Authentieke versie downloaden (pdf)

Rapport van Ongeval, F-16, 31 augustus 2006, Afghanistan
3. Human Factors Analyses & Classification
In de systematiek van HFACS wordt de onveilige handeling die het incident of ongeval veroorzaakt heeft
gedetermineerd naar eventuele fouten (Errors) en/of opzettelijke overtredingen van geldende regelgeving
(Violations). Vervolgens wordt gekeken naar eventuele omstandigheden (Preconditions) die fouten of
overtredingen door de bemanning in de hand hebben gewerkt. Deze worden verder uitgewerkt naar
omgevingsfactoren (Environmental Factors), de gesteldheid van de bemanning (Conditions of Operators)
en/of de wijze waarop de bemanningsleden invulling hebben gegeven c.q. kunnen geven aan hun taak en de
daarbij behorende verantwoordelijkheden (Personnel Factors ).
Het volgende niveau beschouwt de aanwezige supervisiestructuur en -effectiviteit (Unsafe Supervision),
immers, de verantwoordelijkheid voor de implementatie en bewaking van de noodzakelijke randvoorwaarden
en standaardisering ligt in het domein van de supervisie. Tenslotte wordt de organieke omgeving beschouwd
in welke de supervisie ligt ingebed, waarbij de aandacht zich richt op zaken als resource management,
bestuurlijk klimaat en bedrijfsvoering.
Gelet op het feit dat er geen datarecorders zijn teruggevonden en de vlieger het ongeval niet heeft overleefd
is het voor de CvO niet na te gaan of sprake is geweest van errors tijdens het uitvoeren van de vlucht net
voor en tijdens het ontstaan van het ongeval. Voor zover bij de CvO bekend zijn er geen gegevens die
duiden op errors van de zijde van de vlieger. Het kan niet worden uitgesloten dat na het ontstaan van de
oorzaak die heeft geleid tot het uiteindelijke ongeval sprake is geweest van enige vorm van (skill-based)
errors. Met name wordt hierbij gedacht aan task saturation, of task overload, visual illusions of
misinterpretatie van hoogte en / of snelheid, dan wel spatial desorientation tijdens de daling na het ontstaan
van de rolbeweging.
Gelet op het feit dat de vlieger het ongeval niet heeft overleefd is het moeilijk na te gaan of sprake is
geweest van violations tijdens het uitvoeren van de vlucht net voor en tijdens het ontstaan van het ongeval.
Voor zover gegevens bekend over de voorbereiding van de vlucht en uitvoering van het eerste deel ervan
zijn de CvO geen details opgevallen die duiden op violations van de zijde van de vlieger.
De CvO zijn geen details opgevallen die duiden op omgevingsfactoren die van invloed zijn geweest op het
ontstaan van het ongeval. Het weer, de omgeving, en het feit dat de vlucht overdag heeft plaatsgevonden
geven geen aanleiding tot het ontstaan van het ongeval. Mogelijk hebben factoren aan of in het vliegtuig
bijgedragen aan het ongeval. Hierbij valt te denken aan het falen van vliegtuigcomponenten. Hierover is
tijdens het onderzoek geen duidelijkheid verkregen. Er zijn geen aanwijzingen gevonden die duiden op
oorzaken die het gevolg zijn van onvoldoende of achterstallig onderhoud of gereedstelling van het vliegtuig.
De CvO zijn geen details opgevallen die duiden op factoren aan de gesteldheid van de vlieger die van
invloed zijn geweest op het ontstaan van het ongeval. Er zijn geen beperkingen aangetroffen in de mentale
of fysieke staat van de vlieger voorafgaande aan de vlucht.
De CvO zijn geen details opgevallen die duiden op problemen in de supervisie. Het detachement op Kabul
gaf blijk van een professionele aanpak waarbij leidinggevenden duidelijk waren in hun taakuitvoering. Al het
personeel was voldoende geoefend en getraind voor de taken die zij dienden uit te voeren. Voor zover
mogelijk in crisistijd vastgehouden aan de werk- en rusttijdenregeling en was er geen sprake van mogelijke
oververmoeidheid bij het personeel.
De CvO zijn geen details opgevallen die duiden op geplande onduidelijke of onmogelijke missies. Al het
personeel was voldoende geoefend en getraind voor de taken die zij dienden uit te voeren. Voorafgaand aan
de missies werden duidelijke, volledige missiebriefings uitgevoerd. De ongevalvlucht was binnen het kader
van de ISAF missie een duidelijke, afgebakende vlucht zoals deze in het verleden ook door de betrokken
vliegers is uitgevoerd. Er waren geen redenen om de vlucht niet te laten uitvoeren.
Er zijn geen problemen gevonden bij de het onderhoud, de gereedstelling, de voorbereiding van de vlucht of
de uitvoering ervan tot het moment van het ontstaan van het ongeval. Alle onderhoudswerkzaamheden
zoals deze gepland stonden voor het betrokken vliegtuig en de grondapparatuur zijn uitgevoerd.
Pagina 30