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Protocollo di infusione di insulina a gestione infermieristica per il controllo intensivo della glicemia209Pazienti con iperglicemia ricoverati in UTIC-cardiologia perSindrome coronarica acuta) per via della molteplicità degliaspetti terapeutici previsti (terapia insulinica inizialmente pervia endovena e successivamente per via sottocutanea,apporto glucidico controllato endovena nella fase acuta eper os in quella successiva ecc.) e del tipo di personale coinvolto(medici, infermieri e personale ausiliario dell’UTIC edella Cardiologia, medici e infermieri del Servizio diDiabetologia e Malattie Metaboliche, dietiste, cuochi ecc.).Dopo aver organizzato riunioni di presentazione sia al personalemedico sia a quello infermieristico del reparto di UTIC edi cardiologia, il primo marzo 2006 si è iniziato ad applicareil protocollo nel nostro reparto. Nei primi 6 mesi il protocolloè stato testato su 35 pazienti consecutivamente ricoveratinella nostra UTIC per una sospetta SCA con diabete noto ocon glicemia all’arrivo in PS superiore a 200 mg/dl.Il controllo dei valori glicemici osservato nella nostra popolazionerisulta superiore a quanto generalmente ottenuto conaltri protocolli: 61% di glicemie a target rispetto a percentualicomprese tra il 41 e il 52% in altri studi 18,19,22-25,27 . Con unsolo altro protocollo si sono osservate percentuali di controlloanaloghe alle nostre utilizzando però un algoritmo checombina boli orari di insulina con variazioni della velocità disomministrazione della nutrizione parenterale 26 .Risulta comunque difficile confrontare i diversi studi a causadelle diverse tipologie di pazienti inclusi e dei differenti obiettiviglicemici adottati. Nello studio di Goldberg et al. del 2004,l’unico con obiettivo glicemico sovrapponibile al nostro, condottosu pazienti critici ricoverati in unità di terapia medicaintensiva prevalentemente per problemi di insufficienza respiratoria,il 52% delle glicemie orarie dopo il raggiungimentodel target cadeva entro il range compreso tra 100 e 139mg/dl 18 .La popolazione inclusa nel nostro studio risulta costituita perla maggior parte da pazienti con infarto miocardico acuto(78% dei casi), mentre in tutti gli altri studi i pazienti eranocostituiti da una popolazione eterogenea ricoverata in unitàdi cure intensive non cardiologiche 18-27 . Nella quasi totalitàdei nostri pazienti era presente una storia di diabete, contrariamentea quanto accade nelle popolazioni incluse negli altristudi in cui la percentuale oscilla dallo 0 al 79% 18,19,21,23-27 .Nello studio di Goldberg et al., i diabetici noti costituisconosolo il 56% della casistica 18 . Nella maggior parte dei nostripazienti era in corso prima del ricovero un trattamento ipoglicemizzanteorale con un controllo discreto dei valori glicemici:oltre la metà dei pazienti presentava infatti valori di Hbglicata all’ingresso inferiori al 7,5%. I valori di glicemia all’iniziodell’infusione di insulina risultano nella nostra popolazioneinferiori rispetto a quanto generalmente osservato neglialtri studi 18,19,22-24,27 , come pure la dose media oraria di insulinada infondere per mantenere la normoglicemia 18,24-27 . Nellavoro originale di presentazione del protocollo di Yale, peresempio, la glicemia basale era pari a 272 mg/dl, quasi 100mg/dl più alta rispetto a quella della nostra popolazione, e ladose media di insulina necessaria a mantenere la glicemianello stesso range utilizzato nel nostro studio era più chedoppia: 4 U/h vs 1,7 U/h 18 . Queste osservazioni suggerisconoche il paziente con SCA si trovi generalmente in una condizionedi stress minore rispetto ai pazienti critici ricoverati inrianimazione e di conseguenza sviluppi una minore iperglicemiae richieda dosi più basse di insulina per controllarla.Questo fatto da un lato rende difficile confrontare l’efficacia ela sicurezza di diversi protocolli in contesti clinici differenti 18-27 ,dall’altro sottolinea il rischio di estrapolare i risultati positividegli studi che hanno valutato l’utilità di interventi aggressivisul controllo glicemico in situazioni critiche 8,9 a popolazioni dipazienti diverse da quelle incluse nei trial.In tutta la nostra popolazione abbiamo osservato la comparsadi episodi ipoglicemici (glicemia < 70 mg/dl) nel 43% deisoggetti, con una frequenza di 1 caso ogni 63 ore di infusione.Valori di glicemia inferiori a 40 mg/dl si sono verificati ogni500 ore di infusione (0,2% delle glicemie orarie). Tutti gli episodiipoglicemici sono prontamente regrediti dopo correzionee non hanno dato luogo ad alcuna conseguenza clinicasignificativa. Per quanto sia difficile confrontare l’incidenza diipoglicemie nella nostra popolazione rispetto a quella osservatanegli altri studi 18-27 , sia per i diversi criteri usati per definiregli episodi ipoglicemici sia per le differenze dei target glicemiciadottati, rispetto al protocollo originale di Yale nellanostra popolazione sono state osservate più ipoglicemie.Infatti nella nostra casistica valori glicemici inferiori a 60 e 40mg/dl hanno rappresentato lo 0,6 e 0,1% di tutte le glicemiemisurate dopo il primo valore sotto i 140 mg/dl contro lo 0,3e 0,05% rispettivamente della popolazione reclutata a Yale 18 .L’adozione del nuovo protocollo DDD ha permesso di otteneremiglioramenti sia rispetto all’efficacia del controllo deivalori glicemici sia rispetto alla sua sicurezza. Infatti è stataosservata una significativa riduzione dell’oscillazione deivalori glicemici una volta raggiunta la glicemia target e, conseguentemente,una riduzione degli episodi ipoglicemici.Sebbene le glicemie medie siano risultate sovrapponibili coni due protocolli i pazienti trattati con il protocollo DDD presentano,una volta che la glicemia scende sotto i 140 mg/dl,ben il 68% di valori a target rispetto al 56% con il protocollodi Yale, percentuale superiore a quelle osservate in tutti glialtri studi 18,19,22-27 . Con il protocollo DDD, dopo il raggiungimentodel target, valori superiori a 200 mg/dl si sono registratiin meno dell’uno percento di tutte le misurazioni comepure valori inferiori a 70 mg/dl.L’applicazione del protocollo per il controllo intensivo dellaglicemia nella pratica quotidiana del lavoro in UTIC non hacomportato rilevanti difficoltà nel personale sia medico siainfermieristico e da allora viene applicato sistematicamentein tutti i pazienti diabetici o con iperglicemia ricoverati in UTICper una SCA. In particolare, nonostante abbia comportatoun indubbio sovraccarico di lavoro, questo protocollo è statoaccolto favorevolmente da tutto il personale infermieristico invirtù della immediata constatazione della sua facilità di applicazioneassociata a grande efficacia e sicurezza.Il trattamento insulinico per via endovenosa è stato generalmenteiniziato non appena effettuate tutte le terapie cardiologicheraccomandate della fase acuta, inclusa l’eventualeangioplastica primaria in casi di infarto miocardico consopraslivellamento di ST, così da non creare difficoltà in unafase particolarmente critica della gestione del paziente. Neipochi casi di temporanea uscita del paziente dall’UTIC (per
210F. Avanzini et al.esempio, per una procedura di coronarografia con eventualeangioplastica) le infusioni di insulina e di glucosata sonostate interrotte e immediatamente riprese al rientro in UTICsenza il riscontro di particolari problemi.La novità del lavoro risiede nell’aver valutato la fattibilità diuno stretto controllo glicemico in un tipo di pazienti (sospettodi SCA) e in un setting (UTIC) per i quali non esistevano almomento dello studio e non esistono a tutt’oggi analogheesperienze. Negli studi DIGAMI 5,6 condotti su pazienti diabeticicon infarto miocardico acuto, infatti, il protocollo infusivodi insulina e glucosio si poneva un target glicemico più elevatoe non era a totale gestione infermieristica. Anche nelrecente studio HI-5 10 , su pazienti con infarto miocardicoacuto e storia di diabete o con glicemia all’ingresso superiorea 140 mg/dl, veniva utilizzato un protocollo con target glicemicopiù elevato, tra 72 e 180 mg/dl.La collaborazione e la condivisione fattiva tra cardiologo e diabetologoè stata fondamentale non solo nella fase iniziale diideazione e definizione del protocollo e delle sue procedurema anche nella successiva fase della loro applicazione e periodicarivalutazione. Pur essendo il protocollo di infusione endovenosadi insulina divenuto una procedura di routine nell’ambitodelle attività della nostra UTIC a quasi totale gestioneinfermieristica, il diabetologo rimane comunque una figura diriferimento fondamentale e insostituibile sia per garantire unacontinua ottimizzazione delle procedure sia per affrontareeventuali evenienze cliniche non previste dal protocollo.I risultati presentati in questo lavoro rappresentano una valutazionepreliminare relativa ai primi mesi di applicazione nellanostra UTIC di due protocolli per uno stretto controllo glicemico.Le caratteristiche di efficacia e di sicurezza del protocollodi Yale e DDD dovranno essere rivalutate su casistichemaggiori e in contesti diversi da quelli del centro in cui sonostati sviluppati.In sintesi, questo studio descrive i primi mesi di applicazionedi protocolli tesi a ottenere uno stretto controllo glicemico inpazienti ricoverati in UTIC per una SCA con una storia di diabetemellito o con iperglicemia da stress. I risultati osservatidimostrano la fattibilità e la sicurezza dell’utilizzo nella normaleattività di una UTIC di protocolli a totale gestione infermieristicaper il controllo intensivo della glicemia con insulinain infusione endovenosa. Il protocollo DDD, ideato dal nostrogruppo di lavoro, sembra fornire in questo contesto risultatimigliori rispetto al protocollo di Yale.RingraziamentiSi ringrazia il dott. Stefano Signorini della UOC di Medicina diLaboratorio dell’Ospedale di Desio per il prezioso contributonella validazione della metodica di misurazione della glicemia,il personale della cucina dell’Ospedale di Desio gestitadalla ditta SeRist per la paziente collaborazione nella preparazionedei pasti a contenuto glicemico predefinito, ledott.sse Simona Barlera e Carla Roncaglioni dell’Istituto diRicerche Farmacologiche “Mario Negri” di Milano per l’operadi consulenza su come condurre le analisi statistiche.Il Gruppo di Studio DDD (Desio Diabetes Diagram) è composta da:– personale medico della UOC di Cardiologia/UTIC: M. De Martini,A. Alberzoni, F. Avanzini, P. Bertocchi, P. Camisasca, W.Donzelli, G. Iacuitti, G. Mantovani, M. Mistò, E. Planca, G.Pozzoli, D. Saltafossi, S. Tresoldi, P. Vandoni;– personale infermieristico della UOC di Cardiologia/UTIC: S.Tomasello, R. Amodeo, M. Berizzi, J. Bertazzolo, S. Bottan, G.Busi, S. Carbone, M. Caspani, L. Ciotta, A. Colaianni, R. Cotza,A. De Ponti, E. Di rocco, V. Donè, G. Feroleto, A.M. Gagliardi, M.Klajn, M. Ilardi, A. Ledda, R. Mamo, M. Mulieri, F. Orsenigo, E.Palazzo, C. Radaelli, I. Saltarel, L. Sorbara, G. Stelluti, S. Sutera,L. Tonelli;– personale di supporto della UOC di Cardiologia/UTIC: L.Battaglia, M. Calati, P. Sala;– personale medico della UOS di Diabetologia e MalattieMetaboliche: G. Marelli, E. Fochesato;– personale infermieristico della UOS di Diabetologia e MalattieMetaboliche: L. Bellato, M. Fedeli, A. Merlini, G. Pinelli;– dietiste del Servizio di Dietologia: E. Colombo, E. De Luca,C. Galimberti.Bibliografia1. Malmberg K, Norhammar A, Wedel H, Rydén L. Glycometabolicstate at admission: important risk marker of mortality in conventionallytreated patients with diabetes mellitus and acute myocardialinfarction: long-term results from the Diabetes andInsulin-Glucose Infusion in Acute Myocardial Infarction (DIGAMI)Study. Circulation 1999;99:2626-32.2. Capes SE, Hunt D, Malmberg K, Gerstain HC. Stress hyperglycemiaand increased risk of death after myocardial infarction inpatients with and without diabetes: a systematic overview.Lancet 2000;355:773-8.3. Kosiborod M, Rathore SS, Inzucchi SE, Masoudi FA, Wang Y,Havranek EP et al. Admission glucose and mortality in elderlypatients hospitalized with acute myocardial infarction: implicationfor patients with and without recognized diabetes.Circulation 2005;111:3078-86.4. Langley J, Adams G. Insulin-based regimens decrease mortalityrates in critically ill patients: a systematic review. Diabetes MetabRes Rev 2007;23:184-92.5. Malmberg K, DIGAMI Study Group. Prospective randomizedstudy of intensive insulin treatment on long term survival afteracute myocardial infarction in patients with diabetes mellitus.BMJ 1997;314:1512-5.6. Malmberg K, Rydén L, Wedel H, Birkeland K, Bootsma A,Dickstein K et al. Intense metabolic control by means of insulinin patients with diabetes mellitus and acute myocardial infarction(DIGAMI 2): effects on mortality and morbidity. Eur Heart J2005;26:650-61.7. Furnary AP, Gao G, Grunkemeier GL, Wu J, Zerr KJ, Bookin SOet al. Continuous insulin infusion reduces mortality in patientswith diabetes undergoing coronary artery bypass grafting. JThorac Cardiovasc Surg 2003;125:1007-21.8. Van den Berghe G, Wouters P, Weekers F, Verwaest C,Bruyninckx F, Schetz M et al. Intensive insulin therapy in criticallyill patients. N Engl J Med 2001;345:1359-67.9. Van den Berghe G, Wilmer A, Hermans G, Meersseman W,Wouters PJ, Milants I et al. Intensive insulin therapy in the medicalICU. N Engl J Med 2006;354:449-61.10. Cheung NW, Wong VW, McLean M. The HyperglycaemiaIntensive Insulin Infusion in Infarction (HI-5) Study. A randomizedcontrolled trial of insulin infusion therapy for myocardial infarction.Diabetes Care 2006;29:765-70.
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