Cardiologia negli Ospedali n° 169 Maggio/Giugno 2009 - Anmco

Sped. in A.P. - Art. 2, comma 20, lettera b, Legge 662/96 - FILIALE DI FIRENZE - In caso di mancato recapito inviare all’ufficio di Firenze C.M.P. detentore del conto per la restituzione al mittente che s’impegna a pagare la relativa tariffa

4ADERENZA ALLE LINEE GUIDA NELLA GESTIONEDELLE SINDROMI CO

di Salvatore Pirellidi Attilio Maseri di Alessandra Chinagliadi Marco Gorini di C. F. Russo, A. Cannata, A. Moreo, L.Martinellidi Giuseppe Fradelladi Guido GiordanoIn copertina rielaborazionegrafica dell’opera diThayahtCharleston1929di Andrea RubboliN. 169 - maggio/giugno 2009Rivista ufficiale dell’AssociazioneNazionale Medici Cardiologi OspedalieriEditorMario ChiattoCo - EditorDomenico GabrielliComitato di RedazioneFrancesco Maria Bovenzi,Pasquale Caldarola,Massimo UguccioniRedazioneSimonetta Ricci, Luana Di FabrizioE-mail: cardiologiaospedali@anmco.itANMCOVia La Marmora, 36 - 50121 FirenzeTel. 055/51011 - Fax 055/5101350segreteria@anmco.itwww.anmco.itDirettore ResponsabileGennaro SantoroAut. Trib. di Firenze n. 2381 del 27/11/74Centro Servizi ANMCO srlStampaTipografia Il Bandino - FirenzeProgetto Grafico e ImpaginazioneStudio V. Mirannaltidi Giuseppe Di Pasquale di E. Pasini, P. Caldarola, G. Fradella,M. Tubaro, S. Pirellidi A. Fiorillo, L. Sabbadin, C. Careddadi S. Urbinati e S. Giampaoli di N. Aspromonte, F. Oliva, M. Senni

di Antonio Butera di Roberto Valledi D. Miani e G. Faziodi F. Colivicchi e F. Menghinidi Roberto Accardidi P. Scacciatella e S. Marradi Giovanni Gregorio di B. D’Agata, G. Laerdieri, G. Sinagradi Domenico Gabriellidi Ornella Mafricidi Francesco M. Bovenzidi Silvana Ruffolodi Eligio Piccolodi Donato Messinadi Abele Ajellodi Pietro Delisedi Mario Chiatto

zioni che saranno presentate in unafascia oraria “privilegiata” nei giornicentrali del Congresso; alcune sonostate inserite in Simposi e le migliorisaranno premiate nel corso dellaCerimonia Inaugurale, a testimoniarel’interesse e l’apprezzamento dellaAssociazione per i giovani ricercatoriche potranno vedere così valorizzato illoro impegno. In collaborazione conla Cardiologia accreditata e quella delterritorio, con il GISE, AIAC e GICRabbiamo preparato 5 Simposi sulloscompenso acuto, sulla continuitàassistenziale tra ospedale e territorio,sull’angioplastica coronarica, sulleproblematiche relative ai pazienti conICD e sulla fase postacuta e cronicadella cardiopatia ischemica. Lapartecipazione attiva al Congresso diqueste grandi Società cardiologicheè una testimonianza della volontàdell’ANMCO di continuare su unastrada di collaborazione fattiva perchédell’impegno di tutti ha bisogno laCardiologia italiana per continuaread essere apprezzata e consideratanel mondo. Avremo anche 5 Simposicongiunti con ESC, Istituto Superioredi Sanità, AIPO, AMD, FADOI, perfare il punto sulla malattia coronaricanel paziente diabetico, sulla rilevanzadelle comorbilità nel paziente conScompenso Cardiaco, sulle nuovesfide in ambito di epidemiologia eprevenzione delle malattie cardiovascolari,sulle interrelazioni tracuore e polmone, e sui messaggi piùpregnanti fornite dalle Linee Guidadella Società Europea di Cardiologia.Questi Simposi congiunti ribadisconoancora una volta l’attenzione e l’aperturadell’ANMCO alle necessità diintegrazione delle varie componentidella filiera assistenziale, con l’obiettivoprioritario di rimettere il pazienteal centro della attenzione per cercaredi realizzare quella continuità assistenzialedi cui spesso si parla, ma che èben lungi dall’essere realizzata.Con il Presidente della FederazioneItaliana di Cardiologia e con il Presidentedella Società Italiana di Cardiologia,abbiamo concordato di presentarein Sessione Plenaria i documentielaborati da Commissioni CongiunteANMCO - SIC che riguardano la profilassidella endocardite infettiva, leindicazioni alla sostituzione valvolareaortica per via percutanea, il nuovoimaging delle coronarie e l’impiegodella biopsia endomiocardica.L’ANMCO continua dunque a dareil suo impegno leale e convinto allaFederazione Italiana di Cardiologia,perché da sempre il nostro impegnoè e rimane quello di “accrescereconoscenza e cultura e di svilupparecollaborazioni proficue” al di là didistinzioni capziose, che al contrariosi possono e si debbono superareriportando al centro dell’attenzione ilpaziente. Sono in programma 5 MainSession su argomenti di grande attualità:le sindromi coronariche acute, latachicardia ventricolare sostenuta, loScompenso Cardiaco, gli Studi Clinicidell’ANMCO e la tradizionale Conventiondelle UTIC aperta a Medici edInfermieri. In questo ambito sarannodiscussi i nuovi scenari epidemiologicidelle Unità di Terapia IntensivaCardiologica che necessariamenteimplicano scelte e adeguamentiimportanti sul piano organizzativo e ilruolo delle UTIC senza emodinamicainterventistica che non sono pochee per le quali è necessario un ripen-

samento globale che non può nonpassare in primis per un adeguamentoculturale particolarmente impegnativoe faticoso. Anche la problematicadella certificazione del Cardiologointensivista è un argomento di grandeattualità in considerazione della giàcitata evoluzione della popolazionedi pazienti che afferiscono alle UTIC,della complessità dei trattamenti edelle procedure che vengono attuate.A fronte di questi cambiamenti,tuttavia, la formazione del Cardiologonon prevede programmi educativispecifici. L’ANMCO da tempo ha affrontatoquesto problema sia nell’ambitocongressuale sia avviando Corsiformativi residenziali con l’obiettivonon tanto di fornire in pochi giorniuna preparazione dettagliata, approfonditae precisa, ma di familiarizzaree sensibilizzare i Cardiologi alla suacomplessità. La possibilità di ottenereun “accreditamento” per il Cardiologointensivista è un argomento di primopiano che è certamente utile affrontarenell’ambito del Congresso che è ilmomento più adeguato per scambiareidee, informazioni, progettualità. Sidiscuterà di Dipartimento Cardiologicoe della posizione dell’ANMCOpiù volte ribadita: solo in un sistemadipartimentale d’organo si puòrealizzare “la più ampia integrazionespecialistica in grado di razionalizzarele risorse, generare cultura, permetterela elaborazione e la implementazionedi Linee Guida e di programmidi formazione in relazione ai bisogni”.Mantenere il timone sulla centralitàdel Paziente, peraltro, non significache non si debbano cercare e trovaresoluzioni di maggiore efficienzaorganizzativa, come la contiguità delleUnità di Terapia Intensiva Cardiologicacon la Rianimazione ovvero quelladella Riabilitazione cardiologica conla Riabilitazione generale o la condivisionedelle nuove tecniche di imagingcon i Radiologi. Sono previste unaLive Session e una Movie Session conla presentazione di Casi Clinici diparticolare interesse nel campo dellamalattia coronaria e della aritmologiain cui un panel di Esperti è chiamatoad esprimere un parere sugli snodidecisionali più rilevanti e 6 Minimastersulla diagnostica delle protesivalvolari, in collaborazione con SIEC,sulle interazioni cuore - cervello,sull’elettrocardiografia, sull’emboliapolmonare, sull’interventistica cardiovascolare,sulle cardiopatie congenite,in collaborazione con SICP. Questaultima modalità “formativa” a numerochiuso, che consente una interazionepiena tra docenti e discenti, è stataparticolarmente apprezzata negli anniprecedenti soprattutto dai più giovaniperché consente una partecipazioneattiva e uno scambio di opinioni particolarmentefruttuoso.Sarà il momentodella presentazione e dell’avvio delBlitz 4 che è il nuovo progetto per laimplementazione delle Linee Guidaper la gestione delle sindromi coronaricheacute nella fase intra e postospedaliera. Si tratta di un progettoformativo che ha l’obiettivo ambiziosodi incrementare i livelli di adesionealle Linee Guida per riuscire a ridurrela mortalità e la morbilità dei pazienticon Sindrome Coronarica Acuta.Ognuno dei circa 200 centri partecipanti“arruolerà” 20 pazienti conSTEMI e 20 con NSTEMI e compileràuna CRF elettronica contenente gliindicatori necessari per l’analisi dellostandard del percorso diagnostico- terapeutico e l’esito clinico. Dopoquesta fotografia iniziale ad ognicentro sarà fornita l’analisi dettagliatadei propri dati evidenziando il livellodi adesione alle Linee Guida, sottolineandoi punti deboli e suggerendole modalità per superarli. Dopo ilcompletamento della fase 2 il progettoprevede che venga effettuata unaseconda rilevazione con un numeroanalogo di pazienti, che servirà a verificarel’impatto della iniziativa educazionalesugli standard diagnostico- terapeutici e sugli outcome clinici. Ilprogetto è in fase avanzata di realizzazionee nel corso del Congresso èprevista una riunione iniziale di Medicied Infermieri che sono interessati aquesta progettualità. Ci siamo confrontatiinfine con il problema relativoal numero di Sessioni che si svolgonoin contemporanea: per evitare chealcuni incontri, pur interessanti e dielevato valore scientifico fossero pocofrequentati abbiamo ridotto da otto asei le “aule” che lavorano insieme.Il Consiglio Direttivo ha profuso ungrande impegno nella scelta dei temie dei Relatori più esperti nei singolicampi di applicazione; siamo conscidel fatto che certamente abbiamopotuto commettere qualche errore oqualche omissione, ma siamo convintidi avere operato per il bene el’interesse della nostra Associazione.Un ringraziamento alle Aziende chehanno contribuito alla realizzazionedel Congresso, e un grazie di cuoreallo Staff segretariale dell’ANMCO, direttoin modo ineccepibile da SimonaSaracco.Arrivederci a Firenze!

Direttore di Struttura complessaU.O. di CardiologiaIstituti OspitalieriLargo Priori, 1 - 26100 CremonaTel. 0372/4053330372/405111 - 332 - 323Fax 0372/433787e-mail: pirelli.s@libero.itDirettore di Struttura complessaU.O. di Cardiologia - A.O. G. RummoVia dell’Angelo, 1 - 82100 BeneventoTel. 0824/57679 - 0824/57580Fax 0824/57679e-mail: marino.scherillo@ao-rummo.itDirettore di Struttura complessaU.O. di CardiologiaOspedale Santa CoronaVia XXV Aprile, 12817027 Pietra Ligure (SV)Tel. 019/6234471Fax 019/6234483e-mail: francesco.chiarella@ospedalesantacorona.itAttività CulturaliDirettore di Struttura complessaCardiologia InterventisticaOspedale Ca’ FoncelloP.zza Ospedale, 1 - 31100 TrevisoTel. 0422/322776Fax 0422/322662e-mail: zolivari@ulss.tv.itAttività Organizzative e GestionaliDirigenteU.O. di CardiologiaA. O. S. Maria degli AngeliVia Montereale, 2433170 PordenoneTel. 0434/399277 - 438Fax 0434/399197e-mail: matteo.cassin@aopn.fvg.itDirigenteU.O. di CardiologiaUTIC e SemintensivaOspedale CannizzaroVia Messina, 821 - 95126 CataniaTel. 095/7262563Fax 095/7262588e-mail: gipalace@yahoo.itDirigenteStruttura complessa di CardiologiaA.O. G. Brotzu - S. MichelePiazzale A. Ricchi, 1 - 09134 CagliariTel. 070/539512 - 539515Fax 070/531400e-mail: giampaoloscorcu@aob.itDirigenteU.O. di Cardiologia - UTICOspedale M. SarconeVia P. Fiore, 135 - 70038 Terlizzi (BA)Tel. 080/3608344Fax 080/3608343e-mail: pascald@libero.itDirigenteU.O.C. di CardiologiaPresidio Ospedaliero Mariano SantoContrada Muoio Piccolo87100 CosenzaTel. 0984/681763Fax 0984/681720e-mail: compama@libero.itDirigenteU.O. di CardiologiaOspedale Maria VittoriaCorso Tassoni, 44 - 10149 TorinoTel. 011/4393315Fax 011/4393465e-mail: chinaglia@fastwebnet.itResponsabile di Struttura sempliceU.O. di Cardiologia - AOUOR PresidioCardiologico G.M. LancisiVia Conca,71 - 60122 AnconaTel. 071/5965704Fax 071/5965025e-mail: d.gabrielli@ospedaliriuniti.marche.it, d.gabrielli@ao-umbertoprimo.marche.itDirigenteCardiologia Generale 1A.O.U. CareggiViale Morgagni, 85 - 50134 FirenzeTel. 055/7947692Fax 055/7947468e-mail: mazzuolif@aou-careggi.toscana.it,francesco.mazzuoli@unifi.itDirettore di Struttura complessaCardiologia II - C.T.O.Via San Nemesio, 28 - 00145 RomaTel. 06/51003741Fax 06/51003806e-mail: uguccioni.massimo@aslrmc.it

Al Quirinale la Cardiologiaitaliana ha ricevuto il meritatoriconoscimento ufficiale delsuccesso di studi clinici iniziati, priminel mondo, con il mitico GISSI 1.Ora la rete delle Cardiologie italianecoordinate dal Centro Studi ANMCO,si accinge ad affrontare, di nuovoprima al mondo, una nuova sfida persviluppare la “personalizzazione dellecure cardiovascolari” con una nuovaserie di studi: GISSI Outliers.Dobbiamo dare a tutti scarpe adattealla loro calzata, piuttosto che unastessa misura per tutti, come facciamoora, sulla base di osservazioni statistiche.La scoperta di nuovi specificimeccanismi di malattia può partiredall’osservazione clinica dei casi chepiù deviano dal comportamento clinico,atteso su base statistica, da partedei Cardiologi curiosi. È su gruppiomogenei di questi casi che si focalizzeràpoi la ricerca di base per scoprirenuovi meccanismi di vulnerabilità e diprotezione che suggeriranno bersagliterapeutici innovativi.già sviluppando due progetti di ricercaintegrati che avranno ognuno varisottoprogetti:- analisi della relazione tra fattori dirischio, aterosclerosi coronarica ed eventiischemici che si presentano come primamanifestazione clinica di cardiopatiacoronarica;- meccanismi ed evoluzione delloscompenso ventricolare sinistro idiopatico,sistolico e diastolico.Sul Sito WEB dell’ANMCO è anchein corso di allestimento un protocolloper la segnalazione di Casi Clinici inusualiper discussioni collegiali e percostituire una banca di Casi Cliniciche potranno fornire lo spunto perprogetti specifici di ricerca eziopatologica.HCF è in attesa di proposte di progettioriginali di ricerca ed è lieta diesaminare suggerimenti sullo sviluppodei progetti in gestazione:Questa sfida di una ricerca clinicainnovativa può avere successo per lafortunata coincidenza di due fattori:- la “curiosità italiana”;- la solida organizzazione di ricercaclinica della rete del Centro Studi.di Attilio MaseriHCF, con i cinque borsisti dedicatia questa impresa, con le Aree, congruppi di esperti volontari e con icomponenti del Comitato GISSI sta

to nella comunicazione: in passatola comunicazione con il Cardiologoe con gli altri Operatori Sanitari(Infermieri, Medici) era esclusiva dell’ANMCO,mentre la comunicazionecon il Cittadino era totalmente delegataalla Fondazione. Attualmente ilSito unico vuole essere lo strumentocon cui l’Associazione e la sua Fondazionedialogano con il Cardiologo,con gli altri Operatori Sanitari e conil Cittadino. Con questa finalità negliultimi mesi del 2008 abbiamo rielaboratocon la Commissione del SitoWEB ANMCO la struttura del portale,che pure era stato aggiornato nelgiugno 2008, e la Sezione dedicata alCittadino e nel gennaio 2009 siamoandati on line con il nuovo Sito: www.anmco.it. Abbiamo scelto di aprireil Sito con una pagina introduttiva,dedicata sia agli Operatori Sanitariche ai Cittadini, che contiene le notiziedi principale interesse comune,dalla quale si accede con un click siaalla pagina dedicata all’OperatoreSanitario, caratterizzata dal colorerosso, che a quella dedicata ai Citta-dini, caratterizzata dal colore verde.L’intestazione di ogni pagina del Sitocontiene il logo dell’ANMCO e quellodella Fondazione “per il Tuo cuore”HCF e questo costituisce un messagioche ribadisce la stretta connessioeche esiste tra l’Associazione e laua Fondazione, messaggio comuniatoad ogni Cittadino così come adgni Cardiologo che entra nel Sito.contenuti della Sezione dedicatal Cittadino sono stati rinnovati, conaggiunta di nuovi contributi a carat-ere divulgativo, ed è stata conservataspetto ai Siti WEB precedenti laubrica “L’Esperto risponde” checonsente al Cittadino di inviare unadomanda e ricevere in tempi brevila risposta da parte di un Cardiologodell’ANMCO. Le risposte vengonoman mano pubblicate e costituisconoun archivio consultabile. I Cardiologiche collaborano a questa Rubricasvolgono un servizio prezioso e utilenon solo per il Cittadino che presentaun quesito, ma per l’intera comunitàcardiologica in quanto consente visibilitàalla Fondazione ed alla Associa-zione. Meritano pertanto gratitudineda parte di tutti noi per un lavoropoco appariscente ma di grandevalore e soprattutto sarebbe auspicabilela collaborazione da parte dialtri Colleghi per rendere l’impegnomeno gravoso. La Sezione dedicataal Cardiologo si apre con una HomePage che contiene le ultime notiziee informazioni sull’Associazione. Lenotizie vengono frequentementerinnovate, quasi a rendere la HomePage la prima pagina di un giornale.Il pulsante “Accesso rapido” consentedi trovare rapidamente le Sezioni piùricercate. La Sezione “Altre notizie” ciha consentito di pubblicare in HomePage notizie di carattere locale o secondarie,che altrimenti difficilmenteverrebbero visualizzate. Particolareattenzione merita l’Area riservata “MyANMCO” che consente di visualizzarele informazioni relative ai propri dati,di iscriversi on line al Congresso e dipagare on line la quota associativa.La password deve essere richiestae viene rilasciata al Socio in regolacon la quota associativa; poiché lapassword che viene rilasciata è didifficile memorizzazione consigliamodi modificarla con una password piùfacilmente memorizzabile utilizzandoil comando “Modifica password” chesi trova sulla destra della Home Page.Nella Sezione dedicata al Cardiologosono disponibili gli Atti dei CongressiNazionali ANMCO: nel 2008 per migliorarel’offerta formativa abbiamomesso on line la presentazione di tut-tte le relazioni del Congresso Naziona-ale ANMCO 2008 con la contempora-nea disponibilità della registrazione edelle diapositive. L’iniziativa ha riscossosuccesso e verrà ripetuta nel 2009.Nella Sezione dedicata al Cardiologosono inoltre pubblicate le Linee Guidainternazionali: la rassegna vienecontinuamente aggiornata ma l’invitoa tutti i Soci è di segnalare eventualimancanze. Recentemente per facilitarel’aggiornamento abbiamo anchesegnalato in Home Page l’uscita delleultime Linee Guida, con il link allapagina. Inoltre sul Sito viene pubblicatoil Piano Annuale Formativo conun continuo aggiornamento delledate degli eventi ed è prevista l’iscrizioneon line ai corsi. Nella Sezionededicata al Cardiologo vi è uno spaziodedicato alle singole Sezioni RegionaliANMCO che costituisce unostrumento di comunicazione per iSoci della regione; analogamente unospazio è dedicato alle singole Aree. Le

di Marco GoriniSin dalla sua nascita, nell’ormailontano 1995, il network IN- CHF (www.anmco.it/inchf)aveva tra i suoi obiettivi quello dieffettuare osservazioni su aspettispecifici della patologia ScompensoCardiaco Cronico, all’interno diquello che era un vero e proprioOsservatorio permanente. La primaesperienza in assoluto in questo sensofu proposta già all’interno della primaversione del SW “Scompenso Cardiaco”,per mezzo di una form denominataPRD1. La scheda doveva esserecompilata una sola volta per ciascunpaziente ed aveva come obiettivoquello di valutare la fattibilità, in terminidi numerosità della popolazione,di uno studio randomizzato, da svolgerein collaborazione con la rete deiVeterans statunitensi (www.va.gov),sui pazienti con scompenso: quelloche poi avrebbe preso il nome diStudio Val - HeFT. Nel periodo aprile- settembre 1995 la form fu compilataper circa 1.000 pazienti da parte di53 centri, lo Studio Val - HeFT preseil via ed i suoi risultati fanno ormaiparte della letteratura internazionalesullo scompenso (Cohn JN, TognoniG for the Valsartan Heart Failure TrialInvestigators. A randomized trial ofthe angiotensin - receptor blockervalsartan in chronic heart failure. NEngl J Med 2001;345:1667-75).Negli anni successivi IN - CHF sidiffuse sempre di più sul territorionazionale, arrivando a superare nelnovembre 2002 la barriera dei 20.000pazienti, raccolti da oltre 200 centricardiologici su tutto il territorionazionale. Nel frattempo c’erano statienormi progressi dal punto di vistadella tecnologia, con la diffusione diInternet e della banda larga. Per questogià nella primavera del 2002 avevapreso corpo l’idea di trasformare ilNetwork IN - CHF, che funzionava inmodo asincrono con il programmainstallato presso i singoli centri edaggiornamenti periodici verso il DatabaseNazionale, in una vera e propriarete sempre on line. Il Centro Studi el’Area Scompenso Cardiaco ANMCO,con l’accordo degli organi dirigenti diANMCO e HCF, vararono il progettoIN - CHF on line (www.anmco.it/inchf/online.html). Tra aprile egiugno 2005 tutti i centri del NetworkIN - CHF furono invitati al passaggioverso IN - CHF on line. Nel mese diagosto di quello stesso anno i primicentri passarono dalla modalità localea quella on line; a questi ne seguironoaltri nei mesi successivi fino ad arrivaread un totale di 36 centri tra vecchie nuovi, attivati sulla piattaforma online, a fine 2006. Fino a quel momentoil Database, quello locale e poiquello on line, era centrato sulla gestionedello scompenso nella sua faseambulatoriale, se pur con la possibi-

lità di raccogliere informazioni suglieventi occorsi ai pazienti, ma semprein forma estremamente sintetica.Certamente quello che mancava erala possibilità di raccogliere informazionimolto più dettagliate su quelliche erano i momenti centrali dellamalattia nel decorso clinico di questipazienti, gli episodi di ricovero causatida un peggioramento dello scompenso,dunque giungere all’integrazionedei due database IN - CHF e Registrosullo Scompenso Acuto (www.anmco.it/aree/elenco/scompenso/ahf).Ancora un’evoluzione: da IN - CHFon line che sta per Italian Network onCongestive Heart Failure a IN - HF online, cancellando dunque quel “Congestive”,a testimonianza della volontàdi raccogliere informazioni dettagliatein tutte le fasi della patologia scompenso.Questa evoluzione ha portatoanche a muoversi verso un progettoancora più ambizioso, quale quello dimettere a punto un osservatorio permanenteche permettesse di raccoglieredati sulla patologia Scompenso inmodo longitudinale, ma che al tempostesso fosse semplicemente configurabileper permettere di effettuareosservazioni di aspetti peculiari dellamalattia, per un sottogruppo di centrie per un periodo limitato di tempo.La piattaforma avrebbe permesso, conestrema semplicità, di identificare icriteri di arruolamento in base ai qualimarcare certi pazienti piuttosto chealtri, in ogni caso appartenenti al databasegenerale, come appartenenti algruppo che si intende osservare nellospecifico progetto osservazionale.Così tra la fine del 2007 e l’inizio del2008 ha preso il via la prima esperienzadi questo tipo: il progetto IN - HFoutcome (www.anmco.it/inchf/outcome)che prevede come strumento diraccolta dati IN - HF on line. Dunquetra i centri che raccolgono dati neldatabase IN - HF on line (OsservatorioPermanente), ce ne sono alcuniche hanno accettato l’invito a parteciparea IN - HF outcome, i dati per ipazienti sono raccolti ed inseriti unasola volta, nel caso in cui il centropartecipi anche ad IN - HF outcome ilsoftware verifica criteri di inclusioneed esclusione ed in caso di eleggibilitàdel paziente presenta una form alricercatore con la proposta di arruolamento.All’interno del software èanche possibile gestire tutta una seriedi aspetti logistico organizzativi propridello studio, come l’elenco dei pazientiarruolati e la gestione delle visitedi follow - up previste. Tutto questo,come detto, è già operativo per IN -HF outcome, ma potrà essere adattatoad un qualunque altro protocolloosservazionale sullo scompenso, chesi prefigga come obiettivo quello diraccogliere dati prospettici su informazionipresenti all’interno di IN - HFon line. Indubbi i vantaggi: abitudineall’utilizzo di uno stesso strumento diraccolta dati, continuità delle informazionidei pazienti tra un progettoosservazionale e l’altro, abbattimentodei costi operativi perché il softwareutilizzato è sempre lo stesso, sia perla raccolta dati che per le operazionidi gestione dello studio, un continuotraino per il Database GeneraleIN - HF on line. IN - HF outcome concluderàla sua fase di arruolamentoentro il 31 dicembre 2009 ed il follow- up entro la fine del 2010, nellasperanza che un nuovo progetto possaprendere il via nella seconda metàdel 2010. In tutto questo alcuni nomimeritano una citazione: il ProfessorLuigi Tavazzi, ispiratore e sostenitoredel progetto IN - CHF fin dalla suanascita, il Dott. Giuseppe Cacciatore,consulente continuo ed appassionato,oltre ai Comitati di Coordinamentodell’Area Scompenso Cardiaco che sisono succeduti in questi anni e hannomantenuto vivo l’interesse nel progetto.

di Giuseppe Di PasqualeLa scelta tra la produzioneautonoma di Linee Guidanazionali e l’adesione sistematiaalle Linee Guida prodotte dallauropean Society of Cardiology (ESC)stata oggetto per anni di un vivaceibattito all’interno della comunitàardiologica italiana. La decisioneella Federazione Italiana di Cardioloia(FIC) è stata quella di un’adozioneelle Linee Guida periodicamentemanate dalla ESC della quale la FIC èmembro autorevole, attraverso il loroendorsement e successiva traduzionein italiano con la pubblicazione nelGiornale Italiano di Cardiologia. Nellostesso tempo si è però ritenuto oppor-tuno che, laddove necessario, l’opera-zione di traduzione delle Linee Guidadella ESC fosse accompagnata da unosforzo di contestualizzazione all’inter-no della realtà sanitaria nazionale.Questo viene realizzato attraverso duepossibili modalità: commenti editorialiad opera di esperti identificati dallaFIC, oppure produzione di Documentidi Consenso e Position Paper. Alloscopo di facilitare le interazioni con il“Committee for Practice Guidelines”(CPG) della ESC, la FIC ha identifica-to due Referenti nazionali (GianfrancoMazzotta e Raffaele Bugiardini) con ilcompito di facilitare la comunicazionetra la ESC e la FIC. Il ruolo ed il realecoinvolgimento dei Referenti nazionalisollecitati dalla ESC è tuttavia ancorain fase di definizione. Un esempiodella prima modalità di approccio èrappresentato da quanto è avvenutoper le Linee Guida europee della ESCe di altre Società Scientifiche sullaprevenzione delle malattie cardiova-ascolari nella pratica clinica. Le LineeGuida intersocietarie europee propongonola Carta SCORE come strumentoper la valutazione del rischio cardiova-ascolare, mentre in Italia è stata adotta-ata la Carta CUORE costruita su coortiitaliane arruolate nell’ambito delProgetto CUORE dell’Istituto Superioredi Sanità. La pubblicazione dellatraduzione delle Linee Guida europeenel numero di gennaio 2008 delGiornale Italiano di Cardiologia è statapertanto accompagnata da un commentoeditoriale ad opera di espertiitaliani che hanno spiegato le motiva-zioni alla base della scelta di unostrumento per il calcolo del rischiocardiovascolare diverso da quellocontenuto nelle Linee Guida europeeper il resto del tutto condivise. Analogamente,per altre Linee Guidal’endorsement da parte della FIC e laloro traduzione con la pubblicazionenel Giornale Italiano di Cardiologia èstata accompagnata da commentieditoriali anche critici, come nel casodella definizione universale di infartomiocardico. Un esempio della secondamodalità, sicuramente più impegnativa,di contestualizzazione delle LineeGuida ESC all’interno della realtàsanitaria nazionale è costituita daiDocumenti di Consenso e dai PositionPaper. In occasione del CongressoNazionale di Cardiologia ANMCO2009 è stata diffusa la pubblicazione inun Supplemento del Giornale Italianodi Cardiologia di un Documento diConsenso sulle Sindromi Coronaricheacute senza sopraslivellamento deltratto ST. La Consensus è stata realizza-ata dalla FIC seguendo un percorsoanalogo a quanto attuato nel 2004 perla produzione del Documento diConsenso federativo sullo STEMI “Retiinterospedaliere per l’emergenza

Il ponte sospeso di Portimao, Portogallocoronarica” che si è dimostrato unottimo strumento per l’implementazionenazionale e locale delle LineeGuida per la gestione in rete dell’infartomiocardico acuto. L’elaborazionedel progetto è stata promossa dalla FICcon la partecipazione attiva delle sueSocietà federate ANMCO, SIC e SICI -GISE. I contenuti del Documento diConsenso rappresentano le conclusionidi un impegnativo lavoro che haprevisto una fase di preparazione adopera di un Comitato Esecutivocostituito da esperti identificati daANMCO, SIC e SICI - GISE, unimportante momento di discussione econdivisione avvenuto in una ConsensusConference svoltasi a Bologna il 16maggio 2008 con la partecipazioneattiva di oltre 50 Discussant, la stesuradi un elaborato da parte di un WritingCommittee e la definitiva approvazionedel Documento da parte della FIC.All’elaborazione del Documentohanno attivamente collaborato rappresentantiistituzionali dell’IstitutoSuperiore di Sanità e della AgenziaNazionale per i Servizi Sanitari Regionali(Age.Na.S.). Infine, nel momentoin cui esiste un dibattito su un determinatoargomento e mancano LineeGuida certe di riferimento nazionale, ènecessario che la comunità cardiologicaesprima un consenso ed una propriaposizione. Il consenso avrà sicuramenteun peso maggiore nel momento incui sarà espressione unitaria dell’interaCardiologia italiana e non di unasingola parte, pur autorevole, delle suecomponenti. È questo il motivo per ilquale all’interno della FIC è statacondivisa l’opportunità di produrrePosition Paper unitari, ferma restandola progettualità culturale autonoma diANMCO, SIC e delle altre Societàcardiologiche federate. La metodologiadi lavoro ha previsto in tutti i casil’istituzione di una Commissione diesperti nominati dalla FIC, eventualmentein collaborazione con altreSocietà Scientifiche non cardiologiche,l’elaborazione di un Documento daparte delle Commissioni e la suasuccessiva pubblicazione sul GiornaleItaliano di Cardiologia dopo averricevuto l’approvazione da parte delConsiglio Direttivo della FIC. Il primodi questi Position Paper riguardal’argomento controverso della profilassiantibiotica dell’endocardite infettivaprodotto da un Gruppo di Lavorocongiunto costituito da esperti individuatidalla FIC e dalla Società Italianadi Malattie Infettive e Tropicali (SI-MIT) in pubblicazione nel numero digiugno del Giornale Italiano diCardiologia. Un Simposio FIC all’internodel Congresso ANMCO 2009 è statodedicato alla presentazione deiPosition Paper federativi in corso dipubblicazione o di completamento. Inaggiunta a quello sulla profilassiantibiotica dell’endocardite infettivasaranno presentati nella loro versionefinale i Position Paper sul nuovoimaging coronarico non invasivo,quello sulle procedure di sostituzionevalvolare aortica percutanea o transapicalerealizzato in collaborazione con laSocietà Italiana di Chirurgia Cardiaca(SICCH) e quello sulla biopsia endomiocardicapromosso dall’Associazioneper la Patologia CardiovascolareItaliana (APCI) affiliata alla FIC. Ilpercorso sopradelineato, che è statocondiviso dopo ampia discussioneall’interno della FIC, costituiscesicuramente un avanzamento importante,ma non ha risolto completamente laproblematica Linee Guida in Cardiologia.Se da parte di ANMCO e SIC è statacondivisa la decisione di non procederepiù alla produzione di Linee Guidanazionali, alcune Società cardiologichedi settore negli ultimi anni hannoinvece ritenuto opportuno impegnarsinella produzione di Linee Guidanazionali che peraltro non si discostanosostanzialmente da quelle già pubblicatedalla ESC. È comprensibile che su unargomento scottante come quello delleLinee Guida possano coesistere posizionidifferenziate all’interno dellacomunità cardiologica nazionale. Ètuttavia verosimile che nel momento incui le Società di settore nazionaliaumenteranno le interazioni con irispettivi Working Group e Associationdella ESC, il recepimento delle LineeGuida europee e la rinuncia a produrreLinee Guida italiane diventerà naturale.Esiste infine a livello istituzionale unpiano nazionale Linee Guida che facapo all’Age.Na.S., parallelo allaprogettualità delle Società Scientifiche.Gli esperti nazionali cooptati a livelloistituzionale non partecipano di solitoin rappresentanza delle Società Scientifiche,ma a titolo personale. Questo haportato nel passato all’emanazione diLinee Guida italiane “istituzionali”parallele a quelle riconosciute dalla FIC.Una proficua interazione tra la FIC el’Age.Na.S., come è recentementeavvenuto per la produzione del Documentodi Consenso FIC sulle sindromicoronariche acute senza sopraslivellamentodel tratto ST, rappresenta lastrada da percorrere per non disperderepreziose energie ed evitare l’edificazionedi una nuova torre di Babele.

Massimo Zoni Berisso (Genova - Sestri Ponente) Maurizio Landolina (Pavia)Massimo Grimaldi (Acquaviva delle Fonti - BA)Giampiero Maglia (Catanzaro)Claudio Pedrinazzi (Crema)Gianluca Zingarini (Perugia)www.anmco.it/aree/elenco/aritmie/ Luigi Martinelli (Milano) Pierluigi Stefàno (Firenze)Mauro Cassese (Catanzaro)Giuseppe Faggian (Verona)Giovanni Marchetto (Cagliari)Daniele Maselli (Roma)www.anmco.it/aree/elenco/chirurgica/ Giuseppe Fradella (Firenze) Maddalena Lettino (Pavia)Roberto Ceravolo (Catanzaro)Marco Milo (Trieste)Alessandro Pani (Cagliari)Paolo Trambaiolo (Roma)www.anmco.it/aree/elenco/emergenza/ Guido Giordano (Catania) Antonio Mantero (Milano)Paolo Barbier (Milano)Domenico Di Girolamo (Caserta)Walter Pitscheider (Bolzano)Alfredo Posteraro (Tivoli - RM)www.anmco.it/aree/elenco/informatica/ Andrea Rubboli (Bologna) Loris Roncon (Rovigo)Ermanno Angelini (Brindisi)Michele Azzarito (Roma)Bianca Maria Fadin (Cremona)Matteo Rugolotto (Treviso)www.anmco.it/aree/elenco/circolo/ Evasio Pasini (Lumezzane - BS)Daniela Pavan (San Vito al Tagliamento - PN)Paolo Corsetti (Torino)Gessica Italiani (Pescia - PT)Vincenzo Lenti (Taranto)Giacomo Levantesi (Vasto - CH)www.anmco.it/aree/elenco/management/ Vincenzo Martinelli (Tortona - AL) Giuseppe Trocino (Monza - MI) Lucia Sabbadin (Trento) Cristiana Caredda (Cagliari)Gioia Cassoni (Roma)Alfredo De Nardo (Vibo Valentia)Paola Di Giulio (Milano)Gaetano Satullo (Messina)www.anmco.it/aree/elenco/nursing/ Stefano Urbinati (Bologna) Pompilio Faggiano (Brescia)Francesco Boncompagni (Cosenza)Francesco Fattirolli (Firenze)David Mocini (Roma)Gian Piero Perna (Ancona)www.anmco.it/aree/elenco/prevenzione/ Michele Senni (Bergamo)Gianfranco Misuraca (Cosenza)Mariantonietta Cicoira (Verona)Giovanni Cioffi (Trento)Paolo Midi (Genzano di Roma - RM)Massimo Piepoli (Piacenza)www.anmco.it/aree/elenco/scompenso/

di C. F. Russo, A. Cannata, A. Moreo, L. MartinelliLa valvola aortica bicuspide(BAV) rappresenta una dellepiù frequenti anomaliecongenite (1) . Numerosi studi sonostati compiuti con lo scopo di identificarequale fosse la reale incidenzadella bicuspidia nella popolazionegenerale. Se si sommano tra loro lebicuspidi che sono andate incontro acomplicanze con quelle funzionalmentenormali, la frequenza dellabicuspidia aortica nella popolazionegenerale risulta essere circa del 2%. Èampiamente riconosciuta la tendenzadella valvola aortica bicuspide asviluppare una patologia. Nel 1858Peacock sottolineò come, in presenzadi una valvola bicuspide, fosse piùfacile osservare ispessimenti tissutali,calcificazioni, ostruzioni all’efflussoventricolare. Solo negli ultimi vent’anni,però, si è data la giusta importanzaa questo difetto congenito. L’associa-azione tra BAV e stenosi aortica,insufficienza aortica ed endocarditeinfettiva, è nota da tempo. Di piùrecente acquisizione è, invece, larelazione tra BAV congenita ed anoma-alie dell’aorta ascendente (2, 3, 4, 5, 6, 7) .La stenosi aortica (SAo) risulta lacomplicanza più frequente neipazienti portatori di BAV (8) . Èprobabile che la stenosi sia legata allostress meccanico dovuto al ripetutocontatto tra i due lembi valvolaridurante il ciclo cardiaco; la calcifica-azione sembra interessare dapprima illembo congiunto, in corrispondenzadel rafe, e successivamente estendersiall’intera superficie valvolare. Sicura-mente il fumo, alti livelli di LDL ecolesterolo agiscono come fattori dirischio indipendenti per la stenosi econtribuiscono ad accelerare ilnormale processo degenerativo legatoall’età, sia per i pazienti con valvolaaortica normale che per quelli convalvola bicuspide. Tuttavia apparechiaro che esiste una differenza circal’età di insorgenza della stenosi: nelprimo gruppo, infatti, la SAo siosserva solo a partire dalla quintadecade, mentre nel gruppo dellebicuspidi, segni di calcificazione edegenerazione sclerotica sono visibilifin dalla seconda decade (9) . Inoltre,anche se molti casi di stenosi aorticacoinvolgono pazienti adulti, disfunzionivalvolari possono insorgere anchein età pediatrica. La valvola aorticabicuspide è la causa dell’80 - 90% deicasi di stenosi valvolare in età pediatrica(10) . Queste considerazioni potrebberospiegare il fatto che i pazienticon stenosi secondaria a BAV necessitinodi SVAo ben cinque anni primarispetto a quelli con valvola tricuspide.Altra anomalia che segna la storianaturale della valvola aortica bicuspideè l’insufficienza valvolare aortica(IAo). L’eziologia di questa condizioneè più complessa di quanto vistoper la stenosi aortica (10) . Essa puòpresentarsi in forma isolata, comerisultato del prolasso del più largo trai due lembi valvolari, oppure inassociazione ad altre anomalie comela coartazione aortica, l’endocarditeinfettiva, l’ectasia anuloaortica.Diversi lavori hanno valutato chel’incidenza dell’endocardite infettivanei casi di bicuspidia è di gran lungasuperiore rispetto alla popolazionenormale. Tra il 10% e il 30% deipazienti con BAV sviluppano un’endocarditenel corso della loro vita e il25% del totale dei casi di endocarditesi sviluppa su una valvola bicuspidefossero eventi indipendenti dallapatologia valvolare o fossero inqualche modo correlati alle anomaliedi flusso generate da stenosi e insufficienzain pazienti con bicuspidia (2, 4, 5, 6, 7) .In pazienti con BAV sono statedescritte dimensioni dell’aortaascendente notevolmente maggioririspetto ad un gruppo di controllocon valvola tricuspide ed ugualegrado di patologia valvolare (12) . Unaltro studio dimostra che, anche pervalvole funzionalmente normali, ildiametro dell’aorta ascendente èmaggiore nel gruppo delle bicuspidi(13): in particolare appare che, mentreun disturbo di flusso sul pianovalvolare tende a causare dilatazionedistalmente alla giunzione sinotubula-re, in assenza di alcun fattore diturbolenza di flusso (ipertensione,stenosi valvolare) la dilatazionecoinvolge anche la giunzione sinotubulare.Anche la dissecazione dell’aortaè un evento più frequente neiportatori di BAV; in questi soggetti ilrischio di dissezione è fino a novevolte superiore rispetto a quelli convalvola aortica normale (6, 14, 15) .Inoltre, la dissecazione acuta tende amanifestarsi più precocemente neipazienti con bicuspidia (16) . L’elevata

incidenza di patologia dell’aortaascendente nei casi di BAV è riconducibilead una intrinseca debolezzadella parete aortica (6) ed in particolareall’associazione tra BAV e medionecrosi cistica dell’aorta (4) . Questopotrebbe suggerire un difetto comunedi sviluppo della valvola e della partedel vaso. Entrambe queste strutture,infatti, derivano dalle cellule neuroectodermichedella cresta neurale.De Sa e Colleghi hanno osservato cheanche la procedura di Ross in pazienticon BAV risulta inefficace per via diuna dilatazione della protesi e dellaparete aortica (7) . Questo confermerebbel’esistenza di un difetto congenitoesteso a tutte le strutture chehanno origine dalle cellule dellacresta neurale: il tronco aorto - polmonaree le valvole semilunari. Leaffezioni dell’aorta ascendenteassociate nei casi di BAV non sembrerebberopertanto correlate a turbolenzedi flusso o a gradienti pressorielevati, ma ad un’intrinseca debolezzadella parete del vaso. Le alterazionidella aorta ascendente in pazienti conBAV non sono sempre associate allaclassica triade tipica della medionecrosicistica: perdita di cellule muscolarilisce, frammentazione della fibreelastiche ed accumulo di sostanzabasofila (17) . Evidentemente l’espressionedella debolezza di parete, neicasi di BAV, non è sempre riconducibilealla medionecrosi cistica conclamata.La possibile associazione traBAV ed alterazioni della parete aorticariveste importanza relativamente altiming chirurgico per la sostituzionedell’aorta ascendente (18) . In considerazionedelle anomalie intrinsechedella parete aortica associate con BAV,nei casi di dilatazione dell’aortaascendente è ampiamente giustificataun’indicazione chirurgica anticipatarispetto ai casi di valvola aorticatricuspide. Secondo alcuni autori,l’indicazione a sostituzione associatadell’aorta ascendente in pazienti conBAV deve essere posta già quando ladimensione del vaso risulti maggioredi 4.7 cm; più precocemente diquanto previsto in caso di valvolaaortica tricuspide (19) . Sulla base dellanostra ed altrui esperienza, la presenzadi BAV rappresenta, inoltre, unfattore di rischio altamente significativoper complicanze a carico dell’aortaascendente dopo interventi di sostituzionedella valvola aortica (20, 21) . Neconsegue una indicazione a sostituzionedell’aorta ascendente duranteinterventi per patologia valvolareaortica anche per diametri notevolmenteinferiori rispetto ai casi divalvola aortica tricuspide. La BAV nonva tuttavia sempre incontro adevoluzione sfavorevole; esistono infattipersone con valvola bicuspide chenon vanno incontro a nessunacomplicanza nel corso della loro vita.Casi di bicuspidia normofunzionantedopo i 70 anni, o di valvole aortichescoperte bicuspidi in sede autoptica,in pazienti deceduti per cause extracardiachesono di comune riscontro.Questo dimostra che le attuali conoscenzeriguardo la storia naturale diquesta malattia hanno ancora dei puntioscuri e risulta quindi impossibilepredire con certezza quale tra lebicuspidi andrà incontro a stenosi,quale a insufficienza, quale a endocardite,quale ad aneurisma o a dissecazionedell’aorta ascendente e quale,invece, rimarrà emodinamicamentestabile per tutta la vita. Allo scopo diindividuare elementi predittivi dipatologia dell’aorta ascendente neicasi di BAV, abbiamo recentementecondotto uno studio morfo - istologicosu un gruppo di pazienti con BAVoperati nel nostro per aneurismadell’aorta ascendente. Sulla basedell’osservazione chirurgica, leconfigurazioni dei lembi sono stateclassificate in tre tipologie: fusione deilembi coronario sinistro e destro (tipoA), fusione dei lembi coronario destroe non - coronarico (tipo B) e fusionedei lembi coronario sinistro e non -coronarico (tipo C) (22) . Le principalievidenze emerse dallo studio sono:1. fusione dei lembi di tipo A è lapiù comune tipologia osservata neipazienti di BAV seguita dai pazienti difusione B;2. la fusione di tipo A è associata adun più grave grado di degenerazionedella parete dell’aorta ascendente,anche in assenza di differenze significativecon il gruppo di fusione di tipoB per quanto riguarda il diametrodell’aorta ascendente, di malattia BAVe prevalenza di ipertensione arteriosa;questo nonostante la media degli annidei pazienti con fusione di tipo I fossesignificativamente minore di quelladei pazienti con fusione di tipo II;3. il grado di degenerazione della pareteaortica è direttamente correlatoal diametro dell’aorta ascendente.Nei pazienti con BAV e fusione ditipo A, l’associazione con un gradopiù severo di alterazione aorticasembrerebbe indicare sia la necessitàdi un follow - up più ravvicinato e sial’indicazione alla sostituzione dell’aortaascendente anche in presenza didiametri inferiori. Di maggior rilevan-

Thomas Eakins, The Agnew Clinic, 1889za nella fusione tipo A, la presenza dipiù alterazioni istopatologiche severein giovane età, oltre ad un grado didilatazione aortica simile a quella dipazienti più anziani, suggeriscono lapresenza di patologia aortica forse piùmaligna e ad andamento più rapido.Da queste osservazioni sottolineanol’utilità dello studio morfologico dellaBAV mediante ecocardiografica neldefinire la storia naturale in soggetticon valvola aortica bicuspide. Evidentemente,la bicuspidia aortica non èsolamente una variabile morfologicadella valvola aortica. Gli studi compiutihanno dimostrato la tendenza a svilupparepatologie valvolari ed, ancorapiù subdolamente, aneurismi aortici edissecazione acuta. Risulta, pertanto,fondamentale l’attuazione di studi ditipo epidemiologico, genetico, istologicoe di storia naturale, in gradodi completare le nostre conoscenzesu una entità anatomica che vieneprogressivamente delineandosi comealterazione a carico di tutto il sistemacardiovascolare. In attesa dei risultati,resta di fondamentale importanzal’attento follow - up clinico - strumentalesulle base delle conoscenze finoad ora acquisite per prevenire le gravicomplicanze associate spesso alla bicuspidiaaortica.Bibliografia1) Martin G Keane MD, S.E. WingersMD,T. Plappert et al. Bicuspid aortic valve areassociated with aortic dilatation out ofproportion to coexistent valvular lesion.Circulation 2000 102 III /352) Hahn RT, Roman MJ. Mogtader AHAssociation of aortic dilatation with regurgitantstenotic and functionally normalbicuspid aortic valves. J Am Coll Cardiol1992;19: 283-2883) Nistri S, Sorbo MD, Martin M et al.Aortic root dilatation in young men withnormally functioning bicuspid aortic valve.Heart 1999; 82: 19-224) Mc Kusick. Association of congenitalbicuspid aortic valve and Erdheim’s cysticmedial necrosis. Lancet 1972; I 1026-10275) Parai JL, Masters RG et al. Aorticmedial changes associated with bicuspidaortic valve: myth or reality? Can J Cardiol1999 Nov; 15(1): 1233-12386) Hirst AE, Gore I. Is cystic medionecrosisthe cause of dissecting aortic aneurysm?Circulation 1976; 53:915-9167) De Sa, Moshkovitz Y, Butani J, DavidTE. Histological abnormalities of theascending aorta and pulmonary trunk inpatient with bicuspid aortic valve disease:clinical relevance to the Ross proceduresJ Thoracic Cardiovascular surg 1999; 118(4) 588,5948) Mills P. The natural history of a nonstenoticbicuspid aortic valve. Br Heart J.1978 Sep;40(9):951-7.9) Chan KL. Case-controlled study toassess risk factors for aortic stenosis incongenitally bicuspid aortic valve. Am JCardiol. 2001 Sep 15;88(6):690-3.10) Thiene G, Ho SY. Aortic root pathologyand sudden death in youth: reviewof anatomical varieties. App Pathol 1986;4(4): 237-24511) Lamas CC. Bicuspid aortic valve - Asilent danger: analysis of 50 cases of infectiveendocarditis. Clin Infect Dis. 2000Feb;30(2):336-4112) Kean et al Bicuspid aortic valve andaortic dilatation. Circulation 2000 Nov 7III 35-III3913) Burks JM, Ille RW et al. Ascendinganeurysm and dissection in young adultswith bicuspid aortic valve: implicationfor echocardiographic surveillance. ClinCardiol 1998 Jun; 21(6): 439-44314) Schlatmann TJM, Becker AE. Pathogesisof dissection aneurysm of aorta: comparativehistopathologic study of significanceof medical change. Am J Cardiol 1977;39:21-2615) Sutsch G, Jenni R von Segesser L etal. Predictability of aortic dissection as afunction of aortic diameter. Eur Heart J1991; 12:1247-125616) Larson EW, Edwards WD. Risk factorsfor aortic dissection: a necropsy study of161 cases. Am J Cardiol 1984; 53:849-85517) Sabet HY, Edwards WD, Daly RC.Congenitally bicuspid aortic valves: asurgical pathology study of 542 cases (1991through 1996) and a literature review of2,715 additional cases. Mayo Clin Proc.1999 Jan;74(1):14-26.18) ACC/AHA 2006 guidelines for the managementof patients with valvular heartdisease: a report of the American Collegeof Cardiology/American Heart AssociationTask Force on Practice Guidelines.Circulation. 2006;114:e84-231.19) Ergin MA, Spielvogel D, Apaydin A.Surgical treatment of dilated ascendingaorta: When and How? Ann Thoracic Surg1998 Dec; 6(6): 629-63420) Russo CF, Mazzetti S, Garatti A et al.Aortic complications after bicuspid aorticvalve replacement: long-term results.Aortic complications after bicuspid aorticvalve replacement: long-term results. AnnThorac Surg. 2002;74:S1773-6; discussionS1792-9.21) Borger MA, Preston M, Ivanov J, FedakPW, Davierwala P, Armstrong S, David TE.Should the ascending aorta be replacedmore frequently in patients with bicuspidaortic valve disease? J Thorac CardiovascSurg. 2004;128:677-83.)22) Russo CF, Cannata A, Lanfranconi M,et al. Is aortic wall degeneration related tobicuspid aortic valve anatomy in patientswith valvular disease? J Thorac CardiovascSurg 2008;136:937-42

di Giuseppe FradellaNegli ultimi anni abbiamoassistito ad alcuni cambiamentiche hanno provocatouna variazione rilevante della tipologiadei pazienti ricoverati in UTIC(pazienti più anziani, con più comorbilità,incremento delle SCA - NSTE,incremento della patologia non SCA,etc.), delle modalità di trattamento(PTCA primaria nello STEMI, utilizzodi nuovi device nel trattamento delloscompenso refrattario, etc.) e quindidi esito e di tempi di degenza.Contestualmente si sono verificati deimutamenti di carattere organizzativoe gestionale, dettati dalle scelte deidecisori pubblici (ospedali semprepiù per acuti, ospedali per intensitàdi cure). Queste due serie di eventistanno portando ad una revisione delruolo e della funzione delle UTIC,mettendo in dubbio la loro stessa esistenza.Questa revisione, attualmentein divenire, necessita, da parte di tuttala comunità cardiologica italiana, diuna riflessione ed un approfondimentoper poter affrontare e gestirequesta delicata fase di transizione inmodo attento e propositivo. Ancheperché i cambiamenti attualmenteproposti per le UTIC avranno un impattorilevante sulle strutture cardiologichenella loro complessità.Per meglio comprendere la situazioneè utile riesaminare brevemente ilsignificato che hanno avuto le UTIC ela situazione attuale della Cardiologiaitaliana. Le UTIC hanno rappresentatola diffusione capillare, in tutti oquasi gli ospedali, di una medicinaspecialistica di alto livello, elevando inmodo esponenziale il livello diassistenza ai pazienti cardiopatici. Unmiglioramento ancora più importantequando si pensi al peso assoluto erelativo di morbilità e mortalità permalattie cardiovascolari. Dentro eintorno alle UTIC si è sviluppata unacultura cardiologica che oltre arendere possibile un trattamentospecialistico di alto profilo in ogniospedale ha permesso il raggiungimentodi traguardi scientifici e diricerca di assoluto rilievo, quali gliStudi GISSI. Da questo si origina lacentralità delle UTIC, “la sede unica eappropriata per la cura e la gestionedel paziente colpito da sindromicoronariche acute e da tutte leemergenze cardiovascolari” (1) , veronodo cruciale della rete assistenzialecardiologica, dove i cardiopatici chevanno incontro ad una instabilizzazionedella loro malattia trovano iltrattamento più appropriato, rapido,efficace ed efficiente. Le UTICinoltre, proprio per la loro centralità,conservano un collegamento strettoed inscindibile con tutti gli altrisettori delle Unità Operative diCardiologia, assicurando una continuitàassistenziale intraospedalierache rappresenta una garanzia per ipazienti. Le innovazioni proposteaprono scenari ancora incerti e nondefiniti. Ma è possibile anche lascomparsa delle UTIC, nell’accezionee nella strutturazione attuale, con ilforte rischio di uno smembramentodella Cardiologia nei vari livelli diintensità di cura: con le UTIC inglobatenelle aree sub - intensive o

Alcuni esempi dell’Astrattismodi Mark Rothkointensive (a seconda dei vari progettiregionali e del livello di intensivitàdelle varie UTIC); con il rischio divedere scomparire le UTIC spoke e,progressivamente, le Unità Operativedi Cardiologia, a partire da quelledegli ospedali più piccoli e periferici,o quanto meno di assistere allaperdita della loro autonomia; con iCardiologi destinati ad un ruolo diconsulenti, di esecutori di prestazionistrumentali diagnostiche o terapeutiche,perdendo la gestione olistica ecomplessiva di ciascun caso, quindi delrapporto umano medico - paziente, infuturo mediato dall’utilizzo di unostrumento, un device, una macchina.La perdita di autonomia delle UTICquindi prima o poi potrebbe averedelle ripercussioni rilevanti sulle U.O.di Cardiologia nella loro complessità.Ma, quel che è più importante,priverebbe i pazienti cardiopatici diuna adeguata assistenza cardiologicain tutte le fasi della malattia, dallaimpostazione diagnostica alla definizionee alla realizzazione di un percorsoappropriato, con una rilevantedifficoltà a trovare una continuitàassistenziale non solo fra ospedale eterritorio, ma anche all’internodell’ospedale. Inoltre determinerebbeuna centralizzazione dei pazienti inpoche grandi strutture cardiologichea scapito di quella diffusione capillareche è stata la vera forza della Cardiologiaitaliana, con la perdita irreversibiledel rapporto di fiducia che si èrealizzato in questi anni fra i pazientie le strutture cardiologiche periferiche,demotivando i Cardiologi di talistrutture e aumentando ulteriormenteil già grave problema dei collegamentifra ospedali. Ma quale dovrebbeessere l’atteggiamento più idoneo chedovrebbero tenere i Cardiologi inquesto frangente? Innanzitutto credosia necessario affrontare un percorsodi crescita culturale per essere semprepiù in grado di operare all’internodelle moderne UTIC e nel contesto diun ospedale per acuti, sia quandochiamati ad operare da soli, chequando è richiesta una collaborazionecon gli altri professionisti dell’emergenza.In questa direzione si è sviluppatoil progetto formativo dei Corsi diClinical Competence per i Cardiologidelle UTIC messo a punto dall’AreaEmergenza - Urgenza, che nel 2008ha visto lo svolgimento dei primiCorsi. Un progetto finalizzato almiglioramento di conoscenze,competenze e abilità necessarie per iltrattamento dei cardiopatici acuti. Èintenzione dell’Area diffonderecapillarmente questi Corsi e inserirliin un programma di accreditamento

individuale, da realizzare con lacertificazione da parte di un EnteTerzo (come ad esempio la SocietàEuropea di Cardiologia), con l’obiettivodi superare il limite dell’autoreferenzialitàe di ottenere un ulteriorericonoscimento ufficiale ed istituzionaledi alto profilo per i Cardiologioperanti nelle UTIC, per ribadire lanecessità della creazione della figuradi un Cardiologo - Intensivista, masempre all’interno di una Cardiologiaunita e non frammentata. Di paripasso nelle UTIC si dovrebbe predisporreun upgrading delle dotazionitecnologiche (apparecchi per IABP,ultrafiltrazione, ventilazione noninvasiva ed invasiva) e della strumentazioneinformatica, come peraltro giàproposto dalla Società Europea diCardiologia (2) . Ma contestualmente sidovrebbe dare avvio ad un dibattitointerno per concordare la definizioneed il ruolo che noi Cardiologi riteniamopiù idonei per le UTIC del futuroe, conseguentemente, per la Cardiologia.Le soluzioni credo siano molteplici,diverse per le diverse realtà. Credosi possa ipotizzare, mutuandola dallatipizzazione dei DEA, dei Laboratoridi Elettrofisiologia e di altre strutturesanitarie, una classificazione delleUTIC in vari livelli (p.e. UTIC di I e IIlivello) in base alla criticità deipazienti trattati, della intensività, delladotazione di strumentazione e di altrestrutture presenti (Emodimanicainterventistica, Cardiochirurgia, etc.).Immaginare quindi UTIC con unmaggior grado di autonomia nellagestione anche dei pazienti più critici,e UTIC che gestiscono tali pazienti incollaborazione con altri professionistidell’emergenza, sulla base di unacollaborazione stabile e condivisa.Credo sia possibile ridiscutere ladotazione di personale infermieristicoe di supporto. Credo sia possibileipotizzare strutture cardiologiche incui il numero di letti per pazienticritici sia costante ma “modulabile”,ovvero “ad assetto variabile” (rapportoletti intensivi - subintensivi 4 - 4 o 2 - 6o altro ancora) a seconda dellenecessità. In ogni caso è fondamentalee prioritario salvaguardare le UTIC,preferibilmente in un contesto“dipartimentale”, insieme alle altrecomponenti della Cardiologia (sub -intensiva, degenza ordinaria, ambulatorio,emodinamica, elettrofisiologia,riabilitazione, etc.). È altresì cruciale eprioritario salvaguardare una presenzacardiologica continuativa in tutti gliospedali, con autonomia assistenziale,organizzativa e strutturale. Nelmomento in cui altri professionisti,come i medici dei DEA, ricevono ildoveroso riconoscimento della loroprofessionalità e del loro lavoro, svoltoin un contesto ufficialmente definito,attraverso l’attivazione della Scuola diSpecializzazione in Medicina d’Urgenzae Pronto Soccorso, mi sembrerebbeillogico che per la Cardiologia italianacominci un percorso di ridimensionamento,pericoloso per i pazienti, oltreche ingeneroso per i Cardiologi.Quanto detto non vuole essere ilfrutto di una difesa corporativisticadella categoria, che rifiutiamo decisamente,né una difesa dettata dallapassione per il nostro lavoro di tantianni, che pur esiste e sarebbe illogiconegare, ma deve essere l’espressionedi una analisi approfondita, serena erazionale, di una conoscenza dettagliatadelle realtà ospedaliere e deirisultati ottenuti dall’assistenza deiCardiologi ai cardiopatici, da unavisione chiara dell’attuale, dallaconsapevolezza del voler continuare aporre i pazienti al centro dei processiassistenziali. Cercando di non dimenticarel’importanza di ricercare anchela soddisfazione degli operatori. Laconoscenza approfondita di quantofacciamo quotidianamente, dellecompetenze e delle abilità necessarieper svolgere il nostro lavoro, infine,dovrebbe rappresentare la base dellaformazione di un Cardiologo moderno,un sillabus da condividere conl’Università per l’aggiornamento e laridefinizione dei programmi delleScuole di Specializzazione in Cardiologia.L’Area Emergenza - Urgenzaoltre a riproporre con forza questotema, già trattato più volte anche suquesta Rivista, oltre a impegnarsi nellarealizzazione di progetti formativi peri Cardiologi UTIC, mette a disposizionedi tutti i Cardiologi gli spazidell’Area sul Sito dell’ANMCO perraccogliere i pareri e favorire la discussioneed il confronto di idee. Credosia necessario il contributo di tutti perarrivare ad una posizione chiara,unitaria e condivisa, possibilmente darendere pubblica e da proporre a tuttii livelli: ai decisori pubblici, alleIstituzioni, agli altri Medici ed allealtre Società Scientifiche.Bibliografia1. “Struttura e Organizzazione Funzionaledella Cardiologia 2003”, IHJ Nov. 2003Vol.4, N. 12. Y. Hasin et Al, “Recommendations forthe structure, organization, and operationof intensive cardiac care units” EuropeanHeart Journal 2005

Figura 1 - Mosaico nella Chiesa diSan Salvatore in Chora a Istanbul,raffigurante Cristo e l’Assunzionedella Vergine. Gesù tiene in braccio unbambino che simboleggia lo spirito dellaMadonnadi Guido GiordanoLe tecnologie digitali offrono lastraordinaria facoltà di eliminare ilvincolo che lega i contenuti informativicon il supporto fisico che li veicola.Questo basilare principio costituiscele fondamenta del processo di infor-matizzazione del Governo Clinico.I contenuti informativi appartengonoalle più svariate tipologie; ne sonoesempi le notizie anamnestiche, ladescrizione dei rilievi semeiologici,il diario clinico, gli studi diagnosticicompleti di iconografia e referto,l’elettrocardiogramma, le decisioniterapeutiche, etc. Sradicati dai legamicon i supporti fisici, i contenuti infor-mativi scompaiono dalla nostra vistapur rimanendo integri; essi assumonoconnotati virtuali ed occorre “cercar-rli” con la mente (Figura 1); possononuovamente riemergere dal mondovirtuale per essere riprodotti su supportifisici, al nostro comando. L’elet-trocardiogramma è tradizionalmenteconcepito come una striscia di cartamillimetrata su cui è riprodotto ilsegnale elettrocardiografico; quest’ultimocostituisce il contenuto informa-tivo mentre la carta millimetrata nerappresenta il veicolo. Occorre unosforzo intellettuale per immaginare ilsegnale elettrocardiografico separatodalla carta che lo veicola. Per operadella tecnologia digitale, il segnaleelettrocardiografico diviene “vir-tuale”, cioè tradotto in sequenze dinumeri, digitalizzato. In questa forma

Figura 2La medesima registrazioneelettrocardiografica digitalepuò essere riprodotta inmolteplici formati.sfugge alla nostra vista ma potrà esserenuovamente riprodotto su un supportofisico, magari in forme molteplici.Per esempio potrà essere riprodottosecondo una differente taratura dellascala in ampiezza, 0,5 mV/cm anzichéla consueta 1 mV/cm, oppuresecondo una differente taratura dellascala dei tempi, 50 mm/sec anziché itradizionali 25 mm/sec, oppure disponendole derivazioni elettrocardiografichesecondo una diversa preferenza(Figura 2). Con la tecnologia tradizionaleanalogica, la modalità di rappresentazionegrafica si sceglie prima diprocedere alla registrazione e stampa,successivamente non può più esseremodificata. I numeri non invecchiano,non scoloriscono, possono essereduplicati infinite volte senza perderei connotati originali. Tradurre innumeri un tracciato elettrocardiografico,cioè digitalizzarlo, costituisce ilpresupposto per custodirne indefinitamenteil contenuto, mantenerloinalterato, distribuirlo, riprodurlosu supporti fisici innumerevoli volte,magari cambiandone le modalità dirappresentazione. Lo stesso processodi “virtualizzazione” o traduzionein numeri può essere realizzato perqualsiasi tipologia di contenuti clinici:immagini radiografiche, clip videoecocardiografiche o angiografiche,informazioni anamnestiche, dati dilaboratorio, etc. La portata rivoluzionariadella tecnologia digitale inmedicina risiede in primo luogo inquesta straordinaria potenzialità dirappresentare le più svariate formedi contenuti con un unico supportovirtuale. La pratica clinica richiede lagestione di grandi quantità e svariatetipologie d’informazioni; la tecnologiadigitale offre la possibilità digestire in modo integrale ed unitariotutte le informazioni necessarie. Laconversione del contenuto in sequenzedi numeri, cioè la digitalizzazione,costituisce la prima fase del processodi gestione informatica. Tuttavia nonbasta ancora per esprimere e veicolarei contenuti. Così come una sequenzadi lettere assume significato solo se articolatasecondo un linguaggio noto,la fase di digitalizzazione non è di persé sufficiente per veicolare i contenutima occorre che i numeri, frutto delprocesso di digitalizzazione, siano articolatisecondo un linguaggio noto.I “linguaggi” ed i protocolli di comunicazionedigitale sono svariati ma èfondamentale che siano standard e“non proprietari”. L’apparecchiaturadigitale impiegata, infatti, potrebbeessere stata concepita per “articolare”i contenuti informativi clinici secondoun linguaggio “proprietario”, non dipubblico dominio. Ne conseguirebbeche l’accesso alle informazionicliniche risulterebbe vincolato all’uso

Tabella 1 di strumenti di proprietà o da concessionedi una specifica azienda.Importanti organismi internazionali,composti da esponenti dell’industria,di associazioni scientifiche, di organismiistituzionali, sovrintendono alladefinizione e all’aggiornamento deglistandard informatici per il GovernoClinico. Acronimi come IHE (Integratingthe Healthcare Enterprise), HL7(Health Level 7) e DICOM (DigitalImaging and Communications inMedicine) diverranno sempre più familiarinell’ambiente medico (Tabella1). L’impiego di sistemi “proprietari”rappresenta il frutto di una comprensibilepolitica commerciale che tuttavianon privilegia gli interessi dellacollettività, ma talvolta è anche unacondizione inevitabile per usufruiredi tecnologie nuove, non ancoraaccettate nell’ambito degli standard.È pertanto fondamentale avere laconsapevolezza ed accertarsi che ilprocesso di informatizzazione procedasempre garantendo l’accesso alleinformazioni a chi compete e ne hafacoltà, secondo linguaggi e protocollistandard, senza vincoli “di proprietàcommerciale” e che la progettazione ela produzione degli strumenti, da impiegareper la gestione delle informazionicliniche, sia il frutto di un sanosistema di libera concorrenza.Nel momento in cui richiediamo lafornitura di apparecchiature per indaginidiagnostiche e ne stabiliamo lecaratteristiche fondamentali, dovremmopretendere che l’apparecchio siadotato di architettura digitale, che siain grado di “comunicare” con altrepiattaforme digitali per trasferire ladocumentazione dell’intero studioe che sia pienamente conforme aglistandard di comunicazione digitale.Ad esempio nel caso di un ecocardiografoo di un angiografo sarà opportunorichiedere che le apparecchiaturesiano perfettamente conformi allostandard DICOM, ormai ampiamenteaccettato come quello di riferimento;nel caso di un elettrocardiografo sipotrà fare riferimento alla conformitàDICOM - ecg, la cui introduzioneè più recente e su cui converge unconsenso sempre più ampio. Agliesperti informatici che ci collaboranochiederemo la garanzia che in qualsiasimomento si possa sostituire gliapplicativi informatici in uso con altripiù evoluti e vantaggiosi, mantenendointegre, immodificate ed accessibilitutte le informazioni cliniche fino adallora raccolte. Il rispetto di questesemplici regole consentirà lo sviluppodi un libero mercato, garantendo lacomunicazione e lo scambio di informazionicliniche, nel rispetto dellenormative, pur utilizzando strumentiinformatici di diversi produttori.Per contattare l’autore:guido.giordano@ecocardiografia.info

di Andrea RubboliConsidero valoreConsidero valore ogni forma di vita,la neve, la fragola, la mosca. /Considero valore il regno minerale, l’assembleadelle stelle. /Considero valore il vino finché dura il pasto,un sorriso involontario, la stanchezzadi chi non si è risparmiato,due vecchi che si amano. /Considero valore quello che domani nonvarrà più niente,e quello che oggi vale ancora poco. /Considero valore tutte le ferite. /Considero valore risparmiare acqua,riparare un paio di scarpe,tacere in tempo, /accorrere a un grido, chiedere permessoprima di sedersi, provare gratitudine senzaricordare di che. /Considero valore sapere in una stanzadov’è il nord, qual è il nome del vento chesta asciugando il bucato. /Considero valore il viaggio del vagabondo,la clausura della monaca,la pazienza del condannato, qualunquecolpa sia. /Considero valore l’uso del verbo amaree l’ipotesi che esista un creatore. /Molti di questi valori non ho conosciuto.Erri de Lucada “Opere sull’acqua e altre poesie”, 2002Senza volere, né certamentepotere, avvicinarsi al lirismo delpoeta Erri de Luca nell’enumerarealcuni valori, sicuramentein larga parte dimenticati, del vivereinsieme, è forte l’esigenza di puntualizzarel’importanza di un elementofondante e caratterizzante l’attivitàdell’ANMCO, e conseguentementedelle Aree che di essa sono al tempostesso l’emanazione ed il fondamento.Come ripetutamente sottolineato dallepersonalità cardiologiche nazionaliche hanno preso la parola al cospettodel Presidente della Repubblicadurante la cerimonia del 13 febbraioscorso al Quirinale, la “rete” rappresentala concezione e la metodologiadi lavoro peculiare dell’ANMCO, laquale attraverso tale modalità operativaha sconvolto, ovviamente in sensofavorevole, la conduzione della ricercaclinica. L’esperienza ed i successidegli Studi GISSI hanno chiaramenteevidenziato l’efficienza in termini siaclinici (miglioramento dell’outcome)che scientifici (raccolta ed analisi diampie casistiche) della collaborazionesecondo protocolli condivisi di moltepliciUnità Operative di Cardiologia.La “rete”, o meglio ancora la suatraduzione anglosassone “network”,che esprime meglio il concetto dicollegamento funzionale, rappresentaun patrimonio ed uno strumentoformidabile per le attività e le finalitàdell’ANMCO, ancora oggi pienamenteattuale dopo oltre venti anni dalleprime esperienze GISSI. E se la “rete”è determinante per l’ANMCO, allostesso modo può e deve esserlo per leAree che dell’ANMCO sono, insiemealle Sezioni regionali, lo strumentooperativo. L’Area Malattie del CircoloPolmonare è la più giovanetra le Aree e soprattutto si trova aconfrontarsi con patologie anch’essein qualche modo giovani. Se infattil’ipertensione e l’embolia polmonaresono ben note da lunghissima data,la loro “appropriazione” e gestioneda parte della comunità cardiologicasono relativamente recenti. Lo sviluppoe la standardizzazione di modelliorganizzativi, analoghi a quelli chenell’ultimo ventennio sono stati implementatiper la cardiopatia ischemicaacuta, appaiono pertanto ancoradi là da venire. L’Area Malattie delCircolo Polmonare si propone quindidi ricreare anche per le affezioni dipropria competenza un “network”operativo volto a cementare la collaborazionetra molteplici individualitàe professionalità (peraltro non solocardiologiche, ma anche pneumologiche,infettivologiche, reumatologiche,etc.) coinvolte nella diagnosi, neltrattamento e nel follow - up dell’ipertensionee dell’embolia polmonare.

Il successo dell’inchiesta INCIPIT (IN-Cidenza di Ipertensione PolmonareIn ulTrasonografia) cui hanno aderito120 laboratori di ecocardiografia, edi cui risultati parziali sono presentatial Congresso Nazionale 2009, hacorroborato la nostra convinzionedel grande interesse nei confrontidell’ipertensione polmonare. Oltre aspingerci allo sviluppo dell’inchiestaINCIPIT - 2, con la quale verrannoindagati specificamente i parametriecocardiografici abitualmente valutatinello studio del ventricolo destro,tale interesse ci ha indotto a sviluppareun progetto volto a censire lestrutture che sul territorio nazionalesi occupano di ipertensione polmonare.A partire da tali dati, si potrannoquindi interrogare i singoli centri perdefinirne le singole disponibilità dimetodiche diagnostiche e presidi terapeutici.La gestione dell’ipertensionepolmonare infatti, oltre a comportareil coinvolgimento di varie professionalità,si articola in varie fasi a complessitàculturale ed organizzativa crescenti.Se infatti l’identificazione della malattia,che viene abitualmente ottenutacon l’esame ecocardiografico, può edeve essere appannaggio di qualsiasicentro, la conferma diagnostica concateterismo destro e l’impostazionedella più opportuna terapia farmacologicae/o non farmacologica vannoriservate a centri di livello superiore.Potendo individuare i centri che sioccupano di ipertensione polmonare,la loro distribuzione ed il loro livellodi complessità operativa, sarà quindi,auspicabilmente, possibile creare un“network” in cui collaborino in modocomplementare ed efficiente tantestrutture di primo livello, alcune strutturedi secondo livello e rare strutturedi terzo livello.Le metodiche di disostruzionemeccanica per via percutanea di varidistretti circolatori rivestono oggigiornoun ruolo fondamentale neltrattamento delle affezioni vascolaridel versante arterioso. Molto menosviluppata è la loro applicazione neldistretto venoso, ed in particolarealla tromboembolectomia polmonareviene attualmente riservato un ruolosostanzialmente marginale essendoneraccomandato l’impiego solo in terzabattuta, e cioè quando la trombolisisia controindicata od inefficacee quando la tromboembolectomiachirurgica in urgenza non sia applicabile.Il livello di raccomandazionedelle attuali Linee Guida è però digrado IIb, a testimoniare cioè chemancano sostanzialmente dati solidirelativamente alla efficacia e sicurezzadella metodica. Tenendo ben presenteche una mancata dimostrazione diefficacia (che è quella che noi abbiamorelativamente alla metodica) èben altra cosa dalla dimostrazione dimancata efficacia, risulta sicuramenteutile esplorare in modo sistematicoe su numeri adeguati l’impatto dellatromboembolectomia percutaneanell’embolia polmonare. Lungi dalproporne un uso indiscriminato,riteniamo però che fintanto che nonverranno prodotti dei dati solidi lereali ed oggettive potenzialità dellametodica rimarranno ignote. L’individuazionedei centri che utilizzanola tromboembolectomia percutanea,del loro volume di attività e del lorooutcome è sicuramente condizioneprimaria per poter creare un databasecomune ed ampio da cui ottenereinformazione oggettive. Sulla scorta ditali informazioni, se positive, potrebbeessere quindi ipotizzabile lo sviluppo,già preconizzato e sostenuto da alcuniesperti, di un “network” per il trattamentodell’embolia polmonare secondoil modello “hub and spoke” chetante soddisfazioni ha dato e continuaa dare nella gestione di una patologiaquale l’infarto miocardico acuto, chenon è affatto corretto considerare piùgrave dell’embolia polmonare.

Èinnegabile che la Sanità stasubendo importati, rapidi eradicali cambiamenti. Se nededuce che le Società Scientifichedevono proporre nuovi modelli or-ganizzativi e modelli allineati al passocon i tempi. Qualsiasi Sistema Orga-nizzativo e di Accreditamento Istituzionaleo non Istituzionale identificala risorsa umana come il caposaldodel Sistema per fare Qualità. Tutta-via il professionista, sia esso Medicoche non Medico, che opera in areacritica per la Qualità del Sistema haun specifico ruolo (elenco ufficiale dipersone facenti parte dell’organicodi impresa) che consente una funzione(attività che la persona svolge inrapporto alla carica ricoperta) in basea specifiche competenze (capacità,qualità, conoscenze ed esperienzanecessarie per fra bene qualcosa ericoprire un ruolo). Da quanto dettoin precedenza il possedere specifichecompetenze è un “must” dei SistemiOrganizzativi. Se ne deduce che è lacompetenza che rende possibile la coperturadi un specifico ruolo. Da quile iniziative ANMCO in accordo conla Società Europea di Cardiologia cheda tempo sta lavorando al progettodi identificare e stilare regole preciseper l’acquisizione di specifiche competenzecliniche in ambito cardiologico.Tale approccio è in fase di concretizzazionein alcune Unità OperativeANMCO in Toscana, Puglia, Calabria,Campania che hanno implementatodi recente o stanno implementandoun Sistema di Gestione riconosciutosia dalle varie Regioni (in quantoesso soddisfa i criteri dell’accredita-amento Istituzionale) sia da Enti Terziche hanno garantito il riconoscimentodi tale Sistema anche a livellointernazionale e contrattuale. In talirealtà la formazione del personaleche opera su processi che influenzanola qualità del prodotto finale (intesocome qualità dell’iter diagnostico -terapeutico riabilitativo) è stata gestitacon specifico sistema di governo cheprevede:- analisi del bisogno di specifica CompetenzaClinica (CC) in base al ruoloche deve essere ricoperto;- elenco attività mediche per conseguirericonoscimento della CC conriferimento bibliografico (nel sistemaqualità detto: dati di origine esternache nel nostro contesto dovrebbeessere identificato dalle Società Scientificheinclusa ANMCO);- numero minimo attività svolte perottenere la CC e modalità di acquisizione(previste in teorico e pratico; leattività pratiche dovrebbero prevedereattività svolte come II operatore

di Tutor esperto e quelle svolte da Ioperatore sotto il controllo del Tutorche abilita in seguito il discente allaCC corrispondente);- documenti di registrazione (es: filepersonali, registri operatori, altro nelquale si evince con le date e le firmele attività svolte);- identificazione e definizione con responsabilitàdi gestione delle criticitàdel processo di acquisizione delle CC;- soddisfazione ed interfaccia con cogenzequali ECM (il Tutor e il discentematurano punti ECM in quantol’attività è inserita in un programmadi formazione aziendale sul campo),ISO, Joint Commission, GovernoClinico, Rischio Clinico, nuova regolamentazionescuole di specialità conospedali di insegnamento;- criteri per definire il mantenimentodella CC.Tale approccio è in linea con le riorganizzazionedelle scuole di specialitàin base a quanto riportato nelle Normedi riferimento: DL del 1/08/2005(GU n° 258 del 5/11/2005. Suppl. Ordinarion° 176) ed il DL n 29 del marzo2006 (GU n° 105 del 08/05/2006Suppl. Ordinario n° 115). Questaorganizzazione è l’attuazione italianaalla direttiva CEE 93/16 del 5 aprile1993 in materia di libera circolazionenella CEE dei Medici ed il reciprocoriconoscimento dei loro diplomi,certificati ed altri titoli che prevedel’acquisizione di competenze comuniin accordo con quanto identificatodalla Società Europea di Cardiologia.La finalità di questa riorganizzazioneè stata quella di razionalizzare le struttureorganizzative e didattiche con loscopo di far conseguire allo specializzandopiena autonomia e capacitàprofessionale fondata su una solitabase scientifica teorica e pratica. A talfine oltre 2/3 delle attività previstesono di attività pratiche professionalizzanti.Per garantire tale attivitàformativa le Scuole di Specialità, purafferendo alla Facoltà di Medica eChirurgia, possono essere integratein una rete formativa sia di struttureuniversitarie che extra - universitarie(ospedali pubblici o privati, IRCCS)che possono essere anche definiteOspedali di Insegnamento. L’attivitàdidattica prevede specifiche figure: iTutors. Di fatto, l’attività tutoriale èaffidata sia a docenti universitari sia adocenti affiliati operanti in struttureextra - universitarie ma inserite nellarete della scuola. Condizione importanteper essere inseriti nella retedidattica è dimostrare che si posseggonospecifici requisiti e che esiste unSistema Organizzativo.Da quanto detto in precedenza sideduce che l’approccio previstodall’ANMCO sulla gestione delle CCsoddisfa:1) i criteri di accreditamento regionale;2) gli standard internazionali previstiper i sistemi qualità;3) le nuove norme per l’ottenimentodella specialità in Cardiologia ela possibilità di divenire Ospedali diInsegnamento;4) quanto previsto dalla Società Europeadi Cardiologia.In aggiunta, esso offre all’ANMCOla possibilità di identificare i criteri,formare (=educare, addestrare intellettualmentee moralmente) e riconoscerele competenze del personalemedico e non medico che gestisce ecura le patologie cardiologiche in unanuova forma di sviluppo professionalecontinuo (o ECM) pratico e collegatoalla realtà professione del professionista.Tale gestione ottimizzata dellarisorsa umana è indispensabile per ottenererisultati dei processi di cura dimiglior qualità. Del resto è ormai notoche sono le persone con le loro competenze,professionalità ed entusiasmi(e non la carta, i documenti, i bollini)che fanno la qualità delle cure.

di A. Fiorillo, L. Sabbadin, C. CareddaQuando questo articolo verrà lettosaranno in corso i lavori delCardionursing 2009, che inserito nelpanorama più ampio del 40° CongressoNazionale ANMCO, rappresentaun momento topico di incontro econfronto, in un’Associazione costantementein crescita e proiettata al progressoe al dinamismo, che guarda alfuturo, avendo memoria del passatoe non dimenticando mai l’imperativodel presente! Articolato quest’annosu tre giornate comprese tra il 5 e il 7giugno, il Cardionursing cercherà diportare un contributo attivo in terminidi formazione e informazione, proponendosidi rispondere in manieraadeguata alle diverse richieste provenientida un’area competente semprepiù esigente in termini formativi. Unprogramma ricco di eventi dedicati alconfronto sulle principali tematichedi interesse infermieristico e all’analisidelle prospettive future della professione:Simposi, Seminari, How - Toe Tavole Rotonde, tutti accomunatidall’unico obiettivo di accrescimentodella competenza degli Operatori.La costruzione del Cardionursingquest’anno è stata guidata dalle numeroseproposte pervenute all’AreaNursing dai Colleghi e dai Medici delleCardiologie italiane. Un riferimentocostante sono stati i risultati del 1°Censimento Nazionale Infermieristicodelle UTIC che ha evidenziato unaserie di problematiche di naturaorganizzativa, gestionale e professionalesulle quali riteniamo di riaprireun dibattito ed un confronto. Alcunieventi sono stati progettati in collaborazionecon altre Aree (in particolare:Aritmie e Prevenzione Cardiovascolare)e con altre Società Scientifiche(GICR, GISE, Gruppo InfermieristicoAIAC), che ci hanno consentito diproporre tematiche emergenti attentealle novità ed ai cambiamenti specificiin atto. Il Censimento pertantocostituisce la cornice del Cardionursing,all’interno della quale ci siinterrogherà sui modelli organizzativipiù idonei a dare risposte ai bisognidi salute dei pazienti cardiopatici.Saranno proposti dibattiti e riflessionisulle nuove competenze richiestenei contesti nei quali la componentetecnologica diventa preponderante.A questo proposito vi saranno interessanticonfronti fra Tecnici, Terapisti,Medici ed Infermieri per proporrela condivisione di modelli integratidi approccio diagnostico assistenziale.Riteniamo questo un momentomolto importante, in funzione di unacondivisione di competenze ed esperienzache favorisca un arricchimentoper i diversi professionisti e producacome risultato finale un aumentodell’efficacia ed efficienza dell’assistenzaerogata. Con il riferimento deidati del Censimento ed in relazioneai cambiamenti della Sanità a livellonazionale ed internazionale, l’AreaNursing propone quest’anno un programmavario ed articolato che prendein considerazione diversi temi: laridefinizione del concetto di salutee malattia, il progredire delle innovazioniscientifiche e tecnologiche,il progressivo invecchiamento dellapopolazione con tutti i fattori ad essocorrelati, la valutazione del rischio,il trattamento del paziente con SCA,gli interventi ospedale - territorionei pazienti con scompenso cardiaco,le nuove prospettive assistenzialinei laboratori di aritmologia ed unevento formativo specifico dedicatoalla Fibrillazione Atriale. L’incontrocon l’esperto sulle problematichemedico legali legate alla professionee il Seminario GISE arricchiscono itemi in discussione, dando un valoreaggiunto alla possibilità di confrontoa vari livelli e tra diverse regioni sullenuove procedure, in un settore cosìimportante come quello della responsabilitàprofessionale e l’emodinamica.Anche quest’anno sono quattro iMini - Master che rappresenterannoun’occasione di formazione altamentespecialistica insieme alle numeroseComunicazioni e Poster provenientida varie regioni. Va sottolineatal’Assemblea degli Iscritti all’Areaprevista per il giorno 6 giugno (ore14.00 - 15.30) che si propone comemomento privilegiato di condivisionedi logiche, programmi ed iniziativeche caratterizzeranno l’impegno diquesto biennio così importante edinnovativo. È un momento moltoimportante per l’Area ed abbiamobisogno della massima partecipazionedi tutti. Insomma il lavoro è statogrande, ma l’imponente partecipazioneci sprona a continuare sulla stradaintrapresa con la consapevolezza checon il contributo di tutti, si possariuscire a fare sempre di più e meglio!E domani sarà tempo di bilanciper l’Area Nursing… Bilanci che ciauguriamo essere positivi, in quantoconcretizzano e ricompensano per illavoro svolto. Un lavoro che non siconclude mai, che ricomincia semprenon appena i riflettori sul Cardionursingsono spenti, arricchito però tuttele volte da nuove idee e da semprepiù forti motivazioni.Allora benvenuti a Firenze!

di S. Urbinati e S. GiampaoliIn previsione della IV ConferenzaNazionale di Prevenzione dal titolo“Prevenzione, Aderenza e Comunicazione”,che verrà organizzatadall’ANMCO e dall’Istituto Superioredi Sanità nell’aprile 2010, sarannoprogrammate una serie di riunionifinalizzate a mettere a fuoco alcunitemi - chiave come la promozione diun’alimentazione sana e dell’eserciziofisico, ridurre l’abitudine al fumo esollecitare il mondo medico ad unamaggiore attenzione sull’aderenzaalla terapia farmacologica.Il messaggio sul tipo di alimentazioneda promuovere dovrebbe essere ilpiù possibile omogeneo e quindi èimportante che venga definito qualesia il modello di alimentazione acui facciamo riferimento. A livellodi terminologia Simona Giampaolipropone che venga usato il vocabolo“alimentazione” piuttosto che “dieta”,che per la popolazione ha un significatoprescrittivo, e inoltre “sana”piuttosto che “corretta”. Su quest’ultimopunto Donato Greco proponecome alternativa che si possa parlaredi “buona” alimentazione, poiché “ilg , gg ,mente legato allo stile di vita e quindinon si può scindere da altre abitudinidi vita “sane”. Simona Giampaoli,sulla base dei più recenti dati dell’ISS,sostiene che:1 - è possibile identificare una popola-zione a basso rischio, quindi uno degliobiettivi deve essere quello di portareuna fascia più ampia di popolazionein quest’ambito;2 - l’alimentazione è un problemacentrale delle campagne di prevenzione,sia perché è controverso, siaperché, anche secondo i dati dell’IN-TERHEART, più del 50% degli eventicoronarici sono riconducibili adabitudini alimentari;3 - in Italia (specie nel Sud) si staassistendo ad una modificazione delregime alimentare tradizionale conprogressivo abbandono dell’alimentazionemediterranea (aumento dicalorie introdotte, di carne e grassi),mentre non si è ancora passati allatipologia alimentare tipica di certezone del nord Italia o nordamericanein cui prevale la cura del corpo e ilconcetto di fitness (quindi meno caloriee carboidrati, più frutta e verdura).Stefano Urbinati, da un riesame dellaletteratura internazionale sull’alimen-

tazione, facendo riferimento soprattuttoagli studi su alimentazione eipertensione, obesità e rischio cardiovascolare,ha enucleato alcuni elementiche potrebbero fornire una base perla discussione:1 - è ormai assodato il rapporto trasale e ipertensione arteriosa (giàemerso nel DASH - sodium study del2001);2 - nell’ambito delle diete per ridurreil peso quella che ha dato i maggioririsultati, per lo meno sul brevetermine, è quella a basso contenuto dicarboidrati (tipo Atkins), che però èaterogena (anche se uno studio apparsosul NEJM nel 2006 ha ridimensionatol’impatto sugli eventi cardiovascolari)ed ha importanti problemi diaderenza sul medio periodo;3 - la dieta mediterranea è la miglioreper ridurre il rischio cardiovascolaree, nel medio termine, è paragonabilea quella povera di carboidrati ancheper quanto riguarda la riduzionedi peso (come risulta da uno studioapparso sul NEJM nel 2008);4 - per quanto riguarda la definizionedi dieta mediterranea bisogna considerareche, anche se ci sono significativedifferenze tra i diversi paesi delbacino mediterraneo, nel complesso èquella che riesce a garantire maggiormentel’aderenza a lungo termine conricadute significative sulla “longevità”(come dimostra uno studio greco pubblicatosul NEJM nel 2001).La dietista Maria Luisa Masini sottolineache le diete per gli obesi costituisconoun problema particolare perchèaffrontano il problema obesità solonel breve termine e che l’aderenza aquei regimi alimentari è molto difficile.La proposta di un modello alimentareha successo quando non rispondesolo ad una domanda di salute, masoddisfa anche il piacere della tavola,e forse è in questa sua peculiarità cheva inquadrato il successo della dietamediterranea.A tale proposito Salvatore Panico portail contributo dello studio EPICORche, avendo seguito 48.000 soggettiin 5 aree geografiche italiane (Varese,Torino, Firenze, Napoli, Ragusa)per 7.5 anni, rappresenta il più vastostudio mondiale sull’alimentazione edil secondo a cui partecipa la popolazioneitaliana dopo il Seven CountryStudy. In totale sono stati registrati“solo” 340 eventi cardiovascolari maggioriconfermando:1 - il ruolo predittivo dell’obesitàaddominale e del carico glicemicoglobale;2 - il ruolo protettivo della verdura afoglia larga, mentre è meno evidentequello della frutta.Se i numeri del campione lo consentirannosarà utile fare differenziazioniall’interno dei gruppi di alimenti, inconsiderazione che così come è emersala differenza tra frutta e verdura,probabilmente anche tra i carboidrati,che sono un gruppo eterogeneo, ele proteine è necessario fare delledistinzioni.L’altro grande tema da affrontare ècome promuovere una sana alimentazioneconsiderando, come sostieneFrancesco Fattirolli, che bisognadefinire bene i target a cui ci si vuolerivolgere: comunità scientifica, operatoridella sanità, mondo reale, giovani,perché è necessario considerare chei linguaggi e gli strumenti da usaresono diversi. Inoltre bisogna tenereconto delle interazioni tra soggettoe ambiente inteso come industriaalimentare, sistemi di distribuzione eamministratori.Diego Vanuzzo e Massimo Uguccionisostengono l’importanza di stabilireun link anche in questo campo con ilmedico di medicina generale che istituzionalmenteè deputato alla prevenzioneprimaria sul territorio, mentreCarmine Riccio sottolinea l’importanzache ANMCO, per sua natura attentain modo particolare alla prevenzionesecondaria, si faccia promotrice diun utilizzo più efficace in questo sensodella lettera di dimissione.Pompilio Faggiano sottolinea l’importanzadi affiancare il lavoro dellaConferenza ad iniziative editoriali chenon rappresentino solo gli Atti maaffrontino la problematica relativa altema “Comunicazione e prevenzione”in maniera di fornire agli operatoricoinvolti strumenti pratici per interagirein maniera innovativa e piùefficace con la realtà quotidiana.Giuseppina Majani, psicologa conun’ampia esperienza nell’ambito dellaCardiologia riabilitativa, suggerisce ditenere conto di alcuni punti chiavequando parliamo di comunicazione:1 - non fare solo informazione, maconvincere il cittadino ad accettare lanostra proposta (quindi associare educazionee strategie cognitivo - comportamentali);2 - rifuggire dall’ingenuità positivisticadi credere che la proposta di un

egime alimentare “sano” sia quellapreferita dal soggetto: i pazienti nonsono decisori razionali;3 - tenere conto che il cibo ha moltisignificati: a volte è un “riempitivo”affettivo, a volte ha effetto ansioliticoo antidepressivo, in ogni caso spessol’uso in eccesso o in difetto del cibo èla “risposta” a qualcos’altro (gestionedello stress come strategia di coping);4 - affrontare il problema dell’aderenzanella sua complessità, avendo a chefare con la triade desideri/aspirazioni/progetti,mentre la non aderenzaha a che fare con le difficoltà, i problemie un atteggiamento di rifiuto.Utile sarebbe identificare l’identikitdel soggetto “aderente” (sia come tale,sia in rapporto a come è stato comunicatol’oggetto) per migliorare lagestione dei non aderenti.Donato Greco, in considerazione dellasua ampia esperienza di programmazionesanitaria, pone l’accento sullinguaggio mediante alcune considerazioni- chiave:1 - tenere conto dell’orizzontalitàdella prevenzione primaria (tra malattiecardiovascolari, tumori, malattiemetaboliche, etc.);2 - chiarire la coesistenza e i diversiruoli giocati dagli attori coinvolti nellaprevenzione primaria, nella prevenzionesecondaria e nella diagnosiprecoce;3 - non sottovalutare l’inter - istituzionalitàdella programmazione checoinvolge il Ministero della PubblicaIstruzione per la scuola, quello dell’Agricolturaper l’alimentazione, maanche RAI, i media, etc.;4 - affrontare l’emergenza obesità neibambini (secondo il progetto nazionale“Occhio alla salute” il 12% deibambini di 8 anni sono obesi);5 - essere consapevoli che la PublicHealth diventi Evidence Public Healthe cioè rimarcare la necessità diaffrontare il problema, gli interventie nell’analisi dei risultati raggiunti(“interventive prevention”) con unmetodo scientifico.La giornalista Eva Benelli lamentache troppo spesso le informazioniriguardo gli argomenti di prevenzionecardiovascolare che compaiono neimedia sono mediate dall’industria. Ilruolo degli esperti di comunicazionein un progetto come quello dellaConferenza ANMCO - ISS del 2010 èquindi essenziale per poter definireuna strategia su come interagire conun mondo in cui i condizionamentieconomici e i conflitti di interessisono imperanti. Sarà necessarioconsiderare l’eventuale coinvolgimentodiretto dell’industria alimentare edella grande distribuzione, così comequello di associazioni quali Slow - Foodo quelle che agiscono in difesa deiconsumatori. Un ruolo importantedovrà essere svolto dal mondo dellascuola con il quale dovrà essere avviatauna partnership particolare perchéil progetto abbia ricadute efficaci nelmondo giovanile. Il piano di lavoroprevede ora di affrontare con la stessametodologia le problematiche relativealla lotta contro il fumo, alla promozionedell’esercizio fisico, nonché iltema dell’aderenza alla terapia farmacologicaattraverso un confronto tra ildiverso modo di percepire e di affrontarela prevenzione cardiovascolare daparte dei diversi attori coinvolti comeepidemiologi, clinici, amministratorisanitari e esperti di comunicazione.Nei prossimi numeri di “Cardiologianegli Ospedali” verranno riportate lesintesi degli incontri che seguiranno.

La complessa interazione cuore- rene è oggetto di grandeinteresse nel paziente concompenso cardiaco e rappresenta lafida più attuale nella ricerca clinicaardiologica. Circa un quarto deipazienti ospedalizzati per scompensoacuto presenta deterioramento dellafunzione renale più o meno reversibile.In questo contesto è difficile stabilirese il danno renale rappresenta diper sé un fattore prognostico negativoo se sia da interpretare come segno diavanzamento della patologia cardiaca.La Sindrome Cardio - Renale, in fasedi ri - definizione, è spesso associataa termini come “deterioramentodella funzione renale” (in lettera-tura “worsening renal function”) e“resistenza al trattamento diuretico”.Più in generale viene intesa come uncomplesso e avanzato stato di disregolazionecardiorenale, caratterizzatoda interrelazioni emodinamiche eneurormonali, la cui fisiopatologianon è ancora chiaramente definita.È noto infatti come, sotto il profilocardiologico, sia sempre stata considerataprioritaria la patologia cardiaca eche il peggioramento della funzionerenale sia sempre ritenuto seconda-rio al peggioramento della funzionecardiaca. D’altra parte è del tuttorecente l’attenzione sulla ridotta sopravvivenzadei pazienti con patologiarenale cronica correlata alla presenzadi aterosclerosi accelerata, ipertrofiae rimodellamento ventricolare. Èpertanto sempre più sentita l’esigenzadi una nuova definizione dellaSindrome Cardio - Renale mirata adevidenziare gli aspetti fisiopatologicinei diversi contesti clinici, la tendenzaalla progressione e soprattutto la coesistenzadei disordini cardiaci e renali.Una recente classificazione (Ronco etAl, JACC 2008) (1) affronta il problemain termini fisiopatologici e definisce5 possibili scenari clinici cardiorenalinel contesto acuto/cronico:Tipo 1 - Sindrome Cardio - RenaleAcuta, caratterizzata da un rapidopeggioramento della funzione car-diaca condizionante un danno renaleacuto;Tipo 2 - Sindrome Cardio - RenaleCronica, caratterizzata da un dannocardiaco cronico (es. ScompensoCardiaco cronico) condizionante undanno renale cronico progressivo(insufficienza renale cronica);Tipo 3 - Sindrome Reno - CardiacaAcuta;Tipo 4 - Sindrome Reno - CardiacaCronica;Tipo 5 - Sindrome Cardio - Renali Secondarie(a malattie sistemiche comesepsi, amiloidosi, lupus erythematosussistemico).Nell’ambito della Sindrome Cardio- Renale di Tipo 1 risulta di particolareinteresse la diagnosi precoce diinsufficienza renale acuta attraverso la

sperimentazione di nuovi marcatori,sia di funzione renale (Cistatina C),che di danno renale (NGAL, KIM1,citochine ecc). Molto promettentii risultati pubblicati sul marcatoreNGAL (2) (neutrophil gelatinose- associated lipocalin) che potrebbepotenzialmente superare i limiti dellacreatinina che, come noto, aumentacon grave ritardo rispetto all’eventonefrolesivo. In modelli animali diischemia renale nel ratto e nel toposono stati evidenziati importantiaumenti delle concentrazioni urinariedi NGAL, e studi recenti hannodimostrato che la misura dei livelli diNGAL è un efficace indicatore di insufficienzarenale acuta anche nell’uomo.In uno studio su bambini sottopostia bypass cardiopolmonare è statoriscontrato un marcato aumento dilivelli sierici ed urinari di NGAL dueore dopo l’intervento esclusivamentein soggetti che avevano sviluppatoinsufficienza renale. Nello scenariodello scompenso acuto/refrattariouna diagnosi precoce di deterioramentorenale potrebbe influenzare, sescientificamente verificata, le strategieterapeutiche (uso adeguato dei diuretici)e prevenire il danno d’organo.Nel corso del biennio 2007 - 2008l’Area Scompenso Cardiaco, cogliendoopportunamente l’esigenza dellacomunità cardiologica ospedaliera,ha messo in atto un programma diapprofondimento culturale sul temaCardio - Renale. In questo contesto èstato elaborato un progetto di studiosperimentale (prospettico, controllato,randomizzato, multicentrico)su pazienti con scompenso acuto eSindrome Cardio - Renale. Lo studio,in corso di pianificazione nell’attualebiennio 2009 - 2010, si propone diconfrontare l’efficacia dell’ultrafiltrazionevs terapia medica (terapiadiuretica; dopamina a basse dosi) sulmiglioramento dei sintomi, dello statodi congestione, sul deterioramentodella funzione renale in pazienti ricoveratiper scompenso acuto valutandola sopravvivenza libera da eventi a90 giorni. Lo studio si propone divalutare anche l’aspetto neurormonaleattraverso il monitoraggio dellemodificazioni di citochine, redoxmarkers, BNP, NGAL durante l’ospedalizzazionee a 10 e 90 giorni insiemealle variazioni del filtrato glomerulare.Questo tipo di approccio metodologicoe culturale, se condiviso, potrebbeessere utile per impostare nuovi studiepidemiologici, identificando correttamentele popolazioni target neglistudi clinici e gli interventi terapeuticinon trascurando le indispensabilistrategie diagnostico - preventive.Interessante anche l’aspetto della comunicazioneinterdisciplinare cardio- nefrologica sempre più necessarianella gestione quotidiana di malaticomplessi e delicati.Bibliografia(1)Cardiorenal syndrome. Ronco C, HaapioM, House AA, Anavekar N, Bellomo R.JAm Coll Cardiol. 2008;52(19):1527-39.(2)Mishra J et al. Neutrophil gelatinase-associatedlipocaline (NGAL) as a biomarkerfor acute renal injury after cardiacsurgery. Lancet 2005;365:1231-8

Presidente: Laura L. Piccioni (Teramo)Consiglio Regionale: Franco De Sanctis (Penne- PE), Domenico Di Clemente (Pescara),Raniero Di Giovambattista (Avezzano - AQ),Luciano Fagagnini Sulmona (AQ), GiacomoLevantesi (Vasto - CH), Loredana Mantini(Chieti)www.anmco.it/regioni/elenco/abruzzo/Presidente: Berardino D’alessandro (Policoro- MT)Consiglio Regionale: Rachele Autera (Matera)Michele Antonio Clemente (Matera)Marco Fabio Costantino (Potenza)Salvatore Gubelli (Venosa - PZ)Antonio Lopizzo (Potenza)Giuseppe Romaso (Marsicovetere - PZ)www.anmco.it/regioni/elenco/basilicata/Presidente: Antonio Butera (Lamezia Terme- CZ)Consiglio Regionale: Federico Battista (Cosenza),Roberto Ceravolo (Catanzaro), MicheleGiulio Alberto Comito (Vibo Valentia),Nicola Cosentino (Cariati - CS), Massimo Elia(Crotone), Virgilio Pennisi (Reggio Calabria)www.anmco.it/regioni/elenco/calabria/Presidente: Giovanni Gregorio (Vallo DellaLucania - SA)Consiglio Regionale: Cesare Baldi (Salerno),Luigi Caliendo (Castellammare di Stabia- NA), Nicola Capuano (Nocera Inferiore- SA), Aldo Celentano (Napoli), AngelinaMartone (Caserta), Sergio Severino (Napoli),Osvaldo Silvestri (Napoli), Attilio Varricchio(Avellino)www.anmco.it/regioni/elenco/campania/Presidente: Giancarlo Piovaccari (Rimini)Consiglio Regionale: Nicoletta Franco (Rimini),Donato Mele (Ferrara), Massimo Pantaleoni(Reggio Emilia), Giampiero Patrizi (Carpi- MO), Chiara Pedone (Bologna), MassimoPiepoli (Piacenza), Claudio Reverberi (Parma),Andrea Rubboli (Bologna)www.anmco.it/regioni/elenco/emilia/Presidente Tullio Morgera (Monfalcone - GO)Consiglio Regionale: Luigi Paolo Badano(Udine), Antonella Cherubini (Trieste),Roberto Gortan Palmanova (UD), FrancoMacor (Pordenone), Patrizia Maras (Trieste),Daniela Miani (Udine), Antonio Riccio (SanVito al Tagliamento - PN), Marika Werren(Tolmezzo - UD)www.anmco.it/regioni/elenco/friuli/Presidente: Furio Colivicchi (Roma)Consiglio Regionale: Paolo Azzolini (Roma),Fabio Menghini (Roma), Roberto Mezzanotte(Ostia - RM), Serafino Orazi (Rieti),Roberto Patrizi (Roma), Giovanni Pulignano(Roma), Roberto Ricci (Roma), GiorgioScaffidi (Roma)www.anmco.it/regioni/elenco/lazio/Presidente: Stefano Domenicucci (Genova- Sestri Ponente - GE)Consiglio Regionale: Daniele Bertoli (Sarzana- Loc. S. Caterina - SP), Francesco DellaRovere (Genova), Gabriele Lupi (Lavagna- GE), Sandro Mazzantini (Genova), ClaudioRapetto (Imperia), Andrea Saccani (Genova- Nervi - GE), Daniela Sanfelici (Pietra Ligure- SV), Luisa Torelli (Savona)www.anmco.it/regioni/elenco/liguria/Presidente: Claudio Cuccia (Brescia)Consiglio Regionale: Giuseppina Belotti (Treviglio- BG), Anna Frisinghelli (Passirana - Rho- MI), Maddalena Lettino (Pavia), EgidioMarangoni (Lodi), Daniele Nassiacos (Saronno- VA), Marco Negrini (Milano), RobertoPedretti (Tradate - VA), Alessandro PolitiGravedona (CO)www.anmco.it/regioni/elenco/lombardia/Presidente: Roberto Accardi (Macerata)Consiglio Regionale: Luigi Aquilanti (Ancona),Sante Bucari (Ancona), Melissa Dottori (Ancona),Gianserafino Gregori (Ascoli Piceno),Patrizia Lattanzi (Pesaro), Marco Marini(Jesi - AN), Luigi Minutiello (Fabriano - AN),Andrea Pozzolini (Fano - PU)web.infinito.it/utenti/a/anmco.marche/Presidente: Carolina De Vincenzo (Campobasso)Consiglio Regionale: Placido Busico (Agnone- IS), Angela Rita Colavita (Campobasso),Gennaro Fiore (Campobasso), PietroLemme (Isernia), Alberto Montano (Termoli- CB), Carlo Olivieri (Isernia), Dante Staniscia(Termoli - CB), Marina Angela Viccione(Isernia)www.anmco.it/regioni/elenco/molise/Presidente: Andrea Erlicher (Bolzano)Consiglio Regionale: Renato Di Gaetano(Bolzano), Alessandro Mautone (Bolzano),Patrick Teja Rudolf Paulisch (Merano - BZ),Walter Pitscheider (Bolzano)www.anmco.it/regioni/elenco/bolzano/Presidente: Giovanni D’Onghia (Trento)Consiglio Regionale: Marcello Disertori (Trento),Massimiliano Marini (Trento), SimoneMuraglia (Trento), Prisca Zeni (Trento)www.anmco.it/regioni/elenco/trento/Presidente: Maurizio Dalmasso (Ivrea - TO)Consiglio Regionale: Maria Rosa Conte (Rivoli- TO), Aldo Coppolino (Savigliano - CN),Paolo Corsetti (Torino), Luisa Formato(Moncalieri - TO), Gianni Gaschino (Torino),Massimo Milani (Tortona - AL), RobertaRosso (Novara), Paolo Scacciatella (Torino)www.anmco.it/regioni/elenco/piemonte/Presidente: Alessandro Villella (Lucera - FG)Consiglio Regionale: Ermanno Angelini(Brindisi), Vincenzo Lopriore (Monopoli- BA), Antonio Matera (Andria - BA), TizianaMazzella (Lecce), Teresa Pascente (Taranto),Vitantonio Russo (Manduria - TA), GiuseppeSantoro (Conversano - BA), Giuseppe Scalera(Bari - Carbonara - BA)www.anmco.it/regioni/elenco/puglia/Presidente: Rinaldo Aste (Carbonia - CA)Consiglio Regionale: Antonio Asproni (Nuoro),Gavino Casu (Sassari), Raffaele Congiu(Cagliari), Marco Corda (Cagliari), FrancescoDettori (Oristano), Antonio Manunza(Carbonia - CA), Giuseppe Sabino (Sassari),Paolo Vargiu (Olbia - SS)www.anmco.it/regioni/elenco/sardegna/Presidente: Abele Ajello (Palermo)Consiglio Regionale: Maurizio Giuseppe Abrignani(Erice - TP), Michele Bono (Sciacca- AG), Giuseppina Maura Francese (Catania),Salvatore La Rosa (Milazzo - ME), PietroLo Giudice (Catania), Antonino Nicosia(Ragusa)www.anmco.it/regioni/elenco/sicilia/Presidente: Francesco Maria Bovenzi (Lucca)Consiglio Regionale: Sergio Berti (Massa), AlessandroComella (Lido di Camaiore - LU),Umberto Conti (Pisa), Stefano Di Marco (Pescia- PT), Massimo Fineschi (Siena), AlbertoGenovesi Ebert (Livorno), Ugo Limbruno(Grosseto), Guido Parodi (Firenze)www.anmco.it/regioni/elenco/toscana/Presidente: Gianfranco Alunni (Perugia)Consiglio Regionale: Daniela Bovelli (Terni),Rita Liberati Foligno (PG), Sara Mandorla(Gubbio - PG), Cristina Martino (Spoleto- PG), Maria Grazia Sardone (Perugia), DonatellaSeverini (Città di Castello - PG)www.anmco.it/regioni/elenco/umbria/Presidente: Marchese Domenico (Piove diSacco - PD)Consiglio Regionale: Emanuele Carbonieri(San Bonifacio - VR), Pietro Delise (Conegliano- TV), Gianfilippo Neri (Montebelluna- TV), Giampaolo Pasquetto (Mirano - VE),Cosimo Perrone (Arzignano - VI), RobertoValle (San Donà di Piave - VE)www.anmco.it/regioni/elenco/veneto/

di Antonio ButeraEro molto ansioso di conoscerei dati del Blitz 3 riguardanti laCalabria, per curiosità e, soprattutto,per poter ragionare su daticoncreti in un momento di grandefermento e di molto dibattito sullaRete per le Emergenze che, per quantose ne parli da anni, stenta a decollaree diventare operativa nella nostraregione. I pazienti arruolati sono stati237 e le UTIC partecipanti 12 su 15,l’80% come nel resto della nazione.Temevo molto che la situazionecalabrese si discostasse in manieraclamorosa da quella nazionale soprat-tutto per motivi di tipo organizzativo,sociale e culturale generale. Invecedico subito che sulla stragrande maggioranzadei dati macroscopici globalinon si rilevano differenze sostanziali.Alcune lievi differenze addirittura, siveda trasporto con il 118 ed utilizzo dialcune risorse come l’ecocardiografia,apparirebbero più “a favore” dellaCalabria.- numero e tipo di comorbidità sostanzialmenteuguale con un po’ meno dipregresse rivascolarizzazioni (21% in Ivs 15% in C);- impiego di risorse: più utilizzatol’ecocardiogramma transtoracicorispetto alla media nazionale (79% Ivs 84% C);- tipologia dei ricoveri: sostanzialmentesovrapponibile, eccezion fatta cheper le aritmie parossistiche atriali(quasi il doppio: 7% in I vs 13% in C),in maniera analoga a tutto il meri-Figura 1

dione, verosimilmente a causa di unutilizzo non sempre appropriato deiletti di terapia intensiva determinatoanche da fattori “sociali” e localistici;- le dimissioni dall’UTIC sono avvenutepiù frequentemente con inviodiretto al domicilio (21% in I vs 32%in C) ed inversamente è avvenuto peril trasferimento in Cardiologia (62%in I vs 53% in C).Sarà discussa a parte, per il sostanzialedivario col resto d’Italia, la terapiariperfusiva e l’utilizzo dell’emodina-mica. Qualche considerazione particolarelo merita anche il dato dellamortalità. La mortalità in UTIC, nelledue settimane dello studio, è statapiù bassa in Calabria: 2.11%, rispettoalla media nazionale 3.34%, anchese identica per l’IMA STEMI: 5% inItalia e Calabria. Il dato della minoremortalità generale, che in primabattuta può essere tranquillamenteascritto alla casualità legata al breveperiodo di osservazione o anche aduna minore gravità delle patologiericoverate in quel periodo in Cala-abria, mi ha fatto comunque nascere lacuriosità di confrontare anche i datiISTAT sulla mortalità regionale. Ebbene,gli ultimi dati ISTAT pubblicati eriferiti al 2006, per quanto riguarda lamortalità per “infarto del miocardio”(la patologia più tipica dell’UTIC),danno i seguenti tassi nazionali peril 2006: donne 3,53 per 10.000 in Ivs 2,79 in C, al 2° posto per minoremortalità (Figura 1), e maschi 7,46per 10.000 in I vs 6,48 in C, al 3° postoper minore mortalità (Figura 2). Ma…non si tratta di dieta mediterraneainfatti, altra faccia della medaglia, iltasso di mortalità per “malattie delsistema circolatorio” per la Calabriaè risultato tra i più alti d’Italia: 33,71per 10.000 nelle donne (I: 28,79),terza peggiore classificata, e 43,14 per10.000 nei maschi (I: 42,13), sestapeggiore classificata. Come si possonospiegare questi dati contrastanti?A mio avviso possono esserci duespiegazioni: in Calabria gli infartuativengono curati al meglio in fase acutacon le (scarse) risorse disponibili - e,dal report completo del Blitz 3, sipotrebbe evincere un corretto utilizzodelle Linee Guida in UTIC - mentreil minore utilizzo dell’emodinamica,come si chiarirà più avanti, determinaun decorso qualitativamente sfavorevole.Dopo la dimissione il SistemaSanitario regionale presenta sicura-mente lacune e carenze che in partevanificano l’operato della Cardiologiaospedaliera sicuramente eccellentepur nella seria carenza di risorseimportanti come, appunto, la scarsadotazione di emodinamiche (solo 3UTIC su 15: 20% in C vs 50% in I!). Eveniamo alla terapia riperfusiva. Qui sinota il maggiore divario tra la Calabriae l’Italia. Infatti i trattamenti riperfusivi,angioplastica primaria e trombolisi,sono risultati esattamente inversi:pPCI 45% in I vs 16% in C, trombolisi

Figura 316% in I vs 43% in C (nessuna riper-rfusione: 40% in I e 41% in C). Anchese la mortalità per STEMI è stata identica(5% in I e 5% in C), il decorsointraospedaliero degli STEMI è statomolto peggiore da noi rispetto allemedie nazionali: frequenza di anginapost - infartuale tre volte più alta (4%in I vs 13% in C); idem per il reinfar-rto (1% in I vs 3.5% in C), frequenzaquasi doppia di arresto cardiaco (5%in I vs 9% in C) e più alta di shock(6% in I vs 8% in C). Analogo decorsosfavorevole si è riscontrato nella SCANSTE: ripresa dell’angina 6% in I vs12% in C. C’è da dire comunque che,se si valuta l’opportunità dell’utilizzodella coronarografia dalla conseguenteeffettuazione di una angioplastica,l’emodinamica è stata utilizzata inmaniera più adeguata in Calabria chenel resto d’Italia, specialmente nellaSCA NSTE (64% di angioplastichein I vs 81% in C). Si tratta del notofenomeno di sovrautilizzo delle risorselì dove c’è maggiore disponibilità, edi un utilizzo più oculato lì dove lerisorse sono minori.Il Blitz 3, specialmente per la Cala-abria, si è rivelato una fonte preziosadi informazioni e tali informazionipotrebbero assumere un grandevalore se riusciremo ad utilizzarle persensibilizzare le Autorità regolatorieed indurle a prendere decisioni talida colmare il gap attuale con il restodella nazione, sia destinando maggioririsorse per le emodinamiche e sia ottimizzandol’utilizzo di quelle esistenti,per esempio realizzando la Rete per leEmergenze cardiologiche. In realtà, inoccasione della Campagna Educazionalesul Ritardo Evitabile che abbiamoorganizzato a Cosenza il 25 novembre2008 con la collaborazione dellaDott.ssa Maria Teresa Manes, avendopresentato i dati sovra esposti, il Direttoredel Dipartimento “Tutela dellaSalute” della Regione, Dott. AndreaGuerzoni, che rappresentava l’Assessore,si è mostrato molto incuriosito edinteressato ed ha voluto sia il Programmadell’ANMCO per ridurre ilritardo e sia le diapositive contenentii dati calabresi del Blitz 3. Speriamoche, anche attraverso questo tipo dicontatti, si ottengano in tempi nonbiblici delle ricadute positive per laCardiologia calabrese!Concludendo, però, devo assoluta-amente riferire anche cosa è successoin Calabria dopo la conclusione, il20 aprile 2008, del Blitz 3. A maggioè stata attivata H 24 l’emodinamicadell’Ospedale “Pugliese” di Catanzaro- 148 pPPI effettuate nel 2008 - ed il 1°dicembre è stata attivata H 24 l’emodinamicadell’Ospedale “SS. Annunzia-ta” di Cosenza - 70 pPPI effettuate nel2008 - per cui, effettuando una proiezionea due anni, si può calcolare concauta stima che un ipotetico “Blitz 4”potrebbe vedere un’evoluzione dellaterapia riperfusiva in Calabria comerappresentato nella Figura 3.

di D. Miani e G. FazioSi è svolto a Palmanova il 14marzo 2009 il secondo incontroorganizzato dal Consiglio DirettivoRegionale ANMCO Friuli VeneziaGiulia nell’ambito del programma“Dai Casi Clinici alla Flow Chart”per l’omogeneizzazione dei percorsiclinico diagnostici terapeutici nellaRegione Friuli Venezia Giulia. Il temadell’incontro è stato lo “ScompensoCardiaco a Frazione d’Eiezione Conservata”.Il Comitato Scientifico era acura della Dottoressa D. Miani, M. C.Albanese e del Dottor A. Di Lenarda.Le motivazioni dell’argomento sceltosono state spiegate nell’introduzionedella Dott.ssa Miani e riguardanole dimensioni del fenomeno: circail 50% dei pazienti ricoverati e/oambulatoriali presenta segni e sintomidi Scompenso Cardiaco con funzionesistolica ventricolare sinistra normaleall’ecocardiografia. La prognosi e lamortalità risultano solo lievementemigliori o uguali tra ScompensoCardiaco ad FE conservata e quellaridotta. Un altro dei punti sottolineatiFigura 3è stata la mancanza di prove basatesull’evidenza nella guida delle scelteterapeutiche.Una delle motivazioni degli incontriè stata quella di coinvolgere i giovaniMedici, gli Infermieri e i Centriperiferici della Regione nel dibattito.I Casi Clinici sono stati infatti presentatidal Dott. V. Bonasia dell’Ospedaledi Tolmezzo, dal Dott. C. Mazzonedel Centro Cardiovascolare di Trieste,dalla Dott.ssa G. Fazio della Cardiologiadi Gemona e dalla Dott.ssa M.Werren dell’Istituto di Cardiologiadell’Ospedale IMFR Gervasutta (Udine).I Casi Clinici presentati riflettonola complessità della sindrome clinica,quasi sempre associata a comorbiditàconfondenti quali la BPCO, l’obesità,(Figure 1 e 2) senza escludere i casipiù rari che implicano una diagnosidifferenziale tra patologie del miocardioe pericardio e malattie primitivedel muscolo cardiaco quali le formeipertrofiche e la malattia di Fabry(Figure 3 e 4).Figura 1Figura 2

Figura 4I Casi Clinici sono stati lo spunto delladiscussione dei criteri ecocardiogra-afici utilizzati correntemente per la dia-gnosi di Scompenso Cardiaco ad FEconservata, curata dal Dott. L. Bada-ano. Una completa revisione della let-teratura concernente la fisiopatologia,i problemi diagnostici e la prognosiè stata fatta dal Dott. A. Di Lenardadi Trieste (Figure 5 e 6). Al terminedella Relazione è stata annunciata lastesura del nuovo booklet sullo ScompensoCardiaco, risultato del lavoro inRegione dei Medici ANMCO, FADOIe CEFORMED che ha come scopol’implementazione delle Linee Guidasullo Scompenso Cardiaco nel mondoreale dell’assistenza multidisciplinareal paziente con Scompenso Cardiaco;la condivisione dei percorsi diagnosticoterapeutici tra i protagonistidell’assistenza al paziente con ScompensoCardiaco (MMG, Internisti,Cardiologi); l’apertura all’utilizzo delBNP (per escludere) lo ScompensoCardiaco in Medicina Generale;l’apertura alla crescita culturale eprofessionale delle medicine per lagestione del paziente con SC senzaprospettive di intervento.Successivamente la Prof.ssa L. Mestronidell’Università del Coloradoha commentato la casistica clinica,focalizzando l’aspetto della geneticain alcune di queste patologie.Figura 5 - Temporal trends in the prevalenceFigura 6

Figura 7Figura 8La seconda parte del meeting si èconcentrata su un aspetto più praticoche è quello della gestione, comunecon il Medico di Medicina Generale,il Medico Internista ed il Cardiologo, diquesti pazienti. I moderatori, Dott.ssaM.C. Albanese e Dott. V. Moretti, hannocoinvolto sia i responsabili dellevarie Cardiologie della Regione chei rappresentanti di FADOI, CEFOR-MED e AMCE nel dibattito sul temariguardante la selezione dei pazientidi pertinenza cardiologica nella popolazionedi scompensati con FE conser-vata e sulla gestione, nei vari centri,di follow - up e dell’approfondimentodiagnostico di questi pazienti. Unaflow - chart finale da applicarsi nelladiagnosi di Scompenso Cardiaco adFE conservata, derivata dalla revisionedella letteratura e della ultime LineeGuida, semplificata per poter essereapplicata nella pratica quotidianasoprattutto dai laboratori di ecocar-diografia, è stata proposta alla fine delmeeting (Figure 7 e 8).Sempre alta la partecipazione nellaRegione: al meeting si sono iscritti127 tra Medici e Infermieri e ciòdenota il sempre crescente interessenell’aggiornamento, nella discussione,nel confronto e nella condivisionedelle problematiche, non solo cliniche,ma anche dei percorsi diagnosticoterapeutici nella Regione FriuliVenezia Giulia.

di F. Colivicchi e F. MenghiniNel 2004 lo sforzo congiuntodell’Area Prevenzione Car-diovascolare dell’ANMCOe del GICR ha portato alla pubblica-zione di un Documento di consensosulla “Prevenzione Secondaria dellaMalattia Coronarica” (Ital Heart J2004; Suppl 8:110-114). Nel testo,frutto di un attento e puntuale lavorodi sintesi, venivano indicati i percorsiclinici di maggiore efficacia ed appropriatezzaper le attività di prevenzionesecondaria. Il documento mantieneancora oggi, a distanza di 5 anni,tutto il suo valore. Di fatto, il clinicodispone attualmente di forti evidenzescientifiche e di molti documenti disintesi, nazionali e locali, che dovrebberoindirizzare coerentemente lasua azione quotidiana. Eppure i datiche emergono degli studi di osserva-zione nel cosiddetto “mondo reale”ci dicono che non è così. In effetti, leinformazioni disponibili per il nostroCome sottolineato quotidianamentedalla stampa e dai diversi politiciregionali di maggioranza ed opposizione,il Servizio Sanitario dellaRegione Lazio vive uno straordinariomomento di crisi. Le risorse sono inrapido esaurimento e si prospettano“dolorosi ma salutari” interventi di“ristrutturazione”. Poca attenzioneviene riservata al paziente. In questomomento, tuttavia, L’ANMCO Lazioritiene necessario tentare di porrein atto ogni possibile intervento persuperare le difficoltà che impedisconoil dispiegarsi di efficaci attività diprevenzione secondaria in favore deicardiopatici cronici. Questa popola-paese sembrano indicare che tuttele misure di prevenzione secondaria,seppure certamente efficaci, vengonoprescritte ed applicate significativa-amente meno di quanto si dovrebbe.Nel complesso si deve constatare consorpresa e rammarico che le raccomandazionicontenute nelle Lineezione è infatti gravata dal maggiorepossibile rischio di eventi sfavorevoli abreve termine. Come primo passaggiol’ANMCO Lazio intende promuovereuna Consensus Conference Regionalesulla Gestione Clinica della PrevenzioneSecondaria dopo SindromeCoronarica Acuta. L’iniziativa è in

programma per il 29 settembre 2009 evede la iniziale adesione delle sezioniregionali di diverse Società Scientifiche(AIAC, GISE, GICR, SIMI, SISA).Il metodo delle Conferenze di Consenso,inizialmente messo a punto dalNational Institute of Health statunitensee successivamente ripreso eutilizzato efficacemente dall’ANMCOin molte iniziative, consiste nellapredisposizione di raccomandazionicondivise da parte di un gruppo diesperti, con specifiche e riconosciutecompetenze su un determinatoargomento. Questo passaggio dovrebbeconsentire di raccogliere indicazionicondivise da buona parte deiprofessionisti impegnati nella curadel cardiopatico cronico nella nostraregione. Questa iniziativa dovrebbeavere diverse finalità:1. promuovere la cultura della prevenzionecardiovascolare secondaria nellaregione;2. far maturare una piena consapevolezzaall’interno del corpo professionalemedico sulla necessitàdi implementare misure efficaci diprevenzione secondaria;3. sviluppare indicazioni effettivamenteapplicabili nella realtà locale dellanostra regione, in piena compatibilitàcon gli attuali assetti organizzativi econ la sostanziale esiguità di risorse;4. definire criteri condivisi di appropriatezzaper le prestazioni diagnostichee terapeutiche in prevenzionesecondaria.In una fase successiva i risultati delconsenso verranno presentati ai diversistakeholders (associazione civiche edei pazienti, assessorati, etc.) e diffusiattraverso la stampa professionale elaica. Nella sua lettera di saluto agliassociati del novembre 2008 il nuovoPresidente GICR - IACPR CarmineRiccio scriveva: “Come fase di ulteriorecrescita del GICR - IACPR ègiunto poi il momento di definire conl’ANMCO percorsi appropriati in prevenzionesecondaria, abbandonandoposizioni oltranziste ed insostenibili,identificando quei pazienti per i qualiil passaggio in un centro di CardiologiaRiabilitativa è assolutamenteraccomandabile, rispetto ad altri, apiù basso rischio e a minor grado dicomplessità, per i quali è sufficienteun pacchetto concordato di misure diprevenzione secondaria”.Nel concreto, riteniamo che i tempisiano maturi perché l’ANMCO Lazioaccetti questa sfida del GICR - IACPR.Nella nostra regione, nonostante legrandi difficoltà economico - finanziariedel “piano di rientro”, le SocietàScientifiche possono dare consistenzaalle raccomandazioni delle Linee Guidae calarle nella realtà clinica quotidiana.Dobbiamo altresì sottolineareche solo attraverso una nuova consapevolezzadei professionisti, comunee condivisa, potremo effettivamenterealizzare un cambiamento nella quotidianitàoperativa dei nostri ambulatorie dei nostri reparti di degenza.La Consensus Conference, come purealtre iniziative intersocietarie, possonofavorire la costituzione di un corpoprofessionale coeso e competente chepotrà confrontasi con la “politica” inmodo più efficace rispetto al passato.

Èper me un grande piacerepresentare Cardiolexicon, dizionarioaggiornato di terminicardiologici destinato agli operatorisanitari non specialisti in cardiologia.Quest’opera nasce per iniziativa dellaFederazione Italiana di Cardiologia(FIC) che ha identificato i suoimaggiori esperti per la descrizionedelle principali voci cardiologiche.La Cardiologia è sicuramente nellamedicina moderna una delle disciplinespecialistiche nella quale sisono verificati i maggiori progressi intermini di innovazioni diagnostiche eterapeutiche. Per il medico non specialistanon è sempre agevole tenere ilpasso e comprendere con precisioneil significato di nuovi termini, nonesistenti all’epoca della formazioneuniversitaria, o di vecchi termini conil tempo dimenticati. La comunicazionetra lo specialista dell’ospedale e ilmedico di medicina generale rappresentaoggi una delle principali criticitàin ambito di organizzazione sanitaria,nella quale la FIC è fortemente impegnataa offrire il proprio contributopropositivo in ambito cardiologico.La comprensione da parte del mediconon specialista del significato di nuovitermini correntemente utilizzati dalCardiologo quali “infarto miocardicocon sopraslivellamento del trattoST - STEMI” e “infarto miocardicosenza sopraslivellamento del trattoST - NSTEMI” può contribuire allamigliore gestione integrata ospedaleterritoriodel paziente cardiologico.Un sincero elogio per l’impegno e lapassione profusa e per il lusinghierorisultato raggiunto va ai coordinatoridell’opera, Gianfranco Mazzotta eOdoardo Visioli, eccellenti professionistiCardiologi dell’AssociazioneNazionale Medici Cardiologi Ospedalieri(ANMCO) e della Società Italianadi Cardiologia (SIC) affiliate nellaFIC. Un sentito ringraziamento a tuttigli autori che hanno offerto il propriogeneroso e qualificato contributoper la realizzazione del Cardiolexicon,ciascuno curando le voci di propriaspecifica competenza. Un particolareapprezzamento al Centro ScientificoEditore per la consueta professionalitànella realizzazione dell’opera, eall’azienda farmaceutica Malesci perl’importante supporto all’iniziativa. Ilnostro augurio è di poter contribuireattraverso il Cardiolexicon alla diffusionedella cultura cardiologica finalizzataal miglioramento della qualità dellecure, che è tra gli obiettivi primaridelle nostre Società Scientifiche nazionalidi Cardiologia.Giuseppe Di PasqualePresidente Federazione Italiana diCardiologia

Coriolano Bartolomeo,Sette saggi grecia. 1620

osegue l’attività di formazioneCLS - BLS interamente marchigiananiziata nel 2002, arricchita dal fattohe presso il Centro di formazioneed aggiornamento della Zona Territorialedi Ascoli Piceno, a partire daldicembre 2008 è operativo il Centrodi Formazione Permanente per i corsiRCP ANMCO - AHA nell’ambito dellaprovincia di Ascoli Piceno. Il centro ètotalmente autonomo sia per quantoriguarda la disponibilità di istruttori(tutti marchigiani ed in numeroadeguato), sia per quel che riguardale stazioni di addestramento ACLS,coadiuvato nel lavoro di segreteriadal personale dell’Ufficio Formazionecon un sensibile e ben accetto abbat-timento dei costi. Dal mese di dicembre2008, il gruppo diretto da MauroPersico, vice coordinatore nazionaledei Corsi RCP ANMCO - AHA, haeffettuato 3 corsi ACLS, formando 38tra medici ed infermieri provenientidai dipartimenti di Emergenza, edaltri corsi sono in programma a breve.Tra i progetti immediati di questoCentro di Formazione, sarà quello diinviare le proposte e i programmi deiprossimi corsi a tutti gli Uffici Forma-zione e Dipartimenti di Emergenzadi Marche e Abruzzo, così da metterea disposizione un progetto formativoassolutamente indispensabile per chisi trovi quotidianamente ad operarenell’emergenza - urgenza cardiovascolare.Mi corre l’obbligo ed il piaceredi ricordare che il gruppo istruttorimarchigiani ha coordinato per circadue anni i corsi RCP dell’EmiliaRomagna avviando così la cascata for-mativa anche in questa regione che almomento è tra le più attive nello svolgimentodi corsi ANMCO. Ci auguria-amo che tale iniziativa si possa ripetereinfatti, se le cose proseguiranno intale direzione, spetterà agli istruttorimarchigiani avviare la cascata formativaANMCO in Puglia.Nella bella cornice di Assisi, nei giorni3 e 4 aprile 2009, si è svolta la secondaedizione del Congresso MUMA “LaCardiologia che ci unisce”; prosegueinfatti la collaborazione scientifica traMarche, Umbria e Abruzzo, iniziatanel 2008 a San Benedetto del Tronto.Gli argomenti trattati sono stati interessantie coinvolgenti, con sessionidal risvolto pratico ed immediatamenteapplicativo, condotte da moderatorie relatori preparati e motivati. Trale varie sessioni, mi piace ricordare,per l’interesse generale suscitato, inparticolare da parte delle Colleghe, lamessa a punto sulla “Patologia cardiovascolarein gravidanza”: argomentoche ha coinvolto l’auditorio non solodal punto di vista tecnico - scientifico,suscitando una naturale e profondariflessione sulla bellezza ed il misterodella nascita della vita. Un particolareringraziamento all’amico Gianfranco

Alunni, Presidente regionale ANMCOUmbria, per l’impegno profuso, lacordialità sua e dei Colleghi umbri ealla simpatica band musicale che ci hafatto ricordare piacevolmente i nostrianni più verdi.Meeting interattivo sulla fibrillazioneatriale, tenutosi sabato 21 marzo 2009a Fano, organizzato dal Dott. AndreaPozzolini, del Consiglio Direttivoregionale ANMCO Marche, e dallaCardiologia di Fano diretta dal Dott.Ilari. L’amico Pozzolini è riuscitoa coinvolgere personalità di spiccodell’aritmologia italiana, come A. Capucci,G. L. Botto e M. Sermasi, su diun argomento, la fibrillazione atriale,di particolare interesse nell’attivitàquotidiana delle U.O. di Cardiologia,dei Dipartimenti di Emergenza e delleU.O. di Medicina. Tempo fa, quandosi notava la fibrillazione atriale sull’ECG,si tranquillizzava il paziente esi instaurava terapia digitalica, ma oramolto è cambiato: con estrema chiarezzasi è fatto il punto sulle attualiconoscenze e le Linee Guida, che nondevono apparire come obblighi, mabinari per omogeneizzare la praticaclinica di ognuno di noi. Dai relatorisoprattutto, è emerso che il buon senso,unito ad una solida preparazionescientifica, è il pilastro su cui fondarela nostra attività ed insieme rappresentanoun ottimo supporto per la curadei nostri pazienti.Dal 4 al 6 maggio, quest’anno a Senigallia(AN), si è rinnovato l’appuntamentodi grande spicco culturale organizzatodall’Ospedale G.M. Lancisidi Ancona, che coinvolge Cardiologie Cardiochirurghi sia dell’adulto chepediatrici su argomenti che spazianodalle valvulopatie, all’imaging cardiologicoavanzato ed allo scompensocardiaco. La valutazione del rischiocardiovascolare in pazienti candidatia chirurgia extracardiaca. Il convegnosvoltosi venerdì 8 maggio a Pesaroorganizzato, nell’ambito del Piano AnnualeFormativo ANMCO, dalla DottoressaPatrizia Lattanzi, del ConsiglioDirettivo regionale ANMCO Marchee dalla Cardiologia di Pesaro direttadal Dott. Bocconcelli, ha sottolineatola centralità del ruolo del Cardiologonella gestione del paziente che andràincontro ad intervento chirurgico.La cultura del Cardiologo clinicoappare fondamentale nel coordinareun percorso diagnostico e terapeuticomoderno e sicuro per il pazientecardiopatico. Con il rapido evolveredelle conoscenze, appare sempre piùimportante affidare la gestione di problematichecosì delicate ad una figuradi riferimento come il Cardiologo,questo con la finalità di effettuare uncorretto risk management del percorsoclinico e terapeutico di questipazienti.Da queste iniziative risalta la vivacità ela propositività culturale della Cardiologiamarchigiana, come sempread alto livello, senza dubbio pronta aconfrontarsi e soprattutto a collaborarecon la Cardiologia Universitaria dapoco istituita con l’arrivo in Anconadel Prof. A. Capucci. Appare chiaroche con questi presupposti la Cardiologiaospedaliera e quella universitaria,in questo momento, se unite,potranno apportare solo risultatipositivi e benefici alla ricerca ed allaassistenza cardiologica della nostraRegione.

di P. Scacciatella e S. MarraLa terapia cellulare, o più estensivamentela terapia rigenerativa, inCardiologia è un approccio sicuramenteaffascinante da un punto divista teorico e scientifico, ma ancoraestesamente inesplorato e del tuttoconfinato al campo della sperimentazioneclinica e della ricerca di base.Negli ultimi dieci anni il passaggiodalla ricerca sul modello animale allasperimentazione sull’uomo si è svoltoin tempi molto rapidi: se da un latoi meccanismi d’azione e di interazionedei prodotti cellulari con i tessutiospiti non sono ancora del tutto noti,dall’altro i risultati di sicurezza neitrial clinici finora condotti sono sicuramenteincoraggianti. I risultati di efficaciainvece sono ancora contrastantie scarsamente confrontabili vistala disomogeneità di tipologie e dosicellulari utilizzate e di categorie dipazienti trattati. Da un punto di vistascientifico sono ancora da definire:- i meccanismi d’azione dei prodotticellulari (tale punto può esserechiarito solo con studi sperimentali dilaboratorio e sull’animale di piccola edi grande taglia);- quali siano le tipologie di precursoricellulari più adatte all’applicazioneclinica;- quali siano le tipologie di pazientiche più possono beneficiare di taleterapia;- quali siano le tipologie di cellule piùadatte in determinati contesti clinici;(alcune cellule possono risultare piùefficaci in determinati contesti fisiopatologicied anatomopatologici, altrein altri);- quali siano le vie di somministrazionepiù efficaci (intracoronaricacon metodica “stop flow” o infusionecontinua, endocardica epicardica);- quali siano le tempistiche ottimaliin caso di patologia coronarica acuta,nonché le modalità in generale: somministrazionesingola, più somministrazioniin tempistiche diverse;- se vi siano possibilità di manipolazionein vitro delle cellule native perrendere più efficace la loro azione.È intuitivo che tutti questi puntipotranno essere chiariti solo da unamole importante di studi clinici, chefacciano seguito a dati sperimentaliin vitro ed in vivo sufficienti a fornireil razionale scientifico ad ogniapplicazione clinica che si vogliaintraprendere. Vale la pena intraprendereun’impresa scientifica in apparenzatitanica? Inserirsi in un filonedi ricerca clinica che vede o ha vistocoinvolti molti dei più prestigiosi Centriospedalieri e universitari europeied alcuni tra i più brillanti ricercatoridi base è sicuramente molto stimolante,ma la vera motivazione è chetale approccio terapeutico potrebbeottenere risultati sulla prognosi dipazienti nei quali le migliori terapieoggi disponibili in Cardiologia sianogià state applicate tutte e non vi sianoulteriori opzioni per migliorare unaprognosi insoddisfacente.Le difficoltà per intraprendere unprogetto sperimentale di terapia cellularesono le seguenti:- un quadro normativo limitativo e rigoroso(sintetizzabile in “cellule comefarmaci”), per cui ogni prodottocellulare, anche il più semplice, puòessere prodotto solo in “cell factory”accreditate dall’AIFA, che soddisfinoi criteri della “good manufacturingpractice” (attualmente solo 3 Centriaccreditati in Italia, tutti in RegioneLombardia);- l’approvazione dei protocolli diricerca clinica prevedono la stesuradi pratiche molto complesse chedocumentino ogni dettaglio scientifico,laboratoristico e di applicazioneclinica e che vanno sottoposte allaCommissione per l’accertamento deirequisiti dei prodotti farmaceutici dinuova istituzione dell’Istituto Superioredi Sanità (ISS). I tempi istruttorisono generalmente molto lunghi;- le sperimentazioni sono strettamentemonitorizzate ed i dati di eventualipazienti arruolati in sperimentazionicliniche devono essere tempestivamenteinseriti nella banca dati per ilmonitoraggio della terapia genica ela terapia cellulare somatica dell’ISS,pena la sospensione dell’autorizzazionea procedere;- il maggior ostacolo allo sviluppo ditale campo di ricerca clinica è rappresentatodalle risorse economichenecessarie. L’ordine di grandezza diun trattamento con prodotto di terapiacellulare per paziente è di circa 5- 10.000 . Mancando completamentei finanziamenti delle grandi AziendeFarmaceutiche, che non hanno ritenutofino ad ora strategico investire intale campo, la situazione nazionale èquella di un’assoluta povertà di finanziamenti,fatta eccezione per le risorsemesse al bando a livello italiano edeuropeo per la ricerca sanitaria finalizzatache sono di difficile accesso.

Pur nella consapevolezza delle difficoltàe delle incertezze sopraesposte, laCardiologia Ospedaliera dell’AziendaOspedaliero Universitaria San GiovanniBattista, “Molinette” di Torino vuoleessere promotrice di un programmapluriennale di implementazione di terapiecellulari in diversi contesti clinici.Le premesse sono state:- uno sviluppo di un “know how” specificonei primi anni 2000, sfociato inun esperienza sperimentale di trattamentocon citochine (G - CSF e GM- CSF) dell’infarto miocardico acuto(forse una “scorciatoia” terapeuticaper “bypassare” le difficoltà suddetterelative ai prodotti di terapia cellulare);- lo sviluppo di “partnership” specifichecon Centri interessati allo sviluppo diprogetti di ricerca di terapia. Neglianni sono state impostate collaborazionicon il Centro per la Terapia Cellularee i trapianti di midollo. AziendaOspedaliera OIRM - S. Anna di Torino(Dott.ssa F. Fagioli), Istituto Mario Negridi Milano (Dott. R. Latini) e sonoin via di definizione le collaborazionicon Istituto Cardiologico Monzinodi Milano (Dott. G. Pompilio) ed ilCentro ricerche Fondazione TettamantiAzienda Ospedaliera San Gerardo diMonza (Prof. Biondi);- la ricerca di risorse economiche pressoenti istituzionali e privati per avviarei progetti di sperimentazione clinica;- l’identificazione e lo sviluppo dicompetenze professionali su metodichestrumentali che saranno utilizzateper le valutazioni di efficacia: per lavalutazione di vitalità e perfusione laPET, per le valutazioni di volumetria efunzione sisto - diastolica le “P - V loopanalysis” e le metodiche avanzate diecocardiografia (eco - 3D e TDI), perle valutazioni di classe funzionale il testcardiopolmonare.Le categorie cliniche in cui si cercheràdi attivare programmi di sperimentazionesono le seguenti:1) Pazienti con infarto miocardicoacuto trattati con PCI primaria e confunzione ventricolare residua 40%.In tale contesto si vogliono applicarecellule CD34 purificate ed espanse exvivo. Tale filone di ricerca viene sviluppatoin collaborazione con gli IstitutiOIRM - S. Anna di Torino e Mario Negridi Milano. Lo stato di avanzamentoattuale vede il completamento dellafase sperimentale in vitro sul prodottocellulare ed una fase avanzata di sperimentazionesulla cavia. Tali dati unavolta completi forniranno i presuppostiscientifici per impostare la domandadi autorizzazione alla sperimentazioneclinica da inviare all’ISS. La fase di sperimentazioneclinica sarà obbligatoriamentemulticentrica su base regionale.2) Pazienti con cardiopatia ischemicaad evoluzione ipocinetica con severadepressione della funzione sistolica inclasse clinica avanzata e già in terapiafarmacologica ed elettrica massimale.In tale contesto si vuole applicare unprodotto di terapia cellulare consistentein CD133. Tale sperimentazione èin corso di definizione con gli IstitutiCardiologico Monzino di Milano eAzienda Ospedaliera San Gerardo diMonza. Essendo già stata completatada parte degli Istituti suddetti la fase disperimentazione preclinica ed essendogià stata eseguita una sperimentazioneclinica chirurgica con tale prodottocellulare, lo stato di avanzamentoattuale prevede la stesura della praticaper l’ISS ed in caso di parere positivol’avvio della sperimentazione clinicaprevia autorizzazione dei rispettivicomitati etici.3) Pazienti con infarto miocardico acutotrattati con angioplastica primariacon utilizzo di stent a cattura di celluleprecursori endoteliali CD34. Tale sperimentazioneclinica è già attiva presso ilnostro Centro e vede un’applicazionedella terapia rigenerativa cellulare contestualizzataalla riparazione vasale conle finalità di prevenzione della trombosiacuta - subacuta - tardiva e dellaristenosi. Contestualmente vengonostudiate le cinetiche di mobilizzazionespontanea della popolazione cellulareCD34. Lo studio già approvato dalComitato Etico ha visto l’arruolamentodei primi 20 pazienti. L’attività sopradescrittasi svolge sotto l’egida delConsiglio Direttivo Regionale ANMCOe del Gruppo di Studio di TerapiaCellulare Cardiaca della FederazioneItaliana di Cardiologia.Bibliografia1. Pompilio G., Ambrosio G., Briguori C.,Marra S., Capogrossi M. a nome del Gruppodi Studio di Terapia Cellulare Cardiacadella Federazione Italiana di Cardiologia.Studi clinici di terapia cellulare cardiaca inItalia. G Ital Cardiol 2007; 8 (9): 586-5912. Bartunek J., Dimmeler S., Drexler H. etal., for the Task Force of the European Societyof Cardiology concerning the clinicalinvestigation of the use of autologous adultstem cells for repair of the heart. Eur HeartJ 2006; 11: 1338-40

di Donato MessinaFigura 1Il Prof. Chini (a destra) il CommissarioBellè, il Dott. Bacca,l’On. Lenoci e il Prof. RizzonDa “La Gazzetta del Mezzogiorno”,19 gennaio 1971La Cardiologia ospedaliera dellaRegione Puglia ebbe il suoprimo riconoscimento ufficialepresso l’Ospedale Civile di Barlettaquando nel 1959 il Dott. DonatoMessina, specializzato in Cardiologia,venne destinato quale Assistentemedico - chirurgo di ruolo, al Repartodi Chirurgia però “addetto allaCardiologia”. Accadeva così che, perla prima volta nella Regione Puglia,un Cardiologo veniva destinato asvolgere funzioni specifiche in pienaautonomia. In realtà, altri Medicigià svolgevano le medesime funzionipresso Reparti ospedalieri o universitarima tutti operavano solo sottola diretta responsabilità dei Primaridella Medicina Interna e dei Direttoridelle Cliniche Mediche Universitarieche temevano lo smembramentodella Medicina Interna. Procedendosempre in salita, nel 1961, presso ilsuddetto Ospedale, venne attivato unCentro di Cardioreumatologia per lalotta alle patologie croniche degenerative.In seguito, nel 1965, l’Amministrazioneospedaliera istituì ancheil Servizio di Cardiologia, affidato poialla responsabilità di un Primario checostituiva l’unica Unità autonomanella Regione Puglia. Nel gennaiodel ’66 il Dott. Messina, che avevaaderito all’ANMCO, iniziò ad avviareun processo di aggregazione deiCardiologi ospedalieri della Pugliache trovò la condivisione di GuidoBianco di Putignano, Luigi Colonnadi Bari, Donato De Matteis di Foggia,Alfonso Verrienti di Brindisi, NicolaNazzaro di Foggia e Vito Cascella diConversano. Nello stesso periodo iPrimari di Cardiologia in Italia iscrittiall’ANMCO erano solo 13, distribuitiin 8 Regioni: ad Ancona (F. Di Giuseppe,C. Fuà), Barletta (D. Messina),Cagliari (G. Binaghi), Catania (A. Galassi),Milano (F. Rovelli e G. Fraù),Roma (V. Puddu), Torino (F. DeMatteis, F. Penati), Varese (C. Roella),Venezia (G. Caturelli), Udine(G. Feruglio). Il modesto gruppo deiCardiologi pugliesi si attivò presso iresponsabili della politica sanitariaregionale e delle amministrazioniospedaliere, prospettando la necessitàdi far nascere, anche in Puglia,sezioni autonome di Cardiologiaospedaliera. Modello organizzativoche altrove era già attivo e registravauna significativa riduzione dellamorbilità e della mortalità cardiovascolaredella popolazione. Con ilsostegno dell’ANMCO Nazionale edin particolare dai Presidenti A. Lotto

Figura 2Il Prof. Colonna insieme al SottosegretarioLattanzioDa “La Gazzetta del Mezzogiorno”,19 gennaio 1971e P. Solinas, vennero avviati “incontriinformativi” per sensibilizzare leAutorità istituzionali, gli operatorisanitari e la popolazione residentenel territorio. Si rese necessario unpreliminare censimento delle realtàcardiologiche già strutturate o in viadi attivazione sul territorio pugliese,onde evidenziare le carenze strutturalied organizzative.Nel marzo 1972, le strutture cardiologichepubbliche in Puglia, erano leseguenti:- 1 Divisione di Cardiologia pressol’Ospedale Provinciale di Barlettadotata di 30 p.l.;- 1 Servizio Cardiologico pressol’Ospedaletto dei Bambini di Bari con15 p.l.;- 1 Unità Operativa UTIC annessa allaClinica Medica dell’Università di Bari;- 1 Centro di Cardiochirurgia Universitario.Nello stesso anno era in corso la ristrutturazionedel Servizio di Cardiologiain Divisione con UTIC presso ilPoliclinico di Bari. I Servizi di Cardiologia,però non erano presenti in tuttigli ospedali.Il Consiglio Direttivo Regionale dell’ANMCOelaborò il “Primo schemadi programmazione delle istituzionicardiologiche” che fu consegnatoall’Assessorato della Sanità della RegionePuglia. Questo piano prevedeva500 posti letto di degenza cardiologica,20 UTIC e almeno 2 Centri diCardiochirurgia ospedaliera (di cuiuno pediatrico) mentre un Servizioautonomo di Cardiologia venivaindicato come indispensabile in tuttigli ospedali. Tanto per superare leprecedenti ipotesi di Piano Regionaleche vedevano esclusa la CardiologiaFigura 3L’Assessore alla Sanità dellaRegione Puglia F. Giampaoliinsieme al Direttore Sanitario e ilDott. Messina in visita all’UTICdi Barlettadai servizi ospedalieri essenziali e chelimitavano le strutture ospedalierea un solo “Presidio cardiologico”ogni 375.000 abitanti e i posti letto a0,08‰. Le proposte trovarono parzialeaccoglimento tanto che l’inchiestaANMCO del 1978 inerente le strutturecardiologiche in Italia, coordinatada L. Odoguardi, rivelò che eranoormai operative in Puglia le Divisionidi Cardiologia, Universitaria e Ospedalieradel Policlinico, dell’Ospedale“Di Venere” e dell’Ospedale GiovanniXXIII nella città di Bari, oltre chequelle degli Ospedali di Acquavivadelle Fonti, Barletta, Lecce e Gallipoli.I Servizi di Cardiologia nelle 5 Provinceerano:- Provincia di Bari: Altamura, Andria(con UTIC), Canosa, Monopoli, Putignano,Terlizzi;- Provincia di Brindisi: Brindisi, Fran-

Figura 4Documentazione del 1972e del 1973cavillaFontana,S. PietroVernotico;- Provinciadi Foggia:OO.Riuniti diFoggia (conUTIC), Cerignola(Servizioaggregatoalla Divisionemedica), Lucera (Servizio aggregatoalla Divisione medica), Manfredonia;- Provincia di Lecce: Campi Salentina,Copertino, Galatina, Tricase;- Provincia di Taranto: Ospedale SSAnnunziata.Così l’assistenza cardiologica nellanostra regione si allineava ai livellinazionali per competenza, modernitàe tecnologia. Oggi in Puglia la Cardiologiaospedaliera può contare su circa500 posti letto distribuiti fra circa 30Unità Operative di Cardiologia conUTIC ed una diffusa rete di Servizi.Numerosi sono i Cardiologi in esseimpegnati di cui ben 500 sono Iscrittiall’ANMCO. Va inoltre segnalato cheproprio in questo periodo, a tuttii livelli istituzionali regionali, si stadiscutendo del nuovo Piano SanitarioRegionale e dei Piani Attuativi Locali(PAL).Negli anni ’80 gran parte dei Cardiologipugliesi era iscritta contemporaneamentealla Società Italiana diCardiologia (SIC) e all’ANMCO e irapporti tra le due Società erano ottimali.Lungi dal riaccendere polemicheormai superate è bene ricordarechenel 1981,terminata lapresidenzadel Prof.Attilio Reale, era stato concordatoche gli subentrasse un sanitario provenientedall’esperienza ospedaliera, ilProf. Fausto Rovelli. Invece la componenteuniversitaria elesse il Prof. P. F.Angelino, ospedaliero.Il 9 novembre 1981 il ConsiglioDirettivo dell’ANMCO ravvisò nellemodalità elettive una procedura soloformalmente corretta, che in realtàera vista come un atto di forza neiconfronti della Cardiologia ospedalierae sollecitò i Consigli Regionali adesprimersi in merito. A ciò si aggiunseun presunto scarso impegno della SICnelle attività congiunte. La spaccaturafu inevitabile. Il Consiglio NazionaleANMCO, riunitosi a Milano l’11 dicembre1981, decise che la partecipazionealla SIC, così come sino ad allorasi era sviluppata, non rappresentavapiù un utile strumento per raggiungerelo scopo primario dell’ANMCO,cioè l’unità della Cardiologia italiana.Il Consiglio Nazionale deliberòpertanto la interruzione di qualsiasiforma di collaborazione con la SIC eil divieto della doppia iscrizione adentrambe le Società. Tutti gli IscrittiANMCO vennero invitati a dimettersidalla SIC. L’ANMCO Puglia (comealtre Sezioni Regionali) visse, quindi,la crisi più tormentatadella sua storia associativa.I Soci con doppia iscrizioneerano 70 su 128 e lametà circa non si dimise.Il ricompattamento deiCardiologi ospedalierifu favorito dal “3° Corso di Aggiornamento- Fisiopatologia diagnosticae terapia della ischemia miocardicatransitoria”. Questo corso di rilevanzanazionale, dopo le analoghe esperienzedi Milano e Roma, approdavaa Bari proprio per confermare lapresenza e la vitalità dei Cardiologiospedalieri pugliesi sotto il profilodidattico e organizzativo. Nel 1984, irapporti regionali ANMCO/SIC vennerofinalmente riallacciati in seguitoad un invito di collaborazione avanzatodalla Presidente Regionale SIC,Prof.ssa Anna Pirrelli con il sostegnodel Consiglio Nazionale ANMCO invista della costituzione della “FederazioneCardiologica Italiana”. Il 1° Congressointerregionale ANMCO Puglia- Lucania (Presidenti C. Forleo e L.Veglia) sul tema “Cardiopatia ischemica- attualità e prospettive” vennerealizzato presso il Castello Svevo diBarletta nel 1997.In conclusione i Cardiologi ospedalieridella Regione Puglia, operando conabnegazione e rifuggendo da qualsiasitipo di sudditanza, perseguendol’obiettivo originario di assicurare allacomunità un’adeguata assistenza sanitariaspecialistica, hanno conquistatoprestigio e considerazione nel nostroterritorio. La presente anamnesi storicadelle vicende ospedaliere vuol essereun riconoscimento e un omaggioagli sforzi compiuti da tutti loro.

di Abele AjelloOgni riferimento ad avvenimenti,luoghi e personereali è fortemente voluto. Ilfatto è il Congresso Nazionale dell’AssociazioneNazionale Medici CardiologiOspedalieri nel 2008, la scenaè la Stazione di Firenze, i dialogantisono due Congressisti che discutonoanimatamente gli eventi congressuali.“Ottimo Congresso. Ho seguito ilavori con grande attenzione. Però,che folla! Quasi 3.000 Medici iscrittitransumanti da una Sala all’altra acaccia della Relazione più autorevoleo di quella immancabile dell’amico odella Controversia più gustosa.”“Se devo essere sincero, e con te losono, questa folla, questa abbondanzadi Relazioni, Simposi, Controversie,How To, Focus on, Tavole Rotonde…Mi confondono. Non riesco aseguire bene i lavori congressuali.Nella maggior parte dei casi non èpossibile affrontare in modo esaustivoun argomento, non c’è tempo perla discussione interessante perchépreme la successiva Sessione, il CoffeeBreak, il Luncheon Panel. Sicuramentemeglio i congressi monotematiciin cui gli argomenti sono sviscerati intutti gli aspetti con un sicuro beneficiodidattico.”“Ma sai bene che gli intenti didatticinon sono, consapevolmente, tra gliscopi principali del Congresso! Scopoprincipale del Congresso è il confrontosu temi organizzativi, è il confrontotra gruppi, è l’incontrarsi per rinnovareo confermare rapporti di lavoro,di amicizia. E poi lo sai: sul Web troviaggiornamento professionale, noncerto per andare a cena con gli amici!E poi, sempre a proposito di aggior-namento, come è possibile chiarirsi leidee se in una Sala un autorevolissimoRelatore arriva a certe conclusionimentre in un’altra Sala un altrettantoautorevolissimo oratore perviene aconclusioni opposte spesso senza uncontenzioso? Non sarà perché unodei due Simposi era sponsorizzato dauna nota ditta?”“Innanzitutto un Congresso è espressionedella multiformità, della vivacitàdialettica e delle diverse correntidi pensiero di un’Associazione. Perquanto riguarda l’altro punto da tesottinteso, i fenomeni a cui tu alludisono presenti, eccome! Però bisognaavere, scusami, l’accortezza didistinguere tra uno spot pubblicita-rio, sia pure autorevole, e la correttaesposizione di una novità scientifica.Peraltro gli spot pubblicitari sponsorizzatisono quelli che rendonopossibile il Congresso e permettonolo svolgimento di Sessioni autonome.E poi, non essere troppo severo conchi partecipa a questi Simposi. Cisono Colleghi che ricoprono il ruolomantenendo la propria dignità professionale.”

“Sono senz’altro d’accordo. Però ancheil Relatore più corretto non può,anche soltanto per educazione, nonessere condizionato dal fatto di essereospitato in un Simposio sponsorizzatoda una ditta. Quindi, necessariamente,l’evento risulterà in misura maggioreo minore falsato.”“Questo è vero. Non per nulla i simposisponsorizzati vengono identificaticome tali.”“Continuo a non capire. Vediamo inconcreto quello che succede: a) siorganizza un Congresso per creareun occasione di confronto; b) perorganizzare questa occasione di confrontoservono capitali provenientisoprattutto o completamente da ditteinteressate a promuovere un certoprodotto; c) le ditte, in cambio delloro contributo, pretendono Simposida esse organizzate autonomamentecon Relatori di loro fiducia; d) allafine però questi simposi viziano l’occasionedi confronto che non risulta piùgenuino. Ma allora perché organizzareil Congresso?”“Ti ho già detto che questo è unoscotto necessario per fare passare imessaggi genuini delle Sessioni organizzateautonomamente dalla nostraAssociazione e questo è importante!Hai ascoltato anche tu Relazioni e Discussionidi alto livello scientifico chedovrebbero convincerti sull’utilità,nonostante tutto, dello svolgimento diun Congresso di questo tipo.”“Sì, questo sì; ma i messaggi genuini,come li chiami tu, sono seppelliti inuna melassa informe in cui è difficileidentificare il cosiddetto messaggioda portare a casa. E già che ci siamo,parliamo dei criteri organizzativi delleSessioni autonome. Chi è che decidel’organizzazione e decide la partecipazionedi questo o quel Relatore?”“Ma in questo l’Associazione si è dataun’organizzazione veramente democratica.Dalla periferia, anche estrema,vengono segnalate individualità dispicco professionalmente degne didare un contributo scientifico al Congressoe, tra queste, vengono scelti iRelatori e Moderatori.”“Sarà questa la tua impressione. A mesembra che insieme alla levatura professionalee scientifica abbiano buongioco le conoscenze, l’appartenenzaa gruppi, la capacità dei gruppi diappartenenza di fare pressione.”“Quello che dici è vero, non lo possonegare. Ma in genere le individualitàdi rilievo vengono comunque evidenziate.”“Sarà, ma spesso vedo che si va versol’omogeneizzazione dei messaggi conColleghi, anche di rilievo per carità,affetti da una notevole e chiarabulimia, presenti in numerosi Simposicome Relatori o Moderatori spessocon Relazioni molto simili tra loro.Sembra che il prestigio personalevenga misurato sulla base del numerodi Relazioni e Moderazioni ottenutenel Congresso.”“Stai esagerando. Che tu sbagli èevidente dalla grande partecipazionee dal cospicuo numero di iscritti chedimostrano una notevole e intattaaffezione all’evento.”“È già, la folla! Tu sembri contentodella grande partecipazione. Ma devirenderti conto che si tratta di congressistia loro volta sponsorizzati eselezionati dalle ditte in base a critericommerciali. La folla, quindi, dichiarail successo commerciale ma non necessariamentequello scientifico dellamanifestazione.”“Ma cosa pretendi? Che i congressistisi sobbarchino le spese di vitto ealloggio?”“E perché no? Un rito congressualepiù francescano favorirebbe una piùconsapevole partecipazione e favorirebbeun più elevato livello scientifico.Inoltre, invece di esaurire gran partedelle energie societarie nell’organizzazionedi un mega Congresso annualesi potrebbe organizzare un incontro acosto più contenuto e puntare di piùsullo sviluppo dell’attività scientificasocietaria durante l’anno, questa sì,vero fiore all’occhiello della nostraAssociazione.”“Sei fuori dal mondo. Non sai quelloche dici. Comunque, ti informo chesono stato eletto nel Consiglio Direttivodell’Associazione. Ci riuniamo lasettimana prossima per organizzare ilCongresso del prossimo anno. Peròadesso, scusami, debbo andare. Il miotreno è in partenza. Ci vediamo alprossimo Congresso.”“Ti faccio tantissimi auguri. Però nonso se ci vedremo qui l’anno prossimo!”

di Pietro DeliseIn Italia dal 1982 la legge prevedeche la partecipazione allo sportagonistico sia condizionata daun certificato di idoneità rilasciatoda uno specialista in medicina dellosport dopo uno screening che comprendela visita clinica e l’elettrocardiogrammabasale e da sforzo.Il modello italiano è stato recepitodalla Società Europea di Cardiologiache ha pubblicato specifiche raccomandazioninel 2005. Lo stessomodello è stato inoltre suggeritodal Comitato Olimpico Internazionale(IOC) nel 2004. Negli StatiUniti esiste una tradizione diversa.Innanzitutto in questo Paese mancal’obbligo di legge di uno screeningpre - agonistico. Nel 1996 l’AmericanHeart Association (AHA) in appositeLinee Guida suggeriva un controlloclinico non comprensivo dell’elettrocardiogramma(ECG). Nel 2007 lenuove Linee Guida dell’AHA hannoammesso che il solo screening clinicosenza l’ECG ha una scarsa sensibilitànella maggioranza delle cardiopatiegiovanili a rischio. Ciononostantel’AHA ha sostanzialmente confermatola vecchia posizione creando unanetta contrapposizione con la politicaeuropea in materia di prevenzione.Le motivazioni alla base di questadecisione sono in sintesi le seguenti:1) rarità della Morte Improvvisa nell’atleta;2) costi troppo elevati dell’impiego sularga scala dell’ECG;3) mancanza di una classe di specialistiaddestrati a fare correttamentelo screening e a valutarne i risultati(specie l’ECG);4) esistenza nell’atleta di molti casicon ECG borderline o falsamentepatologico (falsi positivi) con laconseguente necessità di un’ampia richiestadi esami aggiuntivi (ecocardiogrammaecc.) e quindi con ulterioreaggravio dei costi.Questa posizione degli USA ha accesoil dibattito e in questo biennio sonostati pubblicati diversi lavori chehanno analizzato il problema. Infine,al recente Congresso Nazionaledell’American College of Cardiology(29 - 31 marzo 2009) si è tenuto unSimposio Congiunto con la FederazioneItaliana di Cardiologia nel qualele diverse posizioni dell’Italia e degliUSA sono state sostenute rispettivamenteda P. Delise e B. J. Maron.La Morte Improvvisa (MI) nei giovaniatleti è un evento raro ma daglieffetti devastanti sulle famiglie, lesocietà sportive e i mass media. Lasua incidenza è stimata intorno a 1 - 3su 100.000 praticanti in età giovanilea seconda delle casistiche. Gli atletihanno un rischio di MI 2.8 volte piùelevato dei soggetti della stessa etàche non praticano sport in maniera

Figura 1Patologie cardiache riscontrate negli atletimorti improvvisamente negli USA (Da:Maron BJ et al. Circulation 2009; 119;1085-1092, modificata). Nella maggioranzadi queste l’ECG ha una elevatasensibilità diagnostica.CMI = Cardiomiopatia ipertroficaACC = Anomalie coronariche congeniteMAVD = Malattia aritmogena del ventricolodestroM.C.ionici = Malattie dei canali ionici(es. Brugada, QT lungo ecc.)PVM = Prolasso valvolare mitralicoDA = a. discendente anterioreagonistica. Nell’atleta inoltre l’eventomortale nella maggioranza deicasi avviene durante sforzo. È ormaidimostrato che la Morte Improvvisanello sportivo è legata a una cardiopatiasilente, o sottovalutata, nellaquale lo sforzo intenso fa da triggerper una aritmia ventricolare maligna.Le cardiopatie più comuni nei giovaniatleti che muoiono improvvisamentesono la cardiomiopatia ipertrofica(CMI) negli USA e la cardiomiopa-atia aritmogena del ventricolo destro(MAVD) in Italia seguite da altrepatologie (Figura 1). In Italia la CMI èraramente causa di Morte Improvvisanello sportivo e tale fatto è attribuitoalla sensibilizzazione dei medici spor-tivi verso questa patologia e alla lorocapacità nel cercarne i tipici segnielettrocardiografici. Infatti l’incidenzadi Morte Improvvisa per CMI nei nonatleti è simile nei due Paesi.Per la maggior parte, le patologiecardiovascolari responsabili di MorteImprovvisa nei giovani atleti sonoclinicamente silenti, e hanno unascarsa probabilità di essere diagnosticatesolo sulla base della storia clinicae dell’esame obiettivo. Al contrariol’ECG ha una elevata sensibilità (70- 100%) nella maggioranza dellecardiopatie giovanili a rischio: lacardiomiopatia ipertrofica, la cardiomiopatiaaritmogena del ventricolodestro, la sindrome di WPW e lemalattie dei canali ionici (S. da QTlungo, S. di Brugada ecc.) (Figura 1).Viceversa l’ECG è poco utile in fase discreening nelle malattie coronarichecongenite e acquisite. Alcuni Autoristatunitensi sostengono che l’ECG èpoco specifico nella popolazione degliatleti, a causa di un presunto numeroelevato di falsi positivi. Cioè in moltiatleti gli adattamenti cardiaci legatiall’allenamento determinerebberoalterazioni che si confonderebberocon quelle che sono espressione divarie patologie. In realtà le alterazioniECG degli atleti si possono dividere indue categorie:1) Gruppo 1 (comuni, >80%): bra-dicardia sinusale, BAV I grado, BBDincompleto o notch sul QRS in V1,ripolarizzazione precoce e isolatoincremento dei voltaggi del QRS;2) Gruppo 2 (non comuni,

Figura 2Trend di incidenza di Morte Improvvisanell’atleta e nel non atleta nella RegioneVeneto dal 1979 al 2004 (Da CorradoD. et al. JAMA 2006; 296:1593-1601,modificata)ha avuto un andamento parallelo aquello della percentuale di soggettiesclusi dallo sport per le stesse cardiopatie.Durante tutto il periodo diosservazione l’incidenza di MI nei nonatleti (non sottoposti a screening)non si è modificata. A dimostrazionedel ruolo centrale dello screening suquesti risultati. Strategie alternativeallo screening per la prevenzionedella Morte Improvvisa nell’atleta nonesistono. L’utilizzo dei defibrillatoriautomatici durante gli eventi sportivi èsicuramente un provvedimento utile,complementare ma non alternativoallo screening preventivo. Infatti, solol’11% degli atleti con arresto cardiacosopravvive alle manovre rianimatorie ealla pronta defibrillazione.Il rapporto costo/efficacia dipendemolto dai modelli organizzativipresenti nei diversi Paesi. In Italia loscreening eseguito da medici specialistiha un costo pro - capite di circa 30euro cui vanno sommati i costi deglieventuali esami aggiuntivi. Tale costoviene coperto dalle società sportive odai singoli atleti, eccetto per i giovanicon meno di 18 anni, per i quali laspesa è supportata dal Sistema SanitarioNazionale. Se per valutare l’efficaciasi considera il numero di anni divita salvati per ogni soggetto a rischioindividuato il dato appare particolarmentefavorevole, molto maggiore rispettoad altri interventi sanitari comead esempio l’impianto di un ICD inun paziente con scompenso cardiaco.Infatti, a differenza del secondo caso,l’individuazione di una patologia arischio in un giovane atleta con unamalattia genetica permette di guadagnareun numero elevato di anni divita. Nell’ottenere tale risultato spessobasta il solo allontanamento dallegare e in casi selezionati l’attivazionedi azioni terapeutici (ICD compreso).Ciò spiega perché tutte le valutazionidisponibili sul rapporto costo/efficaciadello screening nell’atleta stimanoun costo/anno di vita salvato inferioreal valore soglia di $ 50.000. Un ulteriorebeneficio, che incide nel rapportocosto/efficacia, deriva dalla possibilitàdi individuare nella famiglia degli atletiaffetti da cardiopatie genetiche altrimembri affetti dalla stessa patologia.In Italia lo screening preagonisticoè una realtà consolidata che quotidianamentedà i suoi frutti graziealla collaborazione tra medici dellosport e Cardiologi, che permette diindividuare patologie rare ma potenzialmentemortali. La medicina delloSport in Italia è rimasta l’unico strumentodi prevenzione cardiologicanel giovane ed è un bene prezioso chenon dovrebbe essere disperso. Si trattaperaltro di uno strumento ampiamenteapplicato perché in Italia milioni dicittadini fanno sport. Negli USA esisteuna grossa diffidenza verso il nostromodello che tuttavia ha essenzialmenteuna motivazione economica. NegliUSA infatti la sanità ha costi sproporzionatirispetto ai nostri. E questo nonè un problema scientifico ma politico.Uno dei tanti che la nuova amministrazioneObama dovrà affrontare.BibliografiaPelliccia A et al. Circulation 2000; 102:278-284Corrado D et al. J Am Coll Cardiol 2003;42:1959-63Delise P et al. Ital Heart J 2005; 6(8):661-702Pelliccia A et al. Eur Heart J 2005; 26:1422-1445Corrado D et al. Eur Heart J 2005; 26: 516-524Corrado D. et al. JAMA 2006; 296:1593-1601Myerburg RJ, Vetter VL. Circulation 2007;116:2616-2626Chaitman BR. CIrculation 2007; 116:2610-2615Corrado D et al. J Am Coll Cardiol 2008;52:1981-1989Douglas PS. J Am Coll Cardiol 2008; 52:1997-1999Maron BJ et al. Circulation 2009; 119; 1085-1092

Il Dott. Gaetano Siscaro, Sostituto Procuratore Generale della Repubblica presso la Corte d’Appello di Catania

di Giovanni GregorioIl Senatore Raffaele Calabrò

di B. D’Agata, G. Lardieri, G. Sinagra >< < >

di Domenico GabrielliFigu

Figura 3Figura 4

di Ornella Mafrici

Controllo delle improntedigitali a Scotland Yard,1959

di Francesco M. Bovenzi

di Mario ChiattoIl paese di Condofuri(Reggio Calabria)

Il paese di Pentedattilo (Reggio Calabria)

di Roberto ValleFigura 1

Figura 2

Figura 3

Figura

di Silvana Ruffolo

Le tre abitazionipossedute da Neruda in Cile:la Chascona a Santiago

La casa di Isla NegraLa Sebastianaa Valparaiso

di Eligio PiccoloIl Dott.Vincenzo Masini (1919-2009)

Abbiamo fatto progressi formidabili nel riconosceree riparare i guasti delle disfunzionicardiovascolari, ma abbiamo identificatosolo alcune delle cause che li provocano.La prossima sfida è proprio individuare lecause di queste malattie, per poterle prevenire.La Fondazione “per il tuo cuore” - HCF, insiemeai 5000 cardiologi ospedalieri dell’ANMCO,studierà, con una ricerca assolutamente innovativa,le cause delle diverse risposte alla malattia frapersona e persona, per poter dare ad ognunouna “cura su misura”.La ricerca è una sfida importante,raccoglila con noi.Fondazione Italiana per la Lottaalle Malattie CardiovascolariONLUSCostituita dall’ Assssociazionesocone NazionaleMedici Cardiologi Ospedalieri(ANMCO)