L'errore trasfusionale ABO - Blood Transfusion

D Luppirecupero di efficienza e sicurezza. In parecchi casi fataliriportati in letteratura, l'errore era stato ripetuto, ocontrollato e verificato in maniera errata da una o piùpersone e questa evidenza conferma la legge di Kaplan cheafferma: "ogni volta che si istituisce un sistema a doppioo a triplo controllo per eliminare ogni potenziale causadi errore grave, sarebbe meglio essere sicuri che il primocontrollo sia in grado di riconoscere tutti gli sbagli".Il personale deve essere motivato, sensibilizzato eformato secondo i criteri della qualità totale e praticando la"cultura positiva dell'errore".L'errore non rimosso ma valorizzato, diventaun'occasione di rinforzo motivazionale e di recupero diefficienza. Molti dei sistemi qui descritti per prevenire l'erroreumano nel processo trasfusionale si sono rivelati di limitataefficacia: ne consegue la necessità di puntare sui sistemiche si sono dimostrati più efficienti nell'incrementare lasicurezza. I "sistemi di barriera", dai dati degli studi piùrecenti 9-12 , sembrano configurarsi come i più sicuri, nonsolo perché concettualmente e tecnologicamente piùavanzati, ma probabilmente perché vanno ad incidere sullefasi più a rischio del processo, vale a dire quelledell'identificazione del paziente al momento del prelievodei campioni per le indagini pretrasfusionali, e al momentodella somministrazione delle unità al letto del paziente.Inoltre, la barriera fisica frapposta fra sacca e paziente,superabile solo da controlli elettronici, quindi obiettivi,costituisce un indubbio ulteriore punto di forza.L'unico limite consiste nella incompleta capacità diintercettare gli errori del Servizio Trasfusionale, come adesempio lo scambio di sacca, ma è da rimarcare che sonostati progettati specificamente per diminuire l'incidenzadell'errore al letto del paziente. È evidente che, quando siapossibile, va perseguita la strada dell'integrazione fra questisistemi, il sistema informativo ospedaliero ed il gestionaledel SIT per minimizzare i rischi da "compartimentazionestagna" fra reparti di degenza e servizi. Da ultimo, è semprebene ricordare che il rispetto delle procedure trasfusionaliclassiche, con i relativi controlli a vista, sarà sempre difondamentale importanza, mentre le tecnologie di sicurezzapiù avanzate giocheranno un ruolo prezioso macomplementare.RiassuntoL'errore trasfusionale ABO è l'incidente più grave chepuò verificarsi nel processo trasfusionale. La mortalitàsecondaria a reazione emolitica acuta intravascolare datrasfusione incompatibile è del 10 -15 % dei casi, mabastano 150 -200 mL di sangue incompatibile trasfusoper causare la morte. L'incidenza dell'errore ABO variada 1 ogni 2.000 - 40.000 unità trasfuse secondo le variecasistiche considerate: tale incidenza è rimasta praticamenteinvariata nel corso degli ultimi 40 anni. Ciò è dovutoal "fattore umano" che permea tutta l'attività dellafiliera trasfusionale, che non può garantire un livellocostante di attenzione. Si è constatato che più del 50%degli errori trasfusionali avvengono nel reparto clinicoal letto del paziente, per non corretta identificazione oscambio di unità. Le strategie proposte per prevenire l'erroretrasfusionale sono molte, ma si sono dimostrate scarsamenteefficaci. L'informatizzazione e gli applicativi dedicatiper i Servizi Trasfusionale possono determinare unaumento della qualità globale dei processi, ma da solinon bastano. I cosiddetti "sistemi a barriera" di recenteintroduzione sembrano configurarsi come i più efficientiper prevenire l'errore trasfusionale, soprattutto nel repartoclinico.Bibliografia1) Sazama K: Report of 355 transfusion-associateddeaths:1976 through 1985. Transfusion, 30, 583, 1990.2) Linden JV, Paul B, Dressel KP: A report of 104 transfusionerror in New York State. 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