Casella G., Rivascolarizzazione nello NSTEMI - Anmco

Rivascolarizzazione miocardica
nell’infarto senza sopralivellamento
ST: come, quando, a chi?
Simposio
“Il dolore toracico: dalla diagnosi alla terapia di riperfusione”
Tigullio 2008
S.Margherita Ligure, 14 Febbraio 2008
Gianni Casella
U.O. di Cardiologia
Ospedale Maggiore
Bologna

L’iceberg delle SCA
STEMI
NSTEMI

STEMI vs. NSTEMI
NSTEMI più complessi!
Variable STEMI
In-ACS Outcome
NSTEMI
(n = 1831) (n = 2892)
Età media ± SD (aa.) 65 ± 13 69 ± 12
Donne (%) 28 31
Diabete (%) 22 29
Pregresso IMA (%) 13 26
Pregresso SC (%) 2 6
Pregressa PCI (%) 8 16
Pregresso BPAC (%) 2 9
Centro Studi ANMCO, Firenze

Registro GRACE
Eventi cumulativi a 6 mesi
30
Eventi cumulativi dall’ingresso a 6 mesi
20
10
0
12
Pazienti (%)
13
8
3
STE-MI
NSTE-MI
UA
3
1,5
Morte Stroke Ricovero urgente per
evento CV
Goldberg RJ, et al. Am J Cardiol 2004; 93: 288-293
17
20
20

Evoluzioni fondamentali nella gestione NSTEMI
Antitrombotici
Eparina
LMWH
Bivalirudin
[ Fondaparinux ]
Antipiatrinici
Aspirina
Strategia
Conservativa
Inibitori
2b/3a
Clopidogrel
Invasiva precoce
PRISM-PLUS
REPLACE 2
ICTUS
PURSUIT
CURE
OASIS-5
ISAR-REACT 2
ESSENCE
TACTICS TIMI-18
SYNERGY
ACUITY
1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 20022003 2004 2005 2006
PCI ~ 5% stents ~85% stents Drug-eluting stents
Rischio Ischemico
Rischio Emorragico

SCA-NSTE
La Rivascolarizzazione Coronarica
Possibili Benefici
Rischi
Prevenire il rischio immediato o la recidiva di IMA
Limitare l’estensione dell’IMA
Trattare l’ischemia residua
Complicanze procedurali (BPAC > PCI)
Innovazioni
PCI
Stent, 2b/3a, clopidogrel, DES?
BPAC
Off-pump, MID-CAB

Studio TACTICS -TIMI 18
Morte o IMA pre- e post-PCI
8%
7%
6%
Eventi evitati per
precocità PCI
PCI per ischemia ricorrente
7.5%
5%
4%
3%
4.4%
PCI precoce
4.5%
2%
1%
0%
Rand
+24hr
+48hr
1.7%
+72hr
+4day
+5day
+6day
+7day
+8day
PCI
+10day
+20day
+30day
+5day
+15day
+25day
Pre-PCI Post-PCI
Cannon CP, et al. N Engl J Med 2001; 344: 1879-1887
CONS
INV

Studio
Strategia Invasiva vs. Conservativa
Morte & Infarto a 1 Anno
Invasivo
Conservativo
Odds Ratios & 95% CI Fixed
2b/3a & stent era
FRISC-II, 1999
RITA-3, 2002
TACTICS, 2001
TRUCS, 2000
VINO, 2002
Sub-Totale
Pre-2b/3a & stent
MATE, 1998
TIMI-IIIB, 1994
VANQWISH, 1998
Sub-Totale
Totale
127/1222
(10,4%)
68/895 (7,6%)
81/1114 (7,3%)
6/76 (7,9%)
4/64 (6,2%)
286/3371 (8,5%)
11/111 (9,9%)
52/484 (10,7%)
111/462 (24%)
174/1057
(16,5%)
X 2 Heterogeneity : 0,0059
460/4428
P=0,01
(10,4%)
174/1235 (14,1%)
76/915 (8,3%)
105/1106 (9,5%)
12/72 (16,6%)
15/67 (22,4%)
382/3395 (11,2%)
6/90 (6,7%)
62/509 (12,2%)
85/458 (18,5%)
153/1057 (14,5%)
535/4451 (12%)
.01 .2 1 5 10
Invasivo
Meglio
Conservativo
Meglio
0,71 [0,55-0,90]
0,91 [0,65-1,28]
0,75 [0,55-1,01]
0,43 [0,15-1,21]
0,23 [0,07-0,74]
0,73 [0,62-0,86]
1,54 [0,55-4,34]
0,87 [0,59-1,28]
1,39 [1,01-1,91]
1,17 [0,92-1,49]
0,85 [0,74-0,97]
Metaview®, , Cochrane Library

Linee Guida ESC - 2002
Pazienti ad Alto Rischio di progressione verso
IMA o morte
Ischemia & angina
ricorrente
Alterazioni transitorie ST
(sottolivellamento ST o
transitorio ST sopra)
Troponina Elevata
Diabete
Angina instabile post-IMA
Instabilità emodinamica
Aritmie maggiori (FV, TV)
Inibitori 2b/3a
&
Coronarografia
In Emergenza!

Rivascolarizzazione & Linee Guida 2007
Qualcosa di nuovo?

Trattamento invasivo del NSTEMI
Metanalisi dei sottogruppi
7 trials, N = 9212
Trial Routine (%) Selective (%)
Odds ratio
Morte o IMA al follow-up
Favorisce
routine
invasivo
Favorisce
selettivo
invasivo
P
Pre 1999* 19.3 19.6 0.99
Dopo 1999 † 9.4 12.4
0.73
0.92

Studio FRISC II
Eventi a 5 anni e profilo di Rischio
Obiettivo
Morte o IMA in
Alto Rischio
(FRISC 4–7)
Morte o IMA in
Medio Rischio
(FRISC 2–3)
Morte o IMA in
Basso Rischio
(FRISC 0–1)
Strategia
Invasiva
(%)
32.7
14.6
10.3
Lagerqvist B, et al. Lancet 2006; 368: 998-1004
Strategia
Conservativa
(%)
41.6
20.4
8.2
Rischio Relativo
(95% CI)
0.79 (0.64–0.97)
0.72 (0.55–1.13)
1.26 (0.66–2.40)

Studio ICTUS
Strategia invasiva precoce vs. selettiva nello NSTEMI
1200 pazienti con SCA (sintomi < 24 ore)
↑ Troponin T (≥ 0.03 µg/L)
Ischemia ECG o documentazione CAD
Randomizzazione
Invasiva Precoce (n=604)
Coro entro 24-48 ore
PCI entro 48 ore (abciximab down-stream), BPAC ASAP
Selettiva invasiva (n=596)
Coro per angina refrattaria od ischemia inducibile
Obiettivo primario:
Morte / IMA / nuovo ricovero a 1 anno
De Winter RJ, et al. N Engl J Med 2005; 353: 1095-1104

Studio ICTUS
Strategia invasiva precoce vs. selettiva nello NSTEMI
30
Cumulative Event Rate (%)
25
20
15
10
5
Early invasive strategy
Selectively invasive strategy
(RR 1.07; 95%IC, 0.87-1.33; P=0.33)
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
12
Mesi
De Winter RJ, et al. N Engl J Med 2005; 353: 1095-1104

Studio ICTUS
Strategia invasiva precoce vs. selettiva nello NSTEMI
35
Morte, IMA,
o ri-ospedalizzazione
per angina.
Eventi cumulativi
(%)
30
25
20
15
10
5
0
Early invasive strategy
Selectively invasive strategy
HR 1.21 (0.97-1.50) P = 0.09 (unadjusted)
0 1 2 3
Years since randomization
Hirsch A, et al. Lancet 2007; 369: 827-835

Studio ICTUS
Alcuni commenti…
INVASIVA
CONSERVATIVA
%
16
14
12
10
8
6
4
2
0
3,3
3,5
p = 0.029
4,8
6,9
p = 0.054
11
13,7
Death MI Re-hosp
16
14
12
10
8
6
4
2
0
2,5
2,5
p = 0.005
15
10
p = 0.04
7,4
10,9
Death MI Re-hosp
TACTICS
Post PCI MI: CPK-MB > 3 times
above the upper limit of normal
ICTUS
Post PCI MI: CPK-MB above
the upper limit of normal

Strategia invasiva precoce vs. conservativa
Morte o infarto nei 6 studi più recenti
Authors/Task Force Members, et al. Eur Heart J 2007 28:1598-1660; doi:10.1093/eurheartj/ehm161

Strategia invasiva precoce vs. conservativa
Rapporto tra beneficio & Δ rivascolarizzazione
Maggiore la differenza dei tassi di rivascolarizzazione tra i 2
bracci, maggiore il beneficio della strategia invasiva
Authors/Task Force Members, et al. Eur Heart J 2007 28:1598-1660; doi:10.1093/eurheartj/ehm161

Rivascolarizzazione nel NSTEMI
Quando rivascolarizzare?

NSTEMI
Rapporto Procedure ed Eventi
12 %
BPAC/PCI
Morte & IMA
Solo PCI
Solo Coro
PCI
Coro
Non-Invas.
0 4 8 12 16 20 24 28 32 36 40 44 48
Pavesi PC, et al. Ital Heart J 2003; 4: 733-744
Giorni

Studio TACTICS -TIMI 18
Morte o IMA pre- e post-PCI
8%
7%
6%
Eventi evitati per
precocità PCI
PCI per ischemia ricorrente
7.5%
5%
4%
3%
4.4%
PCI precoce
4.5%
2%
1%
0%
Rand
+24hr
+48hr
1.7%
+72hr
+4day
+5day
+6day
+7day
+8day
PCI
+10day
+20day
+30day
+5day
+15day
+25day
Pre-PCI Post-PCI
Cannon CP, et al. N Engl J Med 2001; 344: 1879-1887
CONS
INV

Mortalità Ospedaliera & NSTEMI
Variabili correlate nel registro ACOS
A C O S
Odds Ratio
Età > 70 anni
2.57
Pregresso IMA
Diabete
1.58
1.52
Sesso Femminile
1.07
Ipertensione
Rit. pre-H < 4 ore
0.79
0.98
ACE-Inibitori
Beta-bloccanti
PCI < 24 ore
0.40
0.45
0.60
0,1 1 10
Minor Mortalità Ospedaliera
Maggior Mortalità Ospedaliera

Studio ISAR-COOL
Very Early vs. Cooling-off
410 pazienti con SCA e Troponina o
ST avviati a PCI
“Cooling-off”
ASA, Clopidogrel,
Tirofiban, Eparina
(n=207)
Early Intervention
ASA, Clopidogrel,
Tirofiban, Eparina
(n=203)
Ritardo nella Rivascolarizzazione
(~ 86 ore)
No ritardi Rivascolarizzazione
(~ 2.4 ore)
Obiettivo primario: Morte o IMA a 30 giorni
Neumann F-J, et al. JAMA 2003;290:1593-1599

Studio ISAR-COOL
Risultati
14
12
10
8
6
4
2
0
P = 0.04 P = 0.23
11.6
5.9
Morte &
IMA
0
1.5
Morte
P = 0.12
10.1
5.9
IMA
Non fatale
P = 0.56
3.4
2.0
IMA Q
Non fatale
Cooling-off
Early
intervention
Neumann F-J, et al. JAMA 2003;290:1593-1599

Incidenza cumulativa di morte & IMA prima della
coronarografia nell’ISAR-COOL
Neumann F-J, et al. Eur Heart J Suppl 2007 9: A4-10A

Studio SINERGY
Eventi & momento esecuzione coronarografia
Morte & IMA aggiustate a 30 giorni e intervallo di tempo tra
ingresso in ospedale ed esecuzione della coronarografia
Tricoci, P. et al. Circulation 2007;116:2669-2677

Studio SINERGY
Eventi & momento esecuzione coronarografia
OR aggiustati per Morte & IMA a 30 giorni in base all’intervallo di
tempo tra ingresso in ospedale ed esecuzione della coronarografia
Tricoci, P. et al. Circulation 2007;116:2669-2677

Rivascolarizzazione nel NSTEMI
Chi rivascolarizzare?

Eventi ospedalieri nelle NSTEMI
Ruolo dell’età
% Eventi Alexander KP, et al. J Am Coll Cardiol 2005; 46: 1479-1487
20
15
14,2
10
5
2,75
4,0
6,38
2,71
8,6
0
IMA Scompenso Morte
75 anni

SCA-NSTE
Gli Anziani
ROSAI 2
16
14
12
10
8
6
4
2
1,7
Eventi a 30 giorni
75 aa
>75 aa
6,4
5
7,1
7
13,8
100
80
60
40
20
81
57
Trattamenti
47
30
75 aa
>75 aa
21
17
0
0
Morte IMA MACE
Coro PCI 2b/3a
Strategia Conservativa: OR 2,31 (1,20-4,48) eventi a 30 giorni
De Servi S, et al. Am Heart J 2004; 147: 830-836

Il Diabete nelle SCA
I “paradossi” in Italia
Eventi a 30 giorni
Trattamenti
12
10
8
6
4
2
2
No Diabete
3,5
8,2
Diabete
6,7 6,6
10,9
80
70
60
50
40
30
20
10
69
58
No Diabete
36
29
Diabete
50
48
0
Morte
Complic.
Ischemiche
Complic. Non
Ischemiche
0
Coro PCI 2b/3a
Di Chiara A, et al. Eur Heart J 2006; 27: 393-405

Cr-cl & eventi nello NSTE-MI
The GRACE registry
Eventi ospedalieri in 7058 pazienti
10
8
6
P

NSTEMI in Italia
Blitz-2 vs. In-ACS Outcome
In-ACS Outcome
80
Il Profilo di Rischio
Blitz-2
In-ACS Outcome*
%
60
50,4
54,9
40
29,5
36,3
20
13,3
15
0
TRS 1-2
Basso Rischio
TRS 3-4
Medio Rischio
TRS 5-7
Alto Rischio

NSTEMI in Italia
In-ACS Outcome vs. Blitz-2
In-ACS Outcome
80
Le Rivascolarizzazioni
72,3
Blitz-2
In-ACS Outcome*
%
60
40
57,9
28,6
46,1
Tempo medio Coro
In-ACS Outcome: 49 ore
Blitz-2: 58
ore*
20
6,1
4,4
0
Coro
PCI
BPAC
*centri con Emodinamica

Rivascolarizzazione nel NSTEMI
L’evoluzione della pratica clinica nel
mondo reale

Temporal Trends in Patients With NSTEMI
The GRACE Registry (July 1999-December 2005)
Fox KAA, et al. JAMA 2007; 297: 1892-1900

Temporal Trends in Patients With NSTEMI
The GRACE Registry (July 1999-December 2005)
Fox KAA, et al. JAMA 2007; 297: 1892-1900

Rivascolarizzazione nel NSTEMI
Conclusioni
NSTEMI è frequente, complesso e ad alto rischio di
eventi
La rivascolarizzazione precoce ne migliora la prognosi
Purtroppo nel mondo reale
La stratificazione di rischio non guida la rivascolarizzazione
La disponibilità detta l’uso della rivascolarizzazione
Ampio sottoutilizzo della rivascolarizzazione nei soggetti a
maggior rischio