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IMA: la prevenzione secondariaLe Domande Chiave• L’infarto è una malattia solo acuta?• Quali sono i pazienti a maggior rischio dopola dimissione?• Quali trattamenti sono indicati?• Quali i problemi?

IMA: la prevenzione secondariaLe Domande Chiave• L’infarto è una malattia solo acuta?• Quali sono i pazienti a maggior rischio dopola dimissione?• Quali trattamenti sono indicati?• Quali i problemi?

Storia Naturale della CoronaropatiaPazienti trattati con sola terapia medicaLe SCA rappresentano una patologia solo acuta !Deaths / 100 pts / month2520151050IMA AcutoAngina InstabileAngina StabileThe Duke data bankN = 21,761; 1985-1992Diagnosi al momento del Ricovero0 1 2 3 4 5 6Mesi dopo Ricovero Ospedaliero

IMA: la prevenzione secondariaLa storia naturale dell’infarto14111 pazienti con infarto

IMA: la prevenzione secondariaL’IMA non è una patologia solo acuta!Survival50 60 70 80 90 100Mortalità OspedalieraPRAIS-UK 1.5% vs. BLITZ-2 1.3%0 1 2 3 4 5Taneja S, et al. PRAIS-UK Registry Eur Heart J 2004; 25: 2013-2018Mortalità a 4 anniPRAIS-UK 23%

Persistenza del trombo sulla placca rottaAngioscopia IntracoronaricaTLPTLRottura diPlaccaTrombosipersistentesulla placcaSCA Acuta64%83%Dopo 4-6 settimane60%79%Van Belle E, et al. Circulation 1998; 97: 26-33

% piastrine attivateIMA: la prevenzione secondariaPersistenza dell’attivazione piastrinica3025*p

Disfunzione Contrattile & PrognosiEffetti della PCI primaria1620 pazienti arruolati nello studio CADILLACPeggiore laFE,peggiore laprognosiHalkin A, et al. Am J Cardiol 2005; 96: 325-331

IMA: la prevenzione secondariaLe Domande Chiave• L’infarto è una malattia solo acuta?• Quali sono i pazienti a maggior rischio dopola dimissione?• Quali trattamenti sono indicati?• Quali problemi?

Six-Month Outcomes in a MultinationalRegistry of Patients Hospitalized With anAcute Coronary Syndrome (The GlobalRegistry of Acute Coronary Events [GRACE])Goldberg RJ, Currie K, White K,et al. for the GRACEInvestigatorsAm J Cardiol 2004;93:288-293

Registro GRACEEventi a 6 mesi*STE-MINSTE-MI UAMorte 5% 6% 4%Stroke 1% 1% 1%Nuovo ricovero 18% 19% 19%*esclusi gli eventi occorsi in ospedaleGoldberg RJ et al. Am J Cardiol 2004; 93: 288-293

Registro GRACEFattori predittivi della mortalità a 6 mesiSTE-MINSTE-MIEtà (anni)HR95% CI HR95% CI65-74 3.48 2.00-6.06 2.17 1.27-3.72>758.95 5.28-15.20 5.30 3.19-8.80Storia ClinicaScompenso 2.21 1.61-3.04 IMA 1.69 1.28-2.222.20 1.71-2.84TIA/Stroke 1.37 1.03-1.84Complicanze OspedaliereShock Cardiogeno 1.94 1.20-3.15Scompenso 2.16 1.65-2.83 1.91 1.49-2.44Stroke 2.51 1.32-4.78Goldberg RJ, et al. Am J Cardiol 2004; 93: 288-293

Forte effetto dell’età sull’incidenza di eventi!Mortalità a 4 anni> 70 anni = 42%Taneja S, et al. PRAIS-UK Registry Eur Heart J 2004; 25: 2013-2018

Registro GRACERuolo negativo dello ScompensoSteg PG, et al. Circulation 2004; 109: 494-499

Il Diabete nelle SCAEventi clinici ad 1 anno nell’IMA% pazienti2520151050P

Quali pazienti a maggior rischio dopo l’IMASopravvivenza a distanza & Cl-Creatinina3106 pazienti ricoverati per IMA alla Mayo Clinic (1988-2000)Wright RS, et al. Ann Intern Med 2002: 137: 563-570

Quali pazienti a maggior rischio dopo l’IMA…nuove patologie “iatrogene”…Bern Rotterdam Data N=8146 DESDaemen, J, et al. Lancet 2007; 369: 667-678

IMA: la prevenzione secondariaLe Domande Chiave• L’infarto è una malattia solo acuta?• Quali sono i pazienti a maggior rischio dopola dimissione?• Quali trattamenti sono indicati?• Quali i problemi?

Terapia antipiastrinica ed Eventi VascolariMetanalisi dei principali RCTs’CategoriaInfarto Miocardico AcutoStroke AcutoPregresso Infarto MiocardicoPregresso stroke/TIAAltri Alto RischioCoronaropatia(angina instabile, scompenso)Vasculopatia Periferica(Claudicatio)Alto Rischio Embolico (FA)Altro (diabete)Tutti gli StudiAntithrombotic Trialists’ Collaboration. BMJ 2002; 324: 71–86% Odds Reduction0.0 0.5 1.0 1.5 2.0Antipiastrinici meglio Controlli meglio

-blockers EvidenceSecondary Prevention Trials of-blockersPhase ofTreatmentAcutetreatmentSecondarypreventionOverallTotal #Patients28,97024,29853,268RR (95% CI)0.87 (0.77-0.98)0.77 (0.70-0.84)0.81 (0.75-0.87)CI=Confidence interval, RR=Relative risk0.5 1.0 2.0RR of deathb-blockerbetterPlacebobetterAntman E, Braunwald E. Acute Myocardial Infarction. In: Braunwald E, Zipes DP, Libby P, eds. HeartDisease: A textbook of Cardiovascular Medicine, 6th ed., Philadelphia, PA: W.B. Sanders, 2001, 1168.

ACC/AHAMisure di performance clinicaIndicatoreLaboratorioEducazionaleTerapiaASA all’arrivo in HASA in dimissioneβ bloccanti all’arrivo in Hβ bloccanti in dimissioneValutazione colesterolo LDL entro 24 hTerapia ipolipemizzanteACEI o ARB per disfunzione VSTempo alla fibrinolsiTempo alla PCITerapia di riperfusioneCessazione del fumoKrumholz H.M. et al. J Am Coll Cardiol 2006;47:236-265

IMA: la prevenzione secondariaLe Domande Chiave• L’infarto è una malattia solo acuta?• Quali sono i pazienti a maggior rischio dopola dimissione?• Quali trattamenti sono indicati?• Quali i problemi?

CV Death, MI, RIUrg RevascPercent with endpoint0 5 10 15PlaceboOdds ratio 0.80(95% CI 0.65-0.97)P=0.026DaysClopidogrel20%0 5 10 15 20 25 30Sabatine et al. N Engl J Med 2005;352:1179-1189.

COMMIT: Effects of Clopidogrel onDeath, Re-MI, or StrokePlacebo + ASA:2311 events (10.1%)Clopidogrel + ASA:2125 events (9.3%)Event (%)9% (SE3) relative riskreduction (2P=0.002)Days since randomization (up to 28 days)

Cumulative Hazard Rate0,140,120,100,080,060,040,020,00* In combination with standard therapyPrimary End Point -MI/Stroke/CV DeathPlacebo+ ASA*Clopidogrel+ ASA*0 3 6 9 12The CURE Trial Investigators. N Engl J Med. 2001;345:494-502.Months of Follow-Up11.4%9.3%E per lo STEMI dopo i 30 giorni?20% RRRP < 0.001N = 12,562

StudioCHARISMABhatt DL, et al. N Engl J Med2006; 354

Clopidogrel & mortalità nello STEMIRegistro ACOS(A)Popolazione totale(B)Pazienti non riperfusi20Clopidogrel20Clopidogrel1515Survival10Survival105p

Clopidogrel & mortalità nello STEMIRegistro ACOS(C)Pazienti trattati con fibrinolisi(D)Pazienti trattati con PCI20Clopidogrel20Clopidogrel1515Survival10No ClopidogrelSurvival10No Clopidogrel5p

Utilizzo del Clopidogrel ed eventi a distanza dopoimpianto di DESMortalità cumulativa ed eventi compositi (morte & infarto)aggiustati valutati con analisi Landmark a 12 mesi (Pz.(ancora inClopidogrel dopo 12 mesi)Eisenstein EL, et al. JAMA 2007; 297:159-168

Utilizzo del Clopidogrel ed eventi a distanza dopoimpianto di DESMortalità cumulativa ed eventi compositi (morte & infarto)aggiustati valutati con analisi Landmark a 6 mesi (Pz.(In Aspirina)Eisenstein EL, et al. JAMA 2007; 297:159-168

Registro GRACEASA, clopidogrel & statina dopo SCA6%5%5.8%Eventi a 6 mesi dal ricoveroMortalitàIctus4%3%4.4%3.6%2%1%01.3%Solo ASAn=46251.0%ASA+clopidn=866Lim JM, et al Eur Heart J 2005; 26: 1063-10691.0%ASA+statinan=30712.1%0.7%ASA+clopid+statinan=1728

Mortalità a 6 mesi nella SCALa combinazione di diversi trattamenti EBMPiù trattamenti EBM, minor mortalità!Trattamenti EBM: beta-bloccanti, ASA, ACE-inibitori e statineMukherjee D, et al. Circulation 2004; 109: 745-749

Registro USIC 2000Numero di trattamenti EBM & prognosi2119 pazienti dimessi vivi dopo IMAEffetti del numero ditrattamenti(antiaggreganti, beta-bloccanti e statine)sulla sopravvivenzaDanchin N, et al Am Heart J 2005; 150: 1147-1153

IMA: la prevenzione secondariaTrattamento “aderente” vs “non aderente”275 pazienti dopo infartoAllen LA, et al. Am J Cardiol 2004; 93:1218-1222

IMA la prevenzione secondariaTerapia medica dopo 1 anno100806040p

% of patient1009080706050403020100P

Terapie Dimissione per SCARegistri Italiani vs. Standard CCORT/CCSRegistroRosai-2RegistroBlitz-2In-ACS*OutcomeObiettivoCCORT/CCSASA95%80%92%*90%Betabloccanti63%59%74%*85%ACEinibitori53%60%63%*85%Statine50%61%74%*70%Clopidogrel25%28%67%*-Casella G, et al. G Ital Cardiol 2006; 7: 176-185 (modificata)

IMA: la prevenzione secondaria…e e dopo il primo anno?3588 pazienti con pregresso IMA seguiti dai medici di famigliaPrescrizioni a distanza di tempoFilippi A, et al. J Cardiovasc Med 2006; 7: 422-426

IMA: la prevenzione secondariaConclusioni…Una SCA non si tratta solo con il bypass, con laPCI o con lo stent.Si tratta modificando la storia naturale dellamalattia, attraverso una adeguata aderenza allemodifiche dello stile di vita e ad una correttaterapia!...Cohen JD. Lancet 2001;357:952