De rol van gezondheidspromotie bij de aanpak van ongelijkheden ...

De rol van gezondheidspromotie bij de
aanpak van ongelijkheden op het vlak
van gezondheid
Beleidsaanbevelingen
Dit project wordt mede-gefinanceerd door de Europese Commissie (DG Gezondheids-en
consumentenbescherming ) en Mevr. Mieke Vogels, Vlaams minister van Welzijn,
Gezondheid en Gelijke Kansen.

Inleiding
Sociale ongelijkheden op het vlak van gezondheid bestaan... zelfs in Europa. Onderzoek
wijst uit dat er in alle Europese landen grote sociaal-economische verschillen bestaan inzake
gezondheid, ziekte en sterfte. Een verschil in levensverwachting van vijf tot tien jaar tussen
mensen bovenaan of onderaan de sociale ladder is niet ongewoon. En het verschil in
gezonde levensverwachting is nog groter. Onderzoek heeft tevens uitgewezen dat deze
sociale gezondheidsverschillen niet afnemen. Integendeel, de kloof wordt alsmaar groter.
Dit heeft geleid tot meer beleidsmatige aandacht voor sociale ongelijkheden op het vlak van
gezondheid. Een voorbeeld hiervan is de lancering van "Gezondheid 21", de WGO-strategie
voor Europa. Hierin werd bepaald dat de gezondheidskloof tussen sociaal-economische
groepen in alle lidstaten tegen het jaar 2020 met ten minste één vierde zou moeten zijn
teruggebracht. Het Actieprogramma van de EU inzake de volksgezondheid heeft prioriteit
gegeven aan de ongelijke gezondheidssituatie. Bovendien heeft het Belgisch
Voorzitterschap sociale ongelijkheden op het vlak van gezondheid – en in het bijzonder de
rol van gezondheidspromotie bij de aanpak ervan – op zijn officiële
volksgezondheidsprogramma gezet. Ook andere nationale overheden werken in de richting
van een vermindering van gezondheidsverschillen.
Hoewel ongelijkheden in gezondheid tot op zekere hoogte via de gezondheidszorg kunnen
worden verbeterd, is het van essentieel belang dat de kwestie ook preventief wordt
aangepakt. Dit betekent dat er gebruik gemaakt moet worden van doeltreffende strategieën
en beleidsvormen voor gezondheidspromotie, specifiek gericht op kansarmen. Om deze
strategieën en beleidsvormen nader te bekijken, heeft het Vlaams Instituut voor
Gezondheidspromotie (VIG), in samenwerking met het European Network of Health
Promotion Agencies (ENHPA) een tweejarig onderzoeksproject gecoördineerd waaraan
werd deelgenomen door 13 EU-landen en Noorwegen 1 .
Dit project, dat resulteerde in een onderzoeksrapport, werd in september 2001 afgesloten
met een internationaal expertenseminarie in het Europees Parlement. Hier kregen
deskundigen in deze materie de gelegenheid om advies te verlenen over de belangrijke rol
van gezondheidspromotie bij de aanpak van sociale gezondheidsverschillen. De
aanbevelingen in deze brochure zijn het resultaat van dit intensieve werk. Hopelijk zal dit
aanleiding geven tot een constructief debat en tot doeltreffende politieke maatregelen om de
sociale ongelijkheden op het vlak van gezondheid weg te werken via gezondheidspromotie,
dit zowel op nationaal, regionaal als Europees niveau.
+HWRQGHU]RHNVUDSSRUWGDWGHEDVLVYDQGH]HEURFKXUHYRUPWHQGDWGHWLWHO´5HSRUWRQWKHUROH
RI+HDOWK3URPRWLRQLQ7DFNOLQJ,QHTXDOLWLHVLQ+HDOWKµKHHIWNDQZRUGHQDDQJHYUDDJGELM/LQGD'H
%RHFNOLQGDGHERHFN#YLJEH

Definities
"Gezondheid is meer dan alleen de afwezigheid van ziekte. Het houdt ook in dat men zich
lichamelijk, mentaal en sociaal aanvaard en in vorm voelt, dat men in staat is om eigen
levenskeuzes te maken, om zijn mogelijkheden te ontwikkelen en te gebruiken, om aan
behoeften te voldoen en om met de eigen omgeving om te gaan of ze te beïnvloeden.
Gezondheid is een fundamenteel maatschappelijk recht voor iedereen."
"Gezondheidsbevordering is het proces dat mensen in staat stelt om controle te verwerven
over de determinanten van gezondheid en zo hun gezondheid te verbeteren. Een omgeving
die aanspoort tot gezond gedrag zal gezonde keuzes voor de hand liggend maken. Het
is de taak van de samenleving – van individu tot overheid – om deze omgeving vorm te
geven."

Beleidsaanbevelingen
Beleidsontwikkeling - Nationale doelstellingen die focussen op het wegwerken van
ongelijkheden op het vlak van gezondheid
"Nationale en regionale gezondheidsdoelstellingen vastleggen en bepleiten die focussen op
het wegwerken van ongelijkheden op het vlak van gezondheid"
Beleidsontwikkeling - Integratie van determinanten van gezondheid in andere
beleidsdomeinen
"Het op nationaal, regionaal en lokaal niveau integreren van determinanten van gezondheid
in andere beleidsdomeinen met de bedoeling ongelijkheden op het vlak van gezondheid te
verminderen (belang van een multisectoraal beleid)"
Beleidsontwikkeling – Werken op lokaal niveau
"Het ondersteunen en aanmoedigen van een gemeenschapsgerichte aanpak van
ongelijkheden op het vlak van gezondheid"
"Een doeltreffende gemeenschapsontwikkeling veronderstelt de integratie van lokale
diensten, het opzetten van multidisciplinaire teams en een lokaal geïnspireerde aanpak,
weldoordachte behoeftenanalyses voor diverse settings, de participatie van de lokale
bevolking en het vormen van partnerships. Dit zijn cruciale elementen voor een duurzaam
succes"
Toegang tot de gezondheidsdiensten
"Het verlagen van drempels en een betere toegang tot en gebruik van doeltreffende
diensten voor gezondheidszorg en preventie voor sociaal achtergestelde en kwetsbare
groepen (bv. kansarme migranten, jongeren en kinderen, ouderen)"
Een goed onderbouwde basis - Monitoring
"De verdere ontwikkeling van indicatoren en monitoringsystemen stimuleren om de
ongelijkheden op het vlak van gezondheid te meten. In het bijzonder moeten er meer
gegevens beschikbaar zijn over de determinanten van gezondheid (gedrag), zoals
structurele factoren en gezondheidskennis, en niet enkel over sterfte- en ziektecijfers. Deze
informatie moet afgestemd zijn op sociale klasse, geslacht, etnische groep, enz.”
“Op Europees niveau een samenwerking tot stand brengen om de vergelijkbaarheid van
gegevens over ongelijkheden op het vlak van gezondheid te vergroten en om richtlijnen voor
de gegevensverzameling uit te werken”
Een goed onderbouwde basis– Gezondheidseffectrapportage
"Het gebruik van gezondheidseffectrapportage aanmoedigen als doeltreffend middel om
ongelijkheden op het vlak van gezondheid aan te pakken"

Een goed onderbouwde basis– Evaluatie
"Voldoende financiële middelen vrijmaken en opleiding voorzien voor evaluatie, teneinde
onze kennis te vergroten over hoe ongelijkheden op het vlak van gezondheid doeltreffend
kunnen worden aangepakt"
Een goed onderbouwde basis - Verspreiding
"Mogelijkheden creëren en ondersteunen om goede praktijkvoorbeelden en onderbouwde
methodologische benaderingen (w.o. evaluaties) te verspreiden teneinde ongelijkheden op
het vlak van gezondheid aan te pakken (bijvoorbeeld door een databank te creëren van
interventies die met succes ongelijke gezondheidssituaties hebben teruggedrongen)"

Beleidsontwikkeling -
Nationale doelstellingen die focussen op het wegwerken van
ongelijkheden op het vlak van gezondheid
Aanbeveling
"Nationale en regionale gezondheidsdoelstellingen vastleggen en bepleiten die
focussen op het wegwerken van ongelijkheden op het vlak van gezondheid"
Achtergrond
Verschillende Europese landen zien het belang in van het gebruik van gezondheidsdoelstellingen die
focussen op het wegwerken van ongelijke gezondheidssituaties. Deze doelstellingen kunnen een
duidelijk kader bieden om gezondheidsverschillen te relateren aan meer algemene
gezondheidsdoelstellingen. Bovendien fungeren zij als symbolische steunverklaring van de
beleidsmakers voor de aanpak van ongelijkheden op het vlak van gezondheid.
Soms zijn deze gezondheidsdoelstellingen bedoeld om de verschillen in mortaliteit tussen bepaalde
groepen en de bevolking in haar geheel te doen afnemen. In andere gevallen ligt de nadruk meer op
de prioriteit van gezondheidsinitiatieven voor kwetsbare en kansarme groepen – een aanpak die we
ook vaak zien op andere beleidsterreinen zoals onderwijs en werkgelegenheid. Op deze manier
prioriteiten stellen kan leiden tot een meer doeltreffend gebruik van de beschikbare middelen. Dit
levert een meer samenhangend beleid op en verhoogt tevens de doeltreffendheid van specifieke
maatregelen.
Voor de bepaling van nationale doelstellingen inzake ongelijke gezondheidssituaties zijn betrouwbare
gegevens en bewijzen (“evidence”) nodig. Deze gegevens moeten betrekking hebben op de
determinanten van gezondheid en dus verder gaan dan louter statistieken van mortaliteit en
morbiditeit (zie het deel over monitoring).
In de landen waar gezondheidsdoelstelling die focussen op ongelijkheid reeds bestaan, worden deze
doelstellingen op verschillende manieren vastgelegd, zo blijkt uit het onderzoek. Er kan worden
gekozen voor één overkoepelende doelstelling als norm voor alle aspecten van gezondheid, of voor
specifieke doelstellingen op specifieke terreinen (bijvoorbeeld kindersterfte of levensverwachting).
In bepaalde landen vonden de beleidsmakers dat doelstellingen aangaande de ongelijke
gezondheidssituatie niet aan de orde waren. Ofwel omdat er geen adequate gegevens voorhanden
waren om de doelstellingen op te baseren, ofwel omdat de ongelijke gezondheidssituatie daar
eenvoudigweg niet op de politieke agenda stond. In een aantal landen werden er geen doelstellingen
als beleidsoptie of –instrument vastgelegd omdat deze niet haalbaar werden geacht.

Goede praktijkvoorbeelden
VERENIGD KONINKRIJK
In het Verenigd Koninkrijk werden er in 2001 nationale gezondheidsdoelstellingen gelanceerd
die focussen op het wegwerken van gezondheidsverschillen en dit voor twee sleutelgebieden:
de kindersterfte en de levensverwachting.
De doelstelling inzake kindersterfte (sterfte in het eerste levensjaar) beoogt om "tegen 2010 het
verschil in mortaliteit tussen de lagere sociale bevolkingsgroepen en de totale bevolking met ten
minste 10 procent te verkleinen".
Deze doelstelling biedt een kader voor een groot aantal samenhangende maatregelen, w.o. het
nagaan van de effecten van preventie, opvoedingsondersteuning, gezondheidspromotie en toegang
tot de dienstverlening. Naast de doelstelling zelf werd een aantal relevante interventies vastgelegd,
zoals de beperking van het tabaksgebruik, de promotie van borstvoeding, opvoedingsondersteuning,
het terugdringen van armoede, een betere geestelijke gezondheidszorg voor moeders en een betere
toegang tot de gezondheidszorg.
De doelstelling inzake de levensverwachting is om "in samenwerking met de
Gezondheidsautoriteiten, tegen 2010 het verschil tussen de bevolking in gebieden met de laagste
levensverwachting bij de geboorte en de totale bevolking met ten minste 10 procent te verkleinen".
De interventies in het kader van de doelstellingen omvatten zowel specifieke gezondheidsinitiatieven
(het kankerprogramma, preventie van hartziekten en tabakspreventie), als bredere determinanten,
zoals het "Sure Start"-programma voor kinderen jonger dan 6 jaar, kansen voor iedereen en
buurtrenovatie.
Contact persoon: Marion Drinkwater
Sandwell Health Authority
Kingston House, 438 High Street
West Bromwich, West Midlands B70 PLD
Verenigd Koninkrijk
E.mail: Marion.Drinkwater@sandwell-ha.wmids.nhs.uk
Tel.: +44 121 500 1567
Fax: +44 121 500 1501
ZWEDEN
Het Nationaal Comité voor Volksgezondheid in Zweden heeft een Groenboek gepubliceerd dat
een nationale strategie voor de volksgezondheid uittekent. Deze strategie is gestructureerd
rond 18 nationale gezondheidsdoelstellingen (zie hieronder). Alles samen omvatten deze 50
subdoelstellingen en 115 indicatoren. Interessant is dat de 18 gezondheidsdoelstellingen vaak
ook succes beogen op andere beleidsterreinen, zoals een hoge werkgelegenheidsgraad,
investeringen in onderwijs en het inrichten van groengebieden voor recreatie.
Determinanten van de doelstellingen krijgen prioriteit naar gelang zij een “verklaring” bieden voor
ongelijkheid en relatieve ziektelast. Op deze manier krijgen acties op een groot aantal beleidsterreinen
prioriteit vanwege het voordeel dat zij opleveren op het vlak van gezondheid.
Een voorbeeld is de doelstelling om de tabaksconsumptie te verminderen. Het wordt algemeen erkend
dat Zweden grote vooruitgang heeft geboekt in het beperken van de tabaksconsumptie. 80% van de
bevolking kan als rookvrij worden beschouwd. Niettemin rookt in bepaalde lagere inkomensgroepen
maar liefst 70% van de mensen. Het gezondheidsplan houdt rekening met deze sterk verschillende
blootstelling aan gezondheidsproblemen.

De doelstellingen houden bovendien rekening met de aanvaardbaarheid. Doelstelling 5 erkent de
toenemende eisen die aan werknemers worden gesteld en bepaalt daarom subdoelstellingen met
betrekking tot "een grotere controle over het werk" en "het aanpassen van lichamelijke en mentale
eisen en werk aan de individuele capaciteit". Deze subdoelstellingen zijn sleutelfactoren in de aanpak
van het groeiende probleem van absenteïsme op het werk, dat wordt geweten aan de slechte
afstemming van de individuele capaciteiten op de vereisten.
De invloed van de thuissituatie op welzijn en gezondheid wordt eveneens in aanmerking genomen.
Het plan roept op tot een "gezinsbeleid dat voorwaarden schept voor nauwe emotionele banden
tussen kinderen en ouders" (Doelstelling 3.1).
ZWEEDSE NATIONALE GEZONDHEIDSDOELSTELLINGEN
1. Een sterk gevoel voor solidariteit en gemeenschapszin in de samenleving
2. Een ondersteunende sociale omgeving voor de individuele persoon
3. Veilige en gelijke voorwaarden voor alle kinderen in hun kindertijd
4. Een hoge werkgelegenheidsgraad
5. Een gezonde arbeidsomgeving
6. Toegankelijke groengebieden voor recreatie
7. Een gezonde omgeving binnen- en buitenshuis
8. Veilige omgevingen en producten
9. Meer lichaamsbeweging
10. Gezonde eetgewoonten
11. Veilige en zelfbewuste seksualiteit
12. Een verminderd tabaksgebruik
13. Minder schadelijke alcoholconsumptie
14. Een drugsvrije maatschappij
15. Een meer op de gezondheid gerichte gezondheidszorg
16. Een gecoördineerde inspanning voor de volksgezondheid
17. Langetermijninvesteringen in onderzoek, methodiekontwikkeling en onderwijs
18. Realistische gezondheidsvoorlichting
Contact Persoon: Nina Bergman
National Institute of Public Health
103 52 Stockholm
Zweden
E.mail : nina.bergman@fhi.se
Tel. : +46 8 56613579/3515
Fax. : +46 8 5661 35 05

Beleidsontwikkeling --
Integratie van determinanten van gezondheid in andere beleidsdomeinen
Aanbeveling
"Het op nationaal, regionaal en lokaal niveau integreren van determinanten van
gezondheid in andere beleidsdomeinen met de bedoeling ongelijkheden op het
vlak van gezondheid te verminderen (belang van een multisectoraal beleid)"
Achtergrond
Ongelijkheid is een probleem dat moet worden bekeken vanuit veel verschillende invalshoeken.
Overheden erkennen dit bij hun benadering van sociale uitsluiting en armoede. Hierbij zijn zij het
erover eens dat deze meerzijdige problemen een meerzijdige aanpak vereisen. Dit heeft een
groeiende trend binnen de overheid aangewakkerd in de richting van een meer "globaal" beleid.
Hierdoor worden links gelegd tussen beleidsterreinen die vroeger afzonderlijk werden georiënteerd,
zoals onderwijs, werkgelegenheid, huisvesting, welzijn en gezondheid.
Wil gezondheidspromotie doeltreffend zijn, dan moet een multisectorale aanpak worden gevolgd.
Mensen die op het gebied van gezondheidspromotie werken zullen met partners uit andere sectoren
moeten samenwerken om boodschappen uit te dragen en doeltreffende preventieve maatregelen te
nemen. Indien bijvoorbeeld het aantal slachtoffers van koolmonoxidevergiftiging moet worden
verlaagd, dan zullen de sensibiliseringscampagnes van de overheid hand in hand moeten gaan met
acties van sociale huisvestingsmaatschappijen, brandweer en andere belangrijke betrokkenen.
Hoewel ongelijkheid in onze samenleving niet kan worden opgelost met een gezondheidsbeleid
alleen, kan gezondheid niettemin een goed uitgangspunt vormen voor acties om ongelijkheden te
verminderen. Nu al worden gezondheidsindicatoren gebruikt als determinanten voor de beoordeling
van de graad van armoede of uitsluiting en om de vooruitgang te meten die in het verhelpen eraan
werd geboekt. Een beleid om de tabaksconsumptie te verlagen kan zo buiten het gezondheidskader
treden door naar de bredere maatschappelijke redenen te kijken waarom mensen verslaafd raken
(zoals de mate van stress thuis of op het werk, of druk van vrienden of collega’s).
Voor zowel beleidsvormers als vakmensen vereist deze multisectorale aanpak een grotere coördinatie
en/of delegering tussen nationale, regionale en lokale beleidsniveaus (verticale coördinatie).
Daarnaast is een horizontale samenwerking tussen verschillende sectoren en disciplines van cruciaal
belang: niet alleen bij concrete lokale initiatieven op gemeenschapsniveau maar evenzeer bij de
nationale en regionale beleidsvoering.

Goede praktijkvoorbeelden
OOSTENRIJK
De Wet op de Gezondheidsbevordering van 1998 heeft als doel om het beleid inzake
gezondheidsbevordering op nationaal, provinciaal en gemeentelijk niveau te reglementeren.
Deze wet regelt ook de financiering van gezondheidsbevordering en ziektepreventie in
verschillende settings, waaronder de werkplek, de school en de lokale gemeenschappen. De
coördinatie is in handen van het Fonds Gesundes Österreich – de Oostenrijkse stichting voor
gezondheidspromotie.
De wet, die is gebaseerd op door de WGO gehanteerde definities van gezondheid, houdt rekening
met de verschillende levensfasen. Ze stelt een aantal doelstellingen vast om de gezondheidspromotie
een duwtje in de rug te geven en om de wetenschappelijke basis ervan te verbreden. Deze
doelstellingen zijn op hun beurt gericht op de ontwikkeling van projecten en programma’s die een
evenwicht aantonen tussen gezondheidspromotie voor individuele personen (bijvoorbeeld
veranderingen in levensstijl) en het gezonder maken van de omgeving in het algemeen.
De wet ziet er bovendien op toe dat de sociaal-economische levensomstandigheden van de
bevolking, evenals de impact van ernstige gebeurtenissen in het leven in aanmerking worden
genomen. Een aantal doelgroepen krijgt speciale aandacht:
ƒ
ƒ kinderen en jongeren op en buiten school;
ƒ mensen op het werk;
ƒ mensen met een chronische ziekte;
ƒ ouderen;
ƒ vrouwen in bijzondere situaties;
sociaal achtergestelde groepen.
Contact Persoon : Andrea Lins
Fonds Gesundes Osterreich
Mariahilferstrasse 176
A-1150 Wien
Oostenrijk
E.mail : andrea.lins@fgoe.org
Tel. : +43 1 895 04 00 12
Fax. : +43 1 895 04 00 20
DUITSLAND
De bijzonder hoge werkloosheidscijfers in een plattelandsgebied in de Oost-Duitse provincie
Brandenburg brachten de autoriteiten ertoe hun diensten ter bevordering van de
werkgelegenheid en gezondheidspromotie in een netwerk onder te brengen. Geïntegreerde
bijstand zou zowel de gezondheid van de langdurig werklozen, als hun kansen op de
arbeidsmarkt moeten verbeteren.
De lange periodes van werkloosheid – vaak langer dan 24 maanden – hadden nadelige gevolgen voor
de gezondheid van de bevolking. Hierdoor werden de kansen op herintreding nog geringer. Er werd
hulp geboden om deze cyclus te doorbreken en de mensen te helpen met hun werkloosheid om te
gaan, gezond te blijven en waar mogelijk weer aan de slag te kunnen. Het project werkte op twee
niveaus. Via de verstrekking van hulp en informatie aan de betrokken personen en via de verstrekking
van hulp, training en middelen aan gemeenschapswerkers. De consulenten concentreerden hun
inspanningen op een nauwe samenwerking met hun klanten. Het accent lag op individuele strategieën
om "terug aan het werk te kunnen/weer gezond te worden". Vervolgens zagen zij erop toe dat de
doelstellingen werden verwezenlijkt en dat men toegang kreeg tot aanvullende diensten. De bijzonder
sterke punten van deze interventie waren: de analyse van lokale en individuele noden,
vertegenwoordiging van de lokale bevolking, opleiding en steun voor netwerken en

gemeenschapswerkers, evenals een open, coöperatieve aanpak van lokale ondersteunende
organisaties.
Contact Persoon : Dr. Ljiljana Joksimovic
University Düsseldorf
Department of Medical Sociology
Medical Faculty
P.O. Box 10 10 07
D- 40001 Düsseldorf
Duitsland
E.mail: joksimov@uni-duesseldorf.de
Tel.: +49 211 81 14360/61 (Secrétariat)
Fax.: +49 211 81 12390

DENEMARKEN
Sterke intersectorale samenwerking binnen een regio was het kenmerk van een project in
Djursland. Dit project was erop gericht om snel hulp te kunnen verlenen aan gezinnen waar het
alcoholgebruik problematisch kon worden genoemd.
Het project stond onder leiding van de Adviesdienst voor alcoholmisbruik van de provincie Århus.
Maatschappelijk werkers, leerkrachten en dagzorgverleners zagen er gezamenlijk op toe dat tekenen
van problemen vroegtijdig werden opgemerkt en dat zo spoedig mogelijk de juiste steun werd
geboden. De nadruk lag hierbij op de behandeling van het hele gezin. Hiertoe werd een aantal
passende diensten verleend door de samenwerkende partners. Belangrijke elementen voor het
succes van dit initiatief waren de multidisciplinaire trainingen en adviezen voor de betrokken
beroepsmensen.
Het multisectorale partnership waarop het project was gebaseerd, zorgde voor een holistische aanpak
van het probleem van alcoholmisbruik. Het project kon steun en behandeling bieden. Daarnaast legde
het de nadruk op preventie via de bewustmaking van de deelnemende partners, volwassenen en
kinderen. Het bereik van het partnership kwam tevens tot uiting in het grote aantal doelstellingen dat
voor de verschillende deelnemers werd uitgetekend.
Het project was speciaal bedoeld als een model dat kon worden overgenomen door andere regio’s
en/of gemeenten.
Contact persoon : Niels Kristian Rasmussen
National Institute of Public Health
Svanemøllevej 25
DK 2100 København
Denemarken
Tel.: +45 3920 7777
Fax. : +45 3927 3095
E.mail : nkr@dike.dk
VERENIGD KONINKRIJK
De Health Action Zones (HAZ of Gezondheidsactiezones) werden ingevoerd als onderdeel van
het nationale overheidsbeleid dat zich richt op specifieke financiering van gebieden in het
Verenigd Koninkrijk met de hoogste graad van achterstand en de laagste graad van
gezondheid. Het gaat om programma's die uitgaan van verscheidene instanties:de Nationale
Gezondheidszorg, de plaatselijke overheid, vrijwilligers en particuliere sectoren en
gemeenschapsgroepen.
Hun doel is een gezondheidsstrategie te ontwikkelen en te implementeren die de ongelijkheden
vermindert en die tot een meetbare verbetering van de volksgezondheid en de gezondheidsresultaten
leidt. De HAZ's werden opgezet in de verpauperde stadskernen, landelijke gebieden en vroegere
mijnwerkerssteden op 26 locaties in het Verenigd Koninkrijk, waarbij ongeveer 13 miljoen mensen of
40% van de totale achtergestelde bevolking van het land betrokken waren. De belangrijkste gebieden
waarop ze zich concentreerden, waren de bredere determinanten van gezondheid en
gemeenschapsversterking. Het voornaamste doel was om "de ongelijkheden in gezondheid in de
meest achtergestelde gebieden van Engeland aan te pakken via moderniseringsprogramma's op het
gebied van gezondheid en sociale voorzieningen, met de mogelijkheid om ook andere, bredere
bepalende gezondheidsfactoren zoals huisvesting, opleiding en tewerkstelling aan te pakken".
Een evaluatie van de HAZ's bracht aan het licht dat dit initiatief:

ƒ reeds uitwerking begon te hebben op de ongelijke gezondheidssituatie van de bevolking in
kansarme gebieden en goed op weg was de meeste mijlpalen in de individuele programma’s
te verwezenlijken;
ƒ aanzienlijke vooruitgang boekte bij de ontwikkeling van partnerships en de verandering van
relaties – met name tussen het nationale gezondheidsstelsel (NHS) en de lokale overheden.
Op lokaal niveau bestond er veel enthousiasme om de partnerships verder te ontwikkelen;
ƒ gemeenschappen bij de besluitvorming betrok en nieuwe manieren bedacht om ook de
plaatselijke bevolking erbij te betrekken.
ƒ vraagtekens begon te zetten bij de manier waarop de traditionele diensten functioneerden.
In Northumberland, in het Noorden van Engeland, kon het HAZ-programma in rechtstreeks verband
worden gebracht met het dalende sterftecijfer. Er werden minder patiënten in het ziekenhuis
opgenomen met een hartaanval of beroerte (samen met hartstilstand verantwoordelijk voor 40% van
de spoedopnames in de winterperiode). Het gecombineerde ziekteregister voor Northumberland telde
15.000 personen van wie bekend was dat ze aan een ischemische hartaandoening leden (hetzij
omdat ze al eens een hartaanval hadden gehad, hetzij omdat ze aan angina leden). Het streven was
om bij deze patiënten het cholesterolgehalte te verlagen. De geboekte vooruitgang suggereerde dat er
in de volgende vijf jaar ongeveer 100 tot 250 beroertes of hartaanvallen zouden kunnen worden
voorkomen. Uit Oost-Londen, waar het HAZ-programma al eerder was getest, kwamen soortgelijke
meldingen.
Contact persoon : Marion Drinkwater
Sandwell Health Authority
Kingston House, 438 High Street
West Bromwich, West Midlands B70 PLD
Verenigd Koninkrijk
E.mail: Marion.Drinkwater@sandwell-ha.wmids.nhs.uk
Tel.: +44 121 500 1567
Fax: +44 121 500 1501

Beleidsontwikkeling --
Werken op lokaal niveau
Aanbevelingen
"Het ondersteunen en aanmoedigen van een gemeenschapsgerichte aanpak
van ongelijkheden op het vlak van gezondheid"
"Een doeltreffende gemeenschapsontwikkeling veronderstelt de integratie van
lokale diensten, het opzetten van multidisciplinaire teams en een lokaal
geïnspireerde aanpak, weldoordachte behoeftenanalyses voor diverse settings,
de participatie van de lokale bevolking en het vormen van partnerships. Dit zijn
cruciale elementen voor een duurzaam succes"
Achtergrond
Het Handvest van Ottawa inzake gezondheidspromotie erkent het belang van
gemeenschapsontwikkeling voor de bevordering van de gezondheid. Met name de sleuteltrol die
lokale participatie kan spelen om gezondheidsbevordering doeltreffend te maken.
Gezondheidspromotie werkt via concrete en doeltreffende
gemeenschapsacties voor het vastleggen van prioriteiten, het nemen
van beslissingen en het plannen en implementeren van strategieën
met het oog op een betere gezondheid. De kern van dit proces wordt
gevormd door het "mondig maken" van gemeenschappen
(“empowerment”), de zelfbeschikking en controle over hun eigen
streven en lotsbestemming.
Gemeenschapsontwikkeling steunt op de beschikbare menselijke en
materiële hulpbronnen in de gemeenschap om de zelfhulp en sociale
ondersteuning te versterken en om flexibele systemen te ontwikkelen
ter aanmoediging van de participatie van de bevolking en het
aanpakken van gezondheidskwesties. Dit vereist een volledige en
permanente toegang tot informatie, leermogelijkheden op het vlak van
gezondheid en voldoende financiële middelen.
Er bestaan in Europa duidelijk heel wat verschillende definities van de term "gemeenschap". Toch
toonden de verslagen die in het kader van het project zijn opgesteld duidelijk het succes aan van
initiatieven om de lokale bewoners bij de behoeftenanalyse te betrekken, om hen met elkaar te laten
samenwerken en om hen te betrekken bij planning, beheer en evaluatie.
Werken op dit lokale of buurtniveau heeft vaak een directer en dynamischer effect dan werken op
regionaal of nationaal niveau. Bovendien leent het zich ook veel beter voor de vorming van
intersectorale netwerken. Deze zijn van essentieel belang voor de aanpak van gezondheidskwesties
op andere nauw verwante beleidsterreinen zoals huisvesting, verkeer, recreatie, onderwijs of
leefmilieu.
Op lokaal niveau worden in gemeenschappen specifieke gezondheidsbehoeften vaak beïnvloed door
lokale omstandigheden, zoals hoge of plotse werkloosheid of hoge concentraties van etnische
minderheidsgroepen. Specifieke gebieden, zoals kansarme binnensteden of afgelegen of dunbevolkte
plattelandsgebieden, vereisen eveneens een specifieke aanpak op het gebied van
gezondheidsbevordering.

Naast dit geografisch accent is een gemeenschapsgerichte aanpak ook zeer geschikt om tegemoet te
komen aan de behoeften van bepaalde kwetsbare groepen. Dergelijke gemeenschapsaanpak,
gebaseerd op participatie en betrokkenheid, leidt tot een beter inzicht in de behoeften.
Goede praktijkvoorbeelden
NEDERLAND
"Arnhemse Broek, Gezond en Wel" is een buurtgezondheidsproject waarbij de bevolking zelf
besliste wat er in hun buurt gebeurde.
Arnhemse Broek is een wijk in Arnhem die gekenmerkt wordt door een hoge werkloosheid, veel
etnische minderheidsgroepen en lage inkomens- en onderwijsniveaus.
Het project betrok de lokale bevolking in elke fase:
1. het opmaken van het gezondheidsprofiel van de gemeenschap
2. het ontwerp van een gezondheidsprogramma, afgestemd op de behoeften van de wijk
3. de uitvoering van het programma
De gemeenschap noemde drie hoofdthema’s die door het programma zouden moeten worden
aangepakt: veiligheid, omgang met stress en ouderschap.
Samenwerking was een sleutelfactor van het programma. Samenwerking zowel met lokale politici wier
steun van fundamenteel belang was, als met instanties voor welzijn en gezondheidszorg.
Tijdens het project werd een onderzoek uitgevoerd naar levenskwaliteit en omgeving. Dit vormde een
hulpmiddel voor de evaluatie en voor de eventuele aanpassing van de doelstellingen van het
programma. Tevens bood het een aanleiding tot permanente communicatie met de lokale
gemeenschap.
Contact persoon : Joop Ten Dam
Netherlands Institute for Health Promotion and Disease Prevention (NIGZ)
P.O. BOX 500
3440 AM Woerden
Nederland
E-mail: Jtendam@nigz.nl
Tel.: +31 348 437 600 ou 631
Fax.: +31 348 437 666
GRIEKENLAND
Bij een project in de Griekse regio Attica werd de hulp ingeroepen van ouderen die opgeleid
werden als voedingsadviseurs (“peer educators”) voor andere mensen die zij in recreatiecentra
voor senioren ontmoetten.
Het doel van het project, dat onder leiding stond van de Griekse Vereniging voor Gerontologie
en Geriatrie, was gezonde voeding te bevorderen in een kansarm gebied. Dit met het oog op
een verlaging van het risico op aandoeningen aan hart en bloedvaten.
27 oudere vrijwilligers, die twee recreatiecentra bezochten, werden opgeleid tot adviseurs in gezonde
voeding. Hun opleiding omvatte zowel de basisprincipes van een gezonde voeding, als doeltreffende
manieren om de verworven kennis over te dragen en te promoten. Deze kennis werd vaak verwerkt in
meer traditionele recepten.
Multisectorale samenwerking was belangrijk – gezondheids- en gemeenschapswerkers sloegen de
handen in elkaar om het werk van de ouderenopleiders ("adviseurs in gezonde voeding") te

ondersteunen. De voedingsadviseurs opereerden vanuit lokale plaatsen zoals werkplaatsen en
gemeenschapscentra. Er ging bijzondere aandacht uit naar het feit dat deze ouderenopleiders
afkomstig waren uit de plaatselijke bevolking. Het bleek dat zij goed op de hoogte waren van de
behoeften van de mensen en boodschappen op een gepaste manier konden overdragen, afgestemd
op de lokale tradities en gewoonten. Tegelijk met het project werd er een weldoordachte proces- en
effectevaluatie uitgevoerd. Hierbij lag de nadruk op kennis en zelfeffectiviteit van ouderenopleiders en
deelnemers.
Contact persoon : Dr Dimitria Triantafyllou
Institute of Social and Preventive Medicine (ISPM)
25 Alexandroupoleos St.
115 27 Athens
Griekenland
E.mail/ ispm@compulink.gr
Tel. : +301 7482015
Fax. : +301 745872
BELGIË
Het wijkgezondheidscentrum De Ridderbuurt werd in 1995 opgericht in een kansarme wijk van
Leuven om betaalbare en toegankelijke gezondheidszorg te bieden aan ongeveer 1200 lokale
bewoners. Dit is mogelijk gemaakt dankzij een alternatief financieringsstelsel en dankzij een
persoonlijke opvang door vrijwilligers.
Het centrum wordt bemand door mensen uit verschillende beroepsgroepen (w.o. maatschappelijk
werkers en gezondheidswerkers) en voert een aantal gezondheidsbevorderende en preventieve
activiteiten uit. Recente preventiecampagnes hebben zich geconcentreerd op rugklachten, gezond
koken en gezonde voeding, jonge kinderen en stoppen met roken. Het werk van het centrum is sterk
gericht op de lokale gemeenschap en alle activiteiten zijn afgestemd op de behoeften van de wijk.
Het algemene doel van het centrum is het stimuleren van veranderingen en hiertoe werkt het met een
groot aantal lokale actoren samen. Recent werd er met de lokale brandweer, tandartsen en
sportverenigingen samengewerkt rond een aantal preventieve thema’s. Ook bestaan er nauwe
contacten met medische diensten in de wijk, evenals met lokale politici en sociale diensten.
Centraal in de aanpak van het centrum staat het verbeteren van de contacten met de lokale bevolking
en het stimuleren van de mensen om pro-actiever op te treden bij gezondheidskwesties. Hiertoe
dienen gezondheidswerkers meer te weten over de impact die ongelijkheid op de gezondheid kan
hebben. Het centrum wil niet alleen een "systeem voor de armen" zijn, maar probeert de buurt tevens
een meerwaarde te bieden en de levenskwaliteit te verbeteren.
Contact persoon : Linda De Boeck
Vlaamse Instituut voor Gezondheidspromotie
Gustave Schildknechtstraat 9
1020 Brussel
België
Tel.: +32 2 422 49 49
Fax.: +32 2 422 49 59
E.mail. : linda.deboeck@vig.be

Toegang tot de gezondheidsdiensten
Aanbeveling
"Het verlagen van drempels en een betere toegang tot en gebruik van
doeltreffende diensten voor gezondheidszorg en preventie voor sociaal
achtergestelde en kwetsbare groepen (bv. kansarme migranten, jongeren en
kinderen, ouderen)"
Achtergrond
Bepaalde bevolkingsgroepen hebben niet dezelfde toegang tot de diensten voor gezondheidszorg en
preventie als het merendeel van de bevolking. In veel gevallen komt dit door taal- of culturele
belemmeringen, maar de oorzaak kan ook gelegen zijn in juridische of financiële problemen. Vaak
betreft het hier juist mensen die meer nood hebben aan gezondheidszorgen.
Gezondheidswerkers zijn zich al enige tijd bewust van de moeilijkheden die sommige groepen
ondervinden om toegang te krijgen tot de gezondheidszorg, om uit te vinden wat hun rechten zijn of
om meer te leren over preventie. Verbetering van de toegang is dan ook een zeer belangrijk punt
geworden in de EU-landen. Zorgverleners hebben deze problemen proberen op te lossen. Dit deden
ze door:
• dienstverlenend werk te verrichten ten behoeve van moeilijk te bereiken groepen
• de diensten in kansarme gebieden toegankelijker te maken
• de manier te veranderen waarop traditionele diensten worden verstrekt, zodat zij beter inspelen op
de behoeften van bepaalde groepen
• financiële bijstand te verlenen aan mensen die geen geld of ziekteverzekering hebben.
Een algemeen kenmerk van deze initiatieven is het gebruik van "tussenpersonen". Deze
tussenpersonen kunnen helpen om de afstand te verkleinen tussen deze doelgroepen en de diensten
of informatie die zij nodig hebben. Deze tussenpersonen zijn bijvoorbeeld tolken of "gelijken" die de
drempel voor toegang kunnen verlagen door uit te leggen "hoe het systeem werkt". Ze kunnen dit ook
doen door erop toe te zien dat het juiste type informatie op de juiste manier wordt verstrekt. Deze
“peers” zijn vaak heel belangrijk bij de bepaling, aanpassing en evaluatie van het succes van
initiatieven.
Dit soort dienstverleningsprojecten werd met succes benut om een aantal kwetsbare doelgroepen te
bereiken (zoals daklozen, werknemers in de seksindustrie of migranten) en om hun toegang tot de
gezondheidsdiensten te verbeteren. Migranten vormen een bijzondere prioritaire groep: migratie in al
haar vormen – binnen een land, naar een nieuw land of terug naar eigen land na een lange periode
van afwezigheid – kan op zich al een aanzienlijke impact op de gezondheid hebben. Wanneer
immigranten in Europa aankomen, worden velen van hen bovendien geconfronteerd met moeilijke
levensomstandigheden en met een moeizame toegang tot de gezondheidszorg.

Goede praktijkvoorbeelden
PORTUGAL
Een Ontmoetings- en Bijstandscentrum voor mannelijke en vrouwelijke prostituees in Oporto
verleent medische en andere bijstand aan mensen met hoge gezondheidsrisico’s die anders
waarschijnlijk geen enkele verzorging zouden krijgen.
Mannelijke en vrouwelijke prostituees in Oporto kampen met een aantal ernstige problemen. Vaak
hebben zij al heel wat andere tegenslagen moeten verwerken alvorens in hun huidige situatie terecht
te komen. Deze tegenslagen kunnen het gevolg zijn van analfabetisme, een laag onderwijsniveau,
langdurige werkloosheid, een strafblad, drugsmisbruik of een combinatie van het voorgaande. Hun
kwetsbare positie aan de rand van de maatschappij en het stigma van hun levenswijze betekent dat zij
vaak niet de gezondheidszorg en andere ondersteunende diensten krijgen die zij zo hard nodig
hebben.
Er werd een partnership gevormd tussen het Stadsbestuur van Oporto, de Welzijnsraad en de
Vereniging voor gezinsplanning. Dit partnership heeft een 24 uur per dag functionerend ontmoetingsen
bijstandscentrum opgezet voor sociale en psychologische steun en voor ondersteuning op het
gebied van gezondheid voor prostituees in de wijk. Het team bestaat uit zorgverleners zoals
verpleegkundigen, artsen, psychologen en leerkrachten, evenals vertegenwoordigers van het milieu
zelf. Het Centrum wil prostituees bijstaan bij het verwerven van een betere plaats in de maatschappij
en wil hen helpen hier zelf iets aan te doen.
Contact persoon: Pedro Ribeiro da Silva
Direccao General da Saude
Alameda D. Afonso Henriques 45-7°
1056 Lisbon Cedex
Portugal
E.mail : pedros@dgsaude.min-saude.pt
Tel. : +351 21 843 05 30
Fax. : +351 2 843 05 00
BELGIË
Een Belgisch project was erop gericht om mensen uit etnische minderheidsgroepen te helpen
de taal- en culturele grenzen te overwinnen, grenzen die nog al te vaak tussen henzelf en de
gezondheidsdiensten in staan.
Het project vormde een netwerk van 25 "gemeenschapstolken" die Turkse en Marokkaanse migranten
moesten bijstaan. De tolken verleenden echter meer dan alleen tolkdiensten. Zij werden ook getraind
om een adviserende rol te kunnen spelen ten behoeve van zowel medisch specialisten als patiënten.
Zo werd een link gelegd die de communicatie tussen patiënt en specialist ten goede kwam, zodat met
kennis van zaken beslissingen konden worden genomen. Voor de tolken lag de nadruk op "het
behartigen van de belangen van de patiënt en de zorg voor de rechten van de consument".
Dit initiatief kreeg politieke steun van het Centrum voor gelijkheid van kansen en voor
racismebestrijding. Het centrum staat op zijn beurt rechtstreeks in contact met de diensten van de
eerste minister. Binnen het Ministerie van Sociale Zaken en in samenwerking met het Ministerie van
Volksgezondheid werd een nieuwe organisatie opgericht om het werk van soortgelijke netwerken te
ondersteunen en om praktische werknormen uit te werken: de coördinatie-eenheid voor tolken in de
gezondheidszorg.
Contact persoon: Marianne Flament
Culture et Santé
130, Chaussée de Mons
1070 Bruxelles

België
Tel. : +32 2 558 88 10
Fax. : +32 2 520 51 04
E.mail. :culturesante.claes@skynet.be
ITALIË
Een dermatologisch instituut in Rome verbindt zijn specialistische kennis op het gebied van
tropische ziekten aan een dienst die gezondheidszorg biedt aan immigranten. Het maakt
gebruik van sociale tussenpersonen en tolken om de toegang tot de dienst te vergemakkelijken
voor de immigranten.
In de jaren ’80 kwamen grote aantallen immigranten naar Italië. Velen onder hen lieten zich niet bij de
autoriteiten registreren. Een groot aantal kwam uit landen waar infecties zoals TBC en HIV endemisch
zijn. De meesten hadden totaal geen kennis van het Italiaanse sociale stelsel. Hun juridische en
financiële positie vormt, in combinatie met hun geregelde verhuizingen, een oorzaak van stress. Met
alle gevolgen van dien voor hun gezondheid. Hierbij komt nog de angst en verwarring die men voelt
wanneer men ziek is in een land waar de communicatie moeilijk is.
Het Dermatologisch instituut Santa Maria & San Gallicano in Rome werd in 1725 opgericht om
gezondheidszorgen te verschaffen aan bewoners en bezoekers van Rome. In 1985 heeft het een
dienst opgezet die immigranten zonder geldige verblijfsvergunning gratis gezondheidszorg moest
bieden. Verder verleent de dienst toezicht onder andere bij TBC, HIV en huidaandoeningen. Het is vijf
ochtenden en twee namiddagen per week geopend
Hoewel de nadruk ligt op illegale immigranten, daklozen, zwervers en mensen die risico op uitsluiting
lopen, omvat de dienst tevens een dermatologische kliniek die gespecialiseerd is in tropische ziekten
bij reizigers. Deze kliniek kan dan ook de meest recente informatie en behandeling bieden.
De dienst werkt met "taal/culturele bemiddelaars" die sociale bijstand kunnen bieden bij het onthaal
van bezoekers en de artsen kunnen helpen bij de diagnose en behandeling van patiënten.
Elk jaar wordt hier, in samenwerking met het Stadsbestuur van Rome en het "Mensenrechtenhuis",
een internationale cursus Transculturele geneeskunde georganiseerd ten behoeve van
maatschappelijk werkers en medische specialisten, vrijwilligers, docenten en bestuurders van
gezondheidsinstellingen.
Contact persoon : Dr. Giuseppe Masanotti
Centro Sperimentale per
L’Educazione Sanitaria
Via del Giochetto
6100 Perugia
Italië
E.mail: Ibrizigi@unipg.it
SPANJE
In Ciutat Vella, een kansarme wijk in het centrum van Barcelona, werd een initiatief genomen
om via dienstverlenend werk de toegang van zwangere vrouwen, jonge moeders en kinderen
tot de gezondheidsdiensten te verbeteren.
De zuigelingensterfte in deze wijk was bijzonder hoog in vergelijking met de totale cijfers voor
Barcelona. Over de periode 1983-1986 bedroeg het kindersterftecijfer voor Ciutat Vella bijvoorbeeld
17,7 per 1.000 geboorten; dit in vergelijking met 8,2 per 1.000 geboorten voor de hele stad. Het
uitgangspunt van het project, dat onder leiding stond van het Stedelijk instituut voor volksgezondheid
van Barcelona, was de vaststelling van niet geregistreerde zwangerschappen en geboorten bij
mensen die zich niet bij de beschikbare diensten hadden gemeld. Dit werd vastgesteld door

verpleegkundigen en maatschappelijk werkers die huisbezoeken aflegden. Het was hun taak om zo
nodig onmiddellijke zorg te verlenen. Diegenen die verdere hulp nodig hadden werden doorverwezen
naar de geëigende diensten (diensten voor verloskunde, kindergeneeskunde of gezinsplanning).
De gedetailleerde evaluatie wijst op een verbetering in de kindersterftecijfers van Ciutat Vella en een
afname van de kloof tussen de cijfers van deze wijk en die van de rest van de stad. Over de periode
1995 tot 1998 daalde het kindersterftecijfer voor Ciutat Vella tot 7,1 per 1.000 geboorten, terwijl dit
cijfer voor de rest van de stad 4,1 per 1.000 geboorten bedroeg.
Contact persoon: Dr. Esteve Fernández
Institut Català d’Oncologia
Servei de Prevenció i Control del Càancer
Av. Gran Via s/n Km 2,7
08907 L’Hospitalet (Barcelona)
Barcelona
Spanje
Tel.: +34 93 260 77 88
Fax. : +34 93 260 79 56
E.mail : efernandez@ico.scs.es / fernandeze@globalink.org

Een goed onderbouwde basis
Monitoring
Aanbevelingen
"De verdere ontwikkeling van indicatoren en monitoringsystemen stimuleren
om de ongelijkheden op het vlak van gezondheid te meten. In het bijzonder
moeten er meer gegevens beschikbaar zijn over de determinanten van
gezondheid (gedrag), zoals structurele factoren en gezondheidskennis, en niet
enkel over sterfte- en ziektecijfers. Deze informatie moet afgestemd zijn op
sociale klasse, geslacht, etnische groep, enz.”
“Op Europees niveau een samenwerking tot stand brengen om de
vergelijkbaarheid van gegevens over ongelijkheden op het vlak van
gezondheid te vergroten en om richtlijnen voor de gegevensverzameling uit te
werken”
Achtergrond
Om de gezondheidskloof te kunnen overbruggen hebben beleidsmakers en vakmensen duidelijke
informatie nodig die een link legt tussen gezondheidsgegevens en sociaal-economische gegevens.
Het onderzoek bekeek in welke mate er momenteel in de EU monitoringsystemen voorhanden zijn die
deze informatie verstrekken. De meeste landen (14 van de 16 2 ) gebruiken gezondheidsenquêtes die
adequate informatie verstrekken over ziektecijfers, gezondheidsbeleving en verschillen in levensstijl al
naar gelang de sociaal-economische situatie van de respondent. Maar het bereik van de uit deze
enquêtes verkregen informatie varieert aanzienlijk: informatie over gebieden zoals geestelijke
gezondheidszorg, deelname aan bevolkingsonderzoeken (‘screenings’) en gezondheidskennis zijn
maar in weinig landen beschikbaar. Slechts weinig landen zijn in staat sterftestatistieken voor te
leggen die gerelateerd zijn aan de sociaal-economische situatie.
Het onderzoek identificeerde tevens een aantal methodologische problemen die het moeilijk maakten
gegevens te verzamelen over sociale ongelijkheden op het vlak van gezondheid. Een voorbeeld is
het gebruik van verschillende meeteenheden voor sociaal-economische status en verschillen in
steekproefomvang en representativiteit. Hierdoor werd een vergelijking tussen nationale gegevens
onmogelijk. Daarom moet worden gestreefd naar een standaardclassificatie van de (belangrijkste)
sociaal-economische waarden en gezondheidswaarden.
Een betere samenwerking op internationaal niveau zou deze vergelijkbaarheid eveneens kunnen
vergroten. Dit kan worden bewerkstelligd door het opzetten van een Europees
gezondheidsmonitoringsysteem of de uitwerking van richtlijnen voor gegevensverzameling.
Momenteel zijn er enkele goede voorbeelden van zo’n transnationale samenwerking: de projecten
"Finbalt Health Monitor" en "Health Behaviour of School Children" (HBSC) zijn voorbeelden van zowel
bijzonder informatieve als goed gecoördineerde internationale onderzoeken. Meer voorbeelden van
goede nationale monitoringsystemen worden hierna beschreven.
'H]HODQGHQ]LMQGH(8OLGVWDWHQSOXV1RRUZHJHQ

Goede praktijkvoorbeelden
FINLAND EN DE BALTISCHE STATEN
Finland was het eerste land in Europa dat met een bevolkingsgericht onderzoek naar
gezondheidsgerelateerd gedrag begon. Het Nationaal instituut voor volksgezondheid (KTL)
startte in 1978 jaarlijkse onderzoeken voor de werkende bevolking en vervolgens in 1985 ook
tweejaarlijkse onderzoeken voor gepensioneerden. Deze nationale stelsels leidden in de jaren
’90 tot de lancering van de Finbalt Health Monitor. Dit is een gezamenlijk systeem voor het
monitoren van gezondheidsgerelateerd gedrag en aanverwante factoren onder de werkende
bevolking van Estland, Letland en Litouwen. Het gebruik van het Finbalt-onderzoeksprotocol
neemt sindsdien uitbreiding.
Het Finse onderzoek naar de werkende bevolking (15-64 jaar) maakt gebruik van steekproeven at
random van 5.000 personen. Deze personen worden per brief benaderd teneinde de
gezondheidsbeleving, het gebruik van de gezondheidsdiensten, de gezondheidsgerelateerde
levensstijl en de sociaal-demografische achtergrond van de Finnen te onderzoeken. Daarnaast wordt
er ook onderzoek gedaan naar verschillende variabelen in de wijziging van gezondheidsgerelateerd
gedrag naar aanleiding van leefstijlcampagnes. De onderzoeken houden vast aan een
gestructureerde reeks vergelijkbare indicatoren en de bevragingsperiode valt steeds in dezelfde tijd
van het jaar (voorjaar), met een respons van 70-80%.
De verzamelde gegevens dienen vervolgens als basis voor
• evaluatie en planning van gezondheidscampagnes en het nationaal gezondheidsbeleid
• wetenschappelijk onderzoek naar trends en ongelijkheden
• evaluatie van gemeenschapsactiviteiten op het vlak van gezondheidspromotie.
Later werd er een gelijkaardig tweejaarlijks onderzoek opgezet voor gepensioneerden – oorspronkelijk
in de leeftijd van 65-79 jaar, maar later werd deze groep uitgebreid tot 65-84 – met gestratifiëerde
steekproeven van 300 mannen en vrouwen in elk van de leeftijdsgroepen van 5 jaar. De respons was
hier groter dan bij de jongere respondenten.
In samenwerking met het Fins Nationaal instituut voor volksgezondheid (KTL) werd in 1990 in Estland
een gelijksoortig monitoringsysteem opgezet, naar het voorbeeld van het bovengenoemde Finse
onderzoek onder de werkende bevolking. Litouwen sloot zich in 1994 bij het systeem aan en Letland
volgde in 1998. Elk deelnemend land is verantwoordelijk voor de nationale gegevensverzameling en –
analyse. Het Finse centrum coördineert de samenwerking tussen de nationale onderzoeksteams en is
verantwoordelijk voor de vergelijkende analyse.
De vragenlijsten werden met de post verstuurd en door de respondenten zelf ingevuld. Ondanks de
culturele en sociaal-economische verschillen tussen de landen was dit systeem relatief eenvoudig
over te dragen van het ene naar het andere land. Ook de respons was vrij hoog. Net als bij het Finse
systeem kunnen de Finbalt-gegevens worden gebruikt om het gezondheidsbeleid te sturen en om
wetenschappelijke vergelijkingen te maken van de levensstijlpatronen in de betrokken landen.
Ook is er in de Baltische staten een onderzoeksprotocol dat wordt gebruikt voor tweejaarlijkse
onderzoeken. Dit bevat de meeste punten uit het Finse onderzoek, maar biedt tevens mogelijkheden
om op basis van de plaatselijke noden extra vragen toe te voegen. Zo worden bijvoorbeeld sociaaleconomische
informatie (jaren onderwijs en type werk) en gegevens betreffende lengte en gewicht
van de respondent gecombineerd met vragen over de gezondheidssituatie (inclusief geestelijke
gezondheid en mondhygiëne), gebruik van gezondheidsdiensten (bijv. bezoeken aan de huisarts),
rookgedrag, eetgewoonten, alcoholgebruik, lichamelijke activiteit en veiligheid in het verkeer. Vragen
betreffende de mening van de respondent over gezondheid en gezondheidsbeleid zijn optioneel. Dit
geldt ook voor vragen over voornemens en inspanningen ten aanzien van gedragswijzigingen en
blootstelling aan interventies betreffende gezondheidsbevordering, die vooral veel belangstelling
kregen in de rooksectie. Recentelijk heeft een vrij groot aantal Europese landen meegewerkt aan het
proces om de Finbalt Health Monitor bruikbaar te maken voor alle Europese en andere landen.

Contact persoon : Antti Uutela, PH.D. Prof.
Laboratory Director, Head
Health Education Research Unit
Department of Epidemiology and Health Promotion
Mannerheimintie 166
FIN- 00300 Helsinki
Finland
E.mail: antti.uutela@ktl.fi
NEDERLAND
Het Permanent Onderzoek naar de Leefsituatie (POLS) is een omvangrijk doorlopend
onderzoek naar verschillende aspecten van de leefsituatie in Nederland. Dit onderzoek betreft
gezondheid, arbeidsomstandigheden, leefsituatie, veiligheid, rechtsbescherming en
vrijetijdsbesteding. Het onderzoek omvat een basisvragenlijst en verschillende modules over
specifieke onderwerpen. Deze modules zijn gebaseerd op reeds bestaande onderzoeken. De
integratie van deze onderzoeken in 1997 resulteerde in een aanzienlijke hoeveelheid
vervlochten gegevens over bijna alle aspecten van gezondheid en welzijn.
Alle deelnemers ontvangen de basisvragenlijst. De vragenlijsten die betrekking hebben op de
verschillende modules zijn voor een deel van deze bredere groep bestemd. De basisvragenlijst omvat
achtergrondinformatie en algemene kenmerken van de leefsituatie. De in deze vragenlijst gebruikte
indicatoren voor de sociaal-economische situatie zijn: onderwijsniveau, werk, ziektekostenverzekering,
gezinsinkomen, materiële eigendommen, etnische groep, geografisch gebied, mate van
verstedelijking en kenmerken van de buurt.
De eerste en voor dit onderzoek belangrijkste module heeft betrekking op "gezondheid en arbeid".
Hierin wordt getracht een gedetailleerd beeld te geven van gezondheidssituatie en handicaps,
medicijnengebruik en geneeskundige verzorging, leefstijl, inclusief preventief gedrag,
maatschappelijke ondersteuning en arbeidsomstandigheden (werk in ploegendienst, lawaai, stank,
gevaar, lichamelijke inspanning, eentonigheid, arbeidsvreugde). Een tweede module houdt zich bezig
met "jongeren", die worden gedefinieerd als 12- tot 30-jarigen. Hierin worden aspecten van de
leefsituatie gemeten die met name relevant zijn voor deze leeftijdsgroep. Dit zijn seksualiteit, kleine
criminaliteit, riskante gewoonten, schoolbeleving, opvoedingsklimaat thuis, problemen met ouders en
de leeftijd waarop zij uit huis gaan. De module over “participatie” bevat gegevens over gevoelens van
(on)veiligheid, politiediensten en maatschappelijke participatie. Ook zijn er modules over
vrijetijdsbesteding, recht en criminaliteit en (natuurlijke) omgeving. Een afzonderlijke module over de
leefsituatie tracht hiervan een index te berekenen die is gebaseerd op woonsituatie, leefomgeving,
werkomgeving en sociale relaties.
Contact persoon: Joop Ten Dam
Netherlands Institute for Health Promotion and Disease Presention (NIGZ)
P.O. Box 500
3440 AM Woerden
Nederland
E.mail: Jtendam@nigz.nl
Tel. :+31 348 437 600 ou 631
Fax. :+31 348 437 666
ZWEDEN
Het Zweedse Onderzoek naar levensomstandigheden (Undersökningen av
Levnadsförhällanden (ULF)) wordt sinds 1975 elk jaar door het Zweedse Departement van
Welzijn en Sociale Statistieken uitgevoerd via een nationale steekproef van 16- tot 84-jarigen.

Hiermee wil men een openbare discussie en sociale planning op gang brengen aan de hand
van informatie over de huidige situatie en trends in levensomstandigheden in Zweden.
De componenten van het onderzoek worden in vier hoofdthema’s onderverdeeld. Voor elk thema
worden telkens gedurende een periode van twee jaar gegevens verzameld om uit te komen op een
reeks geïntegreerde onderzoeken. Elk onderdeel krijgt iedere 7 tot 8 jaar een nadere en
omvangrijkere toelichting.
Deze onderdelen zijn allereerst gezondheid en gezondheidszorg, met metingen van langdurige
ziektes, functiestoornissen, thuiszorg, gezondheidsstatus, gebruik van geneesmiddelen, roken,
eetgewoonten en tandverzorging.
Het tweede onderdeel is het arbeidsleven, waarbij onderzoek wordt gedaan naar het type werk,
beleving van werkloosheid, werktijden, arbeidsomgeving (smerig werk, lawaai, veel tillen, geestelijke
inspanning) en industriële veiligheid.
Het onderdeel over de lichamelijke omgeving verstrekt informatie over huisvesting (type woning en
beschikbare ruimte, voorzieningen en faciliteiten) en ervaring met lichamelijk geweld, diefstal of
beschadiging van persoonlijke eigendommen en verkeersongevallen.
En tot slot gaat het onderdeel over sociale relaties over contacten met familie, vrienden, buren en
collega’s, maatschappelijke ondersteuning, vrijetijdsbesteding samen met anderen en lidmaatschap
van verschillende verenigingen.
De sociaal-economische achtergrondinformatie heeft betrekking op onderwijsniveau, deelname aan
cursussen, individueel inkomen en gezinsinkomen en materiële levensstandaard. Al deze informatie
verschaft een allesomvattend beeld van hoe gezond de mensen in Zweden leven.
De ULF-interviews worden aangevuld met gegevens uit verschillende databanken en archieven. Deze
gegevens kunnen rechtstreeks op de respondenten van de enquête worden teruggevoerd dankzij het
unieke identificatienummer dat inwoners van Zweden (en de overige Scandinavische landen) bezitten.
Dit maakt het materiaal nog beter bruikbaar. De betreffende archieven omvatten het Zweedse
Register van doodsoorzaken, vruchtbaarheids-, huwelijks- en criminaliteitsregisters en gegevens over
inkomen, pensioen, belasting, huursubsidie, sociale bijstand en studiebeurzen. Verscheidene van
deze registers zijn gebaseerd op de hele bevolking. Hierdoor vormen het ULF en de bijbehorende
archieven een uitgebreide databank op basis waarvan de bevolking uitvoeriger en vanuit meer
invalshoeken kan worden beschreven.
De kwaliteit van de ULF-onderzoeken wordt geregeld gemeten aan de hand van herhaalde interviews.
Bovendien bestaat er sinds 1986 binnen ULF een panel van ongeveer de helft van de respondenten
die ook aan latere onderzoeken deelnemen, zodat de "wervingsstroom" van deelnemers kan worden
bestudeerd. Hierdoor kan worden bekeken hoe de kenmerken van de geïnterviewden mogelijk met de
tijd veranderen. De statistische precisie is bij de panelmethode hoger dan bij onafhankelijke selecties.
In 1996 werd het onderzoeksinterview en de steekproeftechniek van het ULF gebruikt om de
gezondheidsbeleving en het gebruik van de gezondheidsdiensten door een specifieke
bevolkingsgroep – een steekproef van in Zweden woonachtige etnische minderheden – te meten. Dit
was het zogeheten “Onderzoek naar de leefsituatie van immigranten”. De onderzoeksgroepen waren
Zweedse ingezetenen die in Chili, Turkije, Polen en Iran waren geboren. De immigranten hadden zich
tussen 1980 en 1989 op 20- tot 44-jarige leeftijd in Zweden gevestigd en woonden, volgens het
Zweedse Bevolkingsregister (RTP) in 1996, nog altijd in Zweden. Zij werden vergeleken met een
steekproef van in Zweden geboren volwassenen die in 1996 in het ULF waren bestudeerd. Het
gebruik van gezondheidsdiensten werd gemeten in de vorm van consulten van artsen, niet bevredigde
behoeften op het gebied van consulten en vertrouwen in de Zweedse gezondheidsdiensten.
Contact persoon: Nina Bergman
National Institute of Public Health
103 52 Stockholm
Sweden
E-mail: nina.bergman@fhi.se
Tel.: +46 8 56613579/3515
Fax.: +46 8 5661 35 05

Een goed onderbouwde basis
Gezondheidseffectrapportage
Aanbeveling
"Het gebruik van gezondheidseffectrapportage aanmoedigen als doeltreffend
middel om ongelijkheden op het vlak van gezondheid aan te pakken"
Achtergrond
Effectrapportage wordt al enige tijd gezien als een belangrijk instrument van beleidsvorming. Een van
de eerste voorbeelden was de milieueffectrapportage, waarbij projecten en beleidslijnen op alle
beleidsterreinen eerst werden onderzocht op de verwachte effecten op het milieu. Ook sociale
effectbeoordeling komt veel voor.
Het E.U. Verdrag van Amsterdam stelt dat "bij de bepaling en de uitvoering van elk beleid en elk
optreden van de Gemeenschap een hoog niveau van bescherming van de menselijke gezondheid
wordt verzekerd". Gezondheidseffectbeoordeling van het beleid is een logisch instrument om erop toe
te zien dat deze verplichting van het Verdrag wordt nageleefd.
Het Europees Centrum voor Gezondheidsbeleid (ECHP) heeft gezondheidseffectrapportage
gedefinieerd als "een combinatie van procedures, methodes en instrumenten waarmee een beleid,
programma of project kan worden beoordeeld op zijn potentiële effecten op de gezondheid van een
bevolking, en de verspreiding van deze effecten binnen de bevolking". Dit laatste element is van
cruciaal belang voor de aanpak van ongelijkheden op het vlak van gezondheid. Het moet erop toezien
dat een beoordeling niet alleen gebaseerd wordt op de gezamenlijke impact van het beoordeelde
beleid voor de gezondheid van een bevolking, maar ook op de verspreiding van deze impact binnen
de bevolking in termen van geslacht, leeftijd, etnische achtergrond en sociaal-economische status.
Een gezondheidseffectrapportage moet daarom ook kijken naar de impact op de ongelijke
gezondheidssituatie. Dit gebeurt door het effect van het beleid en de maatregelen te bestuderen in
uiteenlopende groepen van de samenleving.
Het ECHP heeft nog andere belangrijke elementen geïdentificeerd die in de
gezondheidseffectrapportage ƒ zouden moeten worden opgenomen:
het in aanmerking nemen van aanwijzingen (“evidence”) voor de verwachte relaties tussen een
ƒ beleid, programma of project en de gezondheid van een bevolking;
het in aanmerking nemen van de meningen, ervaringen en verwachtingen van diegenen die met
ƒ het voorgestelde beleid, programma of project in aanraking kunnen komen;
verschaffing van meer vakkundig inzicht aan beleidsmakers en publiek aangaande de
ƒ gezondheidseffecten van het beleid, programma of project;
voorstellen voor aanpassingen/alternatieven om de positieve gevolgen voor de gezondheid zo
groot mogelijk te maken en de negatieve zo veel mogelijk te beperken.

Een goed praktijkvoorbeeld
VERENIGD KONINKRIJK
Meer gezondheid en welzijn is één van de prioriteiten van Better Wales: het strategisch plan
van het Regionaal Parlement van Wales. Beoordeling van het gezondheidseffect van
beleidslijnen wordt hierin als een essentieel middel beschouwd om ongelijkheden op het vlak
van gezondheid weg te werken en om de onderliggende oorzaken van een slechte gezondheid
aan te pakken – een punt waartoe het plan zich dan ook duidelijk verbindt.
Gezondheid en welzijn werd als een thema gezien dat, dwars door alle beleidsterreinen heen, een
onderdeel is van de drie hoofdthema’s van de Hoge Vergadering: duurzame ontwikkeling, gelijke
kansen en de aanpak van sociale achterstelling. Het Regionale Parlement streefde naar een
geïntegreerde aanpak waarbij de verschillende beleidslijnen en programma’s elkaar meerwaarde
zouden verschaffen. Gezondheidseffectrapportage – waarbij ook de potentiële effecten van deze
beleidslijnen en programma’s op ongelijkheden worden bekeken – werd ontwikkeld als
beleidsinstrument om dit proces vooruit te helpen.
Contact persoon : Marion Drinkwater
Sandwell Health Authority
Kingston House, 438 High Street
West Bromwich, West Midlands B70 PLD
Verenigd Koninkrijk
E.mail: Marion.Drinkwater@sandwell-ha.wmids.nhs.uk
Tel.: +44 121 500 1567
Fax: +44 121 500 1501

Een goed onderbouwde basis
Evaluatie
Aanbeveling
"Voldoende financiële middelen vrijmaken en opleiding voorzien voor evaluatie, teneinde onze
kennis te vergroten over hoe ongelijkheden op het vlak van gezondheid doeltreffend kunnen
worden aangepakt"
Achtergrond
Het belang van evaluatie kan niet genoeg worden benadrukt. Het is cruciaal om na te gaan of een
project aan zijn doelstellingen beantwoordt en op alle punten succesvol is. Zonder de informatie die
een dergelijke evaluatie oplevert, is het moeilijk om een bepaalde aanpak voor herhaling vatbaar te
achten. Daarnaast is het zonder deze informatie voor vakmensen of beleidsmakers moeilijk om van de
successen – of mislukkingen – van een project te leren. Om deze redenen moeten evaluaties zeker
niet worden gezien als een overbodige luxe. Integendeel, ze garanderen dat het project werkelijk
rendabel is en maken het mogelijk het bereik van het project uit te breiden. Voldoende financiële
middelen en opleiding rond evaluatie is dus een absolute noodzaak om de deskundigheid van lokale
projectcoördinatoren te bevorderen.
De Wereldgezondheidsorganisatie heeft verscheidene aanbevelingen gericht tot de beleidsmakers
met betrekking tot de evaluatie van projecten op het vlak van gezondheidspromotie. Volgens deze
aanbevelingen zou de evaluatie gestoeld moeten zijn op participatie van alle betrokkenen bij het
project, zouden er verschillende evaluatiemethoden moeten worden gebruikt en zou deze evaluatie
deskundigheidsbevorderend moeten werken en afgestemd moeten zijn op de omvang en
doelstellingen van het project.
In het onderzoeksrapport staan goede praktijk voorbeelden vermeld over evaluatie, zoals de Health
Action Zones in de sectie “Integratie van determinanten van gezondheid in andere beleidsdomeinen”.

Goede praktijkvoorbeelden
NOORWEGEN
Een sterk evaluatieve aanpak vormde een duidelijk kenmerk van het Varden
Kinderopvangcentrum in Noorwegen. Het Centrum maakte deel uit van een nationaal netwerk
van kinderopvangcentra en was gevestigd in een gebied met een hoog percentage
éénoudergezinnen. Vele van deze gezinnen moesten van een bijstandsuitkering rondkomen.
De aanpak van het centrum was multisectoraal, met aandacht voor gezondheidsaspecten
(dienstverlening en vaccinatie), sociale bijstand (financiële hulp, bescherming van kinderen die risico’s
lopen), opvoeding (vaardigheden van de ouders) en vrijwillige non-profit diensten (dagopvang en
crèches). De evaluatie concentreerde zich niet alleen op de gewenste uitkomsten voor de doelgroep,
maar ook op de belangrijkste elementen van het multisectorale teamwerk. Over een periode van twee
jaar werd een aantal observatiemethodes gebruikt, in combinatie met gesprekken met verschillende
belanghebbenden. Het succes en de voortzetting van het project werden gekoppeld aan de conclusies
en aanbevelingen van de evaluatie. Naast verslagen over de proces- en effectevaluatie, werd er
tevens overdraagbare kennis ontwikkeld over het gebruik van multidisciplinaire teams binnen
gemeenschappen.
Contact persoon : Elisabeth Fosse
Research Centre for Health Promotion
University Bergen
Christiegt.13
N-5015 Bergen
Noorwegen
E-mail : elisabeth.fosse@psych.uin.no
Tel : +47 55 58 27 58
Fax : +47 55 58 98 87
NEDERLAND
Het Regie project, mede onder leiding van de Stad Amsterdam, een ziekenonds en een
artsenorganisatie, is tot stand gekomen om een coherent beleid te voeren voor de
gezondheidsproblematiek in drie achterstandswijken in Amsterdam.
Het is specifiek gericht op netwerken en lokaal geleide (piloot)projecten met als doelstelling de
toename van de gelijkheid in gezondheidskansen. Het
pilootproject bracht lokale vakmensen en buurtbewoners samen om diensten en begeleiding te
bieden rond drie thema’s: families onder druk, gezondheidsproblemen bij ouderen, en culturele
en/of taalverschillen die een drempel kunnen vormen voor zorgverstrekking bij etnische
minderheidsgroepen.
De evaluatie van dit project werd benut om de successen te meten aan de doelstellingen die aan het
begin van het project waren gesteld. Een experimentele structuur om de effecten te evalueren bleek
nutteloos, aangezien het onmogelijk was om de groep een tweede keer te interviewen. Desalniettemin
was het project flexibel genoeg om een nieuwe lijst van criteria samen te stellen voor het
evaluatieproces op zich.
Voor de evaluatieprocedure werd bekeken hoe de samenwerking tussen de verschillende partijen
gewerkt had gedurende de voorbereiding, ontwikkeling en uitvoering van het project. Daarnaast
overwoog het de faciliterende en afremmende factoren op beleidsvlak en hoe geschikt de
gemeenschapsbenadering was voor dit project. De interventies van de organisatoren werden
beoordeeld en de organisatoren gingen zelf na of de nieuwe interventies een verbetering betekenden.
Informatie werd verzameld door het samenvoegen van sleutelgegevens, zoals bijvoorbeeld bezoeken
aan gezondheidscentra, en een serie van interviews met een grote groep mensen. Deze evaluatie zal

het overnemen van dit project door andere gemeenten vergemakkelijken evenals het plaatsen van
zo’n initiatief binnen het bredere beleid van grote steden.
Contact persoon : Joop Ten Dam
Netherlands Institute for Health Promotion and Disease Presention (NIGZ)
P.O. Box 500
3440 AM Woerden
Nederland
E.mail: Jtendam@nigz.nl
Tel. :+31 348 437 600 ou 631
Fax. :+31 348 437 666

Een goed onderbouwde basis voor bewijzen
Verspreiding
Aanbeveling
"Mogelijkheden creëren en ondersteunen om goede praktijkvoorbeelden en
onderbouwde methodologische benaderingen (w.o. evaluaties) te verspreiden
teneinde ongelijkheden op het vlak van gezondheid aan te pakken
(bijvoorbeeld door een databank te creëren van interventies die met succes
ongelijke gezondheidssituaties hebben teruggedrongen)"
Deskundigen in gezondheidspromotie en maatschappelijk werkers vragen om meer mogelijkheden
voor de uitwisseling van informatie over sociale ongelijkheden op het vlak van gezondheid. Ondanks
het bestaan van goede lokale initiatieven zijn er nog maar weinig mogelijkheden om een globaal
overzicht te krijgen van het complexe vraagstuk van gezondheidsverschillen. Dit geldt in het bijzonder
voor de rol van gezondheidspromotie in het aanpakken van deze ongelijkheden. Er zijn goede
voorbeelden van het gebruik van websites, instituten voor statistiek of andere manieren om informatie
uit te wisselen. Op het gebied van de relatie tussen gezondheidspromotie en de ongelijkheden op het
vlak van gezondheid staan dergelijke initiatieven echter nog steeds in de kinderschoenen.
Dit project en het werk van zijn partners zou kunnen worden uitgebreid tot een forum voor
uitwisselingen over gezondheidspromotie. De website die in het kader van het project werd
ontwikkeld, kan een eerste instrument vormen voor uitwisselingen tussen veldwerkers, onderzoekers
en politieke verantwoordelijken.

Voor meer informatie kunt u zich tot het:
Vlaams Instituut voor Gezondheidspromotie (VIG)
Gustave Schildknechtstraat 9
1020 Brussels
Tel.: +32 2 422 49 49
Fax. : +32 2 422 49 59
www.vig.be
European Network of Health Promotion Agencies (ENHPA)
6 Rue Philippe Le Bon
1000 Brussels
Belgium
Tel. : +32 2 235 0320
Fax/ +32 2 235 0339
www.eurohealthnet.org