handreiking - Vilans

Aan de slag met het individueel zorgplan
voor vasculair risicomanagement (VRM)
Een praktische handreiking voor teams
In deze handreiking leest u:
• Hoe u samen met een patiënt een individueel zorgplan
kunt voorbereiden, opstellen en uitvoeren.
• Hoe u als team het werken met een individueel zorgplan
kunt voorbereiden.
1

Inleiding
U begeleidt patiënten met een (verhoogd risico op een) hart- of vaatziekte. In deze
handreiking leest u hoe u een individueel zorgplan opstelt, samen met de patiënt. Een
individueel zorgplan gaat uit van de doelen van de patiënt en omvat de afspraken die u
samen maakt om deze doelen te behalen.
Voordelen
Een individueel zorgplan stimuleert patiënten met een chronische ziekte om de touwtjes
(meer) in eigen hand te nemen. Het kan er aan bij dragen dat uw patiënten zich
verantwoordelij ker voelen voor hun gezondheid en hun manier van leven. Patiënten kunnen
zelf aangeven welke risicofactoren zij willen veranderen en van wie zij hierbij ondersteuning
nodig hebben. Het is dus bij uitstek een middel voor zorgverleners voor het bevorderen van
zelfmanagement van patiënten.
Uw rol
Uw rol als (centrale) zorgverlener is ondersteunend, primair gericht op wat de patiënt nodig
heeft om goed met zij n chronische ziekte om te gaan. Anders gezegd: u werkt vanuit wat
de patiënt belangrij k vindt en nodig heeft voor een gezonde leefstij l en voor kwaliteit van
leven. Uiteraard houdt u samen met de patiënt in de gaten of het individueel zorgplan wordt
nageleefd en of het haalbaar is. En natuurlij k let u er ook op of de vorm van ondersteuning
nog de juiste is.
Zorgplan Vitale Vaten
Een voorbeeld van een individueel zorgplan voor mensen met een (verhoogd risico op
een) hart- of vaatziekte is het Zorgplan Vitale Vaten. Dit is een werkboekje van en voor de
patiënt dat goed aansluit op de Zorgstandaard Vitale Vaten. Vilans heeft dit samen met De
Hart&Vaatgroep en in opdracht van de Nederlandse Hartstichting gemaakt. Teams die willen
gaan werken met het Zorgplan Vitale Vaten kunnen deze handleiding daarbij gebruiken.
2

Aan de slag met het individueel zorgplan
Een individueel zorgplan stelt u samen met de patiënt op. Maar welke activiteiten komen
daarbij kij ken En welke activiteiten vinden plaats vóór een eerste bezoek, tij dens een
eerste bezoek, tij dens een tweede bezoek en daarna bij het uitvoeren en monitoren van het
individueel zorgplan Dat leest u op de volgende pagina’s. In onderstaande afbeelding ziet
u de verschillende onderdelen in samenhang. Deze onderdelen vindt u in deze handreiking
terug.
Sommige activiteiten kunt u wellicht combineren in één afspraak of juist verdelen over
meerdere bezoeken. Dit is mede afhankelij k van de taakverdeling in uw team en de situatie
en wensen van de patiënt. De indeling in deze handreiking geeft u een leidraad.
Klinische
informatie
verzamelen
Ervaringen
van patiënten
verzamelen
Patiënt
verbeteren zelfmanagement
1
voor bezoek
vo
3
na bezoek
2
tijdens bezoek
Informatie delen,
de patiënt voorbereiden
op het toepassen
van de informatie
Patiënteducatie
Teamondersteuning
Lotgenotencontact
Leefstijlprogramma’s
Gezondheidsdoelen
stellen en individueel
zorgplan maken
Individueel zorgplan
bijstellen,
problemen
oplossen
Empowerment
programma’s
Afbeelding: Drie momenten rondom een bezoek (www.zelfmanagement.com, CBO/NPCF, 2010)
3

1 Vóór het bezoek:
Informatie verzamelen voor het individueel zorgplan
• Verzamel informatie over de situatie van de patiënt, zijn gezondheidsrisico’s en
klinische gegevens
• Betrek de patiënt bij de voorbereiding
Op die manier geeft u hem de gelegenheid om zich voor te bereiden op het consult. U
kunt hem hierbij helpen door bij voorbeeld te stimuleren dat hij zij n wensen of vragen
vooraf noteert. Dit kan thuis of voorafgaand aan het bezoek in de wachtkamer.
Tip: Vragenlijstje voor de patiënt
Geef de patiënt voorafgaand aan het eerste consult een kort vragenlijstje om zijn vragen
en wensen te noteren. Zo bent u vanaf de start samen aan zet!
Tip: Patiëntenversie Zorgstandaard Vitale Vaten
Stimuleer de patiënt om op zoek te gaan naar informatie over zijn aandoening.
Op www.vitalevaten.nl vindt de patiënt een patiëntenversie van de Zorgstandaard
Vasculair Risicomanagement (VRM) over de aanpak van risico- en leefstijlfactoren voor
hart- en vaatziekten.
Bent u de centrale zorgverlener
Een patiënt met een chronische ziekte heeft met verschillende zorgverleners te maken. Het
is van belang dat een centrale zorgverlener aanspreekpunt is voor zowel de patiënt als de
andere zorgverleners in het team. Spreek dus af wie de centrale zorgverlener is. Of vraag
de patiënt wie hij als centrale zorgverlener zou willen. Naast aanspreekpunt is de centrale
zorgverlener ook degene die het individueel zorgplan met de patiënt opstelt, monitort en
evalueert.
4

2a Tijdens het eerste bezoek
Voorbereiden van het individueel zorgplan
• Anamnese en opstellen risicoprofiel
• Informeer de patiënt over zijn risicoprofiel
Geef begrij pelij ke informatie en advies over het risico en leg de relatie uit tussen het
gezondheidsgedrag van de patiënt en zij n risicofactoren (risicoprofiel). Gebruik hierbij
het Zorgplan Vitale Vaten en kruis hierin aan welke risicofactoren van toepassing zij n.
• Bespreek het opstellen van het Individueel Zorgplan
Leg uit wat een individueel zorgplan is en wat hierbij de rol van de patiënt, van u en van
het team is. Namelij k: de patiënt is zelf verantwoordelij k voor zij n leefstij l en gezondheid,
als zorgverlener adviseert en helpt u hem hierbij en indien nodig betrekt u andere
zorgverleners uit het team.
• Stimuleer nadenken over risicofactoren en persoonlijke doelen
Stimuleer de patiënt om het opstellen van zij n individueel zorgplan zelf voor te bereiden.
Geef het Zorgplan Vitale Vaten aan de patiënt mee naar huis en vraag de patiënt om
alvast na te denken over zij n risicofactoren en hoe hij hiermee om zou willen gaan.
Overweeg om de patiënt een uitdraai van zij n medicatiegegevens en labwaarden mee te
geven om zelf te noteren in het Zorgplan Vitale Vaten voor het volgende consult.
• Maak een concrete vervolgafspraak
• Registreer in het eigen dossier
Tip: Vraag naar ziekteperceptie
Vraag de patiënt ook eens naar…
• wat hij zelf denkt dat er aan de hand is.
• wat hij denkt dat er in de toekomst kan gebeuren.
• wat volgens hem de oorzaak is van het verhoogde risico of de hart- of vaatziekte.
• hoe hij denkt dat zijn (gezondheids)gedrag het risico of de hart- of vaatziekte
beïnvloedt.
• welke zorgen hij heeft over zijn gezondheid.
5

2b Tijdens het tweede bezoek
Opstellen van het individueel zorgplan
• Verzamel informatie voor het individueel zorgplan met behulp van de volgende
vragen:
- Heeft u sinds het vorige contact nog nagedacht over uw risicofactoren
- Zou u iets willen veranderen aan een van uw risicofactoren
- Welke van uw risicofactoren wilt u aanpakken
- Wat is voor u daarbij belangrij k
• Besteed aandacht aan prioritering van doelen
Afhankelij k van de voorkeur van de patiënt kan hij tegelij kertij d aan een aantal
risicofactoren werken of zich richten op één risicofactor. Help en ondersteun de patiënt
bij het bepalen van de prioriteiten. Wees u er van bewust dat de prioriteiten van de
patiënt en u als zij n zorgverlener niet altij d dezelfde zij n.
• Formuleer samen de persoonlijke doelen van de patiënt
Zorg dat de doelen haalbaar en overzichtelij k zij n. Dat wil zeggen dat ze (1) passen in het
dagelij ks leven en dat ze (2) in de nabij e toekomst liggen. Gebruik hierbij de informatie
op pagina 18 van het Zorgplan Vitale Vaten.
Noteer de doelen op pagina 20 en 21 in het zorgplan van de patiënt of laat de patiënt
deze zelf noteren in zij n zorgplan.
Tip: Neem de tijd
Zorg bij het opstellen van het individueel zorgplan voor voldoende tijd om samen met de
patiënt zijn persoonlijke doelen te formuleren. Bij een deel van de patiënten zal dit in één
consult duidelijk zijn en bij andere patiënten zal dit meer tijd vragen.
6

2b Tijdens het tweede bezoek
• Maak samen met de patiënt een plan voor het behalen van het doel of de doelen
- Bespreek met de patiënt hoe hij zij n doel zou willen bereiken.
- Vraag de patiënt welke steun of advies hij daarbij nodig heeft (bij voorbeeld educatie,
leefstij lprogramma, lotgenotencontact, naasten van de patiënt, patiëntenversie
zorgstandaard).
- Bespreek de motivatie en te verwachten barrières en stimuleer de patiënt om hier
mogelij ke oplossingen voor te bedenken. Denk niet te snel dat er geen barrières zij n.
Vraag goed door op situaties als werk, vrij e tij d en sociale contacten.
- Spreek af wanneer u de persoonlij ke doelen met de patiënt evalueert.
- Noteer samen met de patiënt zij n doelen en evt. overige gegevens in het Zorgplan
Vitale Vaten in (zie voorbeeld).
• Maak afspraken voor het vervolg
- Vat de gemaakte afspraken samen en controleer of dit overeenkomt met de wensen
en prioriteiten van de patiënt.
- Spreek ook af of er tussentij ds contact is en op welke manier.
- Maak een concrete vervolgafspraak.
- Geef de patiënt zij n eigen Zorgplan Vitale Vaten mee en stimuleer hem om hier
actief mee aan de slag te gaan en het de volgende keer weer mee te nemen.
• Registreer in het eigen dossier
Tip: ‘Vraag-vertel-vraag’ techniek
Een belangrijk onderdeel van het consult is het delen van informatie, bijvoorbeeld
uitslagen van laboratoriumonderzoek. Maar aan welke informatie heeft uw patiënt
behoefte En komt de informatie wel aan Hiervoor kunt u gebruik maken van de
techniek ‘vraag-vertel-vraag’.
Dat werkt zo:
• vraag: U vraagt de patiënt of het goed is dat u bepaalde informatie vertelt (‘Mag ik u
iets vertellen over het effect van een gezonde leefstijl in uw situatie’).
• vertel: U geeft de informatie stapsgewijs en op een begrijpelijke manier.
• vraag: U vraagt of de patiënt het begrepen heeft of wellicht nog vragen heeft (‘Wat
vertelt u thuis over wat we vandaag met elkaar hebben besproken’).
7

3 Na het opstellen van het individueel zorgplan
Uitvoeren, evalueren, bijstellen en monitoren
Na het opstellen van het individueel zorgplan is het moment gekomen om het plan uit te
voeren. Hoe vaak een patiënt daarbij voor een vervolgconsult komt, hangt af van de ernst
van het risico en van de eigen wensen van de patiënt. Ook als er weinig verandert, kunnen
patiënt en zorgverlener bij voorbeeld één keer per jaar een afspraak maken. In deze fase is
het belangrij k dat de patiënt volhoudt. Het helpt als de patiënt plezier heeft in het uitvoeren
van het plan. U kunt dit stimuleren, bij voorbeeld door hem een beloning te laten bedenken
voor een bepaald resultaat.
• Begeleid de patiënt zoals afgesproken in het individueel zorgplan
• Pas het individueel zorgplan zo nodig aan op basis van de volgende vragen:
- Lukt het om het zorgplan uit te voeren
- Welke resultaten zij n al bereikt
- Wat lukt nog niet Welke problemen komt de patiënt tegen Wat voor oplossingen
zij n hiervoor mogelij k
- Is het nodig om de aanpak te wij zigen
- Welke steun of advies kan helpen (Bij voorbeeld educatie, leefstij lprogramma,
naasten van de patiënt, lotgenotencontact, patiëntenversie zorgstandaard.)
• Evalueer tussentijds de doelen (dit kan ook per mail of telefonisch). Bespreek met de
patiënt op welke wijze hij dit prettig vindt (vervolgconsult, mail of telefoon)
• Vul het individueel zorgplan samen met patiënt aan
Met actuele gegevens over bereikte resultaten, wij zigingen in medicatie, recente
meetwaarden of wij zigingen in de aanpak.
Tip: Motivatie noteren
Laat de patiënt zijn eigen motivatie zelf noteren op pagina 19 van het Zorgplan Vitale
Vaten. Op moeilijke momenten kan het helpen om hieraan vast te houden.
8

3 Na het opstellen van het individueel zorgplan
Tip: Doelen bereiken
Het succes van het individueel zorgplan staat of valt met de doelen die de patiënt stelt
en probeert te bereiken. Uw hulp is daarbij van groot belang. Bedenk dat een klein
succes het zelfvertrouwen van de patiënt al enorm kan stimuleren. Het geeft de patiënt
het gevoel de ziekte te kunnen controleren. Dit maakt vervolgens de weg vrij voor het
bereiken van andere doelen.
Om helder te krijgen of de patiënt vertrouwen heeft in het bereiken van de doelen, kunt
u de volgende vraag stellen:
- Denkt u dat het u gaat lukken om de gestelde doelen te halen Geef een cijfer tussen de
0 en 10, (0 = helemaal geen vertrouwen aangeeft, 10= alle vertrouwen).
Afhankelijk van het antwoord van de patiënt kunt u zeggen:
• Waarom geeft u een 3
• Waarom een 3 en geen 0
• Wat moet er gebeuren om een 4 of 5 te bereiken
• Wat moet er gebeuren om uw vertrouwen in uw eigen kunnen nog meer te
vergroten
9

Voorbereiding in het team
De introductie van het werken met een individueel zorgplan betekent voor zorgverleners een
nieuwe manier van werken, die een andere rol van patiënten en professionals vraagt. Een
goede voorbereiding verhoogt de kans op succes en draagt bij aan het plezier met de nieuwe
aanpak.
Begin met doelgroep en doel
• Stel een werkgroep samen van minimaal een huisarts en een verpleegkundige/POH
• Bepaal met elkaar de doelgroep:
Bepaal met elkaar voor welke doelgroep u het individueel zorgplan wilt introduceren.
Om hoeveel patiënten gaat het ongeveer
Begin bij voorbeeld met:
- Bekende patiënten waarmee al een controleconsult is gepland.
- Patiënten die in de laatste drie maanden een event doorgemaakt hebben.
- Nieuwe patiënten die een event doormaken.
- Nieuwe hoogrisicopatiënten waarvoor een risicoprofiel wordt opgesteld.
Doe bij voorkeur eerst ervaring op met een overzichtelij k aantal patiënten en aantal
betrokken zorgverleners en breid dat geleidelij k uit naar meerdere patiënten, meer
zorgverleners en andere ziektebeelden.
• Formuleer samen doelen:
Formuleer wat u met de introductie van het individueel zorgplan wilt bereiken (zo smart
mogelij k). Voorbeelden:
- Zes maanden na de introductie van het werken met het Individueel zorgplan is bij
50% van de doelgroep een individueel zorgplan met persoonlij ke doelen opgesteld.
- Na 12 maanden is dit 80% en is bij 50% het plan tussentij ds geëvalueerd en waar
nodig bij gesteld.
• Bepaal wanneer en op welke manier u de patiënten benadert over de nieuwe
werkwijze (mondeling en schriftelijk) en wat u hierin als team wilt uitdragen
10

Voorbereiding in het team
Besteed aandacht aan randvoorwaarden
• Zorg voor voldoende tijd en capaciteit om de doelen van het team en uw patiënten
te kunnen behalen
• Zorg voor een ‘kartrekker’
Deze persoon is het aanspreekpunt voor het team, koppelt resultaten terug en bewaakt
de voortgang.
• Bedenk gezamenlijk hoe het werken met een individueel zorgplan ingebed kan
worden in de huidige zorgverlening
Op die manier kan het individueel zorgplan een structurele plaats kan krij gen in de zorg
voor de doelgroep. Integreer het individueel zorgplan indien mogelij k in bestaande
stroomschema’s of protocollen.
Tip: Casus bespreken
Bespreek periodiek enkele casussen in het team. Dit geeft inzicht in waar u als team
tegenaan loopt en geeft mogelijk aanleiding om de gekozen werkwijze bij te stellen. Geef
elkaar daarbij feedback, bespreek problemen en motiveer elkaar om de nieuwe werkwijze
voort te zetten.
Tip: Stroomschema
Zet de werkafspraken in een stroomschema. Hiermee kunt u stap voor stap de
knelpunten in de activiteiten en de samenwerking opsporen.
11

Voorbereiding in het team
Maak afspraken in het team
• Taakverdeling en verwachtingen
Maak afspraken over de onderlinge taakverdeling en expliciteer wat u verwacht van elkaar
en van de nieuwe werkwij ze. Spreek ook af wanneer welke teamleden ingeschakeld worden.
• Gebruik van Zorgplan Vitale Vaten
Bespreek hoe u het Zorgplan Vitale Vaten gaat gebruiken en zorg voor consensus in het team
over het volgen van deze handreiking voor het werken met een individueel zorgplan. Spreek
af wie welke items met de patiënt bespreekt en wie wat registreert in het Zorgplan Vitale
Vaten (bij voorbeeld deels door huisarts, deels door POH, deels door de patiënt zelf).
• Centrale zorgverlener
Bespreek wie de centrale zorgverlener is en wie verantwoordelij k is voor het opstellen,
monitoren en evalueren van het individueel zorgplan: is dit de praktij kondersteuner, de
huisarts, de specialist of misschien juist de patiënt en/of zij n naasten
• Registratie
Maak afspraken over uniforme registratie van de onderdelen van het individueel zorgplan,
zowel in het Zorgplan Vitale Vaten van de patiënt als in uw registratiesysteem. Hou
daarnaast ook bij welke patiënten een individueel zorgplan hebben en in hoeverre hun
zorgplan is geëvalueerd en bij gesteld. Dat geeft inzicht in de mate waarin u uw doelen
behaalt.
• Overleg over patiënten
Spreek af op welke manier overleg over patiënten plaatsvindt en hoe alle betrokken zorgverleners
straks kunnen weten wat de doelen van een individuele patiënt zij n, wat de
voortgang is en hoe de patiënt dit gaat aanpakken.
• Evalueren en bijstellen
Spreek af wanneer en hoe de nieuwe werkwij ze wordt geëvalueerd, bij gesteld en eventueel
uitgebreid. Bespreek regelmatig in het team hoe het werken met het individueel zorgplan
gaat. Wat loopt goed En wat is lastig Gebruik deze informatie om de werkwij ze waar nodig
tussentij ds bij te stellen.
12

Individueel zorgplan: denk aan de 5 A’s!
Het begeleiden van een patiënt met behulp van een individueel zorgplan gaat verder
dat alleen het ‘Achterhalen’ van informatie en het ‘Adviseren’ van de patiënt. Zorg dat
u aandacht besteedt aan elk van de 5 A’s. Juist de A’s van ‘Afspreken’, ‘Assisteren’ en
‘Arrangeren’ zij n cruciaal voor het stimuleren van het zelfmanagement van uw patiënt.
Achterhalen
Actuele situatie,
overtuigingen,
gedrag en kennis
Arrangeren
Een specifiek plan
voor vervolg (bezoeken,
telefonische afspraken,
reminders via mail)
Individueel Zorgplan
1
2
3
4
stel specifieke doelen in termen
van gedrag
benoem barrières en strategieën
om ze aan te pakken
maak een vervolgplan
deel het plan met een multidisciplinair
team en de ondersteuners
van de patiënt
Adviseren
Geef specifieke
informatie over
gezondheidsrisico’s
en de voordelen
van verandering
Assisteren
Zoek naar persoonlijke
barrières, strategieën,
probleemoplossende
technieken en
ondersteuning
Afspreken
Stel samen doelen,
gebaseerd op interesses
en vertrouwen
van de patiënt
in zichzelf
Afbeelding: de 5 A’s (www.zelfmanagement.com, CBO/NPCF, 2010)
13

Het individueel zorgplan bij moeilijk bereikbare groepen
Het werken met een individueel zorgplan bij moeilij k bereikbare groepen, zoals allochtonen,
mensen met een lage sociaal economische status (SES) en laaggeletterden, vraagt van
professionals extra aandacht. Bij mensen die niet of nauwelij ks kunnen lezen of beperkt
Nederlands spreken, zal het lastiger zij n om samen een zorgplan op te stellen. Mogelij k zij n
hier meer consulten voor nodig.
Onderstaande aandachtspunten zij n niet uitputtend, maar bedoeld als tips voor de
communicatie en het werken met een individueel zorgplan. Wees u bewust van verschillen
in begripsniveau en pas uw communicatie en benadering daarop aan.
Communicatie
• Doseer de informatie en kom niet direct ter zake
Voor veel allochtone patiënten is het belangrij k om eerst te ervaren dat de sfeer goed is
en dat er vertrouwen kan ontstaan met deze hulpverlener. Neem de tij d en probeer de
patiënt te leren kennen. Ben oprecht nieuwsgierig.
• Spreek langzaam en duidelijk
Een paar tips: maak korte zinnen; formuleer zo concreet mogelij k (bij voorbeeld bij
medicij nen niet ‘zo nodig’, maar ‘bij pij n’ of ‘als de koorts hoger is dan 38,5 graden’); ga
niet harder praten (uw gesprekspartner is niet doof).
• Ondersteun de verbale communicatie met non-verbale communicatie
Doe eventueel dingen voor en wij s bij voorbeeld lichaamsdelen aan. En maak gebruik van
visuele hulpmiddelen, zoals Praten-Platen over Diabetes (zie www.nigz.nl). Let er ook
op dat allochtone patiënten een andere leesrichting kunnen hebben. Hierdoor kunnen
ze een voorschrift, tekening of schema anders lezen. Ben kritisch in de keuze van het
beeldmateriaal, kies bij voorbeeld afbeeldingen waarop het gehele lichaam zichtbaar is.
Tip: Laat patiënten zelf informatie noteren
Laat patiënten bijvoorbeeld altijd medicatiedoosjes meenemen en laat hen hier zelf de
informatie over het gebruik op schrijven. Wees daarbij zo duidelijk mogelijk bij het geven
van instructies, bijvoorbeeld over de volgorde, dosering en moment van inname van
medicatie.
14

Het individueel zorgplan bij moeilijk bereikbare groepen
• Stel open vragen
Deze leveren vaak de meeste informatie op. In de regel zij n vragen met ‘wat, wanneer,
hoeveel, waar, waarom en hoe’ beter bruikbaar.
• Gebruik geen vakjargon en moeilijke woorden of begrippen
Ook spreekwoorden, gezegden en staande uitdrukkingen (bij voorbeeld ‘een stukje
beter’) worden vaak niet begrepen. Let op de woordkeus van de ander en pas daar uw
eigen taalgebruik op aan.
• Vraag door en laat een open houding zien
Neem de tij d voor de patiënt en wees geduldig
• Toets of de patiënt de informatie begrepen heeft
Vraag de patiënt bij voorbeeld om in eigen woorden na te vertellen wat hij gaat doen en
vraag bij ieder item of uw gesprekspartner u begrepen heeft en wat hij /zij nu concreet
gaat doen (bij voorbeeld op welke dagen/tij dstippen). Toets bij de patiënt altij d uw en
zij n waarneming, uw en zij n interpretatie en uw en zij n conclusie.
Tip: Maak gebruik van een tolk, allochtone zorgconsulent of VeTC
Schakel bij twijfel over de Nederlandse taalbeheersing van uw gesprekspartner een
professionele tolk in. Een tolk aanvragen en reserveren kan via Tolk- en Vertaal Centrum
Nederland (TVCN) telefoonnummer (088) 2555222 of www.tvcn.nl.
Een allochtone zorgconsulent of een VeTC (Voorlichter eigen Taal en Cultuur) kan een
brugfunctie vormen tussen patiënt en zorgverlener, helpen bij de verduidelijking van de
zorgvraag en een patiënt stimuleren met het zorgplan te (blijven) werken
(voor informatie zie www.nigz.nl).
15

Het individueel zorgplan bij moeilijk bereikbare groepen
Tips bij het werken met een individueel zorgplan
• Achterhaal wat de patiënt motiveert
Ga ook bij allochtonen, mensen met een lage SES of laaggeletterden op zoek naar
persoonlij ke drij fveren, motivatie en doelen. Sluit aan op wat voor hem of haar
belangrij k is en neem dat als uitgangspunt voor het individueel zorgplan en de
begeleiding bij gedragsverandering.
• Durf een deel van de verantwoordelijkheid neer te leggen bij de patiënt en zijn
naasten
• Stel verwachtingen waar nodig bij
Pas op dat uw eigen aannamen en verwachtingen u niet in de weg staan.
Interessante literatuur
• Een arts van de wereld: etnische diversiteit in de medische praktijk.
Seeleman, C. Suurmond, J. Stronks, K.; Houten, Bohn Stafleu Van Loghum, 2005
• Zakboekje communicatie met allochtonen: communiceren met patiënten van Turkse,
Marokkaanse, Surinaamse en Antilliaanse afkomst.
Boevink, G. (RPCP-DH e.o.), Duchenne-Van den Berge, W. (IKW) en Stegerhoek, R..
Woerden: NIGZ, 5e herziene druk 2009. Te bestellen bij uitgeverij @nigz.nl.
Bestelnummer SA010738 — ISBN 9 789069 282374
• Interculturele gespreksvoering: theorie en praktijk van het TOPOI model.
Hoffman, E. Bohn Stafleu van Lochem; 2 e herziene druk, 2009, ISBN 9031333050
• Psychische ziekten en problemen onder allochtone Nederlanders.
Hoffer, C. Koninklij ke van Gorcum bv; 1 e druk, 2009, ISBN 9789023245964
• Health Literacy. Werken aan een ‘gezondheidsvaardig’ Nederland
Bosch, A. NIGZ Woerden, 2005. Te bestellen bij uitgeverij @nigz.nl. Bestelnummer
SA051788
16

Het individueel zorgplan bij moeilijk bereikbare groepen
Andere aandachtspunten bij allochtone patiënten
• Benader de patiënt respectvol
Wees erop bedacht dat het soms niet gebruikelij k is voor een allochtone patiënt om een
hand te geven. Laat uw gesprekspartner het initiatief nemen als hierover onduidelij kheid
bestaat. Gebruik altij d de u-vorm. En let op uw eigen kleding: breng mensen niet in
verlegenheid (bij voorbeeld vrouwelij ke zorgverleners bij het bukken).
• Wees je bewust van culturele verschillen
Wees je ervan bewust dat het in de Turkse en Marokkaanse cultuur heel gebruikelij k is
om mensen aan te raken, bij voorbeeld om troost te bieden.
• Ga na of uw gesprekspartner gebruik maakt traditionele of alternatieve genezers
Vraag of een patiënt ook elders medicij nen koopt of krij gt. Een traditionele genezer is
soms in staat om de leemte te vullen die er is tussen de westerse geneeskunst en de
belevingswereld van een niet westerse patiënt.
• Betrek in de contacten met allochtone patiënten zoveel mogelijk de omgeving
(familie, goede vrienden, buren, de Iman, etc.)
In veel niet westerse culturen is het heel gebruikelij k dat men gezondheidsklachten
en behandelingen met elkaar deelt en elkaar hierin steunt. Er heerst vooral een ‘wij -
cultuur’. Probeer hier onderdeel van te worden, als een soort lid van de familie, en bied
dan pas hulp. Probeer ook oplossingen in de familie en directe omgeving van de patiënt
te zoeken
Interessante websites:
• www.nigz.nl
o.a. Dossiers allochtonen en gezondheid: Vetc en allochtone zorgconsulenten,
praktijkwerk, visueel materiaal voor advisering en voorlichting aan allochtone en
laaggeletterde patiënten, Dossier Gezondheidsvaardigheden, Toolkit participatie door
allochtonen, Toolkit Gezondheidsvaardigheden.
• www.mikadonet.nl
• www.pharos.nl
• www.vilans.nl/diversiteitindezorg
17

Waarom een individueel zorgplan
Pluspunten voor de patiënt
+ De patiënt werkt aan de doelen die voor hem belangrij k zij n.
+ De patiënt krij gt de zorg en ondersteuning die hij belangrij k vindt.
+ De patiënt geeft zelf richting aan het zorgproces. Dit motiveert om de leefstij l te
verbeteren.
+ De patiënt is op de hoogte van alle medische gegevens, behandeldoelen en
begeleidingsmogelij kheden.
Pluspunten voor de zorgverlener
+ De patiënt neemt verantwoordelij kheid voor zij n eigen leefstij l.
+ Er is een grotere kans op verbetering van de leefstij l.
+ Begeleiding van de patiënt is op maat: bij de één zij n dat weinig contactmomenten, bij
de ander juist meer. Bij de één verloopt het contact per mail, bij de ander mondeling of
telefonisch.
Colofon
© Vilans, juni 2010
Vilans is het onafhankelij ke landelij ke kenniscentrum op het gebied van de langdurende zorg. Vilans
verbetert de kwaliteit van leven en participatie voor mensen die langdurig zorg nodig hebben, door
werkers en organisaties toe te rusten met praktisch toepasbare kennis.
Postbus 8228
3503 RE Utrecht
Telefoon 030 - 789 2300
Fax 030 - 789 2599
info@vilans.nl
www.vilans.nl
Auteurs: Marjolein Rebel, Jeanny Engels, Simone Arkesteyn, m.m.v. Annelies Bloemers en
Annemies Gort
18