COMUNE DI MONTESE

ALLEGATO C
ISTANZA E DICHIARAZIONI PER LA PARTECIPAZIONE ALLA
PROCEDURA RISTRETTA PER L'AFFIDAMENTO DEL
SERVIZIO DI TESORERIA COMUNALE DEL COMUNE DI
MONTESE PER IL PERIODO 01/01/2010 – 31/12/2014
Il sottoscritto _____________________________________ nato a
___________________________________________ il ______________ residente in
_______________________________________________________ nella sua qualità di
legale rappresentante della Società
________________________________________________________________ quale
___________________________________________________________ chiede di poter
partecipare alla procedura ristretta suindicata e contestualmente, consapevole delle pene
stabilite per le dichiarazioni mendaci dall'art. 76 del D.P.R. n. 445/2000,
DICHIARA
sotto la sua diretta e personale responsabilità e per conoscenza diretta ai sensi degli artt.
46 eı 47 del D.P.R n. 445/2000:
1. di avere il potere di rappresentanza della Società in forza
_____________________________________________________________;
2. che la società rappresentata e concorrente è denominata
_____________________________________________________________ ha
forma di _________________________________________________ ha sede
legale in _______________________________________________
_____________________________________________________________ ha
partita IVA ____________________e codice fiscale ________________ telefono
____________ fax ____________ e-mail ____________________;
3. che la ditta è
[ ] se Italiana iscritta nel Registro delle Imprese della Camera di Commercio di
_______________________ per attività inerenti all’appalto e precisamente per
_________________________________;
[ ] se di uno degli Stati dell'Unione Europea: iscritta nel seguente registro
commerciale o professionale dello Stato di residenza __________________;
4. di conoscere ed accettare le condizioni tutte che regolano l'appalto previste nella
convenzione per la gestione del servizio di tesoreria approvato con delibera
consiliare n. ____ del _____________ ;
5. di possedere i requisiti di ordine generale di cui all'art. 38 comma l del D.lgs.
163/2006;
6. di essere soggetti abilitati all'esercizio del servizio di tesoreria ai sensi dell'art. 208
del Decreto legislativo 18 agosto 2000, n. 267, in forza di
___________________________ (indicare la normativa di riferimento),
________________________________ (titolo di abilitazione), di essere iscritto all'albo di
cui all'art. 13 del Decreto legislativo l' settembre 1993, n. 385
___________________________________;
7. di essere in regola con le norme che disciplinano il diritto al lavoro dei disabili (L.
6811999);
COMUNE DI MONTESE – Servizio Economico Finanziario – Via Panoramica, 60 – 41055 MONTESE (MO)
Tel.059971108 – Fax 059971100 – e-mail bernardoni.g@comune.montese.mo.it
ALLEGATO C AL BANDO DI GARA PER L’AFFIDAMENTO DEL SERVIZIO DI TESORERIA MEDIANTE
PROCEDURA APERTA – SCHEMA DI ISTANZA DI PARTECIPAZIONE ALLA GARA
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