atsparumas kilpiniams diuretikams

More documents

Recommendations

Info

KARDIOLOGIJOS AKTUALIJOS 2006 spalis 18 kardiniais nuosrūviais, gydymas deguonimi yra kontroversiškesnis. Tiesą sakant, kontroliuojamajame Eisenmengerio sindromą turinčių pacientų tyrime naktinė deguonies terapija neturėjo poveikio nei hematologiniams rodikliams, nei gyvenimo kokybei, nei išgyvenamumui. Bet kokiu atveju nuolatinės deguonies terapijos veiksmingumas šiais atvejais yra nežinomas. Digitalis ir dobutaminas Progresuojant dešiniosios širdies nepakankamumui, vienas pirmųjų sutrinka miokardo kontrakcijos, todėl šiai būklei gydyti būdavo skiriama inotropinių preparatų. Esant IPAH, trumpalaikis digoksino skyrimas į veną sukelia nedidelį širdies minutinio tūrio padidėjimą ir žymų cirkuliuojančio norepinefrino koncentracijos sumažėjimą; tačiau apie ilgalaikio gydymo poveikį duomenų nėra. Digitalio skyrimas PAH sergantiems pacientams, kuriems yra refrakcinis dešiniosios širdies nepakankamumas, pirmiausia paremtas gydytojo sprendimu, o ne moksliniais veiksmingumo įrodymais. Retais atvejais, siekiant sumažinti skilvelių susitraukimų dažnį, ligoniams, kuriems yra PAH ir prieširdžių virpėjimas ar plazdėjimas, gali būti skiriama digitalio. Digoksinas buvo skirtas 18–53% pacientų, įtrauktų į pastarųjų metų PAH atsitiktinių imčių kontroliuojamuosius klinikinius tyrimus. Daugumoje kvalifikuotų centrų intraveniniu dobutaminu buvo gydyti paskutine PAH stadija sergantys pacientai. Kaip ir toli pažengusio kairiosios širdies nepakankamumo atvejais, gydymas digitalio preparatais dažnai lemia įvairios trukmės klinikinį pagerėjimą. Kalcio kanalų blokatoriai Įrodymai, kad gydant vazodilatatoriais sumažinamas plaučių kraujagyslių pasipriešinimas bei smulkių plaučių kraujagyslių medijos hipertrofija, prieš daug metų paskatino Polą Vudsą iškelti „vazokonstrikcinę“ hipotezę IPAH patogenezei ir patofiziologijai pagrįsti. Dabar neabejojama, kad tik nedidelę dalį IPAH sergančių pacientų gydant tradiciniais vazodilataciniais vaistais, pavyzdžiui, KKB (kalcio kanalų blokatoriais), kliniškai ryškiai sumažėja spaudimas plaučių arterijoje ir pagerėja gyvenimo kokybė. Geras klinikinis ir prognostinis poveikis di delėmis KKB dozėmis gydant vazoreaktyvius pacientus, sergančius IPAH, buvo paskelbtas vieno centro neatsitiktinių imčių nekontroliuojamuose klinikiniuose tyrimuose. Šiuose tyrimuose kontro linę grupę sudarę nevazoreaktyvūs pacientai (blogesnės prognozės ligoniai) buvo lyginami su vazoreaktyviais ligoniais. Tačiau ši hipotezė vis dar lieka neįrodyta, todėl būtų neetiška pacientams, kurie turi gerą vazodilatacinį rezervą (teigiamas vazoreaktyvumo testas), netaikyti gydymo didelėmis KKB dozėmis, o pradėti gydymą placebu. Minėtuose tyrimuose buvo naudoti KKB – nifedipinas ir diltiazemas. Vaisto pasirinkimą lėmė širdies susitraukimo dažnis (esant reliatyviai bradikardijai buvo skiriamas nifedipinas, o tachikardijai – diltiazemas). Veiksmingos dozės buvo gana didelės: 120–240 mg per parą nifedipino ir 240–720 mg per parą diltiazemo. „Altiazem RR“ – unikali ilgai veikianti diltiazemo chlorido forma – rezinatas. Rezinatas – tai polimeras, iš kurio akučių tolygiai atsipalaiduoja veiklioji medžiaga – diltiazemo chloridas. Ši vaisto forma garantuoja tolygų veik liosios medžiagos atsipalaidavimą, apsaugo nuo nepageidaujamų reiškinių, nes nesukelia „piko“ efekto, palaiko stabilią terapinę koncentraciją plaz moje. Rekomenduojama gydymą pradėti mažomis dozėmis (t. y. 30 mg nifedipino, 60 mg diltiazemo), didinant dozę iki maksimalios toleruojamos. Kon traindikacijos toliau didinti dozę paprastai yra sisteminė hipotenzija ir kulkšnelių edema. Nepageidaujamą vaistų poveikį kai ku riais atvejais sumažina digoksinas ir (ar) diuretikai. Apie naujos kartos KKB (amlodipino, felodipino) veiks mingumą, toleravimą ir efektyvią dozę kol kas nėra patvirtintų duomenų. Tik 10–15% IPAH ligonių atsakas į vazoreaktyvumo testą yra teigiamas ir atitinka testo kriterijus, bet tik pusė šių ligonių gali tikėtis ilgalaikio teigiamo klinikinio ir hemodinaminio atsako į gydymą KKB. Tik šiai pacientų grupei didelių dozių KKB monoterapija yra pagrįsta. Pacientams, sergantiems PAH dėl jungiamojo audinio ligų ar dėl įgimtų širdies ligų, greitas vazoreaktyvumo nustatymo testas ir ilgalaikis gydymas KKB yra ne toks naudingas, kaip esant IPAH. Tačiau ekspertai mano, kad ir šių grupių pacientams vertėtų atlikti vazoreaktyvumo testą, o esant teigiamam atsakui gydyti KKB, nuolat stebint gydymo veiksmingumą ir saugumą. Neblogi ilgalaikio gydymo didelėmis KKB dozėmis rezultatai yra stebėti vaikų, sergančių IPAH, grupėje. Sintetiniai prostaciklinai ir prostaciklinų analogai Daugiausia prostaciklinų gamina endotelio ląstelės. Prostaciklinai labai plečia kraujagysles, jie yra stipriausi endogeniniai trombocitų agregacijos inhibitoriai, taip pat pasižymi citoprotekciniu ir antiproliferaciniu veikimu. Esant PAH stebimas
KARDIOLOGIJOS AKTUALIJOS 2006 spalis 19 prostaciklinų metabolizmo sutrikimas, nustatomas remiantis prostaciklinsintetazės aktyvumo sumažėjimu plaučių arterijose ir prostaciklino metabolitų nustatymu šlapime. Nors nėra įrodyta, kad prostaciklinų metabolizmo sutrikimas yra viena PAH išsivystymo priežasčių, siūloma taikyti juos PAH gydyti. Klinikinė prostaciklinų (t. y. epoprostenolio, pasižyminčio vazodilataciniu poveikiu plaučių kraujagyslėms) nauda buvo įro dyta klinikiniais tyrimais. Šis prostaciklinų po veikis buvo pritaikytas plaučių kraujagyslių vazoreaktyvumui (vazodilataciniam rezervui) nustatyti. Pastebėta, kad ir nesant kraujagyslinio atsako į epoprostenolį, gydant stebimas klinikos ir hemodinamikos pagerėjimas. Ilgai gydant intraveniniu epoprostenoliu, plaučių kraujagyslių pasipriešinimas sumažėja labiau nei atliekant vazoreaktyvumo testą. Šis reiškinys paaiškinamas tuo, kad prostaciklinai slopina kraujagyslių augimą, remodeliavimąsi ir obliteraciją, o tai iš dalies pagerina mikrocirkuliaciją. Tačiau tikslus prostaciklinų poveikis esant PAH lieka neaiškus. Manoma, kad veikimo mechanizmas yra daugia kryptis: atpalaiduoja kraujagyslių ly giuosius raumenis, slopina trombocitų agregaciją, nor malizuoja agregacijos sutrikimus, slopina kraujagyslių ląstelių migraciją ir proliferaciją, pagerina ET-1 klirensą, veikia tiesiogiai inotropiš kai, pagerina deguonies utilizaciją skeleto raumenyse ir hemodinamiką. Endotelino-1 receptorių antagonistai Endotelinas-1 (ET-1) – tai baltymas, gaminamas kraujagyslių endotelyje, turintis stiprų vazokonstrikcinį poveikį lygiesiems raumenims. ET-1 jungiasi prie 2 tipų receptorių: ETA, kurie yra lygiųjų raumenų ląstelėse, ir ETB, esančių tiek lygiųjų raumenų, tiek endotelio ląstelėse. Receptorių aktyvacija lygiuosiuose raumenyse sukelia vazokonstrikciją, stimuliuojant ETB receptorius aktyvinamas NO ir atpalaiduojami prostaciklinai. Sergant PAH plazmoje ir plaučių audiniuose ET-1 sistema yra aktyvinta. Tačiau nėra aišku, ar padidėjęs ET-1 kiekis plazmoje yra PH priežastis ar pasekmė. Tyrimais įrodytas svarbus ET-1 vaidmuo PAH patogenezėje. Kadangi esant PAH ET sistema yra aktyvinta, logiška būtų skirti ET-1 antagonistus PAH gydyti, taikant ET-1 receptorių antagonistus, kurie blokuoja arba ETA, arba ir ETA, ir ETB receptorius. Fosfodiesterazės 5 inhibitoriai. Sildenafilis Sildenafilis – stiprus, seletyvus cGMF – FDE- 5 inhibitorius, kurio farmakologinis veikimas pasireiškia cGMF koncentracijos ląstelėse pa- didėjimu. Padidėjus šio nukleotido koncen tracijai atsipalaiduoja kraujagyslių lygiųjų rau menų ląstelės ir slopinama jų proliferacija. FDE-5 koduojančių genų ekspresija ir aktyvumas labai padidėja, sergant lėtine PH. Tai leidžia manyti, kad sildenafilis gali turėti plaučių kraujagyslių apsaugomąjį poveikį. Neseniai paskelbti kryžminio atsitiktinių imčių kontroliuojamo tyrimo duomenys. Šiame tyrime II ir III NYHA funkcinės klasės PAH sergantiems pacientams buvo skiriama po 25–100 mg/d. sildenafilio. Po 6 savaičių gydymo fizinio krūvio tolerancija (vertinta pagal Naughton protokolą) pagerėjo: bėgtakio (angl. treadmill) testo laikas pailgėjo nuo 475±168 s iki 686±224 s. Kitu atsitiktinių imčių kontroliuojamu tyrimu nustatyta, kad skiriant 20, 40, 80 mg sildenafilio 3 kartus per dieną II ir III NYHA funkcinės klasės PAH sergantiems pacientams po 12 savaičių 6 MĖT rezultatai pailgėjo apie 45 m, o spaudimas plaučių arterijoje sumažėjo 3–5 mmHg. Šiuo metu sildenafiliu gydomi PAH sergantys ligoniai, kuriems neveiksmingas kitas aprobuotas gydymas. Vaistų derinimas Taikant gydymą vaistų deriniais galimos 2 al ternatyvos: pradėti gydymą iškart dviem ar ke liais medikamentais arba pradėti nuo vieno vaisto, o jei jo nepakanka, palaipsniui pridedama kitų preparatų. Nėra bendros nuomonės, kuri iš šių gydymo strategijų geresnė. Parengė gyd. kardiologė Taida Ivanauskienė Parengta pagal Galie N., Torbicki A., Barst R., Dartevelle P., Haworth S., Higenbottam T., Olschewski H., Peacock A., Pietra G., Rubin L. J., Simonneau G. Guidelines on diagnosis and treatment of pulmonary arterial hypertension. Rev Esp Cardiol. 2005 May;58(5):523-66.
Page 1 and 2: KARDIOLOGIJOS AKTUALIJOS 2006 spali
Page 15: KARDIOLOGIJOS AKTUALIJOS 2006 spali

atsparumas kilpiniams diuretikams

Create successful ePaper yourself

Delete template?

Save as template?