Deelrapport trendanalyse domein Verkeer en ... - Nationaal Archief

Conceptrapport domein Verkeer en Vervoer – Onderzoeksteam Trendanalyse 1976-2005, Nationaal Archief – juni 2011
Hotspot 1: Vliegramp Tenerife (1977)
Metatrends
- Mondialisering
- Technologisering
Relatie met
- Trend: toenemende mobiliteit
Datering
27 maart 1977
Beschrijving
Op 27 maart 1977 raakte een Boeing 747 van de Nederlandse Koninklijke Luchtvaartmaatschappij
(KLM) tijdens het opstijgen een taxiënde Boeing 747 van Pan American
World Airlines (PanAm). Dit ongeval vond plaats op het kleine vliegveld Los Rodeos op
Tenerife, waar beide vliegtuigen naar uitgeweken waren doordat het vliegveld van Las
Palmas de Gran Canaria als gevolg van een bommelding was gesloten. Doordat er geen
plaats was voor al deze grote vliegtuigen werden er eveneens vliegtuigen op de
startbaan geparkeerd. Toen de crew van de Boeing 747 van KLM de opdracht kreeg om
op te stijgen, was het PanAm vliegtuig nog bezig om zich van de startbaan te
verwijderen, maar door miscommunicatie gebeurde dit te laat. Er vonden door de botsing
583 mensen de dood, waaronder 248 Nederlanders. Met uitzondering van de aanslagen
van 11 september 2001 in de Verenigde Staten, zou dit de boeken in gaan als het meest
dodelijke vliegtuigongeval in de wereldgeschiedenis.
Direct na het ongeval werden afzonderlijk van elkaar een Spaans, Amerikaans en
Nederlands onderzoek ingesteld naar de oorzaak. De Spaanse en Amerikaanse
onderzoeken wezen vooral het handelen van de Nederlandse piloot Veldhuyzen van
Zanten aan als belangrijke oorzaak van de ramp. Zo zou de piloot zonder toestemming
van de luchtverkeersleiding zijn opgestegen. Het Nederlandse onderzoek, dat door de
Raad voor de Luchtvaart werd uitgevoerd, wees vooral op het falen van de
communicatiemiddelen. Zo waren er storingen in het gesprek tussen piloot en
luchtverkeerleiding, hing er dichte mist (het zicht was minder dan 300 meter) en het
ontbrak een grondradar. Hierdoor zagen noch de crew van de Boeing van KLM, noch de
luchtverkeersleiding het gevaar. Ten slotte wezen alle rapporten, hoewel in verschillende
mate, op de fouten van de PanAm piloten en de luchtverkeersleiding. De Boeing van
PanAm was gevraagd zich via de ‘eerste’ afslag van de startbaan te verwijderen. Hierbij
was van cruciaal belang dat de luchtverkeersleiding had kunnen weten dat deze afslag
niet groot genoeg was voor een Boeing 747, zodat de PanAm piloot aannam dat deze
afslag niet bedoeld kon zijn. Hij reed door en zou de volgende afslag nooit bereiken.
Als gevolg van deze vliegramp werd een scala aan internationale maatregelen genomen
om een dergelijke vliegramp in de toekomst te voorkomen. De belangrijkste waren de
standaardisering van de Engelse zinnen die gebruikt zouden worden in de communicatie
tussen de luchtverkeersleiding en de piloot. Zo mocht bijvoorbeeld het woord takeoff
alleen nog maar gebruikt worden als er daadwerkelijk toestemming werd gegeven tot het
opstijgen. Daarnaast werd de hiërarchie in de cockpit ter discussie gesteld, aangezien de
piloot in de Boeing van KLM de leraar was van de co-piloot en deze laatste hierdoor
mogelijk geen weerstand bood aan de beslissing van de piloot om op te stijgen. Ten
slotte werden drie technische veranderingen doorgevoerd: er kwam een tweede
communicatiesysteem om storingen te voorkomen, er kwamen grondradarsystemen bij
alle belangrijke vliegvelden en er werd verder gewerkt aan een techniek zodat
vliegtuigen verder door de mist konden kijken – hier wordt overigens nog steeds aan
gewerkt.
De vliegramp in Tenerife zou de International Civil Aviation Organization er toe bewegen
naast deze aanpassingen de internationale regelgeving en vereisen aan vliegtuigen
42