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una iperproduzione di DHEA e del suo solfato: più frequentemente può essere causa di pubarca
prematuro.
Sebbene sia tra le cause meno frequenti, l’assunzione di estrogeni od androgeni può
determinare lo sviluppo di caratteri isosessuali od eterosessuali. La virilizzazione si può osservare
nelle bambine trattate per inappetenza con cosiddetti ricostituenti a base di steroidi anabolizzanti
derivati dagli androgeni. L’estrogenizzazione si può osservare seguito a assunzione soprattutto di
alimenti, in particolare con le carni sofisticate. L’interruzione di tali esposizioni determina
generalmente la regressione della sintomatologia.
Varianti di pubertà normale
Con il termine di telarca prematuro o pubarca prematuro s'intende lo sviluppo precoce di un
singolo carattere sessuale secondario non associato all'avanzamento dell'età ossea. Essi
rappresentano una variante dalla norma, non associata ad evoluzione in senso patologico. Il telarca
prematuro può essere unilaterale o bilaterale e compare in genere entro i due anni di età, o
successivamente. Le bambine che presentano uno sviluppo precoce delle mammelle posso
presentare livelli di estradiolo da normali ad elevati per l'età anagrafica, una pulsatilità notturna
dell'FSH ed una risposta dell'FSH a stimolo con GnRH (48), tuttavia i livelli di LH rimangono nel
range normale e non vi è alcuna risposta in termini di LH al test di stimolo con GnRH (49). Questo
evento può andare incontro a risoluzione spontanea, o può persistere fino alla pubertà. Viene
definito telarca prematuro esagerato una forma in cui lo sviluppo isolato e prematuro della
mammella si accompagna ad un modico avanzamento dell’età ossea, ad un lieve aumento della
velocità di crescita e ad una marcata risposta in FSH al test di stimolo con GnRH. Le bambine che
ne sono affette talvolta sviluppano successivamente una pubertà precoce (42). In questi casi
compare una risposta in LH di tipo puberale al test di stimolo .
Il menarca prematuro isolato è un evento raro e impone peraltro una diagnosi di esclusione
poiché può rappresentare la manifestazione clinica di altre condizioni. Il sanguinamento vaginale
molto spesso è causato da corpi estranei in vagina, infezioni o tumori come il rabdomiosarcoma.
Inoltre, potrebbe essere il primo sintomo della sindrome di McCune-Albright o di ipotiroidismo
severo, non precedentemente diagnosticato.
Il pubarca prematuro, ossia la comparsa di peluria pubica associata o meno a peluria
ascellare, senza altri segni di maturazione sessuale, insorge generalmente tra i 5 e gli 8 anni di età. Il
pubarca prematuro è da considerarsi la manifestazione clinica dell’adrenarca e si associa ad
aumentati livelli plasmatici di androgeni surrenalici (DHEA, DHEAS, ∆-4-Androstenedione). Alla
base del pubarca prematuro è stata ipotizzata un’aumentata sensibilità periferica agli androgeni. E’
importante ricordare che il pubarca prematuro isolato è una diagnosi di esclusione in quanto
potrebbe rappresentare l'unica manifestazione di un'iperplasia surrenalica congenita a comparsa
tardiva. Le sequele a lungo termine possono essere pubertà precoce, irsutismo peripuberale e
sindrome dell’ovaio policistico (PCOS).
I primi dati di correlazione tra pubarca precoce e PCOS sono stati messi in evidenza da un gruppo
di pediatri (50) che rilevò che il 45% dei soggetti con pubarca precoce presentava nel periodo
postmenarcale (primi 3 anni di età ginecologica) segni clinici di iperandrogenismo ed
oligomenorrea accompagnati da aumentati livelli di Testosterone e ∆ 4 Androstenedione; negli
stessi soggetti il test di stimolo con Gn-RH analogo metteva in evidenza una iper-risposta in 17 OH
Progesterone. Inoltre nei soggetti con pubarca prematuro si ha un’aumentata risposta di Insulina all’
OGTT ed una diminuita risposta in IGFBP-1 in associazione ad aumentati livelli di trigliceridi
(51,52 ,53). E’ stato in effetti dimostrato che un adeguato apporto nutrizionale postnatale in soggetti
con ritardo di crescita intrauterina si traduce in un aumento della produzione di insulina ed in una
attivazione del sistema IGF-1 con effetto insulinosimile: le due condizioni creano uno stato di
insulinoresistenza che assume un significato protettivo nei confronti dei processi di crescita.
Secondo Jaquet (54) tutti i soggetti con ritardo di crescita intrauterina vanno incontro ad una
iperinsulinemia postatale, ma non tutti vanno incontro ad un iperandrogenismo ovarico o
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