Casella G., Rivascolarizzazione nello NSTEMI - Anmco

anmco.it

Casella G., Rivascolarizzazione nello NSTEMI - Anmco

Rivascolarizzazione miocardica

nell’infarto senza sopralivellamento

ST: come, quando, a chi?

Simposio

“Il dolore toracico: dalla diagnosi alla terapia di riperfusione”

Tigullio 2008

S.Margherita Ligure, 14 Febbraio 2008

Gianni Casella

U.O. di Cardiologia

Ospedale Maggiore

Bologna


L’iceberg delle SCA

STEMI

NSTEMI


STEMI vs. NSTEMI

NSTEMI più complessi!

Variable STEMI

In-ACS Outcome

NSTEMI

(n = 1831) (n = 2892)

Età media ± SD (aa.) 65 ± 13 69 ± 12

Donne (%) 28 31

Diabete (%) 22 29

Pregresso IMA (%) 13 26

Pregresso SC (%) 2 6

Pregressa PCI (%) 8 16

Pregresso BPAC (%) 2 9

Centro Studi ANMCO, Firenze


Registro GRACE

Eventi cumulativi a 6 mesi

30

Eventi cumulativi dall’ingresso a 6 mesi

20

10

0

12

Pazienti (%)

13

8

3

STE-MI

NSTE-MI

UA

3

1,5

Morte Stroke Ricovero urgente per

evento CV

Goldberg RJ, et al. Am J Cardiol 2004; 93: 288-293

17

20

20


Evoluzioni fondamentali nella gestione NSTEMI

Antitrombotici

Eparina

LMWH

Bivalirudin

[ Fondaparinux ]

Antipiatrinici

Aspirina

Strategia

Conservativa

Inibitori

2b/3a

Clopidogrel

Invasiva precoce

PRISM-PLUS

REPLACE 2

ICTUS

PURSUIT

CURE

OASIS-5

ISAR-REACT 2

ESSENCE

TACTICS TIMI-18

SYNERGY

ACUITY

1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 20022003 2004 2005 2006

PCI ~ 5% stents ~85% stents Drug-eluting stents

Rischio Ischemico

Rischio Emorragico


SCA-NSTE

La Rivascolarizzazione Coronarica

Possibili Benefici




Rischi


Prevenire il rischio immediato o la recidiva di IMA

Limitare l’estensione dell’IMA

Trattare l’ischemia residua

Complicanze procedurali (BPAC > PCI)

Innovazioni

PCI

Stent, 2b/3a, clopidogrel, DES?

BPAC

Off-pump, MID-CAB


Studio TACTICS -TIMI 18

Morte o IMA pre- e post-PCI

8%

7%

6%

Eventi evitati per

precocità PCI

PCI per ischemia ricorrente

7.5%

5%

4%

3%

4.4%

PCI precoce

4.5%

2%

1%

0%

Rand

+24hr

+48hr

1.7%

+72hr

+4day

+5day

+6day

+7day

+8day

PCI

+10day

+20day

+30day

+5day

+15day

+25day

Pre-PCI Post-PCI

Cannon CP, et al. N Engl J Med 2001; 344: 1879-1887

CONS

INV


Studio

Strategia Invasiva vs. Conservativa

Morte & Infarto a 1 Anno

Invasivo

Conservativo

Odds Ratios & 95% CI Fixed

2b/3a & stent era

FRISC-II, 1999

RITA-3, 2002

TACTICS, 2001

TRUCS, 2000

VINO, 2002

Sub-Totale

Pre-2b/3a & stent

MATE, 1998

TIMI-IIIB, 1994

VANQWISH, 1998

Sub-Totale

Totale

127/1222

(10,4%)

68/895 (7,6%)

81/1114 (7,3%)

6/76 (7,9%)

4/64 (6,2%)

286/3371 (8,5%)

11/111 (9,9%)

52/484 (10,7%)

111/462 (24%)

174/1057

(16,5%)

X 2 Heterogeneity : 0,0059

460/4428

P=0,01

(10,4%)

174/1235 (14,1%)

76/915 (8,3%)

105/1106 (9,5%)

12/72 (16,6%)

15/67 (22,4%)

382/3395 (11,2%)

6/90 (6,7%)

62/509 (12,2%)

85/458 (18,5%)

153/1057 (14,5%)

535/4451 (12%)

.01 .2 1 5 10

Invasivo

Meglio

Conservativo

Meglio

0,71 [0,55-0,90]

0,91 [0,65-1,28]

0,75 [0,55-1,01]

0,43 [0,15-1,21]

0,23 [0,07-0,74]

0,73 [0,62-0,86]

1,54 [0,55-4,34]

0,87 [0,59-1,28]

1,39 [1,01-1,91]

1,17 [0,92-1,49]

0,85 [0,74-0,97]

Metaview®, , Cochrane Library


Linee Guida ESC - 2002

Pazienti ad Alto Rischio di progressione verso

IMA o morte

Ischemia & angina

ricorrente

Alterazioni transitorie ST

(sottolivellamento ST o

transitorio ST sopra)

Troponina Elevata

Diabete

Angina instabile post-IMA

Instabilità emodinamica

Aritmie maggiori (FV, TV)

Inibitori 2b/3a

&

Coronarografia

In Emergenza!


Rivascolarizzazione & Linee Guida 2007

Qualcosa di nuovo?


Trattamento invasivo del NSTEMI

Metanalisi dei sottogruppi

7 trials, N = 9212

Trial Routine (%) Selective (%)

Odds ratio

Morte o IMA al follow-up

Favorisce

routine

invasivo

Favorisce

selettivo

invasivo

P

Pre 1999* 19.3 19.6 0.99

Dopo 1999 † 9.4 12.4

0.73

0.92


Studio FRISC II

Eventi a 5 anni e profilo di Rischio

Obiettivo

Morte o IMA in

Alto Rischio

(FRISC 4–7)

Morte o IMA in

Medio Rischio

(FRISC 2–3)

Morte o IMA in

Basso Rischio

(FRISC 0–1)

Strategia

Invasiva

(%)

32.7

14.6

10.3

Lagerqvist B, et al. Lancet 2006; 368: 998-1004

Strategia

Conservativa

(%)

41.6

20.4

8.2

Rischio Relativo

(95% CI)

0.79 (0.64–0.97)

0.72 (0.55–1.13)

1.26 (0.66–2.40)


Studio ICTUS

Strategia invasiva precoce vs. selettiva nello NSTEMI

1200 pazienti con SCA (sintomi < 24 ore)

↑ Troponin T (≥ 0.03 µg/L)

Ischemia ECG o documentazione CAD

Randomizzazione

Invasiva Precoce (n=604)

Coro entro 24-48 ore

PCI entro 48 ore (abciximab down-stream), BPAC ASAP

Selettiva invasiva (n=596)

Coro per angina refrattaria od ischemia inducibile

Obiettivo primario:

Morte / IMA / nuovo ricovero a 1 anno

De Winter RJ, et al. N Engl J Med 2005; 353: 1095-1104


Studio ICTUS

Strategia invasiva precoce vs. selettiva nello NSTEMI

30

Cumulative Event Rate (%)

25

20

15

10

5

Early invasive strategy

Selectively invasive strategy

(RR 1.07; 95%IC, 0.87-1.33; P=0.33)

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11

12

Mesi

De Winter RJ, et al. N Engl J Med 2005; 353: 1095-1104


Studio ICTUS

Strategia invasiva precoce vs. selettiva nello NSTEMI

35

Morte, IMA,

o ri-ospedalizzazione

per angina.

Eventi cumulativi

(%)

30

25

20

15

10

5

0

Early invasive strategy

Selectively invasive strategy

HR 1.21 (0.97-1.50) P = 0.09 (unadjusted)

0 1 2 3

Years since randomization

Hirsch A, et al. Lancet 2007; 369: 827-835


Studio ICTUS

Alcuni commenti…

INVASIVA

CONSERVATIVA

%

16

14

12

10

8

6

4

2

0

3,3

3,5

p = 0.029

4,8

6,9

p = 0.054

11

13,7

Death MI Re-hosp

16

14

12

10

8

6

4

2

0

2,5

2,5

p = 0.005

15

10

p = 0.04

7,4

10,9

Death MI Re-hosp

TACTICS

Post PCI MI: CPK-MB > 3 times

above the upper limit of normal

ICTUS

Post PCI MI: CPK-MB above

the upper limit of normal


Strategia invasiva precoce vs. conservativa

Morte o infarto nei 6 studi più recenti

Authors/Task Force Members, et al. Eur Heart J 2007 28:1598-1660; doi:10.1093/eurheartj/ehm161


Strategia invasiva precoce vs. conservativa

Rapporto tra beneficio & Δ rivascolarizzazione

Maggiore la differenza dei tassi di rivascolarizzazione tra i 2

bracci, maggiore il beneficio della strategia invasiva

Authors/Task Force Members, et al. Eur Heart J 2007 28:1598-1660; doi:10.1093/eurheartj/ehm161


Rivascolarizzazione nel NSTEMI

Quando rivascolarizzare?


NSTEMI

Rapporto Procedure ed Eventi

12 %

BPAC/PCI

Morte & IMA

Solo PCI

Solo Coro

PCI

Coro

Non-Invas.

0 4 8 12 16 20 24 28 32 36 40 44 48

Pavesi PC, et al. Ital Heart J 2003; 4: 733-744

Giorni


Studio TACTICS -TIMI 18

Morte o IMA pre- e post-PCI

8%

7%

6%

Eventi evitati per

precocità PCI

PCI per ischemia ricorrente

7.5%

5%

4%

3%

4.4%

PCI precoce

4.5%

2%

1%

0%

Rand

+24hr

+48hr

1.7%

+72hr

+4day

+5day

+6day

+7day

+8day

PCI

+10day

+20day

+30day

+5day

+15day

+25day

Pre-PCI Post-PCI

Cannon CP, et al. N Engl J Med 2001; 344: 1879-1887

CONS

INV


Mortalità Ospedaliera & NSTEMI

Variabili correlate nel registro ACOS

A C O S

Odds Ratio

Età > 70 anni

2.57

Pregresso IMA

Diabete

1.58

1.52

Sesso Femminile

1.07

Ipertensione

Rit. pre-H < 4 ore

0.79

0.98

ACE-Inibitori

Beta-bloccanti

PCI < 24 ore

0.40

0.45

0.60

0,1 1 10

Minor Mortalità Ospedaliera

Maggior Mortalità Ospedaliera


Studio ISAR-COOL

Very Early vs. Cooling-off

410 pazienti con SCA e Troponina o

ST avviati a PCI

“Cooling-off”

ASA, Clopidogrel,

Tirofiban, Eparina

(n=207)

Early Intervention

ASA, Clopidogrel,

Tirofiban, Eparina

(n=203)

Ritardo nella Rivascolarizzazione

(~ 86 ore)

No ritardi Rivascolarizzazione

(~ 2.4 ore)

Obiettivo primario: Morte o IMA a 30 giorni

Neumann F-J, et al. JAMA 2003;290:1593-1599


Studio ISAR-COOL

Risultati

14

12

10

8

6

4

2

0

P = 0.04 P = 0.23

11.6

5.9

Morte &

IMA

0

1.5

Morte

P = 0.12

10.1

5.9

IMA

Non fatale

P = 0.56

3.4

2.0

IMA Q

Non fatale

Cooling-off

Early

intervention

Neumann F-J, et al. JAMA 2003;290:1593-1599


Incidenza cumulativa di morte & IMA prima della

coronarografia nell’ISAR-COOL

Neumann F-J, et al. Eur Heart J Suppl 2007 9: A4-10A


Studio SINERGY

Eventi & momento esecuzione coronarografia

Morte & IMA aggiustate a 30 giorni e intervallo di tempo tra

ingresso in ospedale ed esecuzione della coronarografia

Tricoci, P. et al. Circulation 2007;116:2669-2677


Studio SINERGY

Eventi & momento esecuzione coronarografia

OR aggiustati per Morte & IMA a 30 giorni in base all’intervallo di

tempo tra ingresso in ospedale ed esecuzione della coronarografia

Tricoci, P. et al. Circulation 2007;116:2669-2677


Rivascolarizzazione nel NSTEMI

Chi rivascolarizzare?


Eventi ospedalieri nelle NSTEMI

Ruolo dell’età

% Eventi Alexander KP, et al. J Am Coll Cardiol 2005; 46: 1479-1487

20

15

14,2

10

5

2,75

4,0

6,38

2,71

8,6

0

IMA Scompenso Morte

75 anni


SCA-NSTE

Gli Anziani

ROSAI 2

16

14

12

10

8

6

4

2

1,7

Eventi a 30 giorni

75 aa

>75 aa

6,4

5

7,1

7

13,8

100

80

60

40

20

81

57

Trattamenti

47

30

75 aa

>75 aa

21

17

0

0

Morte IMA MACE

Coro PCI 2b/3a

Strategia Conservativa: OR 2,31 (1,20-4,48) eventi a 30 giorni

De Servi S, et al. Am Heart J 2004; 147: 830-836


Il Diabete nelle SCA

I “paradossi” in Italia

Eventi a 30 giorni

Trattamenti

12

10

8

6

4

2

2

No Diabete

3,5

8,2

Diabete

6,7 6,6

10,9

80

70

60

50

40

30

20

10

69

58

No Diabete

36

29

Diabete

50

48

0

Morte

Complic.

Ischemiche

Complic. Non

Ischemiche

0

Coro PCI 2b/3a

Di Chiara A, et al. Eur Heart J 2006; 27: 393-405


Cr-cl & eventi nello NSTE-MI

The GRACE registry

Eventi ospedalieri in 7058 pazienti

10

8

6

P


NSTEMI in Italia

Blitz-2 vs. In-ACS Outcome

In-ACS Outcome

80

Il Profilo di Rischio

Blitz-2

In-ACS Outcome*

%

60

50,4

54,9

40

29,5

36,3

20

13,3

15

0

TRS 1-2

Basso Rischio

TRS 3-4

Medio Rischio

TRS 5-7

Alto Rischio


NSTEMI in Italia

In-ACS Outcome vs. Blitz-2

In-ACS Outcome

80

Le Rivascolarizzazioni

72,3

Blitz-2

In-ACS Outcome*

%

60

40

57,9

28,6

46,1

Tempo medio Coro

In-ACS Outcome: 49 ore

Blitz-2: 58

ore*

20

6,1

4,4

0

Coro

PCI

BPAC

*centri con Emodinamica


Rivascolarizzazione nel NSTEMI

L’evoluzione della pratica clinica nel

mondo reale


Temporal Trends in Patients With NSTEMI

The GRACE Registry (July 1999-December 2005)

Fox KAA, et al. JAMA 2007; 297: 1892-1900


Temporal Trends in Patients With NSTEMI

The GRACE Registry (July 1999-December 2005)

Fox KAA, et al. JAMA 2007; 297: 1892-1900


Rivascolarizzazione nel NSTEMI

Conclusioni

NSTEMI è frequente, complesso e ad alto rischio di

eventi

La rivascolarizzazione precoce ne migliora la prognosi

Purtroppo nel mondo reale

La stratificazione di rischio non guida la rivascolarizzazione

La disponibilità detta l’uso della rivascolarizzazione

Ampio sottoutilizzo della rivascolarizzazione nei soggetti a

maggior rischio

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