Relazione di Ida Martinelli et al

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levonorgestrel [22]. Lo studio ha mostrato una incidenza di TE venoso di 9,1casi per 10.000 pazienti-anno nelle donne che utilizzano EP con drospirenone e8,0 casi per 10.000 pazienti-anno nelle donne che utilizzano EP conlevonorgestrel. Come confronto, l’incidenza di casi di TE venoso non legato allagravidanza è stato di 1,9 casi per 10.000 pazienti-anno in un gruppo di donneche avevano interrotto la terapia con EP (controllo). Questi dati mostrerebberopertanto un rischio di TE simile nelle donne che assumono EP conlevonorgestrel o con drospirenone, e un rischio di TE nelle donne che nonassumono EP simile a quanto precedentemente riportato. In questo singolostudio è però presente un aumento assoluto molto elevato del rischio legatoall’uso di EP (7,2 casi per 10.000 pazienti-anno). La causa della maggioreincidenza di eventi trombotici nella serie di Dinger rispetto alle precedenticasistiche è verosimilmente attribuibile ai diversi criteri utilizzati perl’identificazione dei casi di TE nei diversi studi e ad un possibile bias diselezione (il gruppo di controllo era formato da donne già precedentementeesposte a EP, ma senza eventi in corso di terapia, con possibilità quindi di un“healthy user effect”).La concomitante presenza di anomalie coagulatorie trombofiliche aumenta ilrischio relativo di TE venoso durante assunzione di EP, che è pari a circa 4. Nelcaso dei due difetti congeniti più frequenti (fattore V Leiden e mutazioneG20210A della protrombina, associati ad un rischio relativo di TE venoso dicirca 7 e 4 rispettivamente), tale rischio relativo aumenta fino a 20 o 30 volte,lasciando presagire un’interazione di tipo sinergico (Tabelle 1 e 2) [23-36].In termini assoluti, però, il rischio di TE venoso resta comunque basso:considerando un’incidenza di base di TE venoso di 1 su 10.000 donne-annonella fascia di età fertile, si passa a un’incidenza di 4 su 10.000 donne-annodovuta agli EP, 7 su 10.000 donne-anno dovuta al fattore V Leiden e 30 su10.000 donne-anno dovuta alla combinazione dei due fattori di rischio.Alcuni studi hanno preso in considerazione sedi molto rare di TE venoso, comead esempio la trombosi venosa cerebrale, documentando anche in questo casoun’interazione di tipo sinergico tra l’utilizzo di EP e la presenza di alterazioniereditarie della coagulazione a carattere trombofilico, particolarmente lamutazione G20210A della protrombina [37-39]. Anche in questo caso, però, irischi relativi vanno tradotti in termini assoluti tenendo conto della bassissimaincidenza annua della trombosi venosa cerebrale (circa 1 caso su 100.000).Incidenza del TE arterioso nella popolazione generale e durante l’usodi EPI dati provenienti dal Progetto Monica in Italia mostrano un tasso annuo diattacco per le donne di età compresa tra i 35 e i 44 anni di 2,0 per 10.000 e di0,9 per 10.000 per gli eventi cerebrovascolari e cardiovascolari,rispettivamente (fonte http://www.cuore.iss.it/, ultimo accesso 27-05-2008).Queste stime sono in buon accordo con i dati provenienti da altre casistiche (siveda, ad esempio, Petitti et al. [40]).
L’aumento del rischio di TE arterioso in corso di terapia con EP è stato valutatoda alcune meta-analisi, riportate in Tabella 3 [41-43]. Le meta-analisi sonoconcordi nell’attribuire agli EP un lieve aumento di rischio relativo di TEarterioso, che peraltro si traduce in un aumento probabilmente pocosignificativo del rischio assoluto (da 0,06 a 0,4 casi per 10.000 pazienti-anno).ConclusioniGli EP inducono un aumento del rischio relativo di TE (sia arterioso che venoso)nelle donne che li utilizzano.In termini assoluti, il rischio più rilevante è quello legato all’aumento del TEvenoso, con un incremento del rischio assoluto stimabile tra 1 e 2 casi/annoogni 10.000 donne, maggiore per gli EP contenenti desogestrel o gestodenecome progestinico rispetto a quelli contenenti levonorgestrel.L’aumento del rischio assoluto di TE arterioso è invece inferiore rispetto aquello di TE venoso e stimabile intorno a 0,2 casi/anno ogni 10.000 donne.
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