23.11.2014 Views

Binder_stotteren_bij_kinderen_adolescenten_en_volwassenen

Binder_stotteren_bij_kinderen_adolescenten_en_volwassenen

Binder_stotteren_bij_kinderen_adolescenten_en_volwassenen

SHOW MORE
SHOW LESS

You also want an ePaper? Increase the reach of your titles

YUMPU automatically turns print PDFs into web optimized ePapers that Google loves.

Richtlijn<br />

‘Stotter<strong>en</strong> <strong>bij</strong> <strong>kinder<strong>en</strong></strong>,<br />

<strong>adolesc<strong>en</strong>t<strong>en</strong></strong> <strong>en</strong> volwass<strong>en</strong><strong>en</strong>’<br />

Initiatief<br />

Nederlandse Ver<strong>en</strong>iging voor Stottertherapie (NVST)<br />

Nederlandse stotterver<strong>en</strong>iging Demosth<strong>en</strong>es<br />

Organisatie<br />

CBO<br />

Mandater<strong>en</strong>de ver<strong>en</strong>iging<strong>en</strong> / instanties<br />

Nederlandse Ver<strong>en</strong>iging voor Logopedie <strong>en</strong> Foniatrie (NVLF)<br />

NVST<br />

Demosth<strong>en</strong>es<br />

Financiering<br />

Deze richtlijn is tot stand gekom<strong>en</strong> met financiële steun van de NVLF,<br />

het Damsté-Terpstra Fonds, Demosth<strong>en</strong>es <strong>en</strong> de NVST


Colofon: Richtlijn Stotter<strong>en</strong> <strong>bij</strong> <strong>kinder<strong>en</strong></strong>, <strong>adolesc<strong>en</strong>t<strong>en</strong></strong> <strong>en</strong> volwass<strong>en</strong><strong>en</strong><br />

© Copyright<br />

NEDERLANDSE VERENIGING VOOR LOGOPEDIE EN FONIATRIE<br />

Steinhag<strong>en</strong>seweg 2b Postbus 75<br />

3446 GP Woerd<strong>en</strong> 3440 AB Woerd<strong>en</strong><br />

T: 0348-457070<br />

F: 0348-418290<br />

E: logopedie@nvlf.nl<br />

KvK Rotterdam 40464115<br />

Verwijzing naar de richtlijn kan middels: Pertijs, M.A.J., Oonk, L.C., Beer, de J.J.A., Bunschot<strong>en</strong>, E.M.,<br />

Bast, E.J.E.G., Ormondt, van J., Ros<strong>en</strong>brand, C.J.G.M., Bezemer, M., Wijngaard<strong>en</strong>, van L.J., Kalter,<br />

E.J., Ve<strong>en</strong><strong>en</strong>daal, van H. (2014). Evid<strong>en</strong>ce-based Richtlijn Stotter<strong>en</strong> <strong>bij</strong> <strong>kinder<strong>en</strong></strong>, <strong>adolesc<strong>en</strong>t<strong>en</strong></strong> <strong>en</strong> volwass<strong>en</strong><strong>en</strong>.<br />

Nederlandse Ver<strong>en</strong>iging voor Logopedie <strong>en</strong> Foniatrie, Woerd<strong>en</strong>.<br />

Alle recht<strong>en</strong> voorbehoud<strong>en</strong>.<br />

De tekst uit deze publicatie mag word<strong>en</strong> verveelvoudigd, opgeslag<strong>en</strong> in e<strong>en</strong> geauto-matiseerd gegev<strong>en</strong>sbestand,<br />

of op<strong>en</strong>baar gemaakt in <strong>en</strong>ige vorm of op <strong>en</strong>ige wijze, hetzij elektronisch, mechanisch<br />

door fotokopieën of <strong>en</strong>ige andere manier, echter uitsluit<strong>en</strong>d na voorafgaande toestemming van de<br />

uitgever.<br />

Toestemming voor gebruik van tekst(gedeelt<strong>en</strong>) kunt u schriftelijk of per e-mail <strong>en</strong> uitsluit<strong>en</strong>d <strong>bij</strong> de<br />

uitgever aanvrag<strong>en</strong>. Adres <strong>en</strong> e-mailadres: zie bov<strong>en</strong>.<br />

Het CBO, gevestigd in Utrecht, heeft tot doel individuele beroepsbeoef<strong>en</strong>ar<strong>en</strong>, hun beroepsver<strong>en</strong>iging<strong>en</strong><br />

<strong>en</strong> zorginstelling<strong>en</strong> te ondersteun<strong>en</strong> <strong>bij</strong> het verbeter<strong>en</strong> van de patiënt<strong>en</strong>zorg. Het CBO<br />

biedt via programma’s <strong>en</strong> project<strong>en</strong> ondersteuning <strong>en</strong> begeleiding <strong>bij</strong> systematisch <strong>en</strong> gestructureerd<br />

met<strong>en</strong>, verbeter<strong>en</strong> <strong>en</strong> borg<strong>en</strong> van kwaliteit van de patiënt<strong>en</strong>zorg.


Inhoudsopgave<br />

Sam<strong>en</strong>stelling Werkgroep .............................................................................................................................................. 1<br />

Sam<strong>en</strong>stelling Klankbordgroep .................................................................................................................................... 1<br />

Sam<strong>en</strong>vatting van de aanbeveling<strong>en</strong>.......................................................................................................................... 2<br />

1. Wat zijn de indicaties om <strong>kinder<strong>en</strong></strong>, <strong>adolesc<strong>en</strong>t<strong>en</strong></strong> <strong>en</strong> volwass<strong>en</strong><strong>en</strong> met <strong>stotter<strong>en</strong></strong> te<br />

behandel<strong>en</strong>?..................................................................................................................................................................... 2<br />

2.Wat is de diagnostische waarde van tests <strong>bij</strong> <strong>kinder<strong>en</strong></strong> <strong>en</strong> volwass<strong>en</strong><strong>en</strong> met <strong>stotter<strong>en</strong></strong>? ............ 5<br />

3.Wat zijn de effect<strong>en</strong> van stottertherapieën <strong>bij</strong> <strong>kinder<strong>en</strong></strong> met <strong>stotter<strong>en</strong></strong> tot zes jaar? .................... 8<br />

4.Wat zijn de effect<strong>en</strong> van stottertherapie <strong>bij</strong> <strong>adolesc<strong>en</strong>t<strong>en</strong></strong> <strong>en</strong> volwass<strong>en</strong><strong>en</strong> met <strong>stotter<strong>en</strong></strong>? ... 10<br />

5.Wat zijn de effect<strong>en</strong> van farmacotherapie in het kader van stottertherapie <strong>bij</strong> <strong>adolesc<strong>en</strong>t<strong>en</strong></strong><br />

<strong>en</strong> volwass<strong>en</strong><strong>en</strong> met <strong>stotter<strong>en</strong></strong>? ............................................................................................................................ 11<br />

6.Wanneer <strong>en</strong> met welke red<strong>en</strong> di<strong>en</strong>t e<strong>en</strong> patiënt met <strong>stotter<strong>en</strong></strong> door de logopedist te word<strong>en</strong><br />

doorverwez<strong>en</strong> naar e<strong>en</strong> logopedist-stotter-therapeut of naar e<strong>en</strong> andere zorgverl<strong>en</strong>er? .......... 11<br />

7.Hoe di<strong>en</strong>t adequate nazorg te word<strong>en</strong> georganiseerd <strong>en</strong> uitgevoerd? ............................................ 14<br />

Hoofdstuk 1: Algem<strong>en</strong>e inleiding <strong>en</strong> verantwoording .................................................................................... 16<br />

1.1 Achtergrond <strong>en</strong> aanleiding ............................................................................................................................. 16<br />

1.2 Doel<strong>en</strong> van de richtlijn ...................................................................................................................................... 17<br />

1.3 Doelpopulatie ....................................................................................................................................................... 17<br />

1.4 Beoogde gebruikers ........................................................................................................................................... 17<br />

1.5 Primair betrokk<strong>en</strong><strong>en</strong> in de richtlijnontwikkeling ................................................................................. 18<br />

1.6 Werkgroep <strong>en</strong> klankbordgroep .................................................................................................................... 18<br />

1.7 Patiëntperspectief .............................................................................................................................................. 18<br />

1.8 Werkwijze .............................................................................................................................................................. 19<br />

1.9 Disseminatie <strong>en</strong> Implem<strong>en</strong>tatie .................................................................................................................... 22<br />

1.10 Juridische betek<strong>en</strong>is richtlijn<strong>en</strong> ................................................................................................................. 22<br />

1.11 Herzi<strong>en</strong>ing van de richtlijn ........................................................................................................................... 22<br />

1.12 Financiering ........................................................................................................................................................ 22<br />

Hoofdstuk 2: Stotter<strong>en</strong> <strong>en</strong> logopedie ...................................................................................................................... 24<br />

2.1 Beschrijving van <strong>stotter<strong>en</strong></strong> .............................................................................................................................. 24<br />

2.1.1 Epidemiologie ....................................................................................................................... 24<br />

2.1.2 Oorzaak <strong>stotter<strong>en</strong></strong> ................................................................................................................. 25<br />

2.1.3 Stotter<strong>en</strong> <strong>en</strong> het International Classification of Functioning Disability and Health (ICF)<br />

model ............................................................................................................................................. 27<br />

2.1.4 De ontwikkeling van <strong>stotter<strong>en</strong></strong> ............................................................................................. 29


2.1.5 Diagnostiek ........................................................................................................................... 30<br />

2.2 Behandeling .......................................................................................................................................................... 31<br />

2.2.1 Behandelaars ........................................................................................................................ 31<br />

2.2.2 Werkwijze ............................................................................................................................. 32<br />

2.2.3 Behandeling volwass<strong>en</strong><strong>en</strong> <strong>en</strong> <strong>adolesc<strong>en</strong>t<strong>en</strong></strong> ........................................................................ 33<br />

2.2.4 Behandeling <strong>kinder<strong>en</strong></strong> ........................................................................................................... 34<br />

Hoofdstuk 3: Wat zijn de indicaties om <strong>kinder<strong>en</strong></strong>, <strong>adolesc<strong>en</strong>t<strong>en</strong></strong> <strong>en</strong> volwass<strong>en</strong><strong>en</strong> met <strong>stotter<strong>en</strong></strong> te<br />

behandel<strong>en</strong>? ...................................................................................................................................................................... 37<br />

3.1 Inleiding .................................................................................................................................................................. 37<br />

3.2 Methode .................................................................................................................................................................. 37<br />

3.3 Onderbouwing ..................................................................................................................................................... 37<br />

3.3.1 Preval<strong>en</strong>tie <strong>en</strong> incid<strong>en</strong>tie ............................................................................................................................. 38<br />

3.3.2 Familiegeschied<strong>en</strong>is ....................................................................................................................................... 38<br />

3.3.3 Geslacht ............................................................................................................................................................... 38<br />

3.3.4 Stottersymptom<strong>en</strong> .......................................................................................................................................... 39<br />

3.3.5 Fonologische ontwikkeling ......................................................................................................................... 40<br />

3.3.6 Receptieve <strong>en</strong> expressieve taal .................................................................................................................. 40<br />

3.3.7 Bijkom<strong>en</strong>de stoorniss<strong>en</strong> ............................................................................................................................... 40<br />

3.3.8 Temperam<strong>en</strong>t <strong>en</strong> sociaal-emotioneel welbevind<strong>en</strong> .......................................................................... 41<br />

3.3.9 Therapie .............................................................................................................................................................. 41<br />

3.4 Van bewijs naar aanbeveling<strong>en</strong> .................................................................................................................... 42<br />

Hoofdstuk 4: Wat is de diagnostische waarde van tests <strong>bij</strong> <strong>kinder<strong>en</strong></strong> <strong>en</strong> volwass<strong>en</strong><strong>en</strong> met<br />

<strong>stotter<strong>en</strong></strong>?............................................................................................................................................................................ 47<br />

4.1 Inleiding .................................................................................................................................................................. 47<br />

4.2 Methode .................................................................................................................................................................. 48<br />

4.3 Onderbouing ......................................................................................................................................................... 49<br />

4.4 Van bewijs naar aanbeveling<strong>en</strong> .................................................................................................................... 57<br />

Hoofdstuk 5: Wat zijn de effect<strong>en</strong> van stottertherapieën <strong>bij</strong> <strong>kinder<strong>en</strong></strong> met <strong>stotter<strong>en</strong></strong> tot zes jaar?<br />

................................................................................................................................................................................................ 60<br />

5.1 Inleiding .................................................................................................................................................................. 60<br />

5.2 Methode .................................................................................................................................................................. 60<br />

5.3 Onderbouwing ..................................................................................................................................................... 60<br />

5.4 Van bewijs naar aanbeveling ......................................................................................................................... 66<br />

5.4.1 Zekerheid t<strong>en</strong> aanzi<strong>en</strong> van effectgrootte ............................................................................. 66<br />

5.4.2 Balans van gew<strong>en</strong>ste <strong>en</strong> ongew<strong>en</strong>ste effect<strong>en</strong> .................................................................... 66<br />

5.4.3 Waard<strong>en</strong> <strong>en</strong> voorkeur<strong>en</strong> ...................................................................................................... 66


5.4.4 Kost<strong>en</strong> van e<strong>en</strong> therapie....................................................................................................... 67<br />

Hoofdstuk 6: Effectiviteit van stottertherapieën <strong>bij</strong> <strong>kinder<strong>en</strong></strong> in de leeftijd van van 6 tot 13 jaar 69<br />

6.1 Inleiding .................................................................................................................................................................. 69<br />

6.2 Methode .................................................................................................................................................................. 69<br />

6.3 Onderbouwing ..................................................................................................................................................... 70<br />

6.3.1 Overzicht van systematische reviews van studies naar effectiviteit van stottertherapieën<br />

<strong>bij</strong> <strong>kinder<strong>en</strong></strong> tuss<strong>en</strong> 6 <strong>en</strong> 13 jaar .................................................................................................... 70<br />

6.3.2 Individuele (internationale)studies naar effectiviteit van stottertherapieën <strong>bij</strong> <strong>kinder<strong>en</strong></strong><br />

tuss<strong>en</strong> 6 <strong>en</strong> 13 jaar ........................................................................................................................ 74<br />

6.3.3 Sociaal-cognitieve gedragstherapie ..................................................................................... 76<br />

6.4 Van bewijs naar aanbeveling ......................................................................................................................... 78<br />

6.4.1 Zekerheid t<strong>en</strong> aanzi<strong>en</strong> van effectgrootte ............................................................................. 78<br />

6.4.2 Balans van gew<strong>en</strong>ste <strong>en</strong> ongew<strong>en</strong>ste effect<strong>en</strong> .................................................................... 78<br />

6.4.3 Waard<strong>en</strong> <strong>en</strong> voorkeur<strong>en</strong> ...................................................................................................... 79<br />

6.4.4 Kost<strong>en</strong> van e<strong>en</strong> therapie....................................................................................................... 79<br />

Hoofdstuk 7: Effectiviteit van stottertherapieën <strong>bij</strong> <strong>adolesc<strong>en</strong>t<strong>en</strong></strong> <strong>en</strong> volwass<strong>en</strong><strong>en</strong> ........................... 84<br />

7.1 Inleiding .................................................................................................................................................................. 84<br />

7.2 Methode .................................................................................................................................................................. 84<br />

7.3 Onderbouing ......................................................................................................................................................... 85<br />

7.3.1 Overzicht van systematische reviews van studies naar effectiviteit van gedragsinterv<strong>en</strong>ties<br />

....................................................................................................................................................... 85<br />

7.3.2 Individuele (internationale) studies naar effectiviteit van cognitieve <strong>en</strong>/of<br />

gedragsinterv<strong>en</strong>ties, versch<strong>en</strong><strong>en</strong> na publicatie van systematische reviews ................................. 92<br />

7.3.3 Studies naar effectiviteit van cognitieve <strong>en</strong> gedragsinterv<strong>en</strong>ties, toegepast in Nederland in<br />

de afgelop<strong>en</strong> jar<strong>en</strong>......................................................................................................................... 97<br />

7.4 Van bewijs naar aanbeveling ...................................................................................................................... 105<br />

7.4.1 Zekerheid t<strong>en</strong> aanzi<strong>en</strong> van de effectgrootte ...................................................................... 105<br />

7.4.2 Balans van gew<strong>en</strong>ste <strong>en</strong> ongew<strong>en</strong>ste effect<strong>en</strong> .................................................................. 105<br />

7.4.3 Waard<strong>en</strong> <strong>en</strong> voorkeur<strong>en</strong> .................................................................................................... 107<br />

7.4.4 Kost<strong>en</strong> van e<strong>en</strong> therapie..................................................................................................... 110<br />

Hoofdstuk 8: Effectiviteit van farmacotherapie <strong>bij</strong> <strong>adolesc<strong>en</strong>t<strong>en</strong></strong> <strong>en</strong> volwass<strong>en</strong><strong>en</strong> .......................... 114<br />

8.1 Inleiding ............................................................................................................................................................... 114<br />

8.2 Methode ............................................................................................................................................................... 114<br />

8.3 Onderbowuing .................................................................................................................................................. 114<br />

8.3.1 Overzicht van systematische reviews .................................................................................................. 114<br />

8.3.2 Individuele studies naar de werkzaamheid <strong>en</strong> veiligheid van farmaca .............................. 116


8.4 Van evid<strong>en</strong>ce naar aanbeveling ................................................................................................................. 118<br />

8.5.1 Zekerheid t<strong>en</strong> aanzi<strong>en</strong> van effectgrootte .................................................................... 118<br />

8.5.2 Balans van gew<strong>en</strong>ste <strong>en</strong> ongew<strong>en</strong>ste effect<strong>en</strong> ........................................................... 118<br />

8.5.3 Waard<strong>en</strong> <strong>en</strong> voorkeur<strong>en</strong> ............................................................................................. 118<br />

Hoofstuk 9: Wanneer <strong>en</strong> met welke red<strong>en</strong> di<strong>en</strong>t e<strong>en</strong> patiënt met <strong>stotter<strong>en</strong></strong> door de logopedist te<br />

word<strong>en</strong> doorverwez<strong>en</strong> naar e<strong>en</strong> logopedist-stottertherapeut of naar e<strong>en</strong> andere zorgverl<strong>en</strong>er?<br />

............................................................................................................................................................................................. 120<br />

9.1 Inleiding ............................................................................................................................................................... 120<br />

9.2 Methode ............................................................................................................................................................... 120<br />

9.3 Onderbouwing .................................................................................................................................................. 121<br />

9.3.1 Sociaal-emotionele problematiek ...................................................................................... 121<br />

9.3.2 Verloop therapie ................................................................................................................ 122<br />

9.4 Van evid<strong>en</strong>ce naar aanbeveling ................................................................................................................. 123<br />

Hoofdstuk 10: Hoe di<strong>en</strong>t adequate nazorg te word<strong>en</strong> georganiseerd <strong>en</strong> uitgevoerd? .................... 129<br />

10.1 Inleiding ............................................................................................................................................................ 129<br />

10.2 Methode ............................................................................................................................................................ 129<br />

10.3 Onderbouwing ................................................................................................................................................ 131<br />

10.4 Van onderbouwing naar aanbeveling ................................................................................................... 132<br />

10.4.1 Gew<strong>en</strong>ste <strong>en</strong> ongew<strong>en</strong>ste effect<strong>en</strong> van nazorg versus zelfhulp ...................................... 132<br />

10.4.2 Professioneel <strong>en</strong> patiënt<strong>en</strong> perspectief ........................................................................... 132<br />

10.4.3 Kost<strong>en</strong> van nazorg ............................................................................................................ 133<br />

Bijlage 1: De Gestandaardiseerde Logopedie Stottertherapie (GLS) ...................................................... 135<br />

Bijlage 2: Beoordeling studies ............................................................................................................................... 137<br />

Bijlage 3: Evid<strong>en</strong>ce tabel effectiviteit van gedragsinterv<strong>en</strong>ties ............................................................... 140<br />

Bijlage 4: Evid<strong>en</strong>ce tabel gedrags- <strong>en</strong> cognitieve interv<strong>en</strong>ties .................................................................. 141<br />

Bijlage 5: Overzicht van zoekacties voor <strong>stotter<strong>en</strong></strong> ........................................................................................ 142<br />

Bijlage 6: Definities <strong>en</strong> begripp<strong>en</strong> ......................................................................................................................... 146<br />

Bijlage 7: Knelpunt<strong>en</strong>analyse richtlijn Stotter<strong>en</strong> ............................................................................................ 154<br />

Bijlage 7: Afkorting<strong>en</strong> ................................................................................................................................................. 158


Sam<strong>en</strong>stelling Werkgroep<br />

<br />

<br />

<br />

<br />

<br />

Bast, dr. E.J.E.G., Demosth<strong>en</strong>es<br />

Bezemer M., Nederlandse Ver<strong>en</strong>iging voor Stottertherapie (NVST)<br />

Beer, dr. ir. J.J.A. de, CBO<br />

Bunschot<strong>en</strong>, E.M., Nederlandse Ver<strong>en</strong>iging voor Stottertherapie (NVST)<br />

Kalter, E., MSc., Nederlandse Ver<strong>en</strong>iging voor Logopedie <strong>en</strong> Foniatrie (NVLF)<br />

Kuijpers, dr. A.C., CBO (tot maart 2013)<br />

<br />

<br />

<br />

<br />

<br />

<br />

Oonk, L.C., MSc., voorzitter werkgroep<br />

Ormondt, J. van, MSc., Demosth<strong>en</strong>es<br />

Pertijs, M.A.J., MSc., projectleider werkgroep<br />

Ros<strong>en</strong>brand, drs. C.J.G.M., CBO<br />

Ve<strong>en</strong><strong>en</strong>daal, drs. H. van, CBO<br />

Wijngaard<strong>en</strong>, van, L.J., Ver<strong>en</strong>iging Stotterc<strong>en</strong>tra Nederland (VSN)<br />

Met dank aan:<br />

Marie-Christine Frank<strong>en</strong> voor haar <strong>bij</strong>drage aan de richtlijn aanbeveling Wat zijn indicaties om <strong>kinder<strong>en</strong></strong>,<br />

<strong>adolesc<strong>en</strong>t<strong>en</strong></strong> <strong>en</strong> volwass<strong>en</strong><strong>en</strong> met <strong>stotter<strong>en</strong></strong> te behandel<strong>en</strong>?<br />

Hanneke Kalf voor haar bereidwilligheid de rol van adviseur op afstand te aanvaard<strong>en</strong>.<br />

Rikie Deur<strong>en</strong>berg (CBO) voor haar <strong>bij</strong>drage aan het literatuuronderzoek <strong>en</strong> Mona van der Steeg (CBO)<br />

voor begeleiding van de focusgroep<strong>bij</strong>e<strong>en</strong>komst.<br />

Sam<strong>en</strong>stelling Klankbordgroep<br />

<br />

<br />

<br />

<br />

<br />

<br />

<br />

Frank<strong>en</strong>, drs. M.F.F., Nederlandse Ver<strong>en</strong>iging van Keel-Neus-Oorheelkunde <strong>en</strong> Heelkunde<br />

van het Hoofd-Halsgebied<br />

Heijd<strong>en</strong>, van der, D., Nederlandse Ver<strong>en</strong>iging voor Arbeids- <strong>en</strong> Bedrijfsg<strong>en</strong>eeskunde<br />

Hofkamp, drs. M., Nederlandse Ver<strong>en</strong>iging voor Kinderg<strong>en</strong>eeskunde<br />

Diepeve<strong>en</strong>, drs. F.B., Arts<strong>en</strong> Jeugdgezondheidszorg Nederland<br />

Lamers, M.C.C., Landelijke Beroepsgroep voor Intern begeleiders<br />

Nobel, drs. S.J.M., Nederlands Huisarts<strong>en</strong> G<strong>en</strong>ootschap<br />

Visscher, drs. A., Nederlands Instituut van Psycholog<strong>en</strong><br />

Richtlijn Stotter<strong>en</strong> <strong>bij</strong> <strong>kinder<strong>en</strong></strong>, <strong>adolesc<strong>en</strong>t<strong>en</strong></strong> <strong>en</strong> volwass<strong>en</strong><strong>en</strong>,oktober 2014 1


Sam<strong>en</strong>vatting van de aanbeveling<strong>en</strong><br />

1. Wat zijn de indicaties om <strong>kinder<strong>en</strong></strong>, <strong>adolesc<strong>en</strong>t<strong>en</strong></strong> <strong>en</strong> volwass<strong>en</strong><strong>en</strong> met<br />

<strong>stotter<strong>en</strong></strong> te behandel<strong>en</strong>?<br />

Stotter<strong>en</strong> is e<strong>en</strong> stoornis in de vloei<strong>en</strong>dheid van het sprek<strong>en</strong>. De eerste symptom<strong>en</strong> word<strong>en</strong><br />

meestal waarg<strong>en</strong>om<strong>en</strong> in de eerste jar<strong>en</strong> van het lev<strong>en</strong>, met name als e<strong>en</strong> kind in zinn<strong>en</strong><br />

gaat sprek<strong>en</strong>. Stotter<strong>en</strong> kan uitgroei<strong>en</strong> tot e<strong>en</strong> communicatieprobleem dat de sociale ontwikkeling<br />

<strong>en</strong> het persoonlijk welbevind<strong>en</strong> ernstig belemmert. Op latere leeftijd kan <strong>stotter<strong>en</strong></strong><br />

hardnekkig zijn <strong>en</strong> lastig te behandel<strong>en</strong>. Er zijn aanwijzing<strong>en</strong> uit klinische studies dat vroegtijdige<br />

interv<strong>en</strong>tie de kans op herstel van het <strong>stotter<strong>en</strong></strong> vergroot. E<strong>en</strong> groot deel van de <strong>kinder<strong>en</strong></strong><br />

die beginn<strong>en</strong> te <strong>stotter<strong>en</strong></strong> herstelt echter zonder e<strong>en</strong> dergelijke interv<strong>en</strong>tie (50 tot<br />

94%). Cijfers over spontaan herstel verton<strong>en</strong> grote verschill<strong>en</strong> <strong>en</strong> de verschill<strong>en</strong>de risicofactor<strong>en</strong><br />

op blijv<strong>en</strong>d <strong>stotter<strong>en</strong></strong> zijn slechts in beperkte mate onderzocht.<br />

In dit hoofdstuk word<strong>en</strong> aanbeveling<strong>en</strong> geformuleerd die het voor logopedist<strong>en</strong> <strong>en</strong> logopedist-stottertherapeut<strong>en</strong><br />

mogelijk mak<strong>en</strong> om weloverwog<strong>en</strong> beslissing<strong>en</strong> te nem<strong>en</strong> om de<br />

persoon die stottert te gaan behandel<strong>en</strong> of om de ontwikkeling van mogelijk spontaan herstel<br />

te monitor<strong>en</strong>. Het begrip monitor<strong>en</strong> wordt in het kader nader toegelicht.<br />

Kwaliteit van bewijs<br />

Voor de advisering met betrekking tot de vraag wanneer person<strong>en</strong> die <strong>stotter<strong>en</strong></strong> di<strong>en</strong><strong>en</strong> te<br />

word<strong>en</strong> behandeld spel<strong>en</strong> spontaan herstel <strong>en</strong> effectiviteit van behandeling e<strong>en</strong> belangrijke<br />

rol.<br />

Het effect van behandeling van <strong>kinder<strong>en</strong></strong> voor de leeftijd van zes jaar op de frequ<strong>en</strong>tie van<br />

het <strong>stotter<strong>en</strong></strong> is groot <strong>en</strong> er bestaat e<strong>en</strong> redelijke zekerheid dat de schatting van deze effectgrootte<br />

overe<strong>en</strong>komt met de werkelijke effectgrootte. Behandeling van oudere <strong>kinder<strong>en</strong></strong>,<br />

<strong>adolesc<strong>en</strong>t<strong>en</strong></strong> <strong>en</strong> volwass<strong>en</strong><strong>en</strong> is minder effectief in het reducer<strong>en</strong> van het perc<strong>en</strong>tage gestotterde<br />

lettergrep<strong>en</strong>. Er zijn onvoldo<strong>en</strong>de gegev<strong>en</strong>s beschikbaar om te bepal<strong>en</strong> hoe effectief<br />

de behandeling van <strong>stotter<strong>en</strong></strong> is op de uitkomstmat<strong>en</strong> kwaliteit van lev<strong>en</strong>, vermijdingsgedrag,<br />

participatie <strong>en</strong> natuurlijkheid van sprek<strong>en</strong>.<br />

Monitoring<br />

Monitoring is e<strong>en</strong> actief proces waar<strong>bij</strong> de logopedist (of logopedist-stottertherapeut) de<br />

ontwikkeling van het <strong>stotter<strong>en</strong></strong> systematisch volgt. Na het diagnose-adviesgesprek traint de<br />

logopedist de ouders in het gericht observer<strong>en</strong> <strong>en</strong> registrer<strong>en</strong> van de stottersymptom<strong>en</strong> van<br />

het kind. De logopedist traint de ouders tot zij overe<strong>en</strong>stemming hebb<strong>en</strong> over de waarg<strong>en</strong>om<strong>en</strong><br />

ernst van het <strong>stotter<strong>en</strong></strong>. In overleg met de ouders wordt het te gebruik<strong>en</strong> registratiesysteem,<br />

de frequ<strong>en</strong>tie van registrer<strong>en</strong>, als mede de wijze <strong>en</strong> frequ<strong>en</strong>tie van terugkoppel<strong>en</strong><br />

van de geregistreerde gegev<strong>en</strong>s naar de logopedist bepaald <strong>en</strong> vastgelegd. Gedur<strong>en</strong>de het<br />

proces van monitoring houdt de logopedist contact met de ouders <strong>en</strong> bewaakt of de wijze<br />

van beoordel<strong>en</strong> van de stotterernst door de ouders nog in overe<strong>en</strong>stemming is met de eig<strong>en</strong><br />

Richtlijn Stotter<strong>en</strong> <strong>bij</strong> <strong>kinder<strong>en</strong></strong>, <strong>adolesc<strong>en</strong>t<strong>en</strong></strong> <strong>en</strong> volwass<strong>en</strong><strong>en</strong>,oktober 2014 2


eoordeling. Minimaal één keer per half jaar wordt e<strong>en</strong> herhalingsonderzoek uitgevoerd.<br />

Deze herhalingsonderzoek<strong>en</strong> vind<strong>en</strong> <strong>bij</strong> voorkeur plaats e<strong>en</strong> half jaar nadat het kind is gaan<br />

<strong>stotter<strong>en</strong></strong> <strong>en</strong> één jaar nadat het kind is gaan <strong>stotter<strong>en</strong></strong>.<br />

Aanbeveling<strong>en</strong><br />

De onderstaande aanbeveling<strong>en</strong> di<strong>en</strong><strong>en</strong> in sam<strong>en</strong>hang beoordeeld te word<strong>en</strong>.<br />

1. De behandeling van <strong>stotter<strong>en</strong></strong>, ontstaan <strong>bij</strong> <strong>kinder<strong>en</strong></strong> voor de leeftijd van vier jaar,<br />

begint voor de leeftijd van vijf jaar.<br />

2. De logopedist of logopedist-stottertherapeut monitort de ontwikkeling van het <strong>stotter<strong>en</strong></strong>,<br />

ontstaan <strong>bij</strong> <strong>kinder<strong>en</strong></strong> voor de leeftijd van vier jaar, gedur<strong>en</strong>de één jaar nadat de<br />

eerste stottersignal<strong>en</strong> zijn waarg<strong>en</strong>om<strong>en</strong> om na te gaan of er signal<strong>en</strong> van spontaan<br />

herstel optred<strong>en</strong>.<br />

3. De logopedist of logopedist-stottertherapeut start de behandeling 12 maand<strong>en</strong> nadat<br />

de eerste stottersymptom<strong>en</strong> zijn waarg<strong>en</strong>om<strong>en</strong> indi<strong>en</strong> de ernst van het <strong>stotter<strong>en</strong></strong> de<br />

laatste 3-6 maand<strong>en</strong> niet duidelijk* is afg<strong>en</strong>om<strong>en</strong>.<br />

4. De logopedist betrekt in de overweging om de behandeling al na zes maand<strong>en</strong> te start<strong>en</strong><br />

(in plaats van het verloop tot 12 maand<strong>en</strong> af te wacht<strong>en</strong>): het herstelpatroon van<br />

<strong>stotter<strong>en</strong></strong> in de familie, het geslacht van het kind, de fonologische vaardighed<strong>en</strong> van<br />

het kind, aanwezige <strong>bij</strong>kom<strong>en</strong>de stoorniss<strong>en</strong> <strong>en</strong> het temperam<strong>en</strong>t van het kind.<br />

5. De logopedist of logopedist-stottertherapeut start de behandeling, ook als het <strong>stotter<strong>en</strong></strong><br />

minder dan 6 maand<strong>en</strong> aanwezig is, indi<strong>en</strong> het kind onder het <strong>stotter<strong>en</strong></strong> lijdt, ouders<br />

bezorgd zijn over het <strong>stotter<strong>en</strong></strong> of het kind weerzin krijgt om te communicer<strong>en</strong>.<br />

6. Indi<strong>en</strong> <strong>bij</strong> e<strong>en</strong> kind onder de 6 jaar het vermoed<strong>en</strong> bestaat van de aanwezigheid van<br />

<strong>stotter<strong>en</strong></strong>, di<strong>en</strong><strong>en</strong> ouders de Scre<strong>en</strong>ingslijst Stotter<strong>en</strong> (SLS) in te vull<strong>en</strong> om te bepal<strong>en</strong><br />

of nadere diagnostiek door de logopedist of logopedist-stottertherapeut nodig is.<br />

7. De logopedist of logopedist-stottertherapeut informeert de zorgverl<strong>en</strong>ers, leerkracht<strong>en</strong><br />

<strong>en</strong> begeleiders van peuterspeelzal<strong>en</strong> <strong>en</strong> kinderdagverblijv<strong>en</strong> binn<strong>en</strong> zijn/haar netwerk<br />

over het doel <strong>en</strong> het gebruik van de SLS <strong>en</strong> zij stell<strong>en</strong> de SLS beschikbaar <strong>bij</strong>voorbeeld<br />

door informatie te gev<strong>en</strong> over websites waarop de SLS te raadpleg<strong>en</strong> is.<br />

8. Bij <strong>kinder<strong>en</strong></strong> ouder dan 6 jaar, <strong>adolesc<strong>en</strong>t<strong>en</strong></strong> of volwass<strong>en</strong><strong>en</strong> met e<strong>en</strong> hulpvraag op gebied<br />

van <strong>stotter<strong>en</strong></strong>, bepaalt de logopedist of logopedist-stottertherapeut, sam<strong>en</strong> met<br />

de hulpvrager, op grond van e<strong>en</strong> inv<strong>en</strong>tarisatie van ICF-elem<strong>en</strong>t<strong>en</strong> op de voor de persoon<br />

die stottert (PDS) belangrijke uitkomstmat<strong>en</strong> of behandeling geïndiceerd is.<br />

* e<strong>en</strong> duidelijke afname van het <strong>stotter<strong>en</strong></strong> komt overe<strong>en</strong> met e<strong>en</strong> gemiddelde vermindering van minimaal 2<br />

punt<strong>en</strong> op de 8-puntsschaal voor stotterernst (Yairi & Ambrose, 2005) of e<strong>en</strong> gemiddelde vermindering van<br />

2 punt<strong>en</strong> op de schaal voor stotterernst behor<strong>en</strong>de <strong>bij</strong> het Lidcombe Programma. Deze afname in ernst<br />

di<strong>en</strong>t zowel door de ouder als de logopedist / logopedist-stottertherapeut te word<strong>en</strong> geconstateerd.<br />

Rationale voor de aanbeveling<strong>en</strong><br />

- Stotter<strong>en</strong> kan ernstige gevolg<strong>en</strong> hebb<strong>en</strong> op de kwaliteit van lev<strong>en</strong> van <strong>kinder<strong>en</strong></strong> <strong>en</strong><br />

volwass<strong>en</strong><strong>en</strong> die <strong>stotter<strong>en</strong></strong>.<br />

- Behandel<strong>en</strong> van jonge <strong>stotter<strong>en</strong></strong>de <strong>kinder<strong>en</strong></strong> is effectiever dan behandel<strong>en</strong> van <strong>kinder<strong>en</strong></strong><br />

die 6 jaar of ouder zijn: de kans op terugval is kleiner <strong>en</strong> de kans op blijv<strong>en</strong>d herstel<br />

groter (Ingham & Cordes, 1998; Lincoln et al. 1996; Koushik et al. 2009).<br />

Richtlijn Stotter<strong>en</strong> <strong>bij</strong> <strong>kinder<strong>en</strong></strong>, <strong>adolesc<strong>en</strong>t<strong>en</strong></strong> <strong>en</strong> volwass<strong>en</strong><strong>en</strong>,oktober 2014 3


- Behandeling van <strong>stotter<strong>en</strong></strong> voordat het <strong>stotter<strong>en</strong></strong> 15 maand<strong>en</strong> aanwezig is geeft e<strong>en</strong><br />

hogere kans op herstel dan behandeling van <strong>stotter<strong>en</strong></strong> gestart als het <strong>stotter<strong>en</strong></strong> meer<br />

dan 15 maand<strong>en</strong> aanwezig is (Ingham & Cordes, 1998).<br />

- Waarneming van de eerste symptom<strong>en</strong> van <strong>stotter<strong>en</strong></strong> na 4- of 5-jarige leeftijd wordt<br />

geassocieerd met e<strong>en</strong> verhoogde kans op blijv<strong>en</strong>d <strong>stotter<strong>en</strong></strong> (Yairi & Ambrose, 2005;<br />

Seery & Yairi, 2011).<br />

- E<strong>en</strong> grote groep <strong>kinder<strong>en</strong></strong> die begint met <strong>stotter<strong>en</strong></strong> herstelt volledig zonder behandeling.<br />

Er bestaan echter grote verschill<strong>en</strong> in de cijfers over spontaan herstel (Yairi & Ambrose,<br />

2013; Onslow & O’Brian, 2013).<br />

- Indi<strong>en</strong> e<strong>en</strong> jaar nadat de eerste stottersymptom<strong>en</strong> zijn waarg<strong>en</strong>om<strong>en</strong> het <strong>stotter<strong>en</strong></strong><br />

nog aanwezig is, neemt zonder behandeling de kans op blijv<strong>en</strong>d <strong>stotter<strong>en</strong></strong> toe (Yairi &<br />

Ambrose, 2005; Seery & Yairi, 2011).<br />

- E<strong>en</strong> neerwaartse tr<strong>en</strong>d in de stotterernst gedur<strong>en</strong>de het eerste jaar nadat de eerste<br />

stottersymptom<strong>en</strong> zijn waarg<strong>en</strong>om<strong>en</strong> is e<strong>en</strong> duidelijk signaal voor mogelijk herstel.<br />

- Afname van het aantal herhaling<strong>en</strong>, van het aantal units per herhaling, van blokkades<br />

<strong>en</strong> verl<strong>en</strong>ging<strong>en</strong> <strong>en</strong> van <strong>bij</strong>kom<strong>en</strong>de lichamelijke gedraging ev<strong>en</strong>als verlaging van het<br />

tempo van de herhaling<strong>en</strong> zijn gunstige voorspellers voor herstel (Yairi & Ambrose,<br />

2005; Seery & Yairi, 2011).<br />

- De ernst van het <strong>stotter<strong>en</strong></strong> is het eerste jaar ge<strong>en</strong> voorspeller voor blijv<strong>en</strong>d <strong>stotter<strong>en</strong></strong> of<br />

voor herstel van het <strong>stotter<strong>en</strong></strong> (Yairi & Ambrose, 2005; Seery & Yairi, 2011).<br />

- Stotterernst, aanwezigheid van secundair gedrag, blokkades <strong>en</strong> verl<strong>en</strong>ging<strong>en</strong> zijn voorspellers<br />

voor blijv<strong>en</strong>d <strong>stotter<strong>en</strong></strong> als het <strong>stotter<strong>en</strong></strong> één jaar of langer aanwezig is (Yairi &<br />

Ambrose, 2005; Seery & Yairi, 2011).<br />

- Wanneer ouders/verzorgers bezorgd zijn over het <strong>stotter<strong>en</strong></strong> van hun kind, is therapeutische<br />

interv<strong>en</strong>tie geïndiceerd (Reilly et al, 2013).<br />

- De gemiddelde gewog<strong>en</strong> Stuttering Like Dysflu<strong>en</strong>cies (SLD1) score neemt e<strong>en</strong> half jaar<br />

tot e<strong>en</strong> jaar na het ontstaan van het <strong>stotter<strong>en</strong></strong> met meer dan de helft af <strong>bij</strong> de groep<br />

<strong>kinder<strong>en</strong></strong> die herstelt van het <strong>stotter<strong>en</strong></strong>. De gemiddelde gewog<strong>en</strong> SLD-score <strong>bij</strong> de<br />

groep <strong>kinder<strong>en</strong></strong> die blijft <strong>stotter<strong>en</strong></strong> neemt e<strong>en</strong> half jaar tot e<strong>en</strong> jaar na het ontstaan van<br />

het <strong>stotter<strong>en</strong></strong> minimaal af. E<strong>en</strong> vergelijkbare t<strong>en</strong>d<strong>en</strong>s is zichtbaar voor stotterernst<br />

(Yairi & Ambrose, 2005).<br />

- Indi<strong>en</strong> blijv<strong>en</strong>d <strong>stotter<strong>en</strong></strong> in de familie aanwezig is dan is de kans op blijv<strong>en</strong>d <strong>stotter<strong>en</strong></strong><br />

van het kind 65%. Bij aanwezigheid van hersteld <strong>stotter<strong>en</strong></strong> in de familie van het kind<br />

dat stottert is de kans op herstel 65% (Yairi & Ambrose, 2005; Seery & Yairi, 2011). Op<br />

jonge leeftijd is de verhouding jong<strong>en</strong>s die <strong>stotter<strong>en</strong></strong> <strong>en</strong> meisjes die <strong>stotter<strong>en</strong></strong> 2:1. De<br />

ratio <strong>stotter<strong>en</strong></strong>de mann<strong>en</strong>-vrouw<strong>en</strong> <strong>bij</strong> volwass<strong>en</strong><strong>en</strong> is ongeveer 4:1. Meisjes herstell<strong>en</strong><br />

sneller. Indi<strong>en</strong> <strong>bij</strong> e<strong>en</strong> meisje dat stottert één jaar na het ontstaan van het <strong>stotter<strong>en</strong></strong><br />

ge<strong>en</strong> duidelijk herstel merkbaar is dan neemt de kans op blijv<strong>en</strong>d <strong>stotter<strong>en</strong></strong> toe (Yairi &<br />

Ambrose, 2005; Seery & Yairi, 2011).<br />

- Bijkom<strong>en</strong>de stoorniss<strong>en</strong>, e<strong>en</strong> hogere negatieve reactiviteit <strong>en</strong> lagere zelfregulatie kunn<strong>en</strong><br />

de stotterproblematiek complicer<strong>en</strong> <strong>en</strong> de kans op blijv<strong>en</strong>d <strong>stotter<strong>en</strong></strong> verhog<strong>en</strong>.<br />

- Ouders van <strong>kinder<strong>en</strong></strong> die <strong>stotter<strong>en</strong></strong> meld<strong>en</strong> regelmatig dat zij te laat zijn verwez<strong>en</strong> naar<br />

de logopedist of logopedist-stottertherapeut.<br />

1 De gewog<strong>en</strong> SLD-score is ontwikkeld om licht, maar duidelijk <strong>stotter<strong>en</strong></strong> beter te kunn<strong>en</strong> onderscheid<strong>en</strong> van normaal onvloei<strong>en</strong>d<br />

sprek<strong>en</strong>. In de gewog<strong>en</strong> SLD-score tell<strong>en</strong> blokkades <strong>en</strong> verl<strong>en</strong>ging<strong>en</strong> twee keer zo zwaar mee, terwijl aanwezige<br />

herhaling<strong>en</strong> word<strong>en</strong> gewog<strong>en</strong> met hun aantal units , <strong>bij</strong>v: i-ik telt 1 keer mee <strong>en</strong> i-i-i-ik 3 keer.<br />

Richtlijn Stotter<strong>en</strong> <strong>bij</strong> <strong>kinder<strong>en</strong></strong>, <strong>adolesc<strong>en</strong>t<strong>en</strong></strong> <strong>en</strong> volwass<strong>en</strong><strong>en</strong>,oktober 2014 4


- De SLS is in Nederland meest gehanteerde scre<strong>en</strong>ingsinstrum<strong>en</strong>t voor <strong>stotter<strong>en</strong></strong>. De<br />

SLS is gratis beschikbaar via diverse websites.<br />

2. Wat is de diagnostische waarde van tests <strong>bij</strong> <strong>kinder<strong>en</strong></strong> <strong>en</strong> volwass<strong>en</strong><strong>en</strong><br />

met <strong>stotter<strong>en</strong></strong>?<br />

Stotter<strong>en</strong> wordt beschouwd als e<strong>en</strong> multifactorieel probleem. Diagnostiek van <strong>stotter<strong>en</strong></strong> is<br />

meer dan vaststell<strong>en</strong> of er al dan niet sprake is van <strong>stotter<strong>en</strong></strong>. Tijd<strong>en</strong>s de assessm<strong>en</strong>t fase<br />

di<strong>en</strong>t de logopedist de verschill<strong>en</strong>de ICF-domein<strong>en</strong> (functies, externe factor<strong>en</strong>, contextuele<br />

factor<strong>en</strong>, persoonlijke factor<strong>en</strong>, participatie <strong>en</strong> activiteit<strong>en</strong>) uit te diep<strong>en</strong> <strong>en</strong> hun onderlinge<br />

sam<strong>en</strong>hang te inv<strong>en</strong>tariser<strong>en</strong>, analyser<strong>en</strong> <strong>en</strong> interpreter<strong>en</strong>. De Gestandaardiseerde Logopedie<br />

Stottertherapie (GLS) (zie <strong>bij</strong>lage 1) biedt de logopedist hiertoe e<strong>en</strong> handvat. Voor het<br />

verkrijg<strong>en</strong> van e<strong>en</strong> zo compleet mogelijk beeld hanteert de logopedist de op dat mom<strong>en</strong>t<br />

beste beschikbare diagnostische instrum<strong>en</strong>t<strong>en</strong> <strong>en</strong> betrekt alle voor de diagnostiek relevante<br />

person<strong>en</strong> uit de omgeving van de cliënt in het assessm<strong>en</strong>t. In dit hoofdstuk wordt de waarde<br />

van de in Nederland meest gehanteerde diagnostische instrum<strong>en</strong>t<strong>en</strong> besprok<strong>en</strong>.<br />

Conclusie over de diagnostische waarde van onderzoeksinstrum<strong>en</strong>t<strong>en</strong><br />

De validiteit, betrouwbaarheid <strong>en</strong> normering van de onderstaande instrum<strong>en</strong>t<strong>en</strong> zijn op verzoek<br />

van de werkgroep door middel van literatuuronderzoek onderzocht (zie hoofdstuk 4).<br />

Per instrum<strong>en</strong>t wordt de conclusie uit het literatuuronderzoek vermeld:<br />

<br />

<br />

<br />

<br />

<br />

Nederlandse vertaling van de Overall Assessm<strong>en</strong>t of the Speaker’s Experi<strong>en</strong>ce of<br />

Stuttering voor <strong>kinder<strong>en</strong></strong> van 7-12 jaar (OASES-S-D)<br />

Conclusie: De betrouwbaarheid van de OASES-S-D is nog onvoldo<strong>en</strong>de onderzocht. Criteriumvaliditeit<br />

<strong>en</strong> begripsvaliditeit zijn adequaat. Informatie over de normering is incompleet.<br />

Nederlandse vertaling van de Overall Assessm<strong>en</strong>t of the Speaker’s Experi<strong>en</strong>ce of<br />

Stuttering voor ti<strong>en</strong>ers van 13-17 jaar (OASES-T-D)<br />

Conclusie: De betrouwbaarheid van de OASES-T-D is nog onvoldo<strong>en</strong>de onderzocht. Criteriumvaliditeit<br />

<strong>en</strong> begripsvaliditeit zijn adequaat. Informatie over de normering is incompleet.<br />

Nederlandse vertaling van de Overall Assessm<strong>en</strong>t of the Speaker’s Experi<strong>en</strong>ce of<br />

Stuttering voor volwass<strong>en</strong><strong>en</strong> (OASES-A-D).<br />

Conclusie: De betrouwbaarheid van de OASES-A-D is nog niet voldo<strong>en</strong>de onderzocht<br />

om dit meetinstrum<strong>en</strong>t als e<strong>en</strong> valide <strong>en</strong> betrouwbaar diagnostisch instrum<strong>en</strong>t te kunn<strong>en</strong><br />

bestempel<strong>en</strong>. Informatie over de normering ontbreekt.<br />

Communication Attitude Test (onderdeel van Behavior Assessm<strong>en</strong>t Battery <strong>kinder<strong>en</strong></strong>)<br />

Conclusie: De validiteit van de CAT voor <strong>kinder<strong>en</strong></strong> is adequaat getuige de positieve bevinding<strong>en</strong><br />

t<strong>en</strong> aanzi<strong>en</strong> van begripsvaliditeit, inhoudsvaliditeit <strong>en</strong> criteriumvaliditeit. De<br />

betrouwbaarheid lijkt ev<strong>en</strong>als de normering adequaat.<br />

Behavior Checklist (onderdeel van Behavior Assessm<strong>en</strong>t Battery <strong>kinder<strong>en</strong></strong>)<br />

Conclusie: De validiteit van de Behavior Checklist <strong>bij</strong> <strong>kinder<strong>en</strong></strong> is adequaat getuige de<br />

positieve bevinding<strong>en</strong> t<strong>en</strong> aanzi<strong>en</strong> van begripsvaliditeit, inhoudsvaliditeit <strong>en</strong> criterium<br />

validiteit. De betrouwbaarheid is niet onderzocht. De normering lijkt adequaat.<br />

Richtlijn Stotter<strong>en</strong> <strong>bij</strong> <strong>kinder<strong>en</strong></strong>, <strong>adolesc<strong>en</strong>t<strong>en</strong></strong> <strong>en</strong> volwass<strong>en</strong><strong>en</strong>,oktober 2014 5


Speech Situation Checklist (onderdeel van Behavior Assessm<strong>en</strong>t Battery <strong>kinder<strong>en</strong></strong>)<br />

Conclusie: De validiteit van de SSC-ER <strong>en</strong> SSC-SD <strong>bij</strong> <strong>kinder<strong>en</strong></strong> is adequaat getuige de<br />

positieve bevinding<strong>en</strong> t<strong>en</strong> aanzi<strong>en</strong> van begripsvaliditeit, inhoudsvaliditeit <strong>en</strong> criterium<br />

validiteit. De betrouwbaarheid is t<strong>en</strong> dele onderzocht. De normering lijkt adequaat.<br />

Erickson S-24 (onderdeel van Behavior Assessm<strong>en</strong>t Battery volwass<strong>en</strong><strong>en</strong>)<br />

Conclusie: De validiteit van de S-24 is adequaat getuige de positieve bevinding<strong>en</strong> t<strong>en</strong><br />

aanzi<strong>en</strong> van begripsvaliditeit, inhoudsvaliditeit <strong>en</strong> criterium validiteit. De betrouwbaarheid<br />

is t<strong>en</strong> dele onderzocht. De normering lijkt adequaat.<br />

Behavior Checklist (onderdeel van Behavior Assessm<strong>en</strong>t Battery volwass<strong>en</strong><strong>en</strong>)<br />

Conclusie: De validiteit van de Behavior Checklist is adequaat getuige de positieve bevinding<strong>en</strong><br />

t<strong>en</strong> aanzi<strong>en</strong> van begripsvaliditeit, inhoudsvaliditeit <strong>en</strong> criterium validiteit. De<br />

betrouwbaarheid is niet onderzocht. Voor de normering is verder onderzoek nodig.<br />

Speech Situation Checklist (onderdeel van Behavior Assessm<strong>en</strong>t Battery volwass<strong>en</strong><strong>en</strong>)<br />

Conclusie: De validiteit van de SSC is adequaat getuige de positieve bevinding<strong>en</strong> t<strong>en</strong><br />

aanzi<strong>en</strong> van begripsvaliditeit, inhoudsvaliditeit <strong>en</strong> criteriumvaliditeit. De betrouwbaarheid<br />

is t<strong>en</strong> dele onderzocht. De normering lijkt adequaat.<br />

Communication Attitude Test-DR<br />

Conclusie: De begripsvaliditeit van de CAT-DR lijkt voldo<strong>en</strong>de. Over andere aspect<strong>en</strong><br />

van validiteit is ge<strong>en</strong> informatie bek<strong>en</strong>d. De betrouwbaarheid lijkt voldo<strong>en</strong>de. Dit geldt<br />

echter niet voor de normering.<br />

Scre<strong>en</strong>ingslijst <strong>stotter<strong>en</strong></strong><br />

Conclusie: Informatie over validiteit, betrouwbaarheid <strong>en</strong> normering is niet beschikbaar<br />

of toegankelijk.<br />

Detectie instrum<strong>en</strong>t <strong>stotter<strong>en</strong></strong> (DIS)<br />

Conclusie: Over de validiteit <strong>en</strong> betrouwbaarheid van het Detectie Instrum<strong>en</strong>t Stotter<strong>en</strong><br />

<strong>en</strong> de Scre<strong>en</strong>ingslijst Stotter<strong>en</strong> is onvoldo<strong>en</strong>de informatie bek<strong>en</strong>d/beschikbaar om<br />

e<strong>en</strong> oordeel over de validiteit <strong>en</strong> betrouwbaarheid van dit instrum<strong>en</strong>t te vell<strong>en</strong>.<br />

Test voor stotterernst lezers / niet-lezers (TVS-L/TVS-NL)<br />

Conclusie: Over de inhoudsvaliditeit wordt matig gerapporteerd. De criterium validiteit<br />

van de TVS-L/TVS-NL lijkt voldo<strong>en</strong>de. Er wordt ge<strong>en</strong> informatie over de begripsvaliditeit<br />

gegev<strong>en</strong>. De betrouwbaarheid lijkt niet in alle opzicht<strong>en</strong> voldo<strong>en</strong>de. Dit geldt<br />

ev<strong>en</strong>e<strong>en</strong>s voor de normering.<br />

Stuttering severity instrum<strong>en</strong>t (SSI) (Engelstalige versie 3/4)<br />

Conclusie: De validiteit <strong>en</strong> betrouwbaarheid van de Engelstalige SSI-4 zijn beter onderzocht<br />

dan die van de Engelstalige SSI-3. De validiteit voldoet aan de criteria die aan<br />

e<strong>en</strong> daadwerkelijk valide test kunn<strong>en</strong> word<strong>en</strong> gesteld. Dit kan niet word<strong>en</strong> gezegd van<br />

de normering, terwijl de betrouwbaarheid moeilijk valt te beoordel<strong>en</strong>.<br />

Kwaliteit van bewijs<br />

Voor ge<strong>en</strong> <strong>en</strong>kel instrum<strong>en</strong>t zijn alle facett<strong>en</strong> van validiteit <strong>en</strong> betrouwbaarheid onderzocht.<br />

Dit houdt in dat er ge<strong>en</strong> volledig bewez<strong>en</strong> valide <strong>en</strong> betrouwbare test voorhand<strong>en</strong> is, met<br />

adequate normering. Nochtans kom<strong>en</strong> de Behavior Assessm<strong>en</strong>t Battery (BAB) (<strong>kinder<strong>en</strong></strong> <strong>en</strong><br />

volwass<strong>en</strong><strong>en</strong>) <strong>en</strong> de SSI als meest valide <strong>en</strong> betrouwbare instrum<strong>en</strong>t<strong>en</strong> naar vor<strong>en</strong>.<br />

Richtlijn Stotter<strong>en</strong> <strong>bij</strong> <strong>kinder<strong>en</strong></strong>, <strong>adolesc<strong>en</strong>t<strong>en</strong></strong> <strong>en</strong> volwass<strong>en</strong><strong>en</strong>,oktober 2014 6


Waard<strong>en</strong> <strong>en</strong> voorkeur<strong>en</strong><br />

a. Person<strong>en</strong> die <strong>stotter<strong>en</strong></strong><br />

Voordel<strong>en</strong> van de SSI 3/4:<br />

is voor de cliënt/patiënt weinig belast<strong>en</strong>d met e<strong>en</strong> minimum aan tijdsinvestering;<br />

Nadel<strong>en</strong> van de SSI 3/4:<br />

De SSI 3/4 betreft e<strong>en</strong> Engelstalige test, er is ge<strong>en</strong> Nederlandse vertaling voorhand<strong>en</strong>.<br />

Nadel<strong>en</strong> van de BAB (volwass<strong>en</strong><strong>en</strong> <strong>en</strong> <strong>kinder<strong>en</strong></strong>):<br />

is tijdsint<strong>en</strong>sief;<br />

bevat Vlaamse uitdrukking<strong>en</strong>;<br />

vraagt e<strong>en</strong> goede beheersing van de Nederlandse taal.<br />

b. Logopedist<strong>en</strong> - stottertherapeut<strong>en</strong><br />

Voordel<strong>en</strong> van de SSI 3/4:<br />

is voor de cliënt/patiënt weinig belast<strong>en</strong>d met e<strong>en</strong> minimum aan tijdsinvestering;<br />

wordt internationaal toegepast;<br />

meet zowel binn<strong>en</strong> als buit<strong>en</strong> de praktijksetting.<br />

Nadel<strong>en</strong> van de SSI 3/4:<br />

De SSI 3/4 betreft e<strong>en</strong> Engelstalige test, er is ge<strong>en</strong> Nederlandse vertaling voorhand<strong>en</strong>.<br />

Voordel<strong>en</strong> van de BAB:<br />

het best onderzocht <strong>en</strong> scoort goed op validiteit <strong>en</strong> betrouwbaarheid;<br />

sluit goed aan op het ICF-kader.<br />

Nadel<strong>en</strong> van de BAB (volwass<strong>en</strong><strong>en</strong> <strong>en</strong> <strong>kinder<strong>en</strong></strong>):<br />

is tijdsint<strong>en</strong>sief;<br />

bevat Vlaamse uitdrukking<strong>en</strong>;<br />

vraagt e<strong>en</strong> goede beheersing van de Nederlandse taal.<br />

De OASES biedt mogelijkhed<strong>en</strong> voor de toekomst, maar is nog niet verkrijgbaar in het Nederlands.<br />

c. Kost<strong>en</strong><br />

Nadelig is de hoge aanschafprijs van de Behavior Assessm<strong>en</strong>t Battery (BAB) voor <strong>kinder<strong>en</strong></strong> <strong>en</strong><br />

volwass<strong>en</strong><strong>en</strong>.<br />

Aanbeveling<strong>en</strong><br />

Uitgangspunt voor onderstaande aanbeveling<strong>en</strong> is dat de logopedist werkt conform het logopedisch<br />

methodisch handel<strong>en</strong>. Er wordt vanuit gegaan dat de klacht<strong>en</strong> <strong>en</strong> de hulpvraag<br />

zijn verk<strong>en</strong>d <strong>en</strong> dat e<strong>en</strong> anamnestisch interview heeft plaatsgevond<strong>en</strong> met de PDS <strong>en</strong>/of<br />

ouders/verzorgers.<br />

Richtlijn Stotter<strong>en</strong> <strong>bij</strong> <strong>kinder<strong>en</strong></strong>, <strong>adolesc<strong>en</strong>t<strong>en</strong></strong> <strong>en</strong> volwass<strong>en</strong><strong>en</strong>,oktober 2014 7


9. De logopedist of logopedist-stottertherapeut di<strong>en</strong>t de ernst van het <strong>stotter<strong>en</strong></strong> te bepal<strong>en</strong><br />

met e<strong>en</strong> daarvoor geschikt instrum<strong>en</strong>t. De Stuttering Severity Instrum<strong>en</strong>t (SSI) -<br />

zowel binn<strong>en</strong> als buit<strong>en</strong> praktijk setting - heeft de voorkeur bov<strong>en</strong> de Test voor stotterernst<br />

lezers / niet-lezers (TVS-L/NL) omdat de SSI internationaal gangbaar is, valide is<br />

<strong>en</strong> betrouwbaar lijkt.<br />

10. De logopedist of logopedist-stottertherapeut di<strong>en</strong>t stotterproblematiek op basis van<br />

de ICF te inv<strong>en</strong>tariser<strong>en</strong>. Daar<strong>bij</strong> di<strong>en</strong>t aandacht te zijn voor functies, externe factor<strong>en</strong>,<br />

contextuele factor<strong>en</strong>, persoonlijke factor<strong>en</strong>, participatie <strong>en</strong> activiteit<strong>en</strong>. Als diagnostisch<br />

instrum<strong>en</strong>t wordt voor <strong>kinder<strong>en</strong></strong> vanaf 6 jaar, <strong>adolesc<strong>en</strong>t<strong>en</strong></strong> <strong>en</strong> volwass<strong>en</strong><strong>en</strong> de<br />

Behavior Assessm<strong>en</strong>t Battery aanbevol<strong>en</strong> (in de rationale zull<strong>en</strong> we erop wijz<strong>en</strong> dat er<br />

met name vanwege de Vlaamstaligheid wel beperking<strong>en</strong> aan klev<strong>en</strong>).<br />

Voor <strong>kinder<strong>en</strong></strong> jonger dan 6 jaar wordt ge<strong>en</strong> specifieke aanbeveling gegev<strong>en</strong> vanwege<br />

het ontbrek<strong>en</strong> van voor deze leeftijdsgroep specifieke diagnostische instrum<strong>en</strong>t<strong>en</strong>. Er<br />

wordt in dit verband verwez<strong>en</strong> naar de GLS (zie <strong>bij</strong>lage 1).<br />

Rationale voor de aanbeveling<strong>en</strong><br />

- Aan de validiteit, betrouwbaarheid, beschikbaarheid, <strong>en</strong> aansluit<strong>en</strong> <strong>bij</strong> internationale<br />

ontwikkeling<strong>en</strong> is e<strong>en</strong> relatief groot gewicht toegek<strong>en</strong>d, <strong>en</strong> minder aan factor<strong>en</strong> als kost<strong>en</strong>,<br />

tijdsbeslag <strong>en</strong> taal van de BAB.<br />

3. Wat zijn de effect<strong>en</strong> van stottertherapieën <strong>bij</strong> <strong>kinder<strong>en</strong></strong> met <strong>stotter<strong>en</strong></strong><br />

tot zes jaar?<br />

De meest gehanteerde interv<strong>en</strong>ties voor de behandeling van <strong>stotter<strong>en</strong></strong> <strong>bij</strong> <strong>kinder<strong>en</strong></strong> tot 6 jaar<br />

In Nederland zijn het ‘Lidcombe Programma’ <strong>en</strong> therapie gebaseerd op het ‘Verwachting<strong>en</strong><br />

<strong>en</strong> Mogelijkhed<strong>en</strong> Model’. In dit hoofdstuk wordt de werkzaamheid van het ‘Verwachting<strong>en</strong><br />

<strong>en</strong> Mogelijkhed<strong>en</strong> Model’ <strong>en</strong> het ‘Lidcombe Programma’ beschrev<strong>en</strong>. Aanvull<strong>en</strong>d wordt de<br />

werkzaamheid van behandeling met Speech Motor Training <strong>en</strong> Sociaal-cognitieve gedragstherapie<br />

besprok<strong>en</strong>.<br />

Uitgangspunt is dat de werkzaamheid van e<strong>en</strong> stottertherapie in interv<strong>en</strong>tiestudies met e<strong>en</strong><br />

controlegroep, <strong>bij</strong> voorkeur in e<strong>en</strong> ‘randomised controlled trial (RCT), is geëvalueerd. Studies<br />

waar<strong>bij</strong> e<strong>en</strong> stottertherapie met ‘niets do<strong>en</strong>’ wordt vergelek<strong>en</strong> <strong>en</strong> studies waar<strong>bij</strong> verschill<strong>en</strong>de<br />

stottertherapieën word<strong>en</strong> vergelek<strong>en</strong>, kom<strong>en</strong> aan bod. De effectiviteit van stottertherapieën<br />

is geëvalueerd voor de volg<strong>en</strong>de uitkomstmat<strong>en</strong>:<br />

- stotterernst;<br />

- vermijdingsgedrag (secundair gedrag);<br />

- participatie;<br />

- kwaliteit van lev<strong>en</strong>;<br />

- natuurlijkheid van het sprek<strong>en</strong>.<br />

Vanuit het perspectief van de persoon die stottert zijn alle uitkomstmat<strong>en</strong> cruciaal, behalve<br />

natuurlijkheid van het sprek<strong>en</strong>, die e<strong>en</strong> lagere relevantie heeft. E<strong>en</strong> strikte vergelijking tuss<strong>en</strong><br />

de studies is lastig omdat vaak verschill<strong>en</strong>de uitkomstmat<strong>en</strong> word<strong>en</strong> gehanteerd.<br />

Richtlijn Stotter<strong>en</strong> <strong>bij</strong> <strong>kinder<strong>en</strong></strong>, <strong>adolesc<strong>en</strong>t<strong>en</strong></strong> <strong>en</strong> volwass<strong>en</strong><strong>en</strong>,oktober 2014 8


Voor de volg<strong>en</strong>de hoofdstukk<strong>en</strong> over de effectiviteit van stottertherapie <strong>en</strong> farmacotherapie<br />

<strong>bij</strong> andere doelgroep<strong>en</strong>, zijn dezelfde uitgangspunt<strong>en</strong> <strong>en</strong> uitkomstmat<strong>en</strong> gehanteerd.<br />

Aanbeveling<br />

11. Informeer ouders van <strong>stotter<strong>en</strong></strong>de <strong>kinder<strong>en</strong></strong> tot 6 jaar over de voordel<strong>en</strong> van behandel<strong>en</strong><br />

van het <strong>stotter<strong>en</strong></strong> in vergelijking met afwacht<strong>en</strong> (vermindering van perc<strong>en</strong>tage gestotterde<br />

lettergrep<strong>en</strong> <strong>en</strong> stotterernst). Bepaal in overleg met de ouders van het jonge<br />

<strong>stotter<strong>en</strong></strong>de kind welke behandelmethode de voorkeur verdi<strong>en</strong>t, het ‘Lidcombe Programma’<br />

of behandeling gebaseerd op het ‘Verwachting<strong>en</strong> <strong>en</strong> Mogelijkhed<strong>en</strong> Model’.<br />

Bespreek hiervoor met de ouders de verschill<strong>en</strong> tuss<strong>en</strong> de beide behandeling<strong>en</strong>.<br />

Rationale voor de aanbeveling<br />

- Er is e<strong>en</strong> redelijke mate van zekerheid dat behandel<strong>en</strong> van <strong>stotter<strong>en</strong></strong>de <strong>kinder<strong>en</strong></strong> tot 6<br />

jaar met het ‘Lidcombe Programma’ effectiever is in het verminder<strong>en</strong> van het perc<strong>en</strong>tage<br />

gestotterde lettergrep<strong>en</strong> in vergelijking met niet behandel<strong>en</strong>.<br />

- Schadelijke effect<strong>en</strong> van behandeling met het ‘Lidcombe Programma’ werd<strong>en</strong> niet<br />

aangetoond.<br />

- Er is e<strong>en</strong> geringe mate van zekerheid dat het effect van behandeling met het ‘Lidcombe<br />

Programma’ niet effectiever is dan behandeling gebaseerd op het ‘Verwachting<strong>en</strong><br />

<strong>en</strong> Mogelijkhed<strong>en</strong> Model’ <strong>en</strong> vice versa.<br />

- Het ‘Lidcombe programma’ <strong>en</strong> het ‘Verwachting<strong>en</strong> Mogelijkhed<strong>en</strong> Model’ verdi<strong>en</strong><strong>en</strong><br />

de voorkeur bov<strong>en</strong> behandel<strong>en</strong> met Speech Motor Training of Sociaal Cognitieve Gedragstherapie<br />

gezi<strong>en</strong> de mate van zekerheid over de grootte van het behandeleffect<br />

Wat zijn de effect<strong>en</strong> van stottertherapieën <strong>bij</strong> <strong>kinder<strong>en</strong></strong> in de leeftijd tuss<strong>en</strong> 6 <strong>en</strong> 13 jaar?<br />

In dit hoofdstuk wordt de werkzaamheid van verschill<strong>en</strong>de stottertherapieën <strong>bij</strong> <strong>kinder<strong>en</strong></strong> in<br />

de leeftijd tuss<strong>en</strong> 6 <strong>en</strong> 13 jaar beschrev<strong>en</strong>.<br />

Aanbeveling<br />

12. Behandeling van <strong>stotter<strong>en</strong></strong> <strong>bij</strong> <strong>kinder<strong>en</strong></strong> in de leeftijd tuss<strong>en</strong> 6 <strong>en</strong> 13 jaar wordt <strong>bij</strong><br />

voorkeur gebaseerd op e<strong>en</strong> behandelplan dat alle ICF-elem<strong>en</strong>t<strong>en</strong> bevat <strong>en</strong> richt zich<br />

op die categorie gedraging<strong>en</strong>, emoties <strong>en</strong> cognities die op grond van het assessm<strong>en</strong>t<br />

<strong>en</strong> in overleg met het kind dat stottert <strong>en</strong> zijn ouders zijn bepaald.<br />

Rationale voor de aanbeveling<br />

- Er is e<strong>en</strong> (zeer) geringe mate van zekerheid over de omvang waarmee na behandeling<br />

van <strong>stotter<strong>en</strong></strong> <strong>bij</strong> <strong>kinder<strong>en</strong></strong> tuss<strong>en</strong> 6 <strong>en</strong> 13 jaar het aantal gestotterde lettergrep<strong>en</strong> is<br />

gereduceerd.<br />

Richtlijn Stotter<strong>en</strong> <strong>bij</strong> <strong>kinder<strong>en</strong></strong>, <strong>adolesc<strong>en</strong>t<strong>en</strong></strong> <strong>en</strong> volwass<strong>en</strong><strong>en</strong>,oktober 2014 9


- Er is onvoldo<strong>en</strong>de bewijs dat één stottertherapie <strong>bij</strong> de behandeling van <strong>kinder<strong>en</strong></strong> die<br />

<strong>stotter<strong>en</strong></strong> in de leeftijd tuss<strong>en</strong> 6 <strong>en</strong> 13 jaar effectiever is dan e<strong>en</strong> andere stottertherapie.<br />

- Er is e<strong>en</strong> (zeer) geringe mate van zekerheid over de reductie van het aantal gestotterde<br />

lettergrep<strong>en</strong> na behandeling <strong>bij</strong> <strong>kinder<strong>en</strong></strong> tuss<strong>en</strong> 6 <strong>en</strong> 13. Deze is minder sterk dan <strong>bij</strong><br />

<strong>kinder<strong>en</strong></strong> tot 6 jaar <strong>en</strong> sterker dan <strong>bij</strong> <strong>adolesc<strong>en</strong>t<strong>en</strong></strong> <strong>en</strong> volwass<strong>en</strong><strong>en</strong>.<br />

- Gezam<strong>en</strong>lijk bepal<strong>en</strong> van de doelstelling<strong>en</strong> op grond van diagnostiek <strong>en</strong> in overleg met<br />

het kind dat stottert <strong>en</strong> de ouders is gezi<strong>en</strong> het multifactoriële karakter van <strong>stotter<strong>en</strong></strong><br />

gepast.<br />

4. Wat zijn de effect<strong>en</strong> van stottertherapie <strong>bij</strong> <strong>adolesc<strong>en</strong>t<strong>en</strong></strong> <strong>en</strong> volwass<strong>en</strong><strong>en</strong><br />

met <strong>stotter<strong>en</strong></strong>?<br />

In dit hoofdstuk wordt de werkzaamheid van diverse stottertherapieën <strong>bij</strong> <strong>adolesc<strong>en</strong>t<strong>en</strong></strong> <strong>en</strong><br />

volwass<strong>en</strong><strong>en</strong> beschrev<strong>en</strong>.<br />

Aanbeveling<strong>en</strong><br />

13. Behandeling van <strong>stotter<strong>en</strong></strong> voor <strong>adolesc<strong>en</strong>t<strong>en</strong></strong> <strong>en</strong> volwass<strong>en</strong><strong>en</strong> di<strong>en</strong>t individueel gericht<br />

te zijn. Dit kan in e<strong>en</strong> individuele <strong>en</strong>/of groepssetting plaatsvind<strong>en</strong>. De behandeling is<br />

gebaseerd op e<strong>en</strong> in sam<strong>en</strong>spraak tuss<strong>en</strong> de logopedist/logopedist-stottertherapeut<br />

<strong>en</strong> de persoon die stottert (‘shared decision making’) opgesteld behandelplan dat alle<br />

ICF-elem<strong>en</strong>t<strong>en</strong> omvat. De w<strong>en</strong>s<strong>en</strong> <strong>en</strong> behoeft<strong>en</strong> van de persoon die stottert zijn de basis<br />

van dat behandelplan.<br />

14. Afhankelijk van wat de persoon die stottert <strong>en</strong> de logopedist/logopediststottertherapeut<br />

overe<strong>en</strong>gekom<strong>en</strong> zijn is de behandeling gericht op de psychosociale<br />

aspect<strong>en</strong> ((spreek-)angst <strong>en</strong> vermijdingsgedrag), op verbaal-motorische aspect<strong>en</strong> of op<br />

beide. Bij de behandeling van de psychosociale aspect<strong>en</strong> wordt cognitieve gedragstherapie<br />

aanbevol<strong>en</strong>.<br />

15. Overige elem<strong>en</strong>t<strong>en</strong> van stottertherapie di<strong>en</strong><strong>en</strong> te zijn: Bevorder<strong>en</strong> van transfer. Het is<br />

ess<strong>en</strong>tieel dat de persoon die stottert de geleerde vaardighed<strong>en</strong> <strong>en</strong> inzicht<strong>en</strong> in het<br />

dagelijks lev<strong>en</strong> toepast. Bevorder<strong>en</strong> van zelfmanagem<strong>en</strong>t <strong>en</strong> onderhoud. De persoon<br />

die stottert is in staat het <strong>stotter<strong>en</strong></strong> <strong>en</strong> het daarmee sam<strong>en</strong>hang<strong>en</strong>de gedrag te evaluer<strong>en</strong><br />

<strong>en</strong> dit zo nodig <strong>bij</strong> te stur<strong>en</strong>.<br />

16. In algem<strong>en</strong>e zin wordt het gebruik van op AAF gebaseerde apparat<strong>en</strong> afgerad<strong>en</strong>. Echter,<br />

in specifieke situaties kan apparatuur <strong>bij</strong> e<strong>en</strong> deel van de person<strong>en</strong> die <strong>stotter<strong>en</strong></strong><br />

voor e<strong>en</strong> verlaging van het stotterperc<strong>en</strong>tage zorg<strong>en</strong>. M<strong>en</strong> di<strong>en</strong>t er rek<strong>en</strong>ing mee te<br />

houd<strong>en</strong> dat het effect doorgaans uitdooft.<br />

Rationale voor de aanbeveling<strong>en</strong><br />

- Diverse stottertherapieën hebb<strong>en</strong> direct na behandeling positieve effect<strong>en</strong> op de stotterfrequ<strong>en</strong>tie<br />

die echter in grootte uite<strong>en</strong>lop<strong>en</strong>. Zes maand<strong>en</strong> na de therapie rapporter<strong>en</strong><br />

sommige studies behoud van de positieve effect<strong>en</strong> <strong>en</strong> andere studies (<strong>en</strong>ige) terugval.<br />

De zekerheid over de effectgrootte is gering voor de uitkomstmaat stotterfre-<br />

Richtlijn Stotter<strong>en</strong> <strong>bij</strong> <strong>kinder<strong>en</strong></strong>, <strong>adolesc<strong>en</strong>t<strong>en</strong></strong> <strong>en</strong> volwass<strong>en</strong><strong>en</strong>,oktober 2014 10


qu<strong>en</strong>tie, door beperking<strong>en</strong> in de studie-opzet <strong>en</strong> aantal deelnemers. Andere uitkomstmat<strong>en</strong><br />

dan stotterfrequ<strong>en</strong>tie zoals vermijdingsgedrag (situatievermijding <strong>en</strong><br />

woordvermijding), natuurlijkheid van het sprek<strong>en</strong>, participatie of kwaliteit van lev<strong>en</strong><br />

zijn onvoldo<strong>en</strong>de onderzocht.<br />

- De wet<strong>en</strong>schappelijke literatuur levert ge<strong>en</strong> sterk bewijs dat de <strong>en</strong>e stottertherapie<br />

(veel) effectiever is dan e<strong>en</strong> andere stottertherapie.<br />

- Gezam<strong>en</strong>lijk bepal<strong>en</strong> van de keuze voor e<strong>en</strong> specifieke stottertherapie op geleide van<br />

de w<strong>en</strong>s<strong>en</strong> <strong>en</strong> behoeft<strong>en</strong> van de persoon die stottert is dan ook gepast.<br />

- Aan de kost<strong>en</strong> van stottertherapie heeft de werkgroep <strong>bij</strong> het opstell<strong>en</strong> van deze aanbeveling<br />

ge<strong>en</strong> groot gewicht kunn<strong>en</strong> toek<strong>en</strong>n<strong>en</strong>, onder meer vanwege het ontbrek<strong>en</strong><br />

van informatie over de huidige kost<strong>en</strong>.<br />

- De aanbeveling voor therapie in e<strong>en</strong> groepssetting berust op de ervaring van werkgroepled<strong>en</strong><br />

<strong>en</strong> op de ervaring<strong>en</strong> van person<strong>en</strong> die <strong>stotter<strong>en</strong></strong>, zoals verwoord tijd<strong>en</strong>s<br />

e<strong>en</strong> in het kader van deze richtlijn georganiseerde focusgroep. Therapie in e<strong>en</strong> groepssetting<br />

kan de motivatie voor therapie versterk<strong>en</strong> <strong>en</strong> e<strong>en</strong> aanvulling zijn op lotg<strong>en</strong>ot<strong>en</strong>contact.<br />

5. Wat zijn de effect<strong>en</strong> van farmacotherapie in het kader van stottertherapie<br />

<strong>bij</strong> <strong>adolesc<strong>en</strong>t<strong>en</strong></strong> <strong>en</strong> volwass<strong>en</strong><strong>en</strong> met <strong>stotter<strong>en</strong></strong>?<br />

In dit hoofdstuk wordt de werkzaamheid van diverse farmaca <strong>bij</strong> <strong>adolesc<strong>en</strong>t<strong>en</strong></strong> <strong>en</strong> volwass<strong>en</strong><strong>en</strong><br />

beschrev<strong>en</strong>.<br />

Aanbeveling<br />

17. Gebruik van farmaca in het kader van stottertherapie wordt niet aanbevol<strong>en</strong>. Wanneer<br />

sprake is van co-morbiditeit <strong>en</strong> <strong>stotter<strong>en</strong></strong>, wordt aanbevol<strong>en</strong> om in sam<strong>en</strong>spraak met<br />

de PDS (<strong>en</strong> di<strong>en</strong>s directe omgeving) <strong>en</strong> de voorschrijver van de farmaca te zoek<strong>en</strong> naar<br />

e<strong>en</strong> pass<strong>en</strong>de dosis farmaca.<br />

Rationale voor de aanbeveling<strong>en</strong><br />

- Vrijwel alle farmaca gaan gepaard met <strong>bij</strong>werking<strong>en</strong> <strong>bij</strong> gebruik op langere termijn.<br />

Gegev<strong>en</strong> het in het algeme<strong>en</strong> ontbrek<strong>en</strong> van significante effect<strong>en</strong> van farmaca <strong>en</strong>erzijds<br />

<strong>en</strong> pot<strong>en</strong>tiële <strong>bij</strong>werking<strong>en</strong> anderzijds is er ge<strong>en</strong> red<strong>en</strong> om (langdurige) toepassing<br />

van farmaca aan te bevel<strong>en</strong>.<br />

6. Wanneer <strong>en</strong> met welke red<strong>en</strong> di<strong>en</strong>t e<strong>en</strong> patiënt met <strong>stotter<strong>en</strong></strong> door de<br />

logopedist te word<strong>en</strong> doorverwez<strong>en</strong> naar e<strong>en</strong> logopedist-stottertherapeut<br />

of naar e<strong>en</strong> andere zorgverl<strong>en</strong>er?<br />

Richtlijn Stotter<strong>en</strong> <strong>bij</strong> <strong>kinder<strong>en</strong></strong>, <strong>adolesc<strong>en</strong>t<strong>en</strong></strong> <strong>en</strong> volwass<strong>en</strong><strong>en</strong>,oktober 2014 11


Stotter<strong>en</strong> kan in grote mate de communicatie beïnvloed<strong>en</strong> <strong>en</strong> daarmee ook het sociale <strong>en</strong><br />

emotionele welbevind<strong>en</strong> van de persoon die stottert. De behandeling kan complex zijn <strong>en</strong><br />

zal niet altijd alle<strong>en</strong> door e<strong>en</strong> logopedist of logopedist-stottertherapeut kunn<strong>en</strong> word<strong>en</strong> uitgevoerd.<br />

In dit hoofdstuk wordt beschrev<strong>en</strong> wat de indicaties zijn om door te verwijz<strong>en</strong> van de logopedist<br />

naar de gespecialiseerde logopedist-stottertherapeut, als ook van de logopedist of<br />

logopedist-stottertherapeut naar e<strong>en</strong> andere hulpverl<strong>en</strong>er. Voor de aanbeveling<strong>en</strong> is gebruik<br />

gemaakt van bevinding<strong>en</strong> uit de literatuur <strong>en</strong> van de k<strong>en</strong>nis, ervaring <strong>en</strong> m<strong>en</strong>ing<strong>en</strong> van de<br />

werkgroepled<strong>en</strong>. Voor het patiëntperspectief is gebruik gemaakt van het verslag van de focusgroep<strong>bij</strong>e<strong>en</strong>komst<br />

van person<strong>en</strong> die <strong>stotter<strong>en</strong></strong>.<br />

Bij het tijdig doorverwijz<strong>en</strong> is het van belang om <strong>bij</strong>kom<strong>en</strong>de problematiek te signaler<strong>en</strong>.<br />

Hiervoor is gezocht naar geschikte instrum<strong>en</strong>t<strong>en</strong>. Daarnaast is het zinnig om indi<strong>en</strong> mogelijk,<br />

e<strong>en</strong> indicatie te hebb<strong>en</strong> na hoe lang er gemiddeld g<strong>en</strong>om<strong>en</strong> effect mag word<strong>en</strong> verwacht<br />

van e<strong>en</strong> therapie. Onvoldo<strong>en</strong>de effect is e<strong>en</strong> signaal dat er wellicht doorverwez<strong>en</strong> moet<br />

word<strong>en</strong>.<br />

Bij door- of terugverwijz<strong>en</strong> is gekek<strong>en</strong> naar hoe de overdracht naar <strong>en</strong> de afstemming met<br />

andere behandelaars er uit zou kunn<strong>en</strong> zi<strong>en</strong>.<br />

Aanbeveling<strong>en</strong><br />

Deskundigheid<br />

18. De logopedist di<strong>en</strong>t de aanbeveling<strong>en</strong> uit deze richtlijn voor diagnostisch <strong>en</strong> therapeutisch<br />

handel<strong>en</strong> te kunn<strong>en</strong> uitvoer<strong>en</strong>. Indi<strong>en</strong> de logopedist zich daartoe onvoldo<strong>en</strong>de in<br />

staat acht, di<strong>en</strong>t te word<strong>en</strong> doorverwez<strong>en</strong> naar e<strong>en</strong> logopedist met meer expertise op<br />

het gebied van <strong>stotter<strong>en</strong></strong> of naar e<strong>en</strong> logopedist-stottertherapeut.<br />

In verband met sociaal-emotionele problematiek<br />

19. Bij vermoed<strong>en</strong> van sociale angst of depressie <strong>bij</strong> de persoon die stottert op grond van<br />

de bevinding<strong>en</strong> <strong>bij</strong> de Behaviour Assessm<strong>en</strong>t Battery (BAB) di<strong>en</strong>t de logopedist of logopedist-stottertherapeut<br />

dit te objectiver<strong>en</strong> met de Str<strong>en</strong>gth and Difficulties Questionnair<br />

of de Vier Dim<strong>en</strong>sionale Klacht<strong>en</strong>Lijst. Bij e<strong>en</strong> positieve indicatie di<strong>en</strong>t de logopedist<br />

of logopedist-stottertherapeut te overlegg<strong>en</strong> met de PDS of de ouders over e<strong>en</strong><br />

verwijzing naar de huisarts voor e<strong>en</strong> mogelijke doorverwijzing naar e<strong>en</strong> psycholoog of<br />

psychiater.<br />

20. De logopedist of logopedist-stottertherapeut di<strong>en</strong>t na te vrag<strong>en</strong> of er <strong>bij</strong> <strong>stotter<strong>en</strong></strong>de<br />

<strong>kinder<strong>en</strong></strong> <strong>en</strong> jonger<strong>en</strong> sprake is van pest<strong>en</strong>. Hier<strong>bij</strong> kan de vrag<strong>en</strong>lijst uit de JGZ richtlijn<br />

pest<strong>en</strong> word<strong>en</strong> gebruikt. Bij positieve indicatie di<strong>en</strong>t de logopedist of logopediststottertherapeut<br />

dit met de ouders te besprek<strong>en</strong> <strong>en</strong> de mogelijke vervolgstapp<strong>en</strong> af te<br />

sprek<strong>en</strong>.<br />

Richtlijn Stotter<strong>en</strong> <strong>bij</strong> <strong>kinder<strong>en</strong></strong>, <strong>adolesc<strong>en</strong>t<strong>en</strong></strong> <strong>en</strong> volwass<strong>en</strong><strong>en</strong>,oktober 2014 12


In verband met verloop therapie<br />

21. De logopedist/logopedist-stottertherapeut verschaft tijd<strong>en</strong>s de intake informatie aan<br />

de persoon die stottert over de behandelmogelijkhed<strong>en</strong> van logopedist<strong>en</strong> <strong>en</strong> logopedist-stottertherapeut<strong>en</strong><br />

t<strong>en</strong>einde deze in staat te stell<strong>en</strong> tot het mak<strong>en</strong> van e<strong>en</strong> geïnformeerde<br />

keuze t.a.v. de behandeling. De logopedist of logopedist-stottertherapeut<br />

wijst onder meer op informatieve instanties <strong>en</strong> websites, zoals www.<strong>stotter<strong>en</strong></strong>.nl.<br />

22. Als de therapie gegev<strong>en</strong> door e<strong>en</strong> logopedist <strong>bij</strong> <strong>stotter<strong>en</strong></strong>de <strong>kinder<strong>en</strong></strong> tot zes jaar na 11<br />

tot 12 behandelsessies of drie maand<strong>en</strong> behandeling onvoldo<strong>en</strong>de progressie t<strong>en</strong> opzichte<br />

van de gestelde behandeldoel<strong>en</strong> laat zi<strong>en</strong>, di<strong>en</strong>t e<strong>en</strong> logopedist-stottertherapeut<br />

te word<strong>en</strong> geconsulteerd.<br />

23. Als tijd<strong>en</strong>s twee- of driemaandelijkse evaluaties van het therapieproces blijkt dat de<br />

opgestelde realistische <strong>en</strong> haalbare behandeldoel<strong>en</strong> onvoldo<strong>en</strong>de zijn gerealiseerd<br />

volg<strong>en</strong>s de persoon die stottert of de logopedist/logopedist-stottertherapeut, dan<br />

moet de behandel<strong>en</strong>de logopedist of logopedist-stottertherapeut de mogelijkheid van<br />

verwijzing naar e<strong>en</strong> andere behandelaar besprek<strong>en</strong>.<br />

In verband met overdracht <strong>en</strong> afstemming <strong>bij</strong> doorverwijzing<br />

24. De logopedist/logopedist-stottertherapeut formuleert <strong>bij</strong> doorverwijzing e<strong>en</strong> vraagstelling<br />

waarin de voor de vraagstelling relevante elem<strong>en</strong>t<strong>en</strong> van de ICF zijn opg<strong>en</strong>om<strong>en</strong>.<br />

De logopedist/logopedist-stottertherapeut maakt binn<strong>en</strong> zijn/haar regio werkafsprak<strong>en</strong><br />

over sam<strong>en</strong>werking, door- <strong>en</strong> terugverwijzing <strong>en</strong> informatieoverdracht. Dit<br />

wordt met de sam<strong>en</strong>werkingspartners vastgelegd.<br />

Rationale voor de aanbeveling<br />

1. De complexiteit van <strong>stotter<strong>en</strong></strong> <strong>en</strong> de <strong>bij</strong>kom<strong>en</strong>de sociaal-emotionele problematiek<br />

vraagt van de therapeut specifieke deskundigheid.<br />

2. Doorgaan met e<strong>en</strong> therapie die onvoldo<strong>en</strong>de effect heeft is ongew<strong>en</strong>st.<br />

3. Bij de behandeling van jonge <strong>stotter<strong>en</strong></strong>de <strong>kinder<strong>en</strong></strong> tot <strong>en</strong> met zes jaar treedt gemiddeld<br />

na 11-12 behandelsessies e<strong>en</strong> significante verbetering van het <strong>stotter<strong>en</strong></strong> op<br />

(Kingston, Huber, Onslow, Jones, & Packman, 2003; Millard, Nicholas, & Cook, 2008;<br />

Yaruss, Coleman, & Hammer, 2006)<br />

4. Bij sommige person<strong>en</strong> die <strong>stotter<strong>en</strong></strong> ontwikkel<strong>en</strong> zich serieuze emotionele problem<strong>en</strong><br />

zoals depressies of sociale angst (Blumgart, Tran, & Craig, 2010; Iverach & Rapee,<br />

2013; Koedoot, Bouwmans, Frank<strong>en</strong>, & Stolk, 2011; Tran, Blumgart, & Craig, 2011).<br />

5. Kinder<strong>en</strong> <strong>en</strong> jonger<strong>en</strong> die <strong>stotter<strong>en</strong></strong> hebb<strong>en</strong> e<strong>en</strong> grotere kans om gepest te word<strong>en</strong> <strong>en</strong><br />

ervar<strong>en</strong> van hun leeftijdsg<strong>en</strong>ot<strong>en</strong> negatieve reacties op hun <strong>stotter<strong>en</strong></strong> (Blood et al,<br />

2010; Langevin, 2009).<br />

6. De logopedist-stottertherapeut heeft extra expertise in het behandel<strong>en</strong> van <strong>stotter<strong>en</strong></strong>.<br />

7. De logopedist <strong>en</strong> logopedist-stottertherapeut zijn niet toegerust om complexe of ernstige<br />

sociaal-emotionele problematiek, al dan niet als gevolg van het <strong>stotter<strong>en</strong></strong>, te behandel<strong>en</strong>.<br />

Richtlijn Stotter<strong>en</strong> <strong>bij</strong> <strong>kinder<strong>en</strong></strong>, <strong>adolesc<strong>en</strong>t<strong>en</strong></strong> <strong>en</strong> volwass<strong>en</strong><strong>en</strong>,oktober 2014 13


8. Voor signalering van sociaal-emotionele problematiek wordt <strong>bij</strong> <strong>kinder<strong>en</strong></strong> van 3 tot 13<br />

jaar de Str<strong>en</strong>gth and Difficulties Questionnair (SDQ) aanbevol<strong>en</strong> (Ruiter & Jong, 2013) .<br />

Deze is e<strong>en</strong>voudig in het gebruik <strong>en</strong> is vrij verkrijgbaar (www.sdqinfo.org).<br />

9. Voor signalering van sociaal-emotionele problematiek <strong>bij</strong> jonger<strong>en</strong> <strong>en</strong> volwass<strong>en</strong> wordt<br />

de Vierdim<strong>en</strong>sionale Klacht<strong>en</strong>Lijst (4DKL) of de Depressieherk<strong>en</strong>ningsschaal (DHS) aanbevol<strong>en</strong><br />

(Ruiter & Jong, 2010). Beide instrum<strong>en</strong>t<strong>en</strong> zijn e<strong>en</strong>voudig in het gebruik <strong>en</strong> zijn<br />

vrij verkrijgbaar via www.trimbos.nl.<br />

7. Hoe di<strong>en</strong>t adequate nazorg te word<strong>en</strong> georganiseerd <strong>en</strong> uitgevoerd?<br />

In dit hoofdstuk wordt adequate nazorg gedefinieerd <strong>en</strong> word<strong>en</strong> aanleiding voor- <strong>en</strong> organisatie<br />

van nazorg voor person<strong>en</strong> die <strong>stotter<strong>en</strong></strong> beschrev<strong>en</strong>. Onder nazorg verstaat de werkgroep<br />

in het kader van de richtlijn: het traject na afloop van therapie met <strong>bij</strong>hor<strong>en</strong>de zorg <strong>en</strong><br />

nacontrole afsprak<strong>en</strong>. Uitgangspunt hier<strong>bij</strong> is dat nazorg e<strong>en</strong> cruciale rol kan hebb<strong>en</strong> <strong>bij</strong> het<br />

omgaan met terugval <strong>en</strong> dat programmatische aanpak van nazorg valt onder kwalitatief<br />

goede zorg <strong>stotter<strong>en</strong></strong>. Nazorg op maat, direct na de therapie georganiseerd <strong>en</strong> vormgegev<strong>en</strong>,<br />

tijdig voorbereid, <strong>en</strong> na afsluiting van therapie gedur<strong>en</strong>de twee jaar beschikbaar, voldoet<br />

aan de behoefte van de person<strong>en</strong> die <strong>stotter<strong>en</strong></strong> <strong>en</strong> is van belang <strong>bij</strong> het manag<strong>en</strong> van het<br />

<strong>stotter<strong>en</strong></strong> (GLS, <strong>bij</strong>lage 1).<br />

Nadrukkelijk onderdeel is ondersteuning vanuit de directe omgeving van de persoon die<br />

stottert. Daarnaast kan nazorg georganiseerd word<strong>en</strong> in e<strong>en</strong> multidisciplinaire context of in<br />

e<strong>en</strong> context van lotg<strong>en</strong>ot<strong>en</strong>contact <strong>en</strong>/of zelfhulp. Binn<strong>en</strong> de gezondheidszorg is focus op<br />

zelfmanagem<strong>en</strong>t van de patiënt als onderdeel van (na)zorg in opmars <strong>en</strong> zeer relevant.<br />

Aanbeveling<br />

25. Elke aanpak <strong>bij</strong> <strong>stotter<strong>en</strong></strong> moet oog hebb<strong>en</strong> voor - <strong>en</strong> method<strong>en</strong> insluit<strong>en</strong> om - gunstige<br />

langetermijneffect<strong>en</strong> te bevorder<strong>en</strong> <strong>en</strong> om met terugval om te gaan. De logopedist/logopedist-stottertherapeut<br />

di<strong>en</strong>t dan ook de invulling van de nazorg als onderdeel<br />

van het therapieproces te besprek<strong>en</strong> <strong>en</strong> overe<strong>en</strong> te kom<strong>en</strong> met de PDS <strong>en</strong> zijn<br />

omgeving. Bij afsluiting van de behandeling van <strong>stotter<strong>en</strong></strong> di<strong>en</strong>t de logopedist/logopedist-stottertherapeut<br />

e<strong>en</strong> programmatische aanpak te kiez<strong>en</strong> voor e<strong>en</strong> individueel<br />

nazorgplan gedur<strong>en</strong>de 2 jaar. Voor de invulling van deze programmatische<br />

aanpak wordt verwez<strong>en</strong> naar het docum<strong>en</strong>t Gestandaardiseerde Logopedie-<br />

Stottertherapie (zie <strong>bij</strong>lage 1 GLS). De logopedist/logopedist-stottertherapeut doet de<br />

PDS <strong>en</strong> di<strong>en</strong>s omgeving de suggestie om met het oog op terugvalprev<strong>en</strong>tie <strong>en</strong> bevordering<br />

van langetermijneffect<strong>en</strong> contact te zoek<strong>en</strong> met lotg<strong>en</strong>ot<strong>en</strong>, in de vorm van deelname<br />

aan activiteit<strong>en</strong> <strong>bij</strong>voorbeeld georganiseerd door de patiëntver<strong>en</strong>iging Demosth<strong>en</strong>es.<br />

Richtlijn Stotter<strong>en</strong> <strong>bij</strong> <strong>kinder<strong>en</strong></strong>, <strong>adolesc<strong>en</strong>t<strong>en</strong></strong> <strong>en</strong> volwass<strong>en</strong><strong>en</strong>,oktober 2014 14


Rationale voor de aanbeveling<br />

- Terugval komt geregeld voor <strong>en</strong> grote winst kan pas bereikt word<strong>en</strong> als de persoon die<br />

stottert in niet-klinische situaties (d.w.z. tijd<strong>en</strong>s participatie in de maatschappij) de<br />

transfer van de therapie heeft geïnternaliseerd <strong>en</strong> kan beschikk<strong>en</strong> over e<strong>en</strong> nazorgtraject.<br />

- De begripp<strong>en</strong> nazorg <strong>en</strong> zelfhulp word<strong>en</strong> niet altijd duidelijk van elkaar onderscheid<strong>en</strong><br />

in literatuur over <strong>stotter<strong>en</strong></strong>.<br />

- De doel<strong>en</strong> van kwalitatief goede nazorg <strong>stotter<strong>en</strong></strong> di<strong>en</strong><strong>en</strong> te word<strong>en</strong> gedefinieerd.<br />

- In literatuur over <strong>stotter<strong>en</strong></strong> <strong>en</strong> in de klinische praktijk wordt doorgaans e<strong>en</strong> w<strong>en</strong>selijke<br />

duur van 2 jaar nazorg aangehoud<strong>en</strong>.<br />

- Aan de kost<strong>en</strong> van nazorg heeft de werkgroep <strong>bij</strong> het opstell<strong>en</strong> van deze aanbeveling<br />

ge<strong>en</strong> groot gewicht kunn<strong>en</strong> toek<strong>en</strong>n<strong>en</strong>, onder meer vanwege het ontbrek<strong>en</strong> van informatie<br />

over de huidige kost<strong>en</strong>.<br />

Richtlijn Stotter<strong>en</strong> <strong>bij</strong> <strong>kinder<strong>en</strong></strong>, <strong>adolesc<strong>en</strong>t<strong>en</strong></strong> <strong>en</strong> volwass<strong>en</strong><strong>en</strong>,oktober 2014 15


Hoofdstuk 1: Algem<strong>en</strong>e inleiding <strong>en</strong> verantwoording<br />

1.1 Achtergrond <strong>en</strong> aanleiding<br />

In Nederland komt <strong>stotter<strong>en</strong></strong> <strong>bij</strong> 5 tot 17% van alle <strong>kinder<strong>en</strong></strong> voor. Ongeveer 1% van de Nederlandse<br />

bevolking stottert chronisch. Stotter<strong>en</strong> kan sociale <strong>en</strong> maatschappelijke beperking<strong>en</strong><br />

gev<strong>en</strong> <strong>en</strong> het behandel<strong>en</strong> <strong>en</strong>/of begeleid<strong>en</strong> van person<strong>en</strong> die <strong>stotter<strong>en</strong></strong> <strong>en</strong> hun naaste<br />

verwant<strong>en</strong>, kan e<strong>en</strong> belangrijke <strong>bij</strong>drage lever<strong>en</strong> aan het verminder<strong>en</strong> van deze beperking<strong>en</strong>.<br />

In Nederland word<strong>en</strong> er diverse techniek<strong>en</strong> om <strong>stotter<strong>en</strong></strong> te behandel<strong>en</strong> vanuit verschill<strong>en</strong>de<br />

therapievorm<strong>en</strong> aangebod<strong>en</strong>. Het succes van de gebod<strong>en</strong> therapie kan wissel<strong>en</strong>d zijn. Voor<br />

de logopedist, de logopedist-stottertherapeut, de persoon die stottert <strong>en</strong> de zorgverzekeraar<br />

is lang niet altijd duidelijk welke therapievorm in welke situatie het beste is.<br />

Tot nu toe ontbrek<strong>en</strong> evid<strong>en</strong>ce-based richtlijn<strong>en</strong> in Nederland op het gebied van <strong>stotter<strong>en</strong></strong>.<br />

Evid<strong>en</strong>ce-based richtlijn<strong>en</strong> zijn “docum<strong>en</strong>t<strong>en</strong> met aanbeveling<strong>en</strong>, gericht op het verbeter<strong>en</strong><br />

van kwaliteit van zorg, berust<strong>en</strong>d op systematische sam<strong>en</strong>vatting<strong>en</strong> van wet<strong>en</strong>schappelijk<br />

onderzoek <strong>en</strong> afweging<strong>en</strong> van de voor- <strong>en</strong> nadel<strong>en</strong> van de verschill<strong>en</strong>de zorgopties, aangevuld<br />

met expertise <strong>en</strong> ervaring<strong>en</strong> van zorgprofessionals <strong>en</strong> zorggebruikers.” (Richtlijn voor<br />

Richtlijn<strong>en</strong>, 2011), <strong>en</strong> hebb<strong>en</strong> als doel:<br />

- hanteerbaar mak<strong>en</strong> van de snel groei<strong>en</strong>de informatiestroom;<br />

- ongew<strong>en</strong>ste variatie in handel<strong>en</strong> tuss<strong>en</strong> zorgverl<strong>en</strong>ers te verminder<strong>en</strong>;<br />

- het klinisch handel<strong>en</strong> meer te baser<strong>en</strong> op wet<strong>en</strong>schappelijk bewijs dan op ervaring <strong>en</strong><br />

m<strong>en</strong>ing<strong>en</strong>;<br />

- transparanter te kunn<strong>en</strong> werk<strong>en</strong>, onder andere voor verwijzers <strong>en</strong> patiënt<strong>en</strong>. (EBRO<br />

handleiding, 2007; Richtlijn Parkinson).<br />

Richtlijn<strong>en</strong> zijn e<strong>en</strong> middel om de beste zorg expliciet te mak<strong>en</strong> op basis van drie verschill<strong>en</strong>de<br />

bronn<strong>en</strong>: wet<strong>en</strong>schappelijke evid<strong>en</strong>tie, expertise van deskundig<strong>en</strong> in de beroepsgroep <strong>en</strong><br />

de expertise van patiënt<strong>en</strong>. Richtlijn<strong>en</strong> vorm<strong>en</strong> tev<strong>en</strong>s e<strong>en</strong> belangrijke basis voor nieuw op te<br />

zett<strong>en</strong> klinisch <strong>en</strong> praktijkgericht wet<strong>en</strong>schappelijk onderzoek doordat tijd<strong>en</strong>s de literatuurreview<br />

t<strong>en</strong> behoeve van de richtlijn lacunes in de wet<strong>en</strong>schappelijke literatuur zichtbaar<br />

word<strong>en</strong>.<br />

Er zijn drie Engelstalige richtlijn<strong>en</strong> op het gebied van <strong>stotter<strong>en</strong></strong> beschikbaar. Deze richtlijn<strong>en</strong><br />

zijn verouderd <strong>en</strong> niet direct van toepassing op de Nederlandse situatie. De meest invloedrijke<br />

richtlijn<strong>en</strong> zijn richtlijn<strong>en</strong> die op nationaal niveau zijn ontwikkeld <strong>en</strong> op lokaal niveau word<strong>en</strong><br />

geïnterpreteerd (Barkham et al., 2010). De Nederlandse Ver<strong>en</strong>iging voor Logopedie <strong>en</strong><br />

Foniatrie (NVLF), de Nederlandse Ver<strong>en</strong>iging voor Stottertherapie (NVST) <strong>en</strong> Demosth<strong>en</strong>es,<br />

de patiënt<strong>en</strong>ver<strong>en</strong>iging voor (ouders van) <strong>kinder<strong>en</strong></strong> <strong>en</strong> volwass<strong>en</strong><strong>en</strong> die last hebb<strong>en</strong> van <strong>stotter<strong>en</strong></strong>,<br />

hebb<strong>en</strong> daarom de w<strong>en</strong>s uitgesprok<strong>en</strong> om te definiër<strong>en</strong> hoe diagnostiek, behandeling<br />

Richtlijn Stotter<strong>en</strong> <strong>bij</strong> <strong>kinder<strong>en</strong></strong>, <strong>adolesc<strong>en</strong>t<strong>en</strong></strong> <strong>en</strong> volwass<strong>en</strong><strong>en</strong>,oktober 2014 16


<strong>en</strong> nazorg van cliënt<strong>en</strong> met <strong>stotter<strong>en</strong></strong> eruit di<strong>en</strong><strong>en</strong> te zi<strong>en</strong>. Demosth<strong>en</strong>es b<strong>en</strong>adrukt tev<strong>en</strong>s<br />

dat er informatie voor person<strong>en</strong> die <strong>stotter<strong>en</strong></strong> moet kom<strong>en</strong> zodat zij e<strong>en</strong> deskundige logopedist/<br />

logopedist-stottertherapeut kunn<strong>en</strong> inschakel<strong>en</strong>. Het CBO is door de NVLF, NVST <strong>en</strong><br />

Demosth<strong>en</strong>es b<strong>en</strong>aderd als partij met veel ervaring op het gebied van richtlijnontwikkeling.<br />

Het CBO wil patiënt<strong>en</strong>zorg verbeter<strong>en</strong> in sam<strong>en</strong>werking met professionals, patiënt<strong>en</strong> <strong>en</strong><br />

zorgorganisaties <strong>en</strong> wil <strong>bij</strong>drag<strong>en</strong> aan het verbeter<strong>en</strong> van de zorg voor m<strong>en</strong>s<strong>en</strong> die <strong>stotter<strong>en</strong></strong>.<br />

Demosth<strong>en</strong>es, de NVLF, NVST <strong>en</strong> het CBO hebb<strong>en</strong> gezam<strong>en</strong>lijk e<strong>en</strong> plan van aanpak gemaakt<br />

voor de ontwikkeling van e<strong>en</strong> Richtlijn Stotter<strong>en</strong>, waarin de gekoz<strong>en</strong> methode van richtlijnontwikkeling<br />

is afgestemd op de eis<strong>en</strong> die aan evid<strong>en</strong>ce-based richtlijnontwikkeling in Nederland<br />

<strong>en</strong> daarbuit<strong>en</strong> gesteld word<strong>en</strong>.<br />

1.2 Doel<strong>en</strong> van de richtlijn<br />

De richtlijn beoogt de kwaliteit <strong>en</strong> doelmatigheid van de geleverde zorg door logopedist<strong>en</strong><br />

<strong>en</strong> logopedist-stottertherapeut<strong>en</strong> aan person<strong>en</strong> die <strong>stotter<strong>en</strong></strong> <strong>en</strong> hun omgeving te verbeter<strong>en</strong>.<br />

Deze richtlijn doet duidelijke uitsprak<strong>en</strong> over optimale logopedische zorg aan person<strong>en</strong><br />

die <strong>stotter<strong>en</strong></strong> op het gebied van diagnostiek, behandeling, doorverwijzing <strong>en</strong> nazorg, waar<strong>bij</strong><br />

rek<strong>en</strong>ing is gehoud<strong>en</strong> met de stand van zak<strong>en</strong> van de wet<strong>en</strong>schappelijke literatuur <strong>en</strong> inzicht<strong>en</strong><br />

binn<strong>en</strong> de beroepsgroep anno 2013. Verder beoogt de richtlijn de k<strong>en</strong>nis over <strong>stotter<strong>en</strong></strong><br />

van logopedist<strong>en</strong>, logopedist-stottertherapeut<strong>en</strong>, arts<strong>en</strong>, onderwijsinstelling<strong>en</strong> <strong>en</strong> person<strong>en</strong><br />

die <strong>stotter<strong>en</strong></strong> <strong>en</strong> hun ouders te vergrot<strong>en</strong>.<br />

1.3 Doelpopulatie<br />

De richtlijn geeft aanbeveling<strong>en</strong> over diagnostiek, behandeling, nazorg <strong>en</strong> begeleiding van<br />

<strong>kinder<strong>en</strong></strong>, <strong>adolesc<strong>en</strong>t<strong>en</strong></strong> <strong>en</strong> volwass<strong>en</strong><strong>en</strong>, met <strong>stotter<strong>en</strong></strong>.<br />

Ontwikkelings<strong>stotter<strong>en</strong></strong> ontstaat over het algeme<strong>en</strong> voor het zesde lev<strong>en</strong>sjaar, meestal tuss<strong>en</strong><br />

de tweeëne<strong>en</strong>half <strong>en</strong> vier jaar. Deze meest voorkom<strong>en</strong>de vorm van <strong>stotter<strong>en</strong></strong> wordt<br />

ontwikkelings<strong>stotter<strong>en</strong></strong> g<strong>en</strong>oemd. Dit in teg<strong>en</strong>stelling tot andere vorm<strong>en</strong> van <strong>stotter<strong>en</strong></strong> die<br />

<strong>bij</strong>voorbeeld ontstaan als gevolg van e<strong>en</strong> neurologische aando<strong>en</strong>ing, e<strong>en</strong> trauma of door<br />

emotionele stress.<br />

Deze richtlijn is uitsluit<strong>en</strong>d gericht op het ontwikkelings<strong>stotter<strong>en</strong></strong>, maar de term <strong>stotter<strong>en</strong></strong> is<br />

hiervoor algeme<strong>en</strong> geld<strong>en</strong>d onder logopedist<strong>en</strong> <strong>en</strong> stottertherapeut<strong>en</strong>.<br />

1.4 Beoogde gebruikers<br />

De richtlijn is opgesteld voor logopedist<strong>en</strong> <strong>en</strong> logopedist-stottertherapeut<strong>en</strong>. Andere zorgverl<strong>en</strong>ers<br />

die in aanraking kom<strong>en</strong> met volwass<strong>en</strong><strong>en</strong>, <strong>kinder<strong>en</strong></strong> <strong>en</strong> <strong>adolesc<strong>en</strong>t<strong>en</strong></strong> met <strong>stotter<strong>en</strong></strong><br />

Richtlijn Stotter<strong>en</strong> <strong>bij</strong> <strong>kinder<strong>en</strong></strong>, <strong>adolesc<strong>en</strong>t<strong>en</strong></strong> <strong>en</strong> volwass<strong>en</strong><strong>en</strong>,oktober 2014 17


zoals huisarts<strong>en</strong>, jeugdarts<strong>en</strong>, kinderarts<strong>en</strong>, KNO-arts<strong>en</strong>, psycholog<strong>en</strong>, bedrijfsarts<strong>en</strong>, lerar<strong>en</strong><br />

<strong>en</strong> maatschappelijk werkers, kunn<strong>en</strong> de richtlijn<strong>en</strong> raadpleg<strong>en</strong> om de zorg aan person<strong>en</strong> die<br />

<strong>stotter<strong>en</strong></strong> te optimaliser<strong>en</strong>. Tev<strong>en</strong>s kan de richtlijn word<strong>en</strong> gebruikt door zorgverzekeraars<br />

<strong>en</strong> person<strong>en</strong> die <strong>stotter<strong>en</strong></strong>, zodat zij wet<strong>en</strong> wat zij van de zorg mog<strong>en</strong> verwacht<strong>en</strong>.<br />

1.5 Primair betrokk<strong>en</strong><strong>en</strong> in de richtlijnontwikkeling<br />

Het initiatief voor het ontwikkel<strong>en</strong> <strong>en</strong> implem<strong>en</strong>ter<strong>en</strong> van de evid<strong>en</strong>ce-based richtlijn <strong>stotter<strong>en</strong></strong><br />

<strong>bij</strong> <strong>kinder<strong>en</strong></strong> <strong>en</strong> volwass<strong>en</strong><strong>en</strong> is g<strong>en</strong>om<strong>en</strong> door de Nederlandse Ver<strong>en</strong>iging voor Stottertherapie<br />

(NVST), Demosth<strong>en</strong>es, de patiënt<strong>en</strong>ver<strong>en</strong>iging voor (ouders van) <strong>kinder<strong>en</strong></strong> <strong>en</strong> volwass<strong>en</strong><br />

die <strong>stotter<strong>en</strong></strong> <strong>en</strong> de Nederlandse Ver<strong>en</strong>iging voor Logopedie <strong>en</strong> Foniatrie (NVLF). De<br />

richtlijn is ontwikkeld onder auspiciën van de NVLF; de NVLF is de opdrachtgever <strong>en</strong> eig<strong>en</strong>aar<br />

van de richtlijn.<br />

1.6 Werkgroep <strong>en</strong> klankbordgroep<br />

Voor het ontwikkel<strong>en</strong> van deze richtlijn is in 2012 e<strong>en</strong> werkgroep sam<strong>en</strong>gesteld. Deze werkgroep<br />

bestaat uit verteg<strong>en</strong>woordigers van de meest relevante beroepsorganisaties die <strong>bij</strong> de<br />

diagnostiek <strong>en</strong> behandeling van <strong>stotter<strong>en</strong></strong> zijn betrokk<strong>en</strong>, alsmede verteg<strong>en</strong>woordigers vanuit<br />

de patiënt<strong>en</strong>ver<strong>en</strong>iging <strong>en</strong> richtlijnmethodolog<strong>en</strong> vanuit het CBO.<br />

De werkgroep was verantwoordelijk voor het opstell<strong>en</strong> van de conceptrichtlijn <strong>en</strong> het vaststell<strong>en</strong><br />

van de definitieve richtlijntekst. Bij het sam<strong>en</strong>stell<strong>en</strong> van de werkgroep is rek<strong>en</strong>ing<br />

gehoud<strong>en</strong> met de geografische spreiding van de werkgroepled<strong>en</strong> <strong>en</strong> e<strong>en</strong> ev<strong>en</strong>redige verteg<strong>en</strong>woordiging<br />

van de verschill<strong>en</strong>de ver<strong>en</strong>iging<strong>en</strong> <strong>en</strong> academische achtergrond. De werkgroepled<strong>en</strong><br />

hebb<strong>en</strong> onafhankelijk gehandeld <strong>en</strong> war<strong>en</strong> gemandateerd door hun ver<strong>en</strong>iging<br />

voor deelname aan de werkgroep. Alle werkgroepled<strong>en</strong> hebb<strong>en</strong> de belang<strong>en</strong>verklaring ingevuld.<br />

Ge<strong>en</strong> van h<strong>en</strong> heeft relevante belang<strong>en</strong> gemeld.<br />

E<strong>en</strong> aantal beroepsorganisaties, die indirect zijn betrokk<strong>en</strong> <strong>bij</strong> de diagnostiek <strong>en</strong> behandeling<br />

van volwass<strong>en</strong><strong>en</strong> <strong>en</strong> <strong>kinder<strong>en</strong></strong> die <strong>stotter<strong>en</strong></strong>, participeerde in e<strong>en</strong> klankbordgroep. H<strong>en</strong> werd<br />

gevraagd welke belangrijke knelpunt<strong>en</strong> zij in de zorg voor <strong>kinder<strong>en</strong></strong> <strong>en</strong> volwass<strong>en</strong> met <strong>stotter<strong>en</strong></strong><br />

ervar<strong>en</strong>. Tijd<strong>en</strong>s de comm<strong>en</strong>taarfase werd de led<strong>en</strong> van de klankbordgroep gevraagd<br />

feedback op de conceptrichtlijn te gev<strong>en</strong>.<br />

1.7 Patiëntperspectief<br />

Het patiëntperspectief heeft <strong>bij</strong> het opstell<strong>en</strong> van deze richtlijn e<strong>en</strong> c<strong>en</strong>trale plaats ing<strong>en</strong>om<strong>en</strong>.<br />

Patiëntverteg<strong>en</strong>woordigers van de patiënt<strong>en</strong>ver<strong>en</strong>iging Demosth<strong>en</strong>es participeerd<strong>en</strong> in<br />

de werkgroep. Ook is er e<strong>en</strong> focusgroep gevormd met person<strong>en</strong> die <strong>stotter<strong>en</strong></strong> <strong>en</strong> ouders van<br />

Richtlijn Stotter<strong>en</strong> <strong>bij</strong> <strong>kinder<strong>en</strong></strong>, <strong>adolesc<strong>en</strong>t<strong>en</strong></strong> <strong>en</strong> volwass<strong>en</strong><strong>en</strong>,oktober 2014 18


<strong>kinder<strong>en</strong></strong> die <strong>stotter<strong>en</strong></strong>, die al dan niet lid van de patiënt<strong>en</strong>ver<strong>en</strong>iging Demosth<strong>en</strong>es zijn, zodat<br />

de populatie person<strong>en</strong> die <strong>stotter<strong>en</strong></strong> in Nederland zo ev<strong>en</strong>redig mogelijk werd verteg<strong>en</strong>woordigd<br />

<strong>bij</strong> het opstell<strong>en</strong> van de richtlijn.<br />

1.8 Werkwijze<br />

a. Knelpunt<strong>en</strong> <strong>en</strong> uitgangsvrag<strong>en</strong><br />

Om knelpunt<strong>en</strong> in de zorg aan person<strong>en</strong> die <strong>stotter<strong>en</strong></strong> te inv<strong>en</strong>tariser<strong>en</strong> werd<strong>en</strong> person<strong>en</strong><br />

die <strong>stotter<strong>en</strong></strong> <strong>en</strong> betrokk<strong>en</strong> zorgprofessionals, via diverse kanal<strong>en</strong>, uitg<strong>en</strong>odigd e<strong>en</strong> knelpunt<strong>en</strong>quête<br />

in te vull<strong>en</strong>. Op grond van de resultat<strong>en</strong> van de <strong>en</strong>quête is er e<strong>en</strong> knelpunt<strong>en</strong>analyse<br />

opgesteld vanuit zowel het patiënt<strong>en</strong>- als het zorgverl<strong>en</strong>ers-perspectief. De knelpunt<strong>en</strong><br />

zijn nader uitgediept tijd<strong>en</strong>s e<strong>en</strong> focusgroep<strong>bij</strong>e<strong>en</strong>komst met person<strong>en</strong> die <strong>stotter<strong>en</strong></strong> <strong>en</strong> ouders<br />

van <strong>kinder<strong>en</strong></strong> die <strong>stotter<strong>en</strong></strong>. Op basis van de knelpunt<strong>en</strong>analyse zijn er conceptuitgangsvrag<strong>en</strong><br />

geformuleerd die vervolg<strong>en</strong>s zijn beoordeeld door de werkgroep. E<strong>en</strong> definitieve lijst<br />

met uitgangsvrag<strong>en</strong> is opgesteld, na verwerking van het comm<strong>en</strong>taar van de werkgroep,<br />

gericht op de meest belangrijke knelpunt<strong>en</strong> in de dagelijkse praktijk (<strong>bij</strong>lage 7). De uitgangsvrag<strong>en</strong><br />

vorm<strong>en</strong> de basis voor de verschill<strong>en</strong>de hoofdstukk<strong>en</strong> van deze richtlijn.<br />

b. Werkwijze werkgroep<br />

De werkgroep heeft gedur<strong>en</strong>de e<strong>en</strong> periode van ongeveer anderhalf jaar gewerkt aan de<br />

beantwoording van de uitgangsvrag<strong>en</strong> <strong>en</strong> opstell<strong>en</strong> van de tekst voor de conceptrichtlijn. De<br />

methodolog<strong>en</strong> hebb<strong>en</strong> de wet<strong>en</strong>schappelijke onderbouwing<strong>en</strong> geschrev<strong>en</strong>. De conclusies uit<br />

de literatuur vormd<strong>en</strong> de basis voor het opstell<strong>en</strong> van de aanbeveling<strong>en</strong>. De verantwoordelijke<br />

werkgroepled<strong>en</strong> ded<strong>en</strong> daarvoor e<strong>en</strong> voorzet, die tijd<strong>en</strong>s de werkgroepvergadering<br />

werd besprok<strong>en</strong> <strong>en</strong> desgew<strong>en</strong>st aangevuld met praktijkinformatie. De aanbeveling<strong>en</strong> zijn tot<br />

stand gekom<strong>en</strong> op basis van (informele) cons<strong>en</strong>sus binn<strong>en</strong> de werkgroep. Voor e<strong>en</strong> beperkt<br />

aantal uitgangsvrag<strong>en</strong> hebb<strong>en</strong> werkgroepled<strong>en</strong> e<strong>en</strong> tekst geschrev<strong>en</strong> die niet werd gebaseerd<br />

op de resultat<strong>en</strong> van systematisch literatuuronderzoek omdat op voorhand duidelijk<br />

was dat hiervoor niet of nauwelijks wet<strong>en</strong>schappelijk bewijs aanwezig was. Tijd<strong>en</strong>s pl<strong>en</strong>aire<br />

vergadering<strong>en</strong> werd<strong>en</strong> de tekst<strong>en</strong> besprok<strong>en</strong> <strong>en</strong> geaccordeerd na verwerking van het comm<strong>en</strong>taar.<br />

De door de werkgroep geaccordeerde conceptrichtlijn is vervolg<strong>en</strong>s voor comm<strong>en</strong>taar<br />

aangebod<strong>en</strong> aan de betrokk<strong>en</strong> beroeps- <strong>en</strong> patiëntver<strong>en</strong>iging<strong>en</strong>. Na de verwerking van<br />

dit comm<strong>en</strong>taar is e<strong>en</strong> definitief concept van de richtlijn op 8 oktober 2014 door de werkgroep<br />

vastgesteld <strong>en</strong> ter autorisatie naar de relevante beroepsorganisaties gestuurd. Eind<br />

oktober 2014 werd de richtlijn goedgekeurd door de bestur<strong>en</strong> van de beroepsver<strong>en</strong>iging<strong>en</strong>.<br />

c. Wet<strong>en</strong>schappelijke onderbouwing<br />

De richtlijn is gebaseerd op bewijs uit gepubliceerd wet<strong>en</strong>schappelijk onderzoek. Artikel<strong>en</strong><br />

werd<strong>en</strong> gezocht door het verricht<strong>en</strong> van systematische zoekacties in relevante database zoals<br />

de Cochrane Library, Medline, Embase, Psycinfo <strong>en</strong> Cinahl. Bij elke uitgangsvraag hoort<br />

Richtlijn Stotter<strong>en</strong> <strong>bij</strong> <strong>kinder<strong>en</strong></strong>, <strong>adolesc<strong>en</strong>t<strong>en</strong></strong> <strong>en</strong> volwass<strong>en</strong><strong>en</strong>,oktober 2014 19


e<strong>en</strong> aparte zoekstrategie, deze zijn kort beschrev<strong>en</strong> per uitgangsvraag <strong>en</strong> opvraagbaar <strong>bij</strong> het<br />

CBO. Naast de literatuur uit de search zijn er <strong>bij</strong> e<strong>en</strong> aantal vrag<strong>en</strong> ook publicaties meeg<strong>en</strong>om<strong>en</strong><br />

uit de archiev<strong>en</strong> van de werkgroepled<strong>en</strong>, mits zij aan de inclusiecriteria volded<strong>en</strong>.<br />

Therapievorm<strong>en</strong> <strong>en</strong> behandelprogramma’s waarvoor ge<strong>en</strong> publicaties die volded<strong>en</strong> aan de<br />

inclusiecriteria beschikbaar war<strong>en</strong>, werd<strong>en</strong> niet gebruikt voor de wet<strong>en</strong>schappelijke onderbouwing,<br />

maar ev<strong>en</strong>tueel in het kader van het professionele perspectief besprok<strong>en</strong> als onderdeel<br />

van de overige overweging<strong>en</strong>.<br />

Na selectie van de meest relevante literatuur werd<strong>en</strong> de artikel<strong>en</strong> die betrekking hadd<strong>en</strong> op<br />

therapeutische interv<strong>en</strong>ties beoordeeld op kwaliteit van het onderzoek <strong>en</strong> gegradeerd naar<br />

mate van bewijs. Voor studies naar de validiteit, betrouwbaarheid <strong>en</strong> normering van diagnostische<br />

instrum<strong>en</strong>t<strong>en</strong> werd afgezi<strong>en</strong> van e<strong>en</strong> gradering van de kwaliteit van bewijs.<br />

De kwaliteit van bewijs – ook wel aangeduid als de mate van zekerheid van de effectgrootte<br />

voor e<strong>en</strong> uitkomstmaat – werd beoordeeld met behulp van GRADE (Guyatt 2008). GRADE is<br />

e<strong>en</strong> methode die per uitkomstmaat van e<strong>en</strong> interv<strong>en</strong>tie e<strong>en</strong> gradering aan de kwaliteit van<br />

bewijs toek<strong>en</strong>t op basis van de mate van vertrouw<strong>en</strong> in de schatting van de effectgrootte<br />

(tabel 1 <strong>en</strong> 2).<br />

Tabel 1. Indeling van de kwaliteit van bewijs of mate van zekerheid t<strong>en</strong> aanzi<strong>en</strong> van de effectgrootte voor<br />

e<strong>en</strong> uitkomstmaat volg<strong>en</strong>s GRADE<br />

Mate van<br />

zekerheid<br />

effectgrootte<br />

Groot<br />

Matig<br />

Omschrijving<br />

Het werkelijke effect ligt dicht in de buurt van de schatting van het effect.<br />

Het werkelijke effect ligt waarschijnlijk dicht <strong>bij</strong> de schatting van het effect, maar er is e<strong>en</strong><br />

mogelijkheid dat het hier substantieel van afwijkt.<br />

Gering<br />

Z eer gering<br />

Het werkelijke effect kan substantieel verschill<strong>en</strong>d zijn van de schatting van het effect.<br />

Het werkelijke effect wijkt waarschijnlijk substantieel af van de schatting van het effect.<br />

Richtlijn Stotter<strong>en</strong> <strong>bij</strong> <strong>kinder<strong>en</strong></strong>, <strong>adolesc<strong>en</strong>t<strong>en</strong></strong> <strong>en</strong> volwass<strong>en</strong><strong>en</strong>,oktober 2014 20


Tabel 2. De kwaliteit van bewijs of mate van zekerheid t<strong>en</strong> aanzi<strong>en</strong> van de effectgrootte wordt bepaald op<br />

basis van de volg<strong>en</strong>de criteria<br />

Type bewijs<br />

RCT start in de categorie ‘hoog’.<br />

Observationele studie start in de categorie ‘laag’.<br />

Alle overige studietyp<strong>en</strong> start<strong>en</strong> in de categorie ‘zeer laag’.<br />

Afwaarder<strong>en</strong> ‘Risk of bias’ 1 Ernstig<br />

2 Zeer ernstig<br />

Inconsist<strong>en</strong>tie 1 Ernstig<br />

2 Zeer ernstig<br />

Indirect bewijs 1 Ernstig<br />

2 Zeer ernstig<br />

Onnauwkeurigheid 1 Ernstig<br />

2 Zeer ernstig<br />

Publicatiebias<br />

1 Waarschijnlijk<br />

2 Zeer waarschijnlijk<br />

Opwaarder<strong>en</strong> Groot effect + 1 Groot<br />

+ 2 Zeer groot<br />

Dosis response relatie + 1 Bewijs voor gradiënt<br />

Alle plausibele confounding + 1 zou e<strong>en</strong> effect kunn<strong>en</strong> reducer<strong>en</strong><br />

+ 1 zou e<strong>en</strong> teg<strong>en</strong>gesteld effect kunn<strong>en</strong><br />

suggerer<strong>en</strong> terwijl de resultat<strong>en</strong> ge<strong>en</strong><br />

effect lat<strong>en</strong> zi<strong>en</strong><br />

d. Totstandkoming van de aanbeveling<strong>en</strong><br />

Voor het kom<strong>en</strong> tot e<strong>en</strong> aanbeveling zijn er naast het wet<strong>en</strong>schappelijk bewijs ook andere<br />

aspect<strong>en</strong> van belang, <strong>bij</strong>voorbeeld: balans van gew<strong>en</strong>ste <strong>en</strong> ongew<strong>en</strong>ste effect<strong>en</strong>, belasting<br />

van e<strong>en</strong> therapie, patiëntvoorkeur<strong>en</strong>, professioneel perspectief, beschikbaarheid van speciale<br />

techniek<strong>en</strong> of expertise, organisatorische aspect<strong>en</strong>, maatschappelijke consequ<strong>en</strong>ties of<br />

kost<strong>en</strong>.<br />

Ter inv<strong>en</strong>tarisatie van het professioneel perspectief werd<strong>en</strong> ook buit<strong>en</strong>landse richtlijn<strong>en</strong><br />

aangaande de diagnostiek, behandeling, begeleiding <strong>en</strong> beoordeling van <strong>stotter<strong>en</strong></strong> geraadpleegd.<br />

Hiervoor is gezocht in de databases van de US National Guideline Clearinghouse<br />

(www.guideline.gov) <strong>en</strong> het Guidelines International Network (www.g-i-n.net).<br />

Deze aspect<strong>en</strong> word<strong>en</strong> besprok<strong>en</strong> na de ‘Conclusie’ onder het kopje ‘Van bewijs naar aanbeveling’.<br />

De uiteindelijk geformuleerde aanbeveling is het resultaat van het beschikbare bewijs<br />

in combinatie met deze overige overweging<strong>en</strong>. Het volg<strong>en</strong> van deze procedure <strong>en</strong> het<br />

opstell<strong>en</strong> van de richtlijn in dit format heeft als doel de transparantie van de richtlijn te vergrot<strong>en</strong>.<br />

Door aan de aanbeveling e<strong>en</strong> rationale toe te voeg<strong>en</strong> wordt getracht deze transparantie<br />

te effectuer<strong>en</strong>. Het biedt ruimte voor e<strong>en</strong> efficiënte discussie tijd<strong>en</strong>s de werkgroepvergadering<strong>en</strong><br />

<strong>en</strong> vergroot bov<strong>en</strong>di<strong>en</strong> de helderheid voor de gebruiker van de richtlijn.<br />

Richtlijn Stotter<strong>en</strong> <strong>bij</strong> <strong>kinder<strong>en</strong></strong>, <strong>adolesc<strong>en</strong>t<strong>en</strong></strong> <strong>en</strong> volwass<strong>en</strong><strong>en</strong>,oktober 2014 21


1.9 Disseminatie <strong>en</strong> Implem<strong>en</strong>tatie<br />

In de verschill<strong>en</strong>de fas<strong>en</strong> van de richtlijnontwikkeling is geprobeerd rek<strong>en</strong>ing te houd<strong>en</strong> met<br />

de implem<strong>en</strong>tatie van de richtlijn <strong>en</strong> de daadwerkelijke uitvoerbaarheid van de aanbeveling<strong>en</strong>.<br />

Daar<strong>bij</strong> is expliciet gelet op factor<strong>en</strong> die de invoering van de richtlijn in de praktijk kunn<strong>en</strong><br />

bevorder<strong>en</strong> of belemmer<strong>en</strong>. Daarnaast is er e<strong>en</strong> patiënt<strong>en</strong>versie van de richtlijn ontwikkeld.<br />

De richtlijn wordt verspreid onder alle relevante beroepsgroep<strong>en</strong>, patiënt<strong>en</strong>organisaties<br />

<strong>en</strong> onderwijsinstelling<strong>en</strong>. Er wordt aandacht voor de richtlijn gevraagd via publicaties in<br />

tijdschrift<strong>en</strong> <strong>en</strong> websites van de verschill<strong>en</strong>de ver<strong>en</strong>iging<strong>en</strong>. Ook is de richtlijn te download<strong>en</strong><br />

vanaf de website van het CBO: www.cbo.nl.<br />

1.10 Juridische betek<strong>en</strong>is richtlijn<strong>en</strong><br />

Richtlijn<strong>en</strong> zijn ge<strong>en</strong> wettelijke voorschrift<strong>en</strong>, maar wet<strong>en</strong>schappelijk onderbouwde <strong>en</strong> breed<br />

gedrag<strong>en</strong> inzicht<strong>en</strong> <strong>en</strong> aanbeveling<strong>en</strong> waaraan zorgverl<strong>en</strong>ers zoud<strong>en</strong> moet<strong>en</strong> voldo<strong>en</strong> om<br />

kwalitatief goede zorg te verl<strong>en</strong><strong>en</strong>. Aangezi<strong>en</strong> richtlijn<strong>en</strong> uitgaan van ‘gemiddelde patiënt<strong>en</strong>’,<br />

kunn<strong>en</strong> zorgverl<strong>en</strong>ers in individuele gevall<strong>en</strong> zo nodig afwijk<strong>en</strong> van de aanbeveling<strong>en</strong> in de<br />

richtlijn. Afwijk<strong>en</strong> van richtlijn<strong>en</strong> is, als de situatie van de patiënt dat vereist, soms zelfs<br />

noodzakelijk. Wanneer van de richtlijn wordt afgewek<strong>en</strong>, moet dit beargum<strong>en</strong>teerd, gedocum<strong>en</strong>teerd<br />

<strong>en</strong>, waar nodig, in overleg met de patiënt word<strong>en</strong> gedaan.<br />

1.11 Herzi<strong>en</strong>ing van de richtlijn<br />

Uiterlijk in 2019 wordt door de NVLF <strong>en</strong> de NVST, na raadpleging van of op advies van aan de<br />

richtlijn participer<strong>en</strong>de ver<strong>en</strong>iging<strong>en</strong>, bepaald of deze richtlijn nog actueel is. Zo nodig wordt<br />

e<strong>en</strong> nieuwe werkgroep geïnstalleerd om (del<strong>en</strong> van) de richtlijn te herzi<strong>en</strong>. De geldigheid van<br />

de huidige richtlijn komt eerder te vervall<strong>en</strong> indi<strong>en</strong> nieuwe ontwikkeling<strong>en</strong> aanleiding zijn<br />

om e<strong>en</strong> herzi<strong>en</strong>ingstraject te start<strong>en</strong>.<br />

1.12 Financiering<br />

De richtlijn is mede mogelijk gemaakt door cofinanciering van de Nederlandse Ver<strong>en</strong>iging<br />

voor Logopedie <strong>en</strong> Foniatrie, Demosth<strong>en</strong>es, de patiënt<strong>en</strong>ver<strong>en</strong>iging voor (ouders van) <strong>kinder<strong>en</strong></strong><br />

<strong>en</strong> volwass<strong>en</strong> die <strong>stotter<strong>en</strong></strong>, de Nederlandse Ver<strong>en</strong>iging voor Stottertherapie (NVST)<br />

<strong>en</strong> het Damsté-Terpstra Fonds.<br />

Richtlijn Stotter<strong>en</strong> <strong>bij</strong> <strong>kinder<strong>en</strong></strong>, <strong>adolesc<strong>en</strong>t<strong>en</strong></strong> <strong>en</strong> volwass<strong>en</strong><strong>en</strong>,oktober 2014 22


Literatuur<br />

- American Speech-Language-Hearing Association. (1994). Guidelines for Practice in Stuttering Treatm<strong>en</strong>t.<br />

ASHA, 37 (Suppl. 14) 26-35, Rockville, MD.<br />

- Barkham, M., Hardy, G.E. & Mellor-Clark, J. (2010). Developing and Delivering Practice-Based Evid<strong>en</strong>ce. A<br />

Guide for the Psychological Therapies. Wiley Online Library.<br />

- College of Audiologists and Speech and Language Pathologists of Ontario. (2005). Preferred Practice<br />

Guideline for Stuttering. Ontario.<br />

- EBRO (2007). Evid<strong>en</strong>ce-based Richtlijnontwikkeling. Handleiding voor werkgroepled<strong>en</strong> (update: november<br />

2007). Utrecht. CBO.<br />

- Guyatt, G.H., Oxman, A.D., Gunn, E.V., Kunz, R., Falck-Ytter, Y. & Schünemann, H.J.(2008). GRADE: what<br />

is “quality of evid<strong>en</strong>ce” and why is it important to clinicians? British Medical Journal, 336, 995-998.<br />

- Kalf, J.G., de Swart, .B.J.M., Bonnier, M., Hofman, M., Kanters, J., Kock<strong>en</strong>, J., Milt<strong>en</strong>burg, M., Bloem, B.R.,<br />

Munneke, M. (2008). Logopedie <strong>bij</strong> de ziekte van Parkinson, e<strong>en</strong> richtlijn van de Nederlandse Ver<strong>en</strong>iging<br />

voor Logopedie <strong>en</strong> Foniatrie. Woerd<strong>en</strong>/D<strong>en</strong> Haag; Nederlandse Ver<strong>en</strong>iging voor Logopedie <strong>en</strong> Foniatrie/<br />

Uitgeverij Lemma.<br />

- Regieraad Kwaliteit van Zorg. (2011). Richtlijn voor Richtlijn<strong>en</strong> (herzi<strong>en</strong>e versie, 2011). D<strong>en</strong> Haag.<br />

- Royal College of Speech & Language Therapists. (2005). Clinical Guidelines. Oxon, Speechmark Publishing<br />

Ltd.<br />

Richtlijn Stotter<strong>en</strong> <strong>bij</strong> <strong>kinder<strong>en</strong></strong>, <strong>adolesc<strong>en</strong>t<strong>en</strong></strong> <strong>en</strong> volwass<strong>en</strong><strong>en</strong>,oktober 2014 23


Hoofdstuk 2: Stotter<strong>en</strong> <strong>en</strong> logopedie<br />

2.1 Beschrijving van <strong>stotter<strong>en</strong></strong><br />

Stotter<strong>en</strong> is e<strong>en</strong> stoornis in de vloei<strong>en</strong>dheid van het sprek<strong>en</strong>. K<strong>en</strong>merk<strong>en</strong>d voor <strong>stotter<strong>en</strong></strong> zijn<br />

herhaling<strong>en</strong> <strong>en</strong> verl<strong>en</strong>ging<strong>en</strong> van klank<strong>en</strong> <strong>en</strong> syllabes. Ook kunn<strong>en</strong> er gespann<strong>en</strong> pauzes of<br />

blokkades optred<strong>en</strong> die het ritme van de spraak verstor<strong>en</strong>. Dit gedrag is onvrijwillig <strong>en</strong> de<br />

persoon die stottert (PDS) heeft het niet onder controle. De herhaling<strong>en</strong>, verl<strong>en</strong>ging<strong>en</strong> <strong>en</strong><br />

blokkades word<strong>en</strong> aangeduid met de term ‘kernstottergedrag’ of ‘kern<strong>stotter<strong>en</strong></strong>’.<br />

Daarnaast bestaat er ‘secundair stottergedrag’, dat ontstaat als reactie op het kernstottergedrag.<br />

Voorbeeld<strong>en</strong> zijn vluchtgedraging<strong>en</strong>, variër<strong>en</strong>d van het kiez<strong>en</strong> van synoniem<strong>en</strong> voor<br />

gevreesde woord<strong>en</strong> tot het uit angst, frustratie <strong>en</strong> schaamte kiez<strong>en</strong> voor sociaal isolem<strong>en</strong>t<br />

om het sprek<strong>en</strong> te ontwijk<strong>en</strong> <strong>en</strong> het <strong>stotter<strong>en</strong></strong> te verberg<strong>en</strong>, of vechtgedraging<strong>en</strong>, variër<strong>en</strong>d<br />

van het onnatuurlijk knipper<strong>en</strong> met de og<strong>en</strong> tot onwillekeurige beweging<strong>en</strong> van de extremiteit<strong>en</strong>.<br />

Stotter<strong>en</strong> kan dus grote gevolg<strong>en</strong> hebb<strong>en</strong> voor het persoonlijke <strong>en</strong> sociale functioner<strong>en</strong><br />

van de PDS.<br />

De mate van <strong>stotter<strong>en</strong></strong> varieert per situatie. In spreeksituaties die spanning opwekk<strong>en</strong> zoals<br />

sprek<strong>en</strong> voor e<strong>en</strong> groep of telefoner<strong>en</strong>, kan het <strong>stotter<strong>en</strong></strong> vererger<strong>en</strong>. Sprek<strong>en</strong> teg<strong>en</strong> e<strong>en</strong><br />

klein kind of prat<strong>en</strong> als je alle<strong>en</strong> b<strong>en</strong>t, zijn voorbeeld<strong>en</strong> van situaties waarin het sprek<strong>en</strong><br />

vloei<strong>en</strong>der wordt. Ook zing<strong>en</strong> gaat <strong>bij</strong>na altijd vloei<strong>en</strong>d.<br />

Stotter<strong>en</strong> ontstaat over het algeme<strong>en</strong> voor het zesde lev<strong>en</strong>sjaar, meestal tuss<strong>en</strong> de tweeëne<strong>en</strong>half<br />

<strong>en</strong> vier jaar. Deze meest voorkom<strong>en</strong>de vorm van <strong>stotter<strong>en</strong></strong> wordt ontwikkelings<strong>stotter<strong>en</strong></strong><br />

g<strong>en</strong>oemd. Dit in teg<strong>en</strong>stelling tot andere vorm<strong>en</strong> van <strong>stotter<strong>en</strong></strong> die <strong>bij</strong>voorbeeld kunn<strong>en</strong><br />

ontstaan als gevolg van <strong>bij</strong>voorbeeld e<strong>en</strong> neurologische aando<strong>en</strong>ing, e<strong>en</strong> trauma, of<br />

door emotionele stress.<br />

Deze richtlijn is uitsluit<strong>en</strong>d gericht op het ontwikkelings<strong>stotter<strong>en</strong></strong>. Overal waar staat ‘<strong>stotter<strong>en</strong></strong>’<br />

wordt ‘ontwikkelings<strong>stotter<strong>en</strong></strong>’ bedoeld, omdat de term <strong>stotter<strong>en</strong></strong> hiervoor algeme<strong>en</strong><br />

geld<strong>en</strong>d is onder logopedist<strong>en</strong> <strong>en</strong> stottertherapeut<strong>en</strong>.<br />

2.1.1 Epidemiologie<br />

De preval<strong>en</strong>tie van <strong>stotter<strong>en</strong></strong>, het aantal person<strong>en</strong> dat stottert op e<strong>en</strong> specifiek mom<strong>en</strong>t,<br />

wordt geschat op 0,72 tot 1% van de wereldbevolking. Omdat <strong>stotter<strong>en</strong></strong> vaak herstelt <strong>bij</strong><br />

<strong>kinder<strong>en</strong></strong> onder de zes jaar, is de preval<strong>en</strong>tie in deze jonge bevolkingsgroep groter dan <strong>bij</strong><br />

e<strong>en</strong> oudere populatie. De incid<strong>en</strong>tie voor <strong>stotter<strong>en</strong></strong>, het aantal nieuwe gevall<strong>en</strong> per jaar,<br />

wordt geschat op 5 tot 17%.<br />

De gegev<strong>en</strong>s over preval<strong>en</strong>tie <strong>en</strong> incid<strong>en</strong>tie verschill<strong>en</strong> per studie. Dit heeft onder andere te<br />

mak<strong>en</strong> met verschill<strong>en</strong> in de definitie van <strong>stotter<strong>en</strong></strong>, de leeftijd van de onderzoeksgroep <strong>en</strong><br />

de onderzoeksmethode. Ook de g<strong>en</strong>oemde herstelperc<strong>en</strong>tages zijn niet e<strong>en</strong>duidig. Het per-<br />

Richtlijn Stotter<strong>en</strong> <strong>bij</strong> <strong>kinder<strong>en</strong></strong>, <strong>adolesc<strong>en</strong>t<strong>en</strong></strong> <strong>en</strong> volwass<strong>en</strong><strong>en</strong>,oktober 2014 24


c<strong>en</strong>tage herstel van <strong>stotter<strong>en</strong></strong> wordt geschat op 50 tot 94% (spontaan of met behulp van<br />

therapie) (Yairi & Ambrose 2013). 2 Kort nadat de eerste stottersymptom<strong>en</strong> zijn waarg<strong>en</strong>om<strong>en</strong><br />

wordt de kans op spontaan herstel geschat op ongeveer 75%. Naarmate het <strong>stotter<strong>en</strong></strong><br />

langer aanwezig is neemt de kans op spontaan herstel af. Het meeste herstel vindt plaats in<br />

de periode voor het 7 e lev<strong>en</strong>sjaar maar loopt door tot in de ti<strong>en</strong>erjar<strong>en</strong>. Herstel van <strong>stotter<strong>en</strong></strong><br />

<strong>bij</strong> <strong>adolesc<strong>en</strong>t<strong>en</strong></strong> <strong>en</strong> volwass<strong>en</strong><strong>en</strong> is nog steeds mogelijk, maar is vrij zeldzaam (Finn et al<br />

2005; Kell et al 2009).<br />

Er zijn meer <strong>stotter<strong>en</strong></strong>de mann<strong>en</strong> dan vrouw<strong>en</strong>. Al op jonge leeftijd beginn<strong>en</strong> er meer jong<strong>en</strong>s<br />

te <strong>stotter<strong>en</strong></strong> dan meisjes (2:1) <strong>en</strong> het herstel <strong>bij</strong> meisjes is daarnaast ook groter dan <strong>bij</strong><br />

jong<strong>en</strong>s. De ratio <strong>stotter<strong>en</strong></strong>de mann<strong>en</strong>-vrouw<strong>en</strong> <strong>bij</strong> volwass<strong>en</strong><strong>en</strong> is ongeveer 4 :1 (Yairi &<br />

Ambrose 2013). Stotter<strong>en</strong> komt over de hele wereld voor, <strong>bij</strong> ieder ras <strong>en</strong> in iedere cultuur.<br />

2.1.2 Oorzaak <strong>stotter<strong>en</strong></strong><br />

Er zijn veel theorieën over <strong>stotter<strong>en</strong></strong>, maar ‘de’ oorzaak van <strong>stotter<strong>en</strong></strong> is vooralsnog onbek<strong>en</strong>d.<br />

Stotter<strong>en</strong> wordt gezi<strong>en</strong> als e<strong>en</strong> multifactoriële stoornis: meerdere factor<strong>en</strong> zijn van<br />

invloed op het ontstaan van <strong>stotter<strong>en</strong></strong>. Hieronder word<strong>en</strong> de belangrijkste factor<strong>en</strong> g<strong>en</strong>oemd.<br />

G<strong>en</strong>etische factor<br />

Tweelingstudies <strong>en</strong> familiestudies gev<strong>en</strong> duidelijke aanwijzing<strong>en</strong> voor het bestaan van e<strong>en</strong><br />

sterke g<strong>en</strong>etische factor (Bloodstein & Bernstein Ratner 2008; Rautakoski et al 2012). Er is<br />

berek<strong>en</strong>d dat <strong>stotter<strong>en</strong></strong> voor ca. 80% te verklar<strong>en</strong> is vanuit de g<strong>en</strong>etische achtergrond. Er zijn<br />

aanwijzing<strong>en</strong> gevond<strong>en</strong> dat diverse g<strong>en</strong><strong>en</strong> <strong>en</strong> risico-allel<strong>en</strong> mogelijk e<strong>en</strong> rol spel<strong>en</strong> <strong>bij</strong> <strong>stotter<strong>en</strong></strong><br />

(Raza et al 2012).<br />

Hers<strong>en</strong>structur<strong>en</strong> <strong>en</strong> functies<br />

Al sinds ongeveer 1920 wordt er onderzoek gedaan naar functionele <strong>en</strong> structurele verschill<strong>en</strong><br />

in de hers<strong>en</strong><strong>en</strong> van m<strong>en</strong>s<strong>en</strong> die <strong>stotter<strong>en</strong></strong>. Uit elektrofysiologische studies <strong>en</strong> fMRI studies<br />

komt naar vor<strong>en</strong> dat er meer rechterhelfthers<strong>en</strong>activiteit is tijd<strong>en</strong>s spreektak<strong>en</strong>, met<br />

name e<strong>en</strong> overactivatie van de rechter pre-c<strong>en</strong>trale s<strong>en</strong>somotorische cortex (o.a. De Nil,<br />

Kroll & Houle 2001). Onderactiviatie wordt gevond<strong>en</strong> in gebied<strong>en</strong> die geassocieerd word<strong>en</strong><br />

met auditieve functies. Dit betek<strong>en</strong>t mogelijk dat mechanismes waarmee de eig<strong>en</strong> spraak<br />

wordt gehoord, niet goed functioner<strong>en</strong> (Brown et al 2005). Er zijn daarnaast aanwijzing<strong>en</strong><br />

voor e<strong>en</strong> rol van de basale ganglia <strong>bij</strong> <strong>stotter<strong>en</strong></strong> (Alm 2004). 3 Ook word<strong>en</strong> er anatomische<br />

2 Yaïri <strong>en</strong> Ambrose gev<strong>en</strong> aan dat is de bestudeerde studies niet altijd onderscheid gemaakt is tuss<strong>en</strong> spontaan<br />

herstel of herstel vanwege gevolgde therapie. Het geschatte spontaan herstel is daarom beduid<strong>en</strong>d lager dan<br />

94%<br />

3 De basale ganglia (of basale kern<strong>en</strong>) zijn e<strong>en</strong> groep van kern<strong>en</strong> van diverse oorsprong in de hers<strong>en</strong><strong>en</strong> van<br />

vertebrat<strong>en</strong>, die funger<strong>en</strong> als e<strong>en</strong> sam<strong>en</strong>hang<strong>en</strong>de functionele e<strong>en</strong>heid, verband houd<strong>en</strong>d met onder meer<br />

routinematige gedraging<strong>en</strong>, <strong>en</strong> cognitieve <strong>en</strong> emotionele functies.<br />

Richtlijn Stotter<strong>en</strong> <strong>bij</strong> <strong>kinder<strong>en</strong></strong>, <strong>adolesc<strong>en</strong>t<strong>en</strong></strong> <strong>en</strong> volwass<strong>en</strong><strong>en</strong>,oktober 2014 25


verschill<strong>en</strong> gevond<strong>en</strong> in hers<strong>en</strong>structur<strong>en</strong>, met name van de grijze <strong>en</strong> de witte massa (Chang<br />

et al 2008). Deze verschill<strong>en</strong> zijn ook te zi<strong>en</strong> <strong>bij</strong> <strong>stotter<strong>en</strong></strong>de <strong>kinder<strong>en</strong></strong>. Dit zijn e<strong>en</strong> aantal<br />

voorbeeld<strong>en</strong> van resultat<strong>en</strong> uit hers<strong>en</strong>onderzoek die de aanwezigheid van e<strong>en</strong> neurologische<br />

factor duidelijk mak<strong>en</strong>. De vraag of de gevond<strong>en</strong> verschill<strong>en</strong> in de hers<strong>en</strong><strong>en</strong> e<strong>en</strong> oorzaak of<br />

e<strong>en</strong> gevolg van <strong>stotter<strong>en</strong></strong> is, staat nog ter discussie. Tev<strong>en</strong>s is niet duidelijk welke gevond<strong>en</strong> verschill<strong>en</strong><br />

duid<strong>en</strong> op pathologie.<br />

S<strong>en</strong>somotoriek<br />

Divers onderzoek naar de s<strong>en</strong>somotoriek van PDS laat zi<strong>en</strong> dat het s<strong>en</strong>somotorische systeem<br />

van PDS trager reageert dan van controle groep<strong>en</strong>, <strong>en</strong> dat het minder stabiel is. Dit geldt<br />

zowel voor tak<strong>en</strong> die gerelateerd zijn aan sprek<strong>en</strong> (ook vloei<strong>en</strong>de spraak) als voor andere<br />

s<strong>en</strong>somotorische vaardighed<strong>en</strong> zoals ritmische hand<strong>en</strong>klap tak<strong>en</strong> (o.a. Smith et al 2010; Oleander,<br />

Smith & Zelaznik 2010).<br />

Taal factor<br />

Stotter<strong>en</strong> ontstaat in de periode dat de taal zich ontwikkelt, op e<strong>en</strong> mom<strong>en</strong>t dat <strong>kinder<strong>en</strong></strong><br />

steeds langere zinn<strong>en</strong> gaan gebruik<strong>en</strong> <strong>en</strong> e<strong>en</strong> grote uitbreiding van de woord<strong>en</strong>schat doormak<strong>en</strong>.<br />

Uit resultat<strong>en</strong> van diverse studies naar de sam<strong>en</strong>hang tuss<strong>en</strong> taalvaardigheid <strong>en</strong><br />

<strong>stotter<strong>en</strong></strong> blijkt dat er subtiele verschill<strong>en</strong> gevond<strong>en</strong> word<strong>en</strong> in taalvaardighed<strong>en</strong> van <strong>stotter<strong>en</strong></strong>de<br />

<strong>kinder<strong>en</strong></strong> in vergelijking met <strong>kinder<strong>en</strong></strong> die niet <strong>stotter<strong>en</strong></strong>, zowel in de receptieve als de<br />

productieve taal (Bloodstein & Bernstein Ratner 2008; Ntourou et al 2013; Yairi & Ambrose,<br />

2005; Seery & Yairi, 2013; Anderson et al, Reilly, 2013). Op gestandaardiseerde taaltests kom<strong>en</strong><br />

deze verschill<strong>en</strong> niet naar vor<strong>en</strong>. Bijna alle studies wijz<strong>en</strong> uit dat <strong>stotter<strong>en</strong></strong>de <strong>kinder<strong>en</strong></strong><br />

meer fonologische problem<strong>en</strong> hebb<strong>en</strong> dan vloei<strong>en</strong>d sprek<strong>en</strong>de <strong>kinder<strong>en</strong></strong>. Taalfactor<strong>en</strong> kunn<strong>en</strong><br />

daarnaast invloed hebb<strong>en</strong> op het stottermom<strong>en</strong>t (vooraan in de zin, inhoudswoord,<br />

meer in complexe talige structur<strong>en</strong>). Er zijn ge<strong>en</strong> consist<strong>en</strong>te aanwijzing<strong>en</strong> dat <strong>stotter<strong>en</strong></strong><br />

meer voorkomt <strong>bij</strong> meertalige <strong>kinder<strong>en</strong></strong> dan <strong>bij</strong> e<strong>en</strong>talige <strong>kinder<strong>en</strong></strong> (Sh<strong>en</strong>ker 2011).<br />

Persoonlijkheid<br />

Er is veel onderzoek gedaan naar de persoonlijkheidsstructuur van PDS, maar er zijn ge<strong>en</strong><br />

aanwijzing<strong>en</strong> voor e<strong>en</strong> onderligg<strong>en</strong>d neurotische - of persoonlijkheidsstoornis als oorzaak<br />

voor <strong>stotter<strong>en</strong></strong>. De emotionele problem<strong>en</strong> van de PDS zijn eerder e<strong>en</strong> reactie op het <strong>stotter<strong>en</strong></strong><br />

dan e<strong>en</strong> oorzaak hiervan <strong>en</strong> zijn dus secundair. In onderzoek naar temperam<strong>en</strong>t <strong>bij</strong> <strong>stotter<strong>en</strong></strong>de<br />

<strong>kinder<strong>en</strong></strong>, wordt gezocht naar bepaalde temperam<strong>en</strong>tsk<strong>en</strong>merk<strong>en</strong> die geassocieerd<br />

kunn<strong>en</strong> word<strong>en</strong> met <strong>stotter<strong>en</strong></strong>. Verschill<strong>en</strong>de studies lat<strong>en</strong> teg<strong>en</strong>strijdige resultat<strong>en</strong> zi<strong>en</strong>, wat<br />

het moeilijk maakt om duidelijke conclusies te trekk<strong>en</strong>. E<strong>en</strong> aantal studies laat zi<strong>en</strong> dat <strong>stotter<strong>en</strong></strong>de<br />

<strong>kinder<strong>en</strong></strong> zich minder goed kunn<strong>en</strong> aanpass<strong>en</strong>, e<strong>en</strong> kortere aandachtspan hebb<strong>en</strong> <strong>en</strong><br />

meer negatieve gevoel<strong>en</strong>s hebb<strong>en</strong> (Eggers, De Nil & Van d<strong>en</strong> Bergh 2010; Kefalianos et al<br />

Richtlijn Stotter<strong>en</strong> <strong>bij</strong> <strong>kinder<strong>en</strong></strong>, <strong>adolesc<strong>en</strong>t<strong>en</strong></strong> <strong>en</strong> volwass<strong>en</strong><strong>en</strong>,oktober 2014 26


2012). De vraag of dit e<strong>en</strong> oorzaak of wellicht e<strong>en</strong> gevolg van het <strong>stotter<strong>en</strong></strong> is kan op dit mom<strong>en</strong>t<br />

nog niet beantwoord word<strong>en</strong>.<br />

Omgeving<br />

Onderzoek naar het verschil in leefomgeving van vloei<strong>en</strong>d sprek<strong>en</strong>d <strong>kinder<strong>en</strong></strong> <strong>en</strong> <strong>kinder<strong>en</strong></strong><br />

die <strong>stotter<strong>en</strong></strong> heeft ge<strong>en</strong> duidelijke resultat<strong>en</strong> opgeleverd. Ouders van <strong>stotter<strong>en</strong></strong>de <strong>kinder<strong>en</strong></strong><br />

lijk<strong>en</strong> niet anders in karakter of opvoedingsstijl. E<strong>en</strong> stressvolle omgeving of gebeurt<strong>en</strong>is<br />

wordt wel gezi<strong>en</strong> als e<strong>en</strong> mogelijke factor die het <strong>stotter<strong>en</strong></strong> kan uitlokk<strong>en</strong> of in stand houd<strong>en</strong>.<br />

Leerfactor<strong>en</strong><br />

Klassieke <strong>en</strong> operante conditioneringsprocess<strong>en</strong> zorgt ervoor dat het <strong>stotter<strong>en</strong></strong> zich steeds<br />

verder ontwikkelt. Het <strong>bij</strong> <strong>stotter<strong>en</strong></strong> hor<strong>en</strong>de secundaire gedrag kan vanuit leertheoretisch<br />

gezichtspunt word<strong>en</strong> verklaard. Zo kunn<strong>en</strong> bepaalde situaties door eerdere ervaring<strong>en</strong> geassocieerd<br />

word<strong>en</strong> met <strong>stotter<strong>en</strong></strong>, zoals <strong>bij</strong>voorbeeld opbell<strong>en</strong> (klassieke conditionering). E<strong>en</strong><br />

voorbeeld van operante conditionering is het doorduw<strong>en</strong> op e<strong>en</strong> stottermom<strong>en</strong>t, waardoor<br />

iemand verder kan sprek<strong>en</strong>: het inzett<strong>en</strong> van motorische spanning wordt beloond.<br />

2.1.3 Stotter<strong>en</strong> <strong>en</strong> het International Classification of Functioning Disability and<br />

Health (ICF) model<br />

Volg<strong>en</strong>s het International Classification of Functioning, Disability and Health (ICF) model<br />

word<strong>en</strong> gezondheidsproblem<strong>en</strong> geord<strong>en</strong>d in term<strong>en</strong> van anatomische eig<strong>en</strong>schapp<strong>en</strong> <strong>en</strong><br />

functiestoorniss<strong>en</strong>, beperking<strong>en</strong> in activiteit<strong>en</strong> <strong>en</strong> problem<strong>en</strong> met de participatie. Of e<strong>en</strong><br />

persoon problem<strong>en</strong> in activiteit<strong>en</strong> <strong>en</strong> participatie ervaart, is niet alle<strong>en</strong> afhankelijk van de<br />

aanwezigheid <strong>en</strong> ernst van de functiestoornis, maar ook van persoonlijke factor<strong>en</strong> <strong>en</strong> externe<br />

factor<strong>en</strong>. Deze zijn daarom onderdeel van het ICF-model.<br />

In figuur 1 wordt e<strong>en</strong> overzicht gegev<strong>en</strong> van de gezondheidsproblem<strong>en</strong> die sam<strong>en</strong>hang<strong>en</strong><br />

met <strong>stotter<strong>en</strong></strong> <strong>en</strong> de factor<strong>en</strong> die deze problem<strong>en</strong> kunn<strong>en</strong> beïnvloed<strong>en</strong>. De stoorniss<strong>en</strong> zijn<br />

ingedeeld volg<strong>en</strong>s de terminologie van het ICF, zoals beschrev<strong>en</strong> in de ICF voor de Logopedie<br />

van de Nederlandse Ver<strong>en</strong>iging voor Logopedie <strong>en</strong> Foniatrie (NVLF) (2009). 4<br />

4 Er valt op de logica van deze indeling wel e<strong>en</strong> <strong>en</strong> ander af te ding<strong>en</strong>, maar er is voor gekoz<strong>en</strong> de officiële tekst<br />

van de NVLF aan te houd<strong>en</strong>.<br />

Richtlijn Stotter<strong>en</strong> <strong>bij</strong> <strong>kinder<strong>en</strong></strong>, <strong>adolesc<strong>en</strong>t<strong>en</strong></strong> <strong>en</strong> volwass<strong>en</strong><strong>en</strong>,oktober 2014 27


Functies<br />

STEM EN SPRAAK<br />

Vloei<strong>en</strong>dheid <strong>en</strong> ritme van sprek<strong>en</strong><br />

productie van e<strong>en</strong> vloei<strong>en</strong>de, ononderbrok<strong>en</strong> spraakvloed.<br />

gebrek aan vloei<strong>en</strong>dheid,<br />

herhaling van klank<strong>en</strong>,<br />

woord<strong>en</strong> of del<strong>en</strong> van woord<strong>en</strong> <strong>en</strong> onregelmatige onderbreking<strong>en</strong> in de spraak,<br />

verl<strong>en</strong>g<strong>en</strong>, meervoudig herhal<strong>en</strong> (van klank<strong>en</strong>/lettergrep<strong>en</strong>/woord<strong>en</strong>)<br />

woord-/klankinterjecties<br />

valse starts<br />

ritme van sprek<strong>en</strong><br />

Snelheid van sprek<strong>en</strong><br />

bradylalie <strong>en</strong> tachylalie<br />

Spraakmelodie<br />

monotone spraak<br />

Spreekadem<br />

inverse adembeweging<br />

thoracale ademhaling<br />

geringe ademspan<br />

geforceerd ademhal<strong>en</strong> voor sprek<strong>en</strong><br />

te snelle uitstoot van adem tijd<strong>en</strong>s sprek<strong>en</strong><br />

Motorische aspect<strong>en</strong> van sprek<strong>en</strong><br />

klankblokkades<br />

tremor<strong>en</strong> in kaak <strong>en</strong>/of lip<br />

meebeweg<strong>en</strong> van lichaamsdel<strong>en</strong><br />

timing van spraakbeweging<strong>en</strong><br />

ACTIVITEITEN EN PARTICIPATIE; Beperking<strong>en</strong> in doelgerichte vaardighed<strong>en</strong><br />

1. COMMUNICATIE<br />

Converser<strong>en</strong> <strong>en</strong> Besprek<strong>en</strong><br />

start<strong>en</strong> van conversatie<br />

gaande houd<strong>en</strong> van conversatie<br />

met één persoon converser<strong>en</strong> of besprek<strong>en</strong><br />

met meerdere person<strong>en</strong> converser<strong>en</strong> of besprek<strong>en</strong><br />

Gebruik<strong>en</strong> van communicatieapparatuur<br />

telefoons, skype, face time<br />

2. ACTIVITEITEN GEBIEDEN<br />

Algem<strong>en</strong>e tuss<strong>en</strong>m<strong>en</strong>selijke interacties<br />

aangaan van relaties<br />

aangaan sociale interactie<br />

omgaan met onbek<strong>en</strong>d<strong>en</strong><br />

Opleiding<br />

deelnem<strong>en</strong> aan opleiding<br />

Beroep <strong>en</strong> werk<br />

verwerv<strong>en</strong> <strong>en</strong> behoud<strong>en</strong> van werk<br />

Maatschappelijk, sociaal <strong>en</strong> burgerlijk lev<strong>en</strong><br />

meedo<strong>en</strong> aan aspect<strong>en</strong> van het sociaal-maatschappelijk lev<strong>en</strong><br />

ondersteuning <strong>en</strong> relaties<br />

attitudes<br />

di<strong>en</strong>st<strong>en</strong>/system<strong>en</strong>/beleid<br />

EXTERNE FACTOREN<br />

Richtlijn Stotter<strong>en</strong> <strong>bij</strong> <strong>kinder<strong>en</strong></strong>, <strong>adolesc<strong>en</strong>t<strong>en</strong></strong> <strong>en</strong> volwass<strong>en</strong><strong>en</strong>,oktober 2014 28


Comorbiditeit<br />

Coping stijl<br />

Zelfvertrouw<strong>en</strong><br />

Overtuiging<strong>en</strong> rond ziekte <strong>en</strong> functioner<strong>en</strong><br />

Communicatie behoefte<br />

M<strong>en</strong>tale persoonlijke factor<strong>en</strong> /cognities<br />

PERSOONLIJKE FACTOREN<br />

Figuur 1. Overzicht van de gezondheidsproblem<strong>en</strong> die sam<strong>en</strong>hang<strong>en</strong> met <strong>stotter<strong>en</strong></strong> <strong>en</strong> de factor<strong>en</strong> die deze problem<strong>en</strong> kunn<strong>en</strong><br />

beïnvloed<strong>en</strong>.<br />

2.1.4 De ontwikkeling van <strong>stotter<strong>en</strong></strong><br />

Veel <strong>kinder<strong>en</strong></strong> mak<strong>en</strong> tijd<strong>en</strong>s de spraak-taalontwikkeling , in de leeftijd van 2 tot 5 jaar, e<strong>en</strong><br />

periode door waarin de spraak onvloei<strong>en</strong>d wordt. Deze normale onvloei<strong>en</strong>dhed<strong>en</strong> bestaan<br />

uit <strong>bij</strong>voorbeeld spanningsloze herhaling<strong>en</strong> van woord<strong>en</strong> of zinsdel<strong>en</strong>, interjecties <strong>en</strong> zinrevisies.<br />

Er zijn ge<strong>en</strong> secundaire gedraging<strong>en</strong> <strong>en</strong> de <strong>kinder<strong>en</strong></strong> zelf merk<strong>en</strong> de onvloei<strong>en</strong>dhed<strong>en</strong><br />

meestal niet op.<br />

Bij jonge <strong>stotter<strong>en</strong></strong>de <strong>kinder<strong>en</strong></strong> kom<strong>en</strong> deze normale niet-vloei<strong>en</strong>dhed<strong>en</strong> ook voor. Daarnaast<br />

hebb<strong>en</strong> zij e<strong>en</strong> ander soort, meer stotterachtige onvloei<strong>en</strong>dhed<strong>en</strong> <strong>en</strong> is de frequ<strong>en</strong>tie van de<br />

onvloei<strong>en</strong>dhed<strong>en</strong> hoger dan normaal. De ontwikkeling van <strong>stotter<strong>en</strong></strong> is niet voor iedere<strong>en</strong><br />

hetzelfde, maar het stottergedrag toont per leeftijdsgroep veel overe<strong>en</strong>komst<strong>en</strong>. De ontwikkeling<br />

van normaal onvloei<strong>en</strong>d tot gevestigd <strong>stotter<strong>en</strong></strong> wordt weergegev<strong>en</strong> in tabel 1. Deze is<br />

beschrev<strong>en</strong> in vijf fases. De geschetste hiërarchie uit tabel 1 wordt vaak zo doorlop<strong>en</strong>, maar<br />

het is ook goed mogelijk dat e<strong>en</strong> kind de <strong>en</strong>e dag normaal onvloei<strong>en</strong>d is <strong>en</strong> de andere dag<br />

k<strong>en</strong>merk<strong>en</strong> overgangs<strong>stotter<strong>en</strong></strong> vertoont. Sommige <strong>kinder<strong>en</strong></strong> start<strong>en</strong> mete<strong>en</strong> vanaf de eerste<br />

dag in de fase van beginn<strong>en</strong>d <strong>stotter<strong>en</strong></strong>. Er zijn dus verschill<strong>en</strong>de ontwikkelingspad<strong>en</strong>.<br />

Ontwikkelingsniveau Kerngedrag Secundair gedrag Gevoel<strong>en</strong>s <strong>en</strong> attitudes<br />

Normale nietvloei<strong>en</strong>dhed<strong>en</strong><br />

10 of minder nietvloei<strong>en</strong>dhed<strong>en</strong><br />

per 100 woord<strong>en</strong>;<br />

<strong>en</strong>kelvoudige herhaling<strong>en</strong>;<br />

vooral herhaling<strong>en</strong>, interjecties<br />

<strong>en</strong> revisies<br />

Ge<strong>en</strong><br />

Niet bewust, ge<strong>en</strong><br />

bezorgdheid<br />

Gr<strong>en</strong>sgeval (borderline)<br />

<strong>stotter<strong>en</strong></strong><br />

Beginn<strong>en</strong>d <strong>stotter<strong>en</strong></strong><br />

Overgangs (intermediate)<br />

<strong>stotter<strong>en</strong></strong><br />

11 of meer onvloei<strong>en</strong>dhed<strong>en</strong><br />

per 100 woord<strong>en</strong>; meer dan<br />

twee herhaling<strong>en</strong> per e<strong>en</strong>heid;<br />

meer herhaling<strong>en</strong> <strong>en</strong> verl<strong>en</strong>ging<strong>en</strong><br />

dan interjecties <strong>en</strong> revisies<br />

Snelle, onregelmatige <strong>en</strong> gespann<strong>en</strong><br />

herhaling<strong>en</strong>; mogelijk<br />

fixatie van de articulatiestand<br />

tot blokkades<br />

Naast bov<strong>en</strong>staande onvloei<strong>en</strong>dhed<strong>en</strong><br />

mogelijke blokkades<br />

waar<strong>bij</strong> het geluid onderbrok<strong>en</strong><br />

<strong>en</strong> de luchtweg afgeslot<strong>en</strong><br />

Richtlijn Stotter<strong>en</strong> <strong>bij</strong> <strong>kinder<strong>en</strong></strong>, <strong>adolesc<strong>en</strong>t<strong>en</strong></strong> <strong>en</strong> volwass<strong>en</strong><strong>en</strong>,oktober 2014 29<br />

Ge<strong>en</strong><br />

Vluchtgedraging<strong>en</strong> zoals<br />

oogknipper<strong>en</strong>, stemverhoging,<br />

vechtgedrag of harder<br />

sprek<strong>en</strong> als onvloei<strong>en</strong>dheid<br />

to<strong>en</strong>eemt<br />

Vlucht <strong>en</strong> vermijdingsgedrag,<br />

vechtgedrag<br />

Meestal niet bewust;<br />

op sommige<br />

mom<strong>en</strong>t<strong>en</strong> wel<br />

bewust of licht<br />

gefrustreerd<br />

Bewust van onvloei<strong>en</strong>d<br />

sprek<strong>en</strong>,<br />

toont soms frustratie,<br />

begin van negatieve<br />

gedacht<strong>en</strong><br />

Angst, frustratie,<br />

gêne <strong>en</strong> schaamte


Gevestigd/gevorderd<br />

<strong>stotter<strong>en</strong></strong><br />

wordt<br />

Naast bov<strong>en</strong>staande onvloei<strong>en</strong>dhed<strong>en</strong><br />

mogelijk lange, gespann<strong>en</strong><br />

blokkades; sommig<strong>en</strong><br />

met tremor<br />

Vlucht <strong>en</strong> vermijdingsgedrag,<br />

vechtgedrag<br />

Angst, frustratie,<br />

gêne, schaamte,<br />

negatief zelfbeeld<br />

to<strong>en</strong>eemt<br />

Tabel 1. k<strong>en</strong>merk<strong>en</strong> vijf ontwikkelingsniveaus <strong>stotter<strong>en</strong></strong> (naar Guitar, 2014, p132)<br />

2.1.5 Diagnostiek<br />

Tijd<strong>en</strong>s het diagnostisch onderzoek wordt het <strong>stotter<strong>en</strong></strong> zo compleet mogelijk in kaart gebracht,<br />

waar<strong>bij</strong> alle aspect<strong>en</strong> die in het ICF schema (figuur 1) zijn beschrev<strong>en</strong> word<strong>en</strong> nagegaan.<br />

Bij jonge <strong>kinder<strong>en</strong></strong> met vloei<strong>en</strong>dheidsproblem<strong>en</strong> is e<strong>en</strong> belangrijke vraag of er sprake is<br />

van e<strong>en</strong> normale onvloei<strong>en</strong>de periode of van e<strong>en</strong> vroege vorm van <strong>stotter<strong>en</strong></strong>. Omdat juist in<br />

de vroege fases van de ontwikkeling het <strong>stotter<strong>en</strong></strong> nog sterk wisselt per mom<strong>en</strong>t <strong>en</strong> per dag,<br />

is de informatie van de ouders van belang. Ontwikkelings<strong>stotter<strong>en</strong></strong> moet onderscheid<strong>en</strong><br />

word<strong>en</strong> van andere vorm<strong>en</strong> van niet-vloei<strong>en</strong>d sprek<strong>en</strong>. Als het <strong>stotter<strong>en</strong></strong> ontstaat na het 7e<br />

lev<strong>en</strong>sjaar of als het plotseling ontstaat wordt dit gezi<strong>en</strong> als e<strong>en</strong> rode vlag voor e<strong>en</strong> mogelijk<br />

andere vorm van <strong>stotter<strong>en</strong></strong>. Daarnaast zijn er niet-vloei<strong>en</strong>dheidsstoorniss<strong>en</strong> die verwant zijn<br />

met <strong>stotter<strong>en</strong></strong>. De belangrijkste daarvan word<strong>en</strong> hieronder kort toegelicht.<br />

Broddel<strong>en</strong><br />

Broddel<strong>en</strong> is e<strong>en</strong> vorm van niet-vloei<strong>en</strong>d sprek<strong>en</strong> waarin de spreker onvoldo<strong>en</strong>de in staat is<br />

zijn spreektempo aan te pass<strong>en</strong> aan de spraakmotorische <strong>en</strong>/of linguïstische eis<strong>en</strong> van het<br />

mom<strong>en</strong>t (van Zaal<strong>en</strong> 2009). Broddel<strong>en</strong> wordt gek<strong>en</strong>merkt door e<strong>en</strong> snel of onregelmatig<br />

spreektempo, verminderde verstaanbaarheid <strong>en</strong> meer dan normale hoeveelheid onvloei<strong>en</strong>dhed<strong>en</strong>,<br />

waarvan het mer<strong>en</strong>deel atypisch is voor <strong>stotter<strong>en</strong></strong>. Broddel<strong>en</strong> <strong>en</strong> <strong>stotter<strong>en</strong></strong> komt<br />

vaak sam<strong>en</strong> voor maar zij word<strong>en</strong> als aparte stoorniss<strong>en</strong> geclassificeerd in de International<br />

Classification of Functioning, Disability and Health. Experts kom<strong>en</strong> moeilijk tot overe<strong>en</strong>stemming<br />

wanneer de diagnose broddel<strong>en</strong> gesteld moet word<strong>en</strong>, mede doordat de k<strong>en</strong>merk<strong>en</strong><br />

van broddel<strong>en</strong> vaak voorkom<strong>en</strong> sam<strong>en</strong> met <strong>stotter<strong>en</strong></strong> <strong>en</strong> zuiver broddel<strong>en</strong> zeldzaam is.<br />

Neuroge<strong>en</strong> <strong>stotter<strong>en</strong></strong><br />

Neuroge<strong>en</strong> <strong>stotter<strong>en</strong></strong> is e<strong>en</strong> verworv<strong>en</strong> spraakstoornis die zich k<strong>en</strong>merkt door stotterachtige<br />

onvloei<strong>en</strong>dhed<strong>en</strong> na e<strong>en</strong> hers<strong>en</strong>beschadiging. Het kan ontstaan na e<strong>en</strong> Cerebraal Vasculair<br />

Accid<strong>en</strong>t (CVA) maar ook na e<strong>en</strong> hers<strong>en</strong>trauma of als gevolg van e<strong>en</strong> deg<strong>en</strong>eratieve neurologische<br />

aando<strong>en</strong>ing. Deze vorm van <strong>stotter<strong>en</strong></strong> komt vooral voor <strong>bij</strong> volwass<strong>en</strong>. In circa 50%<br />

van de gevall<strong>en</strong> is er comorbiditeit met afasie of dysartrie, soms ook met verbale apraxie<br />

(Theys et al 2012). Voor de differ<strong>en</strong>tiaaldiagnose met ontwikkelings<strong>stotter<strong>en</strong></strong> is vooral het<br />

mom<strong>en</strong>t van ontstaan <strong>en</strong> de ziektegeschied<strong>en</strong>is van de patiënt van belang. Typisch is ook dat<br />

Richtlijn Stotter<strong>en</strong> <strong>bij</strong> <strong>kinder<strong>en</strong></strong>, <strong>adolesc<strong>en</strong>t<strong>en</strong></strong> <strong>en</strong> volwass<strong>en</strong><strong>en</strong>,oktober 2014 30


ij neuroge<strong>en</strong> <strong>stotter<strong>en</strong></strong> de stottermom<strong>en</strong>t<strong>en</strong> kunn<strong>en</strong> voorkom<strong>en</strong> op alle plaatst<strong>en</strong> in e<strong>en</strong><br />

woord <strong>en</strong> niet alle<strong>en</strong> op initiale klank<strong>en</strong> of syllabes, zoals <strong>bij</strong> <strong>stotter<strong>en</strong></strong>.<br />

Psychoge<strong>en</strong> <strong>stotter<strong>en</strong></strong><br />

Psychoge<strong>en</strong> <strong>stotter<strong>en</strong></strong> is zeldzaam <strong>en</strong> kan ontstaan na e<strong>en</strong> traumatische ervaring, na e<strong>en</strong><br />

lange periode van stress of in combinatie met e<strong>en</strong> psychiatrische stoornis. Voor de differ<strong>en</strong>tiaaldiagnose<br />

is de voorgeschied<strong>en</strong>is van belang. E<strong>en</strong> neurog<strong>en</strong>e oorzaak di<strong>en</strong>t te word<strong>en</strong><br />

uitgeslot<strong>en</strong>.<br />

Farmacoge<strong>en</strong> <strong>stotter<strong>en</strong></strong><br />

Sommige g<strong>en</strong>eesmiddel<strong>en</strong>, zoals selectieve serotonineheropnameremmers of tricyclische<br />

antidepressiva, hebb<strong>en</strong> als nev<strong>en</strong>effect dat de patiënt onvloei<strong>en</strong>d gaat sprek<strong>en</strong> (Krishnakanth,<br />

Haridas Phutane, & Mularidharan, 2008).<br />

2.2 Behandeling<br />

In het hoofdstuk over behandeling wordt de situatie geschetst zoals de stottertherapie mom<strong>en</strong>teel<br />

in Nederland plaatsvindt.<br />

2.2.1 Behandelaars<br />

Therapie voor <strong>stotter<strong>en</strong></strong> wordt gegev<strong>en</strong> door logopedist<strong>en</strong> <strong>en</strong> door logopediststottertherapeut<strong>en</strong>.<br />

Logopedist-stottertherapeut<strong>en</strong> zijn in <strong>stotter<strong>en</strong></strong> gespecialiseerde logopedist<strong>en</strong><br />

die na het bachelor logopediediploma e<strong>en</strong> door de NVST (Nederlandse Ver<strong>en</strong>iging<br />

voor Stottertherapie) goedgekeurd extra opleidingstraject hebb<strong>en</strong> gevolgd, of die zich hebb<strong>en</strong><br />

bekwaamd in stottertherapie middels e<strong>en</strong> aantal post-HBO cursuss<strong>en</strong> Logopedist<strong>en</strong> <strong>en</strong><br />

logopedist-stottertherapeut<strong>en</strong> moet<strong>en</strong> voldo<strong>en</strong> aan eis<strong>en</strong> van het Kwaliteitsregister Paramedici,<br />

waarin kwaliteitseis<strong>en</strong> word<strong>en</strong> gesteld aan werkervaring <strong>en</strong> deskundigheidsbevordering.<br />

Logopedist-stottertherapeut<strong>en</strong> die geregistreerd zijn <strong>bij</strong> de NVST hebb<strong>en</strong> daarnaast nog<br />

eig<strong>en</strong> kwaliteitseis<strong>en</strong>.<br />

In Nederland word<strong>en</strong> door andere aanbieders dan logopedist<strong>en</strong> of logopedist-stottertherapeut<strong>en</strong><br />

e<strong>en</strong> aantal niet-reguliere, commerciële stotterprogramma’s aangebod<strong>en</strong>. Aanbieders<br />

van niet-reguliere stotterprogramma’s hebb<strong>en</strong> qua opleiding e<strong>en</strong> diverse achtergrond.<br />

Zo zijn sommige stotterprogramma’s ontwikkeld door m<strong>en</strong>s<strong>en</strong> die zelf ervaring hebb<strong>en</strong><br />

met <strong>stotter<strong>en</strong></strong> <strong>en</strong> die hun persoonlijke oplossing<strong>en</strong> e<strong>en</strong> plaats gev<strong>en</strong> in de werkwijze. Zij<br />

leid<strong>en</strong> deze programma’s meestal zelf. Niet-reguliere stotterprogramma’s zijn vaak gebaseerd<br />

op e<strong>en</strong> specifieke visie of aanname over <strong>stotter<strong>en</strong></strong>d sprek<strong>en</strong> <strong>en</strong> het aangebod<strong>en</strong> programma<br />

is in grote lijn<strong>en</strong> hetzelfde voor alle groep<strong>en</strong> cliënt<strong>en</strong>. Leiders of coaches van nietreguliere<br />

stotterprogramma’s hoev<strong>en</strong> niet te voldo<strong>en</strong> aan kwaliteitseis<strong>en</strong> zoals die geld<strong>en</strong><br />

Richtlijn Stotter<strong>en</strong> <strong>bij</strong> <strong>kinder<strong>en</strong></strong>, <strong>adolesc<strong>en</strong>t<strong>en</strong></strong> <strong>en</strong> volwass<strong>en</strong><strong>en</strong>,oktober 2014 31


voor logopedist<strong>en</strong> <strong>en</strong> logopedist-stottertherapeut<strong>en</strong>. De behandeling zoals hieronder beschrev<strong>en</strong><br />

wordt, is gebaseerd op de huidige werkwijze van logopedist<strong>en</strong> <strong>en</strong> logopediststottertherapeut<strong>en</strong>.<br />

2.2.2 Werkwijze<br />

De logopedist <strong>en</strong> logopedist-stottertherapeut heeft e<strong>en</strong> methodische werkwijze <strong>en</strong> werkt<br />

volg<strong>en</strong>s bepaalde fas<strong>en</strong> <strong>en</strong> stapp<strong>en</strong> (zie figuur 2). Het gaat hier om e<strong>en</strong> cyclisch proces: zo<br />

nodig kan er word<strong>en</strong> teruggegaan naar e<strong>en</strong> eerdere stap.<br />

Fase 1 Logopedische diagnostiek<br />

stap 1 aanmelding/scre<strong>en</strong>ing<br />

stap 2 anamnese<br />

stap 3 logopedisch onderzoek<br />

stap 4 analyse (inclusief formuler<strong>en</strong> diagnose)<br />

Fase 2 Behandeling<br />

stap 1 behandelplan<br />

stap 2 behandeling<br />

stap 3 evaluatie<br />

stap 4 afsluiting<br />

figuur 2. stapp<strong>en</strong> methodisch logopedisch handel<strong>en</strong> (NVLF, 2013)<br />

Tijd<strong>en</strong>s de diagnostisch fase word<strong>en</strong> alle aspect<strong>en</strong> van het <strong>stotter<strong>en</strong></strong>, zoals beschrev<strong>en</strong> in het<br />

ICF-schema (zie figuur 1), zo compleet mogelijk in kaart gebracht. In overleg met de PDS<br />

wordt er op basis van de hulpvraag <strong>en</strong> de uitkomst<strong>en</strong> van het diagnostisch onderzoek e<strong>en</strong><br />

individueel therapieplan opgesteld. Het verminder<strong>en</strong> of verander<strong>en</strong> van het kernstottergedrag<br />

<strong>en</strong> het (waarneembare)’ secundaire stottergedrag is vaak e<strong>en</strong> belangrijk behandeldoel,<br />

maar ook angstreductie <strong>en</strong> cognitieve therapie zijn voor veel PDS ess<strong>en</strong>tiële onderdel<strong>en</strong> van<br />

e<strong>en</strong> stottertherapie verle<strong>en</strong>d door de logopedist-stottertherapeut. Bij jonge <strong>kinder<strong>en</strong></strong> word<strong>en</strong><br />

de ouders <strong>en</strong> de omgeving betrokk<strong>en</strong> <strong>bij</strong> de therapie. Tijd<strong>en</strong>s de behandeling word<strong>en</strong> de<br />

behandeldoel<strong>en</strong> regelmatig geëvalueerd <strong>en</strong> <strong>bij</strong>gesteld indi<strong>en</strong> nodig.<br />

De logopedist-stottertherapeut werkt sam<strong>en</strong> met andere zorgprofessionals <strong>en</strong> verwijst door<br />

als daar vanwege de aard of de complexiteit van de problematiek aanleiding voor is. Zo kan<br />

e<strong>en</strong> logopedist verwijz<strong>en</strong> naar e<strong>en</strong> gespecialiseerde logopedist-stottertherapeut, maar er<br />

wordt ook sam<strong>en</strong>gewerkt met <strong>bij</strong>voorbeeld psycholog<strong>en</strong>, maatschappelijk werkers, huisarts<strong>en</strong>,<br />

jeugdarts<strong>en</strong>, KNO-arts<strong>en</strong> of doc<strong>en</strong>t<strong>en</strong>. Bij aanvang <strong>en</strong> afsluiting van e<strong>en</strong> behandeling<br />

door e<strong>en</strong> logopedist-stottertherapeut wordt er e<strong>en</strong> verslag geschrev<strong>en</strong> voor de huisarts.<br />

Richtlijn Stotter<strong>en</strong> <strong>bij</strong> <strong>kinder<strong>en</strong></strong>, <strong>adolesc<strong>en</strong>t<strong>en</strong></strong> <strong>en</strong> volwass<strong>en</strong><strong>en</strong>,oktober 2014 32


2.2.3 Behandeling volwass<strong>en</strong><strong>en</strong> <strong>en</strong> <strong>adolesc<strong>en</strong>t<strong>en</strong></strong><br />

Therapeutische method<strong>en</strong> <strong>en</strong> techniek<strong>en</strong><br />

Binn<strong>en</strong> de verschill<strong>en</strong>de therapeutische method<strong>en</strong> zijn er twee hoofdstroming<strong>en</strong> te onderscheid<strong>en</strong>:<br />

de stottermodificatie therapie <strong>en</strong> de flu<strong>en</strong>cy shaping therapie.<br />

Stottermodificatie therapieën stell<strong>en</strong> allereerst het verminder<strong>en</strong> van angst (des<strong>en</strong>sitiser<strong>en</strong>)<br />

c<strong>en</strong>traal. De PDS leert vrij <strong>en</strong> gemakkelijk te <strong>stotter<strong>en</strong></strong> <strong>en</strong> leert goed om te gaan met het onvloei<strong>en</strong>de<br />

sprek<strong>en</strong>. Dit wordt ook wel makkelijk of ontspann<strong>en</strong> <strong>stotter<strong>en</strong></strong> g<strong>en</strong>oemd.<br />

Flu<strong>en</strong>cy shaping therapieën ler<strong>en</strong> de PDS allereerst om gecontroleerd vloei<strong>en</strong>d te sprek<strong>en</strong><br />

met behulp van e<strong>en</strong> spreektechniek <strong>en</strong> werk<strong>en</strong> daarna aan het toepass<strong>en</strong> van deze techniek<br />

in verschill<strong>en</strong>de spreeksituaties.<br />

Binn<strong>en</strong> deze twee hoofdstroming<strong>en</strong> word<strong>en</strong> diverse therapeutische method<strong>en</strong> <strong>en</strong> techniek<strong>en</strong><br />

ingezet. Voorbeeld<strong>en</strong> van therapeutische method<strong>en</strong> voor angstreductie <strong>en</strong> gedragsverandering<br />

zijn systematische des<strong>en</strong>sitisatie, geleidelijke confrontatie, relaxatie <strong>en</strong> cognitieve<br />

training. Sociale vaardigheidstraining kan e<strong>en</strong> onderdeel zijn van de therapie.<br />

Voor het aanler<strong>en</strong> van vloei<strong>en</strong>de spraak wordt gebruik gemaakt van diverse techniek<strong>en</strong> zoals<br />

verl<strong>en</strong>gde spraak (prolonged speech), zachte inzett<strong>en</strong> (easy onsets), ritmische spraak, tempo<br />

vertraging, <strong>en</strong> ademhalingstechniek<strong>en</strong>.<br />

Logopedist<strong>en</strong> <strong>en</strong> logopedist-stottertherapeut<strong>en</strong> in Nederland mak<strong>en</strong> over het algeme<strong>en</strong> gebruik<br />

van e<strong>en</strong> geïntegreerde werkwijze, waar<strong>bij</strong> aspect<strong>en</strong> uit zowel de stottermodificatie als<br />

de flu<strong>en</strong>cy shaping method<strong>en</strong> word<strong>en</strong> gebruikt, aangepast aan behoeft<strong>en</strong> van de individuele<br />

cliënt. Therapie wordt zowel individueel als in groep<strong>en</strong> aangebod<strong>en</strong>. Omdat er na therapie<br />

regelmatig terugval kan optred<strong>en</strong> wordt er doorgaans gezorgd voor e<strong>en</strong> nazorg traject.<br />

Apparatuur<br />

Er zijn verschill<strong>en</strong>de apparat<strong>en</strong> op de markt die gebruikt kunn<strong>en</strong> word<strong>en</strong> om de vloei<strong>en</strong>de<br />

spraak te bevorder<strong>en</strong>. Het principe van deze apparat<strong>en</strong> is gebaseerd op e<strong>en</strong> veranderde<br />

feedback van de eig<strong>en</strong> spraak <strong>bij</strong>voorbeeld door deze te masker<strong>en</strong> met ruis, of door de eig<strong>en</strong>spraak<br />

vertraagd of veranderd terug te gev<strong>en</strong> via e<strong>en</strong> oorapparaatje (bv. Delayed Auditory<br />

Feedback (DAF); Frequ<strong>en</strong>cy Altered Feedback (FAF)). Ook zijn er apparaatjes die het<br />

sprek<strong>en</strong> ritmisch ondersteun<strong>en</strong>.<br />

Farmacotherapie<br />

In Nederland wordt ge<strong>en</strong> farmacotherapie <strong>bij</strong> <strong>stotter<strong>en</strong></strong> toegepast. Er zijn wel studies naar<br />

het effect van bepaalde medicam<strong>en</strong>t<strong>en</strong> op het <strong>stotter<strong>en</strong></strong>. Het onderzoek naar farmacotherapie<br />

wordt in deze richtlijn besprok<strong>en</strong>.<br />

Richtlijn Stotter<strong>en</strong> <strong>bij</strong> <strong>kinder<strong>en</strong></strong>, <strong>adolesc<strong>en</strong>t<strong>en</strong></strong> <strong>en</strong> volwass<strong>en</strong><strong>en</strong>,oktober 2014 33


2.2.4 Behandeling <strong>kinder<strong>en</strong></strong><br />

Therapeutische method<strong>en</strong> <strong>en</strong> techniek<strong>en</strong><br />

In Nederland word<strong>en</strong> er voor de therapie van jonge <strong>kinder<strong>en</strong></strong> tot zes jaar, verschill<strong>en</strong>de behandelmethod<strong>en</strong><br />

gehanteerd. De meest gebruikte aanpak op dit mom<strong>en</strong>t is de behandeling<br />

volg<strong>en</strong>s het Demands and Capacities Model (DCM). Therapie volg<strong>en</strong>s DCM is erop gericht om<br />

de factor<strong>en</strong> die onvloei<strong>en</strong>de spraak uitlokk<strong>en</strong> of die het <strong>stotter<strong>en</strong></strong> in stand houd<strong>en</strong> te eliminer<strong>en</strong><br />

of te verminder<strong>en</strong>. Deze ‘eis<strong>en</strong>’ die aan het kind word<strong>en</strong> gesteld kunn<strong>en</strong> (spraak) motorisch,<br />

linguïstisch, cognitief of sociaal-emotioneel van aard zijn. Voorbeeld<strong>en</strong> zijn e<strong>en</strong> hoog<br />

spreektempo van de omgeving van het kind, e<strong>en</strong> taalaanbod dat op e<strong>en</strong> te hoog niveau ligt,<br />

e<strong>en</strong> onrustige, drukke gezinssituatie etc. Daarnaast wordt met het kind gewerkt aan het versterk<strong>en</strong><br />

van de capaciteit<strong>en</strong> op dezelfde domein<strong>en</strong> ((spraak)motorisch, linguïstisch, cognitief<br />

of sociaal-emotioneel).<br />

E<strong>en</strong> ander programma dat <strong>bij</strong> jonge <strong>stotter<strong>en</strong></strong>de <strong>kinder<strong>en</strong></strong> wordt ingezet is het Lidcombe<br />

Programma. Het Lidcombe Programma is e<strong>en</strong> operant behandelingsprogramma waar<strong>bij</strong> aan<br />

de ouders wordt geleerd om de vloei<strong>en</strong>de spraak van het kind uit te lokk<strong>en</strong> <strong>en</strong> te belon<strong>en</strong> <strong>en</strong><br />

de gestotterde uiting<strong>en</strong> te corriger<strong>en</strong>. Dit gebeurt op e<strong>en</strong> afgewog<strong>en</strong> manier, waar<strong>bij</strong> wijze<br />

van belon<strong>en</strong> <strong>en</strong> corriger<strong>en</strong> <strong>en</strong> de ratio belon<strong>en</strong> versus corriger<strong>en</strong> is voorgeschrev<strong>en</strong>.<br />

Naast bov<strong>en</strong>staande methodes zijn er nog diverse andere manier<strong>en</strong> van werk<strong>en</strong>. Voorbeeld<strong>en</strong><br />

zijn de behandeling volg<strong>en</strong>s Dell (Dell 1990) e<strong>en</strong> stottermodificatieprogramma gericht<br />

op <strong>kinder<strong>en</strong></strong>, Speech Motor Training (SMT) van Riley <strong>en</strong> Riley, e<strong>en</strong> programma om de<br />

spraakmotorische planning te verbeter<strong>en</strong> <strong>en</strong> sociaal-cognitieve gedragstherapie (SCG) (Boey<br />

2003), e<strong>en</strong> programma met als doel het verminder<strong>en</strong> van belemmer<strong>en</strong>de emoties <strong>en</strong> cognities<br />

rond <strong>stotter<strong>en</strong></strong>.<br />

De ouders <strong>en</strong> de directe omgeving van het kind word<strong>en</strong> in de regel nauw betrokk<strong>en</strong> <strong>bij</strong> de<br />

behandeling. Bij de behandeling van jonge <strong>kinder<strong>en</strong></strong> wordt altijd afgewog<strong>en</strong> of er e<strong>en</strong> grote<br />

kans is op spontaan herstel. In dat geval wordt er afgewacht <strong>en</strong> wordt de ontwikkeling van<br />

het <strong>stotter<strong>en</strong></strong> gemonitord, of er wordt alle<strong>en</strong> ouderbegeleiding gegev<strong>en</strong> ter prev<strong>en</strong>tie van<br />

verdere ontwikkeling van het <strong>stotter<strong>en</strong></strong>.<br />

Bij oudere <strong>kinder<strong>en</strong></strong> wordt er afhankelijk van de hulpvraag <strong>en</strong> de uitkomst van het diagnostisch<br />

onderzoek, gewerkt aan het versterk<strong>en</strong> van de vloei<strong>en</strong>de spraak <strong>en</strong> het verminder<strong>en</strong> of<br />

eliminer<strong>en</strong> van het secundaire stottergedrag, inclusief de emoties <strong>en</strong> cognities. Hiervoor<br />

word<strong>en</strong>, net als <strong>bij</strong> volwass<strong>en</strong><strong>en</strong> <strong>en</strong> <strong>adolesc<strong>en</strong>t<strong>en</strong></strong>, diverse therapeutische middel<strong>en</strong> <strong>en</strong> oef<strong>en</strong>programma’s<br />

ingezet. Deze zijn aangepast aan het niveau <strong>en</strong> de behoeft<strong>en</strong> van het kind.<br />

Literatuur<br />

1. Alm, P. A. (2004). Stuttering and the basal ganglia circuits: a critical review of possible relations. Journal of<br />

Communication Disorders, 37, 325-369.<br />

2. Beal, D. S., Gracco, V. L., Brettschneider, J., Kroll, R. M., & De Nil, L. F. (2013). A voxel-based morphometry<br />

(VBM) analysis of regional grey and white matter volume abnormalities within the speech production<br />

network of childr<strong>en</strong> who stutter. Cortex, 49 (8), 2151-61.<br />

Richtlijn Stotter<strong>en</strong> <strong>bij</strong> <strong>kinder<strong>en</strong></strong>, <strong>adolesc<strong>en</strong>t<strong>en</strong></strong> <strong>en</strong> volwass<strong>en</strong><strong>en</strong>,oktober 2014 34


3. Bezemer, M., Bouw<strong>en</strong>, J., & Winkelman, C. (2010). Stotter<strong>en</strong>, van theorie naar therapie. Bussum: Coutinho.<br />

4. Bloodstein, O., & Bernstein Ratner, N. (2008). A Handbook on stuttering. Delmar: Clifton Park.<br />

5. Boey, R. (2003). Stotter<strong>en</strong> <strong>en</strong> stottertherapie <strong>bij</strong> heel jonge <strong>kinder<strong>en</strong></strong>. Sociaal-cognitieve gedragstherapie.<br />

Leuv<strong>en</strong>/Leusd<strong>en</strong>: Acco.<br />

6. Brown, S., Ingham, R. J., Ingham, J. C., Laird, A. R., & Fox, P. T. (2005). Stuttered and Flu<strong>en</strong>t Speech<br />

Production: An ALE Meta-Analysis of Functional Neuroimaging Studies. Human Brain Mapping (25), 105-<br />

117.<br />

7. Chang, S., Erickson, K. I., Ambrose, N. G., Hasegawa-Johnson, M. A., & Ludlow, C. L. (2008). Brain Anatomy<br />

Differ<strong>en</strong>ces in Childhood Stuttering. Neuroimage, 39(3), 1333-1344.<br />

8. De Nil, L. F., Beal, S. D., Lafaille, S. J., Kroll, R. M., Crawley, A. P., & Gracco, V. L. (2008). The effects of<br />

simulated stuttering and prolonged speech on the neural activation patterns of stuttering and<br />

nonstuttering adults. Brain & Language, 107, 114-123.<br />

9. Dell, C. (1990). Stotter<strong>en</strong>de <strong>kinder<strong>en</strong></strong>. behandeling van jonge stotteraars. Rotterdam: Ad Donker.<br />

10. Eggers, K., De Nil, L., & Van d<strong>en</strong> Bergh, B. R. (2010, 35,). Temperam<strong>en</strong>t dim<strong>en</strong>sions in stuttering and<br />

typically developing childr<strong>en</strong>. Journal of Flu<strong>en</strong>cy Disorders 35 (2010) 355–372, 355-372.<br />

11. Finn, P., Howard, R., & Kubala, R. (2005, 30). Unassisted recovery from stuttering: selfperceptions of<br />

curr<strong>en</strong>t speech behavior, attitudes, and feelings. Journal of Flu<strong>en</strong>cy Disorders, 281-305.<br />

12. Guitar, B. (2014). Stuttering, An Integrated Approach To Its Nature and Treatm<strong>en</strong>t. Baltimore: Lippincott<br />

Williams & Wilkins.<br />

13. Howell, P., & Davis, S. (2011). Predicting Persist<strong>en</strong>ce of and Recovery from Stutteringby the Te<strong>en</strong>age Years<br />

Based on Information Gathered at Age 8 Years. Journal of Developm<strong>en</strong>tal & Behavioral Pediatrics, 196-205.<br />

14. Janss<strong>en</strong>, P. (1985). Gedragstherapie <strong>bij</strong> <strong>stotter<strong>en</strong></strong>. Utrecht/Antwerp<strong>en</strong>: Bohn, Scheltema & Holtema.<br />

15. Kefalianos, E., Onslow, M., Block, S., M<strong>en</strong>zies, R., & Reilly, S. (2012). Early stuttering, temperam<strong>en</strong>t and<br />

anxiety: Two hypotheses. Journal of Flu<strong>en</strong>cy Disorders (37), 151-163.<br />

16. Kell, C. A., Neumann, K., Kriegstein von, K., Gud<strong>en</strong>berg von, C. A., Euler, H., & Giraud, A. (2009). How the<br />

brain repairs stuttering. Brain, 2747–2760.<br />

17. Krishnakanth, M., Haridas Phutane, V., & Mularidharan, K. (2008). Clozapine-induces stuttering: a case<br />

series. Prim Care Companion J Clin Psychiatry, 10, 333-334.<br />

18. Nederlandse Ver<strong>en</strong>iging voor Logopedie <strong>en</strong> Foniatrie. (2013). Beroepsprofiel Logopedist. Woerd<strong>en</strong>:<br />

Nederlandse Ver<strong>en</strong>iging voor Logopedie <strong>en</strong> Foniatrie.<br />

19. Neumann, K., Preibisch, C., Euler, H. A., von Gud<strong>en</strong>berg, A. W., Lanfermann, H., Gall, V., et al. (2005).<br />

Cortical plasticity associated with stuttering therapy. Journal of Flu<strong>en</strong>cy Disorders, 30(1), 23-39.<br />

20. Ntourou, K., Conture, E. G., & Lipsey, M. W. (2011). Language Abilities of Childr<strong>en</strong> Who Stutter: A Meta-<br />

Analytical Review. American Journal of Speech-Language Pathology, 163-179.<br />

21. Oleander, L., Smith, A., & Zelaznik, H. W. (2010). Evid<strong>en</strong>ce That a Motor Timing Deficit Is a Factor in the<br />

Developm<strong>en</strong>t of Stuttering. Journal of Speech and Language research, 53, 165-196.<br />

22. Projectgroep ICF Nederlandse Ver<strong>en</strong>iging Logopedie <strong>en</strong> Foniatrie (2009). ICF voor de Logopedie.<br />

23. Rautakoski, P., Hannus, T., Simberg, S., Sandnabba, P., & Santtila, P. (2010). G<strong>en</strong>etica and <strong>en</strong>vironm<strong>en</strong>tal<br />

effects on stuttering: A twin study from Finland. Journal of Flu<strong>en</strong>cy Disorders,37, 202-210.<br />

24. Raza, M. H., Amjad, R., Riazuddin, S., & Drayna, D. (2012). Studies in a consanguineous family reveal a<br />

novel locus for stuttering on chromosome 16q. Hum G<strong>en</strong>et, 311-313.<br />

25. Reilly, S., Onslow, M., Packman, A., Cini, E., Conway, L., Ukoumunne, O. C., et al. (2013). Natural History of<br />

Stuttering to 4 Years of Age:A Prospective Community-Based Study. Pediatrics, 460-467.<br />

26. Sh<strong>en</strong>ker, R. S. (2011). Multilingual childr<strong>en</strong> who stutter: Clinical issues. Journal of Flu<strong>en</strong>cy Disorders, 36,,<br />

186-193.<br />

27. Smith, A., Sadagopan, N., Walsh, B., & Weber-Fox, C. (2010). Increasing phonological complexity reveals<br />

height<strong>en</strong>ed instability in inter-articulatory coordination in adults who stutter. Journal of Flu<strong>en</strong>cy Disorders,<br />

35, 1-18.<br />

Richtlijn Stotter<strong>en</strong> <strong>bij</strong> <strong>kinder<strong>en</strong></strong>, <strong>adolesc<strong>en</strong>t<strong>en</strong></strong> <strong>en</strong> volwass<strong>en</strong><strong>en</strong>,oktober 2014 35


28. Theys, C., De Nil, L., Thijs, V., Wiering<strong>en</strong> van, A., & Sunaert, S. (2013). A Crucial Role for the Cortico-Striato-<br />

Cortical Loop in the Pathog<strong>en</strong>esis of Stroke-Related Neurog<strong>en</strong>ic Stuttering. Human Brain Mapping, 34,<br />

2103-2112.<br />

29. Ward, D. (2006). Stuttering and Cluttering. Sussex: Psychology Press.<br />

30. Yairi, E., & Ambrose, N. (2013). Epidemiology of stuttering: 21st c<strong>en</strong>tury advances. Journal of Flu<strong>en</strong>cy<br />

Disorders, 38, 66-87.<br />

31. Yaruss, S. J., & Quesal, R. W. (2004). Stuttering and the International Classification of Functioning, Disability<br />

and Health (ICF): An Update. Journal of Communication Disorders, 35-52.<br />

32. Zaal<strong>en</strong> van, Y., & Wnkelman, C. (2009). Broddel<strong>en</strong>, e<strong>en</strong> (on)begrep<strong>en</strong> stoornis. Bussum: Coutinho.<br />

Richtlijn Stotter<strong>en</strong> <strong>bij</strong> <strong>kinder<strong>en</strong></strong>, <strong>adolesc<strong>en</strong>t<strong>en</strong></strong> <strong>en</strong> volwass<strong>en</strong><strong>en</strong>,oktober 2014 36


Hoofdstuk 3: Wat zijn de indicaties om <strong>kinder<strong>en</strong></strong>, <strong>adolesc<strong>en</strong>t<strong>en</strong></strong> <strong>en</strong><br />

volwass<strong>en</strong><strong>en</strong> met <strong>stotter<strong>en</strong></strong> te behandel<strong>en</strong>?<br />

3.1 Inleiding<br />

Stotter<strong>en</strong> is e<strong>en</strong> stoornis in de vloei<strong>en</strong>dheid van het sprek<strong>en</strong>. De eerste symptom<strong>en</strong> word<strong>en</strong><br />

meestal waarg<strong>en</strong>om<strong>en</strong> in de eerste jar<strong>en</strong> van het lev<strong>en</strong>, kort nadat de taalontwikkeling is<br />

begonn<strong>en</strong>. Stotter<strong>en</strong> kan uitgroei<strong>en</strong> tot e<strong>en</strong> communicatieprobleem dat de sociale ontwikkeling<br />

<strong>en</strong> het persoonlijk welbevind<strong>en</strong> in ernstige mate belemmert. Op latere leeftijd kan <strong>stotter<strong>en</strong></strong><br />

hardnekkig zijn <strong>en</strong> lastig te behandel<strong>en</strong>. Er zijn aanwijzing<strong>en</strong> uit klinische studies dat<br />

vroegtijdige interv<strong>en</strong>tie de kans op herstel van het <strong>stotter<strong>en</strong></strong> vergroot. Sommige <strong>kinder<strong>en</strong></strong> die<br />

beginn<strong>en</strong> te <strong>stotter<strong>en</strong></strong> herstell<strong>en</strong> echter zonder e<strong>en</strong> dergelijke interv<strong>en</strong>tie. Er is echter nog<br />

onvoldo<strong>en</strong>de duidelijkheid over het aantal <strong>kinder<strong>en</strong></strong> dat spontaan herstelt <strong>en</strong> het is nog niet<br />

mogelijk op e<strong>en</strong>duidige wijze te voorspell<strong>en</strong> welke <strong>kinder<strong>en</strong></strong> langs natuurlijke weg herstell<strong>en</strong>.<br />

In dit hoofdstuk word<strong>en</strong> aanbeveling<strong>en</strong> geformuleerd die het voor de logopedist<strong>en</strong> <strong>en</strong> de<br />

logopedist-stottertherapeut<strong>en</strong> mogelijk mak<strong>en</strong> weloverwog<strong>en</strong> beslissing<strong>en</strong> te nem<strong>en</strong> op<br />

welk mom<strong>en</strong>t de persoon die stottert te gaan behandel<strong>en</strong> of om de ontwikkeling van spontaan<br />

herstel te volg<strong>en</strong>.<br />

3.2 Methode<br />

De beantwoording van deze uitgangsvraag is gebaseerd op internationale publicaties zonder<br />

systematisch uitgevoerd literatuuronderzoek. Literatuur over dit onderwerp is slechts in zeer<br />

beperkte mate gepubliceerd. De onderbouwing van de aanbeveling is dan ook voornamelijk<br />

gebaseerd op één longitudinaal onderzoek (Yairi & Ambrose 2005). Dit onderzoek is vanuit<br />

methodologisch oogpunt mom<strong>en</strong>teel de best beschikbare studie.<br />

3.3 Onderbouwing<br />

Indicatiestelling heeft betrekking op de vraag: Wanneer di<strong>en</strong>t behandeling plaats te vind<strong>en</strong>?<br />

Voor de advisering met betrekking tot deze vraag speelt de kwestie van spontaan herstel <strong>bij</strong><br />

<strong>kinder<strong>en</strong></strong> e<strong>en</strong> belangrijke rol. E<strong>en</strong> deel van de <strong>kinder<strong>en</strong></strong> die beginn<strong>en</strong> met <strong>stotter<strong>en</strong></strong>, herstelt<br />

hiervan immers volledig. Cijfers over spontaan herstel verton<strong>en</strong> echter grote verschill<strong>en</strong>,<br />

variër<strong>en</strong>d van 50 tot 94% (Yairi & Ambrose 2013). Op de ‘hardheid’ van deze cijfers valt wel<br />

af te ding<strong>en</strong> gezi<strong>en</strong> de verschill<strong>en</strong>de definities van <strong>stotter<strong>en</strong></strong> die door de verschill<strong>en</strong>de auteurs<br />

word<strong>en</strong> gehanteerd, het aantal jar<strong>en</strong> waarin de <strong>kinder<strong>en</strong></strong> word<strong>en</strong> gevolgd <strong>en</strong> het feit of<br />

de <strong>kinder<strong>en</strong></strong> therapie hebb<strong>en</strong> gevolgd. Ook moet in acht word<strong>en</strong> g<strong>en</strong>om<strong>en</strong> dat deze cijfers<br />

betrekking hebb<strong>en</strong> op het herstel in de populatie. Dit impliceert dat ze van toepassing zijn op<br />

<strong>kinder<strong>en</strong></strong> die <strong>bij</strong> e<strong>en</strong> scre<strong>en</strong>ing naar vor<strong>en</strong> kom<strong>en</strong> als <strong>stotter<strong>en</strong></strong>d. Het is de vraag of de her-<br />

Richtlijn Stotter<strong>en</strong> <strong>bij</strong> <strong>kinder<strong>en</strong></strong>, <strong>adolesc<strong>en</strong>t<strong>en</strong></strong> <strong>en</strong> volwass<strong>en</strong><strong>en</strong>,oktober 2014 37


stelperc<strong>en</strong>tages ook van toepassing zijn op de klinische populatie, dit zijn de <strong>kinder<strong>en</strong></strong> waarvan<br />

de ouders zich met e<strong>en</strong> hulpvraag meld<strong>en</strong> <strong>bij</strong> e<strong>en</strong> logopedist of logopedist-stotterherapeut.<br />

3.3.1 Preval<strong>en</strong>tie <strong>en</strong> incid<strong>en</strong>tie<br />

De meeste <strong>kinder<strong>en</strong></strong> beginn<strong>en</strong> met <strong>stotter<strong>en</strong></strong> op e<strong>en</strong> leeftijd tuss<strong>en</strong> 2 <strong>en</strong> 4 jaar. Hoewel er<br />

case studies bek<strong>en</strong>d zijn van m<strong>en</strong>s<strong>en</strong> die in hun ti<strong>en</strong>erjar<strong>en</strong> zijn gaan <strong>stotter<strong>en</strong></strong>, komt <strong>stotter<strong>en</strong></strong><br />

dat is ontstaan na het neg<strong>en</strong>de lev<strong>en</strong>sjaar zeld<strong>en</strong> voor. De kans om te gaan <strong>stotter<strong>en</strong></strong> lijkt<br />

op 4-jarige leeftijd voor 95% voor<strong>bij</strong> (Yairi & Ambrose 2013). Kinder<strong>en</strong> die na het vierde jaar<br />

zijn begonn<strong>en</strong> met <strong>stotter<strong>en</strong></strong> lijk<strong>en</strong> e<strong>en</strong> verhoogd risico te hebb<strong>en</strong> op blijv<strong>en</strong>d <strong>stotter<strong>en</strong></strong> (Yairi<br />

& Seery 2011).<br />

Naarmate het <strong>stotter<strong>en</strong></strong> langer aanwezig is neemt de kans op spontaan herstel af. Kort nadat<br />

de eerste stottersymptom<strong>en</strong> zijn waarg<strong>en</strong>om<strong>en</strong> wordt de kans op spontaan herstel geschat<br />

op ongeveer 75%. Deze kans zakt na één jaar naar 63%, twee jaar later naar 47%, drie jaar<br />

later naar 16% om uiteindelijk te dal<strong>en</strong> tot 5% vier jaar na aanvang van het <strong>stotter<strong>en</strong></strong> (Yairi &<br />

Seery 2011). Het aantal <strong>kinder<strong>en</strong></strong> dat één jaar nadat zij begonn<strong>en</strong> zijn met <strong>stotter<strong>en</strong></strong> volledig<br />

is hersteld wordt geschat op 6,3 tot 9% (Yairi & Ambrose 2005; Reilly et al 2013). Spontaan<br />

herstel van <strong>stotter<strong>en</strong></strong> <strong>bij</strong> <strong>adolesc<strong>en</strong>t<strong>en</strong></strong> <strong>en</strong> volwass<strong>en</strong><strong>en</strong> is nog steeds mogelijk, maar is vrij<br />

zeldzaam (Finn et al 2005; Kell et al 2009).<br />

3.3.2 Familiegeschied<strong>en</strong>is<br />

De sterkste <strong>en</strong> vroegste voorspeller voor spontaan herstel is de aanwezigheid van blijv<strong>en</strong>d<br />

<strong>stotter<strong>en</strong></strong> of hersteld <strong>stotter<strong>en</strong></strong> in de familie. Indi<strong>en</strong> blijv<strong>en</strong>d <strong>stotter<strong>en</strong></strong> in de familie van het<br />

kind dat stottert aanwezig is dan is de kans dat het kind, zonder behandeling, blijft <strong>stotter<strong>en</strong></strong><br />

65%. Bij aanwezigheid van hersteld <strong>stotter<strong>en</strong></strong> in de familie van het kind is de kans op spontaan<br />

herstel ev<strong>en</strong>e<strong>en</strong>s 65% (Yairi & Ambrose 2005; Seery & Yairi 2011).<br />

3.3.3 Geslacht<br />

Al op jonge leeftijd beginn<strong>en</strong> er meer jong<strong>en</strong>s te <strong>stotter<strong>en</strong></strong> dan meisjes (2:1). Het herstel <strong>bij</strong><br />

meisjes is groter dan <strong>bij</strong> jong<strong>en</strong>s. De ratio <strong>stotter<strong>en</strong></strong>de mann<strong>en</strong>-vrouw<strong>en</strong> <strong>bij</strong> volwass<strong>en</strong><strong>en</strong> is<br />

ongeveer 4:1. Meisjes hebb<strong>en</strong> niet alle<strong>en</strong> e<strong>en</strong> gunstiger prognose om te herstell<strong>en</strong> van het<br />

<strong>stotter<strong>en</strong></strong>, zij lijk<strong>en</strong> ook sneller te herstell<strong>en</strong> dan jong<strong>en</strong>s. Wanneer het <strong>stotter<strong>en</strong></strong> van e<strong>en</strong><br />

meisje één jaar na het ontstaan van het <strong>stotter<strong>en</strong></strong> niet duidelijk is verminderd, neemt het<br />

risico op blijv<strong>en</strong>d <strong>stotter<strong>en</strong></strong> sterker toe dan <strong>bij</strong> e<strong>en</strong> jong<strong>en</strong> (Yairi & Seery 2011).<br />

Richtlijn Stotter<strong>en</strong> <strong>bij</strong> <strong>kinder<strong>en</strong></strong>, <strong>adolesc<strong>en</strong>t<strong>en</strong></strong> <strong>en</strong> volwass<strong>en</strong><strong>en</strong>,oktober 2014 38


3.3.4 Stottersymptom<strong>en</strong><br />

De ernst van het <strong>stotter<strong>en</strong></strong>, aanwezigheid van verl<strong>en</strong>ging<strong>en</strong>, blokkades <strong>en</strong> <strong>bij</strong>kom<strong>en</strong>de lichamelijke<br />

gedraging<strong>en</strong> zijn gedur<strong>en</strong>de het eerste jaar ge<strong>en</strong> voorspellers voor blijv<strong>en</strong>d <strong>stotter<strong>en</strong></strong><br />

of voor herstel van het <strong>stotter<strong>en</strong></strong> (Yairi & Ambrose 2005; Yairi & Seery 2011).<br />

E<strong>en</strong> sterke afname van het aantal <strong>en</strong> de ernst van de stottersymptom<strong>en</strong> gedur<strong>en</strong>de het eerste<br />

jaar na het ontstaan van het <strong>stotter<strong>en</strong></strong> is e<strong>en</strong> belangrijke aanwijzing voor mogelijk spontaan<br />

herstel. Afname van het aantal herhaling<strong>en</strong>, van het aantal units per herhaling, van<br />

blokkades <strong>en</strong> verl<strong>en</strong>ging<strong>en</strong> <strong>en</strong> van <strong>bij</strong>kom<strong>en</strong>de lichamelijke gedraging<strong>en</strong> ev<strong>en</strong>als verlaging<br />

van het tempo van de herhaling<strong>en</strong> zijn gunstige voorspellers voor herstel. De afname is van<br />

groter gewicht dan de absolute frequ<strong>en</strong>tie van de onvloei<strong>en</strong>dhed<strong>en</strong> (Yairy & Seery 2011).<br />

Yairi & Ambrose (2005) signaleerd<strong>en</strong> e<strong>en</strong> afname van de gemiddelde gewog<strong>en</strong> Stuttering<br />

Like Dysflu<strong>en</strong>cies (SLD)-score met meer dan 50% gedur<strong>en</strong>de het eerste half jaar tot e<strong>en</strong> jaar<br />

na het ontstaan van het <strong>stotter<strong>en</strong></strong> in de groep <strong>kinder<strong>en</strong></strong> die na de eerste stottersymptom<strong>en</strong><br />

herstelde van het <strong>stotter<strong>en</strong></strong>. De gewog<strong>en</strong> SLD-score is door de onderzoekers ontwikkeld om<br />

licht, maar duidelijk <strong>stotter<strong>en</strong></strong> beter te kunn<strong>en</strong> onderscheid<strong>en</strong> van normaal onvloei<strong>en</strong>d sprek<strong>en</strong>.<br />

In de gewog<strong>en</strong> SLD-score tell<strong>en</strong> blokkades <strong>en</strong> verl<strong>en</strong>ging<strong>en</strong>, die amper of niet voorkom<strong>en</strong><br />

in de spraak van <strong>kinder<strong>en</strong></strong> die niet <strong>stotter<strong>en</strong></strong>, twee keer zo zwaar mee, terwijl aanwezige<br />

herhaling<strong>en</strong> word<strong>en</strong> gewog<strong>en</strong> met hun aantal units (dus i-ik telt voor 1 keer mee <strong>en</strong> i-i-i-ik<br />

voor 3 keer). In teg<strong>en</strong>stelling tot wat werd gezi<strong>en</strong> <strong>bij</strong> de <strong>kinder<strong>en</strong></strong> die spontaan hersteld<strong>en</strong><br />

van <strong>stotter<strong>en</strong></strong>, nam de gemiddelde gewog<strong>en</strong> SLD-score, <strong>bij</strong> de groep <strong>kinder<strong>en</strong></strong> die bleef <strong>stotter<strong>en</strong></strong><br />

e<strong>en</strong> half jaar tot e<strong>en</strong> jaar na het ontstaan van het <strong>stotter<strong>en</strong></strong> nauwelijks af.<br />

De ernst van het <strong>stotter<strong>en</strong></strong>, zoals ervar<strong>en</strong> door de ouders <strong>en</strong> de onderzoeker, daalde, op e<strong>en</strong><br />

8-puntsschaal voor stotterernst (waar<strong>bij</strong> 0 = normaal vloei<strong>en</strong>d sprek<strong>en</strong> <strong>en</strong> 7= zeer ernstig<br />

<strong>stotter<strong>en</strong></strong>), e<strong>en</strong> half jaar tot e<strong>en</strong> jaar na aanvang van het <strong>stotter<strong>en</strong></strong> gemiddeld met ongeveer<br />

2 punt<strong>en</strong> <strong>bij</strong> de groep <strong>kinder<strong>en</strong></strong> die uiteindelijk herstelde (Yairi & Ambrose 2005). Deze daling<br />

komt nag<strong>en</strong>oeg overe<strong>en</strong> met e<strong>en</strong> vermindering van het <strong>stotter<strong>en</strong></strong> met één ernstgraad op de<br />

schaal voor stotterernst van Yairi & Ambrose (2005). De gemiddelde stotterernst van de <strong>kinder<strong>en</strong></strong><br />

die vijf jaar na aanvang van het <strong>stotter<strong>en</strong></strong> nog stotterd<strong>en</strong>, daalde in het eerste jaar<br />

gemiddeld met minder dan 1 punt. De gemiddelde scores van de ouders <strong>en</strong> de onderzoeker<br />

war<strong>en</strong> nag<strong>en</strong>oeg id<strong>en</strong>tiek.<br />

Interval<br />

Stotterernst<br />

0-1 Normaal vloei<strong>en</strong>de spraak<br />

1-3 Licht <strong>stotter<strong>en</strong></strong><br />

3-5 Matig <strong>stotter<strong>en</strong></strong><br />

5-7 Ernstig <strong>stotter<strong>en</strong></strong><br />

Schaal voor stotterernst (Yairi & Ambrose 2005)<br />

Richtlijn Stotter<strong>en</strong> <strong>bij</strong> <strong>kinder<strong>en</strong></strong>, <strong>adolesc<strong>en</strong>t<strong>en</strong></strong> <strong>en</strong> volwass<strong>en</strong><strong>en</strong>,oktober 2014 39


Eén jaar na aanvang van het <strong>stotter<strong>en</strong></strong> is e<strong>en</strong> to<strong>en</strong>ame van het <strong>stotter<strong>en</strong></strong>, gedur<strong>en</strong>de e<strong>en</strong><br />

periode van e<strong>en</strong> maand of drie, e<strong>en</strong> signaal dat het risico op blijv<strong>en</strong>d <strong>stotter<strong>en</strong></strong> to<strong>en</strong>eemt<br />

(Yairi & Seery 2011).<br />

In teg<strong>en</strong>stelling tot de periode van de eerste 12 maand<strong>en</strong> na het ontstaan van het <strong>stotter<strong>en</strong></strong>,<br />

is de ernst van het <strong>stotter<strong>en</strong></strong> één jaar na aanvang ook e<strong>en</strong> voorspeller voor blijv<strong>en</strong>d <strong>stotter<strong>en</strong></strong><br />

geword<strong>en</strong>. Naarmate de ernst, niet zozeer de absolute frequ<strong>en</strong>tie, hoger is neemt het risico<br />

op blijv<strong>en</strong>d <strong>stotter<strong>en</strong></strong> toe (Yairi & Ambrose 2005; Yairi & Seery 2011).<br />

3.3.5 Fonologische ontwikkeling<br />

Zwakke fonologische vaardighed<strong>en</strong> van e<strong>en</strong> kind, dat wil zegg<strong>en</strong>: de aanwezigheid van ongewone<br />

fonologische process<strong>en</strong> <strong>en</strong> teveel gewone fonologische process<strong>en</strong> voor de leeftijd<br />

van het kind, kunn<strong>en</strong> e<strong>en</strong> risicofactor zijn gedur<strong>en</strong>de de beginfase van het <strong>stotter<strong>en</strong></strong>. Twee<br />

jaar na het ontstaan van het <strong>stotter<strong>en</strong></strong> verliez<strong>en</strong> fonologische vaardighed<strong>en</strong> hun voorspell<strong>en</strong>de<br />

waarde voor het risico op blijv<strong>en</strong>d <strong>stotter<strong>en</strong></strong> (Yairi & Seery 2011). De fonologische<br />

ontwikkeling is ge<strong>en</strong> sterke risicofactor. Indi<strong>en</strong> de fonologische vaardighed<strong>en</strong> van e<strong>en</strong> kind<br />

b<strong>en</strong>ed<strong>en</strong> gemiddeld zijn di<strong>en</strong>t de logopedist of logopedist-stottertherapeut alert te zijn op<br />

andere risicofactor<strong>en</strong> voor <strong>stotter<strong>en</strong></strong> (Yairi & Seery 2011).<br />

3.3.6 Receptieve <strong>en</strong> expressieve taal<br />

De expressieve woord<strong>en</strong>schat op tweejarige leeftijd is e<strong>en</strong> zwakke voorspeller voor het ontstaan<br />

van <strong>stotter<strong>en</strong></strong> op driejarige leeftijd <strong>en</strong> is ge<strong>en</strong> voorspeller voor <strong>stotter<strong>en</strong></strong> op vierjarige<br />

leeftijd (Reilly et al 2013). Op vierjarige leeftijd prester<strong>en</strong> de <strong>kinder<strong>en</strong></strong> die <strong>stotter<strong>en</strong></strong> uit de<br />

prospectieve studie van Reilly et al. (2013) als groep gemiddeld ongeveer 1/3 standaarddeviatie<br />

hoger dan de <strong>kinder<strong>en</strong></strong> die niet <strong>stotter<strong>en</strong></strong> op e<strong>en</strong> test voor receptieve <strong>en</strong> expressieve<br />

taal. De voorspell<strong>en</strong>de waarde van expressieve taalvaardighed<strong>en</strong> voor blijv<strong>en</strong>d <strong>stotter<strong>en</strong></strong> is<br />

vooralsnog onduidelijk (Yairi & Seery 2011).<br />

3.3.7 Bijkom<strong>en</strong>de stoorniss<strong>en</strong><br />

Bijkom<strong>en</strong>de stoorniss<strong>en</strong> kunn<strong>en</strong> de stotterproblematiek complicer<strong>en</strong> <strong>en</strong> kunn<strong>en</strong> in combinatie<br />

met andere risicofactor<strong>en</strong> de kans op blijv<strong>en</strong>d <strong>stotter<strong>en</strong></strong> verhog<strong>en</strong>. De voorspell<strong>en</strong>de<br />

waarde voor blijv<strong>en</strong>d <strong>stotter<strong>en</strong></strong> van <strong>bij</strong>kom<strong>en</strong>de stoorniss<strong>en</strong> is onbek<strong>en</strong>d (Yairi & Seery<br />

2011).<br />

Richtlijn Stotter<strong>en</strong> <strong>bij</strong> <strong>kinder<strong>en</strong></strong>, <strong>adolesc<strong>en</strong>t<strong>en</strong></strong> <strong>en</strong> volwass<strong>en</strong><strong>en</strong>,oktober 2014 40


3.3.8 Temperam<strong>en</strong>t <strong>en</strong> sociaal-emotioneel welbevind<strong>en</strong><br />

Voor de invloed van het bewustzijn van het <strong>stotter<strong>en</strong></strong> of van emotionele reacties van het<br />

kind op het <strong>stotter<strong>en</strong></strong> als risicofactor voor blijv<strong>en</strong>d <strong>stotter<strong>en</strong></strong> is onvoldo<strong>en</strong>de wet<strong>en</strong>schappelijk<br />

bewijs (Yairi & Seery 2011). Reilly et al (2013) vond<strong>en</strong> ge<strong>en</strong> overtuig<strong>en</strong>d bewijs dat de<br />

kwaliteit van lev<strong>en</strong> op emotioneel <strong>en</strong> psychosociaal vlak <strong>bij</strong> de groep driejarige <strong>en</strong> vierjarige<br />

<strong>kinder<strong>en</strong></strong> die <strong>stotter<strong>en</strong></strong>, verschilt van <strong>kinder<strong>en</strong></strong> die niet <strong>stotter<strong>en</strong></strong>. Ev<strong>en</strong>min werd bewijs gevond<strong>en</strong><br />

voor verschil in temperam<strong>en</strong>t tuss<strong>en</strong> beide populaties (Reilly et al 2009; Reilly et al<br />

2013). Onderzoek in de klinische populatie naar temperam<strong>en</strong>t <strong>bij</strong> <strong>kinder<strong>en</strong></strong> die <strong>stotter<strong>en</strong></strong><br />

toont echter aan dat <strong>kinder<strong>en</strong></strong> die <strong>stotter<strong>en</strong></strong> gemiddeld e<strong>en</strong> hogere (negatieve) reactiviteit <strong>en</strong><br />

e<strong>en</strong> lagere zelfregulatie lat<strong>en</strong> zi<strong>en</strong> (Eggers 2012).<br />

Ongerustheid <strong>bij</strong> ouders, van het kind zelf of de omgeving van het kind kan op individueel<br />

niveau leid<strong>en</strong> tot bewuste <strong>en</strong>/of onbewuste verbale <strong>en</strong> non-verbale reacties op het <strong>stotter<strong>en</strong></strong>.<br />

Deze reacties kunn<strong>en</strong> <strong>bij</strong>drag<strong>en</strong> tot meer cognitieve <strong>en</strong> emotionele reacties van het<br />

kind, hetge<strong>en</strong> e<strong>en</strong> negatief leerproces <strong>bij</strong> het kind op gang kan br<strong>en</strong>g<strong>en</strong> of versterk<strong>en</strong><br />

(Korrelboom 1993). Deze leerprocess<strong>en</strong> word<strong>en</strong> beïnvloed door het temperam<strong>en</strong>t van het<br />

kind.<br />

3.3.9 Therapie<br />

Behandel<strong>en</strong> van jonge <strong>stotter<strong>en</strong></strong>de <strong>kinder<strong>en</strong></strong> voordat het <strong>stotter<strong>en</strong></strong> 15 maand<strong>en</strong> aanwezig is<br />

lijkt effectiever dan behandeling start<strong>en</strong> als het <strong>stotter<strong>en</strong></strong> meer dan 15 maand<strong>en</strong> aanwezig is.<br />

Ingham <strong>en</strong> Cordes vergelek<strong>en</strong> verschill<strong>en</strong>de studies naar de resultat<strong>en</strong> van behandeling van<br />

<strong>kinder<strong>en</strong></strong> die <strong>stotter<strong>en</strong></strong>. Van de groep <strong>kinder<strong>en</strong></strong> die behandeld werd voordat het <strong>stotter<strong>en</strong></strong> 15<br />

maand<strong>en</strong> aanwezig was behaalde 85,7% de criteria voor herstel van het <strong>stotter<strong>en</strong></strong>. Het herstelperc<strong>en</strong>tage<br />

van de groep <strong>kinder<strong>en</strong></strong> die later dan 15 maand<strong>en</strong> na het begin van het <strong>stotter<strong>en</strong></strong><br />

therapie kreeg, bedroeg 59,4% (Ingham & Cordes 1998).<br />

E<strong>en</strong> vergelijkbaar verschil werd gevond<strong>en</strong> wanneer de therapieresultat<strong>en</strong> van <strong>kinder<strong>en</strong></strong> die<br />

voor hun zesde jaar therapie hadd<strong>en</strong> gekreg<strong>en</strong>, werd<strong>en</strong> vergelek<strong>en</strong> met therapieresultat<strong>en</strong><br />

van <strong>kinder<strong>en</strong></strong> <strong>bij</strong> wie de therapie na hun zesde jaar was gestart. Van de jonge <strong>kinder<strong>en</strong></strong> behaalde<br />

81,8% de door Ingham <strong>en</strong> Cordes opgestelde criteria voor e<strong>en</strong> positief resultaat teg<strong>en</strong><br />

54,2% van de oudere <strong>kinder<strong>en</strong></strong>.<br />

De kans op terugval <strong>bij</strong> <strong>kinder<strong>en</strong></strong> die behandeling hebb<strong>en</strong> gevolgd na het zesde lev<strong>en</strong>sjaar of<br />

later lijkt groter dan <strong>bij</strong> <strong>kinder<strong>en</strong></strong> die voor hun zesde jaar zijn behandeld (Lincoln et al 1996;<br />

Koushik et al 2009).<br />

Er zijn aanwijzing<strong>en</strong> dat uitstel van behandeling gedur<strong>en</strong>de e<strong>en</strong> jaar of langer de behandelduur<br />

niet negatief beïnvloed (Yairi & Seery 2011). Kinder<strong>en</strong> die langer dan 12 maand<strong>en</strong> stotterd<strong>en</strong><br />

hadd<strong>en</strong> minder tijd nodig om de eerste fase van het Lidcombe Programma te doorlop<strong>en</strong><br />

dan <strong>kinder<strong>en</strong></strong> die kort na aanvang van het <strong>stotter<strong>en</strong></strong> werd<strong>en</strong> behandeld (Jones et al<br />

2000; Kingston et al 2003).<br />

Richtlijn Stotter<strong>en</strong> <strong>bij</strong> <strong>kinder<strong>en</strong></strong>, <strong>adolesc<strong>en</strong>t<strong>en</strong></strong> <strong>en</strong> volwass<strong>en</strong><strong>en</strong>,oktober 2014 41


3.4 Van bewijs naar aanbeveling<strong>en</strong><br />

Kwaliteit van bewijs<br />

Voor de advisering met betrekking tot de vraag wanneer person<strong>en</strong> die <strong>stotter<strong>en</strong></strong> di<strong>en</strong><strong>en</strong> te<br />

word<strong>en</strong> behandeld spel<strong>en</strong> spontaan herstel <strong>en</strong> effectiviteit van behandeling e<strong>en</strong> belangrijke<br />

rol. Cijfers over spontaan herstel verton<strong>en</strong> grote verschill<strong>en</strong> <strong>en</strong> de verschill<strong>en</strong>de risicofactor<strong>en</strong><br />

op blijv<strong>en</strong>d <strong>stotter<strong>en</strong></strong> zijn slechts in beperkte mate onderzocht.<br />

Het effect van behandeling van <strong>kinder<strong>en</strong></strong> voor de leeftijd van zes jaar op de frequ<strong>en</strong>tie van<br />

het <strong>stotter<strong>en</strong></strong> is groot <strong>en</strong> er bestaat e<strong>en</strong> redelijke zekerheid dat de schatting van deze effectgrootte<br />

overe<strong>en</strong>komt met de werkelijke effectgrootte. Behandeling van oudere <strong>kinder<strong>en</strong></strong>,<br />

<strong>adolesc<strong>en</strong>t<strong>en</strong></strong> <strong>en</strong> volwass<strong>en</strong><strong>en</strong> is minder effectief in het reducer<strong>en</strong> van het perc<strong>en</strong>tage gestotterde<br />

lettergrep<strong>en</strong>. Er zijn onvoldo<strong>en</strong>de gegev<strong>en</strong>s beschikbaar om te bepal<strong>en</strong> hoe effectief<br />

behandeling van <strong>stotter<strong>en</strong></strong> is op de uitkomstmat<strong>en</strong> kwaliteit van lev<strong>en</strong>, vermijdingsgedrag,<br />

participatie <strong>en</strong> natuurlijkheid van sprek<strong>en</strong>.<br />

Balans van gew<strong>en</strong>ste <strong>en</strong> ongew<strong>en</strong>ste effect<strong>en</strong><br />

Stotter<strong>en</strong> is e<strong>en</strong> stoornis in de vloei<strong>en</strong>dheid van het sprek<strong>en</strong> die kan uitgroei<strong>en</strong> tot e<strong>en</strong><br />

communicatieprobleem dat de sociale ontwikkeling <strong>en</strong> het persoonlijk welbevind<strong>en</strong> in ernstige<br />

mate belemmert. Behandeling is effectief maar ev<strong>en</strong>e<strong>en</strong>s int<strong>en</strong>sief. Effectiviteit in het<br />

verminder<strong>en</strong> van het aantal gestotterde lettergrep<strong>en</strong> op korte <strong>en</strong> middellange termijn is het<br />

hoogst <strong>bij</strong> behandeling voor het zesde lev<strong>en</strong>sjaar. Stotter<strong>en</strong> begint meestal voor het vijfde<br />

lev<strong>en</strong>sjaar. E<strong>en</strong> groot deel van de <strong>kinder<strong>en</strong></strong> (50 tot 94%) die beginn<strong>en</strong> met <strong>stotter<strong>en</strong></strong> herstelt<br />

hiervan volledig zonder expliciete behandeling. Gedur<strong>en</strong>de één jaar zorgvuldig monitor<strong>en</strong><br />

van <strong>kinder<strong>en</strong></strong> vanaf het mom<strong>en</strong>t waarop het <strong>stotter<strong>en</strong></strong> begint, zorgt dat <strong>kinder<strong>en</strong></strong> met verhoogd<br />

risico op blijv<strong>en</strong>d <strong>stotter<strong>en</strong></strong> behandeling ontvang<strong>en</strong> op het mom<strong>en</strong>t dat deze het<br />

meest effectief is <strong>en</strong> minimaliseert het behandel<strong>en</strong> van <strong>kinder<strong>en</strong></strong> die mogelijk spontaan herstell<strong>en</strong>.<br />

Monitoring<br />

Monitoring is e<strong>en</strong> actief proces waar<strong>bij</strong> de logopedist of logopedist-stottertherapeut de<br />

ontwikkeling van het <strong>stotter<strong>en</strong></strong> systematisch volgt. Na het diagnose-adviesgesprek traint de<br />

logopedist of logopedist-stottertherapeut de ouders in het gericht observer<strong>en</strong> <strong>en</strong> registrer<strong>en</strong><br />

van de stottersymptom<strong>en</strong> van het kind. De logopedist of logopedist-stottertherapeut traint<br />

de ouders tot zij overe<strong>en</strong>stemming hebb<strong>en</strong> over de waarg<strong>en</strong>om<strong>en</strong> ernst van het <strong>stotter<strong>en</strong></strong>. In<br />

overleg met de ouders wordt het te gebruik<strong>en</strong> registratiesysteem, de frequ<strong>en</strong>tie van registrer<strong>en</strong>,<br />

als mede de wijze <strong>en</strong> frequ<strong>en</strong>tie van terugkoppel<strong>en</strong> van de geregistreerde gegev<strong>en</strong>s<br />

naar de logopedist of logopedist-stottertherapeut bepaald <strong>en</strong> vastgelegd. Gedur<strong>en</strong>de het<br />

proces van monitoring bewaakt de logopedist of logopedist-stottertherapeut of de wijze van<br />

Richtlijn Stotter<strong>en</strong> <strong>bij</strong> <strong>kinder<strong>en</strong></strong>, <strong>adolesc<strong>en</strong>t<strong>en</strong></strong> <strong>en</strong> volwass<strong>en</strong><strong>en</strong>,oktober 2014 42


eoordel<strong>en</strong> van de stotterernst door de ouders nog in overe<strong>en</strong>stemming is met de eig<strong>en</strong><br />

beoordeling. Minimaal één keer per half jaar wordt e<strong>en</strong> herhalingsonderzoek uitgevoerd.<br />

Deze herhalingsonderzoek<strong>en</strong> vind<strong>en</strong> <strong>bij</strong> voorkeur plaats e<strong>en</strong> half jaar nadat het kind is gaan<br />

<strong>stotter<strong>en</strong></strong> <strong>en</strong> één jaar nadat het kind is gaan <strong>stotter<strong>en</strong></strong>.<br />

Waard<strong>en</strong> <strong>en</strong> voorkeur<strong>en</strong><br />

a. Person<strong>en</strong> die <strong>stotter<strong>en</strong></strong><br />

Gezi<strong>en</strong> de mogelijke impact van <strong>stotter<strong>en</strong></strong> op het persoonlijk <strong>en</strong> maatschappelijk lev<strong>en</strong> van<br />

person<strong>en</strong> die <strong>stotter<strong>en</strong></strong> <strong>en</strong> de gunstige therapieresultat<strong>en</strong> op jonge leeftijd is vroegtijdig signaler<strong>en</strong><br />

van de eerste stottersignal<strong>en</strong> <strong>en</strong> vervolg<strong>en</strong>s verwijz<strong>en</strong> naar de logopedist of logopedist-stottertherapeut<br />

van belang. Ouders van <strong>kinder<strong>en</strong></strong> die <strong>stotter<strong>en</strong></strong> meld<strong>en</strong> regelmatig dat<br />

zij te laat zijn verwez<strong>en</strong> naar de logopedist of logopedist-stottertherapeut. Voor het vroegtijdig<br />

signaler<strong>en</strong> van <strong>stotter<strong>en</strong></strong> is de Scre<strong>en</strong>ings Lijst Stotter<strong>en</strong> (SLS) het meest gehanteerde<br />

instrum<strong>en</strong>t in Nederland. De SLS is gratis beschikbaar via diverse websites.<br />

Ouders <strong>en</strong> professionals die met jonge <strong>kinder<strong>en</strong></strong> werk<strong>en</strong> di<strong>en</strong><strong>en</strong> goed geïnformeerd te zijn<br />

over risicosignal<strong>en</strong> voor blijv<strong>en</strong>d <strong>stotter<strong>en</strong></strong> <strong>en</strong> over de voor- <strong>en</strong> nadel<strong>en</strong> van het onder begeleiding<br />

van e<strong>en</strong> logopedist of logopedist-stottertherapeut uitstell<strong>en</strong> van behandeling of start<strong>en</strong><br />

met behandeling.<br />

Ouders van oudere <strong>kinder<strong>en</strong></strong> die <strong>stotter<strong>en</strong></strong>, <strong>adolesc<strong>en</strong>t<strong>en</strong></strong> die <strong>stotter<strong>en</strong></strong> <strong>en</strong> volwass<strong>en</strong><strong>en</strong> die<br />

<strong>stotter<strong>en</strong></strong> met e<strong>en</strong> hulpvraag op gebied van <strong>stotter<strong>en</strong></strong> di<strong>en</strong><strong>en</strong> te word<strong>en</strong> geïnformeerd over<br />

de mogelijkhed<strong>en</strong> voor therapie aangezi<strong>en</strong> de kans op spontaan herstel van het <strong>stotter<strong>en</strong></strong> op<br />

deze leeftijd<strong>en</strong> zeer gering is. Door middel van behandeling kan de impact die het <strong>stotter<strong>en</strong></strong><br />

heeft op het persoonlijk <strong>en</strong> maatschappelijk lev<strong>en</strong> van de persoon die stottert word<strong>en</strong> geminimaliseerd.<br />

b. Logopedist – stottertherapeut<strong>en</strong><br />

Het vroegtijdig signaler<strong>en</strong> van <strong>kinder<strong>en</strong></strong> die risico lop<strong>en</strong> op blijv<strong>en</strong>d <strong>stotter<strong>en</strong></strong> is e<strong>en</strong> eerste<br />

stap in het proces van monitor<strong>en</strong> <strong>en</strong> mogelijk behandel<strong>en</strong> van <strong>stotter<strong>en</strong></strong>. Logopedist<strong>en</strong> <strong>en</strong><br />

logopedist-stottertherapeut<strong>en</strong> zijn de aangewez<strong>en</strong> deskundig<strong>en</strong> om zorgverl<strong>en</strong>ers, leerkracht<strong>en</strong><br />

<strong>en</strong> begeleiders van peuterspeelzal<strong>en</strong> <strong>en</strong> kinderdagverblijv<strong>en</strong> te informer<strong>en</strong> over<br />

risicosignal<strong>en</strong> voor blijv<strong>en</strong>d <strong>stotter<strong>en</strong></strong> <strong>en</strong> h<strong>en</strong> te voorzi<strong>en</strong> van de b<strong>en</strong>odigde middel<strong>en</strong>. Het is<br />

belangrijk dat de logopedist / logopedist-stottertherapeut zich bekwaamt in het deskundig<br />

monitor<strong>en</strong> van het jonge kind dat stottert. Het begrip ‘monitor<strong>en</strong>’ wordt in het kader nader<br />

toegelicht.<br />

Bij het bepal<strong>en</strong> of behandeling van e<strong>en</strong> ouder kind, adolesc<strong>en</strong>t of volwass<strong>en</strong><strong>en</strong> geïndiceerd is<br />

di<strong>en</strong>t het multifactoriële karakter van <strong>stotter<strong>en</strong></strong>, de mogelijke impact van <strong>stotter<strong>en</strong></strong> op het<br />

lev<strong>en</strong> van de persoon die stottert <strong>en</strong> het beperkte effect van behandeling op herstel van<br />

<strong>stotter<strong>en</strong></strong> in og<strong>en</strong>schouw te word<strong>en</strong> g<strong>en</strong>om<strong>en</strong>. De logopedist of logopedist-stottertherapeut<br />

inv<strong>en</strong>tariseert daartoe alle ICF-elem<strong>en</strong>t<strong>en</strong>.<br />

Richtlijn Stotter<strong>en</strong> <strong>bij</strong> <strong>kinder<strong>en</strong></strong>, <strong>adolesc<strong>en</strong>t<strong>en</strong></strong> <strong>en</strong> volwass<strong>en</strong><strong>en</strong>,oktober 2014 43


c. Kost<strong>en</strong><br />

Over de kost<strong>en</strong> van therapie is onvoldo<strong>en</strong>de informatie beschikbaar. Wel zijn er gegev<strong>en</strong>s<br />

beschikbaar over het gemiddeld aantal behandelsessies met het Lidcombe Programma. Het<br />

gemiddeld aantal behandelsessie voor het bereik<strong>en</strong> van fase II van het Lidcombe Programma<br />

(dat wil zegg<strong>en</strong>: e<strong>en</strong> sterk verminderde stotterernst) bedraagt 10 sessies <strong>bij</strong> licht <strong>stotter<strong>en</strong></strong>,<br />

12 sessies <strong>bij</strong> matig <strong>stotter<strong>en</strong></strong> <strong>en</strong> 14 sessies <strong>bij</strong> ernstig <strong>stotter<strong>en</strong></strong> (Koushik et al 2011). De mediaan<br />

van het aantal behandelsessies gedur<strong>en</strong>de fase 1 is 15,4, waarna nog 10 behandelsessies<br />

gedur<strong>en</strong>de de stabilisatiefase word<strong>en</strong> gegev<strong>en</strong> (Reilly et al 2013).<br />

Aanbeveling<strong>en</strong><br />

De onderstaande aanbeveling<strong>en</strong> di<strong>en</strong><strong>en</strong> in sam<strong>en</strong>hang beoordeeld te word<strong>en</strong>.<br />

1. De behandeling van <strong>stotter<strong>en</strong></strong>, ontstaan <strong>bij</strong> <strong>kinder<strong>en</strong></strong> voor de leeftijd van vier jaar, begint<br />

voor de leeftijd van vijf jaar.<br />

2. De logopedist of logopedist-stottertherapeut monitort de ontwikkeling van het <strong>stotter<strong>en</strong></strong>,<br />

ontstaan <strong>bij</strong> <strong>kinder<strong>en</strong></strong> voor de leeftijd van vier jaar, gedur<strong>en</strong>de één jaar nadat de<br />

eerste stottersignal<strong>en</strong> zijn waarg<strong>en</strong>om<strong>en</strong> om na te gaan of er signal<strong>en</strong> van spontaan<br />

herstel optred<strong>en</strong>.<br />

3. De logopedist of logopedist-stottertherapeut start de behandeling 12 maand<strong>en</strong> nadat<br />

de eerste stottersymptom<strong>en</strong> zijn waarg<strong>en</strong>om<strong>en</strong> indi<strong>en</strong> de ernst van het <strong>stotter<strong>en</strong></strong> de<br />

laatste 3-6 maand<strong>en</strong> niet duidelijk* is afg<strong>en</strong>om<strong>en</strong>.<br />

4. De logopedist betrekt in de overweging om de behandeling al na zes maand<strong>en</strong> te start<strong>en</strong><br />

in plaats van het verloop tot 12 maand<strong>en</strong> af te wacht<strong>en</strong>: het herstelpatroon van<br />

<strong>stotter<strong>en</strong></strong> in de familie, het geslacht van het kind, de fonologische vaardighed<strong>en</strong> van<br />

het kind, aanwezige <strong>bij</strong>kom<strong>en</strong>de stoorniss<strong>en</strong> <strong>en</strong> het temperam<strong>en</strong>t van het kind.<br />

5. De logopedist of logopedist-stottertherapeut start de behandeling, ook als het <strong>stotter<strong>en</strong></strong><br />

minder dan 6 maand<strong>en</strong> aanwezig is, indi<strong>en</strong> het kind onder het <strong>stotter<strong>en</strong></strong> lijdt, ouders<br />

bezorgd zijn over het <strong>stotter<strong>en</strong></strong> of het kind weerzin krijgt om te communicer<strong>en</strong>.<br />

6. Indi<strong>en</strong> <strong>bij</strong> e<strong>en</strong> kind onder de 6 jaar het vermoed<strong>en</strong> bestaat van de aanwezigheid van<br />

<strong>stotter<strong>en</strong></strong>, di<strong>en</strong><strong>en</strong> ouders de Scre<strong>en</strong>ingslijst Stotter<strong>en</strong> (SLS) in te vull<strong>en</strong> om te bepal<strong>en</strong><br />

of nadere diagnostiek door de logopedist of logopedist-stottertherapeut nodig is.<br />

7. De logopedist of logopedist-stottertherapeut informeert de zorgverl<strong>en</strong>ers, leerkracht<strong>en</strong><br />

<strong>en</strong> begeleiders van peuterspeelzal<strong>en</strong> <strong>en</strong> kinderdagverblijv<strong>en</strong> binn<strong>en</strong> zijn/haar netwerk<br />

over het doel <strong>en</strong> het gebruik van de SLS <strong>en</strong> zij stell<strong>en</strong> de SLS beschikbaar <strong>bij</strong>voorbeeld<br />

door informatie te gev<strong>en</strong> over websites waarop de SLS te raadpleg<strong>en</strong> is.<br />

8. Bij <strong>kinder<strong>en</strong></strong> ouder dan 6 jaar, <strong>adolesc<strong>en</strong>t<strong>en</strong></strong> of volwass<strong>en</strong><strong>en</strong> met e<strong>en</strong> hulpvraag op gebied<br />

van <strong>stotter<strong>en</strong></strong>, bepaalt de logopedist of logopedist-stottertherapeut, sam<strong>en</strong> met<br />

de hulpvrager, op grond van e<strong>en</strong> inv<strong>en</strong>tarisatie van ICF-elem<strong>en</strong>t<strong>en</strong> op de voor de persoon<br />

die stottert (PDS) belangrijke uitkomstmat<strong>en</strong> of behandeling geïndiceerd is.<br />

* e<strong>en</strong> duidelijke afname van het <strong>stotter<strong>en</strong></strong> komt overe<strong>en</strong> met e<strong>en</strong> gemiddelde vermindering van minimaal 2<br />

punt<strong>en</strong> op de 8-puntsschaal voor stotterernst (Yairi & Ambrose, 2005) of e<strong>en</strong> gemiddelde vermindering van<br />

2 punt<strong>en</strong> op de schaal voor stotterernst behor<strong>en</strong>de <strong>bij</strong> het Lidcombe Programma. Deze afname in ernst<br />

di<strong>en</strong>t zowel door de ouder als de logopedist / logopedist-stottertherapeut te word<strong>en</strong> geconstateerd. .<br />

Rationale voor de aanbeveling<strong>en</strong><br />

- Stotter<strong>en</strong> kan ernstige gevolg<strong>en</strong> hebb<strong>en</strong> op de kwaliteit van lev<strong>en</strong> van <strong>kinder<strong>en</strong></strong> <strong>en</strong><br />

volwass<strong>en</strong><strong>en</strong> die <strong>stotter<strong>en</strong></strong>.<br />

Richtlijn Stotter<strong>en</strong> <strong>bij</strong> <strong>kinder<strong>en</strong></strong>, <strong>adolesc<strong>en</strong>t<strong>en</strong></strong> <strong>en</strong> volwass<strong>en</strong><strong>en</strong>,oktober 2014 44


- Behandel<strong>en</strong> van jonge <strong>stotter<strong>en</strong></strong>de <strong>kinder<strong>en</strong></strong> is effectiever dan behandel<strong>en</strong> van <strong>kinder<strong>en</strong></strong><br />

die zes jaar of ouder zijn: de kans op terugval is kleiner <strong>en</strong> de kans op blijv<strong>en</strong>d<br />

herstel groter (Ingham & Cordes 1998; Lincoln et al 1996; Koushik et al 2009).<br />

- Behandeling van <strong>stotter<strong>en</strong></strong> voordat het <strong>stotter<strong>en</strong></strong> 15 maand<strong>en</strong> aanwezig is geeft e<strong>en</strong><br />

hogere kans op herstel dan behandeling van <strong>stotter<strong>en</strong></strong> gestart als het <strong>stotter<strong>en</strong></strong> meer<br />

dan 15 maand<strong>en</strong> aanwezig is (Ingham & Cordes 1998).<br />

- Waarneming van de eerste symptom<strong>en</strong> van <strong>stotter<strong>en</strong></strong> na 4- of 5-jarige leeftijd wordt<br />

geassocieerd met e<strong>en</strong> verhoogde kans op blijv<strong>en</strong>d <strong>stotter<strong>en</strong></strong> (Yairi & Ambrose 2005;<br />

Seery & Yairi 2011).<br />

- E<strong>en</strong> grote groep <strong>kinder<strong>en</strong></strong> die begint met <strong>stotter<strong>en</strong></strong> herstelt volledig zonder behandeling.<br />

Er bestaan echter grote verschill<strong>en</strong> in de cijfers over spontaan herstel (Yairi & Ambrose<br />

2013; Onslow & O’Brian 2013).<br />

- Uitstel van behandeling gedur<strong>en</strong>de e<strong>en</strong> jaar verl<strong>en</strong>gt de behandelduur niet (Jones et al<br />

2000; Kingston et al 2003).<br />

- Indi<strong>en</strong> e<strong>en</strong> jaar nadat de eerste stottersymptom<strong>en</strong> zijn waarg<strong>en</strong>om<strong>en</strong> het <strong>stotter<strong>en</strong></strong><br />

nog aanwezig is, neemt zonder behandeling de kans op blijv<strong>en</strong>d <strong>stotter<strong>en</strong></strong> toe (Yairi &<br />

Ambrose 2005; Seery & Yairi 2011).<br />

- E<strong>en</strong> neerwaartse tr<strong>en</strong>d in de stotterernst gedur<strong>en</strong>de het eerste jaar nadat de eerste<br />

stottersymptom<strong>en</strong> zijn waarg<strong>en</strong>om<strong>en</strong> is e<strong>en</strong> duidelijk signaal voor mogelijk herstel.<br />

- Afname van het aantal herhaling<strong>en</strong>, van het aantal units per herhaling, van blokkades<br />

<strong>en</strong> verl<strong>en</strong>ging<strong>en</strong> <strong>en</strong> van <strong>bij</strong>kom<strong>en</strong>de lichamelijke gedraging ev<strong>en</strong>als verlaging van het<br />

tempo van de herhaling<strong>en</strong> zijn gunstige voorspellers voor herstel (Yairi & Ambrose<br />

2005; Seery & Yairi 2011).<br />

- De ernst van het <strong>stotter<strong>en</strong></strong> is het eerste jaar ge<strong>en</strong> voorspeller voor blijv<strong>en</strong>d <strong>stotter<strong>en</strong></strong> of<br />

voor herstel van het <strong>stotter<strong>en</strong></strong> (Yairi & Ambrose 2005; Seery & Yairi 2011).<br />

- Stotterernst, aanwezigheid van secundair gedrag, blokkades <strong>en</strong> verl<strong>en</strong>ging<strong>en</strong> zijn voorspellers<br />

voor blijv<strong>en</strong>d <strong>stotter<strong>en</strong></strong> als het <strong>stotter<strong>en</strong></strong> één jaar of langer aanwezig is (Yairi &<br />

Ambrose 2005; Seery & Yairi 2011).<br />

- Wanneer ouders/verzorgers bezorgd zijn over het <strong>stotter<strong>en</strong></strong> van hun kind, is therapeutische<br />

interv<strong>en</strong>tie geïndiceerd (Reilly et al 2013).<br />

- De gemiddelde gewog<strong>en</strong> SLD-score 5neemt e<strong>en</strong> half jaar tot e<strong>en</strong> jaar na het ontstaan<br />

van het <strong>stotter<strong>en</strong></strong> met meer dan de helft af <strong>bij</strong> de groep <strong>kinder<strong>en</strong></strong> die herstelt van het<br />

<strong>stotter<strong>en</strong></strong>. De gemiddelde gewog<strong>en</strong> SLD-score <strong>bij</strong> de groep <strong>kinder<strong>en</strong></strong> die blijft <strong>stotter<strong>en</strong></strong><br />

neemt e<strong>en</strong> half jaar tot e<strong>en</strong> jaar na het ontstaan van het <strong>stotter<strong>en</strong></strong> minimaal af. E<strong>en</strong><br />

vergelijkbare t<strong>en</strong>d<strong>en</strong>s is zichtbaar voor stotterernst (Yairi & Ambrose 2005).<br />

- Indi<strong>en</strong> blijv<strong>en</strong>d <strong>stotter<strong>en</strong></strong> in de familie aanwezig is dan is de kans op blijv<strong>en</strong>d <strong>stotter<strong>en</strong></strong><br />

van het kind 65%. Bij aanwezigheid van hersteld <strong>stotter<strong>en</strong></strong> in de familie van het kind<br />

dat stottert is de kans op herstel 65% (Yairi & Ambrose 2005; Seery & Yairi 2011). Op<br />

jonge leeftijd is de verhouding jong<strong>en</strong>s die <strong>stotter<strong>en</strong></strong> <strong>en</strong> meisjes die <strong>stotter<strong>en</strong></strong> 2:1. De<br />

ratio <strong>stotter<strong>en</strong></strong>de mann<strong>en</strong>-vrouw<strong>en</strong> <strong>bij</strong> volwass<strong>en</strong><strong>en</strong> is ongeveer 4:1. Meisjes herstell<strong>en</strong><br />

sneller. Indi<strong>en</strong> <strong>bij</strong> e<strong>en</strong> meisje dat stottert één jaar na het ontstaan van het <strong>stotter<strong>en</strong></strong><br />

ge<strong>en</strong> duidelijk herstel merkbaar is dan neemt de kans op blijv<strong>en</strong>d <strong>stotter<strong>en</strong></strong> toe (Yairi &<br />

Ambrose 2005; Seery & Yairi 2011).<br />

5 De gewog<strong>en</strong> SLD-score is ontwikkeld om licht, maar duidelijk <strong>stotter<strong>en</strong></strong> beter te kunn<strong>en</strong> onderscheid<strong>en</strong> van<br />

normaal on-vloei<strong>en</strong>d sprek<strong>en</strong>. In de gewog<strong>en</strong> SLD-score tell<strong>en</strong> blokkades <strong>en</strong> verl<strong>en</strong>ging<strong>en</strong> twee keer zo zwaar<br />

mee, aanwezige herhaling<strong>en</strong> word<strong>en</strong> gewog<strong>en</strong> met aantal units, <strong>bij</strong>v: i-ik telt 1 keer mee <strong>en</strong> i-i-i-ik 3 keer.<br />

Richtlijn Stotter<strong>en</strong> <strong>bij</strong> <strong>kinder<strong>en</strong></strong>, <strong>adolesc<strong>en</strong>t<strong>en</strong></strong> <strong>en</strong> volwass<strong>en</strong><strong>en</strong>,oktober 2014 45


- Bijkom<strong>en</strong>de stoorniss<strong>en</strong>, e<strong>en</strong> hogere negatieve reactiviteit <strong>en</strong> lagere zelfregulatie kunn<strong>en</strong><br />

de stotterproblematiek complicer<strong>en</strong> <strong>en</strong> de kans op blijv<strong>en</strong>d <strong>stotter<strong>en</strong></strong> verhog<strong>en</strong>.<br />

- Ouders van <strong>kinder<strong>en</strong></strong> die <strong>stotter<strong>en</strong></strong> meld<strong>en</strong> regelmatig dat zij te laat zijn verwez<strong>en</strong> naar<br />

de logopedist of logopedist-stottertherapeut.<br />

- De SLS is in Nederland meest gehanteerde scre<strong>en</strong>ingsinstrum<strong>en</strong>t voor <strong>stotter<strong>en</strong></strong>. De<br />

SLS is gratis beschikbaar via diverse websites.<br />

Literatuur<br />

1. Eggers, K. (2012). Temperam<strong>en</strong>tal Characteristics of childr<strong>en</strong> with developm<strong>en</strong>tal stuttering: From par<strong>en</strong>t<br />

questionnaire to neuropsychological paradigms. Doctoral thesis in Biomedical Sci<strong>en</strong>ces, Leuv<strong>en</strong>.<br />

Doctoral thesis in Developm<strong>en</strong>tal Psychology, Tilburg<br />

2. Finn, P., Howard, R., & Kubala, R. (2005). Unassisted recovery from stuttering: selfperceptions of curr<strong>en</strong>t<br />

speech behavior, attitudes, and feelings. Journal of Flu<strong>en</strong>cy Disorders, 30, 281-305.<br />

3. Ingham, R.J. & Cordes, A.K. (1998). Treatm<strong>en</strong>t Decisions for Young Childr<strong>en</strong> Who Stutter: Further Concerns<br />

and Complexities. American Journal of Speech-Language Pathology, 7, 10-19.<br />

4. Kell, C.A., Neumann, K., Kriegstein von, K., Gud<strong>en</strong>berg von, C. A., Euler, H., & Giraud, A. (2009). How the<br />

brain repairs stuttering. Brain, 2747–2760.<br />

5. Jones, M., Onslow, M., Harrison, E., Packman, A. (2000). Treating stuttering in young childr<strong>en</strong>: Predicting<br />

treatm<strong>en</strong>t time with the Lidcombe Program. Journal Speech Language Hearing research, 43(6); 1440-<br />

1450.<br />

6. Kingston, M., Huber, A., Onslow, M., Jones, M., Packman, A. (2003). Predicting treatm<strong>en</strong>t time with the<br />

Lidcombe Program: replication and meta-analysis. International Journal Language Communication Disorders,<br />

38 (2), 165-177.<br />

7. Korrelboom, C.W. & Kernkamp, J.H.B. (1993). Gedragstherapie. Uitgeverij Countinho.<br />

8. Koushik, S., Sh<strong>en</strong>ker, R., Onslow M. (2009). Follow-up of 6-10-year-old stuttering childr<strong>en</strong> after Lidcombe<br />

Program treatm<strong>en</strong>t: a Phase I trial. Journal of Flu<strong>en</strong>cy Disorders, 34, 279–290.<br />

9. Koushik, S., Hewat, S., Sh<strong>en</strong>ker, R.C., Jones, M. & Onslow, M. (2011). North-American Lidcombe Program<br />

file audit; Replication and meta-analysis. International Journal of Speech-Language Pathology, 13(4),<br />

301-307.<br />

10. Lincoln, M., Onslow, M., Lewis, C., Wilson, L.A. (1996). A clinical trial of operant treatm<strong>en</strong>t for school-age<br />

childr<strong>en</strong> who stutter. American Journal Speech Language Pathology, 5, 73-85<br />

11. Onslow, M. & O’Brian, S. (2013). Managem<strong>en</strong>t of childhood stuttering. Journal of Paediatrics and Child<br />

Health, 49, E112-E115.<br />

12. Reilly, S., Onslow, M., Packman, A., Wake, M., Bavin, E., Prior, M., et al. (2009). Predicting stuttering<br />

onset by age 3 years: A prospective, community cohort study. Pediatrics, 123, 270 – 277.<br />

13. Reilly, S., Onslow, M., Packman, A., Cini, E., Conway, L., Obioha, et al. (2013). Natural History of Stuttering<br />

to 4 Years of Age: A Prospective Community-Based Study. Pediatrics, 460-467, 270 –<br />

277.Geraadpleegd op 10 maart 2014, pediatrics.aappublications.org.<br />

14. Yairi, E. & Ambrose, N. G. (2005). Early childhood stuttering. Austin Texas, Pro-Ed.<br />

15. Yairi, E. & Seery, C.H. (2011). Stuttering. Foundations and Clinical Applications. New Yersey. Pearson.<br />

16. Yairi, E. & Ambrose, N. (2013) Epidemiology of stuttering: 21st c<strong>en</strong>tury advances. Journal of Flu<strong>en</strong>cy<br />

Disorders 38. 66–87.<br />

Richtlijn Stotter<strong>en</strong> <strong>bij</strong> <strong>kinder<strong>en</strong></strong>, <strong>adolesc<strong>en</strong>t<strong>en</strong></strong> <strong>en</strong> volwass<strong>en</strong><strong>en</strong>,oktober 2014 46


Hoofdstuk 4: Wat is de diagnostische waarde van tests <strong>bij</strong> <strong>kinder<strong>en</strong></strong> <strong>en</strong><br />

volwass<strong>en</strong><strong>en</strong> met <strong>stotter<strong>en</strong></strong>?<br />

4.1 Inleiding<br />

Stotter<strong>en</strong> wordt beschouwd als e<strong>en</strong> multifactorieel probleem. Diagnostiek van <strong>stotter<strong>en</strong></strong> is meer dan<br />

vaststell<strong>en</strong> of er al dan niet sprake is van <strong>stotter<strong>en</strong></strong>. Tijd<strong>en</strong>s de assessm<strong>en</strong>t fase di<strong>en</strong>t de logopedist de<br />

verschill<strong>en</strong>de ICF-domein<strong>en</strong> (functies, externe factor<strong>en</strong>, contextuele factor<strong>en</strong>, persoonlijke factor<strong>en</strong>,<br />

participatie <strong>en</strong> activiteit<strong>en</strong>) uit te diep<strong>en</strong> <strong>en</strong> hun onderlinge sam<strong>en</strong>hang te inv<strong>en</strong>tariser<strong>en</strong>, analyser<strong>en</strong><br />

<strong>en</strong> interpreter<strong>en</strong>. De Gestandaardiseerde Logopedie Stottertherapie (GLS, <strong>bij</strong>lage 1) biedt de logopedist<br />

hiertoe e<strong>en</strong> handvat. Voor het verkrijg<strong>en</strong> van e<strong>en</strong> zo compleet mogelijk beeld hanteert de logopedist<br />

de op dat mom<strong>en</strong>t beste beschikbare diagnostische instrum<strong>en</strong>t<strong>en</strong> <strong>en</strong> betrekt alle voor de diagnostiek<br />

relevante person<strong>en</strong> uit de omgeving van de cliënt in het assessm<strong>en</strong>t. In dit hoofdstuk<br />

wordt de waarde van de in Nederland meest gehanteerde diagnostische instrum<strong>en</strong>t<strong>en</strong> besprok<strong>en</strong>.<br />

Binn<strong>en</strong> het medisch domein zijn er veel voorbeeld<strong>en</strong> van situaties te vind<strong>en</strong> waarin e<strong>en</strong> zogehet<strong>en</strong><br />

goud<strong>en</strong> standaard – vaak e<strong>en</strong> histologisch onderzoek – beschikbaar is waarmee de uitkomst<strong>en</strong> van<br />

e<strong>en</strong> scre<strong>en</strong>ings- of diagnostische test kunn<strong>en</strong> word<strong>en</strong> vergelek<strong>en</strong> (Biddle 2002; Rutjes 2007). Deze<br />

goud<strong>en</strong> standaard is het (valide) instrum<strong>en</strong>t om met zekerheid e<strong>en</strong> diagnose te stell<strong>en</strong>. In dit soort<br />

situaties kan m<strong>en</strong> zich wat e<strong>en</strong> diagnostische test betreft beperk<strong>en</strong> tot de criteriumvaliditeit (zie verder)<br />

<strong>en</strong> de betrouwbaarheid ervan. In plaats van criteriumvaliditeit wordt veelal het begrip testaccuratesse<br />

gebruikt. Deze accuratesse kan word<strong>en</strong> uitgedrukt in s<strong>en</strong>sitiviteit, specificiteit, positief voorspell<strong>en</strong>de<br />

<strong>en</strong> negatief voorspell<strong>en</strong>de waarde. Bij e<strong>en</strong> negatieve uitslag van e<strong>en</strong> zeer s<strong>en</strong>sitieve test<br />

kan de ziekte word<strong>en</strong> uitgeslot<strong>en</strong>. Bij e<strong>en</strong> positieve uitslag van e<strong>en</strong> zeer specifieke test kan de ziekte<br />

word<strong>en</strong> aangetoond.<br />

Ontbreekt er echter e<strong>en</strong> goud<strong>en</strong> (of zilver<strong>en</strong>, ev<strong>en</strong>tueel koper<strong>en</strong>) standaard, dan is er ge<strong>en</strong> “waarheid”<br />

meer <strong>en</strong> voldoet het paradigma van de diagnostische accuratesse niet meer. In dat geval wordt<br />

het paradigma van de diverse aspect<strong>en</strong> van validiteit relevant. Belangrijke begripp<strong>en</strong> zijn in dit verband<br />

inhoudsvaliditeit (cont<strong>en</strong>t validity), criterium validiteit (criterion-related validity) <strong>en</strong> begripsvaliditeit<br />

(construct validity) van e<strong>en</strong> test of instrum<strong>en</strong>t.<br />

Inhoudsvaliditeit<br />

Hier<strong>bij</strong> gaat het om de mate waarin de items van e<strong>en</strong> instrum<strong>en</strong>t adequaat de dim<strong>en</strong>sie(s) repres<strong>en</strong>ter<strong>en</strong><br />

die moet<strong>en</strong> word<strong>en</strong> gemet<strong>en</strong>. Deze evaluatie is veelal subjectief, d.w.z. wordt door experts<br />

uitgevoerd die beoordel<strong>en</strong> of de items voldo<strong>en</strong>de geschikt zijn.<br />

Criteriumvaliditeit<br />

Hier<strong>bij</strong> gaat het erom hoe effectief e<strong>en</strong> instrum<strong>en</strong>t iemands prester<strong>en</strong> tijd<strong>en</strong>s specifieke activiteit<strong>en</strong><br />

voorspelt, zoals het prester<strong>en</strong> op e<strong>en</strong> ander overe<strong>en</strong>komstig instrum<strong>en</strong>t (concurr<strong>en</strong>te validiteit) of<br />

van toekomstig gedrag (predictieve validiteit).<br />

Begripsvaliditeit<br />

Hier<strong>bij</strong> gaat het om de mate waarin e<strong>en</strong> test e<strong>en</strong> theoretisch begrip of e<strong>en</strong> k<strong>en</strong>merk meet. Onderscheid<br />

kan word<strong>en</strong> gemaakt tuss<strong>en</strong> converg<strong>en</strong>te <strong>en</strong> diverg<strong>en</strong>te validiteit.<br />

Richtlijn Stotter<strong>en</strong> <strong>bij</strong> <strong>kinder<strong>en</strong></strong>, <strong>adolesc<strong>en</strong>t<strong>en</strong></strong> <strong>en</strong> volwass<strong>en</strong><strong>en</strong>,oktober 2014 47


In geval van converg<strong>en</strong>te validiteit, zijn testontwikkelaars geïnteresseerd in de vraag of e<strong>en</strong> instrum<strong>en</strong>t<br />

sterk correleert met variabel<strong>en</strong> of karakteristiek<strong>en</strong> waarmee het sterk zou moet<strong>en</strong> correler<strong>en</strong>.<br />

E<strong>en</strong> instrum<strong>en</strong>t dat <strong>bij</strong>voorbeeld articuler<strong>en</strong> meet zou sterk moet<strong>en</strong> correler<strong>en</strong> met andere instrum<strong>en</strong>t<strong>en</strong><br />

die articulatie met<strong>en</strong>.<br />

Diverg<strong>en</strong>te validiteit is aanwezig wanneer e<strong>en</strong> instrum<strong>en</strong>t niet correleert met variabel<strong>en</strong> waarvan het<br />

zou moet<strong>en</strong> verschill<strong>en</strong>.<br />

Naast valide di<strong>en</strong>t e<strong>en</strong> instrum<strong>en</strong>t ook betrouwbaar te zijn. Hier<strong>bij</strong> zijn de volg<strong>en</strong>de begripp<strong>en</strong> van<br />

belang: interne consist<strong>en</strong>tie, test-hertestbetrouwbaarheid, intrabeoordelaarsbetrouwbaarheid, <strong>en</strong><br />

interbeoordelaarsbetrouwbaarheid.<br />

Interne consist<strong>en</strong>tie<br />

Interne consist<strong>en</strong>tie (inter-item consist<strong>en</strong>tie) meet hoe goed de individuele items (of vrag<strong>en</strong>) van e<strong>en</strong><br />

schaal of schal<strong>en</strong> overe<strong>en</strong>kom<strong>en</strong> met sam<strong>en</strong>gestelde scores.<br />

Test-hertestbetrouwbaarheid<br />

Test-hertestbetrouwbaarheid meet de consist<strong>en</strong>tie van scores op twee verschill<strong>en</strong>de tijdstipp<strong>en</strong>.<br />

Intrabeoordelaarsbetrouwbaarheid<br />

Intrabeoordelaarsbetrouwbaarheid meet of <strong>bij</strong> meermal<strong>en</strong> toepass<strong>en</strong> van e<strong>en</strong> test, de onderzoeker<br />

of het testinstrum<strong>en</strong>t dezelfde scores toewijst aan e<strong>en</strong> individu.<br />

Interbeoordelaarsbetrouwbaarheid<br />

Interbeoordelaarsbetrouwbaarheid meet of twee waarnemers of onderzoekers e<strong>en</strong> individu op dezelfde<br />

manier scor<strong>en</strong>.<br />

In dit hoofdstuk zull<strong>en</strong> de validiteit <strong>en</strong> betrouwbaarheid van e<strong>en</strong> aantal meetinstrum<strong>en</strong>t<strong>en</strong>, die in<br />

Nederland word<strong>en</strong> toegepast of waarin hier te lande interesse bestaat, word<strong>en</strong> besprok<strong>en</strong>. Het betreft<br />

de volg<strong>en</strong>de instrum<strong>en</strong>t<strong>en</strong>:<br />

Scre<strong>en</strong>ingslijst Stotter<strong>en</strong> <strong>en</strong> Detectie Instrum<strong>en</strong>t Stotter<strong>en</strong>, beide gebruikt voor signalering /<br />

detectie van <strong>stotter<strong>en</strong></strong><br />

<br />

Communication Attitude Test -DR,<br />

Test voor Stotterernst (TVS) lezers / niet-lezers <strong>en</strong> Stuttering Severity Instrum<strong>en</strong>t (SSI- 3/4),<br />

beide gebruikt voor het bepal<strong>en</strong> van de stotterernst<br />

Behavior Assessm<strong>en</strong>t Battery (BAB) inclusief Communication Attitude Test <strong>en</strong> Erickson-S24<br />

<strong>en</strong> Overall Assessm<strong>en</strong>t of Speaker’s Experi<strong>en</strong>ce of Stuttering (OASES), beide gebruikt om verschill<strong>en</strong>de<br />

aspect<strong>en</strong> van de kwaliteit van lev<strong>en</strong> te inv<strong>en</strong>tariser<strong>en</strong>.<br />

TVS, SSI-4, OASES <strong>en</strong> BAB met<strong>en</strong> ook op verschill<strong>en</strong>de manier<strong>en</strong> vermijdingsgedrag.<br />

4.2 Methode<br />

Er is zowel in bibliografische databases (Medline, Cinahl, Cochrane, Picarta) als via Google gezocht<br />

naar relevante studies (zie <strong>bij</strong>lage 5 voor de gebruikte bronn<strong>en</strong> <strong>en</strong> trefwoord<strong>en</strong>).<br />

Voor de beoordeling van de kwaliteit van diagnostische instrum<strong>en</strong>t<strong>en</strong> waarvoor ge<strong>en</strong> goud<strong>en</strong> standaard<br />

bestaat is GRADE ongeschikt; dit geldt ook voor de graderingssystem<strong>en</strong> die voorhe<strong>en</strong> in gebruik<br />

war<strong>en</strong>. In plaats daarvan word<strong>en</strong> er voor de beoordeling statistische mat<strong>en</strong> gehanteerd, waar-<br />

Richtlijn Stotter<strong>en</strong> <strong>bij</strong> <strong>kinder<strong>en</strong></strong>, <strong>adolesc<strong>en</strong>t<strong>en</strong></strong> <strong>en</strong> volwass<strong>en</strong><strong>en</strong>,oktober 2014 48


van de waarde wordt geïnterpreteerd in term<strong>en</strong> van <strong>bij</strong>voorbeeld geringe, matige, goede of perfecte<br />

betrouwbaarheid.<br />

Biddle, Watson <strong>en</strong> Hooper (2002) publiceerd<strong>en</strong> in hun rapport ‘Criteria for Determining Disability in<br />

Speech-Language Disorders. Evid<strong>en</strong>ce Reports/Technology Assessm<strong>en</strong>ts, No. 52’ criteria voor het<br />

bepal<strong>en</strong> van de mate van validiteit <strong>en</strong> van betrouwbaarheid van tests of meetinstrum<strong>en</strong>t<strong>en</strong>.<br />

Voor de verschill<strong>en</strong>de aspect<strong>en</strong> van betrouwbaarheid hanteerd<strong>en</strong> zij de volg<strong>en</strong>de criteria:<br />

<br />

<br />

Interne consist<strong>en</strong>tie:<br />

o zowel Cronbach's coëfficiënt alfa als de Kuder-Richardson statistic (K-R 20), di<strong>en</strong>t<br />

t<strong>en</strong>minste 0.80 te zijn om van goede interne consist<strong>en</strong>tie te kunn<strong>en</strong> sprek<strong>en</strong>;<br />

Test-hertest- <strong>en</strong> intrabeoordelaarsbetrouwbaarheid:<br />

o t<strong>en</strong>minste 0.80 in geval van e<strong>en</strong> correlatiecoëfficiënt, of t<strong>en</strong>minste 0.70 in geval van<br />

Coh<strong>en</strong>'s Kappa;<br />

Interbeoordelaarsbetrouwbaarheid:<br />

o t<strong>en</strong>minste 0.90 in geval van e<strong>en</strong> correlatiecoëfficiënt, of t<strong>en</strong>minste 0.70 in geval van<br />

Coh<strong>en</strong>'s Kappa.<br />

Voor de verschill<strong>en</strong>de aspect<strong>en</strong> van validiteit werd<strong>en</strong> door Biddle, Watson <strong>en</strong> Hooper (2002) de volg<strong>en</strong>de<br />

criteria gehanteerd, waar<strong>bij</strong> aan alle criteria moet word<strong>en</strong> voldaan om van e<strong>en</strong> valide instrum<strong>en</strong>t<br />

te kunn<strong>en</strong> sprek<strong>en</strong>:<br />

testontwikkelaars onderzoek<strong>en</strong> de relaties tuss<strong>en</strong> sub-test<strong>en</strong>, sam<strong>en</strong>gestelde scores, <strong>en</strong> totaalscores,<br />

waar<strong>bij</strong> a priori hypothes<strong>en</strong> met betrekking tot deze relaties <strong>en</strong> scorepatron<strong>en</strong> word<strong>en</strong><br />

geformuleerd;<br />

deze relaties di<strong>en</strong><strong>en</strong> alle statistisch significant (p < 0.05) te zijn, <strong>en</strong><br />

in geval van correlatiecoëfficiënt<strong>en</strong>, di<strong>en</strong><strong>en</strong> deze t<strong>en</strong>minste 0.30 (overe<strong>en</strong>kom<strong>en</strong>d met e<strong>en</strong><br />

matige correlatie) te zijn.<br />

Met betrekking tot normering werd<strong>en</strong> door Biddle, Watson <strong>en</strong> Hooper (2002) de volg<strong>en</strong>de criteria<br />

gehanteerd, waar<strong>bij</strong> aan alle criteria moet word<strong>en</strong> voldaan om van e<strong>en</strong> goede normering te kunn<strong>en</strong><br />

sprek<strong>en</strong>:<br />

er zijn voor het betreff<strong>en</strong>de meetinstrum<strong>en</strong>t data met betrekking tot de doelpopulatie beschikbaar;<br />

er di<strong>en</strong>t e<strong>en</strong> adequate steekproef te zijn getrokk<strong>en</strong> (t<strong>en</strong>minste 100 per groep); <strong>en</strong><br />

er wordt evid<strong>en</strong>ce verschaft hoe repres<strong>en</strong>tatief de steekproef is voor de populatie.<br />

4.3 Onderbouing<br />

a. Tests voor het bepal<strong>en</strong> van de stotterernst<br />

Stuttering Severity Instrum<strong>en</strong>t<br />

De SSI 3/4 is e<strong>en</strong> instrum<strong>en</strong>t om de ernst van het waarneembare stottergedrag te bepal<strong>en</strong>. Het instrum<strong>en</strong>t<br />

maakt gebruik van onder meer de volg<strong>en</strong>de dim<strong>en</strong>sies:<br />

<br />

<br />

frequ<strong>en</strong>tie: uitgedrukt als perc<strong>en</strong>tage van gestotterde lettergrep<strong>en</strong> <strong>en</strong> geconverteerd naar<br />

e<strong>en</strong> schaal met scores variër<strong>en</strong>d van 2 tot <strong>en</strong> met 18,<br />

duur: gemiddelde l<strong>en</strong>gte van de drie langste stottermom<strong>en</strong>t<strong>en</strong>, afgerond op e<strong>en</strong> ti<strong>en</strong>de van<br />

e<strong>en</strong> seconde <strong>en</strong> geconverteerd naar e<strong>en</strong> schaal met scores variër<strong>en</strong>d van 2 tot <strong>en</strong> met 18,<br />

Richtlijn Stotter<strong>en</strong> <strong>bij</strong> <strong>kinder<strong>en</strong></strong>, <strong>adolesc<strong>en</strong>t<strong>en</strong></strong> <strong>en</strong> volwass<strong>en</strong><strong>en</strong>,oktober 2014 49


egeleid<strong>en</strong>de fysieke nev<strong>en</strong>verschijnsel<strong>en</strong>: stor<strong>en</strong>de geluid<strong>en</strong> (score 0-5) , grimas in het gelaat<br />

(score 0-5), hoofdbeweging<strong>en</strong> (score 0-5) <strong>en</strong> arm- <strong>en</strong> be<strong>en</strong>beweging<strong>en</strong> (score 0-5), uitgedrukt<br />

in e<strong>en</strong> score variër<strong>en</strong>d van 0 tot <strong>en</strong> met 20.<br />

Informatie van Riley over de inhoudsvaliditeit van de SSI-3 ontbreekt (Riley 2002). Over de criteriumvaliditeit<br />

geeft hij alle<strong>en</strong> indirecte evid<strong>en</strong>tie. Noch de betrouwbaarheid noch de normering blijk<strong>en</strong><br />

volg<strong>en</strong>s adequaat (Biddle 2002).<br />

De SSI-4 verschilt in <strong>en</strong>kele opzicht<strong>en</strong> van de SSI-3: ‘The SSI-4 attempts to offer more av<strong>en</strong>ues of evaluation,<br />

including self-reports and additional beyond clinic and telephone samples’. Ook is er de mogelijkheid<br />

van scores berek<strong>en</strong><strong>en</strong> met de computer, <strong>en</strong> e<strong>en</strong> score voor de natuurlijkheid van de spraak is<br />

toegevoegd. De validiteit van dit instrum<strong>en</strong>t is adequaat. De betrouwbaarheid is moeilijk te beoordel<strong>en</strong><br />

omdat ge<strong>en</strong> kappa statistics word<strong>en</strong> gerapporteerd maar perc<strong>en</strong>tages overe<strong>en</strong>stemming. Bij deze<br />

perc<strong>en</strong>tages is ge<strong>en</strong> rek<strong>en</strong>ing gehoud<strong>en</strong> met het perc<strong>en</strong>tage ‘toevallige’ overe<strong>en</strong>stemming. De normering<br />

is inadequaat vanwege te kleine <strong>en</strong> niet noodzakelijkerwijs repres<strong>en</strong>tatieve steekproev<strong>en</strong>.<br />

De SSI-3 is in het Nederlands vertaald maar niet gevalideerd. De psychometrische gegev<strong>en</strong>s zijn niet<br />

bek<strong>en</strong>d. De SSI-4 is niet in het Nederlands vertaald noch gevalideerd voor de Nederlandse praktijk.<br />

Conclusie<br />

De validiteit <strong>en</strong> betrouwbaarheid van de Engelstalige SSI-4 zijn beter onderzocht dan die van de Engelstalige<br />

SSI-3. De validiteit voldoet aan de criteria die aan e<strong>en</strong> daadwerkelijk valide test kunn<strong>en</strong><br />

word<strong>en</strong> gesteld. Dit kan niet word<strong>en</strong> gezegd van de normering, terwijl de betrouwbaarheid moeilijk<br />

valt te beoordel<strong>en</strong> vanwege het ontbrek<strong>en</strong> van kappa-coëfficiënt<strong>en</strong>.<br />

TVS-L <strong>en</strong> TVS-NL<br />

Over de validiteit <strong>en</strong> betrouwbaarheid van twee tests, Test Voor Stotterernst <strong>bij</strong> lezers (TVS-L) <strong>en</strong><br />

Test Voor Stotterernst <strong>bij</strong> niet-lezers (TVS-NL), heeft Boey (2000) gepubliceerd. Hoe de <strong>kinder<strong>en</strong></strong><br />

werd<strong>en</strong> gerekruteerd <strong>en</strong> geselecteerd is niet beschrev<strong>en</strong>. In geval van de TVS-L werd<strong>en</strong> van 177 cliënt<strong>en</strong><br />

in de leeftijd van 8 jaar <strong>en</strong> 1 maand tot 53 jaar <strong>en</strong> 9 maand, gegev<strong>en</strong>s verkreg<strong>en</strong> waarop de normering<br />

werd gebaseerd. De sekseratio van deze 177 cliënt<strong>en</strong> wordt niet vermeld. In geval van de<br />

TVS-NL werd<strong>en</strong> van 342 <strong>kinder<strong>en</strong></strong> in de leeftijd van 2 tot 7 jaar gegev<strong>en</strong>s verkreg<strong>en</strong> waarop de normering<br />

werd gebaseerd. De sekseratio was volg<strong>en</strong>s Boey 256:86. 6<br />

Voor beide tests geldt dat weinig methodische informatie wordt gegev<strong>en</strong> over inhoudsvaliditeit, terwijl<br />

de begripsvaliditeit niet wordt besprok<strong>en</strong>. Volg<strong>en</strong>s de criteria van Biddle (Biddle 2002), in het<br />

vervolg aangeduid als BWH-criteria, is er dan ook ge<strong>en</strong> sprake van e<strong>en</strong> bewez<strong>en</strong> valide test.<br />

Ook de betrouwbaarheid van deze tests laat volg<strong>en</strong>s de BWH-criteria te w<strong>en</strong>s<strong>en</strong> over. Informatie<br />

over de interne consist<strong>en</strong>tie ontbreekt, terwijl de test-hertest betrouwbaarheid de drempelwaarde<br />

voor betrouwbaarheid niet overschrijdt. In geval van de TVS-NL is ook de interbeoordelaar betrouwbaarheid<br />

niet op het vereiste niveau. Wat de normering van beide tests betreft kan word<strong>en</strong> opgemerkt<br />

dat de repres<strong>en</strong>tativiteit van de steekproef niet beoordeeld kan word<strong>en</strong>.<br />

Conclusie<br />

Over de inhoudsvaliditeit wordt matig gerapporteerd. De criterium validiteit van de TVS-L/TVS-NL<br />

lijkt voldo<strong>en</strong>de. Er wordt ge<strong>en</strong> informatie over de begripsvaliditeit gegev<strong>en</strong>. De betrouwbaarheid <strong>en</strong><br />

de normering lijk<strong>en</strong> niet in alle opzicht<strong>en</strong> voldo<strong>en</strong>de.<br />

6 Het moet hier om e<strong>en</strong> fout gaan want 256 + 86 = 352 <strong>en</strong> niet 342.<br />

Richtlijn Stotter<strong>en</strong> <strong>bij</strong> <strong>kinder<strong>en</strong></strong>, <strong>adolesc<strong>en</strong>t<strong>en</strong></strong> <strong>en</strong> volwass<strong>en</strong><strong>en</strong>,oktober 2014 50


. Tests voor het signaler<strong>en</strong> van <strong>stotter<strong>en</strong></strong><br />

De twee te besprek<strong>en</strong> tests voor het signaler<strong>en</strong> van <strong>stotter<strong>en</strong></strong>, de Scre<strong>en</strong>ingslijst Stotter<strong>en</strong> <strong>en</strong> het<br />

Vlaamse Detectie Instrum<strong>en</strong>t Stotter<strong>en</strong> zijn beide afgeleid van e<strong>en</strong> door Riley <strong>en</strong> Riley ontwikkeld<br />

testinstrum<strong>en</strong>t <strong>en</strong> verton<strong>en</strong> derhalve e<strong>en</strong> sterke overe<strong>en</strong>komst. Vanwege hun bestaan als apart<br />

meetinstrum<strong>en</strong>t zull<strong>en</strong> zij afzonderlijk word<strong>en</strong> besprok<strong>en</strong>.<br />

Scre<strong>en</strong>ingslijst Stotter<strong>en</strong><br />

De Scre<strong>en</strong>ingslijst Stotter<strong>en</strong> (SLS) is e<strong>en</strong> meetinstrum<strong>en</strong>t, waarmee m<strong>en</strong> beoogt vast te stell<strong>en</strong> of er<br />

sprake is van (beginn<strong>en</strong>d) <strong>stotter<strong>en</strong></strong>, of het kind risico op blijv<strong>en</strong>d <strong>stotter<strong>en</strong></strong> loopt <strong>en</strong> of het kind direct<br />

hulp nodig heeft. Aan de ouders wordt gevraagd e<strong>en</strong> formulier van zes vrag<strong>en</strong> te beantwoord<strong>en</strong>. De<br />

Ver<strong>en</strong>iging Stotterc<strong>en</strong>tra Nederland omschrijft dit meetinstrum<strong>en</strong>t als ‘zeer betrouwbaar <strong>en</strong> valide’,<br />

maar voor specifieke informatie wordt verwez<strong>en</strong> naar het Instituut voor Nieuw Stotteronderzoek<br />

(INSO) te Zutph<strong>en</strong>. Deze informatie is echter niet toegankelijk of beschikbaar.<br />

De Scre<strong>en</strong>ingslijst voor Stotter<strong>en</strong> (SLS) is gebaseerd op e<strong>en</strong> Amerikaans testinstrum<strong>en</strong>t (Riley 1989).<br />

De items in deze scre<strong>en</strong>ingslijst zijn als volgt tot stand gekom<strong>en</strong>. Items uit het Stuttering Prediction<br />

Instrum<strong>en</strong>t (SPI) werd<strong>en</strong> getest <strong>bij</strong> 80 <strong>kinder<strong>en</strong></strong> (4-7 jaar) die geaccepteerd war<strong>en</strong> voor stottertherapie<br />

<strong>en</strong> 31 <strong>kinder<strong>en</strong></strong> die werd<strong>en</strong> gevolgd maar ge<strong>en</strong> therapie kreg<strong>en</strong>. Ge<strong>en</strong> van deze 31 <strong>kinder<strong>en</strong></strong> bleek<br />

overig<strong>en</strong>s binn<strong>en</strong> twee jaar therapie nodig te hebb<strong>en</strong>. Riley <strong>en</strong> Riley vergelek<strong>en</strong> vervolg<strong>en</strong>s de scores<br />

op de items tuss<strong>en</strong> de <strong>kinder<strong>en</strong></strong> die in therapie war<strong>en</strong> <strong>en</strong> de <strong>kinder<strong>en</strong></strong> die ge<strong>en</strong> therapie kreg<strong>en</strong> om<br />

het perc<strong>en</strong>tage fout-positiev<strong>en</strong> te berek<strong>en</strong><strong>en</strong>. Deze perc<strong>en</strong>tages varieerd<strong>en</strong> van 0% (‘phonatory arrests’)<br />

tot 12,6% (‘onset more than 12 months ago’). Dat wil zegg<strong>en</strong> dat ge<strong>en</strong> van de <strong>kinder<strong>en</strong></strong> met<br />

‘phonatory arrests’ t<strong>en</strong> onrechte in therapie zou zijn, maar 126 op de 1.000 <strong>kinder<strong>en</strong></strong> <strong>bij</strong> wie meer<br />

dan 1 jaar terug haper<strong>en</strong>d prat<strong>en</strong> werd geconstateerd, onnodig voor therapie zou word<strong>en</strong> verwez<strong>en</strong>.<br />

De geteste items werd<strong>en</strong> in lek<strong>en</strong>term<strong>en</strong> gedefinieerd <strong>en</strong> gerubriceerd weergegev<strong>en</strong> in e<strong>en</strong> scre<strong>en</strong>ingslijst<br />

met het advies om <strong>bij</strong> aanwezigheid van drie of meer symptom<strong>en</strong> te verwijz<strong>en</strong> naar e<strong>en</strong><br />

stottertherapeut.<br />

Dectectie Instrum<strong>en</strong>t Stotter<strong>en</strong><br />

Volg<strong>en</strong>s Stes <strong>en</strong> Boey (1997) is het Detectie Instrum<strong>en</strong>t Stotter<strong>en</strong> (DIS.)‘e<strong>en</strong> instrum<strong>en</strong>t dat toelaat<br />

jonge <strong>kinder<strong>en</strong></strong> te selecter<strong>en</strong> die mogelijk <strong>stotter<strong>en</strong></strong> <strong>en</strong> tev<strong>en</strong>s aanwijzing<strong>en</strong> geeft over de ernst van<br />

het <strong>stotter<strong>en</strong></strong> <strong>en</strong> de risico’s op chronisch <strong>stotter<strong>en</strong></strong>. Het is in ess<strong>en</strong>tie e<strong>en</strong> e<strong>en</strong>voudige, korte vrag<strong>en</strong>lijst<br />

die door ouders, ev<strong>en</strong>tueel met behulp van e<strong>en</strong> hulpverl<strong>en</strong>er, wordt ingevuld’.<br />

De onderzoeksgroep waar<strong>bij</strong> DIS. werd onderzocht, is als volgt tot stand gekom<strong>en</strong>. Kinder<strong>en</strong> (n=42;<br />

gemiddelde leeftijd: 68 maand<strong>en</strong>) die stotterd<strong>en</strong> war<strong>en</strong> <strong>kinder<strong>en</strong></strong> die zich aanbod<strong>en</strong> in het C<strong>en</strong>trum<br />

voor Stottertherapie te Antwerp<strong>en</strong>. De sekseratio in deze groep was 34:8. Hoe de <strong>kinder<strong>en</strong></strong> die niet<br />

stotterd<strong>en</strong> (n=42; gemiddelde leeftijd: 67 maand<strong>en</strong>) werd<strong>en</strong> gerekruteerd <strong>en</strong> geselecteerd wordt niet<br />

beschrev<strong>en</strong>. De sekseratio in deze groep is dezelfde omdat de onderzoekers hiernaar bewust streefd<strong>en</strong>.<br />

Wat de validiteit betreft verschaff<strong>en</strong> Stes <strong>en</strong> Boey (1997) alle<strong>en</strong> informatie over de criterium validiteit<br />

waar<strong>bij</strong> het stuttering prediction instrum<strong>en</strong>t (SPI) als ‘goud<strong>en</strong> standaard’ werd gehanteerd. Hoe<br />

het onderzoek om de criterium validiteit te bepal<strong>en</strong> precies werd uitgevoerd, is niet <strong>en</strong> detail beschrev<strong>en</strong>:<br />

was de onderzoeker die met het SPI naging of er sprake was van <strong>stotter<strong>en</strong></strong> <strong>bij</strong>voorbeeld<br />

wel of niet op de hoogte van de uitkomst van de meting met de Scre<strong>en</strong>ingslijst Stotter<strong>en</strong> (ook wel<br />

Detectie Instrum<strong>en</strong>t Stotter<strong>en</strong> g<strong>en</strong>oemd) <strong>en</strong> vice versa? Hoe het ook zij Stes <strong>en</strong> Boey berek<strong>en</strong><strong>en</strong> e<strong>en</strong><br />

hoge s<strong>en</strong>sitiviteit <strong>en</strong> specificiteit van hun DIS (tabel). De positief voorspell<strong>en</strong>de waarde van de test<br />

blijkt ev<strong>en</strong>wel niet zo hoog te zijn: 0,63 <strong>en</strong> 0,55 <strong>bij</strong> e<strong>en</strong> afkapwaarde van SPI≥10 respectievelijk<br />

Richtlijn Stotter<strong>en</strong> <strong>bij</strong> <strong>kinder<strong>en</strong></strong>, <strong>adolesc<strong>en</strong>t<strong>en</strong></strong> <strong>en</strong> volwass<strong>en</strong><strong>en</strong>,oktober 2014 51


SPI>13. De corresponder<strong>en</strong>de negatief voorspell<strong>en</strong>de waard<strong>en</strong> zijn 0.98 respectievelijk 1.00. De test<br />

lijkt dan ook beter in het uitsluit<strong>en</strong> dan aanton<strong>en</strong> van <strong>stotter<strong>en</strong></strong>, terwijl meer dan 10% van de <strong>kinder<strong>en</strong></strong><br />

t<strong>en</strong> onrechte wordt doorverwez<strong>en</strong> in verband met <strong>stotter<strong>en</strong></strong>. Over de verschill<strong>en</strong>de aspect<strong>en</strong><br />

van betrouwbaarheid <strong>en</strong> normering verschaff<strong>en</strong> Stes <strong>en</strong> Boey ge<strong>en</strong> informatie.<br />

Conclusie<br />

Over de validiteit <strong>en</strong> betrouwbaarheid van het Detectie Instrum<strong>en</strong>t Stotter<strong>en</strong> <strong>en</strong> de Scre<strong>en</strong>ingslijst<br />

Stotter<strong>en</strong> is onvoldo<strong>en</strong>de informatie bek<strong>en</strong>d dan wel beschikbaar om e<strong>en</strong> oordeel over de validiteit<br />

<strong>en</strong> betrouwbaarheid van dit instrum<strong>en</strong>t te vell<strong>en</strong>.<br />

c. Tests voor het bepal<strong>en</strong> van de spreekattitude<br />

In 1985 ontwikkelde de Amerikaan Brutt<strong>en</strong> de Communication Attitude Test (CAT). Deze oorspronkelijke<br />

Amerikaanse CAT werd vervolg<strong>en</strong>s in het Nederlands vertaald als Communication Attitude Test-<br />

Dutch (CAT-D). Volg<strong>en</strong>s Bremer et al (1993) is in de praktijk geblek<strong>en</strong> ‘dat het taalgebruik van de<br />

items hoge eis<strong>en</strong> stelt aan het taalniveau van de <strong>kinder<strong>en</strong></strong>. Deze auteurs hebb<strong>en</strong> e<strong>en</strong> vere<strong>en</strong>voudigde<br />

versie ontwikkeld onder de naam Communication Attitude Test-Dutch Revised (CAT-DR). De rationale<br />

van dit instrum<strong>en</strong>t is volg<strong>en</strong>s Bremer et al dat ‘steeds meer auteurs aanton<strong>en</strong> dat spreekattitudes <strong>bij</strong><br />

<strong>kinder<strong>en</strong></strong> wel van invloed zijn op hun vloei<strong>en</strong>dheidsprobleem’. De CAT-D omvat 32 items met uitsprak<strong>en</strong><br />

of stelling<strong>en</strong> die het sprek<strong>en</strong> betreff<strong>en</strong>. In de CAT-DR zijn onder meer zinn<strong>en</strong> met ontk<strong>en</strong>ning<strong>en</strong><br />

aangepast <strong>en</strong> zijn wijziging<strong>en</strong> aangebracht in woordkeuzes <strong>en</strong> zinsconstructies. Bij e<strong>en</strong> groep van 164<br />

normaal sprek<strong>en</strong>de <strong>kinder<strong>en</strong></strong> uit Almere in de leeftijd van 6 tot 13 jaar zijn de CAT-D <strong>en</strong> CAT-DR met<br />

elkaar vergelek<strong>en</strong>. Daar<strong>bij</strong> werd gekek<strong>en</strong> naar de test-hertest betrouwbaarheid, begripsvaliditeit,<br />

interne consist<strong>en</strong>tie <strong>en</strong> normering. Wat test-hertest betrouwbaarheid betreft scoort de CAT-DR aanzi<strong>en</strong>lijk<br />

beter dan de CAT-D. De interne consist<strong>en</strong>tie van de CAT-DR is goed, <strong>en</strong> iets beter dan die van<br />

de CAT-D. Qua begripsvaliditeit kom<strong>en</strong> CAT-D <strong>en</strong> CAT-DR goed overe<strong>en</strong>. Andere aspect<strong>en</strong> van validiteit<br />

<strong>en</strong> betrouwbaarheid werd<strong>en</strong> niet onderzocht. Wat de normering betreft kom<strong>en</strong> CAT-D <strong>en</strong> CAT-<br />

DR niet overe<strong>en</strong>, omdat <strong>bij</strong> CAT-DR de scores niet alle<strong>en</strong> naar leeftijd maar ook naar geslacht verschild<strong>en</strong>.<br />

De aantall<strong>en</strong> <strong>kinder<strong>en</strong></strong> in het onderzoek uitgesplitst naar geslacht <strong>en</strong> leeftijd zijn onvoldo<strong>en</strong>de<br />

om van e<strong>en</strong> adequate normering te sprek<strong>en</strong>. Ook het feit dat de <strong>kinder<strong>en</strong></strong> alle<strong>en</strong> in Almere<br />

zijn gerekruteerd pleit niet voor e<strong>en</strong> adequate normering.<br />

Conclusie<br />

De begripsvaliditeit van de CAT-DR lijkt voldo<strong>en</strong>de. Over andere aspect<strong>en</strong> van validiteit is ge<strong>en</strong> informatie<br />

bek<strong>en</strong>d. De betrouwbaarheid lijkt voldo<strong>en</strong>de. Dit geldt echter niet voor de normering.<br />

d. -Tests voor het verkrijg<strong>en</strong> van e<strong>en</strong> multidim<strong>en</strong>sionele blik op spraakproblem<strong>en</strong><br />

<strong>en</strong> spraak gerelateerde problem<strong>en</strong><br />

Behavior Assessm<strong>en</strong>t Battery (BAB) voor volwass<strong>en</strong><strong>en</strong><br />

De BAB – e<strong>en</strong> door Brutt<strong>en</strong> <strong>en</strong> Vanryckeghem (2003) ontwikkeld multidim<strong>en</strong>sioneel onderzoeksinstrum<strong>en</strong>t<br />

dat de gedragsmatige, de cognitieve <strong>en</strong> de affectieve compon<strong>en</strong>t<strong>en</strong> van het <strong>stotter<strong>en</strong></strong> onderzoekt<br />

- bestaat uit drie op zelfrapportage gebaseerde testprocedures: de Speech Situation Checklist<br />

(SSC), de Behavior Checklist (BCL) <strong>en</strong> de Erickson S-24 (S-24). De SSC evalueert de mate waarin<br />

e<strong>en</strong> cliënt e<strong>en</strong> spreeksituatie als angst uitlokk<strong>en</strong>d <strong>en</strong> spraak verstor<strong>en</strong>d beleeft. De SSC bestaat uit<br />

twee onderdel<strong>en</strong>: de SSC-ER <strong>en</strong> de SSC-SD. Het eerste onderdeel beoogt de mate van emotionele<br />

Richtlijn Stotter<strong>en</strong> <strong>bij</strong> <strong>kinder<strong>en</strong></strong>, <strong>adolesc<strong>en</strong>t<strong>en</strong></strong> <strong>en</strong> volwass<strong>en</strong><strong>en</strong>,oktober 2014 52


eacties in kaart te br<strong>en</strong>g<strong>en</strong> die iemand ervaart in 55 gesprekssituaties. Het tweede onderdeel betreft<br />

het met<strong>en</strong> van de mate van spraakverstoring gerelateerd aan deze gesprekssituaties. De BCL is<br />

ontwikkeld om aantal <strong>en</strong> frequ<strong>en</strong>tie van gedraging<strong>en</strong> te met<strong>en</strong> die de persoon die stottert bewust<br />

toepast als e<strong>en</strong> manier van omgaan met (het anticiper<strong>en</strong> op) het optred<strong>en</strong> van onvloei<strong>en</strong>dhed<strong>en</strong>. Het<br />

gaat dus om vermijdingsgedrag. De S-24 / CAT meet de attitude van de cliënt t<strong>en</strong> aanzi<strong>en</strong> van sprek<strong>en</strong><br />

<strong>en</strong> communicatie.<br />

Volg<strong>en</strong>s Dines (2011) heeft de BAB e<strong>en</strong> aantal evid<strong>en</strong>te voordel<strong>en</strong>:<br />

- over de BAB zijn zeer positieve reviews versch<strong>en</strong><strong>en</strong>;<br />

- de BAB is beproefd in vele uite<strong>en</strong>lop<strong>en</strong>de culturele settings om de tests te valider<strong>en</strong>;<br />

- de met de BAB verkreg<strong>en</strong> informatie stelt de behandelaar in staat de therapie in te richt<strong>en</strong><br />

naar gelang de behoeft<strong>en</strong> van de cliënt.<br />

Als nadel<strong>en</strong> beschouwd Dines (2011) de hoge kost<strong>en</strong> <strong>en</strong> de tijd die gemoeid is met het afnem<strong>en</strong> van<br />

alle tests.<br />

De sam<strong>en</strong>stelling van de onderzoeksgroep waar<strong>bij</strong> de SSC werd onderzocht, was de volg<strong>en</strong>de. Er<br />

werd<strong>en</strong> 41 person<strong>en</strong> gerekruteerd die stotterd<strong>en</strong> <strong>en</strong> 155 person<strong>en</strong> die niet stotterd<strong>en</strong>. De leeftijd<strong>en</strong><br />

van de eerste groep varieerd<strong>en</strong> van 17 tot 50 jaar, die van de tweede groep van 18 tot 50 jaar. De<br />

sekseratio was 32:9 voor de eerste groep <strong>en</strong> 73:82 in de tweede groep. Deze verhouding<strong>en</strong> kom<strong>en</strong><br />

redelijk goed overe<strong>en</strong> met wat in de populatie wordt gevond<strong>en</strong>.<br />

Brutt<strong>en</strong> <strong>en</strong> Vanryckeghem hebb<strong>en</strong> diverse aspect<strong>en</strong> van validiteit <strong>en</strong> normering van de SSC-ER <strong>en</strong><br />

SSC-SD onderzocht. Wat de betrouwbaarheid betreft hebb<strong>en</strong> deze onderzoekers zich beperkt tot het<br />

beoordel<strong>en</strong> van de interne consist<strong>en</strong>tie. Waarom <strong>bij</strong>voorbeeld de test-hertest betrouwbaarheid niet<br />

is geëvalueerd is onduidelijk.<br />

Conclusie<br />

De validiteit van de SSC is adequaat getuige de positieve bevinding<strong>en</strong> t<strong>en</strong> aanzi<strong>en</strong> van begripsvaliditeit,<br />

inhoudsvaliditeit <strong>en</strong> criterium validiteit. De betrouwbaarheid is t<strong>en</strong> dele onderzocht. De normering<br />

lijkt adequaat.<br />

De betrouwbaarheid van de BCL hebb<strong>en</strong> Brutt<strong>en</strong> <strong>en</strong> Vanryckeghem niet onderzocht. De argum<strong>en</strong>tatie<br />

om dat niet te do<strong>en</strong> heeft alle<strong>en</strong> betrekking op het onderzoek<strong>en</strong> van de interne inconsist<strong>en</strong>tie.<br />

Waarom <strong>bij</strong>voorbeeld de test-hertest betrouwbaarheid niet is geëvalueerd is onduidelijk. De validiteit<br />

in al zijn facett<strong>en</strong> is uitgebreid onderzocht. Wat de normering betreft moet word<strong>en</strong> opgemerkt<br />

dat het onduidelijk is of sekse e<strong>en</strong> rol speelt in het gebruik van ‘speech aids’. In de steekproef maakt<strong>en</strong><br />

vrouw<strong>en</strong> die stotterd<strong>en</strong> significant meer gebruik van ‘speech aids’ dan mann<strong>en</strong> die stotterd<strong>en</strong>.<br />

Maar dit kan e<strong>en</strong> artefact zijn van het feit dat er op 31 mann<strong>en</strong> die stotterd<strong>en</strong> slechts acht vrouw<strong>en</strong><br />

war<strong>en</strong> die stotterd<strong>en</strong>.<br />

Conclusie<br />

De validiteit van de BCL is adequaat getuige de positieve bevinding<strong>en</strong> t<strong>en</strong> aanzi<strong>en</strong> van begripsvaliditeit,<br />

inhoudsvaliditeit <strong>en</strong> criterium validiteit. De betrouwbaarheid is niet onderzocht. Voor de normering<br />

is verder onderzoek nodig naar het ev<strong>en</strong>tuele effect van sekse op de BCL-scores voor zover<br />

het person<strong>en</strong> betreft die <strong>stotter<strong>en</strong></strong>.<br />

Richtlijn Stotter<strong>en</strong> <strong>bij</strong> <strong>kinder<strong>en</strong></strong>, <strong>adolesc<strong>en</strong>t<strong>en</strong></strong> <strong>en</strong> volwass<strong>en</strong><strong>en</strong>,oktober 2014 53


De betrouwbaarheid van de S-24 hebb<strong>en</strong> Brutt<strong>en</strong> <strong>en</strong> Vanryckeghem alle<strong>en</strong> onderzocht voor het onderdeel<br />

interne consist<strong>en</strong>tie. Deze was voldo<strong>en</strong>de. De validiteit in al zijn facett<strong>en</strong> is uitgebreid onderzocht<br />

<strong>en</strong> was goed. Wat de normering betreft kan word<strong>en</strong> opgemerkt dat sekse ge<strong>en</strong> rol speelt in de<br />

score op de S-24. Dit geldt zowel voor de person<strong>en</strong> die <strong>stotter<strong>en</strong></strong> als de person<strong>en</strong> die niet <strong>stotter<strong>en</strong></strong>.<br />

Conclusie<br />

De validiteit van de S-24 is adequaat getuige de positieve bevinding<strong>en</strong> t<strong>en</strong> aanzi<strong>en</strong> van begripsvaliditeit,<br />

inhoudsvaliditeit <strong>en</strong> criterium validiteit. De betrouwbaarheid is t<strong>en</strong> dele onderzocht. De normering<br />

lijkt adequaat.<br />

Behavior Assessm<strong>en</strong>t Battery (BAB) voor <strong>kinder<strong>en</strong></strong><br />

De BAB voor <strong>kinder<strong>en</strong></strong> bestaat uit dezelfde drie onderdel<strong>en</strong> als de BAB voor volwass<strong>en</strong><strong>en</strong>, behalve dat<br />

in plaats van de S-24 de Communication Attitude Test (CAT) hiervan onderdeel is. De voor- <strong>en</strong> nadel<strong>en</strong><br />

van de BAB, zoals verwoord door Dines et al (2011), zijn in het voorgaande al besprok<strong>en</strong>.<br />

De onderzoeksgroep waar<strong>bij</strong> de BAB voor <strong>kinder<strong>en</strong></strong> werd onderzocht kwam als volgt tot stand. Van<br />

de St-Michielsschool te Merelbeke in Vlaander<strong>en</strong> werd<strong>en</strong> 270 <strong>kinder<strong>en</strong></strong> gerekruteerd. De sekseratio<br />

was 145:126. De leeftijd van deze <strong>kinder<strong>en</strong></strong> varieerde van 7 tot 12 jaar, met 9 jaar <strong>en</strong> 3 maand<strong>en</strong> als<br />

gemiddelde. Volg<strong>en</strong>s de onderzoekers zou het hier e<strong>en</strong> voor Vlaander<strong>en</strong> repres<strong>en</strong>tatieve groep van<br />

<strong>kinder<strong>en</strong></strong> betreff<strong>en</strong>. Neg<strong>en</strong>tig <strong>kinder<strong>en</strong></strong> werd<strong>en</strong> gerekruteerd uit klinische c<strong>en</strong>tra <strong>en</strong> privé praktijk<strong>en</strong><br />

verspreid door Vlaander<strong>en</strong>. Deze <strong>kinder<strong>en</strong></strong> war<strong>en</strong> gemiddeld 9 jaar <strong>en</strong> 4 maand<strong>en</strong> oud. De sekseratio<br />

was 70:20.<br />

Wat de betrouwbaarheid van de SSC betreft hebb<strong>en</strong> de onderzoekers zich beperkt tot de interne<br />

inconsist<strong>en</strong>tie. Waarom de test-hertest betrouwbaarheid niet is onderzocht, wordt niet toegelicht<br />

door de onderzoekers. De interne consist<strong>en</strong>tie van de SSC is goed. Dat geldt ev<strong>en</strong>e<strong>en</strong>s voor de diverse<br />

aspect<strong>en</strong> van validiteit. E<strong>en</strong> belangrijke bevinding in het onderzoek was dat de sekse van <strong>kinder<strong>en</strong></strong><br />

die <strong>stotter<strong>en</strong></strong>, ge<strong>en</strong> effect heeft op de scores op de SSC-ER <strong>en</strong> de SSC-SD, maar dat dit niet geldt <strong>bij</strong><br />

<strong>kinder<strong>en</strong></strong> die niet <strong>stotter<strong>en</strong></strong>: meisjes scor<strong>en</strong> hoger op de SSC-ER <strong>en</strong> SSC-SD dan jong<strong>en</strong>s.<br />

Conclusie<br />

De validiteit van de SSC-ER <strong>en</strong> SSC-SD <strong>bij</strong> <strong>kinder<strong>en</strong></strong> is adequaat getuige de positieve bevinding<strong>en</strong> t<strong>en</strong><br />

aanzi<strong>en</strong> van begripsvaliditeit, inhoudsvaliditeit <strong>en</strong> criterium validiteit. De betrouwbaarheid is t<strong>en</strong><br />

dele onderzocht. De normering lijkt adequaat.<br />

De betrouwbaarheid van de BCL hebb<strong>en</strong> Brutt<strong>en</strong> <strong>en</strong> Vanryckeghem niet onderzocht. De argum<strong>en</strong>tatie<br />

om dat niet te do<strong>en</strong> heeft alle<strong>en</strong> betrekking op het onderzoek<strong>en</strong> van de interne inconsist<strong>en</strong>tie.<br />

Waarom <strong>bij</strong>voorbeeld de test-hertestbetrouwbaarheid niet is geëvalueerd is onduidelijk. De validiteit<br />

in al zijn facett<strong>en</strong> is uitgebreid onderzocht <strong>en</strong> kan als goed word<strong>en</strong> omschrev<strong>en</strong>. Anders dan voor de<br />

SSC werd voor de BCL ge<strong>en</strong> sekse-effect gevond<strong>en</strong> op de scores.<br />

Conclusie<br />

De validiteit van de BCL <strong>bij</strong> <strong>kinder<strong>en</strong></strong> is adequaat getuige de positieve bevinding<strong>en</strong> t<strong>en</strong> aanzi<strong>en</strong> van<br />

begripsvaliditeit, inhoudsvaliditeit <strong>en</strong> criterium validiteit. De betrouwbaarheid is niet onderzocht. De<br />

normering lijkt adequaat.<br />

Richtlijn Stotter<strong>en</strong> <strong>bij</strong> <strong>kinder<strong>en</strong></strong>, <strong>adolesc<strong>en</strong>t<strong>en</strong></strong> <strong>en</strong> volwass<strong>en</strong><strong>en</strong>,oktober 2014 54


Diverse aspect<strong>en</strong> van de betrouwbaarheid van de Communication Attitude Test (CAT), zoals de interne<br />

consist<strong>en</strong>tie <strong>en</strong> de test-herstestbetrouwbaarheid, werd<strong>en</strong> door Brutt<strong>en</strong> <strong>en</strong> Vanryckeghem onderzocht.<br />

Tezam<strong>en</strong> wijz<strong>en</strong> deze op e<strong>en</strong> redelijk betrouwbare test. In het kader van de testhertestbetrouwbaarheid<br />

besprek<strong>en</strong> de onderzoekers ook de s<strong>en</strong>sitiviteit of het discriminer<strong>en</strong>d vermog<strong>en</strong><br />

van de test. Zij vermeld<strong>en</strong> e<strong>en</strong> Zweedse studie waaruit blijkt dat de scores na therapie beduid<strong>en</strong>d<br />

lager zijn dan die van de <strong>kinder<strong>en</strong></strong> die voor de therapie op de wachtlijst stond<strong>en</strong>. De validiteit in<br />

al zijn facett<strong>en</strong> is uitgebreid onderzocht <strong>en</strong> kan als goed word<strong>en</strong> omschrev<strong>en</strong>. De CAT-scores van<br />

school<strong>kinder<strong>en</strong></strong> werd<strong>en</strong> niet beïnvloed door sekse.<br />

Conclusie<br />

De validiteit van de CAT voor <strong>kinder<strong>en</strong></strong> is adequaat getuige de positieve bevinding<strong>en</strong> t<strong>en</strong> aanzi<strong>en</strong> van<br />

begripsvaliditeit, inhoudsvaliditeit <strong>en</strong> criteriumvaliditeit. De betrouwbaarheid lijkt ev<strong>en</strong>als de normering<br />

adequaat.<br />

Overall Assessm<strong>en</strong>t of the Dutch Speaker’s Experi<strong>en</strong>ce of Stuttering for adults (OASES-A-D)<br />

Belangrijk werk t<strong>en</strong> aanzi<strong>en</strong> van de psychometrische evaluatie van de Nederlandse vertaling van de<br />

Overall Assessm<strong>en</strong>t of the Speaker’s Experi<strong>en</strong>ce of Stuttering for adults (OASES-A-D) is hier te lande<br />

verricht door Koedoot (2011). OASES-A-D is e<strong>en</strong> op zelfrapportage gebaseerd instrum<strong>en</strong>t dat bestaat<br />

uit vier onderdel<strong>en</strong>:<br />

10. algem<strong>en</strong>e informatie over het <strong>stotter<strong>en</strong></strong> (20 items)<br />

11. affectieve, gedragsmatige <strong>en</strong> cognitieve reacties op het <strong>stotter<strong>en</strong></strong> (30 items)<br />

12. functionele communicatie moeilijkhed<strong>en</strong> (25 items) <strong>en</strong><br />

13. invloed van het <strong>stotter<strong>en</strong></strong> op de kwaliteit van lev<strong>en</strong> (25 items)<br />

Koedoot (2011) betrok 142 person<strong>en</strong> in hun onderzoek. De gegev<strong>en</strong>s werd<strong>en</strong> deels verkreg<strong>en</strong> uit e<strong>en</strong><br />

ander onderzoek , deels werd<strong>en</strong> ze door logopedist<strong>en</strong>-stottertherapeut<strong>en</strong> aangedrag<strong>en</strong> die hun cli<strong>en</strong>t<strong>en</strong><br />

hadd<strong>en</strong> gevraagd om de OASES-A-D in te vull<strong>en</strong>. In deze steekproef war<strong>en</strong> hoger opgeleid<strong>en</strong><br />

oververteg<strong>en</strong>woordigd: 50% teg<strong>en</strong>over 27% in de algem<strong>en</strong>e bevolking, hetge<strong>en</strong> de g<strong>en</strong>eraliseerbaarheid<br />

van de onderzoeksresultat<strong>en</strong> ondermijnt. De sekseratio was 101:37. 7 De gemiddelde leeftijd was<br />

34.5 jaar <strong>en</strong> de leeftijd varieerde van 18 tot 74 jaar.<br />

Wat de betrouwbaarheid betreft evalueerde Koedoot (2011) alle<strong>en</strong> de interne consist<strong>en</strong>tie; deze kan<br />

als goed word<strong>en</strong> getypeerd. Buit<strong>en</strong> beschouwing bleef de test-hertest betrouwbaarheid. Wat de<br />

validiteit betreft werd<strong>en</strong> de criteriumvaliditeit <strong>en</strong> de begripsvaliditeit onderzocht. De inhoudsvaliditeit<br />

bleef dus buit<strong>en</strong> beschouwing. De resultat<strong>en</strong> t<strong>en</strong> aanzi<strong>en</strong> van criterium validiteit war<strong>en</strong> goed te<br />

noem<strong>en</strong> gelet op sterke correlaties tuss<strong>en</strong> de impact scores van de OASES-A-D <strong>en</strong> diverse andere<br />

meetinstrum<strong>en</strong>t<strong>en</strong>, zoals de Nederlandse versie van de S-24. Op de begripsvaliditeit van de OASES-A-<br />

D valt wel e<strong>en</strong> <strong>en</strong> ander af te ding<strong>en</strong>. Zo merk<strong>en</strong> Koedoot et al (2011) zelf op: … the moderate and<br />

severe categories of the SA scale (SA is self assessm<strong>en</strong>t scale. Dit is de door Huinck <strong>en</strong> Peters gebruikte<br />

schaal voor zelfbeleving) did not show significant differ<strong>en</strong>ces in mean OASES-A-D Impact score’.<br />

Conclusie<br />

De betrouwbaarheid van de OASES-A-D is nog niet voldo<strong>en</strong>de onderzocht om dit meetinstrum<strong>en</strong>t<br />

als e<strong>en</strong> valide <strong>en</strong> betrouwbaar diagnostisch instrum<strong>en</strong>t te kunn<strong>en</strong> bestempel<strong>en</strong>. Informatie over de<br />

normering ontbreekt.8<br />

7 Vier person<strong>en</strong> werd<strong>en</strong> uitgeslot<strong>en</strong> omdat zij jonger dan 18 jaar war<strong>en</strong>.<br />

8 Het feit dat in Angelsaksische land<strong>en</strong> de betrouwbaarheid van e<strong>en</strong> instrum<strong>en</strong>t getest <strong>en</strong> adequaat bevond<strong>en</strong><br />

is, is ge<strong>en</strong> garantie dat dit geldt voor het Nederlandse taalgebied.<br />

Richtlijn Stotter<strong>en</strong> <strong>bij</strong> <strong>kinder<strong>en</strong></strong>, <strong>adolesc<strong>en</strong>t<strong>en</strong></strong> <strong>en</strong> volwass<strong>en</strong><strong>en</strong>,oktober 2014 55


Overall Assessm<strong>en</strong>t of the Dutch Speaker’s Experi<strong>en</strong>ce of Stuttering voor <strong>kinder<strong>en</strong></strong> in de<br />

basisschoolleeftijd <strong>en</strong> voor ti<strong>en</strong>ers (OASES-S-D <strong>en</strong> OASES-T-D)<br />

Lankman (2013) heeft <strong>bij</strong> wijze van wet<strong>en</strong>schappelijke stage in het kader van de studie g<strong>en</strong>eeskunde<br />

de Nederlandse vertaling van de OASES-S <strong>en</strong> OASES-T gevalideerd <strong>en</strong> geëvalueerd. Deze beide meetinstrum<strong>en</strong>t<strong>en</strong><br />

hebb<strong>en</strong> dezelfde vier onderdel<strong>en</strong> als de OASES-A, zoals hiervoor beschrev<strong>en</strong>. De OA-<br />

SES-S bestaat in totaal uit 60 vrag<strong>en</strong> <strong>en</strong> de OASES-T uit 80 vrag<strong>en</strong>. Voor haar onderzoek heeft Lankman<br />

145 proefperson<strong>en</strong> gerekruteerd via logopedist<strong>en</strong> <strong>en</strong> stottertherapeut<strong>en</strong> verspreid over Nederland,<br />

<strong>en</strong> als controlegroep (n=82) schoolleerling<strong>en</strong> die niet <strong>stotter<strong>en</strong></strong>. Voor de controlegroep werd<strong>en</strong><br />

<strong>kinder<strong>en</strong></strong> van e<strong>en</strong> basisschool te Leid<strong>en</strong> b<strong>en</strong>aderd. Ofschoon de wijze van rekruter<strong>en</strong> uitgebreid<br />

wordt beschrev<strong>en</strong>, is onduidelijk waar de ti<strong>en</strong>ers van 13 t/m 17 jaar werd<strong>en</strong> gerekruteerd.<br />

De OASES-S werd <strong>bij</strong> 152 person<strong>en</strong> afg<strong>en</strong>om<strong>en</strong> <strong>en</strong> de OASES-T <strong>bij</strong> 75 person<strong>en</strong>. De sekseratio van de<br />

groep person<strong>en</strong> die stotterd<strong>en</strong> <strong>en</strong> <strong>bij</strong> wie de OASES-S werd afg<strong>en</strong>om<strong>en</strong> was 71:30, <strong>bij</strong> deg<strong>en</strong><strong>en</strong> die<br />

niet stotterd<strong>en</strong> was dit 23:28. De overe<strong>en</strong>komstige ratio’s van de groep ti<strong>en</strong>ers <strong>bij</strong> wie de OASES-T<br />

werd afg<strong>en</strong>om<strong>en</strong> zijn 35:8 respectievelijk 18:13.<br />

Wat de betrouwbaarheid betreft heeft Lankman alle<strong>en</strong> de interne consist<strong>en</strong>tie van OASES-S <strong>en</strong> OA-<br />

SES-T onderzocht. De test-hertest betrouwbaarheid is niet onderzocht. Wat de validiteit betreft heeft<br />

Lankman onderzoek gedaan naar criterium validiteit <strong>en</strong> begripsvaliditeit. De inhoudsvaliditeit bleef<br />

derhalve buit<strong>en</strong> beschouwing.<br />

De interne consist<strong>en</strong>tie van de OASES-S is onvoldo<strong>en</strong>de. Dit in teg<strong>en</strong>stelling tot wat Lankman rapporteert.<br />

Zij legt de lat voor de Cronbach’s scores op e<strong>en</strong> waarde van t<strong>en</strong>minste 0.70 om van e<strong>en</strong> goede<br />

interne consist<strong>en</strong>tie te sprek<strong>en</strong>. Volg<strong>en</strong>s de BWH-criteria zou deze t<strong>en</strong>minste 0.80 moet<strong>en</strong> zijn; de<br />

criteria die hier word<strong>en</strong> gehanteerd. 9 De validiteit is getuige de bevinding<strong>en</strong> t<strong>en</strong> aanzi<strong>en</strong> van criterium<br />

<strong>en</strong> begripsvaliditeit als goed te typer<strong>en</strong>. Aan de normering schort nog wel e<strong>en</strong> <strong>en</strong> ander. De interne<br />

consist<strong>en</strong>tie van de OASES-T is voldo<strong>en</strong>de. Normeringsgegev<strong>en</strong>s ontbrek<strong>en</strong> echter. Zowel de<br />

begripsvaliditeit als de criteriumvaliditeit zijn toereik<strong>en</strong>d getuige de positieve bevinding<strong>en</strong> van Lankman.<br />

Conclusie<br />

De betrouwbaarheid van de OASES-S-D <strong>en</strong> de OASES-T-D is nog onvoldo<strong>en</strong>de onderzocht. Criteriumvaliditeit<br />

<strong>en</strong> begripsvaliditeit zijn adequaat. Informatie over de normering is incompleet.<br />

e. Algehele conclusie<br />

Voor ge<strong>en</strong> <strong>en</strong>kel instrum<strong>en</strong>t zijn alle facett<strong>en</strong> van validiteit <strong>en</strong> betrouwbaarheid onderzocht. Dit<br />

houdt in dat er ge<strong>en</strong> bewez<strong>en</strong> valide <strong>en</strong> betrouwbare test voorhand<strong>en</strong> is, met adequate normering.<br />

Wat de validiteit betreft is de (Nederlandstalige, Vlaamse versie van de) Behavior Assessm<strong>en</strong>t Battery<br />

voor <strong>kinder<strong>en</strong></strong> <strong>en</strong> volwass<strong>en</strong> het best onderzocht, <strong>en</strong> scoort voor alle aspect<strong>en</strong> van validiteit goed. In<br />

term<strong>en</strong> van interne consist<strong>en</strong>tie – één aspect van betrouwbaarheid – zijn de diverse onderdel<strong>en</strong> van<br />

9 Volg<strong>en</strong>s Biddle AK, Watson LR, Hooper CR, et al. (2002) ‘is the criterion for reliability “strictly” met if the condition<br />

is met: Internal consist<strong>en</strong>cy reliability, measured using either Cronbach's coeffici<strong>en</strong>t alpha or Kuder-<br />

Richardson statistics (K-R 20), is greater than or equal to 0.90. Zij voeg<strong>en</strong> er echter aan toe: ‘Some might reasonably<br />

argue that the criterion for internal consist<strong>en</strong>cy reliability is set too high giv<strong>en</strong> the complexity of speech<br />

and language functioning and disorders. Additionally the resultant variability in daily performance suggests that<br />

our criterion for test-retest reliability or intra-rater reliability also may be too high. Thus, we defined a "relaxed"<br />

criterion, which differs from the strict criterion in that internal consist<strong>en</strong>cy reliability may be as low as<br />

0.80 and/or test-retest/intra-rater reliability may be as low as 0.80 (correlations) or 0.70 (Coh<strong>en</strong>'s Kappa)’.<br />

Richtlijn Stotter<strong>en</strong> <strong>bij</strong> <strong>kinder<strong>en</strong></strong>, <strong>adolesc<strong>en</strong>t<strong>en</strong></strong> <strong>en</strong> volwass<strong>en</strong><strong>en</strong>,oktober 2014 56


de Behavior Assessm<strong>en</strong>t Battery (<strong>kinder<strong>en</strong></strong> <strong>en</strong> volwass<strong>en</strong><strong>en</strong>) ook betrouwbaar. Andere aspect<strong>en</strong> van<br />

betrouwbaarheid zoals test-hertest betrouwbaarheid zijn voor de verschill<strong>en</strong>de onderdel<strong>en</strong> meestal<br />

niet onderzocht. Dit klemt te meer omdat betrouwbaarheid van e<strong>en</strong> test e<strong>en</strong> eerste vereiste is. E<strong>en</strong><br />

instrum<strong>en</strong>t dat wel valide maar niet betrouwbaar is heeft immers ge<strong>en</strong> nut.<br />

Wat betrouwbaarheid betreft is de test voor stotterernst(lezers <strong>en</strong> niet-lezers) het best onderzocht,<br />

maar niet in alle opzicht<strong>en</strong> is de test helemaal betrouwbaar. De validiteit van deze test is deels onderzocht,<br />

<strong>en</strong> bleek wat criteriumvaliditeit betreft toereik<strong>en</strong>d.<br />

De resultat<strong>en</strong> van het onderzoek naar de (Nederlandstalige) versies van OASES voor volwass<strong>en</strong><strong>en</strong>,<br />

<strong>kinder<strong>en</strong></strong> van 7-12 <strong>en</strong> ti<strong>en</strong>ers van 13-17 jaar zi<strong>en</strong> er wat validiteit betreft goed uit, maar moet<strong>en</strong> met<br />

het oog op betrouwbaarheid <strong>en</strong> normering verder word<strong>en</strong> onderzocht. De verschill<strong>en</strong>de Nederlandstalige,<br />

leeftijdsspecifieke versies van OASES zijn overig<strong>en</strong>s nog niet beschikbaar voor gebruik in de<br />

praktijk.<br />

4.4 Van bewijs naar aanbeveling<strong>en</strong><br />

Kwaliteit van bewijs<br />

Voor ge<strong>en</strong> <strong>en</strong>kel instrum<strong>en</strong>t zijn alle facett<strong>en</strong> van validiteit <strong>en</strong> betrouwbaarheid onderzocht.<br />

Dit houdt in dat er ge<strong>en</strong> volledig bewez<strong>en</strong> valide <strong>en</strong> betrouwbare test voorhand<strong>en</strong> is, met<br />

adequate normering. Nochtans kom<strong>en</strong> de BAB (<strong>kinder<strong>en</strong></strong> <strong>en</strong> volwass<strong>en</strong><strong>en</strong>) <strong>en</strong> de SSI als<br />

meest valide <strong>en</strong> betrouwbare instrum<strong>en</strong>t<strong>en</strong> naar vor<strong>en</strong>.<br />

Waard<strong>en</strong> <strong>en</strong> voorkeur<strong>en</strong><br />

a. Person<strong>en</strong> die <strong>stotter<strong>en</strong></strong><br />

Voordel<strong>en</strong> van de SSI 3/4:<br />

is voor de PDS weinig belast<strong>en</strong>d met e<strong>en</strong> minimum aan tijdsinvestering;<br />

meet zowel binn<strong>en</strong> als buit<strong>en</strong>de praktijksetting.<br />

Nadel<strong>en</strong> van de SSI 3/4:<br />

De SSI 3/4 betreft e<strong>en</strong> Engelstalige test, er is ge<strong>en</strong> Nederlandse vertaling voorhand<strong>en</strong><br />

Nadel<strong>en</strong> van de BAB (volwass<strong>en</strong><strong>en</strong> <strong>en</strong> <strong>kinder<strong>en</strong></strong>):<br />

is tijdsint<strong>en</strong>siever;<br />

bevat Vlaamse uitdrukking<strong>en</strong>;<br />

vraagt e<strong>en</strong> goede beheersing van de Nederlandse taal.<br />

b. Logopedist – stottertherapeut<strong>en</strong><br />

Voordel<strong>en</strong> van de SSI 3/4:<br />

wordt internationaal toegepast;<br />

meet zowel binn<strong>en</strong> als buit<strong>en</strong>de praktijksetting.<br />

Nadel<strong>en</strong> van de SSI 3/4:<br />

De SSI 3/4 betreft e<strong>en</strong> Engelstalige test, er is ge<strong>en</strong> Nederlandse vertaling voorhand<strong>en</strong><br />

Richtlijn Stotter<strong>en</strong> <strong>bij</strong> <strong>kinder<strong>en</strong></strong>, <strong>adolesc<strong>en</strong>t<strong>en</strong></strong> <strong>en</strong> volwass<strong>en</strong><strong>en</strong>,oktober 2014 57


Voordel<strong>en</strong> van de BAB:<br />

best onderzocht <strong>en</strong> scoort goed op diverse vorm<strong>en</strong> van validiteit <strong>en</strong> betrouwbaarheid;<br />

sluit goed aan op het ICF-kader.<br />

Nadel<strong>en</strong> van de BAB (volwass<strong>en</strong><strong>en</strong> <strong>en</strong> <strong>kinder<strong>en</strong></strong>):<br />

is tijdsint<strong>en</strong>siever;<br />

bevat Vlaamse uitdrukking<strong>en</strong>;<br />

vraagt e<strong>en</strong> goede beheersing van de Nederlandse taal.<br />

De OASES biedt mogelijkhed<strong>en</strong> voor de toekomst maar is nog niet verkrijgbaar in het Nederlands.<br />

c. Kost<strong>en</strong><br />

Nadelig is de hoge aanschafprijs van de Behavior Assessm<strong>en</strong>t Battery (BAB) voor <strong>kinder<strong>en</strong></strong> <strong>en</strong><br />

volwass<strong>en</strong><strong>en</strong>.<br />

Aanbeveling<strong>en</strong><br />

Uitgangspunt voor onderstaande aanbeveling<strong>en</strong> is dat de logopedist werkt conform het logopedisch<br />

methodisch handel<strong>en</strong>. Er wordt vanuit gegaan dat de klacht<strong>en</strong> <strong>en</strong> de hulpvraag<br />

zijn verk<strong>en</strong>d <strong>en</strong> dat e<strong>en</strong> anamnestisch interview heeft plaatsgevond<strong>en</strong> met de PDS <strong>en</strong>/of<br />

ouders/verzorgers.<br />

9. De logopedist of logopedist-stottertherapeut di<strong>en</strong>t de ernst van het <strong>stotter<strong>en</strong></strong> te bepal<strong>en</strong><br />

met e<strong>en</strong> daarvoor geschikt instrum<strong>en</strong>t. De SSI zowel binn<strong>en</strong> als buit<strong>en</strong> praktijk (setting<br />

stotterernst met<strong>en</strong>) heeft de voorkeur bov<strong>en</strong> de TVS-NL/L omdat de SSI internationaal<br />

gangbaar is, valide is <strong>en</strong> betrouwbaar lijkt.<br />

10. De logopedist of logopedist-stottertherapeut di<strong>en</strong>t stotterproblematiek op basis van<br />

de ICF te inv<strong>en</strong>tariser<strong>en</strong>. Daar<strong>bij</strong> di<strong>en</strong>t aandacht te zijn voor functies, externe factor<strong>en</strong>,<br />

contextuele factor<strong>en</strong>, persoonlijke factor<strong>en</strong>, participatie <strong>en</strong> activiteit<strong>en</strong>. Als diagnostisch<br />

instrum<strong>en</strong>t wordt voor <strong>kinder<strong>en</strong></strong> vanaf 6 jaar, <strong>adolesc<strong>en</strong>t<strong>en</strong></strong> <strong>en</strong> volwass<strong>en</strong><strong>en</strong> de<br />

Behavior Assessm<strong>en</strong>t Battery aanbevol<strong>en</strong> (in de rationale zull<strong>en</strong> we erop wijz<strong>en</strong> dat er<br />

met name vanwege de Vlaamstaligheid wel beperking<strong>en</strong> aan klev<strong>en</strong>).<br />

Voor <strong>kinder<strong>en</strong></strong> jonger dan 6 jaar wordt ge<strong>en</strong> specifieke aanbeveling gegev<strong>en</strong> vanwege<br />

het ontbrek<strong>en</strong> van voor deze leeftijdsgroep specifieke diagnostische instrum<strong>en</strong>t<strong>en</strong>. Er<br />

wordt in dit verband verwez<strong>en</strong> naar de GLS (zie <strong>bij</strong>lage 1).<br />

Rationale voor de aanbeveling<strong>en</strong><br />

- Aan de validiteit, betrouwbaarheid, beschikbaarheid <strong>en</strong> aansluit<strong>en</strong> <strong>bij</strong> internationale<br />

ontwikkeling<strong>en</strong> is e<strong>en</strong> relatief groot gewicht toegek<strong>en</strong>d, <strong>en</strong> minder aan factor<strong>en</strong> als<br />

kost<strong>en</strong>, tijdsbeslag, <strong>en</strong> taal van de BAB <strong>en</strong> de Engelstaligheid van de SSI.<br />

- Over de validiteit <strong>en</strong> betrouwbaarheid van het Detectie Instrum<strong>en</strong>t Stotter<strong>en</strong> (DIS) <strong>en</strong><br />

de Scre<strong>en</strong>ingslijst Stotter<strong>en</strong> (SLS) is onvoldo<strong>en</strong>de informatie beschikbaar. De SLS is het<br />

meest gehanteerde scre<strong>en</strong>ingsinstrum<strong>en</strong>t voor <strong>stotter<strong>en</strong></strong> in Nederland <strong>en</strong> is gratis beschikbaar<br />

via diverse websites.<br />

Richtlijn Stotter<strong>en</strong> <strong>bij</strong> <strong>kinder<strong>en</strong></strong>, <strong>adolesc<strong>en</strong>t<strong>en</strong></strong> <strong>en</strong> volwass<strong>en</strong><strong>en</strong>,oktober 2014 58


Onderzoeksaanbeveling<strong>en</strong><br />

De test-hertest betrouwbaarheid <strong>en</strong> de normering van de verschill<strong>en</strong>de leeftijdsspecifieke<br />

versies van de Nederlandstalige OASES verdi<strong>en</strong><strong>en</strong> nader onderzoek.<br />

De test-hertest betrouwbaarheid van de meeste onderdel<strong>en</strong> van de Nederlandstalige,<br />

Vlaamse Behavior Assessm<strong>en</strong>t Battery verdi<strong>en</strong><strong>en</strong> nader onderzoek.<br />

Literatuur<br />

1. Biddle AK, Watson LR, Hooper CR, et al. Criteria for Determining Disability in Speech-Language Disorders.<br />

Evid<strong>en</strong>ce Reports/Technology Assessm<strong>en</strong>ts, No. 52’. Rockville (MD): Ag<strong>en</strong>cy for Healthcare Research and<br />

Quality (US); 2002 Jan.<br />

2. Riley GD 3rd ed. Austin, Tex: Pro-Ed; 1994. Stuttering Severity Instrum<strong>en</strong>t for Childr<strong>en</strong> and Adults.<br />

3. G. Riley <strong>en</strong> J. Riley. Physician’s scre<strong>en</strong>ing procedure for childr<strong>en</strong> who may stutter. J. Flu<strong>en</strong>cy Disord. 14<br />

(1989), 57-66.<br />

4. Rutjes AW, Reitsma JB, Coomarasamy A, Khan KS, Bossuyt PM. Evaluation of diagnostic tests wh<strong>en</strong> there is<br />

no gold standard. A review of methods. Health Technol Assess. 2007 Dec;11(50):iii, ix-51.<br />

Richtlijn Stotter<strong>en</strong> <strong>bij</strong> <strong>kinder<strong>en</strong></strong>, <strong>adolesc<strong>en</strong>t<strong>en</strong></strong> <strong>en</strong> volwass<strong>en</strong><strong>en</strong>,oktober 2014 59


Hoofdstuk 5: Wat zijn de effect<strong>en</strong> van stottertherapieën <strong>bij</strong> <strong>kinder<strong>en</strong></strong><br />

met <strong>stotter<strong>en</strong></strong> tot zes jaar?<br />

5.1 Inleiding<br />

In dit docum<strong>en</strong>t wordt de werkzaamheid van het Verwachting<strong>en</strong> <strong>en</strong> Mogelijkhed<strong>en</strong> Model /Demands<br />

and Capacities Model (DCM) ’ <strong>en</strong> het ‘Lidcombe Programma (LP)’ beschrev<strong>en</strong>. In Nederland<br />

zijn DCM <strong>en</strong> LP de meest gehanteerde interv<strong>en</strong>ties voor de behandeling van <strong>stotter<strong>en</strong></strong> <strong>bij</strong><br />

<strong>kinder<strong>en</strong></strong> tot 6 jaar. Uitgangspunt is dat de werkzaamheid van e<strong>en</strong> stottertherapie in interv<strong>en</strong>tiestudies<br />

met e<strong>en</strong> controlegroep, <strong>bij</strong> voorkeur in e<strong>en</strong> ‘randomised controlled trial (RCT),<br />

is geëvalueerd. Zowel studies waar<strong>bij</strong> e<strong>en</strong> stottertherapie met ‘niets do<strong>en</strong>’ wordt vergelek<strong>en</strong><br />

als studies waar<strong>bij</strong> verschill<strong>en</strong>de stottertherapieën word<strong>en</strong> vergelek<strong>en</strong> kom<strong>en</strong> aan bod.<br />

Dit docum<strong>en</strong>t bevat de conclusie <strong>en</strong> sam<strong>en</strong>vatting van de master thesis Evid<strong>en</strong>ce-based richtlijn<br />

<strong>stotter<strong>en</strong></strong> <strong>bij</strong> <strong>kinder<strong>en</strong></strong> <strong>en</strong> volwass<strong>en</strong><strong>en</strong>. Kwaliteit van bewijs voor het effect van behandeling<br />

van jonge <strong>stotter<strong>en</strong></strong>de <strong>kinder<strong>en</strong></strong> (Pertijs 2013). Het gaat om e<strong>en</strong> haalbaarheidsstudie<br />

waarin beide behandeling<strong>en</strong> na 3 maand<strong>en</strong> werd<strong>en</strong> vergelek<strong>en</strong>. Om e<strong>en</strong> zo compleet mogelijk<br />

beeld te schets<strong>en</strong> van de meest gebruikte therapieën <strong>en</strong> b<strong>en</strong>adering<strong>en</strong> in Nederland<br />

word<strong>en</strong> aanvull<strong>en</strong>d op de conclusie <strong>en</strong> aanbeveling van de thesis de werkzaamheid van<br />

Speech Motor Training (Riley & Riley 1999) <strong>en</strong> van Sociaal-cognitieve gedragstherapie (Boey<br />

2003) besprok<strong>en</strong>.<br />

Conceptaanbeveling voor de behandeling van jonge <strong>stotter<strong>en</strong></strong>de <strong>kinder<strong>en</strong></strong> tot 6 jaar wordt in<br />

de laatste paragraaf van dit docum<strong>en</strong>t besprok<strong>en</strong>.<br />

5.2 Methode<br />

Voor de beantwoording van de onderzoeksvraag wat de gew<strong>en</strong>ste <strong>en</strong> ongew<strong>en</strong>ste effect<strong>en</strong><br />

van het ‘Verwachting<strong>en</strong> <strong>en</strong> Mogelijkhed<strong>en</strong> Model/Demands and Capacities Model (DCM) ’ in<br />

vergelijking met het ‘Lidcombe Programma (LP)’ op gebied van stotterernst, vermijd<strong>en</strong> van<br />

sprek<strong>en</strong> <strong>en</strong> situaties, natuurlijkheid van het sprek<strong>en</strong> <strong>en</strong> kwaliteit van lev<strong>en</strong> <strong>bij</strong> <strong>kinder<strong>en</strong></strong> met<br />

<strong>stotter<strong>en</strong></strong> tot zes jaar zijn, werd<strong>en</strong> drie systematische reviews geselecteerd <strong>en</strong> beoordeeld.<br />

Aanvull<strong>en</strong>d werd één meta-analyse, die niet was gepubliceerd in e<strong>en</strong> peer-reviewed tijdschrift,<br />

besprok<strong>en</strong>.<br />

5.3 Onderbouwing<br />

In alle drie de systematische reviews die werd<strong>en</strong> geïncludeerd voor de beantwoording van<br />

de onderzoeksvraag werd één <strong>en</strong> dezelfde studie (Frank<strong>en</strong> et al., 2005) besprok<strong>en</strong> waarin<br />

het effect van het Verwachting<strong>en</strong> <strong>en</strong> Mogelijkhed<strong>en</strong> Model direct werd vergelek<strong>en</strong> met het<br />

Lidcombe Programma. In deze studie daalt het gemiddelde stotterperc<strong>en</strong>tage van de Ver-<br />

Richtlijn Stotter<strong>en</strong> <strong>bij</strong> <strong>kinder<strong>en</strong></strong>, <strong>adolesc<strong>en</strong>t<strong>en</strong></strong> <strong>en</strong> volwass<strong>en</strong><strong>en</strong>,oktober 2014 60


wachting<strong>en</strong> <strong>en</strong> Mogelijkhed<strong>en</strong> Model- groep met 60.7 % van 7.9% (S.D.= 7.1) naar 3.1% (S.D.<br />

= 2.1) <strong>en</strong> het gemiddeld stotterperc<strong>en</strong>tage voor de LP groep met 48.6% van 7.2% (S.D. = 2.0)<br />

naar 3.7% (S.D. = 2.1). Het in de systematische review van Nye et al. (2012) berek<strong>en</strong>de effect<br />

van deze vergelijk<strong>en</strong>de studie bedraagt g = -0.275 (95% BI: -1.066 – 0.517). Uitgaande van<br />

e<strong>en</strong> drempelwaarde van (-) 0.5 (de drempelwaarde voor klinische relevantie die door de<br />

GRADE workinggroup als gangbaar wordt beschouwd) wijst de puntschatting van -0.275 niet<br />

op e<strong>en</strong> klinisch relevant verschil in reductie van het perc<strong>en</strong>tage gestotterde lettergrep<strong>en</strong> na<br />

behandeling met het Lidcombe Programma in vergelijking met behandeling gebaseerd op<br />

het Demands and Capacities Model. De ondergr<strong>en</strong>s (- 1.066) <strong>en</strong> bov<strong>en</strong>gr<strong>en</strong>s (0.517) van het<br />

95% betrouwbaarheidsinterval overschrijd<strong>en</strong> beide de drempelwaarde van (-) 0.5 voor klinische<br />

relevantie. Dit impliceert de mogelijkheid dat LP duidelijk effectiever is dan DCM, maar<br />

ook nog de mogelijkheid dat DCM duidelijk effectiever is dan LP.<br />

Indirect vergelijk<strong>en</strong> van behandeling gebaseerd op het Verwachting<strong>en</strong> <strong>en</strong> Mogelijkhed<strong>en</strong><br />

Model met het Lidcombe Programma, door e<strong>en</strong> vergelijking te mak<strong>en</strong> van RCTs waarin het<br />

Verwachting<strong>en</strong> <strong>en</strong> Mogelijkhed<strong>en</strong> Model versus controle wordt vergelek<strong>en</strong> met het Lidcombe<br />

Programma versus controle, is niet mogelijk vanwege het ontbrek<strong>en</strong> van RCTs waarin<br />

behandeling met het Verwachting<strong>en</strong> <strong>en</strong> Mogelijkhed<strong>en</strong> Model wordt vergelek<strong>en</strong> met e<strong>en</strong><br />

controlegroep.<br />

In de systematische review met meta-analyse van Nye et al (2012) word<strong>en</strong> drie RCTs besprok<strong>en</strong><br />

waarin behandeling met het Lidcombe Programma wordt vergelek<strong>en</strong> met e<strong>en</strong> controlegroep.<br />

Beoordeling van de systematische review <strong>en</strong> meta-analyse leidt tot de conclusie dat<br />

behandeling van <strong>stotter<strong>en</strong></strong>de <strong>kinder<strong>en</strong></strong> tot 6 jaar met het Lidcombe Programma op korte <strong>en</strong><br />

middellange termijn (3 tot 9 maand<strong>en</strong>) effectiever is in het verminder<strong>en</strong> van het perc<strong>en</strong>tage<br />

gestotterde lettergrep<strong>en</strong> dan wanneer het <strong>stotter<strong>en</strong></strong> niet wordt behandeld. Het gevond<strong>en</strong><br />

effect kan als groot word<strong>en</strong> beschouwd (g = 0.97, 95% BI: 0.58 – 1.30, p < .001). Het bewijs<br />

voor dit effect is van matige kwaliteit. Dit impliceert dat er <strong>en</strong>ige onzekerheid is over de<br />

grootte van het effect. Het effect zou ook 0.58 kunn<strong>en</strong> zijn. Dat behandeling met LP effectiever<br />

is dan niet behandel<strong>en</strong> wordt ondersteund door de meta-analyse van Onslow et al.<br />

(2012). In deze meta-analyse was het gemiddeld perc<strong>en</strong>tage gestotterde lettergrep<strong>en</strong> in de<br />

Lidcombe Programma- groep na behandeling 2,9% lager dan het perc<strong>en</strong>tage van de controlegroep<br />

(95% BI = 1.9 – 3.8, p < 0.001). De kans op e<strong>en</strong> stotterperc<strong>en</strong>tage dat kleiner is dan<br />

of gelijk aan 1 1 , na 3 tot 9 maand<strong>en</strong> follow-up, was voor de behandelgroep zev<strong>en</strong> keer hoger<br />

dan voor de niet behandelgroep (OR = 7.5, 95% BI = 2.7 – 20.9, p < 0.001).<br />

Ongew<strong>en</strong>ste effect<strong>en</strong> van behandeling met het Lidcombe Programma zoals angst, agressie,<br />

vermijding <strong>en</strong> depressie <strong>en</strong> effect op de kwaliteit van de ouder-kind relatie werd<strong>en</strong> onderzocht<br />

door Woods et al. (2002). In deze studie werd<strong>en</strong> ge<strong>en</strong> aanwijzing<strong>en</strong> gevond<strong>en</strong> voor<br />

mogelijk negatieve invloed op het gedrag van het kind of op de kwaliteit van de ouder-kind<br />

relatie tijd<strong>en</strong>s <strong>en</strong> na behandeling met het Lidcombe Programma.<br />

Natuurlijkheid van het sprek<strong>en</strong> <strong>bij</strong> <strong>kinder<strong>en</strong></strong> na behandeling met het Lidcombe Programma<br />

werd indirect onderzocht door Bonelli et al (2000) <strong>en</strong> Onslow et al (2002). Bonelli et al (2002)<br />

constateerde ge<strong>en</strong> verandering op gebied van spreektempo van ouder <strong>en</strong> kind, beurtgedrag<br />

Richtlijn Stotter<strong>en</strong> <strong>bij</strong> <strong>kinder<strong>en</strong></strong>, <strong>adolesc<strong>en</strong>t<strong>en</strong></strong> <strong>en</strong> volwass<strong>en</strong><strong>en</strong>,oktober 2014 61


of pragmatiek. Op e<strong>en</strong> drietal taalaspect<strong>en</strong> ontwikkelde e<strong>en</strong> aantal <strong>kinder<strong>en</strong></strong> uit het onderzoek<br />

zich gedur<strong>en</strong>de de therapieperiode minder snel dan verwacht, maar de ontwikkeling<br />

bleef binn<strong>en</strong> de gr<strong>en</strong>z<strong>en</strong> van het normale. Onslow et al (2002) vond<strong>en</strong> ge<strong>en</strong> bewijs van con-<br />

1 Stotterernst minder dan 1stotterperc<strong>en</strong>tage wordt door e<strong>en</strong> ongetrainde luisteraar waarg<strong>en</strong>om<strong>en</strong> als normaal vloei<strong>en</strong>de spraak (Lincoln<br />

et al., 1997)<br />

sist<strong>en</strong>te of systematische verandering in articulatiesnelheid, klinkerduur, intervocaal interval<br />

of voice onset time <strong>bij</strong> 8 <strong>stotter<strong>en</strong></strong>de jong<strong>en</strong>s (leeftijd 2;7 – 4;11 jaar) na behandeling met<br />

het Lidcombe Programma in vergelijking met de meting voor aanvang van de behandeling.<br />

Het aantal studies naar het effect van behandeling gebaseerd op het Verwachting<strong>en</strong> <strong>en</strong> Mogelijkhed<strong>en</strong><br />

Model in vergelijking met het effect van het Lidcombe Programma is beperkt tot<br />

één RCT. In deze studie werd ge<strong>en</strong> klinisch relevant verschil aangetoond in effectiviteit tuss<strong>en</strong><br />

het Verwachting<strong>en</strong> Mogelijkhed<strong>en</strong> Model of het Lidcombe Programma. De zekerheid t<strong>en</strong><br />

aanzi<strong>en</strong> van de effectgrootte is gering. Het is zeer waarschijnlijk dat verder onderzoek e<strong>en</strong><br />

belangrijke impact zal hebb<strong>en</strong> op de huidige schatting van het effect. RCTs naar het effect<br />

van het Verwachting<strong>en</strong> <strong>en</strong> Mogelijkhed<strong>en</strong> Model in vergelijking met e<strong>en</strong> niet-behandelde<br />

controle groep zijn niet beschikbaar. Dit verhindert e<strong>en</strong> indirecte vergelijking tuss<strong>en</strong> het effect<br />

van het Verwachting<strong>en</strong> Mogelijkhed<strong>en</strong> Model <strong>en</strong> het Lidcombe Programma.<br />

Het gevond<strong>en</strong> effect van behandeling van <strong>stotter<strong>en</strong></strong>de <strong>kinder<strong>en</strong></strong> tot 6 jaar met het Lidcombe<br />

Programma op korte <strong>en</strong> middellange termijn (3 tot 9 maand<strong>en</strong>) is groot in vergelijking met<br />

niet behandel<strong>en</strong>. Het bewijs voor dit effect is van matige kwaliteit. Dit impliceert dat er <strong>en</strong>ige<br />

onzekerheid is over de grootte van dit effect.<br />

Uitsprak<strong>en</strong> over de grootte van het effect <strong>en</strong> de mate van zekerheid hiervan zijn in de systematische<br />

review <strong>en</strong> in alle RCTs gebaseerd op de uitkomstmaat stotterfrequ<strong>en</strong>tie. Deze uitkomstmaat<br />

repres<strong>en</strong>teert de ernst van het <strong>stotter<strong>en</strong></strong> maar is slechts één aspect dat de ernst<br />

van het <strong>stotter<strong>en</strong></strong> bepaalt; duur van het stottermom<strong>en</strong>t <strong>en</strong> <strong>bij</strong>kom<strong>en</strong>d fysiek gedrag zijn andere<br />

aspect<strong>en</strong> die de ernst van het <strong>stotter<strong>en</strong></strong> bepal<strong>en</strong>. Voor de overige uitkomstmat<strong>en</strong> zoals<br />

vermijd<strong>en</strong> van sprek<strong>en</strong> <strong>en</strong> situaties, natuurlijkheid van het sprek<strong>en</strong> <strong>en</strong> kwaliteit van lev<strong>en</strong><br />

werd in zeer beperkte mate indirect bewijs gevond<strong>en</strong>. Dit bewijs is afkomstig van individuele<br />

studies die alle het effect van behandeling met het Lidcombe Programma onderzocht<strong>en</strong>. De<br />

zekerheid t<strong>en</strong> aanzi<strong>en</strong> van de effectgrootte van de gerapporteerde uitkomst<strong>en</strong> zijn gering.<br />

Conclusies<br />

Zekerheid effectgrootte:<br />

Redelijk<br />

Behandeling van <strong>stotter<strong>en</strong></strong>de <strong>kinder<strong>en</strong></strong> tot 6 jaar* met het Lidcombe<br />

Programma is op korte <strong>en</strong> middellange termijn (3 tot 9 maand<strong>en</strong>)<br />

effectiever in het verminder<strong>en</strong> van het perc<strong>en</strong>tage gestotterde lettergrep<strong>en</strong><br />

dan wanneer het <strong>stotter<strong>en</strong></strong> niet wordt behandeld (Nye 2012).<br />

*Alle <strong>kinder<strong>en</strong></strong> in de studies stotterd<strong>en</strong> minimaal 6 maand<strong>en</strong> op het mom<strong>en</strong>t van inclusie om de invloed van spontaan herstel op het<br />

resultaat van het experim<strong>en</strong>teel onderzoek te beperk<strong>en</strong>. Conclusie <strong>en</strong> aanbeveling over hoe te handel<strong>en</strong> <strong>bij</strong> <strong>stotter<strong>en</strong></strong> van <strong>kinder<strong>en</strong></strong> tot 6<br />

jaar die minder dan 6 maand<strong>en</strong> <strong>stotter<strong>en</strong></strong> valt buit<strong>en</strong> het kader van de onderzoeksvraag van dit rapport.<br />

Richtlijn Stotter<strong>en</strong> <strong>bij</strong> <strong>kinder<strong>en</strong></strong>, <strong>adolesc<strong>en</strong>t<strong>en</strong></strong> <strong>en</strong> volwass<strong>en</strong><strong>en</strong>,oktober 2014 62


Zekerheid effectgrootte:<br />

Gering<br />

Het aantal studies naar het effect van behandeling gebaseerd op het<br />

Verwachting<strong>en</strong> <strong>en</strong> Mogelijkhed<strong>en</strong> Model is beperkt <strong>en</strong> de zekerheid<br />

t<strong>en</strong> aanzi<strong>en</strong> van de effectgrootte van het Verwachting<strong>en</strong> <strong>en</strong> Mogelijkhed<strong>en</strong><br />

Model is gering.<br />

Er werd ge<strong>en</strong> klinisch relevant verschil in reductie van het stotterperc<strong>en</strong>tage<br />

na behandeling aangetoond tuss<strong>en</strong> de Verwachting<strong>en</strong> <strong>en</strong><br />

Mogelijkhed<strong>en</strong> Model- groep <strong>en</strong> de Lidcombe Programma-groep. Er<br />

bestaat echter grote onzekerheid over deze conclusie gezi<strong>en</strong> de wijdte<br />

van het 95% betrouwbaarheidsinterval (Frank<strong>en</strong> et al, 2005).<br />

Zekerheid effectgrootte:<br />

Zeer gering<br />

Aanwijzing<strong>en</strong> voor mogelijke schadelijke effect<strong>en</strong> van het Lidcombe<br />

Programma zoals angst, agressie, vermijding <strong>en</strong> depressie <strong>en</strong> effect<br />

op de kwaliteit van de moeder <strong>en</strong> kind relatie, werd<strong>en</strong> niet gevond<strong>en</strong><br />

(Woods, 2002).<br />

Speech Motor Training<br />

Speech Motor Training (SMT) (Riley & Riley 1999) heeft tot doel de spraakmotorische planning<br />

te verbeter<strong>en</strong> <strong>en</strong> daarmee het <strong>stotter<strong>en</strong></strong> te verminder<strong>en</strong>. Het programma moet niet<br />

word<strong>en</strong> gezi<strong>en</strong> als e<strong>en</strong> therapievorm op zich, maar eerder als e<strong>en</strong> aanvulling op andere programma’s<br />

(Frank<strong>en</strong> & Van Borsel 2006). Effect van SMT werd onderzocht in één RCT waar<strong>bij</strong><br />

vermindering van het perc<strong>en</strong>tage gestotterde lettergrep<strong>en</strong> na behandeling met SMT werd<br />

vergelek<strong>en</strong> met vermindering van het perc<strong>en</strong>tage gestotterde lettergrep<strong>en</strong> na behandeling<br />

met Ext<strong>en</strong>ded L<strong>en</strong>gth of Utterance (ELU) (Riley & Ingham 2000). De leeftijd van de <strong>kinder<strong>en</strong></strong><br />

in de onderzoekspopulatie varieerde van 3;8 tot 8;4 jaar. SMT verminderde het mediane<br />

stotterperc<strong>en</strong>tage met 36,5%. Dit verschil was significant (Wilcoxon matched-pair analyse<br />

(z=-2.0, p=0.04)). ELU reduceerde het stotterperc<strong>en</strong>tage met 63,5%. Mann-Whitney U analyse<br />

indiceert dat het verschil in reductie van het stotterperc<strong>en</strong>tage tuss<strong>en</strong> SMT <strong>en</strong> ELU statistisch<br />

significant is (z= -2.1; p =0 .04).<br />

In twee systematische reviews die werd<strong>en</strong> geïncludeerd voor de beantwoording van de uitgangsvraag<br />

werd de studie van Riley & Ingham (2000) besprok<strong>en</strong> (Herder 2006; Nye 2012).<br />

Effectgrootte <strong>en</strong> 95% Betrouwbaarheidsinterval van studies met e<strong>en</strong> RCT design waarin<br />

twee interv<strong>en</strong>ties met elkaar word<strong>en</strong> vergelek<strong>en</strong>, zonder controlegroep (Nye et al., 2012)<br />

Studie<br />

Interv<strong>en</strong>ties<br />

Statistiek<br />

&<br />

uitkomstmat<strong>en</strong><br />

Hedges’<br />

Ondergr<strong>en</strong>s<br />

Bov<strong>en</strong>gr<strong>en</strong>s<br />

BI<br />

TX<br />

1<br />

TX2<br />

n<br />

Riley & Ingham<br />

(2000)<br />

g BI<br />

n<br />

SMT vs ELU %SS -1.079 -2.209 0.051 6 6<br />

Richtlijn Stotter<strong>en</strong> <strong>bij</strong> <strong>kinder<strong>en</strong></strong>, <strong>adolesc<strong>en</strong>t<strong>en</strong></strong> <strong>en</strong> volwass<strong>en</strong><strong>en</strong>,oktober 2014 63


(Detail afkomstig uit tabel 3 Thesis pagina 18).<br />

Het in de systematische review van Nye et al berek<strong>en</strong>de effect van deze vergelijk<strong>en</strong>de studie<br />

bedraagt g = -1.079 (95% BI: -2.209 – 0.051). Uitgaande van e<strong>en</strong> drempelwaarde van (-) 0.5<br />

(de drempelwaarde voor klinische relevantie die door de GRADE workinggroup als gangbaar<br />

wordt beschouwd) wijst de puntschatting van -1.079 op e<strong>en</strong> klinisch relevant verschil in reductie<br />

van het perc<strong>en</strong>tage gestotterde lettergrep<strong>en</strong> na behandeling met het SMT in vergelijking<br />

met behandeling gebaseerd op ELU. De onnauwkeurigheid van het resultaat (de wijdte<br />

van het 95% betrouwbaarheidsinterval spreidt zich echter uit tuss<strong>en</strong> -2.209 <strong>en</strong> 0.051 (g = -<br />

1.079) <strong>en</strong> het hoge risico op bias (<strong>bij</strong>lage 1) mak<strong>en</strong> dat we zeer onzeker zijn over het in deze<br />

studie geschatte effect. De zekerheid t<strong>en</strong> aanzi<strong>en</strong> van de effectgrootte is zeer gering.<br />

Conclusie<br />

Zekerheid effectgrootte:<br />

Zeer gering<br />

Het aantal studies naar het effect van SMT is zeer beperkt. Reductie van<br />

het stotterperc<strong>en</strong>tage na behandeling met SMT was significant lager<br />

dan reductie na behandeling met ELU. De klinische relevantie van dit<br />

verschil in reductieperc<strong>en</strong>tage is echter hoogst onzeker gezi<strong>en</strong> de wijdte<br />

van het 95% betrouwbaarheidsinterval <strong>en</strong> de hoge mate van risico<br />

op bias in de studie van Riley & Ingham (2000).<br />

Sociaal-cognitieve gedragstherapie<br />

De sociaal-cognitieve gedragstherapie <strong>bij</strong> <strong>stotter<strong>en</strong></strong>de <strong>kinder<strong>en</strong></strong> (SCG) van Boey (2003) is gebaseerd<br />

op sociaal-cognitieve leertheorie, gedragstherapie, literatuur over cognitie <strong>en</strong> emotie<br />

<strong>en</strong> algem<strong>en</strong>e literatuur over <strong>stotter<strong>en</strong></strong> (Frank<strong>en</strong> & Van Borsel 2006). De therapie wordt<br />

aangepast aan de individuele behoefte van de persoon die stottert <strong>en</strong> zijn of haar omgeving.<br />

Boey (2008) omschrijft als c<strong>en</strong>trale doelstelling<strong>en</strong> van SCG:<br />

- verminder<strong>en</strong> van stottersymptom<strong>en</strong>;<br />

- de ontwikkeling van <strong>stotter<strong>en</strong></strong> voorkom<strong>en</strong> <strong>en</strong>/of beperk<strong>en</strong>;<br />

- verminder<strong>en</strong> van de negatieve impact op sociaal vlak <strong>en</strong> kwaliteit van lev<strong>en</strong>.<br />

Specifieke doelstelling<strong>en</strong> voor verbaal motorisch gedrag, de emotionele compon<strong>en</strong>t of de<br />

cognitieve compon<strong>en</strong>t van het <strong>stotter<strong>en</strong></strong> word<strong>en</strong> geformuleerd afhankelijk van het doelgedrag.<br />

Therapie <strong>bij</strong> <strong>kinder<strong>en</strong></strong> tot 6 jaar wordt uitgevoerd in de vorm van individuele sessies<br />

gecombineerd met e<strong>en</strong> verplicht begeleidingsprogramma voor ouders van 10 tot 12 sessies,<br />

één keer in de drie wek<strong>en</strong>.<br />

De literatuursearch leverde ge<strong>en</strong> publicaties op over het effect van SCG in peer-reviewed<br />

tijdschrift<strong>en</strong>. RCT’s over SCG werd<strong>en</strong> niet gevond<strong>en</strong>. Aangezi<strong>en</strong> SCG in Nederland <strong>en</strong> met<br />

name in Vlaander<strong>en</strong> veelvuldig wordt toegepast om <strong>stotter<strong>en</strong></strong> <strong>bij</strong> <strong>kinder<strong>en</strong></strong> te behandel<strong>en</strong><br />

wordt in deze paragraaf de werkzaamheid van SCG besprok<strong>en</strong> aan de hand van e<strong>en</strong> interv<strong>en</strong>tiestudie<br />

met voor- <strong>en</strong> nameting, maar zonder controlegroep (ge<strong>en</strong> behandeling of ande-<br />

Richtlijn Stotter<strong>en</strong> <strong>bij</strong> <strong>kinder<strong>en</strong></strong>, <strong>adolesc<strong>en</strong>t<strong>en</strong></strong> <strong>en</strong> volwass<strong>en</strong><strong>en</strong>,oktober 2014 64


e behandeling) (Boey 2008). 10 De zekerheid t<strong>en</strong> aanzi<strong>en</strong> van de effectgrootte in deze studie<br />

is <strong>bij</strong> voorbaat gering aangezi<strong>en</strong> er ge<strong>en</strong> twee of meer homog<strong>en</strong>e onderzoeksgroep<strong>en</strong> met<br />

elkaar word<strong>en</strong> vergelek<strong>en</strong>.<br />

Het effect van sociaal-cognitieve gedragstherapie op lange termijn werd onderzocht <strong>en</strong> gepubliceerd<br />

in e<strong>en</strong> proefschrift voor het behal<strong>en</strong> van de graad van Doctor in de Medische Wet<strong>en</strong>schapp<strong>en</strong><br />

(Boey 2008) <strong>en</strong> gepres<strong>en</strong>teerd op diverse symposia. Uit e<strong>en</strong> databestand met<br />

1978 patiënt<strong>en</strong> van de auteur werd<strong>en</strong> at random 122 person<strong>en</strong> die <strong>stotter<strong>en</strong></strong> geselecteerd,<br />

waarvan 87 person<strong>en</strong> behandeling met sociaal-cognitieve gedragstherapie hadd<strong>en</strong> ontvang<strong>en</strong>,<br />

16 person<strong>en</strong> kreg<strong>en</strong> de diagnose <strong>stotter<strong>en</strong></strong> maar er werd therapie niet geadviseerd <strong>en</strong><br />

19 person<strong>en</strong> (drop-out groep) weigerd<strong>en</strong> therapieën nadat de diagnose <strong>stotter<strong>en</strong></strong> was gesteld.<br />

De klinische diagnose werd gesteld tuss<strong>en</strong> 1991 <strong>en</strong> 2003 <strong>en</strong> follow-up vond 3 tot 14<br />

jaar na de klinische diagnose plaats in 2005 -2006, met e<strong>en</strong> gemiddelde follow-up duur van<br />

10 jaar. Uitkomstmat<strong>en</strong> die werd<strong>en</strong> vergelek<strong>en</strong> hebb<strong>en</strong> betrekking op stotterernst, stottermom<strong>en</strong>t<strong>en</strong>,<br />

vermijd<strong>en</strong> <strong>en</strong> meebeweging<strong>en</strong>, uitlokk<strong>en</strong>de factor<strong>en</strong>, cognitieve <strong>en</strong> emotionele<br />

verschijnsel<strong>en</strong>, sociale reacties <strong>en</strong> persoonlijkheidsk<strong>en</strong>merk<strong>en</strong>.<br />

Vijf<strong>en</strong>twintig <strong>kinder<strong>en</strong></strong> war<strong>en</strong> tijd<strong>en</strong>s intake in de leeftijd tuss<strong>en</strong> 1 <strong>en</strong> 6 jaar. Deze <strong>kinder<strong>en</strong></strong><br />

ontving<strong>en</strong> gemiddeld 64 behandelsessies (SD 29.6) <strong>en</strong> maximaal 121 behandeling<strong>en</strong>. Tijd<strong>en</strong>s<br />

het stell<strong>en</strong> van de klinische diagnose bedroeg het stotterperc<strong>en</strong>tage in deze groep gemiddeld<br />

18,4 % SLD (SD 8.7). Bij de follow-up werd gemiddeld 0.1% SLD gemet<strong>en</strong> (SD 0.3). Het<br />

verschil in afname van de stotterfrequ<strong>en</strong>tie is significant tuss<strong>en</strong> de groep van 1 tot 6 jaar <strong>en</strong><br />

<strong>adolesc<strong>en</strong>t<strong>en</strong></strong> (p < .001) <strong>en</strong> tuss<strong>en</strong> volwass<strong>en</strong><strong>en</strong> <strong>en</strong> 1 tot 6 jarig<strong>en</strong> (p < .007), maar niet in vergelijking<br />

met <strong>kinder<strong>en</strong></strong> tuss<strong>en</strong> 7 <strong>en</strong> 12 jaar (p < .071). De initiële stotterernst <strong>en</strong> het geslacht<br />

(meisjes) blek<strong>en</strong> belangrijke prognostische variabel<strong>en</strong> van therapiesucces.<br />

De zekerheid t<strong>en</strong> aanzi<strong>en</strong> van de effectgrootte in de studie van Boey (2008) is gering vanwege<br />

het design van de studie. Uiteindelijke zekerheid t<strong>en</strong> aanzi<strong>en</strong> van de effectgrootte na beoordeling<br />

met GRADE is zeer gering gezi<strong>en</strong> het hoge risico op bias (zie <strong>bij</strong>lage 2).<br />

Conclusie<br />

Zekerheid effectgrootte:<br />

Zeer gering<br />

Er is één interv<strong>en</strong>tiestudie met voor- <strong>en</strong> nameting maar zonder controlegroep<br />

naar het effect van Sociaal Cognitieve Gedragstherapie <strong>bij</strong><br />

<strong>stotter<strong>en</strong></strong>de <strong>kinder<strong>en</strong></strong> beschikbaar. In de onderzochte leeftijdsgroep 1<br />

tot 6-jarige daalt het gemiddeld perc<strong>en</strong>tage Stuttering Like Dysflu<strong>en</strong>cies<br />

tot 0.1% (SD 0.3).<br />

Er bestaat echter zeer grote onzekerheid over deze uitkomst aangezi<strong>en</strong><br />

het ge<strong>en</strong> studie met e<strong>en</strong> controlegroep betreft <strong>en</strong> gezi<strong>en</strong> het<br />

hoge risico op bias (Boey 2008).<br />

10 Onder controlegroep wordt verstaan e<strong>en</strong> groep die qua sekse, leeftijd, initiële stotterernst <strong>en</strong> ev<strong>en</strong>tuele<br />

andere prognostische variabel<strong>en</strong> geheel vergelijkbaar is met de groep die de te evaluer<strong>en</strong> interv<strong>en</strong>tie ondergaat.<br />

Richtlijn Stotter<strong>en</strong> <strong>bij</strong> <strong>kinder<strong>en</strong></strong>, <strong>adolesc<strong>en</strong>t<strong>en</strong></strong> <strong>en</strong> volwass<strong>en</strong><strong>en</strong>,oktober 2014 65


5.4 Van bewijs naar aanbeveling<br />

5.4.1 Zekerheid t<strong>en</strong> aanzi<strong>en</strong> van effectgrootte<br />

De zekerheid t<strong>en</strong> aanzi<strong>en</strong> van de mate waarin het stotterperc<strong>en</strong>tage na behandeling van<br />

<strong>stotter<strong>en</strong></strong>de <strong>kinder<strong>en</strong></strong> tot 6 jaar wordt gereduceerd varieert voor de verschill<strong>en</strong>de behandelmethod<strong>en</strong>.<br />

Er bestaat e<strong>en</strong> redelijke zekerheid t<strong>en</strong> aanzi<strong>en</strong> van de effectgrootte voor de<br />

behandeling met het Lidcombe Programma, <strong>en</strong> e<strong>en</strong> geringe zekerheid voor behandeling gebaseerd<br />

op het Verwachting<strong>en</strong> <strong>en</strong> Mogelijkhed<strong>en</strong> Model, terwijl er t<strong>en</strong> aanzi<strong>en</strong> van Speech<br />

Motor Training <strong>en</strong> Sociaal Cognitieve Gedragstherapie van e<strong>en</strong> zeer geringe zekerheid sprake<br />

is. Oorzaak: Met uitzondering van het Lidcombe Programma is het aantal studies (RCTs) beperkt<br />

<strong>en</strong> zijn de studies qua omvang klein. In de studie van Frank<strong>en</strong> et al. (2005) werd ge<strong>en</strong><br />

klinisch relevant verschil in reductie van het stotterperc<strong>en</strong>tage na behandeling aangetoond<br />

tuss<strong>en</strong> de Verwachting<strong>en</strong> <strong>en</strong> Mogelijkhed<strong>en</strong> Model- groep <strong>en</strong> de Lidcombe Programmagroep.<br />

Dit maakt dat op dit mom<strong>en</strong>t de voorkeur gev<strong>en</strong> aan behandeling met het Lidcombe<br />

Programma in plaats van aan het Verwachting<strong>en</strong> Mogelijkhed<strong>en</strong> Model, op grond van het<br />

aangetoond effect, voorbarig is.<br />

5.4.2 Balans van gew<strong>en</strong>ste <strong>en</strong> ongew<strong>en</strong>ste effect<strong>en</strong><br />

De meest gerapporteerde uitkomstmaat is stotterperc<strong>en</strong>tage, overige uitkomstmat<strong>en</strong> word<strong>en</strong><br />

nauwelijks of niet gerapporteerd. Het effect van behandeling van <strong>stotter<strong>en</strong></strong>de <strong>kinder<strong>en</strong></strong><br />

tot 6 jaar met het Lidcombe Programma op korte <strong>en</strong> middellange termijn (3 tot 9 maand<strong>en</strong>)<br />

is groot in vergelijking met niet behandel<strong>en</strong>. Over het effect op langere termijn van behandeling<br />

met LP bestaat grotere onzekerheid. Ongew<strong>en</strong>ste effect<strong>en</strong> van behandeling met LP werd<strong>en</strong><br />

niet aangetoond. Het effect van behandeling met DCM laat e<strong>en</strong> nag<strong>en</strong>oeg vergelijkbare<br />

effectgrootte zi<strong>en</strong> als de effectgrootte van behandeling met LP. De effectgrootte van behandeling<br />

met SCG kan niet direct word<strong>en</strong> vergelek<strong>en</strong> met de effectgrootte van LP <strong>en</strong> DCM aangezi<strong>en</strong><br />

de effectgrootte van behandeling met SCG werd bepaald met Stuttering Like Dysflu<strong>en</strong>cies<br />

(SLD’s) in plaats van stotterperc<strong>en</strong>tage. Ongew<strong>en</strong>ste effect<strong>en</strong> van DCM, SCG <strong>en</strong> SMT<br />

zijn niet of nauwelijks onderzocht of gerapporteerd.<br />

5.4.3 Waard<strong>en</strong> <strong>en</strong> voorkeur<strong>en</strong><br />

a. Person<strong>en</strong> die <strong>stotter<strong>en</strong></strong><br />

Gezi<strong>en</strong> de grootte van het effect van behandeling met LP van <strong>kinder<strong>en</strong></strong> die e<strong>en</strong> half jaar of<br />

langer na aanvang van het <strong>stotter<strong>en</strong></strong>, in vergelijking met niet behandel<strong>en</strong>, is het belangrijk<br />

dat ouders van <strong>stotter<strong>en</strong></strong>de <strong>kinder<strong>en</strong></strong> tot 6 jaar zijn geïnformeerd over het mogelijke voordeel<br />

van behandeling van het <strong>stotter<strong>en</strong></strong>. Aangezi<strong>en</strong> nader onderzoek mogelijk aantoont dat<br />

Richtlijn Stotter<strong>en</strong> <strong>bij</strong> <strong>kinder<strong>en</strong></strong>, <strong>adolesc<strong>en</strong>t<strong>en</strong></strong> <strong>en</strong> volwass<strong>en</strong><strong>en</strong>,oktober 2014 66


de effectgrootte van behandeling met DCM vergelijkbaar is kan de voorkeur van de ouders<br />

<strong>en</strong> het <strong>stotter<strong>en</strong></strong>de kind e<strong>en</strong> belangrijke rol spel<strong>en</strong> in het bepal<strong>en</strong> welke van deze twee behandelmethode<br />

de meest pass<strong>en</strong>de is.<br />

b. Logopedist – stottertherapeut<strong>en</strong><br />

Gezi<strong>en</strong> de grootte van het effect van behandeling met LP <strong>en</strong> de mate van zekerheid hiervan<br />

is het raadzaam voor de praktiser<strong>en</strong>d logopedist-stottertherapeut zich in deze behandelmethode<br />

te bekwam<strong>en</strong> <strong>en</strong> de compet<strong>en</strong>tie om te behandel<strong>en</strong> met LP op niveau te houd<strong>en</strong>.<br />

Aangezi<strong>en</strong> er ge<strong>en</strong> klinisch relevant verschil werd aangetoond in het effect van behandeling<br />

met DCM of LP kan het e<strong>en</strong> voordeel zijn als de praktiser<strong>en</strong>d logopedist-stottertherapeut<br />

beide behandelmethod<strong>en</strong> beheerst zodat in overleg met de ouders van het jonge <strong>stotter<strong>en</strong></strong>de<br />

kind beslot<strong>en</strong> kan word<strong>en</strong> welke behandelmethode de voorkeur verdi<strong>en</strong>t.<br />

Gezam<strong>en</strong>lijke besluitvorming is daar<strong>bij</strong> gebod<strong>en</strong>.<br />

5.4.4 Kost<strong>en</strong> van e<strong>en</strong> therapie<br />

Over de kost<strong>en</strong> van therapie is ge<strong>en</strong> informatie beschikbaar, wel zijn er gegev<strong>en</strong>s beschikbaar<br />

over het gemiddeld aantal behandelsessies voor LP <strong>en</strong> SCG. Het gemiddeld aantal behandelsessie<br />

voor het bereik<strong>en</strong> van fase II van het Lidcombe Programma (dat wil zegg<strong>en</strong>: e<strong>en</strong><br />

sterk verminderde stotterernst) bedraagt 10 sessies <strong>bij</strong> licht <strong>stotter<strong>en</strong></strong>, 12 sessies <strong>bij</strong> matig<br />

<strong>stotter<strong>en</strong></strong> <strong>en</strong> 14 sessies <strong>bij</strong> ernstig <strong>stotter<strong>en</strong></strong> (Koushik et al 2011). De mediaan van het aantal<br />

behandelsessies gedur<strong>en</strong>de fase 1 is 15,4, waarna nog 10 behandelsessies gedur<strong>en</strong>de de<br />

stabilisatiefase word<strong>en</strong> gegev<strong>en</strong> (Reilly et al 2013).Voor behandeling met SCG word<strong>en</strong> gemiddeld<br />

64 behandelsessies <strong>en</strong> maximaal 121 sessies gerapporteerd. Gemiddeld aantal behandeling<strong>en</strong><br />

met DCM <strong>en</strong> SMT werd<strong>en</strong> niet onderzocht of gerapporteerd.<br />

Aanbeveling<br />

11. Informeer ouders van <strong>stotter<strong>en</strong></strong>de <strong>kinder<strong>en</strong></strong> tot 6 jaar over de voordel<strong>en</strong> van behandel<strong>en</strong><br />

van het <strong>stotter<strong>en</strong></strong> in vergelijking met afwacht<strong>en</strong> (vermindering van perc<strong>en</strong>tage gestotterde<br />

lettergrep<strong>en</strong> <strong>en</strong> stotterernst). Bepaal in overleg met de ouders van het jonge<br />

<strong>stotter<strong>en</strong></strong>de kind welke behandelmethode de voorkeur verdi<strong>en</strong>t, het ‘Lidcombe Programma’<br />

of behandeling gebaseerd op het ‘Verwachting<strong>en</strong> <strong>en</strong> Mogelijkhed<strong>en</strong> Model’.<br />

Bespreek hiervoor met de ouders de verschill<strong>en</strong> tuss<strong>en</strong> de beide behandeling<strong>en</strong><br />

Rationale voor de aanbeveling<br />

- Er is e<strong>en</strong> redelijke mate van zekerheid dat behandel<strong>en</strong> van <strong>stotter<strong>en</strong></strong>de <strong>kinder<strong>en</strong></strong> tot 6<br />

jaar met het Lidcombe Programma effectiever is in het verminder<strong>en</strong> van het perc<strong>en</strong>tage<br />

gestotterde lettergrep<strong>en</strong> in vergelijking met niet behandel<strong>en</strong>.<br />

- Schadelijke effect<strong>en</strong> van behandeling met het Lidcombe Programma werd<strong>en</strong> niet aangetoond.<br />

- Er is e<strong>en</strong> geringe mate van zekerheid dat het effect van behandeling met het Lidcombe<br />

Richtlijn Stotter<strong>en</strong> <strong>bij</strong> <strong>kinder<strong>en</strong></strong>, <strong>adolesc<strong>en</strong>t<strong>en</strong></strong> <strong>en</strong> volwass<strong>en</strong><strong>en</strong>,oktober 2014 67


Programma niet effectiever is dan behandeling gebaseerd op het Verwachting<strong>en</strong> <strong>en</strong><br />

Mogelijkhed<strong>en</strong> Model <strong>en</strong> vice versa.<br />

- Het Lidcombe programma <strong>en</strong> het Verwachting<strong>en</strong> Mogelijkhed<strong>en</strong> Model verdi<strong>en</strong><strong>en</strong> de<br />

voorkeur bov<strong>en</strong> behandel<strong>en</strong> met Speech Motor Training of Sociaal Cognitieve Gedragstherapie<br />

gezi<strong>en</strong> de mate van zekerheid over de grootte van het behandeleffect. Daar<strong>bij</strong><br />

komt voor Speech Motor Training dat dit ge<strong>en</strong> behandelprogramma op zich is maar<br />

e<strong>en</strong> compon<strong>en</strong>t van e<strong>en</strong> programma. SMT is mogelijk inpasbaar in behandeling<strong>en</strong> gebaseerd<br />

op het Verwachting<strong>en</strong> Mogelijkhed<strong>en</strong> Model indi<strong>en</strong> dit op grond van de diagnostiek<br />

blijkt te pass<strong>en</strong> <strong>bij</strong> het profiel van het jonge <strong>stotter<strong>en</strong></strong>de kind.<br />

- Behandeling met het Lidcombe Programma heeft tev<strong>en</strong>s de voorkeur bov<strong>en</strong> behandeling<br />

met Sociaal Cognitieve Gedragstherapie <strong>bij</strong> de behandeling van jonge <strong>stotter<strong>en</strong></strong>de<br />

<strong>kinder<strong>en</strong></strong> tot 6 jaar gezi<strong>en</strong> het verschil in het gemiddeld aantal behandelsessie nodig<br />

om e<strong>en</strong> vergelijkbare reductie van het stotterperc<strong>en</strong>tage <strong>en</strong> de stotterernst te bereik<strong>en</strong>.<br />

Literatuur<br />

1. Boey, R. (2003). Stotter<strong>en</strong> <strong>en</strong> stottertherapie <strong>bij</strong> heel jonge <strong>kinder<strong>en</strong></strong>. Sociaal-cognitieve gedragstherapie.<br />

Leuv<strong>en</strong> / Leusd<strong>en</strong>. Acco.<br />

2. Boey, R. (2008). Stuttering. An epidemiological and ph<strong>en</strong>om<strong>en</strong>ological study. Effects of a social-cognitive<br />

behaviour therapy. Antwerp<strong>en</strong>. Universiteit Antwerp<strong>en</strong><br />

3. Boey, R. (2013). Effect<strong>en</strong> van e<strong>en</strong> sociaal cognitieve gedragstherapie voor <strong>stotter<strong>en</strong></strong>: Invloed van leeftijd,<br />

geslacht, initiële stotterernst <strong>en</strong> temperam<strong>en</strong>t. Logopedie VVL, mei-juni 2013, 33-48.<br />

4. Frank<strong>en</strong>, M.C.J., Kielstra- Van der Schalk, C.J. & Boel<strong>en</strong>s, H. (2005). Experim<strong>en</strong>tal treatm<strong>en</strong>t of early stuttering:<br />

A preliminary study. Journal of Flu<strong>en</strong>cy Disorders, 30, 189-199.<br />

5. Frank<strong>en</strong>, M.C. & Van Borsel, J. (2006). De behandeling van jonge <strong>stotter<strong>en</strong></strong>de <strong>kinder<strong>en</strong></strong>. Handboek Stem-<br />

Spraak- Taalpathologie. Hout<strong>en</strong>. Bohn Stafleu, van Loghum.<br />

6. Lincoln, M., Onslow, M. & Reed, V. (1997). Social validity of the treatm<strong>en</strong>t outcomes of an early interv<strong>en</strong>tion<br />

program for stuttering. American Journal of Speech- Language Pathology, 6, 77-84.<br />

7. Pertijs, M. (2013). Evid<strong>en</strong>ce-based richtlijn <strong>stotter<strong>en</strong></strong> <strong>bij</strong> <strong>kinder<strong>en</strong></strong> <strong>en</strong> volwass<strong>en</strong><strong>en</strong>. Kwaliteit van bewijs<br />

voor het effect van behandeling van jonge <strong>stotter<strong>en</strong></strong>de <strong>kinder<strong>en</strong></strong>. Master’s thesis Universiteit Utrecht,<br />

Utrecht.<br />

8. Riley, G. & Ingham, J.C. (2000). Acoustic duration change associated with two types of treatm<strong>en</strong>t for<br />

childr<strong>en</strong> who stutter. Journal of Speech, Language and hearing Research, 43, 965-978.<br />

Richtlijn Stotter<strong>en</strong> <strong>bij</strong> <strong>kinder<strong>en</strong></strong>, <strong>adolesc<strong>en</strong>t<strong>en</strong></strong> <strong>en</strong> volwass<strong>en</strong><strong>en</strong>,oktober 2014 68


Hoofdstuk 6: Effectiviteit van stottertherapieën <strong>bij</strong> <strong>kinder<strong>en</strong></strong> in de leeftijd<br />

van van 6 tot 13 jaar<br />

6.1 Inleiding<br />

Kinder<strong>en</strong> met <strong>stotter<strong>en</strong></strong> in de leeftijd tuss<strong>en</strong> 6 <strong>en</strong> 13 jaar <strong>stotter<strong>en</strong></strong> doorgaans al meerdere<br />

jar<strong>en</strong>. De in de loop der jar<strong>en</strong> opgedane ervaring<strong>en</strong> kunn<strong>en</strong> leid<strong>en</strong> tot angst voor het <strong>stotter<strong>en</strong></strong><br />

<strong>en</strong> daaraan gekoppelde vermijdingsreacties, negatieve emoties <strong>en</strong> gedacht<strong>en</strong> die invloed<br />

kunn<strong>en</strong> hebb<strong>en</strong> op de interactie met ander<strong>en</strong>. De meest gehanteerde stottertherapieën<br />

voor <strong>kinder<strong>en</strong></strong> in de leeftijd tuss<strong>en</strong> 6 <strong>en</strong> 13 jaar in Nederland richt<strong>en</strong> zich op de verschill<strong>en</strong>de<br />

aspect<strong>en</strong> van het <strong>stotter<strong>en</strong></strong>, de met het <strong>stotter<strong>en</strong></strong> sam<strong>en</strong>hang<strong>en</strong>de emoties <strong>en</strong> cognities <strong>en</strong><br />

de invloed van het <strong>stotter<strong>en</strong></strong> op de participatie in het dagelijks lev<strong>en</strong>.<br />

In dit docum<strong>en</strong>t wordt de werkzaamheid van stottertherapieën voor <strong>kinder<strong>en</strong></strong> in de leeftijd<br />

tuss<strong>en</strong> 6 <strong>en</strong> 13 jaar beschrev<strong>en</strong>. Uitgangspunt is dat de werkzaamheid van e<strong>en</strong> stottertherapie<br />

in interv<strong>en</strong>tiestudies met e<strong>en</strong> controlegroep, <strong>bij</strong> voorkeur in e<strong>en</strong> ‘randomised controlled<br />

trial (RCT), is geëvalueerd. Zowel studies waar<strong>bij</strong> e<strong>en</strong> stottertherapie met ‘niets do<strong>en</strong>’ wordt<br />

vergelek<strong>en</strong> als studies waar<strong>bij</strong> verschill<strong>en</strong>de stottertherapieën word<strong>en</strong> vergelek<strong>en</strong> kom<strong>en</strong><br />

aan bod.<br />

Om e<strong>en</strong> actueel beeld te schets<strong>en</strong> van de meest gebruikte therapieën <strong>en</strong> b<strong>en</strong>adering<strong>en</strong> in<br />

Nederland wordt aanvull<strong>en</strong>d op de conclusie werkzaamheid van Sociaal-cognitieve gedragstherapie<br />

(Boey 2003) besprok<strong>en</strong>.<br />

Conceptaanbeveling voor de behandeling van <strong>stotter<strong>en</strong></strong>de <strong>kinder<strong>en</strong></strong> tuss<strong>en</strong> 6 <strong>en</strong> 13 jaar<br />

wordt in de laatste paragraaf van dit docum<strong>en</strong>t besprok<strong>en</strong>.<br />

6.2 Methode<br />

Voor de beantwoording van de vraag wat de gew<strong>en</strong>ste <strong>en</strong> ongew<strong>en</strong>ste effect<strong>en</strong> van stottertherapieën<br />

<strong>bij</strong> <strong>kinder<strong>en</strong></strong> in de leeftijd van 6 tot 13 jaar zijn in vergelijking met niets do<strong>en</strong> of in<br />

vergelijking met e<strong>en</strong> andere therapie op gebied van stotterernst, vermijd<strong>en</strong> van sprek<strong>en</strong> <strong>en</strong><br />

situaties, natuurlijkheid van het sprek<strong>en</strong> <strong>en</strong> kwaliteit van lev<strong>en</strong>, werd<strong>en</strong> drie systematische<br />

reviews (Bothe et al 2006; Herder et al 2006; Nye et al 2012) geselecteerd <strong>en</strong> beoordeeld. De<br />

methodologische kwaliteit van deze drie systematische reviews staat beschrev<strong>en</strong> in het<br />

hoofdstuk over de gew<strong>en</strong>ste <strong>en</strong> ongew<strong>en</strong>ste effect<strong>en</strong> van stottertherapie <strong>bij</strong> <strong>adolesc<strong>en</strong>t<strong>en</strong></strong><br />

<strong>en</strong> volwass<strong>en</strong><strong>en</strong> <strong>en</strong> in het hoofdstuk over interv<strong>en</strong>tie <strong>bij</strong> jonge <strong>stotter<strong>en</strong></strong>de <strong>kinder<strong>en</strong></strong>.<br />

Richtlijn Stotter<strong>en</strong> <strong>bij</strong> <strong>kinder<strong>en</strong></strong>, <strong>adolesc<strong>en</strong>t<strong>en</strong></strong> <strong>en</strong> volwass<strong>en</strong><strong>en</strong>,oktober 2014 69


6.3 Onderbouwing<br />

6.3.1 Overzicht van systematische reviews van studies naar effectiviteit van stottertherapieën<br />

<strong>bij</strong> <strong>kinder<strong>en</strong></strong> tuss<strong>en</strong> 6 <strong>en</strong> 13 jaar<br />

In de drie systematische reviews die werd<strong>en</strong> geïncludeerd voor de beantwoording van de<br />

onderzoeksvraag naar de gew<strong>en</strong>ste <strong>en</strong> ongew<strong>en</strong>ste effect<strong>en</strong> van stottertherapieën <strong>bij</strong> <strong>kinder<strong>en</strong></strong><br />

tuss<strong>en</strong> 6 <strong>en</strong> 13 jaar word<strong>en</strong> drie verschill<strong>en</strong>de RCTs besprok<strong>en</strong> <strong>en</strong> twee studies met<br />

e<strong>en</strong> quasi experim<strong>en</strong>teel design (QED)(tabel 1).<br />

Tabel 1. Sam<strong>en</strong>vatting van de RCT’s <strong>en</strong> QED uit de Systematische Reviews van Bothe et al. (2006),<br />

Herder et al. (2006) <strong>en</strong> Nye et al. (2012)<br />

Ladouceur &<br />

Martineau<br />

(1982)<br />

Ryan & Ryan<br />

(1983)<br />

Ryan & Ryan<br />

(1995)<br />

Craig et al.<br />

(1996)<br />

Riley &<br />

Ingham<br />

(2000)<br />

Design Interv<strong>en</strong>tie N Leeftijd Follow-up<br />

duur<br />

RCT Ademregulatie, 21<br />

ademregulatie (7/7/7)<br />

thuis, controle<br />

Uitkomstmaat<br />

5 – 16 jr. 1 maand stotterperc<strong>en</strong>tage<br />

spreektempo<br />

16<br />

QED Modificatie,<br />

7 – 18 jr. 6<br />

GILCU b<br />

DAF a , Time Out, (4/4/4/4)<br />

maand<strong>en</strong><br />

RCT DAF, GILCU 20 7 – 17 jr. Niet te<br />

definiër<strong>en</strong><br />

QED EMG e , Int<strong>en</strong>sive 97 9 – 14 jr. 12<br />

Smooth Speech,<br />

maand<strong>en</strong><br />

Smooth Speech<br />

Home, Controle<br />

RCT SMT f , ELU g 12 3;8 – 8;4<br />

jr.<br />

Niet te<br />

definiër<strong>en</strong><br />

SW/M c WS/M d<br />

SW/M WS/M<br />

stotterperc<strong>en</strong>tage<br />

spreektempo in<br />

lettergrep<strong>en</strong> per<br />

minuut<br />

stotterperc<strong>en</strong>tage<br />

a Delayed Auditory Feedback, b Gradual Increase in Linguistic Complexity of Utterance, c Stuttered words per<br />

minute, d Words spok<strong>en</strong> per minute, e Electromyography Feedback, f Speech Motor Training, g Ext<strong>en</strong>ded L<strong>en</strong>gth<br />

of Utterance<br />

Nye et al (2012)<br />

Nye et al publiceerd<strong>en</strong> in 2012 e<strong>en</strong> systematische review <strong>en</strong> twee meta-analyses waarin de<br />

effectiviteit van gedragsinterv<strong>en</strong>ties op het vloei<strong>en</strong>d sprek<strong>en</strong> van <strong>stotter<strong>en</strong></strong>de <strong>kinder<strong>en</strong></strong>, in de<br />

leeftijd tuss<strong>en</strong> 2 <strong>en</strong> 18 jaar, werd geëvalueerd. In deze systematische review word<strong>en</strong> twee<br />

randomised controlled trials <strong>en</strong> één quasi experim<strong>en</strong>teel onderzoek naar het effect van stottertherapieën<br />

<strong>bij</strong> <strong>kinder<strong>en</strong></strong> tuss<strong>en</strong> 6 <strong>en</strong> 13 jaar geëvalueerd. Beide RCTs vergelijk<strong>en</strong> het effect<br />

van twee verschill<strong>en</strong>de interv<strong>en</strong>ties met elkaar. Het betreft e<strong>en</strong> studie naar het effect van<br />

Delayed Auditory Feedback in vergelijking met het effect van Gradual Increase in L<strong>en</strong>gth and<br />

Complexity of Utterance (Ryan & Ryan 1995) <strong>en</strong> e<strong>en</strong> studie waar<strong>bij</strong> vermindering van het<br />

perc<strong>en</strong>tage gestotterde lettergrep<strong>en</strong> na behandeling met Speech Motor Training (SMT)<br />

Richtlijn Stotter<strong>en</strong> <strong>bij</strong> <strong>kinder<strong>en</strong></strong>, <strong>adolesc<strong>en</strong>t<strong>en</strong></strong> <strong>en</strong> volwass<strong>en</strong><strong>en</strong>,oktober 2014 70


wordt vergelek<strong>en</strong> met vermindering van het perc<strong>en</strong>tage gestotterde lettergrep<strong>en</strong> na behandeling<br />

met Ext<strong>en</strong>ded L<strong>en</strong>gth of Utterance (ELU) (Riley & Ingham 2000).<br />

In de quasi experim<strong>en</strong>tele studie van Craig et al (1996) wordt de effectiviteit van Electromyografische<br />

feedback, Int<strong>en</strong>sive Smooth Speech <strong>en</strong> Smooth Speech Home vergelek<strong>en</strong> met<br />

e<strong>en</strong> niet behandelde controle groep op gebied van perc<strong>en</strong>tage gestotterde lettergrep<strong>en</strong> <strong>en</strong><br />

het aantal gesprok<strong>en</strong> woord<strong>en</strong> per minuut <strong>bij</strong> <strong>kinder<strong>en</strong></strong> die <strong>stotter<strong>en</strong></strong> tuss<strong>en</strong> 9 <strong>en</strong> 14 jaar oud.<br />

Deelnemers aan deze studie werd<strong>en</strong> niet at random toegewez<strong>en</strong> aan één van de interv<strong>en</strong>ties.<br />

Het in de systematische review van Nye et al (2012) berek<strong>en</strong>de effect van de studie van Craig<br />

et al (1996) bedraagt g = 1.75 (95% BI: 1.05 – 2.45)(tabel 2). Uitgaande van e<strong>en</strong> drempelwaarde<br />

van (-) 0.5 (de drempelwaarde voor klinische relevantie die door de GRADE workinggroup<br />

als gangbaar wordt beschouwd) wijst de puntschatting van 1.75 op e<strong>en</strong> klinisch relevant<br />

verschil in reductie van het perc<strong>en</strong>tage gestotterde lettergrep<strong>en</strong> na behandeling met<br />

Int<strong>en</strong>sive Smooth Speech <strong>en</strong> EMG. Het gevond<strong>en</strong> effect zowel voor EMG, g = 1.62, als voor<br />

ISS, g = 2.58, kan als groot word<strong>en</strong> beschouwd. Waard<strong>en</strong> hoger dan 0.7 word<strong>en</strong> als e<strong>en</strong> groot<br />

effect beschouwd (Higgins & Gre<strong>en</strong> 2008). Direct na interv<strong>en</strong>tie was het perc<strong>en</strong>tage gestotterde<br />

lettergrep<strong>en</strong> gemiddeld minder dan 1%. Om onafhankelijkheid van de data te behoud<strong>en</strong><br />

zijn statistische analyses niet mogelijk vanwege de vergelijking van één <strong>en</strong>kele controle<br />

groep met drie verschill<strong>en</strong>de interv<strong>en</strong>tiegroep<strong>en</strong> (Nye et al 2012).<br />

Het perc<strong>en</strong>tage gestotterde lettergrep<strong>en</strong> <strong>en</strong> het aantal gesprok<strong>en</strong> lettergrep<strong>en</strong> per minuut<br />

werd<strong>en</strong> nogmaals beoordeeld 12 wek<strong>en</strong> na interv<strong>en</strong>tie <strong>en</strong> 52 wek<strong>en</strong> na interv<strong>en</strong>tie. Daar<strong>bij</strong><br />

werd ge<strong>en</strong> statistische significant verschil (p>.05) aangetoond voor één van de interv<strong>en</strong>ties.<br />

Het gemiddeld perc<strong>en</strong>tage gestotterde lettergrep<strong>en</strong> voor de drie groep<strong>en</strong> bedroeg minder<br />

dan 3%. De Smooth Speech Home groep <strong>en</strong> de EMG groep scoord<strong>en</strong> beter dan de Int<strong>en</strong>sive<br />

Smooth Speech groep indi<strong>en</strong> e<strong>en</strong> afkappunt van 2% gestotterde lettergrep<strong>en</strong> werd gehanteerd.<br />

Natuurlijkheid van het sprek<strong>en</strong> werd gemet<strong>en</strong> pre interv<strong>en</strong>tie, post interv<strong>en</strong>tie <strong>en</strong> tijd<strong>en</strong>s<br />

follow-up 12 <strong>en</strong> 52 wek<strong>en</strong> na interv<strong>en</strong>tie, door de onderzoeker, de ouders <strong>en</strong> het kind op<br />

e<strong>en</strong> 5 punt Likert-schaal. Natuurlijkheid van het sprek<strong>en</strong> werd op de drie meetmom<strong>en</strong>t<strong>en</strong> na<br />

interv<strong>en</strong>tie door alle beoordelaars als natuurlijker ervar<strong>en</strong> dan voor interv<strong>en</strong>tie (p< .001). In<br />

vergelijking met de controle groep nam de natuurlijkheid van het sprek<strong>en</strong> <strong>bij</strong> de drie behandelgroep<strong>en</strong><br />

in de loop der tijd toe volg<strong>en</strong>s de ouders <strong>en</strong> onderzoekers. Dit verschil tuss<strong>en</strong> de<br />

behandelgroep<strong>en</strong> <strong>en</strong> de controle groep werd niet aangetoond in de beoordeling van de natuurlijkheid<br />

van het sprek<strong>en</strong> door de <strong>kinder<strong>en</strong></strong> zelf.<br />

Angst werd gemet<strong>en</strong> met de State-Trait Anxiety Inv<strong>en</strong>tory for Childr<strong>en</strong> (Spielberger et al<br />

1972). E<strong>en</strong> significant effect voor tijd (Wilks’Lambda = .92, df = 4.90, p


De mate van zekerheid t<strong>en</strong> aanzi<strong>en</strong> van de effectgrootte is gering vanwege de quasi experim<strong>en</strong>tele<br />

opzet van de studie waar<strong>bij</strong> de deelnemers niet at random zijn toegewez<strong>en</strong> aan e<strong>en</strong><br />

bepaalde interv<strong>en</strong>tie of controle groep.<br />

Tabel 2. Effectgrootte, 95% Betrouwbaarheidsinterval <strong>en</strong> p-waarde voor het perc<strong>en</strong>tage gestotterde<br />

lettergrep<strong>en</strong> <strong>bij</strong> <strong>kinder<strong>en</strong></strong> tuss<strong>en</strong> 6 <strong>en</strong> 13 jaar van studies met e<strong>en</strong> interv<strong>en</strong>tie versus controlegroep<br />

RCT design <strong>en</strong> nameting meting direct na interv<strong>en</strong>tie (Nye et al 2012)<br />

Studie<br />

Statistische gegev<strong>en</strong>s per studie<br />

Interv<strong>en</strong>tie<br />

n<br />

Controle<br />

n<br />

Hedges’<br />

g<br />

Ondergr<strong>en</strong>s<br />

BI<br />

Bov<strong>en</strong>gr<strong>en</strong>s<br />

BI<br />

P<br />

waarde<br />

Craig et al. (1996) 26 20 1.75 1.05 2.45 .001<br />

1 Beoordeling met GRADE.<br />

Risk of bias: met -1 afgewaardeerd (zie <strong>bij</strong>lage).<br />

Indirectness: met -1 afgewaardeerd vanwege vergelijking één controlegroep met drie interv<strong>en</strong>tiegroep<strong>en</strong>?;<br />

(In totaal van de publicaties afwaarder<strong>en</strong> aangezi<strong>en</strong> alle therapieën verschill<strong>en</strong>.)<br />

Imprecision: ge<strong>en</strong> aanleiding om af te waarder<strong>en</strong> (ondergr<strong>en</strong>s van betrouwbaarheidsinterval is >0.5);<br />

Inconsist<strong>en</strong>cy: niet van toepassing;<br />

Publicatie bias: ge<strong>en</strong> aanleiding om af te waarder<strong>en</strong>;<br />

Report bias: met -1 afgewaardeerd aangezi<strong>en</strong> niet alle psychologische mat<strong>en</strong> word<strong>en</strong> gerapporteerd.<br />

In de studie van Ryan & Ryan (1995) wordt het effect van Delayed Auditory Feedback om<br />

langzame verl<strong>en</strong>gde spraak te producer<strong>en</strong> <strong>en</strong> zo <strong>stotter<strong>en</strong></strong> te verminder<strong>en</strong> vergelek<strong>en</strong> met<br />

het effect van Gradual Increase in L<strong>en</strong>gth and Complexity of Utterance (GILCU). GILCU is e<strong>en</strong><br />

Flu<strong>en</strong>cy Shaping programma gebaseerd op operante conditionering waar<strong>bij</strong> in gestructureerde<br />

stapp<strong>en</strong> vloei<strong>en</strong>d sprek<strong>en</strong> wordt bevorderd. Resultat<strong>en</strong> voor de uitkomstmat<strong>en</strong> perc<strong>en</strong>tage<br />

gestotterde lettergrep<strong>en</strong>, gestotterde woord<strong>en</strong> per minuut <strong>en</strong> het aantal woord<strong>en</strong><br />

per minuut voor 20 <strong>kinder<strong>en</strong></strong> in de leeftijd tuss<strong>en</strong> 7 <strong>en</strong> 17 jaar word<strong>en</strong> gerapporteerd, post<br />

interv<strong>en</strong>tie <strong>en</strong> 14 maand<strong>en</strong> na interv<strong>en</strong>tie. In 18,3 uur reduceerd<strong>en</strong> de 11 deelnemers die de<br />

programma’s voltooid<strong>en</strong> het aantal gestotterde woord<strong>en</strong> per minuut van 7.9 naar 0,8. Tijd<strong>en</strong>s<br />

e<strong>en</strong> meting na veerti<strong>en</strong> maand<strong>en</strong> follow-up bleek de vloei<strong>en</strong>de spraak behoud<strong>en</strong>.<br />

Het in de systematische review van Nye et al (2012) berek<strong>en</strong>de effect van de vergelijk<strong>en</strong>de<br />

studie van Ryan & Ryan (1995) bedraagt g = 0.295 (95% BI: -0.797 – 1.387)(tabel 3). Uitgaande<br />

van e<strong>en</strong> drempelwaarde van (-) 0.5 (de drempelwaarde voor klinische relevantie die door<br />

de GRADE workinggroup als gangbaar wordt beschouwd) wijst de puntschatting van 0.295<br />

niet op e<strong>en</strong> klinisch relevant verschil in reductie van het perc<strong>en</strong>tage gestotterde lettergrep<strong>en</strong><br />

na behandeling met DAF in vergelijking met behandeling met GILCU. De ondergr<strong>en</strong>s (- 0.797)<br />

<strong>en</strong> bov<strong>en</strong>gr<strong>en</strong>s (1.387) van het 95% betrouwbaarheidsinterval overschrijd<strong>en</strong> beide de drempelwaarde<br />

van (-) 0.5 voor klinische relevantie. Dit impliceert de mogelijkheid dat DAF duidelijk<br />

effectiever is dan GILCU, maar ook nog de mogelijkheid dat GILCU duidelijk effectiever is<br />

dan DAF.<br />

De onnauwkeurigheid van het resultaat (de wijdte van het 95% betrouwbaarheidsinterval<br />

spreidt zich uit tuss<strong>en</strong> -0.797 <strong>en</strong> 1.387 (g = 0.295)) <strong>en</strong> het hoge risico op bias (<strong>bij</strong>lage A) ma-<br />

Richtlijn Stotter<strong>en</strong> <strong>bij</strong> <strong>kinder<strong>en</strong></strong>, <strong>adolesc<strong>en</strong>t<strong>en</strong></strong> <strong>en</strong> volwass<strong>en</strong><strong>en</strong>,oktober 2014 72


k<strong>en</strong> dat we onzeker zijn of het in deze studie geschatte effect het werkelijke effect van behandeling<br />

met DAF of met GILCU b<strong>en</strong>adert. Kwaliteit van het gevond<strong>en</strong> bewijs wordt als zeer<br />

laag beoordeeld.<br />

Tabel 3. Effectgrootte <strong>en</strong> 95% Betrouwbaarheidsinterval van studies met e<strong>en</strong> RCT design waarin<br />

twee interv<strong>en</strong>ties met elkaar word<strong>en</strong> vergelek<strong>en</strong>, zonder controlegroep (Nye et al 2012)<br />

Studie<br />

Interv<strong>en</strong>ties<br />

&<br />

uitkomstmat<strong>en</strong><br />

Statistiek<br />

Hedges’<br />

G<br />

Ondergr<strong>en</strong>s<br />

BI<br />

Bov<strong>en</strong>gr<strong>en</strong>s<br />

BI<br />

TX1<br />

n<br />

Ryan & Ryan (1995) DAF A vs GILCU B SWM 0.295 -0.797 1.387 5 6<br />

Riley & Ingham (2000) SMT C vs ELU D %SS -1.079 -2.209 0.051 6 6<br />

A Delayed Auditory Feedback; B Gradual Increase in L<strong>en</strong>gt hand Complexity of Utterance; C Speech Motor Training; D Ext<strong>en</strong>ded<br />

L<strong>en</strong>gth of Utterance;<br />

1 Beoordeling met GRADE. Ryan & Ryan (1995)<br />

Risk of bias: met -1 afgewaardeerd (zie <strong>bij</strong>lage A).<br />

Indirectness: met -1 afgewaardeerd aangezi<strong>en</strong> de leeftijdsgr<strong>en</strong>z<strong>en</strong> van de onderzoekspopulatie niet<br />

overe<strong>en</strong>kom<strong>en</strong> met de populatie van de uitgangsvraag <strong>en</strong> ge<strong>en</strong> subgroep analyse voor 6-13 jarig<strong>en</strong> is<br />

uitgevoerd.<br />

Imprecision: met -1 afgewaardeerd (ondergr<strong>en</strong>s van betrouwbaarheidsinterval is


onderzoekspopulatie de doelpopulatie van de uitgangsvraag niet volledig overe<strong>en</strong>kom<strong>en</strong> <strong>en</strong><br />

ge<strong>en</strong> subgroep analyse voor deze leeftijdscategorie is uitgevoerd . Kwaliteit van het gevond<strong>en</strong><br />

bewijs wordt als zeer laag beoordeeld.<br />

Bothe et al (2006)<br />

In de systematische review van Bothe et al (2006) word<strong>en</strong> vier studies besprok<strong>en</strong> waar<strong>bij</strong> het<br />

effect van stottertherapie <strong>bij</strong> 6 tot 13 jarige <strong>kinder<strong>en</strong></strong> wordt vergelek<strong>en</strong> in e<strong>en</strong> RCT of QED.<br />

Het betreft twee studies die ev<strong>en</strong>e<strong>en</strong>s in de systematische review van Nye et al (2012) werd<strong>en</strong><br />

besprok<strong>en</strong>; Craig et al (1996) <strong>en</strong> Ryan & Ryan (1995).<br />

In de RCT van Ladouceur & Martineau (1982) wordt het effect van ademregulatie therapie,<br />

met <strong>en</strong> zonder ondersteuning van de ouders van <strong>kinder<strong>en</strong></strong> tuss<strong>en</strong> 5 <strong>en</strong> 15 jaar, vergelek<strong>en</strong><br />

met e<strong>en</strong> niet behandelde controle groep. Het in Bothe et al. (2006) gehanteerde criterium<br />

minder dan 5% gestotterde lettergrep<strong>en</strong> direct na drie wek<strong>en</strong> behandeling werd bereikt. E<strong>en</strong><br />

statistisch significant verschil in de reductie van gestotterde lettergrep<strong>en</strong> tuss<strong>en</strong> de interv<strong>en</strong>tie<br />

groep <strong>en</strong> de niet behandelde controle groep na behandeling in vergelijking met de situatie<br />

voor de behandeling werd niet aangetoond (F 92,17) = 1.23, P>0.05).<br />

Ryan <strong>en</strong> Ryan (1983) vergelek<strong>en</strong> het effect op het aantal gestotterde woord<strong>en</strong> per minuut <strong>en</strong><br />

het aantal gesprok<strong>en</strong> woord<strong>en</strong> per minuut van stottermodificatie behandeling, delayed auditory<br />

feedback, pauzer<strong>en</strong> <strong>en</strong> GILCU <strong>bij</strong> 16 <strong>kinder<strong>en</strong></strong> die <strong>stotter<strong>en</strong></strong> in de leeftijd van 7 tot 18<br />

jaar. De auteurs concluder<strong>en</strong> dat het vloei<strong>en</strong>d sprek<strong>en</strong> van de 16 <strong>kinder<strong>en</strong></strong> door alle vier de<br />

interv<strong>en</strong>ties in belangrijke mate is toeg<strong>en</strong>om<strong>en</strong>. Het experim<strong>en</strong>tele karakter van de studie,<br />

waar<strong>bij</strong> e<strong>en</strong> niet behandelde controle groep ontbreekt, het gegev<strong>en</strong> dat het aantal deelnemers<br />

per interv<strong>en</strong>tie zeer beperkt is <strong>en</strong> het risico op bias zeer hoog, maakt dat we weinig<br />

vertrouw<strong>en</strong> hebb<strong>en</strong> in de kwaliteit van het bewijs van deze studie. E<strong>en</strong> statistische analyse<br />

wordt in de publicatie niet beschrev<strong>en</strong>. Deze studie is niet verder meeg<strong>en</strong>om<strong>en</strong> in de uitwerking<br />

van het bewijs van werkzaamheid voor de uitgangsvraag naar de effectiviteit van<br />

stottertherapie <strong>bij</strong> <strong>kinder<strong>en</strong></strong> tuss<strong>en</strong> 6 <strong>en</strong> 13 jaar.<br />

Herder et al (2006)<br />

Herder et al besprek<strong>en</strong> in hun systematische reviews, uit 2006, twee RCTs waarin de effectiviteit<br />

van gedragsinterv<strong>en</strong>ties op het vloei<strong>en</strong>d sprek<strong>en</strong> van <strong>stotter<strong>en</strong></strong>de <strong>kinder<strong>en</strong></strong>, in de leeftijd<br />

tuss<strong>en</strong> 2 <strong>en</strong> 18 jaar, werd geëvalueerd. Het betreft de studies van Ryan & Ryan (1995) <strong>en</strong><br />

Riley & Ingham (2000). Beide studies werd<strong>en</strong> in dit docum<strong>en</strong>t besprok<strong>en</strong> in de systematische<br />

review van Nye et al (2012).<br />

6.3.2 Individuele (internationale)studies naar effectiviteit van stottertherapieën<br />

<strong>bij</strong> <strong>kinder<strong>en</strong></strong> tuss<strong>en</strong> 6 <strong>en</strong> 13 jaar<br />

In deze paragraaf wordt de studie van Hancock et al (1998) naar de long-term follow-up van<br />

de studie van Craig et al (1996) besprok<strong>en</strong>.<br />

Richtlijn Stotter<strong>en</strong> <strong>bij</strong> <strong>kinder<strong>en</strong></strong>, <strong>adolesc<strong>en</strong>t<strong>en</strong></strong> <strong>en</strong> volwass<strong>en</strong><strong>en</strong>,oktober 2014 74


Hancock et al (1998)<br />

Het langetermijneffect van Electromyografische feedback, Int<strong>en</strong>sive Smooth Speech <strong>en</strong><br />

Smooth Speech Home op de vermindering van het perc<strong>en</strong>tage gestotterde lettergrep<strong>en</strong>,<br />

gesprok<strong>en</strong> lettergrep<strong>en</strong> per minuut, natuurlijkheid van het sprek<strong>en</strong>, mate van terugval volg<strong>en</strong>s<br />

de ouders, communicatieve attitude <strong>en</strong> angst werd<strong>en</strong> onderzocht door Hancock et al.<br />

(1998). De onderzoekspopulatie bestond uit 62 <strong>kinder<strong>en</strong></strong> die deel hadd<strong>en</strong> g<strong>en</strong>om<strong>en</strong> aan het<br />

onderzoek van Craig et al (1996). De 20 <strong>kinder<strong>en</strong></strong> uit de onbehandelde controle groep werd<strong>en</strong><br />

niet meeg<strong>en</strong>om<strong>en</strong> in dit onderzoek aangezi<strong>en</strong> het niet ethisch is om <strong>kinder<strong>en</strong></strong> die <strong>stotter<strong>en</strong></strong><br />

gedur<strong>en</strong>de 2 tot 6 jaar behandeling te ontzegg<strong>en</strong>. De gemiddelde duur van de periode<br />

waarin de <strong>kinder<strong>en</strong></strong> werd<strong>en</strong> gevolgd na randomisatie was 4,2 jaar. De resultat<strong>en</strong> duid<strong>en</strong> op<br />

e<strong>en</strong> mogelijk positief lange termijn effect van de behandeling met Electromyografische<br />

feedback, Int<strong>en</strong>sive Smooth Speech <strong>en</strong> Smooth Speech Home, het perc<strong>en</strong>tage gestotterde<br />

lettergrep<strong>en</strong> lag 2 tot 6 jaar na randomisatie 75% tot 80% lager dan t<strong>en</strong> tijde van het assessm<strong>en</strong>t<br />

voor interv<strong>en</strong>tie. Verschil in effectiviteit tuss<strong>en</strong> de behandelgroep<strong>en</strong> werd niet<br />

aangetoond. De Smooth Speech Home groep <strong>en</strong> de EMG groep scoord<strong>en</strong>, ook op de langere<br />

termijn beter dan de Int<strong>en</strong>sive Smooth Speech groep indi<strong>en</strong> e<strong>en</strong> afkappunt van 2% gestotterde<br />

lettergrep<strong>en</strong> werd gehanteerd.<br />

Er werd ge<strong>en</strong> verschil in de beoordeling van de natuurlijkheid van het sprek<strong>en</strong> op de lange<br />

termijn in vergelijking met 12 maand<strong>en</strong> follow-up aangetoond. Verschil tuss<strong>en</strong> de behandelgroep<strong>en</strong><br />

werd ev<strong>en</strong>e<strong>en</strong>s niet aangetoond op gebied van de natuurlijkheid van het sprek<strong>en</strong>.<br />

De communicatieve attitude gemet<strong>en</strong> met de CAT-R geeft e<strong>en</strong> gemiddelde score voor alle<br />

deelnemers van 12.4 (SD = 8.1). De gemiddelde scores voor de verschill<strong>en</strong>de behandelgroep<strong>en</strong><br />

war<strong>en</strong> nag<strong>en</strong>oeg gelijk. De gemiddelde score van 12.4 is hoger dan het gemiddelde voor<br />

<strong>kinder<strong>en</strong></strong> die niet <strong>stotter<strong>en</strong></strong> (M = 8.7), maar lager dan het gemiddelde van <strong>kinder<strong>en</strong></strong> die <strong>stotter<strong>en</strong></strong><br />

(M= 16.7) (De Nil & Brutt<strong>en</strong>, 1991).<br />

Op gebied van trait <strong>en</strong> state anxiety werd<strong>en</strong> ge<strong>en</strong> verschill<strong>en</strong> aangetoond tuss<strong>en</strong> de verschill<strong>en</strong>de<br />

groep<strong>en</strong> <strong>en</strong> ge<strong>en</strong> verschill<strong>en</strong> in vergelijking met de meting 12 maand<strong>en</strong> na randomisatie.<br />

Van de ouders gaf 75% aan dat hun kind vloei<strong>en</strong>d sprak t<strong>en</strong> tijde van het lange termijn follow-up<br />

onderzoek, 25% gaf aan dat het kind minder vloei<strong>en</strong>d sprak in deze periode. Derti<strong>en</strong><br />

proc<strong>en</strong>t van de ouders had de indruk dat de vloei<strong>en</strong>de spraak van hun kind was teruggevall<strong>en</strong><br />

naar het niveau voor interv<strong>en</strong>tie, 53% had de indruk dat er sprake was van terugval maar<br />

niet naar het niveau voor therapie <strong>en</strong> 29% gaf aan dat het door de therapie bereikte resultaat<br />

was behoud<strong>en</strong>.<br />

De grootte van de aangetoonde effect<strong>en</strong> is uiterst onzeker aangezi<strong>en</strong> er ge<strong>en</strong> bruikbare follow-up<br />

data van de controlegroep beschikbaar zijn.<br />

Richtlijn Stotter<strong>en</strong> <strong>bij</strong> <strong>kinder<strong>en</strong></strong>, <strong>adolesc<strong>en</strong>t<strong>en</strong></strong> <strong>en</strong> volwass<strong>en</strong><strong>en</strong>,oktober 2014 75


6.3.3 Sociaal-cognitieve gedragstherapie<br />

De sociaal-cognitieve gedragstherapie <strong>bij</strong> <strong>stotter<strong>en</strong></strong>de <strong>kinder<strong>en</strong></strong> (SCG) van Boey (2003) is gebaseerd<br />

op sociaal-cognitieve leertheorie, gedragstherapie, literatuur over cognitie <strong>en</strong> emotie<br />

<strong>en</strong> algem<strong>en</strong>e literatuur over <strong>stotter<strong>en</strong></strong> (Frank<strong>en</strong> & Van Borsel 2006). De therapie wordt<br />

aangepast aan de individuele behoefte van de persoon die stottert <strong>en</strong> zijn of haar omgeving.<br />

Boey (2008) omschrijft als c<strong>en</strong>trale doelstelling<strong>en</strong> van SCG:<br />

- verminder<strong>en</strong> van stottersymptom<strong>en</strong>;<br />

- de ontwikkeling van <strong>stotter<strong>en</strong></strong> voorkom<strong>en</strong> <strong>en</strong>/of beperk<strong>en</strong>;<br />

- verminder<strong>en</strong> van de negatieve impact op sociaal vlak <strong>en</strong> op gebied van kwaliteit van<br />

lev<strong>en</strong>.<br />

Specifieke doelstelling<strong>en</strong> voor verbaal motorisch gedrag, de emotionele compon<strong>en</strong>t of de<br />

cognitieve compon<strong>en</strong>t van het <strong>stotter<strong>en</strong></strong> word<strong>en</strong> geformuleerd afhankelijk van het doelgedrag.<br />

Therapie <strong>bij</strong> <strong>kinder<strong>en</strong></strong> tuss<strong>en</strong> 7 <strong>en</strong> 12 jaar wordt uitgevoerd in de vorm van individuele sessies<br />

<strong>bij</strong> voorkeur gecombineerd met e<strong>en</strong> begeleidingsprogramma voor ouders van 10 tot 12<br />

sessies, één keer in de drie wek<strong>en</strong>.<br />

De literatuursearch leverde ge<strong>en</strong> publicaties op over het effect van SCG in peer-reviewed<br />

tijdschrift<strong>en</strong>. RCT’s over SCG werd<strong>en</strong> niet gevond<strong>en</strong>. Aangezi<strong>en</strong> SCG in Nederland <strong>en</strong> met<br />

name in Vlaander<strong>en</strong> veelvuldig wordt toegepast om <strong>stotter<strong>en</strong></strong> <strong>bij</strong> <strong>kinder<strong>en</strong></strong> te behandel<strong>en</strong><br />

wordt in deze paragraaf de werkzaamheid van SCG besprok<strong>en</strong> aan de hand van e<strong>en</strong> interv<strong>en</strong>tiestudie<br />

met voor- <strong>en</strong> nameting, maar zonder controlegroep (ge<strong>en</strong> behandeling of andere<br />

behandeling) (Boey 2008). 11 De mate van zekerheid t<strong>en</strong> aanzi<strong>en</strong> van de effectgrootte in<br />

deze studie is <strong>bij</strong> voorbaat gering aangezi<strong>en</strong> er ge<strong>en</strong> twee of meer homog<strong>en</strong>e onderzoeksgroep<strong>en</strong><br />

met elkaar word<strong>en</strong> vergelek<strong>en</strong>.<br />

Het effect van sociaal-cognitieve gedragstherapie op lange termijn werd onderzocht <strong>en</strong> gepubliceerd<br />

in e<strong>en</strong> proefschrift voor het behal<strong>en</strong> van de graad van Doctor in de Medische Wet<strong>en</strong>schapp<strong>en</strong><br />

(Boey 2008) <strong>en</strong> gepres<strong>en</strong>teerd op diverse symposia. Uit e<strong>en</strong> databestand met<br />

1978 patiënt<strong>en</strong> van de auteur werd<strong>en</strong> at random 122 person<strong>en</strong> die <strong>stotter<strong>en</strong></strong> geselecteerd,<br />

waarvan 87 person<strong>en</strong> behandeling met sociaal-cognitieve gedragstherapie hadd<strong>en</strong> ontvang<strong>en</strong>,<br />

16 person<strong>en</strong> werd<strong>en</strong> indertijd gediagnosticeerd als persoon die stottert maar werd therapie<br />

niet geadviseerd <strong>en</strong> 19 person<strong>en</strong> (drop-out groep) weigerd<strong>en</strong> therapieën nadat de diagnose<br />

<strong>stotter<strong>en</strong></strong> was gesteld. Klinische diagnose werd gesteld tuss<strong>en</strong> 1991 <strong>en</strong> 2003 <strong>en</strong> followup<br />

vond 3 tot 14 jaar na de klinische diagnose plaats in 2005 -2006, met e<strong>en</strong> gemiddelde<br />

follow-up duur van 10 jaar. Uitkomstmat<strong>en</strong> die werd<strong>en</strong> vergelek<strong>en</strong> hebb<strong>en</strong> betrekking op<br />

stotterernst, stottermom<strong>en</strong>t<strong>en</strong>, vermijd<strong>en</strong> <strong>en</strong> <strong>bij</strong>beweging<strong>en</strong>, uitlokk<strong>en</strong>de factor<strong>en</strong>, cognitieve<br />

<strong>en</strong> emotionele verschijnsel<strong>en</strong>, sociale reacties <strong>en</strong> persoonlijkheidsk<strong>en</strong>merk<strong>en</strong>.<br />

11 Onder controlegroep wordt hier verstaan e<strong>en</strong> groep die qua sekse, leeftijd, initiële stotterernst <strong>en</strong> ev<strong>en</strong>tuele<br />

andere prognostische variabel<strong>en</strong> geheel vergelijkbaar is met de groep die de te evaluer<strong>en</strong> interv<strong>en</strong>tie ondergaat.<br />

Richtlijn Stotter<strong>en</strong> <strong>bij</strong> <strong>kinder<strong>en</strong></strong>, <strong>adolesc<strong>en</strong>t<strong>en</strong></strong> <strong>en</strong> volwass<strong>en</strong><strong>en</strong>,oktober 2014 76


Boey (2008) concludeert dat 32% van de therapiegroep <strong>bij</strong> follow-up nog als <strong>stotter<strong>en</strong></strong>d<br />

wordt gediagnosticeerd <strong>en</strong> 55% nog meldt te <strong>stotter<strong>en</strong></strong>. Van de diagnose groep stotterd<strong>en</strong><br />

73% niet meer, na correctie voor mogelijk spontaan herstel. Van de drop-out groep stottert<br />

68% nog tijd<strong>en</strong>s follow-up <strong>en</strong> meldt 79% nog te <strong>stotter<strong>en</strong></strong>. De diagnose <strong>stotter<strong>en</strong></strong> wordt gesteld<br />

<strong>bij</strong> meer dan 3% Stuttering Like Dysflu<strong>en</strong>cies (SLD) gemet<strong>en</strong> in e<strong>en</strong> spraaksample van<br />

100 woord<strong>en</strong> tijd<strong>en</strong>s e<strong>en</strong> dialoog in de kliniek van de auteur.<br />

Vier<strong>en</strong>twintig <strong>kinder<strong>en</strong></strong> war<strong>en</strong> tijd<strong>en</strong>s intake in de leeftijd tuss<strong>en</strong> 7 <strong>en</strong> 12 jaar. Deze <strong>kinder<strong>en</strong></strong><br />

ontving<strong>en</strong> gemiddeld 75,5 behandelsessies (SD 29.3) <strong>en</strong> maximaal 140 behandeling<strong>en</strong>. Tijd<strong>en</strong>s<br />

het stell<strong>en</strong> van de klinische diagnose bedroeg het gemiddeld stotterperc<strong>en</strong>tage in deze<br />

groep gemiddeld 13,3 % SLD (SD 7.1). Bij follow-up werd gemiddeld 1.3 % SLD gemet<strong>en</strong> (SD<br />

2.2).<br />

Resultaat op gebied van stotterernst werd voor e<strong>en</strong> aantal <strong>kinder<strong>en</strong></strong> uit de leeftijdsgroep<br />

tuss<strong>en</strong> 7 <strong>en</strong> 12 gemet<strong>en</strong> met het Stuttering Prediction Instrum<strong>en</strong>t (SPI) <strong>en</strong> voor ander<strong>en</strong> met<br />

het Stuttering Severity Instrum<strong>en</strong>t. Totaal scores werd<strong>en</strong> omgezet in Z-scores om de scores<br />

van alle deelnemers met elkaar te kunn<strong>en</strong> vergelijk<strong>en</strong> voor de <strong>kinder<strong>en</strong></strong> tuss<strong>en</strong> 7 <strong>en</strong> 12 jaar.<br />

Boey concludeert dat stotterernst post therapie onafhankelijk van de initiële stotterernst<br />

kan verminder<strong>en</strong>. De vermindering van de stotterernst is geringer dan <strong>bij</strong> <strong>kinder<strong>en</strong></strong> tot 6 jaar,<br />

maar sterker dan <strong>bij</strong> de <strong>adolesc<strong>en</strong>t<strong>en</strong></strong> <strong>en</strong> volwass<strong>en</strong><strong>en</strong>. Individuele resultat<strong>en</strong> op gebied van<br />

stotterernst <strong>bij</strong> de <strong>kinder<strong>en</strong></strong> tuss<strong>en</strong> 7 <strong>en</strong> 12 jaar zijn minder homoge<strong>en</strong> dan <strong>bij</strong> de jongere<br />

<strong>kinder<strong>en</strong></strong>.<br />

Resultat<strong>en</strong> op de uitkomstmat<strong>en</strong> vermijd<strong>en</strong> <strong>en</strong> meebeweging<strong>en</strong>, uitlokk<strong>en</strong>de factor<strong>en</strong>, cognitieve<br />

<strong>en</strong> emotionele verschijnsel<strong>en</strong>, sociale reacties <strong>en</strong> persoonlijkheidsk<strong>en</strong>merk<strong>en</strong> werd<strong>en</strong><br />

niet per leeftijdscategorie beschrev<strong>en</strong>.<br />

De mate van zekerheid t<strong>en</strong> aanzi<strong>en</strong> van de effectgrootte in de studie van Boey (2008) kan als<br />

gering word<strong>en</strong> getypeerd vanwege het design van de studie. Uiteindelijke mate van zekerheid<br />

na beoordeling met GRADE is zeer gering gezi<strong>en</strong> het hoge risico op bias (zie <strong>bij</strong>lage B).<br />

Conclusie<br />

Zekerheid effectgrootte:<br />

Gering tot zeer gering<br />

voor alle relevante<br />

uitkomstmat<strong>en</strong><br />

Het aantal studies naar het effect<strong>en</strong> van de behandeling van <strong>kinder<strong>en</strong></strong><br />

die <strong>stotter<strong>en</strong></strong> in de leeftijd tuss<strong>en</strong> 6 <strong>en</strong> 13 jaar is beperkt <strong>en</strong> de<br />

kwaliteit voor het bewijs van het effect is overweg<strong>en</strong>d zeer laag.<br />

Beantwoord<strong>en</strong> van de uitgangsvraag voor de leeftijdsgroep van 6 tot<br />

13 jaar wordt gehinderd doordat de gehanteerde leeftijdsgr<strong>en</strong>z<strong>en</strong><br />

van de onderzoekspopulatie in de meeste studies ruimer zijn dan de<br />

leeftijdsgr<strong>en</strong>z<strong>en</strong> van 6 tot 13 jaar <strong>en</strong> er ge<strong>en</strong> analyses voor deze<br />

subgroep zijn uitgevoerd.<br />

E<strong>en</strong> uitzondering vorm<strong>en</strong> de studie van Graig et al. (1996) <strong>en</strong> Hancock<br />

et al. (1998) naar het effect van Electromyografische feedback,<br />

Richtlijn Stotter<strong>en</strong> <strong>bij</strong> <strong>kinder<strong>en</strong></strong>, <strong>adolesc<strong>en</strong>t<strong>en</strong></strong> <strong>en</strong> volwass<strong>en</strong><strong>en</strong>,oktober 2014 77


Int<strong>en</strong>sive Smooth Speech, Smooth Speech Home <strong>en</strong> de studie van<br />

Boey (2008)naar het effect van Sociaal Cognitieve Gedragstherapie<br />

<strong>bij</strong> <strong>stotter<strong>en</strong></strong>. Zowel Electromyografische feedback, Int<strong>en</strong>sive<br />

Smooth Speech, Smooth Speech Home als<br />

Sociaal Cognitieve Gedragstherapie hebb<strong>en</strong> e<strong>en</strong> positief effect op de<br />

stotterfrequ<strong>en</strong>tie direct na interv<strong>en</strong>tie <strong>en</strong> op lange termijn, varier<strong>en</strong>d<br />

van 2 tot 14 jaar na interv<strong>en</strong>tie.<br />

Over de grootte van het effect van deze therapieën bestaat grote<br />

onzekerheid. Dit kan word<strong>en</strong> teruggevoerd op het quasi experim<strong>en</strong>tele<br />

karakter van de studie van Craig (1996), het ontbrek<strong>en</strong> van e<strong>en</strong><br />

controle groep in de studie van Boey (2008) 1 <strong>en</strong> het beperkt aantal<br />

deelnemers per onderzoeksgroep, hierdoor word<strong>en</strong> weinig nauwkeurige<br />

resultat<strong>en</strong> verkreg<strong>en</strong>.<br />

6.4 Van bewijs naar aanbeveling<br />

6.4.1 Zekerheid t<strong>en</strong> aanzi<strong>en</strong> van effectgrootte<br />

Het bewijs voor alle uitkomstmat<strong>en</strong> van verschill<strong>en</strong>de stottertherapieën voor <strong>kinder<strong>en</strong></strong> tuss<strong>en</strong><br />

6 <strong>en</strong> 13 jaar is van lage tot zeer lage kwaliteit. Dit betek<strong>en</strong>t dat er grote onzekerheid is<br />

over de grootte van het behandeleffect, met als gevolg dat de logopedist-stottertherapeut<br />

niet weet welk effect hij/zij <strong>bij</strong> uitvoering van de behandeling kan verwacht<strong>en</strong> voor zijn/haar<br />

patiënt <strong>en</strong> de patiënt di<strong>en</strong>t<strong>en</strong>gevolge niet accuraat kan informer<strong>en</strong> over het behandeleffect.<br />

Oorzaak: het aantal RCT’s is gering of het betreft studies waar<strong>bij</strong> de deelnemers niet gerandomiseerd<br />

aan e<strong>en</strong> behandelgroep of controle groep werd<strong>en</strong> toegewez<strong>en</strong> of waar<strong>bij</strong> e<strong>en</strong><br />

controle groep ontbrak. De studies zijn qua omvang klein <strong>en</strong> de onderzoekspopulatie van de<br />

RCT’s overschrijdt de leeftijdsgr<strong>en</strong>z<strong>en</strong> van 6 tot 13 jaar. Daar<strong>bij</strong> ontbreekt e<strong>en</strong> analyse voor<br />

de subgroep van 6 tot 13 jaar. Vanuit dit perspectief is er ge<strong>en</strong> red<strong>en</strong> om aan één van de<br />

besprok<strong>en</strong> stottertherapieën de voorkeur te gev<strong>en</strong>.<br />

6.4.2 Balans van gew<strong>en</strong>ste <strong>en</strong> ongew<strong>en</strong>ste effect<strong>en</strong><br />

Het effect van behandeling van <strong>kinder<strong>en</strong></strong> die <strong>stotter<strong>en</strong></strong> tuss<strong>en</strong> 6 <strong>en</strong> 13 jaar op het perc<strong>en</strong>tage<br />

gestotterde lettergrep<strong>en</strong> met Electromyografische feedback, Int<strong>en</strong>sive Smooth Speech,<br />

Smooth Speech Home direct na interv<strong>en</strong>tie is groot in vergelijking met niet behandel<strong>en</strong>.<br />

Twaalf maand<strong>en</strong> na behandeling <strong>en</strong> 2 tot 6 jaar na behandeling blijft e<strong>en</strong> positief effect aantoonbaar.<br />

E<strong>en</strong> positief effect op korte <strong>en</strong> lange termijn werd tev<strong>en</strong>s aangetoond met betrekking<br />

tot de perceptie van natuurlijkheid van het sprek<strong>en</strong>. Op gebied van trait <strong>en</strong> state anxiety<br />

Richtlijn Stotter<strong>en</strong> <strong>bij</strong> <strong>kinder<strong>en</strong></strong>, <strong>adolesc<strong>en</strong>t<strong>en</strong></strong> <strong>en</strong> volwass<strong>en</strong><strong>en</strong>,oktober 2014 78


werd<strong>en</strong> direct na interv<strong>en</strong>tie ge<strong>en</strong> verschill<strong>en</strong> aangetoond tuss<strong>en</strong> de verschill<strong>en</strong>de groep<strong>en</strong><br />

<strong>en</strong> de onbehandelde controle groep. In de studie van Boey (2008) werd <strong>bij</strong> follow-up 3 tot 14<br />

jaar e<strong>en</strong> daling van het perc<strong>en</strong>tage Stuttering Like Dysflu<strong>en</strong>cies gerapporteerd van gemiddeld<br />

90,2% , in vergelijking met de het perc<strong>en</strong>tage voor interv<strong>en</strong>tie. De vermindering van de<br />

stotterernst is geringer dan <strong>bij</strong> <strong>kinder<strong>en</strong></strong> tot 6 jaar, maar sterker dan <strong>bij</strong> de <strong>adolesc<strong>en</strong>t<strong>en</strong></strong> <strong>en</strong><br />

volwass<strong>en</strong><strong>en</strong>.<br />

De effectgroottes van beide studies kunn<strong>en</strong> niet direct met elkaar word<strong>en</strong> vergelek<strong>en</strong> vanwege<br />

het feit dat in de onderzoek<strong>en</strong> verschill<strong>en</strong>de uitkomstmat<strong>en</strong> word<strong>en</strong> gehanteerd. Over<br />

het in de studies van Craig et al (1996), Hancock et al (1998) <strong>en</strong> Boey (2008) beschrev<strong>en</strong> effect<br />

bestaat grotere onzekerheid.<br />

6.4.3 Waard<strong>en</strong> <strong>en</strong> voorkeur<strong>en</strong><br />

a. Person<strong>en</strong> die <strong>stotter<strong>en</strong></strong><br />

Omdat redelijke of grote zekerheid t<strong>en</strong> aanzi<strong>en</strong> van de effectgrootte van de verschill<strong>en</strong>de<br />

stottertherapieën voor <strong>kinder<strong>en</strong></strong> tuss<strong>en</strong> 6 <strong>en</strong> 13 jaar ontbreekt voor alle uitkomstmat<strong>en</strong>,<br />

kunn<strong>en</strong> voorkeur<strong>en</strong> van <strong>kinder<strong>en</strong></strong> die <strong>stotter<strong>en</strong></strong> <strong>en</strong> hun ouders e<strong>en</strong> belangrijke rol spel<strong>en</strong>. Het<br />

is belangrijk dat ouders van <strong>kinder<strong>en</strong></strong> die <strong>stotter<strong>en</strong></strong> tuss<strong>en</strong> 6 <strong>en</strong> 13 jaar <strong>en</strong> de <strong>kinder<strong>en</strong></strong> zelf<br />

zijn geïnformeerd over het mogelijke voordeel van behandeling van het <strong>stotter<strong>en</strong></strong>. Er zijn<br />

aanwijzing<strong>en</strong> dat behandeling van het <strong>stotter<strong>en</strong></strong> op de leeftijd tuss<strong>en</strong> 6 <strong>en</strong> 13 jaar de ernst<br />

van het <strong>stotter<strong>en</strong></strong> sterker kan verminder<strong>en</strong> dan wanneer het <strong>stotter<strong>en</strong></strong> tijd<strong>en</strong>s de adolesc<strong>en</strong>tie<br />

of op volwass<strong>en</strong>leeftijd wordt behandeld. Aangezi<strong>en</strong> er onvoldo<strong>en</strong>de bewijs is dat één<br />

stottertherapie effectiever is dan e<strong>en</strong> andere stottertherapie di<strong>en</strong><strong>en</strong> ouders <strong>en</strong> <strong>kinder<strong>en</strong></strong> die<br />

<strong>stotter<strong>en</strong></strong> in overleg met de logopedist of logopedist-stottertherapeut te bepal<strong>en</strong> welke behandelmethode<br />

de voorkeur heeft.<br />

b. Logopedist-stottertherapeut<strong>en</strong><br />

Zie tekst volwass<strong>en</strong><strong>en</strong>.<br />

6.4.4 Kost<strong>en</strong> van e<strong>en</strong> therapie<br />

Er zijn ge<strong>en</strong> cijfers bek<strong>en</strong>d over de kost<strong>en</strong> die gemoeid zijn met de behandeling van <strong>kinder<strong>en</strong></strong><br />

die <strong>stotter<strong>en</strong></strong> in de leeftijd van 6 tot 13 jaar. Ook voor deze populatie geldt dat beeldvorming<br />

rond de kost<strong>en</strong>effectiviteit van stottertherapie w<strong>en</strong>selijk is.<br />

Aanbeveling<br />

12. Behandeling van <strong>stotter<strong>en</strong></strong> <strong>bij</strong> <strong>kinder<strong>en</strong></strong> in de leeftijd tuss<strong>en</strong> 6 <strong>en</strong> 13 jaar wordt <strong>bij</strong> voorkeur<br />

gebaseerd op e<strong>en</strong> behandelplan dat alle ICF-elem<strong>en</strong>t<strong>en</strong> bevat <strong>en</strong> richt zich op behandeling<br />

van die categorie gedraging<strong>en</strong>, emoties <strong>en</strong> cognities die op grond van het assessm<strong>en</strong>t<br />

<strong>en</strong> in overleg met het kind dat stottert <strong>en</strong> zijn ouders zijn bepaald.<br />

Richtlijn Stotter<strong>en</strong> <strong>bij</strong> <strong>kinder<strong>en</strong></strong>, <strong>adolesc<strong>en</strong>t<strong>en</strong></strong> <strong>en</strong> volwass<strong>en</strong><strong>en</strong>,oktober 2014 79


Rationale voor de aanbeveling<br />

- Er is e<strong>en</strong> (zeer) geringe mate van zekerheid over de omvang waarmee na behandeling<br />

van <strong>stotter<strong>en</strong></strong> <strong>bij</strong> <strong>kinder<strong>en</strong></strong> tuss<strong>en</strong> 6 <strong>en</strong> 13 jaar het aantal gestotterde lettergrep<strong>en</strong> is<br />

gereduceerd.<br />

- Er is onvoldo<strong>en</strong>de bewijs dat één stottertherapie <strong>bij</strong> de behandeling van <strong>kinder<strong>en</strong></strong> die<br />

<strong>stotter<strong>en</strong></strong> in de leeftijd tuss<strong>en</strong> 6 <strong>en</strong> 13 jaar effectiever is dan e<strong>en</strong> andere stottertherapie.<br />

- Er is e<strong>en</strong> zeer geringe mate van zekerheid dat vermindering van de stotterernst <strong>bij</strong> <strong>kinder<strong>en</strong></strong><br />

tuss<strong>en</strong> 6 <strong>en</strong> 13 jaar minder is dan <strong>bij</strong> <strong>kinder<strong>en</strong></strong> tot 6 jaar, maar sterker dan <strong>bij</strong> de<br />

<strong>adolesc<strong>en</strong>t<strong>en</strong></strong> <strong>en</strong> volwass<strong>en</strong><strong>en</strong>.<br />

- Gezam<strong>en</strong>lijk bepal<strong>en</strong> van de doelstelling<strong>en</strong> op grond van diagnostiek <strong>en</strong> in overleg met<br />

het kind dat stottert <strong>en</strong> de ouders is gezi<strong>en</strong> het multifactoriële karakter van <strong>stotter<strong>en</strong></strong><br />

gepast.<br />

Aanbeveling voor nader onderzoek<br />

Gezi<strong>en</strong> het ontbrek<strong>en</strong> van kwalitatief hoogwaardig bewijs voor de werkzaamheid van stottertherapie<br />

<strong>bij</strong> <strong>kinder<strong>en</strong></strong> tuss<strong>en</strong> 6 <strong>en</strong> 13 jaar is nader onderzoek naar de effectiviteit van stottertherapie<br />

<strong>bij</strong> deze doelgroep aan te bevel<strong>en</strong>.<br />

Literatuur<br />

1. Bezemer, M., Bouw<strong>en</strong>, J. & Winkelman, C. (2010). Stotter<strong>en</strong> van theorie naar therapie (tweede herzi<strong>en</strong><br />

druk). Bussum. Coutinho.<br />

2. Boey, R. (2008). Stuttering. An epidemiological and ph<strong>en</strong>om<strong>en</strong>ological study. Effects of a social-cognitive<br />

behaviour therapy. Antwerp<strong>en</strong>. Universiteit Antwerp<strong>en</strong><br />

3. Boey, R. (2013). Effect<strong>en</strong> van e<strong>en</strong> sociaal cognitieve gedragstherapie voor <strong>stotter<strong>en</strong></strong>: Invloed van leeftijd,<br />

geslacht, initiële stotterernst <strong>en</strong> temperam<strong>en</strong>t. Logopedie VVL, mei-juni 2013, 33-48.<br />

4. Bothe, A.K., Davidow, J.H., Bramlett, R.E. & Ingham, R.J. (2006). Stuttering treatm<strong>en</strong>t research 1970-<br />

2005: I. Systematic review incorporating trial quality assessm<strong>en</strong>t of behavioural, cognitive and related<br />

approaches. American Journal of Speech-Language Pathology, 15, 321-341<br />

5. Conture, E.G. & Curlee, R.F. (2007). Stuttering and Related Disorders of Flu<strong>en</strong>cy, 3th edition. New<br />

York/Stuttgart. Thieme Medical Publishers.<br />

6. Cooper, E.B. & Cooper, C. (1985) Personalized flu<strong>en</strong>cy control therapy-revised. All<strong>en</strong>-Texas: D.L.M. (Nederlandse<br />

bewerking (1991): A. Bert<strong>en</strong>s (red.) Arnhem: Boek <strong>en</strong> Leermiddel<strong>en</strong>c<strong>en</strong>trale.<br />

7. De Nil, L.C. & Brutt<strong>en</strong>, G.J. (1991). Speech-associated attitudes of stuttering and nonstuttering childr<strong>en</strong>.<br />

Journal of Speech and Hearing Research, 34, 60-65.<br />

8. Eggers, K. & Ebb<strong>en</strong>, H.A.J.M. (2006). Therapie <strong>bij</strong> schoolgaande <strong>stotter<strong>en</strong></strong>de <strong>kinder<strong>en</strong></strong>. Handboek Stem-<br />

Spraak- Taalpathologie. Hout<strong>en</strong>. Bohn Stafleu, van Loghum.<br />

9. Frank<strong>en</strong>, M.C. & Van Borsel, J. (2006). De behandeling van jonge <strong>stotter<strong>en</strong></strong>de <strong>kinder<strong>en</strong></strong>. Handboek Stem-<br />

Spraak- Taalpathologie. Hout<strong>en</strong>. Bohn Stafleu, van Loghum.<br />

10. Guitar, B. (2014). Stuttering. An Integrated Approach to Its Nature and Treatm<strong>en</strong>t. Baltimore. Lippincott<br />

Wiliams & Wilkins.<br />

11. Craig, A., Hancock, K., Chang, E., McCready, C., Shepley, A., McCaul A., Costello D., Harding, S., Kehr<strong>en</strong>,<br />

R., Masel, C. & Reilli, K.(1996). A controlled clinical trial for stuttering in persons aged 9 to 14 years.<br />

Journal of Speech and Hearing Research, 39, 808-826.<br />

Richtlijn Stotter<strong>en</strong> <strong>bij</strong> <strong>kinder<strong>en</strong></strong>, <strong>adolesc<strong>en</strong>t<strong>en</strong></strong> <strong>en</strong> volwass<strong>en</strong><strong>en</strong>,oktober 2014 80


12. Hancock, K., Craig, A., McCaul A., Costello D., Campbell, K. & Gilmore, G. (1998). Two-to Six Year Controlled-Trial<br />

Stuttering Outcomes for Childr<strong>en</strong> and Adolesc<strong>en</strong>ts. Journal of Speech, Language and hearing<br />

Research, 41, 1242-1252.<br />

13. Herder, C., Howard, C., Nye, C. & Vanryckeghem, M. (2006). Effectiv<strong>en</strong>ess of Behavioral Stuttering<br />

Treatm<strong>en</strong>t: A Systematic Review and Meta-Analysis. Contemporary Issues in Communication Sci<strong>en</strong>ce<br />

and Disorders, 33, 61-73.<br />

14. Higgins, J.P.T. & Gre<strong>en</strong>, S. (2008). Cochrane Handbook for Systematic Reviews of Interv<strong>en</strong>tions Version<br />

5.1.0. The Cochrane Collaboration, 2011. Available from www.cochrane-handbook.org./ [15 maart2013]<br />

15. Ladouceur, R. & Martineau, G. (1982). Evaluation of regulated-breathing method with and without par<strong>en</strong>tal<br />

assistance in the treatm<strong>en</strong>t of child stutterers. Journal of Behavior Therapy and Experim<strong>en</strong>tal Psychiatry,<br />

13, 301-306.<br />

16. Nye, C., Vanryckegem, M., Schwartz, J.B., Herder, C., Turner III, H.M. & Howard, C. (2012). Behavioral<br />

Stuttering Interv<strong>en</strong>tions for Childr<strong>en</strong> and Adolesc<strong>en</strong>ts: A systematic Review and Meta-Analysis. Journal<br />

of Speech, Language , and Hearing Research. Published online December 28, 2012. doi: 10.1044/1092-<br />

4388(2012/12-0036). Geraadpleegd op 10 juni 2013, http://jslhr.asha.org.<br />

17. Riley, G. & Ingham, J.C. (2000). Acoustic duration change associated with two types of treatm<strong>en</strong>t for<br />

childr<strong>en</strong> who stutter. Journal of Speech, Language and hearing Research, 43, 965-978.<br />

18. Ryan, B.P. & Ryan, B. (1983). Programed stuttering therapy for childr<strong>en</strong>: Comparison of four establishm<strong>en</strong>t<br />

programs. Journal of Flu<strong>en</strong>cy Disorders,38, 291-321.<br />

19. Ryan, B.P. & Ryan, B. V.K. (1995). Programed stuttering treatm<strong>en</strong>t for childr<strong>en</strong>: Comparison of two establishm<strong>en</strong>t<br />

programs through transfer, maint<strong>en</strong>ance, and follow-up. Journal of Speech and hearing Research,<br />

38, 61-75.<br />

Richtlijn Stotter<strong>en</strong> <strong>bij</strong> <strong>kinder<strong>en</strong></strong>, <strong>adolesc<strong>en</strong>t<strong>en</strong></strong> <strong>en</strong> volwass<strong>en</strong><strong>en</strong>,oktober 2014 81


Randomisation adequate?<br />

Allocation concealed?<br />

Groups similar at baseline?<br />

Pati<strong>en</strong>t blinded?<br />

Care provider blinded?<br />

Outcome assessor<br />

blinded?<br />

Co interv<strong>en</strong>tions avoided<br />

or similar?<br />

Compliance acceptable?<br />

Drop-out rate described<br />

and acceptable?<br />

Timing outcome assessm<strong>en</strong>t<br />

similar?<br />

Int<strong>en</strong>tion-to-treat analysis?<br />

No selective reporting<br />

of outcome?<br />

Risk of bias per studie<br />

per uitkomstmaat<br />

Bijlage A.<br />

Studie<br />

(1 ste auteur, jaar van publicatie,<br />

aantal proefperson<strong>en</strong>)<br />

Risk of Bias Randomised Controlled Trials & Quasi Experim<strong>en</strong>teel Onderzoek<br />

Craig 1996 (N=97) - - +/- n.v.t. n.v.t. + ? + + - ? + % SS: hoog<br />

SPM:hoog<br />

Ladouceur 1982 (N =21) + ? +/- 1 n.v.t. n.v.t. + ? ? + + - + % SS: matig<br />

Riley 2000 (N=12) + ? + n.v.t. n.v.t. ? ? ? ? + ? + % SS: hoog<br />

Ryan 1983 (N=16) - - + n.v.t. n.v.t. - ? ? - + - +/- SWM: zeer hoog<br />

Ryan 1995 (N=20) + ? + n.v.t. n.v.t. ? ? - + 2 + - +/- % SS: hoog<br />

Hancock 1998 (N=62) n.v.t. n.v.t. ? n.v.t. n.v.t. ? - + + - - ? stotterperc<strong>en</strong>tage zeer hoog<br />

longterm-follow-up Craig<br />

1996<br />

1 Verdeling naar geslacht is niet beschrev<strong>en</strong> <strong>en</strong> verdeling naar aanwezigheid van persister<strong>en</strong>d <strong>stotter<strong>en</strong></strong> in de familie is niet uitgevoerd<br />

1 Drop-out rate of 20% is acceptable<br />

Riley:<br />

Risk of bias (-2): uitvoering van de studie te onvolledig beschrev<strong>en</strong><br />

Indirectness: (-1 met -1 afgewaardeerd aangezi<strong>en</strong> de leeftijdsgr<strong>en</strong>z<strong>en</strong> van de onderzoekspopulatie niet overe<strong>en</strong>kom<strong>en</strong> met de populatie van de uitgangsvraag <strong>en</strong> ge<strong>en</strong> subgroep analyse voor<br />

6-13 jarig<strong>en</strong> is uitgevoerd;<br />

Imprecision (-1): zeer wijde betrouwbaarheidsintervall<strong>en</strong>;<br />

Inconsist<strong>en</strong>cy : ge<strong>en</strong> aanleiding om af te waarder<strong>en</strong>;<br />

Publication bias: (-1) methode onvoldo<strong>en</strong>de beschrev<strong>en</strong><br />

Richtlijn Stotter<strong>en</strong> <strong>bij</strong> <strong>kinder<strong>en</strong></strong>, <strong>adolesc<strong>en</strong>t<strong>en</strong></strong> <strong>en</strong> volwass<strong>en</strong><strong>en</strong>,oktober 2014 82


Randomisation adequate?<br />

Allocation concealed?<br />

Groups similar at baseline?<br />

Pati<strong>en</strong>t blinded?<br />

Care provider blinded?<br />

Outcome assessor<br />

blinded?<br />

Co interv<strong>en</strong>tions avoided<br />

or similar?<br />

Compliance acceptable?<br />

Drop-out rate described<br />

and acceptable?<br />

Timing outcome assessm<strong>en</strong>t<br />

similar?<br />

Int<strong>en</strong>tion-to-treat analysis?<br />

No selective reporting<br />

of outcome?<br />

Risk of bias per studie<br />

per uitkomstmaat<br />

Randomisation adequate?<br />

Allocation concealed?<br />

Groups similar at baseline?<br />

Pati<strong>en</strong>t blinded?<br />

Care provider blinded?<br />

Outcome assessor<br />

blinded?<br />

Co interv<strong>en</strong>tions avoided<br />

or similar?<br />

Compliance acceptable?<br />

Drop-out rate described<br />

and acceptable?<br />

Timing outcome assessm<strong>en</strong>t<br />

similar?<br />

Int<strong>en</strong>tion-to-treat analysis?<br />

No selective reporting<br />

of outcome?<br />

Risk of bias per studie<br />

per uitkomstmaat<br />

Bijlage B. Risk of Bias Speech Motor Training & Sociaal Cognitieve Gedragstherapie<br />

Studie<br />

(1 ste auteur, jaar van publicatie,<br />

aantal proefperson<strong>en</strong>)<br />

Riley & Ingham 2000<br />

(N=12)<br />

+ ? + n.v.t. n.v.t. ? ? ? ? + ? + % SS: hoog<br />

1 Risk of bias (-2): uitvoering van de studie te onvolledig beschrev<strong>en</strong><br />

Indirectness: ge<strong>en</strong> aanleiding om hiervoor af te waarder<strong>en</strong>;<br />

Inconsist<strong>en</strong>cy : ge<strong>en</strong> aanleiding om af te waarder<strong>en</strong>;<br />

Imprecision (-1): zeer wijde betrouwbaarheidsintervall<strong>en</strong>;<br />

Publication bias: (-1) methode onvoldo<strong>en</strong>de beschrev<strong>en</strong>.<br />

Studie<br />

(1 ste auteur, jaar van publicatie,<br />

aantal proefperson<strong>en</strong>)<br />

Boey 2008 (leeftijd 6-13 ? ? - n.v.t. n.v.t. ? + ? ? - ? - Alle uitkomstmat<strong>en</strong>: hoog<br />

jaar: N=24)<br />

1 Risk of bias (-2): uitvoering van de studie te onvolledig beschrev<strong>en</strong><br />

Indirectness: (-1) Vergelijking van effectgrootte met andere studies is slecht indirect mogelijk vanwege de gehanteerde uitkomstmaat (SLD’s i.p.v. stotterperc<strong>en</strong>tage);<br />

Inconsist<strong>en</strong>cy : ge<strong>en</strong> aanleiding om af te waarder<strong>en</strong>; Imprecision (-1): kleine populatie, ge<strong>en</strong> betrouwbaarheidsinterval; Publication bias: (-1) methode onvoldo<strong>en</strong>de<br />

beschrev<strong>en</strong>.<br />

Richtlijn Stotter<strong>en</strong> <strong>bij</strong> <strong>kinder<strong>en</strong></strong>, <strong>adolesc<strong>en</strong>t<strong>en</strong></strong> <strong>en</strong> volwass<strong>en</strong><strong>en</strong>,oktober 2014 83


Hoofdstuk 7: Effectiviteit van stottertherapieën <strong>bij</strong> <strong>adolesc<strong>en</strong>t<strong>en</strong></strong> <strong>en</strong><br />

volwass<strong>en</strong><strong>en</strong><br />

7.1 Inleiding<br />

In dit hoofdstuk wordt de werkzaamheid van diverse stottertherapieën <strong>bij</strong> <strong>adolesc<strong>en</strong>t<strong>en</strong></strong> <strong>en</strong><br />

volwass<strong>en</strong><strong>en</strong> beschrev<strong>en</strong>. Uitgangspunt hier<strong>bij</strong> is dat de werkzaamheid van e<strong>en</strong> stottertherapie<br />

in vergelijk<strong>en</strong>d onderzoek, <strong>bij</strong> voorkeur in e<strong>en</strong> ‘randomised controlled trial’ (RCT), is<br />

geëvalueerd. Zowel studies waar<strong>bij</strong> e<strong>en</strong> stottertherapie met ‘niets do<strong>en</strong>’ wordt vergelek<strong>en</strong><br />

als studies waar<strong>bij</strong> verschill<strong>en</strong>de stottertherapieën met elkaar word<strong>en</strong> vergelek<strong>en</strong> kom<strong>en</strong><br />

aan bod. De effectiviteit van stottertherapieën wordt geëvalueerd voor de volg<strong>en</strong>de uitkomstmat<strong>en</strong>:<br />

stotterernst, vermijdingsgedrag, participatie <strong>en</strong> kwaliteit van lev<strong>en</strong>, <strong>en</strong> natuurlijkheid<br />

van sprek<strong>en</strong>. Vanuit het perspectief van de persoon die stottert (PDS) zijn alle uitkomstmat<strong>en</strong><br />

cruciaal, behalve de laatste die e<strong>en</strong> lagere relevantie heeft. Omdat deze uitkomstmat<strong>en</strong><br />

zeld<strong>en</strong> allemaal in de verschill<strong>en</strong>de studies word<strong>en</strong> gehanteerd, is e<strong>en</strong> zeer<br />

strikte vergelijking vaak lastig.<br />

Bezi<strong>en</strong> vanuit historisch perspectief kunn<strong>en</strong> twee stroming<strong>en</strong> binn<strong>en</strong> de stottertherapie<br />

word<strong>en</strong> onderscheid<strong>en</strong>: ‘stuttering modification therapy’ <strong>en</strong> ‘flu<strong>en</strong>cy shaping therapy’. Doel<br />

van de ‘stuttering modification therapy’ is vrijer <strong>en</strong> gemakkelijker kunn<strong>en</strong> <strong>stotter<strong>en</strong></strong>. Verminder<strong>en</strong><br />

van de angst voor het <strong>stotter<strong>en</strong></strong> is het c<strong>en</strong>trale uitgangspunt. Bij ‘flu<strong>en</strong>cy shaping therapy’<br />

staat het <strong>stotter<strong>en</strong></strong>d sprek<strong>en</strong> zelf c<strong>en</strong>traal <strong>en</strong> wordt de persoon die stottert door middel<br />

van e<strong>en</strong> gedragstherapeutisch programma geleerd stap voor stap vloei<strong>en</strong>der te gaan<br />

sprek<strong>en</strong> (Bezemer et al 2010).<br />

In de praktijk <strong>en</strong> in het wet<strong>en</strong>schappelijk onderzoek wordt echter e<strong>en</strong> veelheid aan method<strong>en</strong>,<br />

werkmodell<strong>en</strong> <strong>en</strong> behandeltechniek<strong>en</strong> gehanteerd, waarvan ‘stuttering modification<br />

therapy’ <strong>en</strong> ‘flu<strong>en</strong>cy shaping therapy’ onderdeel kunn<strong>en</strong> zijn. In deze tekst zull<strong>en</strong> dan ook<br />

meerdere therapieën <strong>en</strong> therapeutische techniek<strong>en</strong> aan bod kom<strong>en</strong>.<br />

7.2 Methode<br />

Er is d.d. 30 juli 2012 gezocht naar systematische reviews (al of niet met meta-analys<strong>en</strong>) van<br />

RCTs. Hiervoor zijn de volg<strong>en</strong>de bronn<strong>en</strong> gebruikt, met tuss<strong>en</strong> haakjes aangegev<strong>en</strong> het aantal<br />

pot<strong>en</strong>tieel relevante systematische reviews <strong>en</strong> totaal aantal gevond<strong>en</strong> studies: PsycInfo<br />

(0/29), Embase (0/11), Cinahl (0/37), Cochrane Library (0/13) <strong>en</strong> Medline (6/111). Van de vijf<br />

in Medline gevond<strong>en</strong> pot<strong>en</strong>tieel relevante systematische reviews bleek één e<strong>en</strong> comm<strong>en</strong>taar<br />

te zijn op e<strong>en</strong> systematische review. Criteria voor het bepal<strong>en</strong> van de relevantie war<strong>en</strong>:<br />

- Onderwerp betrof <strong>stotter<strong>en</strong></strong><br />

- Studiedeelnemers war<strong>en</strong> adolesc<strong>en</strong>t of volwass<strong>en</strong><br />

Richtlijn Stotter<strong>en</strong> <strong>bij</strong> <strong>kinder<strong>en</strong></strong>, <strong>adolesc<strong>en</strong>t<strong>en</strong></strong> <strong>en</strong> volwass<strong>en</strong><strong>en</strong>, oktober 2014 84


- Het betrof e<strong>en</strong> therapeutische (stottertherapie of farmacotherapie) <strong>en</strong> ge<strong>en</strong> diagnostische<br />

interv<strong>en</strong>tie. 12<br />

Er is op 12 februari 2013 gezocht naar oorspronkelijke RCTs, met tev<strong>en</strong>s e<strong>en</strong> update op systematische<br />

reviews, in de hiervoor g<strong>en</strong>oemde bronn<strong>en</strong>; tuss<strong>en</strong> haakjes staan het aantal pot<strong>en</strong>tieel<br />

relevante RCTs <strong>en</strong> totaal aantal gevond<strong>en</strong> studies: Embase (4/94), Cinahl (4/108),<br />

Medline (7/99) <strong>en</strong> PsycInfo (3/107).<br />

Criteria voor het bepal<strong>en</strong> van de relevantie war<strong>en</strong> dezelfde als hiervoor, met als aanvulling<br />

dat de gevond<strong>en</strong> pot<strong>en</strong>tieel relevante RCTs niet al in e<strong>en</strong> systematische review war<strong>en</strong> opg<strong>en</strong>om<strong>en</strong>.<br />

Voor de beide zoekacties tezam<strong>en</strong> werd<strong>en</strong> vijf relevante systematische reviews <strong>en</strong> acht relevante<br />

RCTs gevond<strong>en</strong>. Hier was ge<strong>en</strong> in Nederland uitgevoerd onderzoek <strong>bij</strong>. Om deze red<strong>en</strong><br />

is e<strong>en</strong> bespreking van het onderzoek van Huinck <strong>en</strong> Peters (2004) toegevoegd. In dit longitudinale<br />

onderzoek word<strong>en</strong> drie in Nederland toegepaste method<strong>en</strong> geëvalueerd.<br />

Voor de details van de zoekstrategie zij verwez<strong>en</strong> naar <strong>bij</strong>lage 5.<br />

7.3 Onderbouing<br />

In paragraaf 3.1 zull<strong>en</strong> de diverse systematische reviews word<strong>en</strong> besprok<strong>en</strong>. In paragraaf 3.2<br />

zull<strong>en</strong> individuele studies word<strong>en</strong> besprok<strong>en</strong> die nadi<strong>en</strong> zijn gepubliceerd of niet zijn opg<strong>en</strong>om<strong>en</strong><br />

in de reviews. In paragraaf 3.3 word<strong>en</strong> de therapieën besprok<strong>en</strong> die in Nederland zijn<br />

geëvalueerd.<br />

7.3.1 Overzicht van systematische reviews van studies naar effectiviteit van gedragsinterv<strong>en</strong>ties<br />

Bothe et al (2006)<br />

In 2006 publiceerd<strong>en</strong> Bothe et al e<strong>en</strong> systematische review van studies, gepubliceerd tuss<strong>en</strong><br />

1970 <strong>en</strong> 2005, waarin gedragsinterv<strong>en</strong>ties, cognitieve interv<strong>en</strong>ties <strong>en</strong> gerelateerde interv<strong>en</strong>ties<br />

voor <strong>stotter<strong>en</strong></strong> werd<strong>en</strong> geëvalueerd. Op de uitvoering van deze review valt wel e<strong>en</strong> <strong>en</strong><br />

ander af te ding<strong>en</strong>. Zo is de beschrijving van de interv<strong>en</strong>ties <strong>en</strong> van de sam<strong>en</strong>stelling van de<br />

onderzoeksgroep<strong>en</strong> in term<strong>en</strong> van sekse, leeftijd, aanwezige co-morbiditeit weinig gedetailleerd.<br />

Daarnaast word<strong>en</strong> de uitkomst<strong>en</strong> niet in maat <strong>en</strong> getal in tabelvorm weergegev<strong>en</strong>,<br />

waardoor vergelijking tuss<strong>en</strong> <strong>en</strong> binn<strong>en</strong> typ<strong>en</strong> van interv<strong>en</strong>ties niet goed mogelijk is.<br />

Ook hanter<strong>en</strong> de reviewers e<strong>en</strong> succesmaat voor stotterfrequ<strong>en</strong>tie – minder dan 5% gestotterde<br />

lettergrep<strong>en</strong> na interv<strong>en</strong>tie – waarover discussie mogelijk is (zie ook <strong>bij</strong>lage 3).<br />

Vrijwel alle studies hebb<strong>en</strong> e<strong>en</strong> interv<strong>en</strong>tie geëvalueerd die valt onder de noemer ‘flu<strong>en</strong>cy<br />

shaping therapie’. Waar het volwass<strong>en</strong><strong>en</strong> betreft hebb<strong>en</strong> de meeste studies betrekking op<br />

12 De werkzaamheid <strong>en</strong> nev<strong>en</strong>effect<strong>en</strong> van farmacotherapie word<strong>en</strong> elders beschrev<strong>en</strong>.<br />

Richtlijn Stotter<strong>en</strong> <strong>bij</strong> <strong>kinder<strong>en</strong></strong>, <strong>adolesc<strong>en</strong>t<strong>en</strong></strong> <strong>en</strong> volwass<strong>en</strong><strong>en</strong>, oktober 2014 85


ehandeling van het type ‘uitgerekt ontspann<strong>en</strong> sprek<strong>en</strong>’ (prolonged/smooth speech) <strong>en</strong><br />

ademtherapie (regulated breathing and airflow).<br />

Voor het beoordel<strong>en</strong> van de positieve <strong>en</strong> negatieve effect<strong>en</strong> van interv<strong>en</strong>ties zijn experim<strong>en</strong>tele,<br />

vergelijk<strong>en</strong>de studies met randomisatie (interv<strong>en</strong>tie A versus interv<strong>en</strong>tie B of interv<strong>en</strong>tie<br />

A versus nietsdo<strong>en</strong>/placebo) de beste evaluatiemethode. Daar<strong>bij</strong> zijn follow-up uitkomst<strong>en</strong><br />

(6 maand<strong>en</strong>, 12 maand<strong>en</strong> na einde behandeling) veel relevanter voor de persoon die<br />

stottert dan uitkomst<strong>en</strong> <strong>bij</strong> einde behandeling. Er zijn twee studies met e<strong>en</strong> vergelijk<strong>en</strong>de<br />

opzet, maar zonder randomisatie. 13 Hierin wordt ‘uitgerekt ontspann<strong>en</strong> sprek<strong>en</strong>’ geëvalueerd<br />

<strong>bij</strong> volwass<strong>en</strong><strong>en</strong>. 14 In deze twee studies word<strong>en</strong> ook follow-up gegev<strong>en</strong>s per studie gepres<strong>en</strong>teerd<br />

(Tabel 1). De follow-up duur was 6 maand<strong>en</strong>. De stotterfrequ<strong>en</strong>tie is na einde<br />

behandeling <strong>en</strong> <strong>bij</strong> einde follow-up met ca. 50 – 80% verminderd. Wel valt op te merk<strong>en</strong> dat<br />

de stotterfrequ<strong>en</strong>tie weer (geleidelijk) to<strong>en</strong>eemt tijd<strong>en</strong>s de follow-up periode. Wat de<br />

spreeksnelheid betreft lijkt van <strong>en</strong>ige to<strong>en</strong>ame sprake als gevolg van de therapie. James et al<br />

(1989) onderzocht<strong>en</strong> tev<strong>en</strong>s in hoeverre sociale, emotionele of cognitieve variabel<strong>en</strong> verbeterd<strong>en</strong>.<br />

Hun onderzoeksgroep die DAF + therapie voor ademhaling, frasering <strong>en</strong> prosodie<br />

volgde, gaf te k<strong>en</strong>n<strong>en</strong> dat zij het minder erg vond om te prat<strong>en</strong> <strong>en</strong> prat<strong>en</strong> als zodanig minder<br />

vermeed. 15<br />

Tabel 1. Stotterfrequ<strong>en</strong>tie <strong>en</strong> spreeksnelheid na diverse “prolonged/smooth speech” therapieën<br />

Stotterfrequ<strong>en</strong>tie (% gestotterde Spreeksnelheid (aantal lettergrep<strong>en</strong><br />

lettergrep<strong>en</strong>)<br />

per minuut)<br />

Perkins 1974<br />

N=44<br />

m/v: 37/7<br />

Lft: 12-52<br />

(vrijwel alle<strong>en</strong><br />

volwass<strong>en</strong><strong>en</strong><br />

Flu<strong>en</strong>cy<br />

training<br />

-CF** conditie<br />

-TO** conditie<br />

Baseline<br />

PT* FU* % verbetering<br />

(FUbaseline)<br />

Baseline<br />

PT* FU* % verbetering<br />

(FUbaseline)<br />

7,82 2,41 2,98 62 163 193 18<br />

5,17 1,75 1,67 68 175 189 8<br />

James 1989<br />

N=24 (4 uitvallers)<br />

m/v:18/2<br />

Lft:19-50<br />

Delayed<br />

auditory<br />

feedback<br />

(DAF)<br />

DAF + therapie<br />

voor<br />

16,32 2,64 8,44 48 230 - 245 6<br />

9,04 1,04 1,73 81 245 - 249 2<br />

13 Er is voor gekoz<strong>en</strong> om alle<strong>en</strong> van studies waarin betrouwbaarheidsintervall<strong>en</strong> van de effectgrootte word<strong>en</strong><br />

vermeld de risk of bias <strong>en</strong> de zekerheid t<strong>en</strong> aanzi<strong>en</strong> van de effectgrootte te bepal<strong>en</strong>. Zonder betrouwbaarheidsintervall<strong>en</strong><br />

is het niet mogelijk e<strong>en</strong> oordeel te vell<strong>en</strong> over de nauwkeurigheid van e<strong>en</strong> effectgrootte.<br />

14 Het betreft de studies die de reviewers hebb<strong>en</strong> gecodeerd als ‘multiple groups, no random assignm<strong>en</strong>t’;<br />

‘multiple groups, random assignm<strong>en</strong>t’<br />

15 In de studie van Perkins et al wordt ge<strong>en</strong> informatie gegev<strong>en</strong> over de mate van reductie.<br />

Richtlijn Stotter<strong>en</strong> <strong>bij</strong> <strong>kinder<strong>en</strong></strong>, <strong>adolesc<strong>en</strong>t<strong>en</strong></strong> <strong>en</strong> volwass<strong>en</strong><strong>en</strong>, oktober 2014 86


ademhaling,<br />

frasering <strong>en</strong><br />

prosodie<br />

Stotterfrequ<strong>en</strong>tie (% gestotterde<br />

lettergrep<strong>en</strong>)<br />

Mediane perc<strong>en</strong>tage verbetering: 65<br />

(range: 48-81%)<br />

Spreeksnelheid (aantal lettergrep<strong>en</strong><br />

per minuut)<br />

Mediane perc<strong>en</strong>tage verbetering: 7<br />

(range: 2-18%)<br />

* PT: post treatm<strong>en</strong>t; FU: follow-up duur van ≥6 maand<strong>en</strong>. ** CF:“conting<strong>en</strong>cy free”; TO: “time –out”<br />

Bothe et al (2006) rapporteerd<strong>en</strong> met betrekking tot ademtherapie (regulated breathing and<br />

airflow) twee studies waarin de stotterfrequ<strong>en</strong>tie tijd<strong>en</strong>s follow-up werd geëvalueerd. De<br />

follow-up duur in deze studies was 6 of 27 maand<strong>en</strong>. Ook <strong>bij</strong> deze therapievorm werd<strong>en</strong><br />

gunstige effect<strong>en</strong> op de stotterfrequ<strong>en</strong>tie gezi<strong>en</strong> (tabel 2). De mate van verbetering varieert<br />

van 35-67% minder gestotterde lettergep<strong>en</strong>. Deze uitkomst<strong>en</strong> lijk<strong>en</strong> iets minder gunstig dan<br />

die van ‘uitgerekt ontspann<strong>en</strong> sprek<strong>en</strong>’ (prolonged/smooth speech). Dat lijkt niet te geld<strong>en</strong><br />

voor de spreeksnelheid: hier lijkt de ademtherapie wat gunstiger uit te vall<strong>en</strong>. Maar in beide<br />

gevall<strong>en</strong> geldt dat er binn<strong>en</strong> deze therapievorm<strong>en</strong> aanzi<strong>en</strong>lijke variatie bestaat (Tabel 1 <strong>en</strong><br />

Tabel 2).<br />

Tabel 2. Stotterfrequ<strong>en</strong>tie <strong>en</strong> spreeksnelheid na diverse “regulated breathing and airflow” therapieën<br />

(met ev<strong>en</strong>tueel aanvull<strong>en</strong>de therapie)<br />

Stotterfrequ<strong>en</strong>tie (% gestotterde Spreeksnelheid (aantal lettergrep<strong>en</strong><br />

lettergrep<strong>en</strong>)<br />

per minuut)<br />

Ladouceur<br />

1986<br />

N=16<br />

m/v:12/4<br />

Lft: 18-37<br />

regulated<br />

breathing method<br />

& systematic<br />

des<strong>en</strong>sitization &<br />

cognitive restructuring<br />

-‘person<strong>en</strong> die<br />

<strong>stotter<strong>en</strong></strong>’<br />

-‘person<strong>en</strong> die<br />

niet <strong>stotter<strong>en</strong></strong>’<br />

Baseline<br />

PT* FU* % verbetering<br />

(FUbaseline)<br />

Baseline PT* FU* % verbetering<br />

(FUbaseline)<br />

7,7 3,7 2,5 67 Ge<strong>en</strong> verandering<br />

t.o.v. ‘person<strong>en</strong> die<br />

niet <strong>stotter<strong>en</strong></strong>’<br />

2,5 - 1,8 28<br />

Saint-<br />

Laurant<br />

1987<br />

N=40<br />

m/v: 27/13<br />

Lft: 18-50<br />

- Int<strong>en</strong>sive regulated-breathing<br />

- Spaced regulated-breathing<br />

9,3<br />

9,2<br />

4,1<br />

4,7<br />

5,4<br />

4,7<br />

42<br />

49<br />

186<br />

163<br />

204<br />

190<br />

224<br />

212<br />

20<br />

30<br />

Richtlijn Stotter<strong>en</strong> <strong>bij</strong> <strong>kinder<strong>en</strong></strong>, <strong>adolesc<strong>en</strong>t<strong>en</strong></strong> <strong>en</strong> volwass<strong>en</strong><strong>en</strong>, oktober 2014 87


- Int<strong>en</strong>sive regulated-breathing<br />

and maint<strong>en</strong>ance<br />

phase<br />

- Spaced regulated-breathing<br />

and<br />

maint<strong>en</strong>ance<br />

phase selfrecording<br />

procedure<br />

(=placebo)<br />

Stotterfrequ<strong>en</strong>tie (% gestotterde<br />

lettergrep<strong>en</strong>)<br />

Baseline<br />

9,3<br />

10,8<br />

PT* FU* % verbetering<br />

(FUbaseline)<br />

4,2<br />

5,4<br />

* alle waard<strong>en</strong> op basis van grafische interpolatie<br />

5,0<br />

7,0<br />

46<br />

35<br />

Spreeksnelheid (aantal lettergrep<strong>en</strong><br />

per minuut)<br />

Baseline PT* FU* % verbetering<br />

(FUbaseline)<br />

171<br />

153<br />

186<br />

175<br />

9,8 8,4 - - 145 156 -<br />

Mediane perc<strong>en</strong>tage verbetering:<br />

44 (range: 35-67%)<br />

204<br />

178<br />

19<br />

16<br />

Mediane perc<strong>en</strong>tage verbetering:<br />

19 (range: 16-30%)<br />

Ladoucer <strong>en</strong> Saint-Laur<strong>en</strong>t (1986) onderzocht<strong>en</strong> of de communicatieve attitude (met de<br />

Erickson scale of communication attitudes) <strong>en</strong> de aanwezigheid van irrationele opvatting<strong>en</strong><br />

<strong>bij</strong> person<strong>en</strong> die <strong>stotter<strong>en</strong></strong> veranderd<strong>en</strong> door ademtherapie in combinatie met des<strong>en</strong>sitisatie<br />

<strong>en</strong> cognitieve herstructurering. Zij kond<strong>en</strong> ge<strong>en</strong> significante verandering vaststell<strong>en</strong>.<br />

Van vier studies over ademtherapie zonder follow-up informatie lat<strong>en</strong> er twee e<strong>en</strong> vermindering<br />

van de stotterfrequ<strong>en</strong>tie tot onder de 5% zi<strong>en</strong>. Andere uitkomstmat<strong>en</strong> word<strong>en</strong> door<br />

de reviewers niet vermeld.<br />

Bothe et al (2006) rapporteerd<strong>en</strong> twee studies die betrekking hebb<strong>en</strong> op <strong>adolesc<strong>en</strong>t<strong>en</strong></strong> <strong>en</strong><br />

volwass<strong>en</strong><strong>en</strong> <strong>en</strong> waarin ander typ<strong>en</strong> interv<strong>en</strong>ties dan die hiervoor aan de orde war<strong>en</strong>, werd<strong>en</strong><br />

besprok<strong>en</strong>. Öst et al (1976) vergelek<strong>en</strong> (1) spraaktraining met e<strong>en</strong> metronoom (n=5) <strong>en</strong><br />

(2) ‘shadowing’ (n=5) met e<strong>en</strong> wachtlijst-controlegroep (n=5). Gemiddeld war<strong>en</strong> de proefperson<strong>en</strong><br />

25 jaar oud (11 mann<strong>en</strong> <strong>en</strong> 4 vrouw<strong>en</strong>). Spraaktraining met e<strong>en</strong> metronoom resulteert<br />

in e<strong>en</strong> statistisch significante daling van het perc<strong>en</strong>tage ‘nonflu<strong>en</strong>cy’ van 16,6 naar 9,3<br />

na 14 maand<strong>en</strong> follow-up, ofwel e<strong>en</strong> daling van 44%. 16 ‘Shadowing’ gaat gepaard met e<strong>en</strong><br />

niet-significante daling van 14,4% naar 9,6% na 14 maand<strong>en</strong> follow-up, ofwel e<strong>en</strong> daling van<br />

33%. Voor de wachtlijst-controlegroep zijn de corresponder<strong>en</strong>de getall<strong>en</strong>: 17,2 versus 9,5%,<br />

ofwel e<strong>en</strong> daling van 45%. 17 In het aantal woord<strong>en</strong> per minuut hardop lez<strong>en</strong>, br<strong>en</strong>gt spraaktraining<br />

met e<strong>en</strong> metronoom ge<strong>en</strong> verandering (108 versus 105 <strong>bij</strong> follow-up); in de wachtlijst-controlegroep<br />

vindt ev<strong>en</strong>min verandering plaats. In de ‘shadowing’-groep neemt het<br />

aantal woord<strong>en</strong> echter significant toe: van 75 naar 90 per minuut.<br />

In de studie van Ingham & Andrews (1973) wordt e<strong>en</strong> therapie gebaseerd op het belon<strong>en</strong><br />

van minder <strong>stotter<strong>en</strong></strong> met fiches in combinatie met ‘delayed auditory feedback’ geëvalueerd.<br />

16 Deze studie geeft ge<strong>en</strong> informatie over de natuurlijkheid van sprek<strong>en</strong>.<br />

17 Vanwege de grote variatie in respons binn<strong>en</strong> de wachtlijst-controlegroep is de reductie van 45% niet statistisch<br />

significant.<br />

Richtlijn Stotter<strong>en</strong> <strong>bij</strong> <strong>kinder<strong>en</strong></strong>, <strong>adolesc<strong>en</strong>t<strong>en</strong></strong> <strong>en</strong> volwass<strong>en</strong><strong>en</strong>, oktober 2014 88


Hiervan zijn alle<strong>en</strong> uitkomst<strong>en</strong> direct na behandeling beschikbaar, terwijl e<strong>en</strong> statistische<br />

analyse achterwege is geblev<strong>en</strong>. De diverse grafiek<strong>en</strong> in deze publicatie lat<strong>en</strong> e<strong>en</strong> afname<br />

van het perc<strong>en</strong>tage gestotterde lettergrep<strong>en</strong> zi<strong>en</strong> van ca.15,5 naar 11 (experim<strong>en</strong>t 1) of 8<br />

(experim<strong>en</strong>t 2, waarin de beloning verdubbeld werd). De corresponder<strong>en</strong>de getall<strong>en</strong> voor<br />

het aantal gesprok<strong>en</strong> lettergrep<strong>en</strong> per minuut zijn 80 versus 125 <strong>en</strong> 110 versus 135.<br />

In de review is niet nagegaan in welke mate g<strong>en</strong>der, socio-economische status, opleidingsniveau,<br />

leeftijd <strong>en</strong> etniciteit het effect van de therapie heeft kunn<strong>en</strong> beïnvloed<strong>en</strong>.<br />

Om de mate van zekerheid t<strong>en</strong> aanzi<strong>en</strong> van de effectgrootte van stottertherapie vast te stell<strong>en</strong><br />

is e<strong>en</strong> evid<strong>en</strong>ce-profiel gemaakt (<strong>bij</strong>lage 3). 18 Deze wordt als gering gekwalificeerd vanwege<br />

belangrijke beperking<strong>en</strong> in opzet <strong>en</strong> uitvoering van de studies <strong>en</strong> vanwege aanzi<strong>en</strong>lijke<br />

heterog<strong>en</strong>iteit van de uitkomst<strong>en</strong>. E<strong>en</strong> belangrijke beperking van de in deze review opg<strong>en</strong>om<strong>en</strong><br />

studies waarin follow-up gegev<strong>en</strong>s word<strong>en</strong> vermeld, is dat de follow-up duur slechts in<br />

e<strong>en</strong> <strong>en</strong>kel geval langer was dan 24 maand<strong>en</strong>.<br />

De reviewers concluder<strong>en</strong> dat <strong>bij</strong> volwass<strong>en</strong><strong>en</strong> vooral ‘uitgerekt ontspann<strong>en</strong> sprek<strong>en</strong>’ effectief<br />

is: “For adults who stutter, many of the articles that met this review’s trial quality criterion<br />

support the use of prolonged-speech-type procedures within a compreh<strong>en</strong>sive treatm<strong>en</strong>t<br />

framework that includes initial int<strong>en</strong>sive work, practice in front of groups, specific<br />

transfer or g<strong>en</strong>eralization tasks, self-evaluation of speech and/or selfmanagem<strong>en</strong>t of program<br />

steps, a focus on speech naturalness and feedback of naturalness measurem<strong>en</strong>ts, and<br />

an active conting<strong>en</strong>t maint<strong>en</strong>ance program that continues to address not only stuttering but<br />

also speech naturalness and self-evaluation skills”.<br />

Deze conclusie komt niet geheel overe<strong>en</strong> met de conclusie die wij eerder trokk<strong>en</strong>: ‘uitgerekt<br />

ontspann<strong>en</strong> sprek<strong>en</strong>’ is mogelijk effectiever in term<strong>en</strong> van reductie van stotterfrequ<strong>en</strong>tie,<br />

terwijl ademtherapie gunstiger lijkt voor de spreeksnelheid. Als uitkomstmaat is deze laatste<br />

echter minder van belang. Mogelijk leidt het feit dat wij de aandacht vooral gericht hebb<strong>en</strong><br />

op studies met e<strong>en</strong> follow-up van t<strong>en</strong>minste zes maand<strong>en</strong> <strong>en</strong> niet zozeer op uitkomst<strong>en</strong> direct<br />

na therapie, tot e<strong>en</strong> iets andere beoordeling dan die van Bothe et al (2006).<br />

Herder et al (2006)<br />

In de systematische review van Herder et al (2006) werd<strong>en</strong> verschill<strong>en</strong>de meta-analyses van<br />

RCTs uitgevoerd waarin e<strong>en</strong> vorm van gedragstherapie met toepassing van operante werkwijz<strong>en</strong><br />

(‘behavioral stuttering interv<strong>en</strong>tion’) werd vergelek<strong>en</strong> met e<strong>en</strong> controlegroep of met<br />

e<strong>en</strong> andere therapie. Uitvoering van deze systematische review was matig, onder meer omdat<br />

van ge<strong>en</strong> van deze studies de methodologische kwaliteit werd beoordeeld (Bijlage 2). In<br />

de eerste meta-analyse zijn zes studies opg<strong>en</strong>om<strong>en</strong> waarin e<strong>en</strong> stottertherapie werd verge-<br />

18 De zekerheid t<strong>en</strong> aanzi<strong>en</strong> van de effectgrootte is in GRADE als volgt gedefinieerd.<br />

High: Further research is very unlikely to change our confid<strong>en</strong>ce in the estimate of effect.<br />

Moderate: Further research is likely to have an important impact on our confid<strong>en</strong>ce in the estimate of effect<br />

and may change the estimate.<br />

Low: Further research is very likely to have an important impact on our confid<strong>en</strong>ce in the estimate of effect and<br />

is likely to change the estimate.<br />

Very low: We are very uncertain about the estimate.<br />

Richtlijn Stotter<strong>en</strong> <strong>bij</strong> <strong>kinder<strong>en</strong></strong>, <strong>adolesc<strong>en</strong>t<strong>en</strong></strong> <strong>en</strong> volwass<strong>en</strong><strong>en</strong>, oktober 2014 89


lek<strong>en</strong> met e<strong>en</strong> controle. Sommige studies hebb<strong>en</strong> betrekking op <strong>adolesc<strong>en</strong>t<strong>en</strong></strong> <strong>en</strong> volwass<strong>en</strong><strong>en</strong>,<br />

andere op <strong>kinder<strong>en</strong></strong>. De gecombineerde effectgrootte bedraagt 0.91 (95% BI: 0.57 -<br />

1.26) direct na behandeling; waard<strong>en</strong> bov<strong>en</strong> 0.7 word<strong>en</strong> in het algeme<strong>en</strong> als e<strong>en</strong> groot effect<br />

beschouwd. 19 Maar er is e<strong>en</strong> aanzi<strong>en</strong>lijke variatie in effectgroottes van de zes studies, uite<strong>en</strong>lop<strong>en</strong>d<br />

van 0 tot 1.87 (Figuur 1). Wij beoordel<strong>en</strong> de zekerheid t<strong>en</strong> aanzi<strong>en</strong> van de effectgrootte<br />

als gering. 20<br />

De reviewers vond<strong>en</strong> vier studies waarin verschill<strong>en</strong>de vorm<strong>en</strong> van gedragstherapie <strong>bij</strong> volwass<strong>en</strong><strong>en</strong><br />

<strong>en</strong> <strong>adolesc<strong>en</strong>t<strong>en</strong></strong> met elkaar werd<strong>en</strong> vergelek<strong>en</strong> (Figuur 2). Op grond van de resultat<strong>en</strong><br />

van e<strong>en</strong> meta-analyse concludeerd<strong>en</strong> de reviewers dat er ge<strong>en</strong> verschil in effectiviteit<br />

tuss<strong>en</strong> verschill<strong>en</strong>de vorm<strong>en</strong> van gedragstherapie zou zijn. E<strong>en</strong> effectgrootte (Hedges’ G) van<br />

0.29 wijst inderdaad niet op e<strong>en</strong> relevant verschil in effectiviteit (Figuur 1), wanneer de gebruikelijk<br />

drempelwaarde van 0.5 wordt aangehoud<strong>en</strong>. 21 Maar de uitkomst van de metaanalyse<br />

waarop deze conclusie is gebaseerd is onzeker, gezi<strong>en</strong> het feit dat de bov<strong>en</strong>gr<strong>en</strong>s<br />

van het betrouwbaarheidsinterval (0.76) bov<strong>en</strong> de drempelwaarde van 0.5 ligt. De zekerheid<br />

over de effectgrootte kan als gering word<strong>en</strong> getypeerd. 22<br />

Figuur 1. Studies waarin de effectiviteit van verschill<strong>en</strong>de gedragstherapieën op basis van RCTs<br />

wordt vergelek<strong>en</strong> met controlegroep <strong>bij</strong> <strong>kinder<strong>en</strong></strong>, <strong>adolesc<strong>en</strong>t<strong>en</strong></strong> <strong>en</strong> volwass<strong>en</strong><strong>en</strong><br />

19 Holger J Schünemann, Andrew D Oxman, Gunn E Vist, Julian PT Higgins, Jonathan J Deeks, Paul Glasziou and<br />

Gordon H Guyatt on behalf of the Cochrane Applicability and Recomm<strong>en</strong>dations Methods Group (2008). Chapter<br />

12 Interpreting results and drawing con-clusions. Published by John Wiley & Sons, Ltd under “The Cochrane<br />

Book Series” Imprint.<br />

20 Beoordeling met GRADE.<br />

Risk of bias: niet beoordeeld.<br />

Indirectness: met -1 afgewaardeerd omdat <strong>kinder<strong>en</strong></strong> <strong>en</strong> volwass<strong>en</strong><strong>en</strong> niet separaat zijn geanalyseerd;<br />

Imprecision: ge<strong>en</strong> aanleiding om af te waarder<strong>en</strong> (ondergr<strong>en</strong>s van betrouwbaarheidsinterval is >0.5);<br />

Inconsist<strong>en</strong>cy: met -1 afgewaardeerd. Ofschoon p-waarde van toets op heterog<strong>en</strong>iteit niet significant (p=0,13)<br />

is, is er e<strong>en</strong> I 2 van 41.07 <strong>en</strong> variër<strong>en</strong> de puntschatting<strong>en</strong> aanzi<strong>en</strong>lijk.<br />

Publication bias: ge<strong>en</strong> aanleiding om hiervoor af te waarder<strong>en</strong>.<br />

21 De waarde van 0.5 moet gelez<strong>en</strong> word<strong>en</strong> als e<strong>en</strong> halve standaardafwijking. Met andere woord<strong>en</strong> als de uitkomst<br />

van twee interv<strong>en</strong>ties meer dan e<strong>en</strong> halve standaardafwijking verschilt, wordt dit in beginsel als e<strong>en</strong><br />

relevant (klinisch) verschil aangemerkt.<br />

22 Beoordeling met GRADE.<br />

Risk of bias: niet beoordeeld.<br />

Indirectness: ge<strong>en</strong> aanleiding om hiervoor af te waarder<strong>en</strong>;<br />

Imprecision: met -1 afgewaardeerd omdat 0.5 in het betrouwbaarheidsinterval (-0.18; 0.76) ligt;<br />

Inconsist<strong>en</strong>cy: met -1 afgewaardeerd. Ofschoon p-waarde van toets op heterog<strong>en</strong>iteit niet significant<br />

is, wijk<strong>en</strong> de puntschatting<strong>en</strong> (-0.01; 0.68; 0.22; 0.30) aanzi<strong>en</strong>lijk van elkaar af;<br />

Publication bias: ge<strong>en</strong> aanleiding om hiervoor af te waarder<strong>en</strong>.<br />

Richtlijn Stotter<strong>en</strong> <strong>bij</strong> <strong>kinder<strong>en</strong></strong>, <strong>adolesc<strong>en</strong>t<strong>en</strong></strong> <strong>en</strong> volwass<strong>en</strong><strong>en</strong>, oktober 2014 90


Bron: Herder et al (2006)<br />

Figuur 2. Studies waarin de effectiviteit van verschill<strong>en</strong>de gedragstherapieën op basis van RCTs met<br />

elkaar word<strong>en</strong> vergelek<strong>en</strong> <strong>bij</strong> <strong>adolesc<strong>en</strong>t<strong>en</strong></strong> <strong>en</strong> volwass<strong>en</strong><strong>en</strong><br />

Bron: Herder et al (2006)<br />

Bate et al (2011) <strong>en</strong> Woodman & Moore (2011)<br />

Doel van de review van Bate et al (2011) was de effectiviteit van zogehet<strong>en</strong> ‘habit reversal'<br />

therapieën voor tics, habit disorders <strong>en</strong> <strong>stotter<strong>en</strong></strong> na te gaan. In deze review werd<strong>en</strong> twee<br />

studies opg<strong>en</strong>om<strong>en</strong> die betrekking hadd<strong>en</strong> op stottertherapie <strong>bij</strong> volwass<strong>en</strong><strong>en</strong>. Beide studies<br />

betroff<strong>en</strong> e<strong>en</strong> evaluatie van de effectiviteit van ademtherapie <strong>en</strong> werd<strong>en</strong> al opg<strong>en</strong>om<strong>en</strong> in<br />

de review van Bothe et al (2006).<br />

Doel van de review van Woodman & Moore (2011) was e<strong>en</strong> systematische evaluatie van de<br />

wet<strong>en</strong>schappelijke literatuur over de effectiviteit <strong>en</strong> veiligheid van het toepass<strong>en</strong> van de<br />

Alexander techniek voor gezondheid gerelateerde aando<strong>en</strong>ing<strong>en</strong>. De reviewers lokaliser<strong>en</strong><br />

de Alexander techniek in het gebied van de ‘complem<strong>en</strong>taire g<strong>en</strong>eeskunde <strong>en</strong> alternatieve<br />

b<strong>en</strong>adering<strong>en</strong>’. Zij vermeld<strong>en</strong> één studie met twee proefperson<strong>en</strong> <strong>bij</strong> wie toepassing van de<br />

Alexander techniek in 30 één-op-één less<strong>en</strong> werd geëvalueerd. Van de 17 niet-gevalideerde<br />

fysieke <strong>en</strong> psychologische uitkomstmat<strong>en</strong> gav<strong>en</strong> er 8 e<strong>en</strong>, niet-gekwantificeerde, statistisch<br />

significante verbetering (p>0.01 <strong>en</strong> p


evid<strong>en</strong>ce suggesting improvem<strong>en</strong>t in stuttering, but this evid<strong>en</strong>ce is insuffici<strong>en</strong>t to support<br />

recomm<strong>en</strong>dations in this area’.<br />

7.3.2 Individuele (internationale) studies naar effectiviteit van cognitieve <strong>en</strong>/of<br />

gedragsinterv<strong>en</strong>ties, versch<strong>en</strong><strong>en</strong> na publicatie van systematische reviews<br />

Carey et al (2010) voerd<strong>en</strong> in e<strong>en</strong> universitaire setting e<strong>en</strong> RCT uit (n=40, waarvan 17,5%<br />

vrouw) waarin e<strong>en</strong> telehealth versie van het Camperdown programma – e<strong>en</strong> programma<br />

voor herstructurering van de spraak met aandacht voor adem<strong>en</strong>, fonatie <strong>en</strong> articuler<strong>en</strong> –<br />

werd vergelek<strong>en</strong> met het reguliere face-to-face programma. 23 De onderzoekers hanteerd<strong>en</strong><br />

de volg<strong>en</strong>de exclusiecriteria: jonger dan 18 jaar, e<strong>en</strong> stotterfrequ<strong>en</strong>tie van minder dan 2%,<br />

onvoldo<strong>en</strong>de beheersing van het Engels, behandeling voor <strong>stotter<strong>en</strong></strong> gedur<strong>en</strong>de de voorafgaande<br />

12 maand<strong>en</strong>. Het programma heeft vier compon<strong>en</strong>t<strong>en</strong>: individuele leersessies, e<strong>en</strong><br />

groepsdag om te oef<strong>en</strong><strong>en</strong>, individuele sessies gericht op het oploss<strong>en</strong> van problem<strong>en</strong> <strong>en</strong><br />

handhav<strong>en</strong> / onderhoud<strong>en</strong> van de geleerde vloei<strong>en</strong>dheidstechniek<strong>en</strong>. De telehealth versie<br />

werd als volgt aangepast: de gehele behandeling geschiedde telefonisch; uitgerekt ler<strong>en</strong><br />

sprek<strong>en</strong> <strong>en</strong> natuurlijkheid van de spraak werd<strong>en</strong> onderwez<strong>en</strong> door middel van audiotapes<br />

die war<strong>en</strong> toegestuurd aan de studiedeelnemers; e<strong>en</strong> specifieke voice mail lijn kon word<strong>en</strong><br />

b<strong>en</strong>ut voor opname van spraak samples; instructie <strong>en</strong> feedback werd<strong>en</strong> naar behoefte gegev<strong>en</strong><br />

door de stottertherapeut; thuis oef<strong>en</strong><strong>en</strong> verving de groepsdag in het face-to-face programma.<br />

De primaire uitkomstmat<strong>en</strong> war<strong>en</strong> stotterperc<strong>en</strong>tage <strong>en</strong> contact-tijd; secundaire<br />

uitkomstmat<strong>en</strong> war<strong>en</strong> natuurlijkheid van de spraak (geëvalueerd met e<strong>en</strong> gestandaardiseerd<br />

instrum<strong>en</strong>t), zelf-gerapporteerde stotterernst (met behulp van e<strong>en</strong> 9-puntsschaal) <strong>en</strong> tevred<strong>en</strong>heid<br />

met de behandeling. 24 De follow-up duur bedroeg 12 maand<strong>en</strong>. Het betreft e<strong>en</strong><br />

goed uitgevoerde studie met e<strong>en</strong> lage risk of bias (zie <strong>bij</strong>lage B). De mate van zekerheid t<strong>en</strong><br />

aanzi<strong>en</strong> van de effectgrootte is gering. 25<br />

In term<strong>en</strong> van verschil in stotterperc<strong>en</strong>tage tuss<strong>en</strong> beide groep<strong>en</strong> werd er noch direct na<br />

behandeling noch na 6 of 12 maand<strong>en</strong> follow-up e<strong>en</strong> significant verschil gesignaleerd<br />

(p=0.9). Gemiddelde stotterperc<strong>en</strong>tage a was 2.4 (direct na behandeling), 2.8 (6 maand<strong>en</strong> na<br />

23 RCTs waarin de reguliere vorm van het Camperdown Program als zodanig werd onderzocht op effectiviteit<br />

werd<strong>en</strong> niet gevond<strong>en</strong>.<br />

24 Het stotterperc<strong>en</strong>tage werd bepaald door e<strong>en</strong> onafhankelijke logopedist aan de hand van e<strong>en</strong> 10 minut<strong>en</strong><br />

dur<strong>en</strong>de audio opname van e<strong>en</strong> telefoongesprek door de persoon die stottert met drie andere person<strong>en</strong>; twee<br />

vreemd<strong>en</strong> <strong>en</strong> de therapeut.<br />

25 Beoordeling met GRADE. Voor de beide uitkomst<strong>en</strong>:<br />

Risk of bias:. ge<strong>en</strong> aanleiding om hiervoor af te waarder<strong>en</strong>;<br />

Indirectness: ge<strong>en</strong> aanleiding om hiervoor af te waarder<strong>en</strong>;<br />

Imprecision (-1): betrouwbaarheidsintervall<strong>en</strong> voor deze twee uitkomstmat<strong>en</strong> ontbrek<strong>en</strong>, zodat mate<br />

vannauwkeurigheid moeilijk is vast te stell<strong>en</strong>.<br />

Inconsist<strong>en</strong>cy: niet van toepassing.<br />

Publication bias (-1): er werd e<strong>en</strong> stage 3 RCT voor het evaluer<strong>en</strong> van de effectiviteit van de reguliere<br />

versie van het Camperdown Program. Zo schrijv<strong>en</strong> O’Brian et al (2003): The promise of this Stage 2<br />

clinical trial has led the authors to initiate a Stage 3 randomized controlled trial of the Camperdown<br />

Program”. E<strong>en</strong> publicatie is echter niet te vand<strong>en</strong>. Mogelijk is er dan ook publicatiebias in het spel.<br />

Richtlijn Stotter<strong>en</strong> <strong>bij</strong> <strong>kinder<strong>en</strong></strong>, <strong>adolesc<strong>en</strong>t<strong>en</strong></strong> <strong>en</strong> volwass<strong>en</strong><strong>en</strong>, oktober 2014 92


ehandeling), <strong>en</strong> 2.6 (12 maand<strong>en</strong> na behandeling). Stotterperc<strong>en</strong>tage was ca. 7 in de telehealth<br />

groep <strong>bij</strong> de start van de therapie, <strong>en</strong> ca 5.4 in de face-to-face groep; in de analyse<br />

werd overig<strong>en</strong>s voor dit verschil gecorrigeerd. De reductie in stotterperc<strong>en</strong>tage was derhalve<br />

ongeveer 60%. De zelf-gerapporteerde stotterernst (1 = niet <strong>stotter<strong>en</strong></strong>, 9 = zeer ernstig) nam<br />

in de telehealth groep af van 3.9 naar 2.3 na 9 maand<strong>en</strong>, <strong>en</strong> in de face to-face groep van 3.8<br />

naar 2.4, e<strong>en</strong> afname van circa 40%. Met betrekking tot de natuurlijkheid van de spraak rapporter<strong>en</strong><br />

de auteurs ge<strong>en</strong> cijfers, maar vermeld<strong>en</strong> slechts dat er ge<strong>en</strong> verschil was tuss<strong>en</strong><br />

telehealth <strong>en</strong> face-to-face groep was. De telehealth versie werd frequ<strong>en</strong>ter als ‘uitermate<br />

pass<strong>en</strong>d’ omschrev<strong>en</strong> (p=0.018). Onderstaande tabel biedt e<strong>en</strong> overzicht van het effect van<br />

diverse variabel<strong>en</strong> op de contacttijd met de stottertherapeut.<br />

Tabel 3. Verschil in contacttijd (minut<strong>en</strong>) met e<strong>en</strong> stottertherapeut tuss<strong>en</strong> behandelgroep<strong>en</strong> gecorrigeerd<br />

voor alle andere variabel<strong>en</strong><br />

Variabele Schatting 95% betrouwbaarheidsinterval<br />

Telehealth versie -221 -387; -56<br />

Vrouw<strong>en</strong> 227 0; 453<br />

Oudere studiedeelnemers -15 -25; -4<br />

Stotterernst start <strong>bij</strong> de behandeling 213 41; 384<br />

Eerdere behandeling 361 171; 551<br />

Familiegeschied<strong>en</strong>is 17 -152; 185<br />

Cream et al (2010) voerd<strong>en</strong> in e<strong>en</strong> universitaire setting onder 89 <strong>stotter<strong>en</strong></strong>de <strong>adolesc<strong>en</strong>t<strong>en</strong></strong><br />

<strong>en</strong> volwass<strong>en</strong><strong>en</strong> (m:v=4:1; gemiddelde leeftijd: 27 jaar) e<strong>en</strong> multic<strong>en</strong>ter (6 c<strong>en</strong>tra) RCT uit<br />

waarin herstructurering van de spraak met standaard onderhoud werd vergelek<strong>en</strong> met dezelfde<br />

interv<strong>en</strong>tie maar aangevuld met video zelf-modellering. Video zelf-modellering wordt<br />

door de onderzoekers als volgt gedefinieerd: ‘a behavioral interv<strong>en</strong>tion during which people<br />

view video images of themselves free of a problem target behavior’. De volg<strong>en</strong>de exclusiecriteria<br />

werd<strong>en</strong> gehanteerd: minder dan 2 stotterperc<strong>en</strong>tage; onvoldo<strong>en</strong>de beheersing van het<br />

Engels; <strong>stotter<strong>en</strong></strong> begon na de leeftijd van 12 jaar; <strong>stotter<strong>en</strong></strong> t<strong>en</strong> gevolge van e<strong>en</strong> psychologische<br />

aando<strong>en</strong>ing; behandeling in de afgelop<strong>en</strong> 6 maand<strong>en</strong>. Drie c<strong>en</strong>tra past<strong>en</strong> de ‘La Trobe<br />

smooth<br />

speech program’ toe <strong>en</strong> drie c<strong>en</strong>tra e<strong>en</strong> gemodificeerde versie van het Camperdown programma.<br />

Volg<strong>en</strong>s de onderzoekers hebb<strong>en</strong> beide programma’s in het verled<strong>en</strong> dezelfde uitkomst<strong>en</strong><br />

lat<strong>en</strong> zi<strong>en</strong>. stotterperc<strong>en</strong>tage was de primaire uitkomstmaat. 26 Er war<strong>en</strong> 5 secundaire<br />

uitkomstmat<strong>en</strong>: zelf-gerapporteerde angst; zelf-gerapporteerde stotterernst; vermijd<strong>en</strong><br />

van gesprekssituaties; kwaliteit van lev<strong>en</strong>; tevred<strong>en</strong>heid met vloei<strong>en</strong>d sprek<strong>en</strong>. De follow-up<br />

duur bedroeg 6 maand<strong>en</strong> (gerek<strong>en</strong>d vanaf het mom<strong>en</strong>t van randomiser<strong>en</strong>). Het betreft<br />

e<strong>en</strong> goed uitgevoerde studie met e<strong>en</strong> laag tot matige risk of bias (zie <strong>bij</strong>lage B), al is de<br />

26 stotterperc<strong>en</strong>tage werd bepaald aan de hand van twee 10 minut<strong>en</strong> dur<strong>en</strong>de geluidsopnames van telefoongesprekk<strong>en</strong><br />

met onbek<strong>en</strong>de onderzoeksassist<strong>en</strong>t<strong>en</strong> die de conversaties opnam<strong>en</strong>,<br />

Richtlijn Stotter<strong>en</strong> <strong>bij</strong> <strong>kinder<strong>en</strong></strong>, <strong>adolesc<strong>en</strong>t<strong>en</strong></strong> <strong>en</strong> volwass<strong>en</strong><strong>en</strong>, oktober 2014 93


compliance (dagelijks video bekijk<strong>en</strong>) slechts 50%, terwijl <strong>bij</strong>na 40% over frequ<strong>en</strong>tie van bekijk<strong>en</strong><br />

ge<strong>en</strong> informatie verstrekte. Wat verschil in stotterperc<strong>en</strong>tage betreft levert video zelfmodellering<br />

niets op: aan het einde van de follow-up periode is het verschil 0.06 stotterperc<strong>en</strong>tage<br />

(95% BI: –1.3 - +1.4 stotterperc<strong>en</strong>tage). Voor de secundaire uitkomstmat<strong>en</strong> wordt<br />

op sommige meetmom<strong>en</strong>t<strong>en</strong> wel <strong>en</strong> op andere ge<strong>en</strong> statistisch significant verschil gezi<strong>en</strong>,<br />

waar<strong>bij</strong> onduidelijk blijft of het ook klinisch relevante verschill<strong>en</strong> betreft. De zekerheid t<strong>en</strong><br />

aanzi<strong>en</strong> van de effectgrootte is groot voor de uitkomst stotterperc<strong>en</strong>tage <strong>en</strong> gering voor de<br />

secundaire uitkomstmat<strong>en</strong>. 27<br />

Lincoln et al (2010) zijn <strong>bij</strong> 11 volwass<strong>en</strong><strong>en</strong> (leeftijd: 21-65 jaar; m:v=7:4) nagegaan of vier<br />

verschill<strong>en</strong>de combinaties van altered auditory feedback – (minimum / maximum) delayed<br />

auditory feedback (DAF), (minimum / maximum) frequ<strong>en</strong>cy-altered feedback (FAF) – <strong>en</strong><br />

masking auditory feedback (MAF) – tijd<strong>en</strong>s conversatie e<strong>en</strong> verschill<strong>en</strong>d effect op het perc<strong>en</strong>tage<br />

gestotterde lettergrep<strong>en</strong> hebb<strong>en</strong>, in vergelijking met normale auditory feedback. 28<br />

E<strong>en</strong> belangrijke beperking van deze studie is dat niet duidelijk is in welke mate de volgorde<br />

waarin de combinaties werd<strong>en</strong> geëvalueerd, de resultat<strong>en</strong> heeft beïnvloed. De resultat<strong>en</strong><br />

van deze studie zijn sam<strong>en</strong>gevat in tabel 4. Tuss<strong>en</strong> de controleconditie <strong>en</strong> de overige condities<br />

bestaan ge<strong>en</strong> statistisch significante verschill<strong>en</strong>. De zeer wijde betrouwbaarheidsintervall<strong>en</strong><br />

illustrer<strong>en</strong> dit. Vermoedelijk is dit terug te voer<strong>en</strong> op grote interindividuele variatie<br />

<strong>en</strong>erzijds <strong>en</strong> kleine studieomvang anderzijds. De zekerheid t<strong>en</strong> aanzi<strong>en</strong> van de effectgrootte<br />

is gering. 29 De onderzoekers concluder<strong>en</strong> dat: “Participants’ varying responses to differing<br />

AAF settings likely accounted for the failure to find group differ<strong>en</strong>ces betwe<strong>en</strong> conditions.<br />

These results suggest that studies that use standard DAF and FAF settings for all participants<br />

are likely to underestimate any AAF effect. It is not yet possible to predict who will b<strong>en</strong>efit<br />

from AAF devices in everyday situations and the ext<strong>en</strong>t of those b<strong>en</strong>efits”.<br />

Tabel 4. Proc<strong>en</strong>tuele verschil in stotterperc<strong>en</strong>tage van verschill<strong>en</strong>de combinaties van altered auditory<br />

feedback met normale auditory feedback<br />

27 Beoordeling met GRADE. Voor de uitkomst stotterperc<strong>en</strong>tage is er ge<strong>en</strong> aanleiding om voor e<strong>en</strong> van de GR<br />

DE-factor<strong>en</strong> af te waarder<strong>en</strong>. Voor de andere uitkomstmat<strong>en</strong> geldt dat wel:<br />

Risk of bias:. ge<strong>en</strong> aanleiding om hiervoor af te waarder<strong>en</strong>;<br />

Indirectness: ge<strong>en</strong> aanleiding om hiervoor af te waarder<strong>en</strong>;<br />

Imprecision: ge<strong>en</strong> aanleiding om hiervoor af te waarder<strong>en</strong>;<br />

Inconsist<strong>en</strong>cy (-2): ge<strong>en</strong> consist<strong>en</strong>te uitkomst<strong>en</strong> voor kwaliteit van lev<strong>en</strong> <strong>en</strong> andere uitkomstmat<strong>en</strong>:<br />

Publication bias: ge<strong>en</strong> aanleiding om hiervoor af te waarder<strong>en</strong>.<br />

28 Stotterperc<strong>en</strong>tage werd aan de hand van video-opnames bepaald door e<strong>en</strong> logopedist ervar<strong>en</strong> in het met<strong>en</strong><br />

van <strong>stotter<strong>en</strong></strong> <strong>en</strong> niet bek<strong>en</strong>d met het doel van het onderzoek <strong>en</strong> de omstandighed<strong>en</strong> waarin werd gesprok<strong>en</strong>.<br />

Hiertoe bekeek hij DVDs met spraaksamples <strong>en</strong> scoorde stotterperc<strong>en</strong>tage in real time met behulp van e<strong>en</strong><br />

handheld apparaat.<br />

29 Risk of bias (-1): uitvoering van de studie niet geheel duidelijk (zie tekst)<br />

Indirectness: ge<strong>en</strong> aanleiding om hiervoor af te waarder<strong>en</strong>;<br />

Imprecision (-1): zeer wijde betrouwbaarheidsintervall<strong>en</strong>;<br />

Inconsist<strong>en</strong>cy : ge<strong>en</strong> aanleiding om af te waarder<strong>en</strong>;<br />

Publication bias: ge<strong>en</strong> aanleiding om hiervoor af te waarder<strong>en</strong><br />

Richtlijn Stotter<strong>en</strong> <strong>bij</strong> <strong>kinder<strong>en</strong></strong>, <strong>adolesc<strong>en</strong>t<strong>en</strong></strong> <strong>en</strong> volwass<strong>en</strong><strong>en</strong>, oktober 2014 94


Conditie / Combinatie stotterperc<strong>en</strong>tage verschil 95% betrouwbaarheidsinterval<br />

1. Control (NAF) — —<br />

2. MIN FAF + MIN DAF –27 –65; 53<br />

3. MAX FAF + MAX DAF –49 –76; 8<br />

4. MAX FAF + MIN DAF –31 –67; 44<br />

5. MIN FAF + MAX DAF –39 –71; 28<br />

6. MAX FAF + MAX DAF (READING) –62 –90; 40<br />

7. White noise (MAF) –51 –77; 3<br />

8. Control reading (NAF) — —<br />

Hewat et al (2006) hebb<strong>en</strong> <strong>bij</strong> 22 <strong>adolesc<strong>en</strong>t<strong>en</strong></strong> <strong>en</strong> volwass<strong>en</strong><strong>en</strong> onderzocht of e<strong>en</strong> gedragstherapie<br />

gebaseerd op het aanler<strong>en</strong> van het ev<strong>en</strong> pauzer<strong>en</strong> na e<strong>en</strong> mom<strong>en</strong>t van <strong>stotter<strong>en</strong></strong><br />

(self-imposed time-out), effectief is. Zij hanteerd<strong>en</strong> daar<strong>bij</strong> de volg<strong>en</strong>de inclusiecriteria: leeftijd<br />

ouder dan 14 jaar, voldo<strong>en</strong>de beheersing van het Engels, ge<strong>en</strong> stottertherapie gevolgd in<br />

de voorafgaande 12 maand<strong>en</strong>. Dit onderzoek werd opgezet op grond van onder meer de<br />

volg<strong>en</strong>de uitgangspunt<strong>en</strong>: ‘(…) Unlike prolonged-speech, which must be used continually to<br />

suppress stuttering, time-out is only applied at times of stuttering. Consequ<strong>en</strong>tly, it is likely to<br />

be less socially conspicuous than a novel speech pattern (…) Time-out appears to be a flexible<br />

means to control stuttering because its viability does not dep<strong>en</strong>d critically on either the duration<br />

of the timeout period or the consist<strong>en</strong>cy of the application of the stimulus (…). Time-out<br />

would appear to be capable of producing clinically significant reductions in stuttering in far<br />

fewer treatm<strong>en</strong>t hours than prolonged-speech’. Wat dat laatste betreft moet<strong>en</strong> de onderzoekers<br />

op basis van hun resultat<strong>en</strong> vaststell<strong>en</strong> dat herstructurering van de spraak e<strong>en</strong> meer<br />

voorspelbare klinische respons geeft <strong>en</strong> gepaard gaat met e<strong>en</strong> sterkere reductie van het perc<strong>en</strong>tage<br />

gestotterde lettergrep<strong>en</strong> dan de time-out b<strong>en</strong>adering. Verder onderzoek is volg<strong>en</strong>s<br />

Hewit et al (2006) nodig ’to id<strong>en</strong>tify those cli<strong>en</strong>ts who are most likely to respond to the program’.<br />

30<br />

M<strong>en</strong>zies et al (2008) zijn door middel van e<strong>en</strong> RCT (n=32; 2 uitvallers; m:v=25:5; leeftijd: 18-<br />

66) nagegaan of cognitieve gedragstherapie (CGT) plus stottertherapie (spraakherstructurering)<br />

sociale angst <strong>en</strong> <strong>stotter<strong>en</strong></strong> (meer) reduceert dan stottertherapie (spraakherstructurering).<br />

Exclusiecriteria war<strong>en</strong>: behandeling met cognitieve gedragstherapie in de voorafgaande<br />

6 maand<strong>en</strong>; spraakbehandeling (‘speech treatm<strong>en</strong>t’) in de voorafgaande 12 maand<strong>en</strong>;<br />

onvoldo<strong>en</strong>de beheersing van het Engels; verstandelijke beperking; mom<strong>en</strong>tane suïcidaliteit;<br />

mom<strong>en</strong>taan gebruik van b<strong>en</strong>zodiazepines; niet bereid of niet in staat om e<strong>en</strong> stabiele dosering<br />

van psychotrope medicatie tijd<strong>en</strong>s de studie aan te houd<strong>en</strong>. Het CGT-programma bestond<br />

uit 10 wekelijkse sessies van individuele behandeling van in totaal 15 uur, <strong>en</strong> was specifiek<br />

gericht op het reducer<strong>en</strong> van spraak-gerelateerde angst. Dit programma ging – in de<br />

30 Deze studie is niet-vergelijk<strong>en</strong>d van opzet, <strong>en</strong> kan alle<strong>en</strong> al daarom getypeerd word<strong>en</strong> als bewijs dat e<strong>en</strong><br />

geringe mate van zekerheid t<strong>en</strong> aanzi<strong>en</strong> van de effectgrootte verschaft. E<strong>en</strong> vergelijk<strong>en</strong>de opzet was in principe<br />

goed mogelijk geweest. Hier<strong>bij</strong> zou de controlegroep e<strong>en</strong> gedragstherapie gebaseerd op spraakherstructurering<br />

hebb<strong>en</strong> gevolgd <strong>en</strong> de experim<strong>en</strong>tele groep gedragstherapie gebaseerd op time-out.<br />

Richtlijn Stotter<strong>en</strong> <strong>bij</strong> <strong>kinder<strong>en</strong></strong>, <strong>adolesc<strong>en</strong>t<strong>en</strong></strong> <strong>en</strong> volwass<strong>en</strong><strong>en</strong>, oktober 2014 95


experim<strong>en</strong>tele groep – vooraf aan de stottertherapie, terwijl de controlegroep in die periode<br />

ge<strong>en</strong> interv<strong>en</strong>tie kreeg. De follow-up duur was 12 maand<strong>en</strong>.<br />

Bij de start van de studie had 67% van de experim<strong>en</strong>tele groep <strong>en</strong> 53% van de controlegroep<br />

de diagnose sociale fobie. Na 12 maand<strong>en</strong> was er in de experim<strong>en</strong>tele groep niemand meer<br />

met deze klinische diagnose. Deze diagnose werd gesteld door e<strong>en</strong> psycholoog die ge<strong>en</strong><br />

weet had van de studiegroep waartoe de studiedeelnemer behoorde. In de controlegroep<br />

was het perc<strong>en</strong>tage person<strong>en</strong> met sociale fobie ongewijzigd. Vanwege de kleine studieomvang<br />

was er net ge<strong>en</strong> sprake van e<strong>en</strong> statistisch significant verschil (Fisher’s exact test, p =<br />

0.055, odds ratio 2.0, [95% BI: 0.9 – 4.5]. Het CGT-programma leek e<strong>en</strong> substantieel, positief<br />

effect op het algeheel functioner<strong>en</strong> te hebb<strong>en</strong> gehad, zoals gemet<strong>en</strong> met de Global Assessm<strong>en</strong>t<br />

of Functioning scale (GAF-schaal met score variër<strong>en</strong>d van 0 tot 100). De score op<br />

de GAF- schaal was na het volg<strong>en</strong> van het CGT-programma 21 punt<strong>en</strong> (95% BI: 12.6–32.7)<br />

hoger dan in de controlegroep, Dit betek<strong>en</strong>t dat deg<strong>en</strong><strong>en</strong> die het CGT-programma hadd<strong>en</strong><br />

gevolgd, meer alledaagse tak<strong>en</strong> met minder psychische moeilijkhed<strong>en</strong>, minder angst <strong>en</strong><br />

vermijdingsgedrag verrichtt<strong>en</strong>. Het volg<strong>en</strong> van het CGT-programma leidde er wellicht ook<br />

toe dat meer activiteit<strong>en</strong> werd<strong>en</strong> uitgevoerd die hoog in de ‘angst-hiërarchie’ stond<strong>en</strong>: 33%<br />

(p


grep<strong>en</strong> was 8.3 <strong>bij</strong> aanvang van de behandeling. De CIDI-Auto-2.1 (Computerized Version of<br />

the Composite International Diagnostic Interview) – e<strong>en</strong> gestandaardiseerd computer interview<br />

waarvan de betrouwbaarheid <strong>en</strong> validiteit voor wet<strong>en</strong>schappelijk onderzoek voldo<strong>en</strong>de<br />

is geblek<strong>en</strong> – werd gebruikt voor het vaststell<strong>en</strong> van psychische problematiek. Daarnaast<br />

werd de IPDEQ (International Personality Disorder Examination Questionnaire gehanteerd<br />

om te scre<strong>en</strong><strong>en</strong> op neg<strong>en</strong> persoonlijkheidsstoorniss<strong>en</strong> (paranoïde, schizoïde, antisociaal,<br />

impulsief, borderline, histrionisch, obsessief-compulsief, angststoornis, afhankelijke persoonlijkheidsstoornis).<br />

De onderzoekers ging<strong>en</strong> voor verschill<strong>en</strong>de variabel<strong>en</strong> (e<strong>en</strong> persoonlijkheidsstoornis,<br />

e<strong>en</strong> angststoornis, e<strong>en</strong> stemmingsstoornis, 1-2 psychische stoorniss<strong>en</strong><br />

aanwezig, meer dan 3 psychische stoorniss<strong>en</strong> aanwezig) op drie mom<strong>en</strong>t<strong>en</strong> (voor de behandeling,<br />

direct na de behandeling, <strong>en</strong> 6 maand<strong>en</strong> na de behandeling) na of er e<strong>en</strong> verschil was<br />

in perc<strong>en</strong>tage gestotterde lettergrep<strong>en</strong>, zelf gerapporteerde stotterernst <strong>en</strong> zelf gerapporteerd<br />

vermijdingsgedrag. 33 Dit resulteert per uitkomstmaat in 5 * 3 = 15 keer e<strong>en</strong> statistische<br />

test uitvoer<strong>en</strong>, hetge<strong>en</strong> de kans op toevalsbevinding<strong>en</strong> verhoogt; e<strong>en</strong> merkwaardige analyse.<br />

Meer voor de hand zou hebb<strong>en</strong> geleg<strong>en</strong>, gezi<strong>en</strong> de vraagstelling van de studie, om te<br />

analyser<strong>en</strong> of <strong>bij</strong>voorbeeld het verschil in perc<strong>en</strong>tage gestotterde lettergrep<strong>en</strong> na 6 maand<strong>en</strong><br />

follow-up t<strong>en</strong> opzichte van einde behandeling voor deg<strong>en</strong><strong>en</strong> die ge<strong>en</strong> persoonlijkheidsstoornis<br />

<strong>en</strong> deg<strong>en</strong><strong>en</strong> die wel e<strong>en</strong> persoonlijkheidsstoornis hebb<strong>en</strong>, hetzelfde is of niet. Hoe<br />

het ook zij, de onderzoekers vond<strong>en</strong> meestal ge<strong>en</strong> statistisch significant verschil. Voor de<br />

uitkomstmaat perc<strong>en</strong>tage gestotterde lettergrep<strong>en</strong> na 6 maand<strong>en</strong> vind<strong>en</strong> zij wel e<strong>en</strong> verband:<br />

person<strong>en</strong> met 1-2 psychische stoorniss<strong>en</strong> <strong>stotter<strong>en</strong></strong> meer in vergelijking met h<strong>en</strong> die<br />

ge<strong>en</strong> psychische stoornis hebb<strong>en</strong>. Voor de uitkomstmaat zelf gerapporteerde stotterernst<br />

was er voor ge<strong>en</strong> van de variabel<strong>en</strong> e<strong>en</strong> statistisch significant resultaat. Voor de uitkomstmaat<br />

zelf gerapporteerd vermijdingsgedrag war<strong>en</strong> er na 6 maand<strong>en</strong> twee statistisch significante<br />

resultat<strong>en</strong>: deg<strong>en</strong><strong>en</strong> met e<strong>en</strong> angststoornis toond<strong>en</strong> meer vermijdingsgedrag naar<br />

eig<strong>en</strong> zegg<strong>en</strong> dan deg<strong>en</strong><strong>en</strong> zonder angststoornis, idem voor person<strong>en</strong> met meer dan drie<br />

psychische aando<strong>en</strong>ing<strong>en</strong>. 34<br />

7.3.3 Studies naar effectiviteit van cognitieve <strong>en</strong> gedragsinterv<strong>en</strong>ties, toegepast in<br />

Nederland in de afgelop<strong>en</strong> jar<strong>en</strong><br />

In 2004 publiceerd<strong>en</strong> Huinck <strong>en</strong> Peters de resultat<strong>en</strong> van e<strong>en</strong> longitudinale (exploratieve)<br />

studie van drie stottertherapieën: het “Compreh<strong>en</strong>sive stuttering programme (CSP)”, de<br />

“Doetinchemse methode (DM)”, <strong>en</strong> “individuele stottertherapie (IS)”. Volg<strong>en</strong>s de onderzoekers<br />

‘wordt in het CSP met name gewerkt aan beïnvloeding van het spraakgedrag via het<br />

aanler<strong>en</strong> van nieuwe spreektechniek<strong>en</strong> (gecontroleerde ademhaling, geleidelijke steminzet<br />

33 stotterperc<strong>en</strong>tage werd bepaald door e<strong>en</strong> onafhankelijke logopedist aan de hand van twee telefoongesprekk<strong>en</strong><br />

opg<strong>en</strong>om<strong>en</strong> op e<strong>en</strong> recorder. Het eerste gesprek was e<strong>en</strong> 10 minut<strong>en</strong> dur<strong>en</strong>d routinegesprek. Het tweede was e<strong>en</strong><br />

‘surprise’ gesprek door e<strong>en</strong> onderzoeksassist<strong>en</strong>t .<br />

34 De mate van zekerheid t<strong>en</strong> aanzi<strong>en</strong> van de effectgrootte is gering. De statistische uitvoering van de studie is<br />

ondermaats. Derhalve is voor risk of bias met -2 afgewaardeerd.<br />

Richtlijn Stotter<strong>en</strong> <strong>bij</strong> <strong>kinder<strong>en</strong></strong>, <strong>adolesc<strong>en</strong>t<strong>en</strong></strong> <strong>en</strong> volwass<strong>en</strong><strong>en</strong>, oktober 2014 97


<strong>en</strong> vertraagde articulatie). Daarnaast wordt ook aandacht besteed emotionele <strong>en</strong> cognitieve<br />

aspect<strong>en</strong> van <strong>stotter<strong>en</strong></strong>. In contrast hiermee staat de DM waarin m<strong>en</strong> zich vooral richt op de<br />

belevingsaspect<strong>en</strong> van het <strong>stotter<strong>en</strong></strong> <strong>en</strong> het aanler<strong>en</strong> van e<strong>en</strong> meer ontspann<strong>en</strong> manier van<br />

sprek<strong>en</strong> met adem-reguler<strong>en</strong>de oef<strong>en</strong>ing<strong>en</strong>. De DM besteedt dus meer tijd aan emoties <strong>en</strong><br />

cognities terwijl de CSP meer focust op het verander<strong>en</strong> van het spraakgedrag’. Beide therapieën<br />

word<strong>en</strong> in groepsverband aangebod<strong>en</strong>, waar<strong>bij</strong> de duur van de therapie vast omschrev<strong>en</strong><br />

is <strong>en</strong> e<strong>en</strong> vast protocol wordt gehanteerd. IS is in teg<strong>en</strong>stelling tot voorgaande therapieën<br />

individueel gericht waar<strong>bij</strong> ‘het therapieprogramma afhankelijk is van de aard van de<br />

individuele stotterproblematiek <strong>en</strong> derhalve het acc<strong>en</strong>t meer kan ligg<strong>en</strong> op verandering van<br />

het spraakgedrag dan wel de beleving van het <strong>stotter<strong>en</strong></strong> zonder dat de tijdsduur op voorhand<br />

vaststaat’.<br />

Tabel 5 geeft <strong>en</strong>kele karakteristiek<strong>en</strong> van de therapie <strong>en</strong> van de studiedeelnemers. Daar<strong>bij</strong><br />

spring<strong>en</strong> twee zak<strong>en</strong> in het oog. Het aantal deelnemers aan de verschill<strong>en</strong>de therapieën is<br />

gering. Verder zijn er aanzi<strong>en</strong>lijke verschill<strong>en</strong> tuss<strong>en</strong> de studiedeelnemers naar gelang de<br />

therapie die werd gevolgd, hetge<strong>en</strong> de uitkomst<strong>en</strong> van de studie van Huinck & Peters kan<br />

hebb<strong>en</strong> beïnvloed. Om de effectiviteit van de therapieën te evaluer<strong>en</strong> werd<strong>en</strong> drie meetmom<strong>en</strong>t<strong>en</strong><br />

gekoz<strong>en</strong>: direct na de therapie, na 1 jaar follow-up <strong>en</strong> na 2 jaar follow-up. Deze<br />

tweejarige follow-up meting is e<strong>en</strong> sterk punt van deze studie. Voor zover valt na te gaan zijn<br />

gestandaardiseerde meetinstrum<strong>en</strong>t<strong>en</strong> voor het met<strong>en</strong> van de uitkomstmat<strong>en</strong> (stotterperc<strong>en</strong>tage<br />

<strong>en</strong> spreeksnelheid; spraakkwaliteit; spraakmotoriek; met de spraak verbond<strong>en</strong> emotionele,<br />

sociale <strong>en</strong> cognitieve factor<strong>en</strong>) gebruikt. Uitgaande van de tweede follow-up meting<br />

is het perc<strong>en</strong>tage uitvallers voor CSP, DM <strong>en</strong> IS 3.8, 6.7 respectievelijk 48. Met name het grote<br />

perc<strong>en</strong>tage uitvallers in de IS-groep ondermijnt de betrouwbaarheid van de onderzoeksresultat<strong>en</strong>.<br />

Tabel 5. Enkele karakteristiek<strong>en</strong> van de therapie <strong>en</strong> van de studiedeelnemers volg<strong>en</strong>s Huinck &<br />

Peters (2004)<br />

CSP DM IS<br />

Aantal deelnemers onderzoek 26 15 25*<br />

Aantal ur<strong>en</strong> therapiecontact per persoon 25.2 28.6 20.8<br />

-Perc<strong>en</strong>tage tijd besteed aan spraakgedrag<br />

-Perc<strong>en</strong>tage tijd besteed aan emotioneel / cognitieve aspect<strong>en</strong><br />

Perc<strong>en</strong>tuele sam<strong>en</strong>stelling naar opleidingsniveau:<br />

-lager <strong>en</strong> middelbaar beroepsonderwijs<br />

-HAVO/VWO<br />

-HBO/WO<br />

* 10 deelnemers viel<strong>en</strong> in de therapiefase uit.<br />

73.3<br />

26.7<br />

32<br />

12<br />

56<br />

36.1<br />

64.9<br />

80<br />

7<br />

13<br />

32.9<br />

67.1<br />

60<br />

0<br />

40<br />

Tabel 6. Diverse uitkomst<strong>en</strong> van drie verschill<strong>en</strong>de stottertherapieën volg<strong>en</strong>s Huinck & Peters<br />

(2004)<br />

CSP DM IS<br />

Richtlijn Stotter<strong>en</strong> <strong>bij</strong> <strong>kinder<strong>en</strong></strong>, <strong>adolesc<strong>en</strong>t<strong>en</strong></strong> <strong>en</strong> volwass<strong>en</strong><strong>en</strong>, oktober 2014 98


CSP DM IS<br />

Baseline stotterperc<strong>en</strong>tage (1) 13.2 8.6 10.2<br />

stotterperc<strong>en</strong>tage na 1 jaar (2) 8.0 6.2 6.1<br />

stotterperc<strong>en</strong>tage na 2 jaar (3) 6.9 6.1 6.1<br />

Perc<strong>en</strong>tuele verbetering stotterperc<strong>en</strong>tage (3 t.o.v. 1)* 91 41 67<br />

Baseline SPM (1) 126 138.2 135.0<br />

SPM na 1 jaar (2) 147.8 153.3 158.6<br />

SPM na 2 jaar (3) 154.0 150.0 162.0<br />

Perc<strong>en</strong>tuele verbetering SPM (3 t.o.v. 1)* 18 8 17<br />

Baseline zelfevaluatie (1) 4.79 5.18 4.88<br />

Zelfevaluatie na 1 jaar (2) 6.39 7.18 6.50<br />

Zelfevaluatie na 1 jaar (3) 6.51 7.18 5.92<br />

Perc<strong>en</strong>tuele verbetering zelfevaluatie (3 t.o.v. 1)* 26 28 18<br />

Spraakmototoriek –sequ<strong>en</strong>tie /p t k/ DDK-taak<br />

Baseline 13.19 14.92 13.58<br />

Na 1 jaar 16.75 16.79 15.00<br />

Na 2 jaar 15.77 16.46 15.71<br />

Perc<strong>en</strong>tuele verbetering (3 t.o.v. 1)* 16 9 14<br />

* Berek<strong>en</strong>d door HdB<br />

Tabel 6 geeft uitkomst<strong>en</strong> weer van de verschill<strong>en</strong>de stottertherapieën. Vanwege de geringe<br />

aantall<strong>en</strong> studiedeelnemers is voorzichtigheid gebod<strong>en</strong> <strong>bij</strong> de interpretatie. Nochtans lijkt<br />

het erop dat het CSP van de drie therapieën het meest effectief is. De “individuele stottertherapie”<br />

lijkt voor de meeste uitkomstmat<strong>en</strong> effectiever dan de “Doetinchemse methode”<br />

(tabel 6). E<strong>en</strong> belangrijke uitkomstmaat was de zelfbeleving, e<strong>en</strong> term waarmee Huinck <strong>en</strong><br />

Peters (2004) de met de spraak verbond<strong>en</strong> sociale, emotionele <strong>en</strong> cognitieve factor<strong>en</strong> aanduid<strong>en</strong>.<br />

Zelfbeleving werd nagegaan met behulp van de volg<strong>en</strong>de instrum<strong>en</strong>t<strong>en</strong>:<br />

- Perceptions of stuttering inv<strong>en</strong>tory (struggle, avoidance, expectancy)<br />

- Spreeksituatielijst van Brutt<strong>en</strong> (emotionele reactie, gestoorde spraak)<br />

- Communicatievrag<strong>en</strong>lijst van Erikson (S44, S24<br />

- Vrag<strong>en</strong>lijst stotterernst van Lanyon<br />

- Inv<strong>en</strong>tarisatie vrag<strong>en</strong>lijst omgaan met ander<strong>en</strong> -Spanning (kritiek gev<strong>en</strong>, aandacht vrag<strong>en</strong>,<br />

waardering uitsprek<strong>en</strong>, gespreksinitiatief nem<strong>en</strong>, jezelf waarder<strong>en</strong> <strong>en</strong> ‘totaal’)<br />

- Inv<strong>en</strong>tarisatie vrag<strong>en</strong>lijst omgaan met ander<strong>en</strong> -Frequ<strong>en</strong>tie (kritiek gev<strong>en</strong>, aandacht<br />

vrag<strong>en</strong>, waardering uitsprek<strong>en</strong>, gespreksinitiatief nem<strong>en</strong>, jezelf waarder<strong>en</strong> <strong>en</strong> ‘totaal’)<br />

- Prestatie motivatie test (prestatiemotief, negatieve faalangst, positieve faalangst)<br />

Richtlijn Stotter<strong>en</strong> <strong>bij</strong> <strong>kinder<strong>en</strong></strong>, <strong>adolesc<strong>en</strong>t<strong>en</strong></strong> <strong>en</strong> volwass<strong>en</strong><strong>en</strong>, oktober 2014 99


Huinck & Peters (2004) hebb<strong>en</strong> de uitkomst<strong>en</strong> voor zelfbeleving weergegev<strong>en</strong> als absolute<br />

verschill<strong>en</strong> tuss<strong>en</strong> voormeting <strong>en</strong> nameting (inclusief follow-up). Aangezi<strong>en</strong> de voormeting<strong>en</strong><br />

per stottertherapie verschill<strong>en</strong>de uitkomst<strong>en</strong> te zi<strong>en</strong> kunn<strong>en</strong> (<strong>en</strong> zull<strong>en</strong>) gev<strong>en</strong>, was het beter<br />

geweest als perc<strong>en</strong>tages verbetering war<strong>en</strong> weergegev<strong>en</strong> om de relatieve effectiviteit van de<br />

stottertherapieën te bepal<strong>en</strong>. Gaan we af op de mate waarin het verschil tuss<strong>en</strong> uitkomst <strong>bij</strong><br />

het tweede follow-up mom<strong>en</strong>t <strong>en</strong> voormeting statistisch significant is, dan zijn er van de 23<br />

gemet<strong>en</strong> verschill<strong>en</strong>, 16, 9 <strong>en</strong> 7 statistisch significant voor CSP, DM respectievelijk IS. Ook<br />

hier lijkt CSP wat effectiviteit betreft in het voordeel t<strong>en</strong> opzichte van beide andere stottertherapieën.<br />

Hier<strong>bij</strong> di<strong>en</strong>t wel te word<strong>en</strong> aangetek<strong>en</strong>d dat de CSP-groep de meeste deelnemers<br />

had, waardoor statistische significantie sowieso gemakkelijk te bereik<strong>en</strong> is.<br />

Huinck & Peters (2004) hebb<strong>en</strong> voor de uitkomstmaat spraakkwaliteit (fonatie, articulatie,<br />

toonhoogte, luidheid <strong>en</strong> natuurlijkheid van sprek<strong>en</strong>) de resultat<strong>en</strong> grafisch weergegev<strong>en</strong>.<br />

Door de gebruikte schaalgrootte is het onmogelijk de resultat<strong>en</strong> grafisch te interpoler<strong>en</strong>. De<br />

mate waarin van statistische significantie sprake is weergegev<strong>en</strong> in tabel 7. CSP lijkt in dit<br />

opzicht minder effectief dan de beide andere therapieën.<br />

Tabel 7. Effect van drie stottertherapieën op spraakkwaliteit volg<strong>en</strong>s Huinck & Peters (2004)<br />

Statistische significantie van verschil tuss<strong>en</strong> voormeting <strong>en</strong> laatste<br />

follow-upmeting naar gelang de stottertherapie<br />

CSP DM IS<br />

Voice Dynamic factor n.s.* P=0.001 P=0.001<br />

Articulation quality factor P


me<strong>en</strong>t zij dat de aanvankelijke verschill<strong>en</strong> tuss<strong>en</strong> de subgroep<strong>en</strong> met milde <strong>en</strong> ernstige negatieve<br />

emoties na behandeling verdw<strong>en</strong><strong>en</strong>, ‘voornamelijk als gevolg van sterke afname van<br />

negatieve emoties <strong>en</strong> cognities in de subgroep met sterk negatieve emoties cognities’.<br />

Huinck (2006) voerde deze analyse alle<strong>en</strong> uit voor de CSP-groep, zodat we niet wet<strong>en</strong> of de<br />

verkreg<strong>en</strong> resultat<strong>en</strong> ook geld<strong>en</strong> voor de beide andere therapieën.<br />

Conclusie<br />

Zekerheid effectgrootte:<br />

gering voor alle relevante<br />

uitkomstmat<strong>en</strong><br />

Diverse stottertherapieën, variër<strong>en</strong>d van ademtherapie, ‘response<br />

conting<strong>en</strong>t reinforcem<strong>en</strong>t’ via ‘flu<strong>en</strong>cy shaping’, Compreh<strong>en</strong>sive<br />

stuttering programme’’ (CSP), de ‘Doetinchemse methode (DM)’,<br />

tot de ‘individuele stottertherapie (IS)’ hebb<strong>en</strong> direct na behandeling<br />

positieve effect<strong>en</strong> op de stotterfrequ<strong>en</strong>tie lat<strong>en</strong> zi<strong>en</strong> die echter<br />

in grootte uite<strong>en</strong>lop<strong>en</strong>. Wanneer follow-up informatie van t<strong>en</strong>minste<br />

zes maand<strong>en</strong> na het einde van de therapie beschikbaar was<br />

liet<strong>en</strong> sommige studies zi<strong>en</strong> dat de positieve effect<strong>en</strong> behoud<strong>en</strong><br />

blev<strong>en</strong>, terwijl andere studies (<strong>en</strong>ige) terugval liet<strong>en</strong> zi<strong>en</strong>.<br />

In de onderzoek<strong>en</strong> naar Delayed Auditory Feedback (Lincoln et. al<br />

2010, Ingham & Andrews 1973) komt ge<strong>en</strong> statistisch significant<br />

verschil in stotterperc<strong>en</strong>tage tuss<strong>en</strong> de experim<strong>en</strong>tele <strong>en</strong> controle<br />

groep naar vor<strong>en</strong>. Ook is er ge<strong>en</strong> follow-up gedaan.<br />

Er is onvoldo<strong>en</strong>de bewijs om de Alexander techniek toe te pass<strong>en</strong><br />

in het kader van stottertherapie. Toevoeg<strong>en</strong> van video zelfmodellering<br />

of self-imposed time-out lijkt als therapie minder effectief<br />

dan therapie gebaseerd op herstructurering van de spraak.<br />

Het toevoeg<strong>en</strong> van cognitieve gedragstherapie aan e<strong>en</strong> therapie<br />

gericht op herstructurering van de spraak lijkt ge<strong>en</strong> toegevoegde<br />

waarde te hebb<strong>en</strong> voor vermindering van de stotterfrequ<strong>en</strong>tie,<br />

maar wel voor van vermindering van angst <strong>en</strong> vermijdingsgedrag<br />

<strong>en</strong> van problematische gedacht<strong>en</strong> <strong>en</strong> opvatting<strong>en</strong> over <strong>stotter<strong>en</strong></strong>.<br />

Zowel de telehealth versie als de reguliere versie van het Camperdown<br />

Program geeft e<strong>en</strong> reductie van circa 60% in stotterperc<strong>en</strong>tage<br />

na 12 maand<strong>en</strong> follow-up <strong>en</strong> van circa 40% in zelfgerapporteerde<br />

stotterernst. Zij zijn ev<strong>en</strong> effectief. Maar het Camperdown<br />

programma zelf is niet in e<strong>en</strong> RCT met andere stottertherapieën<br />

vergelek<strong>en</strong>.<br />

Richtlijn Stotter<strong>en</strong> <strong>bij</strong> <strong>kinder<strong>en</strong></strong>, <strong>adolesc<strong>en</strong>t<strong>en</strong></strong> <strong>en</strong> volwass<strong>en</strong><strong>en</strong>, oktober 2014 101


De zekerheid over de effectgrootte is gering voor de uitkomstmaat<br />

stotterfrequ<strong>en</strong>tie. Dit kan deels word<strong>en</strong> teruggevoerd op het feit<br />

dat het vaak gaat om studies met weinig deelnemers, waardoor<br />

weinig nauwkeurige resultat<strong>en</strong> word<strong>en</strong> verkreg<strong>en</strong>. Ook de grote<br />

variatie in typ<strong>en</strong> therapieën <strong>en</strong> onderzoeksopzett<strong>en</strong> van studies<br />

speelt hier<strong>bij</strong> e<strong>en</strong> rol. De afzonderlijke resultat<strong>en</strong> van studies zijn<br />

daardoor moeilijk te combiner<strong>en</strong>, zodat ge<strong>en</strong> nauwkeuriger schatting<strong>en</strong><br />

van het effect kunn<strong>en</strong> word<strong>en</strong> verkreg<strong>en</strong>.<br />

Andere uitkomstmat<strong>en</strong> dan stotterfrequ<strong>en</strong>tie zoals vermijdingsgedrag<br />

(situatievermijding <strong>en</strong> woordvermijding), natuurlijkheid van<br />

het sprek<strong>en</strong>, participatie of kwaliteit van lev<strong>en</strong> zijn veelal onvoldo<strong>en</strong>de<br />

onderzocht <strong>en</strong> gerapporteerd om e<strong>en</strong> uitspraak over de<br />

mate van zekerheid t<strong>en</strong> aanzi<strong>en</strong> van de effectgrootte te do<strong>en</strong>.<br />

Er is nog weinig onderzoek gedaan naar variabel<strong>en</strong> (co-morbiditeit,<br />

sociaaleconomische status, opleidingsniveau etc.) die de effectiviteit<br />

van interv<strong>en</strong>ties beïnvloed<strong>en</strong>, waardoor “pati<strong>en</strong>t-treatm<strong>en</strong>t<br />

matching” nog toekomstmuziek is.<br />

Onderzoek van stottertherapieën die in Nederland word<strong>en</strong> gegev<strong>en</strong><br />

<strong>en</strong> zoals geëvalueerd door Huinck & Peters (2004) laat ge<strong>en</strong><br />

stellige conclusies over de relatieve effectiviteit toe, al lijkt het<br />

“Compreh<strong>en</strong>sive stuttering programme” effectiever dan de “Doetinchemse<br />

methode” <strong>en</strong> “individuele stottertherapie” in term<strong>en</strong><br />

van vermindering van de stotterfrequ<strong>en</strong>tie <strong>en</strong> betere zelfbeleving,<br />

maar juist minder effectief in term<strong>en</strong> van verbetering van de<br />

spraakkwaliteit (fonatie, articulatie, toonhoogte, luidheid <strong>en</strong> natuurlijkheid<br />

van sprek<strong>en</strong>). Over het geheel lijkt de “individuele stottertherapie”<br />

effectiever dan de “Doetinchemse methode”.<br />

Ge<strong>en</strong> <strong>en</strong>kele behandeling kan garander<strong>en</strong> dat op de langere termijn<br />

e<strong>en</strong> normaal vloei<strong>en</strong>de spraak kan word<strong>en</strong> bereikt.<br />

Sam<strong>en</strong>vatting<br />

Met name de meta-analyse van Herder et al (2006) laat zi<strong>en</strong> dat ademtherapie <strong>en</strong> ‘response<br />

conting<strong>en</strong>t reinforcem<strong>en</strong>t’ direct na behandeling effectief zijn voor de uitkomstmaat perc<strong>en</strong>tage<br />

gestotterde woord<strong>en</strong> of lettergrep<strong>en</strong>. Er wordt in vergelijking met ge<strong>en</strong> behandeling<br />

e<strong>en</strong> effectgrootte van 0.91 gerapporteerd, ruim meer dan de drempelwaarde van 0.5 om<br />

van e<strong>en</strong> relevant effect te sprek<strong>en</strong>. Hier<strong>bij</strong> moet wel word<strong>en</strong> opgemerkt dat de effectgroot-<br />

Richtlijn Stotter<strong>en</strong> <strong>bij</strong> <strong>kinder<strong>en</strong></strong>, <strong>adolesc<strong>en</strong>t<strong>en</strong></strong> <strong>en</strong> volwass<strong>en</strong><strong>en</strong>, oktober 2014 102


tes van de afzonderlijke studies die in de meta-analyse zijn gecombineerd, nogal uite<strong>en</strong>lop<strong>en</strong>:<br />

van 0 tot 1.87. Volg<strong>en</strong>s Herder et al (2006) lijk<strong>en</strong> er op grond van vier geïncludeerde<br />

studies ge<strong>en</strong> (grote) verschill<strong>en</strong> in effectgrootte tuss<strong>en</strong> verschill<strong>en</strong>de stottertherapieën te<br />

bestaan.<br />

Uit het uitgebreide literatuuroverzicht van Bothe et al (2006) kom<strong>en</strong> therapieën waarin<br />

wordt geleerd ‘uitgerekt’ te sprek<strong>en</strong>, als effectieve therapie naar vor<strong>en</strong>. Bothe et al (2006)<br />

rapporter<strong>en</strong> ge<strong>en</strong> effectgroottes, maar of e<strong>en</strong> therapie er al dan niet in slaagt het perc<strong>en</strong>tage<br />

gestotterde lettergrep<strong>en</strong> of woord<strong>en</strong> te reducer<strong>en</strong> tot onder de 5% , e<strong>en</strong> overig<strong>en</strong>s arbitraire<br />

drempelwaarde. Beperk<strong>en</strong> we ons tot die studies uit Bothe et al (2006) waarin followup<br />

gegev<strong>en</strong>s word<strong>en</strong> vermeld <strong>en</strong> waarin van e<strong>en</strong> vergelijk<strong>en</strong>de onderzoeksopzet sprake was,<br />

dan varieert de reductie in stotterfrequ<strong>en</strong>tie van 48 tot 81% in therapieën gebaseerd op het<br />

ler<strong>en</strong> van ‘uitgerekt’ sprek<strong>en</strong>.<br />

In de review van Woodman & Moore (2012) is één studie opg<strong>en</strong>om<strong>en</strong> waarin de effectiviteit<br />

van de Alexander techniek voor stotterfrequ<strong>en</strong>tie, fysieke <strong>en</strong> psychosociale uitkomst<strong>en</strong><br />

wordt geëvalueerd. Deze techniek wordt door de reviewers geduid als e<strong>en</strong> alternatieve behandelwijze.<br />

De uite<strong>en</strong>lop<strong>en</strong>de resultat<strong>en</strong> van deze studie lat<strong>en</strong> ge<strong>en</strong> definitieve conclusie<br />

toe. In één studie wordt e<strong>en</strong> telehealth versie van het Camperdown programma geëvalueerd.<br />

Dit is e<strong>en</strong> programma voor herstructurering van de spraak met aandacht voor adem<strong>en</strong>,<br />

fonatie <strong>en</strong> articuler<strong>en</strong>. Uitkomst van deze studie is dat de telehealth versie mogelijk niet<br />

minder effectief is dan de face-to-face versie van dit programma (Carey et al, 2010). Het toevoeg<strong>en</strong><br />

van cognitieve gedragstherapie aan e<strong>en</strong> therapie gericht op herstructurering van de<br />

spraak lijkt angst, vermijdingsgedrag <strong>en</strong> problematische gedacht<strong>en</strong> <strong>en</strong> opvatting<strong>en</strong> over <strong>stotter<strong>en</strong></strong><br />

te verminder<strong>en</strong>, maar heeft ge<strong>en</strong> invloed op de stotterernst (M<strong>en</strong>zies et al, 2008).<br />

Video zelf-modellering, door onderzoekers omschrev<strong>en</strong> als ‘a behavioral interv<strong>en</strong>tion during<br />

which people view video images of themselves free of a problem target behavior’ lijkt als<br />

aanvulling op e<strong>en</strong> therapie gericht op herstructurering van de spraak de stotterernst niet te<br />

verminder<strong>en</strong>. Op de kwaliteit van lev<strong>en</strong> heeft video zelf-modellering misschi<strong>en</strong> e<strong>en</strong> gunstig<br />

effect (Cream et al, 2010). Self-imposed time-out (het aanler<strong>en</strong> van het ev<strong>en</strong> pauzer<strong>en</strong> na<br />

e<strong>en</strong> mom<strong>en</strong>t van <strong>stotter<strong>en</strong></strong>) lijkt als therapie minder effectief dan therapie gebaseerd op<br />

herstructurering van de spraak (Hewat et al, 2006). In de onderzoek<strong>en</strong> naar delayed auditory<br />

feedback (Lincoln et. al 2010, Ingham & Andrews 1973) komt ge<strong>en</strong> statistisch significant verschil<br />

in stotterperc<strong>en</strong>tage tuss<strong>en</strong> de experim<strong>en</strong>tele <strong>en</strong> controle groep naar vor<strong>en</strong>.<br />

In 2004 publiceerd<strong>en</strong> Huinck <strong>en</strong> Peters de resultat<strong>en</strong> van e<strong>en</strong> longitudinale (exploratieve)<br />

studie van drie stottertherapieën die door Nederlandse stottertherapeut<strong>en</strong> word<strong>en</strong> gegev<strong>en</strong>:<br />

het “Compreh<strong>en</strong>sive stuttering programme (CSP)”, de “Doetinchemse methode (DM)”<br />

<strong>en</strong> “individuele stottertherapie (IS)”. Volg<strong>en</strong>s de onderzoekers ‘wordt in het CSP met name<br />

gewerkt aan beïnvloeding van het spraakgedrag via het aanler<strong>en</strong> van nieuwe spreektechniek<strong>en</strong><br />

(gecontroleerde ademhaling, geleidelijke steminzet <strong>en</strong> vertraagde articulatie). Daar-<br />

Richtlijn Stotter<strong>en</strong> <strong>bij</strong> <strong>kinder<strong>en</strong></strong>, <strong>adolesc<strong>en</strong>t<strong>en</strong></strong> <strong>en</strong> volwass<strong>en</strong><strong>en</strong>, oktober 2014 103


naast wordt ook aandacht besteed aan emotionele <strong>en</strong> cognitieve aspect<strong>en</strong> van <strong>stotter<strong>en</strong></strong>. In<br />

contrast hiermee staat de DM waarin m<strong>en</strong> zich vooral richt op de belevingsaspect<strong>en</strong> van het<br />

<strong>stotter<strong>en</strong></strong> <strong>en</strong> het aanler<strong>en</strong> van e<strong>en</strong> meer ontspann<strong>en</strong> manier van sprek<strong>en</strong> met ademreguler<strong>en</strong>de<br />

oef<strong>en</strong>ing<strong>en</strong>. De DM besteedt dus meer tijd aan emoties <strong>en</strong> cognities terwijl de<br />

CSP meer focust op het verander<strong>en</strong> van het spraakgedrag’. Beide therapieën word<strong>en</strong> in<br />

groepsverband aangebod<strong>en</strong>, waar<strong>bij</strong> de duur van de therapie vast omschrev<strong>en</strong> is <strong>en</strong> e<strong>en</strong> vast<br />

protocol wordt gehanteerd. IS is in teg<strong>en</strong>stelling tot voorgaande therapieën individueel gericht<br />

waar<strong>bij</strong> ‘het therapieprogramma afhankelijk is van de aard van de individuele stotterproblematiek<br />

<strong>en</strong> derhalve het acc<strong>en</strong>t meer kan ligg<strong>en</strong> op verandering van het spraakgedrag<br />

dan wel de beleving van het <strong>stotter<strong>en</strong></strong> zonder dat de tijdsduur op voorhand vaststaat’<br />

Vanwege de geringe aantall<strong>en</strong> deelnemers aan het onderzoek is grote voorzichtigheid gebod<strong>en</strong><br />

<strong>bij</strong> de interpretatie van de uitkomst<strong>en</strong> van het onderzoek van Huinck <strong>en</strong> Peters (2004).<br />

Bov<strong>en</strong>di<strong>en</strong> betreft het ook ge<strong>en</strong> direct-vergelijk<strong>en</strong>d onderzoek. Nochtans lijkt het erop dat<br />

het CSP het meest effectief is in term<strong>en</strong> van reductie van de stotterfrequ<strong>en</strong>tie <strong>en</strong> het verbeter<strong>en</strong><br />

van emotionele, sociale <strong>en</strong> cognitieve factor<strong>en</strong>, gemet<strong>en</strong> met gestandaardiseerde, zelf<br />

ingevulde vrag<strong>en</strong>lijst<strong>en</strong>, gevolgd door de “Individuele stottertherapie” <strong>en</strong> daarna de “Doetinchemse<br />

methode (DM)”. CSP lijkt echter minder effectief dan de andere twee method<strong>en</strong><br />

in term<strong>en</strong> van spraakkwaliteit (fonatie, articulatie, toonhoogte, luidheid <strong>en</strong> natuurlijkheid<br />

van sprek<strong>en</strong>). Voor de andere uitkomstmat<strong>en</strong> (spreeksnelheid, tevred<strong>en</strong>heid over het eig<strong>en</strong><br />

sprek<strong>en</strong><strong>en</strong> spraakmotoriek) lijk<strong>en</strong> er ge<strong>en</strong> relevante verschill<strong>en</strong> te zijn.<br />

Het literatuuronderzoek heeft lat<strong>en</strong> zi<strong>en</strong> dat er voor de uitkomst<strong>en</strong> vermijdingsgedrag (situatievermijding<br />

<strong>en</strong> woordvermijding), natuurlijkheid van sprek<strong>en</strong>, participatie of kwaliteit van<br />

lev<strong>en</strong>, onvoldo<strong>en</strong>de studies zijn om te bepal<strong>en</strong> hoe effectief de verschill<strong>en</strong>de stottertherapieën<br />

zijn. In hoeverre effect<strong>en</strong> van verschill<strong>en</strong>de stottertherapieën op stottergedrag, participatie<br />

<strong>en</strong> kwaliteit van lev<strong>en</strong> op langere termijn (t<strong>en</strong>minste 2 jaar) behoud<strong>en</strong> blijv<strong>en</strong> is op<br />

basis van de gevond<strong>en</strong> studies niet of nauwelijks te kwantificer<strong>en</strong>. In e<strong>en</strong> deel van de studies<br />

waarin follow-up gegev<strong>en</strong>s tot 6 of 12 maand<strong>en</strong> na behandeling word<strong>en</strong> gerapporteerd blijkt<br />

na behandeling wel <strong>en</strong>ige terugval op te tred<strong>en</strong>.<br />

Informatie met betrekking tot de vraag in hoeverre leeftijd, geslacht <strong>en</strong> co-morbiditeit de<br />

effectiviteit beïnvloed<strong>en</strong> ontbreekt nag<strong>en</strong>oeg. Het blijft <strong>bij</strong> e<strong>en</strong> aanwijzing dat de gelijktijdige<br />

aanwezigheid van meerdere psychische stoorniss<strong>en</strong> (angststoorniss<strong>en</strong>, persoonlijkheidsstoorniss<strong>en</strong>,<br />

stemmingsstoorniss<strong>en</strong>) misschi<strong>en</strong> de effectiviteit van stottertherapie beperkt<br />

voor één of meer uitkomstmat<strong>en</strong>.<br />

De zekerheid t<strong>en</strong> aanzi<strong>en</strong> van de effectgrootte van de interv<strong>en</strong>ties is voor de meeste uitkomstmat<strong>en</strong><br />

gering. Dit kan voor e<strong>en</strong> groot deel word<strong>en</strong> teruggevoerd op het feit dat het<br />

vaak gaat om studies met weinig deelnemers, waardoor weinig nauwkeurige resultat<strong>en</strong><br />

Richtlijn Stotter<strong>en</strong> <strong>bij</strong> <strong>kinder<strong>en</strong></strong>, <strong>adolesc<strong>en</strong>t<strong>en</strong></strong> <strong>en</strong> volwass<strong>en</strong><strong>en</strong>, oktober 2014 104


word<strong>en</strong> verkreg<strong>en</strong>. Er is ook grote variatie in typ<strong>en</strong> therapieën <strong>en</strong> onderzoeksopzett<strong>en</strong> van<br />

studies, waardoor de afzonderlijke resultat<strong>en</strong> van studies moeilijk te combiner<strong>en</strong> zijn.<br />

7.4 Van bewijs naar aanbeveling<br />

7.4.1 Zekerheid t<strong>en</strong> aanzi<strong>en</strong> van de effectgrootte<br />

In het algeme<strong>en</strong> kan word<strong>en</strong> geconcludeerd, dat de effectgrootte voor de meeste uitkomstmat<strong>en</strong><br />

van de hierbov<strong>en</strong> besprok<strong>en</strong> stottertherapieën onzeker is. Oorzaak: het aantal studies<br />

(RCT’s) is gering <strong>en</strong> de studies zijn qua omvang klein. Vanuit dit perspectief is er ge<strong>en</strong> red<strong>en</strong><br />

om aan één van de besprok<strong>en</strong> stottertherapieën de voorkeur te gev<strong>en</strong>.<br />

7.4.2 Balans van gew<strong>en</strong>ste <strong>en</strong> ongew<strong>en</strong>ste effect<strong>en</strong><br />

Binn<strong>en</strong> de literatuurstudie bleek de stotterfrequ<strong>en</strong>tie (stotterperc<strong>en</strong>tage) de meest gerapporteerde<br />

uitkomstmaat. Andere uitkomstmat<strong>en</strong> dan stotterfrequ<strong>en</strong>tie zoals vermijdingsgedrag<br />

(situatievermijding <strong>en</strong> woordvermijding), natuurlijkheid van het sprek<strong>en</strong>, participatie of<br />

kwaliteit van lev<strong>en</strong> lijk<strong>en</strong> daardoor onvoldo<strong>en</strong>de belicht.<br />

In de dagelijkse praktijk volg<strong>en</strong> volwass<strong>en</strong><strong>en</strong> <strong>en</strong> <strong>adolesc<strong>en</strong>t<strong>en</strong></strong> die <strong>stotter<strong>en</strong></strong> verschill<strong>en</strong>de<br />

vorm<strong>en</strong> van hulp <strong>bij</strong> hun <strong>stotter<strong>en</strong></strong>, zoals <strong>bij</strong>voorbeeld paramedische zorg of niet-reguliere,<br />

commerciële stotterprogramma’s. Paramedische zorg wordt door e<strong>en</strong> logopedist of logopedist-stottertherapeut<br />

verle<strong>en</strong>d. Deze ‘op maat’ gegev<strong>en</strong> zorg wordt verle<strong>en</strong>d op basis van<br />

e<strong>en</strong> in sam<strong>en</strong>spraak tuss<strong>en</strong> de logopedist/logopedist-stottertherapeut <strong>en</strong> de PDS (‘shared<br />

decision making’) opgesteld behandelplan <strong>en</strong> is pass<strong>en</strong>d <strong>bij</strong> de hulpvraag <strong>en</strong> de problematiek.<br />

De logopedist of logopedist-stottertherapeut voldoet aan eis<strong>en</strong> van het Kwaliteitsregister<br />

Paramedici. Niet-reguliere, commerciële stotterprogramma’s zijn vaak gebaseerd op e<strong>en</strong><br />

specifieke visie of aanname over <strong>stotter<strong>en</strong></strong>d sprek<strong>en</strong>, vaak (maar niet per se) op basis van<br />

eig<strong>en</strong> ervaring<strong>en</strong> met <strong>en</strong> persoonlijke oplossing<strong>en</strong> voor <strong>stotter<strong>en</strong></strong>. Het aangebod<strong>en</strong> programma<br />

is in grote lijn<strong>en</strong> hetzelfde voor alle deelnemers. Leiders of coaches van nietreguliere<br />

stotterprogramma’s hoev<strong>en</strong> niet te voldo<strong>en</strong> aan kwaliteitseis<strong>en</strong>.<br />

Het gew<strong>en</strong>ste effect van zorg geleverd door de logopedist is dat de PDS therapie op maat<br />

verkrijgt. Ongew<strong>en</strong>st effect kan zijn dat de logopedist te beperkt geschoold is wat betreft<br />

behandelmogelijkhed<strong>en</strong>, zijn eig<strong>en</strong> beperking<strong>en</strong> niet erk<strong>en</strong>t met als gevolg dat de PDS te<br />

lang tijd <strong>en</strong> <strong>en</strong>ergie stopt in die aanpak <strong>en</strong> te laat wordt doorverwez<strong>en</strong>.<br />

De meerwaarde van hulp aangebod<strong>en</strong> door ervaringsdeskundig<strong>en</strong> betreft het inlevingsgevoel<br />

als (ex)lotg<strong>en</strong>oot. Ongew<strong>en</strong>st effect kan zijn dat wat voor de <strong>en</strong>e PDS heeft gewerkt niet<br />

voor e<strong>en</strong> ander hoeft te werk<strong>en</strong>. Of dat de ervaringsdeskundige te beperkt geschoold is op<br />

Richtlijn Stotter<strong>en</strong> <strong>bij</strong> <strong>kinder<strong>en</strong></strong>, <strong>adolesc<strong>en</strong>t<strong>en</strong></strong> <strong>en</strong> volwass<strong>en</strong><strong>en</strong>, oktober 2014 105


het vlak van diagnostiek <strong>en</strong> behandeling <strong>en</strong> zijn eig<strong>en</strong> beperking<strong>en</strong> niet erk<strong>en</strong>t. Dit kan tot<br />

gevolg hebb<strong>en</strong> dat de PDS te laat wordt doorverwez<strong>en</strong>.<br />

Therapie uitsluit<strong>en</strong>d gericht op spraakverandering zorgt niet voor e<strong>en</strong> afname van angst,<br />

vermijdingsgedrag <strong>en</strong> zorgt niet voor e<strong>en</strong> to<strong>en</strong>ame van het psychosociale functioner<strong>en</strong>. Dit<br />

gebeurt ook niet in de periode na de therapie (M<strong>en</strong>zies 2008; Yaruss, Quesal, Reeves, et al<br />

2002). Na e<strong>en</strong> dergelijke aanpak lijkt angst <strong>en</strong> zorg vaak te blijv<strong>en</strong> bestaan (Cream, Onslow,<br />

Packman, & Llewellyn 2003; Plexico et al 2009). Dit is e<strong>en</strong> ongew<strong>en</strong>st effect.<br />

Ook in de klinische setting komt naar vor<strong>en</strong> dat er ongew<strong>en</strong>ste effect<strong>en</strong> op kunn<strong>en</strong> tred<strong>en</strong><br />

als de therapie niet of niet goed wordt afgestemd op de PDS. De PDS heeft in dat geval vaak<br />

moeite het geleerde in de praktijk te (blijv<strong>en</strong>) br<strong>en</strong>g<strong>en</strong>. Ook komt terugval regelmatig voor<br />

(Manning 2010, pag 475-476, 530, 575-588).<br />

Dit ligt anders voor cognitieve gedragstherapie want deze draagt <strong>bij</strong> aan het verminder<strong>en</strong><br />

van angst, vermijdingsgedrag <strong>en</strong> problematische gedacht<strong>en</strong> <strong>en</strong> opvatting<strong>en</strong> over <strong>stotter<strong>en</strong></strong><br />

(M<strong>en</strong>zies 2008). Cognitieve gedragstherapie zorgt ervoor dat de kwaliteit van lev<strong>en</strong> wordt<br />

verhoogd. Dit is e<strong>en</strong> gew<strong>en</strong>ste uitkomst. De PDS ziet na behandeling <strong>stotter<strong>en</strong></strong> niet (meer)<br />

als probleem, zodat hij ge<strong>en</strong> sociaal-emotionele handicap (meer) heeft. De PDS kan naar<br />

behor<strong>en</strong> participer<strong>en</strong> in de maatschappij <strong>en</strong> gaat vanwege zijn <strong>stotter<strong>en</strong></strong> ge<strong>en</strong> activiteit<strong>en</strong> uit<br />

de weg. Ook vanuit de praktijk, de klinische setting, is dit de ervaring.<br />

Het is e<strong>en</strong> gew<strong>en</strong>st effect dat op maat gemaakte behandeldoel<strong>en</strong> die pass<strong>en</strong> <strong>bij</strong> de problematiek<br />

<strong>en</strong> de hulpvraag van de specifieke PDS word<strong>en</strong> behaald.<br />

Zowel PDS als logopedist-stottertherapeut<strong>en</strong> die bek<strong>en</strong>d zijn met deelname aan groepstherapie<br />

erk<strong>en</strong>n<strong>en</strong> dat de activiteit<strong>en</strong> <strong>en</strong> mogelijkhed<strong>en</strong> van groepstherapie e<strong>en</strong> pass<strong>en</strong>de aanvulling<br />

zijn op individuele behandeling. Er is nog niet veel onderzoek gedaan naar de effect<strong>en</strong><br />

van groepstherapie. In e<strong>en</strong> aantal studies wordt echter wel aangegev<strong>en</strong> dat groepstherapie<br />

(Stewart & Richardson 2003; Hearne et al 2008; Beilby et al 2013) <strong>en</strong> zelfhulpgroep<strong>en</strong> (Boyle<br />

2013) positief <strong>bij</strong>drag<strong>en</strong> aan de resultat<strong>en</strong> van behandeling. Het onderzoek van Huinck <strong>en</strong><br />

Peters (2004) wijst op e<strong>en</strong> zekere mate van relatieve effectiviteit van groepstherapie. De<br />

groepssetting versterkt het leer- <strong>en</strong> groei effect zowel wat betreft bevorder<strong>en</strong> van- als van<br />

onderhoud<strong>en</strong> van geleerde vaardighed<strong>en</strong> <strong>en</strong> inzicht<strong>en</strong> (Manning 2010, blz 411). Ook Turnbull<br />

meldt de kracht van deelname aan groepstherapie: “Het is onze ervaring dat veel cliënt<strong>en</strong><br />

die deelnem<strong>en</strong> aan groepstherapie meer vooruitgang boek<strong>en</strong> <strong>en</strong> betere resultat<strong>en</strong> op het<br />

gebied van gedragsbehoud bereik<strong>en</strong> dan cliënt<strong>en</strong> in e<strong>en</strong> één-op-één setting.” (Turnbull &<br />

Stewart vertaald 2005, pag 136) (Stewart 1996). Jonger<strong>en</strong> blijk<strong>en</strong> voorkeur te hebb<strong>en</strong> voor<br />

groepstherapie wanneer zij hulp zoek<strong>en</strong> (Hearne 2008) <strong>en</strong> voor jonge <strong>adolesc<strong>en</strong>t<strong>en</strong></strong> br<strong>en</strong>gt<br />

e<strong>en</strong> combinatie van individuele <strong>en</strong> groepstherapie e<strong>en</strong> significant effect (Fry 2009).<br />

Uit het wet<strong>en</strong>schappelijk onderzoek komt naar vor<strong>en</strong> dat gebruik van apparatuur gebaseerd<br />

op Delayed Auditory Feedback (DAF) niet zorgt voor e<strong>en</strong> significant verschil in stotterperc<strong>en</strong>-<br />

Richtlijn Stotter<strong>en</strong> <strong>bij</strong> <strong>kinder<strong>en</strong></strong>, <strong>adolesc<strong>en</strong>t<strong>en</strong></strong> <strong>en</strong> volwass<strong>en</strong><strong>en</strong>, oktober 2014 106


tage. In de praktijk blijkt dat e<strong>en</strong> DAF <strong>bij</strong> e<strong>en</strong> deel van PDS e<strong>en</strong> tijdelijk effect heeft. Dit effect<br />

dooft doorgaans echter uit. Voor sommige PDS kan e<strong>en</strong> DAF e<strong>en</strong> toegevoegde waarde hebb<strong>en</strong>.<br />

Het is wel belangrijk dat de gebruiker beseft dat, omdat het effect tijdelijk is, de DAF<br />

slecht sporadisch ingezet kan word<strong>en</strong>. Het heeft de voorkeur dit in sam<strong>en</strong>spraak met de logopedist-stottertherapeut<br />

te do<strong>en</strong>.<br />

Er lijk<strong>en</strong> vooralsnog ge<strong>en</strong> aanwijzing<strong>en</strong> dat het toepass<strong>en</strong> van de Alexander techniek of van<br />

video zelf-modellering of self-imposed time-out e<strong>en</strong> toegevoegde waarde heeft.<br />

7.4.3 Waard<strong>en</strong> <strong>en</strong> voorkeur<strong>en</strong><br />

Aangezi<strong>en</strong> ge<strong>en</strong> <strong>en</strong>kele manier van hulp <strong>bij</strong> <strong>stotter<strong>en</strong></strong> op grond van de in wet<strong>en</strong>schappelijke<br />

literatuur gepubliceerde RCTs bewez<strong>en</strong> effectiever is dan e<strong>en</strong> andere moet er des te meer<br />

recht gedaan word<strong>en</strong> aan de w<strong>en</strong>s<strong>en</strong> <strong>en</strong> behoeft<strong>en</strong> van de persoon die stottert (PDS). Deze<br />

vorm<strong>en</strong> de basis voor het behandelplan dat wordt opgesteld op basis van informed cons<strong>en</strong>t.<br />

De werkgroep is van m<strong>en</strong>ing dat het stotterprobleem breder is dan het perc<strong>en</strong>tage gestotterde<br />

lettergrep<strong>en</strong>, zoals dit vaak naar vor<strong>en</strong> komt in veel wet<strong>en</strong>schappelijk onderzoek. Gezi<strong>en</strong><br />

de veelheid aan variabel<strong>en</strong> die het lange-termijn effect van hulp beïnvloed<strong>en</strong> <strong>en</strong> de<br />

unieke combinatie van variabel<strong>en</strong> per PDS is de voorkeursb<strong>en</strong>adering e<strong>en</strong> multidim<strong>en</strong>sionele<br />

aanpak. Veel ger<strong>en</strong>ommeerde auteurs die over stottertherapie schrijv<strong>en</strong> vind<strong>en</strong> e<strong>en</strong> multidim<strong>en</strong>sionale<br />

aanpak nuttig in de behandeling voor PDS (o.a. Guitar 2014; Manning 2010<br />

(p588); Yaruss 2010). Dit wordt ondersteund door de American Speech-Language-Hearing<br />

Association (ASHA 2007). Niet alle<strong>en</strong> het aanpakk<strong>en</strong> van het kernstottergedrag (het al dan<br />

niet hoorbare <strong>stotter<strong>en</strong></strong>), maar ook de kwaliteit van lev<strong>en</strong> behoeft aandacht. Craig, Blumgart<br />

& Tran (2009) lat<strong>en</strong> zi<strong>en</strong> dat de kwaliteit van lev<strong>en</strong> <strong>bij</strong> PDS lager is dan <strong>bij</strong> e<strong>en</strong> controlegroep<br />

van niet <strong>stotter<strong>en</strong></strong>de person<strong>en</strong>. Door het toepass<strong>en</strong> van het ICF-model kan het stotterprobleem<br />

multidim<strong>en</strong>sioneell word<strong>en</strong> aangepakt; alle elem<strong>en</strong>t<strong>en</strong> vorm<strong>en</strong> sam<strong>en</strong> het stotterprobleem<br />

dat behandeld di<strong>en</strong>t te word<strong>en</strong>. 36<br />

In 2009 is de ICF-logopedie ontwikkeld. De Nederlandse Ver<strong>en</strong>iging voor Logopedie <strong>en</strong> Foniatrie<br />

(NVLF, www.nvlf.nl) heeft de beroepsgroep getraind in het toepass<strong>en</strong> van de ICF in de<br />

behandeling. De NVLF hanteert het ICF- gedachtegoed <strong>bij</strong> het ontwikkel<strong>en</strong> van richtlijn<strong>en</strong> <strong>en</strong><br />

andere kwaliteitsinstrum<strong>en</strong>t<strong>en</strong> zoals de logopedische standaard<strong>en</strong>, het beroepsprofiel <strong>en</strong><br />

kwaliteitstoets<strong>en</strong>.<br />

De werkgroep is van m<strong>en</strong>ing dat de logopedist of logopedist-stottertherapeut alle ICFelem<strong>en</strong>t<strong>en</strong><br />

sam<strong>en</strong> met de PDS in kaart di<strong>en</strong>t te br<strong>en</strong>g<strong>en</strong>. Vervolg<strong>en</strong>s di<strong>en</strong>t de PDS grondig<br />

geïnformeerd te word<strong>en</strong> over de verschill<strong>en</strong>de behandelmogelijkhed<strong>en</strong>, met betrekking tot<br />

36 De World Health Organization (WHO) heeft e<strong>en</strong> internationaal classificatiesysteem ontwikkeld om het functioner<strong>en</strong> van m<strong>en</strong>s<strong>en</strong> te duid<strong>en</strong>. Dit is de ‘International<br />

Classification of Functioning, Disability and Health (ICF).<br />

Richtlijn Stotter<strong>en</strong> <strong>bij</strong> <strong>kinder<strong>en</strong></strong>, <strong>adolesc<strong>en</strong>t<strong>en</strong></strong> <strong>en</strong> volwass<strong>en</strong><strong>en</strong>, oktober 2014 107


alle elem<strong>en</strong>t<strong>en</strong> die relevant zijn. Voor- <strong>en</strong> nadel<strong>en</strong> moet<strong>en</strong> duidelijk zijn <strong>en</strong> gericht op de<br />

specifieke omstandighed<strong>en</strong> van de PDS. Uiteindelijk kunn<strong>en</strong> therapeut <strong>en</strong> PDS op basis van<br />

“shared decision making” afsprek<strong>en</strong> welk pad gevolgd gaat word<strong>en</strong>. Dit di<strong>en</strong>t verantwoord<br />

te word<strong>en</strong> door middel van e<strong>en</strong> behandelplan met SMART-doel<strong>en</strong>. Door het koppel<strong>en</strong> van<br />

deze doel<strong>en</strong> aan de ICF-elem<strong>en</strong>t<strong>en</strong> ontstaat de gew<strong>en</strong>ste mogelijkheid om het hele stotterprobleem<br />

te behandel<strong>en</strong> <strong>en</strong> de behandeling te evaluer<strong>en</strong>.<br />

De werkgroep is van m<strong>en</strong>ing dat e<strong>en</strong> logopedist <strong>en</strong>/of logopedist-stottertherapeut het gedacht<strong>en</strong>goed<br />

van de ICF <strong>en</strong> NVLF kwaliteitsinstrum<strong>en</strong>t<strong>en</strong> toepast, <strong>en</strong> waar mogelijk evid<strong>en</strong>ce<br />

based practice handel<strong>en</strong> implem<strong>en</strong>teert in zijn dagelijks werk.<br />

a. Person<strong>en</strong> die <strong>stotter<strong>en</strong></strong><br />

Omdat grote of matige zekerheid t<strong>en</strong> aanzi<strong>en</strong> van de effectgrootte van diverse stottertherapieën<br />

ontbreekt voor de meeste uitkomstmat<strong>en</strong>, kunn<strong>en</strong> voorkeur<strong>en</strong> van de PDS e<strong>en</strong> belangrijke<br />

rol spel<strong>en</strong>.<br />

E<strong>en</strong> therapie met goede uitkomst omvat meer dan e<strong>en</strong> afname van stotterfrequ<strong>en</strong>tie <strong>en</strong>/of<br />

stotterint<strong>en</strong>siteit. E<strong>en</strong> therapie kan succesvol g<strong>en</strong>oemd word<strong>en</strong> als onder andere het <strong>stotter<strong>en</strong></strong><br />

is afg<strong>en</strong>om<strong>en</strong> in frequ<strong>en</strong>tie <strong>en</strong>/of int<strong>en</strong>siteit, de PDS tevred<strong>en</strong> is met zijn sprek<strong>en</strong> <strong>en</strong>/of<br />

de PDS vrijuit durft te <strong>stotter<strong>en</strong></strong>. Er is ge<strong>en</strong> makkelijke “g<strong>en</strong>ezing” voor <strong>stotter<strong>en</strong></strong>. Dit is de<br />

red<strong>en</strong> dat er voor elke PDS e<strong>en</strong> op maat gemaakte behandeling moet zijn. E<strong>en</strong> therapie zal<br />

veel moeite kost<strong>en</strong> van de PDS <strong>en</strong> er kan langere tijd overhe<strong>en</strong> gaan. Het kan ook voor kom<strong>en</strong><br />

dat de PDS therapie stopt <strong>en</strong> later hervat. De logopedist-stottertherapeut sluit daar<strong>bij</strong><br />

aan <strong>en</strong> helpt de juiste weg te vind<strong>en</strong>, de persoon die stottert moet het echter zelf do<strong>en</strong>. De<br />

logopedist-stottertherapeut zal over e<strong>en</strong> breed scala van vaardighed<strong>en</strong> moet<strong>en</strong> beschikk<strong>en</strong><br />

om de behandeling aan te kunn<strong>en</strong> pass<strong>en</strong> aan de behoefte van de PDS. Tev<strong>en</strong>s is het w<strong>en</strong>selijk<br />

als de logopedist-stottertherapeut naast individuele therapie ook groepstherapie in kan<br />

zett<strong>en</strong> (al dan niet met behulp van e<strong>en</strong> andere logopedist-stottertherapeut), zodat het<br />

maximale aan hulp beschikbaar is voor de PDS. In de praktijk blijkt dat veel m<strong>en</strong>s<strong>en</strong> die <strong>stotter<strong>en</strong></strong><br />

het contact met ander<strong>en</strong> die <strong>stotter<strong>en</strong></strong> als waardevol <strong>en</strong> leerzaam ervar<strong>en</strong>. Dit komt dit<br />

naar vor<strong>en</strong> uit de focusgroep, het is de ervaring van Demosth<strong>en</strong>es led<strong>en</strong> <strong>en</strong> het onderzoek<br />

van Boyle (2013) onderstreept het.<br />

E<strong>en</strong> therapie moet meer omvatt<strong>en</strong> dan het aanler<strong>en</strong> van e<strong>en</strong> spraaktechniek <strong>en</strong>/of andere<br />

lichaamsgerichte oef<strong>en</strong>ing<strong>en</strong>. Aan de perceptie van <strong>en</strong> de gevoel<strong>en</strong>s <strong>bij</strong> het <strong>stotter<strong>en</strong></strong> zal<br />

vaak ook gewerkt moet<strong>en</strong> word<strong>en</strong>. Dit is de belangrijkste uitkomst van de focusgroep wat<br />

betreft de inhoud van de therapie <strong>en</strong> lijkt ook uit onderzoek onder PDS naar vor<strong>en</strong> te kom<strong>en</strong><br />

(Yaruss, Quesal & Murphy 2002). Doorgaans is het alle<strong>en</strong> mogelijk goed met <strong>stotter<strong>en</strong></strong> om te<br />

gaan in het dagelijks lev<strong>en</strong> als de <strong>stotter<strong>en</strong></strong>de persoon rationeel erover kan d<strong>en</strong>k<strong>en</strong> <strong>en</strong> prat<strong>en</strong>.<br />

Het omgaan met <strong>stotter<strong>en</strong></strong> in het dagelijks lev<strong>en</strong> (<strong>en</strong> niet alle<strong>en</strong> in de therapiesetting)<br />

moet e<strong>en</strong> ess<strong>en</strong>tieel onderdeel van de therapie zijn.<br />

Richtlijn Stotter<strong>en</strong> <strong>bij</strong> <strong>kinder<strong>en</strong></strong>, <strong>adolesc<strong>en</strong>t<strong>en</strong></strong> <strong>en</strong> volwass<strong>en</strong><strong>en</strong>, oktober 2014 108


Tevred<strong>en</strong>heid over het sprek<strong>en</strong> kan doorgaans alle<strong>en</strong> behaald word<strong>en</strong> doordat de PDS zelf<br />

de verantwoording neemt voor zijn <strong>stotter<strong>en</strong></strong>, naar buit<strong>en</strong> treedt <strong>en</strong> zich niet laat beperk<strong>en</strong><br />

in zijn lev<strong>en</strong>.<br />

b. Logopedist<strong>en</strong> - Stottertherapeut<strong>en</strong><br />

Logopedist<strong>en</strong> in Nederland zijn opgeleid om patiënt<strong>en</strong> met vloei<strong>en</strong>dheidsstoorniss<strong>en</strong> te behandel<strong>en</strong>.<br />

Niet alle logopedist<strong>en</strong> echter voel<strong>en</strong> zich bekwaam g<strong>en</strong>oeg op het gebied van het<br />

begeleid<strong>en</strong> van <strong>stotter<strong>en</strong></strong>. Logopedist<strong>en</strong>-stottertherapeut<strong>en</strong> die lid zijn van de Nederlandse<br />

Ver<strong>en</strong>iging voor Stottertherapie (NVST) hebb<strong>en</strong> zich gespecialiseerd in <strong>stotter<strong>en</strong></strong>, zij werk<strong>en</strong><br />

waar mogelijk evid<strong>en</strong>ce based <strong>en</strong> hebb<strong>en</strong> doorgaans meer k<strong>en</strong>nis, vaardighed<strong>en</strong> <strong>en</strong> meer<br />

ervaring op het gebied van het behandel<strong>en</strong> van vloei<strong>en</strong>dheidsstoorniss<strong>en</strong> dan e<strong>en</strong> allround<br />

logopedist. Zij zijn zowel geschoold in het werk<strong>en</strong> aan spreektechnische aspect<strong>en</strong> als in het<br />

werk<strong>en</strong> aan psychische, pedagogische <strong>en</strong> psychosociale problematiek, welke regelmatig met<br />

het <strong>stotter<strong>en</strong></strong> van e<strong>en</strong> patiënt verbond<strong>en</strong> is. Zij volg<strong>en</strong> de internationale t<strong>en</strong>d<strong>en</strong>s van geïntegreerde<br />

aanpak.<br />

Ook word<strong>en</strong> zij geacht als onderdeel van hun specialisatie zich te schol<strong>en</strong> in het gev<strong>en</strong> van<br />

groepstherapie als aanvulling op individuele therapie.<br />

In Nederland word<strong>en</strong> op dit mom<strong>en</strong>t verschill<strong>en</strong>de vorm<strong>en</strong> van groepstherapie gegev<strong>en</strong><br />

door logopedist-stottertherapeut<strong>en</strong>. Er bestaan vorm<strong>en</strong> van int<strong>en</strong>sieve groepstherapie<br />

(Bezemer et al 2006; Weijts et al 2012). En daarnaast word<strong>en</strong> in de klinische praktijk ook<br />

andere vorm<strong>en</strong> van groepstherapie gegev<strong>en</strong>, zoals oef<strong>en</strong>groep<strong>en</strong>, oudergroep<strong>en</strong>, kindergroep<strong>en</strong>.<br />

Er lijkt ge<strong>en</strong> aanwijzing om de stottertherapieën zoals in Nederland door logopediststottertherapeut<strong>en</strong><br />

gegev<strong>en</strong> word<strong>en</strong> aan te pass<strong>en</strong>. Er lijkt tev<strong>en</strong>s ge<strong>en</strong> noodzaak om zich in<br />

e<strong>en</strong> andere of één specifieke vorm van stottertherapie te bekwam<strong>en</strong>. Dit betek<strong>en</strong>t dat <strong>bij</strong> de<br />

therapiekeuze sprake moet zijn van ‘shared decision making’ <strong>en</strong> dat de persoon die stottert<br />

zo nodig doorverwez<strong>en</strong> wordt. Dit betek<strong>en</strong>t ook dat de praktiser<strong>en</strong>de logopediststottertherapeut<br />

zich nadrukkelijk ervan bewust is dat er <strong>bij</strong> alle klinische procedures drie<br />

overstijg<strong>en</strong>de factor<strong>en</strong> zijn die <strong>bij</strong>drag<strong>en</strong> aan succesvolle therapie-uitkomst: de ‘working alliance’<br />

van de PDS <strong>en</strong> de therapeut, de mate van flexibiliteit waarin de therapeut e<strong>en</strong> behandelprotocol<br />

aanhangt <strong>en</strong> uitvoert <strong>en</strong> de kwaliteit (de mate van expertise) van de clinicus<br />

(goed therapeutschap) (Ahn & Wampold (2001) in Manning (2010, p 310)).<br />

Training van stottertherapeut<strong>en</strong> in cognitieve gedragstherapie (CGT) is nuttig geblek<strong>en</strong>.<br />

Hoewel het bewijs hiervoor niet sterk is kan CGT met name voor person<strong>en</strong> die <strong>stotter<strong>en</strong></strong> én<br />

die angstgevoel<strong>en</strong>s <strong>en</strong> vermijdingsgedrag will<strong>en</strong> verminder<strong>en</strong>, van belang zijn. Rec<strong>en</strong>t onderzoek<br />

meldt dat Acceptance and Commitm<strong>en</strong>t Therapy aangebod<strong>en</strong> in groepsverband e<strong>en</strong><br />

nieuwe vorm van interv<strong>en</strong>tie kan zijn (Beilby, 2012). Ook de training van logopedist-<br />

Richtlijn Stotter<strong>en</strong> <strong>bij</strong> <strong>kinder<strong>en</strong></strong>, <strong>adolesc<strong>en</strong>t<strong>en</strong></strong> <strong>en</strong> volwass<strong>en</strong><strong>en</strong>, oktober 2014 109


stottertherapeut<strong>en</strong> op gebied van de groepssetting als aanvulling op de één-op-één setting<br />

is w<strong>en</strong>selijk omdat zowel uit (beginn<strong>en</strong>d) onderzoek als de praktijk blijkt dat het e<strong>en</strong> toegevoegde<br />

waarde heeft.<br />

De specialisatie ‘stottertherapeut’ heeft binn<strong>en</strong> de logopedie in Nederland e<strong>en</strong> duidelijke<br />

plaats als vervolg op de initiële opleiding logopedie <strong>en</strong> draagt nadrukkelijk <strong>bij</strong> aan de scholing<br />

van de ‘expert’ logopedist-stottertherapeut.<br />

7.4.4 Kost<strong>en</strong> van e<strong>en</strong> therapie<br />

Er zijn ge<strong>en</strong> exacte cijfers bek<strong>en</strong>d over de kost<strong>en</strong> van het behandel<strong>en</strong> van <strong>stotter<strong>en</strong></strong>, mede<br />

door de verscheid<strong>en</strong>heid van de toegepast therapeutische techniek<strong>en</strong>. In hoeverre het toepass<strong>en</strong><br />

van de hierna volg<strong>en</strong>de aanbeveling<strong>en</strong> effect zou hebb<strong>en</strong> op de met stottertherapie<br />

gepaard gaande kost<strong>en</strong> is moeilijk te becijfer<strong>en</strong>, te meer omdat er ge<strong>en</strong> duidelijke voorkeur<br />

t<strong>en</strong> aanzi<strong>en</strong> van bepaalde stottertherapieën of –techniek<strong>en</strong> kan word<strong>en</strong> aangegev<strong>en</strong>.<br />

Aan het betrekk<strong>en</strong> van de kost<strong>en</strong> <strong>bij</strong> het opstell<strong>en</strong> van de aanbeveling<strong>en</strong> heeft de werkgroep<br />

dan ook ge<strong>en</strong> groot gewicht kunn<strong>en</strong> toek<strong>en</strong>n<strong>en</strong>. Nader onderzoek naar de kost<strong>en</strong>effectiviteit<br />

van stottertherapie is w<strong>en</strong>selijk gezi<strong>en</strong> de ontwikkeling<strong>en</strong> in de gezondheidszorg.<br />

Aanbeveling<strong>en</strong><br />

13. Behandeling van <strong>stotter<strong>en</strong></strong> voor <strong>adolesc<strong>en</strong>t<strong>en</strong></strong> <strong>en</strong> volwass<strong>en</strong><strong>en</strong> di<strong>en</strong>t individueel gericht<br />

te zijn. Dit kan in e<strong>en</strong> individuele <strong>en</strong>/of groepssetting plaatsvind<strong>en</strong>. De behandeling is<br />

gebaseerd op e<strong>en</strong> in sam<strong>en</strong>spraak tuss<strong>en</strong> de logopedist/logopedist-stottertherapeut<br />

<strong>en</strong> de persoon die stottert (‘shared decision making’) opgesteld behandelplan dat alle<br />

ICF-elem<strong>en</strong>t<strong>en</strong> omvat. De w<strong>en</strong>s<strong>en</strong> <strong>en</strong> behoeft<strong>en</strong> van de persoon die stottert zijn de basis<br />

van dat behandelplan.<br />

14. Afhankelijk van wat de persoon die stottert <strong>en</strong> de logopedist/logopediststottertherapeut<br />

overe<strong>en</strong>gekom<strong>en</strong> zijn is de behandeling gericht op de psychosociale<br />

aspect<strong>en</strong> ((spreek-)angst <strong>en</strong> vermijdingsgedrag), op verbaal-motorische aspect<strong>en</strong> of op<br />

beide. Bij de behandeling van de psychosociale aspect<strong>en</strong> wordt cognitieve gedragstherapie<br />

aanbevol<strong>en</strong>.<br />

15. Overige elem<strong>en</strong>t<strong>en</strong> van stottertherapie di<strong>en</strong><strong>en</strong> te zijn: Bevorder<strong>en</strong> van transfer. Het is<br />

ess<strong>en</strong>tieel dat de PDS de geleerde vaardighed<strong>en</strong> <strong>en</strong> inzicht<strong>en</strong> in het dagelijks lev<strong>en</strong><br />

toepast. Bevorder<strong>en</strong> van zelfmanagem<strong>en</strong>t <strong>en</strong&g