Terapia insulinica intensiva nella fase acuta - Anmco

XXXVII
CONGRESSO NAZIONALE DI CARDIOLOGIA
CARDIONURSING ANMCO 2006
“Terapia insulinica intensiva
in fase acuta”
Firenze, 2 giugno 2006
Gianluca Montefrancesco
U.O. Cardiologia Ospedale
Maggiore Bologna

Diabete ed il Cuore
Sopravvivenza in relazione al profilo glicemico
Probabilità di Sopravvivenza (%)
100
98
96
94
92
NGR vs AGR p < 0.05
NGR vs DM p < 0.001
AGR vs DM p < 0.008
0 100 200 300 400
Follow up (giorni)
Normal
Newly
detected
AGR
Known
Diabetes
The Euro Heart Survey on diabetes and the heart. Eur Heart J 2004; 25: 1880-1890

Diabete e Infarto Miocardico
Importanza Ottimizzazione della Glicemia
Iperglicemia predittore
indipendente di eventi
post-IMA
720 pz. trattati con PCI primaria,
102 pz. con Diabete
Mortalità
14.24
Ogni ↑ 1% HbA1c, ↑ 14%
probabilità di IMA.
Trattamento insulinico
intensivo ↓↓ 30% mortalità a 1
anno.
HbA1c ≤ 7% associata a ↓ TVR
& MACE post-PCI
12.00
9.36
7.12
4.48
2.24
0.00
Mortalità
ospedaliera
Mortalità 6
mesi
Diabete
No Diabete
Bolognese L, et al. Am J Cardiol 2003; 91: 544-549

...la ricerca scientifica!
Digami I Study
Digami II Study

Studio DIGAMI
Infusione di Insulina/Glucosio
nel Diabetico con STE-MI
• STE-MI con glicemia > 200 mg/dl
• Trattamento Insulinico intensivo
• Insulina ev per > 24 ore
• Insulina sc 4 vv/die per > 3 Mesi
• Riduzione del Rischio di Morte del:
28% a 3.4 anni
51% nei pazienti senza precedente diagnosi
Malmberg K, et al. BMJ 1997; 314: 1512

Trattamento iperglicemia nel
paziente con IMA/SCA
Conoscere il compenso metabolico preesistente del
paziente (HbA1c)
Infusione di insulina – glucosio secondo protocolli atti a
mantenere obiettivi glicemici
• Normoglicemia
• Glicemie 126-180
180
Conoscere la sensibilità insulinica del paziente
(algoritmi differenziati)

Obiettivi Infusione Glucosio-Insulina
Normalizzare la glicemia inizialmente con il solo
apporto di insulina
Evitare le ipoglicemie (range adeguati per infusione
di IRI e/o Glucosio)
Garantire un adeguato apporto di glucosio per
mantenere la glicolisi ed evitare la lipolisi/proteolisi
Garantire un adeguato apporto di liquidi ed elettroliti
Poter essere applicato anche dopo le 24 ore se il
paziente non si alimenta e integrato con nutrizione
parenterale o enterale

Effetti del Trattamento Insulinico Intensivo
nei pazienti diabetici (glicemia ≥ 198 mg/dl)
con STEMI.
DIGAMI study JACC 1995;26:57-65

Problemi evidenziati dallo Studio DIGAMI
Mancata flessibilità per valori medio-bassi di glicemia
(infusione nella stessa soluzione di insulina e glucosio)
Inaccettabile rischio di ipoglicemia (15%) con
sospensione dell’infusione nel 10% casi
Insufficiente apporto di glucosio

Protocollo DIABIMA
… la nostra esperienza operativa.

Protocollo DIABIMA Ospedale Maggiore Bologna
Pazienti con IMA e glicemia all’ingresso > 198 mg/dl
Ago cannula con rubinetto a due vie
INFUSIONE DI INSULINA in pompa (50 UI di insulina regolare
portate a 50 cc. . di Sol. Fisiologica: 1 cc = 1 UI IRI)
–> > velocità iniziale 2 cc/h. (senza bolo)
Controllo glicemia 1 ora dopo inizio infusione
Controlli glicemia successivi:
- se velocità variata o iniziata glucosata dopo 1 ora
- altrimenti ogni 2 ore
NB: glucosata e insulina in pompa vanno somministrate nella
stessa via utilizzando il rubinetto a 2 vie

Protocollo DIABIMA Ospedale Maggiore Bologna
Se la riduzione della glicemia > 30% del basale:
• SEGUIRE SCHEMA A
Se la riduzione della glicemia < 30% del basale:
• SEGUIRE SCHEMA B
Se ipoglicemia sintomatica: 20 cc. . (2 fiale) di glucosata 33% e.v.
Una volta iniziata la glucosata non va più interrotta anche se la
glicemia > 200 mg/dl

Protocollo DIABIMA
Ospedale Maggiore Bologna
Schema A
Glicemia (mg/dl)
Velocità di infusione
> 401
400-350
5 5 UI di Humulin R in bolo e.v. + velocità infusione
di 1 UI (1 cc./h.)
3 3 UI di Humulin R in bolo e.v. + velocità infusione
di 1 UI (1 cc./h.)
349-200
velocità infusione di 1 UI (1 cc./h.)
199-130
130
129-90
90
< 90
velocità velocità invariata
Iniziare Glucosata al 10% a 40 cc/h.
Portare Portare la velocità a 1 UI/h (1 cc/h)
Se la velocità e già 1 cc/h ridurre a 0.5 Ui/h (0.5 cc/h)
Continua Continua Glucosata al 10% a 40 cc/h.
Stop Stop insulina e controllo glicemia dopo 30 min.
Riprendere infusione quando glicemia > 130 mg/dl
Continua Continua Glucosata al 10% a 40 cc/h.

Protocollo DIABIMA
Ospedale Maggiore Bologna
Schema B
Glicemia (mg/dl)
> 401
400-350
Velocità di infusione
6 UI di Humulin R in bolo e.v. + velocità infusione di 1 UI (1
cc./h.)
5 5 UI di Humulin R in bolo e.v. + velocità infusione di 1 UI (1
cc./h.)
349-300
300 4 4 UI di Humulin R in bolo e.v. velocità infusione di 1 UI (1 cc./h.)
299-250
250 3 3 UI di Humulin R in bolo e.v. velocità infusione di 1 UI (1 cc./h.)
249-200
200 velocità infusione di 1 UI (1 cc./h.)
199-130
130
129-90
90
< 90
velocità invariata
Iniziare Glucosata al 10% a 40 cc/h.
Portare la velocità a 1 UI/h (1 cc/h)
Se Se la velocità e già 1 cc/h ridurre a 0.5 Ui/h (0.5 cc/h)
Continua Glucosata al 10% a 40 cc/h.
Stop insulina e controllo glicemia dopo 30 min.
Riprendere infusione quando glicemia > 130 mg/dl
Continua Glucosata al 10% a 40 cc
cc/h.

Trattamento insulina/glucosio
e.v. in fase acuta per 24h
Somministazione s.c
multiiniettivo dopo le prime 24h
Criteri di valutazione
Stabilità clinica del
paziente
Ripresa
dell’alimentazione
Consulenza diabetologica e consulenza dietologica
Trattamento s.c per circa 3 mesi

….altre esperienze
• Protocollo LEUVEN
(Protocollo di somministrazione di INSULINA EV nei
pazienti ventilati meccanicamente ricoverati in U.T.I.C.)
Nejm 2001; 345: 1359-67
• Protocollo YALE
Da Diabetes Spectru, , 2005; 18:188-191
191

Protocollo Leuven
(Nejm
2001; 345: 1359-67)
• Razionale: lo stretto controllo della glicemia (80/110mg/dl) durante le
malattie critiche riduce mortalità e morbidità.
• Pazienti inclusi nello studio: tutti gli adulti, meccanicamente ventilati con
glicemia >110 mg/dl.
• Criteri di esclusione: pazienti inclusi in altri trial o in condizioni terminali.
PREPARAZIONE
50 U di Insulina rapida in una siringa da 50 cc con 50 ml di fisiologica allo
0.9% (1ml contiene 1U di insulina); la siringa viene posizionata in una
pompa ad infusione collegata ad una via venosa centrale; ; rinnovare la
preparazione ogni 24h.
CONTROLLI DELLA GLICEMIA
• Ogni 1-21
2 ore finchè la glicemia non raggiunge i valori ottimali (80/110mg)
• Ogni 4 ore se la glicemia è a range (80/110mg/dl)

Schema di Somministrazione
• DOSE INIZIALE (in base alla glicemia basale)
Glicemia Basale Velocità d’infusione
111-220 mg/dl 2 ml/h e controllare e glicemia dopo 60’
>220 mg/dl 4 ml/h e controllare ollare glicemia dopo 60’
• MANTENIMENTO (in base alle glicemie successive)
Glicemia
Velocità d’infusione
>140 mg/dl ↑ Velocità di 2 ml/h e controllare glicemia dopo 60’
110-140 140 mg/dl ↑ Velocità di 1 ml/h e controllare glicemia dopo 60’
80/110 mg/dl = Velocità e controllare glicemia dopo 4 ore
60/79 mg/dl Dimezzare la velocità e controllare glicemia dopo 60’
40-59 mg/dl Stop infusione di insulina e controllare glicemia dopo 30’

Peculiarità Protocollo Leuven
• Nella sacca per NPT non deve essere messa insulina.
• Di norma la glicemia va a range entro le 24/h. In media necessitano
6U/h (6 ml/h) nelle prime 6 h e 3U/h dopo le prime 24/h
• Se il pz. . è in N.E., stop insulina quando sospende la N.E.,
mantenendo i controlli.
• Per esami diagnostico-terapeutici terapeutici da eseguire fuori Utic, , fare stop
insulina e Npt o/e N.e.
• Se si aggiunge Glucosio in Npt, , aggiungere 16 U di insulina per Lt.
Di glucosata al 5% (addizionale al protocollo)

Protocollo Yale
(Diabetes
Spectru, , 2005; 18:188-191)
191)
Algoritmo per il controllo della glicemia
• Rilevazione peso corporeo in Kg
- Somministrzione e.v. in base alla formula;
Glicemia rilevata = unità da somm.re in bolo
Kg
• Preparazione pompa: 50UI HR portate a 50 ml di fisiologica 0.9%
Inizio infusione alla velocità delle unità somministrate in bolo
Controlli glicemici
Dopo 1 ora
tabella 1 o 2,3 correzioni
Ogni due ore
fino target (90-119mg/dl)
Ogni 4 ore
Salvo variazioni cliniche

Protocollo Yale
• Infusione di Glucosio 10% a 40ml/h (tranne nei pz in
nutrizione parenterale)
• Applicato a pz. . che non si alimentano (intubati(
in Npt)
SCA nelle prime 24h
• Aggiunta di Humalog nei pz che si alimentano e che
hanno l’infusione continua in pompa.
- 4U.I. Humalog con glicemia pre-prandiale
prandiale 90-140mg/dl
- 6 U.I.Humalog
con glicemia pre-prandiale
prandiale 141-200mg/dl
- 8 U.I Humalog con glicemia pre-prandiale
prandiale >200mg/dl

Tabella 2
Valore
glicemia
70-89
mg/dl
90-119
mg/dl
120-179
179
mg/dl
>180
mg/dl
Indicaz. . di
variazioni
(vedi tab.3)
glicemia ↑
> 40mg/dl
Glicemia ↑
↑ infusione
Colonna B
glicemia ↑
di 20mg/dl
glicemia ↑
1-40 mg/dl
glicemia↓
1-40mg/dl
↑ infusione
Colonna A
glicemia ↑
glicemia ↑
1-20mg/dl 20mg/dl
o =↓=
1-20
glicemia ↓
1-40 mg/dl
glicemia ↓
41-80mg/dl
Infusione
invariata
glicemia =
o ↓ 1-20
glicemia ↓
21-40mg/dl
glicemia ↓
41-80mg/dl
glicemia ↓
81-120
120
↓ infusione
Colonna A
glicemia ↓
< 20mg/dl
glicemia ↓
> 40mg/dl
glicemia ↓
> 80mg/dl
glicemia ↓
> 120mg/dl
Stop 30’riprende
↓ColonnaB

Schema di modifica della velocità
d’infusione. Tabella 3.
Attuale velocità d’infusione
Colonna A
Colonna B
< a 3 ml/h 0.5 1
3-66 ml/h 1 2
6.5-9.5 ml/h 1.5 3
10-14.5 14.5 ml/h 2 4
15-19.5 19.5 ml/h 3 6
20-24.5 24.5 ml/h 4 8
≥ 25 ml/h ≥ 5 10
(avv.re M.d.g)
Se glicemia < 69 mg/dl = glucosio 33% 1 fl. . (2 fl. . Se sintomatica)

Criticità operative
Aumento esponenziale del carico
assistenziale infermieristico.
Notevoli disagi per il paziente.

Misuratore continuo glicemia
E’ oggi disponibile questo misuratore continuo della
glicemia che attraverso un sensore sottocute rileva la
glicemia e trasmette i dati via wireless al monitor il quale
secondo gli allarmi da noi impostati segnala i valori
glicemici
Vantaggi
• Minore disagi per l’utente
• Minore carico assistenziale
• Visualizzazione in tempo reale
dell’andamento glicemico

Aspetti Normativi
• L. 26 febbraio 1999 n.42
Disposizioni in materia di
professioni sanitare.
• D.M. 14/09/1994, n 739.
Regolamento concernente
l’individuazione della figura e del
relativo profilo professionale
dell’infermiere.
• L.10 agosto 2000 n.251.
Disciplina delle professioni
sanitarie infermieristiche, tecniche,
della riabilitazione, della
prevenzione nonché della
professione ostetrica.
PROFESSIONISTA
Autonomia
Responsabilità
Competenza

Processo di Nursing
Il processo di Nursing è:
• il METODO per applicare l’assistenza Infermieristica
• una derivazione del Problem-Solving
Le fasi del processo sono:
• Raccolta dati ed identificazione dei Bisogni/Problemi
• Diagnosi infermieristica
• Pianificazione
• Realizzazione
• Valutazione finale

Processo di Nursing
a paziente in terapia insulinica intensiva
Raccolta dati ed identificazione Bisogni/Problemi
• Dati Anagrafici
• Dati Anamnestici (storia positiva per diabete)
• Dati sul paziente (bisogni fisici, psichici e sociali)
• Contesti di vita (stili e abitudini di vita)
• Risorse del paziente
• Individuazione dei bisogni e dei relativi segni e sintomi legati
all’iper/ipoglicemia
• Presenza di altri fattori di rischio cardiovascolare
• Dati sul compenso Metabolico preesistente (HbA1c)
Ossevazione
Colloquio/Intervista
Documentazione

Processo di Nursing
a paziente in terapia insulinica intensiva
Diagnosi infermieristica ( insieme dei problemi di
competenza infermieristica)
• Diagnosi Reale
- glicemia ≥198 mg/dl all’ingresso in Utic
- diagnosi di IMA/SCA
• Diagnosi Potenziale
- Prevenzione, attraverso una attenta valutazione di segni e sintomi,
delle ipo/iperglicemie e delle eventuali aritmie.
- Monitorare l’andamento l
del profilo glicemico
- Erogare Prevenzione secondaria
- Gestire la documentezione clinica

Processo di Nursing
a paziente in terapia insulinica intensiva
Pianificazione dell’assistenza
1. Identificazione degli obiettivi
- ↓ glicemia dopo 24/h inizio terapia insulinica e range di 80/120mg/dl
- informare il pz circa gli effetti/benefici e ridurre l’ansia del paziente
- garantire adeguata alimentazione
2. Scelta delle prestazioni da erogare (METODI)
2. Scelta delle prestazioni da erogare (METODI)
- applicare correttamente i protocolli (DIABIMA)
- eseguire sistematicamente i controlli glicemici / Dosare HbA1c
- reperire accesso venoso periferico con prolunga e rubinetto 2vie.
- Instaurare rapporti multidisciplinari con altri professionisti
(cardiologo,diabetologo, nutrizionista…)
- Eseguire prelievo ematico glicemia basale (ingresso utic)
- Somministrare terapia insulina/glucosio dalla medesima via venosa.

Processo di Nursing
a paziente in terapia insulinica intensiva
Realizzazione del piano assistenziale:
• Attuazione e realizzazione della pianificazione
• Utilizzo gli strumenti
- applicazione corretta dei nomogramma
- utilizzare sempre lo stesso reflettometro
Valutazione finale
Valutazione finale
• Verifica raggiungimento obiettivi pianificati
- Riduzione glicemia dopo 24/h
- garantire un’adeguata alimentazione
- consulenza diabetologo
-aderenza alla terapia

Diabetologo/
Dietista
Sinergia
Cardiologo
Infermiere
Prevenzione secondaria
Riduzione
Mortalità e Morbilità
Miglioramento della
Qualità di vita
Riduzione
Costi Sanitari

…… Grazie per la cortese attenzione