La risposta-referto di laboratorio - Simel

82 Riv Med Lab - JLM, Vol. 5, Suppl. al n. 3, 2004Il “quid pluris” del giudizio diagnosticoQualcuno osserva che materialmente in molti dei foglidi risposta prodotti dai laboratori non appare unafrase esplicitamente riconducibile ad un «giudiziodiagnostico». È facile obiettare però che il giudiziodiagnostico è spesso implicito (come per il farmacistala garanzia di corrispondenza dei farmaci allaprescrizione) e viene emesso anche sulla base di elementinon presenti nel foglio come ad esempio i risultatiprecedenti.Ma soprattutto, possiamo ritenere il giudizio diagnosticoun “quid pluris”, ossia un elemento del tuttoaccessorio, non indispensabile al servizio? Fino a ieri,la risposta poteva basarsi su opinioni, tutte egualmentevalide. Oggi no. Oggi è stabilito da uno standardinternazionale cosa normalmente fanno i laboratorimedici, anzi, cosa dovrebbero fare per ottenereuna certificazione di qualità. Il servizio completosecondo lo standard internazionale ISO 15189 (MedicalLaboratories – Particular requirements forquality and competence) 10 comprende quello che silegge nella Introduzione: «... Tali servizi includonola richiesta, la preparazione paziente, l’identificazionepaziente, la raccolta dei campioni, il trasporto,la conservazione , l’elaborazione e l’esame deicampioni clinici, insieme alla successiva convalida,all’interpretazione, alla segnalazione ed alla consulenza,oltre alle garanzie di sicurezza e la salvaguardiadegli elementi etici nel lavoro medico dellaboratorio. Quando consentito a dalle regole nazionali,è raccomandabile che i servizi medici dellaboratorio includano l’esame dei pazienti nei casidi consulenza e che quei servizi attivamente partecipinoalla prevenzione della malattia oltre che la diagnosie la gestione del paziente...». Tra le definizionidel glossario di ISO 15189 si trovano le seguenti:«...3.8 Laboratorio medico. Laboratorio clinico. Illaboratorio per l’esame biologico, microbiologico,immunologico, chimico, immunoematologico, ematologico,biofisico, citologico, patologico o altro deimateriali derivati dal corpo umano allo scopo difornire le informazioni per la diagnosi, la prevenzioneed il trattamento della malattia o la valutazionedella salute di, esseri umani e che può fornire unservizio di consulenza che riguarda tutte le attivitàanalitiche del laboratorio, comprensivo di interpretazionedei risultati e consulenza su ulteriori procedure... 3.9. Procedure post-esame. Fase Postanalitica.I Processi dopo l’esame includono la revisione,la formattazione e l’interpretazione sistematiche,l’autorizzazione per il rilascio, la stampa e la trasmissionedei risultati e lo stoccaggio dei campioni...».Nell’Appendice C, infine, si trova un riferimentoesplicito alle attività cliniche di tipo post-analitico:Appendice C. Etica nella medicina del laboratorio.... C.6.3 Oltre alla corretta trasmissione dei risultati,il laboratorio ha la responsabilità supplementaredi accertarsi che, il più possibile, gli esami sianocorrettamente interpretati ed applicati nell’interessedel paziente. La consulenza riguardo alla selezioneed all’interpretazione degli esami fa parte del serviziodel laboratorio.Esistono consistenti evidenze sulla funzione del laboratoriomedico come «motore di appropriatezza»nella diagnostica, sia per la definizione di profili epercorsi che per il filtro sulle richieste di esami cosiddetti«esoterici». 12 Forse più numerose ancora sonole testimonianze di attività medica in fase postanalitica,con o senza registazione nella risposta-referto.Le malattie del sangue sono spesso sospettate o addiritturadiagnosticate nel laboratorio, a cui il pazienteviene indirizzato per sintomi del tutto vaghi.Mentre le prescrizioni per il paziente («controllaredopo 7 giorni», «screening talassemia», «tipizzazionelinfocitaria») sono inseribili nel contesto del fogliodi risposta, accanto ai risultati dei conteggi e dell’esamemicroscopico, la diagnosi, pur evidente («leucemiaacuta», «leucemia cronica», «trombocitopenia»etc..), è comunicata al medico curante (più raramenteal paziente stesso) mediante messaggi personali, oralio scritti. La decisione di proseguire o meno l’indagineiniziata (ad esempio con la tipizzazione di una bandaproteica omogenea, o con la determinazione del PSAlibero, o con l’antibiogramma sul ceppo isolato) è presasulla base di considerazioni squisitamente mediche,anche se talvolta standardizzabili in protocolli interni.Una anemia grave può indurre azioni diverse a secondadella storia ricavabile dall’archivio dei risultati dilaboratorio. Un semplice test da carico di glucosio puòessere immediatamente interrotto sulla base della diagnosidi diabete eseguita già sul risultato del prelievodi base. Il controllo di qualità interno, da eseguire pertutti gli esami, si fonda su limiti di accettabilità derivatida criteri di utilità medica, non sempre ricavabilipassivamente dalla letteratura specialistica. I valori diriferimento per creatinina o acido urico sono ricavatida tabelle facilmente reperibili (e confermati nel singololaboratorio), ma quelli per indagini sierologiche oimmunologiche sofisticate (ad esempio, gli anticorpidelle malattie autoimmunitarie) contengono diretti riferimentialle patologie correlate, soppesando con cural’effetto che questo informazioni possono avere sulclinico e sul paziente che arriverà a leggerle.Valutando il risultato in relazione ai precedenti puòemergere l’opportunità di richiamare, nella risposta,anche il valore di questi ultimi, ad esempio per marcatoridi neoplasia. La validazione clinica è un’ottimaoccasione per richiamare e rafforzare i percorsi raccomandatida linee guida, come quelle sulle dislipidemie,sulle malattie della tiroide, sul morbo celiaco.Non dobbiamo pensare all’interpretazione diagnosticacome un’azione burocratica, rigidamente confinata aqualche categoria professionale. La presenza medica