Longonderzoek bij schoolkinderen in de - GGD Zeeland

L o n g f u n c t i e o n d e r z o e k b i j
s c h o o l k i n d e r e n i n d e o m g e v i n g
v a n h e t i n d u s t r i e g e b i e d S l o e
Gemeenschappelijke Gezondheidsdienst Zeeland
juli 2013
Auteur: Ir. A.D. Bergstra, Milieugezondheidskundige en epidemioloog
Projectgroep: C. Brand, T. Duerink, S. de Feijter, W. van der Kolk,
J. Lassche en J. Vrencken
versienummer 1.0 vastgesteld op 28-6-2013

i n h o u d s o p g a v e
omschrijving bladzijde
Voorwoord ................................................................................................................ 1
Samenvatting ............................................................................................................ 2
1. Inleiding ........................................................................................................... 2
1.1. Aanleiding ................................................................................................ 2
1.2. Indeling rapport ........................................................................................ 2
2. Luchtverontreiniging en longfunctie ...................................................................... 3
3. Doelstelling ....................................................................................................... 4
4. Onderzoeksmethode .......................................................................................... 5
4.1. Onderzoeksgebied ..................................................................................... 5
4.2. Populatie ................................................................................................. 5
4.3. Longfunctieonderzoek ................................................................................ 6
4.4. Enquête ................................................................................................... 7
4.5. Materiaal ................................................................................................. 7
4.6. Analyse ................................................................................................... 7
4.7. Factoren die invloed hebben op de longfunctie .............................................. 8
5. Respons longfunctie- en enquêteonderzoek ........................................................... 9
6. Resultaten ...................................................................................................... 10
6.1. Factoren die van invloed kunnen zijn op de longfunctie ................................. 10
6.2. Longfunctiemetingen ............................................................................... 10
7. Conclusies en discussie .................................................................................... 12
8. Aanbevelingen ................................................................................................ 14
Literatuur ................................................................................................................ 15
Bijlage 1: Begrippenlijst ............................................................................................. 16
Bijlage 2: Power berekening ....................................................................................... 17
Bijlage 3: Lijst met scholen per kern. ........................................................................... 18
Bijlage 4: Wet medisch-wetenschappelijk onderzoek met mensen (WMO). ........................ 19
Bijlage 5: Enquête .................................................................................................... 21
Bijlage 6: Meetdagen longfunctie ................................................................................ 29
Bijlage 7: Statistische analyse .................................................................................... 30
Bijlage 8: Resultaten enquête ..................................................................................... 31

Voorwoord
Dit rapport beschrijft een onderzoek naar de longfunctie bij schoolkinderen in de omgeving
van het industriegebied Sloe. Het onderzoek is uitgevoerd door de GGD Zeeland in opdracht
van de Provincie Zeeland en de gemeente Borsele.
Het onderzoek is begeleid door een bestuurlijke regiegroep, bestaande uit de volgende perso-
nen:
- de heer B. de Reu, Provincie Zeeland, gedeputeerde milieu
- mevrouw C. Miermans, Gemeente Borsele, wethouder milieu
- de heer R. de Meij, GGD Zeeland, directeur
Aan het onderzoek hebben de volgende GGD medewerkers een bijdrage geleverd: mevrouw
C. Brand, mevrouw L. de Bruijne, mevrouw T. Duerink, mevrouw S. de Feijter, mevrouw W.
van der Kolk, de heer J. Lassche, mevrouw E. Schout, de heer J. Vrencken en de heer A.
Bergstra.
Speciale dank gaat uit naar de heer P. Fischer van het RIVM, de heer G. Hoek van de Univer-
siteit Utrecht en de heer T. Schermer van de Universiteit Nijmegen voor hun adviezen met
betrekking tot het onderzoek. Mevrouw A Liem-Buirma, (arts, jurist, ethicus) willen we be-
danken voor haar advies met betrekking tot de medisch ethische aspecten van het onderzoek.
Tot slot worden alle betrokkenen bij het onderzoek, waarbij in het bijzonder de deelnemers
aan het onderzoek uit de kernen rondom het Sloegebied en uit het controlegebied, bedankt
voor hun medewerking.
-1-

Samenvatting
Aanleiding
Om zicht te krijgen op mogelijke gezondheidseffecten van wonen nabij het industriegebeid
Sloe, heeft de GGD Zeeland in 2011 een milieugezondheidsenquête in dit gebied uitgezet.
Wat betreft volwassenen en ouderen waren de resultaten geruststellend. Wel gaven ouders in
de woonkernen Borssele, ’s-Heerenhoek, Nieuwdorp en Nieuw- en Sint Joosland aan in de
enquête dat hun thuiswonende kinderen significant vaker last hadden van ‘piepen op de borst
bij inspanning’ en/of astma. Ook werd aldaar aangegeven dat hun kinderen meer medicatie
voor luchtwegklachten gebruikten. De Provincie Zeeland en de gemeente Borsele hebben de
GGD Zeeland gevraagd dit nader te onderzoeken.
Onderzoeksopzet
Het vervolgonderzoek bestond uit longfunctiemetingen en een enquête. Met een longfunctie-
onderzoek wordt vastgesteld hoe groot de inhoud van de longen is en of de luchtwegen ver-
nauwd zijn. Hiervoor moet men zo diep mogelijk inademen en vervolgens zo lang en zo hard
mogelijk uitblazen in een zogenaamde spirometer. In de lucht aanwezige irriterende stoffen
hebben invloed op de longfunctie.
De longfunctiemetingen zijn verricht bij leerlingen van de groepen 4 t/m 8 (7 t/m 12 jarigen)
van de basisscholen in de hiervoor genoemde kernen. Als controlegroep is gekozen voor leer-
lingen van (op basis van denominatie en grootte) vergelijkbare scholen elders in Zeeland, die
qua ligging niet belast zijn door luchtverontreiniging afkomstig van bedrijven in de directe
omgeving. Parallel aan deze metingen is aan de ouders op digitale wijze een enquête voorge-
legd over onder andere roken in huis, aanwezigheid van huisdieren en ventilatie.
Resultaten en conclusies
Bij 665 kinderen is een longfunctie afgenomen (respons 84%). Hiervan hebben 535 kinderen
een reproduceerbare longfunctietest uitgevoerd.
De gegevens zijn geanalyseerd met behulp van regressieanalyse. Van de vier onderzochte
longfunctieparameters is alleen de peakflow (maximale uitademingssnelheid, PEF) bij de on-
derzoekspopulatie significant verlaagd met 3,7% ten opzichte van de controlepopulatie. De
geforceerde vitale capaciteit (FVC), het geforceerde uitademingsvolume in één seconde
(FEV1) en de geforceerde uitademingssnelheid bij 50% van de vitale capaciteit (MEF50) ver-
schillen in beide groepen niet significant van elkaar.
Op basis van afstand en overheersende windrichting ontvangt Nieuw- en Sint Joosland van
de vier kernen in het onderzoeksgebied de minste luchtverontreiniging uit het Sloegebied.
Zonder Nieuw- en Sint Joosland in de analyse is de peakflow significant met 4,8% verlaagd.
Ouders van de kinderen hebben een enquête gekregen met vragen over factoren die van in-
vloed zijn op de longfunctie zoals roken in huis, ventilatie en het hebben van huisdieren. De
peakflow is niet significant verlaagd als bij de regressieanalyse voor deze verstorende facto-
-2-

en wordt gecorrigeerd. Niet iedere ouder heeft de enquête ingevuld. De kleine aantallen (385
cases) zijn van invloed op de significantie van de uitkomst. Als de berekening word uitge-
voerd zonder Nieuw- en Sint Joosland dan is de peakflow significant verlaagd met 3,7 pro-
cent.
Een verlaging van de peakflow met ongeveer 4% zullen gezonde kinderen niet opmerken.
Astmatische kinderen kunnen wel effecten hiervan ondervinden. Verder is hier sprake van een
gemiddelde afname. Bij een deel van de kinderen is de afname groter.
Een afname van de longfunctie met een aantal procenten wordt ook gevonden in bijvoorbeeld
onderzoek naar de longfunctie bij kinderen en luchtverontreiniging afkomstig van intensief
wegverkeer zoals de A20 (Brunekreef, 1997).
-3-

1. Inleiding
1.1. Aanleiding
In opdracht van de Provincie Zeeland heeft de GGD Zeeland in 2011 een milieugezondheids-
vragenlijst uitgezet in zeven kernen rondom het industriegebied Sloe (havengebied Vlissingen
Oost). Uit dit onderzoek bleek dat, volgens de ouders, bij kinderen in de kernen Borssele, ’s-
Heerenhoek, Nieuwdorp en Nieuw- en Sint Joosland (na correctie voor confounders) signifi-
cant vaker ‘piepen op de borst bij inspanning’ en ‘astma’ voorkomt dan gemiddeld in Zeeland.
In de hiervoor genoemde kernen worden tevens meer medicijnen tegen astma gebruikt dan
gemiddeld in Zeeland. Dit kan zowel op acute als chronische luchtwegaandoeningen wijzen.
De directe oorzaak van deze bevindingen kon met de in 2011 afgenomen gezondheidsenquê-
te niet worden vastgesteld. Naast de invloed van luchtverontreiniging kunnen ook de verschil-
len worden veroorzaakt door huisartsen rondom het Sloegebied die meer aandacht hebben
voor luchtwegaandoeningen, slechtere binnenmilieus en een grotere bezorgdheid over het
milieu waardoor ouders meer op de gezondheidsklachten van hun kinderen letten. Naar aan-
leiding van bovengenoemde bevindingen is besloten om de gerapporteerde gezondheidsklach-
ten bij kinderen in Borssele, ‘s-Heerenhoek, Nieuwdorp en Nieuw- en Sint Joosland verder te
onderzoeken met behulp van een longfunctieonderzoek. Het voordeel hiervan is het objectieve
karakter. Dit in tegenstelling tot een vragenlijstonderzoek, waarbij subjectieve belevingen een
rol kunnen spelen.
1.2. Indeling rapport
Dit rapport bestaat uit 8 hoofdstukken. In hoofdstuk 2 wordt de relatie tussen blootstelling
aan luchtverontreiniging en de longfunctie besproken. Het doel van het onderzoek staat in
hoofdstuk 3. Vervolgens worden in de hoofdstukken 4 en 5 respectievelijk de onderzoeksme-
thode en de respons van de enquête gepresenteerd. De resultaten en conclusies en discussie
van het onderzoek staan respectievelijk in de hoofdstukken 6 en 7. Tot slot volgen in hoofd-
stuk 8 de aanbevelingen.
·2·

2. Luchtverontreiniging en longfunctie
In de lucht aanwezige irriterende stoffen hebben invloed op de longfunctie van mensen. Met
een longfunctieonderzoek wordt vastgesteld hoe groot de inhoud van de longen is en of de
luchtwegen vernauwd zijn. Hiervoor moet men zo diep mogelijk inademen en vervolgens zo
lang en zo hard mogelijk uitblazen in een zogenaamde spirometer. Door deze geforceerde
uitademingsmanoeuvre worden onder anderen de volgende parameters verkregen: de gefor-
ceerde vitale capaciteit (FVC), het geforceerde uitademingsvolume in één seconde (FEV1), de
geforceerde maximale uitademingssnelheid (peakflow, PEF) en de geforceerde uitademings-
snelheid bij 50% van de vitale capaciteit (MEF50). De longfunctie neemt vanaf de geboorte
toe tot ongeveer het 25 ste levensjaar. Een verlaagde FEV1 is een indicator voor luchtwegob-
structie (Götschi, 2008). Flow parameters (PEF en MEF50) zijn indicators voor het functione-
ren van de kleine luchtwegen. Deze indicator is gevoelig voor verschillende componenten van
luchtverontreiniging.
Met behulp van een spirometer kunnen zowel acute als chronische luchtwegaandoeningen
onderzocht worden. Om een chronische vermindering van de longfunctie door blootstelling
aan luchtverontreiniging te onderzoeken, moeten de longfunctiemetingen in het onderzoeks-
gebied worden afgenomen op onbelaste dagen (bovenwinds). Deze waarden worden vergele-
ken met longfunctiemetingen in een onbelast controlegebied.
Om een acute vermindering van de longfunctie door blootstelling aan luchtverontreiniging aan
te tonen, moet op verschillende dagen (met verschillende concentraties aan luchtverontreini-
ging) de longfunctie gemeten worden. Onderzocht wordt of de longfunctie afneemt bij toe-
nemende concentratie aan luchtverontreiniging.
Kinderen vormen een risicogroep wat betreft luchtverontreiniging (Schayck, 2006). Omdat
kinderen in het algemeen meer tijd buitenshuis doorbrengen en daarbij ook lichamelijk actiever
zijn dan volwassenen, inhaleren zij gemiddeld meer luchtverontreiniging. Daarnaast hebben
kinderen kwetsbare luchtwegen en longblaasjes, omdat deze nog in ontwikkeling zijn.
Naast luchtverontreiniging kunnen ook andere factoren invloed hebben op de longfunctie. Eén
van de factoren is passief roken. Personen die passief roken, roken zelf niet, maar worden
blootgesteld aan tabaksrook van anderen. Genetische predispositie is een risicofactor voor
astma. Omgevingsfactoren, zoals infecties en expositie aan endotoxines kunnen zowel risico-
als beschermende factoren zijn voor astma, afhankelijk van het tijdstip van blootstelling in de
kinderjaren. Daarnaast is borstvoeding, familiegrootte, sociaal economische status (SES) van
de ouders, geslacht en leeftijd van invloed (Subbarao, 2009). Ook het binnenmilieu op scho-
len zou van invloed kunnen zijn op de longfunctie (Wallner, 2012).
·3·

3. Doelstelling
Uit het milieugezondheidsonderzoek uitgevoerd in 2011 kwam naar voren dat door ouders in
de kernen Borssele, ’s-Heerenhoek, Nieuwdorp en Nieuw- en St. Joosland meer luchtweg-
klachten bij hun kinderen zijn gerapporteerd dan door ouders elders in Zeeland (Bergstra
2012). Deze klachten kunnen zowel worden veroorzaakt door objectieve als door subjectieve
interpretaties van de ouders.
Het longfunctieonderzoek heeft als doel: het op objectieve wijze aantonen of kinderen in de
kernen Borssele, Nieuwdorp, ’s-Heerenhoek en Nieuw- en St. Joosland een chronische ver-
minderde longfunctie hebben ten opzichte van kinderen in een controlegebied zonder naburige
chemische bedrijven.
In het longfunctieonderzoek zijn zoveel mogelijk verstorende factoren meegenomen (binnen-
milieu, meeroken, sociaal economische status etc.) om hiervoor in de analyses te kunnen
corrigeren.
De Provincie Zeeland en de gemeente Borsele hebben er voor gekozen om alleen de (eventue-
le) chronische vermindering van de longfunctie te onderzoeken en niet de acute vermindering.
·4·

4. Onderzoeksmethode
4.1. Onderzoeksgebied
Het onderzoeksgebied omvat de kernen Borssele, ’s-Heerenhoek, Nieuw- en Sint Joosland en
Nieuwdorp (zie figuur 1). De reden voor deze keuze is dat daar, volgens het milieugezond-
heidsonderzoek uitgevoerd in 2011, meer kinderen met ‘piepen op de borst bij inspanning’
en/of astma voorkomt dan gemiddeld in Zeeland (Bergstra, 2012). In de hiervoor genoemde
kernen worden tevens meer medicijnen tegen astma gebruikt dan gemiddeld in Zeeland.
Figuur 1: Onderzoeksgebied.
Op basis van afstand en overheersende zuidwestelijke windrichting heeft Nieuwdorp de
meest ongunstige ligging wat betreft blootstelling aan luchtverontreiniging vanuit het Sloege-
bied.
De situatie in het Sloegebied is inmiddels veranderd ten opzichte van medio 2012. Naast de
aluminiumsmelter Zalco (sinds medio december 2011 niet meer in bedrijf) heeft ook het fos-
forchemisch bedrijf Thermphos sedert december 2012 haar productie gestopt.
4.2. Populatie
Sloegebied
Alle ouders van schoolkinderen in de groepen 4 tot en met 8 (7-12 jarigen) uit de vier kernen
in de directe omgeving van het Sloegebied zijn benaderd voor deelname aan het onderzoek.
De ouders zijn gevraagd toestemming te geven voor het longfunctieonderzoek bij hun kinde-
ren en gaven daarmee ook aan om mee te werken aan de gezondheidsenquête. Als controle-
groep zijn ouders van kinderen op scholen elders in Zeeland benaderd. Het betreft scholen uit
de gebieden Noord-Beveland, Schouwen-Duiveland en Tholen. De controlepopulatie is zodanig
·5·

gekozen dat deze normaliter niet belast wordt door luchtverontreiniging afkomstig van bedrij-
ven, maar wel qua leeftijd, sociaal economische status, denominatie e.d. vergelijkbaar is met
de onderzoekspopulatie.
Om een eventueel bestaand verschil (van 1,5%) van de geforceerde vitale longcapaciteit
(FVC) met een statistische betrouwbaarheid (α=0,05) te kunnen aantonen, zijn in zowel de
onderzoekspopulatie als in de controlepopulatie zo’n 300 kinderen nodig. In bijlage 2 staat
deze poweranalyse beschreven.
Alle ouders met kinderen in de groepen 4 t/m 8 op de zes basisscholen in het onderzoeksge-
bied zijn benaderd (zie bijlage 3). Daarnaast zijn zeven basisscholen in het controlegebied
benaderd.
4.3. Longfunctieonderzoek
De longfunctiemetingen hebben plaatsgevonden in de periode 19 november 2012 tot en met
6 december 2012. Deze metingen zijn op school uitgevoerd door twee getrainde medewer-
kers van de GGD Zeeland. Kinderen zijn eerst klassikaal geïnstrueerd en kort voordat de long-
functietest werd uitgevoerd ook nog individueel. De longfunctiemetingen zijn zittend afgeno-
men volgens de European Respiratory Society (ERS) standaard. Bij een longfunctiemeting
wordt door de proefpersoon eerst zo diep mogelijk ingeademd, waarna vervolgens er zo hard
en zo lang mogelijk uitgeblazen moet worden in een zogenaamde spirometer. Door deze ge-
forceerde uitademingsmanoeuvre worden de volgende parameters verkregen: de geforceerde
vitale capaciteit (FVC), het geforceerde uitademingsvolume in één seconde (FEV1), de gefor-
ceerde maximale uitademingssnelheid (PEF) en de geforceerde uitademingssnelheid bij 50%
van de vitale capaciteit (MEF50). De longfunctietest is minimaal 3 maal achter elkaar afge-
nomen. De manoeuvres werden geselecteerd volgens de criteria van de European Respiratory
Society (Hardie et.al. (2002) en ATS/ERS Task Force (2005).
Naast de longfunctiemetingen zijn het gewicht en lengte van het kind gemeten. Daarnaast is
de leeftijd genoteerd. Verder is aan het kind gevraagd of hij/zij de afgelopen week verkouden
is geweest en of hij/zij op de dag van de longfunctiemeting medicijnen heeft gebruikt tegen
luchtwegaandoeningen.
Er is nagegaan of voor de uitvoering van het longfunctieonderzoek een toetsing in het kader
van de wet medisch-wetenschappelijk onderzoek met mensen (WMO) nodig is. De handelin-
gen en gedragingen, die van de proefpersonen worden gevraagd, zijn niet zodanig dat er een
inbreuk wordt gemaakt op de integriteit van de proefpersoon. Het uitvoeren van dit onder-
zoek valt daarmee niet onder de WMO en is dus niet WMO-toetsingsplichtig. In bijlage 4 staat
de onderbouwing van deze conclusie.
·6·

4.4. Enquête
Aan de ouders van de kinderen is gevraagd een enquête in te vullen. Deze is gebaseerd op de
enquête van de ISAAC 1 , standaardvragen uit de lokale en nationale monitor gezondheid
(www.monitorgezondheid.nl) en de vragenlijst over beleving van de leefomgeving van het
RIVM (Overveld, 2009). De ISAAC vragenlijst wordt bij veel longfunctieonderzoeken afgeno-
men. Het betreft onder anderen vragen naar astma, bronchitis, rhinitis en eczeem. De overige
vragen hebben onder andere betrekking op ouderlijke rookgewoonten, vocht- en schimmel-
plekken in huis, aanwezigheid van huisdieren en de sociaal economische status. De gebruikte
enquête staat in bijlage 5.
De ouders hebben via de school een aanbiedingsbrief van de GGD Zeeland ontvangen met
daarin een link naar een online versie van de enquête en een unieke inlogcode. Als een ouder
niet de beschikking had over een computer met internet of daarvan geen gebruik wilde ma-
ken, kon een papieren enquête bij de GGD Zeeland worden opgevraagd.
De aanbiedingsbrief is op 15 november 2012 via de scholen verstuurd. De enquête kon tot
februari 2013 worden ingevuld. Voor non-respondenten zijn er twee herinneringsbrieven ver-
stuurd.
De GGD Zeeland beschikte in de meetperiode over een callcenter (op werkdagen van 09.00-
16.30 uur). Dit callcenter is ingezet om respondenten te woord te staan, die vragen en/of
opmerkingen hadden naar aanleiding van de enquête. Inhoudelijke vragen over de enquête zijn
doorgestuurd naar de onderzoekers van de GGD Zeeland.
Voordat de enquêtes werden verstuurd is via de Provinciaal Zeeuwse Courant en de website
van de GGD Zeeland informatie over het onderzoek verspreid.
4.5. Materiaal
De longfunctie bij de schoolkinderen is met behulp van een Easy on-PC spirometer (firma Me-
dizintechnik AG) onderzocht. Deze spirometer wordt op een laptop aangesloten en is geschikt
voor wetenschappelijk onderzoek. Om besmetting te voorkomen is voor elk kind een nieuw
mondstukje gebruikt.
De gezondheidsenquête is digitaal aangeboden via de website van de GGD Zeeland met be-
hulp van het softwareprogramma LimeSurvey.
4.6. Analyse
Longfunctie
De analyses zijn uitgevoerd met het statistisch verwerkingsprogramma SPSS versie 19. Voor
de analyses van de longfunctiemetingen is gebruik gemaakt van multipele lineaire regressie.
De respons kan mogelijk niet overeenkomen met de leeftijd- en geslachtsverdeling in de popu-
latie, omdat onder andere bepaalde groepen uit de populatie meer of minder geneigd zijn om
1 International Study of Asthma and Allergies in Childhood
·7·

deel te nemen aan het onderzoek. Ook de respons per kern kan verschillen, dit heeft invloed
op de uitkomst. Om te corrigeren voor deze vertekening is er gewogen voor leeftijd, geslacht
en kern met behulp van weegfactoren.
De verschillen tussen de onderzoekspopulatie en de controlepopulatie zijn getoetst. Als de
kans, dat een verschil door toeval kan komen, kleiner is dan 5% (p < 0.05), dan noemt men
dit statistisch significant.
In bijlage 7 staat gedetailleerd uitgelegd hoe de gegevens statistisch zijn geanalyseerd (weeg-
factoren, toetsen en lineaire regressie).
Enquête
Het databestand met de antwoorden van de respondenten op de enquêtevragen is gecontro-
leerd (onder andere op onmogelijke waarden), opgeschoond en waar nodig gehercodeerd.
Vervolgens zijn aan de hand van één of meer vragen indicatoren gemaakt. Bijvoorbeeld de
sociaal economische status is bepaald aan de hand van het hoogst behaalde diploma van de
ouders. Bij het maken van de indicatoren is zoveel mogelijk gebruik gemaakt van het stan-
daardprotocol van de lokale en nationale monitor gezondheid.
De resultaten van het onderzoeksgebied zijn getoetst met het controlegebied. De aantallen
zijn te klein om de resultaten specifiek per kern te presenteren.
In bijlage 7 staat gedetailleerd uitgelegd hoe de gegevens statistisch zijn geanalyseerd (weeg-
factoren en toetsen).
4.7. Factoren die invloed hebben op de longfunctie
Bij het longfunctieonderzoek moeten zoveel mogelijk beïnvloedende factoren worden uitgeslo-
ten. Naast luchtverontreiniging vanuit het Sloegebied, hebben ook factoren zoals een slecht
binnenmilieu en griep invloed op de longfunctie. Om een acuut (reversibel) effect van lucht-
verontreiniging afkomstig van het Sloegebied op de gemeten longfunctie te voorkomen, is
alleen gemeten wanneer er sprake was van een bovenwindse situatie (zie bijlage 6). Vooraf-
gaande aan de longfunctiemeting is aan het kind gevraagd of hij/zij die dag medicijnen tegen
astma had ingenomen. Aan de hand van de antwoorden uit de vragenlijst zijn de resultaten
van de longfunctiemetingen gecorrigeerd voor sociaal economische status, roken in huis,
huisdieren, schimmel/vocht, onvoldoende ventilatie e.d.
·8·

5. Respons longfunctie - en enquêteonderzoek
Aan de ouders van in totaal 787 kinderen is gevraagd toestemming te geven om hun kind aan
het onderzoek mee te laten doen. Daarnaast is aan deze ouders gevraagd om een enquête in
te vullen. Bij 665 kinderen is een longfunctiemeting afgenomen, wat resulteerde in een res-
pons van 84%. Er zijn 553 enquêtes door de ouders ingevuld, wat resulteerde in een respons
van 70%. In tabel 1 staat de respons per kern met betrekking tot de longfunctiemetingen en
de ingevulde enquêtes.
Tabel 1. Respons longfunctie en enquête kinderen (groep 4 t/m 8)
Kern Schoolkinderen
Onderzoeksgebied
- Borssele
(n)
396
127
Longfunctie
(n)
Respons
(%)
Enquêtes
(n)
Respons
- ‘s-Heerenhoek 152 138 91 118 78
- Nieuwdorp 50 37 74 27 54
- Nieuw- en Sint
Joosland
337
109
85
86
292
101
(%)
67 53 79 46 69
Controlegebied 391 328 84 261 67
De respons in het onderzoeksgebied komt overeen met de respons in het controlegebied. Wat
betreft de kernen is de respons in Nieuwdorp het laagst.
69
80
·9·

6. Resultaten
6.1. Factoren die van invloed kunnen zijn op de longfunctie
Factoren die, naast luchtverontreiniging van invloed kunnen zijn op de longfunctie (zoals
meeroken, schimmels in huis en erfelijke predispositie voor astma) zijn afkomstig uit de en-
quêtes, welke door de ouders van de kinderen zijn ingevuld. In bijlage 8 staan de resultaten
van de enquête.
In de onderzoeksgroep wordt significant minder gerookt in het bijzijn van het kind (eerste
levensjaren) dan in de controlegroep (14% vs 22%). Er zijn in de onderzoeksgroep significant
minder kinderen die op een kinderdagverblijf zijn geweest ten opzichte van kinderen in de
controlegroep (18% vs 29%). Kinderen in de onderzoeksgroep hebben significant minder
vaak alle inentingen ontvangen volgens het rijksvaccinatieprogramma dan kinderen in de con-
trolegroep (88% vs 95%). In de onderzoeksgroep wordt significant vaker in de winter de
open haard of houtkachel gebruikt dan in de controlegroep (31% vs 22%). Schimmel- en
vochtplekken komen in de onderzoeksgroep significant vaker voor dan in de controlegroep
(45% vs 29%). Wat betreft luchtwegklachten is er geen significant verschil tussen de onder-
zoeksgroep en controlegroep. Ook wat betreft de andere indicatoren is er geen significant
verschil.
6.2. Longfunctiemetingen
De analyses zijn gebaseerd op een populatie van 535 kinderen. Van de 665 kinderen waarvan
de longfunctie is gemeten zijn er 130 kinderen niet meegenomen in de analyses vanwege een
niet adequaat uitgevoerde longfunctietest en/of dat op de dag van de meting luchtwegverwij-
derende medicijnen zijn gebruikt. In dit onderzoek zijn alleen longfunctietesten meegenomen,
wanneer het verschil tussen de beste twee FEV1 en FVC waarden kleiner of gelijk is aan 200
ml.
In tabel 2 staan de kenmerken van participerende schoolkinderen.
Tabel 2. Kenmerken participerende schoolkinderen (groep 4 t/m 8)
Onderzoekspopulatie
(Standaarddeviatie)
Controlepopulatie
(Standaarddeviatie)
Totaal
(Standaarddeviatie)
Aantal 263 272 535
Leeftijd (jaren) 9,2 (1,6) 9,4 (1,5) 9,3 (1,5)
Lengte (meter) 1,41 (0,11) 1,42 (0,11) 1,41 (0,11)
Gewicht (kilogram) 35,5 (9,00) 36,8 (9,14) 36,2 (9,08)
FVC (liter) 2,343 (0,484) 2,362 (0,509) 2,353 (0,498)
FEV1 (liter) 1,986 (0,427) 2,002 (0,408) 1,994 (0,417)
PEF (liter/seconde) 4,199 (0,996) 4,410 (1,000) 4,306 (1,003)
MEF50 (liter/seconde) 2,569 (0,755) 2,584 (0,679) 2,577 (0,717)
Er is met behulp van een regressiemodel onderzocht of de longfunctieparameters van de kin-
deren in het onderzoeksgebied verschillen met die van de kinderen in het controlegebied.
·10·

Regressieanalyse gaat ervan uit dat de uitkomstvariabele (in dit geval de longfunctieparame-
ter) normaal verdeeld is. De FVC, FEV1, PEF en MEF50 zijn normaal verdeeld zodat deze
waarden niet getransformeerd hoefden te worden.
In tabel 3 staan de resultaten van de analyse met het regressiemodel. In het model zonder
verstorende variabelen is gecorrigeerd voor leeftijd, lengte, (lengte - gemiddelde lengte) 2 , ge-
slacht en longfunctieanalist/spirometer. In het model met verstorende variabelen zijn daar-
naast variabelen uit de enquête opgenomen. Het betreft roken in huis (ja/nee), huisdieren
aanwezig (ja/nee), ongunstige ventilatie (ja/nee), schimmel- en/of vochtplekken in huis
(ja/nee), gebruik open haard of houtkachel in de winter (ja/nee), opleiding vader (MBO en
lager//HBO en hoger), opleiding moeder (MBO en lager//HBO en hoger), kind drie of meer we-
ken voor uitgerekende datum geboren (ja/nee), kind op kinderdagverblijf geweest (ja/nee),
ouder(s) rookt(en) tijdens zwangerschap (ja/nee), in verleden in bijzijn van kind gerookt
(ja/nee), één of meerdere personen van het gezin hebben ooit last gehad van astma (ja/nee)
en kind heeft inentingen ontvangen volgens het schema van het rijksvaccinatieprogramma
(ja/nee). Niet alle ouders hebben de enquête (geheel) ingevuld. Van de 535 kinderen met een
bruikbare longfunctietest bleven er 385 over.
Tabel 3. Procentueel verschil in longfunctie (en 95% betrouwbaarheidsinterval) bij kinderen in
het onderzoeksgebied vs controlegebied
Model zonder verstorende variabelen*
Incl. Nieuw- en Sint
Joosland (n=535)
Excl. Nieuw- en Sint
Joosland (n=489)
Model met verstorende variabelen*
Incl. Nieuw- en Sint
Joosland (n=385)
Excl. Nieuw- en Sint
Joosland (n=350)
* Zie tekst
FVC FEV1 PEF MEF50
-0,1 (-2,0; 1,9) 0,0 (-2,0; 2,1) -3,7 (-6,4; -1,0) 0,9 (-3,0; 4,8)
-1,4 (-3,5; 0,7) -1,1 (-3,3; 1,1) -4,8 (-7,8; -1,9) 0,1 (-4,1; 4,3)
-0,9 (-3,5; 1,7) -1,3 (-3,9; 1,3) -2,5 (-5,8; 0,8) -1,2 (-5,8; 3,5)
-1,7 (-4,5; 1,1) -2,4 (-5,2; 0,5) -3,7 (-7,3; -0,1) -3,4 (-8,3; 1,6)
Op basis van afstand en de meest voorkomende windrichting heeft Nieuwdorp de meeste
luchtverontreiniging vanuit het Sloegebied en Nieuw- en Sint Joosland de minste luchtveront-
reiniging. Vanwege de kleine aantallen kunnen de kernen niet apart worden geanalyseerd.
Wel zijn analyses zonder Nieuw- en St. Joosland uitgevoerd.
Kinderen in het onderzoeksgebied inclusief Nieuw- en Sint Joosland hebben significant ge-
middeld een 3,7% lagere PEF dan kinderen in het controlegebied. Exclusief Nieuw- en Sint
Joosland is dit 4,8%. Wanneer verstorende variabelen uit de vragenlijst in het model worden
opgenomen is de PEF in het onderzoeksgebied inclusief Nieuw- en Sint Joosland niet signifi-
cant verlaagd. Exclusief Nieuw- en Sint Joosland is de PEF significant gemiddeld met 3,7%
verlaagd.
De verstorende variabele: ‘één of meerdere personen van het gezin ooit last gehad van ast-
ma’ (ja/nee) kan ook beïnvloed worden door de luchtverontreiniging uit het Sloegebied. De
analyse is ook uitgevoerd zonder deze variabele. De uitkomsten verschilden niet wezenlijk.
·11·

7. Conclusies en discussie
Van de vier in dit rapport gepresenteerde longfunctieparameters is bij de onderzoekspopulatie
alleen de PEF met 3,7% significant verlaagd ten opzichte van de controlepopulatie. Op basis
van afstand en overheersende windrichting ontvangt Nieuw- en Sint Joosland van de vier
kernen in het onderzoeksgebied de minste luchtverontreiniging uit het Sloegebied. Zonder
Nieuw- en Sint Joosland in de analyse is de PEF significant 4,8% verlaagd.
Ouders van de kinderen hebben een enquête gekregen met vragen over onder andere roken in
huis, ventilatie, aanwezigheid huisdieren en sociaal economische status. Vanwege onvol-
doende gegevens over het binnenmilieu op de scholen is deze factor niet meegenomen in de
analyses. Bij de analyse met bovengenoemde verstorende factoren is de PEF niet significant
verlaagd. Niet iedere ouder heeft de enquête ingevuld. De kleine aantallen (385 cases) zijn
van invloed op de significantie van de berekening. Als de berekening wordt uitgevoerd zonder
Nieuw- en Sint Joosland dan is de PEF significant verlaagd met 3,7 procent.
Aangenomen wordt dat de kleine luchtwegen gevoeliger zijn voor luchtverontreiniging dan de
grote luchtwegen, omdat de kleine luchtwegen meer worden blootgesteld. Daarom zijn effec-
ten van luchtverontreiniging eerder te verwachten in de volumestroom parameters (zoals PEF)
dan in de longvolume parameters (zoals FVC) (Götschi, 2008). Ook in dit onderzoek is het
effect op de volumestroom parameter (PEF) het grootst.
Een verlaging van de PEF met bijna 4% zal door gezonde kinderen niet opgemerkt worden.
Astmatische kinderen daarentegen kunnen wel effecten hiervan ondervinden. Verder is hier
sprake van een gemiddelde afname van bijna 4%. Bij een deel van de kinderen is de afname
groter.
Een afname van de longfunctie met een aantal procenten wordt bijvoorbeeld ook gevonden in
onderzoek naar de longfunctie bij kinderen en luchtverontreiniging afkomstig van intensief
wegverkeer zoals de A20 (Brunekreef, 1997). Vermindering van de longfunctie kan één van
de effecten van luchtverontreiniging zijn. Andere effecten, naast de eerder gevonden lucht-
wegklachten, kunnen hoofdpijn en effecten op hart en bloedvaten zijn. Het longfunctieonder-
zoek geeft daarom geen totaalbeeld van de gezondheidseffecten en de ernst van de effecten.
In 2011 heeft de GGD Zeeland een milieugezondheidsonderzoek uitgevoerd (Bergstra, 2012).
Hierin rapporteerden ouders van de kernen rondom het Sloegebied meer luchtwegklachten bij
hun kinderen dan gemiddeld in Zeeland. De conclusie, die uit dit longfunctieonderzoek kan
worden getrokken, is dat de reden, waarom in het onderzoeksgebied meer luchtwegklachten
bij kinderen zijn gerapporteerd, niet (alleen) toegeschreven kan worden aan extra bezorgdheid
van de ouders.
Uit de enquête bij dit onderzoek blijkt dat er geen significant verschil bestaat in luchtweg-
klachten tussen de onderzoeksgroep en controlegroep. Het aantal enquêtes (in de onder-
zoeksgroep 292) is te klein om de resultaten uit te splitsen naar kern. De blootstelling aan
luchtverontreiniging kan per kern duidelijk verschillen. Op basis van afstand en overheersende
zuidwestelijke windrichting heeft Nieuwdorp de meest ongunstige ligging wat betreft bloot-
stelling aan luchtverontreiniging vanuit het Sloegebied. De resultaten in dit onderzoek geven
daarom minder inzicht in gerapporteerde luchtwegklachten dan het milieugezondheidsonder-
zoek dat eerder in 2011 is uitgevoerd. In dit milieugezondheidsonderzoek werden uit de vier
kernen 681 kinderen meegenomen in de analyses. In de enquête van dit longfunctieonderzoek
·12·

zijn kernen in het onderzoeksgebied geaggregeerd. Dit kan tot gevolg hebben dat de verschil-
len uitgemiddeld (gemaskeerd) worden.
·13·

8. Aanbevelingen
Onbekend is of de luchtverontreiniging, nadat Zalco en Thermphos hun productie hebben
stilgelegd, lager geworden is en er in de nabije toekomst minder effecten op longfunctie te
zien zijn. Door na vier jaar weer een enquête uit te zetten en/of een longfunctieonderzoek uit
te voeren kan dit gemonitord worden, waardoor duidelijkheid verschaft kan worden. Een an-
dere mogelijkheid is om bij het periodiek geneeskundig onderzoek op scholen ook de long-
functie te meten.
Risicocommunicatie naar de burgers is belangrijk. Informatie over de emissie (uitstoot) door
bedrijven is hierbij cruciaal. Een uitwerking zou kunnen zijn om een webpagina met informa-
tie over de resultaten van de emissiecontroles bij bedrijven in het Sloegebied beschikbaar te
stellen.
In tegenstelling tot een onderzoek naar de acute afname van de longfunctie kan met dit on-
derzoek naar de chronische afname van de longfunctie niet worden bewezen dat de gevonden
afname van de PEF door luchtverontreiniging vanuit het Sloegebied wordt veroorzaakt. Verder
is het binnenmilieu op scholen niet meegenomen in dit onderzoek. Het kan niet uitgesloten
worden dat het binnenmilieu op scholen van invloed kan zijn op de longfunctie (Wallner,
2012). Overwogen kan worden een onderzoek naar de acute afname van de longfunctie uit
te voeren. Bij een onderzoek naar acute afname van de longfunctie wordt per kind de long-
functie op belaste met die op onbelaste dagen vergeleken. Het kind is zijn/haar eigen contro-
le. Hierdoor hoeft er niet gecorrigeerd te worden voor verstorende factoren zoals het binnen-
milieu (uitgaande dat o.a. de ventilatie op belaste en onbelaste dagen gelijk is)
·14·

Literatuur
ATS/ERS Task Force (2005). Standardization of Lung Function Testing. Eur Respir J
2005;26:153–161.
Bergstra A.D. (2012). Milieugezondheidsonderzoek Sloegebied. GGD Zeeland.
Brunekreef B. et al. (1997). Air Pollution from Truck Traffic and Lung Function in Childeren
Living near Motorways. Epidemiology May 1997, Volume 5 Number 3: 298-303.
Dales R., et al (2009). Acute effects of outdoor air pollution on forced expiratory volume in 1
s: a panel study of schoolchilderen with asthma. European Respiratory Journal, Volume 34
numver 2: 316-323.
Götschi et al (2008). Long-Term Effects of Ambient Air Pollution on Lung Function, A Review.
Epidemiology, Volume 19 number 5, september 2008.
Hardie et.al. (2002). Risk of over-diagnosis of COPD in asymptomatic elderly never-smokers.
European Respiratory Journal 2002;20: 1117-1122.
Hartog J.J. de (1997). Samenhang tussen luchtverontreiniging door verkeer, vermindering
van longfunctie en luchtwegsymptomen bij kinderen. Ned Tijdschr Geneeskund 1997 20 september;
141(38).
Lenth, R. V. (2006-9). Java Applets for Power and Sample Size [Computer software]. Retrieved
month day, year, from http://www.stat.uiowa.edu/~rlenth/Power.
Overveld, A.J.P. van en E.A.M. Franssen (2009). Naar een monitor voor beleving van de
leefomgeving: Handreiking en vragenlijst voor GGD’en. RIVM-rapport: 609300010/2009,
RIVM, Bilthoven.
Quanjer P.H. et al (2008). Cross-sectional and Longitudinal Spirometry in Children and Adolescents.
American Journal of Spriratory and Critical Care Medicine, Volume 178: 1262-
1270.
Schayck C.P. van, et al. (2006). Relatie tussen de samenstelling van fijn stof in de lucht en
de longfunctie van schoolkinderen. Ned. Tijdschr. Geneeskd. 2006; 150(13).
Subbarao P. et. al. (2009). Astma: epidemiology, etiology and risk factors. Canadian Medical
Association Journal, October 27, 2009, 181(9): E181-E190.
Wallner P, et al. (2012). Indoor air in schools and lung function of Austrian school children. J
Environ Monit. 2012 Jul;14(7):1976-82.
·15·

Bijlage 1: Begrippenlijst
FVC Geforceerde vitale capaciteit
FEV1 Geforceerde uitademingsvolume in één seconde
PEF Geforceerde maximale uitademingssnelheid (peakflow)
MEF50 Geforceerde uitademingssnelheid bij 50% van de vitale capaciteit
·16·

Bijlage 2: Power berekening
Berekening van de steekproef om een verschil tussen twee groepen te detecteren, kan met
behulp van een tweezijdige t-toets. Voor verschillenden tussenpersoonsvarianties en te detec-
teren verschillen (uitgaande van een tweezijdige significantie niveau met een α =0,05 en een
power (1-β) = 0,80) is de steekproef berekend voor elk van de twee groepen. De berekening
is verricht met behulp van Java applets voor power en steekproef grootte van Lenth (2006-
9),
Benodigde steekproef voor elk van de twee groepen om een verschil in gemiddelde FVC te
detecteren voor verschillende standaarddeviaties (uitgaande van een tweezijdige significantie
niveau met een α van 0,05 en een power (1-β) van 0,80).
Tussenpersoonsvariantie
(ml)
verschil % Verschil (FVC=2L) n
100 1 20 393
100 1,5 30 175
100 2 40 99
100 3 60 45
125 1 20 614
125 1,5 30 273
125 2 40 154
125 3 60 69
150 1 20 884
150 1,5 30 393
150 2 40 222
150 3 60 99
Significantie (α) gaat over de kans dat men onterecht zegt dat er wel een trend is (er wordt
gesproken van een ‘type 1 fout’ of van een fout-positief resultaat als dit optreedt).
Power gaat over de kans dat men een effect, als het er is, ook kan aantonen. 1-Power (β) is
dus de kans dat men onterecht zegt dat er geen effect is (er wordt gesproken van een ‘type
2 fout’ of van een fout-negatief resultaat als dit optreedt).
Vaak worden in wetenschappelijk onderzoek de α op 0,05 en de β op 0,2 of 0,1 gesteld. Een
kleine α zegt iets over de zekerheid van de uitspraak, terwijl een kleine β iets zegt over de
kans dat een effect gemist wordt.
·17·

Bijlage 3: Lijst met scholen per kern.
Tabel 1: Scholen in het onderzoeksgebied.
Kern School
Borssele Franck van Borssele school
Borssele Kerstenschool
Nieuwdorp Octopus
Nieuwdorp Regenboog
‘s-Heerenhoek Don Bosco
Nieuw- en St. Joosland Lonneboot
Tabel 2: Scholen in het controlegebied.
Gemeente School
Tholen Eevliet
Tholen School met de Bijbel
Schouwen-Duiveland ’t Stove
Schouwen-Duiveland Schouw
Tholen St. Anthonius
Noord-Beveland ‘t Stelleplankier
Noord-Beveland de Vliete
·18·

Bijlage 4: Wet medisch-wetenschappelijk onderzoek
met mensen (WMO) .
Projectvoorstel : longfunctieonderzoek bij schoolkinderen rondom het Sloegebied.
Vraag: is voor de uitvoering van dit onderzoek een toetsing in het kader van de wet medischwetenschappelijk
onderzoek met mensen (WMO) nodig?
Algemeen :
Voordat een medisch wetenschappelijk onderzoek met mensen mag worden uitgevoerd, moet
dit onderzoek worden getoetst en goedgekeurd op medisch-ethische juistheid. Deze toetsing
gebeurt door een medisch-ethische toetsingscommissie.
Dit geldt echter alleen als het onderzoek valt onder de wet medisch-wetenschappelijk onderzoek
met mensen (WMO).
Een onderzoek valt onder de WMO als aan de volgende twee voorwaarden is voldaan:
1. er is sprake van medisch-wetenschappelijk onderzoek, en
2. personen worden aan handelingen onderworpen of hen worden gedragsregels opgelegd
1- medisch-wetenschappelijk onderzoek
Wetenschappelijk onderzoek is onderzoek waarbij men door het op systematische wijze vergaren
en bestuderen van gegevens een antwoord kan geven op de onderzoeksvraag en tot
algemeen geldende uitspraken en nieuwe conclusies kan komen.
Aan de basis van het onderzoek ligt dus de onderzoeksvraag. Publicatie van de resultaten ligt
bij dergelijk onderzoek voor de hand. Geneesmiddelenonderzoek valt in de regel onder medisch-wetenschappelijk
onderzoek. Maar ook bijvoorbeeld gedragswetenschappelijk onderzoek
is in voorkomende gevallen medisch-wetenschappelijk van aard.
2-handelingen/gedragswijze
In de praktijk valt onderzoek met mensen alleen onder de wet als er op een of andere manier
inbreuk wordt gemaakt op de integriteit van de proefpersoon. Onderzoek waarbij een proefpersoon
één keer urine moet inleveren, valt daardoor meestal niet onder de WMO. Maar onderzoek
waarvoor 3 weken lang urine moet worden ingeleverd wel.
Het invullen van een vragenlijst valt in het algemeen niet onder de wet. Gaat het echter om
ingrijpende/belastende/intieme vragen? Of is de proefpersoon veel tijd kwijt met invullen? In
die gevallen valt een dergelijk onderzoek weer wel onder de WMO.
Een onderzoek valt onder de WMO, indien aan beide voorwaarden is voldaan.
Longfunctieonderzoek bij schoolkinderen rondom het Sloegebied:
Er is bij de uitvoering van dit onderzoek in ieder geval sprake van een medisch wetenschappelijk
onderzoek. Er is sprake van een duidelijke vraagstelling, een gedegen en systematische
wijze van verzamelen en vergelijken van gegevens en de resultaten zullen zeker worden gepubliceerd/bekend
worden gemaakt aan de Provincie Zeeland, de opdrachtgever.
Maar wordt er bij de uitvoering van dit onderzoek een zodanige inbreuk gemaakt op de integriteit
van de proefpersonen, dan maakt dit dat het onderzoek WMO-toetsingsplichtig is ?
Bij de proefpersonen wordt een longfunctie gemeten en de (ouders van) de proefpersonen
vullen een vragenlijst in over algemene zaken in hun woonomgeving, zoals de woning, huisdieren,
tabaksrook, en vragen over astma, bronchitis, rhinitis en eczeem.
·19·

Voor het blazen van een longfunctie geeft de proefpersoon zijn uitademingslucht af. Hiervoor
behoeft de integriteit van het lichaam niet te worden geschonden.
Ter vergelijking: Bij het afnemen van een bloedmonster wordt de integriteit van het lichaam
wel geschonden, er wordt een natuurlijke barrière, de huid, doorbroken. Bij het afnemen van
een urinemonster wordt de natuurlijke barrière van het lichaam niet geschonden.
Als een medisch wetenschappelijk onderzoek het afnemen van een bloedmonster inhoudt,
valt het wel onder de WMO, als het het afnemen van een urinemonster betreft, valt het niet
onder de WMO.
Het ‘afnemen’ van uitademingslucht maakt een onderzoek niet WMO-toetsingsplichtig.
Of het invullen van een vragenlijst, in het kader van het medisch wetenschappelijk onderzoek,
maakt dat het onderzoek WMO-toetsingsplichtig is, hangt af van de soort vragen, die worden
gesteld. Het stellen van ingrijpende/intieme vragen maakt een onderzoek WMOtoetsingsplichtig,
vragen van algemene aard maakt het dat niet.
De vragen, die worden gesteld in het kader van dit onderzoek, zijn vooral gericht op een feitelijke
situatie: of een gezin een huisdier heeft, of er gerookt wordt, zijn zaken die door anderen
ook gewoon kunnen worden gezien. Daarmee zijn de vragen niet zodanig ingrijpend dat het
dit onderzoek WMO-toetsingsplichtig maakt.
De conclusie is dan ook:
Het uitvoeren van het longfunctieonderzoek bij schoolkinderen rondom het Sloegebied is een
medisch wetenschappelijk onderzoek.
De handelingen en gedragingen, die van de proefpersonen worden gevraagd, zijn echter niet
zodanig dat er een inbreuk wordt gemaakt op de integriteit van de proefpersoon.
Het uitvoeren van dit onderzoek valt daarmee niet onder de WMO en is dus niet WMOtoetsingsplichtig.
9 september 2012.
Mr. drs. A.A. Liem-Buirma, arts, jurist, ethicus.
·20·

Bijlage 5: Enquête
VRAGENLIJST ONDERZOEK
LUCHTWEGAANDOENINGEN BIJ KINDEREN IN
VERBAND MET LUCHTVERONTREINIGING
GGD Zeeland
·21·

BELANGRIJKE TOELICHTING
Het is de bedoeling dat de vragen worden ingevuld door de ouders/verzorgers aan wie de
vragenlijst is gestuurd. Controleer daarom de naam die in de brief staat vermeld.
Het is belangrijk dat u bij alle vragen uw antwoord aankruist, ook al vindt u dat soms
misschien moeilijk. Kruis het antwoord aan dat het beste bij u past, ook als het antwoord
‘nee’ is. Er zijn geen ‘goede’ of ‘foute’ antwoorden. Het gaat om uw antwoorden en uw
ervaring.
Uw antwoorden worden door een computer ingelezen. Gebruik bij het invullen daarom
alstublieft een blauwe of zwarte pen (geen viltstift of potlood!)
Neem rustig de tijd voor het doorlezen van de vragen en antwoorden. Kruis bij iedere vraag
één hokje aan.
Voorbeeld: Heeft u huisdieren? ja nee
Wanneer u meerdere antwoorden mag aankruisen, staat dit altijd bij de vraag vermeld. Alleen
als bij een antwoord staat dat u kunt doorgaan naar een andere vraag, kunt u de
tussenliggende vragen overslaan.
Sommige vragen bestaan uit meerdere onderdelen (a, b, c, …) . Het is de bedoeling dat u dan
bij ieder onderdeel één hokje aankruist.
Voorbeeld: Welke huisdieren heeft u?
Kat ja nee
Hond ja nee
Konijn ja nee
Soms wordt gevraagd een getal in te vullen. Wilt u dan één cijfer per vakje invullen. Let er op
dat het hele cijfer in het vakje wordt geschreven.
Voorbeeld: Wat is u gewicht? 7 6
kg.
LET OP: Als u zich vergist bij het aankruisen van het antwoord, maak dan het foutieve hokje
helemaal zwart en zet een nieuw kruisje in het hokje van het gewenste antwoord.
Voorbeeld: In welke provincie woont u? Zeeland (goede antwoord)
Limburg (foute antwoord)
De vragenlijst wordt volstrekt vertrouwelijk verwerkt.
OP DE VOLGENDE PAGINA VINDT U DE EERSTE VRAAG.
BIJ VOORBAAT HEEL HARTELIJK DANK VOOR UW MEDEWERKING!
·22·

ALGEMENE VRAGEN
1. Door wie wordt deze vragenlijst ingevuld?
moeder van het kind
vader van het kind
iemand anders, nl. ________________
2. Heeft uw kind steeds op de huidige school gezeten?
ja
nee, sinds 20..
3. Wanneer is uw kind geboren? __ __ 20__ (dag maand jaar)
VRAGEN OVER LUCHTWEGAANDOENINGEN
4. Heeft uw kind in het verleden ooit last gehad van piepen op de borst?
ja
nee, zo nee, ga naar vraag 10.
5. Heeft uw kind in de afgelopen 12 maanden last gehad van piepen op de borst?
ja
nee, zo nee ga naar vraag 10.
6. Hoeveel aanvallen van piepen op de borst heeft uw kind in de afgelopen 12 maanden
gehad?
1 tot 3
4 tot 12
meer dan 12
7. Hoe vaak heeft uw kind gemiddeld last gehad van een verstoorde slaap door piepen op
de borst in de afgelopen 12 maanden?
nooit wakker geworden met piepen
minder dan één nacht per week
één of meer nachten per week
8. Was het piepen in de afgelopen 12 maanden ooit zo erg dat uw kind tussen het
ademhalen door maar 1 of 2 woorden achter elkaar kon zeggen?
ja
nee
9. Heeft uw kind in de afgelopen 12 maanden last gehad van piepen op de borst tijdens of
na inspanning?
ja
nee
10. Heeft uw kind ooit astma gehad?
ja
nee, zo nee, ga naar vraag 14.
11. Hoe oud was uw kind toen deze zijn/haar eerste astma-aanval kreeg? |___|___| jaar
12. Heeft uw kind in de afgelopen 12 maanden astma gehad?
ja
nee, zo nee, ga naar vraag 14.
·23·

13. Heeft uw kind in de afgelopen 12 maanden medicijnen op recept gekregen tegen
astma?
ja
nee
14. Hoeveel dagen (of gedeeltes van de dag) heeft uw kind school moet missen vanwege
piepen op de borst en/of astma in de afgelopen 12 maanden?
geen enkele dag/dagdeel
1 tot 5 dagen/dagdelen
6 tot 10 dagen/dagdelen
meer dan 10 dagen/dagdelen
15. Heeft uw kind in de afgelopen 12 maanden ‘s nachts last gehad van een droge hoest
zonder dat het verkouden was of een infectie op de borst had?
ja
nee
16. Heeft uw kind ooit last gehad van niezen of een loopneus of een verstopte neus, terwijl
hij/zij niet verkouden was of griep had?
ja
nee, zo nee, ga naar vraag 21.
17. Heeft uw kind in de afgelopen 12 maanden last gehad van niezen of een loopneus of
een verstopte neus, terwijl hij/zij niet verkouden was of griep had?
ja
nee, zo nee, ga naar vraag 21.
18. Gingen deze klachten in de afgelopen 12 maanden gepaard met jeukende, tranende
ogen
ja
nee
19. In welke van de afgelopen 12 maanden kwamen deze neusklachten voor?
Herfst ja nee
Winter ja nee
Lente ja nee
Zomer ja nee
20. Werd uw kind in de afgelopen 12 maanden door deze neusklachten beperkt bij zijn/haar
dagelijkse activiteiten?
nee, niet beperkt
ja, een beetje beperkt
ja, beperkt
ja, zeer beperkt
21. Heeft uw kind ooit een neusallergie of hooikoorts gehad?
ja
nee
22. Heeft uw kind in de afgelopen 12 maanden medicijnen op recept gekregen tegen
hooikoorts en/of neusklachten?
nee
ja
·24·

VRAGEN OVER HUIDKLACHTEN
23. Heeft uw kind ooit eczeem gehad?
ja
nee, zo nee, ga naar vraag 25.
24. Heeft u kind in de afgelopen 12 maanden eczeem gehad?
ja
nee
VRAGEN OVER ALLERGIE
25. Is uw kind allergisch voor huisstof?
ja
nee, zo nee, ga naar vraag 27.
26. Heeft een dokter deze allergie voor huisstof vastgesteld?
ja
nee
27. Is uw kind allergisch voor huisdieren?
ja
nee, zo nee, ga naar vraag 29.
28. Heeft een dokter deze allergie voor huisdieren vastgesteld?
ja
nee
29. Is uw kind allergisch voor pollen en/of stuifmeel (hooikoorts)?
ja
nee, zo nee, ga naar vraag 31.
30. Heeft een dokter deze allergie voor pollen en/of stuifmeel vastgesteld?
ja
nee
VRAGEN OVER DE EERSTE LEVENSJAREN VAN UW KIND EN DE GEZONDHEID VAN
ANDERE GEZINSLEDEN
31. Is uw kind drie weken of meer vóór de uitgerekende datum geboren?
ja
nee
weet niet
32. Heeft uw kind borstvoeding gehad?
nee
ja
33. Is uw kind op een kinderdagverblijf geweest?
nee
ja
·25·

34. Is er in huis gerookt tijdens de zwangerschap?
ja
nee
35. Is er in het verleden thuis gerookt in het bijzijn van het kind?
ja
nee
36. Heeft één of meer personen in het gezin ooit last gehad van één van de volgende
aandoeningen:
een ouder | andere kinderen
astma ja nee | ja nee n.v.t.
hooikoorts ja nee | ja nee n.v.t.
eczeem ja nee | ja nee n.v.t.
37. Heeft uw kind inentingen ontvangen volgens het schema van het
Rijksvaccinatieprogramma?
ja
nee
38. Heeft u voor een ander kind de hele enquête een keer ingevuld?
nee
ja. U hoeft de vragen over huisdieren, woning en biologische vader/moeder niet nog
een keer in te vullen. Ga naar vraag 55.
VRAGEN OVER HUISDIEREN
39. Hebt u huisdieren in huis? (huisdieren die nooit in huis komen niet meetellen)
nee, nooit gehad (ga naar vraag 43)
ja, maar nu niet meer
ja
40. Hebt u een kat in huis?
nee, nooit gehad
ja, maar nu niet meer
ja
41. Hebt u een hond in huis?
nee, nooit gehad
ja, maar nu niet meer
ja
42. Hebt u een vogel in huis?
nee, nooit gehad
ja, maar nu niet meer
ja
43. Hebt u een knaagdier (konijn, cavia, rat, muis) in huis?
nee, nooit gehad
ja, maar nu niet meer
ja
·26·

VRAGEN OVER WONING EN BEWONERS
Indien het kind in twee verschillende huizen woont dan hebben onderstaande vragen
betrekking op het huis waar het kind het vaakst verblijft.
44. Wat is uw postcode? ……..
45. In welk jaar bent u op uw huidige adres komen wonen? ____ (jaartal)
46. Hoeveel personen wonen er in huis?____ personen
47. Hoeveel wordt er gemiddeld bij u in
huis gerookt per dag door alle personen
samen?
er wordt niet gerookt
minder dan 5 sigaretten/sigaren per dag
5-9 sigaretten/sigaren per dag
10-14 sigaretten/sigaren per dag
15 of meer sigaretten/sigaren per dag
48. Welk ventilatiesysteem is in uw woning aanwezig?
Eventuele afzuigkap in de keuken buiten beschouwing laten
uitsluitend natuurlijke ventilatie (met bijvoorbeeld klapraampjes/bovenlicht/open
deur)
natuurlijke ventilatie in combinatie met ventilator in raam of muur
mechanische ventilatie (met keuze uit standen en/of aan-uit stand) in combinatie
met
ventilatieroosters of klapraampjes.
mechanische ventilatie (altijd aan) in combinatie met ventilatieroosters of
klapraampjes
mechanische ventilatie met recirculatie en/of balansventilatie (meestal samen met
luchtverwarming)
anders
49. Kunt u aangeven hoe lang er in de winter in de volgende ruimten van uw woning
wordt geventileerd (raam op een kier, ventilatieschuiven open, mechanische ventilatie
aan)? Kruis op iedere regel één hokje aan.
a. woonkamer
b. slaapkamer
c. badkamer
d. keuken
minder meer dan
dan 1 uur 1-8 uur 8 uur per
nooit per etmaal per etmaal etmaal altijd
50. Gebruikt u in de winter een open haard of houtkachel in de woonkamer?
ja
nee
51. Heeft u één of meer geisers in uw woning? Zo ja, heeft deze geiser (of één van deze
geisers) een afvoerpijp naar buiten?
geen geiser
alleen geiser(s) met afvoerpijp
één of meer geisers zonder afvoerpijp
weet niet
·27·

52. Is de (kruip)ruimte of kelder onder de vloer op de laagste verdieping van uw woning
vochtig?
ja
nee
niet van toepassing (bijv. in flat of bovenwoning)
weet niet
53. Heeft u in de afgelopen 12 maanden waterschade of lekkage in huis gehad?
ja
nee
54. Had u in de afgelopen 12 maanden schimmel- of vochtplekken in uw woning en zo ja,
waar dan? U mag hier meer antwoorden aankruizen.
nee
ja, in de badkamer/douche
ja, in de gang / op de trap
ja, in de woonkamer
ja, in de slaapkamer
ja, in de kelder of kruipruimte
ja, op andere plekken
VRAGEN OVER DE VADER EN MOEDER
55. Welke van de hieronder genoemde schoolopleidingen is de hoogst voltooide? Vader
Moeder
- Geen opleiding (lager onderwijs niet afgemaakt)
- Lager onderwijs (basisschool, speciaal basisonderwijs)
- Lager of voorbereidend beroepsonderwijs
(zoals LTS, LEAO, LHNO,VMBO)
- Middelbaar algemeen voortgezet onderwijs
(zoals MAVO, (M)ULO, MBO-kort, VMBO-t)
- Middelbaar beroepsonderwijs en beroepsbegeleidend onderwijs
(zoals MBO-lang, MTS, MEAO, BOL, BBL, INAS)
- Hoger algemeen en voorbereid wetenschappelijk onderwijs
(zoals HAVO, VWO, Atheneum, Gymnasium, HBS, MMS)
- Hoger beroepsonderwijs
(zoals HBO, HTS, HEAO, kandidaats wetenschappelijk onderwijs)
- Wetenschappelijk onderwijs (Universiteit)
56. Heeft u nog opmerkingen of aanvullingen op deze vragenlijst of op het onderzoek?
HARTELIJK BEDANKT VOOR HET INVULLEN !
·28·

Bijlage 6: Meetdagen longfunct ie
Tabel 1: Data waarop de longfunctiemetingen zijn afgenomen en aantal dagen zonder lucht-
verontreiniging vanuit het Sloegebied (2012)
Kern School Meetdag
1
Meetdag
2
Meetdag
Borssele Franck v Borssele 23/11 5
3
Aantal onbelas-
te dagen voor
de meting*
Borssele Kerstenschool 26/11 27/11 8 en 9
Nieuwdorp Octopus 29/11 2
Nieuwdorp Regenboog 29/11 2
’s-Heerenhoek Don Bosco 21/11 22/11 23/11 10, 11 en 12
N. en St. Joosland Lonneboot 30/11 6
* incl. meetdag
·29·

Bijlage 7: Statistische a nalyse
De verzamelde gegevens moeten een representatief beeld geven van de populatie. De respons
kan selectief zijn, omdat bepaalde groepen uit de populatie meer of minder geneigd zijn om
deel te nemen aan het onderzoek. Om te corrigeren voor deze vertekening door selectieve
respons is er gewogen voor leeftijd, geslacht en kern. Als bijvoorbeeld het responspercentage
onder mannen lager is dan bij vrouwen, wordt er voor het vergroten van de representativiteit
aan de mannen een zwaardere weegfactor toegekend. Hoewel weging leidt tot vermindering
van vertekening door non-respons, kan de betrouwbaarheid van de uitkomsten afnemen ten
gevolge van het wegen. Bij weging worden kleine groepen namelijk relatief belangrijk (precisie-
verlies) en grotere groepen relatief minder belangrijk (precisiewinst). De mate waarin de
variantie verandert ten gevolge van het wegen, wordt het designeffect genoemd. Hiermee
moet rekening worden gehouden bij het berekenen van betrouwbaarheidsintervallen en het
toetsen van verschillen (van de Brink, 2009).
Het toetsen van verschillen tussen het controle- en onderzoeksgebied is gebeurd door de gewogen
cijfers met elkaar te vergelijken. Daarbij is gebruik gemaakt van een significantieniveau
(α) van 0,05. Voor het toetsen van verschillen en het berekenen van betrouwbaarheidsintervallen
rondom de gewogen cijfers moet rekening worden gehouden met een grotere onbetrouwbaarheid
als gevolg van het wegen. In dit onderzoek is daarom gebruik gemaakt van de
SPSS module Complex Samples (versie 19). De module Complex Samples houdt wel rekening
met het zogenaamde designeffect.
De verschillen in longfunctie tussen het onderzoeks- en controlegebied is onderzocht met
behulp van meervoudige lineaire regressie analyse. Hierbij is ook rekening gehouden met andere
factoren (confounders), die samenhangen met de longfunctie.
In de lineaire regressie vergelijking Y = + 1 1+ 2 2+⋯+ is Y de uitkomst variabele,
is α de constante, zijn , (i= 1,2,.., k) de onafhankelijke variabelen of confounders, en
vormen 1, 2,.., de regressiecoëfficiënten.
Lineaire regressie gaat er vanuit dat de afhankelijke variabele (Y) normaal verdeeld is.
·30·

Bijlage 8: Resultaten enquête
Gezondheidsenquête longfunctieonderzoek Sloegebied 2012
Resultaten kinderen naar gebied
A. Achtergrond Kenmerken
Geslacht
Onderzoeks-
gebied (incl N. en
St Joosland)
Onderzoeks-
gebied (excl. N. en
St. Joosland)
Controle
gebied
% % %
Jongen 54 54 48
Meisje 46 46 52
Leeftijd
7 t/m 8 jaar 30 28 25
9 t/m 10 jaar 36 39 39
11 t/m 12 jaar 34 33 36
Groep
3 13 9 1
4 23 23 20
5 17 19 17
6 15 15 20
7 23 22 22
8 10 12 20
School
Don Bosco 39 47 0,0
Eevliet 0,0 0,0 7
Franck van Borssele 7 8 0,0
Kerstenschool, Borssele 25 30 0,0
Lonneboot 17 0,0 0,0
Octopus 7 8 0,0
Regenboog, Nieuwdorp 6 8 0,0
School met de Bijbel, St. Annaland 0,0 0,0 31
Schouw 0,0 0,0 8
St. Anthonius, oud-vossemeer 0,0 0,0 17
Stelleplankier 0,0 0,0 17
Stove 0,0 0,0 4
Vliete 0,0 0,0 16
B . Indicatoren luchtwegaandoeningen
Luchtwegen
Ooit last gehad van piepen op de borst 24 24 22
Afgelopen 12 maanden last gehad van piepen op de borst 7 8 7
Vier of meer aanvallen van piepen op de borst in afgelopen 12 maanden 4 5 3
Verstoorde slaap gehad door piepen op de borst in de afgelopen 12 maanden 5 6 6
Door piepen op de borst maar 1 of 2 woorden kunnen zeggen in de afgelopen 12 maanden 0,3 0,4 1
Piepen op de borst gehad bij inspanning in de afgelopen 12 maanden' 5 5 5
Ooit astma gehad 10 11 9
Astma gehad in de afgelopen 12 maanden 4 5 6
Medicijnen tegen astma op recept gekregen in de afgelopen 12 maanden 3 4 6
Aantal dagen (of gedeeltes van de dag) gemist vanwege piepen op de borst en/of astma in
de afgelopen 12 maanden?
- 1 tot 5 dagen/dagdelen 35 32 44
- 6 tot 10 dagen/dagdelen 4 4 8
- Meer dan 10 dagen/dagdelen 8 8 9
Droge hoest gehad (niet verkouden en/of geen infectie) in de afgelopen 12 maanden 23 23 18
Ooit last gehad van niezen/loopneus (geen verkoudheid of griep) 26 28 22
Last gehad van niezen/loopneus (geen verkoudheid of griep) in de afgelopen 12 maanden 19 20 16
Last gehad van niezen/loopneus met tranende ogen (geen verkoudheid of griep) in de afgelopen
12 maanden
8 8 7
Jaargetijd waarin niezen/loopneus voorkomt
- Herfst 15 16 10
- Winter 13 15 10
- Lente 14 15 12
- Zomer 13 13 11
Beperkt door niezen/loopneus bij dagelijkse activiteiten in de afgelopen 12 maanden 8 8 5
Ooit neusallergie/hooikoorts gehad 8 9 11
Medicijnen tegen neusallergie/hooikoorts op recept in de afgelopen 12 maanden 6 7 11
·31·

C. Indicatoren huidklachten
Eczeem
Onderzoeks-
gebied (incl N. en
St Joosland)
Onderzoeks-
gebied (excl. N. en
St. Joosland)
Controle
gebied
% % %
Ooit eczeem gehad 36 36 33
Eczeem gehad in de afgelopen 12 maanden. 18 19 15
D. Indicatoren allergie
Allegie
Allergie voor huisstof 6 6 6
Allergie voor huisstof door arts vastgesteld 4 4 6
Allergie voor huisdieren 4 3 5
Allergie voor huisdieren door arts vastgesteld 3 3 3
Allergie voor pollen en/of stuifmeel (hooikoorts) 8 9 9
Allergie voor pollen/stuifmeel door arts vastgesteld 7 7 7
E. Indicatoren eerste levensjaren en gezondheid gezin
Geboorte en eerste levensjaren
Drie of meer weken voor de uitgerekende datum geboren 8 9 9
Borstvoeding gehad 59 60 66
In kinderdagverblijf geweest 18 16 28
Tijdens zwangerschap gerookt 9 9 14
In bijzijn van kind gerookt 14 15 22
Gezondheid gezin
Eén van de ouders heeft ooit last gehad van astma 18 19 24
Eën van de andere kinderen heeft ooit last gehad van astma 19 21 18
Eén van de ouders heeft ooit last gehad van eczeem 33 32 31
Eën van de andere kinderen heeft ooit last gehad van eczeem 39 41 33
Eén van de ouders heeft ooit last gehad van hooikoorts 35 36 40
Eën van de andere kinderen heeft ooit last gehad van hooikoorts 16 17 16
Inenting ontvangen volgens het rijksvaccinatieprogramma 88 86 95
F. Indicatoren huisdieren
Vroeger een huisdier aanwezg 13 12 14
Huisdieren aanwezig in huis 55 55 61
- Vroeger een kat aanwezig 11 9 11
- Kat aanwezig 36 36 33
- Vroeger een hond aanwezig 7 7 10
- Hond aanwezig 27 29 32
- Vroeger een vogel aanwezig 9 9 8
- Vogel aanwezig 7 8 9
- Vroeger knaagdier aanwezig 14 13 11
- Knaagdier aanwezig 10 9 13
·32·

F. Indicatoren binnenmilieu
Gerookt in huis door alle personen samen
Onderzoeks-
gebied (incl N. en
St Joosland)
Onderzoeks-
gebied (excl. N. en
St. Joosland)
Controle
gebied
% % %
- Er wordt niet gerookt 88 86 90
- Minder dan 5 sigaretten/sigaren per dag 4 4 4
- 5-9 sigaretten/sigaren per dag 3 4 4
- 10-14 sigaretten/sigaren per dag 4 5 1
- 15 of meer sigaretten/sigaren per dag 1 0,8 1
Ventilatiesysteem
- Uitsluitend natuurlijke ventilatie 50 52 52
- Natuurlijke ventilatie in combinatie met ventilator in raam of muur 10 11 14
- Mechanische ventilatie (regelbaar) in combinatie met ventilatieroosters of klapraampjes 24 23 15
- Mechanische ventilatie (altijd aan) in combinatie met ventilatieroosters of klapraampjes 15 12 14
- Mechanische ventilatie met recirculatie en/of balansventilatie 2 2 3
- Anders 0,0 0,4 1
Ongunstig gebruik van ventilatie in:
- Woonkamer 66 71 67
- Slaapkamer 53 56 47
- Badkamer 45 42 50
- Keuken 58 63 54
Gebruik van open haart of houtkachel in de winter 31 33 22
Verhoogde kans op verbrandingsprodukten door afvoerloze geisers 0,0 0,4 1
Verhoogde kans op verbrandingsprodukten door roken in huis en slecht ventilatiegedrag 9 10 7
(kruip)ruimte of kelder van de woning is vochtig 19 19 20
Heeft u in de afgelopen 12 maanden waterschade of lekkage in huis gehad? 11 13 14
Vochtproblemen (schimmel en/of vocht) in de afgelopen 12 maanden: 45 46 29
- Badkamer/douche 29 29 19
- Gang/trap 4 4 1
- Woonkamer 6 7 4
- Slaapkamer 8 9 4
- Kelder of kruipruimte 5 5 4
- Andere plekken 4 3 3
G. Indicatoren opleiding ouders
Hoogste opleiding vader
- Laag (geen opleiding, LO) 2 1 2
- Midden 1 (MAVO LBO) 27 27 36
- Midden 2 (HAVO, VWO,MBO) 48 48 41
- Hoog (HBO, WO) 23 23 21
Hoogste opleiding moeder
- Laag (geen opleiding, LO) 1 1 1
- Midden 1 (MAVO LBO) 28 30 30
- Midden 2 (HAVO, VWO,MBO) 51 48 53
- Hoog (HBO, WO) 20 21 16
De zwart en onderstreepte cijfers zijn significant verschillend ten opzichte van het controlegebied
(p