aanklikken om het aanvraagformulier te bekomen - Lokale Politie

Dossiernummer:
Formulier voor woningtoezicht tijdens afwezigheid
Algemene inlichtingen
Naam en voornaam:
Adres:
Tel.:
GSM:
Emailadres:
Type woning
Verdieping:
Huis 2 gevels, Appartement:
Huis 3 gevels:
Huis 4 gevels:
Alarmsysteem
Type:
Installateur:
Datum en uur van vertrek:
Datum en uur van terugkomst:
Verlichting met tijdsklok in woning
Aanwezig:
Afgesteld om:
1/3

Voertuig in garage
Aantal voertuigen in garage:
Beschrijving van voertuig 1
Merk:
Kleur:
Type:
Nummerplaat:
Beschrijving van voertuig 2
Merk:
Kleur:
Type:
Nummerplaat:
Beschrijving van voertuig 3
Merk:
Kleur:
Type:
Nummerplaat:
Contactpersoon
Naam:
Adres:
Tel.:
GSM:
Beschikt deze persoon over de sleutels van de woning:
Mogelijkheid om u te bereiken
Adres:
Tel.:
2/3

Verklaring van de aanvrager
Door dit formulier, wens ik een toezicht door de politie op mijn woning tijdens de
aangeduide periode.
Ik geef toelating aan de politiediensten om in mijn woning binnen te treden, dit zowel
tijdens de dag als tijdens de nacht, in bijzondere gevallen (diefstal, brand, ... )
tijdens de aangeduide periode.
Ik verbind mij ertoe een contactpersoon aan te duiden.
Ik verbind mij ertoe om de nodige organisatorische veiligheidsmaatregelen te treffen,
zoals: geen boodschappen achterlaten op een deur of antwoordapparaat welke mijn
langdurige afwezigheid melden, alle deuren en ramen correct af te sluiten en aan
mijn woonst een bewoonde indruk te geven.
Datum:
Technopreventie dienst :
Fax: 02/279.76.39
Lombardstraat 24 (1 ste verdieping)
1000 Brussel
3/3