Demande de remboursement de l'impôt à la ... - Etat de Genève

Antrag auf Rückerstattung der Quellensteuer auf Kapitalleistungen vonVorsorgeeinrichtungen mit Sitz in der SchweizClaim to refund the withholding tax on settlements in cash by pension fundswith registered office in SwitzerlandVom Steuerpflichtigen auszufüllen / To be filled in by the taxpayerPersonalienPersonalsGenaue Wohnadresseim AuslandExact foreign home addressVertreterRepresentative agentName / NameVorname / First nameGeburtsdatum / Date of birthStrasse, Nr. / Street, no.Ort / CityLand / CountryNationalität / NationalityZivilstand / Civil statusName und Adresse des letztenArbeitgebers in der SchweizName and address of the lastemployer in SwitzerlandName und AdresseFirma / Companyder VorsorgeeinrichtungDesignation and addressAdresse / Addressof the pension fundKanton / CantonHöhe der KapitalleistungHöhe des QuellensteuerabzugesAmount of settlement in cash Fr. Amount of tax withheld Fr.Datum der AuszahlungDate of paymentRückerstattung desSteuerabzuges soll erfolgen an Bank / Bank Filiale / BranchThe refund is to be Konto-Nr. / Acc. no. BIC / SWIFTtransferred toIBANAdresse / AddressInhaber des Kontos / Acc. holder Post / Postal cheque account officeNr. / no.Inhaber des Kontos / Acc. holderDatum / DateUnterschrift / SignatureDem Antrag ist eine Kopie der Auszahlungsabrechnung der Vorsorgeeinrichtung beizulegen. Für in Frankreich ansässigePersonen sind zusätzlich die Berechnungsmodalitäten der tatsächlichen Besteuerung beizulegen.Please enclose with this claim a copy of the advice of payment of the pension fund. For residents of France, please furtherenclose the calculation of the effective taxation.Von der ausländischen Steuerbehörde auszufüllen / To be filled in by the foreign tax authorityBestätigung der Steuerbehördedes ausländischen WohnortesCertification from the tax authorityof the foreign domicileDie Steuerbehörde des Wohnortes bestätigt,von obiger Kapitalleistung* Kenntnis zu haben.The tax authority of the place of residence herewith certifiesto know about the above-mentioned settlement in cash*.Angabe nur für GB / IRL, IL, FR + UYInformation only for GB / IRL, IL, FR + UY* Davon / Of which Fr. effektiv nach Grossbritannien oder Irland transferiert(Prinzip der «remittance basis»).effectively transferred to Great Britain or Ireland(principle «remittance basis»). effektiv nach Israel transferiert und dort besteuerteffectively transferred to, and taxed in Israel effektiv in Frankreich besteuerteffectively taxed in France effektiv in Uruguay besteuerteffectively taxed in UruguayOrt und Datum / Place and dateStempel und Unterschrift / Seal and signatureDas vollständig ausgefüllte Formular ist der Steuerverwaltung jenes Kantons einzureichen, in dem die Vorsorgeeinrichtungihren Sitz bzw. Betriebsstätte hat.The duly completed form must be forwarded to the tax authority of the canton in which the pension fund resp. its permanentestablishment has its registered office.04.2012 Eidg. Steuerverwaltung, DVS / Fachdienste Texte français au verso / Testo italiano a tergo