20.11.2014 Views

Terapia insulinica intensiva nella fase acuta - Anmco

Terapia insulinica intensiva nella fase acuta - Anmco

Terapia insulinica intensiva nella fase acuta - Anmco

SHOW MORE
SHOW LESS

Create successful ePaper yourself

Turn your PDF publications into a flip-book with our unique Google optimized e-Paper software.

XXXVII<br />

CONGRESSO NAZIONALE DI CARDIOLOGIA<br />

CARDIONURSING ANMCO 2006<br />

“<strong>Terapia</strong> <strong>insulinica</strong> <strong>intensiva</strong><br />

in <strong>fase</strong> <strong>acuta</strong>”<br />

Firenze, 2 giugno 2006<br />

Gianluca Montefrancesco<br />

U.O. Cardiologia Ospedale<br />

Maggiore Bologna


Diabete ed il Cuore<br />

Sopravvivenza in relazione al profilo glicemico<br />

Probabilità di Sopravvivenza (%)<br />

100<br />

98<br />

96<br />

94<br />

92<br />

NGR vs AGR p < 0.05<br />

NGR vs DM p < 0.001<br />

AGR vs DM p < 0.008<br />

0 100 200 300 400<br />

Follow up (giorni)<br />

Normal<br />

Newly<br />

detected<br />

AGR<br />

Known<br />

Diabetes<br />

The Euro Heart Survey on diabetes and the heart. Eur Heart J 2004; 25: 1880-1890


Diabete e Infarto Miocardico<br />

Importanza Ottimizzazione della Glicemia<br />

Iperglicemia predittore<br />

indipendente di eventi<br />

post-IMA<br />

720 pz. trattati con PCI primaria,<br />

102 pz. con Diabete<br />

Mortalità<br />

14.24<br />

Ogni ↑ 1% HbA1c, ↑ 14%<br />

probabilità di IMA.<br />

Trattamento insulinico<br />

intensivo ↓↓ 30% mortalità a 1<br />

anno.<br />

HbA1c ≤ 7% associata a ↓ TVR<br />

& MACE post-PCI<br />

12.00<br />

9.36<br />

7.12<br />

4.48<br />

2.24<br />

0.00<br />

Mortalità<br />

ospedaliera<br />

Mortalità 6<br />

mesi<br />

Diabete<br />

No Diabete<br />

Bolognese L, et al. Am J Cardiol 2003; 91: 544-549


...la ricerca scientifica!<br />

Digami I Study<br />

Digami II Study


Studio DIGAMI<br />

Infusione di Insulina/Glucosio<br />

nel Diabetico con STE-MI<br />

• STE-MI con glicemia > 200 mg/dl<br />

• Trattamento Insulinico intensivo<br />

• Insulina ev per > 24 ore<br />

• Insulina sc 4 vv/die per > 3 Mesi<br />

• Riduzione del Rischio di Morte del:<br />

28% a 3.4 anni<br />

51% nei pazienti senza precedente diagnosi<br />

Malmberg K, et al. BMJ 1997; 314: 1512


Trattamento iperglicemia nel<br />

paziente con IMA/SCA<br />

Conoscere il compenso metabolico preesistente del<br />

paziente (HbA1c)<br />

Infusione di insulina – glucosio secondo protocolli atti a<br />

mantenere obiettivi glicemici<br />

• Normoglicemia<br />

• Glicemie 126-180<br />

180<br />

Conoscere la sensibilità <strong>insulinica</strong> del paziente<br />

(algoritmi differenziati)


Obiettivi Infusione Glucosio-Insulina<br />

Normalizzare la glicemia inizialmente con il solo<br />

apporto di insulina<br />

Evitare le ipoglicemie (range adeguati per infusione<br />

di IRI e/o Glucosio)<br />

Garantire un adeguato apporto di glucosio per<br />

mantenere la glicolisi ed evitare la lipolisi/proteolisi<br />

Garantire un adeguato apporto di liquidi ed elettroliti<br />

Poter essere applicato anche dopo le 24 ore se il<br />

paziente non si alimenta e integrato con nutrizione<br />

parenterale o enterale


Effetti del Trattamento Insulinico Intensivo<br />

nei pazienti diabetici (glicemia ≥ 198 mg/dl)<br />

con STEMI.<br />

DIGAMI study JACC 1995;26:57-65


Problemi evidenziati dallo Studio DIGAMI<br />

Mancata flessibilità per valori medio-bassi di glicemia<br />

(infusione <strong>nella</strong> stessa soluzione di insulina e glucosio)<br />

Inaccettabile rischio di ipoglicemia (15%) con<br />

sospensione dell’infusione nel 10% casi<br />

Insufficiente apporto di glucosio


Protocollo DIABIMA<br />

… la nostra esperienza operativa.


Protocollo DIABIMA Ospedale Maggiore Bologna<br />

Pazienti con IMA e glicemia all’ingresso > 198 mg/dl<br />

Ago cannula con rubinetto a due vie<br />

<br />

<br />

<br />

INFUSIONE DI INSULINA in pompa (50 UI di insulina regolare<br />

portate a 50 cc. . di Sol. Fisiologica: 1 cc = 1 UI IRI)<br />

–> > velocità iniziale 2 cc/h. (senza bolo)<br />

Controllo glicemia 1 ora dopo inizio infusione<br />

Controlli glicemia successivi:<br />

- se velocità variata o iniziata glucosata dopo 1 ora<br />

- altrimenti ogni 2 ore<br />

NB: glucosata e insulina in pompa vanno somministrate <strong>nella</strong><br />

stessa via utilizzando il rubinetto a 2 vie


Protocollo DIABIMA Ospedale Maggiore Bologna<br />

Se la riduzione della glicemia > 30% del basale:<br />

• SEGUIRE SCHEMA A<br />

Se la riduzione della glicemia < 30% del basale:<br />

• SEGUIRE SCHEMA B<br />

Se ipoglicemia sintomatica: 20 cc. . (2 fiale) di glucosata 33% e.v.<br />

Una volta iniziata la glucosata non va più interrotta anche se la<br />

glicemia > 200 mg/dl


Protocollo DIABIMA<br />

Ospedale Maggiore Bologna<br />

Schema A<br />

Glicemia (mg/dl)<br />

Velocità di infusione<br />

> 401<br />

400-350<br />

5 5 UI di Humulin R in bolo e.v. + velocità infusione<br />

di 1 UI (1 cc./h.)<br />

3 3 UI di Humulin R in bolo e.v. + velocità infusione<br />

di 1 UI (1 cc./h.)<br />

349-200<br />

velocità infusione di 1 UI (1 cc./h.)<br />

199-130<br />

130<br />

129-90<br />

90<br />

< 90<br />

velocità velocità invariata<br />

Iniziare Glucosata al 10% a 40 cc/h.<br />

Portare Portare la velocità a 1 UI/h (1 cc/h)<br />

Se la velocità e già 1 cc/h ridurre a 0.5 Ui/h (0.5 cc/h)<br />

Continua Continua Glucosata al 10% a 40 cc/h.<br />

Stop Stop insulina e controllo glicemia dopo 30 min.<br />

Riprendere infusione quando glicemia > 130 mg/dl<br />

Continua Continua Glucosata al 10% a 40 cc/h.


Protocollo DIABIMA<br />

Ospedale Maggiore Bologna<br />

Schema B<br />

Glicemia (mg/dl)<br />

> 401<br />

400-350<br />

Velocità di infusione<br />

6 UI di Humulin R in bolo e.v. + velocità infusione di 1 UI (1<br />

cc./h.)<br />

5 5 UI di Humulin R in bolo e.v. + velocità infusione di 1 UI (1<br />

cc./h.)<br />

349-300<br />

300 4 4 UI di Humulin R in bolo e.v. velocità infusione di 1 UI (1 cc./h.)<br />

299-250<br />

250 3 3 UI di Humulin R in bolo e.v. velocità infusione di 1 UI (1 cc./h.)<br />

249-200<br />

200 velocità infusione di 1 UI (1 cc./h.)<br />

199-130<br />

130<br />

129-90<br />

90<br />

< 90<br />

velocità invariata<br />

Iniziare Glucosata al 10% a 40 cc/h.<br />

Portare la velocità a 1 UI/h (1 cc/h)<br />

Se Se la velocità e già 1 cc/h ridurre a 0.5 Ui/h (0.5 cc/h)<br />

Continua Glucosata al 10% a 40 cc/h.<br />

Stop insulina e controllo glicemia dopo 30 min.<br />

Riprendere infusione quando glicemia > 130 mg/dl<br />

Continua Glucosata al 10% a 40 cc<br />

cc/h.


Trattamento insulina/glucosio<br />

e.v. in <strong>fase</strong> <strong>acuta</strong> per 24h<br />

Somministazione s.c<br />

multiiniettivo dopo le prime 24h<br />

Criteri di valutazione<br />

Stabilità clinica del<br />

paziente<br />

Ripresa<br />

dell’alimentazione<br />

Consulenza diabetologica e consulenza dietologica<br />

Trattamento s.c per circa 3 mesi


….altre esperienze<br />

• Protocollo LEUVEN<br />

(Protocollo di somministrazione di INSULINA EV nei<br />

pazienti ventilati meccanicamente ricoverati in U.T.I.C.)<br />

Nejm 2001; 345: 1359-67<br />

• Protocollo YALE<br />

Da Diabetes Spectru, , 2005; 18:188-191<br />

191


Protocollo Leuven<br />

(Nejm<br />

2001; 345: 1359-67)<br />

• Razionale: lo stretto controllo della glicemia (80/110mg/dl) durante le<br />

malattie critiche riduce mortalità e morbidità.<br />

• Pazienti inclusi nello studio: tutti gli adulti, meccanicamente ventilati con<br />

glicemia >110 mg/dl.<br />

• Criteri di esclusione: pazienti inclusi in altri trial o in condizioni terminali.<br />

PREPARAZIONE<br />

50 U di Insulina rapida in una siringa da 50 cc con 50 ml di fisiologica allo<br />

0.9% (1ml contiene 1U di insulina); la siringa viene posizionata in una<br />

pompa ad infusione collegata ad una via venosa centrale; ; rinnovare la<br />

preparazione ogni 24h.<br />

CONTROLLI DELLA GLICEMIA<br />

• Ogni 1-21<br />

2 ore finchè la glicemia non raggiunge i valori ottimali (80/110mg)<br />

• Ogni 4 ore se la glicemia è a range (80/110mg/dl)


Schema di Somministrazione<br />

• DOSE INIZIALE (in base alla glicemia basale)<br />

Glicemia Basale Velocità d’infusione<br />

111-220 mg/dl 2 ml/h e controllare e glicemia dopo 60’<br />

>220 mg/dl 4 ml/h e controllare ollare glicemia dopo 60’<br />

• MANTENIMENTO (in base alle glicemie successive)<br />

Glicemia<br />

Velocità d’infusione<br />

>140 mg/dl ↑ Velocità di 2 ml/h e controllare glicemia dopo 60’<br />

110-140 140 mg/dl ↑ Velocità di 1 ml/h e controllare glicemia dopo 60’<br />

80/110 mg/dl = Velocità e controllare glicemia dopo 4 ore<br />

60/79 mg/dl Dimezzare la velocità e controllare glicemia dopo 60’<br />

40-59 mg/dl Stop infusione di insulina e controllare glicemia dopo 30’<br />


Peculiarità Protocollo Leuven<br />

• Nella sacca per NPT non deve essere messa insulina.<br />

• Di norma la glicemia va a range entro le 24/h. In media necessitano<br />

6U/h (6 ml/h) nelle prime 6 h e 3U/h dopo le prime 24/h<br />

• Se il pz. . è in N.E., stop insulina quando sospende la N.E.,<br />

mantenendo i controlli.<br />

• Per esami diagnostico-terapeutici terapeutici da eseguire fuori Utic, , fare stop<br />

insulina e Npt o/e N.e.<br />

• Se si aggiunge Glucosio in Npt, , aggiungere 16 U di insulina per Lt.<br />

Di glucosata al 5% (addizionale al protocollo)


Protocollo Yale<br />

(Diabetes<br />

Spectru, , 2005; 18:188-191)<br />

191)<br />

Algoritmo per il controllo della glicemia<br />

• Rilevazione peso corporeo in Kg<br />

- Somministrzione e.v. in base alla formula;<br />

Glicemia rilevata = unità da somm.re in bolo<br />

Kg<br />

• Preparazione pompa: 50UI HR portate a 50 ml di fisiologica 0.9%<br />

Inizio infusione alla velocità delle unità somministrate in bolo<br />

Controlli glicemici<br />

Dopo 1 ora<br />

tabella 1 o 2,3 correzioni<br />

Ogni due ore<br />

fino target (90-119mg/dl)<br />

Ogni 4 ore<br />

Salvo variazioni cliniche


Protocollo Yale<br />

• Infusione di Glucosio 10% a 40ml/h (tranne nei pz in<br />

nutrizione parenterale)<br />

• Applicato a pz. . che non si alimentano (intubati(<br />

in Npt)<br />

SCA nelle prime 24h<br />

• Aggiunta di Humalog nei pz che si alimentano e che<br />

hanno l’infusione continua in pompa.<br />

- 4U.I. Humalog con glicemia pre-prandiale<br />

prandiale 90-140mg/dl<br />

- 6 U.I.Humalog<br />

con glicemia pre-prandiale<br />

prandiale 141-200mg/dl<br />

- 8 U.I Humalog con glicemia pre-prandiale<br />

prandiale >200mg/dl


Tabella 2<br />

Valore<br />

glicemia<br />

70-89<br />

mg/dl<br />

90-119<br />

mg/dl<br />

120-179<br />

179<br />

mg/dl<br />

>180<br />

mg/dl<br />

Indicaz. . di<br />

variazioni<br />

(vedi tab.3)<br />

glicemia ↑<br />

> 40mg/dl<br />

Glicemia ↑<br />

↑ infusione<br />

Colonna B<br />

glicemia ↑<br />

di 20mg/dl<br />

glicemia ↑<br />

1-40 mg/dl<br />

glicemia↓<br />

1-40mg/dl<br />

↑ infusione<br />

Colonna A<br />

glicemia ↑<br />

glicemia ↑<br />

1-20mg/dl 20mg/dl<br />

o =↓=<br />

1-20<br />

glicemia ↓<br />

1-40 mg/dl<br />

glicemia ↓<br />

41-80mg/dl<br />

Infusione<br />

invariata<br />

glicemia =<br />

o ↓ 1-20<br />

glicemia ↓<br />

21-40mg/dl<br />

glicemia ↓<br />

41-80mg/dl<br />

glicemia ↓<br />

81-120<br />

120<br />

↓ infusione<br />

Colonna A<br />

glicemia ↓<br />

< 20mg/dl<br />

glicemia ↓<br />

> 40mg/dl<br />

glicemia ↓<br />

> 80mg/dl<br />

glicemia ↓<br />

> 120mg/dl<br />

Stop 30’riprende<br />

↓ColonnaB


Schema di modifica della velocità<br />

d’infusione. Tabella 3.<br />

Attuale velocità d’infusione<br />

Colonna A<br />

Colonna B<br />

< a 3 ml/h 0.5 1<br />

3-66 ml/h 1 2<br />

6.5-9.5 ml/h 1.5 3<br />

10-14.5 14.5 ml/h 2 4<br />

15-19.5 19.5 ml/h 3 6<br />

20-24.5 24.5 ml/h 4 8<br />

≥ 25 ml/h ≥ 5 10<br />

(avv.re M.d.g)<br />

Se glicemia < 69 mg/dl = glucosio 33% 1 fl. . (2 fl. . Se sintomatica)


Criticità operative<br />

Aumento esponenziale del carico<br />

assistenziale infermieristico.<br />

Notevoli disagi per il paziente.


Misuratore continuo glicemia<br />

E’ oggi disponibile questo misuratore continuo della<br />

glicemia che attraverso un sensore sottocute rileva la<br />

glicemia e trasmette i dati via wireless al monitor il quale<br />

secondo gli allarmi da noi impostati segnala i valori<br />

glicemici<br />

Vantaggi<br />

• Minore disagi per l’utente<br />

• Minore carico assistenziale<br />

• Visualizzazione in tempo reale<br />

dell’andamento glicemico


Aspetti Normativi<br />

• L. 26 febbraio 1999 n.42<br />

Disposizioni in materia di<br />

professioni sanitare.<br />

• D.M. 14/09/1994, n 739.<br />

Regolamento concernente<br />

l’individuazione della figura e del<br />

relativo profilo professionale<br />

dell’infermiere.<br />

• L.10 agosto 2000 n.251.<br />

Disciplina delle professioni<br />

sanitarie infermieristiche, tecniche,<br />

della riabilitazione, della<br />

prevenzione nonché della<br />

professione ostetrica.<br />

PROFESSIONISTA<br />

Autonomia<br />

Responsabilità<br />

Competenza


Processo di Nursing<br />

Il processo di Nursing è:<br />

• il METODO per applicare l’assistenza Infermieristica<br />

• una derivazione del Problem-Solving<br />

Le fasi del processo sono:<br />

• Raccolta dati ed identificazione dei Bisogni/Problemi<br />

• Diagnosi infermieristica<br />

• Pianificazione<br />

• Realizzazione<br />

• Valutazione finale


Processo di Nursing<br />

a paziente in terapia <strong>insulinica</strong> <strong>intensiva</strong><br />

Raccolta dati ed identificazione Bisogni/Problemi<br />

• Dati Anagrafici<br />

• Dati Anamnestici (storia positiva per diabete)<br />

• Dati sul paziente (bisogni fisici, psichici e sociali)<br />

• Contesti di vita (stili e abitudini di vita)<br />

• Risorse del paziente<br />

• Individuazione dei bisogni e dei relativi segni e sintomi legati<br />

all’iper/ipoglicemia<br />

• Presenza di altri fattori di rischio cardiovascolare<br />

• Dati sul compenso Metabolico preesistente (HbA1c)<br />

Ossevazione<br />

Colloquio/Intervista<br />

Documentazione


Processo di Nursing<br />

a paziente in terapia <strong>insulinica</strong> <strong>intensiva</strong><br />

Diagnosi infermieristica ( insieme dei problemi di<br />

competenza infermieristica)<br />

• Diagnosi Reale<br />

- glicemia ≥198 mg/dl all’ingresso in Utic<br />

- diagnosi di IMA/SCA<br />

• Diagnosi Potenziale<br />

- Prevenzione, attraverso una attenta valutazione di segni e sintomi,<br />

delle ipo/iperglicemie e delle eventuali aritmie.<br />

- Monitorare l’andamento l<br />

del profilo glicemico<br />

- Erogare Prevenzione secondaria<br />

- Gestire la documentezione clinica


Processo di Nursing<br />

a paziente in terapia <strong>insulinica</strong> <strong>intensiva</strong><br />

Pianificazione dell’assistenza<br />

1. Identificazione degli obiettivi<br />

- ↓ glicemia dopo 24/h inizio terapia <strong>insulinica</strong> e range di 80/120mg/dl<br />

- informare il pz circa gli effetti/benefici e ridurre l’ansia del paziente<br />

- garantire adeguata alimentazione<br />

2. Scelta delle prestazioni da erogare (METODI)<br />

2. Scelta delle prestazioni da erogare (METODI)<br />

- applicare correttamente i protocolli (DIABIMA)<br />

- eseguire sistematicamente i controlli glicemici / Dosare HbA1c<br />

- reperire accesso venoso periferico con prolunga e rubinetto 2vie.<br />

- Instaurare rapporti multidisciplinari con altri professionisti<br />

(cardiologo,diabetologo, nutrizionista…)<br />

- Eseguire prelievo ematico glicemia basale (ingresso utic)<br />

- Somministrare terapia insulina/glucosio dalla medesima via venosa.


Processo di Nursing<br />

a paziente in terapia <strong>insulinica</strong> <strong>intensiva</strong><br />

Realizzazione del piano assistenziale:<br />

• Attuazione e realizzazione della pianificazione<br />

• Utilizzo gli strumenti<br />

- applicazione corretta dei nomogramma<br />

- utilizzare sempre lo stesso reflettometro<br />

Valutazione finale<br />

Valutazione finale<br />

• Verifica raggiungimento obiettivi pianificati<br />

- Riduzione glicemia dopo 24/h<br />

- garantire un’adeguata alimentazione<br />

- consulenza diabetologo<br />

-aderenza alla terapia


Diabetologo/<br />

Dietista<br />

Sinergia<br />

Cardiologo<br />

Infermiere<br />

Prevenzione secondaria<br />

Riduzione<br />

Mortalità e Morbilità<br />

Miglioramento della<br />

Qualità di vita<br />

Riduzione<br />

Costi Sanitari


…… Grazie per la cortese attenzione

Hooray! Your file is uploaded and ready to be published.

Saved successfully!

Ooh no, something went wrong!