Hoofdstuk 2 ENDOCRINOLOGIE

Hoofdstuk 2 ENDOCRINOLOGIE ......................................................................................... 1
1. CUSHING BIJ HET PAARD ........................................................................................ 1
1.1. Etiologie ................................................................................................................. 1
1.2. Pathogenese............................................................................................................ 2
1.3. Voorkomen............................................................................................................. 2
1.4. Symptomen............................................................................................................. 2
1.5. Diagnose................................................................................................................. 4
1.6. Differentiaal diagnose ............................................................................................ 6
1.7. Prognose................................................................................................................. 6
1.8. Behandeling............................................................................................................ 6
2. BIJNIEREN....................................................................................................................7
2.1. Fysiologie............................................................................................................... 7
2.2. Bijnier depletie (adrenal exhaustion) ..................................................................... 8
2.3. Pheochromocytoma................................................................................................ 8
3. ANHYDROSIS .............................................................................................................. 9
4. SCHILDKLIER.............................................................................................................. 9
4.1. Neonatale hypothyroidie ........................................................................................ 9
4.2. Hypothyroidie bij volwassen paarden .................................................................. 10
4.3. Hyperthyroidie ..................................................................................................... 10
5. PARATHYROIDE....................................................................................................... 10
6. PANCREAS................................................................................................................. 11
Hoofdstuk 2 ENDOCRINOLOGIE
1. CUSHING BIJ HET PAARD
1.1. ETIOLOGIE
Cushing bij het paard berust op een dysfunctie van de hypofyse waarbij er een adenomateuze
hyperplasie en hypertrofie van de pars intermedia van de hypofyse optreedt. In de pars distalis
wordt normaal het ACTH geproduceerd uit POMC (pro-opiomelanocortine) en de regeling
gebeurt door een feedback via adrenocorticale steroiden die enerzijds rechtstreeks inwerken
op de ACTH producerende cellen en anderzijds indirect inwerken op de hypothalamus waar
CRH (cortico tropin releasing hormone) en AVP (arginine vasopressine) de secretie van
ACTH regelen.
Uit de pars intermedia wordt onder normale omstandigheden vrijwel geen (< 2%) ACTH
vrijgesteld aangezien dit afgebroken wordt tot CLIP (corticotropin-like intermediate lobe
protein). De normale secretie van de pars intermedia bestaat vooral uit alfa-MSH (melanocyte
stimulating hormone) en beta- endorphines.
Bij hyperplasie en hypertrofie van de pars intermedia komt, behalve meer alfa-MSH en meer
beta-END, ook meer ACTH vrij. Aangezien de pars intermedia niet beïnvloed wordt door een
negatieve feedback van de adrenocorticale steroiden wegens het ontbreken van een
glucocorticoid receptor, blijft de ACTH productie en secretie doorgaan. De enige rem op
productie en secretie van ACTH in de pars intermedia is een rechtstreekse neuronale invloed
uit de hypothalamus met dopamine als belangrijkste neurotransmittor (naast serotonine en
beta-adrenerge systemen). Bij hyperplasie en hypertrofie van de pars intermedia lijkt deze

dopaminerge innervatie onvoldoende aanwezig te zijn om een remmende invloed uit te
oefenen (primair of secundair?).
Een tweede gevolg van de hyperplasie van de pars intermedia is de verdrukking van de pars
nervosa van de hypophyse. Hierdoor wordt minder ADH (anti diuretisch hormoon) en minder
oxytocine gesecreteerd.
1.2. PATHOGENESE
De oorzaak van de hyperplasie en hypertrofie is onbekend. Een stoornis in de dopaminerge
innervatie wordt vooropgesteld, maar zou evengoed secundair kunnen zijn aan een
onvoldoende meegroei van de hypothalamische innervatie bij de hyperplasie.
1.3. VOORKOMEN
Cushing’s syndroom is een veel voorkomende aandoening bij oudere paarden. Gemiddeld zijn
de dieren 19 jaar oud, maar de spreiding is groot (7 tot 40 jaar). Er lijkt geen duidelijke
geslachtspredilectie te zijn (bij de mens meer vrouwen dan mannen) en ook geen duidelijke
raspredilectie (sommige auteurs vermelden dat de aandoening meer bij ponies voorkomt). Bij
de hond zijn vooral de kleine rassen gevoelig.
In de totale paardenpopulatie wordt de prevalentie geschat tussen 0.15 en 0.5%.
1.4. SYMPTOMEN
Het symptomenbeeld is sterk gevarieerd en secundaire complicaties kunnen het klinisch beeld
compliceren zodat de diagnose in het beginstadium moeilijk kan zijn.
De zes meest voorkomende symptomen zijn hirsutisme, gewichtsverlies, lethargie,
hoefbevangenheid, polyurie, polydipsie en hyperhidrosis.
1.4.1 Hirsutisme
Ongeveer 85% van de Cushing paarden vertonen hirsutisme. Initieel kan dit discreet zijn
waarbij de dieren iets later dan andere paarden ruien en iets vroeger hun wintervacht krijgen.
Lokale ontkleuring van de haren kan ook voorkomen (donkere haren naar licht bruin). Het
ruien in zones en het aanwezig blijven van lange haren in de schaarstreek of op de buik kan
ook indicatief zijn voor Cushing. De exacte oorzaak van dit fenomeen is niet bekend: MSH,
testosteron (uit bijnier) of druk op het thermoregulatiecentrum worden vermeld als mogelijke
oorzaken. In het finale stadium is er vrijwel geen rui meer en vertonen de dieren een lang en
gekruld haarkleed.
1.4.2 Gewichtsverlies
Gewichtsverlies is geen constant gegeven in de initiële anamnese, maar komt op termijn vaak
voor. Vooral verlies van spieren wordt vermeld. Het katabole effect van hypercortisolemie,

steroid myopathie en het effect van verouderen wordt hiervoor verantwoordelijk gesteld.
Secundaire pathologieën zoals tandproblemen, erosieve mondletsels, parasitaire infecties en
dergelijke kunnen hierbij ook een rol spelen. De pijn bij eventuele hoefbevangenheid kan ook
voor vermagering zorgen. Uiteindelijk krijgen de dieren een pot-bellied uitzicht: een mager
skelet met een grote buik eronder.
1.4.3 Lethargie
Verminderde activiteit van de dieren is vaak ook een klacht in de anamnese. Dit zou een
gevolg kunnen zijn van de gestegen concentratie van endorfines in bloed en cerebrospinaal
vocht.
1.4.4 Hoefbevangenheid
Hoefbevangenheid, bleinen en zoolabcessen kunnen, zeker bij recidiverend optreden,
indicatief zijn voor een onderliggende oorzaak als Cushing. Het exacte mechanisme is
onbekend, maar een direct effect van cortisol op de circulatie in de hoef en een indirect effect
van verminderde glucose tolerantie zou hier een rol in kunnen spelen. De verminderde afweer
door de hypercortisolemie zou het grotere aantal ontstekingen in de hoef kunnen verklaren.
1.4.5 Polyurie en polydipsie
De verminderde ADH secretie door de verdrukking van de pars nervosa van de hypofyse en
de glucosurie (osmotische diurese) zijn belangrijke oorzaken van de polyurie-polydipsie die
gezien wordt bij Cushing paarden. Bijkomend kan er een diabetes insipidus ontstaan door een
antagonistisch effect van de glucocorticoiden op het ADH ter hoogte van de distale tubuli van
de nier. Een secundaire diabetes mellitus kan ook nog ontstaan door een verhoogde perifere
insulineresistentie.
1.4.6 Hyperhidrosis
Paarden met Cushing voelen vaak vochtig aan en kunnen ook duidelijk zweten zonder
inspanning te leveren. De reden hiervoor is onbekend en de volgende hypothesen worden
vooropgesteld: gestoorde thermoregulatie, een beta-adrenerg defect of chronische pijnprikkels
(vb. hoefbevangenheid).
1.4.7 Zenuwsymptomen
Zenuwsymptomen, zoals epileptiforme aanvallen of domkolder zijn vooral beschreven bij
grote hypofyse adenomas die duidelijk druk uitoefenen op de hersenen of op de vasculatuur in
de schedel. Blindheid door druk op het chiasma opticum of op de nervus opticus wordt ook
soms vermeld.

1.4.8 Verminderde afweer
Een hele reeks afwijkingen, zoals een verhoogde frekwentie van ontstekingen in de voet,
monderosies, sinusitis, vertraagde wondheling, huidinfecties, enzovoort, worden ook vermeld
in het kader van het Cushing syndroom bij het paard. De reden hiervan zou kunnen liggen in
een onderdrukking van de afweer door de hypercortisolemie (verminderde cellulaire en
humorale afweer).
1.4.9 Minder frekwent voorkomende afwijkingen
Een abnormale oestrische cyclus en pseudolactatie worden sporadisch vermeld en zijn
waarschijnlijk het gevolg van de overproductie van cortisol. Tachypnee, tachycardie,
hypertrofische osteopathie en osteoporose worden een zeldzame keer vermeld als bijkomende
pathologie.
1.4.10 Afwijkingen bij bloed en urine onderzoek
Er zijn geen specifieke afwijkingen te vinden bij routine bloedonderzoek. Hyperglycemie
(gevolg van cortisol en insuline-resistentie) wordt slechts in 25 tot 50% van de dieren
gevonden. Eosinopenie en leverletsels worden soms aangetroffen, maar zijn weinig specifiek.
Hyperlipemie wordt meestal slechts bij enkele terminale gevallen aangetroffen.
Bij urine onderzoek kan glucosurie gevonden worden indien hyperglycemie aanwezig is.
1.5. DIAGNOSE
De diagnose bij vergevorderde en typische gevallen kan vaak aan de hand van de anamnese
en de klinische symptomen gesteld worden. Vaak duurt het 1.5 tot 4 jaar vooraleer de ziekte
klinisch duidelijk detecteerbaar is. Bij minder uitgesproken ziekte dienen bijkomende
analyses ter bevestiging te gebeuren. Twijfelachtige resultaten kunnen hierbij optreden.
1.5.1 Verhoogde basale cortisol gehaltes
Bij basale cortisol gehaltes van meer dan 200 nmol/l kan de diagnose gesteld worden met een
specificiteit van 27%, wat uiteraard laag is.
De eenmalige bepaling van de cortisol gehaltes is bijgevolg geen goede diagnostische test.
1.5.2 Verlies van circadiane ritme
Meestal (maar niet altijd) is het cortisol gehalte van paarden ’s morgens hoger dan ’s avonds.
Bij Cushing blijft het gehalte min of meer stabiel gedurende de dag. Minder dan 30% verschil
tussen twee monsters genomen met 8 tot 10 uur tussentijd zou indicatief zijn voor Cushing.
Andere chronische pijn- of ontstekingstoestanden kunnen echter een vergelijkbaar effect
geven.

1.5.3 Insuline en T4 gehalte
Bij Cushing is insuline vaak hoger dan bij normale paarden en T4 vaak lager. Dit is niet
specifiek voor Cushing, maar samen met andere testen kan dit helpen om de gevoeligheid van
de diagnose te verhogen.
1.5.4 Dexamethasone suppressie test (Overnight dexamethasone suppression test,
ODST)
Deze test is lange tijd de gouden standaard geweest. Het protocol is als volgt:
-serumname om 17 uur ’s avonds en serum koel bewaren of invriezen
- 40 µgr/kg dexamethasone IM toedienen
- opnieuw serumcollectie om 12 uur ’s middags de volgende dag
Interpretatie: In het eerste staal wordt de basale cortisol gemeten, in het tweede staal is er bij
Cushingpaarden meer dan 1 µgr/dl (=27.59 nmol/l) aanwezig, bij normale paarden ligt de
hoeveelheid cortisol bij de tweede staalname onder dit niveau.
Deze test heeft een goede gevoeligheid, maar is ietwat omslachtig en er bestaat (een kleine)
kans op hoefbevangenheid of het opflakkeren van een reeds aanwezige hoefbevangenheid.
1.5.5 ACTH stimulatie test
Deze test berust op de verhoogde reactiviteit van de bijnierschors op ACTH. Verschillende
protocols zijn beschreven. Er kan 25 IU synthetisch ACTH IV toegediend worden waarbij een
cortisolconcentratie van meer dan 400 nmol/l twee uur later de diagnose van Cushing kan
aangeven met een gevoeligheid van 70%.
Een ander protocol omvat de toediening van 100 IU synthetisch ACTH IV. Serum wordt
hierbij voor en twee uur na de toediening genomen: een stijging van het cortisol gehalte in het
tweede staal met drie tot vier keer of meer in vergelijking met het eerste staal, is indicatief
voor Cushing.
1.5.6 Gecombineerde dexamethasone suppressie test en ACTH stimulatie test
Deze test is moeilijk te interpreteren en wordt niet meer aangeraden.
1.5.7 Basale plasma ACTH bepaling
Dit is momenteel de meest gebruikte test voor Cushing. Hiervoor wordt bloed genomen op
EDTA, binnen de drie uur moet het afgecentrifugeerd worden en in een plastiek buisje
ingevroren of verwerkt worden. Waarden van meer dan 400 pg/ml geven 67% zekerheid dat
het om een Cushing paard gaat. Waarden boven de 50 pg/ml bij paarden en boven de 27
pg/ml bij ponies zijn sterk suggestief. Waarden tussen 32 en 50 pg/ml bij paarden en tussen 14
en 27 pg/ml bij ponies vormen een schemerzone waarbij een bijkomende test (vb. ODST)
aangeraden is.

1.5.8 TRH stimulatie test
Cortisol gehaltes stijgen bij Cushing paarden na toediening van 1 mg TRH IV (exact
mechanisme onbekend). Vals positieve resultaten zijn echter ook mogelijk zodat deze test niet
meer aangeraden wordt.
1.5.9 Urine onderzoek
Bepaling van cortisol gehaltes in morgenurine en cortisol/creatinine ratio’s zoals frekwent
toegepast bij kleine huisdieren, is bij het paard te weinig discriminerend om een goede
diagnostische waarde te hebben. Corticoid gehaltes van meer dan 322 nmol/l en een CC ratio
van meer dan 7 x 10-6 en volgens andere auteurs meer dan 20 x 10-6 zouden indicatief zijn
als screeningstest (behalve bij ezels).
1.5.10 CAT scan
Visualisatie van de tumor kan gebeuren via CAT scan. Uiteraard zijn de grootste beperkingen
de kostprijs van het onderzoek, de moeilijkheid om kleine tumoren te identificeren en het
ontbreken van gegevens over de functionaliteit van de tumor.
1.6. DIFFERENTIAAL DIAGNOSE
Differentiaal diagnostisch moet gedacht worden aan een functionele bijnierschorstumor of een
ectopisch gelegen ACTH producerende tumor (paraneoplastisch syndroom). Deze
aandoeningen zijn tot op heden niet gerapporteerd bij het paard en ACTH bepalingen kunnen
differentiaal diagnostisch gebruikt worden in verband met functionele bijnierschorstumoren.
Iatrogeen hyperadrenocorticisme (langdurige triamcinolone toediening) is uitermate zeldzaam
bij het paard.
1.7. PROGNOSE
De prognose is sterk afhankelijk van eventueel secundair aanwezige complicaties (vb.
hoefbevangenheid) of een sterke hyperglycemie met glucose verlies via de urine. Ondanks
een “Cushing” uitzicht kunnen paarden jarenlang (tot 10 jaar bekend) overleven met een
aanvaardbare levenskwaliteit, mits een aangepaste verzorging.
1.8. BEHANDELING
De behandeling van Cushing bestaat uit twee onderdelen. Het eerste luik omvat een
aangepaste verzorging, het tweede luik omvat een medicamenteuze therapie.
1.8.1 Aangepaste verzorging

De aangepaste verzorging omvat de routine verzorging van oudere paarden, met speciale
aandacht voor:
-tandverzorging
-ontworming
-vaccinaties
-hoefverzorging
-aangepast dieet
-vlugge behandeling van secundaire infecties
-scheren van de paarden tijdens de zomer
1.8.2 Medicamenteuze behandeling
Momenteel zijn twee groepen van therapeutica inzetbaar bij de behandeling van Cushing bij
het paard.
Een eerste groep zijn de dopamine agonisten. Bromocryptine (Parlodel ®) (0.03 – 0.09 mg/kg
2x per dag IM / SC (of per os)). Pergolide (Permax ®) kan peroraal toegediend worden in
stijgende dosissen (1 µg/kg BID gedurende 3 dagen, 2 µg/kg BID gedurende 3 dagen,
enzovoort; tot intoxicatie (anorexie – koliek) of tot beterschap). Indien het optreedt, wordt
beterschap meestal gezien in de buurt van 10 tot 11 µg/kg.
De duur van de behandeling is levenslang en bijgevolg duur.
Een tweede groep therapeutica zijn de serotonine antagonisten. De meest gebruikte en
gedocumenteerde hierbij is cyproheptadine (Periactyn ®). Het protocol hiervoor is 0.25
mg/kg peroraal gedurende 1 maand. Na een maand wordt opnieuw een ACTH bepaling
gedaan. Indien een gunstig resultaat bekomen wordt, kan deze dosering aangehouden worden.
Indien geen effect te zien is, kan de dosis opgedreven worden door het product twee keer per
dag toe te dienen. Indien na een hercontrole een maand later opnieuw geen effect bekomen
wordt, kan de dosis opgedreven worden tot 0.3 of later 0.5 mg/kg BID, maar veelal geeft ook
dit onvoldoende resultaat in die resistente gevallen.
Een nieuwere molecule, trilostane, gaf in een recente studie ook een positief effect op het
verloop van de aandoening. Dit medicament is een inhibitor van het 3 beta-hydroxysteroid
dehydrogenase enzyme systeem en vermindert de productie van een aantal bijnier steroiden
waaronder corisol en aldosterone. Ook bij de hond werden positieve effecten vermeld.
1.8.3 Chirurgische behandeling
Dit is, in tegenstelling tot de humane geneeskunde, voor de behandeling bij het paard een
verre droom.
2. BIJNIEREN
2.1. FYSIOLOGIE

De bijnieren produceren mineralocorticoiden (corticale zona glomerulosa), glucocorticoiden
(corticale zona fasciculata), androgenen (corticale zona reticularis) en catecholamines in de
medulla.
Bij de grote huisdieren wordt er weinig pathologie ter hoogte van deze structuren gemeld.
2.2. BIJNIER DEPLETIE (ADRENAL EXHAUSTION)
2.2.1 Symptomen
De symptomen van bijnier depletie zijn depressie, verminderde eetlust, prestatie verlies,
gewichtsverlies en bij bloedonderzoek een daling van Na, Cl, K en glucose.
In de anamnese wordt meestal ofwel een recent zeer intens werk of training vermeld, ofwel
een corticosteroid toediening ofwel een algemene ziekte (koliek, shock).
2.2.2 Diagnose
De diagnose kan gesteld worden aan de hand van een ACTH stimulatie test.
Bij bloedname voor en 2 uur na 100 IU synthetisch ACTH IV moet minstens een
verdubbeling van het cortisol gehalte waargenomen worden.
Indien we zeer lage waarden voor hebben en vooral indien de stijging nadien minimaal is, kan
besloten worden tot adrenale depletie.
2.2.3 Behandeling
Rust is hierbij de enige goede behandeling
2.2.4 Opmerkingen
Na toediening van dexamethasone (40 mg) krijgen we gedurende 18 tot 24 uur een
onderdrukking van de bijnier, bij toediening van triamcinolone (0.044 mg/kg) krijgen we
gedurende 14 dagen een onderdrukking. Toch zijn er zelden blijvende onderdrukkingen bij
het paard.
2.3. PHEOCHROMOCYTOMA
2.3.1 Definitie
Onder pheochromocytoma wordt een tumor van het bijniermerg verstaan. Gelukkig zijn de
meeste tumoren niet functioneel (lijkschouwingsbevinding).
1.1. Symptomen

De voornaamste symptomen zijn:
Zweten
Nervositeit
Verhoogd hartritme
Gedilateerde pupillen
Hyperglycemie
Hypertensie met soms inwendige bloedingen
Polyurie – polydipsie
Neutrofilie, lymfopenie en hemoconcentratie
2.3.2 Diagnose
Bepaling van de catecholamines is hierbij van diagnostische waarde, maar gezien het
ontbreken van referentiewaarden per labo en per techniek dienen paarden uit dezelfde
omgeving als vergelijking ingesloten te worden.
3. ANHYDROSIS
Dit is een probleem van paarden in warme en vooral vochtige streken.
Door een continue overstimulatie van de zweetklieren ontstaat een onvermogen tot zweten
door een refractair worden van de beta-2 receptoren.
De thermoregulatie van die paarden raakt hierdoor verstoord en fatale hyperthermie kan
hierdoor het gevolg zijn.
Voorlopig is enkel niet meer werken van die paarden of overbrengen naar koelere regio’s de
enige behandeling.
Vooral progressieve adaptatie aan een ander klimaat is preventief mogelijk.
4. SCHILDKLIER
4.1. NEONATALE HYPOTHYROIDIE
4.1.1 Etiologie en voorkomen
Deze aandoening wordt vooral gezien bij onvoldoende voorziening van iodium bij de merrie.
Dit is veelal geografisch beperkt tot plaatsen waar een depletie van de bodem aanwezig is of
door de aanwezigheid van plantaardige goitrogenen.
4.1.2 Symptomen
Bij de veulens wordt een te grote schildklier gezien bij de geboorte (krop), meestal zijn het
ook zwakke veulens die hypotherm zijn en peescontracties en beenderafwijkingen kunnen ook
aanwezig zijn.

4.1.3 Diagnose
De diagnose kan gesteld worden aan de hand van de klinische symptomen (aspecifiek) en aan
de hand van een TSH stimulatie test (5 IU TSH IV: minstens verdubbeling van T3 na 2 uur).
4.1.4 Behandeling
De behandeling bestaat uit de dagelijkse toediening van T4 en aanpassing van de omgeving
(iodium supplementatie merrie).
4.2. HYPOTHYROIDIE BIJ VOLWASSEN PAARDEN
4.2.1 Etiologie en voorkomen
De vooral nutritioneel geinduceerde hypothyroidie bij volwassen paarden is uiterst zeldzaam
en nog niet aangetroffen in België. Het gaat om een beeld van lethargie en spieratrofie met
een dun haarkleed (epidermale atrofie) tot het optreden van myxoedeem.
4.2.2 Diagnose
De diagnose berust op een TSH stimulatie test (zie hoger) waarbij een na 1 uur een
verdubbeling van de T3 concentratie moet optreden en een verdubbeling van de T4
concentratie na 4 uur. De basaal waarden van T3 en T4 zijn sterk variabel (daling bij ziekte,
hitte, NSAID, steroiden,…).
Richtinggevend zijn de volgende waarden: T3: 30-170 ng%; T4: 1-3 µgr%
4.3. HYPERTHYROIDIE
Dit is uitermate zeldzaam en in de literatuur is daarover bij het paard vrijwel niets
beschikbaar. Adenoma’s en carcinoma’s van de schildklier zijn beschreven, maar zijn vrijwel
nooit functioneel. Enkel bij carcinoma’s (na histologie) is een chirurgische behandeling
aangewezen.
5. PARATHYROIDE
Primair hyperparathyroidie is extreem zeldzaam bij grote huisdieren.
Pseudohyperparathyroidie komt een zeldzame keer voor bij tumoren of nierpathologie: bij
bloedonderzoek wordt dan een hoog calcium gehalte aangetroffen en in chronische gevallen
kan dat zelfs tot metastatische verkalkingen leiden (vb. aorta).
Nutritionele secundaire hyperparathyroidie komt frekwenter voor, vooral bij paarden en
ponies die als huisdier gehouden worden. Een overmaat fosfor in de voeding is hierbij de
oorzaak. Decalcificatie en osteodystrofie zijn hierbij de voornaamste symptomen.

6. PANCREAS
Primaire diabetes, zoals bij hond en mens, is uitermate zeldzaam bij de grote huisdieren. Een
paar literatuur gegevens wijzen op een pancreas destructie door droes of migrerende
strongyliden als mogelijke oorzaak van diabetes bij het paard.
Secundaire diabetes door een insuline resistente hyperglycemie komt voor bij onder andere
Cushing bij het paard (diabetogeen effect van ACTH en cortisol).
Hypersecretie van insuline door de pancreas is nog zeldzamer bij de grote huisdieren, één
geval van een insuline producerende tumor van de pancreas is beschreven bij een ponie.