1 Tabel. Inhoud van de monodisciplinaire raadpleging. - ME/CVS ...
1 Tabel. Inhoud van de monodisciplinaire raadpleging. - ME/CVS ...
1 Tabel. Inhoud van de monodisciplinaire raadpleging. - ME/CVS ...
Create successful ePaper yourself
Turn your PDF publications into a flip-book with our unique Google optimized e-Paper software.
<strong>Tabel</strong>. <strong>Inhoud</strong> <strong>van</strong> <strong>de</strong> <strong>monodisciplinaire</strong> <strong>raadpleging</strong>.<br />
Centrum Diagnostische akten Advisering Opmerkingen<br />
UZ Leuven<br />
UZ Antwerpen<br />
UZ Gent<br />
Consultatie arts inwendige geneeskun<strong>de</strong><br />
□ anamnese<br />
□ klinisch on<strong>de</strong>rzoek<br />
□ laboratoriumon<strong>de</strong>rzoek<br />
□ technische on<strong>de</strong>rzoeken (standaard: RX thorax,<br />
echografie abdomen; an<strong>de</strong>re on<strong>de</strong>rzoeken, zoals<br />
polysomnografie, op indicatie)<br />
Consultatie geneesheer-psychiater<br />
□ interview<br />
□ semi-gestructureer<strong>de</strong> bevraging via vragenlijsten<br />
Consultatie arts inwendige geneeskun<strong>de</strong><br />
□ anamnese (oa specifieke navraag naar slaapproblemen<br />
en uren liggen<strong>de</strong> rust; inschatten hoe groot <strong>de</strong> invaliditeit<br />
is)<br />
□ klinisch on<strong>de</strong>rzoek (oa nazicht fibromyalgie pijnpunten):<br />
□ laboratoriumon<strong>de</strong>rzoek en technische on<strong>de</strong>rzoeken<br />
(RX thorax, Echoabdomen, op indicatie an<strong>de</strong>re<br />
on<strong>de</strong>rzoeken)<br />
□ informatie doel en traject revalidatie<br />
□ educatie over <strong>de</strong> visie <strong>van</strong> het centrum<br />
Consultatie arts inwendige geneeskun<strong>de</strong><br />
□ laboratoriumon<strong>de</strong>rzoek (standaard on<strong>de</strong>rzoek +<br />
on<strong>de</strong>rzoek schildklierfunctie, rheumatesten, serologie)<br />
□ technische on<strong>de</strong>rzoeken (standaard: RX thorax,<br />
echografie abdomen, ECG; an<strong>de</strong>re on<strong>de</strong>rzoeken, zoals<br />
polysomnografie, op indicatie)<br />
Consultatie geneesheer-psychiater<br />
Anamnese psychiatrisch on<strong>de</strong>rzoek<br />
Semi-gestructureerd psychiatrisch on<strong>de</strong>rzoek<br />
(S.C.A.N.)<br />
Consultatie arts fysische geneeskun<strong>de</strong><br />
-informering over <strong>de</strong> inhoud <strong>van</strong> het programma<br />
-nagaan of het praktisch mogelijk is om het programma te<br />
volgen<br />
-bevragen motivatie<br />
□ doorverwijzing naar an<strong>de</strong>re ziekenhuisdiensten bij<br />
vermoe<strong>de</strong>n <strong>van</strong> belangrijke pathologie die <strong>CVS</strong><br />
uitsluit<br />
□ patiënten die niet weerhou<strong>de</strong>n wor<strong>de</strong>n na het<br />
consult (oa omdat revalidatie moeilijk met<br />
professionele situatie te combineren is) krijgen <strong>de</strong><br />
nodige informatie en educatie mee zodat ze<br />
behan<strong>de</strong>ld kunnen wor<strong>de</strong>n door hun huisarts en<br />
perifere kinesitherapeut<br />
□ patiënten waar<strong>van</strong> <strong>de</strong> draagkracht onvoldoen<strong>de</strong> is<br />
wor<strong>de</strong>n geadviseerd om daaraan eerst thuis te<br />
werken en wor<strong>de</strong>n dan later opnieuw uitgenodigd<br />
om hun toestand te herevalueren. Ze krijgen<br />
educatie over <strong>de</strong> biopsychosociale visie/onbalans<br />
draagkracht-draaglast/dynamiek <strong>van</strong> overbelasting.<br />
□ elke patiënt krijgt het advies om reeds in<br />
afwachting <strong>van</strong> het bilan / <strong>de</strong> revalidatie te starten<br />
met <strong>de</strong> opbouw <strong>van</strong> <strong>de</strong> conditie, het doseren <strong>van</strong><br />
inspanningen en het afbouwen <strong>van</strong> liggen<strong>de</strong> rust<br />
□ coördinaten <strong>van</strong> perifere zorgverleners wor<strong>de</strong>n<br />
aan <strong>de</strong> patiënt bezorgd indien niet overgegaan<br />
wordt tot een bilanrevalidatieprogramma<br />
□ fysische therapie wordt meestal reeds<br />
aangera<strong>de</strong>n aan patiënten die weerhou<strong>de</strong>n wor<strong>de</strong>n<br />
voor het bilanrevalidatieprogramma<br />
□ infosessies voor patiënten die op <strong>de</strong> wachtlijst<br />
staan<br />
□ patiënten die <strong>de</strong> wachtlijst niet wensen af te<br />
wachten kunnen buiten <strong>de</strong> overeenkomst een<br />
psychische en fysische behan<strong>de</strong>ling volgen in het<br />
centrum<br />
□ doel = internistische inclusie- en<br />
exclusiecriteria nagaan<br />
□ het centrum zegt zeer veel aandacht te<br />
beste<strong>de</strong>n aan het monodisciplinair consult<br />
□ doel:<br />
- bevestigen of weerleggen <strong>CVS</strong>-diagnose<br />
- ver<strong>de</strong>re doorverwijzing bij an<strong>de</strong>re<br />
diagnose<br />
- inschatten of patiënt geschikt is voor<br />
revalidatie<br />
- educatie patiënt in functie <strong>van</strong> een<br />
revali<strong>de</strong>ren<strong>de</strong> aanpak<br />
□ goe<strong>de</strong> doorverwijzing naar<br />
kinesist/psycholoog voor die patiënten die<br />
het bilan en of <strong>de</strong> revalidatie niet volgen.<br />
□ drieledig consult tenein<strong>de</strong><br />
exclusiecriteria vroegtijdig vast te stellen<br />
□ patiënten waarbij het centrum op basis<br />
<strong>van</strong> het standaardverwijsformulier twijfelt<br />
aan <strong>de</strong> <strong>CVS</strong>-diagnose wor<strong>de</strong>n sneller<br />
uitgenodigd voor het consult zodat ze niet<br />
no<strong>de</strong>loos lang op <strong>de</strong> wachtlijst staan<br />
1
<strong>Tabel</strong>. <strong>Inhoud</strong> <strong>van</strong> <strong>de</strong> <strong>monodisciplinaire</strong> <strong>raadpleging</strong> (vervolg).<br />
Centrum Diagnostische akten Advisering Opmerkingen<br />
UCL – St.-Luc<br />
UCL – Mont<br />
Godinne<br />
AZ VUB<br />
Consultatie arts inwendige geneeskun<strong>de</strong><br />
□ klinisch on<strong>de</strong>rzoek<br />
□ laboratoriumon<strong>de</strong>rzoek<br />
Consultatie geneesheer-psychiater<br />
□ afname semi-gestructureerd psychiatrisch<br />
interview (cf overeenkomst)<br />
□ ge<strong>de</strong>tailleerd on<strong>de</strong>rhoud<br />
Consultatie arts fysische geneeskun<strong>de</strong><br />
□ anamnese<br />
□ klinisch on<strong>de</strong>rzoek (locomotorisch)<br />
□ differentiële diagnostiek <strong>CVS</strong> en fibromyalgiesyndroom<br />
□ informatie met betrekking tot het programma en<br />
<strong>de</strong> vereisten om dit programma te kunnen<br />
realiseren<br />
Systematische bespreking <strong>van</strong> <strong>de</strong> bevindingen <strong>van</strong><br />
<strong>de</strong> <strong>monodisciplinaire</strong> consults met het volledige<br />
team<br />
Consultatie arts inwendige geneeskun<strong>de</strong><br />
□ anamnese<br />
□ klinisch on<strong>de</strong>rzoek<br />
□ laboratoriumon<strong>de</strong>rzoek (oa. testen op<br />
glutenintolerantie)<br />
Consultatie geneesheer-psychiater<br />
□ op indicatie behan<strong>de</strong>lingen opstarten <strong>van</strong><br />
alternatieve aandoeningen die <strong>de</strong> klachten zou<strong>de</strong>n<br />
kunnen verklaren<br />
Co-consultatie pediatrie-kin<strong>de</strong>rpsychiatrie<br />
□ medische anamnese<br />
□ ontwikkelingsanamnese<br />
□ bevragen <strong>van</strong> stress-gebon<strong>de</strong>n en psychiatriegebon<strong>de</strong>n<br />
factoren<br />
□ opvragen <strong>van</strong> <strong>de</strong> resultaten <strong>van</strong> diagnostische<br />
on<strong>de</strong>rzoeken die reeds uitgevoerd zijn. On<strong>de</strong>r meer<br />
op basis hier<strong>van</strong> wordt een planning opgemaakt <strong>van</strong><br />
on<strong>de</strong>rzoeken die (nog) moeten gebeuren tij<strong>de</strong>ns het<br />
bilanrevalidatieprogramma.<br />
□ toelichting <strong>van</strong> <strong>de</strong> biopsychosociale visie <strong>van</strong> het<br />
centrum tij<strong>de</strong>ns het consult<br />
□ irrealistische ziektetheorieën wor<strong>de</strong>n reeds<br />
bijgestuurd naar aanleiding <strong>van</strong> het monodisciplinair<br />
consult<br />
□ het team beslist soms om reeds een<br />
<strong>monodisciplinaire</strong>, psychiatrische behan<strong>de</strong>ling op te<br />
starten<br />
□ advisering indien het team <strong>de</strong> <strong>CVS</strong>-diagnose niet<br />
bevestigt op basis <strong>van</strong> het monodisciplinair consult<br />
□ naar aanleiding <strong>van</strong> het <strong>monodisciplinaire</strong> consult<br />
gebeurt weinig advisering gezien het korte<br />
tijdsinterval tussen <strong>de</strong> voorafgaan<strong>de</strong>lijke consults en<br />
het bilanrevalidatieprogramma<br />
□ indien <strong>de</strong> <strong>CVS</strong>-diagnose finaal niet bevestigd wordt,<br />
wordt <strong>de</strong> patiënt uitgenodigd bij <strong>de</strong> psychiater of <strong>de</strong><br />
inwendige geneesheer voor een adviseringsgesprek<br />
□ naar aanleiding <strong>van</strong> <strong>de</strong> co-consultatie vindt nog<br />
geen echte advisering plaats, behalve dan dat <strong>de</strong><br />
ou<strong>de</strong>rs wordt aangera<strong>de</strong>n om hun kind geduren<strong>de</strong><br />
twee weken (behalve het weekend) te laten opnemen<br />
in het ziekenhuis voor het bilanrevalidatieprogramma.<br />
□ patiënten waarbij op basis <strong>van</strong> het<br />
standaardverwijsformulier dui<strong>de</strong>lijk blijkt dat<br />
ze niet in aanmerking komen voor <strong>de</strong> <strong>CVS</strong>diagnose<br />
wor<strong>de</strong>n niet uitgenodigd<br />
□ het centrum vermijdt om te snel het <strong>CVS</strong>vermoe<strong>de</strong>n<br />
te bevestigen<br />
□ het centrum zegt feitelijk alles te doen<br />
om <strong>de</strong> bevestiging <strong>van</strong> <strong>de</strong> <strong>CVS</strong>-diagnose te<br />
vermij<strong>de</strong>n door via diagnostisch on<strong>de</strong>rzoek<br />
en an<strong>de</strong>re behan<strong>de</strong>lingen eerst<br />
alternatieve hypothesen voor <strong>de</strong> klachten<br />
uit te sluiten. Deze fase <strong>van</strong> <strong>de</strong> begeleiding<br />
kan dan ook enige tijd in beslag nemen.<br />
Een goe<strong>de</strong> diagnosestelling is volgens het<br />
centrum essentieel voor <strong>de</strong> revalidatie.<br />
□ het centrum kiest voor een co-consultatie<br />
om op die manier <strong>van</strong> in het begin <strong>de</strong><br />
boodschap te geven dat zowel het fysisch<br />
als het psychiatrisch spoor gevolgd wor<strong>de</strong>n<br />
2
<strong>Tabel</strong>. Concrete doelstellingen <strong>van</strong> <strong>de</strong> revalidatie.<br />
UZ Leuven UZ Antwerpen UZ Gent<br />
□ informering/educatie, m.b.t.:<br />
- cvs,<br />
- open ziektetheorie,<br />
- pijn, …<br />
□ stabiliteit: gemid<strong>de</strong>ld stabiel niveau <strong>van</strong><br />
functioneren (eerste doelstelling)<br />
□ doseren: een evenwichtige afwisseling tussen<br />
activiteit en rust<br />
□ rekening hou<strong>de</strong>n met en acceptatie <strong>van</strong><br />
beperkingen<br />
□ zelfbewustwording: <strong>van</strong> lichaam, emoties,<br />
cognities en gedragingen<br />
□ inzicht:<br />
- uitlokken<strong>de</strong> factoren<br />
□ zelfredzaamheid, zelfzorg, zodat <strong>de</strong> patiënt in<br />
staat is <strong>de</strong> revalidatie zelfstandig ver<strong>de</strong>r te zetten<br />
□ conditie-opbouw<br />
□ activiteitsniveau opdrijven, zon<strong>de</strong>r dat dit<br />
aanleiding geeft tot malaise gevoelens<br />
□ echt ontspannen leren rusten<br />
□ algemene spanningsgraad vermin<strong>de</strong>ren<br />
□ sociaal / relationeel: gunstig familiaal klimaat<br />
scheppen voor <strong>de</strong> revalidatie <strong>van</strong> <strong>de</strong> patiënt<br />
□ professionele reïntegratie<br />
(= einddoel)<br />
- werkhervatting indien mogelijk (vooral bij<br />
personen die recent nog werkten)<br />
- realistische, stapsgewijze werkhervatting met<br />
aandacht voor belasting en draagkracht<br />
Geen wijzigingen <strong>van</strong> <strong>de</strong> doelstellingen in <strong>de</strong> loop<br />
<strong>van</strong> <strong>de</strong> overeenkomst.<br />
□ DRAAGKRACHT VERHOGEN = algemene doelstelling<br />
= verbetering <strong>van</strong> inspanningstolerantie en recuperatievermogen<br />
leidt tot verhoging levenskwaliteit en afname <strong>van</strong> <strong>de</strong> klachten<br />
Subdoelen:<br />
□ Gedragsveran<strong>de</strong>ringen (overt en covert) i.f.v. een afname <strong>van</strong> <strong>de</strong><br />
overbelasting:<br />
- evenwichtige dagin<strong>de</strong>ling, gezond slaap/waakritme, doseren;<br />
- acceptatie <strong>van</strong> lichamelijke beperkingen → daling emotionele stress;<br />
- beter copen met omgevingsfactoren → toename assertiviteit /<br />
verbeteren sociaal contact / groter zelfwaar<strong>de</strong>gevoel<br />
- lichamelijke belastingsbeperking<br />
□ Inzicht<br />
- in causaliteit: kwetsbaarheid, uitlokken<strong>de</strong> en on<strong>de</strong>rhou<strong>de</strong>n<strong>de</strong> factoren<br />
- cognitieve herstructurering <strong>van</strong> ziekte on<strong>de</strong>rhou<strong>de</strong>n<strong>de</strong> factoren<br />
- veran<strong>de</strong>ringen m.b.t. ziekte/gezondheidsopvattingen<br />
□ Zelfsturing en vergroting <strong>van</strong> autonomie<br />
□ Daling <strong>van</strong> <strong>de</strong> basistonus<br />
□ Gedoseerd opvoeren <strong>van</strong> het inspanningsniveau; opbouw <strong>van</strong><br />
conditie en motorische vaardighe<strong>de</strong>n<br />
□ Stapsgewijze heropname <strong>van</strong> activiteit, lichamelijk, mentaal en<br />
sociaal → reïntegratie maatschappelijk en professioneel<br />
□ Beter hanteren <strong>van</strong> kwetsbaarheid; herstellen <strong>van</strong> autonomie en<br />
competentieverwachting<br />
□ Realistische doelen/planning i.v.m. werkhervatting<br />
□ sociaal / relationeel: gunstig familiaal klimaat scheppen voor <strong>de</strong><br />
revalidatie <strong>van</strong> <strong>de</strong> patiënt<br />
Wijzigingen <strong>van</strong> <strong>de</strong> doelstellingen in <strong>de</strong> loop <strong>van</strong> <strong>de</strong> overeenkomst<br />
Geen fundamentele wijzigingen in <strong>de</strong> doelstellingen; wel concreter<br />
gesteld. Aan<strong>van</strong>kelijk werd herstel ge<strong>de</strong>finieerd als afname <strong>van</strong> <strong>de</strong><br />
klachten; nu als toename <strong>van</strong> <strong>de</strong> draagkracht.<br />
Geen wijziging in <strong>de</strong> loop <strong>van</strong> het traject <strong>van</strong> het revalidatieprogramma.<br />
De patiënten kennen vooraf <strong>de</strong> doelstellingen <strong>van</strong> het programma en<br />
<strong>de</strong>ze wordt niet gewijzigd.<br />
□ informering/educatie<br />
- holistische visie bijbrengen,<br />
- psyche-soma discussie doorbreken<br />
□ levenskwaliteit verbeteren (=eerste stap in <strong>de</strong><br />
revalidatie; symptoombehan<strong>de</strong>ling en werkhervatting zijn<br />
an<strong>de</strong>re aandachtspunten)<br />
~ psychopathologie<br />
~ wijze waarop beperkingen ervaren wor<strong>de</strong>n<br />
~ algemene en sociale omgang<br />
□ stabiliteit<br />
□ normaal slaappatroon aanleren<br />
□ inzicht verschaffen in <strong>de</strong> beleving <strong>van</strong> en <strong>de</strong> reactie op<br />
<strong>de</strong> ervaring <strong>van</strong> beperkingen (emoties-cognitiesgedragingen)<br />
□ echt ontspannen leren rusten<br />
□ algemene spanningsgraad vermin<strong>de</strong>ren<br />
□ sociale vaardighe<strong>de</strong>n aanleren<br />
□ conditie-opbouw<br />
□ activiteitsniveau opdrijven<br />
□ realistische, concrete planning opstellen m.b.t.:<br />
- <strong>de</strong> ver<strong>de</strong>rzetting <strong>van</strong> <strong>de</strong> revalidatie na afloop <strong>van</strong> het<br />
programma in het centrum<br />
- werkhervatting (realistische inschatting <strong>van</strong> draagkracht<br />
en werkbelasting)<br />
Geen wijzigingen <strong>van</strong> <strong>de</strong> doelstellingen in <strong>de</strong> loop <strong>van</strong> <strong>de</strong><br />
overeenkomst. Het centrum werkt al sinds het begin <strong>van</strong><br />
<strong>de</strong> jaren 90’ op <strong>de</strong>ze wijze.<br />
Doelstellingen die <strong>de</strong> referentiecentra extra benadrukken zijn in het vet weergegeven. 3
<strong>Tabel</strong>. Concrete doelstellingen <strong>van</strong> <strong>de</strong> revalidatie (vervolg)<br />
UCL – St.-Luc UCL – Mont Godinne AZ VUB (Dienst pediatrie)<br />
□ informering/educatie<br />
- een holistische visie op <strong>de</strong> problematiek bijbrengen<br />
□ begrijpen en aanvaar<strong>de</strong>n <strong>van</strong> <strong>de</strong> aandoening<br />
□ stabiliteit, door inzicht in klachtenpatronen en –<br />
fluctuaties en het verband met activiteit.<br />
□ zelfbewustzijn (intuïties, emoties, cognities,<br />
aangepaste en onaangepaste gedragingen) en<br />
zelfvertrouwen<br />
□ psychoducatie<br />
- realistische doelstellingen formuleren<br />
- inzicht in etiologie en ziekte on<strong>de</strong>rhou<strong>de</strong>n<strong>de</strong> factoren<br />
- goe<strong>de</strong> dagorganisatie (<strong>de</strong> ganse dag actief kunnen<br />
zijn; goe<strong>de</strong> activiteitenkeuze)<br />
- realistische beslissingen leren nemen (rekening<br />
hou<strong>de</strong>nd met beperkingen)<br />
- realistisch revalidatieplan opstellen<br />
□ conditie-opbouw<br />
□ activiteitsniveau opdrijven<br />
□ toestandsstabilisatie, door begrijpen <strong>van</strong> het patroon<br />
en <strong>de</strong> fluctuaties <strong>van</strong> <strong>de</strong> klachten en het verband met<br />
activiteit en an<strong>de</strong>re factoren (emoties, externe factoren,<br />
…)<br />
□ sociaal / relationeel:<br />
- gunstig familiaal klimaat scheppen voor <strong>de</strong><br />
revalidatie <strong>van</strong> <strong>de</strong> patiënt<br />
- sociale reïntegratie<br />
□ professionele reïntegratie<br />
- in functie <strong>van</strong> <strong>de</strong> persoonlijke doelstellingen <strong>van</strong> <strong>de</strong><br />
patiënten<br />
Wijzigingen <strong>van</strong> <strong>de</strong> doelstellingen in <strong>de</strong> loop <strong>van</strong> <strong>de</strong><br />
overeenkomst<br />
De doelstellingen <strong>van</strong> <strong>de</strong> revalidatie zijn niet<br />
fundamenteel gewijzigd maar wel preciezer gewor<strong>de</strong>n.<br />
□ <strong>de</strong> eerste noodzakelijke doelstellingen <strong>van</strong> <strong>de</strong> revalidatie zijn:<br />
- het vermin<strong>de</strong>ren <strong>van</strong> <strong>de</strong> hostiliteit gevoelens (tegenover<br />
zichzelf, <strong>de</strong> an<strong>de</strong>re, <strong>de</strong> maatschappij) → repercussies op alle<br />
niveaus: relationeel, sociaal, socioprofessioneel, intrapsychisch<br />
(angst, <strong>de</strong>pressie)<br />
- een gestructureerd levensritme (slaap/waak ritme,<br />
maaltij<strong>de</strong>n) → dit leidt ook tot een meer gestructureerd <strong>de</strong>nken<br />
□ aanvaarding <strong>van</strong> beperkingen<br />
□ schuldgevoelens verwoor<strong>de</strong>n<br />
□ copingstrategieën verruimen<br />
□ verhogen <strong>van</strong> zelfbewustzijn en zelfredzaamheid<br />
□ <strong>de</strong> patiënt bewust maken <strong>van</strong> zijn mogelijkhe<strong>de</strong>n (psychisch,<br />
fysisch, professioneel) en <strong>de</strong>ze mogelijkhe<strong>de</strong>n maximaal<br />
exploiteren<br />
□ conditie-opbouw<br />
□ activiteitsniveau opdrijven<br />
□ sociaal / relationeel:<br />
- gunstig familiaal klimaat scheppen voor <strong>de</strong> revalidatie <strong>van</strong> <strong>de</strong><br />
patiënt<br />
- maatschappelijke reïntegratie<br />
□ professionele reïntegratie:<br />
- werkhervatting voor ie<strong>de</strong>reen (=een selectievoorwaar<strong>de</strong> voor<br />
tenlasteneming), behalve voor zelfstandigen of huisvrouwen<br />
□ globaal, individueel aangepast project opmaken voor <strong>de</strong><br />
ver<strong>de</strong>rzetting <strong>van</strong> <strong>de</strong> revalidatie samen met <strong>de</strong> eerste- en<br />
twee<strong>de</strong>lijnszorgverleners.<br />
Geen wijzigingen <strong>van</strong> <strong>de</strong> doelstellingen in <strong>de</strong> loop <strong>van</strong> <strong>de</strong><br />
overeenkomst.<br />
REACTIVATIE<br />
□ <strong>de</strong> patiënt en het systeem waarin hij of zij leeft zelf<br />
verantwoor<strong>de</strong>lijk stellen voor <strong>de</strong> revalidatie, niet in een<br />
afhankelijkheidspositie duwen ten opzichte <strong>van</strong> <strong>de</strong><br />
zorgverleners<br />
□ cognitief hervatten<br />
= graduele en uitein<strong>de</strong>lijk fulltime schoolhervatting<br />
(binnen <strong>de</strong> duur <strong>van</strong> het revalidatieprogramma)<br />
□ sociaal hervatten<br />
= hobby’s en vrien<strong>de</strong>n hebben (patiënten uit hun<br />
isolement halen)<br />
□ ego-versterking, communicatievaardighe<strong>de</strong>n<br />
vergroten<br />
□ lichaamsbeleving terug positief maken<br />
De doelstellingen zijn niet fundamenteel gewijzigd in<br />
<strong>de</strong> loop <strong>van</strong> <strong>de</strong> overeenkomst maar zijn na verloop <strong>van</strong><br />
tijd wel dui<strong>de</strong>lijker en scherper gesteld.<br />
Doelstellingen die <strong>de</strong> referentiecentra extra benadrukken zijn in het vet weergegeven. 4
<strong>Tabel</strong>. Selectiecriteria (in functie <strong>van</strong> <strong>de</strong> doelstellingen <strong>van</strong> <strong>de</strong> revalidatie) die <strong>de</strong> centra gehanteerd hebben bij hun beslissing om een<br />
patiënt op te nemen in het revalidatieprogramma<br />
UZ Leuven 1 UZ Antwerpen UZ Gent UCL – St.-Luc UCL – Mont Godinne AZ VUB<br />
(bij gebrek aan<br />
wetenschappelijk<br />
gefun<strong>de</strong>er<strong>de</strong><br />
therapeutische<br />
predictoren)<br />
Contra-indicaties voor<br />
revalidatie<br />
□ irrealistische<br />
doelstellingen<br />
□ onvoldoen<strong>de</strong> motivatie<br />
voor zelfwerkzaamheid<br />
en actieve coping<br />
□ te grote afstand<br />
tussen <strong>de</strong> woonplaats<br />
<strong>van</strong> <strong>de</strong> patiënt en het<br />
centrum<br />
□ <strong>de</strong>conditionering die<br />
zo ernstig is dat <strong>de</strong><br />
verplaatsing naar het<br />
centrum niet mogelijk is<br />
Contra-indicaties voor revalidatie<br />
□ te grote afstand tussen <strong>de</strong><br />
woonplaats <strong>van</strong> <strong>de</strong> patiënt en het<br />
centrum<br />
□ lage inspannings-tolerantie die<br />
ambulante on<strong>de</strong>rzoeken en<br />
revalidatie, zoals<br />
voorgeschreven door <strong>de</strong><br />
revalidatieovereenkomst, niet<br />
toelaten<br />
□ onmogelijkheid om <strong>de</strong><br />
draaglast te verkleinen, door<br />
sociofamiliale of an<strong>de</strong>re<br />
omstandighe<strong>de</strong>n (bvb.<br />
kansarmoe<strong>de</strong>)<br />
□ onvoldoen<strong>de</strong> beheersing <strong>van</strong><br />
het Ne<strong>de</strong>rlands<br />
□ patiënten die matig<br />
geïnvali<strong>de</strong>erd zijn en<br />
professioneel actief, wor<strong>de</strong>n via<br />
een individueel programma<br />
begeleid, me<strong>de</strong> omdat een<br />
groepsrevalidatie vaak moeilijk<br />
te combineren valt met een<br />
beroepsactieve situatie.<br />
Opmerkingen<br />
□ met <strong>de</strong> professionele<br />
doelstellingen <strong>van</strong> <strong>de</strong> patiënt<br />
werd rekening gehou<strong>de</strong>n. De<br />
wens tot werkhervatting is een<br />
positieve indicatie. Indien die<br />
wens er echter niet is, is dit niet<br />
noodzakelijk een tegenindicatie<br />
omdat het hernemen <strong>van</strong> taken<br />
binnen het gezin ook als een<br />
belangrijke doelstelling gezien<br />
wordt.<br />
Contra-indicaties voor<br />
revalidatie<br />
□ patiënten die zich niet<br />
kunnen verplaatsen<br />
□ patiënten bij wie het<br />
centrum geen vooruitgang<br />
verwacht<br />
□ in sommige gevallen<br />
heeft het centrum rekening<br />
gehou<strong>de</strong>n met <strong>de</strong> motivatie<br />
waarom een patiënt het<br />
revalidatieprogramma wil<br />
volgen. Enkel wanneer <strong>de</strong><br />
enige motivatie er in<br />
bestaat in or<strong>de</strong> te zijn met<br />
<strong>de</strong> adviseur is er een<br />
probleem.<br />
Opmerkingen<br />
□ het centrum meent<br />
weinig selectief te zijn bij<br />
<strong>de</strong> opname <strong>van</strong> <strong>de</strong><br />
patiënten. Ook<br />
rolstoelpatiënten komen<br />
bijvoorbeeld in aanmerking.<br />
□ het centrum heeft geen<br />
patiënten geselecteerd op<br />
basis <strong>van</strong> het resultaat <strong>van</strong><br />
<strong>de</strong> fietsproef.<br />
□ het centrum meent dat<br />
het in sommige gevallen<br />
misschien strenger had<br />
moeten zijn bij <strong>de</strong> selectie<br />
<strong>van</strong> <strong>de</strong> patiënten.<br />
Contra-indicaties voor<br />
revalidatie<br />
□ te grote afstand tussen <strong>de</strong><br />
woonplaats <strong>van</strong> <strong>de</strong> patiënt en<br />
het centrum (behalve als <strong>de</strong><br />
patiënt zeer sterk gemotiveerd<br />
is)<br />
□ patiënten waarvoor een<br />
groepsbehan<strong>de</strong>ling niet<br />
haalbaar is omwille <strong>van</strong><br />
persoonlijkheidsstoornissen of<br />
een te ernstige<br />
<strong>de</strong>conditionering<br />
□ patiënten die ook na<br />
contacten met het centrum<br />
blijven vasthou<strong>de</strong>n aan een<br />
enge klinisch-biologische visie<br />
□ patiënten die zowel een<br />
biologische behan<strong>de</strong>ling (buiten<br />
St.-Luc) als het<br />
revalidatieprogramma (in St.-<br />
Luc) wensen te volgen<br />
Opmerkingen<br />
□ het centrum zegt dat het ook<br />
patiënten behan<strong>de</strong>ld heeft die<br />
fysiek en cognitief zwaar<br />
geïnvali<strong>de</strong>erd waren<br />
□ het centrum heeft sommige<br />
patiënten niet in revalidatie<br />
genomen omdat ze niet<br />
gemotiveerd waren om zich te<br />
engageren voor 6 maan<strong>de</strong>n<br />
revalidatie (bijvoorbeeld,<br />
personen die el<strong>de</strong>rs reeds goed<br />
behan<strong>de</strong>ld wer<strong>de</strong>n of personen<br />
die nog beroepsmatig actief<br />
waren)<br />
Contra-indicaties voor<br />
revalidatie<br />
□ patiënten die niet in<br />
staat zijn om <strong>de</strong><br />
revalidatie in groep te<br />
volgen omwille <strong>van</strong><br />
een<br />
persoonlijkheidsstoor<br />
nis of zeer ernstige<br />
<strong>de</strong>conditionering<br />
□ bij patiënten die niet<br />
bereid zijn tot<br />
werkhervatting zal het<br />
centrum <strong>de</strong> <strong>CVS</strong>diagnose<br />
niet<br />
bevestigen<br />
□ patiënten die nog<br />
werken komen niet in<br />
aanmerking voor <strong>de</strong><br />
revalidatie<br />
Het centrum heeft<br />
zijn patiënten niet<br />
geselecteerd op<br />
basis <strong>van</strong> an<strong>de</strong>re<br />
criteria dan <strong>de</strong><br />
criteria <strong>van</strong> <strong>de</strong><br />
overeenkomst<br />
1 De gegevens die voor dit centrum in <strong>de</strong> tabel zijn vermeld, zijn on<strong>de</strong>r meer ook gebaseerd op een ontwerppublicatie <strong>van</strong>wege <strong>de</strong> geneesheren <strong>van</strong> het centrum; B. Van<br />
Hou<strong>de</strong>nhove, P. Van Wambeke, D. Blockmans. “Referentiecentrum voor het chronische vermoeidheidssyndroom (<strong>CVS</strong>): een terugblik op drie jaar ervaring en gedachten<br />
over <strong>de</strong> toekomst”.<br />
5
<strong>Tabel</strong>. Stappen die <strong>de</strong> centra genomen hebben om <strong>de</strong> patiënten te motiveren.<br />
Centrum Stappen die <strong>de</strong> centra genomen hebben om <strong>de</strong> patiënten te motiveren<br />
UZ Leuven<br />
UZ Antwerpen<br />
UZ Gent<br />
□ Naar aanleiding <strong>van</strong> <strong>de</strong> screeningcontacten wor<strong>de</strong>n <strong>de</strong> patiënten vrij systematisch door <strong>de</strong> betrokken teamle<strong>de</strong>n geïnformeerd over <strong>de</strong> screening<br />
en het revalidatieprogramma. Op die manier krijgen <strong>de</strong> patiënten een beeld <strong>van</strong> <strong>de</strong> strategie <strong>van</strong> het centrum en <strong>de</strong> doelstellingen <strong>van</strong> <strong>de</strong> revalidatie.<br />
□ Na <strong>de</strong> screening tij<strong>de</strong>ns het bilanrevalidatieprogramma en een teamverga<strong>de</strong>ring over <strong>de</strong> bevindingen <strong>van</strong> <strong>de</strong> screening vindt een adviesgeprek<br />
plaats met <strong>de</strong> patiënt. Tij<strong>de</strong>ns dit gesprek krijgt <strong>de</strong> patiënt enerzijds een samenvatting <strong>van</strong> <strong>de</strong> bevindingen <strong>van</strong> <strong>de</strong> screening. An<strong>de</strong>rzijds wordt tij<strong>de</strong>ns<br />
dit gesprek gepeild naar <strong>de</strong> motivatie <strong>van</strong> <strong>de</strong> patiënt om het revalidatieprogramma te volgen. Enkel indien <strong>de</strong> patiënt voldoen<strong>de</strong> gemotiveerd is kan<br />
het team daarna beslissen om <strong>de</strong> patiënt op te nemen in het revalidatieprogramma.<br />
□ Het centrum vindt dat <strong>de</strong> patiënten pas echt gemotiveerd kunnen wor<strong>de</strong>n <strong>van</strong> zodra ze effectief on<strong>de</strong>rgedompeld zijn in <strong>de</strong> revalidatie en<br />
daadwerkelijk aanvoelen wat <strong>de</strong> revalidatie inhoudt.<br />
□ Het centrum is ook <strong>van</strong> mening dat therapie feitelijk mensen motiveren is voor moeilijke zaken.<br />
□ Tij<strong>de</strong>ns <strong>de</strong> behan<strong>de</strong>lingssessies wor<strong>de</strong>n <strong>de</strong> patiënten ook gemotiveerd.<br />
□ Introductiesessie in groep over doelen en opzet kinesitherapie.<br />
□ Tij<strong>de</strong>ns het bilan wor<strong>de</strong>n <strong>de</strong> patiënten door <strong>de</strong> verschillen<strong>de</strong> teamle<strong>de</strong>n geïnformeerd over <strong>de</strong> doelen en het opzet <strong>van</strong> het revalidatieprogramma.<br />
□ Op het ein<strong>de</strong> <strong>van</strong> het bilan heeft <strong>de</strong> psycholoog een gesprek <strong>van</strong> ongeveer één uur met <strong>de</strong> patiënt. Het doel <strong>van</strong> dit gesprek is velerlei. Enerzijds<br />
wor<strong>de</strong>n coping (actief/passief), acceptatie, doelen op lange en korte termijn, persoonlijke stressoren…bevraagd, om <strong>van</strong> bij <strong>de</strong> start met <strong>de</strong>ze<br />
factoren binnen <strong>de</strong> groepsrevalidatie rekening te kunnen hou<strong>de</strong>n. An<strong>de</strong>rzijds wordt er tij<strong>de</strong>ns dit gesprek een begin gemaakt met cognitieve<br />
herstructurering rond visie en verwachtingen, zodat er op dit vlak overeenstemming bereikt wordt vóór <strong>de</strong> start <strong>van</strong> <strong>de</strong> revalidatie. Ook wordt <strong>de</strong><br />
belangrijkheid <strong>van</strong> bepaal<strong>de</strong> hin<strong>de</strong>rpalen ingeschat en wor<strong>de</strong>n mogelijkhe<strong>de</strong>n tot oplossen (eventueel binnen eerste en twee<strong>de</strong> lijn) al even<br />
besproken.<br />
□ Ook tij<strong>de</strong>ns <strong>de</strong> eerste sessies <strong>van</strong> <strong>de</strong> revalidatie wordt gewerkt aan het op elkaar afstemmen <strong>van</strong> <strong>de</strong> doelen en verwachtingen <strong>van</strong> <strong>de</strong> patiënt en<br />
het centrum. Zelf toewerken naar inzicht in etiologie en on<strong>de</strong>rhou<strong>de</strong>n<strong>de</strong> factoren, ziet het centrum als een belangrijke motiveren<strong>de</strong> factor.<br />
□ Nadruk op zelfsturing en aanreiken <strong>van</strong> praktische hulpmid<strong>de</strong>len hiertoe (zelfobservatie, -registratie en -evaluatie) werkt motiverend.<br />
□ Tij<strong>de</strong>ns <strong>de</strong> <strong>monodisciplinaire</strong> screening en tij<strong>de</strong>ns het bilanrevalidatieprogramma wor<strong>de</strong>n <strong>de</strong> inhoud <strong>van</strong> het revalidatieprogramma en <strong>de</strong> motivatie<br />
<strong>van</strong> <strong>de</strong> patiënt overlopen. Daarbij wordt ook samen met <strong>de</strong> patiënt nagegaan of het voor hem of haar praktisch haalbaar is om <strong>de</strong> revalidatie te<br />
volgen.<br />
□ Voor aan<strong>van</strong>g <strong>van</strong> <strong>de</strong> revalidatie wordt enige motivationele gesprekstherapie voorzien om <strong>de</strong> motivatie <strong>van</strong> <strong>de</strong> patiënt te verbeteren. Patiënten zijn<br />
meestal wel gemotiveerd om iets aan hun klachten te doen maar blijken uitein<strong>de</strong>lijk niet altijd gemotiveerd te zijn voor het revalidatieprogramma dat<br />
het centrum aanbiedt.<br />
□ Vooraf wor<strong>de</strong>n <strong>de</strong> doelstellingen <strong>van</strong> <strong>de</strong> patiënt concreet bevraagd. Tij<strong>de</strong>ns <strong>de</strong> behan<strong>de</strong>ling wordt regelmatig <strong>de</strong> link gelegd tussen die<br />
doelstellingen en wat <strong>de</strong> patiënt in dat opzicht al bereikt heeft.<br />
□ Het centrum meent dat het belangrijk is dat <strong>de</strong> patiënten goed beseffen wat <strong>de</strong> doelstellingen <strong>van</strong> <strong>de</strong> revalidatie zijn. Het centrum stelt vast dat<br />
sommige patiënten zich onvoldoen<strong>de</strong> inzetten voor <strong>de</strong> revalidatie; doen alsof het revalidatieprogramma een bezigheidstherapie is. Patiënten die een<br />
sessie missen moeten aan het centrum een getuigschrift <strong>van</strong> hun huisarts bezorgen.<br />
6
<strong>Tabel</strong>. Stappen die <strong>de</strong> centra genomen hebben om <strong>de</strong> patiënten te motiveren (vervolg).<br />
Centrum Stappen die <strong>de</strong> centra genomen hebben om <strong>de</strong> patiënten te motiveren<br />
UCL – St.-Luc<br />
UCL – Mont<br />
Godinne<br />
AZ VUB<br />
□ Na <strong>de</strong> introductiesessies maken <strong>de</strong> patiënten (sinds juni 2004) voor zichzelf een individueel contract op waarin ze 2 à 3 doelstellingen<br />
vooropstellen. Een kopie <strong>van</strong> dit contract wordt aan <strong>de</strong> psycholoog bezorgd. Dit contract verbindt <strong>de</strong> patiënten er ook toe om zich actief in te zetten<br />
voor <strong>de</strong> revalidatie. De psycho-educatie wordt inhou<strong>de</strong>lijk <strong>de</strong>els afgestemd op <strong>de</strong> individuele doelstellingen <strong>van</strong> <strong>de</strong> patiënten <strong>van</strong> <strong>de</strong> groep.<br />
□ Tij<strong>de</strong>ns <strong>de</strong> sessies psycho-educatie wor<strong>de</strong>n <strong>de</strong> patiënten aangemoedigd om zelf hun eigenlijke motivatie te formuleren waarom dat ze <strong>de</strong><br />
inspanningen voor <strong>de</strong> revalidatie leveren. Tij<strong>de</strong>ns <strong>de</strong> behan<strong>de</strong>lingen wor<strong>de</strong>n verbeteringen opgemerkt. Ook tij<strong>de</strong>ns <strong>de</strong> individuele gesprekken met <strong>de</strong><br />
psycholoog wor<strong>de</strong>n <strong>de</strong> patiënten aangemoedigd. Voor <strong>de</strong> opvolging <strong>van</strong> <strong>de</strong> evolutie bij <strong>de</strong> fysische revalidatie heeft elke patiënt een soort rapport<br />
waarin verschillen<strong>de</strong> evaluatieparameters systematisch wor<strong>de</strong>n bijgehou<strong>de</strong>n. De kinesitherapeut overloopt dit rapport individueel met elke patënt.<br />
□ Vroegtijdige informering <strong>van</strong> <strong>de</strong> patiënten en hun omgeving over <strong>de</strong> ziekte<br />
□ Motivatie <strong>van</strong> <strong>de</strong> patiënten is volgens het centrum uitermate belangrijk omdat omgevings- of externe factoren en <strong>de</strong> cognitieve problemen <strong>van</strong> <strong>de</strong><br />
patiënten gemakkelijk aanleiding kunnen geven tot een terugval.<br />
□ Het centrum meent dat mensen die lij<strong>de</strong>n sowieso gemotiveerd zijn.<br />
□ Het levensritme en <strong>de</strong> fysieke toestand <strong>van</strong> <strong>de</strong> patiënt (op basis <strong>van</strong> schalen en <strong>de</strong> hartfrequentie) wor<strong>de</strong>n tij<strong>de</strong>ns elke sessie <strong>van</strong> <strong>de</strong> fysische<br />
revalidatie geëvalueerd.<br />
□ Het centrum zegt dat <strong>de</strong> ou<strong>de</strong>rs en <strong>de</strong> patiënten doorgaans niet gemotiveerd moeten wor<strong>de</strong>n voor <strong>de</strong> diagnostische fase <strong>van</strong> het programma.<br />
Velen hebben al verschillen<strong>de</strong> zorgverleners geraadpleegd en zijn zeer gemotiveerd om ein<strong>de</strong>lijk te weten wat er precies aan <strong>de</strong> hand is.<br />
□ Wat <strong>de</strong> specifieke revalidatie betreft dienen ou<strong>de</strong>rs en patiënten die een enge somatische visie hebben op <strong>de</strong> klachten, vaak gemotiveerd te<br />
wor<strong>de</strong>n voor het psychotherapie-on<strong>de</strong>r<strong>de</strong>el <strong>van</strong> <strong>de</strong> revalidatie. Voor <strong>de</strong> an<strong>de</strong>re on<strong>de</strong>r<strong>de</strong>len <strong>van</strong> <strong>de</strong> revalidatie (kinesitherapie, relaxatie, logopedie)<br />
zijn <strong>de</strong>ze personen wel voldoen<strong>de</strong> gemotiveerd.<br />
□ Tij<strong>de</strong>ns <strong>de</strong> sessies <strong>van</strong> het specifiek interdisciplinair revalidatieprogramma die plaats vin<strong>de</strong>n in het centrum, wor<strong>de</strong>n <strong>de</strong> patiënten en ou<strong>de</strong>rs<br />
gemotiveerd voor <strong>de</strong> revalidatie, on<strong>de</strong>r meer door inzicht te verschaffen in <strong>de</strong> noodzaak <strong>van</strong> <strong>de</strong> revalidatie (on<strong>de</strong>r<strong>de</strong>len).<br />
7
<strong>Tabel</strong>. “Globale revalidatiestrategie”.<br />
Centrum Globale revalidatiestrategie <strong>van</strong> het centrum<br />
UZ Leuven 2<br />
UZ Antwerpen<br />
Het centrum volgt <strong>de</strong> behan<strong>de</strong>lingsstrategie die Prof. Van Hou<strong>de</strong>nhove ontwikkeld heeft. Deze behan<strong>de</strong>ling<br />
stoelt op een holistische visie waarbij een on<strong>de</strong>rscheid gemaakt wordt tussen precipiteren<strong>de</strong>, uitlokken<strong>de</strong> en<br />
on<strong>de</strong>rhou<strong>de</strong>n<strong>de</strong> factoren. De eerste bedoeling <strong>van</strong> <strong>de</strong> revalidatie is <strong>de</strong> on<strong>de</strong>rhou<strong>de</strong>n<strong>de</strong> factoren te<br />
beïnvloe<strong>de</strong>n / behan<strong>de</strong>len, te weten <strong>de</strong> <strong>de</strong>conditionering, <strong>de</strong> inactiviteit, <strong>de</strong> slaapproblemen en <strong>de</strong><br />
stemmingsstoornissen. Daarnaast wordt nagegaan welke <strong>de</strong> oorspronkelijke uitlokken<strong>de</strong> factoren waren voor<br />
<strong>de</strong> chronische vermoeidheid, of die nog aanwezig zijn, wat <strong>de</strong> belasting er<strong>van</strong> nog is voor <strong>de</strong> patiënt en of er<br />
dan aan gewerkt moet wor<strong>de</strong>n?<br />
Alle therapeutische activiteiten staan in het teken <strong>van</strong> ‘optimaal leren omgaan met <strong>de</strong> klachten en <strong>de</strong><br />
beperkingen’ en ‘het zoeken naar een nieuw lichamelijk en psychisch evenwicht’.<br />
De bedoeling <strong>van</strong> <strong>de</strong> revalidatie is <strong>de</strong> patiënten hun beperkingen te leren aanvaar<strong>de</strong>n, te leren doseren, <strong>de</strong><br />
patiënten te leren omgaan met hun problemen en hun copingvaardighe<strong>de</strong>n te doen toenemen.<br />
Conform <strong>de</strong> holistische zienswijze werken <strong>de</strong> verschillen<strong>de</strong> therapeuten <strong>van</strong> het team heel nauw samen.<br />
De paradox <strong>van</strong> <strong>CVS</strong> is volgens het centrum te aanvaar<strong>de</strong>n dat iemand zo slecht functioneert en daarmee<br />
rekening hou<strong>de</strong>n.<br />
□ Wijzigingen <strong>van</strong> <strong>de</strong> revalidatiestrategie in <strong>de</strong> loop <strong>van</strong> <strong>de</strong> uitvoering <strong>van</strong> <strong>de</strong> overeenkomst<br />
De strategie is niet echt veran<strong>de</strong>rd doch soms wel verfijnd. De gesprekstechnieken <strong>van</strong> <strong>de</strong> cognitief<br />
gedragstherapeut zijn gewijzigd. De motivatietechnieken <strong>van</strong> <strong>de</strong> kinesitherapeuten zijn verfijnd. Het team is<br />
meer rekening gaan hou<strong>de</strong>n met <strong>de</strong> resultaten <strong>van</strong> het CERM (Centrum voor Evaluatie en Revalidatie <strong>van</strong><br />
Motorische functies). Sommige wijzigingen aan <strong>de</strong> behan<strong>de</strong>lingsstrategie zijn ingegeven door nieuwe<br />
bevindingen uit <strong>de</strong> literatuur.<br />
De globale strategie die zowel tij<strong>de</strong>ns <strong>de</strong> consultatie inwendige ziekten, tij<strong>de</strong>ns <strong>de</strong> sessies CGT en<br />
kinesitherapie gevolgd wordt, is gebaseerd op <strong>de</strong> volgen<strong>de</strong> visie:<br />
1. Biopsychosociaal: lichaam/geest/sociale context zijn verweven.<br />
2. Draagkracht/draaglast mo<strong>de</strong>l: mensen verschillen individueel in hun mogelijkhe<strong>de</strong>n om aan allerlei<br />
situaties het hoofd te bie<strong>de</strong>n. Als <strong>de</strong> draaglast te groot wordt voor <strong>de</strong> draagkracht <strong>van</strong> <strong>de</strong> persoon zal dat<br />
in het algemeen lei<strong>de</strong>n tot klachten <strong>van</strong> zowel lichamelijke als psychische aard.<br />
3. Een chronische activering <strong>van</strong> <strong>de</strong> stressrespons is bij overschrijding <strong>van</strong> <strong>de</strong> draagkracht zowel een<br />
on<strong>de</strong>rhou<strong>de</strong>n<strong>de</strong> als een pathogenetische factor. Dit laatste omdat <strong>de</strong> twee<strong>de</strong> en <strong>de</strong>r<strong>de</strong> fase <strong>van</strong> <strong>de</strong><br />
stressrespons volgens Selye (weerstandsfase en uitputtingsfase) lei<strong>de</strong>n tot een progressieve daling <strong>van</strong><br />
<strong>de</strong> draagkracht.<br />
De revalidatie bestaat in grote lijnen uit <strong>de</strong> volgen<strong>de</strong> elementen: inzicht vergroten in factoren die <strong>de</strong><br />
vermoeidheid on<strong>de</strong>rhou<strong>de</strong>n, afname <strong>van</strong> overbelasting bewerkstelligen en systematische activiteitenopbouw<br />
op lichamelijk, mentaal en sociaal vlak.<br />
□ Wijzigingen <strong>van</strong> <strong>de</strong> revalidatiestrategie in <strong>de</strong> loop <strong>van</strong> <strong>de</strong> uitvoering <strong>van</strong> <strong>de</strong> overeenkomst<br />
In <strong>de</strong> loop <strong>van</strong> <strong>de</strong> 3 jaar revalidatie is er een jaarlijkse bijsturing <strong>van</strong> <strong>de</strong> praktische aanpak <strong>van</strong> <strong>de</strong> revalidatie.<br />
De laatste 2 jaar wordt naast doseren <strong>van</strong> <strong>de</strong> beschikbare energie <strong>van</strong>af <strong>de</strong> eerste sessies CGT <strong>de</strong> nadruk<br />
gelegd op opbouw <strong>van</strong> conditie en belasting, zelfs indien dit maar wat later echt toepasbaar wordt.<br />
Tevens heeft er een verschuiving <strong>van</strong> nadruk binnen het doel <strong>van</strong> <strong>de</strong> revalidatie plaatsgegrepen. Terwijl<br />
herstel in <strong>de</strong> beginperio<strong>de</strong>, in eerste instantie ge<strong>de</strong>finieerd werd als afname <strong>van</strong> <strong>de</strong> klachten, <strong>de</strong>finieert het<br />
centrum herstel nu als een toename <strong>van</strong> draagkracht: groter inspanningsvermogen en een beter<br />
recuperatievermogen. Afname <strong>van</strong> <strong>de</strong> klachten wordt dan gezien als een gevolg <strong>van</strong> <strong>de</strong> toegenomen<br />
draagkracht. Dit heeft voor gevolg dat <strong>de</strong> patiënt min<strong>de</strong>r gefocused is op <strong>de</strong> klachten en meer pro-actief zijn<br />
revalidatie stuurt.<br />
2 De gegevens die voor dit centrum in <strong>de</strong> tabel zijn vermeld, zijn on<strong>de</strong>r meer ook gebaseerd op een ontwerppublicatie<br />
<strong>van</strong>wege <strong>de</strong> geneesheren <strong>van</strong> het centrum; B. Van Hou<strong>de</strong>nhove, P. Van Wambeke, D. Blockmans. “Referentiecentrum voor<br />
het chronische vermoeidheidssyndroom (<strong>CVS</strong>): een terugblik op drie jaar ervaring en gedachten over <strong>de</strong> toekomst”.<br />
8
<strong>Tabel</strong>. “Globale revalidatiestrategie” (vervolg).<br />
Centrum Globale revalidatiestrategie <strong>van</strong> het centrum<br />
UZ Gent<br />
UCL – St.-Luc<br />
UCL – Mont<br />
Godinne<br />
AZ VUB<br />
De werkwijze <strong>van</strong> het centrum is gebaseerd op een holistische visie. Het is hierbij belangrijk dat <strong>de</strong><br />
psychische en <strong>de</strong> fysische toestand <strong>van</strong> <strong>de</strong> patiënt samen evolueren. Verbeteringen op het ene niveau<br />
kunnen daarbij aanleiding geven tot vooruitgang op het an<strong>de</strong>re niveau.<br />
Het centrum meent in vergelijking tot an<strong>de</strong>re centra meer beroep te doen op hydrotherapie voor <strong>de</strong><br />
revalidatie. Deze behan<strong>de</strong>lingswijze heeft als voor<strong>de</strong>el dat <strong>de</strong> startbelasting <strong>van</strong> <strong>de</strong> oefeningen laag kan<br />
gehou<strong>de</strong>n wor<strong>de</strong>n en aangepast aan <strong>de</strong> individuele patiënt. In <strong>de</strong> loop <strong>van</strong> <strong>de</strong> overeenkomst is het centrum<br />
voor <strong>de</strong> fysieke revalidatie na drie maan<strong>de</strong>n in het verloop <strong>van</strong> het revalidatieprogramma ook gestart met<br />
fysieke oefeningen buiten het zwembad. Na een startfase met uitsluitend hydrotherapie wordt na drie<br />
maan<strong>de</strong>n ten <strong>de</strong>le overgeschakeld naar oefentherapie buiten het zwembad waaron<strong>de</strong>r training op fiets en<br />
spierversterken<strong>de</strong> oefeningen op toestellen.<br />
Conform <strong>de</strong> holistische visie <strong>van</strong> het centrum vindt er wekelijks overleg plaats tussen <strong>de</strong> teamle<strong>de</strong>n die <strong>de</strong><br />
twee behan<strong>de</strong>lingen lei<strong>de</strong>n.<br />
□ Wijzigingen <strong>van</strong> <strong>de</strong> revalidatiestrategie in <strong>de</strong> loop <strong>van</strong> <strong>de</strong> uitvoering <strong>van</strong> <strong>de</strong> overeenkomst<br />
Het centrum zegt dat <strong>de</strong>ze strategie niet gewijzigd is. De behan<strong>de</strong>lingen staan reeds jaren op punt.<br />
De strategie <strong>van</strong> het centrum is gebaseerd op een biopsychosociale visie. Dit mo<strong>de</strong>l wordt via <strong>de</strong> revalidatie<br />
ook overgedragen naar <strong>de</strong> patiënten. Elk teamlid werkt <strong>van</strong>uit <strong>de</strong>ze visie. Tussen <strong>de</strong> teamle<strong>de</strong>n vindt<br />
regelmatig overleg plaats.<br />
De “psychische” revalidatie die het centrum aanbiedt (<strong>de</strong> ganse equipe neemt hierin <strong>de</strong>el) is feitelijk eer<strong>de</strong>r<br />
een psycho-educatief programma dat zowel een psychologische begeleiding omvat alsook een educatie met<br />
betrekking tot gezondheid en werkhervatting. Het meren<strong>de</strong>el <strong>van</strong> <strong>de</strong> sessies psycho-educatie wor<strong>de</strong>n geleid<br />
door <strong>de</strong> psycholoog. Sommige sessies wor<strong>de</strong>n gegeven door <strong>de</strong> arts fysische geneeskun<strong>de</strong>, <strong>de</strong><br />
kinesitherapeut en <strong>de</strong> sociaal assistent. In parallel met dit programma wordt een “fysisch”<br />
revalidatieprogramma verzekerd door <strong>de</strong> kinesitherapeut.<br />
□ Wijzigingen <strong>van</strong> <strong>de</strong> revalidatiestrategie in <strong>de</strong> loop <strong>van</strong> <strong>de</strong> uitvoering <strong>van</strong> <strong>de</strong> overeenkomst<br />
De behan<strong>de</strong>ling <strong>van</strong> het centrum is in <strong>de</strong> loop <strong>van</strong> <strong>de</strong> overeenkomst niet radicaal veran<strong>de</strong>rd. De<br />
doelstellingen <strong>van</strong> <strong>de</strong> revalidatie zijn gelei<strong>de</strong>lijk aan wel dui<strong>de</strong>lijker geformuleerd en <strong>de</strong> psychoeducatie is<br />
inhou<strong>de</strong>lijk meer afgestemd op wat <strong>de</strong> patiënten zelf aanbrengen.<br />
De uitein<strong>de</strong>lijke bedoeling <strong>van</strong> het centrum is <strong>de</strong> patiënten <strong>de</strong> mid<strong>de</strong>len aan te reiken om hun plaats in <strong>de</strong><br />
samenleving terug in te kunnen nemen zoals voordien.<br />
De fysische revalidatie in het centrum is hypergestructureerd, heel concreet. De psychische revalidatie is<br />
min<strong>de</strong>r gestructureerd tenein<strong>de</strong> elke patiënt <strong>de</strong> mogelijkheid te geven om op zijn / haar eigen snelheid <strong>de</strong><br />
hostiliteit te vermin<strong>de</strong>ren. Tij<strong>de</strong>ns <strong>de</strong> psychische revalidatie wordt meer analytisch gewerkt en is het <strong>de</strong><br />
bedoeling om tot diepgaan<strong>de</strong> veran<strong>de</strong>ringen te komen. Het centrum zegt dat er qua cognitieve<br />
gedragstherapie culturele verschillen bestaan tussen Vlaan<strong>de</strong>ren en Wallonië. In Vlaan<strong>de</strong>ren is <strong>de</strong>ze<br />
behan<strong>de</strong>ling meer beïnvloed door Duitse en Engelse theorieën. De psychische revalidatie die Mont Godinne<br />
aanbiedt is eer<strong>de</strong>r een geïntegreer<strong>de</strong> psychotherapie.<br />
De zelfredzaamheid <strong>van</strong> <strong>de</strong> patiënt wordt extra benadrukt door het centrum. In elke behan<strong>de</strong>lingsmodule <strong>van</strong><br />
het revalidatieprogramma wor<strong>de</strong>n <strong>de</strong> patiënten aangemoedigd om hun capaciteiten te ont<strong>de</strong>kken en zelf tot<br />
(nieuwe) oplossingen te komen.<br />
□ Wijzigingen <strong>van</strong> <strong>de</strong> revalidatiestrategie in <strong>de</strong> loop <strong>van</strong> <strong>de</strong> uitvoering <strong>van</strong> <strong>de</strong> overeenkomst<br />
De doelstellingen <strong>van</strong> <strong>de</strong> revalidatie zijn niet gewijzigd. De participatie <strong>van</strong> <strong>de</strong> sociaal assistent in <strong>de</strong><br />
revalidatie is wel toegenomen (toevoeging aan het revalidatieprogramma <strong>van</strong> een vaste groepsbegeleiding<br />
door <strong>de</strong> sociaal assistent) omdat het centrum vaststel<strong>de</strong> dat <strong>de</strong> mid<strong>de</strong>len die in <strong>de</strong> overeenkomst voorzien<br />
zijn niet volstaan voor <strong>de</strong> socioprofessionele reïntegratie. De extra inzet <strong>van</strong> <strong>de</strong> sociaal assistent wordt<br />
gefinancierd door het ziekenhuis.<br />
□ Voor het bilanrevalidatieprogramma verkiest het centrum dat <strong>de</strong> patiënten geduren<strong>de</strong> 10 dagen wor<strong>de</strong>n<br />
opgenomen: enerzijds omdat <strong>de</strong> patiënten vaak <strong>van</strong> ver komen en het dan praktisch niet altijd haalbaar is om<br />
frequent naar het referentiecentrum te komen; an<strong>de</strong>rzijds omdat dit toelaat via observatie, in afwezigheid <strong>van</strong><br />
<strong>de</strong> ou<strong>de</strong>rs of <strong>de</strong> familie, <strong>de</strong> vermoeidheid en <strong>de</strong> slaapstoornissen <strong>van</strong> <strong>de</strong> kin<strong>de</strong>ren te objectiveren. Deze<br />
uitgebrei<strong>de</strong> observatie-mogelijkheid zorgt er volgens het centrum voor dat na afloop <strong>van</strong> het<br />
bilanrevalidatieprogramma vaak een an<strong>de</strong>re diagnose dan <strong>CVS</strong> gesteld wordt. Het centrum stelt vast dat <strong>de</strong><br />
patiënten tot een an<strong>de</strong>r antwoordpatroon komen op <strong>de</strong> vragenlijsten indien <strong>de</strong> ou<strong>de</strong>rs niet aanwezig zijn bij<br />
9
Centrum Globale revalidatiestrategie <strong>van</strong> het centrum<br />
<strong>de</strong> afname er<strong>van</strong>.<br />
Tij<strong>de</strong>ns <strong>de</strong> opname voor het bilan <strong>van</strong>gt ook het therapeutisch proces reeds aan. On<strong>de</strong>r an<strong>de</strong>re door <strong>de</strong><br />
afname <strong>van</strong> enkele relationele testen beginnen <strong>de</strong> patiënten reeds na te <strong>de</strong>nken en komt er een<br />
verwerkingsproces op gang. Veel kin<strong>de</strong>ren komen bijvoorbeeld reeds tot <strong>de</strong> vaststelling dat stress een<br />
on<strong>de</strong>rliggen<strong>de</strong> oorzaak is <strong>van</strong> hun klachten. Het centrum zegt dat <strong>de</strong> opname ook toelaat om een breuk te<br />
creëren met het ziektepatroon waarin <strong>de</strong> patiënt zich bevindt.<br />
□ De revalidatie die het centrum aanbiedt is (on<strong>de</strong>r meer) gebaseerd op het symptoom-perceptiemo<strong>de</strong>l (een<br />
vorm <strong>van</strong> cognitieve therapie) dat ontwikkeld is op basis <strong>van</strong> <strong>de</strong> theorieën <strong>van</strong> Pennebaker & Kirmacher. Bij<br />
dit mo<strong>de</strong>l wordt er<strong>van</strong> uitgegaan dat <strong>de</strong> mens voortdurend (bewust of onbewust) sensaties ervaart die hij<br />
ofwel kan interpreteren als een lichamelijk symptoom, ofwel als een emotie. De attributiewijze beïnvloedt het<br />
ziektegedrag. Een normale personenpopulatie zou een voldoen<strong>de</strong> afwisseling hanteren tussen bei<strong>de</strong><br />
attributiewijzen. Dit zou volgens het mo<strong>de</strong>l niet gel<strong>de</strong>n voor klinische populaties. Door <strong>de</strong> interpretatie <strong>van</strong> <strong>de</strong><br />
sensaties te beïnvloe<strong>de</strong>n probeert het centrum <strong>de</strong> symptomen/<strong>de</strong> klachten aanvaardbaar te maken en te<br />
vermin<strong>de</strong>ren (al wordt er bij <strong>de</strong> revalidatie zo weinig mogelijk gefixeerd op <strong>de</strong> klachten).<br />
□ Het centrum besteedt veel aandacht aan het systeem (ou<strong>de</strong>rs, gezin, …) waarin <strong>de</strong> jonge <strong>CVS</strong>-patiënt<br />
leeft. Volwassenen spelen namelijk vaak een grote rol in het tot stand komen en on<strong>de</strong>rhou<strong>de</strong>n <strong>van</strong> het<br />
schoolverzuim <strong>van</strong> <strong>de</strong> jongere en beslissen feitelijk ook naar welke hulpverleners <strong>de</strong> jongeren gaan. Het is<br />
dan ook belangrijk dat niet alleen met <strong>de</strong> patiënten maar ook met hun systeem gewerkt wordt.<br />
□ De eigenlijke revalidatie vindt perifeer buiten het centrum plaats. De teamle<strong>de</strong>n <strong>van</strong> het centrum hebben<br />
vooral een coördineren<strong>de</strong>, adviseren<strong>de</strong> rol of referentiefunctie (vooral voor <strong>de</strong> perifere kinesitherapeuten die<br />
<strong>de</strong> patiënten behan<strong>de</strong>len en <strong>de</strong> scholen <strong>van</strong> <strong>de</strong> patiënten) en volgen <strong>de</strong> behan<strong>de</strong>ling op. Voor die opvolging<br />
komen <strong>de</strong> kin<strong>de</strong>ren en <strong>de</strong> ou<strong>de</strong>rs in principe éénmaal per maand naar het centrum. Voor <strong>de</strong><br />
schoolbegeleiding gaat <strong>de</strong> orthopedagoog <strong>van</strong> het centrum frequent ter plaatse naar <strong>de</strong> scholen <strong>van</strong> <strong>de</strong><br />
patiënten en <strong>de</strong> CLB’s. Het revalidatieprogramma dat het centrum aanbiedt is geen vast programma maar is<br />
aangepast aan <strong>de</strong> individuele patiënt (qua duur <strong>van</strong> het programma en frequentie <strong>van</strong> <strong>de</strong> interventies).<br />
□ Het feit dat <strong>de</strong> revalidatie vooral perifeer plaats vindt bij kinesitherapeuten en psychotherapeuten en niet in<br />
het <strong>CVS</strong>-centrum, heeft volgens het referentiecentrum als voor<strong>de</strong>el dat <strong>de</strong> patiënt uit het gespecialiseer<strong>de</strong><br />
medische circuit geraakt en min<strong>de</strong>r gefixeerd wordt op <strong>de</strong> <strong>CVS</strong> diagnose (wat meer het geval is indien <strong>de</strong><br />
patiënt zijn behan<strong>de</strong>ling volgt in een “<strong>CVS</strong>-centrum’).<br />
□ Wijzigingen <strong>van</strong> <strong>de</strong> revalidatiestrategie in <strong>de</strong> loop <strong>van</strong> <strong>de</strong> uitvoering <strong>van</strong> <strong>de</strong> overeenkomst<br />
De revalidatiestrategie <strong>van</strong> het centrum is niet echt geëvolueerd, doch (her)bevestigt zich eer<strong>de</strong>r. Het<br />
centrum is zich gaan<strong>de</strong>weg wel gaan afvragen of het niet nuttiger zou zijn om een referentiecentrum te<br />
hebben voor somatoforme klachten in het algemeen (zoals o.a. ook buikpijn) in <strong>de</strong> plaats <strong>van</strong> een<br />
referentiecentrum enkel voor <strong>CVS</strong>-patiënten.<br />
10
<strong>Tabel</strong>. Behan<strong>de</strong>lingson<strong>de</strong>r<strong>de</strong>len <strong>van</strong> het specifiek interdisciplinair revalidatieprogramma (op het moment <strong>van</strong> <strong>de</strong> bevraging 3 ).<br />
Centrum Behan<strong>de</strong>lingson<strong>de</strong>r<strong>de</strong>el<br />
UZ Leuven<br />
UZ Antwerpen<br />
Cognitieve gedragstherapie Vast<br />
Vast on<strong>de</strong>r<strong>de</strong>el<br />
of facultatief<br />
Disciplines die <strong>de</strong><br />
behan<strong>de</strong>ling lei<strong>de</strong>n<br />
Psycholoog/cognitief<br />
gedragstherapeut<br />
Aantal individuele<br />
sessies (en duur<br />
<strong>van</strong> <strong>de</strong> sessies)<br />
Aantal<br />
groepssessies<br />
(en duur <strong>van</strong> <strong>de</strong><br />
sessies)<br />
Groepsgrootte<br />
Totale duur<br />
sessies<br />
- 10 (1 uur) 3 à 4 10 uur<br />
Graduele oefentherapie Vast Kinesitherapeut - 14 (1 uur) 10 14 uur<br />
Graduele relaxatietherapie Vast<br />
Ervaringsgerichte<br />
groepsgesprekken<br />
Kinesi-psychomotore<br />
therapeut<br />
- 14 (1 uur) 10 14 uur<br />
Vast Verpleegkundige - 12 (1 uur) 10 12 uur<br />
Psycho-educatie Vast Psycholoog - 2 (1 uur) 10 2 uur<br />
Educatieve sessies Vast<br />
Educatieve sessie – familieinformatie-voormiddag<br />
Vast<br />
Individueel consult bij <strong>de</strong> psychiater Facultatief Psychiater<br />
Individueel consult bij <strong>de</strong> arts<br />
fysische geneeskun<strong>de</strong><br />
Individueel consult bij <strong>de</strong> internist<br />
Individueel consult bij <strong>de</strong> sociaal<br />
assistent<br />
Facultatief<br />
Facultatief<br />
(zel<strong>de</strong>n)<br />
Arts fysische<br />
geneeskun<strong>de</strong>,<br />
psychiater, psycholoog,<br />
maatschappelijk werkster<br />
Arts fysische<br />
geneeskun<strong>de</strong>, psychiater<br />
Arts fysische<br />
geneeskun<strong>de</strong><br />
Arts inwendige<br />
geneeskun<strong>de</strong><br />
Facultatief Sociaal assistent<br />
- 3 (1 uur) 10 3 uur<br />
- 1 (2 uur) +/- 50 2 uur<br />
Cognitieve gedragtherapie Vast Psycholoog 3 (1 uur) 12 (2 uur) 7 à 10 27 uur<br />
Kinesitherapie Vast Kinesitherapeut 3 (½ uur) 10 (1 ½ uur) 7 à 10 16,5 uur<br />
Medische follow-up door <strong>de</strong><br />
internist<br />
Vast<br />
Arts inwendige<br />
geneeskun<strong>de</strong><br />
Partnersessie Vast Psycholoog - 1<br />
Individuele informatieve sessie<br />
omtrent herscholing/ werkhervatting<br />
Facultatief Verpleegkundige<br />
Educatieve sessie Vast Kinesist 1 (2 uur) 25 2 uur<br />
3 Sommige centra hebben <strong>de</strong> samenstelling <strong>van</strong> hun revalidatieprogramma en <strong>de</strong> grootte <strong>van</strong> <strong>de</strong> behan<strong>de</strong>lingsgroepen aangepast in <strong>de</strong> loop <strong>van</strong> <strong>de</strong> overeenkomst.<br />
2<br />
11
<strong>Tabel</strong>. Behan<strong>de</strong>lingson<strong>de</strong>r<strong>de</strong>len <strong>van</strong> het specifiek interdisciplinair revalidatieprogramma (op het moment <strong>van</strong> <strong>de</strong> bevraging 4 ) (vervolg).<br />
Centrum Behan<strong>de</strong>lingson<strong>de</strong>r<strong>de</strong>el<br />
UZ Gent 5<br />
UCL – St.-Luc<br />
Cognitieve gedragstherapie Vast<br />
Vast on<strong>de</strong>r<strong>de</strong>el<br />
of facultatief<br />
Disciplines die <strong>de</strong><br />
behan<strong>de</strong>ling lei<strong>de</strong>n<br />
Psycholoog<br />
(2 co-therapeuten),<br />
(Sociaal assistent, 1<br />
sessie)<br />
Aantal individuele<br />
sessies (en duur<br />
<strong>van</strong> <strong>de</strong> sessies)<br />
-<br />
Aantal<br />
groepssessies<br />
(en duur <strong>van</strong> <strong>de</strong><br />
sessies)<br />
13 à 14 (2 uur)<br />
(standaardgroep)<br />
Fysieke revalidatie Vast Kinesitherapeut - +/- 30 (1 uur)<br />
Individueel consult bij <strong>de</strong> psychiater Facultatief Psychiater<br />
Individueel consult bij <strong>de</strong> arts<br />
fysische geneeskun<strong>de</strong><br />
Facultatief<br />
Individueel consult bij <strong>de</strong> internist Facultatief<br />
Individueel consult bij <strong>de</strong> sociaal<br />
verpleegkundige<br />
Psychoeducatie Vast<br />
Arts fysische<br />
geneeskun<strong>de</strong><br />
Arts inwendige<br />
geneeskun<strong>de</strong><br />
Facultatief Sociaal verpleegkundige<br />
Psycholoog, (arts<br />
fysische geneeskun<strong>de</strong>, 2<br />
sessies), (sociaal<br />
assistent, 1 sessie,<br />
optioneel)<br />
Groepsgrootte<br />
Totale duur<br />
sessies<br />
8 à 11 26 à 28 uur<br />
Max. 6 in 1 e<br />
drie maand<br />
Volledige<br />
groep daarna<br />
30 uur<br />
3 (45 min à 1 uur) 14 (1 ½ uur) 5 à 6 +/- 23,5 uur<br />
Fysieke revalidatie Vast Kinesitherapeut - 18 (1 uur) 5 à 6 18 uur<br />
Familiesessie Vast - 1 (2 uur) 2 uur<br />
Consult bij <strong>de</strong> arts fysische<br />
geneeskun<strong>de</strong><br />
Facultatief / één<br />
vast consult<br />
Arts fysische<br />
geneeskun<strong>de</strong><br />
Individueel consult bij <strong>de</strong> psychiater Facultatief Psychiater<br />
Individueel consult bij <strong>de</strong> internist Facultatief<br />
Individueel consult bij <strong>de</strong> sociaal<br />
assistent<br />
Arts inwendige<br />
geneeskun<strong>de</strong><br />
Facultatief Sociaal assistent<br />
1 -<br />
4 Sommige centra hebben <strong>de</strong> samenstelling <strong>van</strong> hun revalidatieprogramma en <strong>de</strong> grootte <strong>van</strong> <strong>de</strong> behan<strong>de</strong>lingsgroepen aangepast in <strong>de</strong> loop <strong>van</strong> <strong>de</strong> overeenkomst.<br />
5 Het centrum maakt een on<strong>de</strong>rscheid tussen standaardgroepen en kleinere groepen (personen met ernstige <strong>de</strong>conditionering of co-morbi<strong>de</strong> psychopathologie volgen <strong>de</strong><br />
behan<strong>de</strong>ling in groepen <strong>van</strong> maximaal 4 patiënten). De sessies cognitieve gedragstherapie voor <strong>de</strong> kleinere groepen duren korter (1 ½ uur) en vin<strong>de</strong>n frequenter plaats.<br />
De gegevens die opgenomen zijn in <strong>de</strong> tabel met betrekking tot het aantal en <strong>de</strong> duur <strong>van</strong> <strong>de</strong> sessies gel<strong>de</strong>n voor <strong>de</strong> standaardgroepen. Geduren<strong>de</strong> <strong>de</strong> eerste drie<br />
maan<strong>de</strong>n <strong>van</strong> het programma wor<strong>de</strong>n <strong>de</strong> standaardgroepen voor <strong>de</strong> fysieke revalidatie opge<strong>de</strong>eld in kleinere groepjes.<br />
12
<strong>Tabel</strong>. Behan<strong>de</strong>lingson<strong>de</strong>r<strong>de</strong>len <strong>van</strong> het specifiek interdisciplinair revalidatieprogramma (op het moment <strong>van</strong> <strong>de</strong> bevraging 6 ) (vervolg).<br />
Centrum Behan<strong>de</strong>lingson<strong>de</strong>r<strong>de</strong>el<br />
UCL – Mont<br />
Godinne<br />
AZ VUB<br />
(Pediatrie) 7<br />
Psychotherapie (incl 2 familiesessies) Vast<br />
Kinesitherapie Vast<br />
Vast on<strong>de</strong>r<strong>de</strong>el<br />
of facultatief<br />
Disciplines die <strong>de</strong><br />
behan<strong>de</strong>ling lei<strong>de</strong>n<br />
Psycholoog (2 cotherapeuten)<br />
Kinesitherapeut, sociaal<br />
assistent<br />
Aantal individuele<br />
sessies (en duur<br />
<strong>van</strong> <strong>de</strong> sessies)<br />
Aantal<br />
groepssessies<br />
(en duur <strong>van</strong> <strong>de</strong><br />
sessies)<br />
Groepsgrootte<br />
Totale duur<br />
sessies<br />
- 21 (1 ½ uur) 7 31,5 uur<br />
- 26 (1 uur) 7 26 uur<br />
Sociaal werk Vast Sociaal assistent - 5 (1 ½ uur) 7 7,5 uur<br />
Individueel consult bij <strong>de</strong> psychiater Vast Psychiater 2 -<br />
Individueel consult bij <strong>de</strong> arts fysische<br />
geneeskun<strong>de</strong><br />
Facultatief<br />
Individueel consult bij <strong>de</strong> internist Facultatief<br />
Individueel consult bij <strong>de</strong> sociaal<br />
assistent<br />
Opvolgingsconsultaties in het centrum<br />
met <strong>de</strong> patiënt, en haar of zijn ou<strong>de</strong>rs<br />
of gezin<br />
Arts fysische<br />
geneeskun<strong>de</strong><br />
Arts inwendige<br />
geneeskun<strong>de</strong><br />
Facultatief Sociaal assistent<br />
Vast<br />
Kin<strong>de</strong>r- en<br />
jeugdpsychiater of<br />
psycholoog (soms zijn<br />
ook <strong>de</strong> kinesitherapeut of<br />
orthopedagoogschoolbegelei<strong>de</strong>r<br />
aanwezig)<br />
Schoolbegeleiding buiten het centrum Vast Orthopedagoog<br />
Kinesitherapie buiten het centrum Vast Perifere kinesitherapeut<br />
Individuele psychotherapie bij <strong>de</strong><br />
psychologe in het centrum<br />
Individuele psychotherapie buiten het<br />
centrum<br />
Facultatief<br />
(zel<strong>de</strong>n)<br />
Psycholoogpsychotherapeut<br />
Facultatief Perifere psychotherapeut Variabel<br />
Logopedie buiten het centrum Facultatief Perifere logopedist<br />
Variabel<br />
(minstens 45 min<br />
à 1 uur; 1 ½ à 2<br />
uur indien<br />
meer<strong>de</strong>re<br />
personen<br />
betrokken zijn bij<br />
<strong>de</strong> sessies)<br />
Minimaal 6<br />
gesprekken<br />
Variabel (2 à 3<br />
maal per week)<br />
6<br />
Sommige centra hebben <strong>de</strong> samenstelling <strong>van</strong> hun revalidatieprogramma en <strong>de</strong> grootte <strong>van</strong> <strong>de</strong> behan<strong>de</strong>lingsgroepen aangepast in <strong>de</strong> loop <strong>van</strong> <strong>de</strong> overeenkomst.<br />
7<br />
In tegenstelling tot <strong>de</strong> referentiecentra voor volwassenen is het revalidatieprogramma <strong>van</strong> het referentiecentrum <strong>van</strong> het AZ VUB geen vast programma. De eigenlijke<br />
revalidatie gebeurt in hoofdzaak buiten het centrum, in <strong>de</strong> omgeving <strong>van</strong> <strong>de</strong> patiënt.<br />
-<br />
13
<strong>Tabel</strong>. <strong>Inhoud</strong> psychische revalidatie.<br />
UZ Leuven UZ Antwerpen UZ Gent<br />
Cognitieve gedragstherapie<br />
□ De behan<strong>de</strong>ling is on<strong>de</strong>r an<strong>de</strong>re gebaseerd<br />
op <strong>de</strong> theorieën <strong>van</strong>:<br />
- Aaron Beck (cognitieve therapie)<br />
+ bespreken en corrigeren <strong>van</strong><br />
‘automatische gedachten’ (gedachten die<br />
gepaard gaan met negatieve mentale en<br />
lichamelijke gewaarwordingen) en negatieve<br />
‘kerngedachten’ (basisopvattingen <strong>van</strong> <strong>de</strong><br />
patiënt over zichzelf)<br />
- en Albert Ellis (“rational-emotive therapy”)<br />
+ irrationele gedachten uitdagen die aanzet<br />
geven tot dysfunctionele emoties en<br />
gedragingen<br />
□ De cognitief gedragstherapeut werkt<br />
overwegend met <strong>de</strong> ‘socratische dialoog’<br />
(open, non-affirmatieve vragen <strong>van</strong>wege <strong>de</strong><br />
therapeut) en bvb. met rollenspelen<br />
naargelang wat zich aandient tij<strong>de</strong>ns <strong>de</strong><br />
sessies.<br />
□ Tussen <strong>de</strong> behan<strong>de</strong>lingsessies door<br />
hou<strong>de</strong>n <strong>de</strong> patiënten schema’s en<br />
dagboeken bij.<br />
Cognitieve gedragstherapie<br />
□ Opmaken <strong>van</strong> een probleemsamenhang (individueel<br />
per patiënt; inzicht krijgen in <strong>de</strong> ethiologie)<br />
□ Zelfobservatie (o.a. door dagboekregistratie; zicht<br />
krijgen op on<strong>de</strong>rhou<strong>de</strong>n<strong>de</strong> factoren en stressoren)<br />
□ Stimuleren <strong>van</strong> gedragsveran<strong>de</strong>ringen i.f.v. doseren<br />
en i.f.v. doorbreken <strong>van</strong> on<strong>de</strong>rhou<strong>de</strong>n<strong>de</strong> factoren; op<br />
basis <strong>van</strong> zelfobservatie: zelf doelen stellen en<br />
zelfcontroletechnieken toepassen. Via functie-analyse<br />
wordt <strong>de</strong> rol <strong>van</strong> uitlokken<strong>de</strong> stimuli en bekrachtigers<br />
dui<strong>de</strong>lijk gemaakt.<br />
□ Experimenteren mét en aanleren ván nieuwe<br />
copingmechanismen rond emotionele stressoren (die in<br />
<strong>de</strong> eerste plaats verband hou<strong>de</strong>n met <strong>de</strong> klachten en het<br />
schommelend verloop daar<strong>van</strong>) (oa. gebaseerd op Beck<br />
en Ellis), en informatie rond disfunctionele schema’s<br />
<strong>van</strong>uit schemagerichte therapie <strong>van</strong> Jeffrey Young.<br />
□ In groepsgesprekken ziekte-on<strong>de</strong>rhou<strong>de</strong>n<strong>de</strong><br />
opvattingen die aan bod komen uitdagen<br />
□ Graduele systematische activiteitenopbouw op<br />
lichamelijk, mentaal en sociaal vlak<br />
□ Planning opmaken <strong>van</strong> graduele werkhervatting met<br />
vaststelling <strong>van</strong> subdoelen<br />
□ Doorheen <strong>de</strong> revalidatie en via <strong>de</strong><br />
gedragsveran<strong>de</strong>ringen wordt gewerkt aan factoren <strong>van</strong><br />
kwetsbaarheid, zoals perfectionisme, angst, afhankelijk<br />
gedrag, …<br />
□ Laatste groeps- en individuele sessie - zelfevaluatie:<br />
welke factoren <strong>van</strong> kwetsbaarheid evolueren in <strong>de</strong><br />
goe<strong>de</strong> richting, welke on<strong>de</strong>rhou<strong>de</strong>n<strong>de</strong> factoren vragen<br />
nog aandacht. Zo nodig wordt er gericht doorverwezen.<br />
Cognitieve gedragstherapie<br />
Sessie 1: psycho-educatie over <strong>CVS</strong>:<br />
- holistische visie;<br />
- wetenschappelijke bevindingen;<br />
- relativering wetenschappelijke waar<strong>de</strong> <strong>van</strong> bepaal<strong>de</strong> berichtgeving.<br />
5 à 6 sessies:<br />
- activiteitenmanagement: zoeken naar een schema dat haalbaar is<br />
op goe<strong>de</strong> én slechte dagen, nadien ver<strong>de</strong>r uitgebouwd op basis <strong>van</strong><br />
individuele doelstellingen.<br />
- opbouw <strong>van</strong> doelstellingen<br />
- informering over normale slaappatronen<br />
- leren efficiënt rusten<br />
4 à 5 sessies: cognitieve therapie<br />
- gebaseerd op <strong>de</strong> theorie <strong>van</strong> Judith Beck<br />
- informering over omgaan met beperkingen (emotionele en<br />
cognitieve reactie, kerngedachten)<br />
2-tal sessies sociale vaardigheidstraining:<br />
- concrete rollenspelen (omgaan met kritiek, leren weigeren)<br />
(tussendoor wor<strong>de</strong>n 6 sessies <strong>de</strong>els besteed aan relaxatie)<br />
Laatste sessie:<br />
- evaluatie (wat heeft <strong>de</strong> patiënt geleerd? Wat blijft moeilijk?);<br />
- revalidatieplan opstellen voor <strong>de</strong> toekomst (bijkomen<strong>de</strong><br />
begeleiding nodig?);<br />
- informering door <strong>de</strong> sociaal werker over werkhervatting<br />
(mogelijkhe<strong>de</strong>n (o.a. vrijwilligerswerk), informering over<br />
begeleidingsdiensten, etc.)<br />
□ In <strong>de</strong> loop <strong>van</strong> <strong>de</strong> revalidatie zijn er 3 à 4 evaluatiemomenten in<br />
groep waarbij <strong>de</strong> realisatie <strong>van</strong> <strong>de</strong> persoonlijke doelstellingen<br />
besproken wordt.<br />
□ Over elke sessie wordt <strong>de</strong> patiënt een samenvatten<strong>de</strong> brochure<br />
bezorgd.<br />
□ Tij<strong>de</strong>ns <strong>de</strong> sessies hou<strong>de</strong>n <strong>de</strong> patiënten dagschema’s en ro<strong>de</strong><br />
draad activiteiten bij (éénzelf<strong>de</strong> activiteit die <strong>de</strong> patiënt doorheen <strong>de</strong><br />
revalidatie uitoefent en waar<strong>van</strong> <strong>de</strong> intensiteit of duur een barometer<br />
is voor <strong>de</strong> toestand <strong>van</strong> <strong>de</strong> patiënt).<br />
14
<strong>Tabel</strong>. <strong>Inhoud</strong> psychische revalidatie (vervolg)<br />
UCL – St.-Luc UCL – Mont Godinne AZ VUB (pediatrie)<br />
Psycho-educatie<br />
□ <strong>de</strong> behan<strong>de</strong>lingsvisie is eer<strong>de</strong>r humanistisch en is geïnspireerd door <strong>de</strong><br />
theorie <strong>van</strong> Carl Rogers. De behan<strong>de</strong>ling is gebaseerd op een<br />
psychopedagogische bena<strong>de</strong>ring die als doel vooropstelt <strong>de</strong> patiënten te<br />
brengen tot een beter kennen en begrijpen <strong>van</strong> hun persoonlijkheid <strong>van</strong> hun<br />
dagdagelijks en relationeel functioneren (huwelijk, familiaal, sociaal,<br />
professioneel, binnen <strong>de</strong> natuur, binnen een spirituele dimensie)<br />
□ <strong>de</strong> behan<strong>de</strong>ling is geen pure cognitieve gedragstherapie waarbij gewerkt<br />
wordt met dui<strong>de</strong>lijke taken. Het basisprincipe <strong>van</strong> <strong>de</strong> behan<strong>de</strong>ling is dat <strong>de</strong><br />
patiënten zelf moeten uitzoeken wat ze het best kunnen doen.<br />
□ <strong>de</strong> eerste drie sessies wor<strong>de</strong>n besteed aan cognities <strong>van</strong> <strong>de</strong> patiënten<br />
met betrekking tot hun ziekte (etiologie, on<strong>de</strong>rhou<strong>de</strong>n<strong>de</strong> factoren,<br />
behan<strong>de</strong>lingsvisie)<br />
□ één sessie omvat een reflexie over het biopsychosociaal mo<strong>de</strong>l en <strong>de</strong><br />
therapeutische implicaties die daaruit voortvloeien, in het bijzon<strong>de</strong>r wat het<br />
opnemen betreft <strong>van</strong> <strong>de</strong> oefeningen in het dagelijkse leven<br />
□ <strong>de</strong> an<strong>de</strong>re sessies wor<strong>de</strong>n steeds besteed aan één thema. Welke<br />
thema’s aan bod komen is <strong>de</strong>els variabel in functie <strong>van</strong> <strong>de</strong> persoonlijke<br />
doelstellingen <strong>van</strong> <strong>de</strong> patiënten <strong>van</strong> <strong>de</strong> groep. Frequente thema’s zijn:<br />
- tijd organiseren, beter of an<strong>de</strong>rs;<br />
- actief leven en vitaliseren<strong>de</strong> activiteiten;<br />
- analyse <strong>van</strong> een herhaal<strong>de</strong>lijke, disproportionele emotionele reactie die<br />
momenteel op <strong>de</strong> patiënt weegt;<br />
- initiatie in besluitvorming …<br />
□ elke sessie <strong>van</strong>gt aan met een open vraag over het thema. De patiënten<br />
beantwoor<strong>de</strong>n <strong>de</strong> vraag schriftelijk en <strong>de</strong>len daarna wat ze willen met <strong>de</strong><br />
groep.<br />
□ Theorie over het thema wordt pas gegeven op het ein<strong>de</strong> <strong>van</strong> <strong>de</strong> sessie. In<br />
sommige gevallen ont<strong>van</strong>gen <strong>de</strong> patiënten op het ein<strong>de</strong> <strong>van</strong> <strong>de</strong> sessie een<br />
artikel met meer volledige, genuanceer<strong>de</strong> informatie over het besproken<br />
thema.<br />
□ twee sessies hebben betrekking op geheugen- en<br />
concentratieproblemen.<br />
Psychotherapie<br />
□ Het centrum benadrukt dat <strong>de</strong> groep geen<br />
educatiegroep of steungroep is maar een actieve<br />
veran<strong>de</strong>ringsgroep. Het groepsgegeven wordt gebruikt<br />
om zich te hersitueren tegenover an<strong>de</strong>ren (rond<br />
schuldgevoelens, bepaal<strong>de</strong> opvattingen).<br />
□ De behan<strong>de</strong>ling is on<strong>de</strong>r meer gebaseerd op het<br />
mo<strong>de</strong>l <strong>van</strong> Michael Sharpe.<br />
□ Essentieel voor <strong>de</strong> psychische revalidatie (en voor het<br />
ganse revalidatieprogramma) is het steeds weer<br />
confronteren <strong>van</strong> <strong>de</strong> patiënt met zijn capaciteiten en <strong>de</strong><br />
oplossingsgerichtheid (“problem talk vs solution talk”).<br />
□ Bij <strong>de</strong> psychische revalidatie wordt niet gewerkt met<br />
huistaken.<br />
Psychotherapie (in het centrum)<br />
□ Individuele psychotherapie – eer<strong>de</strong>r<br />
psychodynamisch<br />
15
<strong>Tabel</strong>. <strong>Inhoud</strong> fysieke revalidatie.<br />
UZ Leuven UZ Antwerpen UZ Gent<br />
De sessies bestaan achtereenvolgens uit:<br />
- een opwarming;<br />
- een fietssessie;<br />
- een mini cooling down.<br />
Er wordt gewerkt met vaste schema’s. De fietsduur<br />
wordt gradueel opgevoerd tenein<strong>de</strong> het aëroob<br />
vermogen <strong>van</strong> <strong>de</strong> patiënt te verhogen.<br />
Stretchingactiviteiten hebben als bedoeling <strong>de</strong> meest<br />
belangrijke spiergroepen op lengte te brengen.<br />
Patiënten wor<strong>de</strong>n ook gestimuleerd om thuis te<br />
oefenen. Uitein<strong>de</strong>lijk oefenen <strong>de</strong> patiënten ongeveer<br />
drie keer per week.<br />
De evolutie <strong>van</strong> <strong>de</strong> patiënten wordt systematisch<br />
opgevolgd op basis <strong>van</strong> <strong>de</strong> hartfrequentie, <strong>de</strong> mate <strong>van</strong><br />
vermoeidheid en <strong>de</strong> mate <strong>van</strong> pijn. Aan <strong>de</strong> hand <strong>van</strong><br />
die parameters wor<strong>de</strong>n <strong>de</strong> instellingen <strong>van</strong> <strong>de</strong><br />
oefeningen aangepast.<br />
In functie <strong>van</strong> het leren vermij<strong>de</strong>n <strong>van</strong> lichamelijke<br />
overbelasting, wor<strong>de</strong>n verschillen<strong>de</strong> vormen <strong>van</strong><br />
overbelasting (piek, repetitieve, statische) uitgelegd,<br />
wordt <strong>de</strong> patiënt geleerd <strong>de</strong>ze te herkennen en via<br />
ergonomie aan te passen naar a<strong>de</strong>quaat bewegen en<br />
gedrag. Een stretchschema, ontspanningstechnieken,<br />
en a<strong>de</strong>mhalingstechnieken wor<strong>de</strong>n aan geleerd.<br />
Wat betreft het gra<strong>de</strong>d exerciseprogramma wordt er<br />
een wan<strong>de</strong>l- en een fietsschema en 6 algemeen<br />
versterken<strong>de</strong> oefeningen gegeven, in die volgor<strong>de</strong>.<br />
Het centrum zegt dat er tij<strong>de</strong>ns <strong>de</strong> revalidatiesessies in<br />
het centrum geen fietsen of an<strong>de</strong>re toestellen gebruikt<br />
wor<strong>de</strong>n zodat <strong>de</strong> patiënten <strong>de</strong> oefeningen die in het<br />
centrum aangeleerd wor<strong>de</strong>n ook thuis gemakkelijker<br />
ver<strong>de</strong>r kunnen zetten.<br />
Er wordt een baseline bepaald op 3 opeenvolgen<strong>de</strong><br />
dagen, om zowel een goe<strong>de</strong> als een slechte dag in te<br />
calculeren. Deze baseline is het minimum <strong>van</strong> het<br />
inspanningsniveau <strong>van</strong> elke patiënt. De meting gebeurt<br />
volgens het principe ‘working to tolerance’. De patiënt<br />
krijgt <strong>de</strong> opdracht om een oefenschema dagelijks<br />
submaximaal (<strong>de</strong> patiënt bepaalt dit zelf) uit te voeren<br />
en te registreren wat zijn resultaten zijn. Door lager te<br />
starten dan het basisniveau wordt overbelasting<br />
voorkomen en heeft <strong>de</strong> patiënt al <strong>de</strong> eerste keren een<br />
succeservaring.<br />
Hierna wordt stapsgewijs <strong>de</strong> intensiteit <strong>van</strong> <strong>de</strong><br />
oefeningen opgebouwd volgens een vooraf opgesteld<br />
schema (shaping). Indien <strong>de</strong> draagkracht <strong>van</strong> <strong>de</strong><br />
patiënt is teruggevallen kan het schema wel aangepast<br />
wor<strong>de</strong>n. De patiënt heeft zelf aangeleerd hoe hij dit<br />
schema kan testen en uitschrijven, dus bij terugval kan<br />
hij zelf terug testen en een nieuw schema opstellen.<br />
Van <strong>de</strong> patiënt wordt verwacht dat hij thuis dagelijks<br />
aan stretching doet. Daarnaast oefent <strong>de</strong> patiënt thuis<br />
om <strong>de</strong> dag of om <strong>de</strong> twee dagen.<br />
Geduren<strong>de</strong> <strong>de</strong> eerste drie maan<strong>de</strong>n <strong>van</strong> het<br />
revalidatieprogramma wordt <strong>de</strong> fysieke revalidatie in<br />
kleinere groepjes gegeven zodat elke patiënt<br />
individueel beter opgevolgd kan wor<strong>de</strong>n.<br />
Tot februari 2005 bestond <strong>de</strong> fysieke revalidatie louter<br />
uit hydrotherapie. Sindsdien wor<strong>de</strong>n <strong>van</strong>af <strong>de</strong> vier<strong>de</strong><br />
maand naast <strong>de</strong> hydrotherapie ook fysieke oefeningen<br />
buiten het water gegeven.<br />
De oefeningen tij<strong>de</strong>ns <strong>de</strong> hydrotherapie (stappen in het<br />
water met of zon<strong>de</strong>r zandzakjes) verlopen volgens een<br />
vast oefenprogramma en wor<strong>de</strong>n gradueel (individueel<br />
aangepast) opgevoerd qua duur en intensiteit.<br />
De oefeningen buiten het water zijn<br />
stretchingsoefeningen, spieropbouwen<strong>de</strong> oefeningen<br />
en fietsoefeningen. Daarnaast wordt ook informatie<br />
gegeven over oefenen op een hometrainer.<br />
Gemid<strong>de</strong>ld na twee maan<strong>de</strong>n zetten <strong>de</strong> patiënten<br />
tussen <strong>de</strong> sessies door ook thuis hun oefeningen<br />
ver<strong>de</strong>r, zowel oefeningen in als buiten het water.<br />
De eerste twee maan<strong>de</strong>n zijn vooral gericht op het<br />
vermin<strong>de</strong>ren <strong>van</strong> het dis-use effect. Vanaf <strong>de</strong> <strong>de</strong>r<strong>de</strong><br />
maand is <strong>de</strong> fysieke revalidatie gericht op conditieopbouw.<br />
16
<strong>Tabel</strong>. <strong>Inhoud</strong> fysieke revalidatie (vervolg)<br />
UCL – St.-Luc UCL – Mont Godinne AZ VUB<br />
De theorie over <strong>de</strong> fysieke revalidatie komt aan<br />
bod tij<strong>de</strong>ns <strong>de</strong> psychoeducatie.<br />
De behan<strong>de</strong>ling bestaat uit:<br />
- fietssessies (progressieve toename <strong>van</strong> <strong>de</strong><br />
intensiteit);<br />
- en stretching en relaxatie<br />
- hydrotherapie.<br />
Het effect <strong>van</strong> <strong>de</strong> fysieke revalidatie wordt<br />
systematisch naar aanleiding <strong>van</strong> elke oefensessie<br />
(zowel in het ziekenhuis als ook thuis) opgevolgd<br />
aan <strong>de</strong> hand <strong>van</strong> een aantal parameters: <strong>de</strong><br />
hartslagfrequentie, <strong>de</strong> inspanningsperceptie<br />
(schaal <strong>van</strong> Borg), <strong>de</strong> vermoeidheid (VAS) en <strong>de</strong><br />
pijn (VAS).<br />
De patiënten oefenen <strong>van</strong>af het begin <strong>van</strong> <strong>de</strong><br />
revalidatie ook thuis.<br />
De oefenschema’s tij<strong>de</strong>ns <strong>de</strong> fysieke revalidatie<br />
bestaan uit een opwarming, een fietssessie (waar<strong>van</strong><br />
<strong>de</strong> intensiteit gradueel wordt opgedreven) en<br />
stretching.<br />
Het effect <strong>van</strong> <strong>de</strong> fysieke revalidatie wordt opgevolgd<br />
op basis <strong>van</strong> <strong>de</strong> hartfrequentie en diverse schalen. In<br />
functie <strong>van</strong> die metingen wordt <strong>de</strong> inspanning <strong>van</strong> <strong>de</strong><br />
fietssessie aangepast.<br />
Patiënten oefenen ook thuis.<br />
Perifeer buiten het centrum: relaxatie en gra<strong>de</strong>d exercise<br />
aan <strong>de</strong> hand <strong>van</strong> werkschema’s.<br />
De kinesitherapeut <strong>van</strong> het centrum heeft regelmatig contact<br />
met <strong>de</strong> perifere kinesitherapeuten om <strong>de</strong> behan<strong>de</strong>ling op te<br />
volgen.<br />
17
<strong>Tabel</strong>. <strong>Inhoud</strong> an<strong>de</strong>re vaste on<strong>de</strong>r<strong>de</strong>len <strong>van</strong> het revalidatieprogramma.<br />
UZ Leuven UZ Antwerpen UZ Gent UCL – St.-Luc UCL Mont Godinne AZ VUB<br />
Graduele relaxatietherapie<br />
- relaxatie (progressieve<br />
spierrelaxatie);<br />
- a<strong>de</strong>mhalingsoefeneningen<br />
(chronische hyperventilatie<br />
behan<strong>de</strong>len);<br />
- an<strong>de</strong>re psychomotorische<br />
oefeningen.<br />
Educatieve sessies<br />
□ thema’s<br />
- “Biopsychosociaal mo<strong>de</strong>l <strong>van</strong> <strong>CVS</strong>”<br />
(door psychiater of psychologe)<br />
- “Sociaal-maatschappelijke<br />
aspecten <strong>van</strong> chronisch ziek zijn”<br />
(door maatschappelijke werker)<br />
- “Spierpijn: je ziet het niet, maar het<br />
is er wel” (door arts fysische<br />
geneeskun<strong>de</strong>)<br />
□ familie-informatie-voormiddag<br />
(patiënten samen met hun families)<br />
- “Wat is <strong>CVS</strong>? Een bre<strong>de</strong> kijk op uw<br />
probleem, en wat je eraan kunt doen”<br />
(door psychiater)<br />
- “Waarom fysieke reconditionering<br />
bij <strong>CVS</strong>?” (door arts fysische<br />
geneeskun<strong>de</strong>)<br />
- groepsbespreking: mogelijkheid tot<br />
vragen en discussie<br />
Ervaringsgerichte groepsgesprekken<br />
- min<strong>de</strong>r directief dan <strong>de</strong> cognitieve<br />
gedragstherapie;<br />
- uitwisselen <strong>van</strong> inzichten en<br />
ervaringen;<br />
- beantwoor<strong>de</strong>n <strong>van</strong> vragen met<br />
betrekking tot slaapproblemen,<br />
voeding, alternatieve behan<strong>de</strong>lingen.<br />
Individuele sessies bij <strong>de</strong><br />
psycholoog<br />
De partners <strong>van</strong> <strong>de</strong> patiënten<br />
kunnen <strong>de</strong>elnemen aan <strong>de</strong>ze<br />
sessies.<br />
Individuele sessies bij <strong>de</strong><br />
kinesitherapeut<br />
(ingevoerd in <strong>de</strong> loop <strong>van</strong> <strong>de</strong><br />
overeenkomst)<br />
- ingaan op zaken die <strong>de</strong> patiënt<br />
niet aan bod wenst te brengen in<br />
<strong>de</strong> groep;<br />
- grondigere evaluatie <strong>van</strong> het<br />
individueel revalidatieprogramma<br />
Partnersessie<br />
(partners in groep zon<strong>de</strong>r<br />
patiënten)<br />
□ informering:<br />
- visie <strong>van</strong> het centrum;<br />
- inhoud en verloop <strong>van</strong> het<br />
revalidatieprogramma.<br />
- discussie / advisering (hoe<br />
kunnen partner en patiënt elkaar<br />
het meest steun verlenen?)<br />
- Individuele<br />
sessie bij <strong>de</strong> <strong>de</strong><br />
psycholoog<br />
□ bespreking<br />
<strong>van</strong> <strong>de</strong><br />
doelstellingen<br />
voor <strong>de</strong> therapie<br />
en het<br />
programma<br />
- Facultatief:<br />
individuele<br />
sessie bij <strong>de</strong><br />
sociaal<br />
verpleegkundige<br />
□ indien <strong>de</strong><br />
patiënt vragen<br />
heeft rond<br />
uitkering, hulp in<br />
het huishou<strong>de</strong>n,<br />
…<br />
Individuele sessies bij <strong>de</strong><br />
psycholoog<br />
(ingevoerd in <strong>de</strong> loop <strong>van</strong> <strong>de</strong><br />
overeenkomst)<br />
□ eerste sessie:<br />
- individueel contract<br />
- het functioneren en <strong>de</strong><br />
integratie <strong>van</strong> <strong>de</strong> patiënt in <strong>de</strong><br />
groep<br />
□ twee<strong>de</strong> sessie:<br />
- uitdiepen <strong>van</strong> iets dat <strong>de</strong><br />
patiënt zelf aanbrengt (bvb.<br />
iets dat aan bod gekomen is<br />
in <strong>de</strong> groep)<br />
□ <strong>de</strong>r<strong>de</strong> sessie:<br />
- vooruit kijken naar <strong>de</strong><br />
ver<strong>de</strong>rzetting <strong>van</strong> <strong>de</strong><br />
revalidatie na afloop <strong>van</strong> het<br />
programma in het centrum<br />
(eventuele doorverwijzingen)<br />
Familiesessie<br />
- toelichting bij <strong>de</strong><br />
aandoening<br />
(biopsychosociaal mo<strong>de</strong>l)<br />
- toelichting bij <strong>de</strong> filosofie en<br />
het concrete verloop <strong>van</strong> het<br />
revalidatieprogramma<br />
- interactief gesprek ná<br />
afloop <strong>van</strong> <strong>de</strong> informering<br />
Groepssessies sociaal<br />
assistent<br />
(ingevoerd sinds juni 2004)<br />
- confrontatie<br />
- on<strong>de</strong>rsteuning<br />
- patiënten ertoe brengen hun<br />
capaciteiten terug te vin<strong>de</strong>n<br />
om zelf oplossingen te vin<strong>de</strong>n<br />
voor hun socioprofessionele<br />
problemen<br />
Familiesessie<br />
(6 patiënten en hun familie<br />
en/of <strong>de</strong>r<strong>de</strong>n)<br />
- o.l.v. drie therapeuten<br />
- ophel<strong>de</strong>ring over <strong>de</strong><br />
aandoening<br />
- inzicht bijbrengen over <strong>de</strong><br />
impact die <strong>CVS</strong> kan hebben<br />
op een relatie of een systeem<br />
- advisering<br />
Opvolgingsconsultaties in het<br />
centrum<br />
- gesprekken met patiënt alleen,<br />
moe<strong>de</strong>r en kind, of met het gezin<br />
- opvolging perifere<br />
behan<strong>de</strong>lingen en evolutie <strong>van</strong> <strong>de</strong><br />
patiënt<br />
Schoolbegeleiding<br />
□ Bij aan<strong>van</strong>g <strong>van</strong> <strong>de</strong> revalidatie,<br />
na 2 à 3 maan<strong>de</strong>n revalidatie en<br />
op het ein<strong>de</strong> <strong>van</strong> <strong>de</strong> revalidatie<br />
heeft <strong>de</strong> orthopedagoog ter<br />
plaatse in <strong>de</strong> omgeving <strong>van</strong> <strong>de</strong><br />
patiënt eerst een gesprek met <strong>de</strong><br />
school en het CLB, en vervolgens<br />
een gezamenlijk gesprek met <strong>de</strong><br />
school, het CLB, <strong>de</strong> patiënt en <strong>de</strong><br />
ou<strong>de</strong>rs.<br />
□ voorafgaan<strong>de</strong>lijke bijeenkomst<br />
met schooldirectie en<br />
klasleerkracht:<br />
- teaching over <strong>de</strong> visie <strong>van</strong> het<br />
centrum over <strong>CVS</strong><br />
- advisering / sensibilisering<br />
□ graduele schoolhervatting:<br />
- er wordt gewerkt met een<br />
strakke planning en een dui<strong>de</strong>lijke<br />
doelstelling (om vrijblijvendheid<br />
en willekeur te vermij<strong>de</strong>n)<br />
- in samenspraak met het CLB<br />
(expertise over <strong>de</strong> inhoud <strong>van</strong> <strong>de</strong><br />
verschillen<strong>de</strong> vakken) wordt een<br />
vakkenpakket samengesteld dat<br />
<strong>de</strong> patiënt moet volgen (vooral<br />
voortgangsvakken)<br />
- enkel naar aanleiding <strong>van</strong> <strong>de</strong><br />
evaluatiemomenten wordt het<br />
plan voor schoolhervatting<br />
eventueel aangepast<br />
18
(Theoretisch) tijdsrooster specifiek interdisciplinair revalidatieprogramma :: UZ Leuven<br />
Totale duur revalidatieprogramma: 6 maan<strong>de</strong>n<br />
Totaal aantal uur revalidatie (exclusief partner-/ familie-sessies en consultaties bij geneesheren): 55 uur (55<br />
u in groep; 0 u individueel)<br />
Maand 1<br />
Maand 2<br />
Maand 3-6<br />
Week 1<br />
Week 2<br />
Week 3<br />
Week 4<br />
1x Psychoeducatie (introductie cognitieve gedragstherapie)<br />
1x Graduele oefentherapie<br />
2x Graduele relaxatietherapie<br />
1x Educatieve sessie<br />
1x Groepsgesprek<br />
(gespreid over twee dagen)<br />
1x Psychoeducatie (introductie cognitieve gedragstherapie)<br />
2x Graduele oefentherapie<br />
1x Graduele relaxatietherapie<br />
1x Educatieve sessie<br />
1x Groepsgesprek<br />
1x Cognitieve gedragstherapie<br />
2x Graduele oefentherapie<br />
2x Graduele relaxatietherapie<br />
1x Groepsgesprek<br />
1x Cognitieve gedragstherapie<br />
2x Graduele oefentherapie<br />
1x Graduele relaxatietherapie<br />
1x Educatieve sessie<br />
1x Groepsgesprek<br />
1x Cognitieve gedragstherapie<br />
1x Graduele oefentherapie<br />
1x Graduele relaxatietherapie<br />
1x Groepsgesprek<br />
1x Cognitieve gedragstherapie<br />
1x Graduele oefentherapie<br />
1x Graduele relaxatietherapie<br />
1x Groepsgesprek<br />
An<strong>de</strong>re vaste on<strong>de</strong>r<strong>de</strong>len <strong>van</strong> het revalidatieprogramma:<br />
+ één infosessie voor <strong>de</strong> families<br />
An<strong>de</strong>re evaluatie- of boostermomenten:<br />
(gespreid over twee dagen)<br />
(gespreid over twee dagen)<br />
(gespreid over twee dagen)<br />
(wekelijks, op éénzelf<strong>de</strong> dag)<br />
(maan<strong>de</strong>lijks, op éénzelf<strong>de</strong> dag)<br />
+ een maand ná afloop <strong>van</strong> <strong>de</strong> revalidatie vindt er een kort individueel evaluatiegesprek plaats met <strong>de</strong><br />
kinesitherapeut en <strong>de</strong> cognitieve gedragstherapeut en wordt er een afsluitend ervaringsgericht<br />
groepsgesprek georganiseerd.<br />
19
(Theoretisch) tijdsrooster specifiek interdisciplinair revalidatieprogramma :: UZ Antwerpen<br />
Totale duur revalidatieprogramma: 12 maan<strong>de</strong>n<br />
Totaal aantal uur revalidatie (exclusief partner-/ familie-sessies en consultaties bij geneesheren): 43,5 uur<br />
(39 u in groep; 4,5 u individueel)<br />
Maand 1<br />
Maand 2<br />
Maand 3<br />
Maand 4<br />
Maand 5<br />
Week 1 1x Cognitieve gedragstherapie<br />
Week 2 1x Kinesitherapie: scholing, oefentherapie<br />
Week 3 1x Cognitieve gedragstherapie<br />
Week 4 1x Kinesitherapie individueel<br />
Week 1 1x Cognitieve gedragstherapie<br />
Week 2 1x Kinesitherapie: rugschool, stretching<br />
Week 3 1x Cognitieve gedragstherapie individueel<br />
Week 4 1x Partnersessie<br />
Week 1 1x Cognitieve gedragstherapie<br />
Week 2 1x Kinesitherapie: scholing, stretching<br />
Week 3 1x Cognitieve gedragstherapie<br />
Week 4 1x Kinesitherapie: relaxatie, a<strong>de</strong>mhalingsoefeningen<br />
Week 1 1x Cognitieve gedragstherapie<br />
Week 2 1x Kinesitherapie: scholing, stretching<br />
Week 3 1x Cognitieve gedragstherapie<br />
Week 4 1x Kinesitherapie individueel<br />
Week 1 1x Cognitieve gedragstherapie individueel<br />
Week 3 1x Kinesitherapie: scholing<br />
Maand 6 Week 1 1x Cognitieve gedragstherapie<br />
Maand 7-8<br />
Maand 9<br />
Week 1 1x Cognitieve gedragstherapie<br />
Week 3 1x Kinesitherapie: schooling, gra<strong>de</strong>d exercices<br />
Week 1 1x Cognitieve gedragstherapie individueel<br />
Week 3 1x Kinesitherapie individueel<br />
Maand 10 Week 1 1x Cognitieve gedragstherapie<br />
Maand 11 1x Kinesitherapie: opvolgen gra<strong>de</strong>d exercices<br />
Maand 12<br />
1x Cognitieve gedragstherapie<br />
1x Kinesitherapie: opvolgen gra<strong>de</strong>d exercices<br />
An<strong>de</strong>re vaste on<strong>de</strong>r<strong>de</strong>len <strong>van</strong> het revalidatieprogramma:<br />
+ 1 informatieve sessie in groep door kinesist bij start <strong>van</strong> revalidatie<br />
An<strong>de</strong>re evaluatie- of boostermomenten:<br />
+ 2 consultaties bij een arts inwendige geneeskun<strong>de</strong> in <strong>de</strong> loop <strong>van</strong> <strong>de</strong> follow up<br />
+ mogelijkheid tot gesprek met verpleegkundige over herscholing/werkhervatting op elk moment <strong>van</strong><br />
<strong>de</strong> revalidatie.<br />
20
(Theoretisch) tijdsrooster specifiek interdisciplinair revalidatieprogramma :: UZ Gent<br />
Totale duur revalidatieprogramma: 8 à 9 maan<strong>de</strong>n<br />
Totaal aantal uur revalidatie (exclusief partner-/ familie-sessies en consultaties bij geneesheren): 56 à 58<br />
uur (56 à 58 u in groep; 0 u individueel)<br />
Maand 1-3<br />
Maand<br />
4 – 8 à 9<br />
Week 1 en 3<br />
Week 2 en 4<br />
Week 1 en 3<br />
Week 2 en 4<br />
1X Cognitieve gedragstherapie (activiteitenmanagement en relaxatie)<br />
1X Hydrotherapie<br />
1x Hydrotherapie (vermin<strong>de</strong>ren disuse effect)<br />
(gespreid over twee dagen)<br />
(gespreid over twee dagen)<br />
1x Cognitieve gedragstherapie (cognitieve therapie en vaardigheidstraining)<br />
1x Hydrotherapie (opbouw conditie)<br />
(gespreid over twee dagen)<br />
1x fysieke revalidatie buiten het zwembad (opbouw conditie)<br />
1x Hydrotherapie (opbouw conditie)<br />
An<strong>de</strong>re vaste on<strong>de</strong>r<strong>de</strong>len <strong>van</strong> het revalidatieprogramma:<br />
(-)<br />
An<strong>de</strong>re evaluatie- of boostermomenten:<br />
(-)<br />
(gespreid over twee dagen)<br />
21
(Theoretisch) tijdsrooster specifiek interdisciplinair revalidatieprogramma :: UCL – St.-Luc<br />
Totale duur revalidatieprogramma: 6 maan<strong>de</strong>n<br />
Totaal aantal uur revalidatie (exclusief partner-/ familie-sessies en consultaties bij geneesheren): +/- 41,5<br />
uur (39 u in groep; +/- 2,5 u individueel)<br />
Maand 1<br />
Maand 2<br />
Maand 3 – 4<br />
Maand 5 – 6<br />
Week 1<br />
Week 2<br />
Week 3 en 4<br />
Week 1 tot 3<br />
Week 4<br />
Week 1 en 3<br />
Week 2 en 4<br />
Week 1 en 3<br />
Week 2 en 4<br />
1x algemene introductiesessie<br />
1x introductiesessie kinesitherapie<br />
(gespreid over twee dagen)<br />
1x algemene introductiesessie<br />
1x kinesitherapie<br />
1x psychoeducatie<br />
(aansluitend op éénzelf<strong>de</strong> dag)<br />
1x kinesitherapie<br />
1x psychoeducatie<br />
(aansluitend op éénzelf<strong>de</strong> dag)<br />
1x kinesitherapie<br />
1x kinesitherapie<br />
1x psychoeducatie<br />
(aansluitend op éénzelf<strong>de</strong> dag)<br />
1x kinesitherapie<br />
1x kinesitherapie<br />
1x psychoeducatie<br />
An<strong>de</strong>re vaste on<strong>de</strong>r<strong>de</strong>len <strong>van</strong> het revalidatieprogramma:<br />
+ 3 individuele sessies bij <strong>de</strong> psycholoog geduren<strong>de</strong> <strong>de</strong> eerste vijf maan<strong>de</strong>n<br />
+ 1 familiesessie<br />
An<strong>de</strong>re evaluatie- of boostermomenten:<br />
+ afsluiten<strong>de</strong> consultatie bij een arts fysische geneeskun<strong>de</strong><br />
+ na afloop <strong>van</strong> <strong>de</strong> revalidatie, wordt een opvolging verzekerd via een facultatieve “booster”-sessie<br />
<strong>van</strong> twee uur in groep (zelf<strong>de</strong> groepssamenstelling als tij<strong>de</strong>ns <strong>de</strong> revalidatie) die om <strong>de</strong> drie maan<strong>de</strong>n<br />
georganiseerd wordt door <strong>de</strong> arts fysische geneeskun<strong>de</strong> en/of <strong>de</strong> kinesitherapeut, en <strong>de</strong> psycholoog<br />
22
(Theoretisch) tijdsrooster specifiek interdisciplinair revalidatieprogramma :: UCL – Mont Godinne<br />
Totale duur revalidatieprogramma: 6 ½ maan<strong>de</strong>n<br />
Totaal aantal uur revalidatie (exclusief partner-/ familie-sessies en consultaties bij geneesheren): 62 uur (62<br />
u in groep; 0 u individueel)<br />
Maand 1 Week 1 tot 4<br />
Maand 2<br />
Maand 3<br />
Maand 4<br />
Maand 5<br />
Week 1<br />
Week 2 tot 4<br />
Week 1<br />
Week 2<br />
Week 3 en 4<br />
Week 1 en 2<br />
Week 3<br />
Week 4<br />
Week 1 tot 3<br />
Week 4<br />
Maand 6 Week 1 tot 4<br />
Maand 7<br />
Week 1<br />
Week 2<br />
1x kinesitherapie<br />
1x psychotherapie<br />
(aansluitend op éénzelf<strong>de</strong> dag)<br />
1x kinesitherapie<br />
1x Sociaal werk<br />
(aansluitend op éénzelf<strong>de</strong> dag)<br />
1x kinesitherapie<br />
1x psychotherapie<br />
(aansluitend op éénzelf<strong>de</strong> dag)<br />
1x kinesitherapie<br />
1x psychotherapie<br />
(aansluitend op éénzelf<strong>de</strong> dag)<br />
1x kinesitherapie<br />
1x Sociaal werk<br />
(aansluitend op éénzelf<strong>de</strong> dag)<br />
1x kinesitherapie<br />
1x psychotherapie<br />
(aansluitend op éénzelf<strong>de</strong> dag)<br />
1x kinesitherapie<br />
1x psychotherapie<br />
(aansluitend op éénzelf<strong>de</strong> dag)<br />
1x kinesitherapie<br />
1x Sociaal werk<br />
(aansluitend op éénzelf<strong>de</strong> dag)<br />
1x kinesitherapie<br />
1x psychotherapie<br />
(aansluitend op éénzelf<strong>de</strong> dag)<br />
1x kinesitherapie<br />
1x psychotherapie<br />
(aansluitend op éénzelf<strong>de</strong> dag)<br />
1x kinesitherapie<br />
1x Sociaal werk<br />
(aansluitend op éénzelf<strong>de</strong> dag)<br />
1x kinesitherapie<br />
1x psychotherapie<br />
(aansluitend op éénzelf<strong>de</strong> dag)<br />
1x kinesitherapie<br />
1x Sociaal werk<br />
(aansluitend op éénzelf<strong>de</strong> dag)<br />
1x kinesitherapie<br />
1x psychotherapie<br />
(aansluitend op éénzelf<strong>de</strong> dag)<br />
An<strong>de</strong>re vaste on<strong>de</strong>r<strong>de</strong>len <strong>van</strong> het revalidatieprogramma:<br />
+ 2 consultaties bij een geneesheer-psychiater na drie en zes maan<strong>de</strong>n revalidatie<br />
+ 2 sessies psychotherapie zijn familiesessies<br />
An<strong>de</strong>re evaluatie- of boostermomenten:<br />
+ geduren<strong>de</strong> <strong>de</strong> follow up na <strong>de</strong> revalidatie hebben <strong>de</strong> patiënten na drie, zes, negen en twaalf<br />
maan<strong>de</strong>n op éénzelf<strong>de</strong> dag een individueel gesprek met <strong>de</strong> psycholoog en een individueel on<strong>de</strong>rhoud<br />
met <strong>de</strong> kinesitherapeut (indien ze dit wensen is ook een on<strong>de</strong>rhoud met <strong>de</strong> sociaal assistent mogelijk).<br />
23
<strong>Tabel</strong>. Inspanningen voor professionele reïntegratie.<br />
Centrum Inspanningen die het centrum gedaan heeft voor professionele reïntegratie<br />
UZ Leuven<br />
UZ Antwerpen<br />
UZ Gent<br />
UCL – St.-Luc<br />
UCL – Mont Godinne<br />
Eén groepssessie psychoeducatie (voor alle patiënten) wordt besteed aan socioprofessionele reïntegratie (o.l.v. <strong>de</strong> sociaal assistent).<br />
Patiënten waar<strong>van</strong> het team meent dat ze in staat zijn om stappen te nemen richting werkhervatting (effectieve werkhervatting, herscholing)<br />
wor<strong>de</strong>n gemotiveerd om een individuele afspraak te maken bij <strong>de</strong> sociaal assistent. De sociaal assistent probeert <strong>de</strong> patiënten door te verwijzen.<br />
Indirect dragen alle therapeuten bij tot een finale professionele reïntegratie.<br />
Voor zover mogelijk doet het centrum volgen<strong>de</strong> inspanningen om mensen op weg te zetten bij hun professionele reïntegratie:<br />
□ voor <strong>de</strong> revalidatie wor<strong>de</strong>n <strong>de</strong> professionele doelen uitgebreid bevraagd;<br />
□ in <strong>de</strong> loop <strong>van</strong> <strong>de</strong> revalidatie wor<strong>de</strong>n <strong>de</strong>ze doelen opnieuw besproken tij<strong>de</strong>ns <strong>de</strong> voorziene individuele gesprekken en bijgestuurd in <strong>de</strong> richting<br />
<strong>van</strong> realistische doelen;<br />
□ patiënten wor<strong>de</strong>n gemotiveerd tot een bijkomend gesprek met <strong>de</strong> verpleegkundige omtrent herscholing/werkhervatting. In dit gesprek wor<strong>de</strong>n<br />
patiënten doorverwezen naar <strong>de</strong> betrokken instanties, zoals <strong>de</strong> sociale dienst <strong>van</strong> het UZ Antwerpen, ATB , VDAB, …; In functie <strong>van</strong> <strong>de</strong>ze<br />
doorverwijzingen vin<strong>de</strong>n er overlegmomenten plaats tussen het centrum en <strong>de</strong>ze instanties rond het opzet <strong>van</strong> <strong>de</strong> samenwerking.<br />
Het doel <strong>van</strong> <strong>de</strong> revalidatie, met name het vergroten <strong>van</strong> <strong>de</strong> draagkracht, vormt volgens het centrum <strong>de</strong> basis om professioneel functioneren<br />
mogelijk te maken.<br />
Het centrum vindt dat <strong>de</strong> uitein<strong>de</strong>lijke professionele reïntegratie op zich buiten <strong>de</strong> bevoegdheid <strong>van</strong> <strong>de</strong> referentiecentra ligt.<br />
Professionele reïntegratie komt op drie momenten aan bod tij<strong>de</strong>ns <strong>de</strong> begeleiding in het centrum:<br />
□ voor <strong>de</strong> start <strong>van</strong> <strong>de</strong> revalidatie wordt bij het bepalen <strong>van</strong> <strong>de</strong> individuele doelstellingen <strong>van</strong> <strong>de</strong> patiënten heel concreet nagevraagd wat <strong>de</strong><br />
doelstellingen zijn <strong>van</strong> <strong>de</strong> patiënt op sociaal en professioneel niveau;<br />
□ tij<strong>de</strong>ns <strong>de</strong> sessies <strong>van</strong> <strong>de</strong> cognitieve gedragstherapie die betrekking hebben op het opbouwen <strong>van</strong> (realistische) doelstellingen wordt stil<br />
gestaan bij <strong>de</strong> praktische implicaties <strong>van</strong> werkhervatting en wor<strong>de</strong>n factoren <strong>van</strong> werkbelasting geï<strong>de</strong>ntificeerd (realistische inschatting <strong>van</strong> <strong>de</strong><br />
werkbelasting en <strong>de</strong> capaciteiten <strong>van</strong> <strong>de</strong> patiënt);<br />
□ tij<strong>de</strong>ns <strong>de</strong> laatste sessie <strong>van</strong> <strong>de</strong> cognitieve gedragstherapie geeft <strong>de</strong> sociaal verpleegkundige een uiteenzetting over <strong>de</strong> mogelijkhe<strong>de</strong>n tot<br />
werkhervatting (vrijwilligerswerk, <strong>de</strong>eltijdse werkhervatting);<br />
□ patiënten kunnen een individuele afspraak maken met <strong>de</strong> sociaal verpleegkundige voor meer concrete informatie over externe diensten waar<br />
<strong>de</strong> patiënt terecht kan voor professionele reïntegratie (Universitair Centrum Beroepsoriëntatie, ATB, …). Het centrum schat dat 10 à 15% <strong>van</strong> <strong>de</strong><br />
patiënten individueel contact neemt met <strong>de</strong> sociaal verpleegkundige.<br />
Wat <strong>de</strong> professionele reïntegratie of re-oriëntatie betreft wordt rekening gehou<strong>de</strong>n met <strong>de</strong> specifieke situatie <strong>van</strong> elke patiënt en met zijn<br />
individuele doelstellingen.<br />
Voor zover <strong>de</strong> patiënten <strong>van</strong> een behan<strong>de</strong>lingsgroep, werkhervatting als een doelstelling in hun individueel contract vooropgesteld hebben, wordt<br />
een sessie <strong>van</strong> <strong>de</strong> psycho-educatie (o.l.v. <strong>de</strong> sociaal assistent) besteed aan informering over erkenningsprocedures (AWIPH), sociale rechten,<br />
uitkeringen, werkhervatting.<br />
Patiënten kunnen individueel contact nemen met <strong>de</strong> sociaal assistent voor meer specifieke informatie.<br />
Werkhervatting kan ook aan bod komen tij<strong>de</strong>ns <strong>de</strong> boostersessies.<br />
Het centrum zegt dat het aspect werkhervatting feitelijk aan bod komt <strong>van</strong>af <strong>de</strong> <strong>monodisciplinaire</strong> <strong>raadpleging</strong>.<br />
In <strong>de</strong> loop <strong>van</strong> overeenkomst heeft het centrum vijf vaste sessies rond sociaal werk ingevoerd in het revalidatieprogramma. Patiënten kunnen<br />
ook individueel terecht bij <strong>de</strong> sociaal assistent.<br />
Het centrum neemt in het ka<strong>de</strong>r <strong>van</strong> <strong>de</strong> professionele reïntegratie on<strong>de</strong>r an<strong>de</strong>re contact met <strong>de</strong> huisarts en <strong>de</strong> adviserend geneesheer.<br />
24
<strong>Tabel</strong>. Informering <strong>van</strong> perifere zorgverleners, an<strong>de</strong>re acties inzake overdracht <strong>van</strong> <strong>de</strong> begeleiding na <strong>de</strong> revalidatie en teachingmomenten<br />
die <strong>de</strong> centra georganiseerd hebben.<br />
Centrum Informering <strong>van</strong> perifere zorgverleners<br />
UZ Leuven<br />
UZ Antwerpen<br />
UZ Gent<br />
□ Na afloop <strong>van</strong> <strong>de</strong> revalidatie informeert het<br />
centrum <strong>de</strong> huisarts (en op vraag an<strong>de</strong>re<br />
perifere zorgverleners <strong>van</strong> <strong>de</strong> patiënten) over<br />
<strong>de</strong> inhoud <strong>van</strong> het verstrekte<br />
revalidatieprogramma en <strong>de</strong> outcome <strong>van</strong> <strong>de</strong><br />
revalidatie.<br />
□ Elke therapeut houdt wekelijks een<br />
telefonisch spreekuur bedoeld voor <strong>de</strong><br />
patiënten en <strong>de</strong> externe therapeuten.<br />
□ Door mid<strong>de</strong>l <strong>van</strong> informatieve brieven<br />
wor<strong>de</strong>n <strong>de</strong> behan<strong>de</strong>lend huisarts, kinesist,<br />
eventueel <strong>de</strong> psycholoog en <strong>de</strong> adviserend<br />
geneesheer op <strong>de</strong> hoogte gehou<strong>de</strong>n <strong>van</strong> <strong>de</strong><br />
werkwijze in het referentiecentrum. Dit gebeurt<br />
bij aan<strong>van</strong>g en op het ein<strong>de</strong> <strong>van</strong> <strong>de</strong> revalidatie.<br />
Deze informatie omvat <strong>de</strong> inhoud <strong>van</strong> <strong>de</strong><br />
revalidatie, dat wat <strong>van</strong> <strong>de</strong> patiënt verwacht<br />
wordt en het traject dat tij<strong>de</strong>ns en na <strong>de</strong><br />
revalidatie ver<strong>de</strong>r gevolgd moet wor<strong>de</strong>n.<br />
Hierdoor wordt <strong>de</strong> medische omka<strong>de</strong>ring <strong>van</strong><br />
<strong>de</strong> patiënt thuis afgestemd op <strong>de</strong> revalidatie in<br />
het referentiecentrum enerzijds, en kan <strong>de</strong><br />
gestarte gedragswijziging die dmv <strong>de</strong> CGT en<br />
gra<strong>de</strong>d exercises tij<strong>de</strong>ns <strong>de</strong> revalidatie is<br />
bekomen ver<strong>de</strong>r toegepast blijven. Bovendien<br />
kunnen eerste en twee<strong>de</strong>lijnszorgverleners<br />
steeds telefonisch contact opnemen.<br />
□ De huisarts <strong>van</strong> <strong>de</strong> patiënt krijgt bij afloop<br />
<strong>van</strong> <strong>de</strong> revalidatie een brief <strong>van</strong> het centrum<br />
waarin uitgelegd wordt wat er aan bod<br />
gekomen is tij<strong>de</strong>ns het programma.<br />
Behan<strong>de</strong>len<strong>de</strong> artsen kunnen steeds contact<br />
opnemen met het centrum, ook ná afloop <strong>van</strong><br />
het programma. Het centrum stelt vast dat<br />
<strong>de</strong>ze artsen relatief weinig contact opnemen<br />
met het centrum.<br />
An<strong>de</strong>re acties inzake overdracht <strong>van</strong> <strong>de</strong><br />
begeleiding na <strong>de</strong> revalidatie<br />
Het centrum gaat vooral uit <strong>van</strong> <strong>de</strong><br />
zelfredzaamheid <strong>van</strong> <strong>de</strong> patiënt die<br />
aangeleerd is tij<strong>de</strong>ns <strong>de</strong> revalidatie. Indien<br />
nodig probeert het centrum <strong>de</strong> patiënt door te<br />
verwijzen voor bijkomen<strong>de</strong> psychische of<br />
fysische hulpverlening.<br />
□ door <strong>de</strong> nadruk die tij<strong>de</strong>ns <strong>de</strong> revalidatie<br />
gelegd wordt op zelfsturing, zijn <strong>de</strong> meeste<br />
patiënten na afloop <strong>van</strong> het programma in<br />
staat <strong>de</strong> revalidatieprincipes te blijven<br />
toepassen.<br />
□ gerichte doorverwijzing, indien <strong>de</strong> noodzaak<br />
hier<strong>van</strong> blijkt, voor:<br />
- kinesitherapie<br />
- psychotherapie<br />
- doorverwijzing VDAB, VOKANS, ATB ivm<br />
herscholing, werk zoeken<br />
□ Het centrum stelt vast dat <strong>de</strong> patiënten na<br />
afloop <strong>van</strong> <strong>de</strong> revalidatie vaak voldoen<strong>de</strong><br />
hebben aan een opvolging door <strong>de</strong> huisarts.<br />
Indien <strong>de</strong> patiënt dit wenst bezorgt het<br />
centrum <strong>de</strong> coördinaten <strong>van</strong> perifere<br />
zorgverleners.<br />
□ Sommige patiënten blijven na <strong>de</strong> revalidatie<br />
individuele behan<strong>de</strong>ling volgen in het centrum<br />
(psychotherapie, hydrotherapie)<br />
Teachingmomenten die <strong>de</strong> centra in <strong>de</strong> loop<br />
<strong>van</strong> overeenkomst georganiseerd hebben<br />
□ één info-avond voor psychologen en<br />
kinesitherapeuten<br />
□ organisatie <strong>van</strong> een zestal opleidingssessies<br />
voor kinesitherapeuten<br />
□ één info-namiddag voor psychologen met<br />
aansluitend vier intervisiebijeenkomsten<br />
□ regelmatig wordt een wetenschappelijke<br />
verga<strong>de</strong>ring in het centrum georganiseerd<br />
□ 4 infosessies voor huisartsen /specialisten<br />
regio<br />
□ 2 infosessies voor kinesitherapeuten en<br />
psychologen<br />
□ me<strong>de</strong>-organisatie <strong>van</strong> een interuniversitaire<br />
studiedag in Kortenberg (20/11/2004)<br />
□ posterpresentatie AACFS, Madion USA<br />
(8/10/04) : Formation of clinical network coordinating<br />
centres for patients with chronic<br />
fatigue syndrome<br />
□ 2 stafverga<strong>de</strong>ringen UZA omtrent werking<br />
referentiecentra<br />
□ één stafverga<strong>de</strong>ring in het ziekenhuis<br />
waarvoor <strong>de</strong> huisartsen <strong>van</strong> <strong>de</strong> provincie Oost-<br />
Vlaan<strong>de</strong>ren waren uitgenodigd<br />
□ één infoavond voor laatstejaarsstu<strong>de</strong>nten<br />
kinesitherapie<br />
□ verschillen<strong>de</strong> voordrachten voor huisartsen<br />
en an<strong>de</strong>re zorgverstrekkers<br />
25
<strong>Tabel</strong>. Informering <strong>van</strong> perifere zorgverleners, an<strong>de</strong>re acties inzake overdracht <strong>van</strong> <strong>de</strong> begeleiding na <strong>de</strong> revalidatie en teachingmomenten<br />
die <strong>de</strong> centra georganiseerd hebben (vervolg)<br />
Centrum Informering <strong>van</strong> perifere zorgverleners<br />
UCL – St.-Luc<br />
UCL – Mont Godinne<br />
AZ VUB<br />
□ De huisarts wordt voor aan<strong>van</strong>g en in <strong>de</strong><br />
loop <strong>van</strong> <strong>de</strong> revalidatie geïnformeerd. Op<br />
vraag wordt bvb. ook <strong>de</strong> adviserend<br />
geneesheer geïnformeerd over <strong>de</strong> revalidatie<br />
<strong>van</strong> <strong>de</strong> patiënt.<br />
□ De psychologe maakt geen systematische<br />
rapporten op maar neemt soms wel contact<br />
met bestaan<strong>de</strong> of nieuwe zorgverleners <strong>van</strong><br />
<strong>de</strong> patiënt (psychiater, huisarts, psycholoog)<br />
om via informering en advisering <strong>de</strong><br />
continuïteit <strong>van</strong> <strong>de</strong> behan<strong>de</strong>ling te bevor<strong>de</strong>ren<br />
en <strong>de</strong> overstap voor <strong>de</strong> patiënt te faciliteren.<br />
□ De huisarts wordt geïnformeerd over <strong>de</strong><br />
revalidatie.<br />
□ Niet-systematische contacten met eerste- en<br />
twee<strong>de</strong>lijns zorgverleners<br />
□ Vroeger wer<strong>de</strong>n <strong>de</strong> huisartsen, na afloop<br />
<strong>van</strong> het bilanrevalidatieprogramma,<br />
systematisch telefonisch gecontacteerd door<br />
<strong>de</strong> psychiater. Nu krijgen <strong>de</strong> huisartsen een<br />
schriftelijk verslag.<br />
□ Het team neemt tij<strong>de</strong>ns het<br />
revalidatieprogramma (frequent) en ook na<br />
afloop <strong>van</strong> <strong>de</strong> revalidatie, contact met <strong>de</strong><br />
perifere kinestitherapeut en <strong>de</strong> school <strong>van</strong> <strong>de</strong><br />
patiënt. Met <strong>de</strong> perifere psychotherapeuten<br />
heeft het centrum eer<strong>de</strong>r uitzon<strong>de</strong>rlijk contact.<br />
An<strong>de</strong>re acties inzake overdracht <strong>van</strong> <strong>de</strong><br />
begeleiding na <strong>de</strong> revalidatie<br />
Het centrum gaat uit <strong>van</strong> <strong>de</strong> autonomie <strong>van</strong> <strong>de</strong><br />
patiënt die aangeleerd werd in <strong>de</strong> loop <strong>van</strong> <strong>de</strong><br />
revalidatie. Indien nodig probeert het centrum<br />
<strong>de</strong> patiënt door te verwijzen voor bijkomen<strong>de</strong><br />
psychische of fysieke zorgverlening na afloop<br />
<strong>van</strong> <strong>de</strong> revalidatie.<br />
Sommige patiënten wor<strong>de</strong>n na <strong>de</strong> 6 maan<strong>de</strong>n<br />
revalidatie nog individueel gevolgd door <strong>de</strong><br />
geneesheer-specialist fysische geneeskun<strong>de</strong>.<br />
De bedoeling is echter dat patiënten zoveel<br />
mogelijk terug verwezen wor<strong>de</strong>n naar hun<br />
huisarts voor een opvolging op lange termijn.<br />
□ In <strong>de</strong> geest <strong>van</strong> <strong>de</strong> revalidatie waarbij <strong>de</strong><br />
nadruk gelegd wordt op <strong>de</strong> zelfredzaamheid<br />
<strong>van</strong> <strong>de</strong> patiënt laat het centrum het in <strong>de</strong><br />
eerste plaats aan <strong>de</strong> patiënt over om zijn<br />
gewone zorgverleners te informeren en te<br />
vormen<br />
Teachingmomenten die <strong>de</strong> centra in <strong>de</strong> loop<br />
<strong>van</strong> overeenkomst georganiseerd hebben<br />
□ één symposium samen met het ziekenhuis<br />
Mont Godinne met internationale sprekers<br />
Het centrum heeft geen an<strong>de</strong>re<br />
teachingmomenten georganiseerd al was dat<br />
feitelijk wel <strong>de</strong> intentie. Het centrum zegt<br />
echter over te weinig tijd/mid<strong>de</strong>len te<br />
beschikken om <strong>de</strong> huisarts en an<strong>de</strong>re<br />
zorgverleners te informeren.<br />
□ één infonamiddag voor <strong>de</strong> adviserend<br />
geneesheren<br />
□ één vormingsdag voor psychiaters en<br />
huisartsen (organisatie ENERPSY)<br />
□ één symposium samen met het ziekenhuis<br />
St.-Luc met internationale sprekers<br />
□ wetenschappelijk symposium over<br />
somatoforme aandoeningen (o.a. ook over<br />
<strong>CVS</strong>)<br />
□ minstens twee interne seminaries binnen <strong>de</strong><br />
VUB voor psychiaters en psychologen<br />
□ on<strong>de</strong>rlinge contacten/bijeenkomsten met<br />
an<strong>de</strong>re behan<strong>de</strong>lingscentra voor <strong>CVS</strong>.<br />
26
<strong>Tabel</strong>. Klinische beoor<strong>de</strong>ling <strong>van</strong> het effect <strong>van</strong> <strong>de</strong> revalidatie.<br />
Centrum Klinisch resultaat <strong>van</strong> het revalidatieprogramma<br />
UZ Leuven<br />
UZ<br />
Antwerpen<br />
Het centrum zegt dat <strong>de</strong> outcome <strong>van</strong> <strong>de</strong> revalidatie <strong>van</strong> verschillen<strong>de</strong> factoren afhangt zoals <strong>de</strong> tijd die patiënten nodig hebben om <strong>de</strong> revalidatie-adviezen<br />
<strong>van</strong> het centrum te begrijpen en toe te passen en dat er wat dat betreft grote interindividuele verschillen zijn. Tot welk niveau <strong>van</strong> functioneren iemand<br />
evolueert tegen het ein<strong>de</strong> <strong>van</strong> <strong>de</strong> revalidatie hangt ook af <strong>van</strong> het baseline niveau <strong>van</strong> <strong>de</strong> patiënt vóór <strong>de</strong> behan<strong>de</strong>ling.<br />
Het centrum stelt vast dat socioprofessionele reïntegratie (binnen <strong>de</strong> termijn <strong>van</strong> <strong>de</strong> revalidatie) niet haalbaar is voor personen die reeds jarenlang <strong>CVS</strong><br />
hebben en/of arbeidsongeschikt zijn.<br />
Een terugkeer tot op het premorbi<strong>de</strong> niveau stelt het centrum bij niemand vast. Voor velen is dit ook niet wenselijk omdat patiënten voordien vaak overactief<br />
waren. Bij <strong>de</strong> meeste patiënten stelt het centrum wel een verbetering vast. De meeste patiënten zeggen zich psychisch sterker te voelen, zich beter te<br />
voelen, beter in het leven te staan en fysiek meer aan te kunnen. De meeste patiënten zeggen wel nog steeds evenveel klachten te hebben. Sommige<br />
patiënten (het betreft vaak patiënten die overactief gebleven zijn) verslechteren. Het centrum stelt vast dat sommige patiënten die tij<strong>de</strong>ns <strong>de</strong> revalidatie<br />
blijven werken zijn nadien min<strong>de</strong>r goed scoren op <strong>de</strong> inspanningsproef. Het centrum stelt vast dat patiënten die hun conditie opbouwen zoals aangeleerd<br />
wordt bij <strong>de</strong> fysieke revalidatie, voldoen<strong>de</strong> doseren en niet over hun mogelijkhe<strong>de</strong>n gaan, in principe verbeteren.<br />
Het centrum merkt ook op dat <strong>de</strong> houding <strong>van</strong> <strong>de</strong> partner / <strong>de</strong> familie belangrijk is voor het al dan niet slagen <strong>van</strong> <strong>de</strong> patiënt. Indien <strong>de</strong> patiënt door zijn<br />
omgeving bijvoorbeeld steeds aangemaand wordt om actief te zijn, kan hij of zij niet leren echt te rusten.<br />
Het centrum zegt dat <strong>de</strong> “medical shopping” gestopt wordt. Er zijn zo goed als geen drop-outs. Daarnaast neemt <strong>de</strong> draagkracht bij <strong>de</strong> meeste patiënten in<br />
die mate toe dat ze aan het ein<strong>de</strong> <strong>van</strong> <strong>de</strong> revalidatie gestart zijn met gelei<strong>de</strong>lijke activiteiten opbouw, bvb. op het vlak <strong>van</strong> kinesitherapeutische oefeningen<br />
en huishou<strong>de</strong>lijk werk. Ver<strong>de</strong>re opvolging door <strong>de</strong> eerste lijn wordt hierdoor mogelijk.<br />
Ver<strong>de</strong>r stelt het centrum vast dat wat <strong>de</strong> klachten betreft, in <strong>de</strong> loop <strong>van</strong> <strong>de</strong> revalidatie aan<strong>van</strong>kelijk doorgaans eerst <strong>de</strong> algemene malaisegevoelens<br />
verdwijnen (koortsgevoel, grieperigheid) en vervolgens het ziektegevoel en <strong>de</strong> pijn. Klachten die meestal het langst persisteren zijn <strong>de</strong> concentratie- en<br />
geheugenproblemen. Gelei<strong>de</strong>lijk aan voelt <strong>de</strong> patiënt zich ’s morgens beter uitgerust, besteed hij zijn tijd beter en vergroten <strong>de</strong> recuperatiemogelijkhe<strong>de</strong>n.<br />
Terugvallen wor<strong>de</strong>n min<strong>de</strong>r erg. Door <strong>de</strong> zelfredzaamheid die aangeleerd wordt tij<strong>de</strong>ns <strong>de</strong> revalidatie leren <strong>de</strong> patiënten ook zelfstandig te herstellen <strong>van</strong><br />
(tij<strong>de</strong>lijke, onvermij<strong>de</strong>lijke) terugvallen.<br />
Het centrum stelt ook vast dat het revalidatieprogramma een grote inspanning vraagt <strong>van</strong> <strong>de</strong> patiënt en niet voor ie<strong>de</strong>reen haalbaar is. Het centrum meent<br />
dat op het ein<strong>de</strong> <strong>van</strong> <strong>de</strong> revalidatie <strong>de</strong> meer<strong>de</strong>rheid <strong>van</strong> <strong>de</strong> patiënten verbeterd is en dat die verbetering op termijn nog toeneemt. Sommige patiënten<br />
komen volgens het centrum terug tot hun premorbi<strong>de</strong> niveau.<br />
Bij analyse <strong>van</strong> <strong>de</strong> gegevens <strong>van</strong> patiënten die hun revalidatie een jaar gele<strong>de</strong>n hebben aange<strong>van</strong>gen blijkt dat <strong>de</strong> helft <strong>van</strong> die patiënten on<strong>de</strong>rtussen<br />
actief bezig zijn met hun werkhervatting (effectieve werkhervatting in sommige gevallen; stappen tot werkhervatting (via o.a. arbeidstrajectbegeleiding of<br />
herscholing) in <strong>de</strong> meeste an<strong>de</strong>re gevallen).<br />
27
<strong>Tabel</strong>. Klinische beoor<strong>de</strong>ling <strong>van</strong> het effect <strong>van</strong> <strong>de</strong> revalidatie (vervolg)<br />
Centrum Klinisch resultaat <strong>van</strong> het revalidatieprogramma<br />
UZ Gent<br />
UCL – St.-<br />
Luc<br />
UCL – Mont<br />
Godinne<br />
AZ VUB<br />
Het centrum schat dat ongeveer 80% <strong>van</strong> <strong>de</strong> patiënten zich beter voelt na <strong>de</strong> revalidatie. Die verbetering heeft te maken met een subjectieve beoor<strong>de</strong>ling <strong>van</strong> zich<br />
psychisch beter te voelen en sneller te recupereren. Het centrum meent dat <strong>de</strong>ze verbetering niet zal blijken uit <strong>de</strong> resultaten op <strong>de</strong> fietsproef. De verbetering<br />
resulteert doorgaans nog niet in een groter werkvolume na <strong>de</strong> revalidatie. Op termijn hangt veel af <strong>van</strong> <strong>de</strong> wijze waarop <strong>de</strong> patiënten hun revalidatie ver<strong>de</strong>r zetten na<br />
afloop <strong>van</strong> <strong>de</strong> tenlasteneming in het centrum. Het centrum biedt een gereedschapskoffer aan. Na <strong>de</strong> revalidatie moet <strong>de</strong> patiënt ermee leren werken.<br />
Het centrum schat daarnaast dat 2 à 3% <strong>van</strong> <strong>de</strong> patiënten na <strong>de</strong> revalidatie genezen is.<br />
Met betrekking tot <strong>de</strong> cognitieve gedragstherapie stelt het centrum vast dat sommige patiënten veel voor<strong>de</strong>el hebben bij <strong>de</strong> sessies die betrekking hebben op<br />
activiteitenmanagement en slechts weinig hebben aan <strong>de</strong> sessies die gewijd wor<strong>de</strong>n aan cognitieve therapie. Bij an<strong>de</strong>re patiënten is het omgekeer<strong>de</strong> het geval.<br />
Het centrum stelt vast dat het effect <strong>van</strong> <strong>de</strong> revalidatie en het tijdstip waarop <strong>de</strong> verbetering optreedt in grote mate bepaald wor<strong>de</strong>n door <strong>de</strong> mate <strong>van</strong> zelfvertrouwen<br />
<strong>van</strong> <strong>de</strong> patiënt, zijn of haar niveau <strong>van</strong> fysieke conditie bij aan<strong>van</strong>g <strong>van</strong> <strong>de</strong> revalidatie en <strong>de</strong> on<strong>de</strong>rsteuning die <strong>de</strong> patiënt ervaart <strong>van</strong>uit zijn omgeving. De fysieke<br />
toestand <strong>van</strong> <strong>de</strong> patiënt, zijn sociale omgeving, zijn levensritme en <strong>de</strong> mogelijkhe<strong>de</strong>n <strong>van</strong> <strong>de</strong> patiënt om voor zichzelf te zorgen hebben grote invloed op <strong>de</strong> mate<br />
waarin hij ertoe komt zijn kine-oefeningen thuis voort te zetten.<br />
Het centrum schat dat 20% <strong>van</strong> <strong>de</strong> gerevali<strong>de</strong>er<strong>de</strong> patiënten in zeer belangrijke mate verbeterd zijn (volledige genezingen zijn volgens het centrum niet mogelijk<br />
omdat <strong>CVS</strong> een chronische aandoening is) en dat bij meer dan 50% <strong>van</strong> <strong>de</strong> patiënten <strong>de</strong> klachten on<strong>de</strong>r controle en stabiel zijn. Het centrum schat dat bij 20 à 30%<br />
<strong>van</strong> <strong>de</strong> gerevali<strong>de</strong>er<strong>de</strong> patiënten niet echt sprake is <strong>van</strong> een evolutie. De grote meer<strong>de</strong>rheid <strong>van</strong> <strong>de</strong> patiënten zegt een verbetering te ervaren inzake <strong>de</strong> beheersing<br />
<strong>van</strong> hun symptomen wat beantwoordt aan <strong>de</strong> vooropgestel<strong>de</strong> therapeutische doelstellingen.<br />
Bij aan<strong>van</strong>g <strong>van</strong> <strong>de</strong> overeenkomst, stel<strong>de</strong>n patiënten zich vragen bij het nut <strong>van</strong> <strong>de</strong> psychoeducatie. De resultaten <strong>van</strong> <strong>de</strong>ze behan<strong>de</strong>lingsmodule zijn volgens het<br />
centrum verbeterd in <strong>de</strong> loop <strong>van</strong> <strong>de</strong> uitvoering <strong>van</strong> <strong>de</strong> overeenkomst. Momenteel stelt het centrum vast dat patiënten vaak ná <strong>de</strong> revalidatie <strong>de</strong> psychologische<br />
behan<strong>de</strong>ling nog willen ver<strong>de</strong>r zetten. Het centrum beschouwt dit als een belangrijk teken <strong>van</strong> realisme.<br />
Het centrum stelt vast dat <strong>de</strong> fysische revalidatie bij sommige patiënten tot een verbetering kan lei<strong>de</strong>n qua soepelheid en zuurstofcapaciteit.<br />
Het centrum stelt globaal een verbetering vast. Hoe <strong>de</strong> patiënt ver<strong>de</strong>r evolueert hangt veel af <strong>van</strong> hoe <strong>de</strong> patiënt <strong>de</strong> revalidatie thuis ver<strong>de</strong>rzet. Veel hangt af <strong>van</strong> <strong>de</strong><br />
motivatie <strong>van</strong> <strong>de</strong> patiënt en misschien nog meer <strong>van</strong> <strong>de</strong> overtuiging <strong>van</strong> <strong>de</strong> therapeuten.<br />
De haalbaarheid en mogelijkhe<strong>de</strong>n qua werkhervatting hangen af <strong>van</strong> factoren als het opleidingsniveau, het premorbi<strong>de</strong> professionele functioneren en <strong>de</strong> comorbi<strong>de</strong><br />
pathologie <strong>van</strong> <strong>de</strong> patiënt.<br />
Het aantal patiënten dat <strong>de</strong> behan<strong>de</strong>ling heeft afgerond is nog vrij beperkt. Op een steekproef <strong>van</strong> 14 patiënten stelt het centrum vast dat 2 op 3 patiënten volledig<br />
genezen zijn. Sommige patiënten kennen wel fluctuaties of korte hervallen. Sommige patiënten bevin<strong>de</strong>n zich in een zodanig precaire situatie dat ze in <strong>de</strong> loop <strong>van</strong><br />
<strong>de</strong> revalidatie soms zelfs verslechteren en een resi<strong>de</strong>ntiële opname in een MPC of een resi<strong>de</strong>ntiële setting voor kin<strong>de</strong>r- en jeugdpsychiatrie eigenlijk noodzakelijk is.<br />
Sommige kin<strong>de</strong>ren of ou<strong>de</strong>rs willen dit vaak niet en verbreken dan meestal het contact met het centrum.<br />
Een <strong>CVS</strong>-aandoening die al zeer lang duurt en acceptatie <strong>van</strong> <strong>de</strong> aandoening en berusting door <strong>de</strong> ou<strong>de</strong>rs, zijn ongunstige prognostische factoren. Voltijdse<br />
schoolhervatting binnen <strong>de</strong> termijn <strong>van</strong> <strong>de</strong> revalidatie is moeilijk bij patiënten die door het lang aanslepen <strong>van</strong> hun klachten in sommige gevallen al sinds meer dan 2<br />
jaar niet meer naar school geweest zijn.<br />
Het centrum stelt vast dat <strong>de</strong> patiënten in <strong>de</strong> loop <strong>van</strong> <strong>de</strong> revalidatie soms afhaken voor <strong>de</strong> perifere psychotherapie of <strong>de</strong>ze behan<strong>de</strong>ling slechts weinig frequent<br />
volgen bij <strong>de</strong> psychotherapeut.<br />
Het centrum stelt vast dat <strong>de</strong> scholen doorgaans zeer gemotiveerd, flexibel zijn om mee te werken aan <strong>de</strong> graduele schoolhervatting <strong>van</strong> <strong>de</strong> patiënt. De scholen zijn<br />
soms zelfs te flexibel in <strong>de</strong> zin dat ze soms te weinig perken stellen aan <strong>de</strong> willekeur <strong>van</strong> <strong>de</strong> patiënt. Soms bestaat er ook wel scepsis tegenover het <strong>CVS</strong>ziektebeeld.<br />
28
Ambulante versus resi<strong>de</strong>ntiële revalidatie.<br />
De referentiecentra voor volwassen <strong>CVS</strong>-patiënten behan<strong>de</strong>len hun patiënten in principe allemaal op<br />
ambulante wijze. Heel uitzon<strong>de</strong>rlijk wordt een patiënt tij<strong>de</strong>ns het revalidatieprogramma tij<strong>de</strong>lijk<br />
opgenomen op een resi<strong>de</strong>ntiële af<strong>de</strong>ling <strong>van</strong> <strong>de</strong> ziekenhuizen <strong>van</strong> <strong>de</strong> referentiecentra (bvb. omwille<br />
<strong>van</strong> een psychische <strong>de</strong>compensatie).<br />
Het referentiecentrum <strong>van</strong> het UZ Antwerpen merkt op dat crisisop<strong>van</strong>g aan <strong>de</strong> hand <strong>van</strong> een opname<br />
niet mogelijk is binnen <strong>de</strong> huidige conventie, hoewel hier nood aan is. Patiënten kunnen in het<br />
ziekenhuis enkel op <strong>de</strong> af<strong>de</strong>ling psychiatrie terecht. Een resi<strong>de</strong>ntiële dienst waar <strong>CVS</strong>-patiënten<br />
terecht kunnen bestaat volgens het centrum enkel in Brugge (St.-Franciscus).<br />
Ook in het <strong>CVS</strong>-referentiecentrum voor kin<strong>de</strong>ren en adolescenten <strong>van</strong> het AZ VUB (pediatrie) vin<strong>de</strong>n<br />
<strong>de</strong> sessies <strong>van</strong> het specifiek interdisciplinair revalidatieprogramma ambulant plaats. Een beperkt<br />
aantal kin<strong>de</strong>ren met een gecompliceer<strong>de</strong> <strong>CVS</strong>-problematiek werd ooit wel gelijktijdig, op advies <strong>van</strong><br />
het <strong>CVS</strong>-referentiecentrum, behan<strong>de</strong>ld in het Medisch Pediatrisch Centrum <strong>van</strong> De Haan. Omdat het<br />
referentiecentrum vindt dat het eigen revalidatieprogramma en het programma <strong>van</strong> het MPC elkaar<br />
teveel overlappen is het hiermee gestopt. Voor het bilanrevalidatieprogramma wor<strong>de</strong>n <strong>de</strong> patiënten<br />
<strong>van</strong> het referentiecentrum <strong>van</strong> het AZ VUB geduren<strong>de</strong> 10 dagen opgenomen.<br />
Aan<strong>de</strong>el / gewicht <strong>van</strong> <strong>de</strong> psychische revalidatie en <strong>de</strong> fysieke revalidatie in het volledige<br />
revalidatieprogramma<br />
Alhoewel er mathematisch (in aantal uren) verschillen zijn tussen <strong>de</strong> referentiecentra qua aan<strong>de</strong>el <strong>van</strong><br />
elke behan<strong>de</strong>ling wijzen <strong>de</strong> centra er doorgaans op dat elk on<strong>de</strong>r<strong>de</strong>el feitelijk even belangrijk is.<br />
Problemen die <strong>de</strong> centra gerapporteerd hebben 8<br />
1) Groepsbehan<strong>de</strong>lingen<br />
□ Wat <strong>de</strong> cognitieve gedragstherapie betreft stelt het centrum <strong>van</strong> <strong>de</strong> UZ Leuven vast dat in<br />
grotere groepen groepspsychologische fenomenen een grotere rol spelen. Patiënten voelen zich soms<br />
geremd om bepaal<strong>de</strong> problemen in groep ter sprake te brengen waardoor <strong>de</strong> therapeut <strong>de</strong> patiënten<br />
onvoldoen<strong>de</strong> echt leert kennen. In sommige groepen bestaat er ook een zekere antisfeer bijvoorbeeld<br />
doordat bepaal<strong>de</strong> patiënten hardnekkig blijven zoeken naar lichamelijke oorzaken. Dit heeft nefaste<br />
effecten voor <strong>de</strong> ganse groep. Het centrum wijst er ook op dat <strong>de</strong> positieve studies met betrekking tot<br />
het effect <strong>van</strong> cognitieve gedragstherapie op <strong>CVS</strong> gebaseerd zijn op individuele CGT-sessies. Een<br />
groepsprogramma laat volgens het centrum vaak niet toe om veel ver<strong>de</strong>r te gaan dan (weliswaar<br />
noodzakelijke) informering en psycho-educatie wat volgens het centrum echter niet volstaat om tot<br />
een actief aanpassings- en veran<strong>de</strong>ringsproces te komen met effecten op lange termijn. Bovendien<br />
bestaan er o.a. qua precipiteren<strong>de</strong> factoren soms grote interindividuele verschillen waarmee in het<br />
ka<strong>de</strong>r <strong>van</strong> een groepsbehan<strong>de</strong>ling te weinig rekening gehou<strong>de</strong>n kan wor<strong>de</strong>n. In <strong>de</strong> loop <strong>van</strong> <strong>de</strong><br />
overeenkomst heeft het centrum <strong>de</strong> groepsgrootte voor <strong>de</strong> CGT-sessies vermin<strong>de</strong>rd <strong>van</strong> 10 tot 3 à 4<br />
patiënten<br />
Het centrum <strong>van</strong> het ziekenhuis St.-Luc heeft eveneens vastgesteld dat patiënten soms geremd zijn<br />
om bepaal<strong>de</strong> relationele of persoonlijke problemen ter sprake te brengen in <strong>de</strong> psycho-educatie groep.<br />
Het centrum heeft daarom in <strong>de</strong> loop <strong>van</strong> <strong>de</strong> overeenkomst individuele sessies psycho-educatie<br />
toegevoegd aan het <strong>de</strong>ze behan<strong>de</strong>lingsmodule.<br />
8 De gegevens die voor het centrum <strong>van</strong> <strong>de</strong> UZ Leuven in <strong>de</strong> tabel zijn vermeld, zijn on<strong>de</strong>r meer ook gebaseerd op een<br />
ontwerppublicatie <strong>van</strong>wege <strong>de</strong> geneesheren <strong>van</strong> dat centrum; B. Van Hou<strong>de</strong>nhove, P. Van Wambeke, D. Blockmans.<br />
“Referentiecentrum voor het chronische vermoeidheidssyndroom (<strong>CVS</strong>): een terugblik op drie jaar ervaring en gedachten<br />
over <strong>de</strong> toekomst”.<br />
29
□ Het centrum <strong>van</strong> <strong>de</strong> UZ Leuven stelt vast dat <strong>de</strong> groepsheterogeniteit een min<strong>de</strong>r belangrijke<br />
rol speelt bij <strong>de</strong> kinesitherapie (10 patiënten per groep) omdat <strong>de</strong> begeleiding daar beter individueel<br />
afgestemd kan wor<strong>de</strong>n.<br />
Het centrum <strong>van</strong> het UZ Antwerpen heeft daarentegen vastgesteld dat <strong>de</strong> groepen kinesitherapie (7 à<br />
10 patiënten) te heterogeen zijn om <strong>de</strong> begeleiding voldoen<strong>de</strong> individueel te kunnen aanpassen. Het<br />
centrum heeft daarom in <strong>de</strong> loop <strong>van</strong> <strong>de</strong> overeenkomst drie individuele sessies kinesitherapie<br />
toegevoegd aan het programma.<br />
Het centrum <strong>van</strong> het ziekenhuis St.-Luc heeft in <strong>de</strong> loop <strong>van</strong> <strong>de</strong> overeenkomst <strong>de</strong> standaardisatie <strong>van</strong><br />
zijn kinesitherapie-programma vermin<strong>de</strong>rd om meer rekening te kunnen hou<strong>de</strong>n met <strong>de</strong> heterogeniteit<br />
binnen <strong>de</strong> patiëntengroep qua fysieke toestand, schommelingen, etc.<br />
□ Het centrum <strong>van</strong> het ziekenhuis Mont Godinne vindt dat het groepsgegeven therapeutisch<br />
belangrijk is bij <strong>de</strong> verwerking <strong>van</strong> (interpersoonlijke) problemen. De groep kan ook steun bie<strong>de</strong>n.<br />
Het centrum <strong>van</strong> <strong>de</strong> UZ Leuven vindt eveneens dat het groepsgegeven ook belangrijke positieve<br />
effecten kan hebben qua emotionele en sociale on<strong>de</strong>rsteuning.<br />
2) Afron<strong>de</strong>n <strong>van</strong> het revalidatieprogramma en continuïteit <strong>van</strong> <strong>de</strong> behan<strong>de</strong>ling<br />
□ De centra <strong>van</strong> <strong>de</strong> UZ Leuven, UZ Antwerpen en het UZ Gent zeggen dat patiënten vaak<br />
paniekerig reageren bij <strong>de</strong> afloop <strong>van</strong> het revalidatieprogramma. Deze paniek heeft volgens het<br />
centrum <strong>van</strong> <strong>de</strong> UZ Leuven te maken met <strong>de</strong> gedachte dat <strong>de</strong> beschermen<strong>de</strong> factor die het centrum is<br />
wegvalt en <strong>de</strong> gedachte dat <strong>de</strong> bescherming <strong>van</strong> het revalidatieprogramma naar <strong>de</strong> controleren<strong>de</strong><br />
medische instanties toe verdwijnt (cf. wettelijk vermoe<strong>de</strong>n <strong>van</strong> arbeidsongeschiktheid tij<strong>de</strong>ns <strong>de</strong><br />
tenlasteneming <strong>van</strong> een revalidatieprogramma).<br />
□ De centra <strong>van</strong> <strong>de</strong> UZ Leuven, het UZ Antwerpen en het AZ VUB (pediatrie) zeggen dat er<br />
onvoldoen<strong>de</strong> cognitief gedragstherapeuten/psychotherapeuten zijn waarnaar <strong>de</strong> patiënten<br />
doorverwezen kunnen wor<strong>de</strong>n. De centra voor geestelijke gezondheidzorg zijn vaak overbelast<br />
(wachttij<strong>de</strong>n <strong>van</strong> twee tot zes maan<strong>de</strong>n volgens het centrum <strong>van</strong> het AZ VUB). Een behan<strong>de</strong>ling bij<br />
een privé therapeut (psycholoog) is vaak niet betaalbaar voor <strong>de</strong> patiënten.<br />
3) (Socio)professionele reïntegratie<br />
□ De meeste centra klagen over <strong>de</strong> negatieve houding <strong>van</strong> <strong>de</strong> controleren<strong>de</strong> medische instanties<br />
die volgens hen contraproductief is voor <strong>de</strong> outcome <strong>van</strong> <strong>de</strong> revalidatie en aanleiding geeft tot stress<br />
en <strong>de</strong>stabilisatie bij <strong>de</strong> patiënt.<br />
Het centrum <strong>van</strong> het UZ Gent zegt dat wat fietsen of een trap kunnen op- en aflopen nog niet betekent<br />
dat iemand in staat is om zijn of haar werk te hervatten.<br />
De centra <strong>van</strong> <strong>de</strong> UZ Leuven en het UZ Antwerpen stelt vast dat sommige adviserend geneesheren<br />
wel positiever gewor<strong>de</strong>n zijn.<br />
□ De meeste centra zeggen dat <strong>de</strong> controleren<strong>de</strong> medische instanties en / of <strong>de</strong> C.A.O.’s en <strong>de</strong><br />
werkgevers geen <strong>de</strong>eltijds werk toelaten.<br />
□ Het centrum <strong>van</strong> het UZ Antwerpen zegt dat bestaan<strong>de</strong> heroriëntering- en/of<br />
herscholingsprogramma’s vaak niet gevolgd kunnen wor<strong>de</strong>n door <strong>de</strong> patiënten omdat:<br />
- <strong>de</strong>ze meestal voltijds aangebo<strong>de</strong>n wor<strong>de</strong>n;<br />
30
- en <strong>de</strong> bevoeg<strong>de</strong> instanties <strong>van</strong> <strong>de</strong> ziekteverzekering hun toestemming hiervoor moeten<br />
verlenen;<br />
- patiënten die een mutualiteitsuitkering krijgen, enkel beroep kunnen doen op individuele<br />
loopbaanbegeleiding indien ze over een arbeidscontract beschikken;<br />
- patiënten <strong>van</strong> het centrum vaak geen Vlaams Fondsnummer krijgen.<br />
Het centrum <strong>van</strong> het UZ Antwerpen stelt ook vast dat patiënten nog over een arbeidscontract moeten<br />
beschikken om een uitkering <strong>van</strong> <strong>de</strong> mutualiteit te kunnen krijgen, en dat patiënten <strong>van</strong> het centrum<br />
vaak geen Vlaams Fondsnummer krijgen.<br />
□ De meeste centra zeggen dat ze binnen <strong>de</strong> duur <strong>van</strong> het revalidatieprogramma wel meer<br />
zou<strong>de</strong>n willen doen op het vlak <strong>van</strong> professionele reïntegratie maar dat ze over onvoldoen<strong>de</strong> mid<strong>de</strong>len<br />
beschikken voor sociale en professionele counseling. Het centrum <strong>van</strong> het ziekenhuis Mont Godinne<br />
heeft zijn sociaal assistent (zowel via individuele begeleiding als via groepsbegeleiding) meer<br />
ingeschakeld bij <strong>de</strong> revalidatie (op kosten <strong>van</strong> het ziekenhuis).<br />
Het centrum <strong>van</strong> het ziekenhuis St.-Luc meent dat het in het ka<strong>de</strong>r <strong>van</strong> <strong>de</strong> sociale reïntegratie<br />
interessant zou zijn om ook een ergotherapeut te voorzien in <strong>de</strong> therapeutische equipe.<br />
4) Omka<strong>de</strong>ring<br />
□ Het centrum <strong>van</strong> <strong>de</strong> UZ Leuven zegt dat <strong>de</strong> mid<strong>de</strong>len die <strong>de</strong> overeenkomst voorziet te beperkt<br />
zijn om meer systeemgericht (familiaal, relationeel) te kunnen werken.<br />
□ Het centrum <strong>van</strong> het ziekenhuis St.-Luc vindt dat <strong>de</strong> overeenkomst te weinig mid<strong>de</strong>len<br />
voorziet voor <strong>de</strong> inschakeling <strong>van</strong> <strong>de</strong> geneesheren in het revalidatieprogramma. Het centrum meent<br />
dat het belangrijk is dat <strong>de</strong> informatie en <strong>de</strong> adviezen ook eens gegeven wor<strong>de</strong>n door een<br />
geneesheer.<br />
□ Het centrum <strong>van</strong> het ziekenhuis St.-Luc zegt dat er zich problemen stellen wanneer<br />
therapeuten ver<strong>van</strong>gen moeten wor<strong>de</strong>n tengevolge <strong>van</strong> afwezigheid.<br />
5) Belasting programma<br />
□ Het centrum <strong>van</strong> het UZ Antwerpen stelt vast dat het revalidatieprogramma een grote<br />
inspanning vraagt <strong>van</strong> <strong>de</strong> patiënten en daardoor niet voor ie<strong>de</strong>reen haalbaar is.<br />
□ Het centrum <strong>van</strong> het UZ Gent zegt dat <strong>de</strong> frequentie <strong>van</strong> <strong>de</strong> behan<strong>de</strong>lingssessies een<br />
probleem vormt voor patiënten die <strong>van</strong> ver komen.<br />
6) Informering perifere zorgverleners en participatie <strong>van</strong> <strong>de</strong> huisartsen<br />
□ Het centrum <strong>van</strong> het UZ Antwerpen wijst erop dat <strong>de</strong> participatie een grote extra belasting<br />
betekent voor <strong>de</strong> huisartsen (te weinig tijd, fileprobleem).<br />
□ De centra <strong>van</strong> het UZ Gent en het ziekenhuis St.-Luc stellen vast dat (huis)artsen vaak weinig<br />
geïnteresseerd zijn en weinig weten over <strong>de</strong> <strong>CVS</strong>-aandoening en <strong>de</strong> behan<strong>de</strong>ling er<strong>van</strong>.<br />
Het centrum <strong>van</strong> het AZ VUB (pediatrie) stelt vast dat <strong>de</strong> huisartsen slechts uitzon<strong>de</strong>rlijk ingaan op <strong>de</strong><br />
uitnodigingen <strong>van</strong> het centrum om te participeren aan het revalidatieprogramma. Het centrum zegt dat<br />
<strong>de</strong> huisartsen vaak moegestre<strong>de</strong>n zijn en ten ein<strong>de</strong> raad zijn. Ze zijn dan ook vaak blij dat ze <strong>de</strong><br />
behan<strong>de</strong>ling <strong>van</strong> <strong>de</strong> patiënt uit han<strong>de</strong>n kunnen geven.<br />
31
□ Het centrum <strong>van</strong> het ziekenhuis St.-Luc zegt te weinig mid<strong>de</strong>len te hebben voor informering,<br />
on<strong>de</strong>rzoek en het opstellen <strong>van</strong> documentatie.<br />
7) Inspanningsproef<br />
□ De centra <strong>van</strong> het UZ Gent en het UZ Antwerpen zegt dat <strong>de</strong> verplichte fietsproef aanleiding<br />
geeft tot ernstige malaisegevoelens bij <strong>de</strong> patiënt.<br />
□ De centra <strong>van</strong> het ziekenhuis St.-Luc en het UZ Antwerpen zegt dat <strong>de</strong> maximale<br />
inspanningsproef niet strookt met het therapeutische doel <strong>van</strong> <strong>de</strong> revalidatie om zich niet maximaal in<br />
te spannen. De maximale fietsproef is volgens het centrum <strong>de</strong>motiverend voor <strong>de</strong> patiënt. Het centrum<br />
<strong>van</strong> het ziekenhuis St.-Luc zegt dat <strong>de</strong> maximale inspanningstest bovendien geen vali<strong>de</strong> meting is<br />
voor patiënten met een Chronische vermoeidheidssyndroom of met een Chronisch pijnsyndroom. Het<br />
centrum stelt <strong>de</strong> uitvoering voor <strong>van</strong> een submaximale inspanningsproef (cf thesis <strong>van</strong>wege Professor<br />
Henri Nielens: Physical capacity evaluation and reconditioning of patients with chronic pain, Université<br />
Catholique <strong>de</strong> Louvain, Faculté <strong>de</strong> mé<strong>de</strong>cine, Institut d’éducation physique et <strong>de</strong> réadaptation, Unité<br />
d’éducation physique, 2003)<br />
8) Administratieve load<br />
□ De centra <strong>van</strong> <strong>de</strong> UZ Leuven, het UZ Antwerpen en het ziekenhuis St.-Luc zeggen dat <strong>de</strong><br />
administratieve belasting door <strong>de</strong> overeenkomst te groot is.<br />
9) Drop-outs<br />
□ Het centrum <strong>van</strong> het AZ VUB (pediatrie) zegt dat een vrij groot aantal patiënten afvalt in <strong>de</strong><br />
loop <strong>van</strong> <strong>de</strong> revalidatie (4 op een steekproef <strong>van</strong> 14).<br />
□ Het centrum <strong>van</strong> het AZ VUB (pediatrie) zegt ook voor patiënten waarbij <strong>de</strong> <strong>CVS</strong>-diagnose niet<br />
bevestigd wordt na het bilanrevalidatieprogramma inspanningen te doen voor schoolbegeleiding<br />
zon<strong>de</strong>r dat dit via <strong>de</strong> overeenkomst gefinancierd wordt. Het centrum zou dan ook liever zijn<br />
referentiecentrum verruimen tot patiënten met psychosomatische aandoeningen in het algemeen en<br />
dus niet alleen <strong>CVS</strong>-patiënten.<br />
32