Binder_stotteren_bij_kinderen_adolescenten_en_volwassenen
Binder_stotteren_bij_kinderen_adolescenten_en_volwassenen
Binder_stotteren_bij_kinderen_adolescenten_en_volwassenen
You also want an ePaper? Increase the reach of your titles
YUMPU automatically turns print PDFs into web optimized ePapers that Google loves.
Richtlijn<br />
‘Stotter<strong>en</strong> <strong>bij</strong> <strong>kinder<strong>en</strong></strong>,<br />
<strong>adolesc<strong>en</strong>t<strong>en</strong></strong> <strong>en</strong> volwass<strong>en</strong><strong>en</strong>’<br />
Initiatief<br />
Nederlandse Ver<strong>en</strong>iging voor Stottertherapie (NVST)<br />
Nederlandse stotterver<strong>en</strong>iging Demosth<strong>en</strong>es<br />
Organisatie<br />
CBO<br />
Mandater<strong>en</strong>de ver<strong>en</strong>iging<strong>en</strong> / instanties<br />
Nederlandse Ver<strong>en</strong>iging voor Logopedie <strong>en</strong> Foniatrie (NVLF)<br />
NVST<br />
Demosth<strong>en</strong>es<br />
Financiering<br />
Deze richtlijn is tot stand gekom<strong>en</strong> met financiële steun van de NVLF,<br />
het Damsté-Terpstra Fonds, Demosth<strong>en</strong>es <strong>en</strong> de NVST
Colofon: Richtlijn Stotter<strong>en</strong> <strong>bij</strong> <strong>kinder<strong>en</strong></strong>, <strong>adolesc<strong>en</strong>t<strong>en</strong></strong> <strong>en</strong> volwass<strong>en</strong><strong>en</strong><br />
© Copyright<br />
NEDERLANDSE VERENIGING VOOR LOGOPEDIE EN FONIATRIE<br />
Steinhag<strong>en</strong>seweg 2b Postbus 75<br />
3446 GP Woerd<strong>en</strong> 3440 AB Woerd<strong>en</strong><br />
T: 0348-457070<br />
F: 0348-418290<br />
E: logopedie@nvlf.nl<br />
KvK Rotterdam 40464115<br />
Verwijzing naar de richtlijn kan middels: Pertijs, M.A.J., Oonk, L.C., Beer, de J.J.A., Bunschot<strong>en</strong>, E.M.,<br />
Bast, E.J.E.G., Ormondt, van J., Ros<strong>en</strong>brand, C.J.G.M., Bezemer, M., Wijngaard<strong>en</strong>, van L.J., Kalter,<br />
E.J., Ve<strong>en</strong><strong>en</strong>daal, van H. (2014). Evid<strong>en</strong>ce-based Richtlijn Stotter<strong>en</strong> <strong>bij</strong> <strong>kinder<strong>en</strong></strong>, <strong>adolesc<strong>en</strong>t<strong>en</strong></strong> <strong>en</strong> volwass<strong>en</strong><strong>en</strong>.<br />
Nederlandse Ver<strong>en</strong>iging voor Logopedie <strong>en</strong> Foniatrie, Woerd<strong>en</strong>.<br />
Alle recht<strong>en</strong> voorbehoud<strong>en</strong>.<br />
De tekst uit deze publicatie mag word<strong>en</strong> verveelvoudigd, opgeslag<strong>en</strong> in e<strong>en</strong> geauto-matiseerd gegev<strong>en</strong>sbestand,<br />
of op<strong>en</strong>baar gemaakt in <strong>en</strong>ige vorm of op <strong>en</strong>ige wijze, hetzij elektronisch, mechanisch<br />
door fotokopieën of <strong>en</strong>ige andere manier, echter uitsluit<strong>en</strong>d na voorafgaande toestemming van de<br />
uitgever.<br />
Toestemming voor gebruik van tekst(gedeelt<strong>en</strong>) kunt u schriftelijk of per e-mail <strong>en</strong> uitsluit<strong>en</strong>d <strong>bij</strong> de<br />
uitgever aanvrag<strong>en</strong>. Adres <strong>en</strong> e-mailadres: zie bov<strong>en</strong>.<br />
Het CBO, gevestigd in Utrecht, heeft tot doel individuele beroepsbeoef<strong>en</strong>ar<strong>en</strong>, hun beroepsver<strong>en</strong>iging<strong>en</strong><br />
<strong>en</strong> zorginstelling<strong>en</strong> te ondersteun<strong>en</strong> <strong>bij</strong> het verbeter<strong>en</strong> van de patiënt<strong>en</strong>zorg. Het CBO<br />
biedt via programma’s <strong>en</strong> project<strong>en</strong> ondersteuning <strong>en</strong> begeleiding <strong>bij</strong> systematisch <strong>en</strong> gestructureerd<br />
met<strong>en</strong>, verbeter<strong>en</strong> <strong>en</strong> borg<strong>en</strong> van kwaliteit van de patiënt<strong>en</strong>zorg.
Inhoudsopgave<br />
Sam<strong>en</strong>stelling Werkgroep .............................................................................................................................................. 1<br />
Sam<strong>en</strong>stelling Klankbordgroep .................................................................................................................................... 1<br />
Sam<strong>en</strong>vatting van de aanbeveling<strong>en</strong>.......................................................................................................................... 2<br />
1. Wat zijn de indicaties om <strong>kinder<strong>en</strong></strong>, <strong>adolesc<strong>en</strong>t<strong>en</strong></strong> <strong>en</strong> volwass<strong>en</strong><strong>en</strong> met <strong>stotter<strong>en</strong></strong> te<br />
behandel<strong>en</strong>?..................................................................................................................................................................... 2<br />
2.Wat is de diagnostische waarde van tests <strong>bij</strong> <strong>kinder<strong>en</strong></strong> <strong>en</strong> volwass<strong>en</strong><strong>en</strong> met <strong>stotter<strong>en</strong></strong>? ............ 5<br />
3.Wat zijn de effect<strong>en</strong> van stottertherapieën <strong>bij</strong> <strong>kinder<strong>en</strong></strong> met <strong>stotter<strong>en</strong></strong> tot zes jaar? .................... 8<br />
4.Wat zijn de effect<strong>en</strong> van stottertherapie <strong>bij</strong> <strong>adolesc<strong>en</strong>t<strong>en</strong></strong> <strong>en</strong> volwass<strong>en</strong><strong>en</strong> met <strong>stotter<strong>en</strong></strong>? ... 10<br />
5.Wat zijn de effect<strong>en</strong> van farmacotherapie in het kader van stottertherapie <strong>bij</strong> <strong>adolesc<strong>en</strong>t<strong>en</strong></strong><br />
<strong>en</strong> volwass<strong>en</strong><strong>en</strong> met <strong>stotter<strong>en</strong></strong>? ............................................................................................................................ 11<br />
6.Wanneer <strong>en</strong> met welke red<strong>en</strong> di<strong>en</strong>t e<strong>en</strong> patiënt met <strong>stotter<strong>en</strong></strong> door de logopedist te word<strong>en</strong><br />
doorverwez<strong>en</strong> naar e<strong>en</strong> logopedist-stotter-therapeut of naar e<strong>en</strong> andere zorgverl<strong>en</strong>er? .......... 11<br />
7.Hoe di<strong>en</strong>t adequate nazorg te word<strong>en</strong> georganiseerd <strong>en</strong> uitgevoerd? ............................................ 14<br />
Hoofdstuk 1: Algem<strong>en</strong>e inleiding <strong>en</strong> verantwoording .................................................................................... 16<br />
1.1 Achtergrond <strong>en</strong> aanleiding ............................................................................................................................. 16<br />
1.2 Doel<strong>en</strong> van de richtlijn ...................................................................................................................................... 17<br />
1.3 Doelpopulatie ....................................................................................................................................................... 17<br />
1.4 Beoogde gebruikers ........................................................................................................................................... 17<br />
1.5 Primair betrokk<strong>en</strong><strong>en</strong> in de richtlijnontwikkeling ................................................................................. 18<br />
1.6 Werkgroep <strong>en</strong> klankbordgroep .................................................................................................................... 18<br />
1.7 Patiëntperspectief .............................................................................................................................................. 18<br />
1.8 Werkwijze .............................................................................................................................................................. 19<br />
1.9 Disseminatie <strong>en</strong> Implem<strong>en</strong>tatie .................................................................................................................... 22<br />
1.10 Juridische betek<strong>en</strong>is richtlijn<strong>en</strong> ................................................................................................................. 22<br />
1.11 Herzi<strong>en</strong>ing van de richtlijn ........................................................................................................................... 22<br />
1.12 Financiering ........................................................................................................................................................ 22<br />
Hoofdstuk 2: Stotter<strong>en</strong> <strong>en</strong> logopedie ...................................................................................................................... 24<br />
2.1 Beschrijving van <strong>stotter<strong>en</strong></strong> .............................................................................................................................. 24<br />
2.1.1 Epidemiologie ....................................................................................................................... 24<br />
2.1.2 Oorzaak <strong>stotter<strong>en</strong></strong> ................................................................................................................. 25<br />
2.1.3 Stotter<strong>en</strong> <strong>en</strong> het International Classification of Functioning Disability and Health (ICF)<br />
model ............................................................................................................................................. 27<br />
2.1.4 De ontwikkeling van <strong>stotter<strong>en</strong></strong> ............................................................................................. 29
2.1.5 Diagnostiek ........................................................................................................................... 30<br />
2.2 Behandeling .......................................................................................................................................................... 31<br />
2.2.1 Behandelaars ........................................................................................................................ 31<br />
2.2.2 Werkwijze ............................................................................................................................. 32<br />
2.2.3 Behandeling volwass<strong>en</strong><strong>en</strong> <strong>en</strong> <strong>adolesc<strong>en</strong>t<strong>en</strong></strong> ........................................................................ 33<br />
2.2.4 Behandeling <strong>kinder<strong>en</strong></strong> ........................................................................................................... 34<br />
Hoofdstuk 3: Wat zijn de indicaties om <strong>kinder<strong>en</strong></strong>, <strong>adolesc<strong>en</strong>t<strong>en</strong></strong> <strong>en</strong> volwass<strong>en</strong><strong>en</strong> met <strong>stotter<strong>en</strong></strong> te<br />
behandel<strong>en</strong>? ...................................................................................................................................................................... 37<br />
3.1 Inleiding .................................................................................................................................................................. 37<br />
3.2 Methode .................................................................................................................................................................. 37<br />
3.3 Onderbouwing ..................................................................................................................................................... 37<br />
3.3.1 Preval<strong>en</strong>tie <strong>en</strong> incid<strong>en</strong>tie ............................................................................................................................. 38<br />
3.3.2 Familiegeschied<strong>en</strong>is ....................................................................................................................................... 38<br />
3.3.3 Geslacht ............................................................................................................................................................... 38<br />
3.3.4 Stottersymptom<strong>en</strong> .......................................................................................................................................... 39<br />
3.3.5 Fonologische ontwikkeling ......................................................................................................................... 40<br />
3.3.6 Receptieve <strong>en</strong> expressieve taal .................................................................................................................. 40<br />
3.3.7 Bijkom<strong>en</strong>de stoorniss<strong>en</strong> ............................................................................................................................... 40<br />
3.3.8 Temperam<strong>en</strong>t <strong>en</strong> sociaal-emotioneel welbevind<strong>en</strong> .......................................................................... 41<br />
3.3.9 Therapie .............................................................................................................................................................. 41<br />
3.4 Van bewijs naar aanbeveling<strong>en</strong> .................................................................................................................... 42<br />
Hoofdstuk 4: Wat is de diagnostische waarde van tests <strong>bij</strong> <strong>kinder<strong>en</strong></strong> <strong>en</strong> volwass<strong>en</strong><strong>en</strong> met<br />
<strong>stotter<strong>en</strong></strong>?............................................................................................................................................................................ 47<br />
4.1 Inleiding .................................................................................................................................................................. 47<br />
4.2 Methode .................................................................................................................................................................. 48<br />
4.3 Onderbouing ......................................................................................................................................................... 49<br />
4.4 Van bewijs naar aanbeveling<strong>en</strong> .................................................................................................................... 57<br />
Hoofdstuk 5: Wat zijn de effect<strong>en</strong> van stottertherapieën <strong>bij</strong> <strong>kinder<strong>en</strong></strong> met <strong>stotter<strong>en</strong></strong> tot zes jaar?<br />
................................................................................................................................................................................................ 60<br />
5.1 Inleiding .................................................................................................................................................................. 60<br />
5.2 Methode .................................................................................................................................................................. 60<br />
5.3 Onderbouwing ..................................................................................................................................................... 60<br />
5.4 Van bewijs naar aanbeveling ......................................................................................................................... 66<br />
5.4.1 Zekerheid t<strong>en</strong> aanzi<strong>en</strong> van effectgrootte ............................................................................. 66<br />
5.4.2 Balans van gew<strong>en</strong>ste <strong>en</strong> ongew<strong>en</strong>ste effect<strong>en</strong> .................................................................... 66<br />
5.4.3 Waard<strong>en</strong> <strong>en</strong> voorkeur<strong>en</strong> ...................................................................................................... 66
5.4.4 Kost<strong>en</strong> van e<strong>en</strong> therapie....................................................................................................... 67<br />
Hoofdstuk 6: Effectiviteit van stottertherapieën <strong>bij</strong> <strong>kinder<strong>en</strong></strong> in de leeftijd van van 6 tot 13 jaar 69<br />
6.1 Inleiding .................................................................................................................................................................. 69<br />
6.2 Methode .................................................................................................................................................................. 69<br />
6.3 Onderbouwing ..................................................................................................................................................... 70<br />
6.3.1 Overzicht van systematische reviews van studies naar effectiviteit van stottertherapieën<br />
<strong>bij</strong> <strong>kinder<strong>en</strong></strong> tuss<strong>en</strong> 6 <strong>en</strong> 13 jaar .................................................................................................... 70<br />
6.3.2 Individuele (internationale)studies naar effectiviteit van stottertherapieën <strong>bij</strong> <strong>kinder<strong>en</strong></strong><br />
tuss<strong>en</strong> 6 <strong>en</strong> 13 jaar ........................................................................................................................ 74<br />
6.3.3 Sociaal-cognitieve gedragstherapie ..................................................................................... 76<br />
6.4 Van bewijs naar aanbeveling ......................................................................................................................... 78<br />
6.4.1 Zekerheid t<strong>en</strong> aanzi<strong>en</strong> van effectgrootte ............................................................................. 78<br />
6.4.2 Balans van gew<strong>en</strong>ste <strong>en</strong> ongew<strong>en</strong>ste effect<strong>en</strong> .................................................................... 78<br />
6.4.3 Waard<strong>en</strong> <strong>en</strong> voorkeur<strong>en</strong> ...................................................................................................... 79<br />
6.4.4 Kost<strong>en</strong> van e<strong>en</strong> therapie....................................................................................................... 79<br />
Hoofdstuk 7: Effectiviteit van stottertherapieën <strong>bij</strong> <strong>adolesc<strong>en</strong>t<strong>en</strong></strong> <strong>en</strong> volwass<strong>en</strong><strong>en</strong> ........................... 84<br />
7.1 Inleiding .................................................................................................................................................................. 84<br />
7.2 Methode .................................................................................................................................................................. 84<br />
7.3 Onderbouing ......................................................................................................................................................... 85<br />
7.3.1 Overzicht van systematische reviews van studies naar effectiviteit van gedragsinterv<strong>en</strong>ties<br />
....................................................................................................................................................... 85<br />
7.3.2 Individuele (internationale) studies naar effectiviteit van cognitieve <strong>en</strong>/of<br />
gedragsinterv<strong>en</strong>ties, versch<strong>en</strong><strong>en</strong> na publicatie van systematische reviews ................................. 92<br />
7.3.3 Studies naar effectiviteit van cognitieve <strong>en</strong> gedragsinterv<strong>en</strong>ties, toegepast in Nederland in<br />
de afgelop<strong>en</strong> jar<strong>en</strong>......................................................................................................................... 97<br />
7.4 Van bewijs naar aanbeveling ...................................................................................................................... 105<br />
7.4.1 Zekerheid t<strong>en</strong> aanzi<strong>en</strong> van de effectgrootte ...................................................................... 105<br />
7.4.2 Balans van gew<strong>en</strong>ste <strong>en</strong> ongew<strong>en</strong>ste effect<strong>en</strong> .................................................................. 105<br />
7.4.3 Waard<strong>en</strong> <strong>en</strong> voorkeur<strong>en</strong> .................................................................................................... 107<br />
7.4.4 Kost<strong>en</strong> van e<strong>en</strong> therapie..................................................................................................... 110<br />
Hoofdstuk 8: Effectiviteit van farmacotherapie <strong>bij</strong> <strong>adolesc<strong>en</strong>t<strong>en</strong></strong> <strong>en</strong> volwass<strong>en</strong><strong>en</strong> .......................... 114<br />
8.1 Inleiding ............................................................................................................................................................... 114<br />
8.2 Methode ............................................................................................................................................................... 114<br />
8.3 Onderbowuing .................................................................................................................................................. 114<br />
8.3.1 Overzicht van systematische reviews .................................................................................................. 114<br />
8.3.2 Individuele studies naar de werkzaamheid <strong>en</strong> veiligheid van farmaca .............................. 116
8.4 Van evid<strong>en</strong>ce naar aanbeveling ................................................................................................................. 118<br />
8.5.1 Zekerheid t<strong>en</strong> aanzi<strong>en</strong> van effectgrootte .................................................................... 118<br />
8.5.2 Balans van gew<strong>en</strong>ste <strong>en</strong> ongew<strong>en</strong>ste effect<strong>en</strong> ........................................................... 118<br />
8.5.3 Waard<strong>en</strong> <strong>en</strong> voorkeur<strong>en</strong> ............................................................................................. 118<br />
Hoofstuk 9: Wanneer <strong>en</strong> met welke red<strong>en</strong> di<strong>en</strong>t e<strong>en</strong> patiënt met <strong>stotter<strong>en</strong></strong> door de logopedist te<br />
word<strong>en</strong> doorverwez<strong>en</strong> naar e<strong>en</strong> logopedist-stottertherapeut of naar e<strong>en</strong> andere zorgverl<strong>en</strong>er?<br />
............................................................................................................................................................................................. 120<br />
9.1 Inleiding ............................................................................................................................................................... 120<br />
9.2 Methode ............................................................................................................................................................... 120<br />
9.3 Onderbouwing .................................................................................................................................................. 121<br />
9.3.1 Sociaal-emotionele problematiek ...................................................................................... 121<br />
9.3.2 Verloop therapie ................................................................................................................ 122<br />
9.4 Van evid<strong>en</strong>ce naar aanbeveling ................................................................................................................. 123<br />
Hoofdstuk 10: Hoe di<strong>en</strong>t adequate nazorg te word<strong>en</strong> georganiseerd <strong>en</strong> uitgevoerd? .................... 129<br />
10.1 Inleiding ............................................................................................................................................................ 129<br />
10.2 Methode ............................................................................................................................................................ 129<br />
10.3 Onderbouwing ................................................................................................................................................ 131<br />
10.4 Van onderbouwing naar aanbeveling ................................................................................................... 132<br />
10.4.1 Gew<strong>en</strong>ste <strong>en</strong> ongew<strong>en</strong>ste effect<strong>en</strong> van nazorg versus zelfhulp ...................................... 132<br />
10.4.2 Professioneel <strong>en</strong> patiënt<strong>en</strong> perspectief ........................................................................... 132<br />
10.4.3 Kost<strong>en</strong> van nazorg ............................................................................................................ 133<br />
Bijlage 1: De Gestandaardiseerde Logopedie Stottertherapie (GLS) ...................................................... 135<br />
Bijlage 2: Beoordeling studies ............................................................................................................................... 137<br />
Bijlage 3: Evid<strong>en</strong>ce tabel effectiviteit van gedragsinterv<strong>en</strong>ties ............................................................... 140<br />
Bijlage 4: Evid<strong>en</strong>ce tabel gedrags- <strong>en</strong> cognitieve interv<strong>en</strong>ties .................................................................. 141<br />
Bijlage 5: Overzicht van zoekacties voor <strong>stotter<strong>en</strong></strong> ........................................................................................ 142<br />
Bijlage 6: Definities <strong>en</strong> begripp<strong>en</strong> ......................................................................................................................... 146<br />
Bijlage 7: Knelpunt<strong>en</strong>analyse richtlijn Stotter<strong>en</strong> ............................................................................................ 154<br />
Bijlage 7: Afkorting<strong>en</strong> ................................................................................................................................................. 158
Sam<strong>en</strong>stelling Werkgroep<br />
<br />
<br />
<br />
<br />
<br />
Bast, dr. E.J.E.G., Demosth<strong>en</strong>es<br />
Bezemer M., Nederlandse Ver<strong>en</strong>iging voor Stottertherapie (NVST)<br />
Beer, dr. ir. J.J.A. de, CBO<br />
Bunschot<strong>en</strong>, E.M., Nederlandse Ver<strong>en</strong>iging voor Stottertherapie (NVST)<br />
Kalter, E., MSc., Nederlandse Ver<strong>en</strong>iging voor Logopedie <strong>en</strong> Foniatrie (NVLF)<br />
Kuijpers, dr. A.C., CBO (tot maart 2013)<br />
<br />
<br />
<br />
<br />
<br />
<br />
Oonk, L.C., MSc., voorzitter werkgroep<br />
Ormondt, J. van, MSc., Demosth<strong>en</strong>es<br />
Pertijs, M.A.J., MSc., projectleider werkgroep<br />
Ros<strong>en</strong>brand, drs. C.J.G.M., CBO<br />
Ve<strong>en</strong><strong>en</strong>daal, drs. H. van, CBO<br />
Wijngaard<strong>en</strong>, van, L.J., Ver<strong>en</strong>iging Stotterc<strong>en</strong>tra Nederland (VSN)<br />
Met dank aan:<br />
Marie-Christine Frank<strong>en</strong> voor haar <strong>bij</strong>drage aan de richtlijn aanbeveling Wat zijn indicaties om <strong>kinder<strong>en</strong></strong>,<br />
<strong>adolesc<strong>en</strong>t<strong>en</strong></strong> <strong>en</strong> volwass<strong>en</strong><strong>en</strong> met <strong>stotter<strong>en</strong></strong> te behandel<strong>en</strong>?<br />
Hanneke Kalf voor haar bereidwilligheid de rol van adviseur op afstand te aanvaard<strong>en</strong>.<br />
Rikie Deur<strong>en</strong>berg (CBO) voor haar <strong>bij</strong>drage aan het literatuuronderzoek <strong>en</strong> Mona van der Steeg (CBO)<br />
voor begeleiding van de focusgroep<strong>bij</strong>e<strong>en</strong>komst.<br />
Sam<strong>en</strong>stelling Klankbordgroep<br />
<br />
<br />
<br />
<br />
<br />
<br />
<br />
Frank<strong>en</strong>, drs. M.F.F., Nederlandse Ver<strong>en</strong>iging van Keel-Neus-Oorheelkunde <strong>en</strong> Heelkunde<br />
van het Hoofd-Halsgebied<br />
Heijd<strong>en</strong>, van der, D., Nederlandse Ver<strong>en</strong>iging voor Arbeids- <strong>en</strong> Bedrijfsg<strong>en</strong>eeskunde<br />
Hofkamp, drs. M., Nederlandse Ver<strong>en</strong>iging voor Kinderg<strong>en</strong>eeskunde<br />
Diepeve<strong>en</strong>, drs. F.B., Arts<strong>en</strong> Jeugdgezondheidszorg Nederland<br />
Lamers, M.C.C., Landelijke Beroepsgroep voor Intern begeleiders<br />
Nobel, drs. S.J.M., Nederlands Huisarts<strong>en</strong> G<strong>en</strong>ootschap<br />
Visscher, drs. A., Nederlands Instituut van Psycholog<strong>en</strong><br />
Richtlijn Stotter<strong>en</strong> <strong>bij</strong> <strong>kinder<strong>en</strong></strong>, <strong>adolesc<strong>en</strong>t<strong>en</strong></strong> <strong>en</strong> volwass<strong>en</strong><strong>en</strong>,oktober 2014 1
Sam<strong>en</strong>vatting van de aanbeveling<strong>en</strong><br />
1. Wat zijn de indicaties om <strong>kinder<strong>en</strong></strong>, <strong>adolesc<strong>en</strong>t<strong>en</strong></strong> <strong>en</strong> volwass<strong>en</strong><strong>en</strong> met<br />
<strong>stotter<strong>en</strong></strong> te behandel<strong>en</strong>?<br />
Stotter<strong>en</strong> is e<strong>en</strong> stoornis in de vloei<strong>en</strong>dheid van het sprek<strong>en</strong>. De eerste symptom<strong>en</strong> word<strong>en</strong><br />
meestal waarg<strong>en</strong>om<strong>en</strong> in de eerste jar<strong>en</strong> van het lev<strong>en</strong>, met name als e<strong>en</strong> kind in zinn<strong>en</strong><br />
gaat sprek<strong>en</strong>. Stotter<strong>en</strong> kan uitgroei<strong>en</strong> tot e<strong>en</strong> communicatieprobleem dat de sociale ontwikkeling<br />
<strong>en</strong> het persoonlijk welbevind<strong>en</strong> ernstig belemmert. Op latere leeftijd kan <strong>stotter<strong>en</strong></strong><br />
hardnekkig zijn <strong>en</strong> lastig te behandel<strong>en</strong>. Er zijn aanwijzing<strong>en</strong> uit klinische studies dat vroegtijdige<br />
interv<strong>en</strong>tie de kans op herstel van het <strong>stotter<strong>en</strong></strong> vergroot. E<strong>en</strong> groot deel van de <strong>kinder<strong>en</strong></strong><br />
die beginn<strong>en</strong> te <strong>stotter<strong>en</strong></strong> herstelt echter zonder e<strong>en</strong> dergelijke interv<strong>en</strong>tie (50 tot<br />
94%). Cijfers over spontaan herstel verton<strong>en</strong> grote verschill<strong>en</strong> <strong>en</strong> de verschill<strong>en</strong>de risicofactor<strong>en</strong><br />
op blijv<strong>en</strong>d <strong>stotter<strong>en</strong></strong> zijn slechts in beperkte mate onderzocht.<br />
In dit hoofdstuk word<strong>en</strong> aanbeveling<strong>en</strong> geformuleerd die het voor logopedist<strong>en</strong> <strong>en</strong> logopedist-stottertherapeut<strong>en</strong><br />
mogelijk mak<strong>en</strong> om weloverwog<strong>en</strong> beslissing<strong>en</strong> te nem<strong>en</strong> om de<br />
persoon die stottert te gaan behandel<strong>en</strong> of om de ontwikkeling van mogelijk spontaan herstel<br />
te monitor<strong>en</strong>. Het begrip monitor<strong>en</strong> wordt in het kader nader toegelicht.<br />
Kwaliteit van bewijs<br />
Voor de advisering met betrekking tot de vraag wanneer person<strong>en</strong> die <strong>stotter<strong>en</strong></strong> di<strong>en</strong><strong>en</strong> te<br />
word<strong>en</strong> behandeld spel<strong>en</strong> spontaan herstel <strong>en</strong> effectiviteit van behandeling e<strong>en</strong> belangrijke<br />
rol.<br />
Het effect van behandeling van <strong>kinder<strong>en</strong></strong> voor de leeftijd van zes jaar op de frequ<strong>en</strong>tie van<br />
het <strong>stotter<strong>en</strong></strong> is groot <strong>en</strong> er bestaat e<strong>en</strong> redelijke zekerheid dat de schatting van deze effectgrootte<br />
overe<strong>en</strong>komt met de werkelijke effectgrootte. Behandeling van oudere <strong>kinder<strong>en</strong></strong>,<br />
<strong>adolesc<strong>en</strong>t<strong>en</strong></strong> <strong>en</strong> volwass<strong>en</strong><strong>en</strong> is minder effectief in het reducer<strong>en</strong> van het perc<strong>en</strong>tage gestotterde<br />
lettergrep<strong>en</strong>. Er zijn onvoldo<strong>en</strong>de gegev<strong>en</strong>s beschikbaar om te bepal<strong>en</strong> hoe effectief<br />
de behandeling van <strong>stotter<strong>en</strong></strong> is op de uitkomstmat<strong>en</strong> kwaliteit van lev<strong>en</strong>, vermijdingsgedrag,<br />
participatie <strong>en</strong> natuurlijkheid van sprek<strong>en</strong>.<br />
Monitoring<br />
Monitoring is e<strong>en</strong> actief proces waar<strong>bij</strong> de logopedist (of logopedist-stottertherapeut) de<br />
ontwikkeling van het <strong>stotter<strong>en</strong></strong> systematisch volgt. Na het diagnose-adviesgesprek traint de<br />
logopedist de ouders in het gericht observer<strong>en</strong> <strong>en</strong> registrer<strong>en</strong> van de stottersymptom<strong>en</strong> van<br />
het kind. De logopedist traint de ouders tot zij overe<strong>en</strong>stemming hebb<strong>en</strong> over de waarg<strong>en</strong>om<strong>en</strong><br />
ernst van het <strong>stotter<strong>en</strong></strong>. In overleg met de ouders wordt het te gebruik<strong>en</strong> registratiesysteem,<br />
de frequ<strong>en</strong>tie van registrer<strong>en</strong>, als mede de wijze <strong>en</strong> frequ<strong>en</strong>tie van terugkoppel<strong>en</strong><br />
van de geregistreerde gegev<strong>en</strong>s naar de logopedist bepaald <strong>en</strong> vastgelegd. Gedur<strong>en</strong>de het<br />
proces van monitoring houdt de logopedist contact met de ouders <strong>en</strong> bewaakt of de wijze<br />
van beoordel<strong>en</strong> van de stotterernst door de ouders nog in overe<strong>en</strong>stemming is met de eig<strong>en</strong><br />
Richtlijn Stotter<strong>en</strong> <strong>bij</strong> <strong>kinder<strong>en</strong></strong>, <strong>adolesc<strong>en</strong>t<strong>en</strong></strong> <strong>en</strong> volwass<strong>en</strong><strong>en</strong>,oktober 2014 2
eoordeling. Minimaal één keer per half jaar wordt e<strong>en</strong> herhalingsonderzoek uitgevoerd.<br />
Deze herhalingsonderzoek<strong>en</strong> vind<strong>en</strong> <strong>bij</strong> voorkeur plaats e<strong>en</strong> half jaar nadat het kind is gaan<br />
<strong>stotter<strong>en</strong></strong> <strong>en</strong> één jaar nadat het kind is gaan <strong>stotter<strong>en</strong></strong>.<br />
Aanbeveling<strong>en</strong><br />
De onderstaande aanbeveling<strong>en</strong> di<strong>en</strong><strong>en</strong> in sam<strong>en</strong>hang beoordeeld te word<strong>en</strong>.<br />
1. De behandeling van <strong>stotter<strong>en</strong></strong>, ontstaan <strong>bij</strong> <strong>kinder<strong>en</strong></strong> voor de leeftijd van vier jaar,<br />
begint voor de leeftijd van vijf jaar.<br />
2. De logopedist of logopedist-stottertherapeut monitort de ontwikkeling van het <strong>stotter<strong>en</strong></strong>,<br />
ontstaan <strong>bij</strong> <strong>kinder<strong>en</strong></strong> voor de leeftijd van vier jaar, gedur<strong>en</strong>de één jaar nadat de<br />
eerste stottersignal<strong>en</strong> zijn waarg<strong>en</strong>om<strong>en</strong> om na te gaan of er signal<strong>en</strong> van spontaan<br />
herstel optred<strong>en</strong>.<br />
3. De logopedist of logopedist-stottertherapeut start de behandeling 12 maand<strong>en</strong> nadat<br />
de eerste stottersymptom<strong>en</strong> zijn waarg<strong>en</strong>om<strong>en</strong> indi<strong>en</strong> de ernst van het <strong>stotter<strong>en</strong></strong> de<br />
laatste 3-6 maand<strong>en</strong> niet duidelijk* is afg<strong>en</strong>om<strong>en</strong>.<br />
4. De logopedist betrekt in de overweging om de behandeling al na zes maand<strong>en</strong> te start<strong>en</strong><br />
(in plaats van het verloop tot 12 maand<strong>en</strong> af te wacht<strong>en</strong>): het herstelpatroon van<br />
<strong>stotter<strong>en</strong></strong> in de familie, het geslacht van het kind, de fonologische vaardighed<strong>en</strong> van<br />
het kind, aanwezige <strong>bij</strong>kom<strong>en</strong>de stoorniss<strong>en</strong> <strong>en</strong> het temperam<strong>en</strong>t van het kind.<br />
5. De logopedist of logopedist-stottertherapeut start de behandeling, ook als het <strong>stotter<strong>en</strong></strong><br />
minder dan 6 maand<strong>en</strong> aanwezig is, indi<strong>en</strong> het kind onder het <strong>stotter<strong>en</strong></strong> lijdt, ouders<br />
bezorgd zijn over het <strong>stotter<strong>en</strong></strong> of het kind weerzin krijgt om te communicer<strong>en</strong>.<br />
6. Indi<strong>en</strong> <strong>bij</strong> e<strong>en</strong> kind onder de 6 jaar het vermoed<strong>en</strong> bestaat van de aanwezigheid van<br />
<strong>stotter<strong>en</strong></strong>, di<strong>en</strong><strong>en</strong> ouders de Scre<strong>en</strong>ingslijst Stotter<strong>en</strong> (SLS) in te vull<strong>en</strong> om te bepal<strong>en</strong><br />
of nadere diagnostiek door de logopedist of logopedist-stottertherapeut nodig is.<br />
7. De logopedist of logopedist-stottertherapeut informeert de zorgverl<strong>en</strong>ers, leerkracht<strong>en</strong><br />
<strong>en</strong> begeleiders van peuterspeelzal<strong>en</strong> <strong>en</strong> kinderdagverblijv<strong>en</strong> binn<strong>en</strong> zijn/haar netwerk<br />
over het doel <strong>en</strong> het gebruik van de SLS <strong>en</strong> zij stell<strong>en</strong> de SLS beschikbaar <strong>bij</strong>voorbeeld<br />
door informatie te gev<strong>en</strong> over websites waarop de SLS te raadpleg<strong>en</strong> is.<br />
8. Bij <strong>kinder<strong>en</strong></strong> ouder dan 6 jaar, <strong>adolesc<strong>en</strong>t<strong>en</strong></strong> of volwass<strong>en</strong><strong>en</strong> met e<strong>en</strong> hulpvraag op gebied<br />
van <strong>stotter<strong>en</strong></strong>, bepaalt de logopedist of logopedist-stottertherapeut, sam<strong>en</strong> met<br />
de hulpvrager, op grond van e<strong>en</strong> inv<strong>en</strong>tarisatie van ICF-elem<strong>en</strong>t<strong>en</strong> op de voor de persoon<br />
die stottert (PDS) belangrijke uitkomstmat<strong>en</strong> of behandeling geïndiceerd is.<br />
* e<strong>en</strong> duidelijke afname van het <strong>stotter<strong>en</strong></strong> komt overe<strong>en</strong> met e<strong>en</strong> gemiddelde vermindering van minimaal 2<br />
punt<strong>en</strong> op de 8-puntsschaal voor stotterernst (Yairi & Ambrose, 2005) of e<strong>en</strong> gemiddelde vermindering van<br />
2 punt<strong>en</strong> op de schaal voor stotterernst behor<strong>en</strong>de <strong>bij</strong> het Lidcombe Programma. Deze afname in ernst<br />
di<strong>en</strong>t zowel door de ouder als de logopedist / logopedist-stottertherapeut te word<strong>en</strong> geconstateerd.<br />
Rationale voor de aanbeveling<strong>en</strong><br />
- Stotter<strong>en</strong> kan ernstige gevolg<strong>en</strong> hebb<strong>en</strong> op de kwaliteit van lev<strong>en</strong> van <strong>kinder<strong>en</strong></strong> <strong>en</strong><br />
volwass<strong>en</strong><strong>en</strong> die <strong>stotter<strong>en</strong></strong>.<br />
- Behandel<strong>en</strong> van jonge <strong>stotter<strong>en</strong></strong>de <strong>kinder<strong>en</strong></strong> is effectiever dan behandel<strong>en</strong> van <strong>kinder<strong>en</strong></strong><br />
die 6 jaar of ouder zijn: de kans op terugval is kleiner <strong>en</strong> de kans op blijv<strong>en</strong>d herstel<br />
groter (Ingham & Cordes, 1998; Lincoln et al. 1996; Koushik et al. 2009).<br />
Richtlijn Stotter<strong>en</strong> <strong>bij</strong> <strong>kinder<strong>en</strong></strong>, <strong>adolesc<strong>en</strong>t<strong>en</strong></strong> <strong>en</strong> volwass<strong>en</strong><strong>en</strong>,oktober 2014 3
- Behandeling van <strong>stotter<strong>en</strong></strong> voordat het <strong>stotter<strong>en</strong></strong> 15 maand<strong>en</strong> aanwezig is geeft e<strong>en</strong><br />
hogere kans op herstel dan behandeling van <strong>stotter<strong>en</strong></strong> gestart als het <strong>stotter<strong>en</strong></strong> meer<br />
dan 15 maand<strong>en</strong> aanwezig is (Ingham & Cordes, 1998).<br />
- Waarneming van de eerste symptom<strong>en</strong> van <strong>stotter<strong>en</strong></strong> na 4- of 5-jarige leeftijd wordt<br />
geassocieerd met e<strong>en</strong> verhoogde kans op blijv<strong>en</strong>d <strong>stotter<strong>en</strong></strong> (Yairi & Ambrose, 2005;<br />
Seery & Yairi, 2011).<br />
- E<strong>en</strong> grote groep <strong>kinder<strong>en</strong></strong> die begint met <strong>stotter<strong>en</strong></strong> herstelt volledig zonder behandeling.<br />
Er bestaan echter grote verschill<strong>en</strong> in de cijfers over spontaan herstel (Yairi & Ambrose,<br />
2013; Onslow & O’Brian, 2013).<br />
- Indi<strong>en</strong> e<strong>en</strong> jaar nadat de eerste stottersymptom<strong>en</strong> zijn waarg<strong>en</strong>om<strong>en</strong> het <strong>stotter<strong>en</strong></strong><br />
nog aanwezig is, neemt zonder behandeling de kans op blijv<strong>en</strong>d <strong>stotter<strong>en</strong></strong> toe (Yairi &<br />
Ambrose, 2005; Seery & Yairi, 2011).<br />
- E<strong>en</strong> neerwaartse tr<strong>en</strong>d in de stotterernst gedur<strong>en</strong>de het eerste jaar nadat de eerste<br />
stottersymptom<strong>en</strong> zijn waarg<strong>en</strong>om<strong>en</strong> is e<strong>en</strong> duidelijk signaal voor mogelijk herstel.<br />
- Afname van het aantal herhaling<strong>en</strong>, van het aantal units per herhaling, van blokkades<br />
<strong>en</strong> verl<strong>en</strong>ging<strong>en</strong> <strong>en</strong> van <strong>bij</strong>kom<strong>en</strong>de lichamelijke gedraging ev<strong>en</strong>als verlaging van het<br />
tempo van de herhaling<strong>en</strong> zijn gunstige voorspellers voor herstel (Yairi & Ambrose,<br />
2005; Seery & Yairi, 2011).<br />
- De ernst van het <strong>stotter<strong>en</strong></strong> is het eerste jaar ge<strong>en</strong> voorspeller voor blijv<strong>en</strong>d <strong>stotter<strong>en</strong></strong> of<br />
voor herstel van het <strong>stotter<strong>en</strong></strong> (Yairi & Ambrose, 2005; Seery & Yairi, 2011).<br />
- Stotterernst, aanwezigheid van secundair gedrag, blokkades <strong>en</strong> verl<strong>en</strong>ging<strong>en</strong> zijn voorspellers<br />
voor blijv<strong>en</strong>d <strong>stotter<strong>en</strong></strong> als het <strong>stotter<strong>en</strong></strong> één jaar of langer aanwezig is (Yairi &<br />
Ambrose, 2005; Seery & Yairi, 2011).<br />
- Wanneer ouders/verzorgers bezorgd zijn over het <strong>stotter<strong>en</strong></strong> van hun kind, is therapeutische<br />
interv<strong>en</strong>tie geïndiceerd (Reilly et al, 2013).<br />
- De gemiddelde gewog<strong>en</strong> Stuttering Like Dysflu<strong>en</strong>cies (SLD1) score neemt e<strong>en</strong> half jaar<br />
tot e<strong>en</strong> jaar na het ontstaan van het <strong>stotter<strong>en</strong></strong> met meer dan de helft af <strong>bij</strong> de groep<br />
<strong>kinder<strong>en</strong></strong> die herstelt van het <strong>stotter<strong>en</strong></strong>. De gemiddelde gewog<strong>en</strong> SLD-score <strong>bij</strong> de<br />
groep <strong>kinder<strong>en</strong></strong> die blijft <strong>stotter<strong>en</strong></strong> neemt e<strong>en</strong> half jaar tot e<strong>en</strong> jaar na het ontstaan van<br />
het <strong>stotter<strong>en</strong></strong> minimaal af. E<strong>en</strong> vergelijkbare t<strong>en</strong>d<strong>en</strong>s is zichtbaar voor stotterernst<br />
(Yairi & Ambrose, 2005).<br />
- Indi<strong>en</strong> blijv<strong>en</strong>d <strong>stotter<strong>en</strong></strong> in de familie aanwezig is dan is de kans op blijv<strong>en</strong>d <strong>stotter<strong>en</strong></strong><br />
van het kind 65%. Bij aanwezigheid van hersteld <strong>stotter<strong>en</strong></strong> in de familie van het kind<br />
dat stottert is de kans op herstel 65% (Yairi & Ambrose, 2005; Seery & Yairi, 2011). Op<br />
jonge leeftijd is de verhouding jong<strong>en</strong>s die <strong>stotter<strong>en</strong></strong> <strong>en</strong> meisjes die <strong>stotter<strong>en</strong></strong> 2:1. De<br />
ratio <strong>stotter<strong>en</strong></strong>de mann<strong>en</strong>-vrouw<strong>en</strong> <strong>bij</strong> volwass<strong>en</strong><strong>en</strong> is ongeveer 4:1. Meisjes herstell<strong>en</strong><br />
sneller. Indi<strong>en</strong> <strong>bij</strong> e<strong>en</strong> meisje dat stottert één jaar na het ontstaan van het <strong>stotter<strong>en</strong></strong><br />
ge<strong>en</strong> duidelijk herstel merkbaar is dan neemt de kans op blijv<strong>en</strong>d <strong>stotter<strong>en</strong></strong> toe (Yairi &<br />
Ambrose, 2005; Seery & Yairi, 2011).<br />
- Bijkom<strong>en</strong>de stoorniss<strong>en</strong>, e<strong>en</strong> hogere negatieve reactiviteit <strong>en</strong> lagere zelfregulatie kunn<strong>en</strong><br />
de stotterproblematiek complicer<strong>en</strong> <strong>en</strong> de kans op blijv<strong>en</strong>d <strong>stotter<strong>en</strong></strong> verhog<strong>en</strong>.<br />
- Ouders van <strong>kinder<strong>en</strong></strong> die <strong>stotter<strong>en</strong></strong> meld<strong>en</strong> regelmatig dat zij te laat zijn verwez<strong>en</strong> naar<br />
de logopedist of logopedist-stottertherapeut.<br />
1 De gewog<strong>en</strong> SLD-score is ontwikkeld om licht, maar duidelijk <strong>stotter<strong>en</strong></strong> beter te kunn<strong>en</strong> onderscheid<strong>en</strong> van normaal onvloei<strong>en</strong>d<br />
sprek<strong>en</strong>. In de gewog<strong>en</strong> SLD-score tell<strong>en</strong> blokkades <strong>en</strong> verl<strong>en</strong>ging<strong>en</strong> twee keer zo zwaar mee, terwijl aanwezige<br />
herhaling<strong>en</strong> word<strong>en</strong> gewog<strong>en</strong> met hun aantal units , <strong>bij</strong>v: i-ik telt 1 keer mee <strong>en</strong> i-i-i-ik 3 keer.<br />
Richtlijn Stotter<strong>en</strong> <strong>bij</strong> <strong>kinder<strong>en</strong></strong>, <strong>adolesc<strong>en</strong>t<strong>en</strong></strong> <strong>en</strong> volwass<strong>en</strong><strong>en</strong>,oktober 2014 4
- De SLS is in Nederland meest gehanteerde scre<strong>en</strong>ingsinstrum<strong>en</strong>t voor <strong>stotter<strong>en</strong></strong>. De<br />
SLS is gratis beschikbaar via diverse websites.<br />
2. Wat is de diagnostische waarde van tests <strong>bij</strong> <strong>kinder<strong>en</strong></strong> <strong>en</strong> volwass<strong>en</strong><strong>en</strong><br />
met <strong>stotter<strong>en</strong></strong>?<br />
Stotter<strong>en</strong> wordt beschouwd als e<strong>en</strong> multifactorieel probleem. Diagnostiek van <strong>stotter<strong>en</strong></strong> is<br />
meer dan vaststell<strong>en</strong> of er al dan niet sprake is van <strong>stotter<strong>en</strong></strong>. Tijd<strong>en</strong>s de assessm<strong>en</strong>t fase<br />
di<strong>en</strong>t de logopedist de verschill<strong>en</strong>de ICF-domein<strong>en</strong> (functies, externe factor<strong>en</strong>, contextuele<br />
factor<strong>en</strong>, persoonlijke factor<strong>en</strong>, participatie <strong>en</strong> activiteit<strong>en</strong>) uit te diep<strong>en</strong> <strong>en</strong> hun onderlinge<br />
sam<strong>en</strong>hang te inv<strong>en</strong>tariser<strong>en</strong>, analyser<strong>en</strong> <strong>en</strong> interpreter<strong>en</strong>. De Gestandaardiseerde Logopedie<br />
Stottertherapie (GLS) (zie <strong>bij</strong>lage 1) biedt de logopedist hiertoe e<strong>en</strong> handvat. Voor het<br />
verkrijg<strong>en</strong> van e<strong>en</strong> zo compleet mogelijk beeld hanteert de logopedist de op dat mom<strong>en</strong>t<br />
beste beschikbare diagnostische instrum<strong>en</strong>t<strong>en</strong> <strong>en</strong> betrekt alle voor de diagnostiek relevante<br />
person<strong>en</strong> uit de omgeving van de cliënt in het assessm<strong>en</strong>t. In dit hoofdstuk wordt de waarde<br />
van de in Nederland meest gehanteerde diagnostische instrum<strong>en</strong>t<strong>en</strong> besprok<strong>en</strong>.<br />
Conclusie over de diagnostische waarde van onderzoeksinstrum<strong>en</strong>t<strong>en</strong><br />
De validiteit, betrouwbaarheid <strong>en</strong> normering van de onderstaande instrum<strong>en</strong>t<strong>en</strong> zijn op verzoek<br />
van de werkgroep door middel van literatuuronderzoek onderzocht (zie hoofdstuk 4).<br />
Per instrum<strong>en</strong>t wordt de conclusie uit het literatuuronderzoek vermeld:<br />
<br />
<br />
<br />
<br />
<br />
Nederlandse vertaling van de Overall Assessm<strong>en</strong>t of the Speaker’s Experi<strong>en</strong>ce of<br />
Stuttering voor <strong>kinder<strong>en</strong></strong> van 7-12 jaar (OASES-S-D)<br />
Conclusie: De betrouwbaarheid van de OASES-S-D is nog onvoldo<strong>en</strong>de onderzocht. Criteriumvaliditeit<br />
<strong>en</strong> begripsvaliditeit zijn adequaat. Informatie over de normering is incompleet.<br />
Nederlandse vertaling van de Overall Assessm<strong>en</strong>t of the Speaker’s Experi<strong>en</strong>ce of<br />
Stuttering voor ti<strong>en</strong>ers van 13-17 jaar (OASES-T-D)<br />
Conclusie: De betrouwbaarheid van de OASES-T-D is nog onvoldo<strong>en</strong>de onderzocht. Criteriumvaliditeit<br />
<strong>en</strong> begripsvaliditeit zijn adequaat. Informatie over de normering is incompleet.<br />
Nederlandse vertaling van de Overall Assessm<strong>en</strong>t of the Speaker’s Experi<strong>en</strong>ce of<br />
Stuttering voor volwass<strong>en</strong><strong>en</strong> (OASES-A-D).<br />
Conclusie: De betrouwbaarheid van de OASES-A-D is nog niet voldo<strong>en</strong>de onderzocht<br />
om dit meetinstrum<strong>en</strong>t als e<strong>en</strong> valide <strong>en</strong> betrouwbaar diagnostisch instrum<strong>en</strong>t te kunn<strong>en</strong><br />
bestempel<strong>en</strong>. Informatie over de normering ontbreekt.<br />
Communication Attitude Test (onderdeel van Behavior Assessm<strong>en</strong>t Battery <strong>kinder<strong>en</strong></strong>)<br />
Conclusie: De validiteit van de CAT voor <strong>kinder<strong>en</strong></strong> is adequaat getuige de positieve bevinding<strong>en</strong><br />
t<strong>en</strong> aanzi<strong>en</strong> van begripsvaliditeit, inhoudsvaliditeit <strong>en</strong> criteriumvaliditeit. De<br />
betrouwbaarheid lijkt ev<strong>en</strong>als de normering adequaat.<br />
Behavior Checklist (onderdeel van Behavior Assessm<strong>en</strong>t Battery <strong>kinder<strong>en</strong></strong>)<br />
Conclusie: De validiteit van de Behavior Checklist <strong>bij</strong> <strong>kinder<strong>en</strong></strong> is adequaat getuige de<br />
positieve bevinding<strong>en</strong> t<strong>en</strong> aanzi<strong>en</strong> van begripsvaliditeit, inhoudsvaliditeit <strong>en</strong> criterium<br />
validiteit. De betrouwbaarheid is niet onderzocht. De normering lijkt adequaat.<br />
Richtlijn Stotter<strong>en</strong> <strong>bij</strong> <strong>kinder<strong>en</strong></strong>, <strong>adolesc<strong>en</strong>t<strong>en</strong></strong> <strong>en</strong> volwass<strong>en</strong><strong>en</strong>,oktober 2014 5
Speech Situation Checklist (onderdeel van Behavior Assessm<strong>en</strong>t Battery <strong>kinder<strong>en</strong></strong>)<br />
Conclusie: De validiteit van de SSC-ER <strong>en</strong> SSC-SD <strong>bij</strong> <strong>kinder<strong>en</strong></strong> is adequaat getuige de<br />
positieve bevinding<strong>en</strong> t<strong>en</strong> aanzi<strong>en</strong> van begripsvaliditeit, inhoudsvaliditeit <strong>en</strong> criterium<br />
validiteit. De betrouwbaarheid is t<strong>en</strong> dele onderzocht. De normering lijkt adequaat.<br />
Erickson S-24 (onderdeel van Behavior Assessm<strong>en</strong>t Battery volwass<strong>en</strong><strong>en</strong>)<br />
Conclusie: De validiteit van de S-24 is adequaat getuige de positieve bevinding<strong>en</strong> t<strong>en</strong><br />
aanzi<strong>en</strong> van begripsvaliditeit, inhoudsvaliditeit <strong>en</strong> criterium validiteit. De betrouwbaarheid<br />
is t<strong>en</strong> dele onderzocht. De normering lijkt adequaat.<br />
Behavior Checklist (onderdeel van Behavior Assessm<strong>en</strong>t Battery volwass<strong>en</strong><strong>en</strong>)<br />
Conclusie: De validiteit van de Behavior Checklist is adequaat getuige de positieve bevinding<strong>en</strong><br />
t<strong>en</strong> aanzi<strong>en</strong> van begripsvaliditeit, inhoudsvaliditeit <strong>en</strong> criterium validiteit. De<br />
betrouwbaarheid is niet onderzocht. Voor de normering is verder onderzoek nodig.<br />
Speech Situation Checklist (onderdeel van Behavior Assessm<strong>en</strong>t Battery volwass<strong>en</strong><strong>en</strong>)<br />
Conclusie: De validiteit van de SSC is adequaat getuige de positieve bevinding<strong>en</strong> t<strong>en</strong><br />
aanzi<strong>en</strong> van begripsvaliditeit, inhoudsvaliditeit <strong>en</strong> criteriumvaliditeit. De betrouwbaarheid<br />
is t<strong>en</strong> dele onderzocht. De normering lijkt adequaat.<br />
Communication Attitude Test-DR<br />
Conclusie: De begripsvaliditeit van de CAT-DR lijkt voldo<strong>en</strong>de. Over andere aspect<strong>en</strong><br />
van validiteit is ge<strong>en</strong> informatie bek<strong>en</strong>d. De betrouwbaarheid lijkt voldo<strong>en</strong>de. Dit geldt<br />
echter niet voor de normering.<br />
Scre<strong>en</strong>ingslijst <strong>stotter<strong>en</strong></strong><br />
Conclusie: Informatie over validiteit, betrouwbaarheid <strong>en</strong> normering is niet beschikbaar<br />
of toegankelijk.<br />
Detectie instrum<strong>en</strong>t <strong>stotter<strong>en</strong></strong> (DIS)<br />
Conclusie: Over de validiteit <strong>en</strong> betrouwbaarheid van het Detectie Instrum<strong>en</strong>t Stotter<strong>en</strong><br />
<strong>en</strong> de Scre<strong>en</strong>ingslijst Stotter<strong>en</strong> is onvoldo<strong>en</strong>de informatie bek<strong>en</strong>d/beschikbaar om<br />
e<strong>en</strong> oordeel over de validiteit <strong>en</strong> betrouwbaarheid van dit instrum<strong>en</strong>t te vell<strong>en</strong>.<br />
Test voor stotterernst lezers / niet-lezers (TVS-L/TVS-NL)<br />
Conclusie: Over de inhoudsvaliditeit wordt matig gerapporteerd. De criterium validiteit<br />
van de TVS-L/TVS-NL lijkt voldo<strong>en</strong>de. Er wordt ge<strong>en</strong> informatie over de begripsvaliditeit<br />
gegev<strong>en</strong>. De betrouwbaarheid lijkt niet in alle opzicht<strong>en</strong> voldo<strong>en</strong>de. Dit geldt<br />
ev<strong>en</strong>e<strong>en</strong>s voor de normering.<br />
Stuttering severity instrum<strong>en</strong>t (SSI) (Engelstalige versie 3/4)<br />
Conclusie: De validiteit <strong>en</strong> betrouwbaarheid van de Engelstalige SSI-4 zijn beter onderzocht<br />
dan die van de Engelstalige SSI-3. De validiteit voldoet aan de criteria die aan<br />
e<strong>en</strong> daadwerkelijk valide test kunn<strong>en</strong> word<strong>en</strong> gesteld. Dit kan niet word<strong>en</strong> gezegd van<br />
de normering, terwijl de betrouwbaarheid moeilijk valt te beoordel<strong>en</strong>.<br />
Kwaliteit van bewijs<br />
Voor ge<strong>en</strong> <strong>en</strong>kel instrum<strong>en</strong>t zijn alle facett<strong>en</strong> van validiteit <strong>en</strong> betrouwbaarheid onderzocht.<br />
Dit houdt in dat er ge<strong>en</strong> volledig bewez<strong>en</strong> valide <strong>en</strong> betrouwbare test voorhand<strong>en</strong> is, met<br />
adequate normering. Nochtans kom<strong>en</strong> de Behavior Assessm<strong>en</strong>t Battery (BAB) (<strong>kinder<strong>en</strong></strong> <strong>en</strong><br />
volwass<strong>en</strong><strong>en</strong>) <strong>en</strong> de SSI als meest valide <strong>en</strong> betrouwbare instrum<strong>en</strong>t<strong>en</strong> naar vor<strong>en</strong>.<br />
Richtlijn Stotter<strong>en</strong> <strong>bij</strong> <strong>kinder<strong>en</strong></strong>, <strong>adolesc<strong>en</strong>t<strong>en</strong></strong> <strong>en</strong> volwass<strong>en</strong><strong>en</strong>,oktober 2014 6
Waard<strong>en</strong> <strong>en</strong> voorkeur<strong>en</strong><br />
a. Person<strong>en</strong> die <strong>stotter<strong>en</strong></strong><br />
Voordel<strong>en</strong> van de SSI 3/4:<br />
is voor de cliënt/patiënt weinig belast<strong>en</strong>d met e<strong>en</strong> minimum aan tijdsinvestering;<br />
Nadel<strong>en</strong> van de SSI 3/4:<br />
De SSI 3/4 betreft e<strong>en</strong> Engelstalige test, er is ge<strong>en</strong> Nederlandse vertaling voorhand<strong>en</strong>.<br />
Nadel<strong>en</strong> van de BAB (volwass<strong>en</strong><strong>en</strong> <strong>en</strong> <strong>kinder<strong>en</strong></strong>):<br />
is tijdsint<strong>en</strong>sief;<br />
bevat Vlaamse uitdrukking<strong>en</strong>;<br />
vraagt e<strong>en</strong> goede beheersing van de Nederlandse taal.<br />
b. Logopedist<strong>en</strong> - stottertherapeut<strong>en</strong><br />
Voordel<strong>en</strong> van de SSI 3/4:<br />
is voor de cliënt/patiënt weinig belast<strong>en</strong>d met e<strong>en</strong> minimum aan tijdsinvestering;<br />
wordt internationaal toegepast;<br />
meet zowel binn<strong>en</strong> als buit<strong>en</strong> de praktijksetting.<br />
Nadel<strong>en</strong> van de SSI 3/4:<br />
De SSI 3/4 betreft e<strong>en</strong> Engelstalige test, er is ge<strong>en</strong> Nederlandse vertaling voorhand<strong>en</strong>.<br />
Voordel<strong>en</strong> van de BAB:<br />
het best onderzocht <strong>en</strong> scoort goed op validiteit <strong>en</strong> betrouwbaarheid;<br />
sluit goed aan op het ICF-kader.<br />
Nadel<strong>en</strong> van de BAB (volwass<strong>en</strong><strong>en</strong> <strong>en</strong> <strong>kinder<strong>en</strong></strong>):<br />
is tijdsint<strong>en</strong>sief;<br />
bevat Vlaamse uitdrukking<strong>en</strong>;<br />
vraagt e<strong>en</strong> goede beheersing van de Nederlandse taal.<br />
De OASES biedt mogelijkhed<strong>en</strong> voor de toekomst, maar is nog niet verkrijgbaar in het Nederlands.<br />
c. Kost<strong>en</strong><br />
Nadelig is de hoge aanschafprijs van de Behavior Assessm<strong>en</strong>t Battery (BAB) voor <strong>kinder<strong>en</strong></strong> <strong>en</strong><br />
volwass<strong>en</strong><strong>en</strong>.<br />
Aanbeveling<strong>en</strong><br />
Uitgangspunt voor onderstaande aanbeveling<strong>en</strong> is dat de logopedist werkt conform het logopedisch<br />
methodisch handel<strong>en</strong>. Er wordt vanuit gegaan dat de klacht<strong>en</strong> <strong>en</strong> de hulpvraag<br />
zijn verk<strong>en</strong>d <strong>en</strong> dat e<strong>en</strong> anamnestisch interview heeft plaatsgevond<strong>en</strong> met de PDS <strong>en</strong>/of<br />
ouders/verzorgers.<br />
Richtlijn Stotter<strong>en</strong> <strong>bij</strong> <strong>kinder<strong>en</strong></strong>, <strong>adolesc<strong>en</strong>t<strong>en</strong></strong> <strong>en</strong> volwass<strong>en</strong><strong>en</strong>,oktober 2014 7
9. De logopedist of logopedist-stottertherapeut di<strong>en</strong>t de ernst van het <strong>stotter<strong>en</strong></strong> te bepal<strong>en</strong><br />
met e<strong>en</strong> daarvoor geschikt instrum<strong>en</strong>t. De Stuttering Severity Instrum<strong>en</strong>t (SSI) -<br />
zowel binn<strong>en</strong> als buit<strong>en</strong> praktijk setting - heeft de voorkeur bov<strong>en</strong> de Test voor stotterernst<br />
lezers / niet-lezers (TVS-L/NL) omdat de SSI internationaal gangbaar is, valide is<br />
<strong>en</strong> betrouwbaar lijkt.<br />
10. De logopedist of logopedist-stottertherapeut di<strong>en</strong>t stotterproblematiek op basis van<br />
de ICF te inv<strong>en</strong>tariser<strong>en</strong>. Daar<strong>bij</strong> di<strong>en</strong>t aandacht te zijn voor functies, externe factor<strong>en</strong>,<br />
contextuele factor<strong>en</strong>, persoonlijke factor<strong>en</strong>, participatie <strong>en</strong> activiteit<strong>en</strong>. Als diagnostisch<br />
instrum<strong>en</strong>t wordt voor <strong>kinder<strong>en</strong></strong> vanaf 6 jaar, <strong>adolesc<strong>en</strong>t<strong>en</strong></strong> <strong>en</strong> volwass<strong>en</strong><strong>en</strong> de<br />
Behavior Assessm<strong>en</strong>t Battery aanbevol<strong>en</strong> (in de rationale zull<strong>en</strong> we erop wijz<strong>en</strong> dat er<br />
met name vanwege de Vlaamstaligheid wel beperking<strong>en</strong> aan klev<strong>en</strong>).<br />
Voor <strong>kinder<strong>en</strong></strong> jonger dan 6 jaar wordt ge<strong>en</strong> specifieke aanbeveling gegev<strong>en</strong> vanwege<br />
het ontbrek<strong>en</strong> van voor deze leeftijdsgroep specifieke diagnostische instrum<strong>en</strong>t<strong>en</strong>. Er<br />
wordt in dit verband verwez<strong>en</strong> naar de GLS (zie <strong>bij</strong>lage 1).<br />
Rationale voor de aanbeveling<strong>en</strong><br />
- Aan de validiteit, betrouwbaarheid, beschikbaarheid, <strong>en</strong> aansluit<strong>en</strong> <strong>bij</strong> internationale<br />
ontwikkeling<strong>en</strong> is e<strong>en</strong> relatief groot gewicht toegek<strong>en</strong>d, <strong>en</strong> minder aan factor<strong>en</strong> als kost<strong>en</strong>,<br />
tijdsbeslag <strong>en</strong> taal van de BAB.<br />
3. Wat zijn de effect<strong>en</strong> van stottertherapieën <strong>bij</strong> <strong>kinder<strong>en</strong></strong> met <strong>stotter<strong>en</strong></strong><br />
tot zes jaar?<br />
De meest gehanteerde interv<strong>en</strong>ties voor de behandeling van <strong>stotter<strong>en</strong></strong> <strong>bij</strong> <strong>kinder<strong>en</strong></strong> tot 6 jaar<br />
In Nederland zijn het ‘Lidcombe Programma’ <strong>en</strong> therapie gebaseerd op het ‘Verwachting<strong>en</strong><br />
<strong>en</strong> Mogelijkhed<strong>en</strong> Model’. In dit hoofdstuk wordt de werkzaamheid van het ‘Verwachting<strong>en</strong><br />
<strong>en</strong> Mogelijkhed<strong>en</strong> Model’ <strong>en</strong> het ‘Lidcombe Programma’ beschrev<strong>en</strong>. Aanvull<strong>en</strong>d wordt de<br />
werkzaamheid van behandeling met Speech Motor Training <strong>en</strong> Sociaal-cognitieve gedragstherapie<br />
besprok<strong>en</strong>.<br />
Uitgangspunt is dat de werkzaamheid van e<strong>en</strong> stottertherapie in interv<strong>en</strong>tiestudies met e<strong>en</strong><br />
controlegroep, <strong>bij</strong> voorkeur in e<strong>en</strong> ‘randomised controlled trial (RCT), is geëvalueerd. Studies<br />
waar<strong>bij</strong> e<strong>en</strong> stottertherapie met ‘niets do<strong>en</strong>’ wordt vergelek<strong>en</strong> <strong>en</strong> studies waar<strong>bij</strong> verschill<strong>en</strong>de<br />
stottertherapieën word<strong>en</strong> vergelek<strong>en</strong>, kom<strong>en</strong> aan bod. De effectiviteit van stottertherapieën<br />
is geëvalueerd voor de volg<strong>en</strong>de uitkomstmat<strong>en</strong>:<br />
- stotterernst;<br />
- vermijdingsgedrag (secundair gedrag);<br />
- participatie;<br />
- kwaliteit van lev<strong>en</strong>;<br />
- natuurlijkheid van het sprek<strong>en</strong>.<br />
Vanuit het perspectief van de persoon die stottert zijn alle uitkomstmat<strong>en</strong> cruciaal, behalve<br />
natuurlijkheid van het sprek<strong>en</strong>, die e<strong>en</strong> lagere relevantie heeft. E<strong>en</strong> strikte vergelijking tuss<strong>en</strong><br />
de studies is lastig omdat vaak verschill<strong>en</strong>de uitkomstmat<strong>en</strong> word<strong>en</strong> gehanteerd.<br />
Richtlijn Stotter<strong>en</strong> <strong>bij</strong> <strong>kinder<strong>en</strong></strong>, <strong>adolesc<strong>en</strong>t<strong>en</strong></strong> <strong>en</strong> volwass<strong>en</strong><strong>en</strong>,oktober 2014 8
Voor de volg<strong>en</strong>de hoofdstukk<strong>en</strong> over de effectiviteit van stottertherapie <strong>en</strong> farmacotherapie<br />
<strong>bij</strong> andere doelgroep<strong>en</strong>, zijn dezelfde uitgangspunt<strong>en</strong> <strong>en</strong> uitkomstmat<strong>en</strong> gehanteerd.<br />
Aanbeveling<br />
11. Informeer ouders van <strong>stotter<strong>en</strong></strong>de <strong>kinder<strong>en</strong></strong> tot 6 jaar over de voordel<strong>en</strong> van behandel<strong>en</strong><br />
van het <strong>stotter<strong>en</strong></strong> in vergelijking met afwacht<strong>en</strong> (vermindering van perc<strong>en</strong>tage gestotterde<br />
lettergrep<strong>en</strong> <strong>en</strong> stotterernst). Bepaal in overleg met de ouders van het jonge<br />
<strong>stotter<strong>en</strong></strong>de kind welke behandelmethode de voorkeur verdi<strong>en</strong>t, het ‘Lidcombe Programma’<br />
of behandeling gebaseerd op het ‘Verwachting<strong>en</strong> <strong>en</strong> Mogelijkhed<strong>en</strong> Model’.<br />
Bespreek hiervoor met de ouders de verschill<strong>en</strong> tuss<strong>en</strong> de beide behandeling<strong>en</strong>.<br />
Rationale voor de aanbeveling<br />
- Er is e<strong>en</strong> redelijke mate van zekerheid dat behandel<strong>en</strong> van <strong>stotter<strong>en</strong></strong>de <strong>kinder<strong>en</strong></strong> tot 6<br />
jaar met het ‘Lidcombe Programma’ effectiever is in het verminder<strong>en</strong> van het perc<strong>en</strong>tage<br />
gestotterde lettergrep<strong>en</strong> in vergelijking met niet behandel<strong>en</strong>.<br />
- Schadelijke effect<strong>en</strong> van behandeling met het ‘Lidcombe Programma’ werd<strong>en</strong> niet<br />
aangetoond.<br />
- Er is e<strong>en</strong> geringe mate van zekerheid dat het effect van behandeling met het ‘Lidcombe<br />
Programma’ niet effectiever is dan behandeling gebaseerd op het ‘Verwachting<strong>en</strong><br />
<strong>en</strong> Mogelijkhed<strong>en</strong> Model’ <strong>en</strong> vice versa.<br />
- Het ‘Lidcombe programma’ <strong>en</strong> het ‘Verwachting<strong>en</strong> Mogelijkhed<strong>en</strong> Model’ verdi<strong>en</strong><strong>en</strong><br />
de voorkeur bov<strong>en</strong> behandel<strong>en</strong> met Speech Motor Training of Sociaal Cognitieve Gedragstherapie<br />
gezi<strong>en</strong> de mate van zekerheid over de grootte van het behandeleffect<br />
Wat zijn de effect<strong>en</strong> van stottertherapieën <strong>bij</strong> <strong>kinder<strong>en</strong></strong> in de leeftijd tuss<strong>en</strong> 6 <strong>en</strong> 13 jaar?<br />
In dit hoofdstuk wordt de werkzaamheid van verschill<strong>en</strong>de stottertherapieën <strong>bij</strong> <strong>kinder<strong>en</strong></strong> in<br />
de leeftijd tuss<strong>en</strong> 6 <strong>en</strong> 13 jaar beschrev<strong>en</strong>.<br />
Aanbeveling<br />
12. Behandeling van <strong>stotter<strong>en</strong></strong> <strong>bij</strong> <strong>kinder<strong>en</strong></strong> in de leeftijd tuss<strong>en</strong> 6 <strong>en</strong> 13 jaar wordt <strong>bij</strong><br />
voorkeur gebaseerd op e<strong>en</strong> behandelplan dat alle ICF-elem<strong>en</strong>t<strong>en</strong> bevat <strong>en</strong> richt zich<br />
op die categorie gedraging<strong>en</strong>, emoties <strong>en</strong> cognities die op grond van het assessm<strong>en</strong>t<br />
<strong>en</strong> in overleg met het kind dat stottert <strong>en</strong> zijn ouders zijn bepaald.<br />
Rationale voor de aanbeveling<br />
- Er is e<strong>en</strong> (zeer) geringe mate van zekerheid over de omvang waarmee na behandeling<br />
van <strong>stotter<strong>en</strong></strong> <strong>bij</strong> <strong>kinder<strong>en</strong></strong> tuss<strong>en</strong> 6 <strong>en</strong> 13 jaar het aantal gestotterde lettergrep<strong>en</strong> is<br />
gereduceerd.<br />
Richtlijn Stotter<strong>en</strong> <strong>bij</strong> <strong>kinder<strong>en</strong></strong>, <strong>adolesc<strong>en</strong>t<strong>en</strong></strong> <strong>en</strong> volwass<strong>en</strong><strong>en</strong>,oktober 2014 9
- Er is onvoldo<strong>en</strong>de bewijs dat één stottertherapie <strong>bij</strong> de behandeling van <strong>kinder<strong>en</strong></strong> die<br />
<strong>stotter<strong>en</strong></strong> in de leeftijd tuss<strong>en</strong> 6 <strong>en</strong> 13 jaar effectiever is dan e<strong>en</strong> andere stottertherapie.<br />
- Er is e<strong>en</strong> (zeer) geringe mate van zekerheid over de reductie van het aantal gestotterde<br />
lettergrep<strong>en</strong> na behandeling <strong>bij</strong> <strong>kinder<strong>en</strong></strong> tuss<strong>en</strong> 6 <strong>en</strong> 13. Deze is minder sterk dan <strong>bij</strong><br />
<strong>kinder<strong>en</strong></strong> tot 6 jaar <strong>en</strong> sterker dan <strong>bij</strong> <strong>adolesc<strong>en</strong>t<strong>en</strong></strong> <strong>en</strong> volwass<strong>en</strong><strong>en</strong>.<br />
- Gezam<strong>en</strong>lijk bepal<strong>en</strong> van de doelstelling<strong>en</strong> op grond van diagnostiek <strong>en</strong> in overleg met<br />
het kind dat stottert <strong>en</strong> de ouders is gezi<strong>en</strong> het multifactoriële karakter van <strong>stotter<strong>en</strong></strong><br />
gepast.<br />
4. Wat zijn de effect<strong>en</strong> van stottertherapie <strong>bij</strong> <strong>adolesc<strong>en</strong>t<strong>en</strong></strong> <strong>en</strong> volwass<strong>en</strong><strong>en</strong><br />
met <strong>stotter<strong>en</strong></strong>?<br />
In dit hoofdstuk wordt de werkzaamheid van diverse stottertherapieën <strong>bij</strong> <strong>adolesc<strong>en</strong>t<strong>en</strong></strong> <strong>en</strong><br />
volwass<strong>en</strong><strong>en</strong> beschrev<strong>en</strong>.<br />
Aanbeveling<strong>en</strong><br />
13. Behandeling van <strong>stotter<strong>en</strong></strong> voor <strong>adolesc<strong>en</strong>t<strong>en</strong></strong> <strong>en</strong> volwass<strong>en</strong><strong>en</strong> di<strong>en</strong>t individueel gericht<br />
te zijn. Dit kan in e<strong>en</strong> individuele <strong>en</strong>/of groepssetting plaatsvind<strong>en</strong>. De behandeling is<br />
gebaseerd op e<strong>en</strong> in sam<strong>en</strong>spraak tuss<strong>en</strong> de logopedist/logopedist-stottertherapeut<br />
<strong>en</strong> de persoon die stottert (‘shared decision making’) opgesteld behandelplan dat alle<br />
ICF-elem<strong>en</strong>t<strong>en</strong> omvat. De w<strong>en</strong>s<strong>en</strong> <strong>en</strong> behoeft<strong>en</strong> van de persoon die stottert zijn de basis<br />
van dat behandelplan.<br />
14. Afhankelijk van wat de persoon die stottert <strong>en</strong> de logopedist/logopediststottertherapeut<br />
overe<strong>en</strong>gekom<strong>en</strong> zijn is de behandeling gericht op de psychosociale<br />
aspect<strong>en</strong> ((spreek-)angst <strong>en</strong> vermijdingsgedrag), op verbaal-motorische aspect<strong>en</strong> of op<br />
beide. Bij de behandeling van de psychosociale aspect<strong>en</strong> wordt cognitieve gedragstherapie<br />
aanbevol<strong>en</strong>.<br />
15. Overige elem<strong>en</strong>t<strong>en</strong> van stottertherapie di<strong>en</strong><strong>en</strong> te zijn: Bevorder<strong>en</strong> van transfer. Het is<br />
ess<strong>en</strong>tieel dat de persoon die stottert de geleerde vaardighed<strong>en</strong> <strong>en</strong> inzicht<strong>en</strong> in het<br />
dagelijks lev<strong>en</strong> toepast. Bevorder<strong>en</strong> van zelfmanagem<strong>en</strong>t <strong>en</strong> onderhoud. De persoon<br />
die stottert is in staat het <strong>stotter<strong>en</strong></strong> <strong>en</strong> het daarmee sam<strong>en</strong>hang<strong>en</strong>de gedrag te evaluer<strong>en</strong><br />
<strong>en</strong> dit zo nodig <strong>bij</strong> te stur<strong>en</strong>.<br />
16. In algem<strong>en</strong>e zin wordt het gebruik van op AAF gebaseerde apparat<strong>en</strong> afgerad<strong>en</strong>. Echter,<br />
in specifieke situaties kan apparatuur <strong>bij</strong> e<strong>en</strong> deel van de person<strong>en</strong> die <strong>stotter<strong>en</strong></strong><br />
voor e<strong>en</strong> verlaging van het stotterperc<strong>en</strong>tage zorg<strong>en</strong>. M<strong>en</strong> di<strong>en</strong>t er rek<strong>en</strong>ing mee te<br />
houd<strong>en</strong> dat het effect doorgaans uitdooft.<br />
Rationale voor de aanbeveling<strong>en</strong><br />
- Diverse stottertherapieën hebb<strong>en</strong> direct na behandeling positieve effect<strong>en</strong> op de stotterfrequ<strong>en</strong>tie<br />
die echter in grootte uite<strong>en</strong>lop<strong>en</strong>. Zes maand<strong>en</strong> na de therapie rapporter<strong>en</strong><br />
sommige studies behoud van de positieve effect<strong>en</strong> <strong>en</strong> andere studies (<strong>en</strong>ige) terugval.<br />
De zekerheid over de effectgrootte is gering voor de uitkomstmaat stotterfre-<br />
Richtlijn Stotter<strong>en</strong> <strong>bij</strong> <strong>kinder<strong>en</strong></strong>, <strong>adolesc<strong>en</strong>t<strong>en</strong></strong> <strong>en</strong> volwass<strong>en</strong><strong>en</strong>,oktober 2014 10
qu<strong>en</strong>tie, door beperking<strong>en</strong> in de studie-opzet <strong>en</strong> aantal deelnemers. Andere uitkomstmat<strong>en</strong><br />
dan stotterfrequ<strong>en</strong>tie zoals vermijdingsgedrag (situatievermijding <strong>en</strong><br />
woordvermijding), natuurlijkheid van het sprek<strong>en</strong>, participatie of kwaliteit van lev<strong>en</strong><br />
zijn onvoldo<strong>en</strong>de onderzocht.<br />
- De wet<strong>en</strong>schappelijke literatuur levert ge<strong>en</strong> sterk bewijs dat de <strong>en</strong>e stottertherapie<br />
(veel) effectiever is dan e<strong>en</strong> andere stottertherapie.<br />
- Gezam<strong>en</strong>lijk bepal<strong>en</strong> van de keuze voor e<strong>en</strong> specifieke stottertherapie op geleide van<br />
de w<strong>en</strong>s<strong>en</strong> <strong>en</strong> behoeft<strong>en</strong> van de persoon die stottert is dan ook gepast.<br />
- Aan de kost<strong>en</strong> van stottertherapie heeft de werkgroep <strong>bij</strong> het opstell<strong>en</strong> van deze aanbeveling<br />
ge<strong>en</strong> groot gewicht kunn<strong>en</strong> toek<strong>en</strong>n<strong>en</strong>, onder meer vanwege het ontbrek<strong>en</strong><br />
van informatie over de huidige kost<strong>en</strong>.<br />
- De aanbeveling voor therapie in e<strong>en</strong> groepssetting berust op de ervaring van werkgroepled<strong>en</strong><br />
<strong>en</strong> op de ervaring<strong>en</strong> van person<strong>en</strong> die <strong>stotter<strong>en</strong></strong>, zoals verwoord tijd<strong>en</strong>s<br />
e<strong>en</strong> in het kader van deze richtlijn georganiseerde focusgroep. Therapie in e<strong>en</strong> groepssetting<br />
kan de motivatie voor therapie versterk<strong>en</strong> <strong>en</strong> e<strong>en</strong> aanvulling zijn op lotg<strong>en</strong>ot<strong>en</strong>contact.<br />
5. Wat zijn de effect<strong>en</strong> van farmacotherapie in het kader van stottertherapie<br />
<strong>bij</strong> <strong>adolesc<strong>en</strong>t<strong>en</strong></strong> <strong>en</strong> volwass<strong>en</strong><strong>en</strong> met <strong>stotter<strong>en</strong></strong>?<br />
In dit hoofdstuk wordt de werkzaamheid van diverse farmaca <strong>bij</strong> <strong>adolesc<strong>en</strong>t<strong>en</strong></strong> <strong>en</strong> volwass<strong>en</strong><strong>en</strong><br />
beschrev<strong>en</strong>.<br />
Aanbeveling<br />
17. Gebruik van farmaca in het kader van stottertherapie wordt niet aanbevol<strong>en</strong>. Wanneer<br />
sprake is van co-morbiditeit <strong>en</strong> <strong>stotter<strong>en</strong></strong>, wordt aanbevol<strong>en</strong> om in sam<strong>en</strong>spraak met<br />
de PDS (<strong>en</strong> di<strong>en</strong>s directe omgeving) <strong>en</strong> de voorschrijver van de farmaca te zoek<strong>en</strong> naar<br />
e<strong>en</strong> pass<strong>en</strong>de dosis farmaca.<br />
Rationale voor de aanbeveling<strong>en</strong><br />
- Vrijwel alle farmaca gaan gepaard met <strong>bij</strong>werking<strong>en</strong> <strong>bij</strong> gebruik op langere termijn.<br />
Gegev<strong>en</strong> het in het algeme<strong>en</strong> ontbrek<strong>en</strong> van significante effect<strong>en</strong> van farmaca <strong>en</strong>erzijds<br />
<strong>en</strong> pot<strong>en</strong>tiële <strong>bij</strong>werking<strong>en</strong> anderzijds is er ge<strong>en</strong> red<strong>en</strong> om (langdurige) toepassing<br />
van farmaca aan te bevel<strong>en</strong>.<br />
6. Wanneer <strong>en</strong> met welke red<strong>en</strong> di<strong>en</strong>t e<strong>en</strong> patiënt met <strong>stotter<strong>en</strong></strong> door de<br />
logopedist te word<strong>en</strong> doorverwez<strong>en</strong> naar e<strong>en</strong> logopedist-stottertherapeut<br />
of naar e<strong>en</strong> andere zorgverl<strong>en</strong>er?<br />
Richtlijn Stotter<strong>en</strong> <strong>bij</strong> <strong>kinder<strong>en</strong></strong>, <strong>adolesc<strong>en</strong>t<strong>en</strong></strong> <strong>en</strong> volwass<strong>en</strong><strong>en</strong>,oktober 2014 11
Stotter<strong>en</strong> kan in grote mate de communicatie beïnvloed<strong>en</strong> <strong>en</strong> daarmee ook het sociale <strong>en</strong><br />
emotionele welbevind<strong>en</strong> van de persoon die stottert. De behandeling kan complex zijn <strong>en</strong><br />
zal niet altijd alle<strong>en</strong> door e<strong>en</strong> logopedist of logopedist-stottertherapeut kunn<strong>en</strong> word<strong>en</strong> uitgevoerd.<br />
In dit hoofdstuk wordt beschrev<strong>en</strong> wat de indicaties zijn om door te verwijz<strong>en</strong> van de logopedist<br />
naar de gespecialiseerde logopedist-stottertherapeut, als ook van de logopedist of<br />
logopedist-stottertherapeut naar e<strong>en</strong> andere hulpverl<strong>en</strong>er. Voor de aanbeveling<strong>en</strong> is gebruik<br />
gemaakt van bevinding<strong>en</strong> uit de literatuur <strong>en</strong> van de k<strong>en</strong>nis, ervaring <strong>en</strong> m<strong>en</strong>ing<strong>en</strong> van de<br />
werkgroepled<strong>en</strong>. Voor het patiëntperspectief is gebruik gemaakt van het verslag van de focusgroep<strong>bij</strong>e<strong>en</strong>komst<br />
van person<strong>en</strong> die <strong>stotter<strong>en</strong></strong>.<br />
Bij het tijdig doorverwijz<strong>en</strong> is het van belang om <strong>bij</strong>kom<strong>en</strong>de problematiek te signaler<strong>en</strong>.<br />
Hiervoor is gezocht naar geschikte instrum<strong>en</strong>t<strong>en</strong>. Daarnaast is het zinnig om indi<strong>en</strong> mogelijk,<br />
e<strong>en</strong> indicatie te hebb<strong>en</strong> na hoe lang er gemiddeld g<strong>en</strong>om<strong>en</strong> effect mag word<strong>en</strong> verwacht<br />
van e<strong>en</strong> therapie. Onvoldo<strong>en</strong>de effect is e<strong>en</strong> signaal dat er wellicht doorverwez<strong>en</strong> moet<br />
word<strong>en</strong>.<br />
Bij door- of terugverwijz<strong>en</strong> is gekek<strong>en</strong> naar hoe de overdracht naar <strong>en</strong> de afstemming met<br />
andere behandelaars er uit zou kunn<strong>en</strong> zi<strong>en</strong>.<br />
Aanbeveling<strong>en</strong><br />
Deskundigheid<br />
18. De logopedist di<strong>en</strong>t de aanbeveling<strong>en</strong> uit deze richtlijn voor diagnostisch <strong>en</strong> therapeutisch<br />
handel<strong>en</strong> te kunn<strong>en</strong> uitvoer<strong>en</strong>. Indi<strong>en</strong> de logopedist zich daartoe onvoldo<strong>en</strong>de in<br />
staat acht, di<strong>en</strong>t te word<strong>en</strong> doorverwez<strong>en</strong> naar e<strong>en</strong> logopedist met meer expertise op<br />
het gebied van <strong>stotter<strong>en</strong></strong> of naar e<strong>en</strong> logopedist-stottertherapeut.<br />
In verband met sociaal-emotionele problematiek<br />
19. Bij vermoed<strong>en</strong> van sociale angst of depressie <strong>bij</strong> de persoon die stottert op grond van<br />
de bevinding<strong>en</strong> <strong>bij</strong> de Behaviour Assessm<strong>en</strong>t Battery (BAB) di<strong>en</strong>t de logopedist of logopedist-stottertherapeut<br />
dit te objectiver<strong>en</strong> met de Str<strong>en</strong>gth and Difficulties Questionnair<br />
of de Vier Dim<strong>en</strong>sionale Klacht<strong>en</strong>Lijst. Bij e<strong>en</strong> positieve indicatie di<strong>en</strong>t de logopedist<br />
of logopedist-stottertherapeut te overlegg<strong>en</strong> met de PDS of de ouders over e<strong>en</strong><br />
verwijzing naar de huisarts voor e<strong>en</strong> mogelijke doorverwijzing naar e<strong>en</strong> psycholoog of<br />
psychiater.<br />
20. De logopedist of logopedist-stottertherapeut di<strong>en</strong>t na te vrag<strong>en</strong> of er <strong>bij</strong> <strong>stotter<strong>en</strong></strong>de<br />
<strong>kinder<strong>en</strong></strong> <strong>en</strong> jonger<strong>en</strong> sprake is van pest<strong>en</strong>. Hier<strong>bij</strong> kan de vrag<strong>en</strong>lijst uit de JGZ richtlijn<br />
pest<strong>en</strong> word<strong>en</strong> gebruikt. Bij positieve indicatie di<strong>en</strong>t de logopedist of logopediststottertherapeut<br />
dit met de ouders te besprek<strong>en</strong> <strong>en</strong> de mogelijke vervolgstapp<strong>en</strong> af te<br />
sprek<strong>en</strong>.<br />
Richtlijn Stotter<strong>en</strong> <strong>bij</strong> <strong>kinder<strong>en</strong></strong>, <strong>adolesc<strong>en</strong>t<strong>en</strong></strong> <strong>en</strong> volwass<strong>en</strong><strong>en</strong>,oktober 2014 12
In verband met verloop therapie<br />
21. De logopedist/logopedist-stottertherapeut verschaft tijd<strong>en</strong>s de intake informatie aan<br />
de persoon die stottert over de behandelmogelijkhed<strong>en</strong> van logopedist<strong>en</strong> <strong>en</strong> logopedist-stottertherapeut<strong>en</strong><br />
t<strong>en</strong>einde deze in staat te stell<strong>en</strong> tot het mak<strong>en</strong> van e<strong>en</strong> geïnformeerde<br />
keuze t.a.v. de behandeling. De logopedist of logopedist-stottertherapeut<br />
wijst onder meer op informatieve instanties <strong>en</strong> websites, zoals www.<strong>stotter<strong>en</strong></strong>.nl.<br />
22. Als de therapie gegev<strong>en</strong> door e<strong>en</strong> logopedist <strong>bij</strong> <strong>stotter<strong>en</strong></strong>de <strong>kinder<strong>en</strong></strong> tot zes jaar na 11<br />
tot 12 behandelsessies of drie maand<strong>en</strong> behandeling onvoldo<strong>en</strong>de progressie t<strong>en</strong> opzichte<br />
van de gestelde behandeldoel<strong>en</strong> laat zi<strong>en</strong>, di<strong>en</strong>t e<strong>en</strong> logopedist-stottertherapeut<br />
te word<strong>en</strong> geconsulteerd.<br />
23. Als tijd<strong>en</strong>s twee- of driemaandelijkse evaluaties van het therapieproces blijkt dat de<br />
opgestelde realistische <strong>en</strong> haalbare behandeldoel<strong>en</strong> onvoldo<strong>en</strong>de zijn gerealiseerd<br />
volg<strong>en</strong>s de persoon die stottert of de logopedist/logopedist-stottertherapeut, dan<br />
moet de behandel<strong>en</strong>de logopedist of logopedist-stottertherapeut de mogelijkheid van<br />
verwijzing naar e<strong>en</strong> andere behandelaar besprek<strong>en</strong>.<br />
In verband met overdracht <strong>en</strong> afstemming <strong>bij</strong> doorverwijzing<br />
24. De logopedist/logopedist-stottertherapeut formuleert <strong>bij</strong> doorverwijzing e<strong>en</strong> vraagstelling<br />
waarin de voor de vraagstelling relevante elem<strong>en</strong>t<strong>en</strong> van de ICF zijn opg<strong>en</strong>om<strong>en</strong>.<br />
De logopedist/logopedist-stottertherapeut maakt binn<strong>en</strong> zijn/haar regio werkafsprak<strong>en</strong><br />
over sam<strong>en</strong>werking, door- <strong>en</strong> terugverwijzing <strong>en</strong> informatieoverdracht. Dit<br />
wordt met de sam<strong>en</strong>werkingspartners vastgelegd.<br />
Rationale voor de aanbeveling<br />
1. De complexiteit van <strong>stotter<strong>en</strong></strong> <strong>en</strong> de <strong>bij</strong>kom<strong>en</strong>de sociaal-emotionele problematiek<br />
vraagt van de therapeut specifieke deskundigheid.<br />
2. Doorgaan met e<strong>en</strong> therapie die onvoldo<strong>en</strong>de effect heeft is ongew<strong>en</strong>st.<br />
3. Bij de behandeling van jonge <strong>stotter<strong>en</strong></strong>de <strong>kinder<strong>en</strong></strong> tot <strong>en</strong> met zes jaar treedt gemiddeld<br />
na 11-12 behandelsessies e<strong>en</strong> significante verbetering van het <strong>stotter<strong>en</strong></strong> op<br />
(Kingston, Huber, Onslow, Jones, & Packman, 2003; Millard, Nicholas, & Cook, 2008;<br />
Yaruss, Coleman, & Hammer, 2006)<br />
4. Bij sommige person<strong>en</strong> die <strong>stotter<strong>en</strong></strong> ontwikkel<strong>en</strong> zich serieuze emotionele problem<strong>en</strong><br />
zoals depressies of sociale angst (Blumgart, Tran, & Craig, 2010; Iverach & Rapee,<br />
2013; Koedoot, Bouwmans, Frank<strong>en</strong>, & Stolk, 2011; Tran, Blumgart, & Craig, 2011).<br />
5. Kinder<strong>en</strong> <strong>en</strong> jonger<strong>en</strong> die <strong>stotter<strong>en</strong></strong> hebb<strong>en</strong> e<strong>en</strong> grotere kans om gepest te word<strong>en</strong> <strong>en</strong><br />
ervar<strong>en</strong> van hun leeftijdsg<strong>en</strong>ot<strong>en</strong> negatieve reacties op hun <strong>stotter<strong>en</strong></strong> (Blood et al,<br />
2010; Langevin, 2009).<br />
6. De logopedist-stottertherapeut heeft extra expertise in het behandel<strong>en</strong> van <strong>stotter<strong>en</strong></strong>.<br />
7. De logopedist <strong>en</strong> logopedist-stottertherapeut zijn niet toegerust om complexe of ernstige<br />
sociaal-emotionele problematiek, al dan niet als gevolg van het <strong>stotter<strong>en</strong></strong>, te behandel<strong>en</strong>.<br />
Richtlijn Stotter<strong>en</strong> <strong>bij</strong> <strong>kinder<strong>en</strong></strong>, <strong>adolesc<strong>en</strong>t<strong>en</strong></strong> <strong>en</strong> volwass<strong>en</strong><strong>en</strong>,oktober 2014 13
8. Voor signalering van sociaal-emotionele problematiek wordt <strong>bij</strong> <strong>kinder<strong>en</strong></strong> van 3 tot 13<br />
jaar de Str<strong>en</strong>gth and Difficulties Questionnair (SDQ) aanbevol<strong>en</strong> (Ruiter & Jong, 2013) .<br />
Deze is e<strong>en</strong>voudig in het gebruik <strong>en</strong> is vrij verkrijgbaar (www.sdqinfo.org).<br />
9. Voor signalering van sociaal-emotionele problematiek <strong>bij</strong> jonger<strong>en</strong> <strong>en</strong> volwass<strong>en</strong> wordt<br />
de Vierdim<strong>en</strong>sionale Klacht<strong>en</strong>Lijst (4DKL) of de Depressieherk<strong>en</strong>ningsschaal (DHS) aanbevol<strong>en</strong><br />
(Ruiter & Jong, 2010). Beide instrum<strong>en</strong>t<strong>en</strong> zijn e<strong>en</strong>voudig in het gebruik <strong>en</strong> zijn<br />
vrij verkrijgbaar via www.trimbos.nl.<br />
7. Hoe di<strong>en</strong>t adequate nazorg te word<strong>en</strong> georganiseerd <strong>en</strong> uitgevoerd?<br />
In dit hoofdstuk wordt adequate nazorg gedefinieerd <strong>en</strong> word<strong>en</strong> aanleiding voor- <strong>en</strong> organisatie<br />
van nazorg voor person<strong>en</strong> die <strong>stotter<strong>en</strong></strong> beschrev<strong>en</strong>. Onder nazorg verstaat de werkgroep<br />
in het kader van de richtlijn: het traject na afloop van therapie met <strong>bij</strong>hor<strong>en</strong>de zorg <strong>en</strong><br />
nacontrole afsprak<strong>en</strong>. Uitgangspunt hier<strong>bij</strong> is dat nazorg e<strong>en</strong> cruciale rol kan hebb<strong>en</strong> <strong>bij</strong> het<br />
omgaan met terugval <strong>en</strong> dat programmatische aanpak van nazorg valt onder kwalitatief<br />
goede zorg <strong>stotter<strong>en</strong></strong>. Nazorg op maat, direct na de therapie georganiseerd <strong>en</strong> vormgegev<strong>en</strong>,<br />
tijdig voorbereid, <strong>en</strong> na afsluiting van therapie gedur<strong>en</strong>de twee jaar beschikbaar, voldoet<br />
aan de behoefte van de person<strong>en</strong> die <strong>stotter<strong>en</strong></strong> <strong>en</strong> is van belang <strong>bij</strong> het manag<strong>en</strong> van het<br />
<strong>stotter<strong>en</strong></strong> (GLS, <strong>bij</strong>lage 1).<br />
Nadrukkelijk onderdeel is ondersteuning vanuit de directe omgeving van de persoon die<br />
stottert. Daarnaast kan nazorg georganiseerd word<strong>en</strong> in e<strong>en</strong> multidisciplinaire context of in<br />
e<strong>en</strong> context van lotg<strong>en</strong>ot<strong>en</strong>contact <strong>en</strong>/of zelfhulp. Binn<strong>en</strong> de gezondheidszorg is focus op<br />
zelfmanagem<strong>en</strong>t van de patiënt als onderdeel van (na)zorg in opmars <strong>en</strong> zeer relevant.<br />
Aanbeveling<br />
25. Elke aanpak <strong>bij</strong> <strong>stotter<strong>en</strong></strong> moet oog hebb<strong>en</strong> voor - <strong>en</strong> method<strong>en</strong> insluit<strong>en</strong> om - gunstige<br />
langetermijneffect<strong>en</strong> te bevorder<strong>en</strong> <strong>en</strong> om met terugval om te gaan. De logopedist/logopedist-stottertherapeut<br />
di<strong>en</strong>t dan ook de invulling van de nazorg als onderdeel<br />
van het therapieproces te besprek<strong>en</strong> <strong>en</strong> overe<strong>en</strong> te kom<strong>en</strong> met de PDS <strong>en</strong> zijn<br />
omgeving. Bij afsluiting van de behandeling van <strong>stotter<strong>en</strong></strong> di<strong>en</strong>t de logopedist/logopedist-stottertherapeut<br />
e<strong>en</strong> programmatische aanpak te kiez<strong>en</strong> voor e<strong>en</strong> individueel<br />
nazorgplan gedur<strong>en</strong>de 2 jaar. Voor de invulling van deze programmatische<br />
aanpak wordt verwez<strong>en</strong> naar het docum<strong>en</strong>t Gestandaardiseerde Logopedie-<br />
Stottertherapie (zie <strong>bij</strong>lage 1 GLS). De logopedist/logopedist-stottertherapeut doet de<br />
PDS <strong>en</strong> di<strong>en</strong>s omgeving de suggestie om met het oog op terugvalprev<strong>en</strong>tie <strong>en</strong> bevordering<br />
van langetermijneffect<strong>en</strong> contact te zoek<strong>en</strong> met lotg<strong>en</strong>ot<strong>en</strong>, in de vorm van deelname<br />
aan activiteit<strong>en</strong> <strong>bij</strong>voorbeeld georganiseerd door de patiëntver<strong>en</strong>iging Demosth<strong>en</strong>es.<br />
Richtlijn Stotter<strong>en</strong> <strong>bij</strong> <strong>kinder<strong>en</strong></strong>, <strong>adolesc<strong>en</strong>t<strong>en</strong></strong> <strong>en</strong> volwass<strong>en</strong><strong>en</strong>,oktober 2014 14
Rationale voor de aanbeveling<br />
- Terugval komt geregeld voor <strong>en</strong> grote winst kan pas bereikt word<strong>en</strong> als de persoon die<br />
stottert in niet-klinische situaties (d.w.z. tijd<strong>en</strong>s participatie in de maatschappij) de<br />
transfer van de therapie heeft geïnternaliseerd <strong>en</strong> kan beschikk<strong>en</strong> over e<strong>en</strong> nazorgtraject.<br />
- De begripp<strong>en</strong> nazorg <strong>en</strong> zelfhulp word<strong>en</strong> niet altijd duidelijk van elkaar onderscheid<strong>en</strong><br />
in literatuur over <strong>stotter<strong>en</strong></strong>.<br />
- De doel<strong>en</strong> van kwalitatief goede nazorg <strong>stotter<strong>en</strong></strong> di<strong>en</strong><strong>en</strong> te word<strong>en</strong> gedefinieerd.<br />
- In literatuur over <strong>stotter<strong>en</strong></strong> <strong>en</strong> in de klinische praktijk wordt doorgaans e<strong>en</strong> w<strong>en</strong>selijke<br />
duur van 2 jaar nazorg aangehoud<strong>en</strong>.<br />
- Aan de kost<strong>en</strong> van nazorg heeft de werkgroep <strong>bij</strong> het opstell<strong>en</strong> van deze aanbeveling<br />
ge<strong>en</strong> groot gewicht kunn<strong>en</strong> toek<strong>en</strong>n<strong>en</strong>, onder meer vanwege het ontbrek<strong>en</strong> van informatie<br />
over de huidige kost<strong>en</strong>.<br />
Richtlijn Stotter<strong>en</strong> <strong>bij</strong> <strong>kinder<strong>en</strong></strong>, <strong>adolesc<strong>en</strong>t<strong>en</strong></strong> <strong>en</strong> volwass<strong>en</strong><strong>en</strong>,oktober 2014 15
Hoofdstuk 1: Algem<strong>en</strong>e inleiding <strong>en</strong> verantwoording<br />
1.1 Achtergrond <strong>en</strong> aanleiding<br />
In Nederland komt <strong>stotter<strong>en</strong></strong> <strong>bij</strong> 5 tot 17% van alle <strong>kinder<strong>en</strong></strong> voor. Ongeveer 1% van de Nederlandse<br />
bevolking stottert chronisch. Stotter<strong>en</strong> kan sociale <strong>en</strong> maatschappelijke beperking<strong>en</strong><br />
gev<strong>en</strong> <strong>en</strong> het behandel<strong>en</strong> <strong>en</strong>/of begeleid<strong>en</strong> van person<strong>en</strong> die <strong>stotter<strong>en</strong></strong> <strong>en</strong> hun naaste<br />
verwant<strong>en</strong>, kan e<strong>en</strong> belangrijke <strong>bij</strong>drage lever<strong>en</strong> aan het verminder<strong>en</strong> van deze beperking<strong>en</strong>.<br />
In Nederland word<strong>en</strong> er diverse techniek<strong>en</strong> om <strong>stotter<strong>en</strong></strong> te behandel<strong>en</strong> vanuit verschill<strong>en</strong>de<br />
therapievorm<strong>en</strong> aangebod<strong>en</strong>. Het succes van de gebod<strong>en</strong> therapie kan wissel<strong>en</strong>d zijn. Voor<br />
de logopedist, de logopedist-stottertherapeut, de persoon die stottert <strong>en</strong> de zorgverzekeraar<br />
is lang niet altijd duidelijk welke therapievorm in welke situatie het beste is.<br />
Tot nu toe ontbrek<strong>en</strong> evid<strong>en</strong>ce-based richtlijn<strong>en</strong> in Nederland op het gebied van <strong>stotter<strong>en</strong></strong>.<br />
Evid<strong>en</strong>ce-based richtlijn<strong>en</strong> zijn “docum<strong>en</strong>t<strong>en</strong> met aanbeveling<strong>en</strong>, gericht op het verbeter<strong>en</strong><br />
van kwaliteit van zorg, berust<strong>en</strong>d op systematische sam<strong>en</strong>vatting<strong>en</strong> van wet<strong>en</strong>schappelijk<br />
onderzoek <strong>en</strong> afweging<strong>en</strong> van de voor- <strong>en</strong> nadel<strong>en</strong> van de verschill<strong>en</strong>de zorgopties, aangevuld<br />
met expertise <strong>en</strong> ervaring<strong>en</strong> van zorgprofessionals <strong>en</strong> zorggebruikers.” (Richtlijn voor<br />
Richtlijn<strong>en</strong>, 2011), <strong>en</strong> hebb<strong>en</strong> als doel:<br />
- hanteerbaar mak<strong>en</strong> van de snel groei<strong>en</strong>de informatiestroom;<br />
- ongew<strong>en</strong>ste variatie in handel<strong>en</strong> tuss<strong>en</strong> zorgverl<strong>en</strong>ers te verminder<strong>en</strong>;<br />
- het klinisch handel<strong>en</strong> meer te baser<strong>en</strong> op wet<strong>en</strong>schappelijk bewijs dan op ervaring <strong>en</strong><br />
m<strong>en</strong>ing<strong>en</strong>;<br />
- transparanter te kunn<strong>en</strong> werk<strong>en</strong>, onder andere voor verwijzers <strong>en</strong> patiënt<strong>en</strong>. (EBRO<br />
handleiding, 2007; Richtlijn Parkinson).<br />
Richtlijn<strong>en</strong> zijn e<strong>en</strong> middel om de beste zorg expliciet te mak<strong>en</strong> op basis van drie verschill<strong>en</strong>de<br />
bronn<strong>en</strong>: wet<strong>en</strong>schappelijke evid<strong>en</strong>tie, expertise van deskundig<strong>en</strong> in de beroepsgroep <strong>en</strong><br />
de expertise van patiënt<strong>en</strong>. Richtlijn<strong>en</strong> vorm<strong>en</strong> tev<strong>en</strong>s e<strong>en</strong> belangrijke basis voor nieuw op te<br />
zett<strong>en</strong> klinisch <strong>en</strong> praktijkgericht wet<strong>en</strong>schappelijk onderzoek doordat tijd<strong>en</strong>s de literatuurreview<br />
t<strong>en</strong> behoeve van de richtlijn lacunes in de wet<strong>en</strong>schappelijke literatuur zichtbaar<br />
word<strong>en</strong>.<br />
Er zijn drie Engelstalige richtlijn<strong>en</strong> op het gebied van <strong>stotter<strong>en</strong></strong> beschikbaar. Deze richtlijn<strong>en</strong><br />
zijn verouderd <strong>en</strong> niet direct van toepassing op de Nederlandse situatie. De meest invloedrijke<br />
richtlijn<strong>en</strong> zijn richtlijn<strong>en</strong> die op nationaal niveau zijn ontwikkeld <strong>en</strong> op lokaal niveau word<strong>en</strong><br />
geïnterpreteerd (Barkham et al., 2010). De Nederlandse Ver<strong>en</strong>iging voor Logopedie <strong>en</strong><br />
Foniatrie (NVLF), de Nederlandse Ver<strong>en</strong>iging voor Stottertherapie (NVST) <strong>en</strong> Demosth<strong>en</strong>es,<br />
de patiënt<strong>en</strong>ver<strong>en</strong>iging voor (ouders van) <strong>kinder<strong>en</strong></strong> <strong>en</strong> volwass<strong>en</strong><strong>en</strong> die last hebb<strong>en</strong> van <strong>stotter<strong>en</strong></strong>,<br />
hebb<strong>en</strong> daarom de w<strong>en</strong>s uitgesprok<strong>en</strong> om te definiër<strong>en</strong> hoe diagnostiek, behandeling<br />
Richtlijn Stotter<strong>en</strong> <strong>bij</strong> <strong>kinder<strong>en</strong></strong>, <strong>adolesc<strong>en</strong>t<strong>en</strong></strong> <strong>en</strong> volwass<strong>en</strong><strong>en</strong>,oktober 2014 16
<strong>en</strong> nazorg van cliënt<strong>en</strong> met <strong>stotter<strong>en</strong></strong> eruit di<strong>en</strong><strong>en</strong> te zi<strong>en</strong>. Demosth<strong>en</strong>es b<strong>en</strong>adrukt tev<strong>en</strong>s<br />
dat er informatie voor person<strong>en</strong> die <strong>stotter<strong>en</strong></strong> moet kom<strong>en</strong> zodat zij e<strong>en</strong> deskundige logopedist/<br />
logopedist-stottertherapeut kunn<strong>en</strong> inschakel<strong>en</strong>. Het CBO is door de NVLF, NVST <strong>en</strong><br />
Demosth<strong>en</strong>es b<strong>en</strong>aderd als partij met veel ervaring op het gebied van richtlijnontwikkeling.<br />
Het CBO wil patiënt<strong>en</strong>zorg verbeter<strong>en</strong> in sam<strong>en</strong>werking met professionals, patiënt<strong>en</strong> <strong>en</strong><br />
zorgorganisaties <strong>en</strong> wil <strong>bij</strong>drag<strong>en</strong> aan het verbeter<strong>en</strong> van de zorg voor m<strong>en</strong>s<strong>en</strong> die <strong>stotter<strong>en</strong></strong>.<br />
Demosth<strong>en</strong>es, de NVLF, NVST <strong>en</strong> het CBO hebb<strong>en</strong> gezam<strong>en</strong>lijk e<strong>en</strong> plan van aanpak gemaakt<br />
voor de ontwikkeling van e<strong>en</strong> Richtlijn Stotter<strong>en</strong>, waarin de gekoz<strong>en</strong> methode van richtlijnontwikkeling<br />
is afgestemd op de eis<strong>en</strong> die aan evid<strong>en</strong>ce-based richtlijnontwikkeling in Nederland<br />
<strong>en</strong> daarbuit<strong>en</strong> gesteld word<strong>en</strong>.<br />
1.2 Doel<strong>en</strong> van de richtlijn<br />
De richtlijn beoogt de kwaliteit <strong>en</strong> doelmatigheid van de geleverde zorg door logopedist<strong>en</strong><br />
<strong>en</strong> logopedist-stottertherapeut<strong>en</strong> aan person<strong>en</strong> die <strong>stotter<strong>en</strong></strong> <strong>en</strong> hun omgeving te verbeter<strong>en</strong>.<br />
Deze richtlijn doet duidelijke uitsprak<strong>en</strong> over optimale logopedische zorg aan person<strong>en</strong><br />
die <strong>stotter<strong>en</strong></strong> op het gebied van diagnostiek, behandeling, doorverwijzing <strong>en</strong> nazorg, waar<strong>bij</strong><br />
rek<strong>en</strong>ing is gehoud<strong>en</strong> met de stand van zak<strong>en</strong> van de wet<strong>en</strong>schappelijke literatuur <strong>en</strong> inzicht<strong>en</strong><br />
binn<strong>en</strong> de beroepsgroep anno 2013. Verder beoogt de richtlijn de k<strong>en</strong>nis over <strong>stotter<strong>en</strong></strong><br />
van logopedist<strong>en</strong>, logopedist-stottertherapeut<strong>en</strong>, arts<strong>en</strong>, onderwijsinstelling<strong>en</strong> <strong>en</strong> person<strong>en</strong><br />
die <strong>stotter<strong>en</strong></strong> <strong>en</strong> hun ouders te vergrot<strong>en</strong>.<br />
1.3 Doelpopulatie<br />
De richtlijn geeft aanbeveling<strong>en</strong> over diagnostiek, behandeling, nazorg <strong>en</strong> begeleiding van<br />
<strong>kinder<strong>en</strong></strong>, <strong>adolesc<strong>en</strong>t<strong>en</strong></strong> <strong>en</strong> volwass<strong>en</strong><strong>en</strong>, met <strong>stotter<strong>en</strong></strong>.<br />
Ontwikkelings<strong>stotter<strong>en</strong></strong> ontstaat over het algeme<strong>en</strong> voor het zesde lev<strong>en</strong>sjaar, meestal tuss<strong>en</strong><br />
de tweeëne<strong>en</strong>half <strong>en</strong> vier jaar. Deze meest voorkom<strong>en</strong>de vorm van <strong>stotter<strong>en</strong></strong> wordt<br />
ontwikkelings<strong>stotter<strong>en</strong></strong> g<strong>en</strong>oemd. Dit in teg<strong>en</strong>stelling tot andere vorm<strong>en</strong> van <strong>stotter<strong>en</strong></strong> die<br />
<strong>bij</strong>voorbeeld ontstaan als gevolg van e<strong>en</strong> neurologische aando<strong>en</strong>ing, e<strong>en</strong> trauma of door<br />
emotionele stress.<br />
Deze richtlijn is uitsluit<strong>en</strong>d gericht op het ontwikkelings<strong>stotter<strong>en</strong></strong>, maar de term <strong>stotter<strong>en</strong></strong> is<br />
hiervoor algeme<strong>en</strong> geld<strong>en</strong>d onder logopedist<strong>en</strong> <strong>en</strong> stottertherapeut<strong>en</strong>.<br />
1.4 Beoogde gebruikers<br />
De richtlijn is opgesteld voor logopedist<strong>en</strong> <strong>en</strong> logopedist-stottertherapeut<strong>en</strong>. Andere zorgverl<strong>en</strong>ers<br />
die in aanraking kom<strong>en</strong> met volwass<strong>en</strong><strong>en</strong>, <strong>kinder<strong>en</strong></strong> <strong>en</strong> <strong>adolesc<strong>en</strong>t<strong>en</strong></strong> met <strong>stotter<strong>en</strong></strong><br />
Richtlijn Stotter<strong>en</strong> <strong>bij</strong> <strong>kinder<strong>en</strong></strong>, <strong>adolesc<strong>en</strong>t<strong>en</strong></strong> <strong>en</strong> volwass<strong>en</strong><strong>en</strong>,oktober 2014 17
zoals huisarts<strong>en</strong>, jeugdarts<strong>en</strong>, kinderarts<strong>en</strong>, KNO-arts<strong>en</strong>, psycholog<strong>en</strong>, bedrijfsarts<strong>en</strong>, lerar<strong>en</strong><br />
<strong>en</strong> maatschappelijk werkers, kunn<strong>en</strong> de richtlijn<strong>en</strong> raadpleg<strong>en</strong> om de zorg aan person<strong>en</strong> die<br />
<strong>stotter<strong>en</strong></strong> te optimaliser<strong>en</strong>. Tev<strong>en</strong>s kan de richtlijn word<strong>en</strong> gebruikt door zorgverzekeraars<br />
<strong>en</strong> person<strong>en</strong> die <strong>stotter<strong>en</strong></strong>, zodat zij wet<strong>en</strong> wat zij van de zorg mog<strong>en</strong> verwacht<strong>en</strong>.<br />
1.5 Primair betrokk<strong>en</strong><strong>en</strong> in de richtlijnontwikkeling<br />
Het initiatief voor het ontwikkel<strong>en</strong> <strong>en</strong> implem<strong>en</strong>ter<strong>en</strong> van de evid<strong>en</strong>ce-based richtlijn <strong>stotter<strong>en</strong></strong><br />
<strong>bij</strong> <strong>kinder<strong>en</strong></strong> <strong>en</strong> volwass<strong>en</strong><strong>en</strong> is g<strong>en</strong>om<strong>en</strong> door de Nederlandse Ver<strong>en</strong>iging voor Stottertherapie<br />
(NVST), Demosth<strong>en</strong>es, de patiënt<strong>en</strong>ver<strong>en</strong>iging voor (ouders van) <strong>kinder<strong>en</strong></strong> <strong>en</strong> volwass<strong>en</strong><br />
die <strong>stotter<strong>en</strong></strong> <strong>en</strong> de Nederlandse Ver<strong>en</strong>iging voor Logopedie <strong>en</strong> Foniatrie (NVLF). De<br />
richtlijn is ontwikkeld onder auspiciën van de NVLF; de NVLF is de opdrachtgever <strong>en</strong> eig<strong>en</strong>aar<br />
van de richtlijn.<br />
1.6 Werkgroep <strong>en</strong> klankbordgroep<br />
Voor het ontwikkel<strong>en</strong> van deze richtlijn is in 2012 e<strong>en</strong> werkgroep sam<strong>en</strong>gesteld. Deze werkgroep<br />
bestaat uit verteg<strong>en</strong>woordigers van de meest relevante beroepsorganisaties die <strong>bij</strong> de<br />
diagnostiek <strong>en</strong> behandeling van <strong>stotter<strong>en</strong></strong> zijn betrokk<strong>en</strong>, alsmede verteg<strong>en</strong>woordigers vanuit<br />
de patiënt<strong>en</strong>ver<strong>en</strong>iging <strong>en</strong> richtlijnmethodolog<strong>en</strong> vanuit het CBO.<br />
De werkgroep was verantwoordelijk voor het opstell<strong>en</strong> van de conceptrichtlijn <strong>en</strong> het vaststell<strong>en</strong><br />
van de definitieve richtlijntekst. Bij het sam<strong>en</strong>stell<strong>en</strong> van de werkgroep is rek<strong>en</strong>ing<br />
gehoud<strong>en</strong> met de geografische spreiding van de werkgroepled<strong>en</strong> <strong>en</strong> e<strong>en</strong> ev<strong>en</strong>redige verteg<strong>en</strong>woordiging<br />
van de verschill<strong>en</strong>de ver<strong>en</strong>iging<strong>en</strong> <strong>en</strong> academische achtergrond. De werkgroepled<strong>en</strong><br />
hebb<strong>en</strong> onafhankelijk gehandeld <strong>en</strong> war<strong>en</strong> gemandateerd door hun ver<strong>en</strong>iging<br />
voor deelname aan de werkgroep. Alle werkgroepled<strong>en</strong> hebb<strong>en</strong> de belang<strong>en</strong>verklaring ingevuld.<br />
Ge<strong>en</strong> van h<strong>en</strong> heeft relevante belang<strong>en</strong> gemeld.<br />
E<strong>en</strong> aantal beroepsorganisaties, die indirect zijn betrokk<strong>en</strong> <strong>bij</strong> de diagnostiek <strong>en</strong> behandeling<br />
van volwass<strong>en</strong><strong>en</strong> <strong>en</strong> <strong>kinder<strong>en</strong></strong> die <strong>stotter<strong>en</strong></strong>, participeerde in e<strong>en</strong> klankbordgroep. H<strong>en</strong> werd<br />
gevraagd welke belangrijke knelpunt<strong>en</strong> zij in de zorg voor <strong>kinder<strong>en</strong></strong> <strong>en</strong> volwass<strong>en</strong> met <strong>stotter<strong>en</strong></strong><br />
ervar<strong>en</strong>. Tijd<strong>en</strong>s de comm<strong>en</strong>taarfase werd de led<strong>en</strong> van de klankbordgroep gevraagd<br />
feedback op de conceptrichtlijn te gev<strong>en</strong>.<br />
1.7 Patiëntperspectief<br />
Het patiëntperspectief heeft <strong>bij</strong> het opstell<strong>en</strong> van deze richtlijn e<strong>en</strong> c<strong>en</strong>trale plaats ing<strong>en</strong>om<strong>en</strong>.<br />
Patiëntverteg<strong>en</strong>woordigers van de patiënt<strong>en</strong>ver<strong>en</strong>iging Demosth<strong>en</strong>es participeerd<strong>en</strong> in<br />
de werkgroep. Ook is er e<strong>en</strong> focusgroep gevormd met person<strong>en</strong> die <strong>stotter<strong>en</strong></strong> <strong>en</strong> ouders van<br />
Richtlijn Stotter<strong>en</strong> <strong>bij</strong> <strong>kinder<strong>en</strong></strong>, <strong>adolesc<strong>en</strong>t<strong>en</strong></strong> <strong>en</strong> volwass<strong>en</strong><strong>en</strong>,oktober 2014 18
<strong>kinder<strong>en</strong></strong> die <strong>stotter<strong>en</strong></strong>, die al dan niet lid van de patiënt<strong>en</strong>ver<strong>en</strong>iging Demosth<strong>en</strong>es zijn, zodat<br />
de populatie person<strong>en</strong> die <strong>stotter<strong>en</strong></strong> in Nederland zo ev<strong>en</strong>redig mogelijk werd verteg<strong>en</strong>woordigd<br />
<strong>bij</strong> het opstell<strong>en</strong> van de richtlijn.<br />
1.8 Werkwijze<br />
a. Knelpunt<strong>en</strong> <strong>en</strong> uitgangsvrag<strong>en</strong><br />
Om knelpunt<strong>en</strong> in de zorg aan person<strong>en</strong> die <strong>stotter<strong>en</strong></strong> te inv<strong>en</strong>tariser<strong>en</strong> werd<strong>en</strong> person<strong>en</strong><br />
die <strong>stotter<strong>en</strong></strong> <strong>en</strong> betrokk<strong>en</strong> zorgprofessionals, via diverse kanal<strong>en</strong>, uitg<strong>en</strong>odigd e<strong>en</strong> knelpunt<strong>en</strong>quête<br />
in te vull<strong>en</strong>. Op grond van de resultat<strong>en</strong> van de <strong>en</strong>quête is er e<strong>en</strong> knelpunt<strong>en</strong>analyse<br />
opgesteld vanuit zowel het patiënt<strong>en</strong>- als het zorgverl<strong>en</strong>ers-perspectief. De knelpunt<strong>en</strong><br />
zijn nader uitgediept tijd<strong>en</strong>s e<strong>en</strong> focusgroep<strong>bij</strong>e<strong>en</strong>komst met person<strong>en</strong> die <strong>stotter<strong>en</strong></strong> <strong>en</strong> ouders<br />
van <strong>kinder<strong>en</strong></strong> die <strong>stotter<strong>en</strong></strong>. Op basis van de knelpunt<strong>en</strong>analyse zijn er conceptuitgangsvrag<strong>en</strong><br />
geformuleerd die vervolg<strong>en</strong>s zijn beoordeeld door de werkgroep. E<strong>en</strong> definitieve lijst<br />
met uitgangsvrag<strong>en</strong> is opgesteld, na verwerking van het comm<strong>en</strong>taar van de werkgroep,<br />
gericht op de meest belangrijke knelpunt<strong>en</strong> in de dagelijkse praktijk (<strong>bij</strong>lage 7). De uitgangsvrag<strong>en</strong><br />
vorm<strong>en</strong> de basis voor de verschill<strong>en</strong>de hoofdstukk<strong>en</strong> van deze richtlijn.<br />
b. Werkwijze werkgroep<br />
De werkgroep heeft gedur<strong>en</strong>de e<strong>en</strong> periode van ongeveer anderhalf jaar gewerkt aan de<br />
beantwoording van de uitgangsvrag<strong>en</strong> <strong>en</strong> opstell<strong>en</strong> van de tekst voor de conceptrichtlijn. De<br />
methodolog<strong>en</strong> hebb<strong>en</strong> de wet<strong>en</strong>schappelijke onderbouwing<strong>en</strong> geschrev<strong>en</strong>. De conclusies uit<br />
de literatuur vormd<strong>en</strong> de basis voor het opstell<strong>en</strong> van de aanbeveling<strong>en</strong>. De verantwoordelijke<br />
werkgroepled<strong>en</strong> ded<strong>en</strong> daarvoor e<strong>en</strong> voorzet, die tijd<strong>en</strong>s de werkgroepvergadering<br />
werd besprok<strong>en</strong> <strong>en</strong> desgew<strong>en</strong>st aangevuld met praktijkinformatie. De aanbeveling<strong>en</strong> zijn tot<br />
stand gekom<strong>en</strong> op basis van (informele) cons<strong>en</strong>sus binn<strong>en</strong> de werkgroep. Voor e<strong>en</strong> beperkt<br />
aantal uitgangsvrag<strong>en</strong> hebb<strong>en</strong> werkgroepled<strong>en</strong> e<strong>en</strong> tekst geschrev<strong>en</strong> die niet werd gebaseerd<br />
op de resultat<strong>en</strong> van systematisch literatuuronderzoek omdat op voorhand duidelijk<br />
was dat hiervoor niet of nauwelijks wet<strong>en</strong>schappelijk bewijs aanwezig was. Tijd<strong>en</strong>s pl<strong>en</strong>aire<br />
vergadering<strong>en</strong> werd<strong>en</strong> de tekst<strong>en</strong> besprok<strong>en</strong> <strong>en</strong> geaccordeerd na verwerking van het comm<strong>en</strong>taar.<br />
De door de werkgroep geaccordeerde conceptrichtlijn is vervolg<strong>en</strong>s voor comm<strong>en</strong>taar<br />
aangebod<strong>en</strong> aan de betrokk<strong>en</strong> beroeps- <strong>en</strong> patiëntver<strong>en</strong>iging<strong>en</strong>. Na de verwerking van<br />
dit comm<strong>en</strong>taar is e<strong>en</strong> definitief concept van de richtlijn op 8 oktober 2014 door de werkgroep<br />
vastgesteld <strong>en</strong> ter autorisatie naar de relevante beroepsorganisaties gestuurd. Eind<br />
oktober 2014 werd de richtlijn goedgekeurd door de bestur<strong>en</strong> van de beroepsver<strong>en</strong>iging<strong>en</strong>.<br />
c. Wet<strong>en</strong>schappelijke onderbouwing<br />
De richtlijn is gebaseerd op bewijs uit gepubliceerd wet<strong>en</strong>schappelijk onderzoek. Artikel<strong>en</strong><br />
werd<strong>en</strong> gezocht door het verricht<strong>en</strong> van systematische zoekacties in relevante database zoals<br />
de Cochrane Library, Medline, Embase, Psycinfo <strong>en</strong> Cinahl. Bij elke uitgangsvraag hoort<br />
Richtlijn Stotter<strong>en</strong> <strong>bij</strong> <strong>kinder<strong>en</strong></strong>, <strong>adolesc<strong>en</strong>t<strong>en</strong></strong> <strong>en</strong> volwass<strong>en</strong><strong>en</strong>,oktober 2014 19
e<strong>en</strong> aparte zoekstrategie, deze zijn kort beschrev<strong>en</strong> per uitgangsvraag <strong>en</strong> opvraagbaar <strong>bij</strong> het<br />
CBO. Naast de literatuur uit de search zijn er <strong>bij</strong> e<strong>en</strong> aantal vrag<strong>en</strong> ook publicaties meeg<strong>en</strong>om<strong>en</strong><br />
uit de archiev<strong>en</strong> van de werkgroepled<strong>en</strong>, mits zij aan de inclusiecriteria volded<strong>en</strong>.<br />
Therapievorm<strong>en</strong> <strong>en</strong> behandelprogramma’s waarvoor ge<strong>en</strong> publicaties die volded<strong>en</strong> aan de<br />
inclusiecriteria beschikbaar war<strong>en</strong>, werd<strong>en</strong> niet gebruikt voor de wet<strong>en</strong>schappelijke onderbouwing,<br />
maar ev<strong>en</strong>tueel in het kader van het professionele perspectief besprok<strong>en</strong> als onderdeel<br />
van de overige overweging<strong>en</strong>.<br />
Na selectie van de meest relevante literatuur werd<strong>en</strong> de artikel<strong>en</strong> die betrekking hadd<strong>en</strong> op<br />
therapeutische interv<strong>en</strong>ties beoordeeld op kwaliteit van het onderzoek <strong>en</strong> gegradeerd naar<br />
mate van bewijs. Voor studies naar de validiteit, betrouwbaarheid <strong>en</strong> normering van diagnostische<br />
instrum<strong>en</strong>t<strong>en</strong> werd afgezi<strong>en</strong> van e<strong>en</strong> gradering van de kwaliteit van bewijs.<br />
De kwaliteit van bewijs – ook wel aangeduid als de mate van zekerheid van de effectgrootte<br />
voor e<strong>en</strong> uitkomstmaat – werd beoordeeld met behulp van GRADE (Guyatt 2008). GRADE is<br />
e<strong>en</strong> methode die per uitkomstmaat van e<strong>en</strong> interv<strong>en</strong>tie e<strong>en</strong> gradering aan de kwaliteit van<br />
bewijs toek<strong>en</strong>t op basis van de mate van vertrouw<strong>en</strong> in de schatting van de effectgrootte<br />
(tabel 1 <strong>en</strong> 2).<br />
Tabel 1. Indeling van de kwaliteit van bewijs of mate van zekerheid t<strong>en</strong> aanzi<strong>en</strong> van de effectgrootte voor<br />
e<strong>en</strong> uitkomstmaat volg<strong>en</strong>s GRADE<br />
Mate van<br />
zekerheid<br />
effectgrootte<br />
Groot<br />
Matig<br />
Omschrijving<br />
Het werkelijke effect ligt dicht in de buurt van de schatting van het effect.<br />
Het werkelijke effect ligt waarschijnlijk dicht <strong>bij</strong> de schatting van het effect, maar er is e<strong>en</strong><br />
mogelijkheid dat het hier substantieel van afwijkt.<br />
Gering<br />
Z eer gering<br />
Het werkelijke effect kan substantieel verschill<strong>en</strong>d zijn van de schatting van het effect.<br />
Het werkelijke effect wijkt waarschijnlijk substantieel af van de schatting van het effect.<br />
Richtlijn Stotter<strong>en</strong> <strong>bij</strong> <strong>kinder<strong>en</strong></strong>, <strong>adolesc<strong>en</strong>t<strong>en</strong></strong> <strong>en</strong> volwass<strong>en</strong><strong>en</strong>,oktober 2014 20
Tabel 2. De kwaliteit van bewijs of mate van zekerheid t<strong>en</strong> aanzi<strong>en</strong> van de effectgrootte wordt bepaald op<br />
basis van de volg<strong>en</strong>de criteria<br />
Type bewijs<br />
RCT start in de categorie ‘hoog’.<br />
Observationele studie start in de categorie ‘laag’.<br />
Alle overige studietyp<strong>en</strong> start<strong>en</strong> in de categorie ‘zeer laag’.<br />
Afwaarder<strong>en</strong> ‘Risk of bias’ 1 Ernstig<br />
2 Zeer ernstig<br />
Inconsist<strong>en</strong>tie 1 Ernstig<br />
2 Zeer ernstig<br />
Indirect bewijs 1 Ernstig<br />
2 Zeer ernstig<br />
Onnauwkeurigheid 1 Ernstig<br />
2 Zeer ernstig<br />
Publicatiebias<br />
1 Waarschijnlijk<br />
2 Zeer waarschijnlijk<br />
Opwaarder<strong>en</strong> Groot effect + 1 Groot<br />
+ 2 Zeer groot<br />
Dosis response relatie + 1 Bewijs voor gradiënt<br />
Alle plausibele confounding + 1 zou e<strong>en</strong> effect kunn<strong>en</strong> reducer<strong>en</strong><br />
+ 1 zou e<strong>en</strong> teg<strong>en</strong>gesteld effect kunn<strong>en</strong><br />
suggerer<strong>en</strong> terwijl de resultat<strong>en</strong> ge<strong>en</strong><br />
effect lat<strong>en</strong> zi<strong>en</strong><br />
d. Totstandkoming van de aanbeveling<strong>en</strong><br />
Voor het kom<strong>en</strong> tot e<strong>en</strong> aanbeveling zijn er naast het wet<strong>en</strong>schappelijk bewijs ook andere<br />
aspect<strong>en</strong> van belang, <strong>bij</strong>voorbeeld: balans van gew<strong>en</strong>ste <strong>en</strong> ongew<strong>en</strong>ste effect<strong>en</strong>, belasting<br />
van e<strong>en</strong> therapie, patiëntvoorkeur<strong>en</strong>, professioneel perspectief, beschikbaarheid van speciale<br />
techniek<strong>en</strong> of expertise, organisatorische aspect<strong>en</strong>, maatschappelijke consequ<strong>en</strong>ties of<br />
kost<strong>en</strong>.<br />
Ter inv<strong>en</strong>tarisatie van het professioneel perspectief werd<strong>en</strong> ook buit<strong>en</strong>landse richtlijn<strong>en</strong><br />
aangaande de diagnostiek, behandeling, begeleiding <strong>en</strong> beoordeling van <strong>stotter<strong>en</strong></strong> geraadpleegd.<br />
Hiervoor is gezocht in de databases van de US National Guideline Clearinghouse<br />
(www.guideline.gov) <strong>en</strong> het Guidelines International Network (www.g-i-n.net).<br />
Deze aspect<strong>en</strong> word<strong>en</strong> besprok<strong>en</strong> na de ‘Conclusie’ onder het kopje ‘Van bewijs naar aanbeveling’.<br />
De uiteindelijk geformuleerde aanbeveling is het resultaat van het beschikbare bewijs<br />
in combinatie met deze overige overweging<strong>en</strong>. Het volg<strong>en</strong> van deze procedure <strong>en</strong> het<br />
opstell<strong>en</strong> van de richtlijn in dit format heeft als doel de transparantie van de richtlijn te vergrot<strong>en</strong>.<br />
Door aan de aanbeveling e<strong>en</strong> rationale toe te voeg<strong>en</strong> wordt getracht deze transparantie<br />
te effectuer<strong>en</strong>. Het biedt ruimte voor e<strong>en</strong> efficiënte discussie tijd<strong>en</strong>s de werkgroepvergadering<strong>en</strong><br />
<strong>en</strong> vergroot bov<strong>en</strong>di<strong>en</strong> de helderheid voor de gebruiker van de richtlijn.<br />
Richtlijn Stotter<strong>en</strong> <strong>bij</strong> <strong>kinder<strong>en</strong></strong>, <strong>adolesc<strong>en</strong>t<strong>en</strong></strong> <strong>en</strong> volwass<strong>en</strong><strong>en</strong>,oktober 2014 21
1.9 Disseminatie <strong>en</strong> Implem<strong>en</strong>tatie<br />
In de verschill<strong>en</strong>de fas<strong>en</strong> van de richtlijnontwikkeling is geprobeerd rek<strong>en</strong>ing te houd<strong>en</strong> met<br />
de implem<strong>en</strong>tatie van de richtlijn <strong>en</strong> de daadwerkelijke uitvoerbaarheid van de aanbeveling<strong>en</strong>.<br />
Daar<strong>bij</strong> is expliciet gelet op factor<strong>en</strong> die de invoering van de richtlijn in de praktijk kunn<strong>en</strong><br />
bevorder<strong>en</strong> of belemmer<strong>en</strong>. Daarnaast is er e<strong>en</strong> patiënt<strong>en</strong>versie van de richtlijn ontwikkeld.<br />
De richtlijn wordt verspreid onder alle relevante beroepsgroep<strong>en</strong>, patiënt<strong>en</strong>organisaties<br />
<strong>en</strong> onderwijsinstelling<strong>en</strong>. Er wordt aandacht voor de richtlijn gevraagd via publicaties in<br />
tijdschrift<strong>en</strong> <strong>en</strong> websites van de verschill<strong>en</strong>de ver<strong>en</strong>iging<strong>en</strong>. Ook is de richtlijn te download<strong>en</strong><br />
vanaf de website van het CBO: www.cbo.nl.<br />
1.10 Juridische betek<strong>en</strong>is richtlijn<strong>en</strong><br />
Richtlijn<strong>en</strong> zijn ge<strong>en</strong> wettelijke voorschrift<strong>en</strong>, maar wet<strong>en</strong>schappelijk onderbouwde <strong>en</strong> breed<br />
gedrag<strong>en</strong> inzicht<strong>en</strong> <strong>en</strong> aanbeveling<strong>en</strong> waaraan zorgverl<strong>en</strong>ers zoud<strong>en</strong> moet<strong>en</strong> voldo<strong>en</strong> om<br />
kwalitatief goede zorg te verl<strong>en</strong><strong>en</strong>. Aangezi<strong>en</strong> richtlijn<strong>en</strong> uitgaan van ‘gemiddelde patiënt<strong>en</strong>’,<br />
kunn<strong>en</strong> zorgverl<strong>en</strong>ers in individuele gevall<strong>en</strong> zo nodig afwijk<strong>en</strong> van de aanbeveling<strong>en</strong> in de<br />
richtlijn. Afwijk<strong>en</strong> van richtlijn<strong>en</strong> is, als de situatie van de patiënt dat vereist, soms zelfs<br />
noodzakelijk. Wanneer van de richtlijn wordt afgewek<strong>en</strong>, moet dit beargum<strong>en</strong>teerd, gedocum<strong>en</strong>teerd<br />
<strong>en</strong>, waar nodig, in overleg met de patiënt word<strong>en</strong> gedaan.<br />
1.11 Herzi<strong>en</strong>ing van de richtlijn<br />
Uiterlijk in 2019 wordt door de NVLF <strong>en</strong> de NVST, na raadpleging van of op advies van aan de<br />
richtlijn participer<strong>en</strong>de ver<strong>en</strong>iging<strong>en</strong>, bepaald of deze richtlijn nog actueel is. Zo nodig wordt<br />
e<strong>en</strong> nieuwe werkgroep geïnstalleerd om (del<strong>en</strong> van) de richtlijn te herzi<strong>en</strong>. De geldigheid van<br />
de huidige richtlijn komt eerder te vervall<strong>en</strong> indi<strong>en</strong> nieuwe ontwikkeling<strong>en</strong> aanleiding zijn<br />
om e<strong>en</strong> herzi<strong>en</strong>ingstraject te start<strong>en</strong>.<br />
1.12 Financiering<br />
De richtlijn is mede mogelijk gemaakt door cofinanciering van de Nederlandse Ver<strong>en</strong>iging<br />
voor Logopedie <strong>en</strong> Foniatrie, Demosth<strong>en</strong>es, de patiënt<strong>en</strong>ver<strong>en</strong>iging voor (ouders van) <strong>kinder<strong>en</strong></strong><br />
<strong>en</strong> volwass<strong>en</strong> die <strong>stotter<strong>en</strong></strong>, de Nederlandse Ver<strong>en</strong>iging voor Stottertherapie (NVST)<br />
<strong>en</strong> het Damsté-Terpstra Fonds.<br />
Richtlijn Stotter<strong>en</strong> <strong>bij</strong> <strong>kinder<strong>en</strong></strong>, <strong>adolesc<strong>en</strong>t<strong>en</strong></strong> <strong>en</strong> volwass<strong>en</strong><strong>en</strong>,oktober 2014 22
Literatuur<br />
- American Speech-Language-Hearing Association. (1994). Guidelines for Practice in Stuttering Treatm<strong>en</strong>t.<br />
ASHA, 37 (Suppl. 14) 26-35, Rockville, MD.<br />
- Barkham, M., Hardy, G.E. & Mellor-Clark, J. (2010). Developing and Delivering Practice-Based Evid<strong>en</strong>ce. A<br />
Guide for the Psychological Therapies. Wiley Online Library.<br />
- College of Audiologists and Speech and Language Pathologists of Ontario. (2005). Preferred Practice<br />
Guideline for Stuttering. Ontario.<br />
- EBRO (2007). Evid<strong>en</strong>ce-based Richtlijnontwikkeling. Handleiding voor werkgroepled<strong>en</strong> (update: november<br />
2007). Utrecht. CBO.<br />
- Guyatt, G.H., Oxman, A.D., Gunn, E.V., Kunz, R., Falck-Ytter, Y. & Schünemann, H.J.(2008). GRADE: what<br />
is “quality of evid<strong>en</strong>ce” and why is it important to clinicians? British Medical Journal, 336, 995-998.<br />
- Kalf, J.G., de Swart, .B.J.M., Bonnier, M., Hofman, M., Kanters, J., Kock<strong>en</strong>, J., Milt<strong>en</strong>burg, M., Bloem, B.R.,<br />
Munneke, M. (2008). Logopedie <strong>bij</strong> de ziekte van Parkinson, e<strong>en</strong> richtlijn van de Nederlandse Ver<strong>en</strong>iging<br />
voor Logopedie <strong>en</strong> Foniatrie. Woerd<strong>en</strong>/D<strong>en</strong> Haag; Nederlandse Ver<strong>en</strong>iging voor Logopedie <strong>en</strong> Foniatrie/<br />
Uitgeverij Lemma.<br />
- Regieraad Kwaliteit van Zorg. (2011). Richtlijn voor Richtlijn<strong>en</strong> (herzi<strong>en</strong>e versie, 2011). D<strong>en</strong> Haag.<br />
- Royal College of Speech & Language Therapists. (2005). Clinical Guidelines. Oxon, Speechmark Publishing<br />
Ltd.<br />
Richtlijn Stotter<strong>en</strong> <strong>bij</strong> <strong>kinder<strong>en</strong></strong>, <strong>adolesc<strong>en</strong>t<strong>en</strong></strong> <strong>en</strong> volwass<strong>en</strong><strong>en</strong>,oktober 2014 23
Hoofdstuk 2: Stotter<strong>en</strong> <strong>en</strong> logopedie<br />
2.1 Beschrijving van <strong>stotter<strong>en</strong></strong><br />
Stotter<strong>en</strong> is e<strong>en</strong> stoornis in de vloei<strong>en</strong>dheid van het sprek<strong>en</strong>. K<strong>en</strong>merk<strong>en</strong>d voor <strong>stotter<strong>en</strong></strong> zijn<br />
herhaling<strong>en</strong> <strong>en</strong> verl<strong>en</strong>ging<strong>en</strong> van klank<strong>en</strong> <strong>en</strong> syllabes. Ook kunn<strong>en</strong> er gespann<strong>en</strong> pauzes of<br />
blokkades optred<strong>en</strong> die het ritme van de spraak verstor<strong>en</strong>. Dit gedrag is onvrijwillig <strong>en</strong> de<br />
persoon die stottert (PDS) heeft het niet onder controle. De herhaling<strong>en</strong>, verl<strong>en</strong>ging<strong>en</strong> <strong>en</strong><br />
blokkades word<strong>en</strong> aangeduid met de term ‘kernstottergedrag’ of ‘kern<strong>stotter<strong>en</strong></strong>’.<br />
Daarnaast bestaat er ‘secundair stottergedrag’, dat ontstaat als reactie op het kernstottergedrag.<br />
Voorbeeld<strong>en</strong> zijn vluchtgedraging<strong>en</strong>, variër<strong>en</strong>d van het kiez<strong>en</strong> van synoniem<strong>en</strong> voor<br />
gevreesde woord<strong>en</strong> tot het uit angst, frustratie <strong>en</strong> schaamte kiez<strong>en</strong> voor sociaal isolem<strong>en</strong>t<br />
om het sprek<strong>en</strong> te ontwijk<strong>en</strong> <strong>en</strong> het <strong>stotter<strong>en</strong></strong> te verberg<strong>en</strong>, of vechtgedraging<strong>en</strong>, variër<strong>en</strong>d<br />
van het onnatuurlijk knipper<strong>en</strong> met de og<strong>en</strong> tot onwillekeurige beweging<strong>en</strong> van de extremiteit<strong>en</strong>.<br />
Stotter<strong>en</strong> kan dus grote gevolg<strong>en</strong> hebb<strong>en</strong> voor het persoonlijke <strong>en</strong> sociale functioner<strong>en</strong><br />
van de PDS.<br />
De mate van <strong>stotter<strong>en</strong></strong> varieert per situatie. In spreeksituaties die spanning opwekk<strong>en</strong> zoals<br />
sprek<strong>en</strong> voor e<strong>en</strong> groep of telefoner<strong>en</strong>, kan het <strong>stotter<strong>en</strong></strong> vererger<strong>en</strong>. Sprek<strong>en</strong> teg<strong>en</strong> e<strong>en</strong><br />
klein kind of prat<strong>en</strong> als je alle<strong>en</strong> b<strong>en</strong>t, zijn voorbeeld<strong>en</strong> van situaties waarin het sprek<strong>en</strong><br />
vloei<strong>en</strong>der wordt. Ook zing<strong>en</strong> gaat <strong>bij</strong>na altijd vloei<strong>en</strong>d.<br />
Stotter<strong>en</strong> ontstaat over het algeme<strong>en</strong> voor het zesde lev<strong>en</strong>sjaar, meestal tuss<strong>en</strong> de tweeëne<strong>en</strong>half<br />
<strong>en</strong> vier jaar. Deze meest voorkom<strong>en</strong>de vorm van <strong>stotter<strong>en</strong></strong> wordt ontwikkelings<strong>stotter<strong>en</strong></strong><br />
g<strong>en</strong>oemd. Dit in teg<strong>en</strong>stelling tot andere vorm<strong>en</strong> van <strong>stotter<strong>en</strong></strong> die <strong>bij</strong>voorbeeld kunn<strong>en</strong><br />
ontstaan als gevolg van <strong>bij</strong>voorbeeld e<strong>en</strong> neurologische aando<strong>en</strong>ing, e<strong>en</strong> trauma, of<br />
door emotionele stress.<br />
Deze richtlijn is uitsluit<strong>en</strong>d gericht op het ontwikkelings<strong>stotter<strong>en</strong></strong>. Overal waar staat ‘<strong>stotter<strong>en</strong></strong>’<br />
wordt ‘ontwikkelings<strong>stotter<strong>en</strong></strong>’ bedoeld, omdat de term <strong>stotter<strong>en</strong></strong> hiervoor algeme<strong>en</strong><br />
geld<strong>en</strong>d is onder logopedist<strong>en</strong> <strong>en</strong> stottertherapeut<strong>en</strong>.<br />
2.1.1 Epidemiologie<br />
De preval<strong>en</strong>tie van <strong>stotter<strong>en</strong></strong>, het aantal person<strong>en</strong> dat stottert op e<strong>en</strong> specifiek mom<strong>en</strong>t,<br />
wordt geschat op 0,72 tot 1% van de wereldbevolking. Omdat <strong>stotter<strong>en</strong></strong> vaak herstelt <strong>bij</strong><br />
<strong>kinder<strong>en</strong></strong> onder de zes jaar, is de preval<strong>en</strong>tie in deze jonge bevolkingsgroep groter dan <strong>bij</strong><br />
e<strong>en</strong> oudere populatie. De incid<strong>en</strong>tie voor <strong>stotter<strong>en</strong></strong>, het aantal nieuwe gevall<strong>en</strong> per jaar,<br />
wordt geschat op 5 tot 17%.<br />
De gegev<strong>en</strong>s over preval<strong>en</strong>tie <strong>en</strong> incid<strong>en</strong>tie verschill<strong>en</strong> per studie. Dit heeft onder andere te<br />
mak<strong>en</strong> met verschill<strong>en</strong> in de definitie van <strong>stotter<strong>en</strong></strong>, de leeftijd van de onderzoeksgroep <strong>en</strong><br />
de onderzoeksmethode. Ook de g<strong>en</strong>oemde herstelperc<strong>en</strong>tages zijn niet e<strong>en</strong>duidig. Het per-<br />
Richtlijn Stotter<strong>en</strong> <strong>bij</strong> <strong>kinder<strong>en</strong></strong>, <strong>adolesc<strong>en</strong>t<strong>en</strong></strong> <strong>en</strong> volwass<strong>en</strong><strong>en</strong>,oktober 2014 24
c<strong>en</strong>tage herstel van <strong>stotter<strong>en</strong></strong> wordt geschat op 50 tot 94% (spontaan of met behulp van<br />
therapie) (Yairi & Ambrose 2013). 2 Kort nadat de eerste stottersymptom<strong>en</strong> zijn waarg<strong>en</strong>om<strong>en</strong><br />
wordt de kans op spontaan herstel geschat op ongeveer 75%. Naarmate het <strong>stotter<strong>en</strong></strong><br />
langer aanwezig is neemt de kans op spontaan herstel af. Het meeste herstel vindt plaats in<br />
de periode voor het 7 e lev<strong>en</strong>sjaar maar loopt door tot in de ti<strong>en</strong>erjar<strong>en</strong>. Herstel van <strong>stotter<strong>en</strong></strong><br />
<strong>bij</strong> <strong>adolesc<strong>en</strong>t<strong>en</strong></strong> <strong>en</strong> volwass<strong>en</strong><strong>en</strong> is nog steeds mogelijk, maar is vrij zeldzaam (Finn et al<br />
2005; Kell et al 2009).<br />
Er zijn meer <strong>stotter<strong>en</strong></strong>de mann<strong>en</strong> dan vrouw<strong>en</strong>. Al op jonge leeftijd beginn<strong>en</strong> er meer jong<strong>en</strong>s<br />
te <strong>stotter<strong>en</strong></strong> dan meisjes (2:1) <strong>en</strong> het herstel <strong>bij</strong> meisjes is daarnaast ook groter dan <strong>bij</strong><br />
jong<strong>en</strong>s. De ratio <strong>stotter<strong>en</strong></strong>de mann<strong>en</strong>-vrouw<strong>en</strong> <strong>bij</strong> volwass<strong>en</strong><strong>en</strong> is ongeveer 4 :1 (Yairi &<br />
Ambrose 2013). Stotter<strong>en</strong> komt over de hele wereld voor, <strong>bij</strong> ieder ras <strong>en</strong> in iedere cultuur.<br />
2.1.2 Oorzaak <strong>stotter<strong>en</strong></strong><br />
Er zijn veel theorieën over <strong>stotter<strong>en</strong></strong>, maar ‘de’ oorzaak van <strong>stotter<strong>en</strong></strong> is vooralsnog onbek<strong>en</strong>d.<br />
Stotter<strong>en</strong> wordt gezi<strong>en</strong> als e<strong>en</strong> multifactoriële stoornis: meerdere factor<strong>en</strong> zijn van<br />
invloed op het ontstaan van <strong>stotter<strong>en</strong></strong>. Hieronder word<strong>en</strong> de belangrijkste factor<strong>en</strong> g<strong>en</strong>oemd.<br />
G<strong>en</strong>etische factor<br />
Tweelingstudies <strong>en</strong> familiestudies gev<strong>en</strong> duidelijke aanwijzing<strong>en</strong> voor het bestaan van e<strong>en</strong><br />
sterke g<strong>en</strong>etische factor (Bloodstein & Bernstein Ratner 2008; Rautakoski et al 2012). Er is<br />
berek<strong>en</strong>d dat <strong>stotter<strong>en</strong></strong> voor ca. 80% te verklar<strong>en</strong> is vanuit de g<strong>en</strong>etische achtergrond. Er zijn<br />
aanwijzing<strong>en</strong> gevond<strong>en</strong> dat diverse g<strong>en</strong><strong>en</strong> <strong>en</strong> risico-allel<strong>en</strong> mogelijk e<strong>en</strong> rol spel<strong>en</strong> <strong>bij</strong> <strong>stotter<strong>en</strong></strong><br />
(Raza et al 2012).<br />
Hers<strong>en</strong>structur<strong>en</strong> <strong>en</strong> functies<br />
Al sinds ongeveer 1920 wordt er onderzoek gedaan naar functionele <strong>en</strong> structurele verschill<strong>en</strong><br />
in de hers<strong>en</strong><strong>en</strong> van m<strong>en</strong>s<strong>en</strong> die <strong>stotter<strong>en</strong></strong>. Uit elektrofysiologische studies <strong>en</strong> fMRI studies<br />
komt naar vor<strong>en</strong> dat er meer rechterhelfthers<strong>en</strong>activiteit is tijd<strong>en</strong>s spreektak<strong>en</strong>, met<br />
name e<strong>en</strong> overactivatie van de rechter pre-c<strong>en</strong>trale s<strong>en</strong>somotorische cortex (o.a. De Nil,<br />
Kroll & Houle 2001). Onderactiviatie wordt gevond<strong>en</strong> in gebied<strong>en</strong> die geassocieerd word<strong>en</strong><br />
met auditieve functies. Dit betek<strong>en</strong>t mogelijk dat mechanismes waarmee de eig<strong>en</strong> spraak<br />
wordt gehoord, niet goed functioner<strong>en</strong> (Brown et al 2005). Er zijn daarnaast aanwijzing<strong>en</strong><br />
voor e<strong>en</strong> rol van de basale ganglia <strong>bij</strong> <strong>stotter<strong>en</strong></strong> (Alm 2004). 3 Ook word<strong>en</strong> er anatomische<br />
2 Yaïri <strong>en</strong> Ambrose gev<strong>en</strong> aan dat is de bestudeerde studies niet altijd onderscheid gemaakt is tuss<strong>en</strong> spontaan<br />
herstel of herstel vanwege gevolgde therapie. Het geschatte spontaan herstel is daarom beduid<strong>en</strong>d lager dan<br />
94%<br />
3 De basale ganglia (of basale kern<strong>en</strong>) zijn e<strong>en</strong> groep van kern<strong>en</strong> van diverse oorsprong in de hers<strong>en</strong><strong>en</strong> van<br />
vertebrat<strong>en</strong>, die funger<strong>en</strong> als e<strong>en</strong> sam<strong>en</strong>hang<strong>en</strong>de functionele e<strong>en</strong>heid, verband houd<strong>en</strong>d met onder meer<br />
routinematige gedraging<strong>en</strong>, <strong>en</strong> cognitieve <strong>en</strong> emotionele functies.<br />
Richtlijn Stotter<strong>en</strong> <strong>bij</strong> <strong>kinder<strong>en</strong></strong>, <strong>adolesc<strong>en</strong>t<strong>en</strong></strong> <strong>en</strong> volwass<strong>en</strong><strong>en</strong>,oktober 2014 25
verschill<strong>en</strong> gevond<strong>en</strong> in hers<strong>en</strong>structur<strong>en</strong>, met name van de grijze <strong>en</strong> de witte massa (Chang<br />
et al 2008). Deze verschill<strong>en</strong> zijn ook te zi<strong>en</strong> <strong>bij</strong> <strong>stotter<strong>en</strong></strong>de <strong>kinder<strong>en</strong></strong>. Dit zijn e<strong>en</strong> aantal<br />
voorbeeld<strong>en</strong> van resultat<strong>en</strong> uit hers<strong>en</strong>onderzoek die de aanwezigheid van e<strong>en</strong> neurologische<br />
factor duidelijk mak<strong>en</strong>. De vraag of de gevond<strong>en</strong> verschill<strong>en</strong> in de hers<strong>en</strong><strong>en</strong> e<strong>en</strong> oorzaak of<br />
e<strong>en</strong> gevolg van <strong>stotter<strong>en</strong></strong> is, staat nog ter discussie. Tev<strong>en</strong>s is niet duidelijk welke gevond<strong>en</strong> verschill<strong>en</strong><br />
duid<strong>en</strong> op pathologie.<br />
S<strong>en</strong>somotoriek<br />
Divers onderzoek naar de s<strong>en</strong>somotoriek van PDS laat zi<strong>en</strong> dat het s<strong>en</strong>somotorische systeem<br />
van PDS trager reageert dan van controle groep<strong>en</strong>, <strong>en</strong> dat het minder stabiel is. Dit geldt<br />
zowel voor tak<strong>en</strong> die gerelateerd zijn aan sprek<strong>en</strong> (ook vloei<strong>en</strong>de spraak) als voor andere<br />
s<strong>en</strong>somotorische vaardighed<strong>en</strong> zoals ritmische hand<strong>en</strong>klap tak<strong>en</strong> (o.a. Smith et al 2010; Oleander,<br />
Smith & Zelaznik 2010).<br />
Taal factor<br />
Stotter<strong>en</strong> ontstaat in de periode dat de taal zich ontwikkelt, op e<strong>en</strong> mom<strong>en</strong>t dat <strong>kinder<strong>en</strong></strong><br />
steeds langere zinn<strong>en</strong> gaan gebruik<strong>en</strong> <strong>en</strong> e<strong>en</strong> grote uitbreiding van de woord<strong>en</strong>schat doormak<strong>en</strong>.<br />
Uit resultat<strong>en</strong> van diverse studies naar de sam<strong>en</strong>hang tuss<strong>en</strong> taalvaardigheid <strong>en</strong><br />
<strong>stotter<strong>en</strong></strong> blijkt dat er subtiele verschill<strong>en</strong> gevond<strong>en</strong> word<strong>en</strong> in taalvaardighed<strong>en</strong> van <strong>stotter<strong>en</strong></strong>de<br />
<strong>kinder<strong>en</strong></strong> in vergelijking met <strong>kinder<strong>en</strong></strong> die niet <strong>stotter<strong>en</strong></strong>, zowel in de receptieve als de<br />
productieve taal (Bloodstein & Bernstein Ratner 2008; Ntourou et al 2013; Yairi & Ambrose,<br />
2005; Seery & Yairi, 2013; Anderson et al, Reilly, 2013). Op gestandaardiseerde taaltests kom<strong>en</strong><br />
deze verschill<strong>en</strong> niet naar vor<strong>en</strong>. Bijna alle studies wijz<strong>en</strong> uit dat <strong>stotter<strong>en</strong></strong>de <strong>kinder<strong>en</strong></strong><br />
meer fonologische problem<strong>en</strong> hebb<strong>en</strong> dan vloei<strong>en</strong>d sprek<strong>en</strong>de <strong>kinder<strong>en</strong></strong>. Taalfactor<strong>en</strong> kunn<strong>en</strong><br />
daarnaast invloed hebb<strong>en</strong> op het stottermom<strong>en</strong>t (vooraan in de zin, inhoudswoord,<br />
meer in complexe talige structur<strong>en</strong>). Er zijn ge<strong>en</strong> consist<strong>en</strong>te aanwijzing<strong>en</strong> dat <strong>stotter<strong>en</strong></strong><br />
meer voorkomt <strong>bij</strong> meertalige <strong>kinder<strong>en</strong></strong> dan <strong>bij</strong> e<strong>en</strong>talige <strong>kinder<strong>en</strong></strong> (Sh<strong>en</strong>ker 2011).<br />
Persoonlijkheid<br />
Er is veel onderzoek gedaan naar de persoonlijkheidsstructuur van PDS, maar er zijn ge<strong>en</strong><br />
aanwijzing<strong>en</strong> voor e<strong>en</strong> onderligg<strong>en</strong>d neurotische - of persoonlijkheidsstoornis als oorzaak<br />
voor <strong>stotter<strong>en</strong></strong>. De emotionele problem<strong>en</strong> van de PDS zijn eerder e<strong>en</strong> reactie op het <strong>stotter<strong>en</strong></strong><br />
dan e<strong>en</strong> oorzaak hiervan <strong>en</strong> zijn dus secundair. In onderzoek naar temperam<strong>en</strong>t <strong>bij</strong> <strong>stotter<strong>en</strong></strong>de<br />
<strong>kinder<strong>en</strong></strong>, wordt gezocht naar bepaalde temperam<strong>en</strong>tsk<strong>en</strong>merk<strong>en</strong> die geassocieerd<br />
kunn<strong>en</strong> word<strong>en</strong> met <strong>stotter<strong>en</strong></strong>. Verschill<strong>en</strong>de studies lat<strong>en</strong> teg<strong>en</strong>strijdige resultat<strong>en</strong> zi<strong>en</strong>, wat<br />
het moeilijk maakt om duidelijke conclusies te trekk<strong>en</strong>. E<strong>en</strong> aantal studies laat zi<strong>en</strong> dat <strong>stotter<strong>en</strong></strong>de<br />
<strong>kinder<strong>en</strong></strong> zich minder goed kunn<strong>en</strong> aanpass<strong>en</strong>, e<strong>en</strong> kortere aandachtspan hebb<strong>en</strong> <strong>en</strong><br />
meer negatieve gevoel<strong>en</strong>s hebb<strong>en</strong> (Eggers, De Nil & Van d<strong>en</strong> Bergh 2010; Kefalianos et al<br />
Richtlijn Stotter<strong>en</strong> <strong>bij</strong> <strong>kinder<strong>en</strong></strong>, <strong>adolesc<strong>en</strong>t<strong>en</strong></strong> <strong>en</strong> volwass<strong>en</strong><strong>en</strong>,oktober 2014 26
2012). De vraag of dit e<strong>en</strong> oorzaak of wellicht e<strong>en</strong> gevolg van het <strong>stotter<strong>en</strong></strong> is kan op dit mom<strong>en</strong>t<br />
nog niet beantwoord word<strong>en</strong>.<br />
Omgeving<br />
Onderzoek naar het verschil in leefomgeving van vloei<strong>en</strong>d sprek<strong>en</strong>d <strong>kinder<strong>en</strong></strong> <strong>en</strong> <strong>kinder<strong>en</strong></strong><br />
die <strong>stotter<strong>en</strong></strong> heeft ge<strong>en</strong> duidelijke resultat<strong>en</strong> opgeleverd. Ouders van <strong>stotter<strong>en</strong></strong>de <strong>kinder<strong>en</strong></strong><br />
lijk<strong>en</strong> niet anders in karakter of opvoedingsstijl. E<strong>en</strong> stressvolle omgeving of gebeurt<strong>en</strong>is<br />
wordt wel gezi<strong>en</strong> als e<strong>en</strong> mogelijke factor die het <strong>stotter<strong>en</strong></strong> kan uitlokk<strong>en</strong> of in stand houd<strong>en</strong>.<br />
Leerfactor<strong>en</strong><br />
Klassieke <strong>en</strong> operante conditioneringsprocess<strong>en</strong> zorgt ervoor dat het <strong>stotter<strong>en</strong></strong> zich steeds<br />
verder ontwikkelt. Het <strong>bij</strong> <strong>stotter<strong>en</strong></strong> hor<strong>en</strong>de secundaire gedrag kan vanuit leertheoretisch<br />
gezichtspunt word<strong>en</strong> verklaard. Zo kunn<strong>en</strong> bepaalde situaties door eerdere ervaring<strong>en</strong> geassocieerd<br />
word<strong>en</strong> met <strong>stotter<strong>en</strong></strong>, zoals <strong>bij</strong>voorbeeld opbell<strong>en</strong> (klassieke conditionering). E<strong>en</strong><br />
voorbeeld van operante conditionering is het doorduw<strong>en</strong> op e<strong>en</strong> stottermom<strong>en</strong>t, waardoor<br />
iemand verder kan sprek<strong>en</strong>: het inzett<strong>en</strong> van motorische spanning wordt beloond.<br />
2.1.3 Stotter<strong>en</strong> <strong>en</strong> het International Classification of Functioning Disability and<br />
Health (ICF) model<br />
Volg<strong>en</strong>s het International Classification of Functioning, Disability and Health (ICF) model<br />
word<strong>en</strong> gezondheidsproblem<strong>en</strong> geord<strong>en</strong>d in term<strong>en</strong> van anatomische eig<strong>en</strong>schapp<strong>en</strong> <strong>en</strong><br />
functiestoorniss<strong>en</strong>, beperking<strong>en</strong> in activiteit<strong>en</strong> <strong>en</strong> problem<strong>en</strong> met de participatie. Of e<strong>en</strong><br />
persoon problem<strong>en</strong> in activiteit<strong>en</strong> <strong>en</strong> participatie ervaart, is niet alle<strong>en</strong> afhankelijk van de<br />
aanwezigheid <strong>en</strong> ernst van de functiestoornis, maar ook van persoonlijke factor<strong>en</strong> <strong>en</strong> externe<br />
factor<strong>en</strong>. Deze zijn daarom onderdeel van het ICF-model.<br />
In figuur 1 wordt e<strong>en</strong> overzicht gegev<strong>en</strong> van de gezondheidsproblem<strong>en</strong> die sam<strong>en</strong>hang<strong>en</strong><br />
met <strong>stotter<strong>en</strong></strong> <strong>en</strong> de factor<strong>en</strong> die deze problem<strong>en</strong> kunn<strong>en</strong> beïnvloed<strong>en</strong>. De stoorniss<strong>en</strong> zijn<br />
ingedeeld volg<strong>en</strong>s de terminologie van het ICF, zoals beschrev<strong>en</strong> in de ICF voor de Logopedie<br />
van de Nederlandse Ver<strong>en</strong>iging voor Logopedie <strong>en</strong> Foniatrie (NVLF) (2009). 4<br />
4 Er valt op de logica van deze indeling wel e<strong>en</strong> <strong>en</strong> ander af te ding<strong>en</strong>, maar er is voor gekoz<strong>en</strong> de officiële tekst<br />
van de NVLF aan te houd<strong>en</strong>.<br />
Richtlijn Stotter<strong>en</strong> <strong>bij</strong> <strong>kinder<strong>en</strong></strong>, <strong>adolesc<strong>en</strong>t<strong>en</strong></strong> <strong>en</strong> volwass<strong>en</strong><strong>en</strong>,oktober 2014 27
Functies<br />
STEM EN SPRAAK<br />
Vloei<strong>en</strong>dheid <strong>en</strong> ritme van sprek<strong>en</strong><br />
productie van e<strong>en</strong> vloei<strong>en</strong>de, ononderbrok<strong>en</strong> spraakvloed.<br />
gebrek aan vloei<strong>en</strong>dheid,<br />
herhaling van klank<strong>en</strong>,<br />
woord<strong>en</strong> of del<strong>en</strong> van woord<strong>en</strong> <strong>en</strong> onregelmatige onderbreking<strong>en</strong> in de spraak,<br />
verl<strong>en</strong>g<strong>en</strong>, meervoudig herhal<strong>en</strong> (van klank<strong>en</strong>/lettergrep<strong>en</strong>/woord<strong>en</strong>)<br />
woord-/klankinterjecties<br />
valse starts<br />
ritme van sprek<strong>en</strong><br />
Snelheid van sprek<strong>en</strong><br />
bradylalie <strong>en</strong> tachylalie<br />
Spraakmelodie<br />
monotone spraak<br />
Spreekadem<br />
inverse adembeweging<br />
thoracale ademhaling<br />
geringe ademspan<br />
geforceerd ademhal<strong>en</strong> voor sprek<strong>en</strong><br />
te snelle uitstoot van adem tijd<strong>en</strong>s sprek<strong>en</strong><br />
Motorische aspect<strong>en</strong> van sprek<strong>en</strong><br />
klankblokkades<br />
tremor<strong>en</strong> in kaak <strong>en</strong>/of lip<br />
meebeweg<strong>en</strong> van lichaamsdel<strong>en</strong><br />
timing van spraakbeweging<strong>en</strong><br />
ACTIVITEITEN EN PARTICIPATIE; Beperking<strong>en</strong> in doelgerichte vaardighed<strong>en</strong><br />
1. COMMUNICATIE<br />
Converser<strong>en</strong> <strong>en</strong> Besprek<strong>en</strong><br />
start<strong>en</strong> van conversatie<br />
gaande houd<strong>en</strong> van conversatie<br />
met één persoon converser<strong>en</strong> of besprek<strong>en</strong><br />
met meerdere person<strong>en</strong> converser<strong>en</strong> of besprek<strong>en</strong><br />
Gebruik<strong>en</strong> van communicatieapparatuur<br />
telefoons, skype, face time<br />
2. ACTIVITEITEN GEBIEDEN<br />
Algem<strong>en</strong>e tuss<strong>en</strong>m<strong>en</strong>selijke interacties<br />
aangaan van relaties<br />
aangaan sociale interactie<br />
omgaan met onbek<strong>en</strong>d<strong>en</strong><br />
Opleiding<br />
deelnem<strong>en</strong> aan opleiding<br />
Beroep <strong>en</strong> werk<br />
verwerv<strong>en</strong> <strong>en</strong> behoud<strong>en</strong> van werk<br />
Maatschappelijk, sociaal <strong>en</strong> burgerlijk lev<strong>en</strong><br />
meedo<strong>en</strong> aan aspect<strong>en</strong> van het sociaal-maatschappelijk lev<strong>en</strong><br />
ondersteuning <strong>en</strong> relaties<br />
attitudes<br />
di<strong>en</strong>st<strong>en</strong>/system<strong>en</strong>/beleid<br />
EXTERNE FACTOREN<br />
Richtlijn Stotter<strong>en</strong> <strong>bij</strong> <strong>kinder<strong>en</strong></strong>, <strong>adolesc<strong>en</strong>t<strong>en</strong></strong> <strong>en</strong> volwass<strong>en</strong><strong>en</strong>,oktober 2014 28
Comorbiditeit<br />
Coping stijl<br />
Zelfvertrouw<strong>en</strong><br />
Overtuiging<strong>en</strong> rond ziekte <strong>en</strong> functioner<strong>en</strong><br />
Communicatie behoefte<br />
M<strong>en</strong>tale persoonlijke factor<strong>en</strong> /cognities<br />
PERSOONLIJKE FACTOREN<br />
Figuur 1. Overzicht van de gezondheidsproblem<strong>en</strong> die sam<strong>en</strong>hang<strong>en</strong> met <strong>stotter<strong>en</strong></strong> <strong>en</strong> de factor<strong>en</strong> die deze problem<strong>en</strong> kunn<strong>en</strong><br />
beïnvloed<strong>en</strong>.<br />
2.1.4 De ontwikkeling van <strong>stotter<strong>en</strong></strong><br />
Veel <strong>kinder<strong>en</strong></strong> mak<strong>en</strong> tijd<strong>en</strong>s de spraak-taalontwikkeling , in de leeftijd van 2 tot 5 jaar, e<strong>en</strong><br />
periode door waarin de spraak onvloei<strong>en</strong>d wordt. Deze normale onvloei<strong>en</strong>dhed<strong>en</strong> bestaan<br />
uit <strong>bij</strong>voorbeeld spanningsloze herhaling<strong>en</strong> van woord<strong>en</strong> of zinsdel<strong>en</strong>, interjecties <strong>en</strong> zinrevisies.<br />
Er zijn ge<strong>en</strong> secundaire gedraging<strong>en</strong> <strong>en</strong> de <strong>kinder<strong>en</strong></strong> zelf merk<strong>en</strong> de onvloei<strong>en</strong>dhed<strong>en</strong><br />
meestal niet op.<br />
Bij jonge <strong>stotter<strong>en</strong></strong>de <strong>kinder<strong>en</strong></strong> kom<strong>en</strong> deze normale niet-vloei<strong>en</strong>dhed<strong>en</strong> ook voor. Daarnaast<br />
hebb<strong>en</strong> zij e<strong>en</strong> ander soort, meer stotterachtige onvloei<strong>en</strong>dhed<strong>en</strong> <strong>en</strong> is de frequ<strong>en</strong>tie van de<br />
onvloei<strong>en</strong>dhed<strong>en</strong> hoger dan normaal. De ontwikkeling van <strong>stotter<strong>en</strong></strong> is niet voor iedere<strong>en</strong><br />
hetzelfde, maar het stottergedrag toont per leeftijdsgroep veel overe<strong>en</strong>komst<strong>en</strong>. De ontwikkeling<br />
van normaal onvloei<strong>en</strong>d tot gevestigd <strong>stotter<strong>en</strong></strong> wordt weergegev<strong>en</strong> in tabel 1. Deze is<br />
beschrev<strong>en</strong> in vijf fases. De geschetste hiërarchie uit tabel 1 wordt vaak zo doorlop<strong>en</strong>, maar<br />
het is ook goed mogelijk dat e<strong>en</strong> kind de <strong>en</strong>e dag normaal onvloei<strong>en</strong>d is <strong>en</strong> de andere dag<br />
k<strong>en</strong>merk<strong>en</strong> overgangs<strong>stotter<strong>en</strong></strong> vertoont. Sommige <strong>kinder<strong>en</strong></strong> start<strong>en</strong> mete<strong>en</strong> vanaf de eerste<br />
dag in de fase van beginn<strong>en</strong>d <strong>stotter<strong>en</strong></strong>. Er zijn dus verschill<strong>en</strong>de ontwikkelingspad<strong>en</strong>.<br />
Ontwikkelingsniveau Kerngedrag Secundair gedrag Gevoel<strong>en</strong>s <strong>en</strong> attitudes<br />
Normale nietvloei<strong>en</strong>dhed<strong>en</strong><br />
10 of minder nietvloei<strong>en</strong>dhed<strong>en</strong><br />
per 100 woord<strong>en</strong>;<br />
<strong>en</strong>kelvoudige herhaling<strong>en</strong>;<br />
vooral herhaling<strong>en</strong>, interjecties<br />
<strong>en</strong> revisies<br />
Ge<strong>en</strong><br />
Niet bewust, ge<strong>en</strong><br />
bezorgdheid<br />
Gr<strong>en</strong>sgeval (borderline)<br />
<strong>stotter<strong>en</strong></strong><br />
Beginn<strong>en</strong>d <strong>stotter<strong>en</strong></strong><br />
Overgangs (intermediate)<br />
<strong>stotter<strong>en</strong></strong><br />
11 of meer onvloei<strong>en</strong>dhed<strong>en</strong><br />
per 100 woord<strong>en</strong>; meer dan<br />
twee herhaling<strong>en</strong> per e<strong>en</strong>heid;<br />
meer herhaling<strong>en</strong> <strong>en</strong> verl<strong>en</strong>ging<strong>en</strong><br />
dan interjecties <strong>en</strong> revisies<br />
Snelle, onregelmatige <strong>en</strong> gespann<strong>en</strong><br />
herhaling<strong>en</strong>; mogelijk<br />
fixatie van de articulatiestand<br />
tot blokkades<br />
Naast bov<strong>en</strong>staande onvloei<strong>en</strong>dhed<strong>en</strong><br />
mogelijke blokkades<br />
waar<strong>bij</strong> het geluid onderbrok<strong>en</strong><br />
<strong>en</strong> de luchtweg afgeslot<strong>en</strong><br />
Richtlijn Stotter<strong>en</strong> <strong>bij</strong> <strong>kinder<strong>en</strong></strong>, <strong>adolesc<strong>en</strong>t<strong>en</strong></strong> <strong>en</strong> volwass<strong>en</strong><strong>en</strong>,oktober 2014 29<br />
Ge<strong>en</strong><br />
Vluchtgedraging<strong>en</strong> zoals<br />
oogknipper<strong>en</strong>, stemverhoging,<br />
vechtgedrag of harder<br />
sprek<strong>en</strong> als onvloei<strong>en</strong>dheid<br />
to<strong>en</strong>eemt<br />
Vlucht <strong>en</strong> vermijdingsgedrag,<br />
vechtgedrag<br />
Meestal niet bewust;<br />
op sommige<br />
mom<strong>en</strong>t<strong>en</strong> wel<br />
bewust of licht<br />
gefrustreerd<br />
Bewust van onvloei<strong>en</strong>d<br />
sprek<strong>en</strong>,<br />
toont soms frustratie,<br />
begin van negatieve<br />
gedacht<strong>en</strong><br />
Angst, frustratie,<br />
gêne <strong>en</strong> schaamte
Gevestigd/gevorderd<br />
<strong>stotter<strong>en</strong></strong><br />
wordt<br />
Naast bov<strong>en</strong>staande onvloei<strong>en</strong>dhed<strong>en</strong><br />
mogelijk lange, gespann<strong>en</strong><br />
blokkades; sommig<strong>en</strong><br />
met tremor<br />
Vlucht <strong>en</strong> vermijdingsgedrag,<br />
vechtgedrag<br />
Angst, frustratie,<br />
gêne, schaamte,<br />
negatief zelfbeeld<br />
to<strong>en</strong>eemt<br />
Tabel 1. k<strong>en</strong>merk<strong>en</strong> vijf ontwikkelingsniveaus <strong>stotter<strong>en</strong></strong> (naar Guitar, 2014, p132)<br />
2.1.5 Diagnostiek<br />
Tijd<strong>en</strong>s het diagnostisch onderzoek wordt het <strong>stotter<strong>en</strong></strong> zo compleet mogelijk in kaart gebracht,<br />
waar<strong>bij</strong> alle aspect<strong>en</strong> die in het ICF schema (figuur 1) zijn beschrev<strong>en</strong> word<strong>en</strong> nagegaan.<br />
Bij jonge <strong>kinder<strong>en</strong></strong> met vloei<strong>en</strong>dheidsproblem<strong>en</strong> is e<strong>en</strong> belangrijke vraag of er sprake is<br />
van e<strong>en</strong> normale onvloei<strong>en</strong>de periode of van e<strong>en</strong> vroege vorm van <strong>stotter<strong>en</strong></strong>. Omdat juist in<br />
de vroege fases van de ontwikkeling het <strong>stotter<strong>en</strong></strong> nog sterk wisselt per mom<strong>en</strong>t <strong>en</strong> per dag,<br />
is de informatie van de ouders van belang. Ontwikkelings<strong>stotter<strong>en</strong></strong> moet onderscheid<strong>en</strong><br />
word<strong>en</strong> van andere vorm<strong>en</strong> van niet-vloei<strong>en</strong>d sprek<strong>en</strong>. Als het <strong>stotter<strong>en</strong></strong> ontstaat na het 7e<br />
lev<strong>en</strong>sjaar of als het plotseling ontstaat wordt dit gezi<strong>en</strong> als e<strong>en</strong> rode vlag voor e<strong>en</strong> mogelijk<br />
andere vorm van <strong>stotter<strong>en</strong></strong>. Daarnaast zijn er niet-vloei<strong>en</strong>dheidsstoorniss<strong>en</strong> die verwant zijn<br />
met <strong>stotter<strong>en</strong></strong>. De belangrijkste daarvan word<strong>en</strong> hieronder kort toegelicht.<br />
Broddel<strong>en</strong><br />
Broddel<strong>en</strong> is e<strong>en</strong> vorm van niet-vloei<strong>en</strong>d sprek<strong>en</strong> waarin de spreker onvoldo<strong>en</strong>de in staat is<br />
zijn spreektempo aan te pass<strong>en</strong> aan de spraakmotorische <strong>en</strong>/of linguïstische eis<strong>en</strong> van het<br />
mom<strong>en</strong>t (van Zaal<strong>en</strong> 2009). Broddel<strong>en</strong> wordt gek<strong>en</strong>merkt door e<strong>en</strong> snel of onregelmatig<br />
spreektempo, verminderde verstaanbaarheid <strong>en</strong> meer dan normale hoeveelheid onvloei<strong>en</strong>dhed<strong>en</strong>,<br />
waarvan het mer<strong>en</strong>deel atypisch is voor <strong>stotter<strong>en</strong></strong>. Broddel<strong>en</strong> <strong>en</strong> <strong>stotter<strong>en</strong></strong> komt<br />
vaak sam<strong>en</strong> voor maar zij word<strong>en</strong> als aparte stoorniss<strong>en</strong> geclassificeerd in de International<br />
Classification of Functioning, Disability and Health. Experts kom<strong>en</strong> moeilijk tot overe<strong>en</strong>stemming<br />
wanneer de diagnose broddel<strong>en</strong> gesteld moet word<strong>en</strong>, mede doordat de k<strong>en</strong>merk<strong>en</strong><br />
van broddel<strong>en</strong> vaak voorkom<strong>en</strong> sam<strong>en</strong> met <strong>stotter<strong>en</strong></strong> <strong>en</strong> zuiver broddel<strong>en</strong> zeldzaam is.<br />
Neuroge<strong>en</strong> <strong>stotter<strong>en</strong></strong><br />
Neuroge<strong>en</strong> <strong>stotter<strong>en</strong></strong> is e<strong>en</strong> verworv<strong>en</strong> spraakstoornis die zich k<strong>en</strong>merkt door stotterachtige<br />
onvloei<strong>en</strong>dhed<strong>en</strong> na e<strong>en</strong> hers<strong>en</strong>beschadiging. Het kan ontstaan na e<strong>en</strong> Cerebraal Vasculair<br />
Accid<strong>en</strong>t (CVA) maar ook na e<strong>en</strong> hers<strong>en</strong>trauma of als gevolg van e<strong>en</strong> deg<strong>en</strong>eratieve neurologische<br />
aando<strong>en</strong>ing. Deze vorm van <strong>stotter<strong>en</strong></strong> komt vooral voor <strong>bij</strong> volwass<strong>en</strong>. In circa 50%<br />
van de gevall<strong>en</strong> is er comorbiditeit met afasie of dysartrie, soms ook met verbale apraxie<br />
(Theys et al 2012). Voor de differ<strong>en</strong>tiaaldiagnose met ontwikkelings<strong>stotter<strong>en</strong></strong> is vooral het<br />
mom<strong>en</strong>t van ontstaan <strong>en</strong> de ziektegeschied<strong>en</strong>is van de patiënt van belang. Typisch is ook dat<br />
Richtlijn Stotter<strong>en</strong> <strong>bij</strong> <strong>kinder<strong>en</strong></strong>, <strong>adolesc<strong>en</strong>t<strong>en</strong></strong> <strong>en</strong> volwass<strong>en</strong><strong>en</strong>,oktober 2014 30
ij neuroge<strong>en</strong> <strong>stotter<strong>en</strong></strong> de stottermom<strong>en</strong>t<strong>en</strong> kunn<strong>en</strong> voorkom<strong>en</strong> op alle plaatst<strong>en</strong> in e<strong>en</strong><br />
woord <strong>en</strong> niet alle<strong>en</strong> op initiale klank<strong>en</strong> of syllabes, zoals <strong>bij</strong> <strong>stotter<strong>en</strong></strong>.<br />
Psychoge<strong>en</strong> <strong>stotter<strong>en</strong></strong><br />
Psychoge<strong>en</strong> <strong>stotter<strong>en</strong></strong> is zeldzaam <strong>en</strong> kan ontstaan na e<strong>en</strong> traumatische ervaring, na e<strong>en</strong><br />
lange periode van stress of in combinatie met e<strong>en</strong> psychiatrische stoornis. Voor de differ<strong>en</strong>tiaaldiagnose<br />
is de voorgeschied<strong>en</strong>is van belang. E<strong>en</strong> neurog<strong>en</strong>e oorzaak di<strong>en</strong>t te word<strong>en</strong><br />
uitgeslot<strong>en</strong>.<br />
Farmacoge<strong>en</strong> <strong>stotter<strong>en</strong></strong><br />
Sommige g<strong>en</strong>eesmiddel<strong>en</strong>, zoals selectieve serotonineheropnameremmers of tricyclische<br />
antidepressiva, hebb<strong>en</strong> als nev<strong>en</strong>effect dat de patiënt onvloei<strong>en</strong>d gaat sprek<strong>en</strong> (Krishnakanth,<br />
Haridas Phutane, & Mularidharan, 2008).<br />
2.2 Behandeling<br />
In het hoofdstuk over behandeling wordt de situatie geschetst zoals de stottertherapie mom<strong>en</strong>teel<br />
in Nederland plaatsvindt.<br />
2.2.1 Behandelaars<br />
Therapie voor <strong>stotter<strong>en</strong></strong> wordt gegev<strong>en</strong> door logopedist<strong>en</strong> <strong>en</strong> door logopediststottertherapeut<strong>en</strong>.<br />
Logopedist-stottertherapeut<strong>en</strong> zijn in <strong>stotter<strong>en</strong></strong> gespecialiseerde logopedist<strong>en</strong><br />
die na het bachelor logopediediploma e<strong>en</strong> door de NVST (Nederlandse Ver<strong>en</strong>iging<br />
voor Stottertherapie) goedgekeurd extra opleidingstraject hebb<strong>en</strong> gevolgd, of die zich hebb<strong>en</strong><br />
bekwaamd in stottertherapie middels e<strong>en</strong> aantal post-HBO cursuss<strong>en</strong> Logopedist<strong>en</strong> <strong>en</strong><br />
logopedist-stottertherapeut<strong>en</strong> moet<strong>en</strong> voldo<strong>en</strong> aan eis<strong>en</strong> van het Kwaliteitsregister Paramedici,<br />
waarin kwaliteitseis<strong>en</strong> word<strong>en</strong> gesteld aan werkervaring <strong>en</strong> deskundigheidsbevordering.<br />
Logopedist-stottertherapeut<strong>en</strong> die geregistreerd zijn <strong>bij</strong> de NVST hebb<strong>en</strong> daarnaast nog<br />
eig<strong>en</strong> kwaliteitseis<strong>en</strong>.<br />
In Nederland word<strong>en</strong> door andere aanbieders dan logopedist<strong>en</strong> of logopedist-stottertherapeut<strong>en</strong><br />
e<strong>en</strong> aantal niet-reguliere, commerciële stotterprogramma’s aangebod<strong>en</strong>. Aanbieders<br />
van niet-reguliere stotterprogramma’s hebb<strong>en</strong> qua opleiding e<strong>en</strong> diverse achtergrond.<br />
Zo zijn sommige stotterprogramma’s ontwikkeld door m<strong>en</strong>s<strong>en</strong> die zelf ervaring hebb<strong>en</strong><br />
met <strong>stotter<strong>en</strong></strong> <strong>en</strong> die hun persoonlijke oplossing<strong>en</strong> e<strong>en</strong> plaats gev<strong>en</strong> in de werkwijze. Zij<br />
leid<strong>en</strong> deze programma’s meestal zelf. Niet-reguliere stotterprogramma’s zijn vaak gebaseerd<br />
op e<strong>en</strong> specifieke visie of aanname over <strong>stotter<strong>en</strong></strong>d sprek<strong>en</strong> <strong>en</strong> het aangebod<strong>en</strong> programma<br />
is in grote lijn<strong>en</strong> hetzelfde voor alle groep<strong>en</strong> cliënt<strong>en</strong>. Leiders of coaches van nietreguliere<br />
stotterprogramma’s hoev<strong>en</strong> niet te voldo<strong>en</strong> aan kwaliteitseis<strong>en</strong> zoals die geld<strong>en</strong><br />
Richtlijn Stotter<strong>en</strong> <strong>bij</strong> <strong>kinder<strong>en</strong></strong>, <strong>adolesc<strong>en</strong>t<strong>en</strong></strong> <strong>en</strong> volwass<strong>en</strong><strong>en</strong>,oktober 2014 31
voor logopedist<strong>en</strong> <strong>en</strong> logopedist-stottertherapeut<strong>en</strong>. De behandeling zoals hieronder beschrev<strong>en</strong><br />
wordt, is gebaseerd op de huidige werkwijze van logopedist<strong>en</strong> <strong>en</strong> logopediststottertherapeut<strong>en</strong>.<br />
2.2.2 Werkwijze<br />
De logopedist <strong>en</strong> logopedist-stottertherapeut heeft e<strong>en</strong> methodische werkwijze <strong>en</strong> werkt<br />
volg<strong>en</strong>s bepaalde fas<strong>en</strong> <strong>en</strong> stapp<strong>en</strong> (zie figuur 2). Het gaat hier om e<strong>en</strong> cyclisch proces: zo<br />
nodig kan er word<strong>en</strong> teruggegaan naar e<strong>en</strong> eerdere stap.<br />
Fase 1 Logopedische diagnostiek<br />
stap 1 aanmelding/scre<strong>en</strong>ing<br />
stap 2 anamnese<br />
stap 3 logopedisch onderzoek<br />
stap 4 analyse (inclusief formuler<strong>en</strong> diagnose)<br />
Fase 2 Behandeling<br />
stap 1 behandelplan<br />
stap 2 behandeling<br />
stap 3 evaluatie<br />
stap 4 afsluiting<br />
figuur 2. stapp<strong>en</strong> methodisch logopedisch handel<strong>en</strong> (NVLF, 2013)<br />
Tijd<strong>en</strong>s de diagnostisch fase word<strong>en</strong> alle aspect<strong>en</strong> van het <strong>stotter<strong>en</strong></strong>, zoals beschrev<strong>en</strong> in het<br />
ICF-schema (zie figuur 1), zo compleet mogelijk in kaart gebracht. In overleg met de PDS<br />
wordt er op basis van de hulpvraag <strong>en</strong> de uitkomst<strong>en</strong> van het diagnostisch onderzoek e<strong>en</strong><br />
individueel therapieplan opgesteld. Het verminder<strong>en</strong> of verander<strong>en</strong> van het kernstottergedrag<br />
<strong>en</strong> het (waarneembare)’ secundaire stottergedrag is vaak e<strong>en</strong> belangrijk behandeldoel,<br />
maar ook angstreductie <strong>en</strong> cognitieve therapie zijn voor veel PDS ess<strong>en</strong>tiële onderdel<strong>en</strong> van<br />
e<strong>en</strong> stottertherapie verle<strong>en</strong>d door de logopedist-stottertherapeut. Bij jonge <strong>kinder<strong>en</strong></strong> word<strong>en</strong><br />
de ouders <strong>en</strong> de omgeving betrokk<strong>en</strong> <strong>bij</strong> de therapie. Tijd<strong>en</strong>s de behandeling word<strong>en</strong> de<br />
behandeldoel<strong>en</strong> regelmatig geëvalueerd <strong>en</strong> <strong>bij</strong>gesteld indi<strong>en</strong> nodig.<br />
De logopedist-stottertherapeut werkt sam<strong>en</strong> met andere zorgprofessionals <strong>en</strong> verwijst door<br />
als daar vanwege de aard of de complexiteit van de problematiek aanleiding voor is. Zo kan<br />
e<strong>en</strong> logopedist verwijz<strong>en</strong> naar e<strong>en</strong> gespecialiseerde logopedist-stottertherapeut, maar er<br />
wordt ook sam<strong>en</strong>gewerkt met <strong>bij</strong>voorbeeld psycholog<strong>en</strong>, maatschappelijk werkers, huisarts<strong>en</strong>,<br />
jeugdarts<strong>en</strong>, KNO-arts<strong>en</strong> of doc<strong>en</strong>t<strong>en</strong>. Bij aanvang <strong>en</strong> afsluiting van e<strong>en</strong> behandeling<br />
door e<strong>en</strong> logopedist-stottertherapeut wordt er e<strong>en</strong> verslag geschrev<strong>en</strong> voor de huisarts.<br />
Richtlijn Stotter<strong>en</strong> <strong>bij</strong> <strong>kinder<strong>en</strong></strong>, <strong>adolesc<strong>en</strong>t<strong>en</strong></strong> <strong>en</strong> volwass<strong>en</strong><strong>en</strong>,oktober 2014 32
2.2.3 Behandeling volwass<strong>en</strong><strong>en</strong> <strong>en</strong> <strong>adolesc<strong>en</strong>t<strong>en</strong></strong><br />
Therapeutische method<strong>en</strong> <strong>en</strong> techniek<strong>en</strong><br />
Binn<strong>en</strong> de verschill<strong>en</strong>de therapeutische method<strong>en</strong> zijn er twee hoofdstroming<strong>en</strong> te onderscheid<strong>en</strong>:<br />
de stottermodificatie therapie <strong>en</strong> de flu<strong>en</strong>cy shaping therapie.<br />
Stottermodificatie therapieën stell<strong>en</strong> allereerst het verminder<strong>en</strong> van angst (des<strong>en</strong>sitiser<strong>en</strong>)<br />
c<strong>en</strong>traal. De PDS leert vrij <strong>en</strong> gemakkelijk te <strong>stotter<strong>en</strong></strong> <strong>en</strong> leert goed om te gaan met het onvloei<strong>en</strong>de<br />
sprek<strong>en</strong>. Dit wordt ook wel makkelijk of ontspann<strong>en</strong> <strong>stotter<strong>en</strong></strong> g<strong>en</strong>oemd.<br />
Flu<strong>en</strong>cy shaping therapieën ler<strong>en</strong> de PDS allereerst om gecontroleerd vloei<strong>en</strong>d te sprek<strong>en</strong><br />
met behulp van e<strong>en</strong> spreektechniek <strong>en</strong> werk<strong>en</strong> daarna aan het toepass<strong>en</strong> van deze techniek<br />
in verschill<strong>en</strong>de spreeksituaties.<br />
Binn<strong>en</strong> deze twee hoofdstroming<strong>en</strong> word<strong>en</strong> diverse therapeutische method<strong>en</strong> <strong>en</strong> techniek<strong>en</strong><br />
ingezet. Voorbeeld<strong>en</strong> van therapeutische method<strong>en</strong> voor angstreductie <strong>en</strong> gedragsverandering<br />
zijn systematische des<strong>en</strong>sitisatie, geleidelijke confrontatie, relaxatie <strong>en</strong> cognitieve<br />
training. Sociale vaardigheidstraining kan e<strong>en</strong> onderdeel zijn van de therapie.<br />
Voor het aanler<strong>en</strong> van vloei<strong>en</strong>de spraak wordt gebruik gemaakt van diverse techniek<strong>en</strong> zoals<br />
verl<strong>en</strong>gde spraak (prolonged speech), zachte inzett<strong>en</strong> (easy onsets), ritmische spraak, tempo<br />
vertraging, <strong>en</strong> ademhalingstechniek<strong>en</strong>.<br />
Logopedist<strong>en</strong> <strong>en</strong> logopedist-stottertherapeut<strong>en</strong> in Nederland mak<strong>en</strong> over het algeme<strong>en</strong> gebruik<br />
van e<strong>en</strong> geïntegreerde werkwijze, waar<strong>bij</strong> aspect<strong>en</strong> uit zowel de stottermodificatie als<br />
de flu<strong>en</strong>cy shaping method<strong>en</strong> word<strong>en</strong> gebruikt, aangepast aan behoeft<strong>en</strong> van de individuele<br />
cliënt. Therapie wordt zowel individueel als in groep<strong>en</strong> aangebod<strong>en</strong>. Omdat er na therapie<br />
regelmatig terugval kan optred<strong>en</strong> wordt er doorgaans gezorgd voor e<strong>en</strong> nazorg traject.<br />
Apparatuur<br />
Er zijn verschill<strong>en</strong>de apparat<strong>en</strong> op de markt die gebruikt kunn<strong>en</strong> word<strong>en</strong> om de vloei<strong>en</strong>de<br />
spraak te bevorder<strong>en</strong>. Het principe van deze apparat<strong>en</strong> is gebaseerd op e<strong>en</strong> veranderde<br />
feedback van de eig<strong>en</strong> spraak <strong>bij</strong>voorbeeld door deze te masker<strong>en</strong> met ruis, of door de eig<strong>en</strong>spraak<br />
vertraagd of veranderd terug te gev<strong>en</strong> via e<strong>en</strong> oorapparaatje (bv. Delayed Auditory<br />
Feedback (DAF); Frequ<strong>en</strong>cy Altered Feedback (FAF)). Ook zijn er apparaatjes die het<br />
sprek<strong>en</strong> ritmisch ondersteun<strong>en</strong>.<br />
Farmacotherapie<br />
In Nederland wordt ge<strong>en</strong> farmacotherapie <strong>bij</strong> <strong>stotter<strong>en</strong></strong> toegepast. Er zijn wel studies naar<br />
het effect van bepaalde medicam<strong>en</strong>t<strong>en</strong> op het <strong>stotter<strong>en</strong></strong>. Het onderzoek naar farmacotherapie<br />
wordt in deze richtlijn besprok<strong>en</strong>.<br />
Richtlijn Stotter<strong>en</strong> <strong>bij</strong> <strong>kinder<strong>en</strong></strong>, <strong>adolesc<strong>en</strong>t<strong>en</strong></strong> <strong>en</strong> volwass<strong>en</strong><strong>en</strong>,oktober 2014 33
2.2.4 Behandeling <strong>kinder<strong>en</strong></strong><br />
Therapeutische method<strong>en</strong> <strong>en</strong> techniek<strong>en</strong><br />
In Nederland word<strong>en</strong> er voor de therapie van jonge <strong>kinder<strong>en</strong></strong> tot zes jaar, verschill<strong>en</strong>de behandelmethod<strong>en</strong><br />
gehanteerd. De meest gebruikte aanpak op dit mom<strong>en</strong>t is de behandeling<br />
volg<strong>en</strong>s het Demands and Capacities Model (DCM). Therapie volg<strong>en</strong>s DCM is erop gericht om<br />
de factor<strong>en</strong> die onvloei<strong>en</strong>de spraak uitlokk<strong>en</strong> of die het <strong>stotter<strong>en</strong></strong> in stand houd<strong>en</strong> te eliminer<strong>en</strong><br />
of te verminder<strong>en</strong>. Deze ‘eis<strong>en</strong>’ die aan het kind word<strong>en</strong> gesteld kunn<strong>en</strong> (spraak) motorisch,<br />
linguïstisch, cognitief of sociaal-emotioneel van aard zijn. Voorbeeld<strong>en</strong> zijn e<strong>en</strong> hoog<br />
spreektempo van de omgeving van het kind, e<strong>en</strong> taalaanbod dat op e<strong>en</strong> te hoog niveau ligt,<br />
e<strong>en</strong> onrustige, drukke gezinssituatie etc. Daarnaast wordt met het kind gewerkt aan het versterk<strong>en</strong><br />
van de capaciteit<strong>en</strong> op dezelfde domein<strong>en</strong> ((spraak)motorisch, linguïstisch, cognitief<br />
of sociaal-emotioneel).<br />
E<strong>en</strong> ander programma dat <strong>bij</strong> jonge <strong>stotter<strong>en</strong></strong>de <strong>kinder<strong>en</strong></strong> wordt ingezet is het Lidcombe<br />
Programma. Het Lidcombe Programma is e<strong>en</strong> operant behandelingsprogramma waar<strong>bij</strong> aan<br />
de ouders wordt geleerd om de vloei<strong>en</strong>de spraak van het kind uit te lokk<strong>en</strong> <strong>en</strong> te belon<strong>en</strong> <strong>en</strong><br />
de gestotterde uiting<strong>en</strong> te corriger<strong>en</strong>. Dit gebeurt op e<strong>en</strong> afgewog<strong>en</strong> manier, waar<strong>bij</strong> wijze<br />
van belon<strong>en</strong> <strong>en</strong> corriger<strong>en</strong> <strong>en</strong> de ratio belon<strong>en</strong> versus corriger<strong>en</strong> is voorgeschrev<strong>en</strong>.<br />
Naast bov<strong>en</strong>staande methodes zijn er nog diverse andere manier<strong>en</strong> van werk<strong>en</strong>. Voorbeeld<strong>en</strong><br />
zijn de behandeling volg<strong>en</strong>s Dell (Dell 1990) e<strong>en</strong> stottermodificatieprogramma gericht<br />
op <strong>kinder<strong>en</strong></strong>, Speech Motor Training (SMT) van Riley <strong>en</strong> Riley, e<strong>en</strong> programma om de<br />
spraakmotorische planning te verbeter<strong>en</strong> <strong>en</strong> sociaal-cognitieve gedragstherapie (SCG) (Boey<br />
2003), e<strong>en</strong> programma met als doel het verminder<strong>en</strong> van belemmer<strong>en</strong>de emoties <strong>en</strong> cognities<br />
rond <strong>stotter<strong>en</strong></strong>.<br />
De ouders <strong>en</strong> de directe omgeving van het kind word<strong>en</strong> in de regel nauw betrokk<strong>en</strong> <strong>bij</strong> de<br />
behandeling. Bij de behandeling van jonge <strong>kinder<strong>en</strong></strong> wordt altijd afgewog<strong>en</strong> of er e<strong>en</strong> grote<br />
kans is op spontaan herstel. In dat geval wordt er afgewacht <strong>en</strong> wordt de ontwikkeling van<br />
het <strong>stotter<strong>en</strong></strong> gemonitord, of er wordt alle<strong>en</strong> ouderbegeleiding gegev<strong>en</strong> ter prev<strong>en</strong>tie van<br />
verdere ontwikkeling van het <strong>stotter<strong>en</strong></strong>.<br />
Bij oudere <strong>kinder<strong>en</strong></strong> wordt er afhankelijk van de hulpvraag <strong>en</strong> de uitkomst van het diagnostisch<br />
onderzoek, gewerkt aan het versterk<strong>en</strong> van de vloei<strong>en</strong>de spraak <strong>en</strong> het verminder<strong>en</strong> of<br />
eliminer<strong>en</strong> van het secundaire stottergedrag, inclusief de emoties <strong>en</strong> cognities. Hiervoor<br />
word<strong>en</strong>, net als <strong>bij</strong> volwass<strong>en</strong><strong>en</strong> <strong>en</strong> <strong>adolesc<strong>en</strong>t<strong>en</strong></strong>, diverse therapeutische middel<strong>en</strong> <strong>en</strong> oef<strong>en</strong>programma’s<br />
ingezet. Deze zijn aangepast aan het niveau <strong>en</strong> de behoeft<strong>en</strong> van het kind.<br />
Literatuur<br />
1. Alm, P. A. (2004). Stuttering and the basal ganglia circuits: a critical review of possible relations. Journal of<br />
Communication Disorders, 37, 325-369.<br />
2. Beal, D. S., Gracco, V. L., Brettschneider, J., Kroll, R. M., & De Nil, L. F. (2013). A voxel-based morphometry<br />
(VBM) analysis of regional grey and white matter volume abnormalities within the speech production<br />
network of childr<strong>en</strong> who stutter. Cortex, 49 (8), 2151-61.<br />
Richtlijn Stotter<strong>en</strong> <strong>bij</strong> <strong>kinder<strong>en</strong></strong>, <strong>adolesc<strong>en</strong>t<strong>en</strong></strong> <strong>en</strong> volwass<strong>en</strong><strong>en</strong>,oktober 2014 34
3. Bezemer, M., Bouw<strong>en</strong>, J., & Winkelman, C. (2010). Stotter<strong>en</strong>, van theorie naar therapie. Bussum: Coutinho.<br />
4. Bloodstein, O., & Bernstein Ratner, N. (2008). A Handbook on stuttering. Delmar: Clifton Park.<br />
5. Boey, R. (2003). Stotter<strong>en</strong> <strong>en</strong> stottertherapie <strong>bij</strong> heel jonge <strong>kinder<strong>en</strong></strong>. Sociaal-cognitieve gedragstherapie.<br />
Leuv<strong>en</strong>/Leusd<strong>en</strong>: Acco.<br />
6. Brown, S., Ingham, R. J., Ingham, J. C., Laird, A. R., & Fox, P. T. (2005). Stuttered and Flu<strong>en</strong>t Speech<br />
Production: An ALE Meta-Analysis of Functional Neuroimaging Studies. Human Brain Mapping (25), 105-<br />
117.<br />
7. Chang, S., Erickson, K. I., Ambrose, N. G., Hasegawa-Johnson, M. A., & Ludlow, C. L. (2008). Brain Anatomy<br />
Differ<strong>en</strong>ces in Childhood Stuttering. Neuroimage, 39(3), 1333-1344.<br />
8. De Nil, L. F., Beal, S. D., Lafaille, S. J., Kroll, R. M., Crawley, A. P., & Gracco, V. L. (2008). The effects of<br />
simulated stuttering and prolonged speech on the neural activation patterns of stuttering and<br />
nonstuttering adults. Brain & Language, 107, 114-123.<br />
9. Dell, C. (1990). Stotter<strong>en</strong>de <strong>kinder<strong>en</strong></strong>. behandeling van jonge stotteraars. Rotterdam: Ad Donker.<br />
10. Eggers, K., De Nil, L., & Van d<strong>en</strong> Bergh, B. R. (2010, 35,). Temperam<strong>en</strong>t dim<strong>en</strong>sions in stuttering and<br />
typically developing childr<strong>en</strong>. Journal of Flu<strong>en</strong>cy Disorders 35 (2010) 355–372, 355-372.<br />
11. Finn, P., Howard, R., & Kubala, R. (2005, 30). Unassisted recovery from stuttering: selfperceptions of<br />
curr<strong>en</strong>t speech behavior, attitudes, and feelings. Journal of Flu<strong>en</strong>cy Disorders, 281-305.<br />
12. Guitar, B. (2014). Stuttering, An Integrated Approach To Its Nature and Treatm<strong>en</strong>t. Baltimore: Lippincott<br />
Williams & Wilkins.<br />
13. Howell, P., & Davis, S. (2011). Predicting Persist<strong>en</strong>ce of and Recovery from Stutteringby the Te<strong>en</strong>age Years<br />
Based on Information Gathered at Age 8 Years. Journal of Developm<strong>en</strong>tal & Behavioral Pediatrics, 196-205.<br />
14. Janss<strong>en</strong>, P. (1985). Gedragstherapie <strong>bij</strong> <strong>stotter<strong>en</strong></strong>. Utrecht/Antwerp<strong>en</strong>: Bohn, Scheltema & Holtema.<br />
15. Kefalianos, E., Onslow, M., Block, S., M<strong>en</strong>zies, R., & Reilly, S. (2012). Early stuttering, temperam<strong>en</strong>t and<br />
anxiety: Two hypotheses. Journal of Flu<strong>en</strong>cy Disorders (37), 151-163.<br />
16. Kell, C. A., Neumann, K., Kriegstein von, K., Gud<strong>en</strong>berg von, C. A., Euler, H., & Giraud, A. (2009). How the<br />
brain repairs stuttering. Brain, 2747–2760.<br />
17. Krishnakanth, M., Haridas Phutane, V., & Mularidharan, K. (2008). Clozapine-induces stuttering: a case<br />
series. Prim Care Companion J Clin Psychiatry, 10, 333-334.<br />
18. Nederlandse Ver<strong>en</strong>iging voor Logopedie <strong>en</strong> Foniatrie. (2013). Beroepsprofiel Logopedist. Woerd<strong>en</strong>:<br />
Nederlandse Ver<strong>en</strong>iging voor Logopedie <strong>en</strong> Foniatrie.<br />
19. Neumann, K., Preibisch, C., Euler, H. A., von Gud<strong>en</strong>berg, A. W., Lanfermann, H., Gall, V., et al. (2005).<br />
Cortical plasticity associated with stuttering therapy. Journal of Flu<strong>en</strong>cy Disorders, 30(1), 23-39.<br />
20. Ntourou, K., Conture, E. G., & Lipsey, M. W. (2011). Language Abilities of Childr<strong>en</strong> Who Stutter: A Meta-<br />
Analytical Review. American Journal of Speech-Language Pathology, 163-179.<br />
21. Oleander, L., Smith, A., & Zelaznik, H. W. (2010). Evid<strong>en</strong>ce That a Motor Timing Deficit Is a Factor in the<br />
Developm<strong>en</strong>t of Stuttering. Journal of Speech and Language research, 53, 165-196.<br />
22. Projectgroep ICF Nederlandse Ver<strong>en</strong>iging Logopedie <strong>en</strong> Foniatrie (2009). ICF voor de Logopedie.<br />
23. Rautakoski, P., Hannus, T., Simberg, S., Sandnabba, P., & Santtila, P. (2010). G<strong>en</strong>etica and <strong>en</strong>vironm<strong>en</strong>tal<br />
effects on stuttering: A twin study from Finland. Journal of Flu<strong>en</strong>cy Disorders,37, 202-210.<br />
24. Raza, M. H., Amjad, R., Riazuddin, S., & Drayna, D. (2012). Studies in a consanguineous family reveal a<br />
novel locus for stuttering on chromosome 16q. Hum G<strong>en</strong>et, 311-313.<br />
25. Reilly, S., Onslow, M., Packman, A., Cini, E., Conway, L., Ukoumunne, O. C., et al. (2013). Natural History of<br />
Stuttering to 4 Years of Age:A Prospective Community-Based Study. Pediatrics, 460-467.<br />
26. Sh<strong>en</strong>ker, R. S. (2011). Multilingual childr<strong>en</strong> who stutter: Clinical issues. Journal of Flu<strong>en</strong>cy Disorders, 36,,<br />
186-193.<br />
27. Smith, A., Sadagopan, N., Walsh, B., & Weber-Fox, C. (2010). Increasing phonological complexity reveals<br />
height<strong>en</strong>ed instability in inter-articulatory coordination in adults who stutter. Journal of Flu<strong>en</strong>cy Disorders,<br />
35, 1-18.<br />
Richtlijn Stotter<strong>en</strong> <strong>bij</strong> <strong>kinder<strong>en</strong></strong>, <strong>adolesc<strong>en</strong>t<strong>en</strong></strong> <strong>en</strong> volwass<strong>en</strong><strong>en</strong>,oktober 2014 35
28. Theys, C., De Nil, L., Thijs, V., Wiering<strong>en</strong> van, A., & Sunaert, S. (2013). A Crucial Role for the Cortico-Striato-<br />
Cortical Loop in the Pathog<strong>en</strong>esis of Stroke-Related Neurog<strong>en</strong>ic Stuttering. Human Brain Mapping, 34,<br />
2103-2112.<br />
29. Ward, D. (2006). Stuttering and Cluttering. Sussex: Psychology Press.<br />
30. Yairi, E., & Ambrose, N. (2013). Epidemiology of stuttering: 21st c<strong>en</strong>tury advances. Journal of Flu<strong>en</strong>cy<br />
Disorders, 38, 66-87.<br />
31. Yaruss, S. J., & Quesal, R. W. (2004). Stuttering and the International Classification of Functioning, Disability<br />
and Health (ICF): An Update. Journal of Communication Disorders, 35-52.<br />
32. Zaal<strong>en</strong> van, Y., & Wnkelman, C. (2009). Broddel<strong>en</strong>, e<strong>en</strong> (on)begrep<strong>en</strong> stoornis. Bussum: Coutinho.<br />
Richtlijn Stotter<strong>en</strong> <strong>bij</strong> <strong>kinder<strong>en</strong></strong>, <strong>adolesc<strong>en</strong>t<strong>en</strong></strong> <strong>en</strong> volwass<strong>en</strong><strong>en</strong>,oktober 2014 36
Hoofdstuk 3: Wat zijn de indicaties om <strong>kinder<strong>en</strong></strong>, <strong>adolesc<strong>en</strong>t<strong>en</strong></strong> <strong>en</strong><br />
volwass<strong>en</strong><strong>en</strong> met <strong>stotter<strong>en</strong></strong> te behandel<strong>en</strong>?<br />
3.1 Inleiding<br />
Stotter<strong>en</strong> is e<strong>en</strong> stoornis in de vloei<strong>en</strong>dheid van het sprek<strong>en</strong>. De eerste symptom<strong>en</strong> word<strong>en</strong><br />
meestal waarg<strong>en</strong>om<strong>en</strong> in de eerste jar<strong>en</strong> van het lev<strong>en</strong>, kort nadat de taalontwikkeling is<br />
begonn<strong>en</strong>. Stotter<strong>en</strong> kan uitgroei<strong>en</strong> tot e<strong>en</strong> communicatieprobleem dat de sociale ontwikkeling<br />
<strong>en</strong> het persoonlijk welbevind<strong>en</strong> in ernstige mate belemmert. Op latere leeftijd kan <strong>stotter<strong>en</strong></strong><br />
hardnekkig zijn <strong>en</strong> lastig te behandel<strong>en</strong>. Er zijn aanwijzing<strong>en</strong> uit klinische studies dat<br />
vroegtijdige interv<strong>en</strong>tie de kans op herstel van het <strong>stotter<strong>en</strong></strong> vergroot. Sommige <strong>kinder<strong>en</strong></strong> die<br />
beginn<strong>en</strong> te <strong>stotter<strong>en</strong></strong> herstell<strong>en</strong> echter zonder e<strong>en</strong> dergelijke interv<strong>en</strong>tie. Er is echter nog<br />
onvoldo<strong>en</strong>de duidelijkheid over het aantal <strong>kinder<strong>en</strong></strong> dat spontaan herstelt <strong>en</strong> het is nog niet<br />
mogelijk op e<strong>en</strong>duidige wijze te voorspell<strong>en</strong> welke <strong>kinder<strong>en</strong></strong> langs natuurlijke weg herstell<strong>en</strong>.<br />
In dit hoofdstuk word<strong>en</strong> aanbeveling<strong>en</strong> geformuleerd die het voor de logopedist<strong>en</strong> <strong>en</strong> de<br />
logopedist-stottertherapeut<strong>en</strong> mogelijk mak<strong>en</strong> weloverwog<strong>en</strong> beslissing<strong>en</strong> te nem<strong>en</strong> op<br />
welk mom<strong>en</strong>t de persoon die stottert te gaan behandel<strong>en</strong> of om de ontwikkeling van spontaan<br />
herstel te volg<strong>en</strong>.<br />
3.2 Methode<br />
De beantwoording van deze uitgangsvraag is gebaseerd op internationale publicaties zonder<br />
systematisch uitgevoerd literatuuronderzoek. Literatuur over dit onderwerp is slechts in zeer<br />
beperkte mate gepubliceerd. De onderbouwing van de aanbeveling is dan ook voornamelijk<br />
gebaseerd op één longitudinaal onderzoek (Yairi & Ambrose 2005). Dit onderzoek is vanuit<br />
methodologisch oogpunt mom<strong>en</strong>teel de best beschikbare studie.<br />
3.3 Onderbouwing<br />
Indicatiestelling heeft betrekking op de vraag: Wanneer di<strong>en</strong>t behandeling plaats te vind<strong>en</strong>?<br />
Voor de advisering met betrekking tot deze vraag speelt de kwestie van spontaan herstel <strong>bij</strong><br />
<strong>kinder<strong>en</strong></strong> e<strong>en</strong> belangrijke rol. E<strong>en</strong> deel van de <strong>kinder<strong>en</strong></strong> die beginn<strong>en</strong> met <strong>stotter<strong>en</strong></strong>, herstelt<br />
hiervan immers volledig. Cijfers over spontaan herstel verton<strong>en</strong> echter grote verschill<strong>en</strong>,<br />
variër<strong>en</strong>d van 50 tot 94% (Yairi & Ambrose 2013). Op de ‘hardheid’ van deze cijfers valt wel<br />
af te ding<strong>en</strong> gezi<strong>en</strong> de verschill<strong>en</strong>de definities van <strong>stotter<strong>en</strong></strong> die door de verschill<strong>en</strong>de auteurs<br />
word<strong>en</strong> gehanteerd, het aantal jar<strong>en</strong> waarin de <strong>kinder<strong>en</strong></strong> word<strong>en</strong> gevolgd <strong>en</strong> het feit of<br />
de <strong>kinder<strong>en</strong></strong> therapie hebb<strong>en</strong> gevolgd. Ook moet in acht word<strong>en</strong> g<strong>en</strong>om<strong>en</strong> dat deze cijfers<br />
betrekking hebb<strong>en</strong> op het herstel in de populatie. Dit impliceert dat ze van toepassing zijn op<br />
<strong>kinder<strong>en</strong></strong> die <strong>bij</strong> e<strong>en</strong> scre<strong>en</strong>ing naar vor<strong>en</strong> kom<strong>en</strong> als <strong>stotter<strong>en</strong></strong>d. Het is de vraag of de her-<br />
Richtlijn Stotter<strong>en</strong> <strong>bij</strong> <strong>kinder<strong>en</strong></strong>, <strong>adolesc<strong>en</strong>t<strong>en</strong></strong> <strong>en</strong> volwass<strong>en</strong><strong>en</strong>,oktober 2014 37
stelperc<strong>en</strong>tages ook van toepassing zijn op de klinische populatie, dit zijn de <strong>kinder<strong>en</strong></strong> waarvan<br />
de ouders zich met e<strong>en</strong> hulpvraag meld<strong>en</strong> <strong>bij</strong> e<strong>en</strong> logopedist of logopedist-stotterherapeut.<br />
3.3.1 Preval<strong>en</strong>tie <strong>en</strong> incid<strong>en</strong>tie<br />
De meeste <strong>kinder<strong>en</strong></strong> beginn<strong>en</strong> met <strong>stotter<strong>en</strong></strong> op e<strong>en</strong> leeftijd tuss<strong>en</strong> 2 <strong>en</strong> 4 jaar. Hoewel er<br />
case studies bek<strong>en</strong>d zijn van m<strong>en</strong>s<strong>en</strong> die in hun ti<strong>en</strong>erjar<strong>en</strong> zijn gaan <strong>stotter<strong>en</strong></strong>, komt <strong>stotter<strong>en</strong></strong><br />
dat is ontstaan na het neg<strong>en</strong>de lev<strong>en</strong>sjaar zeld<strong>en</strong> voor. De kans om te gaan <strong>stotter<strong>en</strong></strong> lijkt<br />
op 4-jarige leeftijd voor 95% voor<strong>bij</strong> (Yairi & Ambrose 2013). Kinder<strong>en</strong> die na het vierde jaar<br />
zijn begonn<strong>en</strong> met <strong>stotter<strong>en</strong></strong> lijk<strong>en</strong> e<strong>en</strong> verhoogd risico te hebb<strong>en</strong> op blijv<strong>en</strong>d <strong>stotter<strong>en</strong></strong> (Yairi<br />
& Seery 2011).<br />
Naarmate het <strong>stotter<strong>en</strong></strong> langer aanwezig is neemt de kans op spontaan herstel af. Kort nadat<br />
de eerste stottersymptom<strong>en</strong> zijn waarg<strong>en</strong>om<strong>en</strong> wordt de kans op spontaan herstel geschat<br />
op ongeveer 75%. Deze kans zakt na één jaar naar 63%, twee jaar later naar 47%, drie jaar<br />
later naar 16% om uiteindelijk te dal<strong>en</strong> tot 5% vier jaar na aanvang van het <strong>stotter<strong>en</strong></strong> (Yairi &<br />
Seery 2011). Het aantal <strong>kinder<strong>en</strong></strong> dat één jaar nadat zij begonn<strong>en</strong> zijn met <strong>stotter<strong>en</strong></strong> volledig<br />
is hersteld wordt geschat op 6,3 tot 9% (Yairi & Ambrose 2005; Reilly et al 2013). Spontaan<br />
herstel van <strong>stotter<strong>en</strong></strong> <strong>bij</strong> <strong>adolesc<strong>en</strong>t<strong>en</strong></strong> <strong>en</strong> volwass<strong>en</strong><strong>en</strong> is nog steeds mogelijk, maar is vrij<br />
zeldzaam (Finn et al 2005; Kell et al 2009).<br />
3.3.2 Familiegeschied<strong>en</strong>is<br />
De sterkste <strong>en</strong> vroegste voorspeller voor spontaan herstel is de aanwezigheid van blijv<strong>en</strong>d<br />
<strong>stotter<strong>en</strong></strong> of hersteld <strong>stotter<strong>en</strong></strong> in de familie. Indi<strong>en</strong> blijv<strong>en</strong>d <strong>stotter<strong>en</strong></strong> in de familie van het<br />
kind dat stottert aanwezig is dan is de kans dat het kind, zonder behandeling, blijft <strong>stotter<strong>en</strong></strong><br />
65%. Bij aanwezigheid van hersteld <strong>stotter<strong>en</strong></strong> in de familie van het kind is de kans op spontaan<br />
herstel ev<strong>en</strong>e<strong>en</strong>s 65% (Yairi & Ambrose 2005; Seery & Yairi 2011).<br />
3.3.3 Geslacht<br />
Al op jonge leeftijd beginn<strong>en</strong> er meer jong<strong>en</strong>s te <strong>stotter<strong>en</strong></strong> dan meisjes (2:1). Het herstel <strong>bij</strong><br />
meisjes is groter dan <strong>bij</strong> jong<strong>en</strong>s. De ratio <strong>stotter<strong>en</strong></strong>de mann<strong>en</strong>-vrouw<strong>en</strong> <strong>bij</strong> volwass<strong>en</strong><strong>en</strong> is<br />
ongeveer 4:1. Meisjes hebb<strong>en</strong> niet alle<strong>en</strong> e<strong>en</strong> gunstiger prognose om te herstell<strong>en</strong> van het<br />
<strong>stotter<strong>en</strong></strong>, zij lijk<strong>en</strong> ook sneller te herstell<strong>en</strong> dan jong<strong>en</strong>s. Wanneer het <strong>stotter<strong>en</strong></strong> van e<strong>en</strong><br />
meisje één jaar na het ontstaan van het <strong>stotter<strong>en</strong></strong> niet duidelijk is verminderd, neemt het<br />
risico op blijv<strong>en</strong>d <strong>stotter<strong>en</strong></strong> sterker toe dan <strong>bij</strong> e<strong>en</strong> jong<strong>en</strong> (Yairi & Seery 2011).<br />
Richtlijn Stotter<strong>en</strong> <strong>bij</strong> <strong>kinder<strong>en</strong></strong>, <strong>adolesc<strong>en</strong>t<strong>en</strong></strong> <strong>en</strong> volwass<strong>en</strong><strong>en</strong>,oktober 2014 38
3.3.4 Stottersymptom<strong>en</strong><br />
De ernst van het <strong>stotter<strong>en</strong></strong>, aanwezigheid van verl<strong>en</strong>ging<strong>en</strong>, blokkades <strong>en</strong> <strong>bij</strong>kom<strong>en</strong>de lichamelijke<br />
gedraging<strong>en</strong> zijn gedur<strong>en</strong>de het eerste jaar ge<strong>en</strong> voorspellers voor blijv<strong>en</strong>d <strong>stotter<strong>en</strong></strong><br />
of voor herstel van het <strong>stotter<strong>en</strong></strong> (Yairi & Ambrose 2005; Yairi & Seery 2011).<br />
E<strong>en</strong> sterke afname van het aantal <strong>en</strong> de ernst van de stottersymptom<strong>en</strong> gedur<strong>en</strong>de het eerste<br />
jaar na het ontstaan van het <strong>stotter<strong>en</strong></strong> is e<strong>en</strong> belangrijke aanwijzing voor mogelijk spontaan<br />
herstel. Afname van het aantal herhaling<strong>en</strong>, van het aantal units per herhaling, van<br />
blokkades <strong>en</strong> verl<strong>en</strong>ging<strong>en</strong> <strong>en</strong> van <strong>bij</strong>kom<strong>en</strong>de lichamelijke gedraging<strong>en</strong> ev<strong>en</strong>als verlaging<br />
van het tempo van de herhaling<strong>en</strong> zijn gunstige voorspellers voor herstel. De afname is van<br />
groter gewicht dan de absolute frequ<strong>en</strong>tie van de onvloei<strong>en</strong>dhed<strong>en</strong> (Yairy & Seery 2011).<br />
Yairi & Ambrose (2005) signaleerd<strong>en</strong> e<strong>en</strong> afname van de gemiddelde gewog<strong>en</strong> Stuttering<br />
Like Dysflu<strong>en</strong>cies (SLD)-score met meer dan 50% gedur<strong>en</strong>de het eerste half jaar tot e<strong>en</strong> jaar<br />
na het ontstaan van het <strong>stotter<strong>en</strong></strong> in de groep <strong>kinder<strong>en</strong></strong> die na de eerste stottersymptom<strong>en</strong><br />
herstelde van het <strong>stotter<strong>en</strong></strong>. De gewog<strong>en</strong> SLD-score is door de onderzoekers ontwikkeld om<br />
licht, maar duidelijk <strong>stotter<strong>en</strong></strong> beter te kunn<strong>en</strong> onderscheid<strong>en</strong> van normaal onvloei<strong>en</strong>d sprek<strong>en</strong>.<br />
In de gewog<strong>en</strong> SLD-score tell<strong>en</strong> blokkades <strong>en</strong> verl<strong>en</strong>ging<strong>en</strong>, die amper of niet voorkom<strong>en</strong><br />
in de spraak van <strong>kinder<strong>en</strong></strong> die niet <strong>stotter<strong>en</strong></strong>, twee keer zo zwaar mee, terwijl aanwezige<br />
herhaling<strong>en</strong> word<strong>en</strong> gewog<strong>en</strong> met hun aantal units (dus i-ik telt voor 1 keer mee <strong>en</strong> i-i-i-ik<br />
voor 3 keer). In teg<strong>en</strong>stelling tot wat werd gezi<strong>en</strong> <strong>bij</strong> de <strong>kinder<strong>en</strong></strong> die spontaan hersteld<strong>en</strong><br />
van <strong>stotter<strong>en</strong></strong>, nam de gemiddelde gewog<strong>en</strong> SLD-score, <strong>bij</strong> de groep <strong>kinder<strong>en</strong></strong> die bleef <strong>stotter<strong>en</strong></strong><br />
e<strong>en</strong> half jaar tot e<strong>en</strong> jaar na het ontstaan van het <strong>stotter<strong>en</strong></strong> nauwelijks af.<br />
De ernst van het <strong>stotter<strong>en</strong></strong>, zoals ervar<strong>en</strong> door de ouders <strong>en</strong> de onderzoeker, daalde, op e<strong>en</strong><br />
8-puntsschaal voor stotterernst (waar<strong>bij</strong> 0 = normaal vloei<strong>en</strong>d sprek<strong>en</strong> <strong>en</strong> 7= zeer ernstig<br />
<strong>stotter<strong>en</strong></strong>), e<strong>en</strong> half jaar tot e<strong>en</strong> jaar na aanvang van het <strong>stotter<strong>en</strong></strong> gemiddeld met ongeveer<br />
2 punt<strong>en</strong> <strong>bij</strong> de groep <strong>kinder<strong>en</strong></strong> die uiteindelijk herstelde (Yairi & Ambrose 2005). Deze daling<br />
komt nag<strong>en</strong>oeg overe<strong>en</strong> met e<strong>en</strong> vermindering van het <strong>stotter<strong>en</strong></strong> met één ernstgraad op de<br />
schaal voor stotterernst van Yairi & Ambrose (2005). De gemiddelde stotterernst van de <strong>kinder<strong>en</strong></strong><br />
die vijf jaar na aanvang van het <strong>stotter<strong>en</strong></strong> nog stotterd<strong>en</strong>, daalde in het eerste jaar<br />
gemiddeld met minder dan 1 punt. De gemiddelde scores van de ouders <strong>en</strong> de onderzoeker<br />
war<strong>en</strong> nag<strong>en</strong>oeg id<strong>en</strong>tiek.<br />
Interval<br />
Stotterernst<br />
0-1 Normaal vloei<strong>en</strong>de spraak<br />
1-3 Licht <strong>stotter<strong>en</strong></strong><br />
3-5 Matig <strong>stotter<strong>en</strong></strong><br />
5-7 Ernstig <strong>stotter<strong>en</strong></strong><br />
Schaal voor stotterernst (Yairi & Ambrose 2005)<br />
Richtlijn Stotter<strong>en</strong> <strong>bij</strong> <strong>kinder<strong>en</strong></strong>, <strong>adolesc<strong>en</strong>t<strong>en</strong></strong> <strong>en</strong> volwass<strong>en</strong><strong>en</strong>,oktober 2014 39
Eén jaar na aanvang van het <strong>stotter<strong>en</strong></strong> is e<strong>en</strong> to<strong>en</strong>ame van het <strong>stotter<strong>en</strong></strong>, gedur<strong>en</strong>de e<strong>en</strong><br />
periode van e<strong>en</strong> maand of drie, e<strong>en</strong> signaal dat het risico op blijv<strong>en</strong>d <strong>stotter<strong>en</strong></strong> to<strong>en</strong>eemt<br />
(Yairi & Seery 2011).<br />
In teg<strong>en</strong>stelling tot de periode van de eerste 12 maand<strong>en</strong> na het ontstaan van het <strong>stotter<strong>en</strong></strong>,<br />
is de ernst van het <strong>stotter<strong>en</strong></strong> één jaar na aanvang ook e<strong>en</strong> voorspeller voor blijv<strong>en</strong>d <strong>stotter<strong>en</strong></strong><br />
geword<strong>en</strong>. Naarmate de ernst, niet zozeer de absolute frequ<strong>en</strong>tie, hoger is neemt het risico<br />
op blijv<strong>en</strong>d <strong>stotter<strong>en</strong></strong> toe (Yairi & Ambrose 2005; Yairi & Seery 2011).<br />
3.3.5 Fonologische ontwikkeling<br />
Zwakke fonologische vaardighed<strong>en</strong> van e<strong>en</strong> kind, dat wil zegg<strong>en</strong>: de aanwezigheid van ongewone<br />
fonologische process<strong>en</strong> <strong>en</strong> teveel gewone fonologische process<strong>en</strong> voor de leeftijd<br />
van het kind, kunn<strong>en</strong> e<strong>en</strong> risicofactor zijn gedur<strong>en</strong>de de beginfase van het <strong>stotter<strong>en</strong></strong>. Twee<br />
jaar na het ontstaan van het <strong>stotter<strong>en</strong></strong> verliez<strong>en</strong> fonologische vaardighed<strong>en</strong> hun voorspell<strong>en</strong>de<br />
waarde voor het risico op blijv<strong>en</strong>d <strong>stotter<strong>en</strong></strong> (Yairi & Seery 2011). De fonologische<br />
ontwikkeling is ge<strong>en</strong> sterke risicofactor. Indi<strong>en</strong> de fonologische vaardighed<strong>en</strong> van e<strong>en</strong> kind<br />
b<strong>en</strong>ed<strong>en</strong> gemiddeld zijn di<strong>en</strong>t de logopedist of logopedist-stottertherapeut alert te zijn op<br />
andere risicofactor<strong>en</strong> voor <strong>stotter<strong>en</strong></strong> (Yairi & Seery 2011).<br />
3.3.6 Receptieve <strong>en</strong> expressieve taal<br />
De expressieve woord<strong>en</strong>schat op tweejarige leeftijd is e<strong>en</strong> zwakke voorspeller voor het ontstaan<br />
van <strong>stotter<strong>en</strong></strong> op driejarige leeftijd <strong>en</strong> is ge<strong>en</strong> voorspeller voor <strong>stotter<strong>en</strong></strong> op vierjarige<br />
leeftijd (Reilly et al 2013). Op vierjarige leeftijd prester<strong>en</strong> de <strong>kinder<strong>en</strong></strong> die <strong>stotter<strong>en</strong></strong> uit de<br />
prospectieve studie van Reilly et al. (2013) als groep gemiddeld ongeveer 1/3 standaarddeviatie<br />
hoger dan de <strong>kinder<strong>en</strong></strong> die niet <strong>stotter<strong>en</strong></strong> op e<strong>en</strong> test voor receptieve <strong>en</strong> expressieve<br />
taal. De voorspell<strong>en</strong>de waarde van expressieve taalvaardighed<strong>en</strong> voor blijv<strong>en</strong>d <strong>stotter<strong>en</strong></strong> is<br />
vooralsnog onduidelijk (Yairi & Seery 2011).<br />
3.3.7 Bijkom<strong>en</strong>de stoorniss<strong>en</strong><br />
Bijkom<strong>en</strong>de stoorniss<strong>en</strong> kunn<strong>en</strong> de stotterproblematiek complicer<strong>en</strong> <strong>en</strong> kunn<strong>en</strong> in combinatie<br />
met andere risicofactor<strong>en</strong> de kans op blijv<strong>en</strong>d <strong>stotter<strong>en</strong></strong> verhog<strong>en</strong>. De voorspell<strong>en</strong>de<br />
waarde voor blijv<strong>en</strong>d <strong>stotter<strong>en</strong></strong> van <strong>bij</strong>kom<strong>en</strong>de stoorniss<strong>en</strong> is onbek<strong>en</strong>d (Yairi & Seery<br />
2011).<br />
Richtlijn Stotter<strong>en</strong> <strong>bij</strong> <strong>kinder<strong>en</strong></strong>, <strong>adolesc<strong>en</strong>t<strong>en</strong></strong> <strong>en</strong> volwass<strong>en</strong><strong>en</strong>,oktober 2014 40
3.3.8 Temperam<strong>en</strong>t <strong>en</strong> sociaal-emotioneel welbevind<strong>en</strong><br />
Voor de invloed van het bewustzijn van het <strong>stotter<strong>en</strong></strong> of van emotionele reacties van het<br />
kind op het <strong>stotter<strong>en</strong></strong> als risicofactor voor blijv<strong>en</strong>d <strong>stotter<strong>en</strong></strong> is onvoldo<strong>en</strong>de wet<strong>en</strong>schappelijk<br />
bewijs (Yairi & Seery 2011). Reilly et al (2013) vond<strong>en</strong> ge<strong>en</strong> overtuig<strong>en</strong>d bewijs dat de<br />
kwaliteit van lev<strong>en</strong> op emotioneel <strong>en</strong> psychosociaal vlak <strong>bij</strong> de groep driejarige <strong>en</strong> vierjarige<br />
<strong>kinder<strong>en</strong></strong> die <strong>stotter<strong>en</strong></strong>, verschilt van <strong>kinder<strong>en</strong></strong> die niet <strong>stotter<strong>en</strong></strong>. Ev<strong>en</strong>min werd bewijs gevond<strong>en</strong><br />
voor verschil in temperam<strong>en</strong>t tuss<strong>en</strong> beide populaties (Reilly et al 2009; Reilly et al<br />
2013). Onderzoek in de klinische populatie naar temperam<strong>en</strong>t <strong>bij</strong> <strong>kinder<strong>en</strong></strong> die <strong>stotter<strong>en</strong></strong><br />
toont echter aan dat <strong>kinder<strong>en</strong></strong> die <strong>stotter<strong>en</strong></strong> gemiddeld e<strong>en</strong> hogere (negatieve) reactiviteit <strong>en</strong><br />
e<strong>en</strong> lagere zelfregulatie lat<strong>en</strong> zi<strong>en</strong> (Eggers 2012).<br />
Ongerustheid <strong>bij</strong> ouders, van het kind zelf of de omgeving van het kind kan op individueel<br />
niveau leid<strong>en</strong> tot bewuste <strong>en</strong>/of onbewuste verbale <strong>en</strong> non-verbale reacties op het <strong>stotter<strong>en</strong></strong>.<br />
Deze reacties kunn<strong>en</strong> <strong>bij</strong>drag<strong>en</strong> tot meer cognitieve <strong>en</strong> emotionele reacties van het<br />
kind, hetge<strong>en</strong> e<strong>en</strong> negatief leerproces <strong>bij</strong> het kind op gang kan br<strong>en</strong>g<strong>en</strong> of versterk<strong>en</strong><br />
(Korrelboom 1993). Deze leerprocess<strong>en</strong> word<strong>en</strong> beïnvloed door het temperam<strong>en</strong>t van het<br />
kind.<br />
3.3.9 Therapie<br />
Behandel<strong>en</strong> van jonge <strong>stotter<strong>en</strong></strong>de <strong>kinder<strong>en</strong></strong> voordat het <strong>stotter<strong>en</strong></strong> 15 maand<strong>en</strong> aanwezig is<br />
lijkt effectiever dan behandeling start<strong>en</strong> als het <strong>stotter<strong>en</strong></strong> meer dan 15 maand<strong>en</strong> aanwezig is.<br />
Ingham <strong>en</strong> Cordes vergelek<strong>en</strong> verschill<strong>en</strong>de studies naar de resultat<strong>en</strong> van behandeling van<br />
<strong>kinder<strong>en</strong></strong> die <strong>stotter<strong>en</strong></strong>. Van de groep <strong>kinder<strong>en</strong></strong> die behandeld werd voordat het <strong>stotter<strong>en</strong></strong> 15<br />
maand<strong>en</strong> aanwezig was behaalde 85,7% de criteria voor herstel van het <strong>stotter<strong>en</strong></strong>. Het herstelperc<strong>en</strong>tage<br />
van de groep <strong>kinder<strong>en</strong></strong> die later dan 15 maand<strong>en</strong> na het begin van het <strong>stotter<strong>en</strong></strong><br />
therapie kreeg, bedroeg 59,4% (Ingham & Cordes 1998).<br />
E<strong>en</strong> vergelijkbaar verschil werd gevond<strong>en</strong> wanneer de therapieresultat<strong>en</strong> van <strong>kinder<strong>en</strong></strong> die<br />
voor hun zesde jaar therapie hadd<strong>en</strong> gekreg<strong>en</strong>, werd<strong>en</strong> vergelek<strong>en</strong> met therapieresultat<strong>en</strong><br />
van <strong>kinder<strong>en</strong></strong> <strong>bij</strong> wie de therapie na hun zesde jaar was gestart. Van de jonge <strong>kinder<strong>en</strong></strong> behaalde<br />
81,8% de door Ingham <strong>en</strong> Cordes opgestelde criteria voor e<strong>en</strong> positief resultaat teg<strong>en</strong><br />
54,2% van de oudere <strong>kinder<strong>en</strong></strong>.<br />
De kans op terugval <strong>bij</strong> <strong>kinder<strong>en</strong></strong> die behandeling hebb<strong>en</strong> gevolgd na het zesde lev<strong>en</strong>sjaar of<br />
later lijkt groter dan <strong>bij</strong> <strong>kinder<strong>en</strong></strong> die voor hun zesde jaar zijn behandeld (Lincoln et al 1996;<br />
Koushik et al 2009).<br />
Er zijn aanwijzing<strong>en</strong> dat uitstel van behandeling gedur<strong>en</strong>de e<strong>en</strong> jaar of langer de behandelduur<br />
niet negatief beïnvloed (Yairi & Seery 2011). Kinder<strong>en</strong> die langer dan 12 maand<strong>en</strong> stotterd<strong>en</strong><br />
hadd<strong>en</strong> minder tijd nodig om de eerste fase van het Lidcombe Programma te doorlop<strong>en</strong><br />
dan <strong>kinder<strong>en</strong></strong> die kort na aanvang van het <strong>stotter<strong>en</strong></strong> werd<strong>en</strong> behandeld (Jones et al<br />
2000; Kingston et al 2003).<br />
Richtlijn Stotter<strong>en</strong> <strong>bij</strong> <strong>kinder<strong>en</strong></strong>, <strong>adolesc<strong>en</strong>t<strong>en</strong></strong> <strong>en</strong> volwass<strong>en</strong><strong>en</strong>,oktober 2014 41
3.4 Van bewijs naar aanbeveling<strong>en</strong><br />
Kwaliteit van bewijs<br />
Voor de advisering met betrekking tot de vraag wanneer person<strong>en</strong> die <strong>stotter<strong>en</strong></strong> di<strong>en</strong><strong>en</strong> te<br />
word<strong>en</strong> behandeld spel<strong>en</strong> spontaan herstel <strong>en</strong> effectiviteit van behandeling e<strong>en</strong> belangrijke<br />
rol. Cijfers over spontaan herstel verton<strong>en</strong> grote verschill<strong>en</strong> <strong>en</strong> de verschill<strong>en</strong>de risicofactor<strong>en</strong><br />
op blijv<strong>en</strong>d <strong>stotter<strong>en</strong></strong> zijn slechts in beperkte mate onderzocht.<br />
Het effect van behandeling van <strong>kinder<strong>en</strong></strong> voor de leeftijd van zes jaar op de frequ<strong>en</strong>tie van<br />
het <strong>stotter<strong>en</strong></strong> is groot <strong>en</strong> er bestaat e<strong>en</strong> redelijke zekerheid dat de schatting van deze effectgrootte<br />
overe<strong>en</strong>komt met de werkelijke effectgrootte. Behandeling van oudere <strong>kinder<strong>en</strong></strong>,<br />
<strong>adolesc<strong>en</strong>t<strong>en</strong></strong> <strong>en</strong> volwass<strong>en</strong><strong>en</strong> is minder effectief in het reducer<strong>en</strong> van het perc<strong>en</strong>tage gestotterde<br />
lettergrep<strong>en</strong>. Er zijn onvoldo<strong>en</strong>de gegev<strong>en</strong>s beschikbaar om te bepal<strong>en</strong> hoe effectief<br />
behandeling van <strong>stotter<strong>en</strong></strong> is op de uitkomstmat<strong>en</strong> kwaliteit van lev<strong>en</strong>, vermijdingsgedrag,<br />
participatie <strong>en</strong> natuurlijkheid van sprek<strong>en</strong>.<br />
Balans van gew<strong>en</strong>ste <strong>en</strong> ongew<strong>en</strong>ste effect<strong>en</strong><br />
Stotter<strong>en</strong> is e<strong>en</strong> stoornis in de vloei<strong>en</strong>dheid van het sprek<strong>en</strong> die kan uitgroei<strong>en</strong> tot e<strong>en</strong><br />
communicatieprobleem dat de sociale ontwikkeling <strong>en</strong> het persoonlijk welbevind<strong>en</strong> in ernstige<br />
mate belemmert. Behandeling is effectief maar ev<strong>en</strong>e<strong>en</strong>s int<strong>en</strong>sief. Effectiviteit in het<br />
verminder<strong>en</strong> van het aantal gestotterde lettergrep<strong>en</strong> op korte <strong>en</strong> middellange termijn is het<br />
hoogst <strong>bij</strong> behandeling voor het zesde lev<strong>en</strong>sjaar. Stotter<strong>en</strong> begint meestal voor het vijfde<br />
lev<strong>en</strong>sjaar. E<strong>en</strong> groot deel van de <strong>kinder<strong>en</strong></strong> (50 tot 94%) die beginn<strong>en</strong> met <strong>stotter<strong>en</strong></strong> herstelt<br />
hiervan volledig zonder expliciete behandeling. Gedur<strong>en</strong>de één jaar zorgvuldig monitor<strong>en</strong><br />
van <strong>kinder<strong>en</strong></strong> vanaf het mom<strong>en</strong>t waarop het <strong>stotter<strong>en</strong></strong> begint, zorgt dat <strong>kinder<strong>en</strong></strong> met verhoogd<br />
risico op blijv<strong>en</strong>d <strong>stotter<strong>en</strong></strong> behandeling ontvang<strong>en</strong> op het mom<strong>en</strong>t dat deze het<br />
meest effectief is <strong>en</strong> minimaliseert het behandel<strong>en</strong> van <strong>kinder<strong>en</strong></strong> die mogelijk spontaan herstell<strong>en</strong>.<br />
Monitoring<br />
Monitoring is e<strong>en</strong> actief proces waar<strong>bij</strong> de logopedist of logopedist-stottertherapeut de<br />
ontwikkeling van het <strong>stotter<strong>en</strong></strong> systematisch volgt. Na het diagnose-adviesgesprek traint de<br />
logopedist of logopedist-stottertherapeut de ouders in het gericht observer<strong>en</strong> <strong>en</strong> registrer<strong>en</strong><br />
van de stottersymptom<strong>en</strong> van het kind. De logopedist of logopedist-stottertherapeut traint<br />
de ouders tot zij overe<strong>en</strong>stemming hebb<strong>en</strong> over de waarg<strong>en</strong>om<strong>en</strong> ernst van het <strong>stotter<strong>en</strong></strong>. In<br />
overleg met de ouders wordt het te gebruik<strong>en</strong> registratiesysteem, de frequ<strong>en</strong>tie van registrer<strong>en</strong>,<br />
als mede de wijze <strong>en</strong> frequ<strong>en</strong>tie van terugkoppel<strong>en</strong> van de geregistreerde gegev<strong>en</strong>s<br />
naar de logopedist of logopedist-stottertherapeut bepaald <strong>en</strong> vastgelegd. Gedur<strong>en</strong>de het<br />
proces van monitoring bewaakt de logopedist of logopedist-stottertherapeut of de wijze van<br />
Richtlijn Stotter<strong>en</strong> <strong>bij</strong> <strong>kinder<strong>en</strong></strong>, <strong>adolesc<strong>en</strong>t<strong>en</strong></strong> <strong>en</strong> volwass<strong>en</strong><strong>en</strong>,oktober 2014 42
eoordel<strong>en</strong> van de stotterernst door de ouders nog in overe<strong>en</strong>stemming is met de eig<strong>en</strong><br />
beoordeling. Minimaal één keer per half jaar wordt e<strong>en</strong> herhalingsonderzoek uitgevoerd.<br />
Deze herhalingsonderzoek<strong>en</strong> vind<strong>en</strong> <strong>bij</strong> voorkeur plaats e<strong>en</strong> half jaar nadat het kind is gaan<br />
<strong>stotter<strong>en</strong></strong> <strong>en</strong> één jaar nadat het kind is gaan <strong>stotter<strong>en</strong></strong>.<br />
Waard<strong>en</strong> <strong>en</strong> voorkeur<strong>en</strong><br />
a. Person<strong>en</strong> die <strong>stotter<strong>en</strong></strong><br />
Gezi<strong>en</strong> de mogelijke impact van <strong>stotter<strong>en</strong></strong> op het persoonlijk <strong>en</strong> maatschappelijk lev<strong>en</strong> van<br />
person<strong>en</strong> die <strong>stotter<strong>en</strong></strong> <strong>en</strong> de gunstige therapieresultat<strong>en</strong> op jonge leeftijd is vroegtijdig signaler<strong>en</strong><br />
van de eerste stottersignal<strong>en</strong> <strong>en</strong> vervolg<strong>en</strong>s verwijz<strong>en</strong> naar de logopedist of logopedist-stottertherapeut<br />
van belang. Ouders van <strong>kinder<strong>en</strong></strong> die <strong>stotter<strong>en</strong></strong> meld<strong>en</strong> regelmatig dat<br />
zij te laat zijn verwez<strong>en</strong> naar de logopedist of logopedist-stottertherapeut. Voor het vroegtijdig<br />
signaler<strong>en</strong> van <strong>stotter<strong>en</strong></strong> is de Scre<strong>en</strong>ings Lijst Stotter<strong>en</strong> (SLS) het meest gehanteerde<br />
instrum<strong>en</strong>t in Nederland. De SLS is gratis beschikbaar via diverse websites.<br />
Ouders <strong>en</strong> professionals die met jonge <strong>kinder<strong>en</strong></strong> werk<strong>en</strong> di<strong>en</strong><strong>en</strong> goed geïnformeerd te zijn<br />
over risicosignal<strong>en</strong> voor blijv<strong>en</strong>d <strong>stotter<strong>en</strong></strong> <strong>en</strong> over de voor- <strong>en</strong> nadel<strong>en</strong> van het onder begeleiding<br />
van e<strong>en</strong> logopedist of logopedist-stottertherapeut uitstell<strong>en</strong> van behandeling of start<strong>en</strong><br />
met behandeling.<br />
Ouders van oudere <strong>kinder<strong>en</strong></strong> die <strong>stotter<strong>en</strong></strong>, <strong>adolesc<strong>en</strong>t<strong>en</strong></strong> die <strong>stotter<strong>en</strong></strong> <strong>en</strong> volwass<strong>en</strong><strong>en</strong> die<br />
<strong>stotter<strong>en</strong></strong> met e<strong>en</strong> hulpvraag op gebied van <strong>stotter<strong>en</strong></strong> di<strong>en</strong><strong>en</strong> te word<strong>en</strong> geïnformeerd over<br />
de mogelijkhed<strong>en</strong> voor therapie aangezi<strong>en</strong> de kans op spontaan herstel van het <strong>stotter<strong>en</strong></strong> op<br />
deze leeftijd<strong>en</strong> zeer gering is. Door middel van behandeling kan de impact die het <strong>stotter<strong>en</strong></strong><br />
heeft op het persoonlijk <strong>en</strong> maatschappelijk lev<strong>en</strong> van de persoon die stottert word<strong>en</strong> geminimaliseerd.<br />
b. Logopedist – stottertherapeut<strong>en</strong><br />
Het vroegtijdig signaler<strong>en</strong> van <strong>kinder<strong>en</strong></strong> die risico lop<strong>en</strong> op blijv<strong>en</strong>d <strong>stotter<strong>en</strong></strong> is e<strong>en</strong> eerste<br />
stap in het proces van monitor<strong>en</strong> <strong>en</strong> mogelijk behandel<strong>en</strong> van <strong>stotter<strong>en</strong></strong>. Logopedist<strong>en</strong> <strong>en</strong><br />
logopedist-stottertherapeut<strong>en</strong> zijn de aangewez<strong>en</strong> deskundig<strong>en</strong> om zorgverl<strong>en</strong>ers, leerkracht<strong>en</strong><br />
<strong>en</strong> begeleiders van peuterspeelzal<strong>en</strong> <strong>en</strong> kinderdagverblijv<strong>en</strong> te informer<strong>en</strong> over<br />
risicosignal<strong>en</strong> voor blijv<strong>en</strong>d <strong>stotter<strong>en</strong></strong> <strong>en</strong> h<strong>en</strong> te voorzi<strong>en</strong> van de b<strong>en</strong>odigde middel<strong>en</strong>. Het is<br />
belangrijk dat de logopedist / logopedist-stottertherapeut zich bekwaamt in het deskundig<br />
monitor<strong>en</strong> van het jonge kind dat stottert. Het begrip ‘monitor<strong>en</strong>’ wordt in het kader nader<br />
toegelicht.<br />
Bij het bepal<strong>en</strong> of behandeling van e<strong>en</strong> ouder kind, adolesc<strong>en</strong>t of volwass<strong>en</strong><strong>en</strong> geïndiceerd is<br />
di<strong>en</strong>t het multifactoriële karakter van <strong>stotter<strong>en</strong></strong>, de mogelijke impact van <strong>stotter<strong>en</strong></strong> op het<br />
lev<strong>en</strong> van de persoon die stottert <strong>en</strong> het beperkte effect van behandeling op herstel van<br />
<strong>stotter<strong>en</strong></strong> in og<strong>en</strong>schouw te word<strong>en</strong> g<strong>en</strong>om<strong>en</strong>. De logopedist of logopedist-stottertherapeut<br />
inv<strong>en</strong>tariseert daartoe alle ICF-elem<strong>en</strong>t<strong>en</strong>.<br />
Richtlijn Stotter<strong>en</strong> <strong>bij</strong> <strong>kinder<strong>en</strong></strong>, <strong>adolesc<strong>en</strong>t<strong>en</strong></strong> <strong>en</strong> volwass<strong>en</strong><strong>en</strong>,oktober 2014 43
c. Kost<strong>en</strong><br />
Over de kost<strong>en</strong> van therapie is onvoldo<strong>en</strong>de informatie beschikbaar. Wel zijn er gegev<strong>en</strong>s<br />
beschikbaar over het gemiddeld aantal behandelsessies met het Lidcombe Programma. Het<br />
gemiddeld aantal behandelsessie voor het bereik<strong>en</strong> van fase II van het Lidcombe Programma<br />
(dat wil zegg<strong>en</strong>: e<strong>en</strong> sterk verminderde stotterernst) bedraagt 10 sessies <strong>bij</strong> licht <strong>stotter<strong>en</strong></strong>,<br />
12 sessies <strong>bij</strong> matig <strong>stotter<strong>en</strong></strong> <strong>en</strong> 14 sessies <strong>bij</strong> ernstig <strong>stotter<strong>en</strong></strong> (Koushik et al 2011). De mediaan<br />
van het aantal behandelsessies gedur<strong>en</strong>de fase 1 is 15,4, waarna nog 10 behandelsessies<br />
gedur<strong>en</strong>de de stabilisatiefase word<strong>en</strong> gegev<strong>en</strong> (Reilly et al 2013).<br />
Aanbeveling<strong>en</strong><br />
De onderstaande aanbeveling<strong>en</strong> di<strong>en</strong><strong>en</strong> in sam<strong>en</strong>hang beoordeeld te word<strong>en</strong>.<br />
1. De behandeling van <strong>stotter<strong>en</strong></strong>, ontstaan <strong>bij</strong> <strong>kinder<strong>en</strong></strong> voor de leeftijd van vier jaar, begint<br />
voor de leeftijd van vijf jaar.<br />
2. De logopedist of logopedist-stottertherapeut monitort de ontwikkeling van het <strong>stotter<strong>en</strong></strong>,<br />
ontstaan <strong>bij</strong> <strong>kinder<strong>en</strong></strong> voor de leeftijd van vier jaar, gedur<strong>en</strong>de één jaar nadat de<br />
eerste stottersignal<strong>en</strong> zijn waarg<strong>en</strong>om<strong>en</strong> om na te gaan of er signal<strong>en</strong> van spontaan<br />
herstel optred<strong>en</strong>.<br />
3. De logopedist of logopedist-stottertherapeut start de behandeling 12 maand<strong>en</strong> nadat<br />
de eerste stottersymptom<strong>en</strong> zijn waarg<strong>en</strong>om<strong>en</strong> indi<strong>en</strong> de ernst van het <strong>stotter<strong>en</strong></strong> de<br />
laatste 3-6 maand<strong>en</strong> niet duidelijk* is afg<strong>en</strong>om<strong>en</strong>.<br />
4. De logopedist betrekt in de overweging om de behandeling al na zes maand<strong>en</strong> te start<strong>en</strong><br />
in plaats van het verloop tot 12 maand<strong>en</strong> af te wacht<strong>en</strong>: het herstelpatroon van<br />
<strong>stotter<strong>en</strong></strong> in de familie, het geslacht van het kind, de fonologische vaardighed<strong>en</strong> van<br />
het kind, aanwezige <strong>bij</strong>kom<strong>en</strong>de stoorniss<strong>en</strong> <strong>en</strong> het temperam<strong>en</strong>t van het kind.<br />
5. De logopedist of logopedist-stottertherapeut start de behandeling, ook als het <strong>stotter<strong>en</strong></strong><br />
minder dan 6 maand<strong>en</strong> aanwezig is, indi<strong>en</strong> het kind onder het <strong>stotter<strong>en</strong></strong> lijdt, ouders<br />
bezorgd zijn over het <strong>stotter<strong>en</strong></strong> of het kind weerzin krijgt om te communicer<strong>en</strong>.<br />
6. Indi<strong>en</strong> <strong>bij</strong> e<strong>en</strong> kind onder de 6 jaar het vermoed<strong>en</strong> bestaat van de aanwezigheid van<br />
<strong>stotter<strong>en</strong></strong>, di<strong>en</strong><strong>en</strong> ouders de Scre<strong>en</strong>ingslijst Stotter<strong>en</strong> (SLS) in te vull<strong>en</strong> om te bepal<strong>en</strong><br />
of nadere diagnostiek door de logopedist of logopedist-stottertherapeut nodig is.<br />
7. De logopedist of logopedist-stottertherapeut informeert de zorgverl<strong>en</strong>ers, leerkracht<strong>en</strong><br />
<strong>en</strong> begeleiders van peuterspeelzal<strong>en</strong> <strong>en</strong> kinderdagverblijv<strong>en</strong> binn<strong>en</strong> zijn/haar netwerk<br />
over het doel <strong>en</strong> het gebruik van de SLS <strong>en</strong> zij stell<strong>en</strong> de SLS beschikbaar <strong>bij</strong>voorbeeld<br />
door informatie te gev<strong>en</strong> over websites waarop de SLS te raadpleg<strong>en</strong> is.<br />
8. Bij <strong>kinder<strong>en</strong></strong> ouder dan 6 jaar, <strong>adolesc<strong>en</strong>t<strong>en</strong></strong> of volwass<strong>en</strong><strong>en</strong> met e<strong>en</strong> hulpvraag op gebied<br />
van <strong>stotter<strong>en</strong></strong>, bepaalt de logopedist of logopedist-stottertherapeut, sam<strong>en</strong> met<br />
de hulpvrager, op grond van e<strong>en</strong> inv<strong>en</strong>tarisatie van ICF-elem<strong>en</strong>t<strong>en</strong> op de voor de persoon<br />
die stottert (PDS) belangrijke uitkomstmat<strong>en</strong> of behandeling geïndiceerd is.<br />
* e<strong>en</strong> duidelijke afname van het <strong>stotter<strong>en</strong></strong> komt overe<strong>en</strong> met e<strong>en</strong> gemiddelde vermindering van minimaal 2<br />
punt<strong>en</strong> op de 8-puntsschaal voor stotterernst (Yairi & Ambrose, 2005) of e<strong>en</strong> gemiddelde vermindering van<br />
2 punt<strong>en</strong> op de schaal voor stotterernst behor<strong>en</strong>de <strong>bij</strong> het Lidcombe Programma. Deze afname in ernst<br />
di<strong>en</strong>t zowel door de ouder als de logopedist / logopedist-stottertherapeut te word<strong>en</strong> geconstateerd. .<br />
Rationale voor de aanbeveling<strong>en</strong><br />
- Stotter<strong>en</strong> kan ernstige gevolg<strong>en</strong> hebb<strong>en</strong> op de kwaliteit van lev<strong>en</strong> van <strong>kinder<strong>en</strong></strong> <strong>en</strong><br />
volwass<strong>en</strong><strong>en</strong> die <strong>stotter<strong>en</strong></strong>.<br />
Richtlijn Stotter<strong>en</strong> <strong>bij</strong> <strong>kinder<strong>en</strong></strong>, <strong>adolesc<strong>en</strong>t<strong>en</strong></strong> <strong>en</strong> volwass<strong>en</strong><strong>en</strong>,oktober 2014 44
- Behandel<strong>en</strong> van jonge <strong>stotter<strong>en</strong></strong>de <strong>kinder<strong>en</strong></strong> is effectiever dan behandel<strong>en</strong> van <strong>kinder<strong>en</strong></strong><br />
die zes jaar of ouder zijn: de kans op terugval is kleiner <strong>en</strong> de kans op blijv<strong>en</strong>d<br />
herstel groter (Ingham & Cordes 1998; Lincoln et al 1996; Koushik et al 2009).<br />
- Behandeling van <strong>stotter<strong>en</strong></strong> voordat het <strong>stotter<strong>en</strong></strong> 15 maand<strong>en</strong> aanwezig is geeft e<strong>en</strong><br />
hogere kans op herstel dan behandeling van <strong>stotter<strong>en</strong></strong> gestart als het <strong>stotter<strong>en</strong></strong> meer<br />
dan 15 maand<strong>en</strong> aanwezig is (Ingham & Cordes 1998).<br />
- Waarneming van de eerste symptom<strong>en</strong> van <strong>stotter<strong>en</strong></strong> na 4- of 5-jarige leeftijd wordt<br />
geassocieerd met e<strong>en</strong> verhoogde kans op blijv<strong>en</strong>d <strong>stotter<strong>en</strong></strong> (Yairi & Ambrose 2005;<br />
Seery & Yairi 2011).<br />
- E<strong>en</strong> grote groep <strong>kinder<strong>en</strong></strong> die begint met <strong>stotter<strong>en</strong></strong> herstelt volledig zonder behandeling.<br />
Er bestaan echter grote verschill<strong>en</strong> in de cijfers over spontaan herstel (Yairi & Ambrose<br />
2013; Onslow & O’Brian 2013).<br />
- Uitstel van behandeling gedur<strong>en</strong>de e<strong>en</strong> jaar verl<strong>en</strong>gt de behandelduur niet (Jones et al<br />
2000; Kingston et al 2003).<br />
- Indi<strong>en</strong> e<strong>en</strong> jaar nadat de eerste stottersymptom<strong>en</strong> zijn waarg<strong>en</strong>om<strong>en</strong> het <strong>stotter<strong>en</strong></strong><br />
nog aanwezig is, neemt zonder behandeling de kans op blijv<strong>en</strong>d <strong>stotter<strong>en</strong></strong> toe (Yairi &<br />
Ambrose 2005; Seery & Yairi 2011).<br />
- E<strong>en</strong> neerwaartse tr<strong>en</strong>d in de stotterernst gedur<strong>en</strong>de het eerste jaar nadat de eerste<br />
stottersymptom<strong>en</strong> zijn waarg<strong>en</strong>om<strong>en</strong> is e<strong>en</strong> duidelijk signaal voor mogelijk herstel.<br />
- Afname van het aantal herhaling<strong>en</strong>, van het aantal units per herhaling, van blokkades<br />
<strong>en</strong> verl<strong>en</strong>ging<strong>en</strong> <strong>en</strong> van <strong>bij</strong>kom<strong>en</strong>de lichamelijke gedraging ev<strong>en</strong>als verlaging van het<br />
tempo van de herhaling<strong>en</strong> zijn gunstige voorspellers voor herstel (Yairi & Ambrose<br />
2005; Seery & Yairi 2011).<br />
- De ernst van het <strong>stotter<strong>en</strong></strong> is het eerste jaar ge<strong>en</strong> voorspeller voor blijv<strong>en</strong>d <strong>stotter<strong>en</strong></strong> of<br />
voor herstel van het <strong>stotter<strong>en</strong></strong> (Yairi & Ambrose 2005; Seery & Yairi 2011).<br />
- Stotterernst, aanwezigheid van secundair gedrag, blokkades <strong>en</strong> verl<strong>en</strong>ging<strong>en</strong> zijn voorspellers<br />
voor blijv<strong>en</strong>d <strong>stotter<strong>en</strong></strong> als het <strong>stotter<strong>en</strong></strong> één jaar of langer aanwezig is (Yairi &<br />
Ambrose 2005; Seery & Yairi 2011).<br />
- Wanneer ouders/verzorgers bezorgd zijn over het <strong>stotter<strong>en</strong></strong> van hun kind, is therapeutische<br />
interv<strong>en</strong>tie geïndiceerd (Reilly et al 2013).<br />
- De gemiddelde gewog<strong>en</strong> SLD-score 5neemt e<strong>en</strong> half jaar tot e<strong>en</strong> jaar na het ontstaan<br />
van het <strong>stotter<strong>en</strong></strong> met meer dan de helft af <strong>bij</strong> de groep <strong>kinder<strong>en</strong></strong> die herstelt van het<br />
<strong>stotter<strong>en</strong></strong>. De gemiddelde gewog<strong>en</strong> SLD-score <strong>bij</strong> de groep <strong>kinder<strong>en</strong></strong> die blijft <strong>stotter<strong>en</strong></strong><br />
neemt e<strong>en</strong> half jaar tot e<strong>en</strong> jaar na het ontstaan van het <strong>stotter<strong>en</strong></strong> minimaal af. E<strong>en</strong><br />
vergelijkbare t<strong>en</strong>d<strong>en</strong>s is zichtbaar voor stotterernst (Yairi & Ambrose 2005).<br />
- Indi<strong>en</strong> blijv<strong>en</strong>d <strong>stotter<strong>en</strong></strong> in de familie aanwezig is dan is de kans op blijv<strong>en</strong>d <strong>stotter<strong>en</strong></strong><br />
van het kind 65%. Bij aanwezigheid van hersteld <strong>stotter<strong>en</strong></strong> in de familie van het kind<br />
dat stottert is de kans op herstel 65% (Yairi & Ambrose 2005; Seery & Yairi 2011). Op<br />
jonge leeftijd is de verhouding jong<strong>en</strong>s die <strong>stotter<strong>en</strong></strong> <strong>en</strong> meisjes die <strong>stotter<strong>en</strong></strong> 2:1. De<br />
ratio <strong>stotter<strong>en</strong></strong>de mann<strong>en</strong>-vrouw<strong>en</strong> <strong>bij</strong> volwass<strong>en</strong><strong>en</strong> is ongeveer 4:1. Meisjes herstell<strong>en</strong><br />
sneller. Indi<strong>en</strong> <strong>bij</strong> e<strong>en</strong> meisje dat stottert één jaar na het ontstaan van het <strong>stotter<strong>en</strong></strong><br />
ge<strong>en</strong> duidelijk herstel merkbaar is dan neemt de kans op blijv<strong>en</strong>d <strong>stotter<strong>en</strong></strong> toe (Yairi &<br />
Ambrose 2005; Seery & Yairi 2011).<br />
5 De gewog<strong>en</strong> SLD-score is ontwikkeld om licht, maar duidelijk <strong>stotter<strong>en</strong></strong> beter te kunn<strong>en</strong> onderscheid<strong>en</strong> van<br />
normaal on-vloei<strong>en</strong>d sprek<strong>en</strong>. In de gewog<strong>en</strong> SLD-score tell<strong>en</strong> blokkades <strong>en</strong> verl<strong>en</strong>ging<strong>en</strong> twee keer zo zwaar<br />
mee, aanwezige herhaling<strong>en</strong> word<strong>en</strong> gewog<strong>en</strong> met aantal units, <strong>bij</strong>v: i-ik telt 1 keer mee <strong>en</strong> i-i-i-ik 3 keer.<br />
Richtlijn Stotter<strong>en</strong> <strong>bij</strong> <strong>kinder<strong>en</strong></strong>, <strong>adolesc<strong>en</strong>t<strong>en</strong></strong> <strong>en</strong> volwass<strong>en</strong><strong>en</strong>,oktober 2014 45
- Bijkom<strong>en</strong>de stoorniss<strong>en</strong>, e<strong>en</strong> hogere negatieve reactiviteit <strong>en</strong> lagere zelfregulatie kunn<strong>en</strong><br />
de stotterproblematiek complicer<strong>en</strong> <strong>en</strong> de kans op blijv<strong>en</strong>d <strong>stotter<strong>en</strong></strong> verhog<strong>en</strong>.<br />
- Ouders van <strong>kinder<strong>en</strong></strong> die <strong>stotter<strong>en</strong></strong> meld<strong>en</strong> regelmatig dat zij te laat zijn verwez<strong>en</strong> naar<br />
de logopedist of logopedist-stottertherapeut.<br />
- De SLS is in Nederland meest gehanteerde scre<strong>en</strong>ingsinstrum<strong>en</strong>t voor <strong>stotter<strong>en</strong></strong>. De<br />
SLS is gratis beschikbaar via diverse websites.<br />
Literatuur<br />
1. Eggers, K. (2012). Temperam<strong>en</strong>tal Characteristics of childr<strong>en</strong> with developm<strong>en</strong>tal stuttering: From par<strong>en</strong>t<br />
questionnaire to neuropsychological paradigms. Doctoral thesis in Biomedical Sci<strong>en</strong>ces, Leuv<strong>en</strong>.<br />
Doctoral thesis in Developm<strong>en</strong>tal Psychology, Tilburg<br />
2. Finn, P., Howard, R., & Kubala, R. (2005). Unassisted recovery from stuttering: selfperceptions of curr<strong>en</strong>t<br />
speech behavior, attitudes, and feelings. Journal of Flu<strong>en</strong>cy Disorders, 30, 281-305.<br />
3. Ingham, R.J. & Cordes, A.K. (1998). Treatm<strong>en</strong>t Decisions for Young Childr<strong>en</strong> Who Stutter: Further Concerns<br />
and Complexities. American Journal of Speech-Language Pathology, 7, 10-19.<br />
4. Kell, C.A., Neumann, K., Kriegstein von, K., Gud<strong>en</strong>berg von, C. A., Euler, H., & Giraud, A. (2009). How the<br />
brain repairs stuttering. Brain, 2747–2760.<br />
5. Jones, M., Onslow, M., Harrison, E., Packman, A. (2000). Treating stuttering in young childr<strong>en</strong>: Predicting<br />
treatm<strong>en</strong>t time with the Lidcombe Program. Journal Speech Language Hearing research, 43(6); 1440-<br />
1450.<br />
6. Kingston, M., Huber, A., Onslow, M., Jones, M., Packman, A. (2003). Predicting treatm<strong>en</strong>t time with the<br />
Lidcombe Program: replication and meta-analysis. International Journal Language Communication Disorders,<br />
38 (2), 165-177.<br />
7. Korrelboom, C.W. & Kernkamp, J.H.B. (1993). Gedragstherapie. Uitgeverij Countinho.<br />
8. Koushik, S., Sh<strong>en</strong>ker, R., Onslow M. (2009). Follow-up of 6-10-year-old stuttering childr<strong>en</strong> after Lidcombe<br />
Program treatm<strong>en</strong>t: a Phase I trial. Journal of Flu<strong>en</strong>cy Disorders, 34, 279–290.<br />
9. Koushik, S., Hewat, S., Sh<strong>en</strong>ker, R.C., Jones, M. & Onslow, M. (2011). North-American Lidcombe Program<br />
file audit; Replication and meta-analysis. International Journal of Speech-Language Pathology, 13(4),<br />
301-307.<br />
10. Lincoln, M., Onslow, M., Lewis, C., Wilson, L.A. (1996). A clinical trial of operant treatm<strong>en</strong>t for school-age<br />
childr<strong>en</strong> who stutter. American Journal Speech Language Pathology, 5, 73-85<br />
11. Onslow, M. & O’Brian, S. (2013). Managem<strong>en</strong>t of childhood stuttering. Journal of Paediatrics and Child<br />
Health, 49, E112-E115.<br />
12. Reilly, S., Onslow, M., Packman, A., Wake, M., Bavin, E., Prior, M., et al. (2009). Predicting stuttering<br />
onset by age 3 years: A prospective, community cohort study. Pediatrics, 123, 270 – 277.<br />
13. Reilly, S., Onslow, M., Packman, A., Cini, E., Conway, L., Obioha, et al. (2013). Natural History of Stuttering<br />
to 4 Years of Age: A Prospective Community-Based Study. Pediatrics, 460-467, 270 –<br />
277.Geraadpleegd op 10 maart 2014, pediatrics.aappublications.org.<br />
14. Yairi, E. & Ambrose, N. G. (2005). Early childhood stuttering. Austin Texas, Pro-Ed.<br />
15. Yairi, E. & Seery, C.H. (2011). Stuttering. Foundations and Clinical Applications. New Yersey. Pearson.<br />
16. Yairi, E. & Ambrose, N. (2013) Epidemiology of stuttering: 21st c<strong>en</strong>tury advances. Journal of Flu<strong>en</strong>cy<br />
Disorders 38. 66–87.<br />
Richtlijn Stotter<strong>en</strong> <strong>bij</strong> <strong>kinder<strong>en</strong></strong>, <strong>adolesc<strong>en</strong>t<strong>en</strong></strong> <strong>en</strong> volwass<strong>en</strong><strong>en</strong>,oktober 2014 46
Hoofdstuk 4: Wat is de diagnostische waarde van tests <strong>bij</strong> <strong>kinder<strong>en</strong></strong> <strong>en</strong><br />
volwass<strong>en</strong><strong>en</strong> met <strong>stotter<strong>en</strong></strong>?<br />
4.1 Inleiding<br />
Stotter<strong>en</strong> wordt beschouwd als e<strong>en</strong> multifactorieel probleem. Diagnostiek van <strong>stotter<strong>en</strong></strong> is meer dan<br />
vaststell<strong>en</strong> of er al dan niet sprake is van <strong>stotter<strong>en</strong></strong>. Tijd<strong>en</strong>s de assessm<strong>en</strong>t fase di<strong>en</strong>t de logopedist de<br />
verschill<strong>en</strong>de ICF-domein<strong>en</strong> (functies, externe factor<strong>en</strong>, contextuele factor<strong>en</strong>, persoonlijke factor<strong>en</strong>,<br />
participatie <strong>en</strong> activiteit<strong>en</strong>) uit te diep<strong>en</strong> <strong>en</strong> hun onderlinge sam<strong>en</strong>hang te inv<strong>en</strong>tariser<strong>en</strong>, analyser<strong>en</strong><br />
<strong>en</strong> interpreter<strong>en</strong>. De Gestandaardiseerde Logopedie Stottertherapie (GLS, <strong>bij</strong>lage 1) biedt de logopedist<br />
hiertoe e<strong>en</strong> handvat. Voor het verkrijg<strong>en</strong> van e<strong>en</strong> zo compleet mogelijk beeld hanteert de logopedist<br />
de op dat mom<strong>en</strong>t beste beschikbare diagnostische instrum<strong>en</strong>t<strong>en</strong> <strong>en</strong> betrekt alle voor de diagnostiek<br />
relevante person<strong>en</strong> uit de omgeving van de cliënt in het assessm<strong>en</strong>t. In dit hoofdstuk<br />
wordt de waarde van de in Nederland meest gehanteerde diagnostische instrum<strong>en</strong>t<strong>en</strong> besprok<strong>en</strong>.<br />
Binn<strong>en</strong> het medisch domein zijn er veel voorbeeld<strong>en</strong> van situaties te vind<strong>en</strong> waarin e<strong>en</strong> zogehet<strong>en</strong><br />
goud<strong>en</strong> standaard – vaak e<strong>en</strong> histologisch onderzoek – beschikbaar is waarmee de uitkomst<strong>en</strong> van<br />
e<strong>en</strong> scre<strong>en</strong>ings- of diagnostische test kunn<strong>en</strong> word<strong>en</strong> vergelek<strong>en</strong> (Biddle 2002; Rutjes 2007). Deze<br />
goud<strong>en</strong> standaard is het (valide) instrum<strong>en</strong>t om met zekerheid e<strong>en</strong> diagnose te stell<strong>en</strong>. In dit soort<br />
situaties kan m<strong>en</strong> zich wat e<strong>en</strong> diagnostische test betreft beperk<strong>en</strong> tot de criteriumvaliditeit (zie verder)<br />
<strong>en</strong> de betrouwbaarheid ervan. In plaats van criteriumvaliditeit wordt veelal het begrip testaccuratesse<br />
gebruikt. Deze accuratesse kan word<strong>en</strong> uitgedrukt in s<strong>en</strong>sitiviteit, specificiteit, positief voorspell<strong>en</strong>de<br />
<strong>en</strong> negatief voorspell<strong>en</strong>de waarde. Bij e<strong>en</strong> negatieve uitslag van e<strong>en</strong> zeer s<strong>en</strong>sitieve test<br />
kan de ziekte word<strong>en</strong> uitgeslot<strong>en</strong>. Bij e<strong>en</strong> positieve uitslag van e<strong>en</strong> zeer specifieke test kan de ziekte<br />
word<strong>en</strong> aangetoond.<br />
Ontbreekt er echter e<strong>en</strong> goud<strong>en</strong> (of zilver<strong>en</strong>, ev<strong>en</strong>tueel koper<strong>en</strong>) standaard, dan is er ge<strong>en</strong> “waarheid”<br />
meer <strong>en</strong> voldoet het paradigma van de diagnostische accuratesse niet meer. In dat geval wordt<br />
het paradigma van de diverse aspect<strong>en</strong> van validiteit relevant. Belangrijke begripp<strong>en</strong> zijn in dit verband<br />
inhoudsvaliditeit (cont<strong>en</strong>t validity), criterium validiteit (criterion-related validity) <strong>en</strong> begripsvaliditeit<br />
(construct validity) van e<strong>en</strong> test of instrum<strong>en</strong>t.<br />
Inhoudsvaliditeit<br />
Hier<strong>bij</strong> gaat het om de mate waarin de items van e<strong>en</strong> instrum<strong>en</strong>t adequaat de dim<strong>en</strong>sie(s) repres<strong>en</strong>ter<strong>en</strong><br />
die moet<strong>en</strong> word<strong>en</strong> gemet<strong>en</strong>. Deze evaluatie is veelal subjectief, d.w.z. wordt door experts<br />
uitgevoerd die beoordel<strong>en</strong> of de items voldo<strong>en</strong>de geschikt zijn.<br />
Criteriumvaliditeit<br />
Hier<strong>bij</strong> gaat het erom hoe effectief e<strong>en</strong> instrum<strong>en</strong>t iemands prester<strong>en</strong> tijd<strong>en</strong>s specifieke activiteit<strong>en</strong><br />
voorspelt, zoals het prester<strong>en</strong> op e<strong>en</strong> ander overe<strong>en</strong>komstig instrum<strong>en</strong>t (concurr<strong>en</strong>te validiteit) of<br />
van toekomstig gedrag (predictieve validiteit).<br />
Begripsvaliditeit<br />
Hier<strong>bij</strong> gaat het om de mate waarin e<strong>en</strong> test e<strong>en</strong> theoretisch begrip of e<strong>en</strong> k<strong>en</strong>merk meet. Onderscheid<br />
kan word<strong>en</strong> gemaakt tuss<strong>en</strong> converg<strong>en</strong>te <strong>en</strong> diverg<strong>en</strong>te validiteit.<br />
Richtlijn Stotter<strong>en</strong> <strong>bij</strong> <strong>kinder<strong>en</strong></strong>, <strong>adolesc<strong>en</strong>t<strong>en</strong></strong> <strong>en</strong> volwass<strong>en</strong><strong>en</strong>,oktober 2014 47
In geval van converg<strong>en</strong>te validiteit, zijn testontwikkelaars geïnteresseerd in de vraag of e<strong>en</strong> instrum<strong>en</strong>t<br />
sterk correleert met variabel<strong>en</strong> of karakteristiek<strong>en</strong> waarmee het sterk zou moet<strong>en</strong> correler<strong>en</strong>.<br />
E<strong>en</strong> instrum<strong>en</strong>t dat <strong>bij</strong>voorbeeld articuler<strong>en</strong> meet zou sterk moet<strong>en</strong> correler<strong>en</strong> met andere instrum<strong>en</strong>t<strong>en</strong><br />
die articulatie met<strong>en</strong>.<br />
Diverg<strong>en</strong>te validiteit is aanwezig wanneer e<strong>en</strong> instrum<strong>en</strong>t niet correleert met variabel<strong>en</strong> waarvan het<br />
zou moet<strong>en</strong> verschill<strong>en</strong>.<br />
Naast valide di<strong>en</strong>t e<strong>en</strong> instrum<strong>en</strong>t ook betrouwbaar te zijn. Hier<strong>bij</strong> zijn de volg<strong>en</strong>de begripp<strong>en</strong> van<br />
belang: interne consist<strong>en</strong>tie, test-hertestbetrouwbaarheid, intrabeoordelaarsbetrouwbaarheid, <strong>en</strong><br />
interbeoordelaarsbetrouwbaarheid.<br />
Interne consist<strong>en</strong>tie<br />
Interne consist<strong>en</strong>tie (inter-item consist<strong>en</strong>tie) meet hoe goed de individuele items (of vrag<strong>en</strong>) van e<strong>en</strong><br />
schaal of schal<strong>en</strong> overe<strong>en</strong>kom<strong>en</strong> met sam<strong>en</strong>gestelde scores.<br />
Test-hertestbetrouwbaarheid<br />
Test-hertestbetrouwbaarheid meet de consist<strong>en</strong>tie van scores op twee verschill<strong>en</strong>de tijdstipp<strong>en</strong>.<br />
Intrabeoordelaarsbetrouwbaarheid<br />
Intrabeoordelaarsbetrouwbaarheid meet of <strong>bij</strong> meermal<strong>en</strong> toepass<strong>en</strong> van e<strong>en</strong> test, de onderzoeker<br />
of het testinstrum<strong>en</strong>t dezelfde scores toewijst aan e<strong>en</strong> individu.<br />
Interbeoordelaarsbetrouwbaarheid<br />
Interbeoordelaarsbetrouwbaarheid meet of twee waarnemers of onderzoekers e<strong>en</strong> individu op dezelfde<br />
manier scor<strong>en</strong>.<br />
In dit hoofdstuk zull<strong>en</strong> de validiteit <strong>en</strong> betrouwbaarheid van e<strong>en</strong> aantal meetinstrum<strong>en</strong>t<strong>en</strong>, die in<br />
Nederland word<strong>en</strong> toegepast of waarin hier te lande interesse bestaat, word<strong>en</strong> besprok<strong>en</strong>. Het betreft<br />
de volg<strong>en</strong>de instrum<strong>en</strong>t<strong>en</strong>:<br />
Scre<strong>en</strong>ingslijst Stotter<strong>en</strong> <strong>en</strong> Detectie Instrum<strong>en</strong>t Stotter<strong>en</strong>, beide gebruikt voor signalering /<br />
detectie van <strong>stotter<strong>en</strong></strong><br />
<br />
Communication Attitude Test -DR,<br />
Test voor Stotterernst (TVS) lezers / niet-lezers <strong>en</strong> Stuttering Severity Instrum<strong>en</strong>t (SSI- 3/4),<br />
beide gebruikt voor het bepal<strong>en</strong> van de stotterernst<br />
Behavior Assessm<strong>en</strong>t Battery (BAB) inclusief Communication Attitude Test <strong>en</strong> Erickson-S24<br />
<strong>en</strong> Overall Assessm<strong>en</strong>t of Speaker’s Experi<strong>en</strong>ce of Stuttering (OASES), beide gebruikt om verschill<strong>en</strong>de<br />
aspect<strong>en</strong> van de kwaliteit van lev<strong>en</strong> te inv<strong>en</strong>tariser<strong>en</strong>.<br />
TVS, SSI-4, OASES <strong>en</strong> BAB met<strong>en</strong> ook op verschill<strong>en</strong>de manier<strong>en</strong> vermijdingsgedrag.<br />
4.2 Methode<br />
Er is zowel in bibliografische databases (Medline, Cinahl, Cochrane, Picarta) als via Google gezocht<br />
naar relevante studies (zie <strong>bij</strong>lage 5 voor de gebruikte bronn<strong>en</strong> <strong>en</strong> trefwoord<strong>en</strong>).<br />
Voor de beoordeling van de kwaliteit van diagnostische instrum<strong>en</strong>t<strong>en</strong> waarvoor ge<strong>en</strong> goud<strong>en</strong> standaard<br />
bestaat is GRADE ongeschikt; dit geldt ook voor de graderingssystem<strong>en</strong> die voorhe<strong>en</strong> in gebruik<br />
war<strong>en</strong>. In plaats daarvan word<strong>en</strong> er voor de beoordeling statistische mat<strong>en</strong> gehanteerd, waar-<br />
Richtlijn Stotter<strong>en</strong> <strong>bij</strong> <strong>kinder<strong>en</strong></strong>, <strong>adolesc<strong>en</strong>t<strong>en</strong></strong> <strong>en</strong> volwass<strong>en</strong><strong>en</strong>,oktober 2014 48
van de waarde wordt geïnterpreteerd in term<strong>en</strong> van <strong>bij</strong>voorbeeld geringe, matige, goede of perfecte<br />
betrouwbaarheid.<br />
Biddle, Watson <strong>en</strong> Hooper (2002) publiceerd<strong>en</strong> in hun rapport ‘Criteria for Determining Disability in<br />
Speech-Language Disorders. Evid<strong>en</strong>ce Reports/Technology Assessm<strong>en</strong>ts, No. 52’ criteria voor het<br />
bepal<strong>en</strong> van de mate van validiteit <strong>en</strong> van betrouwbaarheid van tests of meetinstrum<strong>en</strong>t<strong>en</strong>.<br />
Voor de verschill<strong>en</strong>de aspect<strong>en</strong> van betrouwbaarheid hanteerd<strong>en</strong> zij de volg<strong>en</strong>de criteria:<br />
<br />
<br />
Interne consist<strong>en</strong>tie:<br />
o zowel Cronbach's coëfficiënt alfa als de Kuder-Richardson statistic (K-R 20), di<strong>en</strong>t<br />
t<strong>en</strong>minste 0.80 te zijn om van goede interne consist<strong>en</strong>tie te kunn<strong>en</strong> sprek<strong>en</strong>;<br />
Test-hertest- <strong>en</strong> intrabeoordelaarsbetrouwbaarheid:<br />
o t<strong>en</strong>minste 0.80 in geval van e<strong>en</strong> correlatiecoëfficiënt, of t<strong>en</strong>minste 0.70 in geval van<br />
Coh<strong>en</strong>'s Kappa;<br />
Interbeoordelaarsbetrouwbaarheid:<br />
o t<strong>en</strong>minste 0.90 in geval van e<strong>en</strong> correlatiecoëfficiënt, of t<strong>en</strong>minste 0.70 in geval van<br />
Coh<strong>en</strong>'s Kappa.<br />
Voor de verschill<strong>en</strong>de aspect<strong>en</strong> van validiteit werd<strong>en</strong> door Biddle, Watson <strong>en</strong> Hooper (2002) de volg<strong>en</strong>de<br />
criteria gehanteerd, waar<strong>bij</strong> aan alle criteria moet word<strong>en</strong> voldaan om van e<strong>en</strong> valide instrum<strong>en</strong>t<br />
te kunn<strong>en</strong> sprek<strong>en</strong>:<br />
testontwikkelaars onderzoek<strong>en</strong> de relaties tuss<strong>en</strong> sub-test<strong>en</strong>, sam<strong>en</strong>gestelde scores, <strong>en</strong> totaalscores,<br />
waar<strong>bij</strong> a priori hypothes<strong>en</strong> met betrekking tot deze relaties <strong>en</strong> scorepatron<strong>en</strong> word<strong>en</strong><br />
geformuleerd;<br />
deze relaties di<strong>en</strong><strong>en</strong> alle statistisch significant (p < 0.05) te zijn, <strong>en</strong><br />
in geval van correlatiecoëfficiënt<strong>en</strong>, di<strong>en</strong><strong>en</strong> deze t<strong>en</strong>minste 0.30 (overe<strong>en</strong>kom<strong>en</strong>d met e<strong>en</strong><br />
matige correlatie) te zijn.<br />
Met betrekking tot normering werd<strong>en</strong> door Biddle, Watson <strong>en</strong> Hooper (2002) de volg<strong>en</strong>de criteria<br />
gehanteerd, waar<strong>bij</strong> aan alle criteria moet word<strong>en</strong> voldaan om van e<strong>en</strong> goede normering te kunn<strong>en</strong><br />
sprek<strong>en</strong>:<br />
er zijn voor het betreff<strong>en</strong>de meetinstrum<strong>en</strong>t data met betrekking tot de doelpopulatie beschikbaar;<br />
er di<strong>en</strong>t e<strong>en</strong> adequate steekproef te zijn getrokk<strong>en</strong> (t<strong>en</strong>minste 100 per groep); <strong>en</strong><br />
er wordt evid<strong>en</strong>ce verschaft hoe repres<strong>en</strong>tatief de steekproef is voor de populatie.<br />
4.3 Onderbouing<br />
a. Tests voor het bepal<strong>en</strong> van de stotterernst<br />
Stuttering Severity Instrum<strong>en</strong>t<br />
De SSI 3/4 is e<strong>en</strong> instrum<strong>en</strong>t om de ernst van het waarneembare stottergedrag te bepal<strong>en</strong>. Het instrum<strong>en</strong>t<br />
maakt gebruik van onder meer de volg<strong>en</strong>de dim<strong>en</strong>sies:<br />
<br />
<br />
frequ<strong>en</strong>tie: uitgedrukt als perc<strong>en</strong>tage van gestotterde lettergrep<strong>en</strong> <strong>en</strong> geconverteerd naar<br />
e<strong>en</strong> schaal met scores variër<strong>en</strong>d van 2 tot <strong>en</strong> met 18,<br />
duur: gemiddelde l<strong>en</strong>gte van de drie langste stottermom<strong>en</strong>t<strong>en</strong>, afgerond op e<strong>en</strong> ti<strong>en</strong>de van<br />
e<strong>en</strong> seconde <strong>en</strong> geconverteerd naar e<strong>en</strong> schaal met scores variër<strong>en</strong>d van 2 tot <strong>en</strong> met 18,<br />
Richtlijn Stotter<strong>en</strong> <strong>bij</strong> <strong>kinder<strong>en</strong></strong>, <strong>adolesc<strong>en</strong>t<strong>en</strong></strong> <strong>en</strong> volwass<strong>en</strong><strong>en</strong>,oktober 2014 49
egeleid<strong>en</strong>de fysieke nev<strong>en</strong>verschijnsel<strong>en</strong>: stor<strong>en</strong>de geluid<strong>en</strong> (score 0-5) , grimas in het gelaat<br />
(score 0-5), hoofdbeweging<strong>en</strong> (score 0-5) <strong>en</strong> arm- <strong>en</strong> be<strong>en</strong>beweging<strong>en</strong> (score 0-5), uitgedrukt<br />
in e<strong>en</strong> score variër<strong>en</strong>d van 0 tot <strong>en</strong> met 20.<br />
Informatie van Riley over de inhoudsvaliditeit van de SSI-3 ontbreekt (Riley 2002). Over de criteriumvaliditeit<br />
geeft hij alle<strong>en</strong> indirecte evid<strong>en</strong>tie. Noch de betrouwbaarheid noch de normering blijk<strong>en</strong><br />
volg<strong>en</strong>s adequaat (Biddle 2002).<br />
De SSI-4 verschilt in <strong>en</strong>kele opzicht<strong>en</strong> van de SSI-3: ‘The SSI-4 attempts to offer more av<strong>en</strong>ues of evaluation,<br />
including self-reports and additional beyond clinic and telephone samples’. Ook is er de mogelijkheid<br />
van scores berek<strong>en</strong><strong>en</strong> met de computer, <strong>en</strong> e<strong>en</strong> score voor de natuurlijkheid van de spraak is<br />
toegevoegd. De validiteit van dit instrum<strong>en</strong>t is adequaat. De betrouwbaarheid is moeilijk te beoordel<strong>en</strong><br />
omdat ge<strong>en</strong> kappa statistics word<strong>en</strong> gerapporteerd maar perc<strong>en</strong>tages overe<strong>en</strong>stemming. Bij deze<br />
perc<strong>en</strong>tages is ge<strong>en</strong> rek<strong>en</strong>ing gehoud<strong>en</strong> met het perc<strong>en</strong>tage ‘toevallige’ overe<strong>en</strong>stemming. De normering<br />
is inadequaat vanwege te kleine <strong>en</strong> niet noodzakelijkerwijs repres<strong>en</strong>tatieve steekproev<strong>en</strong>.<br />
De SSI-3 is in het Nederlands vertaald maar niet gevalideerd. De psychometrische gegev<strong>en</strong>s zijn niet<br />
bek<strong>en</strong>d. De SSI-4 is niet in het Nederlands vertaald noch gevalideerd voor de Nederlandse praktijk.<br />
Conclusie<br />
De validiteit <strong>en</strong> betrouwbaarheid van de Engelstalige SSI-4 zijn beter onderzocht dan die van de Engelstalige<br />
SSI-3. De validiteit voldoet aan de criteria die aan e<strong>en</strong> daadwerkelijk valide test kunn<strong>en</strong><br />
word<strong>en</strong> gesteld. Dit kan niet word<strong>en</strong> gezegd van de normering, terwijl de betrouwbaarheid moeilijk<br />
valt te beoordel<strong>en</strong> vanwege het ontbrek<strong>en</strong> van kappa-coëfficiënt<strong>en</strong>.<br />
TVS-L <strong>en</strong> TVS-NL<br />
Over de validiteit <strong>en</strong> betrouwbaarheid van twee tests, Test Voor Stotterernst <strong>bij</strong> lezers (TVS-L) <strong>en</strong><br />
Test Voor Stotterernst <strong>bij</strong> niet-lezers (TVS-NL), heeft Boey (2000) gepubliceerd. Hoe de <strong>kinder<strong>en</strong></strong><br />
werd<strong>en</strong> gerekruteerd <strong>en</strong> geselecteerd is niet beschrev<strong>en</strong>. In geval van de TVS-L werd<strong>en</strong> van 177 cliënt<strong>en</strong><br />
in de leeftijd van 8 jaar <strong>en</strong> 1 maand tot 53 jaar <strong>en</strong> 9 maand, gegev<strong>en</strong>s verkreg<strong>en</strong> waarop de normering<br />
werd gebaseerd. De sekseratio van deze 177 cliënt<strong>en</strong> wordt niet vermeld. In geval van de<br />
TVS-NL werd<strong>en</strong> van 342 <strong>kinder<strong>en</strong></strong> in de leeftijd van 2 tot 7 jaar gegev<strong>en</strong>s verkreg<strong>en</strong> waarop de normering<br />
werd gebaseerd. De sekseratio was volg<strong>en</strong>s Boey 256:86. 6<br />
Voor beide tests geldt dat weinig methodische informatie wordt gegev<strong>en</strong> over inhoudsvaliditeit, terwijl<br />
de begripsvaliditeit niet wordt besprok<strong>en</strong>. Volg<strong>en</strong>s de criteria van Biddle (Biddle 2002), in het<br />
vervolg aangeduid als BWH-criteria, is er dan ook ge<strong>en</strong> sprake van e<strong>en</strong> bewez<strong>en</strong> valide test.<br />
Ook de betrouwbaarheid van deze tests laat volg<strong>en</strong>s de BWH-criteria te w<strong>en</strong>s<strong>en</strong> over. Informatie<br />
over de interne consist<strong>en</strong>tie ontbreekt, terwijl de test-hertest betrouwbaarheid de drempelwaarde<br />
voor betrouwbaarheid niet overschrijdt. In geval van de TVS-NL is ook de interbeoordelaar betrouwbaarheid<br />
niet op het vereiste niveau. Wat de normering van beide tests betreft kan word<strong>en</strong> opgemerkt<br />
dat de repres<strong>en</strong>tativiteit van de steekproef niet beoordeeld kan word<strong>en</strong>.<br />
Conclusie<br />
Over de inhoudsvaliditeit wordt matig gerapporteerd. De criterium validiteit van de TVS-L/TVS-NL<br />
lijkt voldo<strong>en</strong>de. Er wordt ge<strong>en</strong> informatie over de begripsvaliditeit gegev<strong>en</strong>. De betrouwbaarheid <strong>en</strong><br />
de normering lijk<strong>en</strong> niet in alle opzicht<strong>en</strong> voldo<strong>en</strong>de.<br />
6 Het moet hier om e<strong>en</strong> fout gaan want 256 + 86 = 352 <strong>en</strong> niet 342.<br />
Richtlijn Stotter<strong>en</strong> <strong>bij</strong> <strong>kinder<strong>en</strong></strong>, <strong>adolesc<strong>en</strong>t<strong>en</strong></strong> <strong>en</strong> volwass<strong>en</strong><strong>en</strong>,oktober 2014 50
. Tests voor het signaler<strong>en</strong> van <strong>stotter<strong>en</strong></strong><br />
De twee te besprek<strong>en</strong> tests voor het signaler<strong>en</strong> van <strong>stotter<strong>en</strong></strong>, de Scre<strong>en</strong>ingslijst Stotter<strong>en</strong> <strong>en</strong> het<br />
Vlaamse Detectie Instrum<strong>en</strong>t Stotter<strong>en</strong> zijn beide afgeleid van e<strong>en</strong> door Riley <strong>en</strong> Riley ontwikkeld<br />
testinstrum<strong>en</strong>t <strong>en</strong> verton<strong>en</strong> derhalve e<strong>en</strong> sterke overe<strong>en</strong>komst. Vanwege hun bestaan als apart<br />
meetinstrum<strong>en</strong>t zull<strong>en</strong> zij afzonderlijk word<strong>en</strong> besprok<strong>en</strong>.<br />
Scre<strong>en</strong>ingslijst Stotter<strong>en</strong><br />
De Scre<strong>en</strong>ingslijst Stotter<strong>en</strong> (SLS) is e<strong>en</strong> meetinstrum<strong>en</strong>t, waarmee m<strong>en</strong> beoogt vast te stell<strong>en</strong> of er<br />
sprake is van (beginn<strong>en</strong>d) <strong>stotter<strong>en</strong></strong>, of het kind risico op blijv<strong>en</strong>d <strong>stotter<strong>en</strong></strong> loopt <strong>en</strong> of het kind direct<br />
hulp nodig heeft. Aan de ouders wordt gevraagd e<strong>en</strong> formulier van zes vrag<strong>en</strong> te beantwoord<strong>en</strong>. De<br />
Ver<strong>en</strong>iging Stotterc<strong>en</strong>tra Nederland omschrijft dit meetinstrum<strong>en</strong>t als ‘zeer betrouwbaar <strong>en</strong> valide’,<br />
maar voor specifieke informatie wordt verwez<strong>en</strong> naar het Instituut voor Nieuw Stotteronderzoek<br />
(INSO) te Zutph<strong>en</strong>. Deze informatie is echter niet toegankelijk of beschikbaar.<br />
De Scre<strong>en</strong>ingslijst voor Stotter<strong>en</strong> (SLS) is gebaseerd op e<strong>en</strong> Amerikaans testinstrum<strong>en</strong>t (Riley 1989).<br />
De items in deze scre<strong>en</strong>ingslijst zijn als volgt tot stand gekom<strong>en</strong>. Items uit het Stuttering Prediction<br />
Instrum<strong>en</strong>t (SPI) werd<strong>en</strong> getest <strong>bij</strong> 80 <strong>kinder<strong>en</strong></strong> (4-7 jaar) die geaccepteerd war<strong>en</strong> voor stottertherapie<br />
<strong>en</strong> 31 <strong>kinder<strong>en</strong></strong> die werd<strong>en</strong> gevolgd maar ge<strong>en</strong> therapie kreg<strong>en</strong>. Ge<strong>en</strong> van deze 31 <strong>kinder<strong>en</strong></strong> bleek<br />
overig<strong>en</strong>s binn<strong>en</strong> twee jaar therapie nodig te hebb<strong>en</strong>. Riley <strong>en</strong> Riley vergelek<strong>en</strong> vervolg<strong>en</strong>s de scores<br />
op de items tuss<strong>en</strong> de <strong>kinder<strong>en</strong></strong> die in therapie war<strong>en</strong> <strong>en</strong> de <strong>kinder<strong>en</strong></strong> die ge<strong>en</strong> therapie kreg<strong>en</strong> om<br />
het perc<strong>en</strong>tage fout-positiev<strong>en</strong> te berek<strong>en</strong><strong>en</strong>. Deze perc<strong>en</strong>tages varieerd<strong>en</strong> van 0% (‘phonatory arrests’)<br />
tot 12,6% (‘onset more than 12 months ago’). Dat wil zegg<strong>en</strong> dat ge<strong>en</strong> van de <strong>kinder<strong>en</strong></strong> met<br />
‘phonatory arrests’ t<strong>en</strong> onrechte in therapie zou zijn, maar 126 op de 1.000 <strong>kinder<strong>en</strong></strong> <strong>bij</strong> wie meer<br />
dan 1 jaar terug haper<strong>en</strong>d prat<strong>en</strong> werd geconstateerd, onnodig voor therapie zou word<strong>en</strong> verwez<strong>en</strong>.<br />
De geteste items werd<strong>en</strong> in lek<strong>en</strong>term<strong>en</strong> gedefinieerd <strong>en</strong> gerubriceerd weergegev<strong>en</strong> in e<strong>en</strong> scre<strong>en</strong>ingslijst<br />
met het advies om <strong>bij</strong> aanwezigheid van drie of meer symptom<strong>en</strong> te verwijz<strong>en</strong> naar e<strong>en</strong><br />
stottertherapeut.<br />
Dectectie Instrum<strong>en</strong>t Stotter<strong>en</strong><br />
Volg<strong>en</strong>s Stes <strong>en</strong> Boey (1997) is het Detectie Instrum<strong>en</strong>t Stotter<strong>en</strong> (DIS.)‘e<strong>en</strong> instrum<strong>en</strong>t dat toelaat<br />
jonge <strong>kinder<strong>en</strong></strong> te selecter<strong>en</strong> die mogelijk <strong>stotter<strong>en</strong></strong> <strong>en</strong> tev<strong>en</strong>s aanwijzing<strong>en</strong> geeft over de ernst van<br />
het <strong>stotter<strong>en</strong></strong> <strong>en</strong> de risico’s op chronisch <strong>stotter<strong>en</strong></strong>. Het is in ess<strong>en</strong>tie e<strong>en</strong> e<strong>en</strong>voudige, korte vrag<strong>en</strong>lijst<br />
die door ouders, ev<strong>en</strong>tueel met behulp van e<strong>en</strong> hulpverl<strong>en</strong>er, wordt ingevuld’.<br />
De onderzoeksgroep waar<strong>bij</strong> DIS. werd onderzocht, is als volgt tot stand gekom<strong>en</strong>. Kinder<strong>en</strong> (n=42;<br />
gemiddelde leeftijd: 68 maand<strong>en</strong>) die stotterd<strong>en</strong> war<strong>en</strong> <strong>kinder<strong>en</strong></strong> die zich aanbod<strong>en</strong> in het C<strong>en</strong>trum<br />
voor Stottertherapie te Antwerp<strong>en</strong>. De sekseratio in deze groep was 34:8. Hoe de <strong>kinder<strong>en</strong></strong> die niet<br />
stotterd<strong>en</strong> (n=42; gemiddelde leeftijd: 67 maand<strong>en</strong>) werd<strong>en</strong> gerekruteerd <strong>en</strong> geselecteerd wordt niet<br />
beschrev<strong>en</strong>. De sekseratio in deze groep is dezelfde omdat de onderzoekers hiernaar bewust streefd<strong>en</strong>.<br />
Wat de validiteit betreft verschaff<strong>en</strong> Stes <strong>en</strong> Boey (1997) alle<strong>en</strong> informatie over de criterium validiteit<br />
waar<strong>bij</strong> het stuttering prediction instrum<strong>en</strong>t (SPI) als ‘goud<strong>en</strong> standaard’ werd gehanteerd. Hoe<br />
het onderzoek om de criterium validiteit te bepal<strong>en</strong> precies werd uitgevoerd, is niet <strong>en</strong> detail beschrev<strong>en</strong>:<br />
was de onderzoeker die met het SPI naging of er sprake was van <strong>stotter<strong>en</strong></strong> <strong>bij</strong>voorbeeld<br />
wel of niet op de hoogte van de uitkomst van de meting met de Scre<strong>en</strong>ingslijst Stotter<strong>en</strong> (ook wel<br />
Detectie Instrum<strong>en</strong>t Stotter<strong>en</strong> g<strong>en</strong>oemd) <strong>en</strong> vice versa? Hoe het ook zij Stes <strong>en</strong> Boey berek<strong>en</strong><strong>en</strong> e<strong>en</strong><br />
hoge s<strong>en</strong>sitiviteit <strong>en</strong> specificiteit van hun DIS (tabel). De positief voorspell<strong>en</strong>de waarde van de test<br />
blijkt ev<strong>en</strong>wel niet zo hoog te zijn: 0,63 <strong>en</strong> 0,55 <strong>bij</strong> e<strong>en</strong> afkapwaarde van SPI≥10 respectievelijk<br />
Richtlijn Stotter<strong>en</strong> <strong>bij</strong> <strong>kinder<strong>en</strong></strong>, <strong>adolesc<strong>en</strong>t<strong>en</strong></strong> <strong>en</strong> volwass<strong>en</strong><strong>en</strong>,oktober 2014 51
SPI>13. De corresponder<strong>en</strong>de negatief voorspell<strong>en</strong>de waard<strong>en</strong> zijn 0.98 respectievelijk 1.00. De test<br />
lijkt dan ook beter in het uitsluit<strong>en</strong> dan aanton<strong>en</strong> van <strong>stotter<strong>en</strong></strong>, terwijl meer dan 10% van de <strong>kinder<strong>en</strong></strong><br />
t<strong>en</strong> onrechte wordt doorverwez<strong>en</strong> in verband met <strong>stotter<strong>en</strong></strong>. Over de verschill<strong>en</strong>de aspect<strong>en</strong><br />
van betrouwbaarheid <strong>en</strong> normering verschaff<strong>en</strong> Stes <strong>en</strong> Boey ge<strong>en</strong> informatie.<br />
Conclusie<br />
Over de validiteit <strong>en</strong> betrouwbaarheid van het Detectie Instrum<strong>en</strong>t Stotter<strong>en</strong> <strong>en</strong> de Scre<strong>en</strong>ingslijst<br />
Stotter<strong>en</strong> is onvoldo<strong>en</strong>de informatie bek<strong>en</strong>d dan wel beschikbaar om e<strong>en</strong> oordeel over de validiteit<br />
<strong>en</strong> betrouwbaarheid van dit instrum<strong>en</strong>t te vell<strong>en</strong>.<br />
c. Tests voor het bepal<strong>en</strong> van de spreekattitude<br />
In 1985 ontwikkelde de Amerikaan Brutt<strong>en</strong> de Communication Attitude Test (CAT). Deze oorspronkelijke<br />
Amerikaanse CAT werd vervolg<strong>en</strong>s in het Nederlands vertaald als Communication Attitude Test-<br />
Dutch (CAT-D). Volg<strong>en</strong>s Bremer et al (1993) is in de praktijk geblek<strong>en</strong> ‘dat het taalgebruik van de<br />
items hoge eis<strong>en</strong> stelt aan het taalniveau van de <strong>kinder<strong>en</strong></strong>. Deze auteurs hebb<strong>en</strong> e<strong>en</strong> vere<strong>en</strong>voudigde<br />
versie ontwikkeld onder de naam Communication Attitude Test-Dutch Revised (CAT-DR). De rationale<br />
van dit instrum<strong>en</strong>t is volg<strong>en</strong>s Bremer et al dat ‘steeds meer auteurs aanton<strong>en</strong> dat spreekattitudes <strong>bij</strong><br />
<strong>kinder<strong>en</strong></strong> wel van invloed zijn op hun vloei<strong>en</strong>dheidsprobleem’. De CAT-D omvat 32 items met uitsprak<strong>en</strong><br />
of stelling<strong>en</strong> die het sprek<strong>en</strong> betreff<strong>en</strong>. In de CAT-DR zijn onder meer zinn<strong>en</strong> met ontk<strong>en</strong>ning<strong>en</strong><br />
aangepast <strong>en</strong> zijn wijziging<strong>en</strong> aangebracht in woordkeuzes <strong>en</strong> zinsconstructies. Bij e<strong>en</strong> groep van 164<br />
normaal sprek<strong>en</strong>de <strong>kinder<strong>en</strong></strong> uit Almere in de leeftijd van 6 tot 13 jaar zijn de CAT-D <strong>en</strong> CAT-DR met<br />
elkaar vergelek<strong>en</strong>. Daar<strong>bij</strong> werd gekek<strong>en</strong> naar de test-hertest betrouwbaarheid, begripsvaliditeit,<br />
interne consist<strong>en</strong>tie <strong>en</strong> normering. Wat test-hertest betrouwbaarheid betreft scoort de CAT-DR aanzi<strong>en</strong>lijk<br />
beter dan de CAT-D. De interne consist<strong>en</strong>tie van de CAT-DR is goed, <strong>en</strong> iets beter dan die van<br />
de CAT-D. Qua begripsvaliditeit kom<strong>en</strong> CAT-D <strong>en</strong> CAT-DR goed overe<strong>en</strong>. Andere aspect<strong>en</strong> van validiteit<br />
<strong>en</strong> betrouwbaarheid werd<strong>en</strong> niet onderzocht. Wat de normering betreft kom<strong>en</strong> CAT-D <strong>en</strong> CAT-<br />
DR niet overe<strong>en</strong>, omdat <strong>bij</strong> CAT-DR de scores niet alle<strong>en</strong> naar leeftijd maar ook naar geslacht verschild<strong>en</strong>.<br />
De aantall<strong>en</strong> <strong>kinder<strong>en</strong></strong> in het onderzoek uitgesplitst naar geslacht <strong>en</strong> leeftijd zijn onvoldo<strong>en</strong>de<br />
om van e<strong>en</strong> adequate normering te sprek<strong>en</strong>. Ook het feit dat de <strong>kinder<strong>en</strong></strong> alle<strong>en</strong> in Almere<br />
zijn gerekruteerd pleit niet voor e<strong>en</strong> adequate normering.<br />
Conclusie<br />
De begripsvaliditeit van de CAT-DR lijkt voldo<strong>en</strong>de. Over andere aspect<strong>en</strong> van validiteit is ge<strong>en</strong> informatie<br />
bek<strong>en</strong>d. De betrouwbaarheid lijkt voldo<strong>en</strong>de. Dit geldt echter niet voor de normering.<br />
d. -Tests voor het verkrijg<strong>en</strong> van e<strong>en</strong> multidim<strong>en</strong>sionele blik op spraakproblem<strong>en</strong><br />
<strong>en</strong> spraak gerelateerde problem<strong>en</strong><br />
Behavior Assessm<strong>en</strong>t Battery (BAB) voor volwass<strong>en</strong><strong>en</strong><br />
De BAB – e<strong>en</strong> door Brutt<strong>en</strong> <strong>en</strong> Vanryckeghem (2003) ontwikkeld multidim<strong>en</strong>sioneel onderzoeksinstrum<strong>en</strong>t<br />
dat de gedragsmatige, de cognitieve <strong>en</strong> de affectieve compon<strong>en</strong>t<strong>en</strong> van het <strong>stotter<strong>en</strong></strong> onderzoekt<br />
- bestaat uit drie op zelfrapportage gebaseerde testprocedures: de Speech Situation Checklist<br />
(SSC), de Behavior Checklist (BCL) <strong>en</strong> de Erickson S-24 (S-24). De SSC evalueert de mate waarin<br />
e<strong>en</strong> cliënt e<strong>en</strong> spreeksituatie als angst uitlokk<strong>en</strong>d <strong>en</strong> spraak verstor<strong>en</strong>d beleeft. De SSC bestaat uit<br />
twee onderdel<strong>en</strong>: de SSC-ER <strong>en</strong> de SSC-SD. Het eerste onderdeel beoogt de mate van emotionele<br />
Richtlijn Stotter<strong>en</strong> <strong>bij</strong> <strong>kinder<strong>en</strong></strong>, <strong>adolesc<strong>en</strong>t<strong>en</strong></strong> <strong>en</strong> volwass<strong>en</strong><strong>en</strong>,oktober 2014 52
eacties in kaart te br<strong>en</strong>g<strong>en</strong> die iemand ervaart in 55 gesprekssituaties. Het tweede onderdeel betreft<br />
het met<strong>en</strong> van de mate van spraakverstoring gerelateerd aan deze gesprekssituaties. De BCL is<br />
ontwikkeld om aantal <strong>en</strong> frequ<strong>en</strong>tie van gedraging<strong>en</strong> te met<strong>en</strong> die de persoon die stottert bewust<br />
toepast als e<strong>en</strong> manier van omgaan met (het anticiper<strong>en</strong> op) het optred<strong>en</strong> van onvloei<strong>en</strong>dhed<strong>en</strong>. Het<br />
gaat dus om vermijdingsgedrag. De S-24 / CAT meet de attitude van de cliënt t<strong>en</strong> aanzi<strong>en</strong> van sprek<strong>en</strong><br />
<strong>en</strong> communicatie.<br />
Volg<strong>en</strong>s Dines (2011) heeft de BAB e<strong>en</strong> aantal evid<strong>en</strong>te voordel<strong>en</strong>:<br />
- over de BAB zijn zeer positieve reviews versch<strong>en</strong><strong>en</strong>;<br />
- de BAB is beproefd in vele uite<strong>en</strong>lop<strong>en</strong>de culturele settings om de tests te valider<strong>en</strong>;<br />
- de met de BAB verkreg<strong>en</strong> informatie stelt de behandelaar in staat de therapie in te richt<strong>en</strong><br />
naar gelang de behoeft<strong>en</strong> van de cliënt.<br />
Als nadel<strong>en</strong> beschouwd Dines (2011) de hoge kost<strong>en</strong> <strong>en</strong> de tijd die gemoeid is met het afnem<strong>en</strong> van<br />
alle tests.<br />
De sam<strong>en</strong>stelling van de onderzoeksgroep waar<strong>bij</strong> de SSC werd onderzocht, was de volg<strong>en</strong>de. Er<br />
werd<strong>en</strong> 41 person<strong>en</strong> gerekruteerd die stotterd<strong>en</strong> <strong>en</strong> 155 person<strong>en</strong> die niet stotterd<strong>en</strong>. De leeftijd<strong>en</strong><br />
van de eerste groep varieerd<strong>en</strong> van 17 tot 50 jaar, die van de tweede groep van 18 tot 50 jaar. De<br />
sekseratio was 32:9 voor de eerste groep <strong>en</strong> 73:82 in de tweede groep. Deze verhouding<strong>en</strong> kom<strong>en</strong><br />
redelijk goed overe<strong>en</strong> met wat in de populatie wordt gevond<strong>en</strong>.<br />
Brutt<strong>en</strong> <strong>en</strong> Vanryckeghem hebb<strong>en</strong> diverse aspect<strong>en</strong> van validiteit <strong>en</strong> normering van de SSC-ER <strong>en</strong><br />
SSC-SD onderzocht. Wat de betrouwbaarheid betreft hebb<strong>en</strong> deze onderzoekers zich beperkt tot het<br />
beoordel<strong>en</strong> van de interne consist<strong>en</strong>tie. Waarom <strong>bij</strong>voorbeeld de test-hertest betrouwbaarheid niet<br />
is geëvalueerd is onduidelijk.<br />
Conclusie<br />
De validiteit van de SSC is adequaat getuige de positieve bevinding<strong>en</strong> t<strong>en</strong> aanzi<strong>en</strong> van begripsvaliditeit,<br />
inhoudsvaliditeit <strong>en</strong> criterium validiteit. De betrouwbaarheid is t<strong>en</strong> dele onderzocht. De normering<br />
lijkt adequaat.<br />
De betrouwbaarheid van de BCL hebb<strong>en</strong> Brutt<strong>en</strong> <strong>en</strong> Vanryckeghem niet onderzocht. De argum<strong>en</strong>tatie<br />
om dat niet te do<strong>en</strong> heeft alle<strong>en</strong> betrekking op het onderzoek<strong>en</strong> van de interne inconsist<strong>en</strong>tie.<br />
Waarom <strong>bij</strong>voorbeeld de test-hertest betrouwbaarheid niet is geëvalueerd is onduidelijk. De validiteit<br />
in al zijn facett<strong>en</strong> is uitgebreid onderzocht. Wat de normering betreft moet word<strong>en</strong> opgemerkt<br />
dat het onduidelijk is of sekse e<strong>en</strong> rol speelt in het gebruik van ‘speech aids’. In de steekproef maakt<strong>en</strong><br />
vrouw<strong>en</strong> die stotterd<strong>en</strong> significant meer gebruik van ‘speech aids’ dan mann<strong>en</strong> die stotterd<strong>en</strong>.<br />
Maar dit kan e<strong>en</strong> artefact zijn van het feit dat er op 31 mann<strong>en</strong> die stotterd<strong>en</strong> slechts acht vrouw<strong>en</strong><br />
war<strong>en</strong> die stotterd<strong>en</strong>.<br />
Conclusie<br />
De validiteit van de BCL is adequaat getuige de positieve bevinding<strong>en</strong> t<strong>en</strong> aanzi<strong>en</strong> van begripsvaliditeit,<br />
inhoudsvaliditeit <strong>en</strong> criterium validiteit. De betrouwbaarheid is niet onderzocht. Voor de normering<br />
is verder onderzoek nodig naar het ev<strong>en</strong>tuele effect van sekse op de BCL-scores voor zover<br />
het person<strong>en</strong> betreft die <strong>stotter<strong>en</strong></strong>.<br />
Richtlijn Stotter<strong>en</strong> <strong>bij</strong> <strong>kinder<strong>en</strong></strong>, <strong>adolesc<strong>en</strong>t<strong>en</strong></strong> <strong>en</strong> volwass<strong>en</strong><strong>en</strong>,oktober 2014 53
De betrouwbaarheid van de S-24 hebb<strong>en</strong> Brutt<strong>en</strong> <strong>en</strong> Vanryckeghem alle<strong>en</strong> onderzocht voor het onderdeel<br />
interne consist<strong>en</strong>tie. Deze was voldo<strong>en</strong>de. De validiteit in al zijn facett<strong>en</strong> is uitgebreid onderzocht<br />
<strong>en</strong> was goed. Wat de normering betreft kan word<strong>en</strong> opgemerkt dat sekse ge<strong>en</strong> rol speelt in de<br />
score op de S-24. Dit geldt zowel voor de person<strong>en</strong> die <strong>stotter<strong>en</strong></strong> als de person<strong>en</strong> die niet <strong>stotter<strong>en</strong></strong>.<br />
Conclusie<br />
De validiteit van de S-24 is adequaat getuige de positieve bevinding<strong>en</strong> t<strong>en</strong> aanzi<strong>en</strong> van begripsvaliditeit,<br />
inhoudsvaliditeit <strong>en</strong> criterium validiteit. De betrouwbaarheid is t<strong>en</strong> dele onderzocht. De normering<br />
lijkt adequaat.<br />
Behavior Assessm<strong>en</strong>t Battery (BAB) voor <strong>kinder<strong>en</strong></strong><br />
De BAB voor <strong>kinder<strong>en</strong></strong> bestaat uit dezelfde drie onderdel<strong>en</strong> als de BAB voor volwass<strong>en</strong><strong>en</strong>, behalve dat<br />
in plaats van de S-24 de Communication Attitude Test (CAT) hiervan onderdeel is. De voor- <strong>en</strong> nadel<strong>en</strong><br />
van de BAB, zoals verwoord door Dines et al (2011), zijn in het voorgaande al besprok<strong>en</strong>.<br />
De onderzoeksgroep waar<strong>bij</strong> de BAB voor <strong>kinder<strong>en</strong></strong> werd onderzocht kwam als volgt tot stand. Van<br />
de St-Michielsschool te Merelbeke in Vlaander<strong>en</strong> werd<strong>en</strong> 270 <strong>kinder<strong>en</strong></strong> gerekruteerd. De sekseratio<br />
was 145:126. De leeftijd van deze <strong>kinder<strong>en</strong></strong> varieerde van 7 tot 12 jaar, met 9 jaar <strong>en</strong> 3 maand<strong>en</strong> als<br />
gemiddelde. Volg<strong>en</strong>s de onderzoekers zou het hier e<strong>en</strong> voor Vlaander<strong>en</strong> repres<strong>en</strong>tatieve groep van<br />
<strong>kinder<strong>en</strong></strong> betreff<strong>en</strong>. Neg<strong>en</strong>tig <strong>kinder<strong>en</strong></strong> werd<strong>en</strong> gerekruteerd uit klinische c<strong>en</strong>tra <strong>en</strong> privé praktijk<strong>en</strong><br />
verspreid door Vlaander<strong>en</strong>. Deze <strong>kinder<strong>en</strong></strong> war<strong>en</strong> gemiddeld 9 jaar <strong>en</strong> 4 maand<strong>en</strong> oud. De sekseratio<br />
was 70:20.<br />
Wat de betrouwbaarheid van de SSC betreft hebb<strong>en</strong> de onderzoekers zich beperkt tot de interne<br />
inconsist<strong>en</strong>tie. Waarom de test-hertest betrouwbaarheid niet is onderzocht, wordt niet toegelicht<br />
door de onderzoekers. De interne consist<strong>en</strong>tie van de SSC is goed. Dat geldt ev<strong>en</strong>e<strong>en</strong>s voor de diverse<br />
aspect<strong>en</strong> van validiteit. E<strong>en</strong> belangrijke bevinding in het onderzoek was dat de sekse van <strong>kinder<strong>en</strong></strong><br />
die <strong>stotter<strong>en</strong></strong>, ge<strong>en</strong> effect heeft op de scores op de SSC-ER <strong>en</strong> de SSC-SD, maar dat dit niet geldt <strong>bij</strong><br />
<strong>kinder<strong>en</strong></strong> die niet <strong>stotter<strong>en</strong></strong>: meisjes scor<strong>en</strong> hoger op de SSC-ER <strong>en</strong> SSC-SD dan jong<strong>en</strong>s.<br />
Conclusie<br />
De validiteit van de SSC-ER <strong>en</strong> SSC-SD <strong>bij</strong> <strong>kinder<strong>en</strong></strong> is adequaat getuige de positieve bevinding<strong>en</strong> t<strong>en</strong><br />
aanzi<strong>en</strong> van begripsvaliditeit, inhoudsvaliditeit <strong>en</strong> criterium validiteit. De betrouwbaarheid is t<strong>en</strong><br />
dele onderzocht. De normering lijkt adequaat.<br />
De betrouwbaarheid van de BCL hebb<strong>en</strong> Brutt<strong>en</strong> <strong>en</strong> Vanryckeghem niet onderzocht. De argum<strong>en</strong>tatie<br />
om dat niet te do<strong>en</strong> heeft alle<strong>en</strong> betrekking op het onderzoek<strong>en</strong> van de interne inconsist<strong>en</strong>tie.<br />
Waarom <strong>bij</strong>voorbeeld de test-hertestbetrouwbaarheid niet is geëvalueerd is onduidelijk. De validiteit<br />
in al zijn facett<strong>en</strong> is uitgebreid onderzocht <strong>en</strong> kan als goed word<strong>en</strong> omschrev<strong>en</strong>. Anders dan voor de<br />
SSC werd voor de BCL ge<strong>en</strong> sekse-effect gevond<strong>en</strong> op de scores.<br />
Conclusie<br />
De validiteit van de BCL <strong>bij</strong> <strong>kinder<strong>en</strong></strong> is adequaat getuige de positieve bevinding<strong>en</strong> t<strong>en</strong> aanzi<strong>en</strong> van<br />
begripsvaliditeit, inhoudsvaliditeit <strong>en</strong> criterium validiteit. De betrouwbaarheid is niet onderzocht. De<br />
normering lijkt adequaat.<br />
Richtlijn Stotter<strong>en</strong> <strong>bij</strong> <strong>kinder<strong>en</strong></strong>, <strong>adolesc<strong>en</strong>t<strong>en</strong></strong> <strong>en</strong> volwass<strong>en</strong><strong>en</strong>,oktober 2014 54
Diverse aspect<strong>en</strong> van de betrouwbaarheid van de Communication Attitude Test (CAT), zoals de interne<br />
consist<strong>en</strong>tie <strong>en</strong> de test-herstestbetrouwbaarheid, werd<strong>en</strong> door Brutt<strong>en</strong> <strong>en</strong> Vanryckeghem onderzocht.<br />
Tezam<strong>en</strong> wijz<strong>en</strong> deze op e<strong>en</strong> redelijk betrouwbare test. In het kader van de testhertestbetrouwbaarheid<br />
besprek<strong>en</strong> de onderzoekers ook de s<strong>en</strong>sitiviteit of het discriminer<strong>en</strong>d vermog<strong>en</strong><br />
van de test. Zij vermeld<strong>en</strong> e<strong>en</strong> Zweedse studie waaruit blijkt dat de scores na therapie beduid<strong>en</strong>d<br />
lager zijn dan die van de <strong>kinder<strong>en</strong></strong> die voor de therapie op de wachtlijst stond<strong>en</strong>. De validiteit in<br />
al zijn facett<strong>en</strong> is uitgebreid onderzocht <strong>en</strong> kan als goed word<strong>en</strong> omschrev<strong>en</strong>. De CAT-scores van<br />
school<strong>kinder<strong>en</strong></strong> werd<strong>en</strong> niet beïnvloed door sekse.<br />
Conclusie<br />
De validiteit van de CAT voor <strong>kinder<strong>en</strong></strong> is adequaat getuige de positieve bevinding<strong>en</strong> t<strong>en</strong> aanzi<strong>en</strong> van<br />
begripsvaliditeit, inhoudsvaliditeit <strong>en</strong> criteriumvaliditeit. De betrouwbaarheid lijkt ev<strong>en</strong>als de normering<br />
adequaat.<br />
Overall Assessm<strong>en</strong>t of the Dutch Speaker’s Experi<strong>en</strong>ce of Stuttering for adults (OASES-A-D)<br />
Belangrijk werk t<strong>en</strong> aanzi<strong>en</strong> van de psychometrische evaluatie van de Nederlandse vertaling van de<br />
Overall Assessm<strong>en</strong>t of the Speaker’s Experi<strong>en</strong>ce of Stuttering for adults (OASES-A-D) is hier te lande<br />
verricht door Koedoot (2011). OASES-A-D is e<strong>en</strong> op zelfrapportage gebaseerd instrum<strong>en</strong>t dat bestaat<br />
uit vier onderdel<strong>en</strong>:<br />
10. algem<strong>en</strong>e informatie over het <strong>stotter<strong>en</strong></strong> (20 items)<br />
11. affectieve, gedragsmatige <strong>en</strong> cognitieve reacties op het <strong>stotter<strong>en</strong></strong> (30 items)<br />
12. functionele communicatie moeilijkhed<strong>en</strong> (25 items) <strong>en</strong><br />
13. invloed van het <strong>stotter<strong>en</strong></strong> op de kwaliteit van lev<strong>en</strong> (25 items)<br />
Koedoot (2011) betrok 142 person<strong>en</strong> in hun onderzoek. De gegev<strong>en</strong>s werd<strong>en</strong> deels verkreg<strong>en</strong> uit e<strong>en</strong><br />
ander onderzoek , deels werd<strong>en</strong> ze door logopedist<strong>en</strong>-stottertherapeut<strong>en</strong> aangedrag<strong>en</strong> die hun cli<strong>en</strong>t<strong>en</strong><br />
hadd<strong>en</strong> gevraagd om de OASES-A-D in te vull<strong>en</strong>. In deze steekproef war<strong>en</strong> hoger opgeleid<strong>en</strong><br />
oververteg<strong>en</strong>woordigd: 50% teg<strong>en</strong>over 27% in de algem<strong>en</strong>e bevolking, hetge<strong>en</strong> de g<strong>en</strong>eraliseerbaarheid<br />
van de onderzoeksresultat<strong>en</strong> ondermijnt. De sekseratio was 101:37. 7 De gemiddelde leeftijd was<br />
34.5 jaar <strong>en</strong> de leeftijd varieerde van 18 tot 74 jaar.<br />
Wat de betrouwbaarheid betreft evalueerde Koedoot (2011) alle<strong>en</strong> de interne consist<strong>en</strong>tie; deze kan<br />
als goed word<strong>en</strong> getypeerd. Buit<strong>en</strong> beschouwing bleef de test-hertest betrouwbaarheid. Wat de<br />
validiteit betreft werd<strong>en</strong> de criteriumvaliditeit <strong>en</strong> de begripsvaliditeit onderzocht. De inhoudsvaliditeit<br />
bleef dus buit<strong>en</strong> beschouwing. De resultat<strong>en</strong> t<strong>en</strong> aanzi<strong>en</strong> van criterium validiteit war<strong>en</strong> goed te<br />
noem<strong>en</strong> gelet op sterke correlaties tuss<strong>en</strong> de impact scores van de OASES-A-D <strong>en</strong> diverse andere<br />
meetinstrum<strong>en</strong>t<strong>en</strong>, zoals de Nederlandse versie van de S-24. Op de begripsvaliditeit van de OASES-A-<br />
D valt wel e<strong>en</strong> <strong>en</strong> ander af te ding<strong>en</strong>. Zo merk<strong>en</strong> Koedoot et al (2011) zelf op: … the moderate and<br />
severe categories of the SA scale (SA is self assessm<strong>en</strong>t scale. Dit is de door Huinck <strong>en</strong> Peters gebruikte<br />
schaal voor zelfbeleving) did not show significant differ<strong>en</strong>ces in mean OASES-A-D Impact score’.<br />
Conclusie<br />
De betrouwbaarheid van de OASES-A-D is nog niet voldo<strong>en</strong>de onderzocht om dit meetinstrum<strong>en</strong>t<br />
als e<strong>en</strong> valide <strong>en</strong> betrouwbaar diagnostisch instrum<strong>en</strong>t te kunn<strong>en</strong> bestempel<strong>en</strong>. Informatie over de<br />
normering ontbreekt.8<br />
7 Vier person<strong>en</strong> werd<strong>en</strong> uitgeslot<strong>en</strong> omdat zij jonger dan 18 jaar war<strong>en</strong>.<br />
8 Het feit dat in Angelsaksische land<strong>en</strong> de betrouwbaarheid van e<strong>en</strong> instrum<strong>en</strong>t getest <strong>en</strong> adequaat bevond<strong>en</strong><br />
is, is ge<strong>en</strong> garantie dat dit geldt voor het Nederlandse taalgebied.<br />
Richtlijn Stotter<strong>en</strong> <strong>bij</strong> <strong>kinder<strong>en</strong></strong>, <strong>adolesc<strong>en</strong>t<strong>en</strong></strong> <strong>en</strong> volwass<strong>en</strong><strong>en</strong>,oktober 2014 55
Overall Assessm<strong>en</strong>t of the Dutch Speaker’s Experi<strong>en</strong>ce of Stuttering voor <strong>kinder<strong>en</strong></strong> in de<br />
basisschoolleeftijd <strong>en</strong> voor ti<strong>en</strong>ers (OASES-S-D <strong>en</strong> OASES-T-D)<br />
Lankman (2013) heeft <strong>bij</strong> wijze van wet<strong>en</strong>schappelijke stage in het kader van de studie g<strong>en</strong>eeskunde<br />
de Nederlandse vertaling van de OASES-S <strong>en</strong> OASES-T gevalideerd <strong>en</strong> geëvalueerd. Deze beide meetinstrum<strong>en</strong>t<strong>en</strong><br />
hebb<strong>en</strong> dezelfde vier onderdel<strong>en</strong> als de OASES-A, zoals hiervoor beschrev<strong>en</strong>. De OA-<br />
SES-S bestaat in totaal uit 60 vrag<strong>en</strong> <strong>en</strong> de OASES-T uit 80 vrag<strong>en</strong>. Voor haar onderzoek heeft Lankman<br />
145 proefperson<strong>en</strong> gerekruteerd via logopedist<strong>en</strong> <strong>en</strong> stottertherapeut<strong>en</strong> verspreid over Nederland,<br />
<strong>en</strong> als controlegroep (n=82) schoolleerling<strong>en</strong> die niet <strong>stotter<strong>en</strong></strong>. Voor de controlegroep werd<strong>en</strong><br />
<strong>kinder<strong>en</strong></strong> van e<strong>en</strong> basisschool te Leid<strong>en</strong> b<strong>en</strong>aderd. Ofschoon de wijze van rekruter<strong>en</strong> uitgebreid<br />
wordt beschrev<strong>en</strong>, is onduidelijk waar de ti<strong>en</strong>ers van 13 t/m 17 jaar werd<strong>en</strong> gerekruteerd.<br />
De OASES-S werd <strong>bij</strong> 152 person<strong>en</strong> afg<strong>en</strong>om<strong>en</strong> <strong>en</strong> de OASES-T <strong>bij</strong> 75 person<strong>en</strong>. De sekseratio van de<br />
groep person<strong>en</strong> die stotterd<strong>en</strong> <strong>en</strong> <strong>bij</strong> wie de OASES-S werd afg<strong>en</strong>om<strong>en</strong> was 71:30, <strong>bij</strong> deg<strong>en</strong><strong>en</strong> die<br />
niet stotterd<strong>en</strong> was dit 23:28. De overe<strong>en</strong>komstige ratio’s van de groep ti<strong>en</strong>ers <strong>bij</strong> wie de OASES-T<br />
werd afg<strong>en</strong>om<strong>en</strong> zijn 35:8 respectievelijk 18:13.<br />
Wat de betrouwbaarheid betreft heeft Lankman alle<strong>en</strong> de interne consist<strong>en</strong>tie van OASES-S <strong>en</strong> OA-<br />
SES-T onderzocht. De test-hertest betrouwbaarheid is niet onderzocht. Wat de validiteit betreft heeft<br />
Lankman onderzoek gedaan naar criterium validiteit <strong>en</strong> begripsvaliditeit. De inhoudsvaliditeit bleef<br />
derhalve buit<strong>en</strong> beschouwing.<br />
De interne consist<strong>en</strong>tie van de OASES-S is onvoldo<strong>en</strong>de. Dit in teg<strong>en</strong>stelling tot wat Lankman rapporteert.<br />
Zij legt de lat voor de Cronbach’s scores op e<strong>en</strong> waarde van t<strong>en</strong>minste 0.70 om van e<strong>en</strong> goede<br />
interne consist<strong>en</strong>tie te sprek<strong>en</strong>. Volg<strong>en</strong>s de BWH-criteria zou deze t<strong>en</strong>minste 0.80 moet<strong>en</strong> zijn; de<br />
criteria die hier word<strong>en</strong> gehanteerd. 9 De validiteit is getuige de bevinding<strong>en</strong> t<strong>en</strong> aanzi<strong>en</strong> van criterium<br />
<strong>en</strong> begripsvaliditeit als goed te typer<strong>en</strong>. Aan de normering schort nog wel e<strong>en</strong> <strong>en</strong> ander. De interne<br />
consist<strong>en</strong>tie van de OASES-T is voldo<strong>en</strong>de. Normeringsgegev<strong>en</strong>s ontbrek<strong>en</strong> echter. Zowel de<br />
begripsvaliditeit als de criteriumvaliditeit zijn toereik<strong>en</strong>d getuige de positieve bevinding<strong>en</strong> van Lankman.<br />
Conclusie<br />
De betrouwbaarheid van de OASES-S-D <strong>en</strong> de OASES-T-D is nog onvoldo<strong>en</strong>de onderzocht. Criteriumvaliditeit<br />
<strong>en</strong> begripsvaliditeit zijn adequaat. Informatie over de normering is incompleet.<br />
e. Algehele conclusie<br />
Voor ge<strong>en</strong> <strong>en</strong>kel instrum<strong>en</strong>t zijn alle facett<strong>en</strong> van validiteit <strong>en</strong> betrouwbaarheid onderzocht. Dit<br />
houdt in dat er ge<strong>en</strong> bewez<strong>en</strong> valide <strong>en</strong> betrouwbare test voorhand<strong>en</strong> is, met adequate normering.<br />
Wat de validiteit betreft is de (Nederlandstalige, Vlaamse versie van de) Behavior Assessm<strong>en</strong>t Battery<br />
voor <strong>kinder<strong>en</strong></strong> <strong>en</strong> volwass<strong>en</strong> het best onderzocht, <strong>en</strong> scoort voor alle aspect<strong>en</strong> van validiteit goed. In<br />
term<strong>en</strong> van interne consist<strong>en</strong>tie – één aspect van betrouwbaarheid – zijn de diverse onderdel<strong>en</strong> van<br />
9 Volg<strong>en</strong>s Biddle AK, Watson LR, Hooper CR, et al. (2002) ‘is the criterion for reliability “strictly” met if the condition<br />
is met: Internal consist<strong>en</strong>cy reliability, measured using either Cronbach's coeffici<strong>en</strong>t alpha or Kuder-<br />
Richardson statistics (K-R 20), is greater than or equal to 0.90. Zij voeg<strong>en</strong> er echter aan toe: ‘Some might reasonably<br />
argue that the criterion for internal consist<strong>en</strong>cy reliability is set too high giv<strong>en</strong> the complexity of speech<br />
and language functioning and disorders. Additionally the resultant variability in daily performance suggests that<br />
our criterion for test-retest reliability or intra-rater reliability also may be too high. Thus, we defined a "relaxed"<br />
criterion, which differs from the strict criterion in that internal consist<strong>en</strong>cy reliability may be as low as<br />
0.80 and/or test-retest/intra-rater reliability may be as low as 0.80 (correlations) or 0.70 (Coh<strong>en</strong>'s Kappa)’.<br />
Richtlijn Stotter<strong>en</strong> <strong>bij</strong> <strong>kinder<strong>en</strong></strong>, <strong>adolesc<strong>en</strong>t<strong>en</strong></strong> <strong>en</strong> volwass<strong>en</strong><strong>en</strong>,oktober 2014 56
de Behavior Assessm<strong>en</strong>t Battery (<strong>kinder<strong>en</strong></strong> <strong>en</strong> volwass<strong>en</strong><strong>en</strong>) ook betrouwbaar. Andere aspect<strong>en</strong> van<br />
betrouwbaarheid zoals test-hertest betrouwbaarheid zijn voor de verschill<strong>en</strong>de onderdel<strong>en</strong> meestal<br />
niet onderzocht. Dit klemt te meer omdat betrouwbaarheid van e<strong>en</strong> test e<strong>en</strong> eerste vereiste is. E<strong>en</strong><br />
instrum<strong>en</strong>t dat wel valide maar niet betrouwbaar is heeft immers ge<strong>en</strong> nut.<br />
Wat betrouwbaarheid betreft is de test voor stotterernst(lezers <strong>en</strong> niet-lezers) het best onderzocht,<br />
maar niet in alle opzicht<strong>en</strong> is de test helemaal betrouwbaar. De validiteit van deze test is deels onderzocht,<br />
<strong>en</strong> bleek wat criteriumvaliditeit betreft toereik<strong>en</strong>d.<br />
De resultat<strong>en</strong> van het onderzoek naar de (Nederlandstalige) versies van OASES voor volwass<strong>en</strong><strong>en</strong>,<br />
<strong>kinder<strong>en</strong></strong> van 7-12 <strong>en</strong> ti<strong>en</strong>ers van 13-17 jaar zi<strong>en</strong> er wat validiteit betreft goed uit, maar moet<strong>en</strong> met<br />
het oog op betrouwbaarheid <strong>en</strong> normering verder word<strong>en</strong> onderzocht. De verschill<strong>en</strong>de Nederlandstalige,<br />
leeftijdsspecifieke versies van OASES zijn overig<strong>en</strong>s nog niet beschikbaar voor gebruik in de<br />
praktijk.<br />
4.4 Van bewijs naar aanbeveling<strong>en</strong><br />
Kwaliteit van bewijs<br />
Voor ge<strong>en</strong> <strong>en</strong>kel instrum<strong>en</strong>t zijn alle facett<strong>en</strong> van validiteit <strong>en</strong> betrouwbaarheid onderzocht.<br />
Dit houdt in dat er ge<strong>en</strong> volledig bewez<strong>en</strong> valide <strong>en</strong> betrouwbare test voorhand<strong>en</strong> is, met<br />
adequate normering. Nochtans kom<strong>en</strong> de BAB (<strong>kinder<strong>en</strong></strong> <strong>en</strong> volwass<strong>en</strong><strong>en</strong>) <strong>en</strong> de SSI als<br />
meest valide <strong>en</strong> betrouwbare instrum<strong>en</strong>t<strong>en</strong> naar vor<strong>en</strong>.<br />
Waard<strong>en</strong> <strong>en</strong> voorkeur<strong>en</strong><br />
a. Person<strong>en</strong> die <strong>stotter<strong>en</strong></strong><br />
Voordel<strong>en</strong> van de SSI 3/4:<br />
is voor de PDS weinig belast<strong>en</strong>d met e<strong>en</strong> minimum aan tijdsinvestering;<br />
meet zowel binn<strong>en</strong> als buit<strong>en</strong>de praktijksetting.<br />
Nadel<strong>en</strong> van de SSI 3/4:<br />
De SSI 3/4 betreft e<strong>en</strong> Engelstalige test, er is ge<strong>en</strong> Nederlandse vertaling voorhand<strong>en</strong><br />
Nadel<strong>en</strong> van de BAB (volwass<strong>en</strong><strong>en</strong> <strong>en</strong> <strong>kinder<strong>en</strong></strong>):<br />
is tijdsint<strong>en</strong>siever;<br />
bevat Vlaamse uitdrukking<strong>en</strong>;<br />
vraagt e<strong>en</strong> goede beheersing van de Nederlandse taal.<br />
b. Logopedist – stottertherapeut<strong>en</strong><br />
Voordel<strong>en</strong> van de SSI 3/4:<br />
wordt internationaal toegepast;<br />
meet zowel binn<strong>en</strong> als buit<strong>en</strong>de praktijksetting.<br />
Nadel<strong>en</strong> van de SSI 3/4:<br />
De SSI 3/4 betreft e<strong>en</strong> Engelstalige test, er is ge<strong>en</strong> Nederlandse vertaling voorhand<strong>en</strong><br />
Richtlijn Stotter<strong>en</strong> <strong>bij</strong> <strong>kinder<strong>en</strong></strong>, <strong>adolesc<strong>en</strong>t<strong>en</strong></strong> <strong>en</strong> volwass<strong>en</strong><strong>en</strong>,oktober 2014 57
Voordel<strong>en</strong> van de BAB:<br />
best onderzocht <strong>en</strong> scoort goed op diverse vorm<strong>en</strong> van validiteit <strong>en</strong> betrouwbaarheid;<br />
sluit goed aan op het ICF-kader.<br />
Nadel<strong>en</strong> van de BAB (volwass<strong>en</strong><strong>en</strong> <strong>en</strong> <strong>kinder<strong>en</strong></strong>):<br />
is tijdsint<strong>en</strong>siever;<br />
bevat Vlaamse uitdrukking<strong>en</strong>;<br />
vraagt e<strong>en</strong> goede beheersing van de Nederlandse taal.<br />
De OASES biedt mogelijkhed<strong>en</strong> voor de toekomst maar is nog niet verkrijgbaar in het Nederlands.<br />
c. Kost<strong>en</strong><br />
Nadelig is de hoge aanschafprijs van de Behavior Assessm<strong>en</strong>t Battery (BAB) voor <strong>kinder<strong>en</strong></strong> <strong>en</strong><br />
volwass<strong>en</strong><strong>en</strong>.<br />
Aanbeveling<strong>en</strong><br />
Uitgangspunt voor onderstaande aanbeveling<strong>en</strong> is dat de logopedist werkt conform het logopedisch<br />
methodisch handel<strong>en</strong>. Er wordt vanuit gegaan dat de klacht<strong>en</strong> <strong>en</strong> de hulpvraag<br />
zijn verk<strong>en</strong>d <strong>en</strong> dat e<strong>en</strong> anamnestisch interview heeft plaatsgevond<strong>en</strong> met de PDS <strong>en</strong>/of<br />
ouders/verzorgers.<br />
9. De logopedist of logopedist-stottertherapeut di<strong>en</strong>t de ernst van het <strong>stotter<strong>en</strong></strong> te bepal<strong>en</strong><br />
met e<strong>en</strong> daarvoor geschikt instrum<strong>en</strong>t. De SSI zowel binn<strong>en</strong> als buit<strong>en</strong> praktijk (setting<br />
stotterernst met<strong>en</strong>) heeft de voorkeur bov<strong>en</strong> de TVS-NL/L omdat de SSI internationaal<br />
gangbaar is, valide is <strong>en</strong> betrouwbaar lijkt.<br />
10. De logopedist of logopedist-stottertherapeut di<strong>en</strong>t stotterproblematiek op basis van<br />
de ICF te inv<strong>en</strong>tariser<strong>en</strong>. Daar<strong>bij</strong> di<strong>en</strong>t aandacht te zijn voor functies, externe factor<strong>en</strong>,<br />
contextuele factor<strong>en</strong>, persoonlijke factor<strong>en</strong>, participatie <strong>en</strong> activiteit<strong>en</strong>. Als diagnostisch<br />
instrum<strong>en</strong>t wordt voor <strong>kinder<strong>en</strong></strong> vanaf 6 jaar, <strong>adolesc<strong>en</strong>t<strong>en</strong></strong> <strong>en</strong> volwass<strong>en</strong><strong>en</strong> de<br />
Behavior Assessm<strong>en</strong>t Battery aanbevol<strong>en</strong> (in de rationale zull<strong>en</strong> we erop wijz<strong>en</strong> dat er<br />
met name vanwege de Vlaamstaligheid wel beperking<strong>en</strong> aan klev<strong>en</strong>).<br />
Voor <strong>kinder<strong>en</strong></strong> jonger dan 6 jaar wordt ge<strong>en</strong> specifieke aanbeveling gegev<strong>en</strong> vanwege<br />
het ontbrek<strong>en</strong> van voor deze leeftijdsgroep specifieke diagnostische instrum<strong>en</strong>t<strong>en</strong>. Er<br />
wordt in dit verband verwez<strong>en</strong> naar de GLS (zie <strong>bij</strong>lage 1).<br />
Rationale voor de aanbeveling<strong>en</strong><br />
- Aan de validiteit, betrouwbaarheid, beschikbaarheid <strong>en</strong> aansluit<strong>en</strong> <strong>bij</strong> internationale<br />
ontwikkeling<strong>en</strong> is e<strong>en</strong> relatief groot gewicht toegek<strong>en</strong>d, <strong>en</strong> minder aan factor<strong>en</strong> als<br />
kost<strong>en</strong>, tijdsbeslag, <strong>en</strong> taal van de BAB <strong>en</strong> de Engelstaligheid van de SSI.<br />
- Over de validiteit <strong>en</strong> betrouwbaarheid van het Detectie Instrum<strong>en</strong>t Stotter<strong>en</strong> (DIS) <strong>en</strong><br />
de Scre<strong>en</strong>ingslijst Stotter<strong>en</strong> (SLS) is onvoldo<strong>en</strong>de informatie beschikbaar. De SLS is het<br />
meest gehanteerde scre<strong>en</strong>ingsinstrum<strong>en</strong>t voor <strong>stotter<strong>en</strong></strong> in Nederland <strong>en</strong> is gratis beschikbaar<br />
via diverse websites.<br />
Richtlijn Stotter<strong>en</strong> <strong>bij</strong> <strong>kinder<strong>en</strong></strong>, <strong>adolesc<strong>en</strong>t<strong>en</strong></strong> <strong>en</strong> volwass<strong>en</strong><strong>en</strong>,oktober 2014 58
Onderzoeksaanbeveling<strong>en</strong><br />
De test-hertest betrouwbaarheid <strong>en</strong> de normering van de verschill<strong>en</strong>de leeftijdsspecifieke<br />
versies van de Nederlandstalige OASES verdi<strong>en</strong><strong>en</strong> nader onderzoek.<br />
De test-hertest betrouwbaarheid van de meeste onderdel<strong>en</strong> van de Nederlandstalige,<br />
Vlaamse Behavior Assessm<strong>en</strong>t Battery verdi<strong>en</strong><strong>en</strong> nader onderzoek.<br />
Literatuur<br />
1. Biddle AK, Watson LR, Hooper CR, et al. Criteria for Determining Disability in Speech-Language Disorders.<br />
Evid<strong>en</strong>ce Reports/Technology Assessm<strong>en</strong>ts, No. 52’. Rockville (MD): Ag<strong>en</strong>cy for Healthcare Research and<br />
Quality (US); 2002 Jan.<br />
2. Riley GD 3rd ed. Austin, Tex: Pro-Ed; 1994. Stuttering Severity Instrum<strong>en</strong>t for Childr<strong>en</strong> and Adults.<br />
3. G. Riley <strong>en</strong> J. Riley. Physician’s scre<strong>en</strong>ing procedure for childr<strong>en</strong> who may stutter. J. Flu<strong>en</strong>cy Disord. 14<br />
(1989), 57-66.<br />
4. Rutjes AW, Reitsma JB, Coomarasamy A, Khan KS, Bossuyt PM. Evaluation of diagnostic tests wh<strong>en</strong> there is<br />
no gold standard. A review of methods. Health Technol Assess. 2007 Dec;11(50):iii, ix-51.<br />
Richtlijn Stotter<strong>en</strong> <strong>bij</strong> <strong>kinder<strong>en</strong></strong>, <strong>adolesc<strong>en</strong>t<strong>en</strong></strong> <strong>en</strong> volwass<strong>en</strong><strong>en</strong>,oktober 2014 59
Hoofdstuk 5: Wat zijn de effect<strong>en</strong> van stottertherapieën <strong>bij</strong> <strong>kinder<strong>en</strong></strong><br />
met <strong>stotter<strong>en</strong></strong> tot zes jaar?<br />
5.1 Inleiding<br />
In dit docum<strong>en</strong>t wordt de werkzaamheid van het Verwachting<strong>en</strong> <strong>en</strong> Mogelijkhed<strong>en</strong> Model /Demands<br />
and Capacities Model (DCM) ’ <strong>en</strong> het ‘Lidcombe Programma (LP)’ beschrev<strong>en</strong>. In Nederland<br />
zijn DCM <strong>en</strong> LP de meest gehanteerde interv<strong>en</strong>ties voor de behandeling van <strong>stotter<strong>en</strong></strong> <strong>bij</strong><br />
<strong>kinder<strong>en</strong></strong> tot 6 jaar. Uitgangspunt is dat de werkzaamheid van e<strong>en</strong> stottertherapie in interv<strong>en</strong>tiestudies<br />
met e<strong>en</strong> controlegroep, <strong>bij</strong> voorkeur in e<strong>en</strong> ‘randomised controlled trial (RCT),<br />
is geëvalueerd. Zowel studies waar<strong>bij</strong> e<strong>en</strong> stottertherapie met ‘niets do<strong>en</strong>’ wordt vergelek<strong>en</strong><br />
als studies waar<strong>bij</strong> verschill<strong>en</strong>de stottertherapieën word<strong>en</strong> vergelek<strong>en</strong> kom<strong>en</strong> aan bod.<br />
Dit docum<strong>en</strong>t bevat de conclusie <strong>en</strong> sam<strong>en</strong>vatting van de master thesis Evid<strong>en</strong>ce-based richtlijn<br />
<strong>stotter<strong>en</strong></strong> <strong>bij</strong> <strong>kinder<strong>en</strong></strong> <strong>en</strong> volwass<strong>en</strong><strong>en</strong>. Kwaliteit van bewijs voor het effect van behandeling<br />
van jonge <strong>stotter<strong>en</strong></strong>de <strong>kinder<strong>en</strong></strong> (Pertijs 2013). Het gaat om e<strong>en</strong> haalbaarheidsstudie<br />
waarin beide behandeling<strong>en</strong> na 3 maand<strong>en</strong> werd<strong>en</strong> vergelek<strong>en</strong>. Om e<strong>en</strong> zo compleet mogelijk<br />
beeld te schets<strong>en</strong> van de meest gebruikte therapieën <strong>en</strong> b<strong>en</strong>adering<strong>en</strong> in Nederland<br />
word<strong>en</strong> aanvull<strong>en</strong>d op de conclusie <strong>en</strong> aanbeveling van de thesis de werkzaamheid van<br />
Speech Motor Training (Riley & Riley 1999) <strong>en</strong> van Sociaal-cognitieve gedragstherapie (Boey<br />
2003) besprok<strong>en</strong>.<br />
Conceptaanbeveling voor de behandeling van jonge <strong>stotter<strong>en</strong></strong>de <strong>kinder<strong>en</strong></strong> tot 6 jaar wordt in<br />
de laatste paragraaf van dit docum<strong>en</strong>t besprok<strong>en</strong>.<br />
5.2 Methode<br />
Voor de beantwoording van de onderzoeksvraag wat de gew<strong>en</strong>ste <strong>en</strong> ongew<strong>en</strong>ste effect<strong>en</strong><br />
van het ‘Verwachting<strong>en</strong> <strong>en</strong> Mogelijkhed<strong>en</strong> Model/Demands and Capacities Model (DCM) ’ in<br />
vergelijking met het ‘Lidcombe Programma (LP)’ op gebied van stotterernst, vermijd<strong>en</strong> van<br />
sprek<strong>en</strong> <strong>en</strong> situaties, natuurlijkheid van het sprek<strong>en</strong> <strong>en</strong> kwaliteit van lev<strong>en</strong> <strong>bij</strong> <strong>kinder<strong>en</strong></strong> met<br />
<strong>stotter<strong>en</strong></strong> tot zes jaar zijn, werd<strong>en</strong> drie systematische reviews geselecteerd <strong>en</strong> beoordeeld.<br />
Aanvull<strong>en</strong>d werd één meta-analyse, die niet was gepubliceerd in e<strong>en</strong> peer-reviewed tijdschrift,<br />
besprok<strong>en</strong>.<br />
5.3 Onderbouwing<br />
In alle drie de systematische reviews die werd<strong>en</strong> geïncludeerd voor de beantwoording van<br />
de onderzoeksvraag werd één <strong>en</strong> dezelfde studie (Frank<strong>en</strong> et al., 2005) besprok<strong>en</strong> waarin<br />
het effect van het Verwachting<strong>en</strong> <strong>en</strong> Mogelijkhed<strong>en</strong> Model direct werd vergelek<strong>en</strong> met het<br />
Lidcombe Programma. In deze studie daalt het gemiddelde stotterperc<strong>en</strong>tage van de Ver-<br />
Richtlijn Stotter<strong>en</strong> <strong>bij</strong> <strong>kinder<strong>en</strong></strong>, <strong>adolesc<strong>en</strong>t<strong>en</strong></strong> <strong>en</strong> volwass<strong>en</strong><strong>en</strong>,oktober 2014 60
wachting<strong>en</strong> <strong>en</strong> Mogelijkhed<strong>en</strong> Model- groep met 60.7 % van 7.9% (S.D.= 7.1) naar 3.1% (S.D.<br />
= 2.1) <strong>en</strong> het gemiddeld stotterperc<strong>en</strong>tage voor de LP groep met 48.6% van 7.2% (S.D. = 2.0)<br />
naar 3.7% (S.D. = 2.1). Het in de systematische review van Nye et al. (2012) berek<strong>en</strong>de effect<br />
van deze vergelijk<strong>en</strong>de studie bedraagt g = -0.275 (95% BI: -1.066 – 0.517). Uitgaande van<br />
e<strong>en</strong> drempelwaarde van (-) 0.5 (de drempelwaarde voor klinische relevantie die door de<br />
GRADE workinggroup als gangbaar wordt beschouwd) wijst de puntschatting van -0.275 niet<br />
op e<strong>en</strong> klinisch relevant verschil in reductie van het perc<strong>en</strong>tage gestotterde lettergrep<strong>en</strong> na<br />
behandeling met het Lidcombe Programma in vergelijking met behandeling gebaseerd op<br />
het Demands and Capacities Model. De ondergr<strong>en</strong>s (- 1.066) <strong>en</strong> bov<strong>en</strong>gr<strong>en</strong>s (0.517) van het<br />
95% betrouwbaarheidsinterval overschrijd<strong>en</strong> beide de drempelwaarde van (-) 0.5 voor klinische<br />
relevantie. Dit impliceert de mogelijkheid dat LP duidelijk effectiever is dan DCM, maar<br />
ook nog de mogelijkheid dat DCM duidelijk effectiever is dan LP.<br />
Indirect vergelijk<strong>en</strong> van behandeling gebaseerd op het Verwachting<strong>en</strong> <strong>en</strong> Mogelijkhed<strong>en</strong><br />
Model met het Lidcombe Programma, door e<strong>en</strong> vergelijking te mak<strong>en</strong> van RCTs waarin het<br />
Verwachting<strong>en</strong> <strong>en</strong> Mogelijkhed<strong>en</strong> Model versus controle wordt vergelek<strong>en</strong> met het Lidcombe<br />
Programma versus controle, is niet mogelijk vanwege het ontbrek<strong>en</strong> van RCTs waarin<br />
behandeling met het Verwachting<strong>en</strong> <strong>en</strong> Mogelijkhed<strong>en</strong> Model wordt vergelek<strong>en</strong> met e<strong>en</strong><br />
controlegroep.<br />
In de systematische review met meta-analyse van Nye et al (2012) word<strong>en</strong> drie RCTs besprok<strong>en</strong><br />
waarin behandeling met het Lidcombe Programma wordt vergelek<strong>en</strong> met e<strong>en</strong> controlegroep.<br />
Beoordeling van de systematische review <strong>en</strong> meta-analyse leidt tot de conclusie dat<br />
behandeling van <strong>stotter<strong>en</strong></strong>de <strong>kinder<strong>en</strong></strong> tot 6 jaar met het Lidcombe Programma op korte <strong>en</strong><br />
middellange termijn (3 tot 9 maand<strong>en</strong>) effectiever is in het verminder<strong>en</strong> van het perc<strong>en</strong>tage<br />
gestotterde lettergrep<strong>en</strong> dan wanneer het <strong>stotter<strong>en</strong></strong> niet wordt behandeld. Het gevond<strong>en</strong><br />
effect kan als groot word<strong>en</strong> beschouwd (g = 0.97, 95% BI: 0.58 – 1.30, p < .001). Het bewijs<br />
voor dit effect is van matige kwaliteit. Dit impliceert dat er <strong>en</strong>ige onzekerheid is over de<br />
grootte van het effect. Het effect zou ook 0.58 kunn<strong>en</strong> zijn. Dat behandeling met LP effectiever<br />
is dan niet behandel<strong>en</strong> wordt ondersteund door de meta-analyse van Onslow et al.<br />
(2012). In deze meta-analyse was het gemiddeld perc<strong>en</strong>tage gestotterde lettergrep<strong>en</strong> in de<br />
Lidcombe Programma- groep na behandeling 2,9% lager dan het perc<strong>en</strong>tage van de controlegroep<br />
(95% BI = 1.9 – 3.8, p < 0.001). De kans op e<strong>en</strong> stotterperc<strong>en</strong>tage dat kleiner is dan<br />
of gelijk aan 1 1 , na 3 tot 9 maand<strong>en</strong> follow-up, was voor de behandelgroep zev<strong>en</strong> keer hoger<br />
dan voor de niet behandelgroep (OR = 7.5, 95% BI = 2.7 – 20.9, p < 0.001).<br />
Ongew<strong>en</strong>ste effect<strong>en</strong> van behandeling met het Lidcombe Programma zoals angst, agressie,<br />
vermijding <strong>en</strong> depressie <strong>en</strong> effect op de kwaliteit van de ouder-kind relatie werd<strong>en</strong> onderzocht<br />
door Woods et al. (2002). In deze studie werd<strong>en</strong> ge<strong>en</strong> aanwijzing<strong>en</strong> gevond<strong>en</strong> voor<br />
mogelijk negatieve invloed op het gedrag van het kind of op de kwaliteit van de ouder-kind<br />
relatie tijd<strong>en</strong>s <strong>en</strong> na behandeling met het Lidcombe Programma.<br />
Natuurlijkheid van het sprek<strong>en</strong> <strong>bij</strong> <strong>kinder<strong>en</strong></strong> na behandeling met het Lidcombe Programma<br />
werd indirect onderzocht door Bonelli et al (2000) <strong>en</strong> Onslow et al (2002). Bonelli et al (2002)<br />
constateerde ge<strong>en</strong> verandering op gebied van spreektempo van ouder <strong>en</strong> kind, beurtgedrag<br />
Richtlijn Stotter<strong>en</strong> <strong>bij</strong> <strong>kinder<strong>en</strong></strong>, <strong>adolesc<strong>en</strong>t<strong>en</strong></strong> <strong>en</strong> volwass<strong>en</strong><strong>en</strong>,oktober 2014 61
of pragmatiek. Op e<strong>en</strong> drietal taalaspect<strong>en</strong> ontwikkelde e<strong>en</strong> aantal <strong>kinder<strong>en</strong></strong> uit het onderzoek<br />
zich gedur<strong>en</strong>de de therapieperiode minder snel dan verwacht, maar de ontwikkeling<br />
bleef binn<strong>en</strong> de gr<strong>en</strong>z<strong>en</strong> van het normale. Onslow et al (2002) vond<strong>en</strong> ge<strong>en</strong> bewijs van con-<br />
1 Stotterernst minder dan 1stotterperc<strong>en</strong>tage wordt door e<strong>en</strong> ongetrainde luisteraar waarg<strong>en</strong>om<strong>en</strong> als normaal vloei<strong>en</strong>de spraak (Lincoln<br />
et al., 1997)<br />
sist<strong>en</strong>te of systematische verandering in articulatiesnelheid, klinkerduur, intervocaal interval<br />
of voice onset time <strong>bij</strong> 8 <strong>stotter<strong>en</strong></strong>de jong<strong>en</strong>s (leeftijd 2;7 – 4;11 jaar) na behandeling met<br />
het Lidcombe Programma in vergelijking met de meting voor aanvang van de behandeling.<br />
Het aantal studies naar het effect van behandeling gebaseerd op het Verwachting<strong>en</strong> <strong>en</strong> Mogelijkhed<strong>en</strong><br />
Model in vergelijking met het effect van het Lidcombe Programma is beperkt tot<br />
één RCT. In deze studie werd ge<strong>en</strong> klinisch relevant verschil aangetoond in effectiviteit tuss<strong>en</strong><br />
het Verwachting<strong>en</strong> Mogelijkhed<strong>en</strong> Model of het Lidcombe Programma. De zekerheid t<strong>en</strong><br />
aanzi<strong>en</strong> van de effectgrootte is gering. Het is zeer waarschijnlijk dat verder onderzoek e<strong>en</strong><br />
belangrijke impact zal hebb<strong>en</strong> op de huidige schatting van het effect. RCTs naar het effect<br />
van het Verwachting<strong>en</strong> <strong>en</strong> Mogelijkhed<strong>en</strong> Model in vergelijking met e<strong>en</strong> niet-behandelde<br />
controle groep zijn niet beschikbaar. Dit verhindert e<strong>en</strong> indirecte vergelijking tuss<strong>en</strong> het effect<br />
van het Verwachting<strong>en</strong> Mogelijkhed<strong>en</strong> Model <strong>en</strong> het Lidcombe Programma.<br />
Het gevond<strong>en</strong> effect van behandeling van <strong>stotter<strong>en</strong></strong>de <strong>kinder<strong>en</strong></strong> tot 6 jaar met het Lidcombe<br />
Programma op korte <strong>en</strong> middellange termijn (3 tot 9 maand<strong>en</strong>) is groot in vergelijking met<br />
niet behandel<strong>en</strong>. Het bewijs voor dit effect is van matige kwaliteit. Dit impliceert dat er <strong>en</strong>ige<br />
onzekerheid is over de grootte van dit effect.<br />
Uitsprak<strong>en</strong> over de grootte van het effect <strong>en</strong> de mate van zekerheid hiervan zijn in de systematische<br />
review <strong>en</strong> in alle RCTs gebaseerd op de uitkomstmaat stotterfrequ<strong>en</strong>tie. Deze uitkomstmaat<br />
repres<strong>en</strong>teert de ernst van het <strong>stotter<strong>en</strong></strong> maar is slechts één aspect dat de ernst<br />
van het <strong>stotter<strong>en</strong></strong> bepaalt; duur van het stottermom<strong>en</strong>t <strong>en</strong> <strong>bij</strong>kom<strong>en</strong>d fysiek gedrag zijn andere<br />
aspect<strong>en</strong> die de ernst van het <strong>stotter<strong>en</strong></strong> bepal<strong>en</strong>. Voor de overige uitkomstmat<strong>en</strong> zoals<br />
vermijd<strong>en</strong> van sprek<strong>en</strong> <strong>en</strong> situaties, natuurlijkheid van het sprek<strong>en</strong> <strong>en</strong> kwaliteit van lev<strong>en</strong><br />
werd in zeer beperkte mate indirect bewijs gevond<strong>en</strong>. Dit bewijs is afkomstig van individuele<br />
studies die alle het effect van behandeling met het Lidcombe Programma onderzocht<strong>en</strong>. De<br />
zekerheid t<strong>en</strong> aanzi<strong>en</strong> van de effectgrootte van de gerapporteerde uitkomst<strong>en</strong> zijn gering.<br />
Conclusies<br />
Zekerheid effectgrootte:<br />
Redelijk<br />
Behandeling van <strong>stotter<strong>en</strong></strong>de <strong>kinder<strong>en</strong></strong> tot 6 jaar* met het Lidcombe<br />
Programma is op korte <strong>en</strong> middellange termijn (3 tot 9 maand<strong>en</strong>)<br />
effectiever in het verminder<strong>en</strong> van het perc<strong>en</strong>tage gestotterde lettergrep<strong>en</strong><br />
dan wanneer het <strong>stotter<strong>en</strong></strong> niet wordt behandeld (Nye 2012).<br />
*Alle <strong>kinder<strong>en</strong></strong> in de studies stotterd<strong>en</strong> minimaal 6 maand<strong>en</strong> op het mom<strong>en</strong>t van inclusie om de invloed van spontaan herstel op het<br />
resultaat van het experim<strong>en</strong>teel onderzoek te beperk<strong>en</strong>. Conclusie <strong>en</strong> aanbeveling over hoe te handel<strong>en</strong> <strong>bij</strong> <strong>stotter<strong>en</strong></strong> van <strong>kinder<strong>en</strong></strong> tot 6<br />
jaar die minder dan 6 maand<strong>en</strong> <strong>stotter<strong>en</strong></strong> valt buit<strong>en</strong> het kader van de onderzoeksvraag van dit rapport.<br />
Richtlijn Stotter<strong>en</strong> <strong>bij</strong> <strong>kinder<strong>en</strong></strong>, <strong>adolesc<strong>en</strong>t<strong>en</strong></strong> <strong>en</strong> volwass<strong>en</strong><strong>en</strong>,oktober 2014 62
Zekerheid effectgrootte:<br />
Gering<br />
Het aantal studies naar het effect van behandeling gebaseerd op het<br />
Verwachting<strong>en</strong> <strong>en</strong> Mogelijkhed<strong>en</strong> Model is beperkt <strong>en</strong> de zekerheid<br />
t<strong>en</strong> aanzi<strong>en</strong> van de effectgrootte van het Verwachting<strong>en</strong> <strong>en</strong> Mogelijkhed<strong>en</strong><br />
Model is gering.<br />
Er werd ge<strong>en</strong> klinisch relevant verschil in reductie van het stotterperc<strong>en</strong>tage<br />
na behandeling aangetoond tuss<strong>en</strong> de Verwachting<strong>en</strong> <strong>en</strong><br />
Mogelijkhed<strong>en</strong> Model- groep <strong>en</strong> de Lidcombe Programma-groep. Er<br />
bestaat echter grote onzekerheid over deze conclusie gezi<strong>en</strong> de wijdte<br />
van het 95% betrouwbaarheidsinterval (Frank<strong>en</strong> et al, 2005).<br />
Zekerheid effectgrootte:<br />
Zeer gering<br />
Aanwijzing<strong>en</strong> voor mogelijke schadelijke effect<strong>en</strong> van het Lidcombe<br />
Programma zoals angst, agressie, vermijding <strong>en</strong> depressie <strong>en</strong> effect<br />
op de kwaliteit van de moeder <strong>en</strong> kind relatie, werd<strong>en</strong> niet gevond<strong>en</strong><br />
(Woods, 2002).<br />
Speech Motor Training<br />
Speech Motor Training (SMT) (Riley & Riley 1999) heeft tot doel de spraakmotorische planning<br />
te verbeter<strong>en</strong> <strong>en</strong> daarmee het <strong>stotter<strong>en</strong></strong> te verminder<strong>en</strong>. Het programma moet niet<br />
word<strong>en</strong> gezi<strong>en</strong> als e<strong>en</strong> therapievorm op zich, maar eerder als e<strong>en</strong> aanvulling op andere programma’s<br />
(Frank<strong>en</strong> & Van Borsel 2006). Effect van SMT werd onderzocht in één RCT waar<strong>bij</strong><br />
vermindering van het perc<strong>en</strong>tage gestotterde lettergrep<strong>en</strong> na behandeling met SMT werd<br />
vergelek<strong>en</strong> met vermindering van het perc<strong>en</strong>tage gestotterde lettergrep<strong>en</strong> na behandeling<br />
met Ext<strong>en</strong>ded L<strong>en</strong>gth of Utterance (ELU) (Riley & Ingham 2000). De leeftijd van de <strong>kinder<strong>en</strong></strong><br />
in de onderzoekspopulatie varieerde van 3;8 tot 8;4 jaar. SMT verminderde het mediane<br />
stotterperc<strong>en</strong>tage met 36,5%. Dit verschil was significant (Wilcoxon matched-pair analyse<br />
(z=-2.0, p=0.04)). ELU reduceerde het stotterperc<strong>en</strong>tage met 63,5%. Mann-Whitney U analyse<br />
indiceert dat het verschil in reductie van het stotterperc<strong>en</strong>tage tuss<strong>en</strong> SMT <strong>en</strong> ELU statistisch<br />
significant is (z= -2.1; p =0 .04).<br />
In twee systematische reviews die werd<strong>en</strong> geïncludeerd voor de beantwoording van de uitgangsvraag<br />
werd de studie van Riley & Ingham (2000) besprok<strong>en</strong> (Herder 2006; Nye 2012).<br />
Effectgrootte <strong>en</strong> 95% Betrouwbaarheidsinterval van studies met e<strong>en</strong> RCT design waarin<br />
twee interv<strong>en</strong>ties met elkaar word<strong>en</strong> vergelek<strong>en</strong>, zonder controlegroep (Nye et al., 2012)<br />
Studie<br />
Interv<strong>en</strong>ties<br />
Statistiek<br />
&<br />
uitkomstmat<strong>en</strong><br />
Hedges’<br />
Ondergr<strong>en</strong>s<br />
Bov<strong>en</strong>gr<strong>en</strong>s<br />
BI<br />
TX<br />
1<br />
TX2<br />
n<br />
Riley & Ingham<br />
(2000)<br />
g BI<br />
n<br />
SMT vs ELU %SS -1.079 -2.209 0.051 6 6<br />
Richtlijn Stotter<strong>en</strong> <strong>bij</strong> <strong>kinder<strong>en</strong></strong>, <strong>adolesc<strong>en</strong>t<strong>en</strong></strong> <strong>en</strong> volwass<strong>en</strong><strong>en</strong>,oktober 2014 63
(Detail afkomstig uit tabel 3 Thesis pagina 18).<br />
Het in de systematische review van Nye et al berek<strong>en</strong>de effect van deze vergelijk<strong>en</strong>de studie<br />
bedraagt g = -1.079 (95% BI: -2.209 – 0.051). Uitgaande van e<strong>en</strong> drempelwaarde van (-) 0.5<br />
(de drempelwaarde voor klinische relevantie die door de GRADE workinggroup als gangbaar<br />
wordt beschouwd) wijst de puntschatting van -1.079 op e<strong>en</strong> klinisch relevant verschil in reductie<br />
van het perc<strong>en</strong>tage gestotterde lettergrep<strong>en</strong> na behandeling met het SMT in vergelijking<br />
met behandeling gebaseerd op ELU. De onnauwkeurigheid van het resultaat (de wijdte<br />
van het 95% betrouwbaarheidsinterval spreidt zich echter uit tuss<strong>en</strong> -2.209 <strong>en</strong> 0.051 (g = -<br />
1.079) <strong>en</strong> het hoge risico op bias (<strong>bij</strong>lage 1) mak<strong>en</strong> dat we zeer onzeker zijn over het in deze<br />
studie geschatte effect. De zekerheid t<strong>en</strong> aanzi<strong>en</strong> van de effectgrootte is zeer gering.<br />
Conclusie<br />
Zekerheid effectgrootte:<br />
Zeer gering<br />
Het aantal studies naar het effect van SMT is zeer beperkt. Reductie van<br />
het stotterperc<strong>en</strong>tage na behandeling met SMT was significant lager<br />
dan reductie na behandeling met ELU. De klinische relevantie van dit<br />
verschil in reductieperc<strong>en</strong>tage is echter hoogst onzeker gezi<strong>en</strong> de wijdte<br />
van het 95% betrouwbaarheidsinterval <strong>en</strong> de hoge mate van risico<br />
op bias in de studie van Riley & Ingham (2000).<br />
Sociaal-cognitieve gedragstherapie<br />
De sociaal-cognitieve gedragstherapie <strong>bij</strong> <strong>stotter<strong>en</strong></strong>de <strong>kinder<strong>en</strong></strong> (SCG) van Boey (2003) is gebaseerd<br />
op sociaal-cognitieve leertheorie, gedragstherapie, literatuur over cognitie <strong>en</strong> emotie<br />
<strong>en</strong> algem<strong>en</strong>e literatuur over <strong>stotter<strong>en</strong></strong> (Frank<strong>en</strong> & Van Borsel 2006). De therapie wordt<br />
aangepast aan de individuele behoefte van de persoon die stottert <strong>en</strong> zijn of haar omgeving.<br />
Boey (2008) omschrijft als c<strong>en</strong>trale doelstelling<strong>en</strong> van SCG:<br />
- verminder<strong>en</strong> van stottersymptom<strong>en</strong>;<br />
- de ontwikkeling van <strong>stotter<strong>en</strong></strong> voorkom<strong>en</strong> <strong>en</strong>/of beperk<strong>en</strong>;<br />
- verminder<strong>en</strong> van de negatieve impact op sociaal vlak <strong>en</strong> kwaliteit van lev<strong>en</strong>.<br />
Specifieke doelstelling<strong>en</strong> voor verbaal motorisch gedrag, de emotionele compon<strong>en</strong>t of de<br />
cognitieve compon<strong>en</strong>t van het <strong>stotter<strong>en</strong></strong> word<strong>en</strong> geformuleerd afhankelijk van het doelgedrag.<br />
Therapie <strong>bij</strong> <strong>kinder<strong>en</strong></strong> tot 6 jaar wordt uitgevoerd in de vorm van individuele sessies<br />
gecombineerd met e<strong>en</strong> verplicht begeleidingsprogramma voor ouders van 10 tot 12 sessies,<br />
één keer in de drie wek<strong>en</strong>.<br />
De literatuursearch leverde ge<strong>en</strong> publicaties op over het effect van SCG in peer-reviewed<br />
tijdschrift<strong>en</strong>. RCT’s over SCG werd<strong>en</strong> niet gevond<strong>en</strong>. Aangezi<strong>en</strong> SCG in Nederland <strong>en</strong> met<br />
name in Vlaander<strong>en</strong> veelvuldig wordt toegepast om <strong>stotter<strong>en</strong></strong> <strong>bij</strong> <strong>kinder<strong>en</strong></strong> te behandel<strong>en</strong><br />
wordt in deze paragraaf de werkzaamheid van SCG besprok<strong>en</strong> aan de hand van e<strong>en</strong> interv<strong>en</strong>tiestudie<br />
met voor- <strong>en</strong> nameting, maar zonder controlegroep (ge<strong>en</strong> behandeling of ande-<br />
Richtlijn Stotter<strong>en</strong> <strong>bij</strong> <strong>kinder<strong>en</strong></strong>, <strong>adolesc<strong>en</strong>t<strong>en</strong></strong> <strong>en</strong> volwass<strong>en</strong><strong>en</strong>,oktober 2014 64
e behandeling) (Boey 2008). 10 De zekerheid t<strong>en</strong> aanzi<strong>en</strong> van de effectgrootte in deze studie<br />
is <strong>bij</strong> voorbaat gering aangezi<strong>en</strong> er ge<strong>en</strong> twee of meer homog<strong>en</strong>e onderzoeksgroep<strong>en</strong> met<br />
elkaar word<strong>en</strong> vergelek<strong>en</strong>.<br />
Het effect van sociaal-cognitieve gedragstherapie op lange termijn werd onderzocht <strong>en</strong> gepubliceerd<br />
in e<strong>en</strong> proefschrift voor het behal<strong>en</strong> van de graad van Doctor in de Medische Wet<strong>en</strong>schapp<strong>en</strong><br />
(Boey 2008) <strong>en</strong> gepres<strong>en</strong>teerd op diverse symposia. Uit e<strong>en</strong> databestand met<br />
1978 patiënt<strong>en</strong> van de auteur werd<strong>en</strong> at random 122 person<strong>en</strong> die <strong>stotter<strong>en</strong></strong> geselecteerd,<br />
waarvan 87 person<strong>en</strong> behandeling met sociaal-cognitieve gedragstherapie hadd<strong>en</strong> ontvang<strong>en</strong>,<br />
16 person<strong>en</strong> kreg<strong>en</strong> de diagnose <strong>stotter<strong>en</strong></strong> maar er werd therapie niet geadviseerd <strong>en</strong><br />
19 person<strong>en</strong> (drop-out groep) weigerd<strong>en</strong> therapieën nadat de diagnose <strong>stotter<strong>en</strong></strong> was gesteld.<br />
De klinische diagnose werd gesteld tuss<strong>en</strong> 1991 <strong>en</strong> 2003 <strong>en</strong> follow-up vond 3 tot 14<br />
jaar na de klinische diagnose plaats in 2005 -2006, met e<strong>en</strong> gemiddelde follow-up duur van<br />
10 jaar. Uitkomstmat<strong>en</strong> die werd<strong>en</strong> vergelek<strong>en</strong> hebb<strong>en</strong> betrekking op stotterernst, stottermom<strong>en</strong>t<strong>en</strong>,<br />
vermijd<strong>en</strong> <strong>en</strong> meebeweging<strong>en</strong>, uitlokk<strong>en</strong>de factor<strong>en</strong>, cognitieve <strong>en</strong> emotionele<br />
verschijnsel<strong>en</strong>, sociale reacties <strong>en</strong> persoonlijkheidsk<strong>en</strong>merk<strong>en</strong>.<br />
Vijf<strong>en</strong>twintig <strong>kinder<strong>en</strong></strong> war<strong>en</strong> tijd<strong>en</strong>s intake in de leeftijd tuss<strong>en</strong> 1 <strong>en</strong> 6 jaar. Deze <strong>kinder<strong>en</strong></strong><br />
ontving<strong>en</strong> gemiddeld 64 behandelsessies (SD 29.6) <strong>en</strong> maximaal 121 behandeling<strong>en</strong>. Tijd<strong>en</strong>s<br />
het stell<strong>en</strong> van de klinische diagnose bedroeg het stotterperc<strong>en</strong>tage in deze groep gemiddeld<br />
18,4 % SLD (SD 8.7). Bij de follow-up werd gemiddeld 0.1% SLD gemet<strong>en</strong> (SD 0.3). Het<br />
verschil in afname van de stotterfrequ<strong>en</strong>tie is significant tuss<strong>en</strong> de groep van 1 tot 6 jaar <strong>en</strong><br />
<strong>adolesc<strong>en</strong>t<strong>en</strong></strong> (p < .001) <strong>en</strong> tuss<strong>en</strong> volwass<strong>en</strong><strong>en</strong> <strong>en</strong> 1 tot 6 jarig<strong>en</strong> (p < .007), maar niet in vergelijking<br />
met <strong>kinder<strong>en</strong></strong> tuss<strong>en</strong> 7 <strong>en</strong> 12 jaar (p < .071). De initiële stotterernst <strong>en</strong> het geslacht<br />
(meisjes) blek<strong>en</strong> belangrijke prognostische variabel<strong>en</strong> van therapiesucces.<br />
De zekerheid t<strong>en</strong> aanzi<strong>en</strong> van de effectgrootte in de studie van Boey (2008) is gering vanwege<br />
het design van de studie. Uiteindelijke zekerheid t<strong>en</strong> aanzi<strong>en</strong> van de effectgrootte na beoordeling<br />
met GRADE is zeer gering gezi<strong>en</strong> het hoge risico op bias (zie <strong>bij</strong>lage 2).<br />
Conclusie<br />
Zekerheid effectgrootte:<br />
Zeer gering<br />
Er is één interv<strong>en</strong>tiestudie met voor- <strong>en</strong> nameting maar zonder controlegroep<br />
naar het effect van Sociaal Cognitieve Gedragstherapie <strong>bij</strong><br />
<strong>stotter<strong>en</strong></strong>de <strong>kinder<strong>en</strong></strong> beschikbaar. In de onderzochte leeftijdsgroep 1<br />
tot 6-jarige daalt het gemiddeld perc<strong>en</strong>tage Stuttering Like Dysflu<strong>en</strong>cies<br />
tot 0.1% (SD 0.3).<br />
Er bestaat echter zeer grote onzekerheid over deze uitkomst aangezi<strong>en</strong><br />
het ge<strong>en</strong> studie met e<strong>en</strong> controlegroep betreft <strong>en</strong> gezi<strong>en</strong> het<br />
hoge risico op bias (Boey 2008).<br />
10 Onder controlegroep wordt verstaan e<strong>en</strong> groep die qua sekse, leeftijd, initiële stotterernst <strong>en</strong> ev<strong>en</strong>tuele<br />
andere prognostische variabel<strong>en</strong> geheel vergelijkbaar is met de groep die de te evaluer<strong>en</strong> interv<strong>en</strong>tie ondergaat.<br />
Richtlijn Stotter<strong>en</strong> <strong>bij</strong> <strong>kinder<strong>en</strong></strong>, <strong>adolesc<strong>en</strong>t<strong>en</strong></strong> <strong>en</strong> volwass<strong>en</strong><strong>en</strong>,oktober 2014 65
5.4 Van bewijs naar aanbeveling<br />
5.4.1 Zekerheid t<strong>en</strong> aanzi<strong>en</strong> van effectgrootte<br />
De zekerheid t<strong>en</strong> aanzi<strong>en</strong> van de mate waarin het stotterperc<strong>en</strong>tage na behandeling van<br />
<strong>stotter<strong>en</strong></strong>de <strong>kinder<strong>en</strong></strong> tot 6 jaar wordt gereduceerd varieert voor de verschill<strong>en</strong>de behandelmethod<strong>en</strong>.<br />
Er bestaat e<strong>en</strong> redelijke zekerheid t<strong>en</strong> aanzi<strong>en</strong> van de effectgrootte voor de<br />
behandeling met het Lidcombe Programma, <strong>en</strong> e<strong>en</strong> geringe zekerheid voor behandeling gebaseerd<br />
op het Verwachting<strong>en</strong> <strong>en</strong> Mogelijkhed<strong>en</strong> Model, terwijl er t<strong>en</strong> aanzi<strong>en</strong> van Speech<br />
Motor Training <strong>en</strong> Sociaal Cognitieve Gedragstherapie van e<strong>en</strong> zeer geringe zekerheid sprake<br />
is. Oorzaak: Met uitzondering van het Lidcombe Programma is het aantal studies (RCTs) beperkt<br />
<strong>en</strong> zijn de studies qua omvang klein. In de studie van Frank<strong>en</strong> et al. (2005) werd ge<strong>en</strong><br />
klinisch relevant verschil in reductie van het stotterperc<strong>en</strong>tage na behandeling aangetoond<br />
tuss<strong>en</strong> de Verwachting<strong>en</strong> <strong>en</strong> Mogelijkhed<strong>en</strong> Model- groep <strong>en</strong> de Lidcombe Programmagroep.<br />
Dit maakt dat op dit mom<strong>en</strong>t de voorkeur gev<strong>en</strong> aan behandeling met het Lidcombe<br />
Programma in plaats van aan het Verwachting<strong>en</strong> Mogelijkhed<strong>en</strong> Model, op grond van het<br />
aangetoond effect, voorbarig is.<br />
5.4.2 Balans van gew<strong>en</strong>ste <strong>en</strong> ongew<strong>en</strong>ste effect<strong>en</strong><br />
De meest gerapporteerde uitkomstmaat is stotterperc<strong>en</strong>tage, overige uitkomstmat<strong>en</strong> word<strong>en</strong><br />
nauwelijks of niet gerapporteerd. Het effect van behandeling van <strong>stotter<strong>en</strong></strong>de <strong>kinder<strong>en</strong></strong><br />
tot 6 jaar met het Lidcombe Programma op korte <strong>en</strong> middellange termijn (3 tot 9 maand<strong>en</strong>)<br />
is groot in vergelijking met niet behandel<strong>en</strong>. Over het effect op langere termijn van behandeling<br />
met LP bestaat grotere onzekerheid. Ongew<strong>en</strong>ste effect<strong>en</strong> van behandeling met LP werd<strong>en</strong><br />
niet aangetoond. Het effect van behandeling met DCM laat e<strong>en</strong> nag<strong>en</strong>oeg vergelijkbare<br />
effectgrootte zi<strong>en</strong> als de effectgrootte van behandeling met LP. De effectgrootte van behandeling<br />
met SCG kan niet direct word<strong>en</strong> vergelek<strong>en</strong> met de effectgrootte van LP <strong>en</strong> DCM aangezi<strong>en</strong><br />
de effectgrootte van behandeling met SCG werd bepaald met Stuttering Like Dysflu<strong>en</strong>cies<br />
(SLD’s) in plaats van stotterperc<strong>en</strong>tage. Ongew<strong>en</strong>ste effect<strong>en</strong> van DCM, SCG <strong>en</strong> SMT<br />
zijn niet of nauwelijks onderzocht of gerapporteerd.<br />
5.4.3 Waard<strong>en</strong> <strong>en</strong> voorkeur<strong>en</strong><br />
a. Person<strong>en</strong> die <strong>stotter<strong>en</strong></strong><br />
Gezi<strong>en</strong> de grootte van het effect van behandeling met LP van <strong>kinder<strong>en</strong></strong> die e<strong>en</strong> half jaar of<br />
langer na aanvang van het <strong>stotter<strong>en</strong></strong>, in vergelijking met niet behandel<strong>en</strong>, is het belangrijk<br />
dat ouders van <strong>stotter<strong>en</strong></strong>de <strong>kinder<strong>en</strong></strong> tot 6 jaar zijn geïnformeerd over het mogelijke voordeel<br />
van behandeling van het <strong>stotter<strong>en</strong></strong>. Aangezi<strong>en</strong> nader onderzoek mogelijk aantoont dat<br />
Richtlijn Stotter<strong>en</strong> <strong>bij</strong> <strong>kinder<strong>en</strong></strong>, <strong>adolesc<strong>en</strong>t<strong>en</strong></strong> <strong>en</strong> volwass<strong>en</strong><strong>en</strong>,oktober 2014 66
de effectgrootte van behandeling met DCM vergelijkbaar is kan de voorkeur van de ouders<br />
<strong>en</strong> het <strong>stotter<strong>en</strong></strong>de kind e<strong>en</strong> belangrijke rol spel<strong>en</strong> in het bepal<strong>en</strong> welke van deze twee behandelmethode<br />
de meest pass<strong>en</strong>de is.<br />
b. Logopedist – stottertherapeut<strong>en</strong><br />
Gezi<strong>en</strong> de grootte van het effect van behandeling met LP <strong>en</strong> de mate van zekerheid hiervan<br />
is het raadzaam voor de praktiser<strong>en</strong>d logopedist-stottertherapeut zich in deze behandelmethode<br />
te bekwam<strong>en</strong> <strong>en</strong> de compet<strong>en</strong>tie om te behandel<strong>en</strong> met LP op niveau te houd<strong>en</strong>.<br />
Aangezi<strong>en</strong> er ge<strong>en</strong> klinisch relevant verschil werd aangetoond in het effect van behandeling<br />
met DCM of LP kan het e<strong>en</strong> voordeel zijn als de praktiser<strong>en</strong>d logopedist-stottertherapeut<br />
beide behandelmethod<strong>en</strong> beheerst zodat in overleg met de ouders van het jonge <strong>stotter<strong>en</strong></strong>de<br />
kind beslot<strong>en</strong> kan word<strong>en</strong> welke behandelmethode de voorkeur verdi<strong>en</strong>t.<br />
Gezam<strong>en</strong>lijke besluitvorming is daar<strong>bij</strong> gebod<strong>en</strong>.<br />
5.4.4 Kost<strong>en</strong> van e<strong>en</strong> therapie<br />
Over de kost<strong>en</strong> van therapie is ge<strong>en</strong> informatie beschikbaar, wel zijn er gegev<strong>en</strong>s beschikbaar<br />
over het gemiddeld aantal behandelsessies voor LP <strong>en</strong> SCG. Het gemiddeld aantal behandelsessie<br />
voor het bereik<strong>en</strong> van fase II van het Lidcombe Programma (dat wil zegg<strong>en</strong>: e<strong>en</strong><br />
sterk verminderde stotterernst) bedraagt 10 sessies <strong>bij</strong> licht <strong>stotter<strong>en</strong></strong>, 12 sessies <strong>bij</strong> matig<br />
<strong>stotter<strong>en</strong></strong> <strong>en</strong> 14 sessies <strong>bij</strong> ernstig <strong>stotter<strong>en</strong></strong> (Koushik et al 2011). De mediaan van het aantal<br />
behandelsessies gedur<strong>en</strong>de fase 1 is 15,4, waarna nog 10 behandelsessies gedur<strong>en</strong>de de<br />
stabilisatiefase word<strong>en</strong> gegev<strong>en</strong> (Reilly et al 2013).Voor behandeling met SCG word<strong>en</strong> gemiddeld<br />
64 behandelsessies <strong>en</strong> maximaal 121 sessies gerapporteerd. Gemiddeld aantal behandeling<strong>en</strong><br />
met DCM <strong>en</strong> SMT werd<strong>en</strong> niet onderzocht of gerapporteerd.<br />
Aanbeveling<br />
11. Informeer ouders van <strong>stotter<strong>en</strong></strong>de <strong>kinder<strong>en</strong></strong> tot 6 jaar over de voordel<strong>en</strong> van behandel<strong>en</strong><br />
van het <strong>stotter<strong>en</strong></strong> in vergelijking met afwacht<strong>en</strong> (vermindering van perc<strong>en</strong>tage gestotterde<br />
lettergrep<strong>en</strong> <strong>en</strong> stotterernst). Bepaal in overleg met de ouders van het jonge<br />
<strong>stotter<strong>en</strong></strong>de kind welke behandelmethode de voorkeur verdi<strong>en</strong>t, het ‘Lidcombe Programma’<br />
of behandeling gebaseerd op het ‘Verwachting<strong>en</strong> <strong>en</strong> Mogelijkhed<strong>en</strong> Model’.<br />
Bespreek hiervoor met de ouders de verschill<strong>en</strong> tuss<strong>en</strong> de beide behandeling<strong>en</strong><br />
Rationale voor de aanbeveling<br />
- Er is e<strong>en</strong> redelijke mate van zekerheid dat behandel<strong>en</strong> van <strong>stotter<strong>en</strong></strong>de <strong>kinder<strong>en</strong></strong> tot 6<br />
jaar met het Lidcombe Programma effectiever is in het verminder<strong>en</strong> van het perc<strong>en</strong>tage<br />
gestotterde lettergrep<strong>en</strong> in vergelijking met niet behandel<strong>en</strong>.<br />
- Schadelijke effect<strong>en</strong> van behandeling met het Lidcombe Programma werd<strong>en</strong> niet aangetoond.<br />
- Er is e<strong>en</strong> geringe mate van zekerheid dat het effect van behandeling met het Lidcombe<br />
Richtlijn Stotter<strong>en</strong> <strong>bij</strong> <strong>kinder<strong>en</strong></strong>, <strong>adolesc<strong>en</strong>t<strong>en</strong></strong> <strong>en</strong> volwass<strong>en</strong><strong>en</strong>,oktober 2014 67
Programma niet effectiever is dan behandeling gebaseerd op het Verwachting<strong>en</strong> <strong>en</strong><br />
Mogelijkhed<strong>en</strong> Model <strong>en</strong> vice versa.<br />
- Het Lidcombe programma <strong>en</strong> het Verwachting<strong>en</strong> Mogelijkhed<strong>en</strong> Model verdi<strong>en</strong><strong>en</strong> de<br />
voorkeur bov<strong>en</strong> behandel<strong>en</strong> met Speech Motor Training of Sociaal Cognitieve Gedragstherapie<br />
gezi<strong>en</strong> de mate van zekerheid over de grootte van het behandeleffect. Daar<strong>bij</strong><br />
komt voor Speech Motor Training dat dit ge<strong>en</strong> behandelprogramma op zich is maar<br />
e<strong>en</strong> compon<strong>en</strong>t van e<strong>en</strong> programma. SMT is mogelijk inpasbaar in behandeling<strong>en</strong> gebaseerd<br />
op het Verwachting<strong>en</strong> Mogelijkhed<strong>en</strong> Model indi<strong>en</strong> dit op grond van de diagnostiek<br />
blijkt te pass<strong>en</strong> <strong>bij</strong> het profiel van het jonge <strong>stotter<strong>en</strong></strong>de kind.<br />
- Behandeling met het Lidcombe Programma heeft tev<strong>en</strong>s de voorkeur bov<strong>en</strong> behandeling<br />
met Sociaal Cognitieve Gedragstherapie <strong>bij</strong> de behandeling van jonge <strong>stotter<strong>en</strong></strong>de<br />
<strong>kinder<strong>en</strong></strong> tot 6 jaar gezi<strong>en</strong> het verschil in het gemiddeld aantal behandelsessie nodig<br />
om e<strong>en</strong> vergelijkbare reductie van het stotterperc<strong>en</strong>tage <strong>en</strong> de stotterernst te bereik<strong>en</strong>.<br />
Literatuur<br />
1. Boey, R. (2003). Stotter<strong>en</strong> <strong>en</strong> stottertherapie <strong>bij</strong> heel jonge <strong>kinder<strong>en</strong></strong>. Sociaal-cognitieve gedragstherapie.<br />
Leuv<strong>en</strong> / Leusd<strong>en</strong>. Acco.<br />
2. Boey, R. (2008). Stuttering. An epidemiological and ph<strong>en</strong>om<strong>en</strong>ological study. Effects of a social-cognitive<br />
behaviour therapy. Antwerp<strong>en</strong>. Universiteit Antwerp<strong>en</strong><br />
3. Boey, R. (2013). Effect<strong>en</strong> van e<strong>en</strong> sociaal cognitieve gedragstherapie voor <strong>stotter<strong>en</strong></strong>: Invloed van leeftijd,<br />
geslacht, initiële stotterernst <strong>en</strong> temperam<strong>en</strong>t. Logopedie VVL, mei-juni 2013, 33-48.<br />
4. Frank<strong>en</strong>, M.C.J., Kielstra- Van der Schalk, C.J. & Boel<strong>en</strong>s, H. (2005). Experim<strong>en</strong>tal treatm<strong>en</strong>t of early stuttering:<br />
A preliminary study. Journal of Flu<strong>en</strong>cy Disorders, 30, 189-199.<br />
5. Frank<strong>en</strong>, M.C. & Van Borsel, J. (2006). De behandeling van jonge <strong>stotter<strong>en</strong></strong>de <strong>kinder<strong>en</strong></strong>. Handboek Stem-<br />
Spraak- Taalpathologie. Hout<strong>en</strong>. Bohn Stafleu, van Loghum.<br />
6. Lincoln, M., Onslow, M. & Reed, V. (1997). Social validity of the treatm<strong>en</strong>t outcomes of an early interv<strong>en</strong>tion<br />
program for stuttering. American Journal of Speech- Language Pathology, 6, 77-84.<br />
7. Pertijs, M. (2013). Evid<strong>en</strong>ce-based richtlijn <strong>stotter<strong>en</strong></strong> <strong>bij</strong> <strong>kinder<strong>en</strong></strong> <strong>en</strong> volwass<strong>en</strong><strong>en</strong>. Kwaliteit van bewijs<br />
voor het effect van behandeling van jonge <strong>stotter<strong>en</strong></strong>de <strong>kinder<strong>en</strong></strong>. Master’s thesis Universiteit Utrecht,<br />
Utrecht.<br />
8. Riley, G. & Ingham, J.C. (2000). Acoustic duration change associated with two types of treatm<strong>en</strong>t for<br />
childr<strong>en</strong> who stutter. Journal of Speech, Language and hearing Research, 43, 965-978.<br />
Richtlijn Stotter<strong>en</strong> <strong>bij</strong> <strong>kinder<strong>en</strong></strong>, <strong>adolesc<strong>en</strong>t<strong>en</strong></strong> <strong>en</strong> volwass<strong>en</strong><strong>en</strong>,oktober 2014 68
Hoofdstuk 6: Effectiviteit van stottertherapieën <strong>bij</strong> <strong>kinder<strong>en</strong></strong> in de leeftijd<br />
van van 6 tot 13 jaar<br />
6.1 Inleiding<br />
Kinder<strong>en</strong> met <strong>stotter<strong>en</strong></strong> in de leeftijd tuss<strong>en</strong> 6 <strong>en</strong> 13 jaar <strong>stotter<strong>en</strong></strong> doorgaans al meerdere<br />
jar<strong>en</strong>. De in de loop der jar<strong>en</strong> opgedane ervaring<strong>en</strong> kunn<strong>en</strong> leid<strong>en</strong> tot angst voor het <strong>stotter<strong>en</strong></strong><br />
<strong>en</strong> daaraan gekoppelde vermijdingsreacties, negatieve emoties <strong>en</strong> gedacht<strong>en</strong> die invloed<br />
kunn<strong>en</strong> hebb<strong>en</strong> op de interactie met ander<strong>en</strong>. De meest gehanteerde stottertherapieën<br />
voor <strong>kinder<strong>en</strong></strong> in de leeftijd tuss<strong>en</strong> 6 <strong>en</strong> 13 jaar in Nederland richt<strong>en</strong> zich op de verschill<strong>en</strong>de<br />
aspect<strong>en</strong> van het <strong>stotter<strong>en</strong></strong>, de met het <strong>stotter<strong>en</strong></strong> sam<strong>en</strong>hang<strong>en</strong>de emoties <strong>en</strong> cognities <strong>en</strong><br />
de invloed van het <strong>stotter<strong>en</strong></strong> op de participatie in het dagelijks lev<strong>en</strong>.<br />
In dit docum<strong>en</strong>t wordt de werkzaamheid van stottertherapieën voor <strong>kinder<strong>en</strong></strong> in de leeftijd<br />
tuss<strong>en</strong> 6 <strong>en</strong> 13 jaar beschrev<strong>en</strong>. Uitgangspunt is dat de werkzaamheid van e<strong>en</strong> stottertherapie<br />
in interv<strong>en</strong>tiestudies met e<strong>en</strong> controlegroep, <strong>bij</strong> voorkeur in e<strong>en</strong> ‘randomised controlled<br />
trial (RCT), is geëvalueerd. Zowel studies waar<strong>bij</strong> e<strong>en</strong> stottertherapie met ‘niets do<strong>en</strong>’ wordt<br />
vergelek<strong>en</strong> als studies waar<strong>bij</strong> verschill<strong>en</strong>de stottertherapieën word<strong>en</strong> vergelek<strong>en</strong> kom<strong>en</strong><br />
aan bod.<br />
Om e<strong>en</strong> actueel beeld te schets<strong>en</strong> van de meest gebruikte therapieën <strong>en</strong> b<strong>en</strong>adering<strong>en</strong> in<br />
Nederland wordt aanvull<strong>en</strong>d op de conclusie werkzaamheid van Sociaal-cognitieve gedragstherapie<br />
(Boey 2003) besprok<strong>en</strong>.<br />
Conceptaanbeveling voor de behandeling van <strong>stotter<strong>en</strong></strong>de <strong>kinder<strong>en</strong></strong> tuss<strong>en</strong> 6 <strong>en</strong> 13 jaar<br />
wordt in de laatste paragraaf van dit docum<strong>en</strong>t besprok<strong>en</strong>.<br />
6.2 Methode<br />
Voor de beantwoording van de vraag wat de gew<strong>en</strong>ste <strong>en</strong> ongew<strong>en</strong>ste effect<strong>en</strong> van stottertherapieën<br />
<strong>bij</strong> <strong>kinder<strong>en</strong></strong> in de leeftijd van 6 tot 13 jaar zijn in vergelijking met niets do<strong>en</strong> of in<br />
vergelijking met e<strong>en</strong> andere therapie op gebied van stotterernst, vermijd<strong>en</strong> van sprek<strong>en</strong> <strong>en</strong><br />
situaties, natuurlijkheid van het sprek<strong>en</strong> <strong>en</strong> kwaliteit van lev<strong>en</strong>, werd<strong>en</strong> drie systematische<br />
reviews (Bothe et al 2006; Herder et al 2006; Nye et al 2012) geselecteerd <strong>en</strong> beoordeeld. De<br />
methodologische kwaliteit van deze drie systematische reviews staat beschrev<strong>en</strong> in het<br />
hoofdstuk over de gew<strong>en</strong>ste <strong>en</strong> ongew<strong>en</strong>ste effect<strong>en</strong> van stottertherapie <strong>bij</strong> <strong>adolesc<strong>en</strong>t<strong>en</strong></strong><br />
<strong>en</strong> volwass<strong>en</strong><strong>en</strong> <strong>en</strong> in het hoofdstuk over interv<strong>en</strong>tie <strong>bij</strong> jonge <strong>stotter<strong>en</strong></strong>de <strong>kinder<strong>en</strong></strong>.<br />
Richtlijn Stotter<strong>en</strong> <strong>bij</strong> <strong>kinder<strong>en</strong></strong>, <strong>adolesc<strong>en</strong>t<strong>en</strong></strong> <strong>en</strong> volwass<strong>en</strong><strong>en</strong>,oktober 2014 69
6.3 Onderbouwing<br />
6.3.1 Overzicht van systematische reviews van studies naar effectiviteit van stottertherapieën<br />
<strong>bij</strong> <strong>kinder<strong>en</strong></strong> tuss<strong>en</strong> 6 <strong>en</strong> 13 jaar<br />
In de drie systematische reviews die werd<strong>en</strong> geïncludeerd voor de beantwoording van de<br />
onderzoeksvraag naar de gew<strong>en</strong>ste <strong>en</strong> ongew<strong>en</strong>ste effect<strong>en</strong> van stottertherapieën <strong>bij</strong> <strong>kinder<strong>en</strong></strong><br />
tuss<strong>en</strong> 6 <strong>en</strong> 13 jaar word<strong>en</strong> drie verschill<strong>en</strong>de RCTs besprok<strong>en</strong> <strong>en</strong> twee studies met<br />
e<strong>en</strong> quasi experim<strong>en</strong>teel design (QED)(tabel 1).<br />
Tabel 1. Sam<strong>en</strong>vatting van de RCT’s <strong>en</strong> QED uit de Systematische Reviews van Bothe et al. (2006),<br />
Herder et al. (2006) <strong>en</strong> Nye et al. (2012)<br />
Ladouceur &<br />
Martineau<br />
(1982)<br />
Ryan & Ryan<br />
(1983)<br />
Ryan & Ryan<br />
(1995)<br />
Craig et al.<br />
(1996)<br />
Riley &<br />
Ingham<br />
(2000)<br />
Design Interv<strong>en</strong>tie N Leeftijd Follow-up<br />
duur<br />
RCT Ademregulatie, 21<br />
ademregulatie (7/7/7)<br />
thuis, controle<br />
Uitkomstmaat<br />
5 – 16 jr. 1 maand stotterperc<strong>en</strong>tage<br />
spreektempo<br />
16<br />
QED Modificatie,<br />
7 – 18 jr. 6<br />
GILCU b<br />
DAF a , Time Out, (4/4/4/4)<br />
maand<strong>en</strong><br />
RCT DAF, GILCU 20 7 – 17 jr. Niet te<br />
definiër<strong>en</strong><br />
QED EMG e , Int<strong>en</strong>sive 97 9 – 14 jr. 12<br />
Smooth Speech,<br />
maand<strong>en</strong><br />
Smooth Speech<br />
Home, Controle<br />
RCT SMT f , ELU g 12 3;8 – 8;4<br />
jr.<br />
Niet te<br />
definiër<strong>en</strong><br />
SW/M c WS/M d<br />
SW/M WS/M<br />
stotterperc<strong>en</strong>tage<br />
spreektempo in<br />
lettergrep<strong>en</strong> per<br />
minuut<br />
stotterperc<strong>en</strong>tage<br />
a Delayed Auditory Feedback, b Gradual Increase in Linguistic Complexity of Utterance, c Stuttered words per<br />
minute, d Words spok<strong>en</strong> per minute, e Electromyography Feedback, f Speech Motor Training, g Ext<strong>en</strong>ded L<strong>en</strong>gth<br />
of Utterance<br />
Nye et al (2012)<br />
Nye et al publiceerd<strong>en</strong> in 2012 e<strong>en</strong> systematische review <strong>en</strong> twee meta-analyses waarin de<br />
effectiviteit van gedragsinterv<strong>en</strong>ties op het vloei<strong>en</strong>d sprek<strong>en</strong> van <strong>stotter<strong>en</strong></strong>de <strong>kinder<strong>en</strong></strong>, in de<br />
leeftijd tuss<strong>en</strong> 2 <strong>en</strong> 18 jaar, werd geëvalueerd. In deze systematische review word<strong>en</strong> twee<br />
randomised controlled trials <strong>en</strong> één quasi experim<strong>en</strong>teel onderzoek naar het effect van stottertherapieën<br />
<strong>bij</strong> <strong>kinder<strong>en</strong></strong> tuss<strong>en</strong> 6 <strong>en</strong> 13 jaar geëvalueerd. Beide RCTs vergelijk<strong>en</strong> het effect<br />
van twee verschill<strong>en</strong>de interv<strong>en</strong>ties met elkaar. Het betreft e<strong>en</strong> studie naar het effect van<br />
Delayed Auditory Feedback in vergelijking met het effect van Gradual Increase in L<strong>en</strong>gth and<br />
Complexity of Utterance (Ryan & Ryan 1995) <strong>en</strong> e<strong>en</strong> studie waar<strong>bij</strong> vermindering van het<br />
perc<strong>en</strong>tage gestotterde lettergrep<strong>en</strong> na behandeling met Speech Motor Training (SMT)<br />
Richtlijn Stotter<strong>en</strong> <strong>bij</strong> <strong>kinder<strong>en</strong></strong>, <strong>adolesc<strong>en</strong>t<strong>en</strong></strong> <strong>en</strong> volwass<strong>en</strong><strong>en</strong>,oktober 2014 70
wordt vergelek<strong>en</strong> met vermindering van het perc<strong>en</strong>tage gestotterde lettergrep<strong>en</strong> na behandeling<br />
met Ext<strong>en</strong>ded L<strong>en</strong>gth of Utterance (ELU) (Riley & Ingham 2000).<br />
In de quasi experim<strong>en</strong>tele studie van Craig et al (1996) wordt de effectiviteit van Electromyografische<br />
feedback, Int<strong>en</strong>sive Smooth Speech <strong>en</strong> Smooth Speech Home vergelek<strong>en</strong> met<br />
e<strong>en</strong> niet behandelde controle groep op gebied van perc<strong>en</strong>tage gestotterde lettergrep<strong>en</strong> <strong>en</strong><br />
het aantal gesprok<strong>en</strong> woord<strong>en</strong> per minuut <strong>bij</strong> <strong>kinder<strong>en</strong></strong> die <strong>stotter<strong>en</strong></strong> tuss<strong>en</strong> 9 <strong>en</strong> 14 jaar oud.<br />
Deelnemers aan deze studie werd<strong>en</strong> niet at random toegewez<strong>en</strong> aan één van de interv<strong>en</strong>ties.<br />
Het in de systematische review van Nye et al (2012) berek<strong>en</strong>de effect van de studie van Craig<br />
et al (1996) bedraagt g = 1.75 (95% BI: 1.05 – 2.45)(tabel 2). Uitgaande van e<strong>en</strong> drempelwaarde<br />
van (-) 0.5 (de drempelwaarde voor klinische relevantie die door de GRADE workinggroup<br />
als gangbaar wordt beschouwd) wijst de puntschatting van 1.75 op e<strong>en</strong> klinisch relevant<br />
verschil in reductie van het perc<strong>en</strong>tage gestotterde lettergrep<strong>en</strong> na behandeling met<br />
Int<strong>en</strong>sive Smooth Speech <strong>en</strong> EMG. Het gevond<strong>en</strong> effect zowel voor EMG, g = 1.62, als voor<br />
ISS, g = 2.58, kan als groot word<strong>en</strong> beschouwd. Waard<strong>en</strong> hoger dan 0.7 word<strong>en</strong> als e<strong>en</strong> groot<br />
effect beschouwd (Higgins & Gre<strong>en</strong> 2008). Direct na interv<strong>en</strong>tie was het perc<strong>en</strong>tage gestotterde<br />
lettergrep<strong>en</strong> gemiddeld minder dan 1%. Om onafhankelijkheid van de data te behoud<strong>en</strong><br />
zijn statistische analyses niet mogelijk vanwege de vergelijking van één <strong>en</strong>kele controle<br />
groep met drie verschill<strong>en</strong>de interv<strong>en</strong>tiegroep<strong>en</strong> (Nye et al 2012).<br />
Het perc<strong>en</strong>tage gestotterde lettergrep<strong>en</strong> <strong>en</strong> het aantal gesprok<strong>en</strong> lettergrep<strong>en</strong> per minuut<br />
werd<strong>en</strong> nogmaals beoordeeld 12 wek<strong>en</strong> na interv<strong>en</strong>tie <strong>en</strong> 52 wek<strong>en</strong> na interv<strong>en</strong>tie. Daar<strong>bij</strong><br />
werd ge<strong>en</strong> statistische significant verschil (p>.05) aangetoond voor één van de interv<strong>en</strong>ties.<br />
Het gemiddeld perc<strong>en</strong>tage gestotterde lettergrep<strong>en</strong> voor de drie groep<strong>en</strong> bedroeg minder<br />
dan 3%. De Smooth Speech Home groep <strong>en</strong> de EMG groep scoord<strong>en</strong> beter dan de Int<strong>en</strong>sive<br />
Smooth Speech groep indi<strong>en</strong> e<strong>en</strong> afkappunt van 2% gestotterde lettergrep<strong>en</strong> werd gehanteerd.<br />
Natuurlijkheid van het sprek<strong>en</strong> werd gemet<strong>en</strong> pre interv<strong>en</strong>tie, post interv<strong>en</strong>tie <strong>en</strong> tijd<strong>en</strong>s<br />
follow-up 12 <strong>en</strong> 52 wek<strong>en</strong> na interv<strong>en</strong>tie, door de onderzoeker, de ouders <strong>en</strong> het kind op<br />
e<strong>en</strong> 5 punt Likert-schaal. Natuurlijkheid van het sprek<strong>en</strong> werd op de drie meetmom<strong>en</strong>t<strong>en</strong> na<br />
interv<strong>en</strong>tie door alle beoordelaars als natuurlijker ervar<strong>en</strong> dan voor interv<strong>en</strong>tie (p< .001). In<br />
vergelijking met de controle groep nam de natuurlijkheid van het sprek<strong>en</strong> <strong>bij</strong> de drie behandelgroep<strong>en</strong><br />
in de loop der tijd toe volg<strong>en</strong>s de ouders <strong>en</strong> onderzoekers. Dit verschil tuss<strong>en</strong> de<br />
behandelgroep<strong>en</strong> <strong>en</strong> de controle groep werd niet aangetoond in de beoordeling van de natuurlijkheid<br />
van het sprek<strong>en</strong> door de <strong>kinder<strong>en</strong></strong> zelf.<br />
Angst werd gemet<strong>en</strong> met de State-Trait Anxiety Inv<strong>en</strong>tory for Childr<strong>en</strong> (Spielberger et al<br />
1972). E<strong>en</strong> significant effect voor tijd (Wilks’Lambda = .92, df = 4.90, p
De mate van zekerheid t<strong>en</strong> aanzi<strong>en</strong> van de effectgrootte is gering vanwege de quasi experim<strong>en</strong>tele<br />
opzet van de studie waar<strong>bij</strong> de deelnemers niet at random zijn toegewez<strong>en</strong> aan e<strong>en</strong><br />
bepaalde interv<strong>en</strong>tie of controle groep.<br />
Tabel 2. Effectgrootte, 95% Betrouwbaarheidsinterval <strong>en</strong> p-waarde voor het perc<strong>en</strong>tage gestotterde<br />
lettergrep<strong>en</strong> <strong>bij</strong> <strong>kinder<strong>en</strong></strong> tuss<strong>en</strong> 6 <strong>en</strong> 13 jaar van studies met e<strong>en</strong> interv<strong>en</strong>tie versus controlegroep<br />
RCT design <strong>en</strong> nameting meting direct na interv<strong>en</strong>tie (Nye et al 2012)<br />
Studie<br />
Statistische gegev<strong>en</strong>s per studie<br />
Interv<strong>en</strong>tie<br />
n<br />
Controle<br />
n<br />
Hedges’<br />
g<br />
Ondergr<strong>en</strong>s<br />
BI<br />
Bov<strong>en</strong>gr<strong>en</strong>s<br />
BI<br />
P<br />
waarde<br />
Craig et al. (1996) 26 20 1.75 1.05 2.45 .001<br />
1 Beoordeling met GRADE.<br />
Risk of bias: met -1 afgewaardeerd (zie <strong>bij</strong>lage).<br />
Indirectness: met -1 afgewaardeerd vanwege vergelijking één controlegroep met drie interv<strong>en</strong>tiegroep<strong>en</strong>?;<br />
(In totaal van de publicaties afwaarder<strong>en</strong> aangezi<strong>en</strong> alle therapieën verschill<strong>en</strong>.)<br />
Imprecision: ge<strong>en</strong> aanleiding om af te waarder<strong>en</strong> (ondergr<strong>en</strong>s van betrouwbaarheidsinterval is >0.5);<br />
Inconsist<strong>en</strong>cy: niet van toepassing;<br />
Publicatie bias: ge<strong>en</strong> aanleiding om af te waarder<strong>en</strong>;<br />
Report bias: met -1 afgewaardeerd aangezi<strong>en</strong> niet alle psychologische mat<strong>en</strong> word<strong>en</strong> gerapporteerd.<br />
In de studie van Ryan & Ryan (1995) wordt het effect van Delayed Auditory Feedback om<br />
langzame verl<strong>en</strong>gde spraak te producer<strong>en</strong> <strong>en</strong> zo <strong>stotter<strong>en</strong></strong> te verminder<strong>en</strong> vergelek<strong>en</strong> met<br />
het effect van Gradual Increase in L<strong>en</strong>gth and Complexity of Utterance (GILCU). GILCU is e<strong>en</strong><br />
Flu<strong>en</strong>cy Shaping programma gebaseerd op operante conditionering waar<strong>bij</strong> in gestructureerde<br />
stapp<strong>en</strong> vloei<strong>en</strong>d sprek<strong>en</strong> wordt bevorderd. Resultat<strong>en</strong> voor de uitkomstmat<strong>en</strong> perc<strong>en</strong>tage<br />
gestotterde lettergrep<strong>en</strong>, gestotterde woord<strong>en</strong> per minuut <strong>en</strong> het aantal woord<strong>en</strong><br />
per minuut voor 20 <strong>kinder<strong>en</strong></strong> in de leeftijd tuss<strong>en</strong> 7 <strong>en</strong> 17 jaar word<strong>en</strong> gerapporteerd, post<br />
interv<strong>en</strong>tie <strong>en</strong> 14 maand<strong>en</strong> na interv<strong>en</strong>tie. In 18,3 uur reduceerd<strong>en</strong> de 11 deelnemers die de<br />
programma’s voltooid<strong>en</strong> het aantal gestotterde woord<strong>en</strong> per minuut van 7.9 naar 0,8. Tijd<strong>en</strong>s<br />
e<strong>en</strong> meting na veerti<strong>en</strong> maand<strong>en</strong> follow-up bleek de vloei<strong>en</strong>de spraak behoud<strong>en</strong>.<br />
Het in de systematische review van Nye et al (2012) berek<strong>en</strong>de effect van de vergelijk<strong>en</strong>de<br />
studie van Ryan & Ryan (1995) bedraagt g = 0.295 (95% BI: -0.797 – 1.387)(tabel 3). Uitgaande<br />
van e<strong>en</strong> drempelwaarde van (-) 0.5 (de drempelwaarde voor klinische relevantie die door<br />
de GRADE workinggroup als gangbaar wordt beschouwd) wijst de puntschatting van 0.295<br />
niet op e<strong>en</strong> klinisch relevant verschil in reductie van het perc<strong>en</strong>tage gestotterde lettergrep<strong>en</strong><br />
na behandeling met DAF in vergelijking met behandeling met GILCU. De ondergr<strong>en</strong>s (- 0.797)<br />
<strong>en</strong> bov<strong>en</strong>gr<strong>en</strong>s (1.387) van het 95% betrouwbaarheidsinterval overschrijd<strong>en</strong> beide de drempelwaarde<br />
van (-) 0.5 voor klinische relevantie. Dit impliceert de mogelijkheid dat DAF duidelijk<br />
effectiever is dan GILCU, maar ook nog de mogelijkheid dat GILCU duidelijk effectiever is<br />
dan DAF.<br />
De onnauwkeurigheid van het resultaat (de wijdte van het 95% betrouwbaarheidsinterval<br />
spreidt zich uit tuss<strong>en</strong> -0.797 <strong>en</strong> 1.387 (g = 0.295)) <strong>en</strong> het hoge risico op bias (<strong>bij</strong>lage A) ma-<br />
Richtlijn Stotter<strong>en</strong> <strong>bij</strong> <strong>kinder<strong>en</strong></strong>, <strong>adolesc<strong>en</strong>t<strong>en</strong></strong> <strong>en</strong> volwass<strong>en</strong><strong>en</strong>,oktober 2014 72
k<strong>en</strong> dat we onzeker zijn of het in deze studie geschatte effect het werkelijke effect van behandeling<br />
met DAF of met GILCU b<strong>en</strong>adert. Kwaliteit van het gevond<strong>en</strong> bewijs wordt als zeer<br />
laag beoordeeld.<br />
Tabel 3. Effectgrootte <strong>en</strong> 95% Betrouwbaarheidsinterval van studies met e<strong>en</strong> RCT design waarin<br />
twee interv<strong>en</strong>ties met elkaar word<strong>en</strong> vergelek<strong>en</strong>, zonder controlegroep (Nye et al 2012)<br />
Studie<br />
Interv<strong>en</strong>ties<br />
&<br />
uitkomstmat<strong>en</strong><br />
Statistiek<br />
Hedges’<br />
G<br />
Ondergr<strong>en</strong>s<br />
BI<br />
Bov<strong>en</strong>gr<strong>en</strong>s<br />
BI<br />
TX1<br />
n<br />
Ryan & Ryan (1995) DAF A vs GILCU B SWM 0.295 -0.797 1.387 5 6<br />
Riley & Ingham (2000) SMT C vs ELU D %SS -1.079 -2.209 0.051 6 6<br />
A Delayed Auditory Feedback; B Gradual Increase in L<strong>en</strong>gt hand Complexity of Utterance; C Speech Motor Training; D Ext<strong>en</strong>ded<br />
L<strong>en</strong>gth of Utterance;<br />
1 Beoordeling met GRADE. Ryan & Ryan (1995)<br />
Risk of bias: met -1 afgewaardeerd (zie <strong>bij</strong>lage A).<br />
Indirectness: met -1 afgewaardeerd aangezi<strong>en</strong> de leeftijdsgr<strong>en</strong>z<strong>en</strong> van de onderzoekspopulatie niet<br />
overe<strong>en</strong>kom<strong>en</strong> met de populatie van de uitgangsvraag <strong>en</strong> ge<strong>en</strong> subgroep analyse voor 6-13 jarig<strong>en</strong> is<br />
uitgevoerd.<br />
Imprecision: met -1 afgewaardeerd (ondergr<strong>en</strong>s van betrouwbaarheidsinterval is
onderzoekspopulatie de doelpopulatie van de uitgangsvraag niet volledig overe<strong>en</strong>kom<strong>en</strong> <strong>en</strong><br />
ge<strong>en</strong> subgroep analyse voor deze leeftijdscategorie is uitgevoerd . Kwaliteit van het gevond<strong>en</strong><br />
bewijs wordt als zeer laag beoordeeld.<br />
Bothe et al (2006)<br />
In de systematische review van Bothe et al (2006) word<strong>en</strong> vier studies besprok<strong>en</strong> waar<strong>bij</strong> het<br />
effect van stottertherapie <strong>bij</strong> 6 tot 13 jarige <strong>kinder<strong>en</strong></strong> wordt vergelek<strong>en</strong> in e<strong>en</strong> RCT of QED.<br />
Het betreft twee studies die ev<strong>en</strong>e<strong>en</strong>s in de systematische review van Nye et al (2012) werd<strong>en</strong><br />
besprok<strong>en</strong>; Craig et al (1996) <strong>en</strong> Ryan & Ryan (1995).<br />
In de RCT van Ladouceur & Martineau (1982) wordt het effect van ademregulatie therapie,<br />
met <strong>en</strong> zonder ondersteuning van de ouders van <strong>kinder<strong>en</strong></strong> tuss<strong>en</strong> 5 <strong>en</strong> 15 jaar, vergelek<strong>en</strong><br />
met e<strong>en</strong> niet behandelde controle groep. Het in Bothe et al. (2006) gehanteerde criterium<br />
minder dan 5% gestotterde lettergrep<strong>en</strong> direct na drie wek<strong>en</strong> behandeling werd bereikt. E<strong>en</strong><br />
statistisch significant verschil in de reductie van gestotterde lettergrep<strong>en</strong> tuss<strong>en</strong> de interv<strong>en</strong>tie<br />
groep <strong>en</strong> de niet behandelde controle groep na behandeling in vergelijking met de situatie<br />
voor de behandeling werd niet aangetoond (F 92,17) = 1.23, P>0.05).<br />
Ryan <strong>en</strong> Ryan (1983) vergelek<strong>en</strong> het effect op het aantal gestotterde woord<strong>en</strong> per minuut <strong>en</strong><br />
het aantal gesprok<strong>en</strong> woord<strong>en</strong> per minuut van stottermodificatie behandeling, delayed auditory<br />
feedback, pauzer<strong>en</strong> <strong>en</strong> GILCU <strong>bij</strong> 16 <strong>kinder<strong>en</strong></strong> die <strong>stotter<strong>en</strong></strong> in de leeftijd van 7 tot 18<br />
jaar. De auteurs concluder<strong>en</strong> dat het vloei<strong>en</strong>d sprek<strong>en</strong> van de 16 <strong>kinder<strong>en</strong></strong> door alle vier de<br />
interv<strong>en</strong>ties in belangrijke mate is toeg<strong>en</strong>om<strong>en</strong>. Het experim<strong>en</strong>tele karakter van de studie,<br />
waar<strong>bij</strong> e<strong>en</strong> niet behandelde controle groep ontbreekt, het gegev<strong>en</strong> dat het aantal deelnemers<br />
per interv<strong>en</strong>tie zeer beperkt is <strong>en</strong> het risico op bias zeer hoog, maakt dat we weinig<br />
vertrouw<strong>en</strong> hebb<strong>en</strong> in de kwaliteit van het bewijs van deze studie. E<strong>en</strong> statistische analyse<br />
wordt in de publicatie niet beschrev<strong>en</strong>. Deze studie is niet verder meeg<strong>en</strong>om<strong>en</strong> in de uitwerking<br />
van het bewijs van werkzaamheid voor de uitgangsvraag naar de effectiviteit van<br />
stottertherapie <strong>bij</strong> <strong>kinder<strong>en</strong></strong> tuss<strong>en</strong> 6 <strong>en</strong> 13 jaar.<br />
Herder et al (2006)<br />
Herder et al besprek<strong>en</strong> in hun systematische reviews, uit 2006, twee RCTs waarin de effectiviteit<br />
van gedragsinterv<strong>en</strong>ties op het vloei<strong>en</strong>d sprek<strong>en</strong> van <strong>stotter<strong>en</strong></strong>de <strong>kinder<strong>en</strong></strong>, in de leeftijd<br />
tuss<strong>en</strong> 2 <strong>en</strong> 18 jaar, werd geëvalueerd. Het betreft de studies van Ryan & Ryan (1995) <strong>en</strong><br />
Riley & Ingham (2000). Beide studies werd<strong>en</strong> in dit docum<strong>en</strong>t besprok<strong>en</strong> in de systematische<br />
review van Nye et al (2012).<br />
6.3.2 Individuele (internationale)studies naar effectiviteit van stottertherapieën<br />
<strong>bij</strong> <strong>kinder<strong>en</strong></strong> tuss<strong>en</strong> 6 <strong>en</strong> 13 jaar<br />
In deze paragraaf wordt de studie van Hancock et al (1998) naar de long-term follow-up van<br />
de studie van Craig et al (1996) besprok<strong>en</strong>.<br />
Richtlijn Stotter<strong>en</strong> <strong>bij</strong> <strong>kinder<strong>en</strong></strong>, <strong>adolesc<strong>en</strong>t<strong>en</strong></strong> <strong>en</strong> volwass<strong>en</strong><strong>en</strong>,oktober 2014 74
Hancock et al (1998)<br />
Het langetermijneffect van Electromyografische feedback, Int<strong>en</strong>sive Smooth Speech <strong>en</strong><br />
Smooth Speech Home op de vermindering van het perc<strong>en</strong>tage gestotterde lettergrep<strong>en</strong>,<br />
gesprok<strong>en</strong> lettergrep<strong>en</strong> per minuut, natuurlijkheid van het sprek<strong>en</strong>, mate van terugval volg<strong>en</strong>s<br />
de ouders, communicatieve attitude <strong>en</strong> angst werd<strong>en</strong> onderzocht door Hancock et al.<br />
(1998). De onderzoekspopulatie bestond uit 62 <strong>kinder<strong>en</strong></strong> die deel hadd<strong>en</strong> g<strong>en</strong>om<strong>en</strong> aan het<br />
onderzoek van Craig et al (1996). De 20 <strong>kinder<strong>en</strong></strong> uit de onbehandelde controle groep werd<strong>en</strong><br />
niet meeg<strong>en</strong>om<strong>en</strong> in dit onderzoek aangezi<strong>en</strong> het niet ethisch is om <strong>kinder<strong>en</strong></strong> die <strong>stotter<strong>en</strong></strong><br />
gedur<strong>en</strong>de 2 tot 6 jaar behandeling te ontzegg<strong>en</strong>. De gemiddelde duur van de periode<br />
waarin de <strong>kinder<strong>en</strong></strong> werd<strong>en</strong> gevolgd na randomisatie was 4,2 jaar. De resultat<strong>en</strong> duid<strong>en</strong> op<br />
e<strong>en</strong> mogelijk positief lange termijn effect van de behandeling met Electromyografische<br />
feedback, Int<strong>en</strong>sive Smooth Speech <strong>en</strong> Smooth Speech Home, het perc<strong>en</strong>tage gestotterde<br />
lettergrep<strong>en</strong> lag 2 tot 6 jaar na randomisatie 75% tot 80% lager dan t<strong>en</strong> tijde van het assessm<strong>en</strong>t<br />
voor interv<strong>en</strong>tie. Verschil in effectiviteit tuss<strong>en</strong> de behandelgroep<strong>en</strong> werd niet<br />
aangetoond. De Smooth Speech Home groep <strong>en</strong> de EMG groep scoord<strong>en</strong>, ook op de langere<br />
termijn beter dan de Int<strong>en</strong>sive Smooth Speech groep indi<strong>en</strong> e<strong>en</strong> afkappunt van 2% gestotterde<br />
lettergrep<strong>en</strong> werd gehanteerd.<br />
Er werd ge<strong>en</strong> verschil in de beoordeling van de natuurlijkheid van het sprek<strong>en</strong> op de lange<br />
termijn in vergelijking met 12 maand<strong>en</strong> follow-up aangetoond. Verschil tuss<strong>en</strong> de behandelgroep<strong>en</strong><br />
werd ev<strong>en</strong>e<strong>en</strong>s niet aangetoond op gebied van de natuurlijkheid van het sprek<strong>en</strong>.<br />
De communicatieve attitude gemet<strong>en</strong> met de CAT-R geeft e<strong>en</strong> gemiddelde score voor alle<br />
deelnemers van 12.4 (SD = 8.1). De gemiddelde scores voor de verschill<strong>en</strong>de behandelgroep<strong>en</strong><br />
war<strong>en</strong> nag<strong>en</strong>oeg gelijk. De gemiddelde score van 12.4 is hoger dan het gemiddelde voor<br />
<strong>kinder<strong>en</strong></strong> die niet <strong>stotter<strong>en</strong></strong> (M = 8.7), maar lager dan het gemiddelde van <strong>kinder<strong>en</strong></strong> die <strong>stotter<strong>en</strong></strong><br />
(M= 16.7) (De Nil & Brutt<strong>en</strong>, 1991).<br />
Op gebied van trait <strong>en</strong> state anxiety werd<strong>en</strong> ge<strong>en</strong> verschill<strong>en</strong> aangetoond tuss<strong>en</strong> de verschill<strong>en</strong>de<br />
groep<strong>en</strong> <strong>en</strong> ge<strong>en</strong> verschill<strong>en</strong> in vergelijking met de meting 12 maand<strong>en</strong> na randomisatie.<br />
Van de ouders gaf 75% aan dat hun kind vloei<strong>en</strong>d sprak t<strong>en</strong> tijde van het lange termijn follow-up<br />
onderzoek, 25% gaf aan dat het kind minder vloei<strong>en</strong>d sprak in deze periode. Derti<strong>en</strong><br />
proc<strong>en</strong>t van de ouders had de indruk dat de vloei<strong>en</strong>de spraak van hun kind was teruggevall<strong>en</strong><br />
naar het niveau voor interv<strong>en</strong>tie, 53% had de indruk dat er sprake was van terugval maar<br />
niet naar het niveau voor therapie <strong>en</strong> 29% gaf aan dat het door de therapie bereikte resultaat<br />
was behoud<strong>en</strong>.<br />
De grootte van de aangetoonde effect<strong>en</strong> is uiterst onzeker aangezi<strong>en</strong> er ge<strong>en</strong> bruikbare follow-up<br />
data van de controlegroep beschikbaar zijn.<br />
Richtlijn Stotter<strong>en</strong> <strong>bij</strong> <strong>kinder<strong>en</strong></strong>, <strong>adolesc<strong>en</strong>t<strong>en</strong></strong> <strong>en</strong> volwass<strong>en</strong><strong>en</strong>,oktober 2014 75
6.3.3 Sociaal-cognitieve gedragstherapie<br />
De sociaal-cognitieve gedragstherapie <strong>bij</strong> <strong>stotter<strong>en</strong></strong>de <strong>kinder<strong>en</strong></strong> (SCG) van Boey (2003) is gebaseerd<br />
op sociaal-cognitieve leertheorie, gedragstherapie, literatuur over cognitie <strong>en</strong> emotie<br />
<strong>en</strong> algem<strong>en</strong>e literatuur over <strong>stotter<strong>en</strong></strong> (Frank<strong>en</strong> & Van Borsel 2006). De therapie wordt<br />
aangepast aan de individuele behoefte van de persoon die stottert <strong>en</strong> zijn of haar omgeving.<br />
Boey (2008) omschrijft als c<strong>en</strong>trale doelstelling<strong>en</strong> van SCG:<br />
- verminder<strong>en</strong> van stottersymptom<strong>en</strong>;<br />
- de ontwikkeling van <strong>stotter<strong>en</strong></strong> voorkom<strong>en</strong> <strong>en</strong>/of beperk<strong>en</strong>;<br />
- verminder<strong>en</strong> van de negatieve impact op sociaal vlak <strong>en</strong> op gebied van kwaliteit van<br />
lev<strong>en</strong>.<br />
Specifieke doelstelling<strong>en</strong> voor verbaal motorisch gedrag, de emotionele compon<strong>en</strong>t of de<br />
cognitieve compon<strong>en</strong>t van het <strong>stotter<strong>en</strong></strong> word<strong>en</strong> geformuleerd afhankelijk van het doelgedrag.<br />
Therapie <strong>bij</strong> <strong>kinder<strong>en</strong></strong> tuss<strong>en</strong> 7 <strong>en</strong> 12 jaar wordt uitgevoerd in de vorm van individuele sessies<br />
<strong>bij</strong> voorkeur gecombineerd met e<strong>en</strong> begeleidingsprogramma voor ouders van 10 tot 12<br />
sessies, één keer in de drie wek<strong>en</strong>.<br />
De literatuursearch leverde ge<strong>en</strong> publicaties op over het effect van SCG in peer-reviewed<br />
tijdschrift<strong>en</strong>. RCT’s over SCG werd<strong>en</strong> niet gevond<strong>en</strong>. Aangezi<strong>en</strong> SCG in Nederland <strong>en</strong> met<br />
name in Vlaander<strong>en</strong> veelvuldig wordt toegepast om <strong>stotter<strong>en</strong></strong> <strong>bij</strong> <strong>kinder<strong>en</strong></strong> te behandel<strong>en</strong><br />
wordt in deze paragraaf de werkzaamheid van SCG besprok<strong>en</strong> aan de hand van e<strong>en</strong> interv<strong>en</strong>tiestudie<br />
met voor- <strong>en</strong> nameting, maar zonder controlegroep (ge<strong>en</strong> behandeling of andere<br />
behandeling) (Boey 2008). 11 De mate van zekerheid t<strong>en</strong> aanzi<strong>en</strong> van de effectgrootte in<br />
deze studie is <strong>bij</strong> voorbaat gering aangezi<strong>en</strong> er ge<strong>en</strong> twee of meer homog<strong>en</strong>e onderzoeksgroep<strong>en</strong><br />
met elkaar word<strong>en</strong> vergelek<strong>en</strong>.<br />
Het effect van sociaal-cognitieve gedragstherapie op lange termijn werd onderzocht <strong>en</strong> gepubliceerd<br />
in e<strong>en</strong> proefschrift voor het behal<strong>en</strong> van de graad van Doctor in de Medische Wet<strong>en</strong>schapp<strong>en</strong><br />
(Boey 2008) <strong>en</strong> gepres<strong>en</strong>teerd op diverse symposia. Uit e<strong>en</strong> databestand met<br />
1978 patiënt<strong>en</strong> van de auteur werd<strong>en</strong> at random 122 person<strong>en</strong> die <strong>stotter<strong>en</strong></strong> geselecteerd,<br />
waarvan 87 person<strong>en</strong> behandeling met sociaal-cognitieve gedragstherapie hadd<strong>en</strong> ontvang<strong>en</strong>,<br />
16 person<strong>en</strong> werd<strong>en</strong> indertijd gediagnosticeerd als persoon die stottert maar werd therapie<br />
niet geadviseerd <strong>en</strong> 19 person<strong>en</strong> (drop-out groep) weigerd<strong>en</strong> therapieën nadat de diagnose<br />
<strong>stotter<strong>en</strong></strong> was gesteld. Klinische diagnose werd gesteld tuss<strong>en</strong> 1991 <strong>en</strong> 2003 <strong>en</strong> followup<br />
vond 3 tot 14 jaar na de klinische diagnose plaats in 2005 -2006, met e<strong>en</strong> gemiddelde<br />
follow-up duur van 10 jaar. Uitkomstmat<strong>en</strong> die werd<strong>en</strong> vergelek<strong>en</strong> hebb<strong>en</strong> betrekking op<br />
stotterernst, stottermom<strong>en</strong>t<strong>en</strong>, vermijd<strong>en</strong> <strong>en</strong> <strong>bij</strong>beweging<strong>en</strong>, uitlokk<strong>en</strong>de factor<strong>en</strong>, cognitieve<br />
<strong>en</strong> emotionele verschijnsel<strong>en</strong>, sociale reacties <strong>en</strong> persoonlijkheidsk<strong>en</strong>merk<strong>en</strong>.<br />
11 Onder controlegroep wordt hier verstaan e<strong>en</strong> groep die qua sekse, leeftijd, initiële stotterernst <strong>en</strong> ev<strong>en</strong>tuele<br />
andere prognostische variabel<strong>en</strong> geheel vergelijkbaar is met de groep die de te evaluer<strong>en</strong> interv<strong>en</strong>tie ondergaat.<br />
Richtlijn Stotter<strong>en</strong> <strong>bij</strong> <strong>kinder<strong>en</strong></strong>, <strong>adolesc<strong>en</strong>t<strong>en</strong></strong> <strong>en</strong> volwass<strong>en</strong><strong>en</strong>,oktober 2014 76
Boey (2008) concludeert dat 32% van de therapiegroep <strong>bij</strong> follow-up nog als <strong>stotter<strong>en</strong></strong>d<br />
wordt gediagnosticeerd <strong>en</strong> 55% nog meldt te <strong>stotter<strong>en</strong></strong>. Van de diagnose groep stotterd<strong>en</strong><br />
73% niet meer, na correctie voor mogelijk spontaan herstel. Van de drop-out groep stottert<br />
68% nog tijd<strong>en</strong>s follow-up <strong>en</strong> meldt 79% nog te <strong>stotter<strong>en</strong></strong>. De diagnose <strong>stotter<strong>en</strong></strong> wordt gesteld<br />
<strong>bij</strong> meer dan 3% Stuttering Like Dysflu<strong>en</strong>cies (SLD) gemet<strong>en</strong> in e<strong>en</strong> spraaksample van<br />
100 woord<strong>en</strong> tijd<strong>en</strong>s e<strong>en</strong> dialoog in de kliniek van de auteur.<br />
Vier<strong>en</strong>twintig <strong>kinder<strong>en</strong></strong> war<strong>en</strong> tijd<strong>en</strong>s intake in de leeftijd tuss<strong>en</strong> 7 <strong>en</strong> 12 jaar. Deze <strong>kinder<strong>en</strong></strong><br />
ontving<strong>en</strong> gemiddeld 75,5 behandelsessies (SD 29.3) <strong>en</strong> maximaal 140 behandeling<strong>en</strong>. Tijd<strong>en</strong>s<br />
het stell<strong>en</strong> van de klinische diagnose bedroeg het gemiddeld stotterperc<strong>en</strong>tage in deze<br />
groep gemiddeld 13,3 % SLD (SD 7.1). Bij follow-up werd gemiddeld 1.3 % SLD gemet<strong>en</strong> (SD<br />
2.2).<br />
Resultaat op gebied van stotterernst werd voor e<strong>en</strong> aantal <strong>kinder<strong>en</strong></strong> uit de leeftijdsgroep<br />
tuss<strong>en</strong> 7 <strong>en</strong> 12 gemet<strong>en</strong> met het Stuttering Prediction Instrum<strong>en</strong>t (SPI) <strong>en</strong> voor ander<strong>en</strong> met<br />
het Stuttering Severity Instrum<strong>en</strong>t. Totaal scores werd<strong>en</strong> omgezet in Z-scores om de scores<br />
van alle deelnemers met elkaar te kunn<strong>en</strong> vergelijk<strong>en</strong> voor de <strong>kinder<strong>en</strong></strong> tuss<strong>en</strong> 7 <strong>en</strong> 12 jaar.<br />
Boey concludeert dat stotterernst post therapie onafhankelijk van de initiële stotterernst<br />
kan verminder<strong>en</strong>. De vermindering van de stotterernst is geringer dan <strong>bij</strong> <strong>kinder<strong>en</strong></strong> tot 6 jaar,<br />
maar sterker dan <strong>bij</strong> de <strong>adolesc<strong>en</strong>t<strong>en</strong></strong> <strong>en</strong> volwass<strong>en</strong><strong>en</strong>. Individuele resultat<strong>en</strong> op gebied van<br />
stotterernst <strong>bij</strong> de <strong>kinder<strong>en</strong></strong> tuss<strong>en</strong> 7 <strong>en</strong> 12 jaar zijn minder homoge<strong>en</strong> dan <strong>bij</strong> de jongere<br />
<strong>kinder<strong>en</strong></strong>.<br />
Resultat<strong>en</strong> op de uitkomstmat<strong>en</strong> vermijd<strong>en</strong> <strong>en</strong> meebeweging<strong>en</strong>, uitlokk<strong>en</strong>de factor<strong>en</strong>, cognitieve<br />
<strong>en</strong> emotionele verschijnsel<strong>en</strong>, sociale reacties <strong>en</strong> persoonlijkheidsk<strong>en</strong>merk<strong>en</strong> werd<strong>en</strong><br />
niet per leeftijdscategorie beschrev<strong>en</strong>.<br />
De mate van zekerheid t<strong>en</strong> aanzi<strong>en</strong> van de effectgrootte in de studie van Boey (2008) kan als<br />
gering word<strong>en</strong> getypeerd vanwege het design van de studie. Uiteindelijke mate van zekerheid<br />
na beoordeling met GRADE is zeer gering gezi<strong>en</strong> het hoge risico op bias (zie <strong>bij</strong>lage B).<br />
Conclusie<br />
Zekerheid effectgrootte:<br />
Gering tot zeer gering<br />
voor alle relevante<br />
uitkomstmat<strong>en</strong><br />
Het aantal studies naar het effect<strong>en</strong> van de behandeling van <strong>kinder<strong>en</strong></strong><br />
die <strong>stotter<strong>en</strong></strong> in de leeftijd tuss<strong>en</strong> 6 <strong>en</strong> 13 jaar is beperkt <strong>en</strong> de<br />
kwaliteit voor het bewijs van het effect is overweg<strong>en</strong>d zeer laag.<br />
Beantwoord<strong>en</strong> van de uitgangsvraag voor de leeftijdsgroep van 6 tot<br />
13 jaar wordt gehinderd doordat de gehanteerde leeftijdsgr<strong>en</strong>z<strong>en</strong><br />
van de onderzoekspopulatie in de meeste studies ruimer zijn dan de<br />
leeftijdsgr<strong>en</strong>z<strong>en</strong> van 6 tot 13 jaar <strong>en</strong> er ge<strong>en</strong> analyses voor deze<br />
subgroep zijn uitgevoerd.<br />
E<strong>en</strong> uitzondering vorm<strong>en</strong> de studie van Graig et al. (1996) <strong>en</strong> Hancock<br />
et al. (1998) naar het effect van Electromyografische feedback,<br />
Richtlijn Stotter<strong>en</strong> <strong>bij</strong> <strong>kinder<strong>en</strong></strong>, <strong>adolesc<strong>en</strong>t<strong>en</strong></strong> <strong>en</strong> volwass<strong>en</strong><strong>en</strong>,oktober 2014 77
Int<strong>en</strong>sive Smooth Speech, Smooth Speech Home <strong>en</strong> de studie van<br />
Boey (2008)naar het effect van Sociaal Cognitieve Gedragstherapie<br />
<strong>bij</strong> <strong>stotter<strong>en</strong></strong>. Zowel Electromyografische feedback, Int<strong>en</strong>sive<br />
Smooth Speech, Smooth Speech Home als<br />
Sociaal Cognitieve Gedragstherapie hebb<strong>en</strong> e<strong>en</strong> positief effect op de<br />
stotterfrequ<strong>en</strong>tie direct na interv<strong>en</strong>tie <strong>en</strong> op lange termijn, varier<strong>en</strong>d<br />
van 2 tot 14 jaar na interv<strong>en</strong>tie.<br />
Over de grootte van het effect van deze therapieën bestaat grote<br />
onzekerheid. Dit kan word<strong>en</strong> teruggevoerd op het quasi experim<strong>en</strong>tele<br />
karakter van de studie van Craig (1996), het ontbrek<strong>en</strong> van e<strong>en</strong><br />
controle groep in de studie van Boey (2008) 1 <strong>en</strong> het beperkt aantal<br />
deelnemers per onderzoeksgroep, hierdoor word<strong>en</strong> weinig nauwkeurige<br />
resultat<strong>en</strong> verkreg<strong>en</strong>.<br />
6.4 Van bewijs naar aanbeveling<br />
6.4.1 Zekerheid t<strong>en</strong> aanzi<strong>en</strong> van effectgrootte<br />
Het bewijs voor alle uitkomstmat<strong>en</strong> van verschill<strong>en</strong>de stottertherapieën voor <strong>kinder<strong>en</strong></strong> tuss<strong>en</strong><br />
6 <strong>en</strong> 13 jaar is van lage tot zeer lage kwaliteit. Dit betek<strong>en</strong>t dat er grote onzekerheid is<br />
over de grootte van het behandeleffect, met als gevolg dat de logopedist-stottertherapeut<br />
niet weet welk effect hij/zij <strong>bij</strong> uitvoering van de behandeling kan verwacht<strong>en</strong> voor zijn/haar<br />
patiënt <strong>en</strong> de patiënt di<strong>en</strong>t<strong>en</strong>gevolge niet accuraat kan informer<strong>en</strong> over het behandeleffect.<br />
Oorzaak: het aantal RCT’s is gering of het betreft studies waar<strong>bij</strong> de deelnemers niet gerandomiseerd<br />
aan e<strong>en</strong> behandelgroep of controle groep werd<strong>en</strong> toegewez<strong>en</strong> of waar<strong>bij</strong> e<strong>en</strong><br />
controle groep ontbrak. De studies zijn qua omvang klein <strong>en</strong> de onderzoekspopulatie van de<br />
RCT’s overschrijdt de leeftijdsgr<strong>en</strong>z<strong>en</strong> van 6 tot 13 jaar. Daar<strong>bij</strong> ontbreekt e<strong>en</strong> analyse voor<br />
de subgroep van 6 tot 13 jaar. Vanuit dit perspectief is er ge<strong>en</strong> red<strong>en</strong> om aan één van de<br />
besprok<strong>en</strong> stottertherapieën de voorkeur te gev<strong>en</strong>.<br />
6.4.2 Balans van gew<strong>en</strong>ste <strong>en</strong> ongew<strong>en</strong>ste effect<strong>en</strong><br />
Het effect van behandeling van <strong>kinder<strong>en</strong></strong> die <strong>stotter<strong>en</strong></strong> tuss<strong>en</strong> 6 <strong>en</strong> 13 jaar op het perc<strong>en</strong>tage<br />
gestotterde lettergrep<strong>en</strong> met Electromyografische feedback, Int<strong>en</strong>sive Smooth Speech,<br />
Smooth Speech Home direct na interv<strong>en</strong>tie is groot in vergelijking met niet behandel<strong>en</strong>.<br />
Twaalf maand<strong>en</strong> na behandeling <strong>en</strong> 2 tot 6 jaar na behandeling blijft e<strong>en</strong> positief effect aantoonbaar.<br />
E<strong>en</strong> positief effect op korte <strong>en</strong> lange termijn werd tev<strong>en</strong>s aangetoond met betrekking<br />
tot de perceptie van natuurlijkheid van het sprek<strong>en</strong>. Op gebied van trait <strong>en</strong> state anxiety<br />
Richtlijn Stotter<strong>en</strong> <strong>bij</strong> <strong>kinder<strong>en</strong></strong>, <strong>adolesc<strong>en</strong>t<strong>en</strong></strong> <strong>en</strong> volwass<strong>en</strong><strong>en</strong>,oktober 2014 78
werd<strong>en</strong> direct na interv<strong>en</strong>tie ge<strong>en</strong> verschill<strong>en</strong> aangetoond tuss<strong>en</strong> de verschill<strong>en</strong>de groep<strong>en</strong><br />
<strong>en</strong> de onbehandelde controle groep. In de studie van Boey (2008) werd <strong>bij</strong> follow-up 3 tot 14<br />
jaar e<strong>en</strong> daling van het perc<strong>en</strong>tage Stuttering Like Dysflu<strong>en</strong>cies gerapporteerd van gemiddeld<br />
90,2% , in vergelijking met de het perc<strong>en</strong>tage voor interv<strong>en</strong>tie. De vermindering van de<br />
stotterernst is geringer dan <strong>bij</strong> <strong>kinder<strong>en</strong></strong> tot 6 jaar, maar sterker dan <strong>bij</strong> de <strong>adolesc<strong>en</strong>t<strong>en</strong></strong> <strong>en</strong><br />
volwass<strong>en</strong><strong>en</strong>.<br />
De effectgroottes van beide studies kunn<strong>en</strong> niet direct met elkaar word<strong>en</strong> vergelek<strong>en</strong> vanwege<br />
het feit dat in de onderzoek<strong>en</strong> verschill<strong>en</strong>de uitkomstmat<strong>en</strong> word<strong>en</strong> gehanteerd. Over<br />
het in de studies van Craig et al (1996), Hancock et al (1998) <strong>en</strong> Boey (2008) beschrev<strong>en</strong> effect<br />
bestaat grotere onzekerheid.<br />
6.4.3 Waard<strong>en</strong> <strong>en</strong> voorkeur<strong>en</strong><br />
a. Person<strong>en</strong> die <strong>stotter<strong>en</strong></strong><br />
Omdat redelijke of grote zekerheid t<strong>en</strong> aanzi<strong>en</strong> van de effectgrootte van de verschill<strong>en</strong>de<br />
stottertherapieën voor <strong>kinder<strong>en</strong></strong> tuss<strong>en</strong> 6 <strong>en</strong> 13 jaar ontbreekt voor alle uitkomstmat<strong>en</strong>,<br />
kunn<strong>en</strong> voorkeur<strong>en</strong> van <strong>kinder<strong>en</strong></strong> die <strong>stotter<strong>en</strong></strong> <strong>en</strong> hun ouders e<strong>en</strong> belangrijke rol spel<strong>en</strong>. Het<br />
is belangrijk dat ouders van <strong>kinder<strong>en</strong></strong> die <strong>stotter<strong>en</strong></strong> tuss<strong>en</strong> 6 <strong>en</strong> 13 jaar <strong>en</strong> de <strong>kinder<strong>en</strong></strong> zelf<br />
zijn geïnformeerd over het mogelijke voordeel van behandeling van het <strong>stotter<strong>en</strong></strong>. Er zijn<br />
aanwijzing<strong>en</strong> dat behandeling van het <strong>stotter<strong>en</strong></strong> op de leeftijd tuss<strong>en</strong> 6 <strong>en</strong> 13 jaar de ernst<br />
van het <strong>stotter<strong>en</strong></strong> sterker kan verminder<strong>en</strong> dan wanneer het <strong>stotter<strong>en</strong></strong> tijd<strong>en</strong>s de adolesc<strong>en</strong>tie<br />
of op volwass<strong>en</strong>leeftijd wordt behandeld. Aangezi<strong>en</strong> er onvoldo<strong>en</strong>de bewijs is dat één<br />
stottertherapie effectiever is dan e<strong>en</strong> andere stottertherapie di<strong>en</strong><strong>en</strong> ouders <strong>en</strong> <strong>kinder<strong>en</strong></strong> die<br />
<strong>stotter<strong>en</strong></strong> in overleg met de logopedist of logopedist-stottertherapeut te bepal<strong>en</strong> welke behandelmethode<br />
de voorkeur heeft.<br />
b. Logopedist-stottertherapeut<strong>en</strong><br />
Zie tekst volwass<strong>en</strong><strong>en</strong>.<br />
6.4.4 Kost<strong>en</strong> van e<strong>en</strong> therapie<br />
Er zijn ge<strong>en</strong> cijfers bek<strong>en</strong>d over de kost<strong>en</strong> die gemoeid zijn met de behandeling van <strong>kinder<strong>en</strong></strong><br />
die <strong>stotter<strong>en</strong></strong> in de leeftijd van 6 tot 13 jaar. Ook voor deze populatie geldt dat beeldvorming<br />
rond de kost<strong>en</strong>effectiviteit van stottertherapie w<strong>en</strong>selijk is.<br />
Aanbeveling<br />
12. Behandeling van <strong>stotter<strong>en</strong></strong> <strong>bij</strong> <strong>kinder<strong>en</strong></strong> in de leeftijd tuss<strong>en</strong> 6 <strong>en</strong> 13 jaar wordt <strong>bij</strong> voorkeur<br />
gebaseerd op e<strong>en</strong> behandelplan dat alle ICF-elem<strong>en</strong>t<strong>en</strong> bevat <strong>en</strong> richt zich op behandeling<br />
van die categorie gedraging<strong>en</strong>, emoties <strong>en</strong> cognities die op grond van het assessm<strong>en</strong>t<br />
<strong>en</strong> in overleg met het kind dat stottert <strong>en</strong> zijn ouders zijn bepaald.<br />
Richtlijn Stotter<strong>en</strong> <strong>bij</strong> <strong>kinder<strong>en</strong></strong>, <strong>adolesc<strong>en</strong>t<strong>en</strong></strong> <strong>en</strong> volwass<strong>en</strong><strong>en</strong>,oktober 2014 79
Rationale voor de aanbeveling<br />
- Er is e<strong>en</strong> (zeer) geringe mate van zekerheid over de omvang waarmee na behandeling<br />
van <strong>stotter<strong>en</strong></strong> <strong>bij</strong> <strong>kinder<strong>en</strong></strong> tuss<strong>en</strong> 6 <strong>en</strong> 13 jaar het aantal gestotterde lettergrep<strong>en</strong> is<br />
gereduceerd.<br />
- Er is onvoldo<strong>en</strong>de bewijs dat één stottertherapie <strong>bij</strong> de behandeling van <strong>kinder<strong>en</strong></strong> die<br />
<strong>stotter<strong>en</strong></strong> in de leeftijd tuss<strong>en</strong> 6 <strong>en</strong> 13 jaar effectiever is dan e<strong>en</strong> andere stottertherapie.<br />
- Er is e<strong>en</strong> zeer geringe mate van zekerheid dat vermindering van de stotterernst <strong>bij</strong> <strong>kinder<strong>en</strong></strong><br />
tuss<strong>en</strong> 6 <strong>en</strong> 13 jaar minder is dan <strong>bij</strong> <strong>kinder<strong>en</strong></strong> tot 6 jaar, maar sterker dan <strong>bij</strong> de<br />
<strong>adolesc<strong>en</strong>t<strong>en</strong></strong> <strong>en</strong> volwass<strong>en</strong><strong>en</strong>.<br />
- Gezam<strong>en</strong>lijk bepal<strong>en</strong> van de doelstelling<strong>en</strong> op grond van diagnostiek <strong>en</strong> in overleg met<br />
het kind dat stottert <strong>en</strong> de ouders is gezi<strong>en</strong> het multifactoriële karakter van <strong>stotter<strong>en</strong></strong><br />
gepast.<br />
Aanbeveling voor nader onderzoek<br />
Gezi<strong>en</strong> het ontbrek<strong>en</strong> van kwalitatief hoogwaardig bewijs voor de werkzaamheid van stottertherapie<br />
<strong>bij</strong> <strong>kinder<strong>en</strong></strong> tuss<strong>en</strong> 6 <strong>en</strong> 13 jaar is nader onderzoek naar de effectiviteit van stottertherapie<br />
<strong>bij</strong> deze doelgroep aan te bevel<strong>en</strong>.<br />
Literatuur<br />
1. Bezemer, M., Bouw<strong>en</strong>, J. & Winkelman, C. (2010). Stotter<strong>en</strong> van theorie naar therapie (tweede herzi<strong>en</strong><br />
druk). Bussum. Coutinho.<br />
2. Boey, R. (2008). Stuttering. An epidemiological and ph<strong>en</strong>om<strong>en</strong>ological study. Effects of a social-cognitive<br />
behaviour therapy. Antwerp<strong>en</strong>. Universiteit Antwerp<strong>en</strong><br />
3. Boey, R. (2013). Effect<strong>en</strong> van e<strong>en</strong> sociaal cognitieve gedragstherapie voor <strong>stotter<strong>en</strong></strong>: Invloed van leeftijd,<br />
geslacht, initiële stotterernst <strong>en</strong> temperam<strong>en</strong>t. Logopedie VVL, mei-juni 2013, 33-48.<br />
4. Bothe, A.K., Davidow, J.H., Bramlett, R.E. & Ingham, R.J. (2006). Stuttering treatm<strong>en</strong>t research 1970-<br />
2005: I. Systematic review incorporating trial quality assessm<strong>en</strong>t of behavioural, cognitive and related<br />
approaches. American Journal of Speech-Language Pathology, 15, 321-341<br />
5. Conture, E.G. & Curlee, R.F. (2007). Stuttering and Related Disorders of Flu<strong>en</strong>cy, 3th edition. New<br />
York/Stuttgart. Thieme Medical Publishers.<br />
6. Cooper, E.B. & Cooper, C. (1985) Personalized flu<strong>en</strong>cy control therapy-revised. All<strong>en</strong>-Texas: D.L.M. (Nederlandse<br />
bewerking (1991): A. Bert<strong>en</strong>s (red.) Arnhem: Boek <strong>en</strong> Leermiddel<strong>en</strong>c<strong>en</strong>trale.<br />
7. De Nil, L.C. & Brutt<strong>en</strong>, G.J. (1991). Speech-associated attitudes of stuttering and nonstuttering childr<strong>en</strong>.<br />
Journal of Speech and Hearing Research, 34, 60-65.<br />
8. Eggers, K. & Ebb<strong>en</strong>, H.A.J.M. (2006). Therapie <strong>bij</strong> schoolgaande <strong>stotter<strong>en</strong></strong>de <strong>kinder<strong>en</strong></strong>. Handboek Stem-<br />
Spraak- Taalpathologie. Hout<strong>en</strong>. Bohn Stafleu, van Loghum.<br />
9. Frank<strong>en</strong>, M.C. & Van Borsel, J. (2006). De behandeling van jonge <strong>stotter<strong>en</strong></strong>de <strong>kinder<strong>en</strong></strong>. Handboek Stem-<br />
Spraak- Taalpathologie. Hout<strong>en</strong>. Bohn Stafleu, van Loghum.<br />
10. Guitar, B. (2014). Stuttering. An Integrated Approach to Its Nature and Treatm<strong>en</strong>t. Baltimore. Lippincott<br />
Wiliams & Wilkins.<br />
11. Craig, A., Hancock, K., Chang, E., McCready, C., Shepley, A., McCaul A., Costello D., Harding, S., Kehr<strong>en</strong>,<br />
R., Masel, C. & Reilli, K.(1996). A controlled clinical trial for stuttering in persons aged 9 to 14 years.<br />
Journal of Speech and Hearing Research, 39, 808-826.<br />
Richtlijn Stotter<strong>en</strong> <strong>bij</strong> <strong>kinder<strong>en</strong></strong>, <strong>adolesc<strong>en</strong>t<strong>en</strong></strong> <strong>en</strong> volwass<strong>en</strong><strong>en</strong>,oktober 2014 80
12. Hancock, K., Craig, A., McCaul A., Costello D., Campbell, K. & Gilmore, G. (1998). Two-to Six Year Controlled-Trial<br />
Stuttering Outcomes for Childr<strong>en</strong> and Adolesc<strong>en</strong>ts. Journal of Speech, Language and hearing<br />
Research, 41, 1242-1252.<br />
13. Herder, C., Howard, C., Nye, C. & Vanryckeghem, M. (2006). Effectiv<strong>en</strong>ess of Behavioral Stuttering<br />
Treatm<strong>en</strong>t: A Systematic Review and Meta-Analysis. Contemporary Issues in Communication Sci<strong>en</strong>ce<br />
and Disorders, 33, 61-73.<br />
14. Higgins, J.P.T. & Gre<strong>en</strong>, S. (2008). Cochrane Handbook for Systematic Reviews of Interv<strong>en</strong>tions Version<br />
5.1.0. The Cochrane Collaboration, 2011. Available from www.cochrane-handbook.org./ [15 maart2013]<br />
15. Ladouceur, R. & Martineau, G. (1982). Evaluation of regulated-breathing method with and without par<strong>en</strong>tal<br />
assistance in the treatm<strong>en</strong>t of child stutterers. Journal of Behavior Therapy and Experim<strong>en</strong>tal Psychiatry,<br />
13, 301-306.<br />
16. Nye, C., Vanryckegem, M., Schwartz, J.B., Herder, C., Turner III, H.M. & Howard, C. (2012). Behavioral<br />
Stuttering Interv<strong>en</strong>tions for Childr<strong>en</strong> and Adolesc<strong>en</strong>ts: A systematic Review and Meta-Analysis. Journal<br />
of Speech, Language , and Hearing Research. Published online December 28, 2012. doi: 10.1044/1092-<br />
4388(2012/12-0036). Geraadpleegd op 10 juni 2013, http://jslhr.asha.org.<br />
17. Riley, G. & Ingham, J.C. (2000). Acoustic duration change associated with two types of treatm<strong>en</strong>t for<br />
childr<strong>en</strong> who stutter. Journal of Speech, Language and hearing Research, 43, 965-978.<br />
18. Ryan, B.P. & Ryan, B. (1983). Programed stuttering therapy for childr<strong>en</strong>: Comparison of four establishm<strong>en</strong>t<br />
programs. Journal of Flu<strong>en</strong>cy Disorders,38, 291-321.<br />
19. Ryan, B.P. & Ryan, B. V.K. (1995). Programed stuttering treatm<strong>en</strong>t for childr<strong>en</strong>: Comparison of two establishm<strong>en</strong>t<br />
programs through transfer, maint<strong>en</strong>ance, and follow-up. Journal of Speech and hearing Research,<br />
38, 61-75.<br />
Richtlijn Stotter<strong>en</strong> <strong>bij</strong> <strong>kinder<strong>en</strong></strong>, <strong>adolesc<strong>en</strong>t<strong>en</strong></strong> <strong>en</strong> volwass<strong>en</strong><strong>en</strong>,oktober 2014 81
Randomisation adequate?<br />
Allocation concealed?<br />
Groups similar at baseline?<br />
Pati<strong>en</strong>t blinded?<br />
Care provider blinded?<br />
Outcome assessor<br />
blinded?<br />
Co interv<strong>en</strong>tions avoided<br />
or similar?<br />
Compliance acceptable?<br />
Drop-out rate described<br />
and acceptable?<br />
Timing outcome assessm<strong>en</strong>t<br />
similar?<br />
Int<strong>en</strong>tion-to-treat analysis?<br />
No selective reporting<br />
of outcome?<br />
Risk of bias per studie<br />
per uitkomstmaat<br />
Bijlage A.<br />
Studie<br />
(1 ste auteur, jaar van publicatie,<br />
aantal proefperson<strong>en</strong>)<br />
Risk of Bias Randomised Controlled Trials & Quasi Experim<strong>en</strong>teel Onderzoek<br />
Craig 1996 (N=97) - - +/- n.v.t. n.v.t. + ? + + - ? + % SS: hoog<br />
SPM:hoog<br />
Ladouceur 1982 (N =21) + ? +/- 1 n.v.t. n.v.t. + ? ? + + - + % SS: matig<br />
Riley 2000 (N=12) + ? + n.v.t. n.v.t. ? ? ? ? + ? + % SS: hoog<br />
Ryan 1983 (N=16) - - + n.v.t. n.v.t. - ? ? - + - +/- SWM: zeer hoog<br />
Ryan 1995 (N=20) + ? + n.v.t. n.v.t. ? ? - + 2 + - +/- % SS: hoog<br />
Hancock 1998 (N=62) n.v.t. n.v.t. ? n.v.t. n.v.t. ? - + + - - ? stotterperc<strong>en</strong>tage zeer hoog<br />
longterm-follow-up Craig<br />
1996<br />
1 Verdeling naar geslacht is niet beschrev<strong>en</strong> <strong>en</strong> verdeling naar aanwezigheid van persister<strong>en</strong>d <strong>stotter<strong>en</strong></strong> in de familie is niet uitgevoerd<br />
1 Drop-out rate of 20% is acceptable<br />
Riley:<br />
Risk of bias (-2): uitvoering van de studie te onvolledig beschrev<strong>en</strong><br />
Indirectness: (-1 met -1 afgewaardeerd aangezi<strong>en</strong> de leeftijdsgr<strong>en</strong>z<strong>en</strong> van de onderzoekspopulatie niet overe<strong>en</strong>kom<strong>en</strong> met de populatie van de uitgangsvraag <strong>en</strong> ge<strong>en</strong> subgroep analyse voor<br />
6-13 jarig<strong>en</strong> is uitgevoerd;<br />
Imprecision (-1): zeer wijde betrouwbaarheidsintervall<strong>en</strong>;<br />
Inconsist<strong>en</strong>cy : ge<strong>en</strong> aanleiding om af te waarder<strong>en</strong>;<br />
Publication bias: (-1) methode onvoldo<strong>en</strong>de beschrev<strong>en</strong><br />
Richtlijn Stotter<strong>en</strong> <strong>bij</strong> <strong>kinder<strong>en</strong></strong>, <strong>adolesc<strong>en</strong>t<strong>en</strong></strong> <strong>en</strong> volwass<strong>en</strong><strong>en</strong>,oktober 2014 82
Randomisation adequate?<br />
Allocation concealed?<br />
Groups similar at baseline?<br />
Pati<strong>en</strong>t blinded?<br />
Care provider blinded?<br />
Outcome assessor<br />
blinded?<br />
Co interv<strong>en</strong>tions avoided<br />
or similar?<br />
Compliance acceptable?<br />
Drop-out rate described<br />
and acceptable?<br />
Timing outcome assessm<strong>en</strong>t<br />
similar?<br />
Int<strong>en</strong>tion-to-treat analysis?<br />
No selective reporting<br />
of outcome?<br />
Risk of bias per studie<br />
per uitkomstmaat<br />
Randomisation adequate?<br />
Allocation concealed?<br />
Groups similar at baseline?<br />
Pati<strong>en</strong>t blinded?<br />
Care provider blinded?<br />
Outcome assessor<br />
blinded?<br />
Co interv<strong>en</strong>tions avoided<br />
or similar?<br />
Compliance acceptable?<br />
Drop-out rate described<br />
and acceptable?<br />
Timing outcome assessm<strong>en</strong>t<br />
similar?<br />
Int<strong>en</strong>tion-to-treat analysis?<br />
No selective reporting<br />
of outcome?<br />
Risk of bias per studie<br />
per uitkomstmaat<br />
Bijlage B. Risk of Bias Speech Motor Training & Sociaal Cognitieve Gedragstherapie<br />
Studie<br />
(1 ste auteur, jaar van publicatie,<br />
aantal proefperson<strong>en</strong>)<br />
Riley & Ingham 2000<br />
(N=12)<br />
+ ? + n.v.t. n.v.t. ? ? ? ? + ? + % SS: hoog<br />
1 Risk of bias (-2): uitvoering van de studie te onvolledig beschrev<strong>en</strong><br />
Indirectness: ge<strong>en</strong> aanleiding om hiervoor af te waarder<strong>en</strong>;<br />
Inconsist<strong>en</strong>cy : ge<strong>en</strong> aanleiding om af te waarder<strong>en</strong>;<br />
Imprecision (-1): zeer wijde betrouwbaarheidsintervall<strong>en</strong>;<br />
Publication bias: (-1) methode onvoldo<strong>en</strong>de beschrev<strong>en</strong>.<br />
Studie<br />
(1 ste auteur, jaar van publicatie,<br />
aantal proefperson<strong>en</strong>)<br />
Boey 2008 (leeftijd 6-13 ? ? - n.v.t. n.v.t. ? + ? ? - ? - Alle uitkomstmat<strong>en</strong>: hoog<br />
jaar: N=24)<br />
1 Risk of bias (-2): uitvoering van de studie te onvolledig beschrev<strong>en</strong><br />
Indirectness: (-1) Vergelijking van effectgrootte met andere studies is slecht indirect mogelijk vanwege de gehanteerde uitkomstmaat (SLD’s i.p.v. stotterperc<strong>en</strong>tage);<br />
Inconsist<strong>en</strong>cy : ge<strong>en</strong> aanleiding om af te waarder<strong>en</strong>; Imprecision (-1): kleine populatie, ge<strong>en</strong> betrouwbaarheidsinterval; Publication bias: (-1) methode onvoldo<strong>en</strong>de<br />
beschrev<strong>en</strong>.<br />
Richtlijn Stotter<strong>en</strong> <strong>bij</strong> <strong>kinder<strong>en</strong></strong>, <strong>adolesc<strong>en</strong>t<strong>en</strong></strong> <strong>en</strong> volwass<strong>en</strong><strong>en</strong>,oktober 2014 83
Hoofdstuk 7: Effectiviteit van stottertherapieën <strong>bij</strong> <strong>adolesc<strong>en</strong>t<strong>en</strong></strong> <strong>en</strong><br />
volwass<strong>en</strong><strong>en</strong><br />
7.1 Inleiding<br />
In dit hoofdstuk wordt de werkzaamheid van diverse stottertherapieën <strong>bij</strong> <strong>adolesc<strong>en</strong>t<strong>en</strong></strong> <strong>en</strong><br />
volwass<strong>en</strong><strong>en</strong> beschrev<strong>en</strong>. Uitgangspunt hier<strong>bij</strong> is dat de werkzaamheid van e<strong>en</strong> stottertherapie<br />
in vergelijk<strong>en</strong>d onderzoek, <strong>bij</strong> voorkeur in e<strong>en</strong> ‘randomised controlled trial’ (RCT), is<br />
geëvalueerd. Zowel studies waar<strong>bij</strong> e<strong>en</strong> stottertherapie met ‘niets do<strong>en</strong>’ wordt vergelek<strong>en</strong><br />
als studies waar<strong>bij</strong> verschill<strong>en</strong>de stottertherapieën met elkaar word<strong>en</strong> vergelek<strong>en</strong> kom<strong>en</strong><br />
aan bod. De effectiviteit van stottertherapieën wordt geëvalueerd voor de volg<strong>en</strong>de uitkomstmat<strong>en</strong>:<br />
stotterernst, vermijdingsgedrag, participatie <strong>en</strong> kwaliteit van lev<strong>en</strong>, <strong>en</strong> natuurlijkheid<br />
van sprek<strong>en</strong>. Vanuit het perspectief van de persoon die stottert (PDS) zijn alle uitkomstmat<strong>en</strong><br />
cruciaal, behalve de laatste die e<strong>en</strong> lagere relevantie heeft. Omdat deze uitkomstmat<strong>en</strong><br />
zeld<strong>en</strong> allemaal in de verschill<strong>en</strong>de studies word<strong>en</strong> gehanteerd, is e<strong>en</strong> zeer<br />
strikte vergelijking vaak lastig.<br />
Bezi<strong>en</strong> vanuit historisch perspectief kunn<strong>en</strong> twee stroming<strong>en</strong> binn<strong>en</strong> de stottertherapie<br />
word<strong>en</strong> onderscheid<strong>en</strong>: ‘stuttering modification therapy’ <strong>en</strong> ‘flu<strong>en</strong>cy shaping therapy’. Doel<br />
van de ‘stuttering modification therapy’ is vrijer <strong>en</strong> gemakkelijker kunn<strong>en</strong> <strong>stotter<strong>en</strong></strong>. Verminder<strong>en</strong><br />
van de angst voor het <strong>stotter<strong>en</strong></strong> is het c<strong>en</strong>trale uitgangspunt. Bij ‘flu<strong>en</strong>cy shaping therapy’<br />
staat het <strong>stotter<strong>en</strong></strong>d sprek<strong>en</strong> zelf c<strong>en</strong>traal <strong>en</strong> wordt de persoon die stottert door middel<br />
van e<strong>en</strong> gedragstherapeutisch programma geleerd stap voor stap vloei<strong>en</strong>der te gaan<br />
sprek<strong>en</strong> (Bezemer et al 2010).<br />
In de praktijk <strong>en</strong> in het wet<strong>en</strong>schappelijk onderzoek wordt echter e<strong>en</strong> veelheid aan method<strong>en</strong>,<br />
werkmodell<strong>en</strong> <strong>en</strong> behandeltechniek<strong>en</strong> gehanteerd, waarvan ‘stuttering modification<br />
therapy’ <strong>en</strong> ‘flu<strong>en</strong>cy shaping therapy’ onderdeel kunn<strong>en</strong> zijn. In deze tekst zull<strong>en</strong> dan ook<br />
meerdere therapieën <strong>en</strong> therapeutische techniek<strong>en</strong> aan bod kom<strong>en</strong>.<br />
7.2 Methode<br />
Er is d.d. 30 juli 2012 gezocht naar systematische reviews (al of niet met meta-analys<strong>en</strong>) van<br />
RCTs. Hiervoor zijn de volg<strong>en</strong>de bronn<strong>en</strong> gebruikt, met tuss<strong>en</strong> haakjes aangegev<strong>en</strong> het aantal<br />
pot<strong>en</strong>tieel relevante systematische reviews <strong>en</strong> totaal aantal gevond<strong>en</strong> studies: PsycInfo<br />
(0/29), Embase (0/11), Cinahl (0/37), Cochrane Library (0/13) <strong>en</strong> Medline (6/111). Van de vijf<br />
in Medline gevond<strong>en</strong> pot<strong>en</strong>tieel relevante systematische reviews bleek één e<strong>en</strong> comm<strong>en</strong>taar<br />
te zijn op e<strong>en</strong> systematische review. Criteria voor het bepal<strong>en</strong> van de relevantie war<strong>en</strong>:<br />
- Onderwerp betrof <strong>stotter<strong>en</strong></strong><br />
- Studiedeelnemers war<strong>en</strong> adolesc<strong>en</strong>t of volwass<strong>en</strong><br />
Richtlijn Stotter<strong>en</strong> <strong>bij</strong> <strong>kinder<strong>en</strong></strong>, <strong>adolesc<strong>en</strong>t<strong>en</strong></strong> <strong>en</strong> volwass<strong>en</strong><strong>en</strong>, oktober 2014 84
- Het betrof e<strong>en</strong> therapeutische (stottertherapie of farmacotherapie) <strong>en</strong> ge<strong>en</strong> diagnostische<br />
interv<strong>en</strong>tie. 12<br />
Er is op 12 februari 2013 gezocht naar oorspronkelijke RCTs, met tev<strong>en</strong>s e<strong>en</strong> update op systematische<br />
reviews, in de hiervoor g<strong>en</strong>oemde bronn<strong>en</strong>; tuss<strong>en</strong> haakjes staan het aantal pot<strong>en</strong>tieel<br />
relevante RCTs <strong>en</strong> totaal aantal gevond<strong>en</strong> studies: Embase (4/94), Cinahl (4/108),<br />
Medline (7/99) <strong>en</strong> PsycInfo (3/107).<br />
Criteria voor het bepal<strong>en</strong> van de relevantie war<strong>en</strong> dezelfde als hiervoor, met als aanvulling<br />
dat de gevond<strong>en</strong> pot<strong>en</strong>tieel relevante RCTs niet al in e<strong>en</strong> systematische review war<strong>en</strong> opg<strong>en</strong>om<strong>en</strong>.<br />
Voor de beide zoekacties tezam<strong>en</strong> werd<strong>en</strong> vijf relevante systematische reviews <strong>en</strong> acht relevante<br />
RCTs gevond<strong>en</strong>. Hier was ge<strong>en</strong> in Nederland uitgevoerd onderzoek <strong>bij</strong>. Om deze red<strong>en</strong><br />
is e<strong>en</strong> bespreking van het onderzoek van Huinck <strong>en</strong> Peters (2004) toegevoegd. In dit longitudinale<br />
onderzoek word<strong>en</strong> drie in Nederland toegepaste method<strong>en</strong> geëvalueerd.<br />
Voor de details van de zoekstrategie zij verwez<strong>en</strong> naar <strong>bij</strong>lage 5.<br />
7.3 Onderbouing<br />
In paragraaf 3.1 zull<strong>en</strong> de diverse systematische reviews word<strong>en</strong> besprok<strong>en</strong>. In paragraaf 3.2<br />
zull<strong>en</strong> individuele studies word<strong>en</strong> besprok<strong>en</strong> die nadi<strong>en</strong> zijn gepubliceerd of niet zijn opg<strong>en</strong>om<strong>en</strong><br />
in de reviews. In paragraaf 3.3 word<strong>en</strong> de therapieën besprok<strong>en</strong> die in Nederland zijn<br />
geëvalueerd.<br />
7.3.1 Overzicht van systematische reviews van studies naar effectiviteit van gedragsinterv<strong>en</strong>ties<br />
Bothe et al (2006)<br />
In 2006 publiceerd<strong>en</strong> Bothe et al e<strong>en</strong> systematische review van studies, gepubliceerd tuss<strong>en</strong><br />
1970 <strong>en</strong> 2005, waarin gedragsinterv<strong>en</strong>ties, cognitieve interv<strong>en</strong>ties <strong>en</strong> gerelateerde interv<strong>en</strong>ties<br />
voor <strong>stotter<strong>en</strong></strong> werd<strong>en</strong> geëvalueerd. Op de uitvoering van deze review valt wel e<strong>en</strong> <strong>en</strong><br />
ander af te ding<strong>en</strong>. Zo is de beschrijving van de interv<strong>en</strong>ties <strong>en</strong> van de sam<strong>en</strong>stelling van de<br />
onderzoeksgroep<strong>en</strong> in term<strong>en</strong> van sekse, leeftijd, aanwezige co-morbiditeit weinig gedetailleerd.<br />
Daarnaast word<strong>en</strong> de uitkomst<strong>en</strong> niet in maat <strong>en</strong> getal in tabelvorm weergegev<strong>en</strong>,<br />
waardoor vergelijking tuss<strong>en</strong> <strong>en</strong> binn<strong>en</strong> typ<strong>en</strong> van interv<strong>en</strong>ties niet goed mogelijk is.<br />
Ook hanter<strong>en</strong> de reviewers e<strong>en</strong> succesmaat voor stotterfrequ<strong>en</strong>tie – minder dan 5% gestotterde<br />
lettergrep<strong>en</strong> na interv<strong>en</strong>tie – waarover discussie mogelijk is (zie ook <strong>bij</strong>lage 3).<br />
Vrijwel alle studies hebb<strong>en</strong> e<strong>en</strong> interv<strong>en</strong>tie geëvalueerd die valt onder de noemer ‘flu<strong>en</strong>cy<br />
shaping therapie’. Waar het volwass<strong>en</strong><strong>en</strong> betreft hebb<strong>en</strong> de meeste studies betrekking op<br />
12 De werkzaamheid <strong>en</strong> nev<strong>en</strong>effect<strong>en</strong> van farmacotherapie word<strong>en</strong> elders beschrev<strong>en</strong>.<br />
Richtlijn Stotter<strong>en</strong> <strong>bij</strong> <strong>kinder<strong>en</strong></strong>, <strong>adolesc<strong>en</strong>t<strong>en</strong></strong> <strong>en</strong> volwass<strong>en</strong><strong>en</strong>, oktober 2014 85
ehandeling van het type ‘uitgerekt ontspann<strong>en</strong> sprek<strong>en</strong>’ (prolonged/smooth speech) <strong>en</strong><br />
ademtherapie (regulated breathing and airflow).<br />
Voor het beoordel<strong>en</strong> van de positieve <strong>en</strong> negatieve effect<strong>en</strong> van interv<strong>en</strong>ties zijn experim<strong>en</strong>tele,<br />
vergelijk<strong>en</strong>de studies met randomisatie (interv<strong>en</strong>tie A versus interv<strong>en</strong>tie B of interv<strong>en</strong>tie<br />
A versus nietsdo<strong>en</strong>/placebo) de beste evaluatiemethode. Daar<strong>bij</strong> zijn follow-up uitkomst<strong>en</strong><br />
(6 maand<strong>en</strong>, 12 maand<strong>en</strong> na einde behandeling) veel relevanter voor de persoon die<br />
stottert dan uitkomst<strong>en</strong> <strong>bij</strong> einde behandeling. Er zijn twee studies met e<strong>en</strong> vergelijk<strong>en</strong>de<br />
opzet, maar zonder randomisatie. 13 Hierin wordt ‘uitgerekt ontspann<strong>en</strong> sprek<strong>en</strong>’ geëvalueerd<br />
<strong>bij</strong> volwass<strong>en</strong><strong>en</strong>. 14 In deze twee studies word<strong>en</strong> ook follow-up gegev<strong>en</strong>s per studie gepres<strong>en</strong>teerd<br />
(Tabel 1). De follow-up duur was 6 maand<strong>en</strong>. De stotterfrequ<strong>en</strong>tie is na einde<br />
behandeling <strong>en</strong> <strong>bij</strong> einde follow-up met ca. 50 – 80% verminderd. Wel valt op te merk<strong>en</strong> dat<br />
de stotterfrequ<strong>en</strong>tie weer (geleidelijk) to<strong>en</strong>eemt tijd<strong>en</strong>s de follow-up periode. Wat de<br />
spreeksnelheid betreft lijkt van <strong>en</strong>ige to<strong>en</strong>ame sprake als gevolg van de therapie. James et al<br />
(1989) onderzocht<strong>en</strong> tev<strong>en</strong>s in hoeverre sociale, emotionele of cognitieve variabel<strong>en</strong> verbeterd<strong>en</strong>.<br />
Hun onderzoeksgroep die DAF + therapie voor ademhaling, frasering <strong>en</strong> prosodie<br />
volgde, gaf te k<strong>en</strong>n<strong>en</strong> dat zij het minder erg vond om te prat<strong>en</strong> <strong>en</strong> prat<strong>en</strong> als zodanig minder<br />
vermeed. 15<br />
Tabel 1. Stotterfrequ<strong>en</strong>tie <strong>en</strong> spreeksnelheid na diverse “prolonged/smooth speech” therapieën<br />
Stotterfrequ<strong>en</strong>tie (% gestotterde Spreeksnelheid (aantal lettergrep<strong>en</strong><br />
lettergrep<strong>en</strong>)<br />
per minuut)<br />
Perkins 1974<br />
N=44<br />
m/v: 37/7<br />
Lft: 12-52<br />
(vrijwel alle<strong>en</strong><br />
volwass<strong>en</strong><strong>en</strong><br />
Flu<strong>en</strong>cy<br />
training<br />
-CF** conditie<br />
-TO** conditie<br />
Baseline<br />
PT* FU* % verbetering<br />
(FUbaseline)<br />
Baseline<br />
PT* FU* % verbetering<br />
(FUbaseline)<br />
7,82 2,41 2,98 62 163 193 18<br />
5,17 1,75 1,67 68 175 189 8<br />
James 1989<br />
N=24 (4 uitvallers)<br />
m/v:18/2<br />
Lft:19-50<br />
Delayed<br />
auditory<br />
feedback<br />
(DAF)<br />
DAF + therapie<br />
voor<br />
16,32 2,64 8,44 48 230 - 245 6<br />
9,04 1,04 1,73 81 245 - 249 2<br />
13 Er is voor gekoz<strong>en</strong> om alle<strong>en</strong> van studies waarin betrouwbaarheidsintervall<strong>en</strong> van de effectgrootte word<strong>en</strong><br />
vermeld de risk of bias <strong>en</strong> de zekerheid t<strong>en</strong> aanzi<strong>en</strong> van de effectgrootte te bepal<strong>en</strong>. Zonder betrouwbaarheidsintervall<strong>en</strong><br />
is het niet mogelijk e<strong>en</strong> oordeel te vell<strong>en</strong> over de nauwkeurigheid van e<strong>en</strong> effectgrootte.<br />
14 Het betreft de studies die de reviewers hebb<strong>en</strong> gecodeerd als ‘multiple groups, no random assignm<strong>en</strong>t’;<br />
‘multiple groups, random assignm<strong>en</strong>t’<br />
15 In de studie van Perkins et al wordt ge<strong>en</strong> informatie gegev<strong>en</strong> over de mate van reductie.<br />
Richtlijn Stotter<strong>en</strong> <strong>bij</strong> <strong>kinder<strong>en</strong></strong>, <strong>adolesc<strong>en</strong>t<strong>en</strong></strong> <strong>en</strong> volwass<strong>en</strong><strong>en</strong>, oktober 2014 86
ademhaling,<br />
frasering <strong>en</strong><br />
prosodie<br />
Stotterfrequ<strong>en</strong>tie (% gestotterde<br />
lettergrep<strong>en</strong>)<br />
Mediane perc<strong>en</strong>tage verbetering: 65<br />
(range: 48-81%)<br />
Spreeksnelheid (aantal lettergrep<strong>en</strong><br />
per minuut)<br />
Mediane perc<strong>en</strong>tage verbetering: 7<br />
(range: 2-18%)<br />
* PT: post treatm<strong>en</strong>t; FU: follow-up duur van ≥6 maand<strong>en</strong>. ** CF:“conting<strong>en</strong>cy free”; TO: “time –out”<br />
Bothe et al (2006) rapporteerd<strong>en</strong> met betrekking tot ademtherapie (regulated breathing and<br />
airflow) twee studies waarin de stotterfrequ<strong>en</strong>tie tijd<strong>en</strong>s follow-up werd geëvalueerd. De<br />
follow-up duur in deze studies was 6 of 27 maand<strong>en</strong>. Ook <strong>bij</strong> deze therapievorm werd<strong>en</strong><br />
gunstige effect<strong>en</strong> op de stotterfrequ<strong>en</strong>tie gezi<strong>en</strong> (tabel 2). De mate van verbetering varieert<br />
van 35-67% minder gestotterde lettergep<strong>en</strong>. Deze uitkomst<strong>en</strong> lijk<strong>en</strong> iets minder gunstig dan<br />
die van ‘uitgerekt ontspann<strong>en</strong> sprek<strong>en</strong>’ (prolonged/smooth speech). Dat lijkt niet te geld<strong>en</strong><br />
voor de spreeksnelheid: hier lijkt de ademtherapie wat gunstiger uit te vall<strong>en</strong>. Maar in beide<br />
gevall<strong>en</strong> geldt dat er binn<strong>en</strong> deze therapievorm<strong>en</strong> aanzi<strong>en</strong>lijke variatie bestaat (Tabel 1 <strong>en</strong><br />
Tabel 2).<br />
Tabel 2. Stotterfrequ<strong>en</strong>tie <strong>en</strong> spreeksnelheid na diverse “regulated breathing and airflow” therapieën<br />
(met ev<strong>en</strong>tueel aanvull<strong>en</strong>de therapie)<br />
Stotterfrequ<strong>en</strong>tie (% gestotterde Spreeksnelheid (aantal lettergrep<strong>en</strong><br />
lettergrep<strong>en</strong>)<br />
per minuut)<br />
Ladouceur<br />
1986<br />
N=16<br />
m/v:12/4<br />
Lft: 18-37<br />
regulated<br />
breathing method<br />
& systematic<br />
des<strong>en</strong>sitization &<br />
cognitive restructuring<br />
-‘person<strong>en</strong> die<br />
<strong>stotter<strong>en</strong></strong>’<br />
-‘person<strong>en</strong> die<br />
niet <strong>stotter<strong>en</strong></strong>’<br />
Baseline<br />
PT* FU* % verbetering<br />
(FUbaseline)<br />
Baseline PT* FU* % verbetering<br />
(FUbaseline)<br />
7,7 3,7 2,5 67 Ge<strong>en</strong> verandering<br />
t.o.v. ‘person<strong>en</strong> die<br />
niet <strong>stotter<strong>en</strong></strong>’<br />
2,5 - 1,8 28<br />
Saint-<br />
Laurant<br />
1987<br />
N=40<br />
m/v: 27/13<br />
Lft: 18-50<br />
- Int<strong>en</strong>sive regulated-breathing<br />
- Spaced regulated-breathing<br />
9,3<br />
9,2<br />
4,1<br />
4,7<br />
5,4<br />
4,7<br />
42<br />
49<br />
186<br />
163<br />
204<br />
190<br />
224<br />
212<br />
20<br />
30<br />
Richtlijn Stotter<strong>en</strong> <strong>bij</strong> <strong>kinder<strong>en</strong></strong>, <strong>adolesc<strong>en</strong>t<strong>en</strong></strong> <strong>en</strong> volwass<strong>en</strong><strong>en</strong>, oktober 2014 87
- Int<strong>en</strong>sive regulated-breathing<br />
and maint<strong>en</strong>ance<br />
phase<br />
- Spaced regulated-breathing<br />
and<br />
maint<strong>en</strong>ance<br />
phase selfrecording<br />
procedure<br />
(=placebo)<br />
Stotterfrequ<strong>en</strong>tie (% gestotterde<br />
lettergrep<strong>en</strong>)<br />
Baseline<br />
9,3<br />
10,8<br />
PT* FU* % verbetering<br />
(FUbaseline)<br />
4,2<br />
5,4<br />
* alle waard<strong>en</strong> op basis van grafische interpolatie<br />
5,0<br />
7,0<br />
46<br />
35<br />
Spreeksnelheid (aantal lettergrep<strong>en</strong><br />
per minuut)<br />
Baseline PT* FU* % verbetering<br />
(FUbaseline)<br />
171<br />
153<br />
186<br />
175<br />
9,8 8,4 - - 145 156 -<br />
Mediane perc<strong>en</strong>tage verbetering:<br />
44 (range: 35-67%)<br />
204<br />
178<br />
19<br />
16<br />
Mediane perc<strong>en</strong>tage verbetering:<br />
19 (range: 16-30%)<br />
Ladoucer <strong>en</strong> Saint-Laur<strong>en</strong>t (1986) onderzocht<strong>en</strong> of de communicatieve attitude (met de<br />
Erickson scale of communication attitudes) <strong>en</strong> de aanwezigheid van irrationele opvatting<strong>en</strong><br />
<strong>bij</strong> person<strong>en</strong> die <strong>stotter<strong>en</strong></strong> veranderd<strong>en</strong> door ademtherapie in combinatie met des<strong>en</strong>sitisatie<br />
<strong>en</strong> cognitieve herstructurering. Zij kond<strong>en</strong> ge<strong>en</strong> significante verandering vaststell<strong>en</strong>.<br />
Van vier studies over ademtherapie zonder follow-up informatie lat<strong>en</strong> er twee e<strong>en</strong> vermindering<br />
van de stotterfrequ<strong>en</strong>tie tot onder de 5% zi<strong>en</strong>. Andere uitkomstmat<strong>en</strong> word<strong>en</strong> door<br />
de reviewers niet vermeld.<br />
Bothe et al (2006) rapporteerd<strong>en</strong> twee studies die betrekking hebb<strong>en</strong> op <strong>adolesc<strong>en</strong>t<strong>en</strong></strong> <strong>en</strong><br />
volwass<strong>en</strong><strong>en</strong> <strong>en</strong> waarin ander typ<strong>en</strong> interv<strong>en</strong>ties dan die hiervoor aan de orde war<strong>en</strong>, werd<strong>en</strong><br />
besprok<strong>en</strong>. Öst et al (1976) vergelek<strong>en</strong> (1) spraaktraining met e<strong>en</strong> metronoom (n=5) <strong>en</strong><br />
(2) ‘shadowing’ (n=5) met e<strong>en</strong> wachtlijst-controlegroep (n=5). Gemiddeld war<strong>en</strong> de proefperson<strong>en</strong><br />
25 jaar oud (11 mann<strong>en</strong> <strong>en</strong> 4 vrouw<strong>en</strong>). Spraaktraining met e<strong>en</strong> metronoom resulteert<br />
in e<strong>en</strong> statistisch significante daling van het perc<strong>en</strong>tage ‘nonflu<strong>en</strong>cy’ van 16,6 naar 9,3<br />
na 14 maand<strong>en</strong> follow-up, ofwel e<strong>en</strong> daling van 44%. 16 ‘Shadowing’ gaat gepaard met e<strong>en</strong><br />
niet-significante daling van 14,4% naar 9,6% na 14 maand<strong>en</strong> follow-up, ofwel e<strong>en</strong> daling van<br />
33%. Voor de wachtlijst-controlegroep zijn de corresponder<strong>en</strong>de getall<strong>en</strong>: 17,2 versus 9,5%,<br />
ofwel e<strong>en</strong> daling van 45%. 17 In het aantal woord<strong>en</strong> per minuut hardop lez<strong>en</strong>, br<strong>en</strong>gt spraaktraining<br />
met e<strong>en</strong> metronoom ge<strong>en</strong> verandering (108 versus 105 <strong>bij</strong> follow-up); in de wachtlijst-controlegroep<br />
vindt ev<strong>en</strong>min verandering plaats. In de ‘shadowing’-groep neemt het<br />
aantal woord<strong>en</strong> echter significant toe: van 75 naar 90 per minuut.<br />
In de studie van Ingham & Andrews (1973) wordt e<strong>en</strong> therapie gebaseerd op het belon<strong>en</strong><br />
van minder <strong>stotter<strong>en</strong></strong> met fiches in combinatie met ‘delayed auditory feedback’ geëvalueerd.<br />
16 Deze studie geeft ge<strong>en</strong> informatie over de natuurlijkheid van sprek<strong>en</strong>.<br />
17 Vanwege de grote variatie in respons binn<strong>en</strong> de wachtlijst-controlegroep is de reductie van 45% niet statistisch<br />
significant.<br />
Richtlijn Stotter<strong>en</strong> <strong>bij</strong> <strong>kinder<strong>en</strong></strong>, <strong>adolesc<strong>en</strong>t<strong>en</strong></strong> <strong>en</strong> volwass<strong>en</strong><strong>en</strong>, oktober 2014 88
Hiervan zijn alle<strong>en</strong> uitkomst<strong>en</strong> direct na behandeling beschikbaar, terwijl e<strong>en</strong> statistische<br />
analyse achterwege is geblev<strong>en</strong>. De diverse grafiek<strong>en</strong> in deze publicatie lat<strong>en</strong> e<strong>en</strong> afname<br />
van het perc<strong>en</strong>tage gestotterde lettergrep<strong>en</strong> zi<strong>en</strong> van ca.15,5 naar 11 (experim<strong>en</strong>t 1) of 8<br />
(experim<strong>en</strong>t 2, waarin de beloning verdubbeld werd). De corresponder<strong>en</strong>de getall<strong>en</strong> voor<br />
het aantal gesprok<strong>en</strong> lettergrep<strong>en</strong> per minuut zijn 80 versus 125 <strong>en</strong> 110 versus 135.<br />
In de review is niet nagegaan in welke mate g<strong>en</strong>der, socio-economische status, opleidingsniveau,<br />
leeftijd <strong>en</strong> etniciteit het effect van de therapie heeft kunn<strong>en</strong> beïnvloed<strong>en</strong>.<br />
Om de mate van zekerheid t<strong>en</strong> aanzi<strong>en</strong> van de effectgrootte van stottertherapie vast te stell<strong>en</strong><br />
is e<strong>en</strong> evid<strong>en</strong>ce-profiel gemaakt (<strong>bij</strong>lage 3). 18 Deze wordt als gering gekwalificeerd vanwege<br />
belangrijke beperking<strong>en</strong> in opzet <strong>en</strong> uitvoering van de studies <strong>en</strong> vanwege aanzi<strong>en</strong>lijke<br />
heterog<strong>en</strong>iteit van de uitkomst<strong>en</strong>. E<strong>en</strong> belangrijke beperking van de in deze review opg<strong>en</strong>om<strong>en</strong><br />
studies waarin follow-up gegev<strong>en</strong>s word<strong>en</strong> vermeld, is dat de follow-up duur slechts in<br />
e<strong>en</strong> <strong>en</strong>kel geval langer was dan 24 maand<strong>en</strong>.<br />
De reviewers concluder<strong>en</strong> dat <strong>bij</strong> volwass<strong>en</strong><strong>en</strong> vooral ‘uitgerekt ontspann<strong>en</strong> sprek<strong>en</strong>’ effectief<br />
is: “For adults who stutter, many of the articles that met this review’s trial quality criterion<br />
support the use of prolonged-speech-type procedures within a compreh<strong>en</strong>sive treatm<strong>en</strong>t<br />
framework that includes initial int<strong>en</strong>sive work, practice in front of groups, specific<br />
transfer or g<strong>en</strong>eralization tasks, self-evaluation of speech and/or selfmanagem<strong>en</strong>t of program<br />
steps, a focus on speech naturalness and feedback of naturalness measurem<strong>en</strong>ts, and<br />
an active conting<strong>en</strong>t maint<strong>en</strong>ance program that continues to address not only stuttering but<br />
also speech naturalness and self-evaluation skills”.<br />
Deze conclusie komt niet geheel overe<strong>en</strong> met de conclusie die wij eerder trokk<strong>en</strong>: ‘uitgerekt<br />
ontspann<strong>en</strong> sprek<strong>en</strong>’ is mogelijk effectiever in term<strong>en</strong> van reductie van stotterfrequ<strong>en</strong>tie,<br />
terwijl ademtherapie gunstiger lijkt voor de spreeksnelheid. Als uitkomstmaat is deze laatste<br />
echter minder van belang. Mogelijk leidt het feit dat wij de aandacht vooral gericht hebb<strong>en</strong><br />
op studies met e<strong>en</strong> follow-up van t<strong>en</strong>minste zes maand<strong>en</strong> <strong>en</strong> niet zozeer op uitkomst<strong>en</strong> direct<br />
na therapie, tot e<strong>en</strong> iets andere beoordeling dan die van Bothe et al (2006).<br />
Herder et al (2006)<br />
In de systematische review van Herder et al (2006) werd<strong>en</strong> verschill<strong>en</strong>de meta-analyses van<br />
RCTs uitgevoerd waarin e<strong>en</strong> vorm van gedragstherapie met toepassing van operante werkwijz<strong>en</strong><br />
(‘behavioral stuttering interv<strong>en</strong>tion’) werd vergelek<strong>en</strong> met e<strong>en</strong> controlegroep of met<br />
e<strong>en</strong> andere therapie. Uitvoering van deze systematische review was matig, onder meer omdat<br />
van ge<strong>en</strong> van deze studies de methodologische kwaliteit werd beoordeeld (Bijlage 2). In<br />
de eerste meta-analyse zijn zes studies opg<strong>en</strong>om<strong>en</strong> waarin e<strong>en</strong> stottertherapie werd verge-<br />
18 De zekerheid t<strong>en</strong> aanzi<strong>en</strong> van de effectgrootte is in GRADE als volgt gedefinieerd.<br />
High: Further research is very unlikely to change our confid<strong>en</strong>ce in the estimate of effect.<br />
Moderate: Further research is likely to have an important impact on our confid<strong>en</strong>ce in the estimate of effect<br />
and may change the estimate.<br />
Low: Further research is very likely to have an important impact on our confid<strong>en</strong>ce in the estimate of effect and<br />
is likely to change the estimate.<br />
Very low: We are very uncertain about the estimate.<br />
Richtlijn Stotter<strong>en</strong> <strong>bij</strong> <strong>kinder<strong>en</strong></strong>, <strong>adolesc<strong>en</strong>t<strong>en</strong></strong> <strong>en</strong> volwass<strong>en</strong><strong>en</strong>, oktober 2014 89
lek<strong>en</strong> met e<strong>en</strong> controle. Sommige studies hebb<strong>en</strong> betrekking op <strong>adolesc<strong>en</strong>t<strong>en</strong></strong> <strong>en</strong> volwass<strong>en</strong><strong>en</strong>,<br />
andere op <strong>kinder<strong>en</strong></strong>. De gecombineerde effectgrootte bedraagt 0.91 (95% BI: 0.57 -<br />
1.26) direct na behandeling; waard<strong>en</strong> bov<strong>en</strong> 0.7 word<strong>en</strong> in het algeme<strong>en</strong> als e<strong>en</strong> groot effect<br />
beschouwd. 19 Maar er is e<strong>en</strong> aanzi<strong>en</strong>lijke variatie in effectgroottes van de zes studies, uite<strong>en</strong>lop<strong>en</strong>d<br />
van 0 tot 1.87 (Figuur 1). Wij beoordel<strong>en</strong> de zekerheid t<strong>en</strong> aanzi<strong>en</strong> van de effectgrootte<br />
als gering. 20<br />
De reviewers vond<strong>en</strong> vier studies waarin verschill<strong>en</strong>de vorm<strong>en</strong> van gedragstherapie <strong>bij</strong> volwass<strong>en</strong><strong>en</strong><br />
<strong>en</strong> <strong>adolesc<strong>en</strong>t<strong>en</strong></strong> met elkaar werd<strong>en</strong> vergelek<strong>en</strong> (Figuur 2). Op grond van de resultat<strong>en</strong><br />
van e<strong>en</strong> meta-analyse concludeerd<strong>en</strong> de reviewers dat er ge<strong>en</strong> verschil in effectiviteit<br />
tuss<strong>en</strong> verschill<strong>en</strong>de vorm<strong>en</strong> van gedragstherapie zou zijn. E<strong>en</strong> effectgrootte (Hedges’ G) van<br />
0.29 wijst inderdaad niet op e<strong>en</strong> relevant verschil in effectiviteit (Figuur 1), wanneer de gebruikelijk<br />
drempelwaarde van 0.5 wordt aangehoud<strong>en</strong>. 21 Maar de uitkomst van de metaanalyse<br />
waarop deze conclusie is gebaseerd is onzeker, gezi<strong>en</strong> het feit dat de bov<strong>en</strong>gr<strong>en</strong>s<br />
van het betrouwbaarheidsinterval (0.76) bov<strong>en</strong> de drempelwaarde van 0.5 ligt. De zekerheid<br />
over de effectgrootte kan als gering word<strong>en</strong> getypeerd. 22<br />
Figuur 1. Studies waarin de effectiviteit van verschill<strong>en</strong>de gedragstherapieën op basis van RCTs<br />
wordt vergelek<strong>en</strong> met controlegroep <strong>bij</strong> <strong>kinder<strong>en</strong></strong>, <strong>adolesc<strong>en</strong>t<strong>en</strong></strong> <strong>en</strong> volwass<strong>en</strong><strong>en</strong><br />
19 Holger J Schünemann, Andrew D Oxman, Gunn E Vist, Julian PT Higgins, Jonathan J Deeks, Paul Glasziou and<br />
Gordon H Guyatt on behalf of the Cochrane Applicability and Recomm<strong>en</strong>dations Methods Group (2008). Chapter<br />
12 Interpreting results and drawing con-clusions. Published by John Wiley & Sons, Ltd under “The Cochrane<br />
Book Series” Imprint.<br />
20 Beoordeling met GRADE.<br />
Risk of bias: niet beoordeeld.<br />
Indirectness: met -1 afgewaardeerd omdat <strong>kinder<strong>en</strong></strong> <strong>en</strong> volwass<strong>en</strong><strong>en</strong> niet separaat zijn geanalyseerd;<br />
Imprecision: ge<strong>en</strong> aanleiding om af te waarder<strong>en</strong> (ondergr<strong>en</strong>s van betrouwbaarheidsinterval is >0.5);<br />
Inconsist<strong>en</strong>cy: met -1 afgewaardeerd. Ofschoon p-waarde van toets op heterog<strong>en</strong>iteit niet significant (p=0,13)<br />
is, is er e<strong>en</strong> I 2 van 41.07 <strong>en</strong> variër<strong>en</strong> de puntschatting<strong>en</strong> aanzi<strong>en</strong>lijk.<br />
Publication bias: ge<strong>en</strong> aanleiding om hiervoor af te waarder<strong>en</strong>.<br />
21 De waarde van 0.5 moet gelez<strong>en</strong> word<strong>en</strong> als e<strong>en</strong> halve standaardafwijking. Met andere woord<strong>en</strong> als de uitkomst<br />
van twee interv<strong>en</strong>ties meer dan e<strong>en</strong> halve standaardafwijking verschilt, wordt dit in beginsel als e<strong>en</strong><br />
relevant (klinisch) verschil aangemerkt.<br />
22 Beoordeling met GRADE.<br />
Risk of bias: niet beoordeeld.<br />
Indirectness: ge<strong>en</strong> aanleiding om hiervoor af te waarder<strong>en</strong>;<br />
Imprecision: met -1 afgewaardeerd omdat 0.5 in het betrouwbaarheidsinterval (-0.18; 0.76) ligt;<br />
Inconsist<strong>en</strong>cy: met -1 afgewaardeerd. Ofschoon p-waarde van toets op heterog<strong>en</strong>iteit niet significant<br />
is, wijk<strong>en</strong> de puntschatting<strong>en</strong> (-0.01; 0.68; 0.22; 0.30) aanzi<strong>en</strong>lijk van elkaar af;<br />
Publication bias: ge<strong>en</strong> aanleiding om hiervoor af te waarder<strong>en</strong>.<br />
Richtlijn Stotter<strong>en</strong> <strong>bij</strong> <strong>kinder<strong>en</strong></strong>, <strong>adolesc<strong>en</strong>t<strong>en</strong></strong> <strong>en</strong> volwass<strong>en</strong><strong>en</strong>, oktober 2014 90
Bron: Herder et al (2006)<br />
Figuur 2. Studies waarin de effectiviteit van verschill<strong>en</strong>de gedragstherapieën op basis van RCTs met<br />
elkaar word<strong>en</strong> vergelek<strong>en</strong> <strong>bij</strong> <strong>adolesc<strong>en</strong>t<strong>en</strong></strong> <strong>en</strong> volwass<strong>en</strong><strong>en</strong><br />
Bron: Herder et al (2006)<br />
Bate et al (2011) <strong>en</strong> Woodman & Moore (2011)<br />
Doel van de review van Bate et al (2011) was de effectiviteit van zogehet<strong>en</strong> ‘habit reversal'<br />
therapieën voor tics, habit disorders <strong>en</strong> <strong>stotter<strong>en</strong></strong> na te gaan. In deze review werd<strong>en</strong> twee<br />
studies opg<strong>en</strong>om<strong>en</strong> die betrekking hadd<strong>en</strong> op stottertherapie <strong>bij</strong> volwass<strong>en</strong><strong>en</strong>. Beide studies<br />
betroff<strong>en</strong> e<strong>en</strong> evaluatie van de effectiviteit van ademtherapie <strong>en</strong> werd<strong>en</strong> al opg<strong>en</strong>om<strong>en</strong> in<br />
de review van Bothe et al (2006).<br />
Doel van de review van Woodman & Moore (2011) was e<strong>en</strong> systematische evaluatie van de<br />
wet<strong>en</strong>schappelijke literatuur over de effectiviteit <strong>en</strong> veiligheid van het toepass<strong>en</strong> van de<br />
Alexander techniek voor gezondheid gerelateerde aando<strong>en</strong>ing<strong>en</strong>. De reviewers lokaliser<strong>en</strong><br />
de Alexander techniek in het gebied van de ‘complem<strong>en</strong>taire g<strong>en</strong>eeskunde <strong>en</strong> alternatieve<br />
b<strong>en</strong>adering<strong>en</strong>’. Zij vermeld<strong>en</strong> één studie met twee proefperson<strong>en</strong> <strong>bij</strong> wie toepassing van de<br />
Alexander techniek in 30 één-op-één less<strong>en</strong> werd geëvalueerd. Van de 17 niet-gevalideerde<br />
fysieke <strong>en</strong> psychologische uitkomstmat<strong>en</strong> gav<strong>en</strong> er 8 e<strong>en</strong>, niet-gekwantificeerde, statistisch<br />
significante verbetering (p>0.01 <strong>en</strong> p
evid<strong>en</strong>ce suggesting improvem<strong>en</strong>t in stuttering, but this evid<strong>en</strong>ce is insuffici<strong>en</strong>t to support<br />
recomm<strong>en</strong>dations in this area’.<br />
7.3.2 Individuele (internationale) studies naar effectiviteit van cognitieve <strong>en</strong>/of<br />
gedragsinterv<strong>en</strong>ties, versch<strong>en</strong><strong>en</strong> na publicatie van systematische reviews<br />
Carey et al (2010) voerd<strong>en</strong> in e<strong>en</strong> universitaire setting e<strong>en</strong> RCT uit (n=40, waarvan 17,5%<br />
vrouw) waarin e<strong>en</strong> telehealth versie van het Camperdown programma – e<strong>en</strong> programma<br />
voor herstructurering van de spraak met aandacht voor adem<strong>en</strong>, fonatie <strong>en</strong> articuler<strong>en</strong> –<br />
werd vergelek<strong>en</strong> met het reguliere face-to-face programma. 23 De onderzoekers hanteerd<strong>en</strong><br />
de volg<strong>en</strong>de exclusiecriteria: jonger dan 18 jaar, e<strong>en</strong> stotterfrequ<strong>en</strong>tie van minder dan 2%,<br />
onvoldo<strong>en</strong>de beheersing van het Engels, behandeling voor <strong>stotter<strong>en</strong></strong> gedur<strong>en</strong>de de voorafgaande<br />
12 maand<strong>en</strong>. Het programma heeft vier compon<strong>en</strong>t<strong>en</strong>: individuele leersessies, e<strong>en</strong><br />
groepsdag om te oef<strong>en</strong><strong>en</strong>, individuele sessies gericht op het oploss<strong>en</strong> van problem<strong>en</strong> <strong>en</strong><br />
handhav<strong>en</strong> / onderhoud<strong>en</strong> van de geleerde vloei<strong>en</strong>dheidstechniek<strong>en</strong>. De telehealth versie<br />
werd als volgt aangepast: de gehele behandeling geschiedde telefonisch; uitgerekt ler<strong>en</strong><br />
sprek<strong>en</strong> <strong>en</strong> natuurlijkheid van de spraak werd<strong>en</strong> onderwez<strong>en</strong> door middel van audiotapes<br />
die war<strong>en</strong> toegestuurd aan de studiedeelnemers; e<strong>en</strong> specifieke voice mail lijn kon word<strong>en</strong><br />
b<strong>en</strong>ut voor opname van spraak samples; instructie <strong>en</strong> feedback werd<strong>en</strong> naar behoefte gegev<strong>en</strong><br />
door de stottertherapeut; thuis oef<strong>en</strong><strong>en</strong> verving de groepsdag in het face-to-face programma.<br />
De primaire uitkomstmat<strong>en</strong> war<strong>en</strong> stotterperc<strong>en</strong>tage <strong>en</strong> contact-tijd; secundaire<br />
uitkomstmat<strong>en</strong> war<strong>en</strong> natuurlijkheid van de spraak (geëvalueerd met e<strong>en</strong> gestandaardiseerd<br />
instrum<strong>en</strong>t), zelf-gerapporteerde stotterernst (met behulp van e<strong>en</strong> 9-puntsschaal) <strong>en</strong> tevred<strong>en</strong>heid<br />
met de behandeling. 24 De follow-up duur bedroeg 12 maand<strong>en</strong>. Het betreft e<strong>en</strong><br />
goed uitgevoerde studie met e<strong>en</strong> lage risk of bias (zie <strong>bij</strong>lage B). De mate van zekerheid t<strong>en</strong><br />
aanzi<strong>en</strong> van de effectgrootte is gering. 25<br />
In term<strong>en</strong> van verschil in stotterperc<strong>en</strong>tage tuss<strong>en</strong> beide groep<strong>en</strong> werd er noch direct na<br />
behandeling noch na 6 of 12 maand<strong>en</strong> follow-up e<strong>en</strong> significant verschil gesignaleerd<br />
(p=0.9). Gemiddelde stotterperc<strong>en</strong>tage a was 2.4 (direct na behandeling), 2.8 (6 maand<strong>en</strong> na<br />
23 RCTs waarin de reguliere vorm van het Camperdown Program als zodanig werd onderzocht op effectiviteit<br />
werd<strong>en</strong> niet gevond<strong>en</strong>.<br />
24 Het stotterperc<strong>en</strong>tage werd bepaald door e<strong>en</strong> onafhankelijke logopedist aan de hand van e<strong>en</strong> 10 minut<strong>en</strong><br />
dur<strong>en</strong>de audio opname van e<strong>en</strong> telefoongesprek door de persoon die stottert met drie andere person<strong>en</strong>; twee<br />
vreemd<strong>en</strong> <strong>en</strong> de therapeut.<br />
25 Beoordeling met GRADE. Voor de beide uitkomst<strong>en</strong>:<br />
Risk of bias:. ge<strong>en</strong> aanleiding om hiervoor af te waarder<strong>en</strong>;<br />
Indirectness: ge<strong>en</strong> aanleiding om hiervoor af te waarder<strong>en</strong>;<br />
Imprecision (-1): betrouwbaarheidsintervall<strong>en</strong> voor deze twee uitkomstmat<strong>en</strong> ontbrek<strong>en</strong>, zodat mate<br />
vannauwkeurigheid moeilijk is vast te stell<strong>en</strong>.<br />
Inconsist<strong>en</strong>cy: niet van toepassing.<br />
Publication bias (-1): er werd e<strong>en</strong> stage 3 RCT voor het evaluer<strong>en</strong> van de effectiviteit van de reguliere<br />
versie van het Camperdown Program. Zo schrijv<strong>en</strong> O’Brian et al (2003): The promise of this Stage 2<br />
clinical trial has led the authors to initiate a Stage 3 randomized controlled trial of the Camperdown<br />
Program”. E<strong>en</strong> publicatie is echter niet te vand<strong>en</strong>. Mogelijk is er dan ook publicatiebias in het spel.<br />
Richtlijn Stotter<strong>en</strong> <strong>bij</strong> <strong>kinder<strong>en</strong></strong>, <strong>adolesc<strong>en</strong>t<strong>en</strong></strong> <strong>en</strong> volwass<strong>en</strong><strong>en</strong>, oktober 2014 92
ehandeling), <strong>en</strong> 2.6 (12 maand<strong>en</strong> na behandeling). Stotterperc<strong>en</strong>tage was ca. 7 in de telehealth<br />
groep <strong>bij</strong> de start van de therapie, <strong>en</strong> ca 5.4 in de face-to-face groep; in de analyse<br />
werd overig<strong>en</strong>s voor dit verschil gecorrigeerd. De reductie in stotterperc<strong>en</strong>tage was derhalve<br />
ongeveer 60%. De zelf-gerapporteerde stotterernst (1 = niet <strong>stotter<strong>en</strong></strong>, 9 = zeer ernstig) nam<br />
in de telehealth groep af van 3.9 naar 2.3 na 9 maand<strong>en</strong>, <strong>en</strong> in de face to-face groep van 3.8<br />
naar 2.4, e<strong>en</strong> afname van circa 40%. Met betrekking tot de natuurlijkheid van de spraak rapporter<strong>en</strong><br />
de auteurs ge<strong>en</strong> cijfers, maar vermeld<strong>en</strong> slechts dat er ge<strong>en</strong> verschil was tuss<strong>en</strong><br />
telehealth <strong>en</strong> face-to-face groep was. De telehealth versie werd frequ<strong>en</strong>ter als ‘uitermate<br />
pass<strong>en</strong>d’ omschrev<strong>en</strong> (p=0.018). Onderstaande tabel biedt e<strong>en</strong> overzicht van het effect van<br />
diverse variabel<strong>en</strong> op de contacttijd met de stottertherapeut.<br />
Tabel 3. Verschil in contacttijd (minut<strong>en</strong>) met e<strong>en</strong> stottertherapeut tuss<strong>en</strong> behandelgroep<strong>en</strong> gecorrigeerd<br />
voor alle andere variabel<strong>en</strong><br />
Variabele Schatting 95% betrouwbaarheidsinterval<br />
Telehealth versie -221 -387; -56<br />
Vrouw<strong>en</strong> 227 0; 453<br />
Oudere studiedeelnemers -15 -25; -4<br />
Stotterernst start <strong>bij</strong> de behandeling 213 41; 384<br />
Eerdere behandeling 361 171; 551<br />
Familiegeschied<strong>en</strong>is 17 -152; 185<br />
Cream et al (2010) voerd<strong>en</strong> in e<strong>en</strong> universitaire setting onder 89 <strong>stotter<strong>en</strong></strong>de <strong>adolesc<strong>en</strong>t<strong>en</strong></strong><br />
<strong>en</strong> volwass<strong>en</strong><strong>en</strong> (m:v=4:1; gemiddelde leeftijd: 27 jaar) e<strong>en</strong> multic<strong>en</strong>ter (6 c<strong>en</strong>tra) RCT uit<br />
waarin herstructurering van de spraak met standaard onderhoud werd vergelek<strong>en</strong> met dezelfde<br />
interv<strong>en</strong>tie maar aangevuld met video zelf-modellering. Video zelf-modellering wordt<br />
door de onderzoekers als volgt gedefinieerd: ‘a behavioral interv<strong>en</strong>tion during which people<br />
view video images of themselves free of a problem target behavior’. De volg<strong>en</strong>de exclusiecriteria<br />
werd<strong>en</strong> gehanteerd: minder dan 2 stotterperc<strong>en</strong>tage; onvoldo<strong>en</strong>de beheersing van het<br />
Engels; <strong>stotter<strong>en</strong></strong> begon na de leeftijd van 12 jaar; <strong>stotter<strong>en</strong></strong> t<strong>en</strong> gevolge van e<strong>en</strong> psychologische<br />
aando<strong>en</strong>ing; behandeling in de afgelop<strong>en</strong> 6 maand<strong>en</strong>. Drie c<strong>en</strong>tra past<strong>en</strong> de ‘La Trobe<br />
smooth<br />
speech program’ toe <strong>en</strong> drie c<strong>en</strong>tra e<strong>en</strong> gemodificeerde versie van het Camperdown programma.<br />
Volg<strong>en</strong>s de onderzoekers hebb<strong>en</strong> beide programma’s in het verled<strong>en</strong> dezelfde uitkomst<strong>en</strong><br />
lat<strong>en</strong> zi<strong>en</strong>. stotterperc<strong>en</strong>tage was de primaire uitkomstmaat. 26 Er war<strong>en</strong> 5 secundaire<br />
uitkomstmat<strong>en</strong>: zelf-gerapporteerde angst; zelf-gerapporteerde stotterernst; vermijd<strong>en</strong><br />
van gesprekssituaties; kwaliteit van lev<strong>en</strong>; tevred<strong>en</strong>heid met vloei<strong>en</strong>d sprek<strong>en</strong>. De follow-up<br />
duur bedroeg 6 maand<strong>en</strong> (gerek<strong>en</strong>d vanaf het mom<strong>en</strong>t van randomiser<strong>en</strong>). Het betreft<br />
e<strong>en</strong> goed uitgevoerde studie met e<strong>en</strong> laag tot matige risk of bias (zie <strong>bij</strong>lage B), al is de<br />
26 stotterperc<strong>en</strong>tage werd bepaald aan de hand van twee 10 minut<strong>en</strong> dur<strong>en</strong>de geluidsopnames van telefoongesprekk<strong>en</strong><br />
met onbek<strong>en</strong>de onderzoeksassist<strong>en</strong>t<strong>en</strong> die de conversaties opnam<strong>en</strong>,<br />
Richtlijn Stotter<strong>en</strong> <strong>bij</strong> <strong>kinder<strong>en</strong></strong>, <strong>adolesc<strong>en</strong>t<strong>en</strong></strong> <strong>en</strong> volwass<strong>en</strong><strong>en</strong>, oktober 2014 93
compliance (dagelijks video bekijk<strong>en</strong>) slechts 50%, terwijl <strong>bij</strong>na 40% over frequ<strong>en</strong>tie van bekijk<strong>en</strong><br />
ge<strong>en</strong> informatie verstrekte. Wat verschil in stotterperc<strong>en</strong>tage betreft levert video zelfmodellering<br />
niets op: aan het einde van de follow-up periode is het verschil 0.06 stotterperc<strong>en</strong>tage<br />
(95% BI: –1.3 - +1.4 stotterperc<strong>en</strong>tage). Voor de secundaire uitkomstmat<strong>en</strong> wordt<br />
op sommige meetmom<strong>en</strong>t<strong>en</strong> wel <strong>en</strong> op andere ge<strong>en</strong> statistisch significant verschil gezi<strong>en</strong>,<br />
waar<strong>bij</strong> onduidelijk blijft of het ook klinisch relevante verschill<strong>en</strong> betreft. De zekerheid t<strong>en</strong><br />
aanzi<strong>en</strong> van de effectgrootte is groot voor de uitkomst stotterperc<strong>en</strong>tage <strong>en</strong> gering voor de<br />
secundaire uitkomstmat<strong>en</strong>. 27<br />
Lincoln et al (2010) zijn <strong>bij</strong> 11 volwass<strong>en</strong><strong>en</strong> (leeftijd: 21-65 jaar; m:v=7:4) nagegaan of vier<br />
verschill<strong>en</strong>de combinaties van altered auditory feedback – (minimum / maximum) delayed<br />
auditory feedback (DAF), (minimum / maximum) frequ<strong>en</strong>cy-altered feedback (FAF) – <strong>en</strong><br />
masking auditory feedback (MAF) – tijd<strong>en</strong>s conversatie e<strong>en</strong> verschill<strong>en</strong>d effect op het perc<strong>en</strong>tage<br />
gestotterde lettergrep<strong>en</strong> hebb<strong>en</strong>, in vergelijking met normale auditory feedback. 28<br />
E<strong>en</strong> belangrijke beperking van deze studie is dat niet duidelijk is in welke mate de volgorde<br />
waarin de combinaties werd<strong>en</strong> geëvalueerd, de resultat<strong>en</strong> heeft beïnvloed. De resultat<strong>en</strong><br />
van deze studie zijn sam<strong>en</strong>gevat in tabel 4. Tuss<strong>en</strong> de controleconditie <strong>en</strong> de overige condities<br />
bestaan ge<strong>en</strong> statistisch significante verschill<strong>en</strong>. De zeer wijde betrouwbaarheidsintervall<strong>en</strong><br />
illustrer<strong>en</strong> dit. Vermoedelijk is dit terug te voer<strong>en</strong> op grote interindividuele variatie<br />
<strong>en</strong>erzijds <strong>en</strong> kleine studieomvang anderzijds. De zekerheid t<strong>en</strong> aanzi<strong>en</strong> van de effectgrootte<br />
is gering. 29 De onderzoekers concluder<strong>en</strong> dat: “Participants’ varying responses to differing<br />
AAF settings likely accounted for the failure to find group differ<strong>en</strong>ces betwe<strong>en</strong> conditions.<br />
These results suggest that studies that use standard DAF and FAF settings for all participants<br />
are likely to underestimate any AAF effect. It is not yet possible to predict who will b<strong>en</strong>efit<br />
from AAF devices in everyday situations and the ext<strong>en</strong>t of those b<strong>en</strong>efits”.<br />
Tabel 4. Proc<strong>en</strong>tuele verschil in stotterperc<strong>en</strong>tage van verschill<strong>en</strong>de combinaties van altered auditory<br />
feedback met normale auditory feedback<br />
27 Beoordeling met GRADE. Voor de uitkomst stotterperc<strong>en</strong>tage is er ge<strong>en</strong> aanleiding om voor e<strong>en</strong> van de GR<br />
DE-factor<strong>en</strong> af te waarder<strong>en</strong>. Voor de andere uitkomstmat<strong>en</strong> geldt dat wel:<br />
Risk of bias:. ge<strong>en</strong> aanleiding om hiervoor af te waarder<strong>en</strong>;<br />
Indirectness: ge<strong>en</strong> aanleiding om hiervoor af te waarder<strong>en</strong>;<br />
Imprecision: ge<strong>en</strong> aanleiding om hiervoor af te waarder<strong>en</strong>;<br />
Inconsist<strong>en</strong>cy (-2): ge<strong>en</strong> consist<strong>en</strong>te uitkomst<strong>en</strong> voor kwaliteit van lev<strong>en</strong> <strong>en</strong> andere uitkomstmat<strong>en</strong>:<br />
Publication bias: ge<strong>en</strong> aanleiding om hiervoor af te waarder<strong>en</strong>.<br />
28 Stotterperc<strong>en</strong>tage werd aan de hand van video-opnames bepaald door e<strong>en</strong> logopedist ervar<strong>en</strong> in het met<strong>en</strong><br />
van <strong>stotter<strong>en</strong></strong> <strong>en</strong> niet bek<strong>en</strong>d met het doel van het onderzoek <strong>en</strong> de omstandighed<strong>en</strong> waarin werd gesprok<strong>en</strong>.<br />
Hiertoe bekeek hij DVDs met spraaksamples <strong>en</strong> scoorde stotterperc<strong>en</strong>tage in real time met behulp van e<strong>en</strong><br />
handheld apparaat.<br />
29 Risk of bias (-1): uitvoering van de studie niet geheel duidelijk (zie tekst)<br />
Indirectness: ge<strong>en</strong> aanleiding om hiervoor af te waarder<strong>en</strong>;<br />
Imprecision (-1): zeer wijde betrouwbaarheidsintervall<strong>en</strong>;<br />
Inconsist<strong>en</strong>cy : ge<strong>en</strong> aanleiding om af te waarder<strong>en</strong>;<br />
Publication bias: ge<strong>en</strong> aanleiding om hiervoor af te waarder<strong>en</strong><br />
Richtlijn Stotter<strong>en</strong> <strong>bij</strong> <strong>kinder<strong>en</strong></strong>, <strong>adolesc<strong>en</strong>t<strong>en</strong></strong> <strong>en</strong> volwass<strong>en</strong><strong>en</strong>, oktober 2014 94
Conditie / Combinatie stotterperc<strong>en</strong>tage verschil 95% betrouwbaarheidsinterval<br />
1. Control (NAF) — —<br />
2. MIN FAF + MIN DAF –27 –65; 53<br />
3. MAX FAF + MAX DAF –49 –76; 8<br />
4. MAX FAF + MIN DAF –31 –67; 44<br />
5. MIN FAF + MAX DAF –39 –71; 28<br />
6. MAX FAF + MAX DAF (READING) –62 –90; 40<br />
7. White noise (MAF) –51 –77; 3<br />
8. Control reading (NAF) — —<br />
Hewat et al (2006) hebb<strong>en</strong> <strong>bij</strong> 22 <strong>adolesc<strong>en</strong>t<strong>en</strong></strong> <strong>en</strong> volwass<strong>en</strong><strong>en</strong> onderzocht of e<strong>en</strong> gedragstherapie<br />
gebaseerd op het aanler<strong>en</strong> van het ev<strong>en</strong> pauzer<strong>en</strong> na e<strong>en</strong> mom<strong>en</strong>t van <strong>stotter<strong>en</strong></strong><br />
(self-imposed time-out), effectief is. Zij hanteerd<strong>en</strong> daar<strong>bij</strong> de volg<strong>en</strong>de inclusiecriteria: leeftijd<br />
ouder dan 14 jaar, voldo<strong>en</strong>de beheersing van het Engels, ge<strong>en</strong> stottertherapie gevolgd in<br />
de voorafgaande 12 maand<strong>en</strong>. Dit onderzoek werd opgezet op grond van onder meer de<br />
volg<strong>en</strong>de uitgangspunt<strong>en</strong>: ‘(…) Unlike prolonged-speech, which must be used continually to<br />
suppress stuttering, time-out is only applied at times of stuttering. Consequ<strong>en</strong>tly, it is likely to<br />
be less socially conspicuous than a novel speech pattern (…) Time-out appears to be a flexible<br />
means to control stuttering because its viability does not dep<strong>en</strong>d critically on either the duration<br />
of the timeout period or the consist<strong>en</strong>cy of the application of the stimulus (…). Time-out<br />
would appear to be capable of producing clinically significant reductions in stuttering in far<br />
fewer treatm<strong>en</strong>t hours than prolonged-speech’. Wat dat laatste betreft moet<strong>en</strong> de onderzoekers<br />
op basis van hun resultat<strong>en</strong> vaststell<strong>en</strong> dat herstructurering van de spraak e<strong>en</strong> meer<br />
voorspelbare klinische respons geeft <strong>en</strong> gepaard gaat met e<strong>en</strong> sterkere reductie van het perc<strong>en</strong>tage<br />
gestotterde lettergrep<strong>en</strong> dan de time-out b<strong>en</strong>adering. Verder onderzoek is volg<strong>en</strong>s<br />
Hewit et al (2006) nodig ’to id<strong>en</strong>tify those cli<strong>en</strong>ts who are most likely to respond to the program’.<br />
30<br />
M<strong>en</strong>zies et al (2008) zijn door middel van e<strong>en</strong> RCT (n=32; 2 uitvallers; m:v=25:5; leeftijd: 18-<br />
66) nagegaan of cognitieve gedragstherapie (CGT) plus stottertherapie (spraakherstructurering)<br />
sociale angst <strong>en</strong> <strong>stotter<strong>en</strong></strong> (meer) reduceert dan stottertherapie (spraakherstructurering).<br />
Exclusiecriteria war<strong>en</strong>: behandeling met cognitieve gedragstherapie in de voorafgaande<br />
6 maand<strong>en</strong>; spraakbehandeling (‘speech treatm<strong>en</strong>t’) in de voorafgaande 12 maand<strong>en</strong>;<br />
onvoldo<strong>en</strong>de beheersing van het Engels; verstandelijke beperking; mom<strong>en</strong>tane suïcidaliteit;<br />
mom<strong>en</strong>taan gebruik van b<strong>en</strong>zodiazepines; niet bereid of niet in staat om e<strong>en</strong> stabiele dosering<br />
van psychotrope medicatie tijd<strong>en</strong>s de studie aan te houd<strong>en</strong>. Het CGT-programma bestond<br />
uit 10 wekelijkse sessies van individuele behandeling van in totaal 15 uur, <strong>en</strong> was specifiek<br />
gericht op het reducer<strong>en</strong> van spraak-gerelateerde angst. Dit programma ging – in de<br />
30 Deze studie is niet-vergelijk<strong>en</strong>d van opzet, <strong>en</strong> kan alle<strong>en</strong> al daarom getypeerd word<strong>en</strong> als bewijs dat e<strong>en</strong><br />
geringe mate van zekerheid t<strong>en</strong> aanzi<strong>en</strong> van de effectgrootte verschaft. E<strong>en</strong> vergelijk<strong>en</strong>de opzet was in principe<br />
goed mogelijk geweest. Hier<strong>bij</strong> zou de controlegroep e<strong>en</strong> gedragstherapie gebaseerd op spraakherstructurering<br />
hebb<strong>en</strong> gevolgd <strong>en</strong> de experim<strong>en</strong>tele groep gedragstherapie gebaseerd op time-out.<br />
Richtlijn Stotter<strong>en</strong> <strong>bij</strong> <strong>kinder<strong>en</strong></strong>, <strong>adolesc<strong>en</strong>t<strong>en</strong></strong> <strong>en</strong> volwass<strong>en</strong><strong>en</strong>, oktober 2014 95
experim<strong>en</strong>tele groep – vooraf aan de stottertherapie, terwijl de controlegroep in die periode<br />
ge<strong>en</strong> interv<strong>en</strong>tie kreeg. De follow-up duur was 12 maand<strong>en</strong>.<br />
Bij de start van de studie had 67% van de experim<strong>en</strong>tele groep <strong>en</strong> 53% van de controlegroep<br />
de diagnose sociale fobie. Na 12 maand<strong>en</strong> was er in de experim<strong>en</strong>tele groep niemand meer<br />
met deze klinische diagnose. Deze diagnose werd gesteld door e<strong>en</strong> psycholoog die ge<strong>en</strong><br />
weet had van de studiegroep waartoe de studiedeelnemer behoorde. In de controlegroep<br />
was het perc<strong>en</strong>tage person<strong>en</strong> met sociale fobie ongewijzigd. Vanwege de kleine studieomvang<br />
was er net ge<strong>en</strong> sprake van e<strong>en</strong> statistisch significant verschil (Fisher’s exact test, p =<br />
0.055, odds ratio 2.0, [95% BI: 0.9 – 4.5]. Het CGT-programma leek e<strong>en</strong> substantieel, positief<br />
effect op het algeheel functioner<strong>en</strong> te hebb<strong>en</strong> gehad, zoals gemet<strong>en</strong> met de Global Assessm<strong>en</strong>t<br />
of Functioning scale (GAF-schaal met score variër<strong>en</strong>d van 0 tot 100). De score op<br />
de GAF- schaal was na het volg<strong>en</strong> van het CGT-programma 21 punt<strong>en</strong> (95% BI: 12.6–32.7)<br />
hoger dan in de controlegroep, Dit betek<strong>en</strong>t dat deg<strong>en</strong><strong>en</strong> die het CGT-programma hadd<strong>en</strong><br />
gevolgd, meer alledaagse tak<strong>en</strong> met minder psychische moeilijkhed<strong>en</strong>, minder angst <strong>en</strong><br />
vermijdingsgedrag verrichtt<strong>en</strong>. Het volg<strong>en</strong> van het CGT-programma leidde er wellicht ook<br />
toe dat meer activiteit<strong>en</strong> werd<strong>en</strong> uitgevoerd die hoog in de ‘angst-hiërarchie’ stond<strong>en</strong>: 33%<br />
(p
grep<strong>en</strong> was 8.3 <strong>bij</strong> aanvang van de behandeling. De CIDI-Auto-2.1 (Computerized Version of<br />
the Composite International Diagnostic Interview) – e<strong>en</strong> gestandaardiseerd computer interview<br />
waarvan de betrouwbaarheid <strong>en</strong> validiteit voor wet<strong>en</strong>schappelijk onderzoek voldo<strong>en</strong>de<br />
is geblek<strong>en</strong> – werd gebruikt voor het vaststell<strong>en</strong> van psychische problematiek. Daarnaast<br />
werd de IPDEQ (International Personality Disorder Examination Questionnaire gehanteerd<br />
om te scre<strong>en</strong><strong>en</strong> op neg<strong>en</strong> persoonlijkheidsstoorniss<strong>en</strong> (paranoïde, schizoïde, antisociaal,<br />
impulsief, borderline, histrionisch, obsessief-compulsief, angststoornis, afhankelijke persoonlijkheidsstoornis).<br />
De onderzoekers ging<strong>en</strong> voor verschill<strong>en</strong>de variabel<strong>en</strong> (e<strong>en</strong> persoonlijkheidsstoornis,<br />
e<strong>en</strong> angststoornis, e<strong>en</strong> stemmingsstoornis, 1-2 psychische stoorniss<strong>en</strong><br />
aanwezig, meer dan 3 psychische stoorniss<strong>en</strong> aanwezig) op drie mom<strong>en</strong>t<strong>en</strong> (voor de behandeling,<br />
direct na de behandeling, <strong>en</strong> 6 maand<strong>en</strong> na de behandeling) na of er e<strong>en</strong> verschil was<br />
in perc<strong>en</strong>tage gestotterde lettergrep<strong>en</strong>, zelf gerapporteerde stotterernst <strong>en</strong> zelf gerapporteerd<br />
vermijdingsgedrag. 33 Dit resulteert per uitkomstmaat in 5 * 3 = 15 keer e<strong>en</strong> statistische<br />
test uitvoer<strong>en</strong>, hetge<strong>en</strong> de kans op toevalsbevinding<strong>en</strong> verhoogt; e<strong>en</strong> merkwaardige analyse.<br />
Meer voor de hand zou hebb<strong>en</strong> geleg<strong>en</strong>, gezi<strong>en</strong> de vraagstelling van de studie, om te<br />
analyser<strong>en</strong> of <strong>bij</strong>voorbeeld het verschil in perc<strong>en</strong>tage gestotterde lettergrep<strong>en</strong> na 6 maand<strong>en</strong><br />
follow-up t<strong>en</strong> opzichte van einde behandeling voor deg<strong>en</strong><strong>en</strong> die ge<strong>en</strong> persoonlijkheidsstoornis<br />
<strong>en</strong> deg<strong>en</strong><strong>en</strong> die wel e<strong>en</strong> persoonlijkheidsstoornis hebb<strong>en</strong>, hetzelfde is of niet. Hoe<br />
het ook zij, de onderzoekers vond<strong>en</strong> meestal ge<strong>en</strong> statistisch significant verschil. Voor de<br />
uitkomstmaat perc<strong>en</strong>tage gestotterde lettergrep<strong>en</strong> na 6 maand<strong>en</strong> vind<strong>en</strong> zij wel e<strong>en</strong> verband:<br />
person<strong>en</strong> met 1-2 psychische stoorniss<strong>en</strong> <strong>stotter<strong>en</strong></strong> meer in vergelijking met h<strong>en</strong> die<br />
ge<strong>en</strong> psychische stoornis hebb<strong>en</strong>. Voor de uitkomstmaat zelf gerapporteerde stotterernst<br />
was er voor ge<strong>en</strong> van de variabel<strong>en</strong> e<strong>en</strong> statistisch significant resultaat. Voor de uitkomstmaat<br />
zelf gerapporteerd vermijdingsgedrag war<strong>en</strong> er na 6 maand<strong>en</strong> twee statistisch significante<br />
resultat<strong>en</strong>: deg<strong>en</strong><strong>en</strong> met e<strong>en</strong> angststoornis toond<strong>en</strong> meer vermijdingsgedrag naar<br />
eig<strong>en</strong> zegg<strong>en</strong> dan deg<strong>en</strong><strong>en</strong> zonder angststoornis, idem voor person<strong>en</strong> met meer dan drie<br />
psychische aando<strong>en</strong>ing<strong>en</strong>. 34<br />
7.3.3 Studies naar effectiviteit van cognitieve <strong>en</strong> gedragsinterv<strong>en</strong>ties, toegepast in<br />
Nederland in de afgelop<strong>en</strong> jar<strong>en</strong><br />
In 2004 publiceerd<strong>en</strong> Huinck <strong>en</strong> Peters de resultat<strong>en</strong> van e<strong>en</strong> longitudinale (exploratieve)<br />
studie van drie stottertherapieën: het “Compreh<strong>en</strong>sive stuttering programme (CSP)”, de<br />
“Doetinchemse methode (DM)”, <strong>en</strong> “individuele stottertherapie (IS)”. Volg<strong>en</strong>s de onderzoekers<br />
‘wordt in het CSP met name gewerkt aan beïnvloeding van het spraakgedrag via het<br />
aanler<strong>en</strong> van nieuwe spreektechniek<strong>en</strong> (gecontroleerde ademhaling, geleidelijke steminzet<br />
33 stotterperc<strong>en</strong>tage werd bepaald door e<strong>en</strong> onafhankelijke logopedist aan de hand van twee telefoongesprekk<strong>en</strong><br />
opg<strong>en</strong>om<strong>en</strong> op e<strong>en</strong> recorder. Het eerste gesprek was e<strong>en</strong> 10 minut<strong>en</strong> dur<strong>en</strong>d routinegesprek. Het tweede was e<strong>en</strong><br />
‘surprise’ gesprek door e<strong>en</strong> onderzoeksassist<strong>en</strong>t .<br />
34 De mate van zekerheid t<strong>en</strong> aanzi<strong>en</strong> van de effectgrootte is gering. De statistische uitvoering van de studie is<br />
ondermaats. Derhalve is voor risk of bias met -2 afgewaardeerd.<br />
Richtlijn Stotter<strong>en</strong> <strong>bij</strong> <strong>kinder<strong>en</strong></strong>, <strong>adolesc<strong>en</strong>t<strong>en</strong></strong> <strong>en</strong> volwass<strong>en</strong><strong>en</strong>, oktober 2014 97
<strong>en</strong> vertraagde articulatie). Daarnaast wordt ook aandacht besteed emotionele <strong>en</strong> cognitieve<br />
aspect<strong>en</strong> van <strong>stotter<strong>en</strong></strong>. In contrast hiermee staat de DM waarin m<strong>en</strong> zich vooral richt op de<br />
belevingsaspect<strong>en</strong> van het <strong>stotter<strong>en</strong></strong> <strong>en</strong> het aanler<strong>en</strong> van e<strong>en</strong> meer ontspann<strong>en</strong> manier van<br />
sprek<strong>en</strong> met adem-reguler<strong>en</strong>de oef<strong>en</strong>ing<strong>en</strong>. De DM besteedt dus meer tijd aan emoties <strong>en</strong><br />
cognities terwijl de CSP meer focust op het verander<strong>en</strong> van het spraakgedrag’. Beide therapieën<br />
word<strong>en</strong> in groepsverband aangebod<strong>en</strong>, waar<strong>bij</strong> de duur van de therapie vast omschrev<strong>en</strong><br />
is <strong>en</strong> e<strong>en</strong> vast protocol wordt gehanteerd. IS is in teg<strong>en</strong>stelling tot voorgaande therapieën<br />
individueel gericht waar<strong>bij</strong> ‘het therapieprogramma afhankelijk is van de aard van de<br />
individuele stotterproblematiek <strong>en</strong> derhalve het acc<strong>en</strong>t meer kan ligg<strong>en</strong> op verandering van<br />
het spraakgedrag dan wel de beleving van het <strong>stotter<strong>en</strong></strong> zonder dat de tijdsduur op voorhand<br />
vaststaat’.<br />
Tabel 5 geeft <strong>en</strong>kele karakteristiek<strong>en</strong> van de therapie <strong>en</strong> van de studiedeelnemers. Daar<strong>bij</strong><br />
spring<strong>en</strong> twee zak<strong>en</strong> in het oog. Het aantal deelnemers aan de verschill<strong>en</strong>de therapieën is<br />
gering. Verder zijn er aanzi<strong>en</strong>lijke verschill<strong>en</strong> tuss<strong>en</strong> de studiedeelnemers naar gelang de<br />
therapie die werd gevolgd, hetge<strong>en</strong> de uitkomst<strong>en</strong> van de studie van Huinck & Peters kan<br />
hebb<strong>en</strong> beïnvloed. Om de effectiviteit van de therapieën te evaluer<strong>en</strong> werd<strong>en</strong> drie meetmom<strong>en</strong>t<strong>en</strong><br />
gekoz<strong>en</strong>: direct na de therapie, na 1 jaar follow-up <strong>en</strong> na 2 jaar follow-up. Deze<br />
tweejarige follow-up meting is e<strong>en</strong> sterk punt van deze studie. Voor zover valt na te gaan zijn<br />
gestandaardiseerde meetinstrum<strong>en</strong>t<strong>en</strong> voor het met<strong>en</strong> van de uitkomstmat<strong>en</strong> (stotterperc<strong>en</strong>tage<br />
<strong>en</strong> spreeksnelheid; spraakkwaliteit; spraakmotoriek; met de spraak verbond<strong>en</strong> emotionele,<br />
sociale <strong>en</strong> cognitieve factor<strong>en</strong>) gebruikt. Uitgaande van de tweede follow-up meting<br />
is het perc<strong>en</strong>tage uitvallers voor CSP, DM <strong>en</strong> IS 3.8, 6.7 respectievelijk 48. Met name het grote<br />
perc<strong>en</strong>tage uitvallers in de IS-groep ondermijnt de betrouwbaarheid van de onderzoeksresultat<strong>en</strong>.<br />
Tabel 5. Enkele karakteristiek<strong>en</strong> van de therapie <strong>en</strong> van de studiedeelnemers volg<strong>en</strong>s Huinck &<br />
Peters (2004)<br />
CSP DM IS<br />
Aantal deelnemers onderzoek 26 15 25*<br />
Aantal ur<strong>en</strong> therapiecontact per persoon 25.2 28.6 20.8<br />
-Perc<strong>en</strong>tage tijd besteed aan spraakgedrag<br />
-Perc<strong>en</strong>tage tijd besteed aan emotioneel / cognitieve aspect<strong>en</strong><br />
Perc<strong>en</strong>tuele sam<strong>en</strong>stelling naar opleidingsniveau:<br />
-lager <strong>en</strong> middelbaar beroepsonderwijs<br />
-HAVO/VWO<br />
-HBO/WO<br />
* 10 deelnemers viel<strong>en</strong> in de therapiefase uit.<br />
73.3<br />
26.7<br />
32<br />
12<br />
56<br />
36.1<br />
64.9<br />
80<br />
7<br />
13<br />
32.9<br />
67.1<br />
60<br />
0<br />
40<br />
Tabel 6. Diverse uitkomst<strong>en</strong> van drie verschill<strong>en</strong>de stottertherapieën volg<strong>en</strong>s Huinck & Peters<br />
(2004)<br />
CSP DM IS<br />
Richtlijn Stotter<strong>en</strong> <strong>bij</strong> <strong>kinder<strong>en</strong></strong>, <strong>adolesc<strong>en</strong>t<strong>en</strong></strong> <strong>en</strong> volwass<strong>en</strong><strong>en</strong>, oktober 2014 98
CSP DM IS<br />
Baseline stotterperc<strong>en</strong>tage (1) 13.2 8.6 10.2<br />
stotterperc<strong>en</strong>tage na 1 jaar (2) 8.0 6.2 6.1<br />
stotterperc<strong>en</strong>tage na 2 jaar (3) 6.9 6.1 6.1<br />
Perc<strong>en</strong>tuele verbetering stotterperc<strong>en</strong>tage (3 t.o.v. 1)* 91 41 67<br />
Baseline SPM (1) 126 138.2 135.0<br />
SPM na 1 jaar (2) 147.8 153.3 158.6<br />
SPM na 2 jaar (3) 154.0 150.0 162.0<br />
Perc<strong>en</strong>tuele verbetering SPM (3 t.o.v. 1)* 18 8 17<br />
Baseline zelfevaluatie (1) 4.79 5.18 4.88<br />
Zelfevaluatie na 1 jaar (2) 6.39 7.18 6.50<br />
Zelfevaluatie na 1 jaar (3) 6.51 7.18 5.92<br />
Perc<strong>en</strong>tuele verbetering zelfevaluatie (3 t.o.v. 1)* 26 28 18<br />
Spraakmototoriek –sequ<strong>en</strong>tie /p t k/ DDK-taak<br />
Baseline 13.19 14.92 13.58<br />
Na 1 jaar 16.75 16.79 15.00<br />
Na 2 jaar 15.77 16.46 15.71<br />
Perc<strong>en</strong>tuele verbetering (3 t.o.v. 1)* 16 9 14<br />
* Berek<strong>en</strong>d door HdB<br />
Tabel 6 geeft uitkomst<strong>en</strong> weer van de verschill<strong>en</strong>de stottertherapieën. Vanwege de geringe<br />
aantall<strong>en</strong> studiedeelnemers is voorzichtigheid gebod<strong>en</strong> <strong>bij</strong> de interpretatie. Nochtans lijkt<br />
het erop dat het CSP van de drie therapieën het meest effectief is. De “individuele stottertherapie”<br />
lijkt voor de meeste uitkomstmat<strong>en</strong> effectiever dan de “Doetinchemse methode”<br />
(tabel 6). E<strong>en</strong> belangrijke uitkomstmaat was de zelfbeleving, e<strong>en</strong> term waarmee Huinck <strong>en</strong><br />
Peters (2004) de met de spraak verbond<strong>en</strong> sociale, emotionele <strong>en</strong> cognitieve factor<strong>en</strong> aanduid<strong>en</strong>.<br />
Zelfbeleving werd nagegaan met behulp van de volg<strong>en</strong>de instrum<strong>en</strong>t<strong>en</strong>:<br />
- Perceptions of stuttering inv<strong>en</strong>tory (struggle, avoidance, expectancy)<br />
- Spreeksituatielijst van Brutt<strong>en</strong> (emotionele reactie, gestoorde spraak)<br />
- Communicatievrag<strong>en</strong>lijst van Erikson (S44, S24<br />
- Vrag<strong>en</strong>lijst stotterernst van Lanyon<br />
- Inv<strong>en</strong>tarisatie vrag<strong>en</strong>lijst omgaan met ander<strong>en</strong> -Spanning (kritiek gev<strong>en</strong>, aandacht vrag<strong>en</strong>,<br />
waardering uitsprek<strong>en</strong>, gespreksinitiatief nem<strong>en</strong>, jezelf waarder<strong>en</strong> <strong>en</strong> ‘totaal’)<br />
- Inv<strong>en</strong>tarisatie vrag<strong>en</strong>lijst omgaan met ander<strong>en</strong> -Frequ<strong>en</strong>tie (kritiek gev<strong>en</strong>, aandacht<br />
vrag<strong>en</strong>, waardering uitsprek<strong>en</strong>, gespreksinitiatief nem<strong>en</strong>, jezelf waarder<strong>en</strong> <strong>en</strong> ‘totaal’)<br />
- Prestatie motivatie test (prestatiemotief, negatieve faalangst, positieve faalangst)<br />
Richtlijn Stotter<strong>en</strong> <strong>bij</strong> <strong>kinder<strong>en</strong></strong>, <strong>adolesc<strong>en</strong>t<strong>en</strong></strong> <strong>en</strong> volwass<strong>en</strong><strong>en</strong>, oktober 2014 99
Huinck & Peters (2004) hebb<strong>en</strong> de uitkomst<strong>en</strong> voor zelfbeleving weergegev<strong>en</strong> als absolute<br />
verschill<strong>en</strong> tuss<strong>en</strong> voormeting <strong>en</strong> nameting (inclusief follow-up). Aangezi<strong>en</strong> de voormeting<strong>en</strong><br />
per stottertherapie verschill<strong>en</strong>de uitkomst<strong>en</strong> te zi<strong>en</strong> kunn<strong>en</strong> (<strong>en</strong> zull<strong>en</strong>) gev<strong>en</strong>, was het beter<br />
geweest als perc<strong>en</strong>tages verbetering war<strong>en</strong> weergegev<strong>en</strong> om de relatieve effectiviteit van de<br />
stottertherapieën te bepal<strong>en</strong>. Gaan we af op de mate waarin het verschil tuss<strong>en</strong> uitkomst <strong>bij</strong><br />
het tweede follow-up mom<strong>en</strong>t <strong>en</strong> voormeting statistisch significant is, dan zijn er van de 23<br />
gemet<strong>en</strong> verschill<strong>en</strong>, 16, 9 <strong>en</strong> 7 statistisch significant voor CSP, DM respectievelijk IS. Ook<br />
hier lijkt CSP wat effectiviteit betreft in het voordeel t<strong>en</strong> opzichte van beide andere stottertherapieën.<br />
Hier<strong>bij</strong> di<strong>en</strong>t wel te word<strong>en</strong> aangetek<strong>en</strong>d dat de CSP-groep de meeste deelnemers<br />
had, waardoor statistische significantie sowieso gemakkelijk te bereik<strong>en</strong> is.<br />
Huinck & Peters (2004) hebb<strong>en</strong> voor de uitkomstmaat spraakkwaliteit (fonatie, articulatie,<br />
toonhoogte, luidheid <strong>en</strong> natuurlijkheid van sprek<strong>en</strong>) de resultat<strong>en</strong> grafisch weergegev<strong>en</strong>.<br />
Door de gebruikte schaalgrootte is het onmogelijk de resultat<strong>en</strong> grafisch te interpoler<strong>en</strong>. De<br />
mate waarin van statistische significantie sprake is weergegev<strong>en</strong> in tabel 7. CSP lijkt in dit<br />
opzicht minder effectief dan de beide andere therapieën.<br />
Tabel 7. Effect van drie stottertherapieën op spraakkwaliteit volg<strong>en</strong>s Huinck & Peters (2004)<br />
Statistische significantie van verschil tuss<strong>en</strong> voormeting <strong>en</strong> laatste<br />
follow-upmeting naar gelang de stottertherapie<br />
CSP DM IS<br />
Voice Dynamic factor n.s.* P=0.001 P=0.001<br />
Articulation quality factor P
me<strong>en</strong>t zij dat de aanvankelijke verschill<strong>en</strong> tuss<strong>en</strong> de subgroep<strong>en</strong> met milde <strong>en</strong> ernstige negatieve<br />
emoties na behandeling verdw<strong>en</strong><strong>en</strong>, ‘voornamelijk als gevolg van sterke afname van<br />
negatieve emoties <strong>en</strong> cognities in de subgroep met sterk negatieve emoties cognities’.<br />
Huinck (2006) voerde deze analyse alle<strong>en</strong> uit voor de CSP-groep, zodat we niet wet<strong>en</strong> of de<br />
verkreg<strong>en</strong> resultat<strong>en</strong> ook geld<strong>en</strong> voor de beide andere therapieën.<br />
Conclusie<br />
Zekerheid effectgrootte:<br />
gering voor alle relevante<br />
uitkomstmat<strong>en</strong><br />
Diverse stottertherapieën, variër<strong>en</strong>d van ademtherapie, ‘response<br />
conting<strong>en</strong>t reinforcem<strong>en</strong>t’ via ‘flu<strong>en</strong>cy shaping’, Compreh<strong>en</strong>sive<br />
stuttering programme’’ (CSP), de ‘Doetinchemse methode (DM)’,<br />
tot de ‘individuele stottertherapie (IS)’ hebb<strong>en</strong> direct na behandeling<br />
positieve effect<strong>en</strong> op de stotterfrequ<strong>en</strong>tie lat<strong>en</strong> zi<strong>en</strong> die echter<br />
in grootte uite<strong>en</strong>lop<strong>en</strong>. Wanneer follow-up informatie van t<strong>en</strong>minste<br />
zes maand<strong>en</strong> na het einde van de therapie beschikbaar was<br />
liet<strong>en</strong> sommige studies zi<strong>en</strong> dat de positieve effect<strong>en</strong> behoud<strong>en</strong><br />
blev<strong>en</strong>, terwijl andere studies (<strong>en</strong>ige) terugval liet<strong>en</strong> zi<strong>en</strong>.<br />
In de onderzoek<strong>en</strong> naar Delayed Auditory Feedback (Lincoln et. al<br />
2010, Ingham & Andrews 1973) komt ge<strong>en</strong> statistisch significant<br />
verschil in stotterperc<strong>en</strong>tage tuss<strong>en</strong> de experim<strong>en</strong>tele <strong>en</strong> controle<br />
groep naar vor<strong>en</strong>. Ook is er ge<strong>en</strong> follow-up gedaan.<br />
Er is onvoldo<strong>en</strong>de bewijs om de Alexander techniek toe te pass<strong>en</strong><br />
in het kader van stottertherapie. Toevoeg<strong>en</strong> van video zelfmodellering<br />
of self-imposed time-out lijkt als therapie minder effectief<br />
dan therapie gebaseerd op herstructurering van de spraak.<br />
Het toevoeg<strong>en</strong> van cognitieve gedragstherapie aan e<strong>en</strong> therapie<br />
gericht op herstructurering van de spraak lijkt ge<strong>en</strong> toegevoegde<br />
waarde te hebb<strong>en</strong> voor vermindering van de stotterfrequ<strong>en</strong>tie,<br />
maar wel voor van vermindering van angst <strong>en</strong> vermijdingsgedrag<br />
<strong>en</strong> van problematische gedacht<strong>en</strong> <strong>en</strong> opvatting<strong>en</strong> over <strong>stotter<strong>en</strong></strong>.<br />
Zowel de telehealth versie als de reguliere versie van het Camperdown<br />
Program geeft e<strong>en</strong> reductie van circa 60% in stotterperc<strong>en</strong>tage<br />
na 12 maand<strong>en</strong> follow-up <strong>en</strong> van circa 40% in zelfgerapporteerde<br />
stotterernst. Zij zijn ev<strong>en</strong> effectief. Maar het Camperdown<br />
programma zelf is niet in e<strong>en</strong> RCT met andere stottertherapieën<br />
vergelek<strong>en</strong>.<br />
Richtlijn Stotter<strong>en</strong> <strong>bij</strong> <strong>kinder<strong>en</strong></strong>, <strong>adolesc<strong>en</strong>t<strong>en</strong></strong> <strong>en</strong> volwass<strong>en</strong><strong>en</strong>, oktober 2014 101
De zekerheid over de effectgrootte is gering voor de uitkomstmaat<br />
stotterfrequ<strong>en</strong>tie. Dit kan deels word<strong>en</strong> teruggevoerd op het feit<br />
dat het vaak gaat om studies met weinig deelnemers, waardoor<br />
weinig nauwkeurige resultat<strong>en</strong> word<strong>en</strong> verkreg<strong>en</strong>. Ook de grote<br />
variatie in typ<strong>en</strong> therapieën <strong>en</strong> onderzoeksopzett<strong>en</strong> van studies<br />
speelt hier<strong>bij</strong> e<strong>en</strong> rol. De afzonderlijke resultat<strong>en</strong> van studies zijn<br />
daardoor moeilijk te combiner<strong>en</strong>, zodat ge<strong>en</strong> nauwkeuriger schatting<strong>en</strong><br />
van het effect kunn<strong>en</strong> word<strong>en</strong> verkreg<strong>en</strong>.<br />
Andere uitkomstmat<strong>en</strong> dan stotterfrequ<strong>en</strong>tie zoals vermijdingsgedrag<br />
(situatievermijding <strong>en</strong> woordvermijding), natuurlijkheid van<br />
het sprek<strong>en</strong>, participatie of kwaliteit van lev<strong>en</strong> zijn veelal onvoldo<strong>en</strong>de<br />
onderzocht <strong>en</strong> gerapporteerd om e<strong>en</strong> uitspraak over de<br />
mate van zekerheid t<strong>en</strong> aanzi<strong>en</strong> van de effectgrootte te do<strong>en</strong>.<br />
Er is nog weinig onderzoek gedaan naar variabel<strong>en</strong> (co-morbiditeit,<br />
sociaaleconomische status, opleidingsniveau etc.) die de effectiviteit<br />
van interv<strong>en</strong>ties beïnvloed<strong>en</strong>, waardoor “pati<strong>en</strong>t-treatm<strong>en</strong>t<br />
matching” nog toekomstmuziek is.<br />
Onderzoek van stottertherapieën die in Nederland word<strong>en</strong> gegev<strong>en</strong><br />
<strong>en</strong> zoals geëvalueerd door Huinck & Peters (2004) laat ge<strong>en</strong><br />
stellige conclusies over de relatieve effectiviteit toe, al lijkt het<br />
“Compreh<strong>en</strong>sive stuttering programme” effectiever dan de “Doetinchemse<br />
methode” <strong>en</strong> “individuele stottertherapie” in term<strong>en</strong><br />
van vermindering van de stotterfrequ<strong>en</strong>tie <strong>en</strong> betere zelfbeleving,<br />
maar juist minder effectief in term<strong>en</strong> van verbetering van de<br />
spraakkwaliteit (fonatie, articulatie, toonhoogte, luidheid <strong>en</strong> natuurlijkheid<br />
van sprek<strong>en</strong>). Over het geheel lijkt de “individuele stottertherapie”<br />
effectiever dan de “Doetinchemse methode”.<br />
Ge<strong>en</strong> <strong>en</strong>kele behandeling kan garander<strong>en</strong> dat op de langere termijn<br />
e<strong>en</strong> normaal vloei<strong>en</strong>de spraak kan word<strong>en</strong> bereikt.<br />
Sam<strong>en</strong>vatting<br />
Met name de meta-analyse van Herder et al (2006) laat zi<strong>en</strong> dat ademtherapie <strong>en</strong> ‘response<br />
conting<strong>en</strong>t reinforcem<strong>en</strong>t’ direct na behandeling effectief zijn voor de uitkomstmaat perc<strong>en</strong>tage<br />
gestotterde woord<strong>en</strong> of lettergrep<strong>en</strong>. Er wordt in vergelijking met ge<strong>en</strong> behandeling<br />
e<strong>en</strong> effectgrootte van 0.91 gerapporteerd, ruim meer dan de drempelwaarde van 0.5 om<br />
van e<strong>en</strong> relevant effect te sprek<strong>en</strong>. Hier<strong>bij</strong> moet wel word<strong>en</strong> opgemerkt dat de effectgroot-<br />
Richtlijn Stotter<strong>en</strong> <strong>bij</strong> <strong>kinder<strong>en</strong></strong>, <strong>adolesc<strong>en</strong>t<strong>en</strong></strong> <strong>en</strong> volwass<strong>en</strong><strong>en</strong>, oktober 2014 102
tes van de afzonderlijke studies die in de meta-analyse zijn gecombineerd, nogal uite<strong>en</strong>lop<strong>en</strong>:<br />
van 0 tot 1.87. Volg<strong>en</strong>s Herder et al (2006) lijk<strong>en</strong> er op grond van vier geïncludeerde<br />
studies ge<strong>en</strong> (grote) verschill<strong>en</strong> in effectgrootte tuss<strong>en</strong> verschill<strong>en</strong>de stottertherapieën te<br />
bestaan.<br />
Uit het uitgebreide literatuuroverzicht van Bothe et al (2006) kom<strong>en</strong> therapieën waarin<br />
wordt geleerd ‘uitgerekt’ te sprek<strong>en</strong>, als effectieve therapie naar vor<strong>en</strong>. Bothe et al (2006)<br />
rapporter<strong>en</strong> ge<strong>en</strong> effectgroottes, maar of e<strong>en</strong> therapie er al dan niet in slaagt het perc<strong>en</strong>tage<br />
gestotterde lettergrep<strong>en</strong> of woord<strong>en</strong> te reducer<strong>en</strong> tot onder de 5% , e<strong>en</strong> overig<strong>en</strong>s arbitraire<br />
drempelwaarde. Beperk<strong>en</strong> we ons tot die studies uit Bothe et al (2006) waarin followup<br />
gegev<strong>en</strong>s word<strong>en</strong> vermeld <strong>en</strong> waarin van e<strong>en</strong> vergelijk<strong>en</strong>de onderzoeksopzet sprake was,<br />
dan varieert de reductie in stotterfrequ<strong>en</strong>tie van 48 tot 81% in therapieën gebaseerd op het<br />
ler<strong>en</strong> van ‘uitgerekt’ sprek<strong>en</strong>.<br />
In de review van Woodman & Moore (2012) is één studie opg<strong>en</strong>om<strong>en</strong> waarin de effectiviteit<br />
van de Alexander techniek voor stotterfrequ<strong>en</strong>tie, fysieke <strong>en</strong> psychosociale uitkomst<strong>en</strong><br />
wordt geëvalueerd. Deze techniek wordt door de reviewers geduid als e<strong>en</strong> alternatieve behandelwijze.<br />
De uite<strong>en</strong>lop<strong>en</strong>de resultat<strong>en</strong> van deze studie lat<strong>en</strong> ge<strong>en</strong> definitieve conclusie<br />
toe. In één studie wordt e<strong>en</strong> telehealth versie van het Camperdown programma geëvalueerd.<br />
Dit is e<strong>en</strong> programma voor herstructurering van de spraak met aandacht voor adem<strong>en</strong>,<br />
fonatie <strong>en</strong> articuler<strong>en</strong>. Uitkomst van deze studie is dat de telehealth versie mogelijk niet<br />
minder effectief is dan de face-to-face versie van dit programma (Carey et al, 2010). Het toevoeg<strong>en</strong><br />
van cognitieve gedragstherapie aan e<strong>en</strong> therapie gericht op herstructurering van de<br />
spraak lijkt angst, vermijdingsgedrag <strong>en</strong> problematische gedacht<strong>en</strong> <strong>en</strong> opvatting<strong>en</strong> over <strong>stotter<strong>en</strong></strong><br />
te verminder<strong>en</strong>, maar heeft ge<strong>en</strong> invloed op de stotterernst (M<strong>en</strong>zies et al, 2008).<br />
Video zelf-modellering, door onderzoekers omschrev<strong>en</strong> als ‘a behavioral interv<strong>en</strong>tion during<br />
which people view video images of themselves free of a problem target behavior’ lijkt als<br />
aanvulling op e<strong>en</strong> therapie gericht op herstructurering van de spraak de stotterernst niet te<br />
verminder<strong>en</strong>. Op de kwaliteit van lev<strong>en</strong> heeft video zelf-modellering misschi<strong>en</strong> e<strong>en</strong> gunstig<br />
effect (Cream et al, 2010). Self-imposed time-out (het aanler<strong>en</strong> van het ev<strong>en</strong> pauzer<strong>en</strong> na<br />
e<strong>en</strong> mom<strong>en</strong>t van <strong>stotter<strong>en</strong></strong>) lijkt als therapie minder effectief dan therapie gebaseerd op<br />
herstructurering van de spraak (Hewat et al, 2006). In de onderzoek<strong>en</strong> naar delayed auditory<br />
feedback (Lincoln et. al 2010, Ingham & Andrews 1973) komt ge<strong>en</strong> statistisch significant verschil<br />
in stotterperc<strong>en</strong>tage tuss<strong>en</strong> de experim<strong>en</strong>tele <strong>en</strong> controle groep naar vor<strong>en</strong>.<br />
In 2004 publiceerd<strong>en</strong> Huinck <strong>en</strong> Peters de resultat<strong>en</strong> van e<strong>en</strong> longitudinale (exploratieve)<br />
studie van drie stottertherapieën die door Nederlandse stottertherapeut<strong>en</strong> word<strong>en</strong> gegev<strong>en</strong>:<br />
het “Compreh<strong>en</strong>sive stuttering programme (CSP)”, de “Doetinchemse methode (DM)”<br />
<strong>en</strong> “individuele stottertherapie (IS)”. Volg<strong>en</strong>s de onderzoekers ‘wordt in het CSP met name<br />
gewerkt aan beïnvloeding van het spraakgedrag via het aanler<strong>en</strong> van nieuwe spreektechniek<strong>en</strong><br />
(gecontroleerde ademhaling, geleidelijke steminzet <strong>en</strong> vertraagde articulatie). Daar-<br />
Richtlijn Stotter<strong>en</strong> <strong>bij</strong> <strong>kinder<strong>en</strong></strong>, <strong>adolesc<strong>en</strong>t<strong>en</strong></strong> <strong>en</strong> volwass<strong>en</strong><strong>en</strong>, oktober 2014 103
naast wordt ook aandacht besteed aan emotionele <strong>en</strong> cognitieve aspect<strong>en</strong> van <strong>stotter<strong>en</strong></strong>. In<br />
contrast hiermee staat de DM waarin m<strong>en</strong> zich vooral richt op de belevingsaspect<strong>en</strong> van het<br />
<strong>stotter<strong>en</strong></strong> <strong>en</strong> het aanler<strong>en</strong> van e<strong>en</strong> meer ontspann<strong>en</strong> manier van sprek<strong>en</strong> met ademreguler<strong>en</strong>de<br />
oef<strong>en</strong>ing<strong>en</strong>. De DM besteedt dus meer tijd aan emoties <strong>en</strong> cognities terwijl de<br />
CSP meer focust op het verander<strong>en</strong> van het spraakgedrag’. Beide therapieën word<strong>en</strong> in<br />
groepsverband aangebod<strong>en</strong>, waar<strong>bij</strong> de duur van de therapie vast omschrev<strong>en</strong> is <strong>en</strong> e<strong>en</strong> vast<br />
protocol wordt gehanteerd. IS is in teg<strong>en</strong>stelling tot voorgaande therapieën individueel gericht<br />
waar<strong>bij</strong> ‘het therapieprogramma afhankelijk is van de aard van de individuele stotterproblematiek<br />
<strong>en</strong> derhalve het acc<strong>en</strong>t meer kan ligg<strong>en</strong> op verandering van het spraakgedrag<br />
dan wel de beleving van het <strong>stotter<strong>en</strong></strong> zonder dat de tijdsduur op voorhand vaststaat’<br />
Vanwege de geringe aantall<strong>en</strong> deelnemers aan het onderzoek is grote voorzichtigheid gebod<strong>en</strong><br />
<strong>bij</strong> de interpretatie van de uitkomst<strong>en</strong> van het onderzoek van Huinck <strong>en</strong> Peters (2004).<br />
Bov<strong>en</strong>di<strong>en</strong> betreft het ook ge<strong>en</strong> direct-vergelijk<strong>en</strong>d onderzoek. Nochtans lijkt het erop dat<br />
het CSP het meest effectief is in term<strong>en</strong> van reductie van de stotterfrequ<strong>en</strong>tie <strong>en</strong> het verbeter<strong>en</strong><br />
van emotionele, sociale <strong>en</strong> cognitieve factor<strong>en</strong>, gemet<strong>en</strong> met gestandaardiseerde, zelf<br />
ingevulde vrag<strong>en</strong>lijst<strong>en</strong>, gevolgd door de “Individuele stottertherapie” <strong>en</strong> daarna de “Doetinchemse<br />
methode (DM)”. CSP lijkt echter minder effectief dan de andere twee method<strong>en</strong><br />
in term<strong>en</strong> van spraakkwaliteit (fonatie, articulatie, toonhoogte, luidheid <strong>en</strong> natuurlijkheid<br />
van sprek<strong>en</strong>). Voor de andere uitkomstmat<strong>en</strong> (spreeksnelheid, tevred<strong>en</strong>heid over het eig<strong>en</strong><br />
sprek<strong>en</strong><strong>en</strong> spraakmotoriek) lijk<strong>en</strong> er ge<strong>en</strong> relevante verschill<strong>en</strong> te zijn.<br />
Het literatuuronderzoek heeft lat<strong>en</strong> zi<strong>en</strong> dat er voor de uitkomst<strong>en</strong> vermijdingsgedrag (situatievermijding<br />
<strong>en</strong> woordvermijding), natuurlijkheid van sprek<strong>en</strong>, participatie of kwaliteit van<br />
lev<strong>en</strong>, onvoldo<strong>en</strong>de studies zijn om te bepal<strong>en</strong> hoe effectief de verschill<strong>en</strong>de stottertherapieën<br />
zijn. In hoeverre effect<strong>en</strong> van verschill<strong>en</strong>de stottertherapieën op stottergedrag, participatie<br />
<strong>en</strong> kwaliteit van lev<strong>en</strong> op langere termijn (t<strong>en</strong>minste 2 jaar) behoud<strong>en</strong> blijv<strong>en</strong> is op<br />
basis van de gevond<strong>en</strong> studies niet of nauwelijks te kwantificer<strong>en</strong>. In e<strong>en</strong> deel van de studies<br />
waarin follow-up gegev<strong>en</strong>s tot 6 of 12 maand<strong>en</strong> na behandeling word<strong>en</strong> gerapporteerd blijkt<br />
na behandeling wel <strong>en</strong>ige terugval op te tred<strong>en</strong>.<br />
Informatie met betrekking tot de vraag in hoeverre leeftijd, geslacht <strong>en</strong> co-morbiditeit de<br />
effectiviteit beïnvloed<strong>en</strong> ontbreekt nag<strong>en</strong>oeg. Het blijft <strong>bij</strong> e<strong>en</strong> aanwijzing dat de gelijktijdige<br />
aanwezigheid van meerdere psychische stoorniss<strong>en</strong> (angststoorniss<strong>en</strong>, persoonlijkheidsstoorniss<strong>en</strong>,<br />
stemmingsstoorniss<strong>en</strong>) misschi<strong>en</strong> de effectiviteit van stottertherapie beperkt<br />
voor één of meer uitkomstmat<strong>en</strong>.<br />
De zekerheid t<strong>en</strong> aanzi<strong>en</strong> van de effectgrootte van de interv<strong>en</strong>ties is voor de meeste uitkomstmat<strong>en</strong><br />
gering. Dit kan voor e<strong>en</strong> groot deel word<strong>en</strong> teruggevoerd op het feit dat het<br />
vaak gaat om studies met weinig deelnemers, waardoor weinig nauwkeurige resultat<strong>en</strong><br />
Richtlijn Stotter<strong>en</strong> <strong>bij</strong> <strong>kinder<strong>en</strong></strong>, <strong>adolesc<strong>en</strong>t<strong>en</strong></strong> <strong>en</strong> volwass<strong>en</strong><strong>en</strong>, oktober 2014 104
word<strong>en</strong> verkreg<strong>en</strong>. Er is ook grote variatie in typ<strong>en</strong> therapieën <strong>en</strong> onderzoeksopzett<strong>en</strong> van<br />
studies, waardoor de afzonderlijke resultat<strong>en</strong> van studies moeilijk te combiner<strong>en</strong> zijn.<br />
7.4 Van bewijs naar aanbeveling<br />
7.4.1 Zekerheid t<strong>en</strong> aanzi<strong>en</strong> van de effectgrootte<br />
In het algeme<strong>en</strong> kan word<strong>en</strong> geconcludeerd, dat de effectgrootte voor de meeste uitkomstmat<strong>en</strong><br />
van de hierbov<strong>en</strong> besprok<strong>en</strong> stottertherapieën onzeker is. Oorzaak: het aantal studies<br />
(RCT’s) is gering <strong>en</strong> de studies zijn qua omvang klein. Vanuit dit perspectief is er ge<strong>en</strong> red<strong>en</strong><br />
om aan één van de besprok<strong>en</strong> stottertherapieën de voorkeur te gev<strong>en</strong>.<br />
7.4.2 Balans van gew<strong>en</strong>ste <strong>en</strong> ongew<strong>en</strong>ste effect<strong>en</strong><br />
Binn<strong>en</strong> de literatuurstudie bleek de stotterfrequ<strong>en</strong>tie (stotterperc<strong>en</strong>tage) de meest gerapporteerde<br />
uitkomstmaat. Andere uitkomstmat<strong>en</strong> dan stotterfrequ<strong>en</strong>tie zoals vermijdingsgedrag<br />
(situatievermijding <strong>en</strong> woordvermijding), natuurlijkheid van het sprek<strong>en</strong>, participatie of<br />
kwaliteit van lev<strong>en</strong> lijk<strong>en</strong> daardoor onvoldo<strong>en</strong>de belicht.<br />
In de dagelijkse praktijk volg<strong>en</strong> volwass<strong>en</strong><strong>en</strong> <strong>en</strong> <strong>adolesc<strong>en</strong>t<strong>en</strong></strong> die <strong>stotter<strong>en</strong></strong> verschill<strong>en</strong>de<br />
vorm<strong>en</strong> van hulp <strong>bij</strong> hun <strong>stotter<strong>en</strong></strong>, zoals <strong>bij</strong>voorbeeld paramedische zorg of niet-reguliere,<br />
commerciële stotterprogramma’s. Paramedische zorg wordt door e<strong>en</strong> logopedist of logopedist-stottertherapeut<br />
verle<strong>en</strong>d. Deze ‘op maat’ gegev<strong>en</strong> zorg wordt verle<strong>en</strong>d op basis van<br />
e<strong>en</strong> in sam<strong>en</strong>spraak tuss<strong>en</strong> de logopedist/logopedist-stottertherapeut <strong>en</strong> de PDS (‘shared<br />
decision making’) opgesteld behandelplan <strong>en</strong> is pass<strong>en</strong>d <strong>bij</strong> de hulpvraag <strong>en</strong> de problematiek.<br />
De logopedist of logopedist-stottertherapeut voldoet aan eis<strong>en</strong> van het Kwaliteitsregister<br />
Paramedici. Niet-reguliere, commerciële stotterprogramma’s zijn vaak gebaseerd op e<strong>en</strong><br />
specifieke visie of aanname over <strong>stotter<strong>en</strong></strong>d sprek<strong>en</strong>, vaak (maar niet per se) op basis van<br />
eig<strong>en</strong> ervaring<strong>en</strong> met <strong>en</strong> persoonlijke oplossing<strong>en</strong> voor <strong>stotter<strong>en</strong></strong>. Het aangebod<strong>en</strong> programma<br />
is in grote lijn<strong>en</strong> hetzelfde voor alle deelnemers. Leiders of coaches van nietreguliere<br />
stotterprogramma’s hoev<strong>en</strong> niet te voldo<strong>en</strong> aan kwaliteitseis<strong>en</strong>.<br />
Het gew<strong>en</strong>ste effect van zorg geleverd door de logopedist is dat de PDS therapie op maat<br />
verkrijgt. Ongew<strong>en</strong>st effect kan zijn dat de logopedist te beperkt geschoold is wat betreft<br />
behandelmogelijkhed<strong>en</strong>, zijn eig<strong>en</strong> beperking<strong>en</strong> niet erk<strong>en</strong>t met als gevolg dat de PDS te<br />
lang tijd <strong>en</strong> <strong>en</strong>ergie stopt in die aanpak <strong>en</strong> te laat wordt doorverwez<strong>en</strong>.<br />
De meerwaarde van hulp aangebod<strong>en</strong> door ervaringsdeskundig<strong>en</strong> betreft het inlevingsgevoel<br />
als (ex)lotg<strong>en</strong>oot. Ongew<strong>en</strong>st effect kan zijn dat wat voor de <strong>en</strong>e PDS heeft gewerkt niet<br />
voor e<strong>en</strong> ander hoeft te werk<strong>en</strong>. Of dat de ervaringsdeskundige te beperkt geschoold is op<br />
Richtlijn Stotter<strong>en</strong> <strong>bij</strong> <strong>kinder<strong>en</strong></strong>, <strong>adolesc<strong>en</strong>t<strong>en</strong></strong> <strong>en</strong> volwass<strong>en</strong><strong>en</strong>, oktober 2014 105
het vlak van diagnostiek <strong>en</strong> behandeling <strong>en</strong> zijn eig<strong>en</strong> beperking<strong>en</strong> niet erk<strong>en</strong>t. Dit kan tot<br />
gevolg hebb<strong>en</strong> dat de PDS te laat wordt doorverwez<strong>en</strong>.<br />
Therapie uitsluit<strong>en</strong>d gericht op spraakverandering zorgt niet voor e<strong>en</strong> afname van angst,<br />
vermijdingsgedrag <strong>en</strong> zorgt niet voor e<strong>en</strong> to<strong>en</strong>ame van het psychosociale functioner<strong>en</strong>. Dit<br />
gebeurt ook niet in de periode na de therapie (M<strong>en</strong>zies 2008; Yaruss, Quesal, Reeves, et al<br />
2002). Na e<strong>en</strong> dergelijke aanpak lijkt angst <strong>en</strong> zorg vaak te blijv<strong>en</strong> bestaan (Cream, Onslow,<br />
Packman, & Llewellyn 2003; Plexico et al 2009). Dit is e<strong>en</strong> ongew<strong>en</strong>st effect.<br />
Ook in de klinische setting komt naar vor<strong>en</strong> dat er ongew<strong>en</strong>ste effect<strong>en</strong> op kunn<strong>en</strong> tred<strong>en</strong><br />
als de therapie niet of niet goed wordt afgestemd op de PDS. De PDS heeft in dat geval vaak<br />
moeite het geleerde in de praktijk te (blijv<strong>en</strong>) br<strong>en</strong>g<strong>en</strong>. Ook komt terugval regelmatig voor<br />
(Manning 2010, pag 475-476, 530, 575-588).<br />
Dit ligt anders voor cognitieve gedragstherapie want deze draagt <strong>bij</strong> aan het verminder<strong>en</strong><br />
van angst, vermijdingsgedrag <strong>en</strong> problematische gedacht<strong>en</strong> <strong>en</strong> opvatting<strong>en</strong> over <strong>stotter<strong>en</strong></strong><br />
(M<strong>en</strong>zies 2008). Cognitieve gedragstherapie zorgt ervoor dat de kwaliteit van lev<strong>en</strong> wordt<br />
verhoogd. Dit is e<strong>en</strong> gew<strong>en</strong>ste uitkomst. De PDS ziet na behandeling <strong>stotter<strong>en</strong></strong> niet (meer)<br />
als probleem, zodat hij ge<strong>en</strong> sociaal-emotionele handicap (meer) heeft. De PDS kan naar<br />
behor<strong>en</strong> participer<strong>en</strong> in de maatschappij <strong>en</strong> gaat vanwege zijn <strong>stotter<strong>en</strong></strong> ge<strong>en</strong> activiteit<strong>en</strong> uit<br />
de weg. Ook vanuit de praktijk, de klinische setting, is dit de ervaring.<br />
Het is e<strong>en</strong> gew<strong>en</strong>st effect dat op maat gemaakte behandeldoel<strong>en</strong> die pass<strong>en</strong> <strong>bij</strong> de problematiek<br />
<strong>en</strong> de hulpvraag van de specifieke PDS word<strong>en</strong> behaald.<br />
Zowel PDS als logopedist-stottertherapeut<strong>en</strong> die bek<strong>en</strong>d zijn met deelname aan groepstherapie<br />
erk<strong>en</strong>n<strong>en</strong> dat de activiteit<strong>en</strong> <strong>en</strong> mogelijkhed<strong>en</strong> van groepstherapie e<strong>en</strong> pass<strong>en</strong>de aanvulling<br />
zijn op individuele behandeling. Er is nog niet veel onderzoek gedaan naar de effect<strong>en</strong><br />
van groepstherapie. In e<strong>en</strong> aantal studies wordt echter wel aangegev<strong>en</strong> dat groepstherapie<br />
(Stewart & Richardson 2003; Hearne et al 2008; Beilby et al 2013) <strong>en</strong> zelfhulpgroep<strong>en</strong> (Boyle<br />
2013) positief <strong>bij</strong>drag<strong>en</strong> aan de resultat<strong>en</strong> van behandeling. Het onderzoek van Huinck <strong>en</strong><br />
Peters (2004) wijst op e<strong>en</strong> zekere mate van relatieve effectiviteit van groepstherapie. De<br />
groepssetting versterkt het leer- <strong>en</strong> groei effect zowel wat betreft bevorder<strong>en</strong> van- als van<br />
onderhoud<strong>en</strong> van geleerde vaardighed<strong>en</strong> <strong>en</strong> inzicht<strong>en</strong> (Manning 2010, blz 411). Ook Turnbull<br />
meldt de kracht van deelname aan groepstherapie: “Het is onze ervaring dat veel cliënt<strong>en</strong><br />
die deelnem<strong>en</strong> aan groepstherapie meer vooruitgang boek<strong>en</strong> <strong>en</strong> betere resultat<strong>en</strong> op het<br />
gebied van gedragsbehoud bereik<strong>en</strong> dan cliënt<strong>en</strong> in e<strong>en</strong> één-op-één setting.” (Turnbull &<br />
Stewart vertaald 2005, pag 136) (Stewart 1996). Jonger<strong>en</strong> blijk<strong>en</strong> voorkeur te hebb<strong>en</strong> voor<br />
groepstherapie wanneer zij hulp zoek<strong>en</strong> (Hearne 2008) <strong>en</strong> voor jonge <strong>adolesc<strong>en</strong>t<strong>en</strong></strong> br<strong>en</strong>gt<br />
e<strong>en</strong> combinatie van individuele <strong>en</strong> groepstherapie e<strong>en</strong> significant effect (Fry 2009).<br />
Uit het wet<strong>en</strong>schappelijk onderzoek komt naar vor<strong>en</strong> dat gebruik van apparatuur gebaseerd<br />
op Delayed Auditory Feedback (DAF) niet zorgt voor e<strong>en</strong> significant verschil in stotterperc<strong>en</strong>-<br />
Richtlijn Stotter<strong>en</strong> <strong>bij</strong> <strong>kinder<strong>en</strong></strong>, <strong>adolesc<strong>en</strong>t<strong>en</strong></strong> <strong>en</strong> volwass<strong>en</strong><strong>en</strong>, oktober 2014 106
tage. In de praktijk blijkt dat e<strong>en</strong> DAF <strong>bij</strong> e<strong>en</strong> deel van PDS e<strong>en</strong> tijdelijk effect heeft. Dit effect<br />
dooft doorgaans echter uit. Voor sommige PDS kan e<strong>en</strong> DAF e<strong>en</strong> toegevoegde waarde hebb<strong>en</strong>.<br />
Het is wel belangrijk dat de gebruiker beseft dat, omdat het effect tijdelijk is, de DAF<br />
slecht sporadisch ingezet kan word<strong>en</strong>. Het heeft de voorkeur dit in sam<strong>en</strong>spraak met de logopedist-stottertherapeut<br />
te do<strong>en</strong>.<br />
Er lijk<strong>en</strong> vooralsnog ge<strong>en</strong> aanwijzing<strong>en</strong> dat het toepass<strong>en</strong> van de Alexander techniek of van<br />
video zelf-modellering of self-imposed time-out e<strong>en</strong> toegevoegde waarde heeft.<br />
7.4.3 Waard<strong>en</strong> <strong>en</strong> voorkeur<strong>en</strong><br />
Aangezi<strong>en</strong> ge<strong>en</strong> <strong>en</strong>kele manier van hulp <strong>bij</strong> <strong>stotter<strong>en</strong></strong> op grond van de in wet<strong>en</strong>schappelijke<br />
literatuur gepubliceerde RCTs bewez<strong>en</strong> effectiever is dan e<strong>en</strong> andere moet er des te meer<br />
recht gedaan word<strong>en</strong> aan de w<strong>en</strong>s<strong>en</strong> <strong>en</strong> behoeft<strong>en</strong> van de persoon die stottert (PDS). Deze<br />
vorm<strong>en</strong> de basis voor het behandelplan dat wordt opgesteld op basis van informed cons<strong>en</strong>t.<br />
De werkgroep is van m<strong>en</strong>ing dat het stotterprobleem breder is dan het perc<strong>en</strong>tage gestotterde<br />
lettergrep<strong>en</strong>, zoals dit vaak naar vor<strong>en</strong> komt in veel wet<strong>en</strong>schappelijk onderzoek. Gezi<strong>en</strong><br />
de veelheid aan variabel<strong>en</strong> die het lange-termijn effect van hulp beïnvloed<strong>en</strong> <strong>en</strong> de<br />
unieke combinatie van variabel<strong>en</strong> per PDS is de voorkeursb<strong>en</strong>adering e<strong>en</strong> multidim<strong>en</strong>sionele<br />
aanpak. Veel ger<strong>en</strong>ommeerde auteurs die over stottertherapie schrijv<strong>en</strong> vind<strong>en</strong> e<strong>en</strong> multidim<strong>en</strong>sionale<br />
aanpak nuttig in de behandeling voor PDS (o.a. Guitar 2014; Manning 2010<br />
(p588); Yaruss 2010). Dit wordt ondersteund door de American Speech-Language-Hearing<br />
Association (ASHA 2007). Niet alle<strong>en</strong> het aanpakk<strong>en</strong> van het kernstottergedrag (het al dan<br />
niet hoorbare <strong>stotter<strong>en</strong></strong>), maar ook de kwaliteit van lev<strong>en</strong> behoeft aandacht. Craig, Blumgart<br />
& Tran (2009) lat<strong>en</strong> zi<strong>en</strong> dat de kwaliteit van lev<strong>en</strong> <strong>bij</strong> PDS lager is dan <strong>bij</strong> e<strong>en</strong> controlegroep<br />
van niet <strong>stotter<strong>en</strong></strong>de person<strong>en</strong>. Door het toepass<strong>en</strong> van het ICF-model kan het stotterprobleem<br />
multidim<strong>en</strong>sioneell word<strong>en</strong> aangepakt; alle elem<strong>en</strong>t<strong>en</strong> vorm<strong>en</strong> sam<strong>en</strong> het stotterprobleem<br />
dat behandeld di<strong>en</strong>t te word<strong>en</strong>. 36<br />
In 2009 is de ICF-logopedie ontwikkeld. De Nederlandse Ver<strong>en</strong>iging voor Logopedie <strong>en</strong> Foniatrie<br />
(NVLF, www.nvlf.nl) heeft de beroepsgroep getraind in het toepass<strong>en</strong> van de ICF in de<br />
behandeling. De NVLF hanteert het ICF- gedachtegoed <strong>bij</strong> het ontwikkel<strong>en</strong> van richtlijn<strong>en</strong> <strong>en</strong><br />
andere kwaliteitsinstrum<strong>en</strong>t<strong>en</strong> zoals de logopedische standaard<strong>en</strong>, het beroepsprofiel <strong>en</strong><br />
kwaliteitstoets<strong>en</strong>.<br />
De werkgroep is van m<strong>en</strong>ing dat de logopedist of logopedist-stottertherapeut alle ICFelem<strong>en</strong>t<strong>en</strong><br />
sam<strong>en</strong> met de PDS in kaart di<strong>en</strong>t te br<strong>en</strong>g<strong>en</strong>. Vervolg<strong>en</strong>s di<strong>en</strong>t de PDS grondig<br />
geïnformeerd te word<strong>en</strong> over de verschill<strong>en</strong>de behandelmogelijkhed<strong>en</strong>, met betrekking tot<br />
36 De World Health Organization (WHO) heeft e<strong>en</strong> internationaal classificatiesysteem ontwikkeld om het functioner<strong>en</strong> van m<strong>en</strong>s<strong>en</strong> te duid<strong>en</strong>. Dit is de ‘International<br />
Classification of Functioning, Disability and Health (ICF).<br />
Richtlijn Stotter<strong>en</strong> <strong>bij</strong> <strong>kinder<strong>en</strong></strong>, <strong>adolesc<strong>en</strong>t<strong>en</strong></strong> <strong>en</strong> volwass<strong>en</strong><strong>en</strong>, oktober 2014 107
alle elem<strong>en</strong>t<strong>en</strong> die relevant zijn. Voor- <strong>en</strong> nadel<strong>en</strong> moet<strong>en</strong> duidelijk zijn <strong>en</strong> gericht op de<br />
specifieke omstandighed<strong>en</strong> van de PDS. Uiteindelijk kunn<strong>en</strong> therapeut <strong>en</strong> PDS op basis van<br />
“shared decision making” afsprek<strong>en</strong> welk pad gevolgd gaat word<strong>en</strong>. Dit di<strong>en</strong>t verantwoord<br />
te word<strong>en</strong> door middel van e<strong>en</strong> behandelplan met SMART-doel<strong>en</strong>. Door het koppel<strong>en</strong> van<br />
deze doel<strong>en</strong> aan de ICF-elem<strong>en</strong>t<strong>en</strong> ontstaat de gew<strong>en</strong>ste mogelijkheid om het hele stotterprobleem<br />
te behandel<strong>en</strong> <strong>en</strong> de behandeling te evaluer<strong>en</strong>.<br />
De werkgroep is van m<strong>en</strong>ing dat e<strong>en</strong> logopedist <strong>en</strong>/of logopedist-stottertherapeut het gedacht<strong>en</strong>goed<br />
van de ICF <strong>en</strong> NVLF kwaliteitsinstrum<strong>en</strong>t<strong>en</strong> toepast, <strong>en</strong> waar mogelijk evid<strong>en</strong>ce<br />
based practice handel<strong>en</strong> implem<strong>en</strong>teert in zijn dagelijks werk.<br />
a. Person<strong>en</strong> die <strong>stotter<strong>en</strong></strong><br />
Omdat grote of matige zekerheid t<strong>en</strong> aanzi<strong>en</strong> van de effectgrootte van diverse stottertherapieën<br />
ontbreekt voor de meeste uitkomstmat<strong>en</strong>, kunn<strong>en</strong> voorkeur<strong>en</strong> van de PDS e<strong>en</strong> belangrijke<br />
rol spel<strong>en</strong>.<br />
E<strong>en</strong> therapie met goede uitkomst omvat meer dan e<strong>en</strong> afname van stotterfrequ<strong>en</strong>tie <strong>en</strong>/of<br />
stotterint<strong>en</strong>siteit. E<strong>en</strong> therapie kan succesvol g<strong>en</strong>oemd word<strong>en</strong> als onder andere het <strong>stotter<strong>en</strong></strong><br />
is afg<strong>en</strong>om<strong>en</strong> in frequ<strong>en</strong>tie <strong>en</strong>/of int<strong>en</strong>siteit, de PDS tevred<strong>en</strong> is met zijn sprek<strong>en</strong> <strong>en</strong>/of<br />
de PDS vrijuit durft te <strong>stotter<strong>en</strong></strong>. Er is ge<strong>en</strong> makkelijke “g<strong>en</strong>ezing” voor <strong>stotter<strong>en</strong></strong>. Dit is de<br />
red<strong>en</strong> dat er voor elke PDS e<strong>en</strong> op maat gemaakte behandeling moet zijn. E<strong>en</strong> therapie zal<br />
veel moeite kost<strong>en</strong> van de PDS <strong>en</strong> er kan langere tijd overhe<strong>en</strong> gaan. Het kan ook voor kom<strong>en</strong><br />
dat de PDS therapie stopt <strong>en</strong> later hervat. De logopedist-stottertherapeut sluit daar<strong>bij</strong><br />
aan <strong>en</strong> helpt de juiste weg te vind<strong>en</strong>, de persoon die stottert moet het echter zelf do<strong>en</strong>. De<br />
logopedist-stottertherapeut zal over e<strong>en</strong> breed scala van vaardighed<strong>en</strong> moet<strong>en</strong> beschikk<strong>en</strong><br />
om de behandeling aan te kunn<strong>en</strong> pass<strong>en</strong> aan de behoefte van de PDS. Tev<strong>en</strong>s is het w<strong>en</strong>selijk<br />
als de logopedist-stottertherapeut naast individuele therapie ook groepstherapie in kan<br />
zett<strong>en</strong> (al dan niet met behulp van e<strong>en</strong> andere logopedist-stottertherapeut), zodat het<br />
maximale aan hulp beschikbaar is voor de PDS. In de praktijk blijkt dat veel m<strong>en</strong>s<strong>en</strong> die <strong>stotter<strong>en</strong></strong><br />
het contact met ander<strong>en</strong> die <strong>stotter<strong>en</strong></strong> als waardevol <strong>en</strong> leerzaam ervar<strong>en</strong>. Dit komt dit<br />
naar vor<strong>en</strong> uit de focusgroep, het is de ervaring van Demosth<strong>en</strong>es led<strong>en</strong> <strong>en</strong> het onderzoek<br />
van Boyle (2013) onderstreept het.<br />
E<strong>en</strong> therapie moet meer omvatt<strong>en</strong> dan het aanler<strong>en</strong> van e<strong>en</strong> spraaktechniek <strong>en</strong>/of andere<br />
lichaamsgerichte oef<strong>en</strong>ing<strong>en</strong>. Aan de perceptie van <strong>en</strong> de gevoel<strong>en</strong>s <strong>bij</strong> het <strong>stotter<strong>en</strong></strong> zal<br />
vaak ook gewerkt moet<strong>en</strong> word<strong>en</strong>. Dit is de belangrijkste uitkomst van de focusgroep wat<br />
betreft de inhoud van de therapie <strong>en</strong> lijkt ook uit onderzoek onder PDS naar vor<strong>en</strong> te kom<strong>en</strong><br />
(Yaruss, Quesal & Murphy 2002). Doorgaans is het alle<strong>en</strong> mogelijk goed met <strong>stotter<strong>en</strong></strong> om te<br />
gaan in het dagelijks lev<strong>en</strong> als de <strong>stotter<strong>en</strong></strong>de persoon rationeel erover kan d<strong>en</strong>k<strong>en</strong> <strong>en</strong> prat<strong>en</strong>.<br />
Het omgaan met <strong>stotter<strong>en</strong></strong> in het dagelijks lev<strong>en</strong> (<strong>en</strong> niet alle<strong>en</strong> in de therapiesetting)<br />
moet e<strong>en</strong> ess<strong>en</strong>tieel onderdeel van de therapie zijn.<br />
Richtlijn Stotter<strong>en</strong> <strong>bij</strong> <strong>kinder<strong>en</strong></strong>, <strong>adolesc<strong>en</strong>t<strong>en</strong></strong> <strong>en</strong> volwass<strong>en</strong><strong>en</strong>, oktober 2014 108
Tevred<strong>en</strong>heid over het sprek<strong>en</strong> kan doorgaans alle<strong>en</strong> behaald word<strong>en</strong> doordat de PDS zelf<br />
de verantwoording neemt voor zijn <strong>stotter<strong>en</strong></strong>, naar buit<strong>en</strong> treedt <strong>en</strong> zich niet laat beperk<strong>en</strong><br />
in zijn lev<strong>en</strong>.<br />
b. Logopedist<strong>en</strong> - Stottertherapeut<strong>en</strong><br />
Logopedist<strong>en</strong> in Nederland zijn opgeleid om patiënt<strong>en</strong> met vloei<strong>en</strong>dheidsstoorniss<strong>en</strong> te behandel<strong>en</strong>.<br />
Niet alle logopedist<strong>en</strong> echter voel<strong>en</strong> zich bekwaam g<strong>en</strong>oeg op het gebied van het<br />
begeleid<strong>en</strong> van <strong>stotter<strong>en</strong></strong>. Logopedist<strong>en</strong>-stottertherapeut<strong>en</strong> die lid zijn van de Nederlandse<br />
Ver<strong>en</strong>iging voor Stottertherapie (NVST) hebb<strong>en</strong> zich gespecialiseerd in <strong>stotter<strong>en</strong></strong>, zij werk<strong>en</strong><br />
waar mogelijk evid<strong>en</strong>ce based <strong>en</strong> hebb<strong>en</strong> doorgaans meer k<strong>en</strong>nis, vaardighed<strong>en</strong> <strong>en</strong> meer<br />
ervaring op het gebied van het behandel<strong>en</strong> van vloei<strong>en</strong>dheidsstoorniss<strong>en</strong> dan e<strong>en</strong> allround<br />
logopedist. Zij zijn zowel geschoold in het werk<strong>en</strong> aan spreektechnische aspect<strong>en</strong> als in het<br />
werk<strong>en</strong> aan psychische, pedagogische <strong>en</strong> psychosociale problematiek, welke regelmatig met<br />
het <strong>stotter<strong>en</strong></strong> van e<strong>en</strong> patiënt verbond<strong>en</strong> is. Zij volg<strong>en</strong> de internationale t<strong>en</strong>d<strong>en</strong>s van geïntegreerde<br />
aanpak.<br />
Ook word<strong>en</strong> zij geacht als onderdeel van hun specialisatie zich te schol<strong>en</strong> in het gev<strong>en</strong> van<br />
groepstherapie als aanvulling op individuele therapie.<br />
In Nederland word<strong>en</strong> op dit mom<strong>en</strong>t verschill<strong>en</strong>de vorm<strong>en</strong> van groepstherapie gegev<strong>en</strong><br />
door logopedist-stottertherapeut<strong>en</strong>. Er bestaan vorm<strong>en</strong> van int<strong>en</strong>sieve groepstherapie<br />
(Bezemer et al 2006; Weijts et al 2012). En daarnaast word<strong>en</strong> in de klinische praktijk ook<br />
andere vorm<strong>en</strong> van groepstherapie gegev<strong>en</strong>, zoals oef<strong>en</strong>groep<strong>en</strong>, oudergroep<strong>en</strong>, kindergroep<strong>en</strong>.<br />
Er lijkt ge<strong>en</strong> aanwijzing om de stottertherapieën zoals in Nederland door logopediststottertherapeut<strong>en</strong><br />
gegev<strong>en</strong> word<strong>en</strong> aan te pass<strong>en</strong>. Er lijkt tev<strong>en</strong>s ge<strong>en</strong> noodzaak om zich in<br />
e<strong>en</strong> andere of één specifieke vorm van stottertherapie te bekwam<strong>en</strong>. Dit betek<strong>en</strong>t dat <strong>bij</strong> de<br />
therapiekeuze sprake moet zijn van ‘shared decision making’ <strong>en</strong> dat de persoon die stottert<br />
zo nodig doorverwez<strong>en</strong> wordt. Dit betek<strong>en</strong>t ook dat de praktiser<strong>en</strong>de logopediststottertherapeut<br />
zich nadrukkelijk ervan bewust is dat er <strong>bij</strong> alle klinische procedures drie<br />
overstijg<strong>en</strong>de factor<strong>en</strong> zijn die <strong>bij</strong>drag<strong>en</strong> aan succesvolle therapie-uitkomst: de ‘working alliance’<br />
van de PDS <strong>en</strong> de therapeut, de mate van flexibiliteit waarin de therapeut e<strong>en</strong> behandelprotocol<br />
aanhangt <strong>en</strong> uitvoert <strong>en</strong> de kwaliteit (de mate van expertise) van de clinicus<br />
(goed therapeutschap) (Ahn & Wampold (2001) in Manning (2010, p 310)).<br />
Training van stottertherapeut<strong>en</strong> in cognitieve gedragstherapie (CGT) is nuttig geblek<strong>en</strong>.<br />
Hoewel het bewijs hiervoor niet sterk is kan CGT met name voor person<strong>en</strong> die <strong>stotter<strong>en</strong></strong> én<br />
die angstgevoel<strong>en</strong>s <strong>en</strong> vermijdingsgedrag will<strong>en</strong> verminder<strong>en</strong>, van belang zijn. Rec<strong>en</strong>t onderzoek<br />
meldt dat Acceptance and Commitm<strong>en</strong>t Therapy aangebod<strong>en</strong> in groepsverband e<strong>en</strong><br />
nieuwe vorm van interv<strong>en</strong>tie kan zijn (Beilby, 2012). Ook de training van logopedist-<br />
Richtlijn Stotter<strong>en</strong> <strong>bij</strong> <strong>kinder<strong>en</strong></strong>, <strong>adolesc<strong>en</strong>t<strong>en</strong></strong> <strong>en</strong> volwass<strong>en</strong><strong>en</strong>, oktober 2014 109
stottertherapeut<strong>en</strong> op gebied van de groepssetting als aanvulling op de één-op-één setting<br />
is w<strong>en</strong>selijk omdat zowel uit (beginn<strong>en</strong>d) onderzoek als de praktijk blijkt dat het e<strong>en</strong> toegevoegde<br />
waarde heeft.<br />
De specialisatie ‘stottertherapeut’ heeft binn<strong>en</strong> de logopedie in Nederland e<strong>en</strong> duidelijke<br />
plaats als vervolg op de initiële opleiding logopedie <strong>en</strong> draagt nadrukkelijk <strong>bij</strong> aan de scholing<br />
van de ‘expert’ logopedist-stottertherapeut.<br />
7.4.4 Kost<strong>en</strong> van e<strong>en</strong> therapie<br />
Er zijn ge<strong>en</strong> exacte cijfers bek<strong>en</strong>d over de kost<strong>en</strong> van het behandel<strong>en</strong> van <strong>stotter<strong>en</strong></strong>, mede<br />
door de verscheid<strong>en</strong>heid van de toegepast therapeutische techniek<strong>en</strong>. In hoeverre het toepass<strong>en</strong><br />
van de hierna volg<strong>en</strong>de aanbeveling<strong>en</strong> effect zou hebb<strong>en</strong> op de met stottertherapie<br />
gepaard gaande kost<strong>en</strong> is moeilijk te becijfer<strong>en</strong>, te meer omdat er ge<strong>en</strong> duidelijke voorkeur<br />
t<strong>en</strong> aanzi<strong>en</strong> van bepaalde stottertherapieën of –techniek<strong>en</strong> kan word<strong>en</strong> aangegev<strong>en</strong>.<br />
Aan het betrekk<strong>en</strong> van de kost<strong>en</strong> <strong>bij</strong> het opstell<strong>en</strong> van de aanbeveling<strong>en</strong> heeft de werkgroep<br />
dan ook ge<strong>en</strong> groot gewicht kunn<strong>en</strong> toek<strong>en</strong>n<strong>en</strong>. Nader onderzoek naar de kost<strong>en</strong>effectiviteit<br />
van stottertherapie is w<strong>en</strong>selijk gezi<strong>en</strong> de ontwikkeling<strong>en</strong> in de gezondheidszorg.<br />
Aanbeveling<strong>en</strong><br />
13. Behandeling van <strong>stotter<strong>en</strong></strong> voor <strong>adolesc<strong>en</strong>t<strong>en</strong></strong> <strong>en</strong> volwass<strong>en</strong><strong>en</strong> di<strong>en</strong>t individueel gericht<br />
te zijn. Dit kan in e<strong>en</strong> individuele <strong>en</strong>/of groepssetting plaatsvind<strong>en</strong>. De behandeling is<br />
gebaseerd op e<strong>en</strong> in sam<strong>en</strong>spraak tuss<strong>en</strong> de logopedist/logopedist-stottertherapeut<br />
<strong>en</strong> de persoon die stottert (‘shared decision making’) opgesteld behandelplan dat alle<br />
ICF-elem<strong>en</strong>t<strong>en</strong> omvat. De w<strong>en</strong>s<strong>en</strong> <strong>en</strong> behoeft<strong>en</strong> van de persoon die stottert zijn de basis<br />
van dat behandelplan.<br />
14. Afhankelijk van wat de persoon die stottert <strong>en</strong> de logopedist/logopediststottertherapeut<br />
overe<strong>en</strong>gekom<strong>en</strong> zijn is de behandeling gericht op de psychosociale<br />
aspect<strong>en</strong> ((spreek-)angst <strong>en</strong> vermijdingsgedrag), op verbaal-motorische aspect<strong>en</strong> of op<br />
beide. Bij de behandeling van de psychosociale aspect<strong>en</strong> wordt cognitieve gedragstherapie<br />
aanbevol<strong>en</strong>.<br />
15. Overige elem<strong>en</strong>t<strong>en</strong> van stottertherapie di<strong>en</strong><strong>en</strong> te zijn: Bevorder<strong>en</strong> van transfer. Het is<br />
ess<strong>en</strong>tieel dat de PDS de geleerde vaardighed<strong>en</strong> <strong>en</strong> inzicht<strong>en</strong> in het dagelijks lev<strong>en</strong><br />
toepast. Bevorder<strong>en</strong> van zelfmanagem<strong>en</strong>t <strong>en</strong> onderhoud. De PDS is in staat het <strong>stotter<strong>en</strong></strong><br />
<strong>en</strong> het daarmee sam<strong>en</strong>hang<strong>en</strong>de gedrag te evaluer<strong>en</strong> <strong>en</strong> dit zo nodig <strong>bij</strong> te stur<strong>en</strong>.<br />
16. In algem<strong>en</strong>e zin wordt het gebruik van op AAF gebaseerde apparat<strong>en</strong> afgerad<strong>en</strong>. Echter,<br />
in specifieke situaties kan apparatuur <strong>bij</strong> e<strong>en</strong> deel van de person<strong>en</strong> die <strong>stotter<strong>en</strong></strong><br />
voor e<strong>en</strong> verlaging van het stotterperc<strong>en</strong>tage zorg<strong>en</strong>. M<strong>en</strong> di<strong>en</strong>t er rek<strong>en</strong>ing mee te<br />
houd<strong>en</strong> dat het effect doorgaans uitdooft.<br />
Richtlijn Stotter<strong>en</strong> <strong>bij</strong> <strong>kinder<strong>en</strong></strong>, <strong>adolesc<strong>en</strong>t<strong>en</strong></strong> <strong>en</strong> volwass<strong>en</strong><strong>en</strong>, oktober 2014 110
Rationale voor de aanbeveling<strong>en</strong><br />
- Diverse stottertherapieën hebb<strong>en</strong> direct na behandeling positieve effect<strong>en</strong> op de stotterfrequ<strong>en</strong>tie<br />
die echter in grootte uite<strong>en</strong>lop<strong>en</strong>. Zes maand<strong>en</strong> na de therapie rapporter<strong>en</strong><br />
sommige studies behoud van de positieve effect<strong>en</strong> <strong>en</strong> andere studies (<strong>en</strong>ige) terugval.<br />
De zekerheid over de effectgrootte is gering voor de uitkomstmaat stotterfrequ<strong>en</strong>tie,<br />
door beperking<strong>en</strong> in de studie-opzet <strong>en</strong> aantal deelnemers. Andere uitkomstmat<strong>en</strong><br />
dan stotterfrequ<strong>en</strong>tie zoals vermijdingsgedrag (situatievermijding <strong>en</strong><br />
woordvermijding), natuurlijkheid van het sprek<strong>en</strong>, participatie of kwaliteit van lev<strong>en</strong><br />
zijn onvoldo<strong>en</strong>de onderzocht.<br />
- De wet<strong>en</strong>schappelijke literatuur levert ge<strong>en</strong> sterk bewijs dat de <strong>en</strong>e stottertherapie<br />
(veel) effectiever is dan e<strong>en</strong> andere stottertherapie.<br />
- Het gezam<strong>en</strong>lijk bepal<strong>en</strong> van de keuze voor e<strong>en</strong> specifieke stottertherapie op geleide<br />
van de w<strong>en</strong>s<strong>en</strong> <strong>en</strong> behoeft<strong>en</strong> van de persoon die stottert is dan ook gepast.<br />
- Aan de kost<strong>en</strong> van stottertherapie heeft de werkgroep <strong>bij</strong> het opstell<strong>en</strong> van deze aanbeveling<br />
ge<strong>en</strong> groot gewicht kunn<strong>en</strong> toek<strong>en</strong>n<strong>en</strong>, onder meer vanwege het ontbrek<strong>en</strong><br />
van informatie over de huidige kost<strong>en</strong>.<br />
- De aanbeveling voor therapie in e<strong>en</strong> groepssetting berust op de ervaring van werkgroepled<strong>en</strong><br />
<strong>en</strong> op de ervaring<strong>en</strong> van person<strong>en</strong> die <strong>stotter<strong>en</strong></strong>, zoals verwoord tijd<strong>en</strong>s<br />
e<strong>en</strong> in het kader van deze richtlijn georganiseerde focusgroep. Therapie in e<strong>en</strong> groepssetting<br />
kan de motivatie voor therapie versterk<strong>en</strong> <strong>en</strong> e<strong>en</strong> aanvulling zijn op lotg<strong>en</strong>ot<strong>en</strong>contact.<br />
Literatuur<br />
1. Ahn, H., & Wampold, B.E. (2001). Where oh where are the specific ingredi<strong>en</strong>ts? A meta-analysis of compon<strong>en</strong>t<br />
studies in counseling and psychotherapy. Journal of Counseling Psychology, 48, 251-257.<br />
2. American Speech-Language-Hearing Association. (2007). Scope of Practice in Speech-Language Pathology<br />
[Scope of Practice]. Available from www.asha.org/policy.<br />
3. Bate, Karina S., John M. Malouff, Einar T. Thorsteinsson, Navjot Bhullar (2011). The efficacy of habit<br />
reversal therapy for tics, habit disorders, and stuttering: A meta-analytic review. Clinical Psychology Review<br />
31, 865–871.<br />
4. Beilby JM, Byrnes ML, Yaruss JS, Beilby JM, Byrnes ML, Yaruss JS (2012). Acceptance and Commitm<strong>en</strong>t<br />
Therapy for adults who stutter: psychosocial adjustm<strong>en</strong>t and speech flu<strong>en</strong>cy. Journal of Flu<strong>en</strong>cy Disorders<br />
37[4], 289-299.<br />
5. Bezemer, M., Bouw<strong>en</strong>, J., Winkelman, C. (2006). Stotter<strong>en</strong>: Van theorie naar therapie. Bussum:<br />
Coutinho.<br />
6. Bloodstein, O., Bernstein Ratner N. (2008). A handbook on stuttering. Clifton Park, NY: Delmar C<strong>en</strong>gage<br />
Learning.<br />
7. Bothe, Anne K., Jason H. Davidow, Robin E. Bramlett, Roger J. Ingham, Stuttering Treatm<strong>en</strong>t Research<br />
1970–2005 (2006). I. Systematic Review Incorporating Trial Quality Assessm<strong>en</strong>t of Behavioral, Cognitive,<br />
and Related Approaches. American Journal of Speech-Language Pathology, Vol. 15, 321–341.<br />
8. Boyle, M.P. (2013). Psychological characteristics and perceptions of adults who stutter with and without<br />
support group experi<strong>en</strong>ce. Journal of Flu<strong>en</strong>cy Disorders, in press.<br />
Richtlijn Stotter<strong>en</strong> <strong>bij</strong> <strong>kinder<strong>en</strong></strong>, <strong>adolesc<strong>en</strong>t<strong>en</strong></strong> <strong>en</strong> volwass<strong>en</strong><strong>en</strong>, oktober 2014 111
9. Carey, Br<strong>en</strong>da, Sue O’Brian, Mark Onslow, Susan Block, Mark Jones & Ann Packman (2010). Randomized<br />
controlled non-inferiority trial of a telehealth treatm<strong>en</strong>t for chronic stuttering: the Camperdown Program.<br />
International Journal of Language & Communication Disorders., vol. 45, no. 1, 108–120.<br />
10. Craig A, Blumgart E, Tran Y. The impact of stuttering on the quality of life in adults who stutter. J Flu<strong>en</strong>cy<br />
Disord. 2009 Jun;34(2):61-71.<br />
11. Cream A, O'Brian S, Jones M, Block S, Harrison E, Lincoln M, Hewat S, Packman A, M<strong>en</strong>zies R, Onslow M<br />
(2010). Randomized Controlled Trial of Video Self-Modeling Following Speech Restructuring Treatm<strong>en</strong>t<br />
for Stuttering. Journal of Speech, Language, and Hearing Research, Vol. 53, 887–897 .<br />
12. Fry JP (2009). The effect of an int<strong>en</strong>sive group therapy program for young adults who stutter: A single<br />
subject study. [Refer<strong>en</strong>ces]. International Journal of Speech-Language Pathology 11[1], 12-19.<br />
13. Hearne A, Packman A, Onslow M, Quine S et al (2008). Stuttering and its treatm<strong>en</strong>t in adolesc<strong>en</strong>ce: the<br />
perceptions of people who stutter. Journal of Flu<strong>en</strong>cy Disorders 33[2], 81-98.<br />
14. Guitar, B. (2013). Stuttering: an integrated approach to its nature and treatm<strong>en</strong>t. 4th Edition. Baltimore,<br />
MD; Lippincott Williams & Wilkins.<br />
15. Herder, Carl, Courtney Howard, Chad Nye, Martine VanryckeghemEffectiv<strong>en</strong>ess of Behavioral Stuttering<br />
Treatm<strong>en</strong>t: A Systematic Review and Meta-Analysis (2006). Contemporary issues in communication sci<strong>en</strong>ce<br />
and disorders, Volume 33, 61–73<br />
16. Hewat S, Onslow M, Packman A, O'Brian S. A phase II clinical trial of self-imposed time-out treatm<strong>en</strong>t for<br />
stuttering in adults and adolesc<strong>en</strong>ts. Disabil Rehabil. 2006 Jan 15;28(1):33-42.<br />
17. Huinck, W.J., H.F.M. Peters (2004). Efficacy research in stuttering therapy. A longitudinal observation of<br />
the effects of three treatm<strong>en</strong>t programme. (Nijmeg<strong>en</strong>: Nijmeg<strong>en</strong> University Press).<br />
18. Huinck, W.J. (2006). Stuttering: Studies of therapy outcome and speech motor control (z.p,).<br />
19. Ingham, R. J., & Andrews, G. (1973). An analysis of a tok<strong>en</strong> economy in stuttering therapy. Journal of<br />
Applied Behavior Analysis, 6, 219–229.<br />
20. Iverach L, Jones M, O'Brian S, Block S, Lincoln M, Harrison E, Hewat S, Cream A, M<strong>en</strong>zies RG, Packman A,<br />
Onslow M. The relationship betwe<strong>en</strong> m<strong>en</strong>tal health disorders and treatm<strong>en</strong>t outcomes among adults<br />
who stutter. J Flu<strong>en</strong>cy Disord. 2009 Mar;34(1):29-43.<br />
21. James, J. E., Ricciardelli, L. A., Rogers, P., & Hunter, C. E. (1989). A preliminary analysis of the ameliorative<br />
effects of time-out from speaking on stuttering. Journal of Speech and Hearing Research, 32, 604–<br />
610.<br />
22. Ladouceur, R., & Saint-Laur<strong>en</strong>t, L. (1986). A multidim<strong>en</strong>sional behavioral treatm<strong>en</strong>t and evaluation package.<br />
Journal of Flu<strong>en</strong>cy Disorders, 11(2), 93–103.<br />
23. Lincoln M, Packman A, Onslow M, Jones M. An experim<strong>en</strong>tal investigation of the effect of altered auditory<br />
feedback on the conversational speech of adults who stutter. J Speech Lang Hear Res. 2010<br />
Oct;53(5):1122-31.<br />
24. Manning, W.H., Clinical Decision Making in Flu<strong>en</strong>cy Disorders, Third Edition, (2010)<br />
25. M<strong>en</strong>zies RG, O'Brian S, Onslow M, Packman A, St Clare T, Block S. An experim<strong>en</strong>tal clinical trial of a cognitive-behavior<br />
therapy package for chronic stuttering. J Speech Lang Hear Res. 2008 Dec;51(6):1451-64.<br />
26. Milt<strong>en</strong>berger, R. G., Wagaman, J. R., & Arndorfer, R. E. (1996). Simplified treatm<strong>en</strong>t and long term follow-up<br />
for stuttering in adults: A study of two cases. Journal of Behavior Therapy and Experim<strong>en</strong>tal Psychiatry,<br />
27, 181–188.<br />
27. Nippold MA. Stuttering in school-age childr<strong>en</strong>: a call for treatm<strong>en</strong>t research. Lang Speech Hear Serv Sch.<br />
2011 Apr;42(2):99-101.<br />
28. O'Brian S, Onslow M, Cream A, Packman A. The Camperdown Program: outcomes of a new prolongedspeech<br />
treatm<strong>en</strong>t model. J Speech Lang Hear Res. 2003 Aug;46(4):933-46.<br />
29. Öst, L., Gotestam, K. G., & Melin, L. (1976). A controlled study of two behavioral methods in the treatm<strong>en</strong>t<br />
of stuttering. Behavior Therapy, 7, 587–592.<br />
30. Perkins, W. H., Rudas, J., Johnson, L., Michael, W. B., & Curlee, R. F. (1974). Replacem<strong>en</strong>t of stuttering<br />
with normal speech: III. Clinical effectiv<strong>en</strong>ess. Journal of Speech and Hearing Disorders, 39, 416–428.<br />
Richtlijn Stotter<strong>en</strong> <strong>bij</strong> <strong>kinder<strong>en</strong></strong>, <strong>adolesc<strong>en</strong>t<strong>en</strong></strong> <strong>en</strong> volwass<strong>en</strong><strong>en</strong>, oktober 2014 112
31. Plexico L, Manning WH, Levitt H (2009). Coping responses by adults who stutter: part II. Approaching the<br />
problem and achieving ag<strong>en</strong>cy. Journal of Flu<strong>en</strong>cy Disorders 34[2], 108-126.<br />
32. Saint-Laur<strong>en</strong>t, L., & Ladouceur, R. (1987). Massed versus distributed application of the regulatedbreathing<br />
method for stutterers and its long-term effect. Behavior Therapy, 18, 38–50.<br />
33. Stewart T (1996). A further application of the Fishbein and Ajz<strong>en</strong> model to therapy for adult stammerers.<br />
European Journal of Disorders of Communication 31[4], 445-464.<br />
34. Stewart T, Richardson G (2004). A qualitative study of therapeutic effect from a user's perspective. Journal<br />
of Flu<strong>en</strong>cy Disorders 29[2], 95-108.<br />
35. Turnbull, J. Stewart, T., vertaald door Smitskanp , T.,(2005) Therapieboek Stotter<strong>en</strong> Vol-wass<strong>en</strong><strong>en</strong>, blz<br />
136<br />
36. Yaruss, J. S., Quesal, R. W., & Murphy, W. (2002). National Stuttering Association Members’ opinions<br />
about stuttering treatm<strong>en</strong>t. Journal of Flu<strong>en</strong>cy Disorders, 27, 227–242.<br />
37. Yaruss JS (2010). Assessing quality of life in stuttering treatm<strong>en</strong>t outcomes research. J Flu<strong>en</strong>cy Disord.<br />
35(3):190-202.<br />
38. Yaruss JS, Coleman CE, Quesal RW. Stuttering in school-age childr<strong>en</strong>: a compreh<strong>en</strong>sive approach to<br />
treatm<strong>en</strong>t. Lang Speech Hear Serv Sch. 2012 Oct;43(4):536-48.<br />
39. Weijts, M., van d<strong>en</strong> Eer<strong>en</strong>beemt, J., Hartjesveld, G., van Wijngaard<strong>en</strong>, L. Het Integraal Zorgtraject Stotter<strong>en</strong>,<br />
unieke vorm van zorg. Logopedie. Oktober 2012, 30-34.<br />
40. Woodman, J. P., N. R. Moore (2012). Evid<strong>en</strong>ce for the effectiv<strong>en</strong>ess of Alexander Technique lessons in<br />
medical and health-related conditions: a systematic review. Int J Clin Pract, January 66 (1), 98–112.<br />
Richtlijn Stotter<strong>en</strong> <strong>bij</strong> <strong>kinder<strong>en</strong></strong>, <strong>adolesc<strong>en</strong>t<strong>en</strong></strong> <strong>en</strong> volwass<strong>en</strong><strong>en</strong>, oktober 2014 113
Hoofdstuk 8: Effectiviteit van farmacotherapie <strong>bij</strong> <strong>adolesc<strong>en</strong>t<strong>en</strong></strong> <strong>en</strong><br />
volwass<strong>en</strong><strong>en</strong><br />
8.1 Inleiding<br />
De oorzaak van <strong>stotter<strong>en</strong></strong> noch de oorzaak van individuele mom<strong>en</strong>t<strong>en</strong> van <strong>stotter<strong>en</strong></strong> zijn met<br />
<strong>en</strong>ige zekerheid vastgesteld (zie ook de inleiding van deze richtlijn). Er zijn veel poging<strong>en</strong><br />
ondernom<strong>en</strong> om effectieve farmaca te id<strong>en</strong>tificer<strong>en</strong>. In dit hoofdstuk wordt nagegaan wat<br />
de actuele stand van zak<strong>en</strong> is. Vanwege het feit dat in Nederland ge<strong>en</strong> farmacotherapie<br />
wordt toegepast zal deze stand van zak<strong>en</strong> kort word<strong>en</strong> beschrev<strong>en</strong>. Gradering van de zekerheid<br />
t<strong>en</strong> aanzi<strong>en</strong> van de effectgrootte blijft dan ook achterwege.<br />
8.2 Methode<br />
Er is gezocht naar systematische reviews / meta-analys<strong>en</strong> <strong>en</strong> individuele RCTs waarin farmaca<br />
werd<strong>en</strong> geëvalueerd op werkzaamheid <strong>en</strong> veiligheid. Voor de beschrijving van de zoekstrategie<br />
zij verwez<strong>en</strong> naar paragraaf 2 van de tekst over non-farmacologische interv<strong>en</strong>ties. Er<br />
werd<strong>en</strong> twee relevante reviews <strong>en</strong> twee relevante RCTs gevond<strong>en</strong>.<br />
8.3 Onderbowuing<br />
Eerst word<strong>en</strong> de systematische review van Bothe (2006) <strong>en</strong> Boyd (2011) besprok<strong>en</strong>. Daarna<br />
word<strong>en</strong> individuele studies besprok<strong>en</strong> die nadi<strong>en</strong> zijn gepubliceerd.<br />
8.3.1 Overzicht van systematische reviews<br />
Bothe et al (2006)<br />
In 2006 publiceerd<strong>en</strong> Bothe et al e<strong>en</strong> systematische review van studies naar de effectiviteit<br />
<strong>en</strong> veiligheid van farmaca. Deze farmaca betroff<strong>en</strong>:<br />
- anticonvulsiva: carbamazepine<br />
- antidepressiva: f<strong>en</strong>elzine, paroxetine, sertraline, mianserine, clomipramine <strong>en</strong><br />
desipramine<br />
- antipsychotica: haloperidol, olanzapine, risperidon<br />
- cardiovasculaire g<strong>en</strong>eesmiddel<strong>en</strong>: clonidine, oxpr<strong>en</strong>olol, propranolol, verapamil<br />
- cholinergica: bethanechol<br />
- aopamine antagonist<strong>en</strong>: pimozid, tiapride<br />
- neuromusculaire blokkers: botuline toxine<br />
- anxiolytica + antidepressiva: b<strong>en</strong>zodiazepine met citalopram<br />
Richtlijn Stotter<strong>en</strong> <strong>bij</strong> <strong>kinder<strong>en</strong></strong>, <strong>adolesc<strong>en</strong>t<strong>en</strong></strong> <strong>en</strong> volwass<strong>en</strong><strong>en</strong>, oktober 2014 114
Van de 35 studies:<br />
- was er één (risperidon) die e<strong>en</strong> reductie van de stotterfrequ<strong>en</strong>tie liet zi<strong>en</strong> tot onder de<br />
5%; informatie over de stotterfrequ<strong>en</strong>tie voorafgaande aan de toedi<strong>en</strong>ing van risperidon<br />
werd door de auteurs niet vermeld;<br />
- war<strong>en</strong> er drie (haloperidol, propanolol, sertraline) die wez<strong>en</strong> op e<strong>en</strong> meer dan 50%<br />
reductie van de stotterfrequ<strong>en</strong>tie;<br />
- war<strong>en</strong> er vier (botuline toxine, clomipramine, desipramine, carbamazepine) die e<strong>en</strong><br />
verbetering liet<strong>en</strong> zi<strong>en</strong> op cognitief, sociaal of emotioneel vlak.<br />
De effectiviteit van farmacotherapie lijkt gelet op deze resultat<strong>en</strong> gering. Daar<strong>bij</strong> komt dat<br />
farmacotherapie niet zeld<strong>en</strong> <strong>bij</strong>werking<strong>en</strong> heeft. Deze <strong>bij</strong>werking<strong>en</strong> kunn<strong>en</strong> mild zijn, zoals<br />
e<strong>en</strong> droge mond, obstipatie, vermoeidheid of gewichtsto<strong>en</strong>ame. Ze kunn<strong>en</strong> ook ernstig zijn,<br />
zoals Parkinson-achtige symptom<strong>en</strong> als gevolg van haloperidol, of toevall<strong>en</strong> door tricyclische<br />
antidepressiva.<br />
Boyd et al (2011)<br />
Boyd et al (2011) voerd<strong>en</strong> e<strong>en</strong> review uit waar<strong>bij</strong> zij studies includeerd<strong>en</strong> die specifiek betrekking<br />
hadd<strong>en</strong> op de leeftijdsgroep jonger dan 18 jaar. Zij vond<strong>en</strong> zev<strong>en</strong> studies, waarvan<br />
twee casestudies die zij als zeer zwak bewijs typeerd<strong>en</strong>. Vier studies typeerd<strong>en</strong> zij als zwak<br />
bewijs omdat aan twee ess<strong>en</strong>tiële kwaliteitscriteria niet werd voldaan: de aanwezigheid van<br />
e<strong>en</strong> controle- of placebogroep, <strong>en</strong> data over onvloei<strong>en</strong>dheid voorafgaande <strong>en</strong> na de interv<strong>en</strong>tie.<br />
E<strong>en</strong> studie (Althaus et al 1995) typeerd<strong>en</strong> zij als sterk bewijs omdat het e<strong>en</strong> dubbelblind<br />
uitgevoerde, placebogecontroleerde, cross-over trial betrof. In deze studie (n=25) varieerde<br />
de leeftijd van de studiedeelnemers van 6-13 jaar. Van deze 25 <strong>kinder<strong>en</strong></strong> hadd<strong>en</strong> er<br />
zes ook ADHD, terwijl vier andere <strong>kinder<strong>en</strong></strong> tev<strong>en</strong>s e<strong>en</strong> ontwikkelingsstoornis of chronische<br />
motorische stoornis hadd<strong>en</strong>.<br />
Het middel dat werd geëvalueerd was clonidine dat gedur<strong>en</strong>de acht wek<strong>en</strong> werd geslikt in<br />
e<strong>en</strong> hoeveelheid van 4 µg/kg lichaamsgewicht per dag. Onvloei<strong>en</strong>dheid werd gemet<strong>en</strong> in<br />
term<strong>en</strong> van aantal herhaling<strong>en</strong>, verl<strong>en</strong>ging<strong>en</strong>, blokkades <strong>en</strong> tuss<strong>en</strong>werpsels. Daartoe werd<br />
<strong>kinder<strong>en</strong></strong> gevraagd e<strong>en</strong> tekst voor te lez<strong>en</strong>, zinn<strong>en</strong> te herhal<strong>en</strong> die werd<strong>en</strong> voorgelez<strong>en</strong>, <strong>en</strong> te<br />
vertell<strong>en</strong> over hun belev<strong>en</strong>iss<strong>en</strong> tijd<strong>en</strong>s e<strong>en</strong> week<strong>en</strong>d of vakantie. Hoe precies werd gemet<strong>en</strong><br />
blijkt niet uit deze studie. Ev<strong>en</strong>min is duidelijk welke e<strong>en</strong>heid de uitkomst<strong>en</strong> hebb<strong>en</strong>. Bij deg<strong>en</strong><strong>en</strong><br />
die clonidine kreg<strong>en</strong>, nam de frequ<strong>en</strong>tie van herhaling<strong>en</strong> <strong>en</strong> verl<strong>en</strong>ging<strong>en</strong> toe: verschil<br />
tuss<strong>en</strong> nameting <strong>en</strong> voormeting was 2.33 (95% CI: -4.7; 9.3) respectievelijk 0.58 (-0.22; 0.79).<br />
De wijde betrouwbaarheidsintervall<strong>en</strong> lat<strong>en</strong> overig<strong>en</strong>s zi<strong>en</strong> dat de verkreg<strong>en</strong> uitkomst<strong>en</strong><br />
weinig nauwkeurig zijn. Enkele andere effect<strong>en</strong> als gevolg van de clonidinetoedi<strong>en</strong>ing war<strong>en</strong><br />
wel significant <strong>en</strong> klinisch van belang volg<strong>en</strong>s de auteurs: op basis van e<strong>en</strong> gedragschecklist<br />
rapporteerd<strong>en</strong> ouders <strong>en</strong> leerkracht<strong>en</strong> dat de <strong>kinder<strong>en</strong></strong> minder hyperactief, meer taakgericht<br />
<strong>en</strong> beter b<strong>en</strong>aderbaar war<strong>en</strong>.<br />
Richtlijn Stotter<strong>en</strong> <strong>bij</strong> <strong>kinder<strong>en</strong></strong>, <strong>adolesc<strong>en</strong>t<strong>en</strong></strong> <strong>en</strong> volwass<strong>en</strong><strong>en</strong>, oktober 2014 115
8.3.2 Individuele studies naar de werkzaamheid <strong>en</strong> veiligheid van farmaca<br />
Maguire et al rapporteerd<strong>en</strong> in 2010 studie naar de werkzaamheid <strong>en</strong> veiligheid van<br />
Pagoclone. 37 (Noot HdB: voor onderstaande tekst is gebruikgemaakt van de review van dr.<br />
Bert Bast zie http://www.<strong>stotter<strong>en</strong></strong>.nl/professionals/wet<strong>en</strong>schappelijk-onderzoek/algeme<strong>en</strong>/136-stotterpil.html).<br />
Deze studie werd door de farmaceutische industrie gesponsord. De primaire uitkomstmat<strong>en</strong><br />
betroff<strong>en</strong> de gebruikelijke objectieve <strong>en</strong> subjectieve ‘stotterernst-schal<strong>en</strong>’ (SSI-3, SSS, SEV,<br />
stotterperc<strong>en</strong>tage). De secundaire uitkomstmat<strong>en</strong> war<strong>en</strong> de natuurlijkheid van de spraak <strong>en</strong><br />
de Liebowitz Social Anxiety Scale. Afgezi<strong>en</strong> van de voormeting werd nog 2 of 3 keer gemet<strong>en</strong>:<br />
na (2), 4 <strong>en</strong> 8 wek<strong>en</strong> vanaf de aanvang van de behandeling. In vrijwel alle gevall<strong>en</strong> verbeterd<strong>en</strong><br />
zowel in de placebogroep als in de Pagoclonegroep de uitkomst<strong>en</strong>. Slechts in <strong>en</strong>kele<br />
gevall<strong>en</strong> was er statistisch significant verschil t<strong>en</strong> gunste van Pagoclone. Het sterkste effect<br />
werd gemet<strong>en</strong> <strong>bij</strong> het perc<strong>en</strong>tage gestotterde lettergrep<strong>en</strong> (stotterperc<strong>en</strong>tage); dat<br />
bleek na 4 wek<strong>en</strong> Pagoclone met 21% verminderd te zijn (zie tabel 1 voor effectgroottes). De<br />
placebo-gecontroleerde dubbelblind uitgevoerde studie werd gevolgd door e<strong>en</strong> zogehet<strong>en</strong><br />
op<strong>en</strong> label studie. De verbetering in stotterfrequ<strong>en</strong>tie (stotterperc<strong>en</strong>tage) bleek na 1 jaar<br />
40% in de Pagoclonegroep. Als je echter deze relatieve perc<strong>en</strong>tages omrek<strong>en</strong>t in absolute<br />
perc<strong>en</strong>tages, zie je e<strong>en</strong> gemiddelde vermindering in stotterperc<strong>en</strong>tage van 8.3% naar 6.7%.<br />
Dit lijkt nauwelijks klinisch significant te zijn, zeker wanneer de voorkom<strong>en</strong>de <strong>bij</strong>werking<strong>en</strong> in<br />
beschouwing word<strong>en</strong> g<strong>en</strong>om<strong>en</strong> (moeheid, hoofdpijn).<br />
Busan et al (2009) onderzocht<strong>en</strong> de effectiviteit van paroxetine in term<strong>en</strong> van verminder<strong>en</strong><br />
van stotterfrequ<strong>en</strong>tie <strong>en</strong> van beweging<strong>en</strong> geassocieerd met <strong>stotter<strong>en</strong></strong>. Vijf person<strong>en</strong> die stotterd<strong>en</strong><br />
kreg<strong>en</strong> 20 mg paroxetine e<strong>en</strong>maal daags gedur<strong>en</strong>de 12 wek<strong>en</strong>, <strong>en</strong> 5 person<strong>en</strong> die<br />
stotterd<strong>en</strong> kreg<strong>en</strong> e<strong>en</strong> placebo. Na 12 wek<strong>en</strong> nam in de paroxetinegroep de stotterfrequ<strong>en</strong>tie<br />
in absolute term<strong>en</strong> af met 5,7% (mediaan) <strong>en</strong> in relatieve term<strong>en</strong> met 45,2%; de corresponder<strong>en</strong>de<br />
cijfers in de placebogroep zijn 1,6% <strong>en</strong> 15,8%. stotterperc<strong>en</strong>tage werd bepaald<br />
op grond van spontaan sprek<strong>en</strong> <strong>en</strong> e<strong>en</strong> het lez<strong>en</strong> van e<strong>en</strong> tekstpassage. Er werd ge<strong>en</strong> statistisch<br />
significant verschil tuss<strong>en</strong> beide groep<strong>en</strong> gevond<strong>en</strong>. Stotter-gerelateerde beweging<strong>en</strong><br />
(van het gelaat) – strikt g<strong>en</strong>om<strong>en</strong> ge<strong>en</strong> relevant bevond<strong>en</strong> uitkomstmaat - blek<strong>en</strong> wel significant<br />
minder. De onderzoekers hebb<strong>en</strong> ge<strong>en</strong> aandacht geschonk<strong>en</strong> aan het optred<strong>en</strong> van<br />
<strong>bij</strong>werking<strong>en</strong> van paroxetine. Volg<strong>en</strong>s het farmacotherapeutisch kompas (geraadpleegd d.d.<br />
4 juni 2013) gaat het om de volg<strong>en</strong>de <strong>bij</strong>werking<strong>en</strong>: in meer dan 10% van de gevall<strong>en</strong>: misselijkheid,<br />
seksuele stoorniss<strong>en</strong>; in 1-10% van de gevall<strong>en</strong>: to<strong>en</strong>ame in cholesterolspiegel, slaperigheid,<br />
transpiratie, spierzwakte, slapeloosheid, agitatie, abnormale drom<strong>en</strong>, duizeligheid,<br />
s<strong>en</strong>sorische aando<strong>en</strong>ing<strong>en</strong>, tremor, visusstoorniss<strong>en</strong>, gap<strong>en</strong>, obstipatie, diarree, droge<br />
mond, asth<strong>en</strong>ie, to<strong>en</strong>ame lichaamsgewicht, angst, hoofdpijn, verminderde eetlust; In 0,1-1%<br />
van de gevall<strong>en</strong> om abnormale bloeding<strong>en</strong> (voornamelijk van huid <strong>en</strong> slijmvliez<strong>en</strong>), verwarring,<br />
hallucinaties, extrapiramidale aando<strong>en</strong>ing<strong>en</strong>, mydriasis, tachycardie, voor<strong>bij</strong>gaande<br />
37 De farmaceut is gestopt met verder onderzoek naar de werkzaamheid van pagoclone.<br />
http://thestutteringbrain.blogspot.nl/2011/12/breaking-news-<strong>en</strong>do-stops-pagoclone.html.<br />
Richtlijn Stotter<strong>en</strong> <strong>bij</strong> <strong>kinder<strong>en</strong></strong>, <strong>adolesc<strong>en</strong>t<strong>en</strong></strong> <strong>en</strong> volwass<strong>en</strong><strong>en</strong>, oktober 2014 116
stijging of daling van bloeddruk, posturale hypot<strong>en</strong>sie, huiduitslag, jeuk, urineret<strong>en</strong>tie, -<br />
incontin<strong>en</strong>tie.<br />
Tabel 1. Effectiviteit van Pagoclone t<strong>en</strong> opzichte van placebo<br />
Uitkomstmat<strong>en</strong> Effectgrootte 95% BI<br />
SSI-3 Frequ<strong>en</strong>cy and Duration Subscore<br />
Change to wk 4 0,52 0,13-0,90<br />
Change to wk 8 0,21 -0,17-0,58<br />
SSS Severity Subscore<br />
Change to wk 2 0,40 0,02-0,78<br />
Change to wk 4 0,20 -0,18-0,58<br />
Change to wk 8 0,14 -0,24-0,51<br />
Site clinician-rated SEV<br />
Change to wk 2 0,20 -0,18-0,58<br />
Change to wk 4 0,36 -0,02-0,74<br />
Change to wk 8 0,13 -0,25-0,50<br />
Perc<strong>en</strong>tage of syllables stuttered<br />
Perc<strong>en</strong>t change to wk 4 0,62 0,24-1,01<br />
Perc<strong>en</strong>t change to wk 8 0,28 -0,10-0,66<br />
LSAS (Liebowitz Social Anxiety Scale Total)<br />
Perc<strong>en</strong>t change to wk 4 0,22 -0,14-0,58<br />
Perc<strong>en</strong>t change to wk 8 0,18 -0,19-0,54<br />
LSAS Fear/Anxiety Subscale<br />
Perc<strong>en</strong>t change to wk 4 0,15 -0,22-0,51<br />
Perc<strong>en</strong>t change to wk 8 0,06 -0,31-0,42<br />
LSAS Avoidance Subscale<br />
Perc<strong>en</strong>t change to wk 4 0,26 -0,10-0,62<br />
Perc<strong>en</strong>t change to wk 8 0,25 -0,11-0,61<br />
LSAS Stuttering Subscale<br />
Perc<strong>en</strong>t change to wk 4 0,30 -0,07-0,66<br />
Perc<strong>en</strong>t change to wk 8 0,23 -0,13-0,60<br />
Bron: Maguire et al (2010)<br />
Richtlijn Stotter<strong>en</strong> <strong>bij</strong> <strong>kinder<strong>en</strong></strong>, <strong>adolesc<strong>en</strong>t<strong>en</strong></strong> <strong>en</strong> volwass<strong>en</strong><strong>en</strong>, oktober 2014 117
Conclusie<br />
Zekerheid t<strong>en</strong> aanzi<strong>en</strong><br />
van effectgrootte:<br />
Niet bepaald<br />
De meeste studies naar de effectiviteit van farmacotherapie lat<strong>en</strong><br />
ge<strong>en</strong> klinisch relevante effect<strong>en</strong> zi<strong>en</strong> op stotterfrequ<strong>en</strong>tie <strong>en</strong> uitkomst<strong>en</strong><br />
van sociale, cognitieve of emotionele aard. Gelet op mogelijke<br />
<strong>bij</strong>werking<strong>en</strong> van farmacotherapie die de kwaliteit van lev<strong>en</strong><br />
negatief kunn<strong>en</strong> beïnvloed<strong>en</strong>, lijkt de netto-effectiviteit nihil.<br />
8.4 Van evid<strong>en</strong>ce naar aanbeveling<br />
8.5.1 Zekerheid t<strong>en</strong> aanzi<strong>en</strong> van effectgrootte<br />
Hoewel de kwaliteit van bewijs niet is bepaald kan wel word<strong>en</strong> opgemerkt dat veel studies<br />
naar het effect van diverse farmaca op <strong>stotter<strong>en</strong></strong> methodologisch zwak zijn. Ook kan word<strong>en</strong><br />
opgemerkt dat meestal ge<strong>en</strong> statistisch significante effect<strong>en</strong> word<strong>en</strong> gezi<strong>en</strong>.<br />
8.5.2 Balans van gew<strong>en</strong>ste <strong>en</strong> ongew<strong>en</strong>ste effect<strong>en</strong><br />
Vrijwel alle farmaca gaan gepaard met <strong>bij</strong>werking<strong>en</strong> <strong>bij</strong> gebruik op langere termijn. Gegev<strong>en</strong><br />
het ontbrek<strong>en</strong> van significante effect<strong>en</strong> van farmaca <strong>en</strong>erzijds <strong>en</strong> pot<strong>en</strong>tiële <strong>bij</strong>werking<strong>en</strong><br />
anderzijds is er ge<strong>en</strong> red<strong>en</strong> om langdurige toepassing van farmaca aan te bevel<strong>en</strong>.<br />
8.5.3 Waard<strong>en</strong> <strong>en</strong> voorkeur<strong>en</strong><br />
a. Person<strong>en</strong> die <strong>stotter<strong>en</strong></strong><br />
Er is ge<strong>en</strong> literatuur over de effect<strong>en</strong> van tijdelijk gebruik van medicatie. E<strong>en</strong> oproep via Demosth<strong>en</strong>es<br />
over effect<strong>en</strong> van tijdelijk gebruik van medicatie heeft ge<strong>en</strong> respons opgeleverd.<br />
b. Logopedist<strong>en</strong> – stottertherapeut<strong>en</strong><br />
Wanneer farmaca zijn ingezet <strong>bij</strong> <strong>stotter<strong>en</strong></strong> sam<strong>en</strong>gaand met co-morbiditeit is het klinisch<br />
van belang dat de therapeut erop bedacht is dat gedrag kan verbeter<strong>en</strong> terwijl de stotterernst<br />
to<strong>en</strong>eemt of dat het <strong>stotter<strong>en</strong></strong> is uitgelokt door de farmaca. In het laatste geval is er<br />
sprake van verworv<strong>en</strong> <strong>stotter<strong>en</strong></strong> ofwel farmacoge<strong>en</strong> <strong>stotter<strong>en</strong></strong> (zie inhoudelijke inleiding).<br />
Aanbeveling<br />
17. Gebruik van farmaca in het kader van stottertherapie wordt niet aanbevol<strong>en</strong>. Wanneer<br />
sprake is van co-morbiditeit <strong>en</strong> <strong>stotter<strong>en</strong></strong>, wordt aanbevol<strong>en</strong> om in sam<strong>en</strong>spraak met<br />
de PDS (<strong>en</strong> di<strong>en</strong>s directe omgeving) <strong>en</strong> de voorschrijver van de farmaca te zoek<strong>en</strong> naar<br />
e<strong>en</strong> pass<strong>en</strong>de dosis farmaca.<br />
Richtlijn Stotter<strong>en</strong> <strong>bij</strong> <strong>kinder<strong>en</strong></strong>, <strong>adolesc<strong>en</strong>t<strong>en</strong></strong> <strong>en</strong> volwass<strong>en</strong><strong>en</strong>, oktober 2014 118
Rationale <strong>bij</strong> de aanbeveling<strong>en</strong><br />
- Vrijwel alle farmaca gaan gepaard met <strong>bij</strong>werking<strong>en</strong> <strong>bij</strong> gebruik op langere termijn.<br />
Gegev<strong>en</strong> het ontbrek<strong>en</strong> van significante effect<strong>en</strong> van farmaca <strong>en</strong>erzijds <strong>en</strong> pot<strong>en</strong>tiële<br />
<strong>bij</strong>werking<strong>en</strong> anderzijds is er ge<strong>en</strong> red<strong>en</strong> om (langdurige) toepassing van farmaca aan<br />
te bevel<strong>en</strong>.<br />
Literatuur<br />
1. Althaus M, Vink HJ, Minderaa RB, Goorhuis-Brouwer SM, Oosterhoff MD. Lack of effect of clonidine on<br />
stuttering in childr<strong>en</strong>. Am J Psychiatry. 1995 Jul;152(7):1087-9.<br />
2. Bothe AK, Davidow JH, Bramlett RE, Franic DM, Ingham RJ. Stuttering treatm<strong>en</strong>t research 1970-2005: II.<br />
Systematic review incorporating trial quality assessm<strong>en</strong>t of pharmacological approaches. Am J Speech<br />
Lang Pathol. 2006 Nov;15(4):342-52.<br />
3. Boyd A, Dworzynski K, Howell P. Pharmacological ag<strong>en</strong>ts for developm<strong>en</strong>tal stuttering in childr<strong>en</strong> and<br />
adolesc<strong>en</strong>ts: a systematic review. J Clin Psychopharmacol. 2011 Dec;31(6):740-4.<br />
4. Busan P, Battaglini PP, Borelli M, Evaristo P, Monti F, Pelamatti G. Investigating the efficacy of paroxetine<br />
in developm<strong>en</strong>tal stuttering. Clin Neuropharmacol. 2009 Jul-Aug;32(4):183-8.<br />
5. Maguire G, Franklin D, Vatakis NG, Morg<strong>en</strong>shtern E, D<strong>en</strong>ko T, Yaruss JS, Spotts C, Davis L, Davis A, Fox P,<br />
Soni P, Blomgr<strong>en</strong> M, Silverman A, Riley G. Exploratory randomized clinical study of pagoclone in persist<strong>en</strong>t<br />
developm<strong>en</strong>tal stuttering: the EXamining Pagoclone for peRsist<strong>en</strong>t dEvelopm<strong>en</strong>tal Stuttering Study.<br />
J Clin Psychopharmacol. 2010 Feb;30(1):48-56.<br />
Richtlijn Stotter<strong>en</strong> <strong>bij</strong> <strong>kinder<strong>en</strong></strong>, <strong>adolesc<strong>en</strong>t<strong>en</strong></strong> <strong>en</strong> volwass<strong>en</strong><strong>en</strong>, oktober 2014 119
Hoofstuk 9: Wanneer <strong>en</strong> met welke red<strong>en</strong> di<strong>en</strong>t e<strong>en</strong> patiënt met <strong>stotter<strong>en</strong></strong><br />
door de logopedist te word<strong>en</strong> doorverwez<strong>en</strong> naar e<strong>en</strong> logopedist-stottertherapeut<br />
of naar e<strong>en</strong> andere zorgverl<strong>en</strong>er?<br />
9.1 Inleiding<br />
De hulpvraag voor e<strong>en</strong> behandeling in verband met <strong>stotter<strong>en</strong></strong> komt in veel gevall<strong>en</strong> als eerste<br />
terecht <strong>bij</strong> e<strong>en</strong> logopedist. Deze voelt zich echter niet altijd voldo<strong>en</strong>de compet<strong>en</strong>t t<strong>en</strong><br />
aanzi<strong>en</strong> van alle aspect<strong>en</strong> van deze behandeling. Doorverwijzing naar e<strong>en</strong> in <strong>stotter<strong>en</strong></strong> gespecialiseerde<br />
logopedist-stottertherapeut komt dan ook regelmatig voor. Soms treedt hier<strong>bij</strong><br />
overbodige vertraging op, wellicht door onbek<strong>en</strong>dheid met de expertise <strong>en</strong> mogelijkhed<strong>en</strong><br />
van de logopedist-stottertherapeut.<br />
Logopedist- stottertherapeut<strong>en</strong> zijn in <strong>stotter<strong>en</strong></strong> gespecialiseerde logopedist<strong>en</strong> die na het<br />
bachelor logopediediploma e<strong>en</strong> door de NVST (Nederlandse Ver<strong>en</strong>iging voor Stottertherapie)<br />
goedgekeurd extra opleidingstraject hebb<strong>en</strong> gevolgd. Daarnaast zijn er logopedist<strong>en</strong> die<br />
zich hebb<strong>en</strong> verdiept in stottertherapie middels e<strong>en</strong> aantal post-HBO cursuss<strong>en</strong>. De differ<strong>en</strong>tiatie<br />
tuss<strong>en</strong> logopedist<strong>en</strong> <strong>en</strong> gespecialiseerde logopedist-stottertherapeut<strong>en</strong> is ontstaan<br />
vanuit de behoefte om de kwaliteit van zorg voor PDS te verbeter<strong>en</strong> <strong>en</strong> de deskundigheid te<br />
vergrot<strong>en</strong>. De invloed die <strong>stotter<strong>en</strong></strong> heeft op het sociaal-emotionele functioner<strong>en</strong> <strong>en</strong> de kwaliteit<br />
van lev<strong>en</strong> van de PDS, maakt de behandeling complex. Cognitieve <strong>en</strong> emotionele training<br />
vorm<strong>en</strong> e<strong>en</strong> onderdeel van de therapie, als ook begeleiding van het gezin van e<strong>en</strong> KDS.<br />
De basisopleiding logopedie leidt hier onvoldo<strong>en</strong>de voor op.<br />
Sinds 2012 is er directe toegankelijkheid tot de logopedist <strong>en</strong> de logopedist-stottertherapeut<br />
<strong>en</strong> hoeft de hulpvrager niet verwez<strong>en</strong> te word<strong>en</strong> door de huisarts. Voor zowel de huisarts als<br />
de hulpvrager di<strong>en</strong><strong>en</strong> de criteria wanneer naar welke zorgverl<strong>en</strong>er te gaan duidelijk te zijn.<br />
Bij PDS kan er ernstige spreekangst of sociale angst ontstaan, soms sam<strong>en</strong>gaand met depressieve<br />
klacht<strong>en</strong>. Sociale angst kan ook iemands primaire hoofdprobleem zijn (geword<strong>en</strong>)<br />
<strong>en</strong> <strong>stotter<strong>en</strong></strong> e<strong>en</strong> <strong>bij</strong>kom<strong>en</strong>d probleem. In dat geval kan begeleiding van e<strong>en</strong> andere zorgverl<strong>en</strong>er<br />
gew<strong>en</strong>st zijn. In dit hoofdstuk wordt meer helderheid verschaft over wanneer er moet<br />
word<strong>en</strong> doorverwez<strong>en</strong> <strong>en</strong> naar welke zorgverl<strong>en</strong>er.<br />
9.2 Methode<br />
Voor de beantwoording van deze uitgangsvraag is ge<strong>en</strong> systematisch literatuuronderzoek<br />
verricht. Wat de beschrijving van het patiëntperspectief betreft is gebruik gemaakt van het<br />
verslag van e<strong>en</strong> focusgroep <strong>bij</strong>e<strong>en</strong>komst van PDS (CBO 2013). Voor de beschrijving van het<br />
professionele perspectief is gebruik gemaakt van de k<strong>en</strong>nis, ervaring <strong>en</strong> m<strong>en</strong>ing<strong>en</strong> van de<br />
werkgroepled<strong>en</strong> die als logopedist-stottertherapeut werkzaam zijn.<br />
Richtlijn Stotter<strong>en</strong> <strong>bij</strong> <strong>kinder<strong>en</strong></strong>, <strong>adolesc<strong>en</strong>t<strong>en</strong></strong> <strong>en</strong> volwass<strong>en</strong><strong>en</strong>, oktober 2014 120
9.3 Onderbouwing<br />
Stotter<strong>en</strong> is e<strong>en</strong> complexe aando<strong>en</strong>ing, onder meer omdat sociaal-emotionele problematiek<br />
relatief vaak voorkomt. Inv<strong>en</strong>tariser<strong>en</strong> hiervan is dan ook van belang. Behandeling van <strong>stotter<strong>en</strong></strong><br />
levert niet altijd binn<strong>en</strong> de verwachte behandelduur voldo<strong>en</strong>de verbetering op. Verwijz<strong>en</strong><br />
van logopedist naar logopedist-stottertherapeut, of verwijz<strong>en</strong> naar e<strong>en</strong> andere zorgverl<strong>en</strong>er<br />
kan vanwege sociaal-emotionele problematiek <strong>en</strong> onvoldo<strong>en</strong>de realisatie van de<br />
behandeldoel<strong>en</strong> zinvol zijn. In het onderstaande wordt hierop nader ingegaan.<br />
9.3.1 Sociaal-emotionele problematiek<br />
Stotter<strong>en</strong> kan in grote mate de communicatie beïnvloed<strong>en</strong> <strong>en</strong> daarmee ook het sociale <strong>en</strong><br />
emotionele welbevind<strong>en</strong> van de PDS. Voor oudere <strong>kinder<strong>en</strong></strong> <strong>en</strong> volwass<strong>en</strong><strong>en</strong> die <strong>stotter<strong>en</strong></strong><br />
kunn<strong>en</strong> de communicatieve problem<strong>en</strong> zo groot word<strong>en</strong>, dat zij het sociale lev<strong>en</strong>, de opleiding<br />
<strong>en</strong> beroepskeuze beïnvloed<strong>en</strong>. Bij sommige PDS ontwikkel<strong>en</strong> zich serieuze emotionele<br />
problem<strong>en</strong> zoals depressies of sociale angst (Blumgart, Tran, & Craig 2010; Iverach & Rapee<br />
2013; Koedoot, Bouwmans, Frank<strong>en</strong>, & Stolk 2011; Tran, Blumgart, & Craig 2011). Tijd<strong>en</strong>s de<br />
logopedische diagnostische procedure wordt de PDS bevraagd op angst vermijdingsgedrag.<br />
Er word<strong>en</strong> vrag<strong>en</strong>lijst<strong>en</strong> afg<strong>en</strong>om<strong>en</strong> die de angst voor sprek<strong>en</strong> <strong>en</strong> spreeksituaties in kaart<br />
br<strong>en</strong>g<strong>en</strong>, waaronder de Behaviour Assessm<strong>en</strong>t Battery (BAB) (zie uitgangsvraag 2). Als blijkt<br />
dat de angst die wordt ervar<strong>en</strong> niet gerelateerd is aan het <strong>stotter<strong>en</strong></strong>, of als deze angst buit<strong>en</strong>proportioneel<br />
is, dan is er volg<strong>en</strong>s het diagnostische classificatie systeem voor psychische<br />
stoorniss<strong>en</strong> DSM-5, mogelijk sprake van e<strong>en</strong> sociale angststoornis (Iverach & Rapee 2013).<br />
Het verdi<strong>en</strong>t aanbeveling om de PDS of het KDS in de diagnostische fase of gaande de therapie<br />
ook te bevrag<strong>en</strong> op mogelijke depressieve gevoel<strong>en</strong>s als daar aanwijzing<strong>en</strong> voor zijn. In<br />
de Multidisciplinaire Richtlijn Depressie (2013) word<strong>en</strong> vrag<strong>en</strong>lijst<strong>en</strong> besprok<strong>en</strong> om depressie<br />
te signaler<strong>en</strong>. Voor <strong>kinder<strong>en</strong></strong> van 3 tot 13 jaar wordt de Str<strong>en</strong>gth and Difficulties Questionnair<br />
(SDQ) aanbevol<strong>en</strong>. Deze is vrij verkrijgbaar (www.sdqinfo.org ).<br />
Voor jonger<strong>en</strong> <strong>en</strong> volwass<strong>en</strong> wordt de Vierdim<strong>en</strong>sionale Klacht<strong>en</strong>Lijst (4DKL) aanbevol<strong>en</strong>.<br />
Ook de Depressieherk<strong>en</strong>ningsschaal (DHS) is e<strong>en</strong> bruikbaar instrum<strong>en</strong>t voor de eerste scre<strong>en</strong>ing<br />
op depressieve klacht<strong>en</strong> (Ruiter & Jong 2010). Beide instrum<strong>en</strong>t<strong>en</strong> zijn vrij verkrijgbaar<br />
via www.trimbos.nl.<br />
Kinder<strong>en</strong> <strong>en</strong> jonger<strong>en</strong> die <strong>stotter<strong>en</strong></strong> hebb<strong>en</strong> e<strong>en</strong> grotere kans om gepest te word<strong>en</strong> <strong>en</strong> ervar<strong>en</strong><br />
van hun leeftijdsg<strong>en</strong>ot<strong>en</strong> negatieve reacties op hun <strong>stotter<strong>en</strong></strong>. Dit heeft consequ<strong>en</strong>ties<br />
voor hun zelfwaardering <strong>en</strong> maakt h<strong>en</strong> kwetsbaar voor het ontwikkel<strong>en</strong> van psychische problem<strong>en</strong><br />
tijd<strong>en</strong>s de volwass<strong>en</strong>heid (Blood et al 2010; Langevin 2009). De logopedist of logopedist-stottertherapeut<br />
heeft regelmatig contact met het kind of de jongere <strong>en</strong> moet alert<br />
Richtlijn Stotter<strong>en</strong> <strong>bij</strong> <strong>kinder<strong>en</strong></strong>, <strong>adolesc<strong>en</strong>t<strong>en</strong></strong> <strong>en</strong> volwass<strong>en</strong><strong>en</strong>, oktober 2014 121
zijn op mogelijk pestgedrag. Dit kan door gericht te vrag<strong>en</strong> naar pest<strong>en</strong>. De volg<strong>en</strong>de vrag<strong>en</strong>lijst,<br />
afkomstig uit de concept JGZ richtlijn pest<strong>en</strong> (2012) kan daar<strong>bij</strong> als leidraad di<strong>en</strong><strong>en</strong>:<br />
Vrag<strong>en</strong> om pest<strong>en</strong> te signaler<strong>en</strong>:<br />
Zit je lekker in je vel? Hoe voel je je op school?<br />
Gepest ?<br />
B<strong>en</strong> je de laatste tijd wel e<strong>en</strong>s gepest of mag je wel e<strong>en</strong>s niet meedo<strong>en</strong> met de groep?<br />
Pester?<br />
Heb je de laatste tijd wel e<strong>en</strong>s iemand gepest, uitgelach<strong>en</strong> of gezegd dat hij/zij niet 5<br />
mee mag do<strong>en</strong> met de groep?<br />
Cyberpest<strong>en</strong>?<br />
Krijg je wel e<strong>en</strong>s iets vervel<strong>en</strong>ds via je mobiele telefoon, internet of online gam<strong>en</strong>?<br />
Stuur je zelf wel e<strong>en</strong>s negatieve bericht<strong>en</strong> naar ander<strong>en</strong>?<br />
Meeloper?<br />
Doe je wel e<strong>en</strong>s mee met het pest<strong>en</strong> van andere <strong>kinder<strong>en</strong></strong>?<br />
Gevolg<strong>en</strong> van pest<strong>en</strong>?<br />
B<strong>en</strong> je bang of somber? Heb je hoofdpijn, buikpijn, weinig zin in et<strong>en</strong>? Slaap je goed?<br />
Bij aanwijzing<strong>en</strong> dat er mogelijke sprake is van pest<strong>en</strong>, is aanvull<strong>en</strong>de diagnostiek <strong>en</strong>/of individuele<br />
zorg geïndiceerd. De JGZ richtlijn pest<strong>en</strong> (2012) b<strong>en</strong>adrukt het belang van de betrokk<strong>en</strong>heid<br />
van ouders <strong>bij</strong> het bepal<strong>en</strong> van e<strong>en</strong> zorgtraject <strong>en</strong> van het aanspor<strong>en</strong> van de ouders<br />
om het pestprobleem op school te besprek<strong>en</strong>.<br />
9.3.2 Verloop therapie<br />
De logopedist heeft e<strong>en</strong> methodische werkwijze <strong>en</strong> werkt volg<strong>en</strong>s de stapp<strong>en</strong> van het methodisch<br />
logopedisch handel<strong>en</strong>. Onderdeel hiervan is het regelmatig evaluer<strong>en</strong> van de gestelde<br />
behandeldoel<strong>en</strong> met de PDS <strong>en</strong>/of di<strong>en</strong>s directe omgeving, meestal iedere twee tot<br />
drie maand<strong>en</strong>.<br />
Bij de behandeling van jonge <strong>stotter<strong>en</strong></strong>de <strong>kinder<strong>en</strong></strong> tot <strong>en</strong> met zes jaar treedt gemiddeld na<br />
11-12 behandelsessies e<strong>en</strong> significante verbetering van het <strong>stotter<strong>en</strong></strong> op (Kingston, Huber,<br />
Onslow, Jones, & Packman 2003; Millard, Nicholas, & Cook 2008; Yaruss, Coleman, &<br />
Hammer 2006). Het gaat hier<strong>bij</strong> om behandeling volg<strong>en</strong>s het Lidcombe Programma <strong>en</strong> behandeling<br />
volg<strong>en</strong>s het Demands and Capacities model of e<strong>en</strong> soortgelijk model 38 . Het effect<br />
van deze interv<strong>en</strong>ties is groot in vergelijking met niet-behandel<strong>en</strong>, zie hiervoor hoofdstuk 3,<br />
uitgangsvraag 3c.<br />
Bij oudere <strong>kinder<strong>en</strong></strong> <strong>en</strong> volwass<strong>en</strong><strong>en</strong> is er minder duidelijkheid over het verwachte verloop<br />
van de therapie in e<strong>en</strong> bepaalde tijdsperiode. Er zijn veel variabel<strong>en</strong> die e<strong>en</strong> rol spel<strong>en</strong> in het<br />
therapieproces, zoals <strong>bij</strong>voorbeeld de leeftijd van de PDS, de int<strong>en</strong>siteit <strong>en</strong> frequ<strong>en</strong>tie van de<br />
aangebod<strong>en</strong> therapie, de mate van de secundaire problem<strong>en</strong> zoals angst <strong>en</strong> vermijdingsgedrag<br />
<strong>en</strong> de steun vanuit de omgeving van de PDS (Manning 2010).<br />
38 Het betreft hier de Par<strong>en</strong>t-Child Interaction Therapy (PCIT) <strong>en</strong> de Family-focused Treatm<strong>en</strong>t Approach<br />
Richtlijn Stotter<strong>en</strong> <strong>bij</strong> <strong>kinder<strong>en</strong></strong>, <strong>adolesc<strong>en</strong>t<strong>en</strong></strong> <strong>en</strong> volwass<strong>en</strong><strong>en</strong>, oktober 2014 122
Tijd<strong>en</strong>s het gezam<strong>en</strong>lijk evaluer<strong>en</strong> van het therapieproces <strong>en</strong> het tuss<strong>en</strong>tijdse resultaat is<br />
e<strong>en</strong> op<strong>en</strong> dialoog belangrijk, waarin de PDS vrij <strong>en</strong> zonder voorbehoud zijn/haar visie <strong>en</strong> gevoel<strong>en</strong>s<br />
moet kunn<strong>en</strong> uit<strong>en</strong>. Sam<strong>en</strong> met de logopedist of logopedist-stottertherapeut<br />
(‘shared decision making’) zal dan e<strong>en</strong> beslissing g<strong>en</strong>om<strong>en</strong> kunn<strong>en</strong> word<strong>en</strong> over de te nem<strong>en</strong><br />
stapp<strong>en</strong> in de therapie.<br />
9.4 Van evid<strong>en</strong>ce naar aanbeveling<br />
a. Person<strong>en</strong> die <strong>stotter<strong>en</strong></strong><br />
PDS <strong>en</strong> ouders van <strong>stotter<strong>en</strong></strong>de <strong>kinder<strong>en</strong></strong> uit de focusgroep hebb<strong>en</strong> aangegev<strong>en</strong> dat zij vaak<br />
onvoldo<strong>en</strong>de informatie krijg<strong>en</strong> over de behandelmogelijkhed<strong>en</strong> in Nederland. Zij will<strong>en</strong> op<br />
de hoogte zijn van het bestaan van gespecialiseerde logopedist-stottertherapeut<strong>en</strong> <strong>en</strong> van<br />
organisaties als de Nederlandse Federatie Stotter<strong>en</strong> met daar<strong>bij</strong> het stotterinformatiec<strong>en</strong>trum<br />
(SIC) <strong>en</strong> de website <strong>stotter<strong>en</strong></strong>.nl.<br />
Goede informatievoorzi<strong>en</strong>ing aan ouders <strong>en</strong> aan PDS is nodig om mee te kunn<strong>en</strong> d<strong>en</strong>k<strong>en</strong> <strong>en</strong><br />
te bepal<strong>en</strong> welke zorg door welke zorgverl<strong>en</strong>er het meest geschikt is.<br />
Voor patiënt<strong>en</strong> verdi<strong>en</strong>t e<strong>en</strong> behandeling dicht <strong>bij</strong> huis de voorkeur. Lange reistijd<strong>en</strong> kunn<strong>en</strong><br />
e<strong>en</strong> grote belasting zijn voor de PDS of voor het gezin van e<strong>en</strong> <strong>stotter<strong>en</strong></strong>d kind. Voordeel van<br />
e<strong>en</strong> behandelaar dicht <strong>bij</strong> huis is bov<strong>en</strong>di<strong>en</strong> dat deze de leefomgeving k<strong>en</strong>t <strong>en</strong> wellicht contact<strong>en</strong><br />
heeft met de zorgverl<strong>en</strong><strong>en</strong>de instanties <strong>en</strong> de schol<strong>en</strong> in de buurt.<br />
De focusgroep verwacht dat de logopedist begrip toont voor de problematiek rond <strong>stotter<strong>en</strong></strong><br />
in e<strong>en</strong> breed kader, waar<strong>bij</strong> ook de sociaal-emotionele factor<strong>en</strong> word<strong>en</strong> aangekaart. Mocht<br />
er ev<strong>en</strong>tueel e<strong>en</strong> verwijzing naar e<strong>en</strong> andere professional nodig zijn, dan wil m<strong>en</strong> dat op tijd<br />
hor<strong>en</strong> <strong>en</strong> m<strong>en</strong> wil ondersteund word<strong>en</strong> <strong>bij</strong> de keuze van de juiste zorgverl<strong>en</strong>er. M<strong>en</strong> voelt<br />
zich soms te lang aan het lijntje gehoud<strong>en</strong>.<br />
Ditzelfde gaf de focusgroep aan over het beleid van huisarts<strong>en</strong> <strong>en</strong> jeugdarts<strong>en</strong>: te weinig<br />
begrip voor de sociaal-emotionele factor<strong>en</strong> van <strong>stotter<strong>en</strong></strong> <strong>en</strong> te laat verwijz<strong>en</strong> wordt veelvuldig<br />
als knelpunt g<strong>en</strong>oemd. Het is onder meer e<strong>en</strong> taak van de logopedist <strong>en</strong> logopediststottertherapeut<br />
om huisarts<strong>en</strong> <strong>en</strong> jeugdarts<strong>en</strong> in hun professionele netwerk te informer<strong>en</strong><br />
over <strong>stotter<strong>en</strong></strong>, de criteria om te verwijz<strong>en</strong> <strong>en</strong> de behandelmogelijkhed<strong>en</strong>.<br />
b. Logopedist<strong>en</strong> - stottertherapeut<strong>en</strong><br />
Hieronder word<strong>en</strong> de belangrijkste verschill<strong>en</strong> tuss<strong>en</strong> e<strong>en</strong> logopedist <strong>en</strong> e<strong>en</strong> logopediststottertherapeut<br />
weergegev<strong>en</strong> (Bezemer, Bouw<strong>en</strong>, & Winkelman 2008):<br />
De logopedist:<br />
<br />
<br />
<br />
beschikt over basisk<strong>en</strong>nis over <strong>stotter<strong>en</strong></strong><br />
heeft de mogelijkheid veel voorlichting ‘dicht<strong>bij</strong>’ de cliënt te gev<strong>en</strong><br />
krijgt meestal de aanmelding <strong>bij</strong> de eerste signal<strong>en</strong> waar<strong>bij</strong> nog weinig sprake is van<br />
aangeleerde secundaire gedraging<strong>en</strong><br />
Richtlijn Stotter<strong>en</strong> <strong>bij</strong> <strong>kinder<strong>en</strong></strong>, <strong>adolesc<strong>en</strong>t<strong>en</strong></strong> <strong>en</strong> volwass<strong>en</strong><strong>en</strong>, oktober 2014 123
zit vaak dicht op de leefwereld van het kind, k<strong>en</strong>t wellicht de school of peuterspeelzaal<br />
heeft veel k<strong>en</strong>nis omtr<strong>en</strong>t de gehele spraak- <strong>en</strong> taalontwikkeling<br />
is gew<strong>en</strong>d veel ontwikkelingsaspect<strong>en</strong> mee te nem<strong>en</strong> in onderzoek/ therapie<br />
heeft in to<strong>en</strong>em<strong>en</strong>de mate toegang tot rec<strong>en</strong>te informatie over <strong>stotter<strong>en</strong></strong>, o.a. via<br />
post-HBO cursuss<strong>en</strong> <strong>en</strong> literatuurstudie<br />
De logopedist-stottertherapeut:<br />
<br />
<br />
<br />
<br />
<br />
<br />
heeft actuele k<strong>en</strong>nis omtr<strong>en</strong>t de laatste research-gegev<strong>en</strong>s betreff<strong>en</strong>de <strong>stotter<strong>en</strong></strong><br />
beschikt over e<strong>en</strong> rijk scala aan therapieb<strong>en</strong>adering<strong>en</strong> voor elke ontwikkelingsfase.<br />
Voor iedere cliënt kan zo e<strong>en</strong> afgewog<strong>en</strong> therapiekeuze plaatsvind<strong>en</strong><br />
kan e<strong>en</strong> gekoz<strong>en</strong> b<strong>en</strong>adering aanpass<strong>en</strong> aan de cliënt, werkt eclectisch, waardoor deze<br />
het vereiste maatwerk krijgt<br />
heeft meer <strong>stotter<strong>en</strong></strong>de cliënt<strong>en</strong> in therapie waardoor andere therapievorm<strong>en</strong> mogelijk<br />
zijn zoals: sessies van e<strong>en</strong> uur (in teg<strong>en</strong>stelling tot half uur sessies van de logopedist),<br />
groepstherapieën, ouderbegeleiding in groep<strong>en</strong>, begeleiding van leerkracht<strong>en</strong>.<br />
Diverse manier<strong>en</strong> van ler<strong>en</strong> krijg<strong>en</strong> zo gestalte<br />
beschikt over e<strong>en</strong> scala aan middel<strong>en</strong> <strong>en</strong> material<strong>en</strong> t<strong>en</strong> di<strong>en</strong>ste van onderzoek <strong>en</strong> therapie<br />
<strong>bij</strong> <strong>stotter<strong>en</strong></strong> <strong>en</strong> ontwikkelt zo nodig nieuwe strategieën <strong>en</strong> material<strong>en</strong><br />
is op de hoogte van de wederzijdse beïnvloeding tuss<strong>en</strong> <strong>stotter<strong>en</strong></strong> <strong>en</strong> andere stoorniss<strong>en</strong><br />
biedt de mogelijkheid voor de cliënt tot e<strong>en</strong> second opinion<br />
Uiteraard word<strong>en</strong> in deze publicatie de vershill<strong>en</strong> tusss<strong>en</strong> de logopedist <strong>en</strong> de logopediststottertherapeut<br />
met opzet vergroot <strong>en</strong> kunn<strong>en</strong> logopedist<strong>en</strong> in sommige gevall<strong>en</strong> de k<strong>en</strong>merk<strong>en</strong><br />
van e<strong>en</strong> logopedist-stottertherapeut bezitt<strong>en</strong>.<br />
Voor het gev<strong>en</strong> van therapie aan e<strong>en</strong> PDS is het w<strong>en</strong>selijk dat de logopedist of logopediststottertherapeut<br />
minimaal de aanbevol<strong>en</strong> werkwijz<strong>en</strong> uit deze richtlijn kan uitvoer<strong>en</strong>. Immers,<br />
deze richtlijn doet uitsprak<strong>en</strong> over de optimale logopedische zorg aan person<strong>en</strong> die<br />
<strong>stotter<strong>en</strong></strong> op het gebied van diagnostiek, behandeling <strong>en</strong> nazorg, waar<strong>bij</strong> rek<strong>en</strong>ing is gehoud<strong>en</strong><br />
met de stand van zak<strong>en</strong> van de wet<strong>en</strong>schappelijke literatuur <strong>en</strong> inzicht<strong>en</strong> binn<strong>en</strong> de beroepsgroep<br />
anno 2013. Dit houdt in dat de psychosociale aspect<strong>en</strong> als (spreek-)angst <strong>en</strong><br />
vermijdingsgedrag <strong>en</strong> verbaal-motorische aspect<strong>en</strong> van <strong>stotter<strong>en</strong></strong> mogelijke therapiedoel<strong>en</strong><br />
zijn. Van de logopedist mag verwacht word<strong>en</strong> dat deze inzicht heeft in het eig<strong>en</strong> therapeutisch<br />
vermog<strong>en</strong> <strong>en</strong> handel<strong>en</strong> <strong>en</strong> dat deze de professionele verantwoordelijkheid neemt om<br />
maatregel<strong>en</strong> te nem<strong>en</strong> als hij/zij weet of merkt dat de eig<strong>en</strong> deskundigheid tekort schiet.<br />
De logopedist kan verwijz<strong>en</strong> naar e<strong>en</strong> logopedist-stottertherapeut maar kan ook e<strong>en</strong> (telefonisch)<br />
consult aanvrag<strong>en</strong> of gecoacht word<strong>en</strong> <strong>bij</strong> het plann<strong>en</strong> <strong>en</strong> uitvoer<strong>en</strong> van de therapie.<br />
Richtlijn Stotter<strong>en</strong> <strong>bij</strong> <strong>kinder<strong>en</strong></strong>, <strong>adolesc<strong>en</strong>t<strong>en</strong></strong> <strong>en</strong> volwass<strong>en</strong><strong>en</strong>, oktober 2014 124
Afstemming <strong>en</strong> overdracht <strong>bij</strong> (terug)verwijzing<br />
Wanneer sprake is van verwijz<strong>en</strong> van logopedist naar logopedist-stottertherapeut, of verwijz<strong>en</strong><br />
naar e<strong>en</strong> andere zorgverl<strong>en</strong>er vanwege sociaal-emotionele problematiek <strong>en</strong> onvoldo<strong>en</strong>de<br />
realisatie van de behandeldoel<strong>en</strong>, gebeurt dat met e<strong>en</strong> heldere vraagstelling. De verwijz<strong>en</strong>de<br />
therapeut vraagt daar<strong>bij</strong> de PDS toestemming om de huisarts <strong>en</strong> de collega te informer<strong>en</strong><br />
over gegev<strong>en</strong>s uit anamnese, onderzoek, therapie <strong>en</strong> red<strong>en</strong> van verwijzing, <strong>en</strong> zal zich<br />
<strong>bij</strong> de gegev<strong>en</strong>soverdracht houd<strong>en</strong> aan de NVLF-Richtlijn Logopedische Verslaglegging<br />
(www.logopedie.nl) <strong>en</strong> de Wet bescherming persoonsgegev<strong>en</strong>s (www.rijksoverheid.nl<br />
/onderwerp<strong>en</strong>/persoonsgegev<strong>en</strong>s). Ook wordt aanbevol<strong>en</strong> dat informatiemateriaal <strong>en</strong> adviez<strong>en</strong><br />
van de verschill<strong>en</strong>de zorgverl<strong>en</strong>ers op elkaar zijn afgestemd <strong>en</strong> dat de verwijz<strong>en</strong>de<br />
therapeut zich houdt aan de compet<strong>en</strong>ties of het compet<strong>en</strong>tie gebied van de zorgverl<strong>en</strong>er<br />
naar wie wordt doorverwez<strong>en</strong>.<br />
De aanbeveling<strong>en</strong> over verwijz<strong>en</strong> <strong>en</strong> sam<strong>en</strong>werking zoals geformuleerd in deze richtlijn,<br />
kunn<strong>en</strong> in e<strong>en</strong> lokaal of regionaal overleg word<strong>en</strong> omgezet in werkafsprak<strong>en</strong> over doorverwijz<strong>en</strong><br />
van PDS met <strong>stotter<strong>en</strong></strong>. In de Landelijke Eerstelijns Sam<strong>en</strong>werkingsafspraak Aspecifieke<br />
lage rugpijn (LESA) staan vrag<strong>en</strong> die hiervoor extra handvatt<strong>en</strong> kunn<strong>en</strong> bied<strong>en</strong> (Faber et<br />
al, 2008). De werkgroep heeft deze overg<strong>en</strong>om<strong>en</strong>.<br />
Deze vrag<strong>en</strong> kunn<strong>en</strong> gebruikt word<strong>en</strong> als bespreekpunt<strong>en</strong> <strong>bij</strong> het mak<strong>en</strong> van lokale of regionale<br />
werkafsprak<strong>en</strong> over doorverwijz<strong>en</strong> <strong>bij</strong> <strong>stotter<strong>en</strong></strong>.<br />
- Wanneer word<strong>en</strong> patiënt<strong>en</strong> doorverwez<strong>en</strong> naar welke therapeut?<br />
- Vindt er <strong>bij</strong> verwijzing door de huisarts e<strong>en</strong> tuss<strong>en</strong>evaluatie van de behandeling<br />
- plaats? Welke werkafsprak<strong>en</strong> word<strong>en</strong> hierover gemaakt?<br />
- Hoe vindt onderlinge afstemming plaats van de werkwijze <strong>en</strong> verantwoordelijkhed<strong>en</strong>?<br />
- Welke werkafsprak<strong>en</strong> word<strong>en</strong> gemaakt over rapportage <strong>en</strong> terugverwijzing?<br />
- Zijn het voorlichtingsmateriaal <strong>en</strong> de adviez<strong>en</strong> van de zorgverl<strong>en</strong>ers op elkaar afgestemd?<br />
- Welke therapeut<strong>en</strong> (logopedist, logopedist-stottertherapeut, andere behandelaar) zijn<br />
beschikbaar in de regio (Faber et al2008)?<br />
Kost<strong>en</strong><br />
Er is niet exact duidelijk wat de kost<strong>en</strong> zijn van het wel of niet tijdig verwijz<strong>en</strong> naar e<strong>en</strong> pass<strong>en</strong>de<br />
zorgverl<strong>en</strong>er of therapie, maar het is aannemelijk dat doorgaan met e<strong>en</strong> therapie<br />
zonder het gew<strong>en</strong>ste resultaat kost<strong>en</strong>verhog<strong>en</strong>d is.<br />
In Nederland zijn er niet veel logopedist-stottertherapeut<strong>en</strong> (ca. 60). Voor patiënt<strong>en</strong> is het<br />
goedkoper om dicht <strong>bij</strong> huis behandeld te word<strong>en</strong> <strong>en</strong> niet wekelijks e<strong>en</strong> eind te hoev<strong>en</strong> reiz<strong>en</strong><br />
naar e<strong>en</strong> gespecialiseerde logopedist.<br />
Richtlijn Stotter<strong>en</strong> <strong>bij</strong> <strong>kinder<strong>en</strong></strong>, <strong>adolesc<strong>en</strong>t<strong>en</strong></strong> <strong>en</strong> volwass<strong>en</strong><strong>en</strong>, oktober 2014 125
Aanbeveling<strong>en</strong><br />
Deskundigheid<br />
18. De logopedist di<strong>en</strong>t de aanbeveling<strong>en</strong> uit deze richtlijn voor diagnostisch <strong>en</strong> therapeutisch<br />
handel<strong>en</strong> te kunn<strong>en</strong> uitvoer<strong>en</strong>. Indi<strong>en</strong> de logopedist zich daartoe onvoldo<strong>en</strong>de in<br />
staat acht, di<strong>en</strong>t te word<strong>en</strong> doorverwez<strong>en</strong> naar e<strong>en</strong> logopedist met meer expertise op<br />
het gebied van <strong>stotter<strong>en</strong></strong> of naar e<strong>en</strong> logopedist-stottertherapeut.<br />
In verband met sociaal-emotionele problematiek<br />
19. Bij vermoed<strong>en</strong> van sociale angst of depressie <strong>bij</strong> de persoon die stottert op grond van<br />
de bevinding<strong>en</strong> <strong>bij</strong> de Behaviour Assessm<strong>en</strong>t Battery (BAB) di<strong>en</strong>t de logopedist of logopedist-stottertherapeut<br />
dit te objectiver<strong>en</strong> met de Str<strong>en</strong>gth and Difficulties Questionnair<br />
of de Vier Dim<strong>en</strong>sionale Klacht<strong>en</strong>Lijst. Bij e<strong>en</strong> positieve indicatie di<strong>en</strong>t de logopedist<br />
of logopedist-stottertherapeut te overlegg<strong>en</strong> met de PDS of de ouders over e<strong>en</strong><br />
verwijzing naar de huisarts voor e<strong>en</strong> mogelijke doorverwijzing naar e<strong>en</strong> psycholoog of<br />
psychiater.<br />
20. De logopedist of logopedist-stottertherapeut di<strong>en</strong>t na te vrag<strong>en</strong> of er <strong>bij</strong> <strong>stotter<strong>en</strong></strong>de<br />
<strong>kinder<strong>en</strong></strong> <strong>en</strong> jonger<strong>en</strong> sprake is van pest<strong>en</strong>. Hier<strong>bij</strong> kan de vrag<strong>en</strong>lijst uit de JGZ richtlijn<br />
pest<strong>en</strong> word<strong>en</strong> gebruikt. Bij positieve indicatie di<strong>en</strong>t de logopedist of logopediststottertherapeut<br />
dit met de ouders te besprek<strong>en</strong> <strong>en</strong> de mogelijke vervolgstapp<strong>en</strong> af te<br />
sprek<strong>en</strong>.<br />
In verband met verloop therapie<br />
21. De logopedist/logopedist-stottertherapeut verschaft tijd<strong>en</strong>s de intake informatie aan<br />
de persoon die stottert over de behandelmogelijkhed<strong>en</strong> van logopedist<strong>en</strong> <strong>en</strong> logopedist-stottertherapeut<strong>en</strong><br />
t<strong>en</strong>einde deze in staat te stell<strong>en</strong> tot het mak<strong>en</strong> van e<strong>en</strong> geïnformeerde<br />
keuze t<strong>en</strong> aanzi<strong>en</strong> van de behandeling. De logopedist of logopediststottertherapeut<br />
wijst onder meer op informatieve instanties <strong>en</strong> websites, zoals<br />
www.<strong>stotter<strong>en</strong></strong>.nl.<br />
22. Als de therapie gegev<strong>en</strong> door e<strong>en</strong> logopedist <strong>bij</strong> <strong>stotter<strong>en</strong></strong>de <strong>kinder<strong>en</strong></strong> tot zes jaar na 11<br />
tot 12 behandelsessies of drie maand<strong>en</strong> behandeling onvoldo<strong>en</strong>de progressie t<strong>en</strong> opzichte<br />
van de gestelde behandeldoel<strong>en</strong> laat zi<strong>en</strong>, di<strong>en</strong>t e<strong>en</strong> logopedist-stottertherapeut<br />
te word<strong>en</strong> geconsulteerd.<br />
23. Als tijd<strong>en</strong>s twee- of driemaandelijkse evaluaties van het therapieproces blijkt dat de<br />
opgestelde realistische <strong>en</strong> haalbare behandeldoel<strong>en</strong> onvoldo<strong>en</strong>de zijn gerealiseerd<br />
volg<strong>en</strong>s de persoon die stottert of de logopedist/logopedist-stottertherapeut, dan<br />
moet de behandel<strong>en</strong>de logopedist of logopedist-stottertherapeut de mogelijkheid van<br />
verwijzing naar e<strong>en</strong> andere behandelaar besprek<strong>en</strong>.<br />
Richtlijn Stotter<strong>en</strong> <strong>bij</strong> <strong>kinder<strong>en</strong></strong>, <strong>adolesc<strong>en</strong>t<strong>en</strong></strong> <strong>en</strong> volwass<strong>en</strong><strong>en</strong>, oktober 2014 126
In verband met overdracht <strong>en</strong> afstemming <strong>bij</strong> doorverwijzing<br />
24. De logopedist/logopedist-stottertherapeut formuleert <strong>bij</strong> doorverwijzing e<strong>en</strong> vraagstelling<br />
waarin de voor de vraagstelling relevante elem<strong>en</strong>t<strong>en</strong> van de ICF zijn opg<strong>en</strong>om<strong>en</strong>.<br />
39 De logopedist/logopedist-stottertherapeut maakt binn<strong>en</strong> zijn/haar regio werkafsprak<strong>en</strong><br />
over sam<strong>en</strong>werking, door- <strong>en</strong> terugverwijzing <strong>en</strong> informatieoverdracht. Dit<br />
wordt met de sam<strong>en</strong>werkingspartners vastgelegd.<br />
Rationale voor de aanbeveling<strong>en</strong><br />
- De complexiteit van <strong>stotter<strong>en</strong></strong> <strong>en</strong> de <strong>bij</strong>kom<strong>en</strong>de sociaal-emotionele problematiek<br />
vraagt van de therapeut specifieke deskundigheid.<br />
- Doorgaan met e<strong>en</strong> therapie die onvoldo<strong>en</strong>de effect heeft is ongew<strong>en</strong>st.<br />
- Bij de behandeling van jonge <strong>stotter<strong>en</strong></strong>de <strong>kinder<strong>en</strong></strong> tot <strong>en</strong> met zes jaar treedt gemiddeld<br />
na 11-12 behandelsessies e<strong>en</strong> significante verbetering van het <strong>stotter<strong>en</strong></strong> op<br />
(Kingston, Huber, Onslow, Jones, & Packman 2003; Millard, Nicholas, & Cook 2008;<br />
Yaruss, Coleman, & Hammer 2006).<br />
- Bij sommige PDS ontwikkel<strong>en</strong> zich serieuze emotionele problem<strong>en</strong> zoals depressies of<br />
sociale angst (Blumgart, Tran, & Craig 2010; Iverach & Rapee, 2013; Koedoot, Bouwmans,<br />
Frank<strong>en</strong>, & Stolk 2011; Tran, Blumgart, & Craig 2011).<br />
- Kinder<strong>en</strong> <strong>en</strong> jonger<strong>en</strong> die <strong>stotter<strong>en</strong></strong> hebb<strong>en</strong> e<strong>en</strong> grotere kans om gepest te word<strong>en</strong> <strong>en</strong><br />
ervar<strong>en</strong> van hun leeftijdsg<strong>en</strong>ot<strong>en</strong> negatieve reacties op hun <strong>stotter<strong>en</strong></strong> (Blood et al<br />
2010; Langevin 2009).<br />
- De logopedist-stottertherapeut heeft extra expertise in het behandel<strong>en</strong> van <strong>stotter<strong>en</strong></strong>.<br />
- De logopedist <strong>en</strong> logopedist-stottertherapeut zijn niet toegerust om complexe of ernstige<br />
sociaal-emotionele problematiek, al dan niet als gevolg van het <strong>stotter<strong>en</strong></strong>, te behandel<strong>en</strong>.<br />
- Voor signalering van sociaal-emotionele problematiek wordt <strong>bij</strong> <strong>kinder<strong>en</strong></strong> van 3 tot 13<br />
jaar de Str<strong>en</strong>gth and Difficulties Questionnair (SDQ) aanbevol<strong>en</strong> (Ruiter & Jong 2013) .<br />
Deze is e<strong>en</strong>voudig in het gebruik <strong>en</strong> is vrij verkrijgbaar (www.sdqinfo.org).<br />
- Voor signalering van sociaal-emotionele problematiek <strong>bij</strong> jonger<strong>en</strong> <strong>en</strong> volwass<strong>en</strong> wordt<br />
de Vierdim<strong>en</strong>sionale Klacht<strong>en</strong>Lijst (4DKL) of de Depressieherk<strong>en</strong>ningsschaal (DHS) aanbevol<strong>en</strong><br />
(Ruiter & Jong 2010). Beide instrum<strong>en</strong>t<strong>en</strong> zijn e<strong>en</strong>voudig in het gebruik <strong>en</strong> zijn<br />
vrij verkrijgbaar via www.trimbos.nl.<br />
39 Voor de overdracht van gegev<strong>en</strong>s <strong>bij</strong> doorverwijzing wordt verwez<strong>en</strong> de NVLF-Richtlijn Logopedische Verslaggeving<br />
<strong>en</strong> naar de Wet bescherming persoonsgegev<strong>en</strong>s<br />
Richtlijn Stotter<strong>en</strong> <strong>bij</strong> <strong>kinder<strong>en</strong></strong>, <strong>adolesc<strong>en</strong>t<strong>en</strong></strong> <strong>en</strong> volwass<strong>en</strong><strong>en</strong>, oktober 2014 127
Literatuur<br />
1. Landelijke Stuurgroep Multidisciplinaire Richtlijnontwikkeling in de GGZ <strong>en</strong> Trimbos Instituut. (2014).<br />
Opgeroep<strong>en</strong> op februari 20, 2014, van www.ggzrichtlijn<strong>en</strong>.nl: http://www.ggzrichtlijn<strong>en</strong>.nl<br />
/index.php?pagina=/richtlijn/pagina.php&fSelectTG_3=4&fSelectedSub=3&fSelectedPar<strong>en</strong>t=4.<br />
2. Bezemer, M., Bouw<strong>en</strong>, J., & Winkelman, C. (2008). Achtergrond<strong>en</strong> <strong>en</strong> ontwikkeling van stottertherapie:<br />
logopedische therapie of vrije markt? Logopedie, 12, 380-386.<br />
3. Blood, G. W., Boyle, M. P., Blood, I. M., & Nalesnik, G. R. (2010). Bullying in childr<strong>en</strong> who stutter:<br />
Speech-language pathologists’ perceptions and interv<strong>en</strong>tion strategies. Journal of Flu<strong>en</strong>cy Disorders, 35,<br />
, 92-109.<br />
4. Blood, G. W., Rid<strong>en</strong>our Jr., V. J., Qualls, C. D., & Hammer, C. S. (2003 ). Co-occurring disorders in childr<strong>en</strong><br />
who stutter. Journal of Communication Disorders, 36,, 427–448.<br />
5. Bloodstein, O., & Bernstein Ratner, N. (2008). A Handbook on stuttering. Delmar: Clifton Park.<br />
6. Blumgart, E., Tran, Y., & Craig, A. (2010). Social anxiety disorder in adults who stutter. Depression and<br />
Anxiety, 27, , 687-692.<br />
7. TNO. Richtlijn pest<strong>en</strong> (2012). https://www.ncj.nl/programmalijn-k<strong>en</strong>nis/landelijke-werkdocum<strong>en</strong>t<strong>en</strong><br />
/richtlijn/?item=81.<br />
8. CBO. (2012). Knelpunt<strong>en</strong>inv<strong>en</strong>tarisatie Richtlijn Stotter<strong>en</strong>. Utrecht: CBO.<br />
9. CBO. (2013). Verslag focusgroep<strong>bij</strong>e<strong>en</strong>komst person<strong>en</strong> die <strong>stotter<strong>en</strong></strong>.<br />
10. Donaher, J., & Richels, C. (2012). Traits of att<strong>en</strong>tion deficit/hyperactivity disorder in school-age childr<strong>en</strong><br />
who stutter. Journal of Flu<strong>en</strong>cy Disorders, 37,, 242-252.<br />
11. Faber, E., Custers, J., Van Eder<strong>en</strong>, C., Bout, J., Cinjee, G., Kolnaar, B., et al. (2008). Landelijke Eerstelijns<br />
Sam<strong>en</strong>werkings Afspraak Aspecifieke lage rugpijn. Huisarts Wet, 51 (9), 5-9.<br />
12. Iverach, L., & Rapee, R. M. (2013). Social anxiety disorder and stuttering: Curr<strong>en</strong>t status and future directions.<br />
Journal of Flu<strong>en</strong>cy Disorders, http://dx.doi.org/10.1016/j.jfludis.2013.08.003.<br />
13. Kingston, M., Huber, A., Onslow, M., Jones, M., & Packman, A. (2003). Predicting treatm<strong>en</strong>t time with<br />
the Lidcombe Program: replication and meta-analysis. Int J Lang Commun Disord, 38(2),, 165-177.<br />
14. Koedoot, C., Bouwmans, C., Frank<strong>en</strong>, M., & Stolk, E. (2011). Quality of life in adults who stutter. Journal<br />
of Communication Disorders, 44 , 429-443.<br />
15. Landelijke Stuurgroep Multidisciplinaire Richtlijnontwikkeling in de GGZ. (2005). Multidisciplinaire richtlijn<br />
ADHD <strong>bij</strong> <strong>kinder<strong>en</strong></strong> <strong>en</strong> jeugdig<strong>en</strong>. Trimbos Instituut.<br />
16. Langevin, M. (2009). The Peer Attitudes Toward Childr<strong>en</strong> who Stutter scale: Reliability, known groups<br />
validity, and negativity of elem<strong>en</strong>tary school-age childr<strong>en</strong>’s attitudes. Journal of Flu<strong>en</strong>cy Disorders,34 ,<br />
72-86.<br />
17. Manning, W. (2010). Clinical Decision Making in Flu<strong>en</strong>cy Disorders. Delmar: C<strong>en</strong>gage Learning.<br />
18. Millard, S. K., Nicholas, A., & Cook, F. M. (2008). Is Par<strong>en</strong>t–Child Interaction Therapy Effective in Reducing<br />
Stuttering? Journal of Speech, Language, and Hearing Research, 51,, 636-650.<br />
19. Tran, Y., Blumgart, E., & Craig, A. (2011). Subjective distress associated with chronic stuttering. Journal<br />
of Flu<strong>en</strong>cy Disorders, 36, 17-26.<br />
20. Yaruss, J. S., Coleman, C., & Hammer, D. (2006). Treating Preschool Childr<strong>en</strong> Who Stutter: Description<br />
and Preliminary Evaluation of a Family-Focused Treatm<strong>en</strong>t Approach. Language, Speech, and Hearing<br />
Services 1n Schools, 118-136.<br />
Richtlijn Stotter<strong>en</strong> <strong>bij</strong> <strong>kinder<strong>en</strong></strong>, <strong>adolesc<strong>en</strong>t<strong>en</strong></strong> <strong>en</strong> volwass<strong>en</strong><strong>en</strong>, oktober 2014 128
Hoofdstuk 10: Hoe di<strong>en</strong>t adequate nazorg te word<strong>en</strong> georganiseerd <strong>en</strong><br />
uitgevoerd?<br />
10.1 Inleiding<br />
Stotter<strong>en</strong> is e<strong>en</strong> taai probleem. Verbetering van sprek<strong>en</strong> met diverse reeds g<strong>en</strong>oemde techniek<strong>en</strong><br />
<strong>en</strong>/of attitudeverandering<strong>en</strong> is wellicht makkelijk bereikbaar in de klinische situatie,<br />
maar het toepass<strong>en</strong> van dit alles <strong>en</strong> handhav<strong>en</strong> van verbetering in de dagelijkse praktijk is<br />
vaak moeilijk. Terugval komt geregeld voor, <strong>en</strong> grote winst kan pas bereikt word<strong>en</strong> als de<br />
PDS in niet-klinische situaties (d.w.z. tijd<strong>en</strong>s participatie in de maatschappij) de transfer van<br />
de therapie heeft geïnternaliseerd; de PDS is zijn eig<strong>en</strong> therapeut geword<strong>en</strong>. In dit proces is<br />
nazorg van cruciaal belang. Uit de <strong>bij</strong>e<strong>en</strong>komst van de Focusgroep is geblek<strong>en</strong> dat de vorm<br />
van nazorg onvoldo<strong>en</strong>de gedefinieerd is. Zowel de Nederlandse Stotterver<strong>en</strong>iging Demosth<strong>en</strong>es<br />
als de Nederlandse Ver<strong>en</strong>iging voor Stottertherapie (NVST) hebb<strong>en</strong> voor og<strong>en</strong><br />
dat nazorg programmatische aanpak behoeft <strong>en</strong> zull<strong>en</strong> hierover met de NVLF in gesprek<br />
gaan. De begripp<strong>en</strong> nazorg <strong>en</strong> zelfhulp di<strong>en</strong><strong>en</strong> daar<strong>bij</strong> duidelijk van elkaar onderscheid<strong>en</strong> te<br />
word<strong>en</strong>.<br />
10.2 Methode<br />
Voor de beantwoording van deze uitgangsvraag is ge<strong>en</strong> systematisch literatuuronderzoek<br />
verricht. Wat de beschrijving van het patiëntperspectief betreft is gebruik gemaakt van het<br />
verslag van e<strong>en</strong> focusgroep<strong>bij</strong>e<strong>en</strong>komst van PDS (CBO, 2013). Voor de beschrijving van het<br />
professionele perspectief is gebruik gemaakt van de k<strong>en</strong>nis, ervaring <strong>en</strong> m<strong>en</strong>ing<strong>en</strong> van de<br />
werkgroepled<strong>en</strong> die als logopedist-stottertherapeut werkzaam zijn.<br />
Definities van nazorg <strong>en</strong> zelfhulp<br />
De begripp<strong>en</strong> nazorg <strong>en</strong> zelfhulp word<strong>en</strong> niet altijd duidelijk van elkaar onderscheid<strong>en</strong> in de<br />
literatuur over <strong>stotter<strong>en</strong></strong>. In deze richtlijn verstaat de werkgroep in navolging van de definitie<br />
van Van Dale onder nazorg ‘het traject na afloop van de gevolgde therapie’. De invulling<br />
hangt af van de individuele situatie van de PDS dan wel het kind dat stottert (KDS). Het initiatief<br />
voor e<strong>en</strong> contact kan zowel uitgaan van de PDS als van de logopedist-stottertherapeut.<br />
De Regieraad definieert nazorg als ‘Geheel van maatregel<strong>en</strong> gericht op terugkeer naar e<strong>en</strong><br />
zoveel mogelijk normale situatie, met e<strong>en</strong> zo hoog mogelijke zelfredzaamheid van e<strong>en</strong> pati<strong>en</strong>t.<br />
Nazorg kan zowel lichamelijke, geestelijke als maatschappelijke maatregel<strong>en</strong> behelz<strong>en</strong>’.<br />
Onder nazorg verstaat de werkgroep in kader van de richtlijn: het traject na afloop van therapie<br />
met <strong>bij</strong>hor<strong>en</strong>de zorg <strong>en</strong> nacontrole afsprak<strong>en</strong>. Bov<strong>en</strong>g<strong>en</strong>oemde definiëring geeft richting<br />
aan de wijze waarop de logopedist of logopedist-stottertherapeut e<strong>en</strong> nazorgprogramma<br />
organiseert.<br />
Richtlijn Stotter<strong>en</strong> <strong>bij</strong> <strong>kinder<strong>en</strong></strong>, <strong>adolesc<strong>en</strong>t<strong>en</strong></strong> <strong>en</strong> volwass<strong>en</strong><strong>en</strong>, oktober 2014 129
Ter verheldering van het onderscheid tuss<strong>en</strong> nazorg <strong>en</strong> zelfhulp verstaat de werkgroep in<br />
navolging van de Regieraad onder ‘zelfhulp’ “Vorm van hulpverl<strong>en</strong>ing gebaseerd op het uitgangspunt<br />
dat m<strong>en</strong>s<strong>en</strong> in staat zijn zichzelf <strong>en</strong> elkaar te help<strong>en</strong> door bewustwording, uitwisseling<br />
van gelijksoortige ervaring<strong>en</strong> <strong>en</strong> door het ondernem<strong>en</strong> van activiteit<strong>en</strong>” (Regieraad<br />
Kwaliteit van Zorg, 2013). Met betrekking tot zelfhulp word<strong>en</strong> in de internationale literatuur<br />
de term<strong>en</strong> ‘self-help/mutual aid group’ <strong>en</strong> ‘support group’ niet altijd strikt onderscheid<strong>en</strong>d<br />
gehanteerd. Relevant voor zelfhulp in Nederland zijn de bestaande zelfhulpgroep<strong>en</strong> <strong>en</strong> <strong>bij</strong>voorbeeld<br />
stottercafés ondersteund door de Nederlandse Stotterver<strong>en</strong>iging Demosth<strong>en</strong>es.<br />
Programmatische aanpak: definitie <strong>en</strong> elem<strong>en</strong>t<strong>en</strong><br />
In haar Advies Nacontrole in de oncologie bepleit de Gezondheidsraad “om na afloop van de<br />
behandeling voor elke patiënt schriftelijke voorlichting te bundel<strong>en</strong> in e<strong>en</strong> nazorgplan, dat ter<br />
beschikking komt van de patiënt, de huisarts <strong>en</strong> andere betrokk<strong>en</strong> partij<strong>en</strong>. E<strong>en</strong> dergelijk nazorgplan<br />
behelst meer dan alle<strong>en</strong> het programma van nacontrole. Het bevat op zijn minst<br />
informatie over de lichamelijke <strong>en</strong> psychosociale gevolg<strong>en</strong> van ziekte <strong>en</strong> behandeling,<br />
over de w<strong>en</strong>selijkheid <strong>en</strong> inrichting van de nacontrole, het mom<strong>en</strong>t van<br />
heroverweging <strong>en</strong> over blijv<strong>en</strong>de aandachtspunt<strong>en</strong>.”<br />
Het docum<strong>en</strong>t Gestandaardiseerde Logopedie-Stottertherapie (GLS) geeft ondersteuning <strong>bij</strong><br />
e<strong>en</strong> programmatische aanpak voor nazorg <strong>bij</strong> <strong>stotter<strong>en</strong></strong>. Het docum<strong>en</strong>t is e<strong>en</strong> verzameling<br />
van afgesprok<strong>en</strong> doelstelling<strong>en</strong> <strong>en</strong> procedures die word<strong>en</strong> gebruikt <strong>bij</strong> onderzoek <strong>en</strong> behandeling<br />
van <strong>stotter<strong>en</strong></strong>. De GLS wordt gedrag<strong>en</strong> door de led<strong>en</strong> van de NVST <strong>en</strong> is beschikbaar<br />
(<strong>bij</strong>lage 1 <strong>en</strong> via de website van de NVST (www.nedverstottertherapie.nl)). In de GLS staat als<br />
advies beschrev<strong>en</strong> in de hoofdstukk<strong>en</strong> “Transfer’ dat de therapeut na beëindiging van de<br />
therapie , controle- afsprak<strong>en</strong> maakt gedur<strong>en</strong>de 2 jaar <strong>en</strong> dat de therapeut de PDS <strong>en</strong> di<strong>en</strong>s<br />
omgeving wijst op de mogelijkheid van deelname aan zelfhulpgroep<strong>en</strong> als ondersteuning<br />
voor het zelfstandig <strong>bij</strong>houd<strong>en</strong> van de geleerde vaardighed<strong>en</strong>.<br />
Kwalitatief goede nazorg<br />
Binn<strong>en</strong> de richtlijn oncologische zorg (www.oncoline.nl/dim<strong>en</strong>sies d.d. 2 November 2013)<br />
word<strong>en</strong> de doel<strong>en</strong> van kwalitatief goede nazorg gedefinieerd in e<strong>en</strong> schema(IOM, 2001). De<br />
werkgroep heeft dat schema overg<strong>en</strong>om<strong>en</strong> ter beschrijving van kwalitatief goede nazorg <strong>bij</strong><br />
<strong>stotter<strong>en</strong></strong>. De uitgangspunt<strong>en</strong> kunn<strong>en</strong> door de logopedist of logopedist-stottertherapeut<br />
gebruikt word<strong>en</strong> <strong>bij</strong> het mak<strong>en</strong> van e<strong>en</strong> nazorgplan voor <strong>stotter<strong>en</strong></strong>.<br />
Richtlijn Stotter<strong>en</strong> <strong>bij</strong> <strong>kinder<strong>en</strong></strong>, <strong>adolesc<strong>en</strong>t<strong>en</strong></strong> <strong>en</strong> volwass<strong>en</strong><strong>en</strong>, oktober 2014 130
De uitgangspunt<strong>en</strong> van goede nazorg <strong>stotter<strong>en</strong></strong><br />
Dim<strong>en</strong>sie van<br />
kwaliteit<br />
Goede nazorg<br />
<strong>stotter<strong>en</strong></strong><br />
Patiëntgerichte kwaliteit Professionele kwaliteit Organisatorische kwaliteit<br />
bevordert de kwaliteit van is gebaseerd op de meest<br />
lev<strong>en</strong>, het dagelijks functioner<strong>en</strong><br />
<strong>en</strong> de zelfredzaamheid t<strong>en</strong>schap (evid<strong>en</strong>ce) <strong>en</strong><br />
actuele inzicht<strong>en</strong> uit we-<br />
van de patiënt<br />
professie (expert opinion)<br />
is gediffer<strong>en</strong>tieerde zorg, die<br />
aansluit <strong>bij</strong> de behoeft<strong>en</strong><br />
(fysiek, psychisch, sociaal) <strong>en</strong><br />
voorkeur<strong>en</strong> van de patiënt<br />
(zorg op maat)<br />
is gebaseerd op de autonomie<br />
<strong>en</strong> regierol van de patiënt <strong>en</strong><br />
di<strong>en</strong>s actieve betrokk<strong>en</strong>heid<br />
is respectvol<br />
wordt aangebod<strong>en</strong> met de<br />
beste deskundigheid<br />
wordt aangebod<strong>en</strong> in/met<br />
op<strong>en</strong> communicatie<br />
is doelgericht <strong>en</strong> doelmatig is veilig<br />
is geïntegreerd in de logopedische<br />
zorg <strong>stotter<strong>en</strong></strong> als<br />
structureel onderdeel van het<br />
zorgcontinuüm<br />
is toegankelijk voor elke<br />
patënt<br />
is gecoördineerde zorg met<br />
één vaste aanspreekpersoon<br />
voor de patiënt<br />
10.3 Onderbouwing<br />
Terugval in oude stotterpatron<strong>en</strong> wordt regelmatig gerapporteerd. Dit blijkt onder andere<br />
uit e<strong>en</strong> <strong>en</strong>quête gehoud<strong>en</strong> onder (volwass<strong>en</strong>) led<strong>en</strong> van de National Stuttering Association<br />
(NSA), die als doel had de ervaring<strong>en</strong> met support groups dan wel support groups in combinatie<br />
met logopedie te verk<strong>en</strong>n<strong>en</strong> (Yaruss et al 2002).<br />
Terugval komt voor <strong>bij</strong> alle leeftijdsgroep<strong>en</strong> <strong>en</strong> maakt aandacht voor het inbedd<strong>en</strong> van nazorg<br />
binn<strong>en</strong> het therapieproces zeer relevant. Adequate nazorg voldoet aan de behoefte van<br />
de PDS - zelfs als die initieel wellicht niet expliciet gevoeld is (Bezemer, Bouw<strong>en</strong> & Winkelman<br />
2010; Manning 2010).<br />
In e<strong>en</strong> vroeg stadium van de behandeling di<strong>en</strong>t de omgeving van de PDS betrokk<strong>en</strong> te word<strong>en</strong>;<br />
dit gebeurt <strong>bij</strong> voorkeur <strong>bij</strong> de start van de therapie, maar is zeker geïndiceerd <strong>bij</strong> de<br />
transferfase, de onderhoudsfase <strong>en</strong> de nazorg.<br />
Tijd<strong>en</strong>s de afbouw van therapie kan nazorg georganiseerd in de vorm van e<strong>en</strong> ‘op<strong>en</strong> einde’<br />
prettig zijn (de deur is als het ware op e<strong>en</strong> kiertje) (Verslag Focusgroep <strong>bij</strong>e<strong>en</strong>komst 17 april<br />
2013).<br />
Met name <strong>bij</strong> <strong>adolesc<strong>en</strong>t<strong>en</strong></strong> <strong>en</strong> volwass<strong>en</strong><strong>en</strong> wordt lotg<strong>en</strong>ot<strong>en</strong>contact (onder meer middels<br />
de Nederlandse Stotterver<strong>en</strong>iging Demosth<strong>en</strong>es) als zeer waardevol ervar<strong>en</strong>; het besef dat<br />
er andere m<strong>en</strong>s<strong>en</strong> bestaan met vergelijkbare problem<strong>en</strong> kan zeer verhelder<strong>en</strong>d werk<strong>en</strong><br />
(Boyle, 2013). E<strong>en</strong> dergelijk contact met lotg<strong>en</strong>ot<strong>en</strong> kan e<strong>en</strong> bestanddeel vorm<strong>en</strong> van de<br />
therapie (met name <strong>bij</strong> groepstherapie), maar ook na afloop van de therapie kan lotg<strong>en</strong>ot<strong>en</strong>contact<br />
(<strong>bij</strong>voorbeeld in de vorm van zelfhulpgroep<strong>en</strong> <strong>en</strong> stottercafé ’s) heel nuttig zijn.<br />
Terwijl de deelname aan dergelijke groep<strong>en</strong> aangemoedigd <strong>en</strong> in principe onbeperkt moge-<br />
Richtlijn Stotter<strong>en</strong> <strong>bij</strong> <strong>kinder<strong>en</strong></strong>, <strong>adolesc<strong>en</strong>t<strong>en</strong></strong> <strong>en</strong> volwass<strong>en</strong><strong>en</strong>, oktober 2014 131
lijk is, kan het voor de deelnemer zelf nuttig zijn om e<strong>en</strong> plan van actie <strong>en</strong> doeleind<strong>en</strong> hier<strong>bij</strong><br />
op te stell<strong>en</strong>. Secundaire factor<strong>en</strong> (<strong>bij</strong>voorbeeld reisafstand<strong>en</strong>) kunn<strong>en</strong> hier<strong>bij</strong> relevant zijn.<br />
Nazorg op maat, direct na de therapie georganiseerd <strong>en</strong> vormgegev<strong>en</strong>, tijdig voorbereid, <strong>en</strong><br />
na afsluiting van therapie gedur<strong>en</strong>de twee jaar (zie GLS) beschikbaar, voldoet aan de behoefte<br />
van de PDS <strong>en</strong> is van belang <strong>bij</strong> het manag<strong>en</strong> van het <strong>stotter<strong>en</strong></strong>.<br />
10.4 Van onderbouwing naar aanbeveling<br />
10.4.1 Gew<strong>en</strong>ste <strong>en</strong> ongew<strong>en</strong>ste effect<strong>en</strong> van nazorg versus zelfhulp<br />
De logopedist-stottertherapeut ziet nazorg als nadrukkelijk onderdeel van therapie. In de<br />
klinische praktijk blijkt dit echter moeizaam te realiser<strong>en</strong>. Dit lijkt verband te houd<strong>en</strong> met<br />
verminderde lijd<strong>en</strong>sdruk, de bezuiniging<strong>en</strong> in de gezondheidszorg dan wel met het ontbrek<strong>en</strong><br />
van e<strong>en</strong> voor iedere<strong>en</strong> duidelijk kader van deze nazorg (Klink 2013).<br />
Deelname aan e<strong>en</strong> ondersteun<strong>en</strong>de groep kan zorg-gerelateerd zijn (nazorg met begeleiding<br />
van e<strong>en</strong> zorgprofessional) maar kan ook e<strong>en</strong> vorm van zelfhulp zijn. E<strong>en</strong> pot<strong>en</strong>tieel ongew<strong>en</strong>st<br />
effect voor de PDS kan zijn dat dit onderscheid niet altijd duidelijk is. Verzekeringsmaatschappij<strong>en</strong><br />
drag<strong>en</strong> <strong>bij</strong> aan deze onduidelijkheid door sommige vorm<strong>en</strong> van groepssessies<br />
zonder tuss<strong>en</strong>komst van professioneel relevant opgeleide hulpverl<strong>en</strong>ers te vergoed<strong>en</strong>.<br />
Wanneer e<strong>en</strong> PDS overweegt hulp in de vorm van groepssessies te zoek<strong>en</strong> is het raadzaam<br />
om zich van te vor<strong>en</strong> goed te informer<strong>en</strong>; hij kan daar<strong>bij</strong> gebruik mak<strong>en</strong> van de adviez<strong>en</strong> van<br />
de International Stuttering Association (ISA) m.b.t. vrag<strong>en</strong> die aan e<strong>en</strong> therapeut gesteld<br />
di<strong>en</strong><strong>en</strong> te word<strong>en</strong>.<br />
(http://www.demosth<strong>en</strong>es.nl/wc2013/index.php/program/accepted-abstracts/treatm<strong>en</strong>ttherapy/305-stuttering-therapy-and-the-danger-of-misleading-treatm<strong>en</strong>t-claims).<br />
10.4.2 Professioneel <strong>en</strong> patiënt<strong>en</strong> perspectief<br />
De logopedist heeft e<strong>en</strong> methodische werkwijze <strong>en</strong> werkt volg<strong>en</strong>s de stapp<strong>en</strong> van het methodisch<br />
logopedisch handel<strong>en</strong>. Onderdeel hiervan is nazorg. Programmatische aanpak van<br />
nazorg in de vorm van e<strong>en</strong> nazorgplan valt onder kwalitatief goede zorg <strong>stotter<strong>en</strong></strong>. Op maat<br />
ingerichte ondersteuning als basis voor nazorg moet door de logopedist-stottertherapeut<br />
tijd<strong>en</strong>s de therapie in gang word<strong>en</strong> gezet. Dit kan multidisciplinair zijn: soms is (tijdelijke)<br />
ondersteuning nodig in aansluiting op de behoeft<strong>en</strong> (fysiek, psychisch, sociaal) <strong>en</strong> voorkeur<strong>en</strong><br />
van de PDS. Binn<strong>en</strong> de gezondheidszorg is focus op zelfmanagem<strong>en</strong>t van de patiënt als<br />
onderdeel van (na)zorg in opmars <strong>en</strong> zeer relevant (Engels & Kist<strong>en</strong>maker 2009) .<br />
Daarnaast kan nazorg georganiseerd word<strong>en</strong> in e<strong>en</strong> context van zelfhulp, of middels telehealth<br />
(bv. http://www.stotters.nl/)– de PDS heeft zijn eig<strong>en</strong> virtuele therapeut, welke soms<br />
de verl<strong>en</strong>ging van de eig<strong>en</strong> therapeut kan zijn.<br />
Richtlijn Stotter<strong>en</strong> <strong>bij</strong> <strong>kinder<strong>en</strong></strong>, <strong>adolesc<strong>en</strong>t<strong>en</strong></strong> <strong>en</strong> volwass<strong>en</strong><strong>en</strong>, oktober 2014 132
Volg<strong>en</strong>s de richtlijn oncologische zorg (www.oncoline.nl) is er weinig specifiek Nederlands of<br />
Europees onderzoek naar de wijze waarop nazorg het beste georganiseerd kan word<strong>en</strong>,<br />
maar individualisering hier<strong>bij</strong> is zeker gew<strong>en</strong>st. Patiënt<strong>en</strong> will<strong>en</strong> nazorg die <strong>bij</strong> hun situatie<br />
past <strong>en</strong> will<strong>en</strong> hier ook in meebesliss<strong>en</strong> (Cardella et al 2007]. De medische keuzes behor<strong>en</strong><br />
door de specialist in overleg met de patiënt gemaakt te word<strong>en</strong> (Milliat-Guittard et al 2007].<br />
10.4.3 Kost<strong>en</strong> van nazorg<br />
Er zijn ge<strong>en</strong> exacte cijfers bek<strong>en</strong>d over de kost<strong>en</strong> van nazorg die volgt op de behandeling van<br />
<strong>stotter<strong>en</strong></strong>. Lotg<strong>en</strong>ot<strong>en</strong>contact gebeurt vaak op vrijwillige basis met minimale kost<strong>en</strong>.<br />
Het is aannemelijk dat e<strong>en</strong> onvoldo<strong>en</strong>de zorgvuldig traject van nazorg de kans op terugval<br />
vergroot. Dit betek<strong>en</strong>t in veel gevall<strong>en</strong> dat de PDS na verloop van tijd opnieuw e<strong>en</strong> therapietraject<br />
zal ingaan, wat uiteraard kost<strong>en</strong> met zich meebr<strong>en</strong>gt. Alhoewel de kost<strong>en</strong> van nazorg<br />
niet duidelijk zijn, is het logisch dat deze minder zijn dan e<strong>en</strong> nieuwe therapie.<br />
Aanbeveling<br />
25. Elke aanpak <strong>bij</strong> <strong>stotter<strong>en</strong></strong> moet oog hebb<strong>en</strong> voor- <strong>en</strong> method<strong>en</strong> insluit<strong>en</strong> om gunstige<br />
langetermijneffect<strong>en</strong> te bevorder<strong>en</strong> <strong>en</strong> om met terugval om te gaan. De logopedist/logopedist-stottertherapeut<br />
di<strong>en</strong>t dan ook de invulling van de nazorg als onderdeel<br />
van het therapieproces te besprek<strong>en</strong> <strong>en</strong> overe<strong>en</strong> te kom<strong>en</strong> met de PDS <strong>en</strong> zijn omgeving.<br />
Bij afsluiting van de behandeling van <strong>stotter<strong>en</strong></strong> di<strong>en</strong>t de logopedist/logopediststottertherapeut<br />
e<strong>en</strong> programmatische aanpak te kiez<strong>en</strong> voor e<strong>en</strong> individueel nazorgplan<br />
gedur<strong>en</strong>de 2 jaar. Voor de invulling van deze programmatische aanpak wordt verwez<strong>en</strong><br />
naar het docum<strong>en</strong>t Gestandaardiseerde Logopedie-Stottertherapie (zie <strong>bij</strong>lage 1<br />
GLS). De logopedist/logopedist-stottertherapeut doet de PDS <strong>en</strong> di<strong>en</strong>s omgeving de suggestie<br />
om met het oog op terugvalprev<strong>en</strong>tie <strong>en</strong> bevordering van langetermijneffect<strong>en</strong><br />
contact te zoek<strong>en</strong> met lotg<strong>en</strong>ot<strong>en</strong>, in de vorm van deelname aan activiteit<strong>en</strong> <strong>bij</strong>voorbeeld<br />
georganiseerd door de patiëntver<strong>en</strong>iging Demosth<strong>en</strong>es.<br />
Rationale voor de aanbeveling<strong>en</strong><br />
- Terugval komt geregeld voor, <strong>en</strong> grote winst kan pas bereikt word<strong>en</strong> als de PDS in nietklinische<br />
situaties (d.w.z. tijd<strong>en</strong>s participatie in de maatschappij) de transfer van de<br />
therapie heeft geïnternaliseerd <strong>en</strong> kan beschikk<strong>en</strong> over e<strong>en</strong> nazorgtraject.<br />
- De begripp<strong>en</strong> nazorg <strong>en</strong> zelfhulp word<strong>en</strong> niet altijd duidelijk van elkaar onderscheid<strong>en</strong><br />
in literatuur over <strong>stotter<strong>en</strong></strong>.<br />
- De doel<strong>en</strong> van kwalitatief goede nazorg <strong>stotter<strong>en</strong></strong> di<strong>en</strong><strong>en</strong> te word<strong>en</strong> gedefinieerd.<br />
- In literatuur over <strong>stotter<strong>en</strong></strong> <strong>en</strong> in de klinische praktijk wordt doorgaans e<strong>en</strong> w<strong>en</strong>selijke<br />
duur van twee jaar nazorg aangehoud<strong>en</strong>.<br />
Richtlijn Stotter<strong>en</strong> <strong>bij</strong> <strong>kinder<strong>en</strong></strong>, <strong>adolesc<strong>en</strong>t<strong>en</strong></strong> <strong>en</strong> volwass<strong>en</strong><strong>en</strong>, oktober 2014 133
- Aan de kost<strong>en</strong> van nazorg heeft de werkgroep <strong>bij</strong> het opstell<strong>en</strong> van deze aanbeveling<br />
ge<strong>en</strong> groot gewicht kunn<strong>en</strong> toek<strong>en</strong>n<strong>en</strong>, onder meer vanwege het ontbrek<strong>en</strong> van informatie<br />
over de huidige kost<strong>en</strong>.<br />
Literatuur<br />
1. Bezemer, M., Bouw<strong>en</strong> J., Winkelman, C, (2010), Stotter<strong>en</strong> Van theorie naar therapie (tweede herzi<strong>en</strong>e<br />
druk) ,blz 115-120<br />
2. Boyle, Michael P. Psychological characteristics and perceptions of stuttering of adults who stutter with<br />
and without support group experi<strong>en</strong>ce, Journal of Flu<strong>en</strong>cy Disorders in press 2013<br />
3. Cardella J, Coburn N, et al. Compliance, attitudes and barriers to post-operative colorectal cancer followup.<br />
J Eval Clin Pract. 2008; 14: 407-15<br />
4. Cox K, Wilson E, Heath L, Collier J, Jones L, Johnston I. Prefer<strong>en</strong>ces for follow-up after treatm<strong>en</strong>t for lung<br />
cancer - assessing the nurse-led option. Cancer Nurs. 2006; 29(3): 176-86.<br />
5. Engels, J., Kistemaker, W., Zelfmanagem<strong>en</strong>t helpt zieke vooruit. Medisch Contact | 10 December 2009 |<br />
64 nr. 50J.Klink, A. in Coöperatie VGZ Magazine, Vijf visies op zorg, okt 2013, pag. 10-11.<br />
6. Institute of Medicine (IOM). Crossing the Quality Chasm: A new Health System for the 21st C<strong>en</strong>tury.<br />
Washington Dc; National Academies press, 2001.<br />
7. Manning W.H. (2010). Clinical Decision Making in Flu<strong>en</strong>cy Disorders, third edition, page 475-476, 577-<br />
600.<br />
8. Milliat-Guittard L, Charlois AL, Letrilliart L, Favrel V, Galand-Desme S,Schott AM, Berthoux N, Chapet O,<br />
Mere P, Colin C. Shared medical information:expectations of breast cancer pati<strong>en</strong>ts. Gynecol Oncol.<br />
2007 Dec;107(3):474-81.<br />
9. Regieraad Kwaliteit van Zorg. http://glossarium.regieraad.nl/Zelfhulp d.d. 2 November 2013.<br />
10. Yaruss, Scott, Robert W. Quesal, Lee Reeves, Lawr<strong>en</strong>ce F. Molt (2002). Speech treatm<strong>en</strong>t and support<br />
group experi<strong>en</strong>ces of people who participate in the National Stuttering Association, Journal of Flu<strong>en</strong>cy<br />
Disorders 27 115–134.<br />
11. Verslag focusgroep<strong>bij</strong>e<strong>en</strong>komst 17 april 2013.<br />
12. Williams, Dean E. Ph.D. Working with childr<strong>en</strong> in the school <strong>en</strong>vironm<strong>en</strong>t (excerpt ) from Stuttering<br />
Therapy: Transfer and Maint<strong>en</strong>ance. Copyright (c) 2010 Stuttering Foundation of America.Versie 22 november<br />
2013.<br />
Richtlijn Stotter<strong>en</strong> <strong>bij</strong> <strong>kinder<strong>en</strong></strong>, <strong>adolesc<strong>en</strong>t<strong>en</strong></strong> <strong>en</strong> volwass<strong>en</strong><strong>en</strong>, oktober 2014 134
Bijlage 1: De Gestandaardiseerde Logopedie Stottertherapie (GLS)<br />
Hieronder is de inleiding, doel <strong>en</strong> werkwijze van de GLS opg<strong>en</strong>om<strong>en</strong>. De GLS is in zijn volledigheid<br />
te vind<strong>en</strong> op:<br />
http://www.nedverstottertherapie.nl/pdf/GestLogopedieStottertherapie(GLS)NVST2014.pdf.<br />
Het staat onder Stotter<strong>en</strong> <strong>en</strong> Stottertherapie op de homepage.<br />
Inleiding<br />
De Gestandaardiseerde Logopedie-Stottertherapie (GLS) is e<strong>en</strong> toetsings-instrum<strong>en</strong>t waarmee<br />
aan person<strong>en</strong> die <strong>stotter<strong>en</strong></strong> (PDS) verle<strong>en</strong>de zorg kan word<strong>en</strong> getoetst aan de gew<strong>en</strong>ste<br />
zorg. De GLS is e<strong>en</strong> standaard, opgezet vanuit de logopedische hulpvraag “<strong>stotter<strong>en</strong></strong>” <strong>en</strong> is<br />
ontwikkeld als aanvulling op de logopedische standaard<strong>en</strong> voor de Vrije Vestiging van de<br />
Nederlandse Ver<strong>en</strong>iging voor Logopedie <strong>en</strong> Foniatrie (NVLF). E<strong>en</strong> ‘standaard’ is gedefinieerd<br />
als ‘e<strong>en</strong> professioneel overe<strong>en</strong>gekom<strong>en</strong> uitvoeringsniveau, dat geschikt is voor het betreff<strong>en</strong>de<br />
werkveld’ (Meul<strong>en</strong>berg et al 2008). Logopedische standaard<strong>en</strong> omschrijv<strong>en</strong> de minimaal<br />
w<strong>en</strong>selijke zorg, die logopedist<strong>en</strong> in verschill<strong>en</strong>de werkveld<strong>en</strong> verl<strong>en</strong><strong>en</strong>. De GLS omschrijft<br />
de minimaal w<strong>en</strong>selijke zorg, die aan de m<strong>en</strong>s met e<strong>en</strong> hulpvraag op gebied van <strong>stotter<strong>en</strong></strong><br />
wordt verle<strong>en</strong>d.<br />
De GLS is ontwikkeld vanuit de w<strong>en</strong>s om het niveau van de zorg voor person<strong>en</strong> die <strong>stotter<strong>en</strong></strong><br />
met e<strong>en</strong> hulpvraag op het best mogelijke peil te br<strong>en</strong>g<strong>en</strong> <strong>en</strong> te houd<strong>en</strong>. Ook di<strong>en</strong>t de GLS als<br />
voorloper voor e<strong>en</strong> standaard ‘vloei<strong>en</strong>dheidstoorniss<strong>en</strong>’ <strong>en</strong> als voorloper op e<strong>en</strong> richtlijn<br />
voor diagnostiek <strong>en</strong> behandeling van vloei<strong>en</strong>dheidstoorniss<strong>en</strong>.<br />
Dit docum<strong>en</strong>t neemt ge<strong>en</strong> theoretisch standpunt in over <strong>stotter<strong>en</strong></strong> <strong>en</strong> pleit niet voor e<strong>en</strong><br />
specifieke filosofie van behandel<strong>en</strong>. In plaats daarvan is het docum<strong>en</strong>t e<strong>en</strong> verzameling van<br />
afgesprok<strong>en</strong> doelstelling<strong>en</strong> <strong>en</strong> procedures die word<strong>en</strong> gebruikt <strong>bij</strong> onderzoek <strong>en</strong> behandeling<br />
van <strong>stotter<strong>en</strong></strong>.<br />
Doel<br />
De GLS di<strong>en</strong>t als leidraad voor de dagelijkse praktijk van logopedist<strong>en</strong>, stottertherapeut<strong>en</strong> <strong>en</strong><br />
ander<strong>en</strong> die met oog voor de gehele m<strong>en</strong>s werk<strong>en</strong>, gericht op vergrot<strong>en</strong> van het functioner<strong>en</strong><br />
<strong>en</strong> de participatie van de <strong>stotter<strong>en</strong></strong>de m<strong>en</strong>s.<br />
Ook di<strong>en</strong>t de GLS als <strong>bij</strong>drage aan de ontwikkeling binn<strong>en</strong> de zorg om het niveau van zorg<br />
waar mogelijk te verbeter<strong>en</strong>, door deze doeltreff<strong>en</strong>der <strong>en</strong> doelmatiger te mak<strong>en</strong>. Met doeltreff<strong>en</strong>der<br />
wordt bedoeld: werkzamer, veiliger, meer aanvaardbaar voor cliënt <strong>en</strong> behandelaar,<br />
beter toepasbaar <strong>en</strong> beter uitvoerbaar. Met doelmatiger wordt bedoeld: goedkoper<br />
<strong>bij</strong> gelijkblijv<strong>en</strong>de kwaliteit.<br />
Aanleiding voor de ontwikkeling van GLS<br />
De ontwikkeling van de GLS is e<strong>en</strong> initiatief van de Kwaliteitskring Erasmus te Rotterdam. Dit<br />
initiatief is ontstaan vanuit de behoefte aan e<strong>en</strong> middel om het niveau van de zorg voor person<strong>en</strong><br />
met vloei<strong>en</strong>dheidsstoorniss<strong>en</strong> op het best mogelijke peil te br<strong>en</strong>g<strong>en</strong> <strong>en</strong> te houd<strong>en</strong>.<br />
Daarnaast mak<strong>en</strong> ontwikkeling<strong>en</strong> in het aanbod van zorg voor vloei<strong>en</strong>dheidsstoorniss<strong>en</strong> <strong>en</strong><br />
in de werkwijze van zorgverzekeraars duidelijk dat het beschrijv<strong>en</strong> van e<strong>en</strong> GLS voor meer<br />
transparantie kan zorg<strong>en</strong>.<br />
Conceptrichtlijn Stotter<strong>en</strong> <strong>bij</strong> <strong>kinder<strong>en</strong></strong>, <strong>adolesc<strong>en</strong>t<strong>en</strong></strong> <strong>en</strong> volwass<strong>en</strong><strong>en</strong>, juli 2014 135
Proces<br />
Voorafgaand aan het ontwikkel<strong>en</strong> van de GLS zijn de ‘Guidelines for Practice in Stuttering<br />
Treatm<strong>en</strong>t van de American Speech-Language-Hearing Association’ (ASHA 1995) <strong>en</strong> de ‘Clinical<br />
Guidelines van de Royal College of Speech and Language Therapists’ (2005) bestudeerd.<br />
Bij het ontwikkel<strong>en</strong> van de GLS is uitgegaan van de Guidelines for Practice in Stuttering<br />
Treatmet’ van de ASHA <strong>en</strong> van e<strong>en</strong> aantal stapp<strong>en</strong> in het proces van richtlijnontwikkeling<br />
zoals aangegev<strong>en</strong> door het Kwaliteitsinstituut voor de gezondheidszorg CBO. Met oog op<br />
aansluiting op de Nederlandse situatie <strong>en</strong> op internationale ontwikkeling<strong>en</strong> is <strong>bij</strong> de vormgeving<br />
tev<strong>en</strong>s gebruik gemaakt van de organisatie van de inhoud volg<strong>en</strong>s het Erasmus 4-<br />
compon<strong>en</strong>t<strong>en</strong> model (Bezemer et al., 2010) <strong>en</strong> de ‘International Classification of Functioning,<br />
Disability and Health’ (2001) van de World Health Organisation. Tijd<strong>en</strong>s het vertal<strong>en</strong> van de<br />
richtlijn<strong>en</strong> <strong>en</strong> het aanpass<strong>en</strong> aan de Nederlandse situatie is er in e<strong>en</strong> panel van deskundig<strong>en</strong>,<br />
de Kwaliteitskring Erasmus, gesprok<strong>en</strong> over het minimaal w<strong>en</strong>selijk <strong>en</strong> het reëel haalbare<br />
uitvoeringsniveau. Dit heeft geleid tot het opstell<strong>en</strong> van de GLS.<br />
Context <strong>en</strong> Gebruik<br />
De GLS moet word<strong>en</strong> gebruikt binn<strong>en</strong> de geld<strong>en</strong>de context van de klinische besluitvorming.<br />
De aanbeveling<strong>en</strong> moet<strong>en</strong> niet word<strong>en</strong> beschouwd als regels, maar als gestandaardiseerde<br />
aanwijzing<strong>en</strong>, die de logopedist help<strong>en</strong> <strong>bij</strong> de besluitvorming tijd<strong>en</strong>s het assessm<strong>en</strong>t <strong>en</strong> de<br />
behandeling<strong>en</strong> van <strong>stotter<strong>en</strong></strong>. Zij zijn geschrev<strong>en</strong> vanuit het oogpunt van minimaal w<strong>en</strong>selijke<br />
best practice.<br />
De GLS di<strong>en</strong>t te word<strong>en</strong> gelez<strong>en</strong> <strong>en</strong> geïnterpreteerd in overe<strong>en</strong>stemming met het klinische<br />
oordeel van de logopedist. Het mag duidelijk zijn dat niet elke aanbeveling van de GLS van<br />
toepassing is op iedere klinische situatie.<br />
Stijl van Di<strong>en</strong>stverl<strong>en</strong>ing<br />
De stijl van handel<strong>en</strong> van de logopedist is afhankelijk van vele factor<strong>en</strong>. logopedist<strong>en</strong> lever<strong>en</strong><br />
hun zorg aan m<strong>en</strong>s<strong>en</strong> met e<strong>en</strong> hulpvraag op gebied van <strong>stotter<strong>en</strong></strong> met behulp van e<strong>en</strong> verscheid<strong>en</strong>heid<br />
aan b<strong>en</strong>adering<strong>en</strong>. De stijl van de <strong>en</strong>e logopedist is niet beter dan de stijl van<br />
e<strong>en</strong> andere logopedist. Het is ess<strong>en</strong>tieel dat de gekoz<strong>en</strong> aanpak geschikt is voor de persoon<br />
die stottert <strong>en</strong> de heers<strong>en</strong>de cultuur van de leefomgeving. De logopedist di<strong>en</strong>t daarom in<br />
bepaalde situaties sam<strong>en</strong> te werk<strong>en</strong> met andere professionals om de communicatieve vaardighed<strong>en</strong><br />
van het <strong>stotter<strong>en</strong></strong>de individu te beïnvloed<strong>en</strong>.<br />
Conceptrichtlijn Stotter<strong>en</strong> <strong>bij</strong> <strong>kinder<strong>en</strong></strong>, <strong>adolesc<strong>en</strong>t<strong>en</strong></strong> <strong>en</strong> volwass<strong>en</strong><strong>en</strong>, juli 2014 136
Bijlage 2: Beoordeling studies<br />
Naam beoordelaar: Hans de Beer. Datum: 11-02-2013<br />
Titel:Stutterring Treatm<strong>en</strong>t Research 1970-2005 (I +II). Auteurs: Bothe et al. Bron: Am J of Speech-language<br />
Pathology 15 (2006).<br />
Vraagstelling: To complete a systematic review, incorporating trial quality assessm<strong>en</strong>t, of published research<br />
about behavioral, cognitive (and related), pharmacological treatm<strong>en</strong>ts for stuttering. Goals included the id<strong>en</strong>tification<br />
of treatm<strong>en</strong>t recomm<strong>en</strong>dations and research needs based on the available high-quality evid<strong>en</strong>ce.<br />
Beoordeling van de validiteit:<br />
METHODEN<br />
1. Is de vraagstelling adequaat geformuleerd?<br />
[X ] Ja<br />
[ ] Nee<br />
[ ] Te weinig informatie in het artikel om dit te beantwoord<strong>en</strong><br />
2. Is de zoekactie adequaat uitgevoerd?<br />
[X ] Ja (kanttek<strong>en</strong>ing: niet gezocht in Cinahl, sommige trefwoord<strong>en</strong> ontbrek<strong>en</strong> zoals stammering of dysflu<strong>en</strong>cy)<br />
[ ] Nee<br />
[ ] Te weinig informatie in het artikel om dit te beantwoord<strong>en</strong><br />
3. Is de selectieprocedure van artikel<strong>en</strong> adequaat uitgevoerd?<br />
[ ] Ja<br />
[X] Nee (hoe de selectieprocedure werd uitgevoerd is niet duidelijk? Door 1 of 2 person<strong>en</strong>?)<br />
[ ] Te weinig informatie in het artikel om dit te beantwoord<strong>en</strong><br />
4. Is de kwaliteitsbeoordeling adequaat uitgevoerd?<br />
[X] Ja (al valt hier wel wat op af te ding<strong>en</strong>; namelijk niet zo transparant gedaan)<br />
[ ] Nee<br />
[ ] Te weinig informatie in het artikel om dit te beantwoord<strong>en</strong><br />
5. Is adequaat beschrev<strong>en</strong> hoe data-extractie heeft plaatsgevond<strong>en</strong>?<br />
[X] Ja<br />
[ ] Nee<br />
[ ] Te weinig informatie in het artikel om dit te beantwoord<strong>en</strong><br />
6. Zijn de belangrijkste k<strong>en</strong>merk<strong>en</strong> van de oorspronkelijke onderzoek<strong>en</strong> beschrev<strong>en</strong>?<br />
[X] Ja (tamelijk matig, want interv<strong>en</strong>ties <strong>en</strong> patiënt<strong>en</strong>groep<strong>en</strong> word<strong>en</strong> niet in detail beschrev<strong>en</strong>)<br />
[ ] Nee<br />
[ ] Te weinig informatie in het artikel om dit te beantwoord<strong>en</strong><br />
7. Is adequaat omgegaan met klinische <strong>en</strong> statistische heterog<strong>en</strong>iteit van de onderzoek<strong>en</strong>?<br />
[ ] Ja<br />
[ ] Nee<br />
[X] Te weinig informatie in het artikel om dit te beantwoord<strong>en</strong><br />
8. Is statistische pooling op e<strong>en</strong> correcte manier uitgevoerd?<br />
[X] Ja / niet van toepassing (vanwege heterog<strong>en</strong>iteit terecht ge<strong>en</strong> pooling uitgevoerd)<br />
[ ] Nee<br />
[ ] Te weinig informatie in het artikel om dit te beantwoord<strong>en</strong><br />
Conceptrichtlijn Stotter<strong>en</strong> <strong>bij</strong> <strong>kinder<strong>en</strong></strong>, <strong>adolesc<strong>en</strong>t<strong>en</strong></strong> <strong>en</strong> volwass<strong>en</strong><strong>en</strong>, juli 2014 137
Conclusie: Redelijk goede systematische review.<br />
Indeling van methodologische kwaliteit van systematische reviews:<br />
Score van 7-8 (7-8 x ja geantwoord): goed<br />
Score van 6: redelijk goed<br />
Score van ≤5: matig<br />
Naam beoordelaar: Hans de Beer. Datum: 19-03-2013<br />
Titel: Effectiv<strong>en</strong>ess of Behavioral Stuttering Treatm<strong>en</strong>t: A Systematic Review and Meta-Analysis<br />
Auteurs: Herder et al. Bron: CONTEMPORARY ISSUES IN COMMUNICATION SCIENCE AND DISOR-<br />
DERS • Volume 33 • 61–73 • Spring 2006<br />
Vraagstelling: The purpose of the pres<strong>en</strong>t study was to conduct a systematic review and meta-analysis of the<br />
effectiv<strong>en</strong>ess of behavioral stuttering treatm<strong>en</strong>t for people who stutter.<br />
Beoordeling van de validiteit:<br />
Korte beschrijving van de patiënt<strong>en</strong>categorie: those who had be<strong>en</strong> diagnosed as PWS using labels such as<br />
stuttering or stammering.<br />
Korte beschrijving van de onderzochte interv<strong>en</strong>tie(s):<br />
All included studies used a behaviorally based interv<strong>en</strong>tion as the method to improve speech behaviors.<br />
Korte beschrijving van de controlebehandeling(<strong>en</strong>):<br />
All included studies id<strong>en</strong>tified both experim<strong>en</strong>tal and control (or comparison) groups to which participants were<br />
assigned before interv<strong>en</strong>tion. A control group is defined as a nontreatm<strong>en</strong>t condition; a comparison group is<br />
defined as an alternative treatm<strong>en</strong>t condition.<br />
METHODEN<br />
1. Is de vraagstelling adequaat geformuleerd?<br />
[X ] Ja<br />
[ ] Nee<br />
[ ] Te weinig informatie in het artikel om dit te beantwoord<strong>en</strong><br />
2. Is de zoekactie adequaat uitgevoerd?<br />
[X ] Ja<br />
[ ] Nee<br />
[ ] Te weinig informatie in het artikel om dit te beantwoord<strong>en</strong><br />
3. Is de selectieprocedure van artikel<strong>en</strong> adequaat uitgevoerd?<br />
[X] Ja<br />
[ ] Nee<br />
[ ] Te weinig informatie in het artikel om dit te beantwoord<strong>en</strong><br />
4. Is de kwaliteitsbeoordeling adequaat uitgevoerd?<br />
[ ] Ja<br />
[X] Nee<br />
[ ] Te weinig informatie in het artikel om dit te beantwoord<strong>en</strong><br />
5. Is adequaat beschrev<strong>en</strong> hoe data-extractie heeft plaatsgevond<strong>en</strong>?<br />
[ ] Ja<br />
[X] Nee<br />
[ ] Te weinig informatie in het artikel om dit te beantwoord<strong>en</strong><br />
6. Zijn de belangrijkste k<strong>en</strong>merk<strong>en</strong> van de oorspronkelijke onderzoek<strong>en</strong> beschrev<strong>en</strong>?<br />
[ ] Ja<br />
[X] Nee<br />
Conceptrichtlijn Stotter<strong>en</strong> <strong>bij</strong> <strong>kinder<strong>en</strong></strong>, <strong>adolesc<strong>en</strong>t<strong>en</strong></strong> <strong>en</strong> volwass<strong>en</strong><strong>en</strong>, juli 2014 138
[ ] Te weinig informatie in het artikel om dit te beantwoord<strong>en</strong><br />
7. Is adequaat omgegaan met klinische <strong>en</strong> statistische heterog<strong>en</strong>iteit van de onderzoek<strong>en</strong>?<br />
[X] Ja<br />
[ ] Nee<br />
[ ] Te weinig informatie in het artikel om dit te beantwoord<strong>en</strong><br />
8. Is statistische pooling op e<strong>en</strong> correcte manier uitgevoerd?<br />
[X] Ja / niet van toepassing<br />
[ ] Nee<br />
[ ] Te weinig informatie in het artikel om dit te beantwoord<strong>en</strong><br />
Conclusie:<br />
Matig uitgevoerde systematische review<br />
Indeling van methodologische kwaliteit van systematische reviews:<br />
Score van 7-8 (7-8 x ja geantwoord): goed<br />
Score van 6: redelijk goed<br />
Score van ≤5: matig<br />
Conceptrichtlijn Stotter<strong>en</strong> <strong>bij</strong> <strong>kinder<strong>en</strong></strong>, <strong>adolesc<strong>en</strong>t<strong>en</strong></strong> <strong>en</strong> volwass<strong>en</strong><strong>en</strong>, juli 2014 139
Randomisation adequate?<br />
Allocation concealed?<br />
Groups similar at baseline?<br />
Pati<strong>en</strong>t blinded?<br />
Care provider blinded?<br />
Outcome assessor blinded?<br />
Co interv<strong>en</strong>tions avoided/similar?<br />
Compliance acceptable?<br />
Drop-out rate described/acceptable?<br />
Timing outcome assessm<strong>en</strong>t<br />
similar?<br />
Int<strong>en</strong>tion-to-treat analysis?<br />
No selective reporting of<br />
outcome?<br />
Risk of bias per studie per<br />
uitkomstmaat<br />
Bijlage 3: Evid<strong>en</strong>ce tabel effectiviteit van gedragsinterv<strong>en</strong>ties<br />
Studie (1 ste auteur,<br />
jaar van publicatie)<br />
Perkins 1974 (N=44; - - - Nvt nvt - ? ? - + + + Spreeksnelheid: hoog<br />
Stotterfrequ<strong>en</strong>tie: hoog<br />
SEC-variabel<strong>en</strong>: hoog<br />
James 1989 (N=24; 4<br />
drop-outs)<br />
- - - Nvt nvt - ? ? ± + + + Spreeksnelheid: hoog<br />
Stotterfrequ<strong>en</strong>tie: hoog<br />
Ladouceur 1986<br />
(N=16)<br />
- - ? Nvt nvt - ? ? ? + + + Spreeksnelheid: hoog<br />
Stotterfrequ<strong>en</strong>tie: hoog<br />
Milt<strong>en</strong>berger 1996<br />
(N=2)<br />
- - - Nvt nvt - ? ? + + + + Spreeksnelheid: hoog<br />
Stotterfrequ<strong>en</strong>tie: hoog<br />
Saint-Laurant 1987<br />
(N=40)<br />
+ - ? Nvt nvt + + ? + - + + Spreeksnelheid: matig<br />
Stotterfrequ<strong>en</strong>tie: matig<br />
Ost 1976 (N=15) ± - ? Nvt nvt + + ? + + + + Spreeksnelheid: matig<br />
Stotterfrequ<strong>en</strong>tie: matig<br />
Carey et al (2010) + + + Nvt nvt + + + + + + ? (spreeksnelheid niet stotterperc<strong>en</strong>tage: laag.<br />
geëvalueerd)<br />
Cream et al (2010) + + + Nvt + + + - + + + + Alle uitkomst<strong>en</strong> (zie tekst:: laag tot<br />
matig (vanwege beperkte compliance)<br />
M<strong>en</strong>zies et al (2008) + ? - Nvt nvt + + ? - (>20%) + - + Stotterfrequ<strong>en</strong>tie: matig<br />
Sociale angst: matig<br />
Huinck et al (2004) - - - Nvt nvt ? + + - + - + Voor alle uitkomstmat<strong>en</strong>: matig/hoog<br />
Conceptrichtlijn Stotter<strong>en</strong> <strong>bij</strong> <strong>kinder<strong>en</strong></strong>, <strong>adolesc<strong>en</strong>t<strong>en</strong></strong> <strong>en</strong> volwass<strong>en</strong><strong>en</strong>, juli 2014 140
Bijlage 4: Evid<strong>en</strong>ce tabel gedrags- <strong>en</strong> cognitieve interv<strong>en</strong>ties<br />
Author(s): Hans de Beer. Date: 2013-03-06<br />
Question: Should behavioral and cognitive approaches be used for stuttering?<br />
Bibliography: Bothe et al. Stuttering Treatm<strong>en</strong>t Research 1970-2005: I. Systematic Review Incorporating Trial Quality Assessm<strong>en</strong>t of Behavioral, Cognitive, and Related Approaches, American<br />
Journal of Speech-Language Therapy, 15, 321-341.<br />
Quality assessm<strong>en</strong>t No of pati<strong>en</strong>ts Effect<br />
No of<br />
studies<br />
Design<br />
Risk of<br />
bias<br />
Inconsist<strong>en</strong>cy Indirectness<br />
Stuttered syllabes (follow-up >=6 months; Better indicated by higher values)<br />
Imprecision<br />
Other considerations<br />
Behavioral and cognitive<br />
approaches<br />
Quality Importance<br />
Relative<br />
Control (95% Absolute<br />
CI)<br />
6 randomised serious 2 serious 3 no serious indirectnession<br />
4<br />
no serious impreci-<br />
None 141 5 - - not<br />
trials 1 pooled<br />
Number of syllabes per minute (follow-up >=6 months; Better indicated by lower values)<br />
6 randomised serious 2 serious 3 no serious indirectnession<br />
4<br />
no serious impreci-<br />
None 141 5 - - not<br />
trials 1 pooled<br />
1 Niet alle studies zijn gerandomiseerde trials, maar ook ge<strong>en</strong> observationele studies.<br />
2 Meeste studies zijn niet gerandomiseerd. Geblindeerd vaststell<strong>en</strong> van de uitkomst<strong>en</strong> gebeurt meestal niet. Er is onzekerheid over vergelijkbaarheid van groep<strong>en</strong>.<br />
3 Er is e<strong>en</strong> aanzi<strong>en</strong>lijke spreiding in de uitkomst<strong>en</strong> van individuele studies.<br />
4 Dit is moeilijk vast te stell<strong>en</strong> omdat de gegev<strong>en</strong>s ontbrek<strong>en</strong> om e<strong>en</strong> gecombineerde schatting te mak<strong>en</strong>.<br />
5 Dit betreft het totaal aantal geëvalueerde proefperson<strong>en</strong>.<br />
<br />
LOW<br />
<br />
LOW<br />
CRITICAL<br />
CRITICAL<br />
Conceptrichtlijn Stotter<strong>en</strong> <strong>bij</strong> <strong>kinder<strong>en</strong></strong>, <strong>adolesc<strong>en</strong>t<strong>en</strong></strong> <strong>en</strong> volwass<strong>en</strong><strong>en</strong>, juli 2014 141
Bijlage 5: Overzicht van zoekacties voor <strong>stotter<strong>en</strong></strong><br />
Naam file<br />
aantal<br />
med 20120730 speech and language therapy guidelines na 1995 13*<br />
med 20120731 aanvulling speech and language therapy guidelines na 1995 13*<br />
psy 20120731 speech and language therapy guidelines na 1995 33*<br />
cl systrev 20120808 speech and language systrev 13<br />
med 20120730 speech and language therapy systrev na 1995 111<br />
psy 20120808 speech and language developm<strong>en</strong>tal systrev na 1995 29<br />
emb 20120808 speech and language therapie guidelines vanaf 1995 64<br />
emb 20120808 speech and language therapie systrev vanaf 1995 11<br />
cin 20120809 speech guideilnes 10*<br />
cin 20120809 speech systematic reviews 37<br />
Update van 12 feb 2013<br />
med 20130212 <strong>stotter<strong>en</strong></strong> systrev na 1995 2<br />
med 20130212 <strong>stotter<strong>en</strong></strong> rct na 1995 99<br />
psy 20130212 <strong>stotter<strong>en</strong></strong> systrev trials na 1995 107<br />
emb 20130212 P <strong>stotter<strong>en</strong></strong> trials systrev 94<br />
cin 20130212 P <strong>stotter<strong>en</strong></strong> systrev 6<br />
cin 20130212 P <strong>stotter<strong>en</strong></strong> trials 10<br />
* Deze war<strong>en</strong> onvoldo<strong>en</strong>de bruikbaar voor deze richtlijn.<br />
Zoekactie van 20120730<br />
Database: Ovid MEDLINE(R) In-Process & Other Non-Indexed Citations and Ovid MEDLINE(R) <br />
Search Strategy:<br />
--------------------------------------------------------------------------------<br />
1 "<strong>stotter<strong>en</strong></strong> richtlijn<strong>en</strong>".ti. (0)<br />
2 exp "rehabilitation of speech and language disorders"/ (7997)<br />
3 guideline/ or practice guideline/ (22758)<br />
4 (speech adj therap*).ti. (549)<br />
5 Speech Therapy/ (4799)<br />
6 Language Therapy/ (1105)<br />
7 4 or 5 or 6 (5602)<br />
8 guidelin*.ti. (42983)<br />
9 3 or 8 (56465)<br />
10 7 and 9 (22)<br />
11 10 (22)<br />
12 limit 11 to yr="1995 -Curr<strong>en</strong>t" (14)<br />
13 2 and 9 (22)<br />
14 13 (22)<br />
15 limit 14 to yr="1995 -Curr<strong>en</strong>t" (13)<br />
16 exp Stuttering/ (2891)<br />
17 stutter*.tw. (3251)<br />
18 stammer*.tw. (265)<br />
19 flu<strong>en</strong>cy disorders.mp. (41)<br />
Richtlijn Stotter<strong>en</strong> <strong>bij</strong> <strong>kinder<strong>en</strong></strong>, <strong>adolesc<strong>en</strong>t<strong>en</strong></strong> <strong>en</strong> volwass<strong>en</strong><strong>en</strong>, oktober 2014 142
20 dysflu<strong>en</strong>*.tw. (213)<br />
21 non-flu<strong>en</strong>*.tw. (285)<br />
22 (language adj3 thera*).tw. (1201)<br />
23 (speech adj therap*).tw. (1926)<br />
24 2 or 5 or 6 or 16 or 17 or 18 or 19 or 20 or 21 or 22 or 23 (13404)<br />
25 9 and 24 (39)<br />
26 25 not 10 (17)<br />
27 26 (17)<br />
28 limit 27 to yr="1995 -Curr<strong>en</strong>t" (14)<br />
29 from 15 keep 1-13 (13)<br />
30 from 28 keep 1-14 (14)<br />
31 (dutch or <strong>en</strong>glish or fr<strong>en</strong>ch or german).la. (18765055)<br />
32 24 and 31 (12119)<br />
33 32 (12119)<br />
34 limit 33 to yr="1995 -Curr<strong>en</strong>t" (6136)<br />
35 "med091027 CBO filter sysrev & meta Medline START".ti. (0)<br />
36 meta analysis.pt. (35060)<br />
37 (meta-anal$ or metaanal$).af. (62641)<br />
38 (quantitativ$ adj10 (review$ or overview$)).tw. (3692)<br />
39 (systematic$ adj10 (review$ or overview$)).tw. (43338)<br />
40 (methodologic$ adj10 (review$ or overview$)).tw. (5233)<br />
41 medline.tw. and review.pt. (33113)<br />
42 (pooled adj3 analy*).tw. (6029)<br />
43 or/36-42 (117710)<br />
44 "med091027 CBO filter sysrev & meta Medline EINDE".ti. (0)<br />
45 34 and 43 (142)<br />
46 (language adj thera*).tw. (975)<br />
47 (speech adj therap*).tw. (1926)<br />
48 4 or 5 or 6 or 16 or 17 or 18 or 19 or 20 or 21 or 46 or 47 (10784)<br />
49 31 and 48 (9846)<br />
50 49 (9846)<br />
51 limit 50 to yr="1995 -Curr<strong>en</strong>t" (4941)<br />
52 43 and 51 (115)<br />
Zoekactie van 20130212<br />
Database: Ovid MEDLINE(R) In-Process & Other Non-Indexed Citations and Ovid MEDLINE(R) <br />
Search Strategy:<br />
--------------------------------------------------------------------------------<br />
1 "ontwikkelings <strong>stotter<strong>en</strong></strong> opbouw zoekactie".ti. (0)<br />
2 (speech adj therap*).ti. (561)<br />
3 Speech Therapy/ (4871)<br />
4 Language Therapy/ (1134)<br />
5 exp Stuttering/ (2918)<br />
6 stutter*.tw. (3282)<br />
7 stammer*.tw. (267)<br />
8 flu<strong>en</strong>cy disorders.mp. (41)<br />
9 dysflu<strong>en</strong>*.tw. (214)<br />
10 non-flu<strong>en</strong>*.tw. (290)<br />
11 (language adj3 thera*).tw. (1257)<br />
12 (speech adj therap*).tw. (1985)<br />
13 or/2-12 (11147)<br />
14 "P voor <strong>stotter<strong>en</strong></strong>".ti. (0)<br />
15 guidelin*.ti. (44111)<br />
Richtlijn Stotter<strong>en</strong> <strong>bij</strong> <strong>kinder<strong>en</strong></strong>, <strong>adolesc<strong>en</strong>t<strong>en</strong></strong> <strong>en</strong> volwass<strong>en</strong><strong>en</strong>, oktober 2014 143
16 guideline/ or practice guideline/ (23179)<br />
17 (dutch or <strong>en</strong>glish or fr<strong>en</strong>ch or german).la. (18999648)<br />
18 13 and (15 or 16) and 17 (38)<br />
19 limit 18 to yr="1995 -Curr<strong>en</strong>t" (28)<br />
20 "med091027 CBO filter sysrev & meta Medline START".ti. (0)<br />
21 meta analysis.pt. (36967)<br />
22 (meta-anal$ or metaanal$).af. (66218)<br />
23 (quantitativ$ adj10 (review$ or overview$)).tw. (3867)<br />
24 (systematic$ adj10 (review$ or overview$)).tw. (47091)<br />
25 (methodologic$ adj10 (review$ or overview$)).tw. (5405)<br />
26 medline.tw. and review.pt. (34357)<br />
27 (pooled adj3 analy*).tw. (6385)<br />
28 or/21-27 (124498)<br />
29 "med091027 CBO filter sysrev & meta Medline EINDE".ti. (0)<br />
30 13 and 17 and 28 (151)<br />
31 limit 30 to yr="1995 -Curr<strong>en</strong>t" (143)<br />
32 developm<strong>en</strong>tal.ti. (40859)<br />
33 developm<strong>en</strong>tal.tw. (166702)<br />
34 Developm<strong>en</strong>tal Disabilities/ (13319)<br />
35 speech disorders/ or stuttering/ (12206)<br />
36 35 and (33 or 34) (660)<br />
37 ((stutter* or flu<strong>en</strong>cy* or stammer* or clutter*) adj3 developm<strong>en</strong>tal).tw. (159)<br />
38 (dysflu<strong>en</strong>* adj3 developm<strong>en</strong>tal).tw. (6)<br />
39 (child* adj2 stutter*).tw. (435)<br />
40 (d?sflu<strong>en</strong>* adj3 developm<strong>en</strong>tal).tw. (13)<br />
41 (early adj stutter*).tw. (47)<br />
42 or/36-41 (1091)<br />
43 13 and (33 or 34) (604)<br />
44 42 or 43 (1408)<br />
45 (child??? or childhood or infant* or p?ediatr* or perinat* or neonat* or newborn* or infan* or boy? or girl?<br />
or kid? or schoolage* or juv<strong>en</strong>il* or adolesc<strong>en</strong>* or toddler?).tw. (1558274)<br />
46 exp Child/ (1456397)<br />
47 exp infant/ (886722)<br />
48 "Adolesc<strong>en</strong>t"/ (1501278)<br />
49 45 or 46 or 47 or 48 (3084391)<br />
50 "filter child cbo medline".tw. (0)<br />
51 44 and 49 (1287)<br />
52 51 and 17 (1192)<br />
53 limit 52 to yr="1980 -Curr<strong>en</strong>t" (1050)<br />
54 "P voor <strong>stotter<strong>en</strong></strong> <strong>bij</strong> <strong>kinder<strong>en</strong></strong>".ti. (0)<br />
55 language therapy/ or speech therapy/ (5562)<br />
56 (th or rh).fs. (1471365)<br />
57 (interv<strong>en</strong>t* or therap*).ti. (593790)<br />
58 treat*.ti. (960849)<br />
59 or/55-58 (2561520)<br />
60 53 and 59 (442)<br />
61 "med101005 Cochrane Highly S<strong>en</strong>sitive Search Strategy for Randomized Trials in Medline START".ti. (0)<br />
62 randomized controlled trial.pt. (339011)<br />
63 controlled clinical trial.pt. (85097)<br />
64 (randomized or randomised).ab. (306310)<br />
65 placebo.ab. (140242)<br />
66 drug therapy.fs. (1573096)<br />
67 randomly.ab. (187872)<br />
68 trial.ab. (264547)<br />
69 groups.ab. (1216413)<br />
70 or/62-69 (3045624)<br />
Richtlijn Stotter<strong>en</strong> <strong>bij</strong> <strong>kinder<strong>en</strong></strong>, <strong>adolesc<strong>en</strong>t<strong>en</strong></strong> <strong>en</strong> volwass<strong>en</strong><strong>en</strong>, oktober 2014 144
71 70 not (exp animals/ not humans/) (2604016)<br />
72 "med101005 Cochrane Highly S<strong>en</strong>sitive Search Strategy for Randomized Trials in Medline EINDE".ti. (0)<br />
73 60 and 71 (99)<br />
74 from 19 keep 1-28 (28)<br />
75 from 31 keep 1-140 (140)<br />
76 from 60 keep 1-3 (3)<br />
77 from 73 keep 1-96 (96)<br />
78 "bothe$".fc_auts. and "2006".fc_pubyr. and "321".fc_pg. (1)<br />
79 exp *Stuttering/ (2646)<br />
80 stutter*.ti. (2694)<br />
81 79 or 78 or 7 or 8 or 9 or 10 (3204)<br />
82 2 or 3 or 4 or exp Stuttering/th or 11 or 12 (7942)<br />
83 81 and 82 and 17 (914)<br />
84 83 and (15 or 16) (3)<br />
85 (81 or 82) and 17 (9301)<br />
86 85 (9301)<br />
87 limit 86 to yr="1995 -Curr<strong>en</strong>t" (4839)<br />
88 87 and (15 or 16) (26)<br />
89 87 and 28 (134)<br />
90 5 or 6 or 7 or 8 or 9 or 10 (4286)<br />
91 89 and 90 (21) med 20130212 <strong>stotter<strong>en</strong></strong> systrev na 1995<br />
92 87 and 71 and 90 (387)<br />
93 "med091027 CBO filter rct Medline START".ti. (0)<br />
94 randomized-controlled-trial.pt. (339011)<br />
95 controlled-clinical-trial.pt. (85097)<br />
96 randomized controlled trial/ (339011)<br />
97 randomi?ed controlled trial?.tw. (64762)<br />
98 random-allocation.af. (77042)<br />
99 double-blind-method.af. (117486)<br />
100 single-blind-method.af. (16981)<br />
101 (random adj8 (selection? or sample?)).tw. (30915)<br />
102 random$.tw. (625670)<br />
103 or/94-102 (846073)<br />
104 "med091027 CBO filter rct Medline EINDE".ti. (0)<br />
105 controlled clinical trial/ or randomized controlled trial/ (419357)<br />
106 from 91 keep 1-21 (21)<br />
107 Clinical Trials as Topic/ (162088)<br />
108 103 or 105 or 107 (958898)<br />
109 87 and 90 and 108 (101) med 20130212 <strong>stotter<strong>en</strong></strong> rct na 1995<br />
Richtlijn Stotter<strong>en</strong> <strong>bij</strong> <strong>kinder<strong>en</strong></strong>, <strong>adolesc<strong>en</strong>t<strong>en</strong></strong> <strong>en</strong> volwass<strong>en</strong><strong>en</strong>, oktober 2014 145
Bijlage 6: Definities <strong>en</strong> begripp<strong>en</strong><br />
Betrouwbaarheidsinterval<br />
Er is altijd <strong>en</strong>ige onzekerheid in het onderzoek. Dit komt omdat e<strong>en</strong> kleine groep patiënt<strong>en</strong><br />
wordt bestudeerd om de effect<strong>en</strong> van behandeling voor de bredere populatie te voorspell<strong>en</strong>.<br />
Het betrouwbaarheidsinterval is e<strong>en</strong> manier van uitdrukk<strong>en</strong> hoe zeker we zijn over de<br />
bevinding<strong>en</strong> van e<strong>en</strong> studie. Het betrouwbaarheidsinterval wordt meestal aangegev<strong>en</strong> als<br />
'95% BI’, wat betek<strong>en</strong>t dat het bereik van waard<strong>en</strong> e<strong>en</strong> kans van 95 op de 100 heeft dat het<br />
de 'ware' waarde bevat. Bijvoorbeeld, e<strong>en</strong> studie kan opmerk<strong>en</strong> dat ‘gebaseerd op onze bevinding<strong>en</strong><br />
zijn we er 95% zeker van dat de "ware" bloeddruk van de bevolking niet hoger is<br />
dan 150 <strong>en</strong> niet lager dan 110. In dat geval zou het 95% BI zou 110-150 zijn. E<strong>en</strong> wijd betrouwbaarheidsinterval<br />
wijst op e<strong>en</strong> gebrek aan zekerheid over het werkelijke effect van de<br />
test of behandeling - vaak omdat e<strong>en</strong> kleine groep patiënt<strong>en</strong> is bestudeerd. E<strong>en</strong> smal betrouwbaarheidsinterval<br />
geeft e<strong>en</strong> nauwkeuriger schatting (<strong>bij</strong>voorbeeld wanneer e<strong>en</strong> groot<br />
aantal patiënt<strong>en</strong> is bestudeerd).<br />
Blinder<strong>en</strong><br />
E<strong>en</strong> manier om te voorkom<strong>en</strong> dat onderzoekers, dokters, paramedici <strong>en</strong> patiënt<strong>en</strong> in e<strong>en</strong><br />
klinische trial wet<strong>en</strong> tot welke studiegroep e<strong>en</strong> patiënt behoort zodat zij de resultat<strong>en</strong> niet<br />
kunn<strong>en</strong> beïnvloed<strong>en</strong>. De beste manier om dit te do<strong>en</strong> is door patiënt<strong>en</strong> at random aan studiegroep<strong>en</strong><br />
toe te wijz<strong>en</strong>. Het doel van 'blinder<strong>en</strong>' is bias te voorkom<strong>en</strong> of te beperk<strong>en</strong>. E<strong>en</strong><br />
<strong>en</strong>kel-geblindeerde studie is e<strong>en</strong> studie waarin patiënt<strong>en</strong> niet wet<strong>en</strong> tot welke studiegroep<br />
zij behor<strong>en</strong> (<strong>bij</strong>voorbeeld of zij nu e<strong>en</strong> experim<strong>en</strong>teel g<strong>en</strong>eesmiddel of e<strong>en</strong> placebo gebruik<strong>en</strong>).<br />
E<strong>en</strong> dubbelblind uitgevoerde studie is e<strong>en</strong> studie waarin noch patiënt<strong>en</strong> noch onderzoekers/dokters<br />
wet<strong>en</strong> tot welke studiegroep de patiënt<strong>en</strong> behor<strong>en</strong>. E<strong>en</strong> drievoudig blind<br />
uitgevoerde studie is e<strong>en</strong> studie waarin noch de patiënt<strong>en</strong> noch de clinici of de person<strong>en</strong> die<br />
de statistische analyse uitvoer<strong>en</strong> weet hebb<strong>en</strong> van de behandeling die patiënt<strong>en</strong> hebb<strong>en</strong><br />
ondergaan.<br />
Case report<br />
Niet-gecontroleerd observationeel onderzoek waarin slechts 1 of <strong>en</strong>kele patiënt<strong>en</strong> word<strong>en</strong><br />
beschrev<strong>en</strong>.<br />
Cinahl<br />
Cumulatieve Index of Nursing and Allied Health Literature. In deze databank die wordt uitgegev<strong>en</strong><br />
door Cinahl Information Systems, California (V.S.) zijn refer<strong>en</strong>ties te vind<strong>en</strong> van publicaties<br />
vanaf 1982 tot hed<strong>en</strong> op het gebied van de verpleegkunde <strong>en</strong> paramedische beroep<strong>en</strong>.<br />
De databank is alle<strong>en</strong> door abonnees te raadpleg<strong>en</strong>. Het CBO heeft e<strong>en</strong><br />
abonnem<strong>en</strong>t. Informatie over Cinahl is te vind<strong>en</strong> op: http://www.cinahl.com.<br />
Richtlijn Stotter<strong>en</strong> <strong>bij</strong> <strong>kinder<strong>en</strong></strong>, <strong>adolesc<strong>en</strong>t<strong>en</strong></strong> <strong>en</strong> volwass<strong>en</strong><strong>en</strong>, oktober 2014 146
Cochrane Collaboration<br />
Internationale organisatie die zich tot doel stelt om ondersteuning te bied<strong>en</strong> <strong>bij</strong> het nem<strong>en</strong><br />
van geïnformeerde beslissing<strong>en</strong> over gezondheidszorg. Zij doet dit door systematische reviews<br />
<strong>en</strong> meta-analyses te publicer<strong>en</strong> over de effect<strong>en</strong> van gezondheidsinterv<strong>en</strong>ties.<br />
Cochrane Library<br />
Verzameling databank<strong>en</strong> voortgekom<strong>en</strong> uit de Cochrane Collaboration, met als belangrijkste<br />
bestand<strong>en</strong>: a) Cochrane Database of Systematic Reviews, hiervan staan de meeste sam<strong>en</strong>vatting<strong>en</strong><br />
ook in PubMed <strong>en</strong> b) Database of Abstracts of Reviews of Effectiv<strong>en</strong>ess (DARE), dit<br />
zijn op kwaliteit beoordeelde systematische reviews die ge<strong>en</strong> Cochrane reviews zijn.<br />
Effectgrootte (effect size)<br />
E<strong>en</strong> maat die de grootte van de uitkomst in e<strong>en</strong> groep laat zi<strong>en</strong> in vergelijking met e<strong>en</strong> controlegroep.<br />
Bijvoorbeeld, als de absolute risicoreductie 5% zou bedrag<strong>en</strong> <strong>en</strong> dit de uitkomst<br />
is waarin m<strong>en</strong> is geïnteresseerd, dan is de effectgrootte 5%.<br />
De effectgrootte wordt meestal getest met e<strong>en</strong> statistische toets om na te gaan hoe groot<br />
de kans is dat het effect e<strong>en</strong> gevolg is van de behandeling <strong>en</strong> niet op toeval berust (dat wil<br />
zegg<strong>en</strong> om te bepal<strong>en</strong> of het effect statistisch significant is).<br />
Geheimhouding van de toewijzing (Eng: concealm<strong>en</strong>t of allocation)<br />
Bij e<strong>en</strong> RCT word<strong>en</strong> de person<strong>en</strong> in de onderzoekspopulatie at random ingedeeld (<strong>bij</strong>voorbeeld<br />
door middel van geslot<strong>en</strong> <strong>en</strong>veloppes) in interv<strong>en</strong>tiegroep(<strong>en</strong>) <strong>en</strong> controlegroep(<strong>en</strong>).<br />
‘Concealm<strong>en</strong>t of allocation’ refereert aan het geheim houd<strong>en</strong> of blinder<strong>en</strong> van deze toewijzing<br />
van patiënt<strong>en</strong> aan de verschill<strong>en</strong>de onderzoeksgroep<strong>en</strong>. Dit betek<strong>en</strong>t dat deg<strong>en</strong>e die de<br />
groep<strong>en</strong> indeelt (<strong>bij</strong>voorbeeld door het uitdel<strong>en</strong> van <strong>en</strong>velopp<strong>en</strong>) niet op de hoogte is van de<br />
inhoud van de <strong>en</strong>veloppe <strong>en</strong> dat de codering ook niet te achterhal<strong>en</strong> is.<br />
Gestandaardiseerde Logopedie-Stottertherapie (GLS)<br />
Is e<strong>en</strong> docum<strong>en</strong>t met e<strong>en</strong> verzameling van afgesprok<strong>en</strong> doelstelling<strong>en</strong> <strong>en</strong> procedures die<br />
word<strong>en</strong> gebruikt <strong>bij</strong> onderzoek <strong>en</strong> behandeling van <strong>stotter<strong>en</strong></strong>. De GLS wordt gedrag<strong>en</strong> door<br />
de led<strong>en</strong> van de Nederlandse Ver<strong>en</strong>iging voor Stottertherapie (NVST) <strong>en</strong> is beschikbaar als<br />
<strong>bij</strong>lage <strong>bij</strong> de richtlijn <strong>en</strong> via de website van de NVST (www.nedverstottertherapie.nl)<br />
Heterog<strong>en</strong>iteit<br />
Deze term wordt in meta-analyses <strong>en</strong> systematic reviews gebruikt om aan te gev<strong>en</strong> dat de<br />
resultat<strong>en</strong> van e<strong>en</strong> test of behandeling (ofwel de effectgroottes) significant verschill<strong>en</strong> in<br />
verschill<strong>en</strong>de studies. Zulke verschill<strong>en</strong> kunn<strong>en</strong> optred<strong>en</strong> als resultaat van verschill<strong>en</strong> in de<br />
bestudeerde populatie, de gemet<strong>en</strong> uitkomst<strong>en</strong> of vanwege verschill<strong>en</strong>de definities van de<br />
variabel<strong>en</strong> in kwestie.<br />
Richtlijn Stotter<strong>en</strong> <strong>bij</strong> <strong>kinder<strong>en</strong></strong>, <strong>adolesc<strong>en</strong>t<strong>en</strong></strong> <strong>en</strong> volwass<strong>en</strong><strong>en</strong>, oktober 2014 147
Inconsist<strong>en</strong>tie (synoniem: substantiele heterog<strong>en</strong>iteit)<br />
Inconsist<strong>en</strong>tie verwijst naar onverklaarde heterog<strong>en</strong>iteit van resultat<strong>en</strong>., d.w. z. van zeer<br />
variabele resultat<strong>en</strong> van het behandeleffect.<br />
Indirectheid<br />
De biomedische literatuur beantwoordt niet direct de uitgangsvraag vanwege verschill<strong>en</strong> in<br />
pati<strong>en</strong>t<strong>en</strong>, interv<strong>en</strong>ties, controlegroep of uitkomstmat<strong>en</strong>. Ook indirecte vergelijking<strong>en</strong> zijn<br />
e<strong>en</strong> voorbeeld van indirectheid, <strong>bij</strong>voorbeeld het vergelijk<strong>en</strong> van de uitkomst<strong>en</strong> van interv<strong>en</strong>tie<br />
A met die van interv<strong>en</strong>tie B op basis van interv<strong>en</strong>tie A versus placebo <strong>en</strong> interv<strong>en</strong>tie B<br />
versus placebo.<br />
Int<strong>en</strong>tion-to-treat analyse<br />
E<strong>en</strong> beoordeling van de uitkomst<strong>en</strong> <strong>bij</strong> deelnemers aan e<strong>en</strong> klinische trial, gebaseerd op de<br />
groep waaraan zij in eerste instantie at random aan zijn toegewez<strong>en</strong>. Dit is ongeacht of zij<br />
uitviel<strong>en</strong>, de behandeling volledig afmaakt<strong>en</strong> of switcht<strong>en</strong> naar e<strong>en</strong> andere behandelgroep.<br />
Int<strong>en</strong>tion-to-treat analyses word<strong>en</strong> gebruikt om de klinische effectiviteit te bepal<strong>en</strong> omdat<br />
zij de actuele praktijk weerspiegel<strong>en</strong>: d.w.z. niet iedere<strong>en</strong> is therapietrouw <strong>en</strong> de behandeling<br />
wordt aangepast naar gelang hoe m<strong>en</strong>s<strong>en</strong> erop reager<strong>en</strong>.<br />
Kernstotters of kernstottergedrag<br />
Zijn de gespann<strong>en</strong> herhaling<strong>en</strong>, verl<strong>en</strong>ging<strong>en</strong> <strong>en</strong> blokkades van syllabes <strong>en</strong> klank<strong>en</strong>, k<strong>en</strong>merk<strong>en</strong>d<br />
voor <strong>stotter<strong>en</strong></strong>. De verstoring<strong>en</strong> van de vloei<strong>en</strong>dheid van sprek<strong>en</strong> zijn onvrijwillig<br />
<strong>en</strong> de persoon die stottert heeft ze niet onder controle.<br />
Klinische significantie<br />
E<strong>en</strong> gunstig effect van e<strong>en</strong> behandeling dat gerelateerd is aan e<strong>en</strong> belangrijke uitkomst zoals<br />
de lev<strong>en</strong>sduur, <strong>en</strong> groot g<strong>en</strong>oeg is om belangrijk te zijn voor patiënt<strong>en</strong> <strong>en</strong> zorgprofessionals.<br />
ffect<strong>en</strong> die statistisch significant zijn niet altijd klinisch significant, omdat het effect klein is of<br />
de uitkomstmaat niet van belang is. Als e<strong>en</strong> behandeling <strong>bij</strong>voorbeeld de bloeddoorstroming<br />
bevordert maar er ge<strong>en</strong> bewijs is dat dit leidt tot e<strong>en</strong> belangrijke klinische uitkomst zoals e<strong>en</strong><br />
kleiner risico op e<strong>en</strong> hartaanval, dan is er ge<strong>en</strong> sprake van klinische significantie.<br />
Kwaliteit van bewijs (ook omschrev<strong>en</strong> als zekerheid t<strong>en</strong> aanzi<strong>en</strong> van de effectgrootte;<br />
definitie conform GRADE)<br />
Kwaliteit van bewijs weerspiegelt de mate van zekerheid over e<strong>en</strong> effect.<br />
Hoge kwaliteit van bewijs: verder wet<strong>en</strong>schappelijk onderzoek zal het vertrouw<strong>en</strong> in de<br />
schatting van het effect niet verander<strong>en</strong>.<br />
Matige kwaliteit van bewijs: verder wet<strong>en</strong>schappelijk onderzoek heeft waarschijnlijk e<strong>en</strong><br />
belangrijke impact op ons vertrouw<strong>en</strong> in de schatting van het<br />
effect, <strong>en</strong> kan de schatting verander<strong>en</strong>.<br />
Richtlijn Stotter<strong>en</strong> <strong>bij</strong> <strong>kinder<strong>en</strong></strong>, <strong>adolesc<strong>en</strong>t<strong>en</strong></strong> <strong>en</strong> volwass<strong>en</strong><strong>en</strong>, oktober 2014 148
Lage kwaliteit van bewijs: verder wet<strong>en</strong>schappelijk onderzoek heeft zeer waarschijnlijk<br />
e<strong>en</strong> belangrijke impact op ons vertrouw<strong>en</strong> in de schatting van<br />
het effect <strong>en</strong> verandert de schatting waarschijnlijk;<br />
Zeer lage kwaliteit van bewijs: iedere schatting van het effect is onzeker.<br />
Kwaliteit van lev<strong>en</strong><br />
Is het functioner<strong>en</strong> van person<strong>en</strong> op fysiek, psychisch <strong>en</strong> sociaal gebied <strong>en</strong> de subjectieve<br />
evaluatie daarvan. Kwaliteit van lev<strong>en</strong> bestaat dus uit zowel relatief objectieve als uit subjectieve<br />
aspect<strong>en</strong>. Objectieve aspect<strong>en</strong> gaan over het feit of iemand als gevolg van zijn gezondheid<br />
bepaalde beperking<strong>en</strong> heeft. Subjectieve aspect<strong>en</strong> zegg<strong>en</strong> iets over het oordeel<br />
van de persoon over (aspect<strong>en</strong> van) zijn gezondheid (Sprangers MAG (AMC). Wat is kwaliteit<br />
van lev<strong>en</strong> <strong>en</strong> hoe wordt het gemet<strong>en</strong>? In: Volksgezondheid Toekomst Verk<strong>en</strong>ning, Nationaal<br />
Kompas Volksgezondheid. Bilthov<strong>en</strong>: RIVM, Nationaal<br />
Kompas 2009.)<br />
Medline<br />
Databestand met refer<strong>en</strong>ties van artikel<strong>en</strong> uit meer dan 4700 tijdschrift<strong>en</strong>, gepubliceerd<br />
inmeer dan 70 land<strong>en</strong>. Het mer<strong>en</strong>deel van de beschrev<strong>en</strong> artikel<strong>en</strong> komt uit Engelstalige<br />
tijdschrift<strong>en</strong>. De zoektaal is Engels. Het bestand gaat terug tot ongeveer 1950 <strong>en</strong> bevat meer<br />
dan 14 miljo<strong>en</strong> refer<strong>en</strong>ties. Medline is gratis te raadpleg<strong>en</strong> via PubMed:<br />
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/<strong>en</strong>trez. Het CBO heeft e<strong>en</strong> abonnem<strong>en</strong>t op e<strong>en</strong> meer<br />
geavanceerd zoekinterface voor Medline.<br />
Meta-analyse<br />
E<strong>en</strong> statistische analyse van de resultat<strong>en</strong> van onafhankelijke studies met het doel e<strong>en</strong> sam<strong>en</strong>vatt<strong>en</strong>de<br />
schatting van het effect (van e<strong>en</strong> behandeling) te gev<strong>en</strong>. E<strong>en</strong> meta-analyse<br />
maakt vaak deel uit van e<strong>en</strong> systematische review waar<strong>bij</strong> de resultat<strong>en</strong> van e<strong>en</strong> aantal vergelijkbare<br />
klinische studies word<strong>en</strong> gebundeld. Hierdoor wordt het mogelijk om met e<strong>en</strong><br />
grotere betrouwbaarheid e<strong>en</strong> uitspraak te do<strong>en</strong> over het effect van e<strong>en</strong> interv<strong>en</strong>tie of behandeling.<br />
Niet-vergelijk<strong>en</strong>d onderzoek<br />
Onderzoek waar <strong>bij</strong> ge<strong>en</strong> groep<strong>en</strong> patiënt<strong>en</strong> met elkaar word<strong>en</strong> vergelek<strong>en</strong>; hieronder vall<strong>en</strong><br />
beschrijv<strong>en</strong>d onderzoek, case reports.<br />
Natuurlijkheid van sprek<strong>en</strong><br />
Is de mate waarin de spraak van e<strong>en</strong> PDS klinkt als die van e<strong>en</strong> typische spreker die niet<br />
stottert. (Guitar 2014)<br />
Richtlijn Stotter<strong>en</strong> <strong>bij</strong> <strong>kinder<strong>en</strong></strong>, <strong>adolesc<strong>en</strong>t<strong>en</strong></strong> <strong>en</strong> volwass<strong>en</strong><strong>en</strong>, oktober 2014 149
Odds ratio<br />
Odds zijn e<strong>en</strong> manier om te lat<strong>en</strong> zi<strong>en</strong> hoe waarschijnlijk het is dat iets zal gebeur<strong>en</strong> (de<br />
waarschijnlijkheid). E<strong>en</strong> odds ratio vergelijkt de waarschijnlijkheid van iets in e<strong>en</strong> groep met<br />
de waarschijnlijkheid van hetzelfde in e<strong>en</strong> andere groep.<br />
E<strong>en</strong> odds ratio van 1 tuss<strong>en</strong> twee groep<strong>en</strong> zou aanton<strong>en</strong> dat de waarschijnlijkheid van de<br />
gebeurt<strong>en</strong>is (<strong>bij</strong>voorbeeld dat e<strong>en</strong> therapie effectief is) in beide groep<strong>en</strong> gelijk is. E<strong>en</strong> odds<br />
ratio groter dan 1 betek<strong>en</strong>t dat de gebeurt<strong>en</strong>is waarschijnlijker is in de eerste groep. E<strong>en</strong><br />
odds ratio kleiner dan 1 betek<strong>en</strong>t dat de gebeurt<strong>en</strong>is minder waarschijnlijk is in de eerste<br />
groep. Soms kan de waarschijnlijkheid van e<strong>en</strong> gebeurt<strong>en</strong>is tuss<strong>en</strong> meer dan twee groep<strong>en</strong><br />
word<strong>en</strong> vergelek<strong>en</strong> - in dit geval, wordt e<strong>en</strong> van de groep<strong>en</strong> gekoz<strong>en</strong> als de 'refer<strong>en</strong>tiecategorie',<br />
<strong>en</strong> wordt de odds ratio berek<strong>en</strong>d voor iedere groep in vergelijking met de refer<strong>en</strong>tiecategorie.<br />
Bijvoorbeeld, om het sterfterisico te berek<strong>en</strong><strong>en</strong> op longkanker <strong>bij</strong> niet-rokers, geleg<strong>en</strong>heidsrokers<br />
<strong>en</strong> gewone rokers, kunn<strong>en</strong> niet-rokers als de refer<strong>en</strong>tiecategorie word<strong>en</strong><br />
gebruikt. Odds ratios zoud<strong>en</strong> berek<strong>en</strong>d word<strong>en</strong> voor geleg<strong>en</strong>heidsrokers in vergelijking met<br />
niet-rokers <strong>en</strong> voor gewone rokers in vergelijking met niet-rokers.<br />
Onnauwkeurigheid<br />
Onnauwkeurigheid betek<strong>en</strong>t onzekerheid over de effectgrootte, zoals weerspiegeld door<br />
e<strong>en</strong> wijd betrouwbaarheidsinterval, <strong>en</strong> wordt veroorzaakt door geringe aantall<strong>en</strong> person<strong>en</strong><br />
die in e<strong>en</strong> studie zijn onderzocht.<br />
Ontwikkelings<strong>stotter<strong>en</strong></strong><br />
Is de meest voorkom<strong>en</strong>de vorm van <strong>stotter<strong>en</strong></strong> die zich ontwikkelt gedur<strong>en</strong>de de kindertijd<br />
(anders dan <strong>stotter<strong>en</strong></strong> dat zich ontwikkelt als gevolg van e<strong>en</strong> neurologische aando<strong>en</strong>ing, e<strong>en</strong><br />
trauma of door emotionele stress) (Guitar 2014).<br />
PICO-methode<br />
Dit acroniem omschrijft de vier elem<strong>en</strong>t<strong>en</strong> (Patiënt Interv<strong>en</strong>tie Controle Outcome) van e<strong>en</strong><br />
specifieke klinische vraag waarmee kan word<strong>en</strong> gezocht in de wet<strong>en</strong>schappelijke literatuur.<br />
PsycINFO<br />
Databank met refer<strong>en</strong>ties van artikel<strong>en</strong> op het gebied van de psychologie, opgesteld door de<br />
American Psychological Association <strong>en</strong> bevat beschrijving<strong>en</strong> <strong>en</strong> abstracts van artikel<strong>en</strong>,<br />
hoofdstukk<strong>en</strong> uit boek<strong>en</strong>, boek<strong>en</strong>, proefschrift<strong>en</strong> op het gebied van psychologie <strong>en</strong> de psychologische<br />
aspect<strong>en</strong> van alle eraan gerelateerde disciplines. Gegev<strong>en</strong>s zijn afkomstig uit<br />
1500 tijdschrift<strong>en</strong>, vanaf 1872. Vroeger werd het bestand uitgebracht onder de naam PsycLit.<br />
Dit bestand is alle<strong>en</strong> door abonnees te raadpleg<strong>en</strong>.<br />
Richtlijn Stotter<strong>en</strong> <strong>bij</strong> <strong>kinder<strong>en</strong></strong>, <strong>adolesc<strong>en</strong>t<strong>en</strong></strong> <strong>en</strong> volwass<strong>en</strong><strong>en</strong>, oktober 2014 150
PubMed<br />
PubMed is e<strong>en</strong> bestand met beschrijving<strong>en</strong> (refer<strong>en</strong>ties) van tijdschriftartikel<strong>en</strong> uit biomedische,<br />
verpleegkundige <strong>en</strong> tandheelkundige tijdschrift<strong>en</strong>. Het bevat meer dan Medline<br />
alle<strong>en</strong>. Het omvat PubMed, indexed for Medline, PubMed as supplied by publisher <strong>en</strong><br />
PubMed in Process, dit zijn de refer<strong>en</strong>ties die in Medline word<strong>en</strong> opg<strong>en</strong>om<strong>en</strong> maar nog<br />
voorzi<strong>en</strong> moet<strong>en</strong> word<strong>en</strong> van de MeSH terms (Medline trefwoord<strong>en</strong>). Pubmed is vrij toegankelijk<br />
via: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/<strong>en</strong>trez. Zie ook medline.<br />
P value<br />
De p-waarde of overschrijdingskans (van e<strong>en</strong> gegev<strong>en</strong> steekproefuitkomst) is de kans dat in<br />
de verdeling gegev<strong>en</strong> door de nulhypothese de waarde van de toetsingsgrootheid wordt<br />
behaald of overschred<strong>en</strong> (links, rechts dan wel tweezijdig).. Voorbeeld: als in e<strong>en</strong> studie<br />
waarin twee behandeling<strong>en</strong> word<strong>en</strong> vergelek<strong>en</strong>, wordt gevond<strong>en</strong> dat de <strong>en</strong>e effectiever lijkt<br />
dan de andere, dan is de p waarde de waarschijnlijkheid om deze resultat<strong>en</strong> <strong>bij</strong> toeval te<br />
vind<strong>en</strong>. De conv<strong>en</strong>tie is dat e<strong>en</strong> p waarde van minder dan 0.05 (ofwel e<strong>en</strong> kans van minder<br />
dan 5% dat de gevond<strong>en</strong> resultat<strong>en</strong> op toeval berust<strong>en</strong>) wordt beschouwd als e<strong>en</strong> waarde<br />
waaronder het waarschijnlijk is dat er waarschijnlijk e<strong>en</strong> werkelijk verschil tuss<strong>en</strong> beide behandeling<strong>en</strong><br />
bestaat. Het betrouwbaarheidsinterval beschrijft hoe groot dit verschil in effect<br />
kan zijn.<br />
Randomised controlled/clinical trial (RCT)<br />
Onderzoek waar<strong>bij</strong> het effect van e<strong>en</strong> interv<strong>en</strong>tie wordt vergelek<strong>en</strong> met dat van e<strong>en</strong> controleinterv<strong>en</strong>tie<br />
<strong>en</strong> waar<strong>bij</strong> aselecte toewijzing (randomisatie) van patiënt<strong>en</strong> aan de indexgroep<br />
<strong>en</strong> refer<strong>en</strong>tiegroep wordt toegepast. RCT’s word<strong>en</strong> beschouwd als de beste onderzoeksmethode<br />
om e<strong>en</strong> hypothese met betrekking tot medische interv<strong>en</strong>ties te test<strong>en</strong>. In e<strong>en</strong> placebo-gecontroleerde<br />
RCT krijgt de controlegroep e<strong>en</strong> placebo toegedi<strong>en</strong>d.<br />
Risk of bias<br />
Synoniem: systematic error; Nederlands: vertek<strong>en</strong>ing, systematische fout<br />
Wanneer bias of vertek<strong>en</strong>ing optreedt wijk<strong>en</strong> de resultat<strong>en</strong> af van de werkelijkheid door e<strong>en</strong><br />
systematische fout. Vertek<strong>en</strong>ing kan optred<strong>en</strong> als gevolg van onvolkom<strong>en</strong>hed<strong>en</strong> <strong>bij</strong> de opzet<br />
van de studie, <strong>bij</strong> het verzamel<strong>en</strong> van de gegev<strong>en</strong>s, het analyser<strong>en</strong>, het interpreter<strong>en</strong> van de<br />
resultat<strong>en</strong> <strong>en</strong> het publicer<strong>en</strong>. Vertek<strong>en</strong>ing is echter niet altijd te vermijd<strong>en</strong>.<br />
M<strong>en</strong> spreekt van selectie-bias (Eng: selection bias) wanneer de vertek<strong>en</strong>ing van de resultat<strong>en</strong><br />
wordt veroorzaakt door e<strong>en</strong> ess<strong>en</strong>tieel verschil in person<strong>en</strong> die in e<strong>en</strong> studie werd<strong>en</strong><br />
geïncludeerd <strong>en</strong> de geëxcludeerde person<strong>en</strong>. Bijvoorbeeld, als m<strong>en</strong> <strong>bij</strong> het includer<strong>en</strong> van<br />
person<strong>en</strong> in e<strong>en</strong> studie systematisch de person<strong>en</strong> selecteert <strong>bij</strong> wie de te onderzoek<strong>en</strong> interv<strong>en</strong>tie<br />
meer effect heeft.<br />
Er is sprake van allocation bias (vorm van selectiebias) wanneer de deelnemers aan e<strong>en</strong> onderzoek<br />
niet aselect over de onderzoeksgroep<strong>en</strong> werd<strong>en</strong> verdeeld, <strong>bij</strong>voorbeeld door onjuiste<br />
randomisatieprocedures.<br />
Richtlijn Stotter<strong>en</strong> <strong>bij</strong> <strong>kinder<strong>en</strong></strong>, <strong>adolesc<strong>en</strong>t<strong>en</strong></strong> <strong>en</strong> volwass<strong>en</strong><strong>en</strong>, oktober 2014 151
Wanneer er e<strong>en</strong> fout optreedt in e<strong>en</strong> meting van de te onderzoek<strong>en</strong> parameters spreekt<br />
m<strong>en</strong> van informatie-bias (Eng: information bias, measurem<strong>en</strong>t bias, assessm<strong>en</strong>t bias). De<br />
fout kan ligg<strong>en</strong> <strong>bij</strong> de onderzoeker, wanneer <strong>bij</strong>voorbeeld ge<strong>en</strong> e<strong>en</strong>duidige definities van de<br />
onderzoeksparameters zijn vastgelegd (interviewer bias, observer bias, interpretation bias).<br />
Ook de patiënt kan zorg<strong>en</strong> voor vertek<strong>en</strong>ing door zich e<strong>en</strong> belangrijk gegev<strong>en</strong> niet te herinner<strong>en</strong><br />
(recall bias).<br />
M<strong>en</strong> spreekt van response bias wanneer sommige person<strong>en</strong> akkoord zijn met bepaalde uitsprak<strong>en</strong>,<br />
ongeacht de inhoud ervan, of wanneer de respond<strong>en</strong>t<strong>en</strong> alle<strong>en</strong> sociaal w<strong>en</strong>selijke<br />
antwoord<strong>en</strong> gev<strong>en</strong>.<br />
Confounding bias is e<strong>en</strong> vertek<strong>en</strong>ing als gevolg van het feit dat onvoldo<strong>en</strong>de rek<strong>en</strong>ing wordt<br />
gehoud<strong>en</strong> met het verstor<strong>en</strong>de effect van confounders op de relatie tuss<strong>en</strong> c<strong>en</strong>trale determinant<br />
<strong>en</strong> ziekte. E<strong>en</strong> confounder is e<strong>en</strong> verstor<strong>en</strong>de variabele die verantwoordelijk is voor<br />
e<strong>en</strong> vertek<strong>en</strong>de weergave van de relatie tuss<strong>en</strong> de c<strong>en</strong>trale determinant <strong>en</strong> de ziekte. E<strong>en</strong><br />
andere vorm van vertek<strong>en</strong>ing is publicatiebias (Eng: publication bias). Indi<strong>en</strong> negatieve uitkomst<strong>en</strong><br />
er toe leid<strong>en</strong> dat bepaalde studieresultat<strong>en</strong> niet word<strong>en</strong> gepubliceerd, is er sprake<br />
van publicatiebias. Deze vorm van vertek<strong>en</strong>ing is belangrijk <strong>bij</strong> de beoordeling van systematische<br />
reviews <strong>en</strong> meta-analyses.<br />
Secundair stottergedrag<br />
Is het resultaat van (deels onbewuste) leerprocess<strong>en</strong> van de persoon die stottert als reactie<br />
op het kernstottergedrag. Voorbeeld<strong>en</strong> zijn vlucht <strong>en</strong> vechtgedraging<strong>en</strong> zoals knipper<strong>en</strong><br />
met de og<strong>en</strong>, verlies van oogcontact, meebeweging<strong>en</strong>, tongbeweging<strong>en</strong>, het gebruik van<br />
aanloopzinnetjes (“em.. em… hoe heet het…”), etc. Er kunn<strong>en</strong> daarnaast reacties zijn zoals<br />
gevoel<strong>en</strong>s van angst, frustratie <strong>en</strong> schaamte <strong>en</strong> vermijdingsgedraging<strong>en</strong> (in woord<strong>en</strong> <strong>en</strong>/of<br />
klank<strong>en</strong> die de persoon die stottert gebruikt <strong>en</strong> van situaties).<br />
Stotter ernst<br />
Is e<strong>en</strong> maat gebaseerd op objectieve meting<strong>en</strong> van het stottergedrag zoals de stotterfrequ<strong>en</strong>tie,<br />
de duur van de stottermom<strong>en</strong>t<strong>en</strong>, de type onvloei<strong>en</strong>dhed<strong>en</strong> <strong>en</strong> de secundaire gedraging<strong>en</strong><br />
(Shapiro 1999)<br />
Stuttering-Like Dysflu<strong>en</strong>cies (SLD’s)<br />
Type onvloei<strong>en</strong>dhed<strong>en</strong> <strong>bij</strong> jonge <strong>kinder<strong>en</strong></strong> die help<strong>en</strong> om ‘normaal onvloei<strong>en</strong>d’ te onderscheid<strong>en</strong><br />
van ‘<strong>stotter<strong>en</strong></strong>’ (Yairi & Ambrose, 2005). Deze onvloei<strong>en</strong>dhed<strong>en</strong> kom<strong>en</strong> <strong>bij</strong> <strong>stotter<strong>en</strong></strong>de<br />
<strong>kinder<strong>en</strong></strong> veel vaker voor:<br />
<br />
<br />
<br />
woorddeelherhaling<strong>en</strong><br />
herhaling<strong>en</strong> van e<strong>en</strong>lettergrepige woord<strong>en</strong><br />
dysritmische fonaties, zoals gespann<strong>en</strong> pauzes<br />
% Stuttered Syllables (%SS)<br />
Het perc<strong>en</strong>tage gestotterde lettergrep<strong>en</strong> is e<strong>en</strong> maat voor de stotterfrequ<strong>en</strong>tie.<br />
Richtlijn Stotter<strong>en</strong> <strong>bij</strong> <strong>kinder<strong>en</strong></strong>, <strong>adolesc<strong>en</strong>t<strong>en</strong></strong> <strong>en</strong> volwass<strong>en</strong><strong>en</strong>, oktober 2014 152
Systematische review<br />
Systematisch literatuuroverzicht van de stand van zak<strong>en</strong> van medisch-wet<strong>en</strong>schappelijk onderzoek<br />
over e<strong>en</strong> specifieke vraag. E<strong>en</strong> systematische review is transparant <strong>en</strong> reproduceerbaar<br />
<strong>en</strong> gaat uit van e<strong>en</strong> expliciete vraagstelling, e<strong>en</strong> uitgebreide zoekstrategie, e<strong>en</strong> transparante<br />
procedure voor selectie van onderzoek<strong>en</strong>, e<strong>en</strong> systematische beoordeling van de kwaliteit<br />
van de onderzoek<strong>en</strong> <strong>en</strong> e<strong>en</strong> overzichtelijke pres<strong>en</strong>tatie van de resultat<strong>en</strong>. E<strong>en</strong> metaanalyse<br />
kan e<strong>en</strong> onderdeel van e<strong>en</strong> systematische review zijn. Zie ook meta-analyse.<br />
Systematisch uitgevoerd literatuuronderzoek<br />
Zie systematic review.<br />
Uitgangsvraag<br />
Specifieke (klinische) vraag waarvoor in de richtlijn e<strong>en</strong> antwoord in de vorm van e<strong>en</strong> aanbeveling<br />
zal word<strong>en</strong> geformuleerd. De uitgangsvrag<strong>en</strong> vorm<strong>en</strong> de kapstok van de te ontwikkel<strong>en</strong><br />
richtlijn <strong>en</strong> zijn het vertrekpunt voor het literatuuronderzoek.<br />
Uitkomstmaat<br />
Datg<strong>en</strong>e wat m<strong>en</strong> meet om het resultaat van e<strong>en</strong> gebeurt<strong>en</strong>is of interv<strong>en</strong>tie te met<strong>en</strong>. Er<br />
wordt onderscheid gemaakt in harde eindpunt<strong>en</strong> zoals dood of aangetoonde morbiditeit <strong>en</strong><br />
intermediaire of surrogaat eindpunt<strong>en</strong>, die meestal slechts indirect sam<strong>en</strong>hang<strong>en</strong> met harde<br />
eindpunt<strong>en</strong>. Voorbeeld<strong>en</strong> zijn de serumlipid<strong>en</strong>waard<strong>en</strong> <strong>en</strong> de bloeddruk waar<strong>bij</strong> het optred<strong>en</strong><br />
van cardiovasculaire ziekt<strong>en</strong> de harde uitkomstmaat is. Effect<strong>en</strong> van interv<strong>en</strong>ties op intermediaire<br />
eindpunt<strong>en</strong> kunn<strong>en</strong> niet zonder meer word<strong>en</strong> geëxtrapoleerd naar effect<strong>en</strong> op<br />
harde eindpunt<strong>en</strong>. De waarde van studies die slechts intermediaire eindpunt<strong>en</strong> weergev<strong>en</strong> is<br />
derhalve beperkt.<br />
Richtlijn Stotter<strong>en</strong> <strong>bij</strong> <strong>kinder<strong>en</strong></strong>, <strong>adolesc<strong>en</strong>t<strong>en</strong></strong> <strong>en</strong> volwass<strong>en</strong><strong>en</strong>, oktober 2014 153
Bijlage 7: Knelpunt<strong>en</strong>analyse richtlijn Stotter<strong>en</strong><br />
Het CBO ontwikkelt in sam<strong>en</strong>werking met de Nederlandse Ver<strong>en</strong>iging voor Logopedie <strong>en</strong><br />
Foniatrie (NVLF), de Nederlandse Ver<strong>en</strong>iging voor Stottertherapie (NVST) <strong>en</strong> de patiënt<strong>en</strong>ver<strong>en</strong>iging<br />
“Demosth<strong>en</strong>es” e<strong>en</strong> evid<strong>en</strong>ce-based richtlijn <strong>stotter<strong>en</strong></strong> <strong>bij</strong> <strong>kinder<strong>en</strong></strong> <strong>en</strong> volwass<strong>en</strong><strong>en</strong>.<br />
De richtlijn is bedoeld om aan te gev<strong>en</strong> hoe de diagnostiek, behandeling <strong>en</strong> nazorg van<br />
cliënt<strong>en</strong> met <strong>stotter<strong>en</strong></strong> eruit di<strong>en</strong>t te zi<strong>en</strong>. Beroepsorganisaties die indirect zijn betrokk<strong>en</strong> <strong>bij</strong><br />
de diagnostiek <strong>en</strong> behandeling van cliënt<strong>en</strong> die <strong>stotter<strong>en</strong></strong> zijn b<strong>en</strong>aderd te participer<strong>en</strong> in<br />
e<strong>en</strong> klankbordgroep. De ver<strong>en</strong>iging<strong>en</strong> die participer<strong>en</strong> in de klankbordgroep zijn:<br />
<br />
<br />
<br />
<br />
<br />
<br />
<br />
Nederlands Huisarts<strong>en</strong> G<strong>en</strong>ootschap<br />
Arts<strong>en</strong> Jeugdgezondheidszorg Nederland<br />
Nederlands Instituut van Psycholog<strong>en</strong><br />
Nederlandse Ver<strong>en</strong>iging voor Kinderg<strong>en</strong>eeskunde<br />
Nederlandse Ver<strong>en</strong>iging voor Keel-Neus-Oorheelkunde <strong>en</strong> Heelkunde van het Hoofd-<br />
Halsgebied<br />
Nederlandse Ver<strong>en</strong>iging voor Arbeids- <strong>en</strong> Bedrijfskunde<br />
Landelijke Beroepsgroep Begeleiders in het Onderwijs<br />
Methode<br />
Om e<strong>en</strong> beeld te krijg<strong>en</strong> van de knelpunt<strong>en</strong> die lev<strong>en</strong> rondom diagnostiek, behandeling <strong>en</strong><br />
nazorg van <strong>stotter<strong>en</strong></strong> <strong>bij</strong> <strong>kinder<strong>en</strong></strong> <strong>en</strong> volwass<strong>en</strong><strong>en</strong> is e<strong>en</strong> <strong>en</strong>quête opgesteld. Deze <strong>en</strong>quête is<br />
verstuurd naar de ver<strong>en</strong>iging<strong>en</strong> verteg<strong>en</strong>woordigd in de werkgroep, waarin de logopedist<strong>en</strong>,<br />
logopedist-stottertherapeut<strong>en</strong> <strong>en</strong> patiënt<strong>en</strong> zijn verteg<strong>en</strong>woordigd, <strong>en</strong> naar de ver<strong>en</strong>iging<strong>en</strong><br />
verteg<strong>en</strong>woordigd in de klankbordgroep. In totaal zijn 40 <strong>en</strong>quêtes ingevuld <strong>en</strong> retour ontvang<strong>en</strong>.<br />
Acht <strong>en</strong>quêtes werd<strong>en</strong> ingevuld tijd<strong>en</strong>s monodisciplinair overleg waarvan zes <strong>en</strong>quêtes<br />
afkomstig war<strong>en</strong> van de NVST stottertherapeut<strong>en</strong>, één van de Arts<strong>en</strong> Jeugdgezondheidszorg<br />
<strong>en</strong> één van de Nederlandse Ver<strong>en</strong>iging voor Arbeids- <strong>en</strong> Bedrijskunde. Eén <strong>en</strong>quête<br />
werd ingevuld door het bestuur van stotterver<strong>en</strong>iging Demosth<strong>en</strong>es. Op basis van eig<strong>en</strong><br />
visie werd<strong>en</strong> ti<strong>en</strong> <strong>en</strong>quêtes ingevuld door led<strong>en</strong> van de NVLF, ti<strong>en</strong> door led<strong>en</strong> van de NVST,<br />
acht door led<strong>en</strong> van stotterver<strong>en</strong>iging Demosth<strong>en</strong>es, één door de afgevaardigde huisarts van<br />
het NHG, één door e<strong>en</strong> GZ-psycholoog <strong>en</strong> één door e<strong>en</strong> kinderarts van de NVK.<br />
E<strong>en</strong> overzicht van de antwoord<strong>en</strong> die zijn gegev<strong>en</strong> is te vind<strong>en</strong> in het bestand ‘resultat<strong>en</strong><br />
<strong>en</strong>quête <strong>stotter<strong>en</strong></strong>’. In dit rapport zal e<strong>en</strong> inv<strong>en</strong>tarisatie van de resultat<strong>en</strong> word<strong>en</strong> beschrev<strong>en</strong>.<br />
Naar aanleiding van de knelpuntanalyse zull<strong>en</strong> maximaal 8 uitgangsvrag<strong>en</strong> word<strong>en</strong> opgesteld.<br />
Richtlijn Stotter<strong>en</strong> <strong>bij</strong> <strong>kinder<strong>en</strong></strong>, <strong>adolesc<strong>en</strong>t<strong>en</strong></strong> <strong>en</strong> volwass<strong>en</strong><strong>en</strong>, oktober 2014 154
Inv<strong>en</strong>tarisatie <strong>en</strong>quêtes<br />
Uit de <strong>en</strong>quêtes komt vooral de behoefte naar vor<strong>en</strong> voor meer e<strong>en</strong>duidigheid rond de signalering,<br />
verwijzing, behandeling <strong>en</strong> nazorg <strong>bij</strong> <strong>stotter<strong>en</strong></strong>. Het is van belang meer duidelijkheid<br />
te creër<strong>en</strong> over het mom<strong>en</strong>t waarop diagnostiek di<strong>en</strong>t plaats te vind<strong>en</strong>, de inhoud van<br />
diagnostiek, de inhoud <strong>en</strong> timing van de behandeling<strong>en</strong> <strong>en</strong> wanneer <strong>en</strong> naar wie e<strong>en</strong> patiënt<br />
met <strong>stotter<strong>en</strong></strong> moet word<strong>en</strong> doorverwez<strong>en</strong>.<br />
Onderstaand zull<strong>en</strong> per onderwerp de punt<strong>en</strong> die naar vor<strong>en</strong> zijn gekom<strong>en</strong> uit de <strong>en</strong>quête<br />
word<strong>en</strong> besprok<strong>en</strong>.<br />
Inhoudelijke knelpunt<strong>en</strong><br />
In de <strong>en</strong>quête kon word<strong>en</strong> aangegev<strong>en</strong> welke knelpunt<strong>en</strong> op het gebied van diagnostiek,<br />
behandeling <strong>en</strong> nazorg in de dagelijkse praktijk voorkom<strong>en</strong> t<strong>en</strong> aanzi<strong>en</strong> van de zorg voor<br />
<strong>kinder<strong>en</strong></strong> <strong>en</strong> volwass<strong>en</strong><strong>en</strong> met <strong>stotter<strong>en</strong></strong>. Deze knelpunt<strong>en</strong> kunn<strong>en</strong> e<strong>en</strong> belangrijke bron zijn<br />
voor het formuler<strong>en</strong> van de uitgangsvrag<strong>en</strong>. Aangezi<strong>en</strong> verwijzing frequ<strong>en</strong>t als knelpunt<br />
werd ervar<strong>en</strong> is in deze knelpuntinv<strong>en</strong>tarisatie verwijzing als e<strong>en</strong> apart onderdeel opg<strong>en</strong>om<strong>en</strong>.<br />
Verwijzing<br />
Het mom<strong>en</strong>t waarop door signaler<strong>en</strong>de instanties <strong>bij</strong> e<strong>en</strong> vermoed<strong>en</strong> van <strong>stotter<strong>en</strong></strong> actie<br />
wordt ondernom<strong>en</strong> <strong>en</strong> doorverwez<strong>en</strong> wordt veelvuldig als e<strong>en</strong> knelpunt g<strong>en</strong>oemd. Arts<strong>en</strong><br />
Jeugdgezondheidszorg gev<strong>en</strong> aan onvoldo<strong>en</strong>de bek<strong>en</strong>d te zijn met de signal<strong>en</strong> die wijz<strong>en</strong> op<br />
de noodzaak tot verwijz<strong>en</strong>. Patiënt<strong>en</strong> <strong>en</strong> logopedist-stottertherapeut<strong>en</strong> gev<strong>en</strong> tev<strong>en</strong>s aan<br />
dat het mom<strong>en</strong>t waarop na e<strong>en</strong> weinig succesvol behandeltraject wordt doorverwez<strong>en</strong> naar<br />
de logopedist-stottertherapeut, de psycholoog of e<strong>en</strong> andere instanties regelmatig te laat is.<br />
Diagnostiek<br />
Er word<strong>en</strong> knelpunt<strong>en</strong> ervar<strong>en</strong> met de toe te pass<strong>en</strong> diagnostiek <strong>en</strong> daar<strong>bij</strong> behor<strong>en</strong>de tijd<br />
die de diagnostiek vraagt <strong>en</strong> er is discussie over deg<strong>en</strong>e die de diagnostiek di<strong>en</strong>t uit te voer<strong>en</strong>.<br />
Patiënt<strong>en</strong>, logopedist-stottertherapeut<strong>en</strong> <strong>en</strong> kinderarts<strong>en</strong> gev<strong>en</strong> aan dat <strong>stotter<strong>en</strong></strong> e<strong>en</strong><br />
multifactoriële problematiek is, die meer vraagt dan diagnostisering <strong>en</strong> behandeling van het<br />
sprek<strong>en</strong>. Daar<strong>bij</strong> hebb<strong>en</strong> zij hun twijfels of de solistisch werk<strong>en</strong>de logopedist de juiste professional<br />
is om de stotterproblematiek in zijn volle omvang in kaart te br<strong>en</strong>g<strong>en</strong> <strong>en</strong> de juiste<br />
prioriteit<strong>en</strong> te stell<strong>en</strong> voor de aspect<strong>en</strong> waarop de interv<strong>en</strong>tie zich di<strong>en</strong>t te richt<strong>en</strong> <strong>en</strong> het<br />
mom<strong>en</strong>t waarop interv<strong>en</strong>tie wordt gestart.<br />
Behandeling<br />
Stotter<strong>en</strong> wordt in de literatuur beschrev<strong>en</strong> als e<strong>en</strong> multifactorieel communicatieprobleem ,<br />
dat vaak gepaard gaat met comorbiditeit op gebied van taal, articulatie, s<strong>en</strong>somotoriek,<br />
cognities, emoties <strong>en</strong> gedrag <strong>en</strong> waarvan de problem<strong>en</strong> zich uit<strong>en</strong> in de sociaal-<br />
Richtlijn Stotter<strong>en</strong> <strong>bij</strong> <strong>kinder<strong>en</strong></strong>, <strong>adolesc<strong>en</strong>t<strong>en</strong></strong> <strong>en</strong> volwass<strong>en</strong><strong>en</strong>, oktober 2014 155
communicatieve context. De onderlinge wisselwerking van de verschill<strong>en</strong>d factor<strong>en</strong> is lastig<br />
te bepal<strong>en</strong>.<br />
Voor de behandeling van <strong>stotter<strong>en</strong></strong> bestaan verschill<strong>en</strong>de mogelijkhed<strong>en</strong>. Het is niet goed<br />
bek<strong>en</strong>d welke interv<strong>en</strong>tie voor welke <strong>stotter<strong>en</strong></strong>de cliënt de meest effectieve is. Logopedist<strong>en</strong><br />
<strong>en</strong> logopedist-stottertherapeut<strong>en</strong> gev<strong>en</strong> aan dat zij op bewijs van werkzaamheid gebaseerde<br />
protocoll<strong>en</strong> <strong>en</strong> richtlijn<strong>en</strong> miss<strong>en</strong> om te bepal<strong>en</strong> welke stapp<strong>en</strong> te nem<strong>en</strong> <strong>en</strong> welke doel<strong>en</strong> te<br />
stell<strong>en</strong>. Dit wordt in hogere mate als lastig ervar<strong>en</strong> als er sprake is van comorbiditeit. E<strong>en</strong>zijdige<br />
nadruk op spraak <strong>en</strong> vloei<strong>en</strong>d sprek<strong>en</strong> wordt door stottertherapeut<strong>en</strong>, kinderarts <strong>en</strong><br />
led<strong>en</strong> van de patiënt<strong>en</strong>ver<strong>en</strong>iging als te beperkt <strong>en</strong> mogelijk schadelijk ervar<strong>en</strong>. Er word<strong>en</strong><br />
vraagtek<strong>en</strong>s geplaatst <strong>bij</strong> deg<strong>en</strong>e die de behandeling of aspect<strong>en</strong> van de behandeling het<br />
best uit kan voer<strong>en</strong>. Variabiliteit <strong>en</strong> multicausaliteit van het <strong>stotter<strong>en</strong></strong> vrag<strong>en</strong> veel extra onderzoek<br />
<strong>en</strong> afstemming met andere betrokk<strong>en</strong><strong>en</strong> in vergelijking met andere logopedische<br />
problem<strong>en</strong>. Logopedist<strong>en</strong> <strong>en</strong> logopedist-stottertherapeut<strong>en</strong> gev<strong>en</strong> aan dat de financiering<br />
onvoldo<strong>en</strong>de is geregeld om de cliënt de optimale zorg te bied<strong>en</strong> die nodig is.<br />
Nazorg<br />
Terugval na therapie <strong>bij</strong> <strong>stotter<strong>en</strong></strong> is in de literatuur veelvuldig beschrev<strong>en</strong>. Uit de <strong>en</strong>quête<br />
wordt duidelijk dat logopedist<strong>en</strong>, logopedist-stottertherapeut<strong>en</strong> <strong>en</strong> patiënt<strong>en</strong> nazorg e<strong>en</strong><br />
wez<strong>en</strong>lijk aspect van de behandeling vind<strong>en</strong>. Hoe inhoud, timing <strong>en</strong> duur van de nazorg di<strong>en</strong>t<br />
te word<strong>en</strong> georganiseerd is onvoldo<strong>en</strong>de bek<strong>en</strong>d <strong>en</strong> onvoldo<strong>en</strong>de beschrev<strong>en</strong>.<br />
Knelpunt<strong>en</strong> in de organisatie <strong>en</strong> het proces van zorg<br />
De richtlijn <strong>stotter<strong>en</strong></strong> voor <strong>kinder<strong>en</strong></strong> <strong>en</strong> volwass<strong>en</strong><strong>en</strong> biedt de mogelijkheid om sam<strong>en</strong>werking<br />
tuss<strong>en</strong> de verschill<strong>en</strong>de specialism<strong>en</strong> betrokk<strong>en</strong> <strong>bij</strong> de zorg rondom m<strong>en</strong>s<strong>en</strong> die <strong>stotter<strong>en</strong></strong><br />
te optimaliser<strong>en</strong> door het gezam<strong>en</strong>lijk mak<strong>en</strong> van afsprak<strong>en</strong> over organisatie van de<br />
zorg, sam<strong>en</strong>werking <strong>en</strong> communicatie.<br />
Organisatie van de zorg<br />
Kinder<strong>en</strong> <strong>en</strong> volwass<strong>en</strong><strong>en</strong> met ontwikkeling<strong>stotter<strong>en</strong></strong> word<strong>en</strong> nog vaak te laat verwez<strong>en</strong> voor<br />
uitgebreide diagnostiek. Enerzijds is er regelmatig sprake van e<strong>en</strong> trage verwijzing door<br />
huisarts<strong>en</strong>, CB arts<strong>en</strong>, jeugdarts<strong>en</strong> <strong>en</strong> andere verwijz<strong>en</strong>de instanties. Anderzijds onderk<strong>en</strong>n<strong>en</strong><br />
ouders <strong>en</strong> leerkracht<strong>en</strong> te laat dat nader onderzoek nodig is. Dit heeft mogelijk te mak<strong>en</strong><br />
met onvoldo<strong>en</strong>de k<strong>en</strong>nis over incid<strong>en</strong>tie, verloop van <strong>stotter<strong>en</strong></strong> <strong>en</strong> onvoldo<strong>en</strong>de bek<strong>en</strong>dheid<br />
met de mogelijkhed<strong>en</strong> voor verwijzing. Maar ook doordat het <strong>stotter<strong>en</strong></strong> soms<br />
wordt gebagatelliseerd. “Het gaat wel over.” De richtlijn <strong>stotter<strong>en</strong></strong> <strong>bij</strong> <strong>kinder<strong>en</strong></strong> <strong>en</strong> volwass<strong>en</strong><strong>en</strong><br />
kan verbetering g<strong>en</strong>erer<strong>en</strong> op het gebied van e<strong>en</strong> ket<strong>en</strong> van signalering <strong>en</strong> verwijzing<br />
door ouders, leerkracht<strong>en</strong>, huisarts<strong>en</strong>, CB arts<strong>en</strong> naar de logopedist , logopediststottertherapeut,<br />
psycholoog of e<strong>en</strong> multidisciplinair diagnostisch team.<br />
Richtlijn Stotter<strong>en</strong> <strong>bij</strong> <strong>kinder<strong>en</strong></strong>, <strong>adolesc<strong>en</strong>t<strong>en</strong></strong> <strong>en</strong> volwass<strong>en</strong><strong>en</strong>, oktober 2014 156
Afstemming tuss<strong>en</strong> de verschill<strong>en</strong>de disciplines gedur<strong>en</strong>de de diagnostische <strong>en</strong> de interv<strong>en</strong>tiefase<br />
lijkt te beperkt. De afstemming zou kunn<strong>en</strong> verbeter<strong>en</strong> door e<strong>en</strong> duidelijkere taakverdeling<br />
<strong>en</strong> het bevorder<strong>en</strong> van de onderlinge sam<strong>en</strong>werking.<br />
Er word<strong>en</strong> knelpunt<strong>en</strong> ervar<strong>en</strong> op gebied van de signalering <strong>en</strong> verwijzing, de taakverdeling<br />
van de zorg, de afstemming van de zorg <strong>en</strong> de financiering van de zorg.<br />
Sam<strong>en</strong>werking <strong>en</strong> communicatie<br />
De richtlijn <strong>stotter<strong>en</strong></strong> <strong>bij</strong> <strong>kinder<strong>en</strong></strong> <strong>en</strong> volwass<strong>en</strong><strong>en</strong> kan goede initiatiev<strong>en</strong> g<strong>en</strong>erer<strong>en</strong> voor e<strong>en</strong><br />
adequatere signalering van mogelijk <strong>stotter<strong>en</strong></strong> door ouders <strong>en</strong> hulpverl<strong>en</strong>ers <strong>en</strong> e<strong>en</strong> snellere<br />
verwijzing door arts<strong>en</strong>. Hier<strong>bij</strong> is het van belang communicatie over <strong>stotter<strong>en</strong></strong> <strong>en</strong> de behandeling<br />
van ontwikkeling<strong>stotter<strong>en</strong></strong> aan alle betrokk<strong>en</strong><strong>en</strong> te verbeter<strong>en</strong>. E<strong>en</strong> goede afstemming<br />
over signalering, verwijzing , diagnose, behandeling, begeleiding <strong>en</strong> nazorg tuss<strong>en</strong> cliënt <strong>en</strong><br />
/of ouders van de cliënt, logopedist<strong>en</strong>, logopedist-stottertherapeut<strong>en</strong>, huisarts<strong>en</strong>, CB-arts<strong>en</strong>,<br />
jeugdarts<strong>en</strong>, keel-neus <strong>en</strong> oorarts<strong>en</strong>, kinderarts<strong>en</strong>, psycholog<strong>en</strong>, kinderfysiotherapeut<strong>en</strong>,<br />
leerkracht<strong>en</strong> <strong>en</strong> peuterspeelzaalleidsters is noodzakelijk. E<strong>en</strong>duidige protocollaire sam<strong>en</strong>werking<br />
moet leid<strong>en</strong> tot e<strong>en</strong> soepele communicatie.<br />
Prioritering<br />
Uit de prioritering van de knelpunt<strong>en</strong> die aangepakt kunn<strong>en</strong> gaan word<strong>en</strong> in de richtlijn <strong>stotter<strong>en</strong></strong><br />
komt e<strong>en</strong> aantal thema’s naar vor<strong>en</strong>:<br />
- Het b<strong>en</strong>adrukk<strong>en</strong> van het belang van tijdige signalering <strong>en</strong> correcte diagnostisering<br />
van <strong>stotter<strong>en</strong></strong>.<br />
- Het belang van uitgebreide diagnostiek door deskundig<strong>en</strong> die niet alle<strong>en</strong> het spraakmotorische<br />
aspect beoordel<strong>en</strong> maar de stotterproblematiek in volledige omvang onderzoek<strong>en</strong>.<br />
- Het bepal<strong>en</strong> van de meest optimale behandeling , inclusief nazorg, voor de individuele<br />
cliënt op grond van het beste beschikbare wet<strong>en</strong>schappelijk bewijs, met aandacht<br />
voor de totale persoon in zijn sociaal – emotionele context.<br />
- Het opzett<strong>en</strong> van duidelijke ket<strong>en</strong>zorg vanaf de signalering tot de nazorg met e<strong>en</strong><br />
duidelijk overzicht van overleg- <strong>en</strong> verwijsmogelijkhed<strong>en</strong> met andere disciplines<br />
wanneer <strong>bij</strong>kom<strong>en</strong>de problem<strong>en</strong> word<strong>en</strong> gesignaleerd die de behandeling hinder<strong>en</strong>.<br />
- Communicatie over <strong>stotter<strong>en</strong></strong> <strong>en</strong> de behandelmogelijkhed<strong>en</strong> naar lek<strong>en</strong> <strong>en</strong> hulpverl<strong>en</strong>ers.<br />
- Financiering overe<strong>en</strong>komstig de zorg die gebod<strong>en</strong> di<strong>en</strong>t te word<strong>en</strong>.<br />
Richtlijn Stotter<strong>en</strong> <strong>bij</strong> <strong>kinder<strong>en</strong></strong>, <strong>adolesc<strong>en</strong>t<strong>en</strong></strong> <strong>en</strong> volwass<strong>en</strong><strong>en</strong>, oktober 2014 157
Bijlage 7: Afkorting<strong>en</strong><br />
%SS<br />
Stotterperc<strong>en</strong>tage<br />
BAB<br />
Behavior Assessm<strong>en</strong>t Battery<br />
PDS<br />
Persoon die stottert<br />
SSI<br />
Stuttering severity Instrum<strong>en</strong>t<br />
TVS-L/NL<br />
Test voor stotterernst lezers / niet-lezers<br />
Richtlijn Stotter<strong>en</strong> <strong>bij</strong> <strong>kinder<strong>en</strong></strong>, <strong>adolesc<strong>en</strong>t<strong>en</strong></strong> <strong>en</strong> volwass<strong>en</strong><strong>en</strong>, oktober 2014 158