Casella G., Chest Pain Unit/OBI: struttura o funzione? - Anmco

Chest Pain Unit/OBI: 

struttura o funzione 

Convegno 

“La gestione integrata del Dolore Toracico” 

Palazzo Bentivogli-Pepoli, 11 ottobre 2008 

Gianni Casella 

Presidente Area Emergenza-Urgenza, ANMCO 

UO di Cardiologia, Ospedale Maggiore 

Bologna

Dolore Toracico: 

un problema molto diffuso 

Il dolore toracico in PS: 

– Problema crescente, per numero di casi, 

implicazioni diagnostico-terapeutiche ed 

organizzative. 

– Territorio di confine e di stretta interazione 

tra diverse figure professionali (MMG, 

Medici dell’Urgenza e Cardiologi)

Dolore Toracico: 

un problema molto diffuso 

Differenze “concettuali” tra cardiologo e medico PS 

– Il cardiologo vuol capire cosa ha il paziente 

– Il medico di PS deve soprattutto capire cosa non ha il 

paziente (“rule-out”) 

Tempi diversi per cardiologo e medico PS 

– I tempi del cardiologo sono quelli adeguati al capire 

– I tempi del medico PS debbono essere brevi, adeguati alla 

decisione di dimettere o ricoverare il paziente 

Roberto Lorenzoni, ANMCO 2008

Chest Pain Units/OBI 

ridurre le diagnosi mancate 

Premessa – Ridurre le diagnosi mancate di IMA (da 4% a 

0.4%) significa migliorare la prognosi e ricoverare più IMA 

Prova – Graff L, et al Am J Cardiol 1997; 80: 563–568 

Missed MI's (%) 

5 

4 

3 

2 

1 

0,3 

p < 0.001 

4,5 

0 

With Obs Unit n=2312 No Obs Unit n=1626

Missed opportunity for reperfusion 

therapy for STEMI: EDQMI study 

Tricomi A et al Am Heart J 2008; 155: 47 

Late presentation or 

GL-based contraindications 

(n=136) 

Received reperfusion 

(n=378) 

STEMI/new LBBB 

(n=596) 

Reperfusion eligible 

(n=460) 

Reason for witholding reperfusion 

• Patient’s old age 

•Currently asyntomatic 

•Subsequent EKG with less ST elevation 

•Pain resolved with other medication 

•Patients had been having pain for 10 h 

•Warfarin recently stopped, but INR not 

elevated 

•Patient had intermittent angina with 

worsening 

persistent pain at presentation 

Fibrinolysis 

(n=244) 

pPCI 

(n=114) 

Did not receive reperfusion 

(n=102) 22% 

STEMI/LBBS not identified 

(n=48) 10.4% 

Documented contraindication 

to reperfusion not supported by GL 

(n=19) 4% 

Reason for lack of therapy 

not documented 

(n=35) 7.6%


Ridurre il sovraffollamento del PS 

Most EDs are “at” or “over” capacity… 

Da: AHA 2006 Survey of Hospital Leaders


…nascono le Chest Pain Units 

Obiettivi delle Chest Pain Units 

- diagnosi appropriata 

- impiego appropriato delle risorse 

- riduzione della degenza 

- incremento dell’attività di filtro 

- terapia precoce in pazienti con SCA 

- morbilità e mortalità precoce ridotte


Quale è il ruolo delle Chest Pain Units 

Goodacre S, et al. BMJ 2007; 335: 659


Quale è il ruolo delle Chest Pain Units 

Diversi modelli organizzativi: 

Chest Pain Unit Strutturale : 

- modalità organizzativa in uno spazio dedicato 

Chest Pain Unit Funzionale : 

- modalità organizzativa secondo protocollo 

(percorso) assistenziale

Commissione Congiunta ANMCO – SIMEU 

sulla gestione del Dolore Toracico 

Obiettivo: 

Un percorso condiviso tra Medici dell’Urgenza e 

Cardiologi 

ANMCO 

• Filippo Ottani (Chair) -Forlì 

• Roberto Lorenzoni – Lucca 

• Pietro Tanzi – Roma 

• Claudio Cuccia – Brescia 

• Matteo Cassin – Pordenone 

SIMEU 

• Nicola Binetti (Co-Chair) – Bologna 

• Mario Cavazza – Bologna 

• Rodolfo Sbrojavacca – Udine 

• Ivo Casagranda – Alessandria 

• Stefano Grifoni – Firenze 

Giuseppe Vergara -Rovereto 

del CD nazionale ANMCO 

Tiziano Lenzi - Imola 

del CD nazionale SIMEU

Elaborazione 

del documento di Consenso 

Position Paper 

Percorso di valutazione del Dolore Toracico 

(PDT) 

Valutazione dei requisiti di base 

per l’implementazione negli ospedali italiani 

F. Ottani*#, N. Binetti°@, 

R. Lorenzoni*, I. Casagranda°, 

M. Cassin*, T. Lenzi°, 

P. Tanzi*, M. Cavazza°, 

G. Vergara*, R. Sbrojavacca°, S. Grifoni° 

a nome della Commissione Congiunta ANMCO-SiMEU. 

Versione finale 

Approvata Maggio 2007


Percorso di valutazione del Dolore Toracico (PDT) 

Struttura del Documento: 

– 1° parte: revisione EBM della letteratura 

(anamnesi, clinica, ECG 12D, biomarcatori, “Imaging” etc.). 

SCOPO: fornire l’evidenza per il PDT 

– 2° parte: modello generale di PDT del dolore 

toracico (con definizione dei requisiti minimi) 

da adattare alle singole realtà. 

SCOPO: 

– Identificazione spettro SCA (STEMI e NSTEMI) per 

intraprendere, prima possibile, la riperfusione negli 

STEMI ed iniziare percorso specialistico adeguato per 

NSTEMI; 

– Identificare le emergenze cardiovascolari non SCA 

(EP o dissezione aortica) 

– Valutare la probabilità di SCA NSTEMI in pazienti con 

ECG non diagnostico o normale



Requisiti minimi 

indispensabili richiesti per PDT: 

1) Triage 

2) Anamnesi e valutazione clinica 

3) ECG 12 derivazioni 

4) Bio-marcatori



Aspetti Organizzativi 

Requisiti minimi indispensabili richiesti: 

1) Area di osservazione in PS (≠ dall’ambulatorio 

di PS) o area di Osservazione Breve Intensiva 

(OBI) con possibilità di monitoraggio continuo dei 

parametri vitali, annessa al PS/Medicina 

d’Urgenza. 

2) Identificazione, all’interno delle equipe, di 1 

Medico dell’Urgenza e di 1 Cardiologo, 

responsabili della conduzione del PDT con 

compiti a) culturali, b) organizzativi, c) 

valutativi



Tabella 3: Chest Pain Score 

Localizzazione 

Restrosternale, precordiale 

Emitorace sn, collo, mandibola, epigastrio 

Apex 

Carattere 

Punti 

+3 

+2 

-1 

Oppressivo, strappamento, morsa 

Pesantezza, restringimento 

Puntorio, pleuritico, pinzettante 

Irradiazione 

+3 

+2 

-1 

Braccia, spalla, posteriore, collo, mandibola 

Sintomi associati 

+1 

Dispnea, nausea, sudorazione 

Risultato: SCORE



Tabella 4: questionario anamnestico 

DOLORE 

q 

q 

q 

q 

q 

q 

Sede (□ retrosternale, □ precordiale, □ sottomammario) 

Tipo (□ oppressivo (“peso”), □ bruciore, □ trafittivi) 

Irradiazione (□ no irradiazione; □ braccio sn, □ braccio dx, □ mandibola, □ 

interscapolare) 

Eventi scatenanti 

Durata (□ secondi, □10 min) 

Sensibilità ai nitrati (□ si, □no) 

 

Un dolore tipico che dura > 20 minuti rende più 

probabile una diagnosi di IMA 

CHEST PAIN SCORE 

q ≥4 

q



ECG 

• La lettura dell’ECG-12D è espletata dal Medico 

dell’Urgenza 

• La “lettura congiunta” dell’ECG-12D è fortemente 

auspicata qualora si implementi “ex novo” il PDT 

• Se la lettura ECG del Cardiologo viene richiesta, la lettura 

dell’ECG-12 risulta prioritaria rispetto all’attivazione della 

“consulenza” 

• L’utilizzo di “trasmissione telematica” a distanza per la 

lettura congiunta dell’ECG-12D è fortemente incoraggiata.

Caratteristiche cliniche all’ammissione 

in PS e gruppi 

di rischio iniziali 

Goldman L, et al. N Engl J Med 1996; 334:1498 

Fattori di Rischio: 

1) PAS < 110 mm Hg 

2) Rantoli basali bilaterali 

3) Patologia coronarica 

instabile nota 

--- peggioramento precedente angina stabile 

--- angina post-infartuale 

--- angina dopo rivascolarizzazione 

4) Dolore simile a quello 

riconosciuto come infartuale 

Rischio di Eventi Maggiori



Tabella 6: caratteristiche elettrocardiografiche di ischemia miocardica acuta (in assenza di ipertrofia ventricolare o di blocco di 

branca sinistra) 

MODIFICAZIONI 

TRATTO S-T 

q 

Sovra o sottoslivellamento 

 

 

 

 

Sono considerati significativi: 

A) nuovi ST↑, al punto J, in 2 derivazioni contigue, con i seguenti punti di 

cut-off: ≥0.2 mV (2 mm) negli uomini o ≥ 0.15 mV (1.5 mm) nelle donne 

nelle derivazioni V 2 

-V 3 

e/o ≥0.1 mV (1 mm) nelle restanti derivazioni. 

B) nuovi ST↓ orizzontali o discendenti ≥0.05 mV (0.5 mm) >1 mm in 

almeno 2 derivazioni contigue. 

(NB: maggiore è il grado di ST↓, maggiore il rischio di eventi avversi , es. ST-T↓ > 2 mm si 

correlano con rischio maggiore rispetto a ST-T↓ 1 

Tabella 7: caratteristiche elettrocardiografiche associate con pregresso infarto 

1. Ogni onda Q nelle derivazioni V 2 

-V 3 

≥0.02 sec o complessi QS nelle derivazioni V 2 

e V 3 

2. onde Q ≥0.03 e ≥0.1 mV di profondità o complessi QS nelle derivazioni I, II, aVL, aVF; o V 4 

-V 6 

, in 2 derivazioni dei gruppi contigui di derivazioni (I,aVL, V 6 ; V 4 -V 6 ; II, III,aVF) 

3. Onda R ≥0.04 sec in V 1 

-V 2 

e R/S ≥1con una concordante onda T positiva in assenza di difetti di conduzione.



Bio-marcatori: 

1. Marcatore di necrosi di riferimento per diagnosi 

di IMA: TROPONINA I o T 

2. In caso di STEMI, attendere il risultato dei 

biomarcatori non solo è superfluo, ma dannoso 

3. Mioglobina: superflua rispetto alle troponine 

4. Data la difficoltà di datare l’insorgenza dei sintomi, 

il prelievo basale deve rappresentare il “tempo 0” e 

non deve essere posto in correlazione con i sintomi

Sensitivity of Admission Values By Time 

from Onset of Symptoms 

100 

80 

100 

86 

86 

84 

60 

64 

68 

53 

67 

57 

40 

20 

36 

4 hours (n=118) 

0 

TnI 

0.07 µg/L 

TnI 

0.1 µg/L 

TnI 

0.4 µg/L 

CK-MB 

Myoglobin 

Eggers KM, et al. AHJ 2004; 148: 578

Diagnosi 

(ECG12D +Biomarcatori) 

1) ST↑ persistente. 

BBSn di nuova 

insorgenza 

1) ST↑ transitorio.ST↓ 

o T negative 

2) Elevazione della troponina 

(T o I) al prelievo basale 

≥99°percentile/CV10% 

(vedi testo per dettagli) 

1) ECG12D normale/non diagnostico (non modifiche rispetto a 

ECG12D precedente disponibile per comparazione, 

alterazioni aspecifiche dellaripolarizzazione, BBSn, ritmo da 

pace-maker, aleterazioni della ripola-rizazione da ipertrofia ventricolare) 

2) Assenza di elevazione della 

troponina al prelievo basale o 

valori ≤99° percentile/CV10% 

(vedi testo per dettagli) 

Arresto cardiaco rianimato, 

shock cardiogeno di n.d.d., collasso 

cardiocircolatorio con ECG12D 

normale/non diagnostico (non modifiche 

rispetto a ECG12D precedente 

disponibile per comparazione, 

alterazioni aspecifiche della 

ripolarizzazione, BBSn, ritmo da 

pace-maker, aleterazioni della ripolarizazione 

da ipertrofia ventricolare) 

Probabilità di SCA 

Molto alta 

(SCA-STEMI) 

Molto alta 

(SCA-NSTEMI) 

Alta: 

-CPS≥4 + anamnesi postiva 

per CAD (pregresso IM, BAC, PTCA) 

-CPS ≥4 e età≥70 anni o 

diabete o 

patologia vascolare extracoronarica o 

o sesso machile 

-dolore protratto e presente al momento 

dell’osservazione 

Intermedia: 

-CPS

POSITION PAPER 


PERCORSI CONSIGLIATI 

DIAGNOSI 

(ECG + MARKERS) 

•ST- persistente 

•BBS nuova insorgenza 

PROBABILITA’ 

SCA 

Molto alta 

PERCORSO 

•Terapia riperfusiva 

•Ricovero in UTIC 

•Alterazioni ST-T 

•Markers positivi 

•(Instabilità emodinamica) 

•(Instabilità elettrica) 

Molto alta 

•Ricovero in UTIC 

•Strategia invasiva




DIAGNOSI 



SCA 

PERCORSO 

• ECG Normale/non 

diagnostico 

• Markers negativi 

Intermedia 

•CPS < 4 e storia 

CAD 

Alta 

•CPS ≥ 4 e storia 

CAD, età > 70, M, 

DM, vasculopatia 

•CPS ≥ 4 senza 

altri elementi 

•Osservazione 12-24 ore 

•Consulenza cardiologica 

•Test da sforzo/imaging 

•Ecocardiogramma ev. 

•ASA 

Secondo modalità 

concordate localmente




DIAGNOSI 



SCA 

PERCORSO 

• ECG Normale/non 

diagnostico 

• Markers negativi 

Bassa 

•CPS < 4 senza 

storia CAD,

Dalla Sindrome Coronarica Acuta al 

Dolore Toracico - Il “Continuum” di Cura 

Ottani F, et al. a nome della Commissione Congiunta ANMCO-SiMEU 

STEMI 

NSTEMI 

118 

STEMI 

Sindrome Dolore Toracico 

DEA 

(PS/MURG) 

Cardiologia 

Non Traumatico 

Cath 

Lab 

UTIC

Casella G., Chest Pain Unit/OBI: struttura o funzione? - Anmco

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