KNMG handreiking Beroepsgeheim en politie/justitie - Inspectie voor ...
KNMG handreiking Beroepsgeheim en politie/justitie - Inspectie voor ...
KNMG handreiking Beroepsgeheim en politie/justitie - Inspectie voor ...
Create successful ePaper yourself
Turn your PDF publications into a flip-book with our unique Google optimized e-Paper software.
AANVRAAGFORMULIER MEDISCHE INFORMATIE In te vull<strong>en</strong> door de opsporingsambt<strong>en</strong>aar<br />
(REGIO) POLITIE TE/KONINKLIJKE MARECHAUSSEE:<br />
Plaatsnaam:<br />
Naam aanvrager:<br />
Nummer proces-verbaal: Aan:<br />
Wijkteam:<br />
Telefoon:<br />
Verzoek om medische informatie over: Burgerservic<strong>en</strong>ummer:<br />
achternaam: <strong>voor</strong>na(a)m(<strong>en</strong>):<br />
geboortedatum: adres:<br />
postcode: woonplaats:<br />
die op (datum <strong>voor</strong>val): betrokk<strong>en</strong> is geweest bij:<br />
<strong>en</strong> in: is behandeld door:<br />
Van dit <strong>voor</strong>val wordt proces-verbaal opgemaakt door (naam <strong>en</strong> functie verbalisant):<br />
A. ■ Betrokk<strong>en</strong>e heeft er ge<strong>en</strong> bezwaar teg<strong>en</strong> dat door haar/zijn arts e<strong>en</strong> beschrijving van het letsel wordt gegev<strong>en</strong>.<br />
B. ■ De <strong>politie</strong>/Koninklijke Marechaussee is niet in staat geweest betrokk<strong>en</strong>e de onder A. g<strong>en</strong>oemde verklaring te lat<strong>en</strong> ondertek<strong>en</strong><strong>en</strong>, omdat:<br />
plaats : datum:<br />
handtek<strong>en</strong>ing betrokk<strong>en</strong>e i.g.v. e<strong>en</strong> minderjarige handtek<strong>en</strong>ing ouder/voogd<br />
naam in blokletters <strong>en</strong> handtek<strong>en</strong>ing hulpofficier van <strong>justitie</strong><br />
SPECICIMEN<br />
<strong>Beroepsgeheim</strong> <strong>en</strong> <strong>politie</strong>/<strong>justitie</strong> 57
Change language