atsparumas kilpiniams diuretikams
atsparumas kilpiniams diuretikams
atsparumas kilpiniams diuretikams
Create successful ePaper yourself
Turn your PDF publications into a flip-book with our unique Google optimized e-Paper software.
KARDIOLOGIJOS AKTUALIJOS 2006 spalis<br />
13<br />
Antra vertus, gydant dažnai vystosi rezis tencija<br />
<strong>kilpiniams</strong> <strong>diuretikams</strong>; dozės didinimas neretai<br />
neišsprendžia gydymo veiks mingumo, o<br />
ne pageidaujamų reiškinių gerokai padaugėja.<br />
Diuretikų veiksmingumas kontroliuojamas<br />
ma tuojant paciento svorį ir diurezę. Jei per<br />
tris dienas ligonis priaugo daugiau kaip 0,5 kg<br />
svorio, būtina didinti diuretiko dozę arba papildomai<br />
skirti kitą preparatą (tiazidų grupės<br />
diuretiką ir (arba) spironolaktoną, žr. toliau). Visada<br />
derėtų pe riodiškai nustatinėti elektrolitų,<br />
hematokrito, šlapalo ir kreatinino koncentraciją<br />
plazmoje.<br />
Kilpinių diuretikų veikimo skirtumai<br />
Kilpinių diuretikų veikimo mechanizmas<br />
yra identiškas: jie slopina natrio, chloro ir<br />
vandens reabsorbciją kylančiosios Henle kilpos<br />
storajame segmente. Antra vertus, atskiri<br />
kilpiniai diuretikai turi tam tikrų veikimo skirtumų.<br />
Pvz., furozemidas ir etakrino rūgštis<br />
slopina natrio ir vandens, taip pat chloro, kalio<br />
reabsorbciją ir proksimaliniuose kanalėliuose;<br />
dėl tos priežasties šie diuretikai su kelia hipokalemiją.<br />
Torazemido neutralumas kalio apykaitos<br />
atžvilgiu aiškinamas ne tik tuo, kad jis<br />
neveikia kalio reabsorbcijos proksimaliniuose<br />
ka na lėliuose, bet dar ir jo antialdosteroniniu aktyvumu.<br />
Gydant lėtinį širdies nepakankamumą, tora<br />
ze mido privalumas yra didelis (apie 90%)<br />
bio loginis pasi savinimas ir nuolatinis terapinis<br />
efektas, kai dėl furozemido mažesnio biologinio<br />
pa sisavinimo ir ypač jo įvairavimo (20–60%) pastarojo<br />
poveikis sunkiau prognozuojamas.<br />
Daugelis kilpinių diuretikų didina vazodi latacinio<br />
prostaglandino prostaciklino sintezę<br />
kraujagyslių endotelyje – tuo aiškinamas jų<br />
grei tas povei kis gydant plaučių edemą. Antra<br />
vertus, to razemidas nekeičia tromboksano sintezės,<br />
o furozemidas ir etakrino rūgštis didina jo<br />
ga my bą, kas (kartu su kraujo sutirš tėjimu) gresia<br />
trom binėmis embolinėmis kompli kacijomis.<br />
Trumpai veikiantys kilpiniai diuretikai ak tyvina<br />
angiotenzino-renino sistemą, dėl to po<br />
gau sios 4–6 val. trukmės diurezės pacientas kurį<br />
laiką nesi šlapina, nes organizme sulaikomi natris<br />
ir skysčiai („atšokimo“ sindromas). Šiuo požiūriu<br />
ilgai ir kiek „švelniau“ veikiantys kilpiniai diuretikai<br />
(to razemidas) ar ilgai veikiančios jų formos<br />
turi neabejotinų privalumų; be to, pastarųjų užtenka<br />
skirti kartą per parą.<br />
Vidutinės rekomenduojamos kilpinių diure<br />
tikų paros dozės ŠN gydyti (pagal Katzung,<br />
1998) yra šios: etakrino rūgšties – 50–200 mg,<br />
furozemido – 20–80 mg, torazemido – 2,5–20<br />
mg.<br />
Be abejo, klinikinėje praktikoje dažnai skiriamos<br />
didesnės nei nurodytos kilpinių diuretikų<br />
dozės (kiti autoriai nurodo didžiausias 240 mg<br />
furozemido ar 60 mg torazemido paros dozes);<br />
tokiu atveju neišvengiamai tenka skaitytis su<br />
dažnesniu nepageidaujamu vaistų poveikiu.<br />
Aktyviai gydant, vidutinė paros diurezė tu rėtų<br />
būti 1,5–2 kartus didesnė, nei ji buvo prieš<br />
paskiriant diuretikų (iki 1,5–2 l). Esant III-IV<br />
NYHA funkcinės klasės ŠN, paros diurezę galima<br />
didinti iki 2,5–3 l per parą.<br />
Gydant lėtinį ŠN kilpinius diuretikus racionalu<br />
derinti su AKF inhibitoriais, nitratais, taip pat<br />
nedi delėmis digoksino dozėmis. Diastolinei disfunkcijai<br />
gydyti skiriama beta adrenoblokatorių,<br />
pradedant nuo nedidelės dozės. AKF inhibitoriai<br />
slopina kil pinių diuretikų sukeltą angiotenzinorenino<br />
sistemos suaktyvėjimą. Būtina prisiminti,<br />
kad dėl diuretikų sukeltos hipovolemijos AKF<br />
inhibitoriai gali sukelti žymią hipotenziją.<br />
Esant inkstų funkcijos nepakankamumui, kilpinių<br />
diuretikų veiksmingumas mažėja. Mat, jie<br />
būdami silpnomis rūgštimis, daugiausia išskiriami<br />
aktyvios ekskrecijos būdu proksimaliniuose<br />
inkstų kanalėliuose, t. y. taip pat, kaip ir daugelis<br />
ga lutinių medžiagų apykaitos (ypač baltymų)<br />
produktų (šlapalas, kreatininas, šlapimo rūgštis<br />
ir kt.). Dėl inkstų nepakankamumo šios ekskrecinės<br />
sistemos perkraunamos: ureminės<br />
medžiagos konkuruoja su kilpiniais diuretikais<br />
dėl aktyvaus išskyrimo į inkstų kanalėlių spindį.<br />
Tuomet mažiau kilpinio diuretiko išsiskiria į<br />
pirminį šlapimą. Furozemido veiksmingumas<br />
ypač priklauso nuo inkstų su tri kimo laipsnio,<br />
nes jis daugiausiai išsiskiria su šlapimu ne pakitęs.<br />
Dėl santykinai nedidelio bio loginio pasisavinimo<br />
ir ypač jo įvairavimo furozemido<br />
po veikis yra mažiau pro gnozuojamas nei, pvz.,<br />
torazemido. Pastarasis dau giausia meta bo lizuojamas<br />
kepenyse, dėl to jo išskyrimas nuo<br />
inkstų funkcijos mažai te priklauso.<br />
Tolerancijos <strong>kilpiniams</strong> <strong>diuretikams</strong> priežastys<br />
Tolerancija <strong>kilpiniams</strong> <strong>diuretikams</strong> būna<br />
dvie jų rūšių. Greita tolerancija vystosi jau<br />
po pirmosios diuretiko dozės. Jos priežastis<br />
– sumažėjęs cirkuliuojančių skysčių tūris. Šią<br />
to lerancija nesunku pa šalinti atstačius cir kuliuojančių<br />
skysčių tūrį.<br />
Kita tolerancijos priežastis yra hipo albu mi-
Change language