Demande de remboursement de l'impôt à la ... - Etat de Genève

Demande de remboursement de l'impôt à la source prélevé sur les prestationsen capital provenant d'institutions de prévoyance ayant leur siège en SuisseDomanda di rimborso dell'imposta alla fonte prelevata sulle prestazioni in capitaleprovenienti da istituzioni di previdenza professionale con sede in SvizzeraA remplir par le contribuable / Da compilare dal contribuenteDonnées personnellesGeneralitàNom / CognomePrénom / NomeDate de naissance / Data di nascitaNationalité / NazionalitàEtat civil / Stato civileAdresse exacte à l'étranger Rue, n o / Via, n.Indirizzo esatto all'esteroLocalité / LuogoReprésentantRappresentantePays / PaeseNom et adresse du dernieremployeur en SuisseNome e indirizzo dell'ultimodatore di lavoro in SvizzeraDésignation et adresseRaison sociale / Dittade l'institution de prévoyanceNome e indirizzoAdresse / Indirizzodell'istituzione di previdenzaCanton / CantoneMontant de la prestat. en capitalMontant de la retenue de l'impôt à la sourceImporto della prestaz. in capitale Fr. Importo della trattenuta d'imposta alla fonte Fr.Date du paiementData del pagamentoLe remboursement de laretenue d'impôt doit être Banque / Banca Filiale / Filialeeffectué à N o de compte / Conto n. BIC / SWIFTIl rimborso della trattenutad'imposta dev'essereIBANeffettuato pressoAdresse / IndirizzoTitulaire du compte / Titolare del conto Office de chèques postaux / Ufficio dei conti correnti postali N o / N.Titulaire du compte / Titolare del contoDate / DataSignature / FirmaPrière de joindre à la demande une copie du décompte de paiement établi par l'institution de prévoyance. Pour les personnesrésident en France, y inclure également les modalités de calcul de l'imposition effective.Si prega di allegare alla domanda una copia del conteggio di pagamento stabilito dall'istituzione di previdenza. Per lepersone residenti in Francia è inoltre da allegare la prova delle modalità di computo dell'imposizione effettiva.A remplir par l'autorité fiscale étrangère / Da compilare dall'autorità fiscale stranieraAttestation de l'autorité fiscaledu domicile étrangerAttestazione dell'autorità fiscaledel luogo di domicilio all'esteroL'autorité fiscale du lieu de domicile certifie avoir pris connaissancedu paiement de la prestation en capital* susmentionnée.L'autorità fiscale del luogo di domicilio certifica aver preso conoscenzadel pagamento della prestazione in capitale* sopra menzionata.Indication seulement pour GB / IRL, IL, FR + UYIndicazione soltanto per GB / IRL, IL, FR + UY* Dont / Di cui Fr. effectivement transférés en Grande-Bretagne ou enIrlande (principe de la «remittance basis»).effettivamente trasferiti in Gran Bretagna o in Irlanda(principio della «remittance basis»). effectivement transférés et imposés en Israëleffettivamente trasferiti e imposti in Israele effectivement imposés en Franceeffettivamente imposti in Francia effectivement imposés en Uruguayeffettivamente imposti in UruguayLieu et date / Luogo e dataTimbre et signature / Timbro e firmaLa formule dûment remplie doit être adressée à l'Administration des contributions du canton dans lequel l'institutionde prévoyance a son siège ou son établissement stable.Il modulo compilato deve essere spedito all'amministrazione fiscale del cantone in cui l'istituzione di previdenzaha la sua sede o stabilimento d'impresa.04.2012 Adm. fédérale des contributions, DAT / Services spécialisés Deutscher Text auf der Rückseite / For english text see over-leaf

Antrag auf Rückerstattung der Quellensteuer auf Kapitalleistungen vonVorsorgeeinrichtungen mit Sitz in der SchweizClaim to refund the withholding tax on settlements in cash by pension fundswith registered office in SwitzerlandVom Steuerpflichtigen auszufüllen / To be filled in by the taxpayerPersonalienPersonalsGenaue Wohnadresseim AuslandExact foreign home addressVertreterRepresentative agentName / NameVorname / First nameGeburtsdatum / Date of birthStrasse, Nr. / Street, no.Ort / CityLand / CountryNationalität / NationalityZivilstand / Civil statusName und Adresse des letztenArbeitgebers in der SchweizName and address of the lastemployer in SwitzerlandName und AdresseFirma / Companyder VorsorgeeinrichtungDesignation and addressAdresse / Addressof the pension fundKanton / CantonHöhe der KapitalleistungHöhe des QuellensteuerabzugesAmount of settlement in cash Fr. Amount of tax withheld Fr.Datum der AuszahlungDate of paymentRückerstattung desSteuerabzuges soll erfolgen an Bank / Bank Filiale / BranchThe refund is to be Konto-Nr. / Acc. no. BIC / SWIFTtransferred toIBANAdresse / AddressInhaber des Kontos / Acc. holder Post / Postal cheque account officeNr. / no.Inhaber des Kontos / Acc. holderDatum / DateUnterschrift / SignatureDem Antrag ist eine Kopie der Auszahlungsabrechnung der Vorsorgeeinrichtung beizulegen. Für in Frankreich ansässigePersonen sind zusätzlich die Berechnungsmodalitäten der tatsächlichen Besteuerung beizulegen.Please enclose with this claim a copy of the advice of payment of the pension fund. For residents of France, please furtherenclose the calculation of the effective taxation.Von der ausländischen Steuerbehörde auszufüllen / To be filled in by the foreign tax authorityBestätigung der Steuerbehördedes ausländischen WohnortesCertification from the tax authorityof the foreign domicileDie Steuerbehörde des Wohnortes bestätigt,von obiger Kapitalleistung* Kenntnis zu haben.The tax authority of the place of residence herewith certifiesto know about the above-mentioned settlement in cash*.Angabe nur für GB / IRL, IL, FR + UYInformation only for GB / IRL, IL, FR + UY* Davon / Of which Fr. effektiv nach Grossbritannien oder Irland transferiert(Prinzip der «remittance basis»).effectively transferred to Great Britain or Ireland(principle «remittance basis»). effektiv nach Israel transferiert und dort besteuerteffectively transferred to, and taxed in Israel effektiv in Frankreich besteuerteffectively taxed in France effektiv in Uruguay besteuerteffectively taxed in UruguayOrt und Datum / Place and dateStempel und Unterschrift / Seal and signatureDas vollständig ausgefüllte Formular ist der Steuerverwaltung jenes Kantons einzureichen, in dem die Vorsorgeeinrichtungihren Sitz bzw. Betriebsstätte hat.The duly completed form must be forwarded to the tax authority of the canton in which the pension fund resp. its permanentestablishment has its registered office.04.2012 Eidg. Steuerverwaltung, DVS / Fachdienste Texte français au verso / Testo italiano a tergo