Capita Selecta Bouwkostennota 2005 - Kennisplein Zorg en Bouw

CAPITA SELECTA BOUWKOSTENNOTA 2005
Vastgesteld door het College bouw ziekenhuisvoorzieningen op 23 mei 2005
Rapportnummer 583b
ISBN 90-8517-041-9

Capita Selecta 2005
INHOUDSOPGAVE
1. Inleiding 2
2. WTZi (wijzigingen in de bouwregelgeving) 3
3. Strategisch huisvestingsbeleid 7
4. Contractvorming met architecten en adviseurs 11
5. Innovatief aanbesteden 14
6. Noodstroomvoorzieningen 17
7. Domotica 20
8. Activiteiten in het kader van het EU Health Property Network 24
Cbz/nr 0314-05 1

Capita Selecta 2005
1. INLEIDING
De opzet van de Bouwkostennota is naar aanleiding van aanbevelingen uit het
klanttevredenheidsonderzoek Bouwkostennota 2003 van Marktplan Adviesgroep en het commentaar
van VWS op de Bouwkostennota 2004 op een aantal punten aangepast. Gekozen is voor een nieuwe
opzet, waarbij de Bouwkostennota is opgesplitst in twee documenten, te weten :
- een kerndocument, waarin de recente kostenontwikkelingen worden geanalyseerd en de
kostennormen en uitgangspunten op prijspeil 1 januari 2005 worden vastgesteld. De in de
Bouwkostennota opgenomen bouwkostennormen worden aangemerkt als bouwmaatstaven in de
zin van de WZV. Zij behoeven na vaststelling door het Bouwcollege de goedkeuring van de Minister
van VWS. De overige kostennormen en uitgangspunten worden als beleidsregels aangemerkt;
- een tweede document, waarin de zogeheten Capita Selecta zijn opgenomen, en waarin wordt
ingegaan op actuele beleidsmatige (bouwkundige) onderwerpen.
De Capita Selecta zijn gemiddeld wat omvangrijker dan de Capita Selecta, die voorgaande jaren in de
Bouwkostennota werden omgenomen. Deze bundel wordt mede op het Kennisplein van het
Bouwcollege gepubliceerd.
Cbz/nr 0314-05 2

Capita Selecta 2005
2. WTZi (Wijzigingen in de bouwregelgeving)
In onderstaande beknopte beschrijving van de WTZi wordt ingegaan op de voor het bouwregime
relevante aspecten. Deze tekst draagt een voorlopig karakter en is louter informatief bedoeld; uiteindelijk
heeft de Eerste Kamer nog niet over het ontwerp geoordeeld.
Oogmerk van de WTZi en plaats in het stelsel
Met de invoering van de Wet toelating zorginstellingen (WTZi), welke onder meer de Wet
ziekenhuisvoorzieningen (WZV) vervangt, beoogt de wetgever voor de overheid de mogelijkheid te
creëren zich verder terug te trekken uit de sturende rol in de gezondheidszorg. De overheid wenst zich
meer te concentreren op de borging van bereikbaarheid, betaalbaarheid en kwaliteit van de zorg. Met
een terugtred van de overheid krijgen de intramurale sectoren in de gezondheidszorg meer vrijheid en
verantwoordelijkheid. De vergroting van vrijheid en verantwoordelijkheid geschiedt niet alleen via de
WTZi, maar ook langs de weg van aanpassing van de tarievenwetgeving (WTG ExPres en de Wet
Marktordening Gezondheidszorg) en de verzekeringswetgeving (Wet Herziening
Overeenkomstenstelsel en de Zorgverzekeringswet). Het huidige stelsel van relatieve zekerheid voor
intramurale zorginstellingen wordt daarmee op termijn vervangen. Het huidige stelsel wordt
gekarakteriseerd door een contracteerverplichting voor ziekenfondsen, gecombineerd met een WZVvergunning
die een vergoeding van de investeringen garandeert en een WTG-budget dat de
aanvaardbare kosten dekt. Een geleidelijke afschaffing van het contracteerregime en het bouwregime,
in combinatie met de invoering van een prestatiegerichte bekostiging, dient tot de genoemde vergroting
van vrijheid en verantwoordelijkheid voor de zorginstellingen te leiden.
De WTZi is aldus een onderdeel in het grotere geheel van een stelselwijziging die zich de komende
jaren naar verwachting geleidelijk zal voltrekken. In de zogeheten ‘Kapitaallastenbrief’ van de Minister
van VWS van 8 maart 2005 1 wordt dit traject beschreven. De kapitaallasten worden op termijn
onderdeel van de tarieven. Het bouwregime kan vervolgens vervallen als instellingen in voldoende mate
geconfronteerd worden met het feit dat ze de kapitaallasten zelf moeten terugverdienen via de ‘verkoop
van zorgdiensten’, aldus de Minister van VWS in de genoemde brief. De dekking van de
huisvestingslasten wordt daarmee afhankelijk van de omzet. Op deze wijze worden zorginstellingen
risicodragend.
De WTZi biedt de mogelijkheid om het huidige beleid inzake het bouwregime voort te zetten, maar geeft
ook de instrumenten om tot verdere deregulering van het bouwregime te komen, zoals door de Minister
wordt voorgestaan. De WTZi is evenwel meer dan een bouwwet alleen, zoals de WZV dat wel is. De
WTZi regelt ook de toelating van zorgaanbieders tot het verlenen van door de Ziekenfondswet (Zfw) en
AWBZ bekostigde zorg. Hiermee wordt het toelatingsregime van de Zfw en AWBZ verschoven naar de
WTZi.
1 Brief ‘Transparante en integrale tarieven in de gezondheidszorg’ aan de Tweede Kamer, Kamerstukken 27 659, nr. 52
Cbz/nr 0314-05 3

Capita Selecta 2005
Daar waar meer vrijheid en verantwoordelijkheid aan zorginstellingen wordt gegeven, dient ook het
ondernemerschap gestimuleerd te kunnen worden. Daarbij past, aldus de Minister van VWS in de
Kapitaallastenbrief, in de beoogde eindsituatie de mogelijkheid van het uitkeren van winst aan derden
(onder bepaalde condities). De WTZi maakt het mogelijk zorginstellingen met winstoogmerk toe te laten
door een uitzondering te maken op het wettelijk geformuleerde winstverbod. Dat gebeurt dan bij AMvB.
De WZV kent een dergelijke mogelijkheid niet.
Daarnaast kent de WTZi de mogelijkheid van experimenten. De Minister van VWS kan voor een
bepaalde instelling of bepaalde instellingen bepalen dat de wet of delen daarvan op deze instelling(en)
niet van toepassing zijn. Dat kan evenwel alleen indien ook sprake is van een experiment in de zin van
de Wet tarieven gezondheidszorg (WTG). Een experiment in de WTZi volgt dus een experiment in de
WTG.
Gelet op de werkingssfeer van de WTZi, de zorginstellingen, wordt in de wet de naam van het College
bouw ziekenhuisvoorzieningen gewijzigd in College bouw zorginstellingen.
De toelating
De toelating is een centraal begrip in de wet. Iedere instelling die door de Zfw of AWBZ bekostigde zorg
wil verlenen, dient over een toelating te beschikken. Deze toelating kan door het College voor
zorgverzekeringen (CvZ) of door de minister van VWS worden verleend. Hoofdregel is dat het CvZ de
toelating verleent, tenzij sprake is van een bepaalde vorm van bouw. In dat geval verleent de minister de
toelating. De vormen van bouw waarvoor de minister de toelating verleent zijn nader uitgewerkt bij
AMvB (Uitvoeringsbesluit WTZi, zie de nadere beschrijving onder het kopje ‘Het bouwregime, het
Uitvoeringsbesluit WTZi’).
Beleidsvisie en beleidsregels
Ten behoeve van de beoordeling van aanvragen om een toelating stelt de minister van VWS een
beleidsvisie en beleidsregels op. De beleidsvisie wordt ten minste eenmaal in de vier jaar opgesteld en
behelst de visie van de minister op een kwalitatief goed, doelmatig, evenwichtig en voor eenieder
toegankelijk stelsel van gezondheidszorg. In de visie wordt tevens opgenomen hoe de bereikbaarheid
van de acute zorg, daaronder begrepen de daaraan verbonden basiszorg, en van andere vormen van
zorg ten aanzien waarvan aan de bereikbaarheid een bijzonder belang wordt gehecht, is gewaarborgd.
De beleidsvisie bevat voorts het financieel kader dat beschikbaar is voor toelatingen met bouw zoals
deze door de minister verleend worden.
Op basis van de beleidsvisie van de minister worden beleidsregels door de minister vastgesteld. Deze
beleidsregels vormen het toetsingskader voor aanvragen om een toelating, zowel voor het CvZ als voor
de minister. De beleidsregels bevatten in ieder geval criteria voor de spreiding van de in de beleidsvisie
genoemde vormen van zorg (zoals acute zorg). Daarnaast worden in de beleidsregels prioriteitscriteria
voor aanvragen om een toelating met bouw vastgelegd. Deze criteria hebben in ieder geval betrekking
op de bouwkundige en functionele staat van de instellingen.
Inmiddels (stand van zaken april 2005) zijn een concept-beleidsvisie en concept-beleidsregels door de
Minister van VWS aan de Eerste en Tweede Kamer voorgelegd. Deze bevatten algemene opmerkingen
over de cure en care sectoren, zoals een verplicht standpunt van verzekeraar of zorgkantoor bij
bouwinitiatieven en het moeten voldoen aan de prestatie-eisen van het College bouw zorginstellingen.
Cbz/nr 0314-05 4

Capita Selecta 2005
Voorts worden per categorie van instellingen richtlijnen gegeven. Enkele voorbeelden worden hier
gegeven. Zo wordt voor ziekenhuizen en GGZ-instellingen een verplicht ketenoverleg acute zorg
voorgestaan en worden prioriteitscriteria geformuleerd. Voor de sector verpleging en verzorging wordt
prioriteit gegeven aan het oplossen van de privacyproblematiek en krijgt bijvoorbeeld binnen de sector
gehandicaptenzorg kleinschaligheid de voorkeur boven grootschaligheid. De Minister van VWS geeft
hiermee, en met nog andere criteria, aan op welke wijze aanvragen voor een toelating worden
behandeld en waaraan wordt getoetst.
Instellingen met een toelating dienen te voldoen aan de bij AMvB op te stellen ‘transparantie-eisen’. Dit
betekent concreet dat instellingen een toezichthoudend orgaan dienen te hebben, aan een de cliënten
vertegenwoordigend orgaan het recht van enquête dient toe te kennen en schriftelijk de inzichtelijkheid
van de bedrijfsvoering (bevoegdheden, organisatie zorgverlening en financiële transparantie) dienen
vast te leggen. Omdat niet iedere instelling bij de inwerkingtreding van de WTZi aan deze eisen voldoet,
bepaalt de wet dat instellingen gedurende één jaar na inwerkingtreding van de wet de tijd hebben om
hun organisatie aan deze eisen aan te passen.
Toelating met bouw en vergunningverlening
De minister toetst een aanvraag voor een toelating met bouw aan het financiële kader in de beleidsvisie
en aan onder andere de prioriteitscriteria in de beleidsregels. Indien een project niet past binnen het
financiële kader, dan wordt de behandeling van het project aangehouden tot de volgende tweejaarlijkse
aanvraag- en beoordelingsronde. Een toelating met bouw kan in zekere zin vergeleken worden met de
huidige WZV-verklaring. In de verklaring toetst de Minister de behoefte aan het bouwinitiatief, gebaseerd
op de prioriteitenlijst en de beleidsregels ex artikel 3 WZV en wordt een, zij het indicatieve,
kostenbeoordeling gegeven. Met de WTZi wordt, door expliciete opname van een financieel
toetsingskader, de nu in de praktijk gehanteerde prioriteitenlijst wettelijk verankerd.
In de WTZi adviseert het Bouwcollege over een bouwinitiatief, alvorens de minister een besluit neemt
over de toelating met bouw. Het Bouwcollege dient het initiatief onder meer te beoordelen in het licht
van de prestatie-eisen, die door het Bouwcollege dienen te worden opgesteld (zie hieronder). De
ziekenfondsen/zorgkantoren worden in de gelegenheid gesteld hun zienswijze over een aanvraag aan
de minister kenbaar te maken. De WTZi kent niet meer de advisering door provincie, zoals de WZV die
voor de verklaringsfase nog wel kent.
Een toelating met bouw wordt na verlening daarvan door de minister gevolgd door een vergunning van
het Bouwcollege. Ten behoeve van de toetsing van een vergunningverzoek stelt het Bouwcollege
prestatie-eisen op. Deze prestatie-eisen dienen bij bouw in acht genomen te worden en worden door de
minister goedgekeurd, zoals dat ook in de WZV gebeurt met de bouwmaatstaven. De prestatie-eisen
kunnen (vooralsnog) voor wat de inhoud betreft gelijk gesteld worden met de bouwmaatstaven in de
WZV. Ze kennen aldus een bouwkundig-functionele component en een kostennormen component. Het
Bouwcollege verleent de vergunning indien het bouwinitiatief overeenkomt met hetgeen waarvoor de
toelating met bouw door de Minister is verleend en indien aan de genoemde prestatie-eisen wordt
voldaan. Het Bouwcollege blijft een bouwinitiatief dus toetsen aan opgestelde bouwkundig-functionele
eisen en kostennormen. In de toelating of in de vergunning kan bepaald worden dat voor de
eindverantwoording van de bouw de goedkeuring van het Bouwcollege vereist is. Het betreft hier niet
alleen de goedkeuring van de eindafrekening zoals in de WZV het geval is, maar dit ziet ook op de
verantwoording van het gebouwde.
Cbz/nr 0314-05 5

Capita Selecta 2005
Zoals reeds aangegeven biedt de WTZi de mogelijkheid om het hierboven geschetste bouwregime te
dereguleren. Dat kan door bepaalde bouwinitiatieven buiten het bouwregime te plaatsen, maar dat kan
ook door bepaalde categorieën van instellingen eruit te halen.
Het bouwregime: het Uitvoeringsbesluit WTZi
De reikwijdte van het bouwregime wordt nader ingevuld bij AMvB (het Uitvoeringsbesluit WTZi). In het
huidige (stand april 2005) concept-Uitvoeringsbesluit zijn de categorieën van zorginstellingen waarvoor
het bouwregime geldt vooralsnog gelijk aan de categorieën van instellingen die onder de WZV vallen.
Wel treden de volgende wijzigingen ten opzichte van de WZV op:
- de meldingsregeling vervalt: instellingen die renovaties willen plegen, worden geacht de bouw te
financieren uit opgebouwde trekkingsrechten zonder voorafgaande melding bij het Bouwcollege;
- de verkorte procedure voor verzorgingshuizen vervalt: de jaarlijkse instandhoudingsmiddelen
worden in het budget van de instelling doorgerekend;
- de uitzonderingen op het bouwregime voor kleinschalige woonvoorzieningen worden uitgebreid:
voorzieningen in de gehandicaptenzorg, verpleging en verzorging en geestelijke gezondheidszorg
die kleiner dan of gelijk zijn aan 12 plaatsen zwaar verblijf of 25 plaatsen licht verblijf in één
postcodegebied vallen buiten het bouwregime;
- zelfstandige behandelcentra vallen volledig buiten het bouwregime;
- de bouw van kinderdagcentra in de gehandicaptenzorg, afkomstig uit de Tijdelijke verstrekkingenwet
maatschappelijke dienstverlening (TVWMD), wordt onder het bouwregime gebracht.
Ter toelichting op het vervallen van het meldingsregime en de verkorte procedure geldt dat terzake vóór
de inwerkingtreding van de WTZi ingediende aanvragen nog onder het oude regime door het
Bouwcollege zullen worden beoordeeld en afgehandeld.
Overgangsrecht bouwregime
De WTZi kent een overgangsregime om ervoor te zorgen dat lopende bouwinitiatieven onder de WZV bij
de inwerkingtreding van de WTZi niet tussen wal en schip vallen. Hiervoor gelden, globaal genomen, de
volgende regels:
- een lopende aanvraag verklaring wordt beschouwd als een aanvraag om een toelating met bouw in
de zin van de WTZi;
- een onder de WZV verkregen verklaring met een uitstelpassage (verklaring onder de voorwaarde
dat initiatief op de prioriteitenlijst komt) wordt beschouwd als een aanvraag om een toelating in de
zin van de WTZi;
- een onder de WZV verkregen verklaring zonder uitstelpassage wordt gelijkgesteld met een toelating
met bouw in de zin van de WTZi; vervolgens dient de instelling voor het bouwinitiatief nog een
aanvraag voor vergunning bij het Bouwcollege in te dienen;
- een lopende aanvraag om goedkeuring schetsontwerp/afgifte vergunning onder de WZV wordt
gelijkgesteld met een aanvraag verlening vergunning in de zin van de WTZi;
- een onder de WZV afgegeven vergunning wordt gelijkgesteld met een toelating met bouw in de zin
van de WTZi, met dien verstande dat de voorschriften van de WZV-vergunning van kracht blijven
en gelden als voorschriften van een WTZi-vergunning; dit betekent dat in de WZV-vergunning
opgenomen bepalingen omtrent aanbesteding en goedkeuring van de aanbestedingsresultaten,
goedkeuring meer- en minderwerk en de eindafrekening van kracht blijven.
Kortom, instellingen die thans een bouwinitiatief in procedure hebben onder de WZV hoeven niet te
vrezen dat hun initiatief bij inwerkingtreding van de WTZi komt te vervallen.
Cbz/nr 0314-05 6

Capita Selecta 2005
3. STRATEGISCH HUISVESTINGSBELEID
Het strategisch huisvestingsbeleid richt zich op de strategische keuzes die ten aanzien van de
huisvesting zijn te maken. Daarbij wordt gebruik gemaakt van langere planningshorizonten dan (tot op
heden) in het kader van de LTHP’s gebruikelijk is. Ook wordt aandacht besteed aan de zogenaamde
‘portefeuillegedachte’, waarbij de vraag aan de orde komt in hoeverre de instelling onroerend goed in
eigendom moet hebben.
De notitie “Strategische Positie Vastgoed” is een eerste verkenning, waarin de context van strategisch
huisvestingsbeleid wordt geschetst. Ook worden de mogelijkheden om te ‘spelen’ met het vastgoed
nader verkend. Daarbij wordt aandacht besteed aan mogelijke verschillen tussen cure en care en aan
de specificiteit van gebouwen en functies. Verder wordt aandacht besteed aan de mogelijkheden tot
aanpassing, de uitbreidbaarheid en de afstootbaarheid van voorzieningen.
In de nabije toekomst wordt in de intramurale gezondheidszorg marktwerking geïntroduceerd. In de
ogen van het kabinet betekent dit: meer vrijheid om toe te treden tot de markt, vrijheid om beslissingen
te nemen over investeringen en vrijheid de verkoopprijzen vast te stellen. Tot nu toe waren terreinen en
gebouwen van instellingen een vast gegeven, vanwege de automatische nacalculatie na een afgegeven
vergunning in het kader van de WZV. De kosten zullen straks onderdeel van de kostprijs van
verrichtingen door de instelling zijn bij de onderlinge concurrentie tussen instellingen.
In de literatuur over strategisch huisvestingsbeleid komt naar voren op welke wijze het vastgoed kan
bijdragen aan het op korte en lange termijn functioneren van een organisatie in overeenstemming met
de visie en bedrijfsdoelstellingen. In de gezondheidszorg betekent dit dat vastgoed veel meer dan
voorheen, een van de bedrijfsmiddelen wordt van een instelling. Gezien de veranderende omgeving van
instellingen in de gezondheidszorg wordt strategisch huisvestingsbeleid de komende jaren steeds
belangrijker.
Naar de mening van de Minister van VWS is gereguleerde marktwerking het middel om de instellingen
meer vraaggericht te laten opereren. De centrale aanbodsturing wordt vervangen door gereguleerde
concurrentie (decentrale vraagsturing). Om dit te bereiken worden bestaande wetten (Zfw, AWBZ, WTG,
WZV) aangepast en deels vervangen (Zorgverzekeringswet, WTG-Expres, WTZi) en van elkaar
losgekoppeld. Al deze wijzigingen zijn noodzakelijk, aldus de minister, om de overgang van
budgettoewijzing naar prestatiebekostiging mogelijk te maken. De stappen die daarvoor nodig zijn: het
definiëren van een producten- of dienstenstructuur, het toerekenen van alle bedrijfskosten dus ook
onroerende goed aan die producten en diensten, het door de overheid vaststellen van efficiënte prijzen
van de producten en diensten dan wel het vrij laten van de prijzen en, ten slotte, het risicodragend
maken van instellingen door ze zelf verantwoordelijk te laten zijn voor de gevolgen van afzet- en/of
prijsschommelingen.
De Tweede Kamer heeft de Minister van VWS verzocht aan te geven hoe zal worden omgegaan met de
risico’s voor instellingen voor gezondheidszorg die samenhangen met eigen verantwoordelijkheid van
die instellingen voor investeringsbeslissingen op het gebied van bouw. Ook het punt van de
eigendomsverhoudingen en het al dan niet toestaan van uitkeerbare winst is daarbij in beeld gekomen.
Cbz/nr 0314-05 7

Capita Selecta 2005
Met de zogeheten kapitaallastenbrief heeft de minister daarover zijn visie gegeven. In de nieuwe situatie
zal de afrekening van kapitaallasten op basis van geleverde prestaties plaats hebben. Kapitaallasten
moeten worden terugverdiend via de prijzen van de afgezette producten en diensten. Er wordt
onderscheid gemaakt in deelmarkten: sommige deelmarkten zijn toe aan een systeem met vrije
prijsvorming: de kapitaallasten zijn niet langer separaat zichtbaar. Op andere deelmarkten vindt
efficiënte prijsvorming nog plaats via overheidsregulering. Een genormeerd deel van de prijs dient dan
ter dekking van de kapitaallasten.
Een samenhangend huisvestingsbeleid wordt belangrijker. Met de discussie over marktwerking in de
zorg dient zich ook een andere visie aan op de kosten van het vastgoed. Buiten de zorg is het
gebruikelijk dat de prijs van het vastgoed een integraal onderdeel is van de productprijs. Het verwerken
van de kosten van het vastgoed in de prijs geeft een prikkel tot rationalisatie en optimalisatie van het
gebruik 2 . Zorgaanbieders gaan in de nieuwe situatie (deels) risico lopen op hun kapitaallasten. Het gaat
dan niet meer om het grootste maatpak, maar om het best passende maatpak. Een zorginstelling met
een teveel aan (inflexibele) vierkante meters kan in een nadelige concurrentiepositie komen. Ideaal is
een optimaal gebruik te kunnen maken van beschikbare capaciteit in combinatie met 'krimp en groei'flexibiliteit
om schommelingen op te vangen.
Doordenkend vanuit logistiek, zorgpaden, disease-management en de gevolgen voor vastgoed, kan
worden aangenomen dat er verschuivingen zullen komen. Daarbij kan de vraag worden gesteld of
toekomstige groei nog wel in de tweede lijn opgevangen moet worden. Waarom zou er niet voor
gekozen worden voorzieningen op het grensvlak van eerste en tweede lijn te ontwikkelen, met nieuwe
gezondheidscentra-achtige voorzieningen, die dichter bij de doelgroepen staan? Zorgvastgoed zal
hiermee kleinschaliger, pluriformer en ‘gewoner’ worden.
In de notitie “Strategische Positie Vastgoed” wordt ingegaan op de flexibiliteit in relatie tot toekomstige
ontwikkelingen voor de ziekenhuizen en de AWBZ-sector. De analyse start met een beschrijving van de
kenmerken van het bestaande vastgoed, bij veel organisaties zal het huisvestingsbeleid voor een groot
deel worden bepaald door aanwezige gebouwen, organisatie en patiënten. Deze beschrijving wordt
gevolgd door een verkenning van ontwikkelingen in de zorg en de vertaling hiervan naar het
toekomstige vastgoed. Instellingen worden gedwongen op een strategische manier naar hun vastgoed
(terreinen en gebouwen) te kijken en er als het ware mee te ‘spelen’. Voor sommige instellingen vooral
een uitdaging, voor anderen een afschrikwekkend toekomstbeeld, dat niet past in hun opvattingen over
op een goede manier zorg verlenen.
Het Bouwcollege heeft een modelmatige analyse gemaakt van de functies van een basisziekenhuis en
AWBZ-voorzieningen die kunnen worden geclusterd volgens de indeling: ‘hotfloor’, hotel, kantoor, woon-
en activiteitenfunctie. Uit de analyse komt naar voren dat de gebouwen kunnen worden onderverdeeld
in schillen. Door het ‘uitpellen’ van de kerncompetenties van het ziekenhuis of de AWBZ-voorziening
kan een reductie worden bereikt van de vloeroppervlakte op de hoofdlocatie. De veelal kostbare grond
van een hoofdlocatie kan dan overwegend worden bestemd voor de zorgfuncties die tot de kerntaken
behoren. De instellingen denken steeds uitdrukkelijker na over effectiviteit van functies voor het primaire
proces.
2 College bouw ziekenhuisvoorzieningen: For profit ziekenhuizen in het buitenland. Utrecht 2004 (Cbz rapportnummer 569).
Cbz/nr 0314-05 8

Capita Selecta 2005
De levensduur van een ziekenhuis kan door een flexibele opzet van de constructie worden verlengd.
De verschillende onderdelen van een ziekenhuis stellen elk hun eigen technische eisen aan de
huisvesting. Het bijzondere van een ziekenhuis is dat die eisen het gehele scala van laagcomplex tot
hoogcomplex beslaan. Het van voldoende flexibiliteit voorzien van een monoliet waarin alle functies
worden ondergebracht, houdt in dat vrijwel het gehele gebouw geschikt moet zijn om hoogcomplexe
onderdelen te huisvesten. Dat heeft echter als gevolg dat de afstootbaarheid van het ziekenhuisgebouw
ernstig wordt beperkt. Ook wordt een hoge bouwinvestering gevraagd.
Deze gevolgen zijn vermijdbaar: voor hoogcomplexe functies bestaat over het algemeen geen behoefte
aan het niveau van uitbreidbaarheid dat in een monoliet voorhanden is. Het toepassen van
gebouwdifferentiatie is in veel gevallen een reëel alternatief. Dat wil zeggen dat de functionele structuur
van het ziekenhuis wordt ontrafeld tot enkele clusters van gelijksoortige functies. Elk cluster wordt in een
gebouw of gebouwdeel ondergebracht. Elk gebouw of gebouwdeel kan hierdoor specifiek afgestemd
worden op de eisen van de te huisvesten functies. Spreekuurfaciliteiten vereisen bijvoorbeeld niet of
nauwelijks bijzondere voorzieningen en kunnen grosso modo als kantoorfuncties worden beschouwd.
Deze differentiatie kan op verschillende wijzen worden uitgewerkt. Een denkbare variant zijn enkele
specifieke gebouwen op één locatie. Een andere mogelijkheid is het spreiden van functies over meer
dan één locatie.
Voor de AWBZ-voorzieningen is een trend op het gebied van strategisch vastgoed de samenwerking
met externe partijen. Woningcorporaties ontwikkelen samen met zorginstellingen vastgoed (één
gebouw). De kennis en kunde vanuit beide partijen op het gebied van wonen en zorg worden steeds
meer gecombineerd. De trend is dat het eigendom van grond en opstallen verschuift naar de externe
partij. Deze verschuiving vindt vooral plaats in de categorie licht. Naarmate de bouw specifieker wordt
(zwaardere categorie), wordt steeds minder met externe partijen samengewerkt en steeds meer in
eigendom ontwikkeld. Samenwerking met externe partijen wordt hier minder aangetroffen, doordat deze
partijen de kennis voor deze doelgroepen ontberen of omdat bouw voor deze doelgroepen niet als een
strategisch interessant project wordt ervaren. Dit neemt niet weg dat veel initiatieven (ook in de
zwaardere categorieën) worden ontwikkeld waarbij naast of bij de zorgvoorziening een externe partij
vastgoed ontwikkelt. De voorziening zelf wordt door de instelling gerealiseerd, terwijl de omliggende
terreinen door een externe partij worden ontwikkeld.
De mogelijkheden om op een strategische wijze om te gaan met vastgoed kunnen een belangrijke
bijdrage leveren aan de planvorming voor een nieuw te realiseren instelling. Door uit te gaan van een
compacte voorziening, en te selecteren welke ‘non-core’ voorzieningen de hoogste toegevoegde
waarde voor de voorziening als geheel leveren, kan een belangrijke stap voorwaarts gezet worden in de
analyse van het strategisch huisvestingsbeleid van een instelling voor de toekomst, waarin een
aantrekkelijke marktpositie van een instelling van steeds groter belang wordt. Ook voor bestaande
situaties kan de gevolgde benaderingswijze een nieuw licht laten schijnen op de mogelijkheden voor
strategische samenwerking tussen instellingen en externe partijen.
Ter uitwerking van de gebouwdifferentiatie zal het Bouwcollege in 2005 een modelstudie uitvoeren naar
de opzet van het compacte ziekenhuis. Hierin zal ook aandacht worden besteed aan spreiding van
functies over de locaties in relatie tot effectiviteit voor het primaire proces.
Een uitwerking van gebouwdifferentiatie is niet alleen mogelijk in nieuwbouw, maar kan, zoals blijkt uit in
de notitie behandelde casuïstiek, nu al worden gerealiseerd in bestaande bouw.
Cbz/nr 0314-05 9

Capita Selecta 2005
Een verdere uitwerking van het strategisch huisvestingsbeleid zal dit jaar in verschillende cursussen en
producties van het Bouwcollege aan de orde komen. In vervolg op deze notitie zal op onderdelen een
nadere uitwerking plaatsvinden:
- Levenscyclus-benadering: relatie investeringskosten en exploitatiekosten. Het voornemen is een
model te (doen) ontwikkelen, met behulp waarvan op basis van inzicht in de totale
levensduurkosten bouwplannen kunnen worden beoordeeld.
- Kapitaallastenproblematiek ten gevolge van overgang van aanbod- naar vraagsturing. In 2005
zullen enkele scenario’s worden ontwikkeld c.q. enkele oplossingsrichtingen worden geschetst.
- Nieuwe modellen / concepten voor ziekenhuizen.
- Nieuwe ontwikkelingen in de geestelijke gezondheidszorg en de gevolgen voor de infrastructuur.
Cbz/nr 0314-05 10

Capita Selecta 2005
4. CONTRACTVORMING MET ARCHITECTEN EN ADVISEURS
Inleiding
Bouwen in de zorgsector is een complexe opgave. Naast de specifieke voor de bouw geldende wet- en
regelgeving zien opdrachtgevers zich geconfronteerd met de keuzes die samenhangen met de functie
en aard van het gebouw en de daarin op te nemen installatietechniek. Verder moet rekening worden
gehouden met de wensen en eisen van gebruikers en de ontwikkeling van de medische technologie en
van zorginhoudelijke en maatschappelijke inzichten.
Instellingen worden in de regel slechts incidenteel geconfronteerd met bouwopgaven. Bouwen is voor
hen geen ‘core business’. Kennis over en ervaring met het bouwen en de bouwvoorbereiding is veelal
dan ook slechts beperkt binnen de instelling aanwezig.
De voorbereiding, uitwerking en begeleiding van het plan wordt daarom meestal in handen gelegd van
adviseurs. Daartoe worden contracten gesloten met bouwprojectmanagement-, architecten- en tal van
andere adviesbureaus. De instelling blijft zelf, als opdrachtgever, echter in hoge mate verantwoordelijk
voor het bouwproces, waarin zich de nodige risico’s kunnen voordoen.
Veel problemen en risico’s voor de opdrachtgever zijn te beperken door een goede inrichting van het
bouwproces, een bezinning van de opdrachtgever op diens eigen positie en taken, een goede
selectieprocedure en goede contracten met adviseurs.
Handreiking voor het contracteren van architecten en adviseurs
Het Bouwcollege heeft het voornemen op korte termijn een ‘cahier’ uit te geven waarin de diverse
aspecten van het contracteren van architecten en adviseurs zijn belicht. Met dit cahier poogt het
Bouwcollege het pad voor een geslaagde contractvorming met adviseurs (waaronder ook architecten) te
effenen. Ook worden aanbevelingen gedaan om latere risico’s en problemen voor de opdrachtgever te
beperken.
Het Bouwcollege hoopt met dit cahier bij te dragen aan een verbetering van de contractvorming en aan
het wegnemen van vragen bij instellingen op dit gebied.
Het cahier behandelt de relatie tussen opdrachtgever en adviseur/architect, geeft een korte beschrijving
van de bouworganisatievormen en het bouw(voorbereidings)proces en gaat daarbij nader in op de rol
van de opdrachtgever. Het cahier bestaat voor een groot deel uit de beschrijving van dertien vragen
waarmee instellingen bij de contractvorming met adviseurs worden geconfronteerd. De beantwoording
van de vragen is geïllustreerd met de nodige casuïstiek.
De vraagstelling richt zich onder meer op:
- het moment van de inschakeling van adviseurs;
- de selectie van adviseurs;
- de totstandkoming van het programma van eisen;
- de verplichtingen en aansprakelijkheden van respectievelijk de adviseurs en de opdrachtgever;
- de honoraria of advieskosten.
Hieronder volgen enkele van de in het cahier aan de orde gestelde onderwerpen.
Cbz/nr 0314-05 11

Capita Selecta 2005
De Nieuwe Regeling (DNR 2005)
De relatie tussen opdrachtgever en adviseurs en de tussen deze partijen gemaakte afspraken worden
vastgelegd in contracten. Veel adviseurs hanteren standaardvoorwaarden die deel uit maken van het
contract. In deze voorwaarden zijn onder meer de bepalingen omtrent de verplichtingen, de
aansprakelijkheid, de hoogte van het honorarium en de geschillenbeslechting geregeld.
De standaardvoorwaarden zijn vaak gebaseerd op de door brancheorganisaties opgestelde
standaardregelingen.
Eind 2000 namen de Organisatie van advies- en ingenieursbureaus (ONRI) en de Bond van
Nederlandse Architecten (BNA) het initiatief om gezamenlijk één nieuwe, eenduidige regeling te
ontwikkelen voor de relatie tussen opdrachtgever en adviseur. Het initiatief werd ingegeven door het feit
dat de verschillende disciplines in de bouw actief met ontwerp, advies en management steeds vaker
vroegtijdig met elkaar aan tafel zitten om te komen tot een geïntegreerd ontwerp.
Inmiddels is De Nieuwe Regeling 2005 (Rechtsverhouding opdrachtgever – architect, ingenieur en
adviseur, DNR 2005) door BNA en ONRI geïntroduceerd. De DNR 2005 kan vanaf 1 januari 2005 op
nieuwe opdrachten van toepassing worden verklaard.
Bij de DNR 2005 hoort ook de Standaard-taakbeschrijving (STB). In de STB zijn de gangbare basis- en
aanvullende werkzaamheden van de diverse adviseurs voor de verschillende fasen van het
ontwerpproces uitgeschreven en in onderling verband gebracht door middel van softwarematig
ondersteunde taakverdelingsoverzichten.
Met de introductie van de DNR 2005 en de STB zijn vele problemen opgelost die voorheen bestonden
als gevolg van het ontbreken van voldoende onderlinge afstemming bij de advieswerkzaamheden en de
aanwezigheid van diverse rechtsverhoudingen.
De DNR 2005 en de STB vormen naar onze mening een goede grondslag voor een adequate verdeling
van verantwoordelijkheden en bevoegdheden. Op enkele onderdelen is bij het aangaan van
overeenkomst met de adviseur(s) evenwel nog aandacht te besteden aan een versterking van de positie
van de opdrachtgever. In het cahier wordt gewezen op die onderdelen van de overeenkomst tussen
opdrachtgever en adviseur waar een verbetering van de positie van de opdrachtgever in de rede ligt.
Daarbij moet onder meer worden gedacht aan de bepalingen inzake de aansprakelijkheid van de
adviseur.
Advieskosten
Met de komst van de DNR 2005 is een einde gekomen aan de vertrouwde, maar veel besproken
rekenregels voor de bepaling van het honorarium. De Nederlandse Mededingingsautoriteit (NMa) staat
het gebruik van dergelijke onderlinge prijsafspraken in standaardvoorwaarden niet meer toe. Vaak
werden de honorariumformules, zoals beschreven in de SR 1997, volledig in de contracten van
toepassing verklaard, zonder dat dit een punt van onderhandeling vormde. Met de DNR 2005 lijken de
mogelijkheden tot concurrentie op prijs tussen de adviseurs te zijn verbeterd.
De DNR 2005 bevat geen honorariumtabellen of –formules noch voorstellen voor verdeling van het
honorarium over de verschillende fasen van de opdracht. De DNR 2005 stelt in de toelichting dat de
wijze van berekenen van het honorarium alsmede de hoogte van een percentage of een bedrag door de
adviseur en de opdrachtgever overeen dient te worden gekomen op grond van een voorstel of een
aanbieding van de adviseur dan wel een aanbod van de opdrachtgever.
Cbz/nr 0314-05 12

Capita Selecta 2005
Met het vervallen van de honorariumregels is het daarmee voor opdrachtgevers overigens niet
eenvoudiger geworden om (vooraf) zicht te krijgen op de hoogte van de advieskosten en een verdeling
over de fasen.
De bepaling van de advieskosten vindt volgens de DNR 2005 plaats op basis van:
- een percentage van de uitvoeringskosten;
- de bestede tijd;
- een tussen partijen overeengekomen vast bedrag.
De opdrachtgever moet uit bovenstaande mogelijkheden een keuze maken.
Het verdient aanbeveling een vast (indexeerbaar) bedrag per fase overeen te komen. De opdrachtgever
weet hiermee waar hij aan toe is. Voor de adviseurs heeft dit het voordeel dat de schijn wordt vermeden
dat deze belang hebben bij hoge uitvoeringskosten en daardoor niet de voor de opdrachtgever
voordeligste oplossing nastreven. Een verrekening op basis van bestede tijd is niet aan te bevelen;
hiermee ontstaat een te grote onduidelijkheid over de hoogte van de uiteindelijke advieskosten en
kunnen mogelijk relatieverstorende discussies over de tijdregistratie ontstaan.
In de jaarlijks door het Bouwcollege vast te stellen Bouwkostennota is aangegeven welke kostenposten
onder de directiekosten vallen en met welk kostenniveau in het kader van de vergunningverlening kan
worden ingestemd. Deze rubriek directiekosten maakt deel uit van het overzicht investeringsgegevens.
In de Bouwkostennota 2005 is vermeld dat de directiekosten maximaal 14% van de bouwkosten kunnen
bedragen. De directiekosten worden opgenomen in het totaal van de investeringskosten waarover de
kapitaalslastenberekening wordt uitgevoerd.
Voorkomen moet worden dat het budget voor de directiekosten al in eerste aanleg, bij het aangaan van
de contracten in de initiatieffase, volledig is benut. Ook latere opdrachten en een nog niet in een vroege
fase te voorziene behoefte aan adviezen of bijstand zullen namelijk eveneens uit dit budget moeten
worden gefinancierd.
Rol en positie van de opdrachtgever
Voor de aansturing van het bouw(voorbereidings)proces en de beheersing van de kwaliteit geldt
allereerst dat van een zelfbewuste opdrachtgever mag worden verwacht dat hij een duidelijke visie en
doelstellingen heeft ontwikkeld op de huisvestingsstrategie en het te ontwikkelen bouwplan. Ook in dit
verband geldt: “Eerst denken, dan doen”, waarbij eerst nadat de instelling zelf de behoefte aan een te
ontwikkelen bouwinitiatief heeft bepaald en de daarbij behorende doelstelling heeft geformuleerd tot
selectie van adviseurs wordt overgegaan.
Bij de bepaling van de doelstelling en de beheersing van de kwaliteit gedurende het
bouw(voorbereidings)proces is blijvend aandacht te besteden aan de gevolgen die de beslissingen in
het ontwerpproces hebben op de exploitatie- en levensduurkosten van het gebouw.
De wijze waarop het opdrachtgeverschap ook jegens de architect en adviseur wordt ingevuld, vormt
naar de mening van het bouwcollege een belangrijke succesfactor voor het verloop van het
bouw(voorbereidings)proces.
Cbz/nr 0314-05 13

Capita Selecta 2005
5. INNOVATIEF AANBESTEDEN
Het bouwcollege heeft zich via literatuuronderzoek georiënteerd op de mogelijkheden en mogelijke
voordelen van innovatief aanbesteden. Het rapport daarover is in de vergadering van het Bouwcollege
op 23 mei 2005 vastgesteld en kort daarop als signaleringsrapport aangeboden aan de Minister van
VWS. Uit het literatuuronderzoek is gebleken dat toepassing van innovatief aanbesteden mogelijk ook
voordelen oplevert voor projecten in de gezondheidszorgbouw.
Innovatief aanbesteden is een containerbegrip, het heeft weliswaar ook betrekking op het aanbesteden,
maar staat bovenal voor een nieuwe organisatie van het bouwproces. Bij een nieuwe organisatie van
het bouwproces werken de verschillende partners anders, eerder en intensiever met elkaar samen. In
veel gevallen is hierbij sprake van multidisciplinair en integraal ontwerpen en uitvoeren.
Bij een traditionele organisatie van het bouwproces, waarvan in de gezondheidszorgbouw in
overwegende mate sprake is, werken de verschillende disciplines en partijen veel minder intensief
samen en is vrijwel geen sprake van integraal ontwerpen.
Gelet op de komende veranderingen in het zorgstelsel kan men zich afvragen, of de traditionele
bouworganisatievorm (ofwel traditioneel aanbesteden) nog toekomst heeft. Voor gezondheidszorginstellingen
zal het belang van strategisch huisvestingsbeleid toenemen. Waar nog maar enkele
jaren sprake zal zijn van nacalculatie van huisvestingslasten, zullen instellingen in de toekomst willen
streven naar de meest efficiënte huisvestingsoplossingen. Daarbij zal ook meer nadruk komen te liggen
op het realiseren van gunstige levensduurkosten.
Optimalisering van huisvestingsoplossingen maakt het ook noodzakelijk na te denken over nieuwe
vormen van organisatie van het bouwproces en over andere rolverdelingen en vormen van
samenwerking tussen de belangrijkste partijen in dat proces.
Uit genoemd onderzoek is gebleken dat zowel traditionele als innovatieve vormen van aanbesteding
over een eigen, kenmerkend risicoprofiel beschikken. Bij innovatief aanbesteden manifesteren de
risico’s zich vooral in de start- en eindfasen van het bouwproces. Bij traditionele vormen zijn deze
gelijkmatiger over de bouwprocesfasen verdeeld. Voorts is gebleken dat het belangrijkste voordeel van
innovatief aanbesteden wordt gevormd door een betere prijs-/kwaliteitsverhouding. Ten slotte zou bij
innovatief aanbesteden minder sprake zijn van ontwerp- en bouwfouten.
De belangrijkste conclusies en aandachtspunten met betrekking tot innovatief aanbesteden zijn dat:
- innovatieve bouwmethoden door opdrachtnemers alleen worden toegepast als deze zonder veel
extra risico kunnen worden toegepast én tot kostenbesparingen leiden;
- innovatief aanbesteden bijdraagt aan een betere beheersing van de kosten. Meerwerk blijft meestal
uit en projecten worden binnen het overeengekomen budget gerealiseerd;
- innovatief aanbestede overeenkomsten veelal op tijd worden opgeleverd;
- door innovatief aan te besteden opdrachtnemers (beter) in staat zijn om betere prijs-
kwaliteitsverhouding te realiseren;
- elk project en elke contractvorm om een eigen specifieke aanbestedingsstrategie vraagt;
- voor wat betreft het creëren van mogelijkheden voor innovatie en het scheppen van ruimte voor
creativiteit, een interactieve fase tussen opdrachtgever en aannemer voorafgaand aan het
contractmoment noodzakelijk is;
Cbz/nr 0314-05 14

Capita Selecta 2005
- de verzuiling binnen de bouwsector vooralsnog een sterke belemmering vormt voor een brede
toepassing van innovatieve aanbestedingsvormen;
- de huidige EG-aanbestedingsregels vormen in zekere zin een belemmering voor innovatief
aanbesteden, omdat in elke fase sprake dient te zijn van concurrentie. Met de introductie van een
getrapte aanbestedingsprocedure en een interactiefase kan hieraan naar verwachting tegemoet
worden gekomen;
- bij aanbestedingen in het algemeen de neiging bestaat de prijs doorslaggevend te laten zijn;
- de productkwaliteit door opdrachtgevers hoger wordt gewaardeerd dan bij traditionele methoden;
- bij innovatief aanbesteden, respectievelijk bij het aanbesteden in een vroege fase van het
bouwproces de kwaliteit van de vraagspecificatie op punten van eenduidigheid, volledigheid en
detaillering bijzondere aandacht vraagt;
- het additioneel opnemen van parameters voor beheer- en onderhoudsaspecten tot additionele
kwaliteitsverbetering leidt;
- in de contracten extra aandacht moet worden geschonken aan het opnemen van stop- en
bijwoonpunten en het aanbeveling verdient een toetsings- en acceptatieplan op te stellen;
- innovatief aanbesteden voor relatief eenvoudige projecten met geringe risico’s weinig zinvol is.
Op basis van deze conclusies uit het literatuuronderzoek heeft het Bouwcollege besloten de
toepasbaarheid van innovatief aanbesteden op projecten binnen de gezondheidszorgbouw verder te
onderzoeken. Het wil daarom een vooralsnog gelimiteerd aantal “pilots innovatief aanbesteden”
toestaan en de voortgang en resultaten van deze pilots zorgvuldig te monitoren.
Daarvoor zullen in het kader van deze proefprojecten aan in te dienen plannen de volgende
voorwaarden worden gesteld: om voor de pilot in aanmerking te komen moet een plan
a. aantoonbaar innovatieve elementen bevatten met betrekking tot bouwmethoden en/of
organisatiedoeleinden en/of prijs/kwaliteitsverhouding en/of levensduurkosten c.a. 3 ;
b. aantoonbaar voldoen aan de geldende bouwmaatstaven en basiskwaliteitseisen;
c. aantoonbaar kunnen worden gerealiseerd binnen de vigerende kostennormen.
3 De als innovatief aan te merken contractvormen kennen talloze typen en varianten, die op veel manieren worden
gecategoriseerd. Voorbeelden hiervan zijn onder andere maar niet uitsluitend, vormen die zich onderscheiden door variaties in de
aanbestedingsprocedure (ontwerpcompetitie, fasering, onderhandelingsmogelijkheden), de gunningcriteria (laagste prijs, vaste
prijs c.a.), het aanbestedingsmoment (Turnkey, D&C c.a) en het toepassen van een bonus/malusregeling etc. (zie ook bijlage b.
Kernbegrippen).
Cbz/nr 0314-05 15

Capita Selecta 2005
Beoordeling of het ingediende plan aan de gestelde voorwaarden voldoet zal geschieden op basis van
de volgende mee te zenden stukken:
a. een vraagspecificatie op basis van een volledig uitgewerkt functioneel Programma van Eisen
(PvE), Structuurontwerp (SO), Voorontwerp (VO) of Definitief Ontwerp (DO); bij de
vraagspecificatie zijn gevoegd:
- een begeleidend schrijven;
- een toelichting op het plan en de uitgangspunten;
- het volledig uitgewerkte functioneel Programma van Eisen (PvE), Structuurontwerp (SO),
Voorontwerp (VO) of Definitief Ontwerp (DO);
- tekeningen (evt. digitaal en 3D);
- massastudies;
- onderzoeksrapportages;
- de conceptovereenkomst met de opdrachtnemer(s).
b. een risicoanalyse, dat wil zeggen een gespecificeerde en gekwantificeerde analyse van de
relevante maatschappelijke, technische, juridische en financiële risico’s;
c. een financieel plan bestaande uit:
- een elementenbegroting op niveau waarop het ontwerp is uitgewerkt;
- gegevens omtrent de via de WZV/WTZi en/of exploitatiemiddelen te dekken
financieringsbehoefte;
- gegevens omtrent door derden gedekte financieringsbehoefte;
- een betalingsschema.
d. een projectkwaliteitsplan, i.c. een beschrijving van de uitgangspunten voor de technische en
functionele kwaliteit inclusief de procedures met betrekking tot kwaliteitsborging (goedkeurings- en
acceptatieprocedures, stop- en bijwoonpunten, vergunningen c.a.).
e. een informatie- en organisatieplan oftewel een naar bevoegdheid, verantwoordelijkheid en
mandaatstelling gespecificeerde beschrijving van de projectorganisatie en van de overleg- en
communicatiestructuur.
f. een aanbestedingsplan, i.e. een beschrijving van een getrapte aanbestedingsprocedure
overeenkomstig de niet-openbare procedure van het ARW 2004 (zie bijlage
aanbestedingsprocedures).
Bij vergunningverlening zullen aan de uitvoering van het initiatief vervolgens additionele voorwaarden
worden gesteld:
- realisatie van het initiatief volgens het principe van budgettair bouwen;
- verplichte concurrentiestelling via een transparante methode van aanbesteding; en
- nadere afspraken met de instelling over de aard en intensiteit van de (bouw)begeleiding door het
Bouwcollege.
Cbz/nr 0314-05 16

Capita Selecta 2005
6. NOODSTROOMVOORZIENINGEN IN ZORGINSTELLINGEN
Inleiding
Het belang van veiligheid op allerlei gebieden in de zorg neemt toe. Brandveiligheid, informatiebeveiliging,
criminaliteitsbeheersing en toegangsbeveiliging zijn onderwerpen die toenemende aandacht
vereisen. Een vorm van veiligheid die al heel lang onlosmakelijk met de zorg verbonden is, zijn
noodstroomvoorzieningen, welke in het geval van storing van het openbare elektriciteitsnet de
energievoorziening geheel of gedeeltelijk overneemt.
De structuur van het openbare net is door de liberalisering en de veranderingen in distributie- en
netwerkbeheer sterk aan wijzigingen onderhevig. De vrees bestaat dat het net door deze wijzigingen
storingsgevoeliger wordt. Het belang van noodstroomvoorzieningen in instellingen neemt daardoor toe.
Niet alleen wat betreft omvang en geïnstalleerd vermogen, maar ook wat betreft betrouwbaarheid, het
waarborgen van de continuïteit van infrastructurele voorzieningen en de testprocedures. Immers het
uitvallen van stroom kan ernstige gevolgen hebben in die situaties waar levens van elektrische
apparatuur afhankelijk zijn 4 ).
Behalve de stroomvoorziening naar voornoemde apparatuur betreft het ook de stroomvoorziening naar
communicatievoorzieningen, signalering en brandalarmering en in toenemende mate ICT-apparatuur..
Onduidelijk is welk niveau van veiligheidsvoorzieningen aangehouden moet worden. De
bouwregelgeving geeft hieromtrent geen uitsluitsel. De NEN 1010 geeft wel aan, aan welke technische
eisen de voorzieningen moeten voldoen, maar niet aan welke mate van betrouwbaarheid.
De huidige techniek maakt het mogelijk om de continuïteit in hoge mate te garanderen. Het is evident
dat hieraan tevens aanzienlijke kosten zijn verbonden. Er is in de loop der jaren binnen de installatie-
techniek een zekere consensus ontstaan die zich richt naar gebruikelijke en betaalbare voorzieningen,
op een wijze dat in individuele gevallen zeker is dat het noodzakelijke gedaan is om de gevolgen van
calamiteiten te minimaliseren. In de praktijk zal er een compromis zijn tussen het wenselijke en
betaalbare. Een wetenschappelijke onderbouwing van minimaal noodzakelijke voorzieningen is niet
aanwezig.
Maatregelen om continuïteit in de stroomlevering zeker te stellen
Eén van de belangrijkste maatregelen die in de gezondheidszorginstellingen wordt toegepast om de
stroomvoorziening te waarborgen bestaat uit de opsplitsing van het verdeelnet in een preferent- en een
niet-preferent deel, waarbij het preferente deel wordt aangesloten op een noodstroomaggregaat.
De gebruiker van een preferent net dient ervoor zorg te dragen dat de voor het bedrijfsproces essentiële
installaties ook daadwerkelijk op het preferente net zijn aangesloten. Ook dient voortdurend door interne
protocollering te worden nagegaan of apparatuur die altijd moet blijven functioneren ook daadwerkelijk
op dit preferente net blijft aangesloten. Cruciaal is, dat het vermogen van de noodstroomvoorzieningen
voldoende is om het preferente net voor 100% te voeden.
4 Voor zover bekend, wordt er geen statistiek bijgehouden van het aantal en de aard van storingen in het openbare
elektriciteitsnet in relatie tot mogelijke slachtoffers ten gevolge hiervan in de gezondheidszorg.
Cbz/nr 0314-05 17

Capita Selecta 2005
Indien apparatuur ook niet kortstondig mag worden uitgeschakeld, omdat door spanningsonderbreking
levensbedreigende situaties kunnen ontstaan (een noodstroomaggregaat heeft na inschakeling
maximaal 15 sec nodig om spanning te kunnen leveren), dienen aanvullende maatregelen te worden
genomen, zoals een no-break installatie of een UPS (Uninterruptable Power System). Hierbij wordt
gedacht aan apparatuur zoals OK- en IC- apparatuur, brandmeld-, oproep- en telefooninstallaties,
evenals bedienposten en zenders.
Enquête
Het Bouwcollege heeft in samenwerking met de Nederlandse Vereniging voor technisch facilitair
management in de gezondheidszorg (NVTG) geïnventariseerd hoe de noodstroomvoorzieningen bij de
instellingen functioneren en welke veranderingen eventueel noodzakelijk zijn. Een eerste stap hiertoe is
gezet door een enquête te houden onder de aangesloten leden van de NVTG.
De vragen in deze enquête vielen in twee groepen uiteen:
- vragen over het geïnstalleerde vermogen aan noodstroom, het percentage noodstroom ten opzichte
van het geïnstalleerd vermogen, het al dan niet toereikend zijn van het noodstroomvermogen en de
criteria waaraan moet worden voldaan om op noodstroom (het preferente net) te worden
aangesloten;
- vragen of testprocedures gebruikt worden, op welke wijze er getest wordt en of de frequentie van
testen als voldoende werd ervaren.
Resultaten enquête
Het percentage noodstroomvermogen ten opzicht van het transformatorvermogen blijkt in de praktijk
sterk te variëren. Voor ziekenhuizen bedraagt het gemiddelde noodstroomvermogen 42%, bij een
spreiding van 16% tot 66%.
Op de vraag hoeveel procent van het noodstroomvermogen noodzakelijk is om levensbedreigende
situaties te voorkomen (zonder dit verder te definiëren), lopen de antwoorden uiteen van 5% tot 40%.
De rest van het noodstroomvermogen wordt gezien als ondersteuning van het bedrijfsproces tijdens de
periodes dat op noodstroom wordt overgeschakeld.
Op de vraag of het percentage noodstroom- ten opzichte van het transformatorvermogen waarover het
ziekenhuis beschikt als voldoende wordt ervaren, vond 50% van de respondenten dit voldoende. De
overige 50% meent meer noodstroom te moeten installeren.
Verder is de vraag gesteld of er binnen het ziekenhuis een criterium is waaraan voldaan moet worden
om aangesloten te worden op de noodstroomvoorziening. De helft van de ziekenhuizen beantwoordt dit
positief, de andere helft negatief.
Er zijn verschillende manieren om de noodstroomvoorzieningen te testen.
- ‘Start/stop’. De eenvoudigste test is het start/stoppen van het noodstroomaggregaat, waarbij
gecontroleerd wordt of het dieselaggregaat aanslaat en of de motor binnen de gestelde tijd zijn
bedrijfstoestand heeft bereikt.
Alle ziekenhuizen doen start/stop-tests, maar combineren dat in veel gevallen met de testprocedure
‘synchroon overnemen’. Nadat het noodstroomaggregaat gestart is, zijn bedrijfstoestand heeft
bereikt en de te leveren spanning en de frequentie gelijk zijn aan het openbare net, wordt het
preferente net door het noodstroomaggregaat overgenomen. De gevolgen voor het ziekenhuis zijn
hierbij, indien het goed functioneert, nauwelijks merkbaar. 90% van de ziekenhuizen voert
synchrone tests uit. Het aantal malen per jaar dat dit wordt uitgevoerd verschilt sterk: van één maal
in de week tot éénmaal per twee maanden.
Cbz/nr 0314-05 18

Capita Selecta 2005
- ‘Door het donker’. Een betere, maar meer ingrijpende test is de ‘door het donker’ test, waarbij de
spanning van het preferente net wordt afgeschakeld. Op dat moment dient het noodstroomaggregaat
te starten en als dit zijn bedrijfstoestand heeft bereikt en de te leveren spanning
voldoende is, het preferente net te voeden. Gedurende 10 tot 15 seconden is het ziekenhuis (dus
ook het preferente deel) spanningsloos en is er geen verlichting.
Eén ziekenhuis test dit maandelijks. 30% van de ziekenhuizen test nooit op deze wijze, met als
argument dat de ziekenhuisorganisatie dat niet accepteert.
Voortzetting
In een door het Bouwcollege en de NVTG georganiseerde studiemiddagdag zijn de resultaten van deze
enquête onderwerp van discussie geweest. Naast de geënquêteerden waren daarbij ook adviesbureaus
en Kema vertegenwoordigd.
De belangrijkste resultaten zijn:
- Er wordt groot belang gehecht aan een analyse van de risico’s die patiënten en personeel lopen bij
spanningsuitval. Bij deze risico-inventarisatie zal ook aandacht moeten worden besteed aan de
tijdsduur van de spanningsuitval.
- Het percentage noodstroomvermogen dat noodzakelijk is om levensbedreigende situaties te
voorkomen (zonder dit verder te definiëren) is overal wel aanwezig. De technische,
organisatorische en bedrijfsmatige gevolgen van een spanningsuitval worden echter ingrijpend
genoemd. Deze vervolgkosten worden hoger ingeschat dan de meerkosten die gemaakt moeten
worden voor het installeren van een hoger percentage noodstroom.
- Minimaal éénmaal per jaar ‘door het donker’ testen wordt noodzakelijk geacht. Deze test, (met
vooraankondiging) uitgevoerd met een zo groot mogelijke elektrische belasting, beproeft de
betrouwbaarheid van de noodstroomvoorziening alsmede de handelwijze van het personeel bij een
dergelijke noodsituatie.
- Internationaal blijken de eisen die in andere landen aan noodstroominstallaties worden gesteld
sterk te verschillen.
In samenwerking met de NVTG en Kema werkt het Bouwcollege aan een verbetering van de richtlijnen
en uitgangspunten voor de noodstroomvoorzieningen. Na gereedkoming zullen deze door het
Bouwcollege worden gepubliceerd en op ‘het kennisplein’ worden geplaatst.
Cbz/nr 0314-05 19

Capita Selecta 2005
7. DOMOTICA
In 2002 heeft het Bouwcollege een signaleringsrapport uitgebracht 5 waarin is ingegaan op de
toepassingen van ICT en de mogelijke gevolgen voor de bouwkundige infrastructuur. De conclusies
waren dat de bouwkundig-functionele gevolgen van ICT in de ziekenhuissector beperkt zijn, maar dat
extra investeringen nodig zijn voor de installatietechnische voorzieningen in de vorm van bekabeling en
uitbreiding van MER’s en SER’s (Main en Satellite Equipments Rooms). In de overige sectoren geeft
ICT aanleiding tot andere mogelijkheden: namelijk domotica-toepassingen.
Domotica
In de ouderenzorg, maar ook in de geestelijke gezondheidszorg, is de domotica, als uitvloeisel van de
ICT, in gewone ouderenhuisvesting en woonzorgcomplexen een belangrijke rol gaan spelen.
In dit kader wordt onder domotica verstaan: woninggebonden technologische toepassingen ter
ondersteuning van het langer zelfstandig (blijven) wonen van ouderen en andere doelgroepen van zorg,
zoals lichamelijk gehandicapten, verstandelijk gehandicapten en dementerenden.
Concrete toepassingen zijn onder meer alarmering, spreek-/luisterverbindingen met de zorgverlener,
‘uitzetten’ of ‘aanzetten’ bij het verlaten of binnenkomen van de woning, automatische verlichting van de
looplijnen bij het uit bed stappen en bewegingsregistratie.
Ook sociale controle:
het wekken van mensen op afstand,
het controleren of mensen aanspreekbaar zijn - hetgeen na alarmering wordt nagegaan met een
spreek-/luister verbinding of via video-,
het op afstand openen van de voordeur,
kan met behulp van domotica mogelijk worden gemaakt.
Domotica-toepassingen
Domotica voor de brede doelgroep ouderen is echter niet één op één toepasbaar voor de doelgroep
dementerenden en verstandelijk gehandicapten. Ouderen met een lichte zorgvraag kunnen één van de
kernfuncties van domotica (het ‘aan- en uitzetten’ van de woning) begrijpen en leren, maar
dementerenden en verstandelijk gehandicapten kunnen dit niet.
Daarnaast gaat het bij domotica voor de brede doelgroep ouderen om toepassingen die de hele woning
betreffen, en is de oudere zelf de gebruiker. Bij verstandelijk gehandicapten en dementerenden is
daarentegen vaak sprake van groepswoningen en zijn de gebruikers meestal de zorgverleners en niet
de bewoners.
Ter ondersteuning van de ontwikkeling en implementatie van domotica voor dementerenden en
verstandelijk gehandicapten neemt het Bouwcollege deel aan een experimenteel project met bewoners
met een psychogeriatrische aandoening en beperking, in samenwerking met het innovatieprogramma
Wonen en Zorg (IWZ).
5 College bouw ziekenhuisvoorzieningen: ICT en de bouwkundige zorginfrastructuur, Utrecht 2002 (Cbz-rapportnummer 523)
Cbz/nr 0314-05 20

Capita Selecta 2005
Domotica-onderzoek
Naast de specifieke aandacht voor domotica in het bijzonder, is er een onderzoek gaande naar de stand
van zaken en de ontwikkeling van de domotica in de zorg in het algemeen.
Invoering van domotica in het zorgproces vraagt veel denkwerk vooraf.
Afhankelijk van de verschillende zorgprofielen en zorgzwaarte dient men zich af te vragen in hoeverre
deze profielen ondersteund kunnen worden met domotica-toepassingen en of deze inspanningen
opwegen tegen de veronderstelde opbrengsten.
De inzet van domotica zal de rol van ICT in het zorgproces sterk doen toenemen. Ook betekent dit, dat
in geval van levensbedreigende situaties, zoals bij alarmoproepen, de in te zetten domotica zeer
betrouwbaar moet zijn. Dit betekent dat zo nodig alternatieve paden ingezet dienen te worden om er
zeker van te zijn dat alarmmeldingen van een cliënt altijd de verzorgende bereikt.
Door de invoering van domotica verandert de rol van de zorgprofessional. Enerzijds zal men meer
moeten denken in zorgprofielen en de daarbij behorende ICT-ondersteuning en -mogelijkheden,
anderzijds zullen deze zorgprofielen in het domotica-concept ingevoerd, bijgehouden en beheerd dienen
te worden. Dit laatste geeft weer mogelijkheden voor verdere en betere registratie van de verleende
zorg en integratie met andere automatiseringstoepassingen van de zorgaanbieder, zoals patiëntendossier
en het bijhouden van de hulpvraag aan de cliënt.
Inzet van domotica kan ook op weerstand stuiten bij verzorgenden, zeker indien blijkt dat men meer een
monitoring-functie gaat vervullen in plaats van een direct uitvoerende zorgfunctie. Ervaring hiermee
wordt opgedaan in praktijkcasussen, die op vele plaatsen op het ogenblik in uitvoering zijn.
Standaardisatie
Domotica is een groeimarkt. Tal van aanbieders bieden voor doelgroepen zoals hierboven beschreven,
maar ook voor de ‘good living’, de ‘design’ en de ‘yuppen’-markt tal van oplossingen aan. Veel van deze
aanbieders maken gebruik van fabriekseigen oplossingen, waarbij samenwerking met toepassingen van
andere aanbieders vrijwel uitgesloten is. Deze situatie is te vergelijken met de automatiseringsmarkt van
10 jaar geleden. Ook in die markt waren er destijds veel aanbieders met eigen systemen. Intensieve
standaardisatie-inspanningen van internationale instituten en vooral de uiteindelijke overtuiging bij
fabrikanten dat alleen via standaardisatie een grotere (wereld)markt bereikt kan worden, leidde tot het
opengaan van de markt en het verdwijnen van fabriekseigen oplossingen.
Uit deze standaardisatie is ook het protocol TCP/IP naar voren gekomen als het protocol waarmee
systemen van verschillend fabrikaat toch met elkaar kunnen communiceren. Binnen de automatiserings-
en internetwereld is dit protocol nu gemeengoed. Voor spraakcommunicatie wordt dit als het
belangrijkste protocol beschouwd, gezien de toenemende betekenis van Voice-over IP. Ook voor
domotica-toepassingen lijkt het erop dat dit afsprakenstelsel ingang zal gaan vinden, met alle gevolgen
van dien, zoals de dan noodzakelijk uitgebreide beveiliging van het netwerk.
De inzet van domotica en protocollen zoals TCP/IP vereist dat het kennisniveau bij zorgaanbieders
verbreed en verhoogd zal moeten worden. In veel gevallen is deze kennis in de automatiseringsomgeving
van een zorgaanbieder aanwezig, maar ook medewerkers van technische en facilitaire
diensten zullen zich deze kennis eigen moeten maken.
Cbz/nr 0314-05 21

Capita Selecta 2005
Bouwkundige consequenties
De aanleg van domotica-toepassingen in woningen en zorgcomplexen zal bouwkundige gevolgen
hebben. De uiteindelijke omvang zal per situatie verschillen. Een belangrijke parameter hierbij is of een
domotica-toepassing draadgebonden of draadloos wordt aangelegd.
In nieuwbouwsituaties is het relatief eenvoudig draadgebonden systemen aan te leggen, in bestaande
bouw zullen meer draadloze systemen de voorkeur krijgen.
In feite ontwikkelt zich per woning een netwerk, iets wat tot voor kort alleen in de kantorenbouw
toegepast werd. Dit netwerk zal het hart in de meterkast hebben, hier moet plaats zijn voor extra
aansluitingen en het plaatsen van apparatuur. Deze noodzaak van extra ruimte is zowel noodzakelijk bij
bedrade als bij draadloze varianten.
Systeemconcepten
Binnen de huidige domotica-markt werken vrijwel alle leveranciers volgens hetzelfde principe, zowel
voor de intramurale als de extramurale toepassingen.
1. Verbindingen sensoren – huiscentrale
Alle sensoren, handmatig of automatisch, en de eventuele bewakingsapparatuur (zoals camera’s,
personenalarmering en dergelijke) zijn aangesloten per huis indien extramuraal, of per bewoner
indien intramuraal, op een huiscentrale of een unit per woning.
2. Verbinding huiscentrale-meldbank
Indien noodzakelijk wordt een melding, een alarm doorgegeven aan een meldbank. Deze
meldbank registreert alle meldingen en alarmen die vanuit de huiscentrales binnenkomen en zorgt,
indien noodzakelijk, voor doormelding naar een bemande zorgpost en/of een mobiel apparaat
zoals DECT-telefoon, GSM en pager. Deze meldbank staat meestal bij een zorgorganisatie waar
de opvolging van de alarmering georganiseerd is.
Ad 1 Hierbij kan onderscheid gemaakt worden in bedrade en draadloze systemen.
Draadloos
Bij deze systemen wordt de verbinding tussen de huiscentrale en de detectieapparatuur draadloos
verzorgd via zogenaamde RF (Radio Frequency). In elk apparaat is een zender/ontvanger geplaatst
welke met de huiscentrale op een specifieke frequentie kan communiceren. Een belangrijk
aandachtspunt hierbij is dat ook vanuit het draadloze apparaat op vaste tijdstippen aangegeven wordt
wat de status van de accu/batterij is en vanuit de huiscentrale nagegaan wordt of het apparaat naar
behoren functioneert. Apparatuur van verschillende leveranciers kan meestal wel naast elkaar
functioneren, maar niet met elkaar.
Bedraad
Kenmerk van bekabelde systemen is dat gebruik gemaakt wordt van een eigen bekabeld netwerk.
Communicatie geschiedt via eigen protocollen of via protocollen die fabrikanten hebben afgesproken,
zoals EIB-Bus (Europese Installatie Bus, dit is een overeenkomst tussen een groot aantal fabrikanten
die gezamenlijk een open busstructuur hebben afgesproken).
Onder de bedrade systemen valt ook het systeem waarbij gebruik gemaakt wordt van het standaard
elektriciteitsnet. Bij deze methode wordt op plaatsen waar meldings- of schakelapparatuur moet
functioneren, in de inbouwdozen van het bestaande elektriciteitsnet een aparte schakeling geplaatst
die op signalen reageert die gestuurd worden door de huiscentrale via de bestaande
elektriciteitsdraden.
Cbz/nr 0314-05 22

Capita Selecta 2005
De sterk opkomende wijze van communicatie zowel voor bedrade als draadloze systemen zal gaan
verlopen via het Transmission Control Protocol/Internet Protocol, kortweg TCP/IP genoemd. Dit is de
uiteindelijke manier waarop apparatuur overal in te pluggen is daar waar een bedrade of draadloze
netwerkaansluiting aanwezig is.
Ad 2 Bij de verbindingen tussen huiscentrale en meldbank komen zowel systemen als draadloze
systemen voor. Onderscheiden kunnen worden:
ISDN
Het Integrated Services Digital Network (ISDN) is een protocol dat veel gebruikt wordt in de telefoniewereld
voor digitale spraakcommunicatie. Het protocol voorziet in de mogelijkheid om digitaal spraak
en/of data over bekabelde netwerken te versturen. Het voordeel van ISDN is dat het een wereldwijd
geaccepteerde standaard is. Alle leveranciers kunnen via dit protocol communiceren.
Coax kabelnet.
Een ontwikkeling die sinds kort wordt toegepast is het communiceren via het bestaande kabelnet van
de CAI. Met name beeldcommunicatie tussen diverse locaties kan hiermee worden gerealiseerd.
PSTN (analoge telefonie)
Analoge telefonie heeft in de extramurale zorg voordelen, omdat bijna alle huizen een aansluiting op
het analoge telefonienetwerk hebben. Nadeel is de beperkte hoeveelheid informatie die over de
verbinding tot stand kan worden gebracht.
TCP/IP (Breedband)
Een sterk opkomende communicatiemethode is communicatie via breedbandverbindingen als
(A)DSL, kabel en glasvezel. Dit zijn voor consumenten langzamerhand ingeburgerde verbindingen.
Internetbeveiliging en maandelijkse kosten zijn hierbij belangrijke aandachtspunten.
In de intramurale zorg komen bedrade systemen verreweg het meest voor. De afstanden zijn over het
algemeen kort en de zekerheid van communicatie is groot.
Voor alle verbindingen is het van belang en een zorgvuldige afweging waard, welke extra zekerheden
geboden moeten worden in het geval van calamiteiten bij het uitvallen van de reguliere verbindingen.
Investerings- en exploitatiekosten dienen dan ook afgewogen te worden tegen risico’s bij uitval van de
reguliere verbindingen.
Kosten/baten
In diverse projecten zijn kosten/baten analyses gemaakt. De wijze van berekening van zowel kosten als
baten is sterk afhankelijk van de uitgangspunten die zijn gehanteerd. In alle beschouwde projecten blijkt
echter dat de baten beduidend hoger zijn dan de kosten.
Ten slotte
In mei zal een rapport over bovenstaande problematiek op het Kennisplein van het Bouwcollege
verschijnen. Naast een uitdieping van voorgaande onderwerpen met voor- en nadelen van de diverse
mogelijke oplossingen, wordt een overzicht gegeven van aandachtspunten die nog onderzocht moeten
worden om een zorgvuldige afweging mogelijk te maken bij de invoering van een domotica-project in de
zorg.
Cbz/nr 0314-05 23

Capita Selecta 2005
8. ACTIVITEITEN IN HET KADER VAN HET EU HEALTH PROPERTY NETWORK
Het Bouwcollege volgt de ontwikkelingen in de zorgbouw niet alleen op nationaal niveau, maar ook op
internationaal niveau. Ook buiten de landsgrenzen zijn immers ontwikkelingen gaande die van belang
zijn voor de uitvoering en inrichting van de Nederlandse zorgvoorzieningen.
Het Bouwcollege maakt daartoe deel uit van het EU Health Property Network (EUHPN), een platform
van met het Bouwcollege vergelijkbare (aan de rijksoverheid gerelateerde) organisaties in landen die -
met een enkele uitzondering - deel uitmaken van de Europese Unie. Hoofddoelstelling is de uitwisseling
van kennis en ervaring omtrent nieuwe concepten en technologieën, overeenkomstige problematiek en
grotere projecten voor een op de toekomst gerichte aanpak van de zorginfrastructuur.
Het voorzitterschap van het EUHPN berust bij (de plaatsvervangend algemeen secretaris van) het
Bouwcollege.
Binnen het EUHPN zijn een viertal werkgroepen actief.
De werkgroep ‘Public Private Partnership’ houdt zich bezig met de financiering van de zorginfrastructuur
en richt zich onder meer op Publiek/Private Samenwerking (PPS constructies) en het uitwisselen van de
in diverse landen opgedane ervaringen;
De werkgroep ‘Strategic Asset Planning’ houdt zich bezig met strategisch vastgoedbeleid in de
zorgsector. De werkgroep richt zich ook op de planning en de optimalisering van de zorginfrastructuur.
De werkgroep ‘Design’ houdt zich bezig met studies en evaluaties van de ontwikkelingen op
architectonisch en functioneel gebied. Binnen de werkgroep vindt uitwisseling plaats van ‘good practice’
op internationaal niveau.
De werkgroep ‘Comparative Building Costs’ houdt zich bezig met de vergelijking van de bouwkosten in
de diverse landen. De werkgroep besteedt daarbij ook aandacht aan verschillen in (bouw-) technische
kwaliteit, aanbestedingsbeleid en levensduurkosten.
Het EUHPN voert ook zelfstandig onderzoek uit. Recent zijn de volgende studies verricht 6 ):
- PPS in de gezondheidszorg
Het Bouwcollege heeft een rapport over PPS laten opstellen door het EUHPN. Dit onderzoek is in in
samenwerking met de universiteiten van Durham in Engeland en New South Wales in Australië
uitgevoerd. Verreweg de meeste ervaringen in het buitenland met PPS zijn namelijk in Engeland en
Australië opgedaan.
- Zorgpaden en zorginfrastructuur
Om meer inzicht te krijgen in de betekenis van de zorgpadmethode bij strategische besluitvorming
over (investeringen in) vastgoed, heeft het Bouwcollege het EUHPN onderzoek laten doen in de
diverse EU-landen. Zorgpaden beschrijven voor een patiënt met een bepaalde zorgvraag de
opeenvolgende stappen in het zorgproces. Het is een methode die tot doel heeft het zorgproces
transparant te maken en de kwaliteit en doelmatigheid te optimaliseren. Als zodanig zijn zorgpaden
een essentiële input bij het ontwerpen van zorgmodellen en daarop gebaseerde strategische
beslissingen over investeringen in vastgoed.
6 Genoemde rapporten zijn te vinden op het Kennisplein (zie www.bouwcollege.nl )
Cbz/nr 0314-05 24

Capita Selecta 2005
- Eenbedskamers in ziekenhuizen
In opdracht van NHS Estates (de Engelse zusterorganisatie van het Bouwcollege) heeft het EUHPN
het rapport ‘Hospital; Ward Configuration; Determinants Influencing Singel Room Provision’
uitgebracht. Aanleiding voor deze opdracht was het in Engeland actuele debat over het vóórkomen
van ziekenhuisinfecties. Vraag daarbij was of de kans op besmetting in het ziekenhuis kleiner is als
de patiënt op een eenbedskamer verpleegd wordt.
- Internationale (bouw-)kostenvergelijking
In opdracht van NHS Estates (de Engelse zusterorganisatie van het Bouwcollege) heeft het EUHPN
het ‘Comparative Cost Report’ uitgebracht. Het rapport is opgesteld in opdracht van het Engelse
NHS Estates, de Engelse zusterorganisatie van het Bouwcollege, naar aanleiding van het in mei
2004 door het Engelse architectenbureau ‘Building Design Partnership’ (BDP) gepubliceerde
rapport ‘Learning from French Hospital Design’. Het BDP-rapport heeft in Engeland voor veel
politiek tumult gezorgd. NHS Estates is aangesproken op de dramatische verschillen tussen de
kosten van de Engelse en die van de Franse ziekenhuizen.
Internationale bouwkostenvergelijking
Dit hoofdstuk gaat verder vooral in op de problemen bij internationale kostenstudies. Het belang van een
transparante kostenvergelijking bleek bij de behandeling van het voornoemde rapport ‘Learning from
French Hospital Design’. In dit rapport zijn vergelijkingen gemaakt tussen zeven ziekenhuisprojecten in
Engeland en zeven in Frankrijk. De resultaten zijn als volgt samen te vatten:
bouwkosten per m² m² per bed bouwkosten per bed
Engeland € 2.308,-- 93 m² € 224.515,--
Frankrijk € 1.199,-- 143 m² € 171.327,--
Bouwkosten, exclusief BTW, op prijspeil januari 2002.
Ter vergelijking: de Nederlandse bouwkostennorm bedroeg op dat prijspeil € 1.527,- per m², exclusief BTW, en uitgaande van 95
m² per bed, € 145.065,-- per bed).
Volgens het BDP-rapport zouden de bouwkosten per m² vloeroppervlakte in Frankrijk ongeveer de helft
bedragen (52%) van die in Engeland. De kostenverschillen zijn op alle onderdelen groot, zowel op
bouwkundig als op installatietechnisch gebied. Tegenover de lagere kosten per m² is gesteld dat de
Franse ziekenhuizen per bed gemiddeld 50% meer m²’s krijgen dan de Engelse ziekenhuizen (Frankrijk
gemiddeld 143 m² per bed, tegenover gemiddeld 93 m² per bed in Engeland). Het verschil in
vloeroppervlakte is in het rapport toegeschreven aan het feit dat in de nieuwe Franse ziekenhuizen
nagenoeg alleen maar eenbedskamers worden gerealiseerd, terwijl in Engeland voornamelijk
meerbedskamers worden gebouwd.
NHS Estates heeft onderzoeken uitgezet ter beantwoording van de door de Engelse minister van
Volksgezondheid gestelde vragen over het BDP-rapport. Aan het EUHPN is gevraagd een bredere
Europese vergelijking te presenteren.
Het door het bureau van het EUHPN opgestelde rapport beschrijft de verscheidenheid in kostenfactoren
vanuit diverse invalshoeken. Het EUHPN-rapport concludeert ten aanzien van de in het BDP-rapport
beweerde kostenefficiency van de Franse ziekenhuisbouw dat één en ander al te ‘subjectief’ is gesteld.
Cbz/nr 0314-05 25

Capita Selecta 2005
Het EUHPN-rapport beschrijft een (literatuur-) onderzoek naar de verschillen in de bouwkosten. Voor dit
onderzoek is onder meer gebruik gemaakt van de data van Gardiner en Theobald’s ‘International
construction Cost Survey’, EC Harris, Hanscomb/Means.en OECD/Eurostat 7 ).
De volgende grafiek, afkomstig uit een onderzoek van EC Harris, illustreert de grote verschillen in
bouwkosten binnen Europa.
Global cost indicators
De vergelijking gaat uit van een ‘gemiddeld ontwerp’. De verschillen in bouwkosten worden onder meer verklaard
door de verschillen in loon- en materiaalkosten, de verschillen in productiviteit en efficiency en de van land tot land
verschillende bouwvoorschriften.
Naast de verschillen in ontwerpuitgangspunten, uitvoeringsaspecten, bouwvoorschriften en
aanbestedingsvormen wordt in het EUHPN-rapport geconstateerd dat er grote verschillen bestaan in de
wijze waarop in de diverse landen de bouw- en investeringskosten zijn bepaald. Ook is gebleken dat
van land tot land anders wordt omgegaan met de essentiële specificaties van de projecten. Zo zijn de
volgende verschillen geconstateerd:
- verschillen in de opbouw van de bouw- en investeringskosten. Uit de gemaakte vergelijkingen volgt
dat er geen enkele uniformiteit bestaat ten aanzien van de rubricering van de bouw- en
investeringskosten. Dit ondanks het bestaan van internationale afspraken op dit gebied (zoals de
Sfb-systematiek). Verschillen ontstaan bijvoorbeeld door de wijze waarop wordt omgegaan met de
effecten van loon- en prijsstijgingen, meerwerken (onvoorzien), terreininrichting, vaste inrichting en
inventariskosten, de rentekosten en de directiekosten.
7 Deze bronnen zijn eerder ook gehanteerd door PRC Bouwcentrum ten behoeve van het door dit bureau in 1995 gepubliceerde
rapport ‘Een vergelijking van internationale bouwkostenvergelijkingen’.
Cbz/nr 0314-05 26

Capita Selecta 2005
Zo rekent men in Noorwegen bijvoorbeeld alle kosten die het ziekenhuis zelf maakt voor de
projectvoorbereiding (zoals ook de kosten voor gebruikersoverleg e.d.) tot de investeringskosten;
- verschillen in de bepaling van de capaciteit/het beddenaantal. Intensive care (I.C.-) bedden, wiegen
voor gezonde zuigelingen, verkoeverbedden en dagbehandelingsplaatsen worden al dan niet in de
capaciteit betrokken;
- verschillen in de functionaliteit. De functiepakketten van en de functieverdelingen binnen de
ziekenhuizen blijken aanzienlijk te verschillen. Zo is als gevolg van de relatieve lage beddennorm in
Nederland het aandeel van de dure diagnostiek- en behandelvoorzieningen naar verhouding hoger
dan in andere landen;
- verschillen in technische eisen. De eisen die bijvoorbeeld worden gesteld aan respectievelijk de
elektrotechnische voorzieningen, de brandveiligheid en de klimaatbeheersing variëren in ruimte
mate. Zo zijn de eisen op deze gebieden in Engeland veel hoger dan in Frankrijk;
- verschillen inzake de bepaling van de vloeroppervlakte. Op dit onderdeel blijken grote afwijkingen te
bestaan. Alle landen hanteren verschillende definities van de bruto vloeroppervlakte. Zo wordt in
Engeland en Ierland bijvoorbeeld de oppervlakte van de buitenwanden niet tot de bruto
vloeroppervlakte gerekend en worden in Ierland en Noorwegen de technische verdiepingen buiten
de meting van de vloeroppervlakte gehouden. In Noorwegen worden ook de lift- en
leidingschachten niet meegerekend. In Frankrijk blijken er verschillende definities te bestaan, die
verwarrend kunnen werken. In de SHOB (Surface Hors Oeuvre Brute) zijn ook de kruipruimte,
terrassen, balkons, parkeerplaatsen e.d. opgenomen. Over deze meetproblematiek heeft de CEEC
(Europese vereniging van bouwkostendeskundigen) de volgende tabel gepubliceerd:
Conclusie
Differing floor areas measured for the same building using local
definitions:
- United Kingdom 2'585 m² (100%)
- Switzerland 2'875 m² (111%)
- Holland 3'007 m² (116%)
- France 3'412 m² (132%)
- Finland 2'758 m² (107%)
- Denmark / Spain ** 1'800 m² (70%)
** Definition does not include basement floors!
Zonder een eenduidige begripsbepalingen is het niet mogelijk om een internationale vergelijking te
maken van de bouwkosten. Bij internationale kostenvergelijkingen worden nog steeds appels met peren
vergeleken. De EUHPN-kostengroep heeft de verschillen in kaart gebracht en formuleert thans
afspraken om te komen tot een eenduidige kostenrubricering en meetmethode. Eerst op basis van deze
eenduidige afspraken en definities kunnen projecten onderling worden vergeleken. Eerst dan zijn meer
verantwoorde uitspraken te doen over het niveau van de bouwkosten van ziekenhuizen in de diverse
landen.
Cbz/nr 0314-05 27