Relazione di Valerio De Stefano - SNLG-ISS
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Rassegna delle principali Linee Guida nazionali e internazionali<br />
Prof. <strong>Valerio</strong> <strong>De</strong> <strong>Stefano</strong>, ematologo, Roma;<br />
Dr. Elvira Grandone, ostetrico-ginecologo, San Giovanni Rotondo<br />
Dr. Francesco Nonino, neurologo/epidemiologo, CeVEAS, Modena<br />
Prof. Anna Maria Paoletti, ostetrico-ginecologo, Cagliari<br />
Introduzione 1<br />
Lo scopo <strong>di</strong> questa revisione è <strong>di</strong> identificare linee guida (LG) qualitativamente valide che affrontino il<br />
problema della contraccezione ormonale (CO) e dell’associato rischio tromboembolico, sintetizzandone e<br />
confrontandone le principali raccomandazioni.<br />
E’ stata considerata come LG un documento che fornisca in<strong>di</strong>cazioni per la pratica clinica e che contenga<br />
raccomandazioni chiaramente esplicitate nel testo.<br />
La qualità delle LG reperite è stata valutata sulla base della presenza <strong>di</strong> almeno uno dei seguenti requisiti<br />
essenziali:<br />
produzione da parte <strong>di</strong> un gruppo multi<strong>di</strong>sciplinare,<br />
formulazione delle raccomandazioni sulla base <strong>di</strong> una revisione sistematica della letteratura,<br />
presenza <strong>di</strong> un sistema <strong>di</strong> gra<strong>di</strong>ng.<br />
Se <strong>di</strong> un documento erano <strong>di</strong>sponibili più aggiornamenti, è stato preso in esame il più recente.<br />
Sono state considerate anche LG riguardanti la contraccezione in generale; in questi casi sono state<br />
estrapolate e analizzate solamente le raccomandazioni riguardanti i rischi <strong>di</strong> evento tromboembolico ad essa<br />
associati. La ricerca è stata effettuata relativamente al periodo 2004 - aprile 2008 consultando le seguenti<br />
fonti bibliografiche:<br />
Banche dati <strong>di</strong> linee guida<br />
National Guidelines Clearinghouse: termini liberi: contracepti* AND (thrombo* OR emboli*) 2004-<br />
National Library of Health (NLH): termini liberi: contracepti* AND (thrombo* OR emboli*)<br />
CMA Infobase: termini liberi: contracepti*<br />
Siti <strong>di</strong> agenzie governative<br />
Australian Government – National Health and Me<strong>di</strong>cal Research Council - Clinical Practice<br />
Guidelines - Ricerca con funzione “browse”<br />
National Institute for Health and Clinical Excellence – NICE - Ricerca con funzione “browse”<br />
New Zealand Guidelines Group – NZGG Ricerca con funzione “browse”<br />
Scottish Intercollegiate Guidelines Network – SIGN - Ricerca con funzione “browse”<br />
Haute Autorité de Santé - Ricerca con funzione “browse”<br />
GuiaSalud - Ricerca con funzione “browse”<br />
WHO - Ricerca con funzione “browse”<br />
1<br />
Abbreviazioni: LG: Linee Guida; CO: contraccezione ormonale; COC: contraccezione ormonale combinata (estroprogestinica);<br />
TEV: tromboembolismo venoso.
Banche dati bibliografiche<br />
<br />
MEDLINE – strategie per trombofilia e contraccettivi orali e filtri per linee guida<br />
<strong>De</strong>scrizione delle Linee Guida <strong>di</strong>sponibili<br />
La ricerca sopra descritta, integrata con in<strong>di</strong>cazioni <strong>di</strong> esperti, ha prodotto 12 documenti.<br />
La tabella 1 presenta un elenco in or<strong>di</strong>ne cronologico dei documenti, con una sintesi dell’organizzazione dei<br />
contenuti <strong>di</strong> ciascuna LG secondo il tipo <strong>di</strong> CO (estroprogestinici o progestinici nelle varie formulazioni o<br />
genericamente come contraccettivi orali), il tipo <strong>di</strong> rischio considerato (trombosi arteriosa, trombosi venosa o<br />
genericamente rischio vascolare) e la popolazione target (tutte le donne in età fertile o gruppi particolari).<br />
Una LG (7) rappresenta un adattamento formale alla realtà del Regno Unito delle raccomandazioni della<br />
World Health Organization riguardo ai criteri clinici <strong>di</strong> esigibilità relativi alla contraccezione da parte del<br />
Faculty of Family Planning and Reproductive Health Care (FFPRHC).<br />
Tabella 1 2 - Sintesi delle principali caratteristiche delle linee guida reperite<br />
Linea Guida 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12<br />
Organismo SOGC WHO RCOG ANAES FFPRHC NICE FFPRHC ACOG AHA FFPRHC REG FFPRHC<br />
produttore<br />
PIEM<br />
Nazione CAN WHO UK F UK UK UK USA USA UK I UK<br />
Anno 04 04 04 04 05 05 06 06 06 07 O7 08<br />
Contraccettivi orali<br />
X<br />
Estroprogestinici X X X X X X X X X<br />
Progestinici X X X X X X X X X<br />
Rischio vascolare X X X X X<br />
Rischio <strong>di</strong> trombosi X X X X X X X<br />
arteriosa<br />
Rischio <strong>di</strong> trombosi X X X X X X X<br />
venosa<br />
Donne in età fertile X X X X X X X X X X<br />
Gruppi particolari<br />
<strong>di</strong> donne<br />
X<br />
X<br />
I documenti reperiti sono qualitativamente buoni: 9 LG sod<strong>di</strong>sfano tutti e 3 i criteri essenziali sopra descritti,<br />
una LG ne sod<strong>di</strong>sfa 2 su 3 , e due LG ne sod<strong>di</strong>sfano solo 1 su 3 (Tabella 2). La linea guida n 12, prodotta<br />
dalla Regione Piemonte, offre scarsi elementi per giu<strong>di</strong>carne la qualità, in quanto non vengono <strong>di</strong>chiarati i<br />
componenti del panel produttore, ne’ la metodologia seguita. Abbiamo tuttavia ritenuto appropriato includerla<br />
in questa revisione in quanto è l’unico documento italiano reperito che formula raccomandazioni ricavate da<br />
linee guida internazionali.<br />
2<br />
Abbreviazioni: ACOG: American College of Obstetricians and Gynecologists; AHA: American Heart Association; ANAES: Agence<br />
nationale d'accré<strong>di</strong>tation et d'évaluation en santé; FFPRHC: Faculty of Family Planning and Reproductive Health Care; NICE:<br />
National Institute for Health and Clinical Excellence; Reg Piem: Regione Piemonte; RCOG: Royal College of Obstetricians and<br />
Gynaecologists;; SOGC: Society of Obstetricians and Gynaecologists of Canada; WHO: World Health organisation.<br />
2
Tabella 2 - Sintesi qualitativa delle linee guida reperite<br />
Linea Guida 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12<br />
Organismo SOGC WHO RCOG ANAES FFPRHC NICE FFPRHC ACOG AHA FFPRHC REG FFPRHC<br />
produttore<br />
PIEM<br />
Nazione CAN UK F UK UK UK USA USA UK I UK<br />
Anno 04 04 04 04 05 05 06 06 06 07 O7 08<br />
Panel<br />
SI SI SI SI SI SI SI Non Non SI Non SI<br />
multi<strong>di</strong>sciplinare<br />
chiaro chiaro<br />
chiaro<br />
Gra<strong>di</strong>ng SI SI SI SI SI SI SI SI SI SI SI SI<br />
Ricerca<br />
sistematica<br />
della letteratura<br />
SI SI SI SI SI SI SI SI Non<br />
chiaro<br />
SI<br />
Non<br />
chiaro<br />
SI<br />
Considerazioni specifiche sui contenuti<br />
Sotto il profilo dei contenuti alcune LG risultano generiche nell’identificazione del tipo <strong>di</strong> CO, del tipo <strong>di</strong><br />
rischio vascolare, e del tipo <strong>di</strong> problematica clinica potenzialmente presente nella donna.<br />
In particolare:<br />
La LG 1 (SOGC 2004) formula raccomandazioni tese a ridurre il rischio <strong>di</strong> trombosi arteriosa legato<br />
all’assunzione <strong>di</strong> estroprogestinici in donne fumatrici > 35 anni, o con ipertensione, o con ipetrigliceridemia, o<br />
con emicrania con aura. Il rischio <strong>di</strong> tromboembolismo venoso legato all’assunzione <strong>di</strong> estroprogestinici<br />
viene considerato solo in relazione all’anamnesi (pregressa trombosi venosa) e alla presenza <strong>di</strong> trombofilia.<br />
L’impiego <strong>di</strong> progestinici viene considerato sicuro sotto questo profilo.<br />
La LG 2 (WHO 2004) formula raccomandazioni analitiche <strong>di</strong>stinguendo il tipo <strong>di</strong> CO, il tipo <strong>di</strong> rischio<br />
vascolare, il tipo <strong>di</strong> situazione clinica presente nella donna. Vengono inoltre identificati 4 livelli <strong>di</strong> rischio:<br />
nessuna restrizione d’uso (categoria 1), benefici superiori ai rischi (categoria 2), rischi superiori ai benefici<br />
(categoria 3), rischio non accettabile (categoria 4).<br />
I contenuti della LG WHO sono esplicitamente richiamati in LG prodotte successivamente, tese a<br />
implementare tali raccomandazioni, con lievi mo<strong>di</strong>fiche, in realtà nazionali (LG 4, prodotta in Francia dalla<br />
agenzia governativa sanitaria ANAES, e LG 7, prodotta nel 2006 nel Regno Unito da parte del Faculty of<br />
Family Planning and Reproductive Health Care - FFPRHC), o in particolari sottogruppi <strong>di</strong> donne (LG 5 e LG<br />
10 prodotte dal FFPRHC britannico nel 2006 e 2007, rispettivamente, per donne <strong>di</strong> età > 40 anni e per<br />
donne con prima prescrizione <strong>di</strong> estroprogestinici) o in particolari tipi <strong>di</strong> CO (LG 12 prodotta dal FFPRHC nel<br />
2008 per l’impiego <strong>di</strong> impianti progestinici).<br />
In particolare, nella LG WHO (LG 2) sono presenti delle categorie a rischio interme<strong>di</strong>o in caso <strong>di</strong> uso <strong>di</strong><br />
contraccettivi estroprogestinici. Nella LG 4 (ANAES) tali categorie non vengono recepite e alcune situazioni<br />
<strong>di</strong> rischio trombotico arterioso vengono attribuite dalla categoria 2 / 3 alla categoria 3 (iperlipidemia) e dalla<br />
categoria 3 / 4 alla categoria 3 (<strong>di</strong>abete <strong>di</strong> durata > 20 anni) o alla categoria 4 (<strong>di</strong>abete con complicanze<br />
vascolari o presenza <strong>di</strong> più fattori <strong>di</strong> rischio). Inoltre viene introdotta la <strong>di</strong>agnosi <strong>di</strong> LES nella categoria 4. Per<br />
quanto riguarda il rischio <strong>di</strong> trombosi venosa legato all’impiego <strong>di</strong> progestinici, la presenza <strong>di</strong> trombofilia o<br />
3
un’anamnesi <strong>di</strong> tromboembolismo venoso vengono considerate <strong>di</strong> grado 2 (come nella LG 2, WHO) eccetto<br />
che per i preparati iniettabili, in cui il grado <strong>di</strong> rischio è 3 (e non 2 come nella LG WHO).<br />
La LG 7 (FFPRHC) ripropone senza mo<strong>di</strong>fiche i livelli <strong>di</strong> rischio della LG WHO (inclusi i rischi cosiddetti<br />
interme<strong>di</strong>) ma introduce alcune categorie cliniche. L’obesità come fattore <strong>di</strong> rischio per trombosi venosa<br />
viene non più definita come BMI > 30 (rischio 2 in caso <strong>di</strong> uso <strong>di</strong> estroprogestinici secondo la LG WHO) ma<br />
scomposta in BMI > 30 < 35 (rischio 2), BMI > 35 < 40 (rischio 3), e BMI > 40 (rischio 4). Viene introdotta<br />
come situazione a rischio l’ipomobilità o immobilità (plegia, ospedalizzazione, trauma) (rischio 3 per<br />
tromboembolismo venoso in caso <strong>di</strong> uso <strong>di</strong> estroprogestinici). Infine, viene introdotta l’astensione dal fumo<br />
da più o da meno <strong>di</strong> un anno come fattore <strong>di</strong> possibile modulazione del rischio (p.es. per una donna > 35<br />
fumatrice il rischio legato all’uso <strong>di</strong> estroprogestinici è <strong>di</strong> grado 3 o 4 (a seconda del numero <strong>di</strong> sigarette) ma<br />
<strong>di</strong> grado 2 in caso <strong>di</strong> astensione dal fumo > 1 anno).<br />
La LG 3 (RCOG 2004) limita l’analisi al rischio <strong>di</strong> tromboembolismo venoso ma è del tutto sovrapponibile alle<br />
LG WHO e derivate (LG 2, 4, 5, 7, 10, e 12).<br />
La LG 6 (NICE 2005) formula raccomandazioni tese a ridurre il rischio vascolare legato all’assunzione <strong>di</strong><br />
contraccettivi progestinici <strong>di</strong> lunga durata (iniettabili o a impianto) in donne con emicrania, obesità, <strong>di</strong>abete.<br />
Viene raccomandato genericamente <strong>di</strong> impiegare tali prodotti nelle “situazioni in cui l’impiego <strong>di</strong> estrogeni è<br />
controin<strong>di</strong>cato”. La raccomandazione viene fornita solo sulla base dell’esperienza del gruppo <strong>di</strong> lavoro<br />
(“good practice point”)<br />
La LG 8 (ACOG 2006) formula raccomandazioni tese a ridurre il rischio vascolare legato all’assunzione <strong>di</strong><br />
contraccettivi estroprogestinici in donne con situazioni concomitanti <strong>di</strong> interesse clinico, dettagliate in<br />
maniera analitica. In questa LG le raccomandazioni vengono articolate non per livello <strong>di</strong> rischio<br />
(<strong>di</strong>versamente dalle LG WHO e analoghe) ma per livello <strong>di</strong> evidenza scientifica.<br />
La LG 9 (AHA 2006) riguarda la prevenzione primaria dello stroke ischemico in generale. L’unica<br />
raccomandazione qui considerata è focalizzata sull’incremento <strong>di</strong> rischio <strong>di</strong> stroke ischemico associato<br />
all’uso <strong>di</strong> contraccettivi orali (senza <strong>di</strong>stinzioni tra i <strong>di</strong>versi tipi), definito come basso in donne prive <strong>di</strong> fattori <strong>di</strong><br />
rischio aggiuntivi. Viene anche suggerito <strong>di</strong> evitare la CO in donne con fattori <strong>di</strong> rischio aggiuntivi (p.es.<br />
fumatrici, o con episo<strong>di</strong> tromboembolico nell’anamnesi). Se la donna decide <strong>di</strong> correre il rischio <strong>di</strong> ictus<br />
associato a CO, potrebbe essere utile intraprendere una terapia aggressive dei fattori <strong>di</strong> rischio. Tutte queste<br />
raccomandazioni vengono formulate con una forza bassa (con<strong>di</strong>zioni per le quali le prove <strong>di</strong>sponibili non<br />
consentono <strong>di</strong> stabilire con precisione un bilancio benefici/rischi).<br />
La LG 11 (Reg Piem 2007), è l’unico documento reperito prodotto in Italia. Considera due livelli <strong>di</strong> rischio<br />
vascolare (non sempre <strong>di</strong>stinto in arterioso e venoso), con una necessità <strong>di</strong> cautela (assimilabile alle<br />
categorie WHO 2 e 3) o con una controin<strong>di</strong>cazione (assimilabile alla categoria WHO 4). Inoltre formula dei<br />
suggerimenti per l’impiego dei contraccettivi progestinici in quelle categorie <strong>di</strong> donne per le quali il rischio<br />
associato a estroprogestinici non risultasse accettabile. Essa è l’unica che segnala l’opportunità <strong>di</strong> ricercare<br />
la presenza <strong>di</strong> trombofilia (ere<strong>di</strong>taria e acquisita) in donne con pregresse complicanze ostetriche e segnala la<br />
4
necessità <strong>di</strong> cautela nella prescrizione <strong>di</strong> estroprogestinici in tali situazioni, interpretabili come possibili<br />
eventi-in<strong>di</strong>ce <strong>di</strong> trombofilia<br />
Punti <strong>di</strong> sostanziale accordo<br />
Rimandando alle sinossi specifiche per l’analisi dettagliata delle raccomandazioni, i punti <strong>di</strong> sostanziale<br />
accordo possono essere così riassunti:<br />
Controin<strong>di</strong>cazione assoluta all’uso <strong>di</strong> contraccettivi estroprogestinici (categoria WHO 4):<br />
Età > 35 anni e fumo ( > 15 sigarette)<br />
Ipertensione (sistolica > 160, <strong>di</strong>astolica > 100) (in particolare con complicanze vascolari)<br />
Diabete con complicanze vascolari (nefropatia, retinopatia, neuropatia)<br />
Presenza <strong>di</strong> più fattori <strong>di</strong> rischio (età, fumo, <strong>di</strong>abete, ipertensione) *<br />
Emicrania con aura (anche senza aura in donne > 40 anni)<br />
Chirurgia <strong>di</strong> durata > 30 minuti con immobilizzazione prolungata<br />
Trombofilia (screening generalizzato tuttavia non raccomandato)<br />
Anamnesi <strong>di</strong> ischemia miocar<strong>di</strong>ca o cerebrale, arteriopatia, retinopatia ipertensiva, tromboembolismo venoso<br />
* La LG 11 non pone una controin<strong>di</strong>cazione assoluta in tale con<strong>di</strong>zione<br />
Controin<strong>di</strong>cazione relativa all’uso <strong>di</strong> contraccettivi estroprogestinici (categoria WHO 2/3):<br />
Età < 35 anni e fumo (in caso <strong>di</strong> età > 35 anni solo se < 15 sigarette o se ex fumatrici)<br />
Obesità (BMI > 30)<br />
Iperlipidemia (screening generalizzato tuttavia non raccomandato)<br />
Ipertensione controllata o moderata (sistolica > 140 < 160, <strong>di</strong>astolica > 90 < 100)<br />
Diabete senza complicanze vascolari<br />
Emicrania senza aura (in particolare > 35 anni) #<br />
Chirurgia <strong>di</strong> durata > 30 minuti senza immobilizzazione prolungata<br />
Puerperio (< 21 giorni)<br />
Ipomobilità o immobilità (plegia, ospedalizzazione, trauma) §<br />
Storia <strong>di</strong> tromboembolismo venoso in un consanguineo <strong>di</strong> primo grado (in particolare < 45 anni)<br />
Anamnesi <strong>di</strong> tromboflebiti superficiali<br />
# La LG 8 consiglia comunque <strong>di</strong> evitare l’impiego <strong>di</strong> estroprogestinici per l’impatto altamente invalidante <strong>di</strong><br />
una possibile ischemia cerebrale, anche se rara.<br />
§ raccomandazione <strong>di</strong> LG 7 e LG 10.<br />
5
Controin<strong>di</strong>cazione relativa all’uso <strong>di</strong> contraccettivi progestinici (categoria WHO 2/3):<br />
Per tale classe <strong>di</strong> contraccettivi ormonali non vengono poste controin<strong>di</strong>cazioni assolute.<br />
Cautela va impiegata nelle seguenti situazioni:<br />
Iperlipidemia (screening generalizzato tuttavia non raccomandato)<br />
Ipertensione controllata o moderata (sistolica > 160, <strong>di</strong>astolica > 95) (preparati iniettabili)<br />
Diabete senza o con complicanze vascolari *<br />
Presenza <strong>di</strong> più fattori <strong>di</strong> rischio (età,fumo,<strong>di</strong>abete,ipertensione) *<br />
Emicrania (in particolare con aura)<br />
Anamnesi <strong>di</strong> ischemia miocar<strong>di</strong>ca o cerebrale, arteriopatia, retinopatia ipertensiva *<br />
Chirurgia <strong>di</strong> durata > 30 minuti con immobilizzazione prolungata<br />
Trombofilia (screening generalizzato tuttavia non raccomandato)<br />
Anamnesi <strong>di</strong> tromboembolismo venoso<br />
* (con particolare cautela per i preparati iniettabili)<br />
Punti in cui emergono incertezze o <strong>di</strong>screpanze significative<br />
La presenza <strong>di</strong> trombofilia viene considerata una controin<strong>di</strong>cazione assoluta (categoria WHO 4) anche in<br />
assenza <strong>di</strong> storia <strong>di</strong> trombosi. Tuttavia in maniera unanime non viene raccomandato uno screening<br />
generalizzato.<br />
In presenza <strong>di</strong> una storia familiare positiva per tromboembolismo venoso (<strong>di</strong> per sé una controin<strong>di</strong>cazione<br />
relativa) alcuni suggeriscono <strong>di</strong> effettuare uno screening per trombofilie (LG 1).<br />
Sono presenti quin<strong>di</strong> evidenti zone <strong>di</strong> incertezza in tale campo, che peraltro coinvolge una percentuale <strong>di</strong><br />
donne potenziali utilizzatrici <strong>di</strong> estroprogestinici pari a circa l’ 8%, in base all’epidemiologia della trombofilia<br />
nella popolazione generale (cfr. <strong>De</strong> <strong>Stefano</strong> V et al, Screening for inherited thrombophilia: in<strong>di</strong>cations and<br />
therapeutic implications. Haematologica 2002; 87:1095).<br />
Va notato inoltre:<br />
la mancata stratificazione del rischio associato a trombofilia. La <strong>di</strong>stinzione in trombofilia a rischio<br />
elevato e a rischio moderato viene effettuata solo nella LG 1, pur essendo ampiamente provato da<br />
stu<strong>di</strong> caso-controllo e stu<strong>di</strong> familiari che nei soggetti con trombofilia ere<strong>di</strong>taria esiste un gra<strong>di</strong>ente <strong>di</strong><br />
rischio legato al tipo <strong>di</strong> anomalia presente (cfr. <strong>De</strong> <strong>Stefano</strong> V. Inherited thrombophilia and life-time<br />
risk of venous thromboembolism: is the burden reducible J. Thromb. Haemost. 2004; 2: 1522);<br />
la mancata acquisizione del dato <strong>di</strong> una storia <strong>di</strong> tromboflebiti superficiali (a cui viene peraltro<br />
attribuito un livello <strong>di</strong> rischio 2) come possibile evento in<strong>di</strong>ce della presenza <strong>di</strong> trombofilia (cfr.<br />
Martinelli I et al, Genetic risk factors for superficial vein thrombosis. Thromb Haemost. 1999;<br />
82:1215).<br />
6
In presenza <strong>di</strong> <strong>di</strong>agnosi <strong>di</strong> LES o <strong>di</strong> malattie autoimmuni gli estroprogestinici sono:<br />
controin<strong>di</strong>cati nella LG 4 (in particolare in presenza <strong>di</strong> anticorpi antifosfolipi<strong>di</strong>) e, limitatatamente alle<br />
forme con lupus anticoagulant, nella LG 10;<br />
utilizzabili con cautela nelle LG 10 (in assenza <strong>di</strong> lupus anticoagulant) e nella LG11;<br />
utilizzabili senza alcuna restrizione (in assenza <strong>di</strong> anticorpi antifosfolipi<strong>di</strong>, o <strong>di</strong> LES con<br />
manifestazioni vascolari) nella LG 8. A proposito <strong>di</strong> quanto raccomandato in questa linea guida,<br />
vanno inoltre segnalate:<br />
- la scarsità <strong>di</strong> dati relativa all’impatto dell’impiego <strong>di</strong> contraccezione ormonale in donne portatrici <strong>di</strong><br />
anticorpi antifosfolipi<strong>di</strong> in assenza <strong>di</strong> sintomatologia clinica (cfr Vad S et al., Antiphospholipid<br />
antibo<strong>di</strong>es in young women with and without oral contraceptive use. Blood Coagul Fibrinolysis.<br />
2003;14:57.<br />
- il fatto che la sicurezza degli estroprogestinici nelle donne con lupus lieve senza anticorpi<br />
antifosfolipi<strong>di</strong> viene formulata con forza (grado A), facendo tuttavia riferimento a due soli stu<strong>di</strong> <strong>di</strong><br />
ridotta numerosità campionaria (345 pazienti in totale).<br />
In generale l’impiego <strong>di</strong> preparati progestinici viene ritenuto più sicuro rispetto ai preparati estroprogestinici e<br />
consigliato senza restrizioni in situazioni in cui l’impiego <strong>di</strong> estroprogestinici presenta una controin<strong>di</strong>cazione<br />
relativa se non assoluta (età > 35 anni, fumo). In altre situazioni in cui la controin<strong>di</strong>cazione all’uso <strong>di</strong><br />
estroprogestinici è assoluta (ipertensione non controllata, <strong>di</strong>abete con complicanze vascolari, emicrania con<br />
aura, chirurgia maggiore, presenza <strong>di</strong> trombofilia, storia positiva per eventi trombotici) l’impiego <strong>di</strong><br />
progestinici viene considerata nella maggior parte delle LG una controin<strong>di</strong>cazione relativa (categoria WHO<br />
2/3) (LG 2, LG 3, LG 4, LG 5, LG 7, LG 12). Alcune LG non pongono alcuna restrizione d’uso in tali<br />
situazioni all’impiego <strong>di</strong> progestinici da soli (LG 1, LG 6, LG 8); la LG 11 considera incerto l’impiego solo in<br />
caso <strong>di</strong> storia <strong>di</strong> eventi trombotici.<br />
7
Conclusioni<br />
Le LG WHO rappresentano il riferimento della maggior parte delle LG internazionali.<br />
Un’attenta anamnesi deve costituire il punto <strong>di</strong> partenza per evidenziare la presenza <strong>di</strong> fattori <strong>di</strong> rischio<br />
personali o familiari che con<strong>di</strong>zionino l’uso <strong>di</strong> CO.<br />
Il cambiamento <strong>di</strong> fattori <strong>di</strong> rischio mo<strong>di</strong>ficabili (fumo, ipertensione, obesità) va considerato un obiettivo da<br />
perseguire, oltre che in termini <strong>di</strong> salute generali, anche per ridurre il rischio legato all’assunzione <strong>di</strong> CO.<br />
Il minor rischio vascolare associato all’impiego <strong>di</strong> contraccettivi progestinici rispetto all’impiego <strong>di</strong><br />
contraccettivi estroprogestinici può permettere l’utilizzo <strong>di</strong> CO da parte <strong>di</strong> donne il cui rischio sarebbe<br />
altrimenti inaccettabile. Va comunque sottolineata la raccomandazione alla cautela espressa dalla maggior<br />
parte delle LG in una serie <strong>di</strong> situazioni cliniche. Infine, va ricordato che la definizione <strong>di</strong> contraccettivi<br />
progestinici include una serie <strong>di</strong> preparazioni commerciali <strong>di</strong>verse per tipo <strong>di</strong> progestinico e per via <strong>di</strong><br />
somministrazione, così da rendere non agevolmente confrontabili i profili <strong>di</strong> rischio per ogni formulazione.<br />
Dalle raccomandazioni contenute nelle principali LG internazionali non emergono in<strong>di</strong>cazioni univoche su se<br />
e quando - in donne senza storia <strong>di</strong> eventi trombotici in procinto <strong>di</strong> assumere CO – sia appropriato effettuare<br />
approfon<strong>di</strong>menti <strong>di</strong>agnostici relativi alla trombofilia, con<strong>di</strong>zione che tuttavia è sempre considerata una<br />
controin<strong>di</strong>cazione assoluta all’uso dei CO. Inoltre, la trombofilia viene considerata come una con<strong>di</strong>zione<br />
omogenea, senza tener conto dei vari gra<strong>di</strong> <strong>di</strong> penetranza clinica associati a <strong>di</strong>fferenti anomalie.<br />
8
Bibliografia - Elenco Linee Guida esaminate (seguono sinossi in dettaglio)<br />
LG 1<br />
CANADIAN CONTRACEPTION CONSENSUS (SOGC, MARCH 2004)<br />
J. Obst. Gynecol. Canada 143; 219, 2004 (www.sogc.org/guidelines/public/143E-CPG2-March2004)<br />
LG 2<br />
WHO MEDICAL ELIGIBILITY CRITERIA FOR CONTRACEPTIVE USE (WHO THIRD EDITION, 2004)<br />
World Health Organization, Geneva (www.who.int/reproductive-health/publications/mec/)<br />
LG 3<br />
VENOUS THROMBOEMBOLISM AND HORMONAL CONTRACEPTION (RCOG GUIDELINE N. 40, OCTOBER 2004)<br />
RCOG (www.rcog.org.uk/resources/Public/pdf/VTE_hormonal_contraception)<br />
LG 4<br />
RECOMMANDATIONS SUR LA STRATEGIE DE CHOIX DES METHODES CONTRACEPTIVES CHEZ LA FEMME<br />
(ANAES, DECEMBRE 2004) (www.has-sante.fr)<br />
LG 5<br />
CONTRACEPTION FOR WOMEN AGED OVER 40 YEARS (FFPRHC JANUARY 2005)<br />
J. Fam. Plan. Reprod. Health Care 31: 51, 2005 (www.ffprhc.org.uk)<br />
LG 6<br />
LONG-ACTING REVERSIBLE CONTRACEPTION (NICE, OCTOBER 2005)<br />
National Institute for Health and Clinical Eccellence (www.nice.org.uk)<br />
LG 7<br />
UK MEDICAL ELIGIBILITY CRITERIA FOR CONTRACEPTIVE USE (UKMEC 2005/2006)<br />
FFPRHC (www.ffprhc.org.uk/admin/uploads/298UK_MEC_200506)<br />
LG 8<br />
USE OF HORMONAL CONTRACEPTION IN WOMEN WITH COEXISTING MEDICAL CONDITIONS (ACOG JUNE 2006)<br />
Obstet. & Gynecol. 107: 1453-1472, 2006<br />
LG 9<br />
PRIMARY PREVENTION OF ISCHEMIC STROKE (AHA 2006)<br />
Goldstein LB et al, Circulation 113: e873-e923, 2006<br />
LG 10<br />
FIRST PRESCRIPTION OF COMBINED ORAL CONTRACEPTION (FFPRHC JULY 2006, UPDATED JANUARY 2007)<br />
Faculty of Family Planning and Reproductive Health Care (www.ffprhc.org.uk)<br />
LG 11<br />
RACCOMANDAZIONI PER LA PRESCRIZIONE DELLA CONTRACCEZIONE ORMONALE<br />
(REGIONE PIEMONTE, NOVEMBRE 2007)<br />
(www.regione.piemonte.it/sanita/program_sanita/consultori/index.htm)<br />
LG 12<br />
PROGESTOGEN-ONLY IMPLANTS (FFPRHC APRIL 2008)<br />
Faculty of Sexual and Reproductive Health Care Clinical Guidance (www.ffprhc.org.uk)<br />
9
TITOLO DELLA<br />
LINEA GUIDA<br />
NUMERO 1<br />
CANADIAN CONTRACEPTION CONSENSUS (SOGC, MARCH 2004)<br />
ORGANISMO<br />
DI PRODUZIONE<br />
Society of Obstetricians and Gynecologists of Canada<br />
Journal of Obstetrics and Gynecology Canada 143; 219, March 2004<br />
(www.sogc.org/guidelines/public/143E-CPG2-March2004)<br />
ARGOMENTO<br />
GENERALE<br />
Raccomandazioni SOGC per la contraccezione<br />
CATEGORIA<br />
Prevenzione farmacologica<br />
POPOLAZIONE<br />
TARGET<br />
Donne in età fertile<br />
DEFINIZIONI<br />
Trombofilia severa: <strong>di</strong>fetto <strong>di</strong> antitrombina, proteina C e S; <strong>di</strong>fetti omozigoti e combinati<br />
Trombofilia moderata: eterozigosi isolata per fattore V leiden o protrombina G20210A<br />
TEV: tromboembolismo venoso<br />
COC: contraccezione orale combinata (estroprogestinica)<br />
PRINCIPALI RACCOMANDAZIONI LG 1 - CANADIAN CONTRACEPTION CONSENSUS (SOGC, MARCH 2004)<br />
CONTRACCETTIVI<br />
ESTROPROGESTINICI E RISCHIO DI<br />
TROMBOSI ARTERIOSA<br />
Controin<strong>di</strong>cazioni all’impiego <strong>di</strong> COC<br />
Età > 35 anni e fumo<br />
Ipertensione non controllata<br />
Ipertrigliceridemia<br />
Emicrania con aura<br />
CONTRACCETTIVI<br />
ESTROPROGESTINICI E RISCHIO<br />
DI TROMBOEMBOLISMO VENOSO<br />
(TEV)<br />
Lo screening generalizzato per trombofilia prima della prescrizione <strong>di</strong> COC non è<br />
raccomandato e va considerato in donne con una storia personale o familiare <strong>di</strong> TEV<br />
Controin<strong>di</strong>cazioni all’impiego <strong>di</strong> COC<br />
Trombofilia (specialmente <strong>di</strong> grado severo)<br />
Anamnesi <strong>di</strong> TEV, specialmente in caso <strong>di</strong> episo<strong>di</strong>o i<strong>di</strong>opatico o in presenza <strong>di</strong><br />
trombofilia (l’uso <strong>di</strong> COC può essere considerato in donne non portatrici <strong>di</strong> trombofilia<br />
e con un primo evento TEV associato a un fattore <strong>di</strong> rischio rimovibile)<br />
CONTRACCETTIVI PROGESTINICI<br />
E RISCHIO VASCOLARE<br />
L’impiego <strong>di</strong> progestinici non sembra essere associato ad un aumento del rischio<br />
vascolare sia arterioso che venoso.<br />
I contraccettivi progestinici possono essere una alternativa agli estroprogestinici nelle<br />
donne ad aumentato rischio <strong>di</strong> infarto del miocar<strong>di</strong>o, stroke ischemico, o TEV.<br />
10
TITOLO DELLA<br />
LINEA GUIDA<br />
NUMERO 2<br />
WHO MEDICAL ELIGIBILITY CRITERIA FOR CONTRACEPTIVE USE (WHO THIRD EDITION, 2004)<br />
ORGANISMO<br />
DI PRODUZIONE<br />
Reproductive Health and Research, World Health Organization, Geneva<br />
(www.who.int/reproductive-health/publications/mec/)<br />
ARGOMENTO<br />
GENERALE<br />
Raccomandazioni WHO (WHOMEC) per la contraccezione (criteri <strong>di</strong> eleggibilità <strong>di</strong> <strong>di</strong>versi meto<strong>di</strong><br />
contraccettivi)<br />
CATEGORIA<br />
Prevenzione farmacologica e non farmacologica<br />
POPOLAZIONE<br />
TARGET<br />
Donne in età fertile<br />
DEFINIZIONI<br />
WHOMEC Categoria 1: nessuna restrizione all’uso<br />
WHOMEK Categoria 2: benefici superiori ai rischi<br />
WHOMEK Categoria 3: rischi superiori ai benefici<br />
WHOMEK Categoria 4: rischio non accettabile<br />
Trombofilia: <strong>di</strong>fetto <strong>di</strong> antitrombina, proteina C e S; fattore V Leiden; mutazione protrombina<br />
11
PRINCIPALI RACCOMANDAZIONI LG 2 - WHO MEDICAL ELIGIBILITY CRITERIA FOR CONTRACEPTIVE USE<br />
(WHO THIRD EDITION, 2004)<br />
CONTRACCETTIVI<br />
ESTROPROGESTINICI E RISCHIO DI<br />
TROMBOSI ARTERIOSA<br />
Categoria 2:<br />
Età < 35 anni e fumo<br />
Obesità (BMI > 30)<br />
Anamnesi <strong>di</strong> ipertensione gestazionale<br />
Diabete senza complicanze vascolari(sia insulino<strong>di</strong>pendente che non)<br />
Emicrania senza aura in età < 35 anni<br />
Cefalgia insorta dopo uso <strong>di</strong> estroprogestinici<br />
Categoria 2 / 3:<br />
Iperlipidemia (screening generalizzato tuttavia non raccomandato)<br />
Categoria 3:<br />
Età > 35 anni e fumo (< 15 sigarette)<br />
Storia <strong>di</strong> ipertensione senza possibilità <strong>di</strong> controlli<br />
Ipertensione controllata o moderata (sistolica > 140 < 160, <strong>di</strong>astolica > 90 < 100)<br />
Emicrania senza aura in età > 35 anni<br />
Emicrania senza aura insorta dopo uso <strong>di</strong> estroprogestinici in età < 35 anni<br />
Categoria 3 / 4<br />
Diabete con complicanze vascolari (nefropatia, retinopatia, neuropatia)<br />
Diabete da più <strong>di</strong> 20 anni<br />
Presenza <strong>di</strong> più fattori <strong>di</strong> rischio (età, fumo, <strong>di</strong>abete, ipertensione)<br />
Categoria 4:<br />
Età > 35 anni e fumo (> 15 sigarette)<br />
Ipertensione (sistolica > 160, <strong>di</strong>astolica > 100)<br />
Emicrania con aura<br />
Emicrania senza aura insorta dopo uso <strong>di</strong> estroprogestinici in età > 35 anni<br />
Anamnesi <strong>di</strong> ischemia miocar<strong>di</strong>ca o cerebrale, arteriopatia, retinopatia ipertensiva<br />
CONTRACCETTIVI<br />
ESTROPROGESTINICI E RISCHIO<br />
DI TROMBOEMBOLISMO VENOSO<br />
(TEV)<br />
Categoria 2:<br />
Storia <strong>di</strong> TEV in un consanguineo <strong>di</strong> primo grado<br />
Obesità (BMI > 30)<br />
Chirurgia <strong>di</strong> durata > 30 minuti senza immobilizzazione prolungata<br />
Tromboflebiti superficiali (la presenza <strong>di</strong> varici costituisce categoria 1)<br />
Categoria 3:<br />
Puerperio (< 21 giorni)<br />
Categoria 4:<br />
Chirurgia <strong>di</strong> durata > 30 minuti con immobilizzazione prolungata<br />
Trombofilia (screening generalizzato tuttavia non raccomandato)<br />
Anamnesi <strong>di</strong> TEV<br />
12
PRINCIPALI RACCOMANDAZIONI LG 2 - WHO MEDICAL ELIGIBILITY CRITERIA FOR CONTRACEPTIVE USE<br />
(WHO THIRD EDITION, 2004)<br />
CONTRACCETTIVI<br />
PROGESTINICI E RISCHIO<br />
DI TROMBOSI ARTERIOSA<br />
Categoria 2:<br />
Iperlipidemia (screening generalizzato tuttavia non raccomandato)<br />
Ipertensione controllata o moderata (sistolica > 160, <strong>di</strong>astolica > 95) (categoria 1 per<br />
preparati orali o impianti)<br />
Diabete senza complicanze vascolari(sia insulino<strong>di</strong>pendente che non)<br />
Diabete con complicanze vascolari (nefropatia, retinopatia, neuropatia) o <strong>di</strong> durata ><br />
20 anni (preparati orali o impianti)<br />
Presenza <strong>di</strong> più fattori <strong>di</strong> rischio (età,fumo,<strong>di</strong>abete,ipertensione) (preparati orali o<br />
impianti)<br />
Emicrania senza aura (categoria 1 per preparati orali, con passaggio a categoria 2 in<br />
caso <strong>di</strong> sintomatologia durante la somministrazione)<br />
Emicrania con aura (preparati orali o impianti, con passaggio a categoria 3 in caso <strong>di</strong><br />
sintomi durante la somministrazione)<br />
Anamnesi <strong>di</strong> ischemia miocar<strong>di</strong>ca o cerebrale, arteriopatia, retinopatia ipertensiva<br />
(preparati orali o impianti)<br />
Categoria 3:<br />
Diabete con complicanze vascolari (nefropatia, retinopatia, neuropatia) o <strong>di</strong> durata ><br />
20 anni (preparati iniettabili)<br />
Presenza <strong>di</strong> più fattori <strong>di</strong> rischio (età,fumo,<strong>di</strong>abete,ipertensione) (preparati iniettabili)<br />
Emicrania con aura insorta dopo uso <strong>di</strong> progestinici<br />
Anamnesi <strong>di</strong> ischemia miocar<strong>di</strong>ca o cerebrale, arteriopatia, retinopatia ipertensiva<br />
(preparati iniettabili)<br />
Ischemia miocar<strong>di</strong>ca o cerebrale insorta dopo uso <strong>di</strong> preparati orali o impianti<br />
CONTRACCETTIVI PROGESTINICI E<br />
RISCHIO DI<br />
TROMBOEMBOLISMO VENOSO<br />
(TEV)<br />
Categoria 2:<br />
Chirurgia <strong>di</strong> durata > 30 minuti con immobilizzazione prolungata<br />
Trombofilia (screening generalizzato tuttavia non raccomandato)<br />
Anamnesi <strong>di</strong> TEV<br />
Categoria 3:<br />
Recente TEV<br />
13
TITOLO DELLA<br />
LINEA GUIDA<br />
NUMERO 3<br />
VENOUS THROMBOEMBOLISM AND HORMONAL CONTRACEPTION (RCOG GUIDELINE N. 40, OCTOBER 2004)<br />
ORGANISMO<br />
DI PRODUZIONE<br />
Royal College of Obstetricians and Gynaecologists<br />
(www.rcog.org.uk/resources/Public/pdf/VTE_hormonal_contraception)<br />
ARGOMENTO<br />
GENERALE<br />
Raccomandazioni RCOG su tromboembolismo venoso e contraccezione ormonale<br />
CATEGORIA<br />
Prevenzione farmacologica<br />
POPOLAZIONE<br />
TARGET<br />
Donne in età fertile<br />
Contraccezione orale combinata (COC): basse dosi (20-35 μgr etinilestra<strong>di</strong>olo + progestinico)<br />
Progestinici:<br />
noretisterone o levonorgestrel (seconda generazione)<br />
desogestrel o gestodene (terza generazione)<br />
drospirenone (quarta generazione)<br />
DEFINIZIONI<br />
WHOMEC Categoria 1: nessuna restrizione all’uso<br />
WHOMEK Categoria 2: benefici superiori ai rischi<br />
WHOMEK Categoria 3: rischi superiori ai benefici<br />
WHOMEK Categoria 4: rischio non accettabile<br />
Trombofilia: <strong>di</strong>fetto <strong>di</strong> antitrombina, proteina C e S; fattore V Leiden; mutazione protrombina<br />
14
PRINCIPALI RACCOMANDAZIONI LG 3 - RCOG GUIDELINE N. 40, OCTOBER 2004<br />
Il rischio relativo per TEV aumenta con l’uso <strong>di</strong> COC (<strong>di</strong> 3 volte); tuttavia il rischio assoluto è basso in considerazione<br />
della rarità del TEV nelle donne in età fertile (da 5 a 15 per 100,000 / anno).<br />
L’uso <strong>di</strong> contraccezione con solo progestinici non è associato ad un aumento del rischio <strong>di</strong> TEV<br />
Il rischio <strong>di</strong> TEV aumenta nei primi 4 mesi <strong>di</strong> uso <strong>di</strong> COC, per poi <strong>di</strong>minuire (pur rimanendo più elevato rispetto ai non<br />
utilizzatori). Il rischio si normalizza entro 3 mesi dalla sospensione.<br />
I COC con noretisterone o levonorgestrel presentano un rischio <strong>di</strong> TEV inferiore ai COC con desogestrel o gestodene<br />
e dovrebbero essere consigliati come prima istanza.<br />
Lo screening generalizzato per trombofilia non è raccomandato; può tuttavia essere considerato in caso <strong>di</strong> storia <strong>di</strong><br />
TEV in un consanguineo <strong>di</strong> primo grado < 45 anni e volontà della donna <strong>di</strong> impiegare la COC. L’interpretazione dei<br />
test <strong>di</strong> screening deve essere effettuata da un esperto.<br />
CONTRACCETTIVI<br />
ESTROPROGESTINICI E RISCHIO DI<br />
TROMBOEMBOLISMO VENOSO<br />
(TEV)<br />
Categoria 2:<br />
Storia <strong>di</strong> TEV in un consanguineo <strong>di</strong> primo grado<br />
Obesità (BMI > 30)<br />
Chirurgia <strong>di</strong> durata >30 minuti senza immobilizzazione prolungata<br />
Tromboflebiti superficiali (la presenza <strong>di</strong> varici costituisce categoria 1)<br />
Categoria 4:<br />
Chirurgia <strong>di</strong> durata > 30 minuti con immobilizzazione prolungata (raccomandata la<br />
sospensione nelle 4 settimane precedenti)<br />
Trombofilia (screening generalizzato tuttavia non raccomandato)<br />
Anamnesi <strong>di</strong> TEV<br />
CONTRACCETTIVI PROGESTINICI E<br />
RISCHIO DI TROMBOEMBOLISMO<br />
VENOSO<br />
(TEV)<br />
Categoria 2:<br />
Chirurgia <strong>di</strong> durata > 30 minuti con immobilizzazione prolungata<br />
Trombofilia (screening generalizzato tuttavia non raccomandato)<br />
Anamnesi <strong>di</strong> TEV<br />
Categoria 3:<br />
Recente TEV<br />
15
TITOLO DELLA<br />
LINEA GUIDA<br />
NUMERO 4<br />
RECOMMANDATIONS SUR LA STRATEGIE DE CHOIX DES METHODES CONTRACEPTIVES CHEZ LA FEMME (ANAES,<br />
DECEMBRE 2004)<br />
ORGANISMO<br />
DI PRODUZIONE<br />
ANAES (Agence National d’Accré<strong>di</strong>tation et d’ Evaluation en Santé), ora HAS ( Haute Autorité de<br />
santé), in collaborazione con AFSSAPS (Agence Française de Sécurité Sanitaire des Produicts de<br />
Santé) e INPES (Insitut National de Prévention et d’ Education pur la Santé)<br />
(www.has-sante.fr)<br />
ARGOMENTO<br />
GENERALE<br />
CATEGORIA<br />
Raccomandazioni per la contraccezione (criteri <strong>di</strong> scelta tra <strong>di</strong>versi meto<strong>di</strong> contraccettivi)<br />
Prevenzione farmacologica e non farmacologica<br />
POPOLAZIONE<br />
TARGET<br />
DEFINIZIONI<br />
Donne in età fertile<br />
Livello ++ corrispondente a WHOMEC Categoria 1: nessuna restrizione all’uso<br />
Livello + corrispondente a WHOMEK Categoria 2: benefici superiori ai rischi<br />
Livello - corrispondente a WHOMEK Categoria 3: rischi superiori ai benefici<br />
Livello - - corrispondente a WHOMEK Categoria 4: rischio non accettabile<br />
Trombofilia: <strong>di</strong>fetto <strong>di</strong> antitrombina, proteina C e S; fattore V Leiden; mutazione protrombina; lupus<br />
anticoagulant<br />
PRINCIPALI RACCOMANDAZIONI LG 4 - ANAES<br />
STRATEGIE DE CHOIX DES METHODES CONTRACEPTIVES CHEZ LA FEMME (ANAES DECEMBRE 2004)<br />
CONTRACCETTIVI<br />
ESTROPROGESTINICI E RISCHIO DI<br />
TROMBOSI ARTERIOSA<br />
Categoria 2:<br />
Età < 35 anni e fumo<br />
Obesità (BMI > 30)<br />
Anamnesi <strong>di</strong> ipertensione gestazionale<br />
Diabete senza complicanze vascolari(sia insulino<strong>di</strong>pendente che non)<br />
Emicrania senza aura in età < 35 anni<br />
Cefalgia insorta dopo uso <strong>di</strong> estroprogestinici<br />
Categoria 3:<br />
Età > 35 anni e fumo (< 15 sigarette)<br />
Ipertensione controllata o moderata (sistolica > 140 < 160, <strong>di</strong>astolica > 90 < 100)<br />
Iperlipidemia<br />
Diabete da più <strong>di</strong> 20 anni<br />
Emicrania senza aura in età > 35 anni<br />
Emicrania senza aura insorta dopo uso <strong>di</strong> estroprogestinici in età < 35 anni<br />
Categoria 4:<br />
Età > 35 anni e fumo (> 15 sigarette)<br />
Ipertensione (sistolica > 160, <strong>di</strong>astolica > 100)<br />
Diabete con complicanze vascolari (nefropatia, retinopatia, neuropatia)<br />
Lupus eritematoso sistemico (in particolare con antifosfolipi<strong>di</strong>)<br />
Presenza <strong>di</strong> più fattori <strong>di</strong> rischio (età, fumo, <strong>di</strong>abete, ipertensione)<br />
Emicrania con aura<br />
Emicrania senza aura insorta dopo uso <strong>di</strong> estroprogestinici in età > 35 anni<br />
Anamnesi <strong>di</strong> ischemia miocar<strong>di</strong>ca o cerebrale<br />
16
PRINCIPALI RACCOMANDAZIONI LG 4 - ANAES<br />
STRATEGIE DE CHOIX DES METHODES CONTRACEPTIVES CHEZ LA FEMME (ANAES DECEMBRE 2004)<br />
CONTRACCETTIVI<br />
ESTROPROGESTINICI E RISCHIO DI<br />
TROMBOEMBOLISMO VENOSO<br />
(TEV)<br />
Categoria 2:<br />
Storia <strong>di</strong> TEV in un consanguineo <strong>di</strong> primo grado<br />
Obesità (BMI > 30)<br />
Chirurgia <strong>di</strong> durata > 30 minuti senza immobilizzazione prolungata<br />
Tromboflebiti superficiali (la presenza <strong>di</strong> varici costituisce categoria 1)<br />
Categoria 4:<br />
Chirurgia <strong>di</strong> durata > 30 minuti con immobilizzazione prolungata<br />
Trombofilia (screening generalizzato tuttavia non raccomandato)<br />
Anamnesi <strong>di</strong> TEV<br />
CONTRACCETTIVI<br />
PROGESTINICI E RISCHIO<br />
DI TROMBOSI ARTERIOSA<br />
Categoria 2:<br />
Iperlipidemia<br />
Ipertensione controllata o moderata (sistolica > 160, <strong>di</strong>astolica > 100) (categoria 1 per<br />
preparati orali o impianti)<br />
Diabete senza complicanze vascolari(sia insulino<strong>di</strong>pendente che non)<br />
Diabete con complicanze vascolari (nefropatia, retinopatia, neuropatia) o <strong>di</strong> durata ><br />
20 anni (preparati orali o impianti)<br />
Presenza <strong>di</strong> più fattori <strong>di</strong> rischio (età,fumo,<strong>di</strong>abete,ipertensione) (preparati orali o<br />
impianti)<br />
Emicrania senza aura (categoria 1 per preparati orali, con passaggio a categoria 2 in<br />
caso <strong>di</strong> sintomatologia durante la somministrazione)<br />
Emicrania con aura (con passaggio a categoria 3 in caso <strong>di</strong> sintomi durante la<br />
somministrazione)<br />
Categoria 3:<br />
Diabete con complicanze vascolari (nefropatia, retinopatia, neuropatia) o <strong>di</strong> durata ><br />
20 anni (preparati iniettabili)<br />
Presenza <strong>di</strong> più fattori <strong>di</strong> rischio (età,fumo,<strong>di</strong>abete,ipertensione) (preparati iniettabili)<br />
Emicrania con aura insorta dopo uso <strong>di</strong> progestinici<br />
Presenza <strong>di</strong> più fattori <strong>di</strong> rischio (età,fumo,<strong>di</strong>abete,ipertensione) (preparati iniettabili)<br />
Anamnesi <strong>di</strong> ischemia miocar<strong>di</strong>ca o cerebrale<br />
CONTRACCETTIVI PROGESTINICI E<br />
RISCHIO DI TROMBOEMBOLISMO<br />
VENOSO<br />
(TEV)<br />
Categoria 2:<br />
Chirurgia <strong>di</strong> durata > 30 minuti con immobilizzazione prolungata<br />
Chirurgia <strong>di</strong> durata > 30 minuti senza immobilizzazione prolungata (preparati orali)<br />
Trombofilia (preparati orali e impianti)<br />
Anamnesi <strong>di</strong> TEV (preparati orali e impianti)<br />
Categoria 3:<br />
Trombofilia (preparati iniettabili)<br />
Anamnesi <strong>di</strong> TEV (preparati iniettabili)<br />
Recente TEV<br />
17
TITOLO DELLA<br />
LINEA GUIDA<br />
NUMERO 5<br />
ORGANISMO<br />
DI PRODUZIONE<br />
CONTRACEPTION FOR WOMEN AGED OVER 40 YEARS<br />
(FFPRHC JANUARY 2005)<br />
Faculty of Family Planning and Reproductive Health Care<br />
Journal of Family Planning and Reproductive Health Care 31 (1): 51, January 2005<br />
(www.ffprhc.org.uk)<br />
ARGOMENTO<br />
GENERALE<br />
Raccomandazioni per la contraccezione in donne > 40 anni<br />
CATEGORIA<br />
Prevenzione farmacologica e non farmacologica<br />
POPOLAZIONE<br />
TARGET<br />
Donne fertili > 40 anni<br />
DEFINIZIONI<br />
WHOMEC Categoria 1: nessuna restrizione all’uso<br />
WHOMEK Categoria 2: benefici superiori ai rischi<br />
WHOMEK Categoria 3: rischi superiori ai benefici<br />
WHOMEK Categoria 4: rischio non accettabile<br />
Grado A: evidenza basata su stu<strong>di</strong> randomizzati controllati<br />
Grado B: evidenza basata su altri vali<strong>di</strong> stu<strong>di</strong> sperimentali o osservazionali<br />
Grado C: raccomandazioni basate sul parere <strong>di</strong> esperti sulla base <strong>di</strong> evidenze limitate o della miglior<br />
pratica clinica (Good Practice Point)<br />
18
PRINCIPALI RACCOMANDAZIONI LG 5 - CONTRACEPTION FOR WOMEN AGED OVER 40 YEARS<br />
(FFPRHC JANUARY 2005)<br />
CONTRACCETTIVI<br />
ESTROPROGESTINICI<br />
E RISCHIO VASCOLARE<br />
Categoria 2:<br />
Età > 35 anni con astensione dal fumo > 1 anno e assenza <strong>di</strong> altri fattori <strong>di</strong> rischio<br />
(grado B)<br />
Categoria 3:<br />
Età > 35 anni e fumo<br />
(grado C)<br />
Categoria 4:<br />
Emicrania con aura e anche senza aura (grado C)<br />
Anamnesi <strong>di</strong> ischemia miocar<strong>di</strong>ca o cerebrale (grado C)<br />
La prescrizione <strong>di</strong> contraccettivi combinati a donne > 40 anni dovrebbe privilegiare in<br />
prima opzione preparati con etinilestra<strong>di</strong>olo < 30 μgr + noretisterone o levonorgestrel<br />
(Good Practice Point)<br />
CONTRACCETTIVI<br />
PROGESTINICI<br />
E RISCHIO VASCOLARE<br />
Categoria 2:<br />
Anamnesi <strong>di</strong> TEV (grado C)<br />
Anamnesi <strong>di</strong> ischemia miocar<strong>di</strong>ca o cerebrale (preparati orali o impiantii)<br />
Categoria 3:<br />
Anamnesi <strong>di</strong> ischemia miocar<strong>di</strong>ca o cerebrale (preparati iniettabili)<br />
Recente TEV (grado C)<br />
19
TITOLO DELLA<br />
LINEA GUIDA<br />
NUMERO 6<br />
LONG-ACTING REVERSIBLE CONTRACEPTION (NICE, OCTOBER 2005)<br />
ORGANISMO<br />
DI PRODUZIONE<br />
National Collaborating Centre for Women’s and Children’s Health<br />
Commissioned by the National Institute for Health and Clinical Excellence<br />
(www.nice.org.uk)<br />
ARGOMENTO<br />
GENERALE<br />
Raccomandazioni per la contraccezione con meto<strong>di</strong> <strong>di</strong> lunga durata<br />
CATEGORIA<br />
Prevenzione farmacologica e non farmacologica (IUD)<br />
POPOLAZIONE<br />
TARGET<br />
Donne in età fertile<br />
DEFINIZIONI<br />
Un good practice point (GPP) è una raccomandazione per la miglior pratica clinica basata<br />
sull’esperienza del Gruppo <strong>di</strong> Lavoro<br />
PRINCIPALI RACCOMANDAZIONI LG 6 - LONG-ACTING REVERSIBLE CONTRACEPTION (NICE OCTOBER 2005)<br />
CONTRACCETTIVI<br />
PROGESTINICI<br />
DI LUNGA DURATA<br />
Good Practice Points:<br />
I contraccettivi progestinici a lunga durata iniettabili possono essere impiegati con<br />
sicurezza nelle seguenti situazioni:<br />
Emicrania con o senza aura<br />
Obesità (BMI > 30)<br />
Diabete<br />
Situazioni in cui è l’impiego <strong>di</strong> estrogeni è controin<strong>di</strong>cato<br />
I contraccettivi progestinici a lunga durata a impianto possono essere impiegati con<br />
sicurezza nelle seguenti situazioni:<br />
Diabete<br />
Situazioni in cui è l’impiego <strong>di</strong> estrogeni è controin<strong>di</strong>cato<br />
20
TITOLO DELLA<br />
LINEA GUIDA<br />
NUMERO 7<br />
UK MEDICAL ELIGIBILITY CRITERIA FOR CONTRACEPTIVE USE (UKMEC 2005/2006)<br />
ORGANISMO<br />
DI PRODUZIONE<br />
Faculty of Family Planning and Reproductive Health Care<br />
(www.ffprhc.org.uk/admin/uploads/298UK_MEC_200506)<br />
ARGOMENTO<br />
GENERALE<br />
Adattamento delle raccomandazioni WHO (WHOMEC) per la contraccezione alla pratica clinica nel<br />
Regno Unito<br />
CATEGORIA<br />
Prevenzione farmacologica<br />
POPOLAZIONE<br />
TARGET<br />
Donne in età fertile<br />
DEFINIZIONI<br />
UKMEC Categoria 1: nessuna restrizione all’uso<br />
UKMEK Categoria 2: benefici superiori ai rischi<br />
UKMEK Categoria 3: rischi superiori ai benefici<br />
UKMEK Categoria 4: rischio non accettabile<br />
Trombofilia: <strong>di</strong>fetto <strong>di</strong> antitrombina, proteina C e S; fattore V Leiden; mutazione protrombina<br />
21
PRINCIPALI RACCOMANDAZIONI LG 7 - UK MEDICAL ELIGIBILITY CRITERIA FOR CONTRACEPTIVE USE (UKMEC 2005/2006)<br />
CONTRACCETTIVI<br />
ESTROPROGESTINICI E RISCHIO DI<br />
TROMBOSI ARTERIOSA<br />
Categoria 2:<br />
Età < 35 anni e fumo o età > 35 anni con astensione dal fumo > 1 anno.<br />
Anamnesi <strong>di</strong> ipertensione gestazionale<br />
Diabete senza complicanze vascolari(sia insulino<strong>di</strong>pendente che non)<br />
Emicrania senza aura in età < 35 anni<br />
Cefalgia insorta dopo uso <strong>di</strong> estroprogestinici<br />
Categoria 2 / 3:<br />
Iperlipidemia (screening generalizzato tuttavia non raccomandato)<br />
Categoria 3:<br />
Età > 35 anni e fumo (< 15 sigarette) o astensione dal fumo < 1 anno<br />
Ipertensione controllata o moderata (sistolica > 140 < 160, <strong>di</strong>astolica > 90 < 95)<br />
Emicrania con aura nell’anamnesi remota<br />
Emicrania senza aura in età > 35 anni<br />
Emicrania senza aura insorta dopo uso <strong>di</strong> estroprogestinici in età < 35 anni<br />
Categoria 3 / 4<br />
Diabete con complicanze vascolari (nefropatia, retinopatia, neuropatia)<br />
Diabete da più <strong>di</strong> 20 anni<br />
Presenza <strong>di</strong> più fattori <strong>di</strong> rischio (età, fumo, <strong>di</strong>abete, ipertensione)<br />
Categoria 4:<br />
Età > 35 anni e fumo (> 15 sigarette)<br />
Ipertensione (sistolica > 160, <strong>di</strong>astolica > 95)<br />
Emicrania con aura<br />
Emicrania senza aura insorta dopo uso <strong>di</strong> estroprogestinici in età > 35 anni<br />
Anamnesi <strong>di</strong> ischemia miocar<strong>di</strong>ca o cerebrale, arteriopatia, retinopatia ipertensiva<br />
CONTRACCETTIVI<br />
ESTROPROGESTINICI E RISCHIO DI<br />
TROMBOEMBOLISMO VENOSO<br />
(TEV)<br />
Categoria 2:<br />
Storia <strong>di</strong> TEV in un consanguineo <strong>di</strong> primo grado > 45 anni<br />
Obesità (BMI > 30 < 35)<br />
Chirurgia <strong>di</strong> durata > 30 minuti senza immobilizzazione prolungata (raccomandata la<br />
sospensione nelle 4 settimane precedenti)<br />
Tromboflebiti superficiali (la presenza <strong>di</strong> varici costituisce categoria 1)<br />
Categoria 3:<br />
Storia <strong>di</strong> TEV in un consanguineo <strong>di</strong> primo grado < 45 anni<br />
Obesità (BMI > 35 < 40)<br />
Puerperio (< 21 giorni)<br />
Ipomobilità o immobilità (plegia, ospedalizzazione, trauma)<br />
Categoria 4:<br />
Obesità (BMI > 40)<br />
Chirurgia <strong>di</strong> durata > 30 minuti con immobilizzazione prolungata (raccomandata la<br />
sospensione nelle 4 settimane precedenti)<br />
Trombofilia (screening generalizzato tuttavia non raccomandato)<br />
Anamnesi <strong>di</strong> TEV<br />
22
PRINCIPALI RACCOMANDAZIONI LG 7 - UK MEDICAL ELIGIBILITY CRITERIA FOR CONTRACEPTIVE USE (UKMEC 2005/2006)<br />
CONTRACCETTIVI<br />
PROGESTINICI E RISCHIO<br />
DI TROMBOSI ARTERIOSA<br />
Categoria 2:<br />
Iperlipidemia (screening generalizzato tuttavia non raccomandato)<br />
Ipertensione controllata o moderata (sistolica > 140 < 160, <strong>di</strong>astolica > 90 < 95)<br />
(categoria 1 per preparati orali o impianti)<br />
Diabete senza complicanze vascolari(sia insulino<strong>di</strong>pendente che non)<br />
Diabete con complicanze vascolari (nefropatia, retinopatia, neuropatia) o <strong>di</strong> durata ><br />
20 anni (preparati orali o impianti)<br />
Presenza <strong>di</strong> più fattori <strong>di</strong> rischio (età,fumo,<strong>di</strong>abete,ipertensione) (preparati orali o<br />
impianti)<br />
Emicrania con aura nell’anamnesi remota<br />
Emicrania senza aura (categoria 1 per preparati orali, con passaggio a categoria 2 in<br />
caso <strong>di</strong> sintomatologia durante la somministrazione)<br />
Emicrania con aura (con passaggio a categoria 3 in caso <strong>di</strong> sintomi durante la<br />
somministrazione)<br />
Anamnesi <strong>di</strong> ischemia miocar<strong>di</strong>ca o cerebrale, arteriopatia, retinopatia ipertensiva<br />
(preparati orali o impianti)<br />
Categoria 3:<br />
Diabete con complicanze vascolari (nefropatia, retinopatia, neuropatia) o <strong>di</strong> durata ><br />
20 anni (preparati iniettabili)<br />
Presenza <strong>di</strong> più fattori <strong>di</strong> rischio (età,fumo,<strong>di</strong>abete,ipertensione) (preparati iniettabili)<br />
Emicrania con aura insorta dopo uso <strong>di</strong> progestinici<br />
Anamnesi <strong>di</strong> ischemia miocar<strong>di</strong>ca o cerebrale, arteriopatia, retinopatia ipertensiva<br />
(preparati iniettabili)<br />
Ischemia miocar<strong>di</strong>a o cerebrale insorta dopo uso <strong>di</strong> preparati orali o impianti<br />
CONTRACCETTIVI PROGESTINICI E<br />
RISCHIO DI TROMBOEMBOLISMO<br />
VENOSO<br />
(TEV)<br />
Categoria 2:<br />
Chirurgia <strong>di</strong> durata > 30 minuti con immobilizzazione prolungata<br />
Trombofilia (screening generalizzato tuttavia non raccomandato)<br />
Anamnesi <strong>di</strong> TEV<br />
Categoria 3:<br />
Recente TEV (preparati iniettabili e impianti)<br />
23
TITOLO DELLA<br />
LINEA GUIDA<br />
NUMERO 8<br />
USE OF HORMONAL CONTRACEPTION IN WOMEN WITH COEXISTING MEDICAL CONDITIONS<br />
(ACOG PRACTICE BULLETIN N. 73 JUNE 2006)<br />
ORGANISMO<br />
DI PRODUZIONE<br />
ARGOMENTO<br />
GENERALE<br />
American College of Obstetricians and Gynecologists<br />
Obstetrics & Gynecology 107 (6): 1453, June 2006<br />
(www.greenjournal.org/cgi/reprint/107/6/1453)<br />
Raccomandazioni per la prescrizione <strong>di</strong> contraccezione ormonale in donne con fattori <strong>di</strong> rischio o<br />
patologie<br />
CATEGORIA<br />
Prevenzione farmacologica<br />
POPOLAZIONE<br />
TARGET<br />
Donne in età fertile con fattori <strong>di</strong> rischio o patologie<br />
COC: contraccettivi orali combinati (estroprogestinici)<br />
DEFINIZIONI<br />
Raccomandazioni:<br />
Livello A: buona e consistente evidenza scientifica<br />
Livello B: limitata o inconsistente evidenza scientifica<br />
Livello C: opinioni <strong>di</strong> esperti<br />
24
PRINCIPALI RACCOMANDAZIONI LG 8 - ACOG PRACTICE BULLETIN N. 73 JUNE 2006<br />
CONTRACCETTIVI<br />
ESTROPROGESTINICI<br />
Raccomandazioni <strong>di</strong> livello A<br />
I COC sono sicuri per donne con lupus <strong>di</strong> moderata intensità senza anticorpi<br />
antifosfolipi<strong>di</strong><br />
I COC non sono raccomandati per donne con storia <strong>di</strong> TEV i<strong>di</strong>opatico o associato a<br />
gravidanza o uso <strong>di</strong> contraccettivi ormonali (a meno <strong>di</strong> prescrivere una concomitante<br />
anticoagulazione)<br />
I COC devono essere prescritti con cautela a donne fumatrici <strong>di</strong> età > 35 anni<br />
In donne <strong>di</strong>abetiche senza complicanze vascolari può essere prescritto lo IUDlevonorgestrel<br />
Raccomandazioni <strong>di</strong> livello B<br />
I COC possono essere prescritti in donne con ipertensione controllata, purchè <strong>di</strong> età<br />
< 35 anni, non fumatrici, esenti da atre patologie o complicanze vascolari<br />
I COC possono essere prescritti a donne con <strong>di</strong>abete, purchè <strong>di</strong> età < 35 anni, non<br />
fumatrici, esenti da altre patologie o complicanze vascolari<br />
I COC possono essere considerati per donne con emicrania (senza aura), purchè <strong>di</strong><br />
età < 35 anni, non fumatrici, esenti da altre patologie. L’impiego <strong>di</strong> progestinici, IUD, o<br />
contraccezione meccanica dovrebbe comunque essere considerato a causa<br />
dell’impatto potenzialmente invalidante <strong>di</strong> una possibile ischemia cerebrale, anche se<br />
rara.<br />
I COC devono essere prescritti con cautela in donne obese > 35 anni<br />
In caso <strong>di</strong> intervento chirurgico in corso <strong>di</strong> COC, deve essere considerata una<br />
profilassi con eparina.<br />
Raccomandazioni <strong>di</strong> livello C<br />
I COC possono essere prescritti a donne con <strong>di</strong>slipidemia controllata. Meto<strong>di</strong><br />
alternativi devono essere considerati per donne con LDL colesterolo > 160 mg/dl,<br />
trigliceri<strong>di</strong> > 250 mg/dl, o fattori <strong>di</strong> rischio multipli per trombosi arteriosa.<br />
I COC sono controin<strong>di</strong>cati per donne con ischemia miocar<strong>di</strong>ca o cerebrale,<br />
scompenso car<strong>di</strong>ovascolare. Possono essere prescritti progestinici.<br />
25
TITOLO DELLA<br />
LINEA GUIDA<br />
NUMERO 9<br />
PRIMARY PREVENTION OF ISCHEMIC STROKE (JUNE 2006)<br />
ORGANISMO<br />
DI PRODUZIONE<br />
American Heart Association/American Stroke Association Stroke Council: Cosponsored by the<br />
Atherosclerotic Peripheral Vascular Disease Inter<strong>di</strong>sciplinary Working Group; Car<strong>di</strong>ovascular Nursing<br />
Council; Clinical Car<strong>di</strong>ology Council; Nutrition, Physical Activity, and Metabolism Council; and the<br />
Quality of Care and Outcomes Research Inter<strong>di</strong>sciplinary Working Group.<br />
Goldstein LB et al, Circulation 113 (24): e873, June 2006<br />
ARGOMENTO<br />
GENERALE<br />
Prevenzione primaria dello stroke ischemico<br />
CATEGORIA<br />
Prevenzione farmacologica e non farmacologica (stili <strong>di</strong> vita)<br />
POPOLAZIONE<br />
TARGET<br />
Popolazione generale (incluse le donne in età fertile)<br />
DEFINIZIONI<br />
PRINCIPALI RACCOMANDAZIONI LG 9 - AMERICAN HEART ASSOCIATION / AMERICAN STROKE ASSOCIATION STROKE COUNCIL<br />
(JUNE 2006)<br />
CONTRACCETTIVI ORALI<br />
E RISCHIO VASCOLARE<br />
Rischio aumentato:<br />
Età > 35 anni<br />
Fumo<br />
Ipertensione<br />
Diabete<br />
Emicrania<br />
Anamnesi <strong>di</strong> eventi tromboembolici (in particolare se insorti in corso <strong>di</strong> CO)<br />
Raccomandazioni:<br />
Il rischio incrementale associato all’uso <strong>di</strong> CO a basse dosi – ammesso che esista – è<br />
basso (Classe III, Livello <strong>di</strong> prova B).<br />
Si suggerisce <strong>di</strong> scoraggiare l’utilizzo <strong>di</strong> CO nelle donne con fattori <strong>di</strong> rischio<br />
aggiuntivi quali il fumo o una pregressa storia <strong>di</strong> eventi tromboembolici (Classe III,<br />
Livello <strong>di</strong> prova C).<br />
Per le donne che scelgono <strong>di</strong> correre il rischio può essere utile adottare un<br />
trattamento dei fattori <strong>di</strong> rischio per l’ictus (Classe IIb, Livello <strong>di</strong> prova C).<br />
26
TITOLO DELLA<br />
LINEA GUIDA<br />
NUMERO 10<br />
FIRST PRESCRIPTION OF COMBINED ORAL CONTRACEPTION<br />
(FFPRHC JULY 2006, UPDATED JANUARY 2007)<br />
ORGANISMO<br />
DI PRODUZIONE<br />
Faculty of Family Planning and Reproductive Health Care<br />
(www.ffprhc.org.uk)<br />
ARGOMENTO<br />
GENERALE<br />
Raccomandazioni per prima prescrizione <strong>di</strong> contraccettivi orali combinati<br />
CATEGORIA<br />
Prevenzione farmacologica<br />
POPOLAZIONE<br />
TARGET<br />
Donne in età fertile (prima prescrizione)<br />
DEFINIZIONI<br />
UKMEC Categoria 1: nessuna restrizione all’uso<br />
UKMEK Categoria 2: benefici superiori ai rischi<br />
UKMEK Categoria 3: rischi superiori ai benefici<br />
UKMEK Categoria 4: rischio non accettabile<br />
Trombofilia: <strong>di</strong>fetto <strong>di</strong> antitrombina, proteina C e S; fattore V Leiden; mutazione protrombina<br />
27
PRINCIPALI RACCOMANDAZIONI LG 10 - FIRST PRESCRIPTION OF COMBINED ORAL CONTRACEPTION<br />
(FFPRHC JULY 2006, UPDATED JANUARY 2007)<br />
CONTRACCETTIVI<br />
ESTROPROGESTINICI E RISCHIO DI<br />
TROMBOSI ARTERIOSA<br />
Categoria 2:<br />
Età < 35 anni e fumo o età > 35 anni con astensione dal fumo > 1 anno.<br />
Obesità (BMI > 30 < 35)<br />
Emicrania senza aura in età < 35 anni<br />
Categoria 3:<br />
Età > 35 anni e fumo (< 15 sigarette) o astensione dal fumo < 1 anno<br />
Obesità (BMI > 35 < 40)<br />
Ipertensione controllata o moderata (sistolica > 140 < 160, <strong>di</strong>astolica > 90 < 95)<br />
Emicrania con aura nell’anamnesi remota<br />
Emicrania senza aura in età > 35 anni<br />
Categoria 4:<br />
Età > 35 anni e fumo (> 15 sigarette)<br />
Obesità (BMI > 40)<br />
Ipertensione (sistolica > 160, <strong>di</strong>astolica > 95)<br />
Emicrania con aura<br />
Anamnesi <strong>di</strong> ischemia miocar<strong>di</strong>ca o cerebrale, arteriopatia, retinopatia ipertensiva<br />
CONTRACCETTIVI<br />
ESTROPROGESTINICI E RISCHIO DI<br />
TROMBOEMBOLISMO VENOSO<br />
(TEV)<br />
Categoria 2:<br />
Storia <strong>di</strong> TEV in un consanguineo <strong>di</strong> primo grado > 45 anni<br />
Obesità (BMI > 30 < 35)<br />
Chirurgia <strong>di</strong> durata > 30 minuti senza immobilizzazione prolungata<br />
Malattia <strong>di</strong> Raynaud secondaria (senza lupus anticoagulant)<br />
Categoria 3:<br />
Storia <strong>di</strong> TEV in un consanguineo <strong>di</strong> primo grado < 45 anni<br />
Obesità (BMI > 35 < 40)<br />
Ipomobilità o immobilità (plegia, ospedalizzazione, trauma)<br />
Categoria 4:<br />
Obesità (BMI > 40)<br />
Chirurgia <strong>di</strong> durata >30 minuti con immobilizzazione prolungata<br />
Malattia <strong>di</strong> Raynaud secondaria (con lupus anticoagulant)<br />
Trombofilia (screening generalizzato tuttavia non raccomandato; l’interpretazione dei<br />
test <strong>di</strong> screening deve essere effettuata da un esperto)<br />
Anamnesi <strong>di</strong> TEV<br />
28
TITOLO DELLA<br />
LINEA GUIDA<br />
NUMERO 11<br />
RACCOMANDAZIONI PER LA PRESCRIZIONE DELLA CONTRACCEZIONE ORMONALE<br />
(REGIONE PIEMONTE, NOVEMBRE 2007)<br />
ORGANISMO<br />
DI PRODUZIONE<br />
Regione Piemonte – Consultori Familiari<br />
(www.regione.piemonte.it/sanita/program_sanita/consultori/index.htm)<br />
ARGOMENTO<br />
GENERALE<br />
Raccomandazioni per la prescrizione della contraccezione ormonale<br />
CATEGORIA<br />
Prevenzione farmacologica<br />
POPOLAZIONE<br />
TARGET<br />
Donne in età fertile<br />
DEFINIZIONI<br />
Trombofilia: <strong>di</strong>fetto <strong>di</strong> antitrombina, proteina C e S; fattore V Leiden; mutazione protrombina;<br />
iperomocisteinemia; aumentati livelli <strong>di</strong> fattore VIII; anticorpi antifosfolipi<strong>di</strong> (lupus anticoagulant,<br />
anticorpi anticar<strong>di</strong>olipina e antibeta2glicoproteina I)<br />
29
PRINCIPALI RACCOMANDAZIONI LG 11 - PRESCRIZIONE DELLA CONTRACCEZIONE ORMONALE<br />
(REGIONE PIEMONTE, NOVEMBRE 2007)<br />
CONTRACCETTIVI<br />
ESTROPROGESTINICI<br />
E RISCHIO VASCOLARE<br />
La valutazione me<strong>di</strong>ca prima della prescrizione iniziale dovrebbe prevedere:<br />
la raccolta della storia clinica per evidenziare la presenza <strong>di</strong> fattori <strong>di</strong> rischio personali<br />
o familiari che con<strong>di</strong>zionino particolari precauzioni nell’uso;<br />
la misurazione della pressione arteriosa per identificare le donne con ipertensione<br />
non nota<br />
Con<strong>di</strong>zioni per cui è controin<strong>di</strong>cato l’uso della contraccezione ormonale<br />
combinata<br />
Ipertensione non controllata dalla terapia o presenza <strong>di</strong> danno d’organo<br />
Car<strong>di</strong>opatie (ischemica, <strong>di</strong>latativa, valvulopatia complicata)<br />
Malattia tromboembolica venosa pregressa o in atto<br />
Malattia cerebrovascolare pregressa o in atto<br />
Emicrania con aura<br />
Diabete (da più <strong>di</strong> 20 anni o con compromissione d’organo)<br />
Forti fumatrici (>15 sigarette/<strong>di</strong>e) e con più <strong>di</strong> 35 anni<br />
Obesità (BMI > 40)<br />
Post-partum (fino a 21-28 giorni dopo il parto)<br />
Uso con cautela (necessità <strong>di</strong> accertamenti e/o monitoraggio, scelta <strong>di</strong> una<br />
particolare molecola o formulazione)<br />
Associazioni <strong>di</strong> due o più fattori <strong>di</strong> rischio tra questi: fumo (35<br />
anni, <strong>di</strong>abete, ipertensione, obesità (BMI > 30)<br />
Dislipidemia familiare (è’ consentito l’uso <strong>di</strong> pillola a basso dosaggio con colesterolo<br />
LDL
TITOLO DELLA<br />
LINEA GUIDA<br />
NUMERO 12<br />
PROGESTOGEN-ONLY IMPLANTS (FFPRHC APRIL 2008)<br />
ORGANISMO<br />
DI PRODUZIONE<br />
Faculty of Sexual and Reproductive Health Care Clinical Guidance<br />
(www.ffprhc.org.uk)<br />
ARGOMENTO<br />
GENERALE<br />
Raccomandazioni per l’impiego <strong>di</strong> impianti progestinici<br />
CATEGORIA<br />
Prevenzione farmacologica<br />
POPOLAZIONE<br />
TARGET<br />
DEFINIZIONI<br />
Donne in età fertile<br />
UKMEC Categoria 1: nessuna restrizione all’uso<br />
UKMEK Categoria 2: benefici superiori ai rischi<br />
UKMEK Categoria 3: rischi superiori ai benefici<br />
UKMEK Categoria 4: rischio non accettabile<br />
Trombofilia: <strong>di</strong>fetto <strong>di</strong> antitrombina, proteina C e S; fattore V Leiden; mutazione protrombina<br />
PRINCIPALI RACCOMANDAZIONI LG 12 - PROGESTOGEN-ONLY IMPLANTS (FFPRHC APRIL 2008)<br />
IMPIANTI PROGESTINICI E RISCHIO DI<br />
TROMBOSI ARTERIOSA<br />
Categoria 2:<br />
Iperlipidemia (screening generalizzato tuttavia non raccomandato)<br />
Ipertensione<br />
Diabete (senza o con complicanze vascolari)<br />
Presenza <strong>di</strong> più fattori <strong>di</strong> rischio (età,fumo,<strong>di</strong>abete,ipertensione)<br />
Emicrania con aura nell’anamnesi remota<br />
Emicrania (con o senza aura)<br />
Emicrania con aura insorta dopo uso <strong>di</strong> impianti progestinici<br />
Malattia <strong>di</strong> Raynaud secondaria con lupus anticoagulant (categoria 1 in assenza <strong>di</strong><br />
lupus anticoagulant)<br />
Anamnesi <strong>di</strong> ischemia miocar<strong>di</strong>ca o cerebrale<br />
Categoria 3:<br />
Emicrania con aura insorta dopo uso <strong>di</strong> impianti progestinici<br />
Ischemia miocar<strong>di</strong>a o cerebrale insorta dopo uso <strong>di</strong> impianti progestinici<br />
IMPIANTI PROGESTINICI<br />
E RISCHIO DI TROMBOEMBOLISMO<br />
VENOSO (TEV)<br />
Categoria 2:<br />
Chirurgia <strong>di</strong> durata > 30 minuti con immobilizzazione prolungata<br />
Trombofilia<br />
Anamnesi <strong>di</strong> TEV<br />
Categoria 3:<br />
Recente TEV<br />
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