DOKTER IN THE HOUSE Een
DOKTER IN THE HOUSE Een man wordt opgenomen met hevige pijn in de bovenbuik, misselijkheid en braken. Hier is meer aan de hand dan een doordeweekse galcrisis of leverstoornis. Ongeluk in een klein hoekje Dokter Lieven Dedrye: “Klassiek wordt de diagnose van het syndroom van Wilkie gesteld via beeldvorming.” De patiënt is 32 en vertoont lichte psychische weerslag door de COVID-19-pandemie. Daardoor eet hij ook al anderhalf jaar moeilijk. Dokter Lieven Dedrye (abdominale heelkunde). “De afgelopen maanden was hij 10 kilo vermagerd, maar CT-scans van thorax, abdomen en schedel en een gastrointestinale endoscopie leveren geen oorzaak op, behalve asymptomatische cholelithiase.” TERUG OP DE SPOED Wanneer de patiënt zich op de spoed presenteert, heeft hij al vijf dagen opstoten van hevige pijn aan het rechterhypochondrium, met geassocieerde nausea en braken, zonder koorts. Na enkele dagen zonder stoelgang heeft hij nu ook diarree. De diagnose: een verlengde galcrisis met biochemisch lichte leucocytose (11.800) en beperkte leverfunctiestoornis (met normaal CRP), beginnende cholecystitis. Dokter Dedrye: “We voeren een laparoscopische cholecystectomie met peroperatieve cholangiografie uit. Na de ingreep is het cholangiogram normaal en verloopt de afloop van contrastvloeistof naar het duodenum vlot. We zien wel dat het duodenum wat breder is.” Twee dagen later staat de patiënt opnieuw op de spoed met uitgesproken nausea, galbraken en anorexie. Toch blijkt alles in orde. De patiënt krijgt het advies om kleinere porties te eten en gaat naar huis. Een week later is hij terug. Dokter Dedrye: “Nu gaan we op zoek naar andere en meer zeldzame aandoeningen die met braken gepaard gaan, mede in het licht van dat verbrede duodenum. De CT abdomen angio toont een nauwe aortomesenterische ruimte van 4,5 mm – normaal is dat 10 à 28 mm. De aortomesenterische hoek is 10 graden, wat zorgt voor druk op het distaal deel van het D3-segment van het duodenum. Dat is afgeplat tot 3 mm. Een slokdarm-, maag- en deodenum-RX toont een normale ligging van het duodenum zonder duidelijke distensie, maar wel een vrij trage maaglediging en contrastpassage. De diagnose: AMSS, arteria mesenterica superior-syndroom.” Een conservatieve aanpak met positiehoudingen en bijvoeding (zie kader) heeft geen effect. Samen met de patiënt wordt gekozen voor een definitieve oplossing: een robotgeassisteerde laparoscopische duodenojejunostomie (zie kader). Dokter Dedrye: “Post– operatief ziet de RX SMD er gunstig uit. Er volgt nog een korte opname voor krampen, wellicht door te grote porties, en er loopt nog onderzoek voor diarree, maar de belangrijkste klachten zijn verdwenen.” 14
Baron von Rokitansky Normaal bevindt zich rond de arteria mesenterica superior (AMS) een vetstapeling, waardoor die met een hoek van 30 à 65 graden van de aorta aftakt. Door fors gewichtsverlies, bijvoorbeeld tijdens langdurige stress of paraplegie, kan dat vet afnemen en wordt de hoek tussen de twee bloedvaten scherper, tussen 6 en 25 graden. Dokter Lieven Dedrye: “Dat zorgt voor compressie op het derde deel van het duodenum en anorexie, misselijkheid en braken. AMSS werd in 1861 voor het eerst beschreven door de Weense patholoog-chirurg baron Karl von Rokitansky en staat ook bekend als het syndroom van Wilkie. Klassiek wordt de diagnose gesteld op basis van beeldvorming. Alleen moet je er wel aan denken!” Robot en 3D De klachten van AMSS kunnen verminderen door op de linkerzij te liggen en de knieën naar de borst op te trekken. Een conservatieve behandeling houdt ook in dat men de patiënt stimuleert om meer te eten en zo weer op gewicht te komen. Dokter Lieven Dedrye: “Maar dat laatste is nu net heel moeilijk. Vaak is de beste aanpak toch chirurgisch. Vroeger gebeurde dat door een gastrojejunostoma aan te leggen, wat meestal niet hielp. Een andere techniek, de procedure van Strong, is ook maar zelden toereikend. Het duodenum wordt dan gemobiliseerd door het ligament van Treitz los te maken. De meest adequate techniek is een laparoscopisch aangelegde duodeno-jejunostomie. Hier hebben we ervoor gekozen om die uit te voeren met behulp van de Da Vinci-robot. Die zorgt tijdens de laparoscopie voor een uitstekend 3D-beeld en optimale visualisatie.” 15
