L • V • D • T - Landelijke Vereniging Dialyse en Transplantatie

L • V • D • T
P D S P E C I A L
Uitgave van de Landelijke Vereniging Dialyse en Transplantatie | www.lvdt.nl
Bewaarexemplaar/naslagwerk!!!
PD special | december 2005
retouradres:
LVDT, Postbus 171, 4500 AD Oostburg

Kwaliteit van leven
is ook keuzes kunnen maken
Peritoneale dialyse heb ik zelf in de hand. Ik hoef er de deur
niet eens voor uit. Alle materialen worden thuis afgeleverd
of waar ik maar wil, ook in het buitenland. We kunnen dus
gewoon op vakantie. Doordat ik de dialyse kan ondergaan
Baxter B.V. | Kobaltweg 49 3542 CE Utrecht | Postbus 40327 3504 AC Utrecht | tel : 030 - 2488 911 | fax : 030 - 2411 755
www.dialyseinfo.nl
op een plaats en tijd die mij het best uitkomt, ben ik ook
meer beschikbaar voor de mensen die me dierbaar zijn.
Voor mijn kleinzoon Tom dus. We zijn onafscheidelijk en ik
zie hem elke dag wel even. En ja... daar geniet ik enorm van.
RR/2005/024

L • V • D • T
P D S P E C I A L
Uitgave van de Landelijke Vereniging Dialyse en Transplantatie | www.lvdt.nl
PD special
PD special | december 2005
Bewaarexemplaar/naslagwerk!!!
retouradres:
LVDT, Postbus 171, 4500 AD Oostburg
• Inleiding
• Onderzoek: richtlijnen
• Voorlichting: ouderen
P D S P E C I A L
• Voorlichting: culturele achtergronden
• Educatie: middelen en mogelijkheden
• Prepare
• Predialyse
• PD als starttherapie
• Patiëntenervaringen: Beverley
• Patiëntenervaringen: Anita
• Therapieopties
• APD als starttherapie
• Assisted APD
• Acute PD
• Optimaliseren Therapie
• Opleidingen
5
6
11
14
16
18
22
25
27
29
32
35
37
39
42
44
PD special | december 2005
Inhoudsopgave

Colofon
L • V • D • T
P D S P E C I A L
december 2005 - PD special
LVDT Magazine is een kwartaaluitgave van de
Landelijke Vereniging Dialyse en Transplantatie
Redactieleden
Charles André,
Paul van Bodengraven
Marja Tellings
Overige bijdragen
Boyd Smith, foto omslag
Redactie-adres
e-mail: redactie@lvdt.nl
De redactie behoudt zich het recht voor zonder
opgaaf van redenen tekst in te korten of in het
geheel niet te plaatsen
Secretariaat LVDT
W.E.A.
Mw. E. van Veen-du Burck
Administratie LVDT
Postbus 171, 4500 AD Oostburg
tel.: 0117-452959 (maandag t/m donder-
dag vragen naar mw. van Veen)
fax: 0117-452351
e-mail: lvdt@lvdt.nl
Ledenadministratie
W.E.A.
Mw. E. van Veen-du Burck
Administratie LVDT
Postbus 171, 4500 AD Oostburg
tel.: 0117-452959 (maandag t/m donder-
dag vragen naar mw. van Veen)
fax: 0117-452351
e-mail: ledenadministratie@lvdt.nl
Abonnementen en advertenties
Zie pagina 46
Uw lidmaatschapsnummer staat op de
voorkant van het LVDT Magazine.
Lay-out, design en druk
Pitman Grafisch Bedrijf B.V.
Amundsenweg 13, 4462 GP Goes
tel.: 0113-235660
fax: 0113-235670
e-mail: info@pitman.nl
PD special | december 2005
Het werk van de LVDT wordt mede mogelijk gemaakt door onze relaties:
Baxter B.V.
Roche Nederland B.V.
Amgen

PD special
P D S P E C I A L
PD in Nederland:
een tussenstand
Voor je ligt een speciaal themanummer van het LVDT Magazine, in zijn geheel gewijd
aan Peritoneale Dialyse, of kortweg, zoals we het allemaal kennen: PD. In het verleden
hebben we al eerder specials gemaakt, die positief zijn ontvangen in het land. Aange-
moedigd door dit succes willen we u deze keer een overzicht bieden van de stand van
zaken in PD Nederland; of zoals dat in het Engels zo mooi klinkt: the state of the art.
Met opzet pretenderen we niet een
totaal of definitief overzicht te
bieden, simpelweg omdat PD nog
volop in ontwikkeling is. Was er vroeger sprake van een
duidelijke selectie of iemand wel of niet PD kon/mocht
doen, nu zie je in toenemende mate dat ook patiënten
met een meer complexe zorgvraag PD ‘doen’. En dat is,
zeker vanuit patiëntperspectief, een mooie ontwikkeling.
Zo laat onderzoek bijvoorbeeld zien dat ouderen de
kwaliteit van leven als beter beoordelen, wanneer zij
met PD behandeld worden. Zelfstandigheid is ook in de
latere levensfase een groot goed, en PD stelt hen in de
gelegenheid om langer zelfstandig te blijven. Zeker met
behulp van mantelzorgers en thuiszorg, kan de oudere
patiënt veilig en goed ondersteund de PD-behandeling
uitvoeren.
De wetenschap dat de restfunctie van de nier bij PD
langer behouden blijft, wat weer bijdraagt aan een
algemeen lichamelijk welbevinden, maakt het meer dan
nastrevenswaardig om patiënten deze behandelmogelijkheid
te bieden.
In deze special besteden we aandacht aan de meest uiteenlopende
zaken: u leest de ervaringen van patiënten
uit verschillende leeftijdsgroepen. Centraal daarbij staat
de vraag waarom zij juist voor PD kozen.
We berichten ook over zaken als richtlijnenontwikkeling
voor verantwoord medisch en verpleegkundig handelen,
over de organisatie van de predialysevoorlichting en de
verschillende therapieopties. Ook aan de mogelijkheden
om de PD-therapie verder te optimaliseren, de educatiemogelijkheden
voor patiënten en zorgverleners en de
toekomst van het opleiden van dialsyeverpleegkundigen
wordt aandacht besteed.
Als de reeks artikelen die u hier aantreft iets duidelijk
maakt, is het wel dat er veel mogelijkheden en manieren
zijn om PD in te zetten in de behandeltrajecten van
patiënten met tijdelijk en chronisch nierfalen.
De ontwikkelingen die in deze special worden beschreven
maken duidelijk dat we niet een definitief plaatje
kunnen schetsen. Er gebeurt zoveel, er zijn zoveel
nieuwe mogelijkheden en tendensen, dat we niet anders
kunnen concluderen “dat de PD-zorg nog volop in
ontwikkeling is.” Als we over vijf jaar een nieuwe special
maken, krijg je ongetwijfeld een heel andere reeks artikelen
voorgeschoteld. En dat is maar goed ook, want het
is een teken dat deze therapievorm verder kan groeien
en aangepast kan worden en nog beter kan worden
afgestemd op de zorgbehoefte van onze patiënten.
Daarom presenteren wij met veel genoegen: de huidige
stand van zaken rond de Peritoneale Dialyse. �
PD special | december 2005
Van de redactie

Onderzoek: richtlijnen
P D S P E C I A L
Naar de definitieve richtlijnen voor de huidpoor tverzorging:
een olifantendracht
Auteur: Carina de Volder, dialyseverpleegkundige,
Stichting Dialysecentrum
’t Gooi, Hilversum
Carina de Volder is lid van de
LVDT-werkgroep Peritoneale
Dialyse (PD) die zich bezig-
houdt met het opstellen van
richtlijnen voor verantwoord
verpleegkundig handelen rond
PD. In dit artikel vertelt zij over
de werkwijze van de werk-
groep en de ervaringen die tot
nu toe zijn opgedaan.
Sinds 2002 houdt de
LVDT-werkgroep Peritoneale
Dialyse (PD) zich
bezig met het maken van richtlijnen om
eenduidige praktijkvoering te realiseren
en de kwaliteit van de verpleegkundige
zorg te borgen. Momenteel ontwikkelen
wij Best Practice-richtlijnen voor de
verzorging van de postoperatieve en de
chronische huidpoort. Dit zijn gelijk ook
de eerste richtlijnen die we zullen publiceren.
Best Practice combineert de best
mogelijke ‘evidence’ vanuit de literatuur,
met de ervaring van de beroepsgroep en
de voorkeur van de patiënt. Ik hoor het
u denken: waarom moet het allemaal zo
lang duren? Toen ik in deze werkgroep
stapte, had ik geen idee hoe het ontwikkeltraject
eruit zou zien. Als ‘vrouw uit
het veld’ ben ik gewend om er wat vaart
in te zetten. Als lid van een denktank
moest ik even wat knoppen omzetten.
Toch vind ik dat we als werkgroep een
hoop werk hebben verzet. Ik zal straks
best trots zijn op het resultaat. We
weten nu hoe het proces in zijn werk
gaat om tot een Best Practice-richtlijn
te komen en dat zal een goed hulpmiddel
zijn voor de ontwikkeling van een
volgende richtlijn.
PD special | december 2005
Foto: Boyd Smith
Het begin
Eén van de doelen van richtlijnontwikkeling
is het bevorderen van een eenduidige
praktijkvoering. Maar hoeveel
variatie is er nu in de praktijk van de
PD-verpleegkundige? Om dat uit te
zoeken hebben we in het voorjaar van
2002 een landelijke enquête gehouden
onder de PD-centra in Nederland over
huidpoortverzorging. Dat er verschillen
zouden zijn wisten we wel, maar niet dat
deze verschillen zo groot zouden zijn: de
frequentie van verbandwisseling na OK
varieerde van gelijk na OK tot 2 weken
na OK. Daartussen kwamen alle mogelijke
variaties voor. Dezelfde diversiteit
gold voor welke desinfectans er werd
gebruikt, aan welke leefregels de patiënt
zich moest houden, hoe lang de postoperatieve
periode duurde, et cetera. Ik
neem aan dat er in deze diversiteit nog
weinig is veranderd.
Een belangrijk onderdeel van het ontwikkelen
van Best Practice-richtlijnen is het
ordenen en interpreteren van de wetenschappelijke
literatuur omtrent het
onderwerp. In de verzamelde literatuur
zijn we op zoek gegaan naar antwoorden
op onze vragen. Dit was voor ons een
sprong in het diepe: hoe ga je te werk?
Als je breed gaat zoeken, krijg je op een
gegeven moment zoveel literatuur over
je heen, dat je door de bomen het bos
niet meer ziet. Na wat gespartel werd
het ons duidelijk dat we meer scholing
nodig hadden om het kaf van het koren
te scheiden en dat we ons onderwerp
over huidpoortverzorging beter moesten
afbakenen. Dat betekende aanvullende
scholing: hoe lees je wetenschappelijke
literatuur? Wat is relevant? Wat is een
betrouwbaar onderzoek? En hoe schrijf
je vervolgens een richtlijn? Hierdoor konden
we ons onderwerp afbakenen. We

hebben ons in eerste instantie beperkt
tot de postoperatieve en de chronische
huidpoortverzorging.
Onze bevindingen
Bij het doornemen van de gevonden
literatuur hebben we deze gescoord op
bewijskracht en relevantie. Binnen de
verpleegkundige literatuur zijn maar
weinig goed uitgevoerde onderzoeken
beschikbaar. Je valt vaak terug op onderzoeken
waarbij er geen controlegroep is
gebruikt, of waarbij gegevens uit het verleden
opgezocht zijn, in plaats van dat ze
op het moment van onderzoek worden
bijgehouden (retrospectief in plaats van
prospectief). Hier ligt duidelijk nog een
onontgonnen terrein voor verpleegkundigen.
Naast onderzoeken zijn ook de meningen
van gerenommeerde experts uit
het vakgebied in de literatuur terug
te vinden. Soms komt een gegeven in
meerdere stukken terug en dan is de
kans groot dat dit in onze richtlijn wordt
opgenomen. Een voorbeeld hiervan is
dat we te allen tijde tractie aan de katheter
moeten vermijden, waaruit volgt
dat de katheter goed geïmmobiliseerd
dient te worden. Dit wisten we eigenlijk
al, maar nu wordt het door literatuur
ondersteund.
Consensus
Het wordt ingewikkelder met onderwerpen
waarover de literatuur niet
eenduidig is. Soms spreken artikelen
elkaar tegen, of zijn er geen onderzoeken
voorhanden die een werkwijze
kunnen onderbouwen. Toch vinden we
het belangrijk om er in de richtlijn een
uitspraak over te doen. Op de NND-dagen
van 2005 hebben we een discussiebijeenkomst
gehouden om over een
aantal items consensus te krijgen met
het werkveld. Die onderwerpen waar de
literatuur niet eenduidig is, werden ter
discussie gesteld. We waren als werkgroep
heel tevreden over het enthousiasme
van de deelnemers en over de
resultaten. In totaal waren 30 PD-centra
vertegenwoordigd.
Waar we in de bijeenkomst geen consensus
over konden bereiken was het al of
niet toepassen van bedrust na katheterimplantatie.
Hier laten we de keus
aan het ziekenhuis. Het is afhankelijk
van de inbrengtechniek en de gebruikte
anesthesie. Dit neemt niet weg dat het
ons verbaast dat de duur van bedrust
varieert van ‘neem je bed op en wandel’
tot 36 uur bedrust na OK.
We stelden ook het dagelijks gebruik van
povidonjodium bij de chronische huidpoortverzorging
aan de orde. Eén derde
van de aanwezigen gebruikt dagelijks
jodium. In de literatuur overheerst de
mening dat het langdurig gebruik van
jodium moet worden afgeraden. Gevonden
studies hierover zijn echter in vitro
en niet in vivo. We hebben ook ons licht
opgestoken bij de algemene chirurgische
richtlijnen voor wondverzorging. Maar in
welke mate is een chronische gezonde
huidpoort te vergelijken met een chirurgische
wond? Ons inziens stopt ieder
mogelijk vergelijk met de postoperatieve
periode. Na de discussie op de NND-dagen
zijn we tot de gezamenlijke conclusie
gekomen dat jodiumgebruik bij de
chronische verzorging niet noodzakelijk
is. Wellicht komt deze discussie weer
op gang als we ons gaan richten op de
geïnfecteerde huidpoort.
De discussie heeft ons ook impulsen voor
de toekomst gegeven. PD Nederland
kijkt niet alleen uit naar onze richtlijnen,
maar heeft ook behoefte aan een
eenduidig classificatiesysteem om de
conditie van de huidpoort te scoren. De
aanwezigen waren het erover eens dat
een goede scorelijst nodig is om de huidpoort
in verloop van de tijd te kunnen
volgen en om de conditie van huidpoorten
onderling binnen één centrum, maar
ook landelijk, te kunnen vergelijken.
De landelijke PD-werkgroep heeft nog
genoeg werk voor de boeg.
Op weg naar een definitieve
richtlijn
We hebben op de NND-dagen 2005 onze
conceptrichtlijnen gepresenteerd. Omdat
we nog niet willen dat ze al gebruikt
worden voordat de hele richtlijnprocedure
is doorlopen, hebben we ze nog niet
gepubliceerd. Het concept is inmiddels
uitgebreid naar aanleiding van de
consensusbijeenkomst. Gezien het feit
we allemaal uit het werkveld komen,
hechten we ook belang aan onze eigen
ervaring. De combinatie van literatuur,
ervaring en discussie hierover binnen de
werkgroep geven de richtlijnen handen
en voeten. Je krijgt er het gevoel bij dat
de richtlijnen goed zijn zoals ze eruit
zien.
Om het geheel te controleren zijn we
momenteel bezig om alles wat in de
P D S P E C I A L
richtlijnen staat beschreven weer te
toetsen aan de literatuur. Hierbij stellen
we ons de vraag hoe iedere richtlijn is te
onderbouwen. We kunnen de aanbevelingen
immers niet als een losstaande
richtlijn uitbrengen, we dienen van
iedere richtlijn apart te benoemen waar
we het gevonden hebben en hoe we
ertoe gekomen zijn. We doen vervolgens
nog een laatste zoektocht in de literatuur
om te kijken of er sinds 2003 nog
nieuwe relevante artikelen zijn verschenen
die misschien een ander licht op
onze richtlijnen kunnen werpen.
Een Best Practice-richtlijn kan niet tot
stand komen zonder de inbreng van patiënten
zelf. Zij zijn de ervaringsdeskundigen
en kunnen meedenken over alle
onderdelen van de richtlijn. We hopen
dan ook samen een aantal keuzes te
kunnen maken over bijvoorbeeld in welk
soort water zwemmen is toegestaan
en of hierbij al dan niet gebruik dient
te worden gemaakt van bescherming
van de huidpoort. De bijna definitieve
richtlijn wordt vervolgens voorgelegd
aan de vereniging voor nefrologen (NfN).
Zij kijken of er geen zaken instaan die
ingaan tegen hun Best Practice.
Tot slot zal de kwaliteitscommissie van
de LVDT de richtlijn toetsen op formulering
en opzet. Dit gebeurt met behulp
van het internationaal veel gebruikte
AGREE-instrument. Dit is een checklijst
met voorwaarden waar een Best Practice-richtlijn
aan moet voldoen. Op basis
van hun bevindingen zullen de eventuele
laatste aanpassingen plaatsvinden. Hierna
kan de richtlijn door de leden worden
vastgesteld, waarna we de richtlijn als
definitief mogen beschouwen.
Tot slot
Nadat we al deze stappen hebben
doorlopen, kunnen we spreken van breed
gedragen richtlijnen die door middel van
een zorgvuldige implementatie breed
kunnen worden toegepast. We hopen
dan ook dat de richtlijnen snel hun weg
vinden binnen de dagelijkse PD-praktijk.
Dat betekent beslist niet dat je in een
keurslijf zit, zo zijn de richtlijnen ook niet
opgesteld. Het betekent wel dat je kwaliteit
levert, waarbij je eigen protocollen
niet vloeken met de landelijke richtlijnen.
Het is ons streven om de definitieve
richtlijnen op de NND-dagen van 2006
te presenteren. �
PD special | december 2005
Onderzoek: richtlijnen

Onderzoek: richtlijnen
P D S P E C I A L
Klinische richtlijnen en evidence based medicine:
elkaars spiegelbeeld of toch
twee verschillende werelden?
Auteur: Dick Struijk, internist-nefroloog, Dianet Dialysecentra, Amsterdam Utrecht, locatie AMC
Inleiding
De laatste jaren is sprake van een forse
groei van het aantal klinische richtlijnen
binnen het vakgebied nierziekten. Vooral
het door de Amerikaanse “National
Kidney Foundation” geïnitieerde DOQI
project heeft hiertoe de aanzet gegeven.
DOQI, wat staat voor Dialysis Outcome
Quality Initiative, begon in 1995 en werd
later uitgebreid met KDOQI (Kidney
Disease Outcome Quality Initiative).
PD special | december 2005
Zowel internationale wetenschappelijke
verenigingen, zoals de ERA-EDTA
en International Society for Peritoneal
Dialysis, en vele landelijke wetenschappelijke
verenigingen, waaronder de
NfN, volgden met het ontwikkelen en
publiceren van richtlijnen. Hierbij moet
zeker worden vermeld dat destijds de
DGN (Dialyse Groep Nederland) met
zijn Kommissie Kwaliteit veel werk heeft
verzet om Nederlandse richtlijnen te
Foto: Marc de Haan / Hollandse Hoogte
maken. De oudste protocollen die ik nu
nog op de website kon vinden waren
“protocollen Diëtetiek” (1995) en “Renale
osteodystrofie, richtlijnen voor preventie
en behandeling” (1997).
Het doel van een richtlijn is om de kwaliteit
en effectiviteit van de patiëntenzorg
te verbeteren. De vraag rijst wat de
waarde is van een klinische richtlijn als
die al 8-10 jaar oud is. Er verandert veel

in de geneeskunde en richtlijnen moeten
regelmatig worden bijgewerkt. Als
gebruiker van een richtlijn dien je hierop
te letten. Het is niet verstandig om een
richtlijn straffeloos toe te passen. Naast
het gebruik van gezond verstand zijn er
enkele zaken die belangrijk zijn om te
betrekken in de uiteindelijke keuze om
een richtlijn al dan niet te gaan gebruiken.
Hoe is de richtlijn ontwikkeld? Over
welke groep patiënten gaat de richtlijn?
Welke organisatie steunt de richtlijn?
Hoe sterk is de medische bewijsvoering
(evidence) van de richtlijn? Wanneer is de
richtlijn voor het laatst bijgewerkt?
Ontwikkelen van richtlijnen
Tot nu toe worden er drie methoden
gebruikt om een richtlijn te ontwikkelen.
Deze methoden zijn de Groep-techniek,
de Delphi-methode en een mengvorm
voorgesteld door RAND [1]. De Groeptechniek
lijkt populair bij veel organisaties.
Hierbij worden ongeveer tien
experts aangewezen om de gewenste
richtlijnen te identificeren, ze binnen de
groep te bespreken en na consensus binnen
de groep te publiceren. De Delphimethode
gaat uit van twee of meer
enquêtes, die naar een grotere groep
mensen worden gestuurd. De mengvorm
gaat uit van een enquête, gevolgd
door een bijeenkomst voor de tweede
ronde. Alle vormen hebben hun voor- en
nadelen. Zo kunnen onderwerpen beter
worden besproken in een kleine groep,
maar is de kans dat de groep niet representatief
is groter. De Delphi-methode
waarborgt juist de inbreng van een grote
groep experts, maar laat minder ruimte
voor overleg. Beide methoden kosten
veel tijd en het kost vaak meer dan twee
jaar om een richtlijn te publiceren.
Idealiter wordt een richtlijn gebaseerd
op gegevens uit de literatuur, ook wel
evidence based medicine genoemd. Het
blijkt echter dat de meeste richtlijnen
niet kunnen worden gesteund door
medische of verpleegkundige studies.
Zo ontbrak bij 28 van de 32 richtlijnen de
medische bewijsvoering bij de DOQIpublicaties
over peritoneale dialyse [2,3].
Deze richtlijnen zijn dan de resultante
van consensus van een groep van deskundigen,
ofwel expert opinion based.
In de wandelgangen wordt dit ook wel
“Eminence based” of “GOBSAT” genoemd.
GOBSAT is een acronym en betekent
“Good Old Boys Sat At Table”. Indien
de richtlijn op onderzoeksgegevens
berust, wordt dit doorgaans door middel
van een letter aangegeven. Niveau A is
de hoogste graad van evidence en berust
op gerandomiseerde, dubbel blinde klinische
trials. Soms wordt nog onderscheid
gemaakt tussen een systematische
review (meta-analyse) van meerdere
gerandomiseerde trials (A1) of een enkele
gerandomiseerde studie (A2). Opinion
based evidence wordt meestal aangegeven
als niveau C of D. Dit komt omdat
sommigen alles wat geen perfecte
opgezette gerandomiseerde studie is niveau
B noemen en anderen bijvoorbeeld
patiënt casuïstiek niveau C noemen. De
interpretatie van onderzoeksgegevens
is ook niet altijd eenduidig. Een bekend
voorbeeld hiervan is één van de vier
DOQI-richtlijnen die volgens de auteurs
wel op evidence gebaseerd was, namelijk
de streefwaarde van adequate peritoneale
dialyse (KT/V). Deze berustte op
gegevens uit de CANUSA-studie [4]. Later
werd bekend dat de eerder veronderstelde
relatie tussen KT/V en mortaliteit
veroorzaakt werd door het effect van de
restnierfunctie en dus niets te maken
had met dialyseadequaatheid [5].
Ten slotte wordt er vaak getwijfeld aan
de kwaliteit, betrouwbaarheid en onafhankelijkheid
van door de beroepsgroep
ontwikkelde richtlijnen. Uit analyse
bleek nog niet zo lang geleden dat maar
5% van de 431 onderzochte richtlijnen
voldeden aan alle drie volgende criteria,
namelijk
a: vermelden van welke professionals ze
hadden ontwikkeld;
b: vermelden van de literatuur zoekstrategie;
c: vermelden van een gradering van
bewijsvoering [6].
Recent heeft een panel van experts een
lijst van wel achttien items geïdentificeerd
die deel uit zouden moeten maken
van een richtlijn [7]. Daarnaast is er
inmiddels een internationaal gevalideerd
instrument ontwikkeld om de kwaliteit
van een richtlijn te beoordelen (“the
AGREE-instrument”, www.agreecollaboration.org).
Welke richtlijnen moet je
volgen?
Als je al gekeken hebt naar hoe de
richtlijnen zijn ontwikkeld, voor welke
patiënten ze zijn bestemd, hoe sterk
de bewijsvoering is en wanneer ze zijn
gemaakt, blijft nog de keuze welke richtlijnen
gevolgd moet worden. Hoewel de
richtlijnen van de NfN of LVDT vermoedelijk
het best zijn aangepast aan de
P D S P E C I A L
Nederlandse situatie, kan men zich wel
afvragen of dit nu altijd nodig is. Zoals
al eerder vermeld, is het maken van een
goede richtlijn veel werk. Als ze al over
een bepaald onderwerp bestaan, is het
moeilijk ze actueel te houden. Het gebruik
van internationale richtlijnen kan
dan een uitkomst zijn. Hierbij is mijns
inziens een adviserende taak weggelegd
voor de beroepsvereniging.
Hebben richtlijnen eigenlijk
wel nut?
Helaas is er weinig onderzoek verricht
naar het effect van klinische richtlijnen
op de uitkomst bij patiënten. Van de in
dit artikel genoemde richtlijnen is mij
hierover geen goed opgezette studie bekend.
Wel zijn de effecten van richtlijnen
zichtbaar. Na de publicatie van de richtlijn
over adequaatheid, steeg de gemiddeld
voorgeschreven Kt/V bij PD zowel
in de Amerikaanse als de Nederlandse
dialysepatiënten [8-10].
Bestaande richtlijnen bij peritoneale
dialysepatiënten
NKF-KDOQI . (National Kidney Foundation
in Amerika)
Clinical practice guidelines for peritoneal
dialysis adequacy. Gepubliceerd in 1997
en 2001 [1,2]
Clinical practice guidelines for dietary
protein intake for chronic dialysis patients.
Gepubliceerd in 2001 [11]
Clinical practice guidelines for bone metabolism
and disease in chronic kidney
disease. Gepubliceerd in 2003 [12]
Clinical practice guidelines for cardiovasculardisease
in dialysis patients. Gepubliceerd
in 2005 [13]
ISPD (International Society for Peritoneal
Dialysis)
Optimizing peritoneal clearances. Gepubliceerd
in 1996 [14]
Peritoneal catheters and exit-site care.
Gepubliceerd in 1998 en 2005 [15,16]
Lipid disorders. Gepubliceerd in 1999 [17]
Peritoneal dialysis related infections.
Gepubliceerd in 2000 en 2005 [18,19]
ERA-EDTA (European Renal Association)
European Best Practice Guidelines over
start van dialyse, toegang, toedieningssystemen,
vloeistoffen, automatische
peritoneale dialyse, adequaatheid,
voeding en dialyse na transplantatie.
Gepubliceerd in 2005 [20].
PD special | december 2005
Onderzoek: richtlijnen

Onderzoek: richtlijnen
10
P D S P E C I A L
NfN (Nederlandse Federatie voor Nefrologie)
De behandeling van staphylococus
aureus dragerschap tijdens chronische
peritoneale dialyse (1997)
Protocol behandeling van peritonitis
tijdens chronische peritoneale dialyse
(volwassenen, 1998)
Richtlijn diagnostiek ultrafiltratiefalen
en peritoneale dialyse (1998)
Nieuwe PD-vloeistoffen (1999)
LVDT (Landelijk Vereniging Dialyse en
Transplantatie)
Richtlijn verzorging van de huidpoort is
in ontwikkeling.
Conclusie
Richtlijnen, hoe nuttig ze ook kunnen
zijn, dienen door de gebruiker op hun
merites te worden beoordeeld. Een richtlijn
is zeker niet synoniem aan evidence
based medicine. Indien in de richtlijn
goed is aangegeven hoe men tot de aanbeveling
is gekomen, hoeft een gebrek
aan wetenschappelijk onderbouwd bewijs
volgens mij geen reden te zijn hem
te negeren. Gelukkig is het bedrijven van
geneeskunde nog niet synoniem aan het
opvolgen van een kookboek. Zolang niet
alles is onderzocht door middel van gerandomiseerde,
dubbel blinde, klinische
trials zullen we moeten blijven vertrouwen
op ons eigen gezonde verstand en
de ervaring van in het veld werkzame
experts.
Literatuur
1. Raine R, Sanderson C, Black N. Developing
clinical guidelines: a challenge
to current methods. BMJ 331;2005:
631-633
2. NKF-DOQI clinical practice guidelines
for peritoneal dialysis adequacy.
National Kidney Foundation. Am J
Kidney Dis 30 (Suppl 2);1997: S67-136
3. NKF-K/DOQI Clinical Practice Guidelines
for Peritoneal Dialysis Adequacy:
update 2000. Am J Kidney Dis 37
(Suppl 1); 2001: S65-S136
4. Peritoneal Dialysis Study Group.
Adequacy of dialysis and nutrition
in continuous peritoneal dialysis:
association with clinical outcomes.
Canada-USA (CANUSA). J Am Soc
Nephrol 7;1996: 198-207
5. Bargman JM, Thorpe KE, Churchill DN;
CANUSA Peritoneal Dialysis Study
Group. Relative contribution of residual
renal function and peritoneal
clearance to adequacy of dialysis: a
reanalysis of the CANUSA study. J Am
PD special | december 2005
Soc Nephrol 10; 2001: 2158-2162\
6. Grilli R, Magrini N, Penna A, Mura G,
Liberati A. Practice guidelines developed
by specialty societies: the need
for a critical appraisal. Lancet 355,
2000; 103-106
7. Shiffman RN, Shekele P, Overhage
M, Slutsky J, Grimshaw J, Deshpande
AM. Standardizing reporting of clinical
practice guidelines: a proposal for
the conference on guideline stadardization.
Ann Int Med 139;2003:
493-498
8. Termorshuizen F, Korevaar JC, Dekker
FW, Jager KJ, van Manen JG, Boeschoten
EW, Krediet RT. Time trends
in initiation and dose of dialysis in
end-stage renal disease patients in
The Netherlands. Nephrol Dial Transplant18;
2003:552-528
9. Korevaar J, van Manen JG, Boeschoten
EW, Dekker FW, Krediet RT. Evaluation
of guidelines for peritoneal
dialysis patients: a review from the
Netherlands Cooperative Study on
the Adequacy of Dialysis (NECOSAD).
Contrib Nephrol 140; 2003:142-50
10. Churchill DN Impact of peritoneal
dialysis dose guidelines on clinical
outcomes.. Perit Dial Int 25 (Suppl 3);
2005: S95-98
11. Kopple JD; National Kidney Foundation
K/DOQI Work Group. The
National Kidney Foundation K/DOQI
clinical practice guidelines for dietary
protein intake for chronic dialysis
patients. Am J Kidney Dis 38 (Suppl 1);
2001: S68-73
12. K/DOQI clinical practice guidelines
for bone metabolism and disease in
chronic kidney disease. Am J Kidney
Dis 42 (Suppl 3); 2003: S1-201
13. K/DOQI clinical practice guidelines
for cardiovascular disease in dialysis
patients. K/DOQI Workgroup. Am J
Kidney Dis 45 (Suppl 3); 2005:S1-153
14. Blake P, Burkart JM, Churchill DN,
Daugirdas J, Depner T, Hamburger RJ,
Hull AR, Korbet SM, Moran J, Nolph
KD. Recommended clinical practices
for maximizing peritoneal dialysis
clearances. Perit Dial Int 16; 1996:
448-56
15. Gokal R, Alexander S, Ash S, Chen TW,
Danielson A, Holmes C, Joffe P, Moncrief
J, Nichols K, Piraino B, Prowant B,
Slingeneyer A, Stegmayr B, Twardowski
Z, Vas S. Peritoneal catheters and
exit-site practices toward optimum
peritoneal access: 1998 update. (Official
report from the International
Society for Peritoneal Dialysis). Perit
Dial Int 18; 1998:11-33
16. Flanigan M, Gokal R. Peritoneal catheters
and exit-site practices toward
optimum peritoneal access: a review
of current developments. Perit Dial
Int 25; 2005:132-139
17. Fried L, Hutchison A, Stegmayr B,
Prichard S, Bargman JM. Recommendations
for the treatment of lipid
disorders in patients on peritoneal
dialysis. ISPD guidelines/recommendations.
International Society for
Peritoneal Dialysis. Perit Dial Int 19;
1999:7-16
18. Keane WF, Bailie GR, Boeschoten
E, Gokal R, Golper TA, Holmes CJ,
Kawaguchi Y, Piraino B, Riella M, Vas
S; International Society for Peritoneal
Dialysis. Adult peritoneal dialysis-related
peritonitis treatment recommendations:
2000 update. Perit Dial
Int 20; 2000:396-411
19. Piraino B, Bailie GR, Bernardini J, Boeschoten
E, Gupta A, Holmes C, Kuijper
EJ, Li PK, Lye WC, Mujais S, Paterson
DL, Fontan MP, Ramos A, Schaefer F,
Uttley L; ISPD Ad Hoc Advisory Committee.
Peritoneal dialysis-related
infections recommendations:2005
update. Perit Dial Int 25; 2005:107-31
20. European best practice guidelines
for peritoneal dialysis. Nephrol Dial
Transplant 20 (suppl 9); 2005:
S1-S37 �

Waarom PD geschikt is
voor oudere patiënten
Auteurs: Richard E. Kooiman, medisch-maatschappelijk werker, Isala Klinieken, Zwolle
Aafke Nijhoff, dialyseverpleegkundige, Baxter BV
Kwaliteit van leven
Kwaliteit van leven is voor iedereen van
belang, ook voor oudere dialysepatiënten.
Wanneer ouderen voor de keuze
komen te staan een niervervangende
therapie te ondergaan, dan is het voor
hen belangrijker om het leven meer
kwaliteit te geven, dan om het te verlengen.
Uit onderzoek 1 blijkt dat ouderen
de kwaliteit van leven zelf bovenaan
hun wensenlijstje zetten. Op hun prioriteitenlijst
staat ‘onafhankelijkheid’
bovenaan, gevolgd door ‘het verminderen
van de symptomen’. Pas daarna
komt ‘een langere levensduur’. PD biedt
de mogelijkheden die prioriteitenlijst te
realiseren.
Als we het hebben over de kwaliteit
van leven, dan zal dat in het geval van
ouderen vooral betrekking hebben op de
kwaliteit van het geestelijk leven. Uit onderzoek
blijkt dat deze bij oudere dialysepatiënten
behouden bleef, ondanks hun
gevorderde leeftijd en hun chronische
levensbedreigende ziekte. Deze kwaliteit
van leven bleek ook weinig te verschillen
met die bij ouderen in de bevolking als
geheel, zowel tijdens de eerste stadia,
dat wil zeggen na drie, zes en twaalf
maanden dialyse, als na enkele jaren.
Er is beperkt onderzoek gedaan naar de
kwaliteit van leven bij oudere PD-patiënten,
maar bij enkele van deze studies
bleek, zoals te verwachten was, dat
psychiatrische stoornissen, zoals ernstige
depressies of dementie, vaker voorkomen
bij oudere dan bij jongere PD-patiënten.
Depressies ontstaan vaak als gevolg van
1 Ahmed et al. 1999
het verlies van de partner, eenzaamheid,
een gevoel van nutteloosheid, minder
goede woonomstandigheden of een
laag inkomen. Zulke problemen kunnen
leiden tot onvoldoende therapietrouw of
tot het falen van de techniek. Maar oudere
PD-patiënten die niet lijden aan een
lichamelijke (behalve nierinsufficiëntie)
of psychiatrische aandoening, hebben
een goede kwaliteit van leven 2 en hun
algehele tevredenheid over het leven
lijkt niet te verschillen van die van een
normale populatie van dezelfde leeftijd.
Misschien komt dit doordat deze patiënten
niet al te hoge ambities koesteren en
zich beter weten aan te passen aan de
problemen die worden veroorzaakt door
hun ziekte en behandeling. 3 Inderdaad
blijken CAPD-patiënten van boven de 70
zich minder zorgen te maken over hun
lichaamsbeeld, hun seksualiteit of het
feit dat ze vier keer per dag een wisseling
moeten uitvoeren. 4
Uit ander onderzoek 5 blijkt dat de meeste
oudere patiënten hun kwaliteit van
leven bevredigend en acceptabel vinden,
en deze gewoonlijk hoger inschatten dan
jongere patiënten. Uit dezelfde studie
bleek echter ook dat hun Karnofsky-score,
die de mate van revalidatie aangeeft,
lager was, wat betekent dat de ouderen
meer hulp nodig hadden bij de PD en de
dagelijkse activiteiten, en dat ze vaker
en langer in het ziekenhuis verbleven
dan jongeren. Vergeleken met HD in een
dialysecentrum lijkt PD te leiden tot een
2 Gokal, 1990
3 Gokal et al., 1987
4 Gonsalves-Ebrahim et al., 1982
5 De Vecchi et al. (1998)
P D S P E C I A L
Nederland vergrijst en in dat kader kan men een toename van het aantal oudere dialysepatiën-
ten verwachten. We krijgen steeds meer kritische zorgafnemers, die optimaal geïnformeerd
willen en moeten worden. Denk bijvoorbeeld aan de Wet op Geneeskundige Behandelingsover-
eenkomst WGBO, waarin de rechten en plichten van patiënt en behandelaar zijn vastgelegd. Tot
nu toe zijn een aantal aspecten van Peritoneaal Dialyse (PD) als mogelijke therapievorm voor
ouderen onderbelicht gebleven. Onderstaand artikel wil daar verandering in te brengen.
groter gevoel van welbevinden bij oudere
patiënten. Dit is gebleken uit een recente
meta-analyse waarbij emotionele
spanningen en psychologisch welbevinden
werden vergeleken bij verschillende
vormen van nierfunctievervangende
therapie 6 . Ook bleken PD-patiënten een
hogere kwaliteit van leven te ervaren,
minder stress ten gevolge van de ziekte
en behandeling en minder stemmingsstoornissen
te hebben 7 . Verder hebben
ze geen last van bepaalde symptomen
die verband houden met HD 8 . Geconcludeerd
kan dus worden dat PD een goede
dialysemethode is voor ouderen voor
wat betreft kwaliteit van leven 9 .
6 Cameron et al., 2000
7 Simmons et al., 1984; Gokal, 1993
8 Brown, 1999
9 Kimmel, 2001
Voorlichting: ouderen
PD special | december 2005 11

Voorlichting: ouderen
12
P D S P E C I A L
PD met ondersteuning
Ondanks de beschreven voordelen van
PD voor ouderen, wordt het grootschalige
gebruik ervan waarschijnlijk
belemmerd door de vooronderstellingen
omtrent sociale en logistieke problemen.
Veel patiënten zijn niet in staat (of
denken dit) zelfstandig de dialysehandelingen
uit te voeren, als gevolg van
bijkomende aandoeningen als depressie,
dementie en gehoor- en gezichtsproblemen,
en door afnemende lichamelijke
en geestelijke activiteitsniveaus. Dit
PD special | december 2005
geldt voor ca. 60% van alle patiënten
ouder dan 75. 10 Deze mensen hebben
hulp nodig bij de dialysewisselingen, de
verzorging van de katheterpoort en het
gebruik van medicatie. In deze omstandigheden
kan PD alleen maar met goed
gevolg worden gebruikt met behulp van
thuiszorgverpleegkundigen of familieleden,
of eventuele andere mantelzorgers,
zoals buren of vrijwilligers.
10 Jagose et al., 1996; Verger, 2000, pers. comm
PD en thuiszorg
Thuiszorgverpleegkundigen kunnen
oudere patiënten helpen met de PD
vanaf het begin van de dialyse of wanneer
de familie niet meer in staat is dit
te doen. Van belang is daarom dat deze
vorm van ondersteuning wordt vergoed.
Interessante aanbevelingen op dit gebied
zijn gedaan door een werkgroep van de
Universiteit van Amsterdam 11 op basis
van een haalbaarheidsstudie. Zij bevelen
onder meer aan dat PD-hulp door
de thuiszorg beschikbaar zou moeten
komen voor een veel groter deel van de
PD-patiënten die niet meer in staat zijn
dit zelf te doen. Dit systeem zou structureel
vergoed moeten worden, op basis
van de werkelijke tijd die de verpleegkundige
moet besteden aan de wisselingen,
inclusief reistijd. Er zou een soort
“zorgcontract” moeten komen, waarin
duidelijk staat omschreven wat de
patiënt en de verpleegkundige van elkaar
kunnen verwachten. Ten slotte dient ook
de huisarts op de hoogte te zijn van deze
afspraken, en zou deze ook een (bescheiden)
rol kunnen spelen bij de uitvoering
en controle van de PD in deze omstandigheden.
Op dit moment heeft CVZ aangeven
dat ondersteunende zorg vanuit de
AWBZ betaald dient te worden. Dit blijft
voortdurend een punt van aandacht in de
veranderende wet en regelgeving.
Ervaringen
De meeste ervaring op dit gebied is
tot nu toe opgedaan in Frankrijk, waar
53% van de PD-patiënten van 65 jaar en
ouder (65–74, 35%; 75–84, 57% en 85 en
ouder, 81,3%) gebruik maakt van een dergelijk
systeem, terwijl slechts 9,5% wordt
geholpen door een gezinslid en 34%
zichzelf kan helpen. 12 De verpleegkundigen
die dit uitvoeren, dienen uiteraard
voldoende te worden opgeleid (op basis
van op papier vastgelegde standaardprocedures)
door het dialysecentrum
waar de patiënt vandaan komt. Dankzij
dit thuiszorgsysteem kan de oudere
dialysepatiënt beschikken over veilige
en comfortabele dialyse in de eigen omgeving,
en worden de vermoeidheid en
hoge kosten waarmee vervoer naar een
dialysecentrum gepaard gaat, vermeden.
Verder lijkt het risico van infectie van de
huidpoort of peritonitis bij patiënten
die op deze wijze worden geholpen, niet
hoger te zijn dan bij zelfdialyse. 13
11 Dukkers van Enden en Biemond, 1993
12 Verger, C, gegevens uit het Régistre de Dialyse
Péritonéale de Langue Française
13 Michel et al., 1990

PD in het verpleeghuis
Over 15 jaar verwachten we in Nederland
een dubbel aantal ouderen. Daarom
moet alles erop worden afgestemd dat
verpleeghuizen deze patiënten kunnen
opnemen en verzorgen. In veel landen is
dit momenteel bepaald niet het geval.
De onder nefrologen aanwezige kennis
aangaande de wijze waarop verpleeghuizen
tegen patiënten met ernstig nierfalen
aankijken, is gebaseerd op slechts enkele
overzichtsstudies. 14 Voorbeelden van
door verpleeghuizen opgegeven redenen
om deze patiënten te weigeren zijn
een gebrek aan juiste opleiding bij het
verplegend personeel en vervoersproblemen.
Ook kan het personeel van het
verpleeghuis opzien tegen de verzorging
van nierpatiënten, omdat ze denken dat
deze patiënten te veel medische problemen
hebben.
Bij peritoneale dialyse geldt dat meer
verpleegkundige zorg nodig is, terwijl er
regulier geen geld beschikbaar is voor de
extra tijd die gaat zitten in de hulp bij de
CAPD-wisselingen en er sprake is van een
tekort aan verpleegkundigen. De CAPDpatiënt
wordt gezien als een extra verantwoordelijkheid
en belasting, aangezien in
de meeste gevallen de wisselingen zullen
moeten worden uitgevoerd door of met
hulp van de verpleegkundige. Zelfs bij
APD, waarbij minder wisselingen plaats
hoeven te vinden, kan het verpleegkundig
personeel het als een belasting ervaren
een dergelijke gespecialiseerde procedure
uit te voeren. Hiervoor kan echter bij het
CIZ indicatie aangevraagd worden voor
aanvullende zorg. Hiernaast is er onder
het personeel van verpleeghuizen veel
verloop, wat inhoudt dat de trainingen
voor deze procedure vaak herhaald zullen
moeten worden. Ten slotte is voor PD een
aparte opbergruimte voor de benodigde
materialen nodig, en bij voorkeur een
eenpersoonskamer met een badkamer.
Deze zullen niet altijd voorhanden zijn,
zeker niet voor minder draagkrachtige
patiënten.
Ondanks deze nadelen lijkt PD, en met
name APD, een goede optie te zijn in
verpleeghuizen. De PD-patiënten worden
niet geconfronteerd met het probleem
van vervoer naar het hemodialysecentrum,
met de bijbehorende stress,
vermoeidheid en hartproblemen na de
HD-behandeling. Ook het deelnemen
aan alle activiteiten in het verpleeghuis is
eenvoudiger voor PD-patiënten (vooral
14 Smith-Wheelock en Sink, 2000
bij APD). Deze patiënten zijn continu aanwezig,
wat gunstig is voor hun socialisatie
en revalidatie. Bij APD is de belasting
voor het personeel geen echt probleem.
Bij CAPD kan de tijd die nodig is voor het
leeglopen van de vloeistof worden benut
voor de verzorging van de huidpoort en
andere zorgtaken, of om de patiënt te
helpen met eten.
Ten slotte kan op basis van onze eigen
ervaringen worden gesteld dat het
verpleeghuispersoneel (inclusief verpleeghulpen)
misschien aanvankelijk wat
aarzelend kan zijn, maar later gewoonlijk
een zekere trots ervaart over het feit dat
ze in staat zijn met behulp van PD een
patiënt in leven te houden en de kwaliteit
van zijn of haar leven op peil te houden.
Complicaties bij PD
voor ouderen
Techniekoverleving
Het perspectief voor ouderen voor wat
betreft “techniekoverleving” (de mate
waarin mensen dezelfde techniek blijven
gebruiken) lijkt op die bij jongere PD-patiënten
15 of is zelfs beter. 16 Uit een tweetal
onderzoeken 17 blijkt dat er geen verschil
is tussen ouderen en jongeren voor wat
betreft de oorzaken van het falen van
de techniek. Het gaat voornamelijk om
peritonitis, katheterdisfunctie, verminderde
dialyse-efficiëntie en psychosociale
problemen. Deze laatste factor was bij
de doelgroep van een andere studie 18 in
30% van de gevallen de reden om binnen
een jaar van PD naar HD over te stappen.
Meestal ging het hierbij om gezins- of
sociale problemen, ongunstige woonomstandigheden,
wegvallen van ondersteuning
en problemen betreffende autonomie
en onafhankelijkheid, naast ernstige
affectieve psychiatrische stoornissen.
Zoals te verwachten, was overlijden de
voornaamste oorzaak van het beëindigen
van de PD. 19
Peritonitis
Net als bij jongere patiënten zijn ook bij
ouderen peritonitis en huidpoortinfecties
de meest voorkomende complicaties bij
PD. Deze zijn verantwoordelijk voor meer
dan 50% van de ziekenhuisopnames en
problemen met de techniek.
15 Gentile et al., 1990; Hung et al., 1995; Baek, 1997;
de Vecchi et al., 1998
16 Gokal, 1990; Segoloni et al., 1990; Gorban-Brennan,
1993
17 Dimkovic et al., 2001,en Hôpital Bichat in Parijs
18 Carey et al. (1990)
19 77,7% in de studie in Bichat
P D S P E C I A L
Huidpoort- en tunnelinfecties
Ook hier vonden diverse onderzoekers 20
vergelijkbare incidenties als bij jongere
patiënten, namelijk circa 0,3 infecties per
jaar, terwijl anderen 21 zelfs een lagere
frequentie vonden. Zij verklaarden dit
uit het feit dat oudere patiënten minder
actief zijn, waardoor de katheter minder
beweegt, één van de oorzaken die wel
worden genoemd voor dit soort infecties.
Niet-infectieuze complicaties
Er zijn drie types complicaties waarop
speciaal moet worden gelet bij oudere
PD-patiënten: hernia’s, lage bloeddruk en
ondervoeding.
Aandachtspunten bij het
instrueren van ouderen
Als patiënten in principe in staat zijn om
de PD-wisselingen zelf uit te voeren, moeten
ze daarin worden getraind door het
personeel van het dialysecentrum. Dit kan
zo zijn eigen problemen met zich meebrengen
vanwege de gevorderde leeftijd
van de patiënten. Drie typen problemen
kunnen worden onderscheiden: lichamelijk,
psychisch en cultureel.
Lichamelijk: gehoorproblemen, gezichtsproblemen,
leervermogen
Psychisch: stress, depressies
Cultureel: culturele achtergrond/Taal
In het geval van tekortschietende capaciteiten
is ondersteuning door familie
of professionele krachten nodig. De
ondersteuning en invulling hiervan is afhankelijk
van de individuele situatie. Het
gebruik van checklists verdient aanbeveling.
Door de training af te ronden met
een contract of certificaat wordt ervoor
gezorgd dat alle betrokkenen weten wat
kan worden verwacht.
Tot slot
Het bovenstaande overwegende kan niet
anders dan geconcludeerd worden dan
dat de mogelijkheid en wenselijkheid
om oudere patiënten te behandelen via
PD-therapieën een serieuze kans moet
krijgen bij het adviseren en voorschrijven
van een behandelmethode. Het zal daarbij
aankomen op de bereidheid en mogelijkheid
van met name zorgverleners
om over bestaande muren en barrières
heen te kijken en op creatieve wijze de
zorgverlening aan deze groeiende groep
patiënten vorm te geven. �
20 Nolph et al., 1990; De Vecchi et al., 1998
21 Nissenson et al., 1990; Holley et al., 1994
Voorlichting: ouderen
PD special | december 2005 1

Voorlichting: culturele achtergronden
1
P D S P E C I A L
Drie verpleegkundigen over omgaan met cultuurverschillen
Iedere patiënt is uniek
Auteur: Paul van Bodengraven, journalist
De Nederlandse samenleving bestaat uit steeds meer mensen met uiteenlopende culturele ach-
tergronden. Dat zie je ook terug in de groep nierpatiënten. In hoeverre speelt iemands culturele
achtergrond een rol, bijvoorbeeld bij de voorlichting die je geeft? Die vraag legden we voor aan
drie verpleegkundigen: Mustapha Hamdi, Mary van den Heuvel en Fatma Ünal. ‘Je kunt niet alles
toeschrijven aan een andere culturele achtergrond. Het gaat er om dat je per patiënt bekijkt wat
de beste manier van werken is.’
is natuurlijk
belangrijk om je te
‘Het
realiseren dat je iemand
tegenover je hebt met een andere
culturele achtergrond’, zegt Mustapha,
dialyseverpleegkundige bij het Westeinde
Ziekenhuis in Den Haag. ‘Het is toch
zaak dat je je inleeft in de problematiek
en omstandigheden van een patiënt.
Bij ons wordt dat van het hele team
verwacht. Iedereen moet een zorgvrager
met een andere culturele achtergrond
even goed kunnen begeleiden.’ Fatma,
werkzaam in het Laurentius Ziekenhuis
in Roermond is het daar mee eens: ‘Het is
niet zo dat ik Turkse patiënten beter zou
kunnen voorlichten , omdat ik zelf uit
Turkije kom. Mijn collega’s doen dat op
dezelfde manier.’
Taal
Culturele verschillen zijn in veel gevallen
te herleiden tot taalverschillen. De communicatie
tussen patiënt en verpleegkundige
is afhankelijk van wederzijds
begrip. Als de patiënt de taal maar zeer
beperkt beheerst, ontstaan er al snel
misverstanden. ‘Van tolkentelefoons
maken wij veel gebruik en ik word wel
eens ingeschakeld als tolk’, zegt Fatma.
‘Maar het is niet zo dat Turkse patiënten
PD special | december 2005
standaard bij mij terecht komen. Als het
nodig is en ik heb tijd, dan spring ik wel
eens bij.’ In de regio Rijnmond heeft het
ziekenhuis vrijwel dagelijks te maken
met mensen die de Nederlandse taal
niet goed of zelfs helemaal niet beheersen.
‘Wij werken veel met tolken’, vertelt
Mary van den Heuvel van het Medisch
Centrum Rijnmond Zuid. ‘We hebben
te maken met mensen met de meest
uiteenlopende achtergronden. Soms
komt er familie mee om te tolken, vaak
maken we gebruik van tolken die we zelf
inzetten.’
Respect
Het vaststellen of bepaald gedrag van
een patiënt en zijn of haar familie is
terug te voeren tot een andere achtergrond,
dat is niet makkelijk te bepalen.
‘Je hoort wel oog te hebben voor de
omstandigheden van mensen en de
normen en waarden die zij vanuit hun
achtergrond hebben meegekregen’, zegt
Mustapha. ‘Je kunt niet altijd met je Nederlandse
ideeën iemand helpen. Soms
liggen zaken nu eenmaal anders. Als je
daar rekening mee houdt, dan verleen
je de zorg waar iemand recht op heeft.’
Als voorbeeld noemt hij de grote mate
van zelfredzaamheid en zelfstandigheid
waarop PD-patiënten worden getraind.
‘Voor sommige vrouwen die als eerste
generatie immigranten naar Nederland
zijn gekomen is dat moeilijk. Vaak
beheersen ze de taal slecht en is het
moeilijk om hen aan te spreken op hun
zelfredzaamheid. Ze weten niet anders
dan dat hun man alles bepaalt wat er gebeurt.
Zo iemand moet je op een andere
manier voorbereiden en helpen bij het
aanleren van de PD-routine. Wij hebben
in het ziekenhuis pas zo’n mevrouw kunnen
helpen. We hebben haar samen met
haar man getraind in het uitvoeren van
een PD-behandeling. Dat loopt nu heel
soepel.’
Dat de verhouding tussen man en vrouw
van invloed kan zijn op de voorlichting,
heeft Mary zelf ervaren. ‘Ik heb wel eens
te maken gehad met een echtpaar waarvan
de vrouw net een paar maanden in
Nederland was. Zij moest geïnstrueerd
worden over de PD-behandeling. Haar
man trad op als tolk, maar vertaalde lang
niet alles en gaf sommige informatie
niet juist door. Ik kreeg niet uitgelegd dat
hij wel alles moest vertellen. Uiteindelijk
hebben we in het belang van de patiënt
er een onafhankelijke tolk bijgehaald,
om er zeker van te zijn dat mevrouw alle
informatie kreeg. Maar daarmee kun je

niet zeggen dat dat voor alle mensen
met die achtergrond geldt. Ik heb ook
vaak genoeg heel mondige en zelfstandige
dames tegenover me gehad. Ondanks
een taalbarrière verliep de communicatie,
met inzet van een tolk, met hen heel
soepel.’
Vooronderstellingen
Het gevaar bestaat dat bij miscommunicatie
met mensen met een andere
culturele achtergrond dat al snel wordt
toegeschreven aan die andere achtergrond.
Terwijl dat lang niet altijd het geval
hoeft te zijn. Het is de kunst om in de
omgang met patiënten zo veel mogelijk
aan te sluiten bij hun situatie. ‘Behalve
de taalbarrière, heb ik nooit veel problemen
gerelateerd aan cultuur ervaren’,
zegt Fatma. ‘Het belangrijkste is dat je
niet automatisch verwacht dat mensen
“Nederlands” reageren. Bijvoorbeeld
als het gaat om de manier waarop pijn
wordt beleefd. In Nederland leren we dat
je flink moet zijn en dat je je moet verbijten.
In sommige andere culturen geven
ze veel meer uitdrukking aan pijngevoelens.
Wij zijn dan al snel geneigd om zo
iemand te kwalificeren als “aansteller”. Je
kunt jouw grenzen en gewoonten niet
opleggen aan iemand anders.’ Mustapha
sluit zich daarbij aan: ‘Als je je verdiept
in de achtergrond van de patiënt, kun je
veel zaken beter begrijpen. Tegelijkertijd
moet je ervoor waken dat je niet generaliseert.
Je kunt niet zeggen dat alle
Marokkanen harder au-roepen als ze pijn
hebben. Voor de één zal het gelden, voor
de ander niet.’
Mustapha Hamdi
• 35 jaar
• Geboren in
Marokko
• Kwam op
z’n 20ste
naar Nederland.
• Opleiding:
MTS – HTS
• Deed de Aopleiding
bij het
Medisch Centrum Den Haag
• Volgde daar ook de dialyseopleiding
• Heeft sinds 1,5 jaar dat diploma en
werkt als dialyseverpleegkundige in
het Westeinde Ziekenhuis in Den Haag
Voorlichting
Veel van het materiaal dat wordt gebruikt
bij voorlichting over nierziekten en
behandelmogelijkheden is Nederlandstalig.
Gelukkig is er ook beeldmateriaal,
zoals de DVD Kies Bewust, en kan er gebruik
worden gemaakt van foto’s en oefenmateriaal.
Maar een zekere mate van
taalbeheersing blijft toch nodig. ‘Er is nu
ook een Arabische DVD’, weet Mustapha.
‘Het is handig om materiaal te hebben
in meerdere talen, maar tegelijk kun je je
afvragen hoever je daar in wilt gaan. Wij
vragen er bij de patiëntenvoorlichting altijd
naar om te zorgen dat er iemand bij
is die het Nederlands goed beheerst, een
partner, een kind of een ander familielid.
In de meeste gevallen lukt dat ook wel.’
‘Het zou wel handig zijn als de zorgmap
van de nierpatiëntenvereniging in meerdere
talen beschikbaar zou zijn, omdat
patiënten er waardevolle informatie
uithalen en het prettig is als naslagwerk.
Daarbij krijgt de patiënt op deze manier
de mogelijkheid om zich meer te verdiepen
in zijn ziekte met alle gevolgen van
dien en de behandeling’, aldus Fatma. ‘Je
kunt onmogelijk materiaal in alle talen
beschikbaar hebben’, stelt Mary. “Met de
inzet van tolken kun je heel wat bereiken.’
Vragen helpt!
De makkelijkste manier om te ontdekken
of bepaalde zaken te maken hebben met
verschillen in de culturele achtergrond is
nog altijd door er naar te vragen. Fatma:
‘Ga niet uit van allerlei veronderstellingen.
Als je iets niet kunt plaatsen of niet
Fatma Ünal
• 32 jaar
• Geboren
in Turkije
• Verhuisde
toen ze
half jaar
oud was
naar Nederland
• Opleiding;
HAVO en
HBO-V
• Werkzaam in de zwakzinnigenzorg en
op de PAAZ
• Dialyseopleiding afgerond
• Werkzaam als dialyseverpleegkundige
in het Laurentius Ziekenhuis Roermond
• Vorig jaar met de opleiding voor Nurse
Practicioner begonnen
P D S P E C I A L
begrijpt, vraag er dan gewoon naar. En
wees je bewust van je eigen gewoonten
en meningen. Je kunt die niet opleggen
aan mensen, het is de kunst om aan te
sluiten bij hun beleving. Als je een manier
kunt vinden om je verhaal wel goed
voor het voetlicht te krijgen, dan heb je
het goed gedaan. Iedere patiënt vraagt
om een andere aanpak, het is maatwerk.’
‘Respecteer de gewoontes van andere
mensen’, vult Mustapha aan. ‘Probeer te
begrijpen dat de Nederlandse manier
van doen, niet de enige juiste is.’ Mary
staat ook voor een individuele benadering:
‘je moet steeds weer met een frisse
blik tegen de zaken aankijken. Als je te
snel veronderstelt dat bepaald gedrag is
toe te schrijven aan iemands culturele
achtergrond, dan kun je de plank lelijk
misslaan. Overleg met collega’s over eenduidige
benadering van de patiënt kan
ook een goede manier zijn om dingen
beter te begrijpen.’
Tenslotte
Verschillen in culturele achtergrond kunnen
een rol spelen bij voorlichting, al is
moeilijk aan te geven hoever die invloed
reikt. Voorlichting geven aan predialysepatiënten
is vooral een kwestie van
maatwerk. Begrip, interesse, respect en
nieuwsgierigheid zijn eigenschappen en
vaardigheden die helpen om de situatie
van een patiënt goed in beeld te krijgen.
Kennis van de patiënt z’n situatie leidt
tot voorlichting die beter aansluit op zijn
of haar individuele zorgbehoefte. �
Mary van den Heuvel
• 47 jaar
• Geboren in
Nederland
• Opleiding;
MAVO, Aopleiding,Dialyseaantekening
• Interesse
voor dialyse
na stage op
dialyse afdeling
tijdens A-opleiding
• Vanaf 1978 werkzaam op de dialyseafdeling
van het Ignatius ziekenhuis te
Breda
• In 1999 overgestapt naar het Medisch
Centrum Rijnmond Zuid te Rotterdam.
• Momenteel werkzaam als PD-verpleegkundige
met een coördinerende taak.
Voorlichting: culturele achtergronden
PD special | december 2005 1

Educatie: middelen en mogelijkheden
1
P D S P E C I A L
Educatie:
middelen en mogelijkheden
Auteur:Daènne Scheuter, PD-verpleegkundige bij Medisch Centrum Rijnmond Zuid
De patiënten vormen
uiteraard de grootste
groep die geïnformeerd
en getraind moet worden. Hier
treffen we een grote verscheidenheid
aan van personen. Doordat we tegenwoordig
meer middelen voorhanden
hebben, zien we dat er steeds meer
patiënten die een complexere zorg nodig
hebben, instromen op PD. Een aantal
jaren geleden zag de patiëntenpopulatie
er totaal anders uit. De participatie van
de groep intra- en transmurale zorgverleners,
maken het mogelijk dat er steeds
meer patiënten behandeld kunnen
worden met PD.
Patiënten
Vanwege de toename van het aantal
patiënten met een complexere zorgvraag
is het erg belangrijk om de educatie
individueel af te stemmen op de patiënt.
PD special | december 2005
Als het gaat om educatie met betrekking tot Perito-
neale Dialyse (PD), zijn er twee doelgroepen te onder-
scheiden. Allereerst natuurlijk de grootste doelgroep,
de patiënten die vanwege hun nierfunctiefalen gaan
starten met PD als therapie. Zij zijn veelal leek op
medisch gebied. De tweede doelgroep wordt ge-
vormd door de zorgverleners, die betrokken worden
bij de behandeling. Deze groep bestaat uit personen
met verschillende achtergronden op het gebied van
zorgverlening. Het spreekt voor zich dat de educatie
van deze twee groepen op een andere manier aan-
gepakt wordt. Als uiteindelijke doel geldt voor beide
groepen hetzelfde: het zelfstandig uit kunnen voeren
van de behandeling.
Ook de termijn waarin een patiënt de
therapie aan moet leren, moet eventueel
aangepast kunnen worden. Allereerst is
het belangrijk om een aantal voorwaarden
te scheppen, die het mogelijk maken
om op een goede manier de educatie te
kunnen verzorgen. Hiermee kunnen we
denken aan een rustige ruimte, waarin
men niet teveel afgeleid wordt en waar
ook de mogelijkheid bestaat voor de
patiënt om zich te kunnen ontspannen.
Om te streven naar zoveel mogelijke
eenduidige uitleg, is het raadzaam om
de instructie uit te laten voeren door één
of twee verpleegkundigen.
Een goede inventarisatie vooraf, kan
duidelijkheid scheppen over de juiste
manier van uitleg. Zo kan het bijvoorbeeld
nodig zijn om het tempo van
uitleg en oefenen aan te passen. Ook
kan men zicht krijgen op het eventueel
inzetten van extra middelen. Zo kan het
bijvoorbeeld noodzakelijk zijn gebruik te
maken van een tolk bij een allochtone
patiënt, die de Nederlandse taal slecht
beheerst. Bij een slechtziende patiënt
kan men gebruik maken van grote letters
voor de handleidingen of in sommige gevallen
kan de tekst ingesproken worden
op een cassettebandje, de zogenaamde
‘gesproken handleiding’.
Verpleegkundigen
Het spreekt voor zich dat de educatie van
verpleegkundigen en andere zorgverleners
een andere aanpak nodig heeft dan
die van patiënten. Voor de groep verpleegkundigen
en andere zorgverleners
is het streven om het totale beeld rondom
nierfunctievervangende therapie zo
duidelijk en compleet mogelijk te maken.
Denk hierbij aan een educatieprogramma
dat ook een gedeelte theoretische

informatie omvat. Het is belangrijk om
wat dieper in te gaan op het ziektebeeld
in grote lijnen en op de verschillende
therapieën. Deze groep zal waarschijnlijk
ook een aantal situaties op een goede
manier moeten kunnen interpreteren.
Ook enige bekendheid met de medicatie
rondom de therapie is van belang om
de patiënt zo goed mogelijk te kunnen
behandelen en te adviseren.
Lesprogramma
Bij deze educatie wordt een formeler
lesprogramma gebruikt. Een goed
naslagwerk is hierbij onmisbaar. Via de
voorlichtings-DVD ‘Kies Bewust’ kan
men in eerste instantie een globale
indruk krijgen. Een speciaal ontwikkelde
map voor educatie en training van de
transmurale zorg, een afdelingsgebonden
informatieboekje en fotomateriaal
kunnen als begeleidend lesmateriaal
gebruikt worden. Het ter beschikking
hebben van een officieel leslokaal, waar
een laptop en een beamer aanwezig zijn,
maken het ‘doceren’ gemakkelijker en
geeft tevens een professionele indruk.
Ook productinformatie dient uitgebreid
aan bod te komen.
Lesgeven
Voor wat betreft de praktische kant, is
het handig om deze uitleg te geven in de
instructieruimte van de afdeling. Daar
hebben we immers allerlei middelen tot
onze beschikking om de handelingen te
simuleren. De ‘oefenschort’, de APD-machine
of eventueel beiden gecombineerd,
bieden de mogelijkheid om de handelingen
te kunnen oefenen. Zowel het
theoretische gedeelte als het praktische
gedeelte kan men aan de hand van
een instructieplan en checklisten laten
verlopen. Door middel van toetsing kan
men nagaan of de vaardigheid aanwezig
is om de behandeling verantwoord uit te
voeren. Dit kan middels een ‘huiscertificaat’
vastgelegd worden.
Ook bij de groep patiënten is het streven
om het beeld zo duidelijk en compleet
mogelijk te maken. Helaas zijn niet alle
patiënten in staat om alle informatie
op te kunnen nemen. Soms is het alleen
mogelijk om de meest noodzakelijke
handelingen aan te leren. De meeste
nadruk ligt bij deze patiënten op een
intensieve begeleiding. De voorlichtings-
DVD ‘Kies Bewust’ kan, voorafgaand aan
de educatie, een globale indruk geven
van hoe het een en ander er uit ziet in de
thuissituatie. Ook krijgt de patiënt meer
informatie over zaken als dieet en niertransplantatie.
Per patiënt moet bekeken
worden in hoeverre men in kan gaan op
de theoretische achtergronden.
Oefenen
Onmisbaar voor alle patiënten, is een
gedetailleerde handleiding, waarin elke
handeling staat beschreven. Wanneer de
patiënt de Nederlandse taal niet goed
beheerst, kan met fotomateriaal gewerkt
worden. Ook kan gebruik gemaakt
worden van eventuele kleurcodering
van de vloeistofzakken. Indien mogelijk
kan de patiënt de handelingen in zijn
eigen taal opschrijven. Verder kunnen de
handelingen gesimuleerd worden met
de oefenschort en met de APD-machine.
Op deze manier kan de patiënt uitgebreid
oefenen om de handelingen onder
de knie te krijgen. Individuele hulpmiddelen,
die gebruikt kunnen worden bij
bijvoorbeeld verminderde kracht in de
handen en slecht zien, kunnen tijdens de
educatie meegenomen worden.
Om toch een bepaalde structuur te
kunnen volgen, is een instructieplan met
checklisten een prima leidraad. Mocht
het nodig zijn, dan kan op elk moment
de educatie overgenomen worden door
een collega. Zeker zo belangrijk bij educatie,
met name bij de groep patiënten, is
de follow-up. Vooral in het begin van de
behandeling, wanneer de routine en het
inzicht nog niet zo aanwezig zijn, is het
raadzaam om momenten van controle af
te spreken. De kennis kan gecontroleerd
Foto: Boyd Smith
P D S P E C I A L
worden aan de hand van een vervolg
instructieplan, gedurende de eerste periode
van de behandeling. Deze controle
kan via een gesprek plaatsvinden.
Ten slotte
Educatie is nooit ‘klaar’. Voortdurende
begeleiding blijft wenselijk. De praktijk
laat zien, dat men op den duur toch wat
nonchalanter met het uitvoeren van de
handelingen omgaat. Een belangrijke
rol ligt bij de begeleidende verpleegkundige.
Op tijd signaleren van verkeerde
werkwijzen is van belang. Voortdurend
motiveren kan er toe bijdragen, dat de
patiënt uiteindelijk zijn behandeling een
lange tijd kan uitvoeren. �
Educatie: middelen en mogelijkheden
PD special | december 2005 1

Prepare
1
P D S P E C I A L
Actieplan chronische nierinsufficiëntie voor de predialysepatiënt
Prepare
Auteur:Yvo Sijpkens, internist-nefroloog, afd. Nierziekten, Leids Universitair Medisch Centrum
Het aantal patiënten met nierfalen en daarmee behoefte aan nierfunctievervangende behande-
ling neemt toe. Dit komt vooral door nefrosclerose en diabetische nefropathie ten gevolge van
vergrijzing, adipositas en bewegingsarmoede. Ook zijn er steeds meer patiënten met nierfalen
door chronische transplant disfunctie. Nierfalen gaat gepaard met een hoge mortaliteit door
cardiovasculaire schade, die grotendeels al aanwezig is bij aanvang van dialyse en sterk samen-
hangt met nierinsufficiëntie. Daarom moet het beleid in de predialysefase niet alleen gericht
zijn op dialysevoorbereiding maar ook op preventie van nierfunctieverlies, metabole complica-
ties en hart- en vaatziekten. In PREPARE, acroniem voor PREdialysis PAtiënt Record study, heeft
Nora Voormolen (afd. Epidemiologie, LUMC) de stand van zaken op dit gebied onderzocht bij 547
Nederlandse predialysepatiënten afkomstig uit acht verschillende centra.
De predialysepatiënt
In de dagelijkse praktijk wordt de dialysevoorbereiding
meestal begonnen bij
een patiënt met een klaring kleiner dan
20 ml/min die naar verwachting binnen
6-12 maanden dialyse nodig heeft. Uit
PREPARE blijkt dat het beloop van de
nierfunctie moeilijk te voorspellen is,
Tabel 1: classificatie van chronische nierinsufficiëntie
PD special | december 2005
waardoor sommige patiënten onvoldoende
voorbereid worden voor dialyse
en anderen nooit aan dialyse toekomen.
Bij instroom (1999-2001) hadden de
predialysepatiënten een gemiddelde klaring
van 17 ml/min, de mediane duur tot
dialyse of transplantatie bedroeg twaalf
maanden met een grote spreiding. Bij
maar liefst 38% van de patiënten was de
predialyseduur korter dan zes maanden.
Bij deze mensen ontbreekt vaak de
tijd voor adequate voorbereiding van
nierfunctievervangende behandeling en
andere preventieve maatregelen. Hier is
uit af te leiden dat het startmoment van
de predialyse eerder zou moeten liggen.
Actieplan chronische nierinsufficiëntie
In 2002 zijn in de Verenigde Staten Kid-
Beschrijving GFR Prevalentie Actieplan
verhoogd risico op CNI ≥90 screening
1 nierschade, normale GFR ≥90 3.3% diagnose en behandeling
ney Disease Outcomes Quality Initiative
(K/DOQI) richtlijnen opgesteld om de
behandeling en prognose van de patiënt
met chronische nierinsufficiëntie (CNI)
te verbeteren. CNI wordt hierin gedefinieerd
als nierschade en/of een verminderde
nierfunctie die gedurende meer
dan drie maanden bestaat. De nierfunctie
wordt uitgedrukt als glomerulaire
filtratie snelheid (GFR) die geschat kan
worden door de creatinineklaring met
behulp van de Cockcroft-Gault formule
(140 - leeftijd) x gewicht x 1.2 (man) /
serum creatinine. Op basis van nierschade
en nierfunctie is CNI in vijf stadia
onderverdeeld (tabel 1). Deze classificatie
van CNI is gekoppeld aan een actieplan
dat onder andere gericht is op de aanpak
van progressiefactoren, behandeling van
2 nierschade, licht verlaagde GFR 60-89 3.0% progressiefactoren aanpakken
3 matig verlaagde GFR 30-59 4.3% complicaties behandelen
4 ernstig verlaagde GFR 15-29 0.2% voorbereiding dialyse en niertransplantatie
5 nierfalen

Tabel 2: Behandeling en streefwaarden progressiefactoren
Factor Streefwaarden Behandeling
complicaties en preventie van hart- en
vaatziekten. In stadium vier komt voorbereiding
van transplantatie en dialyse
aan de orde. Dit betekent dat de predialysefase
begint bij patiënten met een
klaring van 30 ml/min en (de verwachting
van) progressief nierfunctieverlies.
Aanpak van
progressiefactoren
Een patiënt met CNI stadium vier heeft
een grote kans op verder nierfunctieverlies
en daarmee op meer complicaties.
De snelheid van dit proces, in PREPARE
gemiddeld 0.5 ml/min/maand, varieert
sterk tussen patiënten en is afhankelijk
van de onderliggende nierziekte.
Bij diabetische nefropathie, glomerulaire
nierziekten en cystenieren gaat
de nierfunctie sneller achteruit dan bij
nefrosclerose. In PREPARE was functieverlies
onafhankelijk van de creatinine
klaring geassocieerd met jongere leeftijd
(bij instroom gem. 60 jaar), systolische
bloeddruk (152/83 mm Hg), proteïnurie
(2.9 g/dag) en hyperfosfatemie (1.54
mmol/l). Voor behoud van nierfunctie
is een strikte aanpak van deze progressiefactoren
nodig (tabel 2). Verlaging
van bloeddruk en proteïnurie kan ook in
CNI 4 en 5 het beste bereikt worden met
blokkers van het renine-angiotensine
systeem. In het PREPARE cohort werden
deze middelen slechts in een derde van
de patiënten gebruikt, mogelijk uit angst
voor hyperkaliemie en nierfunctieverlies.
Eiwitbeperking en behandeling met een
statine is vooral bij diabetische nefropathie
en glomerulaire nierziekten zinvol.
Behandeling van metabole
complicaties
De stadia van CNI corresponderen goed
met het optreden van metabole complicaties.
Klinisch openbaren deze complicaties
zich vooral vanaf stadium vier (
1). Anemie ontstaat door een tekort aan
erythropoietine, deels afhankelijk van
de nierziekte, bij diabetische nefropathie
eerder dan bij cystenieren. Anemie
draagt bij aan het ontstaan van linkerventrikel
hypertrofie, hartfalen, CVA, een
verminderde kwaliteit van leven en een
hogere mortaliteit. Met darbepoiëtine
of epoiëtine ß kunnen deze gevolgen
voorkomen worden door het hemoglobine
tussen de 7 en 8 mmol/l te houden
(tabel 3). In PREPARE kreeg 63% epo
toegediend.
In CNI 4 ontstaat ook een tekort aan
actief (1,25(OH)2) vitamine D, niet alleen
door verlies aan nierweefsel, maar
ook door hyperfosfatemie en een laag
25(OH)D gehalte. Het vitamine D tekort
heeft naast het ontstaan van hyperparathyroidie
ook cardiovasculair ongunstige
consequenties, waardoor substitutie met
P D S P E C I A L
bloeddruk < 130/80 diuretica, ACE-remmers/AII-antagonisten, calciumblokkers
proteïnurie < 0.5 g/d diuretica, ACE-remmers/AII-antagonisten
eiwitintake 0.6-0.8 g/kg/d eiwitbeperking
LDL cholesterol < 2.6 mmol/l statine
Quetelet index < 25 kg/m2 caloriebeperking, lichaamsbeweging
sigaretten 0 stoppen met roken
HbA1c < 7% intensieve glucoseregulatie
Figuur 1. Metabole complicaties in chronische nierinsufficiëntie stadium vier
cholecalciferol en/of alfacalcidol heel
belangrijk is. In PREPARE gebruikte 60%
van de mensen vitamine D.
Hyperfosfatemie en hyperparathyreoïdie
moeten voorkomen worden door op tijd
te starten met een fosfaatbeperkt dieet
(800-1000 mg/dag) en fosfaatbinders (in
PREPARE 77%) tijdens de maaltijd waarbij
een serum fosfaatgehalte < 1.5 mmol/l
nagestreefd wordt. Ter preventie van hypercalciemie
en calcificaties worden de
niet-calcium houdende binder sevelamer
eerder ingezet.
Patiënten met CNI ontwikkelen metabole
acidose omdat H+ ionen afkomstig
van het eiwitmetabolisme onvoldoende
uitgescheiden worden. Door buffering
uit bot en spieren draagt acidose bij
aan osteodystrofie en katabolie, dat zich
uit met een verlaagd albuminegehalte.
Acidose kan voorkomen worden door
een eiwitbeperkt dieet en zo nodig natriumbicarbonaat
met een bicarbonaat >
22 mmol/l als streefwaarde.
De kaliumuitscheiding blijft in CNI 4 vrij
goed gehandhaafd doordat de kaliumsecretie
direct gestimuleerd wordt door
hyperkaliëmie. Een verhoogd kaliumgehalte
(>5.5 mmol/l) treedt eerder op bij
metabole acidose, diabetische nefropathie
en bij sommige medicijnen (NSAID’s,
ACE-remmers). De behandeling bestaat
uit een diuretica, kaliumbeperkt dieet en
zo nodig Resonium.
Het uremisch syndroom bestaat uit eetlustverlies,
misselijkheid, polyneuropathie
en pericarditis; het ontstaat pas bij
een klaring rondom de 10 ml/min en is
indicatie voor het starten van nierfunctievervangende
therapie.
Preventie van hart-
en vaatziekten
CNI kan worden beschouwd als een
sterke cardiovasculaire risicofactor,
waardoor de kans op overlijden ongeveer
10 keer groter dan de kans op het berei-
Prepare
PD special | december 2005 1

Prepare
20
P D S P E C I A L
Tabel 3: behandeling en streefwaarden metabole complicaties
Complicatie Streefwaarde Behandeling
anemie hemoglobine 7-8 mmol/l darbepoiëtine, epoiëtine, ijzer, vitamine C
vitamine D tekort 25(OH)D > 75 nmol/l cholecalciferol, alfacalcidol
hypocalciemie calcium 2.1-2.4 mmol/l cholecalciferol, alfacalcidol
hyperfosfatemie fosfaat < 1.5 mmol/l fosfaatbeperking en fosfaatbinders
hyperparathyreoidie PTH 7-12 pmol/l vitamine D, fosfaatreductie
acidose bicarbonaat > 22 mmol/l eiwitbeperking, natriumbicarbonaat
hyperkaliemie kalium 3.5-5.5 mmol/l diuretica, kaliumbeperking, resonium
hart- en vaatziekten LDL cholesterol < 2,6. mmol/l statine, aspirine, foliumzuur, bewegen
ken van dialyse. Ongeveer 10% van de
predialysepatiënten in PREPARE overleed
in de predialysefase. De relatie tussen
CNI en HVZ wordt verklaard door het
versnelde optreden van atherosclerose,
arteriosclerose (stijve vaten) en linkerventrikel
hypertrofie (LVH). Klinisch uit
deze pathologie zich in een verhoogde
incidentie van acute hartdood, myocard
infarct, angina pectoris, CVA, perifeer
vaatlijden, systolische hypertensie en
hartfalen. Traditionele risicofactoren
zoals diabetes mellitus, hypertensie, LVH,
dyslipidemie en lichamelijke inactiviteit
zijn prominent aanwezig. Daarnaast spelen
veel renale factoren zoals proteïnurie,
zoutbelasting, anemie, vitamine D deficiëntie,
hyperfosfatemie en inflammatie
(hoog CRP) een belangrijke rol. Vroege
en agressieve interventie moet in feite
gericht zijn op al deze factoren (tabel
Figuur 2: PD voorlichting
PD special | december 2005
3). Daarbij is voor de meeste patiënten
behandeling met aspirine, statine en
ACE-remmer/AII-antagonist geïndiceerd.
In PREPARE bedroeg het gebruik van deze
middelen minder dan 50%.
Preëmptieve
niertransplantatie
Door het grote tekort aan postmortale
donoren is het aantal transplantaties
met een levende donor sterk toegenomen.
Dit biedt de mogelijkheid om
voordat dialyse nodig is (preëmptief) te
transplanteren. In feite is dit de beste
manier om de negatieve gevolgen van
ernstige CNI en dialyse te voorkomen. In
PREPARE kwam preëmptieve transplantatie
nauwelijks voor, wat de enorme
ruimte voor verbetering aangeeft. Om
dit te bereiken is het van belang om bij
patiënten met progressief nierfunctie-
verlies, zoals bij cystenieren en diabetische
nefropathie, al bij een klaring van
30 ml/min te beginnen met voorlichting
over de mogelijkheden van transplantatie
met een levende donor. Met de huidige
wachttijd en onder meer consulten
bij cardioloog en transplantatiechirurg
moet voor de transplantatievoorbereiding
een vol jaar worden uitgetrokken
Gezien de schaarste aan dialyseplaatsen
en de grote wachtlijst voor niertransplantatie,
zullen ook de patiënten die
echt aangewezen zijn op hemodialyse
of transplantatie met een post-mortale
donor van deze ontwikkeling profiteren.
PD first en AV fistula only
Bij progressief nierfunctieverlies en het
ontbreken van een levende donor wordt
dialyse noodzakelijk. Met een neutrale
voorlichting over de verschillende dialysemodaliteiten
kiezen meer mensen
voor hemodialyse (HD) dan peritoneale
dialyse (PD), in PREPARE 41% versus 33%.
PD gaat echter in de eerste jaren van
nierfunctievervangende behandeling
gepaard met een beter behoud van restfunctie,
een betere kwaliteit van leven en
mogelijk ook een betere overleving ten
opzichte van hemodialyse. Daarom is uitgebreide
voorlichting ( 2) op zijn plaats,
waarin de voordelen van PD expliciet aan
bod komen.
Bij echte contra-indicaties voor PD is het
essentieel dat op tijd een shunt wordt
aangelegd. Voor het organiseren en
het laten rijpen van een fistel moet zes
maanden worden gerekend. Het moet zo
veel mogelijk voorkomen worden dat de
patiënt een toegang van kunststof krijgt
of met HD moet starten via een katheter,
wat gepaard gaat met de verhoogde
morbiditeit en mortaliteit tijdens de
eerste fase van dialyse.

Figuur 3: Het multidisciplinaire predialyse team
De predialyse poli
Voor de optimale uitvoering van het
actieplan CNI in stadium 4 is een goede
organisatie essentieel. Het is aangetoond
dat een multidisciplinair team
betere resultaten geeft dan een solistische
aanpak. Met de patiënt centraal
hebben nefroloog, diëtiste, maatschappelijk
werker en dialyseverpleegkundige
hun eigen professionele inbreng. In het
LUMC ligt de coördinatie in handen
van Noeleen Berkhout, verpleegkundig
specialist (nurse practinoner), die de patiënten
alternerend met de nefroloog op
de predialyse poli ziet. Trajectbewaking,
‘supportive care’ en patiënteneducatie
levert een duidelijke meerwaarde op. In
dit model hoeft de patiënt niet van arts
te wisselen als de nierfunctie achteruit
gaat. Het aantal bezoeken varieert
afhankelijk van klaring en co-morbiditeit.
Door frequenter contact bij een dalende
klaring rondom de 10 ml/min kan het optimale
moment voor start van de dialyse
bepaald worden. Elke maand vindt een
MDO plaats waarin de predialysepatiënten
besproken worden. De communicatie
geschied via het elektronisch patiënten
dossier Diamant, wat ook als platform
dient voor correspondentie en kwaliteitbewaking.
Hiervoor zijn de K/DOQI
richtlijnen, medicatiegebruik en het
percentage preëmptieve transplantatie,
PD-starters en AV-shunts de belangrijkste
parameters.
Vroege verwijzing
Voor een optimale uitvoering van het actieplan
is tijd nodig. In PREPARE was 77%
van de nieuwe predialysepatiënten al onder
behandeling van de nefroloog. Door
aanwezigheid van de verpleegkundig
specialist kan de predialysezorg vroeg
en laagdrempelig starten. Toch bleek uit
PREPARE dat ongeveer een derde van de
patiënten al binnen zes maanden moest
starten met dialyse. Deze groep werd
gekenmerkt door een lage klaring, maar
onafhankelijk hiervan ook door anemie,
hyperfosfatemie en hypalbuminemie.
Deze parameters kunnen daarom helpen
om het startmoment van het predialysetraject
te bepalen. Door actief te
participeren in nascholing van huisarts,
internist en cardioloog kan het aantal
late verwijzingen gereduceerd worden.
Vroege verwijzing heeft een gunstig effect
op de mortaliteit.
PREPARE prospectief
PREPARE is sinds medio 2004 bezig om
ook prospectief een cohort predialysepatiënten
te volgen. Het belangrijkste doel
is om bij patiënten met CNI-stadium
vier, de invloed van diverse risicofactoren
te onderzoeken op nierfunctieverlies,
cardiovasculaire ziekte en overleving.
Hiervoor worden tot het moment van
dialyse of transplantatie elk half jaar
klinische gegevens vastgelegd, wordt serum
bewaard en de voedingstoestand en
P D S P E C I A L
kwaliteit van leven beoordeeld. PREPARE
zou bij kunnen dragen aan de kwaliteit
van de predialysezorg en het opzetten
van een landelijke registratie van predialysepatiënten.
PREPARE staat onder leiding van Friedo
Dekker en de studiegroep, bestaande
uit Els Boeschoten, Roel Huisman en
Yvo Sijpkens. Centra die enthousiast zijn
om ook mee te doen kunnen contact
opnemen met de coördinatrice Diana
Grootendorst, afdeling Epidemiologie
van het LUMC (d.c.grootendorst@lumc.
nl). PREPARE wordt mogelijk gemaakt
door een unrestricted grant van
AMGEN. �
Prepare
PD special | december 2005 21

Predialysevoorlichting
22
P D S P E C I A L
Hoe organiseer je de voorlichting?
Predialysevoorlichting:
meer aandacht en tijd voor de patiënt
Auteur: Paul van Bodengraven, journalist
Een afgewogen, bewuste keuze voor een behandeltherapie door de patiënt valt of staat met
goede voorlichting. Hoe organiseer je die in de praktijk? In dit artikel beschrijven we de organi-
satie van de voorlichting bij twee ziekenhuizen; het Jeroen Bosch Ziekenhuis in ’s Hertogenbosch
en het Laurentius Ziekenhuis in Roermond. Welke keuzes zijn daarbij gemaakt? Hoe werkt het in
de praktijk? En wat zijn de voor- en nadelen van de keuzes die daar zijn gemaakt?
Sandra van Houtum & Frank Smulders
In het Jeroen Bosch Ziekenhuis
te ’s Hertogenbosch is
de predialyseafdeling bewust
als losse afdeling gepositioneerd. We
zijn voor patiënten te bereiken op de dialyseafdeling.
Op de interne poli komen
patiënten bij de nefroloog voor de vooral
medische kant van hun nierziekte. Daar
wordt gekeken naar de bloeduitslagen
en de lichamelijk gesteldheid van de
patiënt. Op de predialyse hebben wij
vooral de voorlichting centraal staan’,
vertelt Sandra van Houtum, één van de
vier dialyseverpleegkundigen die op de
afdeling predialyse werkt. ‘Drie dagen
per week is er iemand vrij gepland voor
de werkzaamheden op de predialyse,
zoals het voeren van de voorlichtingsgesprekken.
De rest van de week is er altijd
PD special | december 2005
iemand van de predialyse te bereiken op
een sein.’
Sinds 1998
De keuze om een predialyse-afdeling
in het leven te roepen is al lange tijd
geleden gemaakt. In het verleden is er
op verzoek van Dr. Van Lieberg, toen nog
de enige nefroloog in het ziekenhuis,
een maatschappelijk werkster aangenomen
om de aankomende patiënten te
begeleiden. Zij deed de eerste kennismaking
en opvang en gaf voorlichting.
Door de aanwas van nieuwe patiënten
en het steeds complexer worden van het
werk bleek al snel dat er behoefte was
aan meer voorlichtingscapaciteit. In 1997
heeft een multidisciplinair team zich
gebogen over de vraag hoe de predialy-
sevoorlichting het beste ingericht kon
worden. Dat heeft geresulteerd in de
huidige situatie, die sinds 1 april 1998
operationeel is.
Voordelen
Over de voordelen die de dienstverlening
van de predialyse-afdeling met zich
meebrengt, is Frank Smulders, collega
van Sandra van Houtum, heel duidelijk:
‘We hebben de tijd voor de mensen.
Voorlichting doe je niet even “erbij”.
Patiënten zijn vaak behoorlijk zenuwachtig
en zien allerlei nieuwe dingen op zich
afkomen. Wij kunnen tijd vrijmaken om
hen daarbij te begeleiden en te helpen
bij het maken van een keuze voor een
behandelvorm. Je bent voor hen een vast
aanspreekpunt en bouwt een vertrouwensband
op. Het is zaak niet gelijk
te veel informatie te geven, we voeren
meestal drie gesprekken waarin we de
verschillende opties uitgebreid uitleggen.
Daarnaast zien we de predialysepatiënten
regelmatig, o.a. in verband
met Hepatitis B-vaccinaties en de zorg
rondom de PD-katheter.’
Tijdig
De patiënten worden door de nefrologen
doorverwezen naar de predialyseafdeling
als de nierfunctie nog zo’n 15 tot
20% bedraagt. In de meeste gevallen
geldt dat de noodzaak om te gaan dialyseren
dan binnen een jaar in zicht komt.
‘Veel mensen hebben op dat moment
nog maar weinig fysieke klachten, maar
toch is hun nierfunctie erg slecht’, vertelt
Sandra van Houtum. ‘Het is dus belangrijk
om hen tijdig te informeren over hun
ziekte en de behandelmogelijkheden.

Eén van de zaken waar we ook aandacht
aan besteden is de patiënt te wijzen
op een gezonde levensstijl waardoor
in sommige gevallen het verlies van de
nierfunctie vertraagd kan worden’, vult
Frank Smulders aan. Mensen krijgen informatie
over medicatie, het volgen van
een dieet en bewegen. Soms lukt het om
het dialyseren uit te stellen, wat winst is.’
Meerwaarde
De meerwaarde voor hen zelf in hun
werk op de predialyseafdeling ligt voor
zowel Sandra als Frank in de rol van
betekenis die zij kunnen spelen voor een
patiënt. ‘Je hebt tijd en aandacht voor
mensen die door een heel moeilijke fase
van hun leven gaan’, aldus Sandra. ‘Als
je hen daarbij kunt helpen, geeft dat
voldoening.’ Voor Frank geldt dat het
elke keer weer een uitdaging is om in te
spelen op wie je als patiënt tegenover
je krijgt. ‘Ik wil er voor zorgen dat elke
predialysepatiënt de voorlichting krijgt
die hij of zij nodig heeft. Als dat lukt, dan
geeft dan veel voldoening.’
Roermond
In het Roermondse Laurentius Ziekenhuis
is gekozen voor het inzetten van
een nurse practitioner in het predialyse
traject; deze maakt deel uit van de ‘nefrologische
poli’. Sinds mei 2005 is deze
poli operationeel. Het doel is naast voorlichting
en begeleiding ook coördinatie
van het predialysetraject en behandeling
van de gevolgen van chronische nierinsufficiëntie
en van risicofactoren (binnen
kaders).
Door mensen goed te informeren over
het belang van o.a. dieetvoorschriften,
medicatie en gezonde leefstijlwijzen en
ze hierin te begeleiden, wordt geprobeerd
om de dialyse zo lang mogelijk
uit te stellen en om comorbiditeit te
voorkomen. Verder maakt voorlichting
over nierfunctievervangende therapie
ook onderdeel uit van deze poli.
Fatma Ünal is coördinator van de poli. Zij
volgt momenteel de opleiding tot nurse
practicioner. ‘Het is de bedoeling dat
ik als nurse practicioner een aantal medische
taken kan integreren in mijn werk
als dialyseverpleegkundige’, legt Fatma
uit. ‘Op deze manier is er voor deze chronische
patiëntencategorie in het predialysetraject
meer tijd en begeleiding,
die de nefrologen niet kunnen bieden.
Maar het heeft ook andere voordelen.
Door al in een vroeg stadium eventuele
problemen op zowel verpleegkundig als
medisch vlak te signaleren, kun je eerder
ingrijpen. Uiteindelijk profiteert de patiënt
daar het meeste van.’
Opleiding
De opleiding tot nurse practicioner
wordt op een aantal plaatsen in Nederland
gegeven. Voorwaarde om er aan te
kunnen deelnemen is dat je ten minste
20 uur werkzaam bent als verpleegkundige.
Voor het praktijkdeel van de
opleiding wordt je begeleid door een
leermeester, in dit geval een nefroloog.
De opleiding staat open voor vrijwel
alle specialisaties binnen de verpleging,
je kunt bijvoorbeeld ook nurse practicioner
op een hartfalenpoli worden. In
totaal duurt de opleiding 2 jaar. ‘Het is
behoorlijk pittig’, vindt Fatma, ‘zeker als
je het wilt combineren met je werk en
gezin. Ik ben behoorlijk wat tijd kwijt
aan het maken van opdrachten en met
de voorbereiding van de lessen. Maar
het geeft me wel veel voldoening. Het
is leuk om op deze manier verder te
komen in het vak. Ik krijg steeds meer
vertrouwen en ruimte van de nefrologen.
Het feit dat ik me op de totale zorg richt,
zowel verpleegkundig als medisch, heeft
voordelen. Er is naast de ziekte ook meer
aandacht voor de gevolgen van de ziekte.
Dat uit zich in voorlichting en begeleiding,
ook op psychosociaal vlak; indien
nodig word de sociaalverpleegkundige
geconsulteerd.’
Andere voordelen zijn o.a. de afstemming
met andere disciplines (zoals een
diëtiste) door predialysepatiënten in het
multidisciplinair team te bespreken, het
tijdig starten van het hepatitis B vaccinatie
protocol en de transplantatie vooronderzoeken
en de totale coördinatie van
zorg rondom de PD-katheterimplantatie
of de shuntoperatie.
Goede afspraken
De introductie van de nurse practicioner
is relatief nieuw in Nederland. In 2000
kwamen pas de eerste afgestudeerden
van de opleiding. In Roermond heeft
men veelvuldig met elkaar overlegd
alvorens te starten met het opleidingstraject.
‘Voordat een NP wordt opgeleid
is het belangrijk om de functie-inhoud
duidelijk te krijgen’ , stelt Fatma. ‘Ik merk
aan andere cursisten van de opleiding
dat er al snel wrijvingen ontstaan door
onduidelijkheden over het takenpakket,
als er niet van tevoren heldere afspraken
zijn gemaakt. Een ander belangrijk
aspect is dat het aanstellen van een
nurse practicioner een meerwaarde
moet hebben voor de patiënten. Wij
P D S P E C I A L
hebben ervoor gekozen omdat in onze
ogen de patiënten meer ondersteuning
kunnen gebruiken bij de behandeling
en zeker op het moment dat dialyse in
zicht komt. De arts heeft niet altijd de
tijd om uitgebreid op alle vragen van de
patiënt in te gaan. De verpleegkundigen
kunnen dat ook niet altijd. Daarom is het
goed dat daar iemand tussenin zit. Het
is belangrijk om jezelf wel steeds voor
ogen te houden waarom er is gekozen
voor de nurse practicioner: het leveren
van kwalitatief goede zorg en meer tijd
voor de patiënt.’
Resultaten
Fatma Ünal begint steeds meer haar
draai te vinden als nurse practicioner.
‘Ik ben natuurlijk nog in opleiding en
het is voor alle betrokkenen een betrekkelijk
nieuw fenomeen. Het is nog te pril
om nu al iets te kunnen zeggen over de
gevolgen van het aanstellen van mijn
functie. Het is de bedoeling dat het op
termijn tot resultaten zal leiden zoals
het vertragen van nierfunctieachteruitgang
en daarmee uitstel van de eerste
dialysebehandeling. Daarnaast zorgen
we ervoor dat bij start van dialyse de
patiënten tijdig en in alle opzichten goed
zijn voorbereid. Het belangrijkste vind ik
dat ‘de patiënt’ duidelijk de meerwaarde
van een nurse practicioner ervaart. Want
daar doe je het uiteindelijk voor.’
Instellingen maken eigen keuzes bij het
inrichten van hun predialysevoorlichting.
Uitgangspunt daarbij moet het belang
van de patiënt zijn. Die moet goed
geïnformeerd worden over de verschillende
therapieopties zodat hij of zij
een bewuste keuze kan maken voor de
behandeling die het beste bij hem/haar
past. �
Fatma Ünal
Predialysevoorlichting
PD special | december 2005 2

D I A LY S E - I N F O R M AT I E
B I N N E N H A N D B E R E I K
Baxter B.V.
Kobaltweg 49, 3542 CE Utrecht
Tel. (31) (0) 30 248 87 81
Fax (31) (0) 30 248 87 84
utrecht.renal@baxter.com
1
2
1. Op DVD
De DVD ‘Kies Bewust’ informeert u over:
• nierfalen
• behandelmogelijkheden (PD en HD)
• niertransplantatie met behulp van
patiëntenfilms en duidelijke animaties.
Vraag ‘m aan, per mail:
utrecht.renal@baxter.com
of via 030 248 87 81.
De volgende talenversies zijn beschikbaar:
Nederlands - Engels
Duits - Turks
Frans - Engels
2. Via internet
Op www.dialyseinfo.nl vindt u een handig
overzicht en links naar verschillende
interessante sites:
• inforenaal.nl (informatie over de nieren,
nierfalen, dialysemethoden en
transplantatie)
• de Nederlandse Nierpatiëntenvereniging
• de Nierstichting
RR/2005/014

P D S P E C I A L
PD als eerste behandelvorm
Auteur: Watske Smit, internist-nefroloog, Academisch Medisch Centrum, Dianet Dialysecentra Amsterdam Utrecht, Locatie Amsterdam
Inleiding
Met de stijgende leeftijd van de bevolking
zal de behoefte aan nierfunctievervangende
behandeling toenemen.
De meeste dialysecentra kunnen zowel
hemodialyse als peritoneale dialyse
uitvoeren. Voor welke therapie gekozen
wordt, hangt af van medische, sociale
en logistieke factoren. Daarnaast zullen
vele patiënten in hun leven wisselen
van dialysevorm. Over de verschillende
uitkomsten van patiënten op dialyse zijn
diverse studies verricht. De meeste observationele
studies laten geen duidelijk
verschil zien, maar een eerlijke vergelijking
is moeilijk omdat er tevoren selectie
van patiënten is geweest. Gerandomiseerde
studies, dat zijn studies waarbij
gelijkwaardige patiënten door middel
van loting de ene of de andere behandeling
krijgen, zijn nauwelijks voorhanden.
We zullen hier de medische, sociale en
logistieke redenen om voor een dialysevorm
te kiezen en enkele studies naar de
uitkomsten kort bespreken en een voorstel
doen om tot een keuze te komen.
Medische redenen
Uit de Nederlandse Coöperatieve Studie
naar Adequaatheid van Dialyse (NE-
COSAD) bleek dat er een aantal medische
redenen de keus voor dialysemodaliteit
bepaalt . Ten eerste zal een patiënt met
uitgebreide buikchirurgie in de voorgeschiedenis
een grote kans hebben op
verklevingen, die PD onmogelijk maken.
Ook een inflammatoire darmziekte of
uitgebreide diverticulitis wordt gezien
als contra-indicatie. Hiernaast zal
iemand met een slechte longfunctie last
hebben van een gevulde buik, en daarom
minder geschikt zijn voor PD. Voor
hemodialyse geldt dat een zeer slecht
vaatstelsel, waardoor er geen toegang
tot de bloedbaan is en een zeer matige
cardiale functie, waarbij de hemodynamische
wisselingen tijdens de dialyse
niet worden verdragen, als contra-indicatie
worden gezien.
1 K.J. Jager et al. Am J Kidney Dis, 2004.
Modality selection for ESRD patients.
Results from the Netherlands Cooperative
Study on the Adequacy of Dialysis
(NECOSAD).
Sociale redenen
Uit de NECOSAD-studie kwam naar
voren dat de belangrijkste sociale reden
om te kiezen voor hemodialyse de leeftijd
van de patiënt was. Hou ouder, des
te eerder viel de keuze op hemodialyse.
In deze groep was er ook sprake van
meer co-morbiditeit en contra-indicaties
voor PD. Ook vrouwen of alleenwonende
patiënten kozen meer voor HD.
Daarentegen werd er ook een duidelijk
verband gezien tussen de mate waarin
een patiënt predialysevoorlichting had
gehad. Mensen die uitgebreider waren
voorgelicht, neigden eerder tot een keuze
voor PD. In een studie uit Gent bleek dat
ook een tijdige doorverwijzing naar een
nefroloog de kans op een keus voor PD
vergrootte . In de groep met vroege verwijzing
was de keus ongeveer 50%-50%.
Bij late doorverwijzing werd het 0% PD
en 80% HD.
Logistieke redenen
De afstand tot een dialysecentrum kan
ertoe leiden dat een patiënt kiest voor
een thuisbehandeling. Een kleine behuizing
kan daarentegen weer leiden tot
de keuze voor een centrumbehandeling,
omdat de opslag van PD-vloeistoffen dan
door ruimtegebrek niet mogelijk is. Een
belangrijke logistieke factor is natuurlijk
ook de HD-capaciteit. Bij een tekort aan
HD-stoelen in een bepaalde regio, zal een
patiënt bij gelijke geschiktheid eerder
voor PD kiezen, omdat het alternatief
een paar keer per week reizen is naar een
ver weg gelegen dialysecentrum. Met de
recente uitbreiding van HD-stoelen en
–centra zal dit minder voorkomen.
Studies naar uitkomst van
dialysebehandeling
De meeste studies die gedaan zijn
naar de uitkomst van de verschillende
dialysebehandelingen, zijn van oudere
datum en retrospectief. Dat betekent dat
er achteraf gekeken is naar de mortaliteit
en morbiditeit in de groepen die,
om verschillende redenen, zijn behandeld
met HD of PD. Op deze wijze is het
moeilijk om een goede vergelijking te
maken, omdat er altijd verschillen tussen
2 Van Biesen et al. End-stage renal disease treatment:
a European perspective. J Am Soc Nephrol.
1998;9(12 Suppl):S55-628.
de groepen zullen zijn. Zo kunnen er bijvoorbeeld
in de PD-groep meer mensen
zitten met een slecht hart, die bewust
niet met hemodialyse zijn gestart, en die
overlijden door hartfalen. Daarentegen
kunnen er in de HD-groep weer meer
acute patiënten zitten, die over het algemeen
ook een minder goede prognose
hebben. In veel studies is geprobeerd
voor dit soort zaken te corrigeren. In de
jaren negentig (dus na de introductie van
het twin bag-systeem) is een aantal grotere
studies verricht naar de uitkomsten
van dialysebehandeling. Een Canadees
onderzoek, met meer dan tienduizend
patiënten, liet dan zien dat de overleving
van patiënten op PD de eerste twee jaar
van de behandeling beter was dan van
HD-patiënten en dat er tot vier jaar geen
verschil was. Daarna waren de patiënten
beter af met hemodialyse. In deze studie
was er gecorrigeerd voor verschillen in
leeftijd, primaire nierziekte, centrumgrootte
en co-morbiditeit . Dit beeld
werd ook gezien in een Deense dataanalyse
van ruim vijfduizend dialysepatiënten,
waar er een voordeel was voor
de PD-groep in de eerste jaren . Voor diabeten
was dit verschil minder uitgesproken.
Ook de analyse van NECOSAD-data
laat zien dat de overleving van patiënten
die met PD worden behandeld de eerste
twee jaar van de behandeling beter is
dan die van de HD-patiënten 5 . Na deze
periode verandert dit ten gunste van HD.
Het enige gerandomiseerde onderzoek
dat tot nu toe verricht is, komt ook van
NECOSAD.
In deze studie werd er voor patiënten
bij gelijke geschiktheid, geloot voor
de dialysemodaliteit. Op deze manier
werden er 8 patiënten geïncludeerd,
twintig werden met PD behandeld en
3 Fenton et al. Hemodialysis versus peritoneal
dialysis: a comparison of adjusted
mortality rates. Am J Kidney Dis
1997;30:334-342.
4 Heaf et al. Initial survival advantage of
peritoneal dialysis relative to haemodialysis.
Nephrol Dial Transplant 2002;17:112-
117.
5 Termorshuizen et al. Hemodialysis
and peritoneal dialysis: comparison of
adjusted mortality rates according to
the duration of dialysis: analysis of The
Netherlands Cooperative Study on the
Adequacy of Dialysis 2. J Am Soc Nephrol,2003;14:2851-2860.
PD als starttherapie
PD special | december 2005 2

PD als starttherapie
2
P D S P E C I A L
Figuur 1. Mortaliteit en relatief risico op overlijden gedurende de eerste jaren op dialyse voor HD
en PD (uit: Termorshuizen. J Am Soc Nephrol,2003;14:2851-2860).
Figuur 2. Verschil in verloop in de tijd van residuale GFR tussen HD, doorgetrokken lijn en PD, stippellijn
(uit Jansen et al. Kidney Int 2004).
Figuur 3. Overleving van patiënten die startten met HD en op HD bleven (doorgetrokken lijn)
versus patiënten die met PD startten en overgingen op HD (stippellijn). (uit Van Biesen et al. J Am
Soc Nephrol. 2000 Jan;11(1):116-250).
achttien met HD. Hoewel het aantalpatiënten
te klein is om harde conclusies
uit te trekken, leek ook hier de overleving
beter voor de PD-patiënten . De reden
6 Korevaar et al. Effect of starting with hemodialy-
PD special | december 2005
dat de overleving de eerste jaren beter
is op PD in vergelijking met HD heeft
sis compared with peritoneal dialysis in patients
new on dialysis treatment: a randomized controlled
trial. Kidney Int. 2003;64(6):2222-8.
waarschijnlijk te maken met het langere
behoud van restnierfunctie tijdens
PD. Uit de NECOSAD-data bleek er een
significant verschil in GFR te bestaan na
starten van HD of PD (zie figuur ). Uit
eerder onderzoek is reeds gebleken dat
restnierfunctie een belangrijke voorspeller
is van mortaliteit, kwaliteit van leven
en dialyse-adequaatheid 8 .
Geïntegreerde zorg
bij dialysepatiënten
Omdat een patiënt met nierfalen vaak
langere tijd nierfunctievervangende behandeling
nodig heeft, opperde professor
Van Biesen uit Gent enkele jaren geleden
het concept van de ‘geïntegreerde zorg’.
In dit concept wordt er vanuit gegaan
dat de dialysemodaliteiten PD en HD
niet competitief zijn, maar complementair.
Ze vullen elkaar als het ware aan.
Deze stelling volgde uit een onderzoek
waaruit bleek dat de overleving bij
mensen die gestart waren met PD en na
enige tijd overgingen op HD, een betere
overleving hadden dan patiënten die
met HD startten en op HD bleven , zie
figuur .
Andere argumenten om, wanneer mogelijk,
te starten met PD zijn: langer behoud
van restnierfunctie, hogere kwaliteit van
leven voor de patiënt, langer behoud
van vaattoegang, lagere doseringen epo,
betere bloeddrukregulatie en hierdoor
waarschijnlijk lagere gezondheidszorgkosten.
Natuurlijk zal er voor iedere patiënt een
persoonlijke afweging gemaakt moeten
worden, maar er zijn veel argumenten
die pleiten voor het starten van nierfunctievervangende
behandeling met PD, zolang
er restnierfunctie is. Wanneer deze
verdwijnt, kan een patiënt rustig worden
voorbereid op de overstap naar HD. �
7 Jansen et al. Predictors of survival in anuric peritoneal
dialysis patients. Kidney Int. 2005;68:1199-
205.
8 Termorshuizen et al. Relative contribution of
residual renal function and different measures of
adequacy to survival in hemodialysis patients: an
analysis of the Netherlands Cooperative Study on
the Adequacy of Dialysis (NECOSAD)-2. J Am Soc
Nephrol. 2004;15(4):1061-70.
9 Van Biesen et al. An evaluation of an integrative
care approach for end-stage renal disease
patients. J Am Soc Nephrol. 2000 Jan;11(1):116-250.

‘Ik wil zoveel mogelijk
genieten van het leven’
Auteur: Paul van Bodengraven, journalist
heeft wel iets wat
tegen zit in het leven, bij
‘Iedereen
mij zijn dat m’n nieren’, zegt
Beverley Bracken. ‘Ik heb dat geaccepteerd
en probeer, ondanks de belemmeringen
die het soms oplevert, er niet
te zwaar aan te tillen. Ik wil mijn leven
niet laten bepalen door mijn ziekte. Ik wil
zoveel mogelijk genieten van het leven.’
Op haar 29ste kreeg Beverley te horen
dat ze niet meer voldoende nierfunctie
had om zonder dialyse voort te leven.
Na uitgebreide voorlichting koos ze voor
CAPD. Het vier maal per dag uitvoeren
van de wisselingen viel haar zwaar. ‘Ik
heb een druk leven, altijd gehad. Het
wisselen legde een groot beslag op mijn
tijd. Gelukkig kwam ik na een jaar al in
aanmerking voor een transplantatie.’ Het
duurde 8 jaar tot de donornier alsnog
door het lichaam werd afgestoten. ‘Ik
was weer helemaal terug bij af’, zegt ze.
‘Ik was ziek en wist dat ik weer opnieuw
zou moeten gaan dialyseren. De artsen
attendeerden mij toen op de mogelijkheid
om ’s nachts te dialyseren. Uiteindelijk
is dat voor mij de ideale oplossing.’
Reizen
Beverley heeft al heel wat delen van de
wereld gezien. ‘Ik heb in verschillende
delen van de wereld gewerkt, variërend
van Engeland tot Hongkong. Op mijn
23ste had ik voor het eerst een eigen
bedrijf, het ondernemen zit me in het
bloed. Toen ik een relatie kreeg met een
Nederlandse man ben ik hier naartoe
gekomen.’ Inmiddels is ze alweer 14 jaar
in Nederland en voelt ze zich hier thuis.
Toch reist ze nog regelmatig, al is het
maar om even de Noordzee over te steken
en haar geboorteland te bezoeken.
‘De dialyse is voor mij geen belemmering
om te reizen. Ik kan goede afspraken
maken over waar ik het materiaal wil
laten afleveren. Ik neem mijn eigen dialysemachine
mee en ik kan op stap. In die
zin is dialyseren geen belemmering voor
me. Binnen Europa reizen gaat goed,
daarbuiten wordt het snel wat zwaarder,
P D S P E C I A L
De 40-jarige Beverley Bracken is een actieve vrouw. Ze heeft een eigen bedrijf als importeur van
haarcosmetica. Sinds kort is ze ook nog gestart met een tweede bedrijf dat onder de naam At
Heart, anti-rimpelcrème en andere producten op de Nederlandse markt brengt. Al sinds ze op
haar veertiende een infectie aan haar nieren kreeg, moet ze in haar drukke leven rekening hou-
den met haar nierziekte. Maak kennis met een vrouw die door haar positieve instelling heel veel
uit het leven weet te halen.
met name vanwege het tijdsverschil.
Vorig jaar ben ik een week naar New York
geweest. Dat was geweldig, maar ik was
wel doodmoe toen ik weer thuis kwam.
Ik heb dan echt tijd nodig om weer bij te
komen.’
Energie
Wat wel een belemmering is, is dat de
hoeveelheid energie die ze had, wat is
afgenomen. ‘Ik ben een druk mens, het
Patiëntenervaringen: Beverley
PD special | december 2005 2

Patiëntenervaringen: Beverley
2
P D S P E C I A L
liefst ben ik altijd bezig. Maar ik moet
accepteren dat mijn lichaam dat nu eenmaal
niet toelaat. Gelukkig heb ik mijn
werk zo kunnen inrichten en aanpassen
op wat ik wel kan. Ik heb een heel goed
team van mensen om me heen. Ik begin
’s ochtends om 11:00 uur en werk tot
17:00 uur. Dan heb ik nog tijd over om
ook ’s avonds wat dingen te doen, zoals
lekker te koken, met vrienden wat te
gaan eten of ergens op bezoek te gaan.
Vanaf 22:00 uur ben ik bezig met de dialyse.
Dat duurt tot de volgende morgen.
Het prettige vind ik dat ik tussentijds ook
even kan stoppen, bijvoorbeeld als ik nog
even mijn bed uit wil om iets te pakken
of om nog even naar de tv te kijken. Ik
hoef niet per se heel de tijd op m’n plek
te blijven.’
Positief
Wat Beverley al die jaren niet heeft
verloren, is haar positieve instelling, zegt
ze zelf. ‘Ik herinner me nog heel goed
het moment waarop ik 14 was en in het
ziekenhuis terecht kwam vanwege die
nierontsteking. Er lag toen een vrouw bij
mij op de kamer, die de hele dag vertelde
PD special | december 2005
hoe verschrikkelijk het wel niet was dat
haar nieren niet meer werkten. Hele
verhalen over alles wat ze niet meer kon,
wat er mis zou gaan. Vanaf dat moment
heb ik me voorgenomen; zo wil ik niet
in het leven staan. Ik wil niet kijken naar
wat niet meer kan, ik geniet liever van
wat wel kan. En ondanks de handicap
van niet werkende nieren heb ik een fantastisch
leven. Ik kan vrijwel alles doen
wat ik wil, mits ik mezelf een beetje in
acht neem en niet alles tegelijk wil doen.
Ik heb geleerd om meer te delegeren, om
wat langzamer te leven. Dat is me gelukt
en daar kan ik nu erg van genieten. Dat
is ook mijn levensfilosofie: haal eruit wat
erin zit!’
Nadelen
Uiteraard ervaart Beverley ook wel nadelen
van de behandeling. ‘Ik werk in een
branche waarin uiterlijk erg belangrijk is.
Dat is niet toevallig, ik ben ook iemand
die daar graag en veel mee bezig is. Het
meeste moeite heb ik met de gevolgen
van buikdialyse met het opzwellen van
mijn buik en het feit dat er nu een slang
uitkomt. Daarnaast ben ik dol op lekker
eten en als je dialyseert moet je nu eenmaal
rekening houden met wat je eet en
drinkt. Dat was voor mij trouwens ook
één van de redenen om voor Peritoneale
Dialyse te kiezen. Toen ik hoorde dat de
dieetbeperkingen bij hemodialyse zo
streng zijn, leek PD me een betere optie.
Gelukkig kon dat.’
Wachtlijst
Inmiddels staat ze alweer bijna drieenhalf
jaar op de wachtlijst voor een
nieuwe donornier. ‘Het lijkt me wel weer
heel fijn om minder gebonden te zijn
aan de regelmaat van de wisselingen.
Anderzijds is transplantatie voor mij ook
geen ultieme droom, ik heb aan den lijve
de nadelen kunnen ervaren: de bijwerkingen,
de medicijnen en de angst voor
afstotingsreacties. Maar ik realiseer me
dat ik ook niet eeuwig kan blijven dialyseren.’
Het is kenmerkend voor Beverley,
die overal de positieve kant van belicht.
‘Ik wil niet te zwaar tillen aan problemen.
Het leven is mooi en het is het
waard om er het beste van te maken.’ �

‘Met twee liter
vloeistof in mijn buik’
Auteur: Paul van Bodengraven, journalist
Het was zomer, ik was
net in mijn nieuwe
flat getrokken en had
Skip ontmoet, op wie ik vreselijk verliefd
was. Ik was aan mijn eerste baan begonnen
en dat bood me veel uitdagingen.
Ik werkte van ’s morgens vroeg tot ’s
avonds laat. Ik ging er helemaal voor. Opeens
kreeg ik regelmatig last van zware
hoofdpijn. Ik dacht dat het kwam door
mijn manier van leven, stress en mijn
werk. Ik besloot ik om toch maar eens
naar de dokter te gaan.
Naar de dokter
Alle gebruikelijke testen werden door
de huisarts afgenomen. Toen hij mijn
bloeddruk opnam was hij nogal verbaasd.
Hij vroeg me om te gaan liggen
en wat te ontspannen. Toen hij even later
weer m’n bloeddruk mat, bleef deze te
hoog. De bloedtesten wezen uit dat mijn
creatininewaarde ook ongebruikelijk
hoog waren. De huisarts legde mij uit
dat het creatininegehalte in je bloed een
aanwijzing vormt voor het wel of niet
goed werken van de nieren. Een normale
creatininewaarde ligt tussen de 60 en
de 80. Hoe hoger de waarde, hoe minder
goed je nieren werken. De mijne was 234.
Mijn huisarts nam contact op met de
nefrologieafdeling van het ziekenhuis en
ik hoorde hem zeggen: ‘…ik heb hier een
patiënt die ik onmiddellijk voor onderzoek
wil doorverwijzen.’
Opname
Toen ik de volgende dag in het ziekenhuis
arriveerde, kreeg ik een bed
toegewezen bij het raam. De verpleegkundigen
die voor mij zorgden, waren
erg aardig en legden me uit dat ik de
komende dagen een aantal testen zou
ondergaan: röntgenfoto’s, ECG- , bloed-
testen, bloeddruktesten, nierbiopsie en
nog veel meer onderzoeken waar ik de
namen niet meer van heb onthouden.
Toen alle testen achter de rug waren,
vertelde de arts mij dat ik een nierontsteking
had. Hij vertelde mij
dat die ontsteking blijvende
schade aan mijn nieren had
aangebracht. Dit ziektebeeld
zou met de tijd
verergeren. In de
toekomst zou ik
zelfs nieuwe
nieren
nodig
hebben.
Een
transplantatie?
Daar hoefde
ik voorlopig
nog niet aan te
denken, want dat
zou de komende tien
jaar niet nodig zijn. Tot die
tijd zou ik medicijnen krijgen om
mijn bloeddruk te stabiliseren.
Daarnaast moest ik regelmatig
voor testen komen, zodat ze
de ontwikkelingen konden
volgen.
Klachten
Regelmatig werd ik getest.
Die testen wezen uit dat
mijn creatininewaarde
verder opliep. Het begon
steeds vermoeiender te
worden om de trap op
te komen. Het lukte
me niet om films op
tv te kijken en het
einde te halen. Ik
P D S P E C I A L
De 27-jarige Anita kreeg te maken met nierfalen. Na de eerste schrik, de onderzoeken en de be-
nodigde informatie, koos zij voor peritoneale dialyse. Haar gevoelens, ervaringen en indrukken
tekende zij op in een boekje. Op deze pagina’s vindt u een beknopt versie daarvan. Het boekje
met haar hele verhaal is gratis te bestellen. Lees elders onderaan dit artikel hoe u dit in uw bezit
kunt krijgen.
Patiëntenervaringen: Anita
PD special | december 2005 2

Patiëntenervaringen: Anita
0
P D S P E C I A L
viel steeds halverwege in slaap en miste
zo de ontknoping. De nachten begonnen
vervelend te worden. Het was moeilijk
om te slapen, mijn benen jeukten en zo
nu en dan moest ik gewoon opstaan en
op de vloer stampen om de jeuk tegen te
gaan. Mijn eetlust verdween. Misschien
een makkelijke manier om af te vallen,
maar nu was het beter om het gewicht
dat ik had te behouden.
Hoe verder?
Ik was 28, bijna 29. De creatininewaarde
was meer dan 600, ik werkte nog maar
50% van de tijd, was moe en dwong
mijzelf toe te geven dat ik misschien wel
ziek was. Toen de creatininewaarde de
700 was gepasseerd, konden mijn nieren
het werk niet meer alleen aan. Ze hadden
hulp nodig. Er ontstond een nieuwe
en ingewikkelde vraag, de moeilijkste
van allemaal: heb je een donor in de
familie?
Orgaandonatie
Mijn vriend wilde graag donor zijn, maar
hij had het verkeerde bloedtype. Als ik
geluk had zouden mijn ouders, broers en
zuster een nier hebben die te gebruiken
was. Als ik geen nier van mijn familie
kon krijgen, zou ik op een wachtlijst
komen te staan om een nier te krijgen
van iemand die was doodgegaan. In
het ziekenhuis was het makkelijk om
over orgaandonatie te praten, met mijn
familie was het moeilijker. Ik was bang
dat zij zich onder druk gezet zouden
voelen. Ik zou het begrijpen als ze ‘nee’
zouden zeggen op de vraag of ze donor
wilden zijn.
Dialyse
Wat de uitkomst ook zou zijn, mijn
lichaam had hulp nodig. Ik moest met
dialyse starten totdat we een donornier
hadden. Maar eerst moest ik beslissen
wat voor soort dialyse ik wilde. In het
begin leek hemodialyse de beste oplos-
PD special | december 2005
sing. Ik denk dat mijn voorkeur daar naar
uitging omdat ik geen slang in mijn buik
wilde. Het idee alleen al maakte dat ik
me ziek voelde. Ik wilde eigenlijk niets
hebben van dat soort ziekenhuisdingen.
Om die reden leek het mij het beste om
aangesloten te worden aan een machine
voor vier uur en daarna weer naar huis te
gaan om de volgende dag “vrij” te zijn.
PD
Toch had ik een gesprek met een verpleegkundige
op de PD-afdeling. Het
principe van PD werd me uitgelegd. Ik
was verrast om te horen dat de vloeistof
die uit de buik kwam helder was. Ik had
gedacht dat die juist vies en bloederig
was. Ik las een artikel over een vrouw die
een fietstocht maakte, wat mij de ogen
opende voor de mogelijkheden van PD.
Wanneer ze op pad was en het tijd was
voor een wisseling, sloot ze zelf haar zak
aan, plaatste deze in fietsmand waarna
ze in het gras ging liggen en genoot van
de zon. Ik was verbaasd over de mogelijkheden.
Ik kon zelf alles onder controle
houden, ik maakte mezelf haast onafhankelijk
van het ziekenhuis. Ik kon voor
een paar dagen reizen. Ik kon doorgaan
met mijn werk. De PD-verpleegkundigen
waren niet meer dan één telefoontje
verwijderd. De gedachte om een normaal
leven te leiden sprak me aan en ik koos
dan ook voor PD.
Katheter
De chirurg die de operatie ging uitvoeren,
schudde een beetje twijfelachtig zijn
hoofd toen hij zag waar ik had aangegeven
waar de katheter moest komen.
Maar het kon wel. Het was een simpele
operatie, onder lokale verdoving. Het
duurde ongeveer een half uur. De katheter
zat verborgen onder het verband
waarmee mijn buik was afgeplakt. Het
was wel goed, ik voelde geen aandrang
het nauwkeuriger te bekijken. Maar
toen de verpleegkundige het een aantal
dagen later controleerde, moest ik wel
kijken. Ik was verbaasd dat het er zo
goed uitzag. Een katheter van ongeveer
vijf centimeter, zonder een wond, bloed
of beschadiging.
Training in het ziekenhuis
Ik moest zelfstandig leren dialyseren
en kreeg daarvoor een training in het
ziekenhuis. Toen ik begon, lagen alle
spullen al klaar: warmteplaat, dopjes,
zakken, schalen, klemmetjes, haakjes,
maskers, desinfecterende sprays, zeep en
infuusstandaarden. In het begin was er
steeds een verpleegkundige bij. Tijdens
het aan- en afsluiten hield zij in de gaten
of ik alles op de juiste manier deed. Als
eerste moest de zak op de juiste plaats
worden geplaatst, dan moest ik mijn
handen wassen en desinfecteren en dan
de dop van de slang op de opening van
de katheter plaatsen. Toen ik het voor
de eerste keer alleen deed, was ik nog
wat nerveus, maar al snel voelde ik me
zekerder. Ik begon me zelfs lekker te voelen.
Het voelde goed om de handelingen
alleen te doen.
De eerste aansluiting thuis
Na een paar dagen ging ik weer terug
naar huis met alle spullen en dialysevloeistof
voor de komende paar maanden.
In de badkamer borg ik alles op, zat
op een stoel en koos wat leesvoer. Alles
was klaar. Mijn partner moest er tijdens
mijn eerste thuiswisseling in de badkamer
bijblijven, met een mondmasker
voor. Ik was een beetje nerveus, maar
tegelijkertijd ook een beetje trots.
Onderdeel van het
dagelijkse bestaan
Ik moest vier wisselingen per dag doen.
In het begin zorgde ik ervoor dat er precies
vier à vijf uur tussen de wisselingen
zat. Ik waste mijn handen verschillende
keren om er zeker van te zijn dat alles
schoon was. Ik gebruikte een gezichtsmasker
en zat roerloos op de stoel in de
badkamer totdat ik de wisseling had
afgerond. Later gebruikte ik de badkamer
alleen nog voor het aan- en afsluiten.
Ik bleef me er van verzekeren dat alles
schoon en droog was, maar liet het
gezichtsmasker af. Ik droeg de zak met
me mee naar de huiskamer, keuken of
werkkamer als dat nodig was. Er hingen
her en der haken waar ik mijn zak aan
kon hangen.
Naar mijn werk
Op mijn werk had ik een minimum
aan dialysespullen, maar genoeg om ’s
middags mijn wisseling te doen. Ik sloot
aan en af in een klein kamertje, ging
terug naar mijn werkplek, hing de zak
op en ging verder met mijn werk. Zowel
klanten als collega’s gingen er meestal
aan voorbij, maar soms was het raar
als iemand me daar zag zitten met die
zakken.
Met PD naar Barcelona
De zomer kwam eraan en de vakanties
werden gepland. Ik had gehoord dat de
PD-leverancier ook in andere landen kon

leveren als je dat wilde. Ik wilde graag
drie weken naar Spanje. Een beetje om te
laten zien dat ik het kon als ik het wilde.
Ik controleerde of het hotel de onderdelen
van de dialysevloeistoffen kon
herbergen. Dat was helemaal in orde.
Maar ik geloof niet dat ze zo’n grote
hoeveelheid hadden verwacht toen die
een paar dagen voor onze aankomst
aankwam. Meer dan 180 liter verdeeld
over 25 dozen. Het was warm toen we
landden. We zaten in een klein stadje
ten noorden van Barcelona. Zee en zon.
Het was heerlijk om onder de parasol
te zitten en het strandleven te zien. Om
de hitte van het zand te voelen en te
denken dat het leven mooi is. Ik was wat
huiverig om in het water te springen,
aangezien ik met de katheter in mijn
buik niet kan zwemmen. Maar douchen
ging wel goed. Om die reden werden de
douches, vooral die dicht bij de ijskraam
stonden, vaak gebruikt.
Bestel nu gratis
het boekje
Wilt u het hele verhaal van
Anita lezen? Vraag dan gratis
het boekje aan. Stuur daarvoor
een email met uw adresgegevens
en het aantal boekjes
dat u wilt ontvangen naar
paul@desmaakmakers.nl
Infectie
P D S P E C I A L
Op een avond, terwijl ik tijdens een
wisseling op het balkon zat, keek ik naar
beneden in de zak die bijna vol was. De
vloeistof was min of meer helemaal wit;
het was niet langer helder, zoals het zou
moeten zijn, maar meer melkkleurig. Ik
realiseerde weliswaar al snel wat er mis
was, maar ik was ook ongerust. Gedurende
mijn training was mij verteld over
de risico’s van infectie in de buikholte
en de symptomen daarvan. Ik belde de
PD-afdeling thuis en we besloten dat ik
zou starten met een behandelingskuur.
Ik had medicijnen en alle noodzakelijke
spullen bij me en ze hadden mij geïnstrueerd
hoe ik moest handelen om de
medicijnen toe te voegen aan de dialysevloeistof.
Het was een bevredigende
ervaring om zo de situatie snel weer onder
controle te krijgen. De eerste dagen
was ik nog een beetje zwak, maar al snel
voelde ik me weer als van ouds.
Een donor
Twee jaar na de diagnose chronische
nierziekte en na een half jaar dialyseren
ontving ik een nier van mijn vader. Ik
moet vaak aan mijn nieuwe nier denken.
Ik kan hem voelen laag in mijn buik, links
in het midden. We zijn als het ware een
team. Het is vreemd om een orgaan te
hebben dat bijna twee keer zo oud is
als dat ik ben. Waarschijnlijk onnodig dat
ik het zeg, maar ik ben erg blij dat hij
er is! �
Patiëntenervaringen: Anita
PD special | december 2005 1

Therapieopties
2
P D S P E C I A L
Therapieopties met PD
Auteurs: Ilse K. Huijser, dialyseverpleegkundige & Watske Smit, internist-nefroloog, Dianet Dialyse Centra Amsterdam & Utrecht,
Locatie AMC
Peritoneale Dialyse kent vele verschijningsvormen. Behalve het onderscheid in de basisvormen
APD en CAPD, zijn er verschillende varianten mogelijk, die een oplossing kunnen bieden voor
snelle en trage transporters. Onderstaand artikel biedt een overzicht van de verschillende moge-
lijkheden en de voor- en nadelen.
Peritoneale dialyse (PD) is
een volwaardige nierfunctievervangende
behandeling die in Nederland bij ongeveer
25-30% van de patiënten die dialyse
nodig hebben, wordt toegepast. Tijdens
PD is er een dialysevloeistof in de buikholte
aanwezig die vocht aantrekt (door
een osmotische gradiënt met het bloed)
en waarin afvalstoffen kunnen diffunderen.
Wanneer het dialysaat verzadigd
is, moet het worden vervangen door
verse dialysevloeistof, zodat er opnieuw
diffusie op gang kan komen. De snelheid
van verzadiging van dialysaat hangt
af van de grootte van het deeltje en de
doorlaatbaarheid van het filter. Ureum
is een heel klein molecuul dat erg snel
diffundeert. Kreatinine daarentegen is
een stuk groter en het transport daarvan
is veel meer afhankelijk van de doorlaatbaarheid
van het filter, in dit geval het
peritoneum.
PD special | december 2005
Transport bij PD en de functietest
PD-patiënten zullen in de meeste centra
jaarlijks een functietest ondergaan, de
zogenaamde peritoneale equilibratietest
of PET, waarbij de transportsnelheid
wordt vastgesteld. Patiënten worden dan
verdeeld in trage, gemiddelde en snelle
transporters. Bij een snelle transporter
zal dialysaat snel verzadigd zijn en bij
een trage transporter duurt dit langer.
Omdat transport van deeltjes niet alleen
gaat van bloed naar dialysaat, maar ook
andersom, zal er ook beweging zijn van
glucosemoleculen vanuit het dialysaat
naar de circulatie (absorptie). Hierdoor
zal de osmotische gradiënt sneller dalen
bij een snelle transporter, dan bij een
trage transporter. Een snelle transporter
zal hierdoor uiteindelijk minder vocht
onttrekken. Hieruit volgt dat een snelle
transporter gebaat is bij kortere wisselingen,
immers dan is de osmotische
gradiënt nog aanwezig om voldoende
ultrafiltratie te verkrijgen. Doordat het
deeltjestransport snel gaat, is er voldoende
verwijdering van afvalstoffen.
Verschillende vormen
van PD
Er bestaan twee basisvormen van PD: de
Continue Ambulante Peritoneale Dialyse
(CAPD) en de Automatische Peritoneale
Dialyse (APD). Op beide zijn weer variaties
mogelijk, die verderop kort zullen
worden besproken. Met welke vorm een
patiënt wordt behandeld, hangt af van
de voorkeur van de patiënt, bijvoorbeeld
ingegeven door life style, bezigheden
overdag of eerdere ervaringen. Ook het
feit dat iemand geholpen moet worden
door een partner, wijkverpleegkundige
of thuishulp kan hierop van invloed zijn.
Soms is er een medische reden om voor
CAPD, dan wel APD te kiezen. In veel
dialysecentra zal een patiënt starten met
CAPD om in geval van nood (stroomuitval,
peritonitis, vakantie etc) daarop
terug te kunnen vallen. De training voor
APD volgt dan later. Enkele centra starten
wel meteen met APD, wanneer dat
de uiteindelijke keus van de patiënt is.
CAPD
Bij CAPD worden er gemiddeld drie
handmatige wisselingen overdag en
één voor de nacht gedaan. De gemiddelde
verblijftijd is daardoor lang (4 tot 8
uur), waardoor er voldoende tijd is voor
uitwisseling van afvalstoffen. Indien de
patiënt onvoldoende dialyseert, kan er ’s
nachts door een machine (de Quantum)
een extra wisseling tijdens de slaap
worden gedaan. De Quantum kan ook
gebruikt worden voor patiënten die overdag
wat meer tijd tussen de wisselingen
willen hebben.
APD
Dit berust op hetzelfde principe als
CAPD: het regelmatig verversen van

de spoelvloeistof in de buikholte. Het
verschil is dat bij APD het verversen van
de spoelvloeistof niet overdag, maar ’s
nachts met behulp van een machine (de
cycler) plaatsvindt. Hierdoor kan er met
een groter volume worden gedialyseerd
wanneer dat nodig is en kunnen er
meerdere wisselingen worden gedaan.
Voor aanvang van de nachtelijke dialyse
wordt het programma op de cycler ingesteld
met de volgens gegevens:
• de totale hoeveelheid dialysaat (volume)
waarmee gewisseld zal worden;
• de totale duur van de behandeling;
• de hoeveelheid dialysaat die per keer
in de buik zal lopen.
De machine berekent dan de gemiddelde
verblijftijd van het dialysaat in de
buikholte. Deze zal veel korter zijn dan
bij een CAPD-behandeling omdat de
gehele behandeling in 8 à 9 uur gedaan
moet worden.
De verschillende mogelijkheden
met APD
CCPD (continue cyclische peritoneale
dialyse)
‘s Nachts een aantal cycli en overdag is
de buikholte gevuld met dialysaat. Deze
behandeling kan gebruikt worden voor
een ongecompliceerde dialyse.
IPD= intermitterende cyclische peritoneale
dialyse
Zie verderop in dit blad
Tidal
Er blijft na een uitloop een (ingestelde)
hoeveelheid dialysaat in de buikholte
achter. Dit wordt gedaan als de patiënt
pijn heeft van de katheter bij een lege
buik of bij uitloopproblemen.
OCPD
OptiChoice-behandeling geeft de patiënt
de mogelijkheid om de gebruikelijke
behandeling, zoals CCPD en Tidal, aan te
vullen met een of meerdere wisselingen
overdag. Dit kan nodig zijn wanneer de
patiënt onvoldoende dialyseert ‘s nachts
of een trage transporter is.
Wat is beter?
Welke behandeling het beste bij een
patiënt past hangt van verschillende
factoren af:
• Psychosociale redenen: voor patiënten
die licht slapen, ’s nachts erg
beweeglijk zijn of angst hebben voor
machines, zal CAPD de beste keus zijn.
Ook een kleine slaapkamer kan een
reden zijn om niet voor een machinale
behandeling te kiezen. APD geeft
overdag meer vrijheid, bijvoorbeeld
voor werkenden of kinderen. Ook
wanneer een patiënt hulp nodig heeft
bij spoelen, is het voor de hulpverleners
makkelijker iemand één keer ’s
avonds aan te sluiten en ’s ochtends
weer af te sluiten, dan vier keer een
handmatige wisseling te doen. Uit
onderzoek is gebleken dat patiënten
op APD hun kwaliteit van leven hoger
waardeerden dan CAPD-patiënten 1 .
• Medische redenen: APD geeft de
mogelijkheid om met meer volume
te dialyseren, omdat de wisselingen
automatisch worden uitgevoerd. Een
patiënt die met vier maal twee liter
CAPD (= acht liter in totaal) te weinig
Kt/V heeft, kan gebaat zijn bij een
groter volume, bijvoorbeeld vijf wisselingen
van twee liter ’s nachts en een
laatste inloop van twee liter overdag
(twaalf liter). Uitzondering hierop zijn
de trage transporters, die met een
dergelijk schema wel voldoende Kt/V
ureum zullen bereiken, maar een te
lage kreatinine-klaring zullen hebben.
Dit komt doordat kreatinine een
groter molecuul is en het meer tijd
nodig heeft om te diffunderen dan in
een dusdanig APD-schema mogelijk
is. Voor een snelle transporter zal
een korte verblijfstijd daarentegen
uitermate geschikt zijn, omdat zowel
de totale ultrafiltratie hoger zal zijn,
als de klaring zal toenemen.
Bij patiënten die peritoneale lekkage
of breuken hebben gehad zal
het voordeel van APD zijn dat de
inloopvolumes kleiner kunnen zijn bij
meer frequente wisseling, en dat de
patiënt in liggende positie is tijdens
de dialyse 2 . Ook voor patiënten die
veel last hebben van een onderdrukt
hongergevoel tijdens een volle buik,
zal nachtelijke dialyse met slechts een
klein inloopvolume overdag voordelig
kunnen zijn.
Wat betreft PD gerelateerde peritonitis
zijn er geen evidente voordelen van
APD boven CAPD 3 .
Bovenstaande overwegingen zullen een
rol spelen bij de keuze voor een bepaalde
therapievorm. Het is aan het zorgteam
rondom de patiënt om deze uitgebreid
te informeren over de (on)mogelijkheden
van de verschillende therapie-opties,
zodat samen een afgewogen, verantwoorde
keuze gemaakt kan worden. �
P D S P E C I A L
Foto: Boyd Smith
1 de Wit GA, Merkus MP, Krediet RT, De Charro FT.
A comparison of quality of life of patients on automated
and continuous ambulatory peritoneal
dialysis. Perit Dial Int. 2001;21(3):306-12
2 Bargman JM. Complications of PD related to increased
intraabdominal pressure. Kidney Int 1992;40:
S75-80
3 Viglino G, Gandalfo C, Virga G, Carvalli PL. Role of
automated peritoneal dialysis within a peritoneal
dialysis program. Adv Perit Dial.1995;11:134-8.
PD special | december 2005
Therapie opties

Therapie opties
P D S P E C I A L
Therapie-opties:
intermitterende
peritoneale dialyse (I PD)
Auteur: Daènne Scheuter, PD-verpleegkundige bij Medisch Centrum Rijnmond Zuid
Deze variant van peritoneale dialyse zul je in de vorm van een definitieve therapie hoogstwaar-
schijnlijk niet tegenkomen. Waar het op neer komt is, dat de patiënt, die een nierfunctievervan-
gende therapie nodig heeft, in de aanloop naar een definitieve behandelvorm behandeld wordt
met een APD-machine, maar niet op de gebruikelijke manier (elke nacht). Het zal in de meeste
gevallen gaan om maar een aantal nachten per week.
IPD
wordt
toegepast
als een
tijdelijke therapie, ter overbrugging naar
een definitieve therapie. Dit vanwege
het feit dat je met deze vorm de patiënt
niet optimaal kunt behandelen. Er kunnen
verschillende redenen zijn waarom
een patiënt een bepaalde periode moet
overbruggen. Bijvoorbeeld omdat hemodialyse
plotseling niet meer mogelijk is.
Wanneer een patiënt acuut instroomt
en voor PD kiest, maar nog niet meteen
kan starten. Hiervoor kunnen verschillende
redenen zijn, bijvoorbeeld vanwege
een wachtlijst voor de instructie of
wanneer de patiënt, die CAPD wil gaan
doen, tevens geholpen is aan een breuk
(bijvoorbeeld navelbreuk of liesbreuk).
Ook kan het voorkomen dat een patiënt
PD special | december 2005
moet wachten tot er ruimte is bij de
transmurale zorg, die de gewenste zorg
met betrekking tot APD thuis kan gaan
geven. In de meeste gevallen gaat het
dan om een periode van enkele weken.
De praktijk
De patiënt komt vanuit de thuissituatie
naar de kliniek of verpleegafdeling.
Dit betekent dat hij of zij zich ’s avonds
meldt op een afgesproken tijdstip,
meestal vroeg in de avond. Vervolgens
wordt de APD-machine aangekoppeld en
gedurende de avond en nacht vindt dan
de PD-behandeling plaats. De patiënt
kan tijdens de behandeling gewoon
slapen. De volgende ochtend wordt de
patiënt weer afgekoppeld en kan hij of
zij weer naar huis.
Afhankelijk van de restnierfunktie en
de conditie van de patiënt, zal bekeken
worden hoeveel nachten de behandeling
plaats moet vinden. In de meeste gevallen
komt het neer op vier nachten per
week. In overleg met de patiënt, zal bekeken
worden welke nachten het beste
uitkomen. Deze moeten wel min of meer
gelijk verdeeld worden over de week.
Programma
Het behandelprogramma is vrij standaard.
Omdat er geen continuïteit is
in de behandeling en er vaak nog geen
PET gedaan is, is het moeilijk om de
behandeling precies af te stemmen. De
behandeltijd wordt vaak ingesteld op
twaalf uur. Het inloopvolume wordt per
patiënt bekeken. Vaak komt het toch
neer op 2000 ml. Zo mogelijk wordt
geprobeerd om dit iets op te hogen, om
een iets hogere dosis dialyse te bereiken.
De verblijftijd wordt rond de 2 à 2,5 uur
ingesteld. Vanwege het feit dat de tussenliggende
periode vrij lang is, eindigt
de patiënt de behandeling met een ‘lege’
buik. Wanneer de behandeling gedurende
vijf nachten plaats vindt, dan kan men
bij twee opeenvolgende nachten wel een
laatste inloop instellen.
Dieet
Het spreekt voor zich dat, een goede
begeleiding van de diëtist gewenst is. De
patiënt zal met deze behandeling ook
gebonden zijn aan een ‘dialysedieet’. Ter
controle van de gehele situatie, wordt er
1 x per week een bloedafname gedaan. �

APD als star ttherapie
Auteurs: Gea Haagsma, Marian Metz, Anneke de Vries, PD-verpleegkundigen, Medisch Centrum Leeuwarden
Halverwege 1996 is
er in Leeuwarden
noodgedwongen
een overstap gemaakt naar het direct
starten met APD, omdat er geen hemodialyseplaatsen
meer waren. Er moest
uitbreiding van dialysecapaciteit komen
in de vorm van nieuwbouw. Als gevolg
hiervan werden patiënten voor de keuze
gesteld: of hemodialyse in het dichtstbijzijnde
centrum buiten Leeuwarden (in
dit geval Groningen) of kiezen voor de
PD-behandeling. Om deze laatste optie
aantrekkelijk te maken voor iedereen zijn
de beide vormen van de PD-behandeling
beschikbaar gesteld; er was een vrije
keuze tussen CAPD of APD. De tendens
was destijds dat de meeste mensen
kozen voor de APD behandeling. Vanuit
dit kraptemodel is het nu beleid geworden
en past die aanpak prima binnen
de zorgvisie van het Medisch Centrum
Leeuwarden. Deze luidt: ‘het leveren
van de best mogelijke zorg, op basis van
professioneel handelen, respectvolle bejegening
en collegialiteit en het bieden
van optimale nierfunctievervangende
therapie en het leveren van alle multidisciplinaire
samenwerking, aan de aan
onze zorg toevertrouwde patiënten’.
Onderzoek
In 2003 is er onderzoek gedaan door
dr. W. Fagel, nefroloog in het Medisch
Centrum Leeuwarden, waarbij is terug
gekeken naar de periode januari 1996 tot
juli 2002, waarbij zowel CAPD- als APDgegevens
met elkaar vergeleken zijn. Er
is onderzoek gedaan naar patiënten en
techniekoverleving, peritonitisincidentie,
dialyse-adequaatheid, vochtbalans en
uremische complicaties. Het blijkt dat
in beide groepen de getallen identiek
zijn, echter het peritonitisgehalte bij de
CAPD-behandeling was hoger: 41.9%
van de CAPD-patiënten ontwikkelde
peritonitis, tegenover 31.7% van de APDpatiënten.
De incidentie van peritonitis
bij CAPD is 1 op de 20.2 patiëntenmaanden.
Bij APD is dat 1 op de 31.2 patiëntenmaanden.
Het traject voorafgaande
aan de keuze
Bij 20% restfunctie verwijst de nefroloog
de patiënt naar de predialyseverpleegkundige.
Indien nodig wordt de patiënt
eerder doorverwezen. De predialyseverpleegkundige
begeleidt de patiënt
tijdens het voorlichtingstraject. Tevens
vindt er een groepsvoorlichting plaats
waar alle vormen van dialyse aan bod komen.
Deze groepsvoorlichting bestaat uit
vijf bijeenkomsten. Patiënten die buiten
dit traject vallen, kunnen op individuele
wijze voorgelicht worden.
Van de mensen die voor PD kiezen,
kiest 75% voor APD tegenover 25% voor
CAPD. Vrijheid overdag is bij de keuze
voor APD de belangrijkste reden. Hierbij
kan bijvoorbeeld gedacht worden aan
werkende mensen, ouders met jonge
kinderen. In zorgcentra wordt ook vaak
voor de APD-behandeling gekozen. Het
personeel wordt minder belast doordat
de aan- en afsluitmomenten maar twee
keer daags zijn. De machine kan op elk
willekeurig moment van de dag opgebouwd
worden. Daardoor ontstaat meer
vrijheid voor het behandelend team. Ook
wordt incidenteel op de Intensive Care
gestart met Acute Peritoneale Dialyse;
APD kan worden aangeboden gedurende
24 uur met lage volumes.
Werkwijze
P D S P E C I A L
In het Medisch Centrum Leeuwarden wordt er direct gestart met de Automatische Peritoneale
Dialyse behandeling (APD). In dit artikel wordt nader ingegaan op hoe tot deze keuze gekomen
is. Daarnaast wordt er aandacht besteed aan de ervaringen die tot nu toe zijn opgedaan en de
werkwijze bij aanpak van knelpunten en problemen.
Aan de hand van een startschema krijgt
de patiënt een poliklinische training aangeboden.
Op indicatie worden patienten
klinisch getraind. Als de patiënt de keuze
voor APD heeft gemaakt, wordt er ook direct
met de APD-training gestart. De patiënt
is gemotiveerd om de behandeling
van zijn keuze te leren. In Leeuwarden
wordt niet begonnen met een CAPD-training.
Uit de praktijk blijkt dat er, door het
aanbieden van twee dialyse-methoden,
verwarring kan ontstaan, zeker bij cognitief
minder functionerende patiënten.
Tevens is de ervaring dat een patiënt die
een CAPD-wisseling heeft geleerd in de
trainingsfase, deze niet meer kan uitvoeren
als hij/zij na twee jaar een peritonitis
krijgt. Ook het kostenaspect speelt mee:
er staan warmteboxen en CAPD-vloeistoffen
thuis die niet gebruikt worden en
op een gegeven moment verlopen zijn.
De duur van de training verschilt per patiënt
en is afhankelijk van de lichamelijke
en/of psychische conditie, het cognitief
niveau en de leeftijd. Volgens het startschema
wordt eerst een manuele wisseling
gedaan, om in- en uitloopproblemen
te ondervangen. Van dit startschema
wordt afgeweken als medische indicaties
daar aanleiding toe geven.
Adequaatheid van dialyse
Een Peritoneaal Equilibratie Test (PET)
wordt uitgevoerd twee à drie maanden
na de start van de PD-behandeling. Op
indicatie wordt de test herhaald. 24-uur
verzameling van dialysaat en urine
wordt twee keer per jaar uitgevoerd voor
de berekening van de kwantificatietest
(Kt/v). Als een APD-patiënt een low-average
of low buikvlies heeft, met een lage
Kt/v en symptomen van inadequate
dialyse, wordt er gekeken naar mogelijkheden
om het dialyseschema aan te passen.
Bijvoorbeeld door een toename van
het vulvolume, langere verblijfstijden,
verlenging van de behandeltijd en zonodig
een extra wisseling overdag (OCPD).
PD special | december 2005
APD als starttherapie

APD als starttherapie
P D S P E C I A L
Het uitgangspunt is: de adequaatheid
van de behandeling verbeteren, met
behoud van de APD-behandeling. In de
meeste gevallen is er na de schemawijziging
een goede Kt/v uitslag en voelt
de patiënt zich ook beter. Is dit niet het
geval, dan wordt er overgegaan op een
andere dialysebehandeling. Dat kan
CAPD zijn of hemodialyse.
Peritonitisbeleid
Wanneer APD-patiënten peritonitis
ontwikkelen, wordt er zo snel mogelijk
gestart met het toedienen van antibiotica.
Er wordt volgens protocol gestart
met het intraperitoneaal toedienen van
Startschema training PD-behandeling Okt 2005
PD special | december 2005
Leeftijd opbouw APD- en CAPDpatienten oktober 2005.
Totaal 30 patiënten:
APD Type Tijdstip Volume Conc Verblijf Aantal Laatste inloop Totaal
Volume
Volume Conc
L % Uur cycli L % L
Dag 1 Manueel Dag 1 1,36 0,25 1
Dag 1 Automaat Dag 1 1,36 1 2 0,5 1.36 3,5
Dag 2 Automaat Dag 1 1,36 1 4 0,5 1,36 4,5
Dag 3 Automaat Dag 1,5 1,36 1 4 0,5 1,36 6,5
Dag 4 Automaat Dag 1,5 1,36 1,5 4 0,5 1,36 6,5
Dag 5 Automaat Dag 1,5 1,36 1,5 4 1 1,36 7
Dag 6 Automaat Dag 2 1,36 1,5 4 1 1,36 9
Dag 7 Automaat Nacht 2 1,36 1,5 6 1 1,36 13
CAPD Type Tijdstip Volume Conc Verblijf Aantal Volume
L % Uur cycli L
Dag 1 Manueel Dag 1 1,36 1 2 2
Dag 2 Manueel Dag 1 1,36 2 2 2
Dag 3 Manueel Dag 1,5 1,36 2 2 3
Dag 4 Manueel Dag 1,5 1,36 2 2 3
Dag 5 Manueel Dag 2 1,36 2 2 4
Dag 6 Thuis Dag 2 1,36 Vs 4 8
Bij de start van training (C)APD overleggen met
behandelend nefroloog of startschema gebruikt kan
worden
NB1. Concentraties aan te passen op geleide van
vochtbalans
antibiotica in combinatie met CAPD.
Over het algemeen worden patienten
met peritonitis(kortdurend) opgenomen.
Tijdens deze opname worden de mensen
geïnstrueerd om een CAPD-wisseling uit
te voeren. Daarnaast wordt hen geleerd
zelf antibiotica intraperitoneaal toe
te dienen, zodat de behandeling thuis
gecontinueerd kan worden.
Machineproblemen
Bij machineproblemen neemt de patiënt
contact op met het dialysecentrum. Bij
een defecte machine wordt de patiënt
geadviseerd zichzelf af te sluiten en
wordt de machine de volgende dag
NB2. Bij inloop- of uitlooppijn controle foto positie
PD-katheter en eventueel andere vloeistoffen
NB3. Bij APD bloedafname op dag 8: Hb, glucose, Na,
K, ureum, creatinine, Ca, P, albumine
NB4. Na afloop training en voor terugkeer naar huis
vervangen. De behandeling kan dan
‘s avonds volgens voorschrift gecontinueerd
worden. De patiënt hoeft geen
CAPD-wisseling te doen. In sommige
gevallen kan de patiënt, bij een volle
buik, eventueel deze leeg laten lopen
met behulp van een uitloopzak.
Vakantiebeleid
Afhankelijk van de vakantiebestemming
wordt de APD-patiënt geleerd een
CAPD- wisseling uit te voeren zodat bij
machine-uitval de patiënt van behandeling
kan switchen.
altijd overleg met behandelend
nefroloog over ontslagschema en poliklinische
afspraak na 1 week plannen
vs = volgens schema
Conclusie
CAPD en APD zijn als starttherapie grotendeels
gelijkwaardig. Hieruit blijkt dat
een vrije patiëntenkeuze gerechtvaardigd
is. In Leeuwarden leert de ervaring
dat een patiënt die met de behandeling
van zijn keuze start, een gemotiveerde
patiënt is. Welbevinden en kwaliteit van
leven staan voorop.
Referenties
‘APD as Initial therapy’ Wouter J.Fagel.
Medisch Centrum Leeuwarden.
Dialysis Initiatives Meeting Stockholm,
may 22nd 2003. �

Samenwerken
voor een betere kwaliteit van leven
Auteur: Paul van Bodengraven, journalist
Nederland vergrijst, we krijgen steeds meer
ouderen in onze samenleving. Tegelijk verandert
de visie op zorg voor ouderen. Die is er
steeds meer op gericht om mensen zo lang mogelijk zelfstandig
te laten wonen. Dat is niet alleen een kostenoverweging,
uit onderzoek blijkt dat mensen de kwaliteit van leven hoger
beoordelen wanneer ze zoveel mogelijk hun eigen leven zelfstandig
kunnen voortzetten. Voor oudere nierpatiënten kan Pe-
Mw. E.A.M. Ten Zeldam, patiënt (78)
‘Het heeft niets met leeftijd
te maken’
‘Ik ben erg tevreden met de mogelijkheden die de APD-behandeling
mij laat. Het uitvoeren van de wisseling is helemaal
niet lastig, je moet je gewoon houden aan de volgorde van de
stappen die je moet doen. Ik vind het fijn dat de behandeling
’s nachts wordt uitgevoerd, daardoor ben ik overdag vrij om te
doen wat ik wil. Ik kan overal naar toe, op het moment dat het
mij uitkomt. Ik kan mijn eigen tijd indelen, bijvoorbeeld om aan
m’n hobby te werken of om te gaan bridgen.’
‘De keuze voor APD heb ik bewust gemaakt. Ik zag het helemaal
niet zitten om drie keer per week naar het ziekenhuis te moeten.
Ook de CAPD lijkt me erg belastend, je moet dan vier keer per
dag een wisseling uitvoeren. Je bent dan de hele dag bezig met je
ziekte. Als je het ’s nachts doet, dan merk je er niks van. Voordat
ik ging dialyseren heb ik me uitgebreid geïnformeerd. Ik heb een
boek gekregen over de verschillende vormen van dialyse en ik
ben op een voorlichtingscursus geweest in het AMC, samen met
anderen die ook voor de keuze stonden. Daardoor was ik goed op
de hoogte en wist ik waarvoor ik koos.’
‘In het ziekenhuis hebben ze, denk ik, nog wel even getwijfeld
of ik, gezien mijn leeftijd, wel APD moest gaan doen. Maar het
heeft niks met leeftijd te maken, het hangt vooral van je instelling
af. De eerste paar nachten was ik er nog wel bewust mee
bezig, maar nu sluit ik mezelf aan, draai me om en ga lekker
slapen. Het is een onderdeel van m’n leven geworden.’
P D S P E C I A L
ritoneale Dialyse (PD) dan een uitkomst zijn, omdat die hen in
staat stelt zoveel mogelijk hun eigen gang te gaan. Thuiszorg
kan een belangrijke rol spelen bij het uitvoeren van de behandeling
en op die manier een bijdrage leveren aan een plezierige
oude dag. In een vierluik geven een patiënt, een thuiszorgmedewerkster,
een predialyseverpleegkundige en een arts hun
overwegingen bij de keuze voor PD bij oudere patiënten.
Mw.B. Smit, wijkverpleegkundige, Thuiszorg Gooi & Vechtstreek
‘Ze kan gewoon
haar eigen gang gaan’
‘Ik installeer dagelijks de spullen voor mevrouw ten Zeldam. ’s
Avonds kan ze zichzelf aansluiten en ’s ochtends weer loskoppelen.
Ik heb een cursus gevolgd bij het AMC waarin specifiek
werd stilgestaan bij deze behandeling en de handelingen die ik
als thuiszorgverpleegkundige moet verrichten. Daarmee kon ik
aan de slag.’
‘Het is mooi om te zien dat mevrouw ten Zeldam door deze
manier van behandelen thuis kan blijven. Dat is goed voor haar
gezondheid en ik merk dat ze blij is dat ze gewoon haar eigen
gang kan gaan. Dat is een groot goed, zeker voor ouderen. De
back up van het ziekenhuis is goed. Als er onverhoopt iets fout
loopt, of als ik aan iets twijfel, kan ik altijd bellen, 24 uur per dag.
Dat geeft ook voor mij een stukje zekerheid. Als ik hier de deur
achter me dicht trek, ga ik met een gerust gevoel naar huis.’
PD special | december 2005
Assisted APD

Assisted APD
P D S P E C I A L
Mw. M. Ho-dac-Pannekeet, nefroloog bij het Zaans Medisch Centrum
‘Het gaat om de kwaliteit
van leven’
‘De voordelen die een PD-behandeling met zich meebrengt zijn,
zeker voor oudere mensen, groot. De relatieve vrijheid en de mogelijkheden
om de behandeling zelfstandig thuis uit te voeren,
zijn voor hen van grote waarde. De ontwikkeling in de zorg is om
ouderen zolang mogelijk zelfstandig te laten functioneren. De
keuze voor PD bij nierfalen is daarom een logische. Uit verschillende
onderzoeken komt naar voren dat ouderen het liefst thuis
behandeld willen worden. Dat heeft voor hen alles te maken met
de kwaliteit van leven. Het is een uitdaging aan de zorg om daar
op in te spelen.’
‘Er wordt al snel gedacht dat het uitvoeren van een PD-behandeling
te ingewikkeld is en te veel vraagt van een oudere. In mijn
beleving is dat een enorme onderschatting van deze doelgroep.
Velen van hen zijn prima in staat, al dan niet met ondersteuning
van de thuiszorg, om de behandeling zelf uit te voeren. Dat veel
ouderen uiteindelijk toch bij HD terechtkomen, heeft ook te
maken met het beeld dat tijdens de predialysevoorlichting wordt
geschetst. Daar wordt wellicht te veel de nadruk gelegd op de
zelfredzaamheid: “voor HD kunt u bij ons terecht, PD moet u zelf
doen.” Terwijl de mensen bij PD al vanaf dag één van de behandeling
extra ondersteuning van de thuiszorg kunnen krijgen.
Wellicht schrikt die “gekleurde” voorlichting ouderen af om voor
PD te kiezen, terwijl er ook medische voordelen zijn om voor
PD te kiezen. Zo blijft bij PD de restfunctie van de nieren langer
intact, wat leidt tot langere overleving. Ook de belasting van het
hart is bij PD minder groot.’
Dit artikel is gebaseerd op interviews die zijn afgenomen
ten behoeve van de DVD ‘Een oudere patiënt op APD’. Deze
is mogelijk gemaakt door Baxter BV. U kunt de DVD kosteloos
bestellen door een mailtje te sturen naar Utrecht.
renal@baxter.com. Vermeld daarbij uw adresgegevens en
het aantal DVD’s dat u wilt ontvangen.
PD special | december 2005
Mw. M. de Jong, predialyseverpleegkundige bij AMC/Dianet Amsterdam
‘Het hangt vooral
van de persoon af’
‘Als predialyseverpleegkundige houd ik me bezig met de voorlichting
aan patiënten over de verschillende dialysemogelijkheden.
In een serie gesprekken met de patiënt vertellen we over
de verschillende therapieopties. Het is zaak om niet meteen te
veel informatie te geven, mensen slaan altijd maar een deel op
van wat je hen vertelt. Daarom doen we dat in stukjes. Ouderen
krijgen bij ons dezelfde voorlichting als andere mensen. Soms
merk je dat het nodig is dat je wat meer tijd voor ze uittrekt,
bijvoorbeeld omdat ze wat meer moeite hebben om de dingen te
onthouden.’
‘Ik probeer zoveel mogelijk gebruik te maken van voorbeelden in
de voorlichting. Zo hebben we een oefenbuik, waarmee je kunt
laten zien hoe een zak wordt aangesloten en afgekoppeld. Ook
hebben we het nodige beeldmateriaal. Zo blijft de informatie
beter hangen bij de patiënt, beter dan wanneer je alleen maar
tegen iemand aan zit te praten.’
‘Leeftijd is nooit een reden om iemand een bepaalde therapievorm
aan- of af te raden. Het hangt vooral af van de gesteldheid
van de persoon. Iemand van 80, die nog volop actief is en midden
in het leven staat, kan prima alle stappen van een PD-behandeling
doorlopen. Omgekeerd zie je ook jongere mensen voor wie
dat wellicht erg moeilijk is. Het hangt in de eerste plaats af van
de persoon die je tegenover je hebt. Het hangt ook een beetje
af van de vraag of de patiënt ondersteuning kan krijgen van de
thuiszorg.’
‘Vaak blijken mensen veel meer te kunnen dan je misschien op
het eerste gezicht zou verwachten. In veel gevallen zijn ze een
eerste keer nerveus en vragen ze zich af of ze wel zelfstandig een
behandeling kunnen uitvoeren. In de meeste gevallen blijkt dat,
wanneer ze eenmaal een routine hebben opgebouwd, ze veel
kunnen, vaak meer dan ze zelf in eerste instantie verwacht hadden.’
�

P D S P E C I A L
Acute PD op de intensive care:
wat is er mogelijk?
Auter: Carola de Fijter, internist-nefroloog, Onze Lieve Vrouwe Gasthuis, Amsterdam
Acute nierinsufficiëntie (ANI) ontstaat veelal bij gehospitaliseerde patiënten (1-5%) en komt met
name op de intensive care (ICU) voor: 10-30%. De frequentie van optreden van ANI is uiteraard
sterk afhankelijk van de patiëntenpopulatie. ANI op de ICU is multifactorieel bepaald, vaak onder-
deel van multi-orgaanfalen en gaat gepaard met een hoge mortaliteit 1 . De indicaties voor nier-
functievervangende therapie bij acuut nierfalen op de ICU verschillen enigszins van die bij patiën-
ten met eindstadium nierfalen in een poliklinische setting.
Vele epidemiologische
studies hebben laten
zien dat de mate van
fysiologische verstoring in de eerste
24 uur een krachtige bepaler is van de
uiteindelijke uitkomst bij ICU-patiënten.
Dus vroegtijdig ingrijpen is van belang.
Tabel 1 toont algemeen geaccepteerde
indicaties voor nierfunctievervangende
therapie op de ICU. 1
Tabel 1. Indicaties voor dialyse bij ANI op de ICU
Methoden van nierfunctievervangende
therapie op de
ICU
Naast intermitterende hemodialyse
(IHD) en peritoneaal dialyse
(PD) kwamen met de introductie van
hemofiltratie in diverse continue
nierfunctievervangende technieken
ten tonele (continue arterioveneuze
hemo(dia)filtratie (CAVH(D)), conti-
Oligurie (urineproductie < 200 ml/12 uur) of anurie (< 50 ml/12 uur)
Hyperkaliëmie
Ernstige acidose (pH < 7.1)
Uremie
Therapie-resistent longoedeem
Uremische pericarditis / encephalopathie/ neuropathie / myopathie
Ernstige hyper- of hyponatriëmie (Na > 160 of < 115 mEq/l)
Hypo- of hyperthermie
Intoxicatie met dialyseerbaar toxine
Tabel 2. Voor- en nadelen en complicaties van verschillende vormen
van nierfunctievervangende behandeling.
nue venoveneuze hemo(dia)filtratie
(CVVH(D)) en slow continuous ultrafiltration
(SCUF)). PD werd mede door deze
ontwikkelingen (en de destijds gebruikte
stijve katheters en hoge peritonitisincidentie)
naar de achtergrond verdreven.
Relevante vragen bij het maken van een
keuze uit de verschillende therapeutische
opties: welke mogelijkheden zijn
thans (logistiek) beschikbaar? Wat zijn
de voor- en nadelen van de verschillende
technieken (tabel ) en de daaraan
verbonden kosten? Voor continue nierfunctievervangende
behandeling wordt
meestal gebruik gemaakt van CVVH. IHD
(met de variantensustained low
PD IHD CAVH(D) CVVH(D) SLED/EDD
Te gebruiken bij hypotensie Ja Nee Nee Ja Ja
ECV volume controle Gemiddeld Intermitterend Goed Goed Goed
Risico op infectie Hoog? Laag Laag Laag Laag
Risico op bloeding Laag Matig Matig Matig Matig
Antistolling nodig Nee Ja Ja Ja Ja
Kosten Laag Matig Matig (Hoog) Hoog Matig
Efficiëntie
Matig Hoog
Laag/variabel
(Matig/variabel)
Hoog Laag/matig
Complexiteit Gering Matig Matig (hoog) Matig (hoog) Matig
ECV = extracellulaire vloeistof
1. Liano F, Junco E, Pascual J, Madero R, Verde E. The
spectrum of acute renal failure in the intensive care
unit compared with that seen in other settings.
Kidney Int 1998 (suppl 66) 53: 16.
2. Bellomo R, Ronco C. Indications and criteria for initiating
renal replacement therapy in the intensive
care unit. Kidney Int 1998; 53: 106.
3. Kramer P, Wigger W, Rieger J, Matthaei D, Scheler
F. Arteriovenous hemofiltration: a new and simple
method for treatment of overhydrated patients
resistant to diuretics. Klin Wochenschr 1977; 55: 1121
PD special | december 2005
Acute PD

Acute PD
0
P D S P E C I A L
efficiency dialysis (SLED) en extended
daily dialysis (EDD)) kunnen een goed
alternatief vormen. Kostentechnisch is
PD het goedkoopst, IHD ca. x en CVVH
ca. x zo duur.
Peritoneaal dialyse bij ANI
Idealiter wordt er bij nierfunctievervangende
therapie gebruik gemaakt van
een biocompatibele membraan met
goede permeabiliteit voor uremische
toxinen, een ononderbroken toegang tot
de bloedbaan (met een bloedflow > 00
ml/min), is er geen antistolling nodig, is
de ultrafiltratiehoeveelheid controleerbaar
en zijn complicaties in een vroege
fase zichtbaar. PD voldoet aan deze
idealen en is als zodanig te beschouwen
als een vorm van “inwendige” CAVHD. PD
is vrijwel overal beschikbaar en technisch
simpel uit te voeren. Continue PD gaat
gepaard met hemodynamische stabiliteit
en een graduele correctie van zuurbase-
en electrolytstoornissen zonder
desequilibriumsyndroom. Ook grotere
moleculen en eiwitgebonden toxinen
worden verwijderd, een niet onaanzienlijk
eiwitverlies staat daar weliswaar
tegenover. Het gebruik van hypertone
glucose-bevattende dialysevloeistoffen
verschaft extra calorieën, hetgeen bij patiënten
in een slechte voedingstoestand
van nut kan zijn. De dialysebehandeling
kan doorgang vinden indien bijv. diagnostiek
op een andere locatie gewenst is.
PD kent weinig risico’s (tabel ). In tabel
is een vraagteken geplaatst bij het
infectierisico, aangezien daar geen
recente data over bestaan. Zoals alle
nierfunctievervangende technieken
maakte ook PD in de afgelopen decennia
een gunstige ontwikkeling door: begin
jaren 80 bedroeg de peritonitisincidentie
één episode per drie patiëntmaanden,
terwijl dat thans in de meeste chronische
patiëntenseries gemiddeld rond één
episode per drie patiëntjaren ligt. Gezien
de t.o.v. IHD en CVVH beperkte efficiëntie
per uur (tabel ) is een proactieve
houding gewenst. Snelle correctie van
Tabel 3. Risico’s van verschillende dialysevormen bij ANI
CAVH CVVHD HD PD
Sepsis + + + -
Vaatocclusie + + + -
Hypotensie - - + -
Membraanstolling + + + -
Bloeding + + + -
Catheterdysfunctie + + + +
Peritonitis - - - +
PD special | december 2005
bijv. hyperkaliëmie vereist een andere
techniek.
Eén van de belangrijkste voorwaarden
voor succesvolle acute PD is een goed
functionerende katheter. Een flexibele
katheter met cuff(s), zoals ook bij
chronische patiënten wordt gebruikt, is
te verkiezen boven een tijdelijke semirigide
katheter zonder cuff, vanwege
infectie- en darmperforatiegevaar en
comfortabiliteit van de patiënt. Toegang
tot het peritoneum is met behulp van
een peritoneoscoop en de juiste training
simpel en snel te realiseren onder locale
anesthesie, waarna de katheter direct te
gebruiken is. -
Bij volwassenen wordt peritoneaal
dialyse vnl. toegepast bij chronische
patiënten met eindstadium nierfalen.
Bij kinderen met ANI daarentegen wordt
PD frequent toegepast en is zelfs de
behandeling een eerste keus. - De vraag
waarom acute PD bij volwassenen op de
ICU weinig wordt toegepast, laat zich
niet eenvoudig beantwoorden. In een
aantal gevallen zullen er contra-indicaties
voor PD bestaan of zal, ondanks een
pro-actieve instelling, een sneller effect
gewenst zijn dan de graduele correctie
die met acute PD haalbaar is.
4. Gokal, R, Alexander, S, Ash, S, et al. Peritoneal
catheters and exit-site practices toward optimum
peritoneal access: 1998 Update. Perit Dial Int 1998;
18:11
5. Wright, MJ, Bel’eed, K, Johnson, BF, et al. Randomized
prospective comparison of laparoscopic
and open peritoneal dialysis catheter insertion.
Perit Dial Int 1999; 19:372
6. Crabtree, JH, Fishman, A. A laparoscopic method
for optimal peritoneal dialysis access. Am Surg
2005; 71:135.
7. Ehrich, JH. Acute renal failure in infants and children.
Int J Artif Organs 1996; 19:121
8. Alarabi AA, Petersson T, Danielson BG, Wikstrom
B. Continuous peritoneal dialysis in children with
acute renal failure. Adv Perit Dial 1994; 10: 289.
9. Dittrich S, Aktuerk D, Seitz S et al. Effects of ultrafiltration
and peritoneal dialysis on proinflammatory
cytokines during cardiopulmonary bypass
surgery in newborns and infants. Eur J Cardiothorac
Surg 2004; 25: 935.
Indicaties voor PD bij ANI
Indien er een noodzaak tot dialyse
bestaat in afwezigheid van andere
mogelijkheden, bestaat er een absolute
indicatie voor PD. Gegeven de mogelijke
voordelen van PD in de acute setting
zijn andere relatieve indicaties: moeilijk
toegang te verkrijgen tot de bloedbaan,
hemodynamische instabiliteit en de aanwezigheid
van een bloedingsneiging. Bij
een wens tot verwijdering van toxinen
met een hoger moleculair gewicht (> 0
kD), in geval van hartfalen refractair aan
medicamenteuze therapie, en bij significante
hypo- of hyperthermie kan acute
PD een uitkomst bieden.
Contra-indicaties
Bij recente abdominale en/of cardiothoracale
chirurgie (drains, verbroken
integriteit peritoneum), peritoneo-pleurale
verbinding (bijv. na cardiothoracale
chirurgie, leidend tot pleura-effusie),
levensbedreigende hyperkaliëmie en
extreme katabolie (onvoldoende snelle
correctie/klaring), ernstige respiratoire
insufficiëntie en ernstige gastro-oesofagale
reflux (toegenomen intra-abdominale
druk kan de longfunctie compromitteren
en reflux doen toenemen),
te verwachten lage peritoneale klaring
(adhesies), peritonitis en cellulitis van de
buikwand, zal de keuze snel op een andere
vorm van nierfunctievervangende
therapie vallen.
Tabel 4. Vergelijking van effectiviteit (gemiddelde klaring in ml/min)
van verschillende dialysevormen bij ANI
CAVH CVVHD* HD# (dagelijks)
PD*
Ureum 15 35 25 12
Creatinine 15 30 25 8
Fosfaat 10 12 10 6
Vitamine B 5 6 6 5
* 1L/uur # Qb=300 ml/min, 3 uur

Techniek
Acute PD kan zowel manueel als met
behulp van een cycler toegepast worden.
De manuele toepassing kost in het
algemeen meer tijd en planning van de
verpleegkundige (bijhouden van inloop-,
verblijfs- en uitloopkarakteristieken,
netto ultrafiltratie). Variaties in dialysaatvolume
en –verblijfsduur, in- en uitlooptijd,
het aantal wisselingen en de soort
dialysevloeistof kunnen tot een “patiënttailored”
behandeling leiden. Ter preventie
van lekkage van peritoneaalvloeistof
zal over het algemeen de eerste dag het
wisselvolume laag gehouden worden,
waarna het op geleide van de tolerantie
van de patiënt opgevoerd kan worden.
Complicaties
Acute PD kan gepaard gaan met
mechanische complicaties (intra-abdominale
bloeding m.n. bij semirigide
katheters, lekkage van PD-vloeistof via de
katheterpoort, inadequate drainage en
darmperforatie), infectieuze complicaties
(peritonitis, huidpoortinfecties), pulmonale
complicaties (basale atelectase
en pneumonie, pleurale effusie bij een
defect in het diafragma, aspiratie t.g.v. te
hoge intra-abdominale druk). Metabole
complicaties (hyper- en hypoglycaemie,
hypernatriëmie, hypokaliëmie) zijn vaak
te voorkomen, wat niet geldt voor het
eiwitverlies via het dialysaat.
Effect op mortaliteit
Er bestaan weinig recente gegevens over
het effect van PD versus andere continue
Foto: Flip Franssen / Hollandse Hoogte
nierfunctievervangende behandelingen
of intermitterende hemodialyse op de
mortaliteit en morbiditeit bij volwassenen
met ANI. De meeste studies zijn
van oudere datum, toen peritonitis ook
bij chronische PD-patiënten nog een
belangrijke spelbreker was. Desalniettemin
was er in deze studies met acute PD
sprake van een mortaliteit en incidentie
van nierfunctieherstel die tenminste
verglijkbaar was met hemodialyse. 0
Acute PD wordt bij volwassenen op
de ICU weinig toegepast. Er is in de
afgelopen jaren slechts één publicatie
verschenen betreffende acute PD op de
ICU: een prospectieve vergelijkende studie
bij 0 patiënten met ANI ten gevolge
van malaria ( 8 patiënten) of sepsis (
patiënten) vanuit Vietnam 5 .
De patiënten werden at random behandeld
met acute PD of CVVH. Uit dit
onderzoek kwam een duidelijk verhoogd
risico op overlijden in de met PD behandelde
groep naar voren ( versus 5%,
odds ratio 5. , 5% betrouwbaarheidsinterval
. – ). Bij deze studie zijn wel
een aantal kanttekeningen te plaatsen:
de mortaliteit in de CVVH groep was
ongebruikelijk laag, er werd gebruik
gemaakt van rigide PD-katheters en van
acetaathoudende PD-vloeistof, die locaal
10. Ash, SR. Peritoneal dialysis in acute renal failure
of adults: the under-utilized modality. Contrib
Nephrol 2004; 144: 239.
11. Phu NH, Hien TT, Mai NT, et al. Hemofiltration and
peritoneal dialysis in infection-associated acute
renal failure in Vietnam. N Engl J Med 2002; 347:
895.
P D S P E C I A L
in de ziekenhuisapotheek werd vervaardigd
(en niet van commercieel verkrijgbare
lactaat- of bicarbonaathoudende
vloeistof). Voorts ontbreken nadere
gegevens betreffende de toegepaste
dialysemethodiek, die wellicht evenals de
PD-vloeistof niet aan de eisen van deze
tijd voldeed .
Conclusie
Bij ANI op de ICU zijn er gelukkig diverse
therapeutische opties. De keuze voor
één van de behandelingsmogelijkheden
is afhankelijk van patiëntgebonden
factoren, de specifieke medische situatie,
de lokale beschikbaarheid van de diverse
methoden en personeel en de kosten
van de behandeling. Acute PD is een
eenvoudige, goedkope procedure en lijkt
een over het hoofd geziene optie bij ANI.
Bij een pro-actieve benadering zou acute
PD een bijdrage kunnen leveren aan de
behandeling van geselecteerde patiënten
met ANI, m.n. zij die hemodynamisch
gecompromitteerd zijn of ernstige stollingstoornissen
hebben.
Om de plaats van acute PD te bepalen, is
een goed opgezet vergelijkend onderzoek
gewenst. �
12. Daugirdas, JT. Peritoneal dialysis in acute renal failure--why
the bad outcome?. N Engl J Med 2002;
347: 933.
Acute PD
PD special | december 2005 1

Optimaliseren therapie
2
P D S P E C I A L
Over het belang van dieet
en vochtbeperking bij PD
Auteurs: Nynke Cnossen, nefroloog in opleiding & Stijn Konings, internist-nefroloog, Catharina Ziekenhuis Eindhoven
De belangrijkste functie van de nieren is het handhaven van een normale samenstelling van het
bloed en het watervolume. Dit gebeurt door excretie van afvalstoffen, regulatie van de elektro-
lietenhuishouding, handhaven van de vochtbalans en deelname aan endocriene stofwisseling.
Bij nierfalen kunnen deze processen ernstig verstoord zijn, waardoor potentieel levensbedrei-
gende complicaties kunnen optreden. Deze complicaties kunnen voorkomen en behandeld wor-
den met behulp van medicatie en door tijdig te starten met nierfunctievervangende behande-
ling. Hierbij zijn ook dieet en vochtbeperking van belang. Vanwege de meer geleidelijke correctie
van het interne milieu bij peritoneale dialyse (PD), zijn de dieetrestricties voor patiënten die
behandeld worden met PD veel geringer dan voor patiënten die hemodialyse (HD) doen.
Vochtbeperking
Patiënten die met PD worden behandeld
hebben een vijftien tot twintig maal
verhoogd cardiovasculair risico per jaar,
in vergelijking met de doorsnee populatie.
Uit verschillende studies is gebleken
dat een groot deel van de patiënten die
aan PD doen subklinisch overvuld zijn,
waardoor hypertensie en een concentrische
linker ventrikel hypertrofie (LVH)
kunnen optreden. Deze zijn meestal al
aanwezig voor starten van PD en zijn
sterk gerelateerd aan de cardiovasculaire
morbiditeit en mortaliteit. Verder
is overvulling geassocieerd met een
verhoogd C-reactive proteïne (CRP) en
dus inflammatie. Inflammatie is sterk
gerelateerd aan mortaliteit. Het is bekend
dat bij een slechtere restnierfunctie
PD special | december 2005
meer vocht wordt vastgehouden. Aldus
is behoud van de restnierfunctie van belang
om complicaties op langere termijn
te voorkomen. Dit is dan ook een goede
reden om te starten met PD als nierfunctievervangende
behandeling. De diurese
kan eventueel gestimuleerd worden
door hoge dosis lisdiuretica. Afhankelijk
van de restnierfunctie, maar zeker vanaf
een urineproductie van minder dan 1500
ml per dag, wordt aan de patiënt een
vochtbeperking opgelegd. Bij een slechte
ultrafiltratie en neiging tot overvulling is
een strengere vochtbeperking aangewezen.
In geval van overvulling kan naast de
vochtbeperking frequenter worden gespoeld
en kunnen eventueel ook zwaardere
spoelvloeistoffen worden gebruikt.
Er moet voorkomen worden dat via het
buikvlies te veel vocht uit het lichaam
wordt onttrokken, zodat geen verdere
achteruitgang van de restnierfunctie zal
optreden. Een ander belangrijk nadeel
van frequenter spoelen met zwaardere
vloeistoffen zijn de grote hoeveelheden
glucose waaraan het buikvlies wordt
blootgesteld. Door langdurige blootstelling
van het buikvlies aan hoge glucoseconcentraties,
zal de kwaliteit van het
buikvlies worden aangetast, waarbij
vervolgens nog meer spoelingen nodig
zullen zijn. Zo ontstaat er een vicieuze
cirkel.
Bovendien is intraperitoneale hypergly-
cemie een belangrijke factor in de ontwikkeling
van peritoneale sclerose. De incidentie
van peritoneale sclerose neemt
toe met de duur van de PD-behandeling.
Indien peritoneale sclerose optreedt, zal
PD moeten worden gestaakt en worden
overgegaan naar HD. Icodextrine houdende
vloeistoffen zijn PD-vloeistoffen
met glucosepolymeren. Dit zijn lange
ketens van glucosemoleculen die niet
door het buikvlies worden geresorbeerd.
Icodextrin is een goed alternatief voor
spoelvloeistoffen met hoge glucoseconcentraties.
Figuur 1: Structuur Icodextrine
Natriumbeperking
Overmatige inname en onvoldoende
excretie van zouten geeft aanleiding tot
vochtretentie. Als gevolg van vochtretentie
of slechte ultrafiltratie bij PD kunnen
hypertensie en een concentrische LVH
ontstaan. Om dit te voorkomen wordt
aan patiënten die aan PD doen, naast

de eerder beschreven vochtbeperking,
ook een natriumbeperking geadviseerd
van 2000 tot 2400 gram per dag. Bij
een zoutbeperkt dieet zal minder vocht
worden vastgehouden en dus minder
hypertensie en LVH voorkomen.
Bij hypertensie wordt gestreefd naar een
bloeddruk ≤ 130/85 mmHg. Bij patiënten
met diabetes mellitus is de streefwaarde
≤ 125/75 mmHg. Behalve een
zoutbeperking, bestaat de behandeling
voor hypertensie uit antihypertensiva,
gewichtsreductie, minder alcoholgebruik
en meer fysieke activiteit. De eerste keus
antihypertensivum is de angiotensine
converting enzyme (ACE) remmer. Een
goed alternatief is de angiotensine II (AT
II) antagonist, welke tevens van belang
is voor een langer behoud van de renale
restfunctie. Eventueel kunnen ook nog
lisdiuretica worden toegevoegd, waardoor
de diurese en zoutexcretie zullen
toenemen.
Eiwitten
Dagelijks gaat via het buikvlies 5 tot 10
gram eiwit verloren met het dialysaat.
Bij de “high” transporters is het verlies
groter dan bij de ‘low-transporters’. Dit is
ook een reden dat bij PD dikwijls een lager
serumalbumine wordt gezien dan bij
HD. Daarnaast geeft een persisterende
aanwezigheid van een metabole acidose,
welke bestaat bij dialyse in het algemeen,
aanleiding tot een verhoogde afbraak
van eiwitten en aminozurenoxidatie.
Vanwege deze redenen wordt bij PD
een grotere eiwitinname voorgeschreven
dan bij HD. Bij PD wordt 1,2 gram eiwit
per kg ideaal lichaamsgewicht per dag
geadviseerd.
Patiënten met een peritonitis verliezen
gedurende de eerste dagen meer eiwitten
via het buikvlies. Dit verlies ontstaat
vanwege de toegenomen bloedflow,
o.a. door vasodilatatie in het buikvlies.
Daarom wordt hierbij een hogere
eiwitinname van 1.5 gram per kg ideaal
lichaamsgewicht per dag geadviseerd.
Onvoldoende eiwitinname en daarbij
verlies van eiwitten als gevolg van dialyse,
kunnen leiden tot ondervoeding. In
een dergelijke situatie kan de negatieve
eiwitbalans worden gecompenseerd
door (tijdelijk) spoelvloeistoffen te
gebruiken waarin aminozuren aanwezig
zijn. Er ontstaat een anabole respons,
waarbij het serumalbumine stijgt, het
lichaamsgewicht toeneemt en een verbetering
van de gehele voedingsstatus
optreedt.
Fosfaatbeperking
Vanaf een klaring kleiner dan 60 ml/min
vermindert de renale fosfaatexcretie.
Een verhoogd serumfosfaat is een belangrijke
risicofactor voor ontstaan van
vasculaire calcificaties. Ter hoogte van de
kransslagaders zal dit als eerste problemen
geven. Hyperfosfatemie is dus een
belangrijke risicofactor voor cardiovasculaire
mortaliteit bij nierfalen.
Samen met een afname van de productie
van actief vitamine D door de nier,
leidt hyperfosfatemie tot een daling
van het serumcalcium. Dit stimuleert de
productie van het parathyreoidhormoon
(PTH) door de bijschildklier. Er ontstaat
een secundaire hyperparathyreoïdie. Een
gestegen PTH is geassocieerd met een
kortere survival bij nierfalen. Hyperparathyreoïdie
en hyperfosfatemie kunnen
voorkomen en behandeld worden met
een fosfaatbeperkt dieet en inname
van fosfaatbinders. De fosfaatbinders
moeten tijdens de maaltijd worden
ingenomen. Er zijn calciumhoudende
en niet-calciumhoudende fosfaatbinders.
De voorkeur wordt gegeven aan de
niet-calciumhoudende fosfaatbinders
om hypercalciëmie en dus vasculaire
calcificaties te voorkomen. Sevelamer
heeft bovendien een gunstig effect op
het lipidenspectrum. Streefwaarden voor
serumfosfaat is 1.1 - 1,8 mmol/L, voor serumcalcium
2.1 – 2.4 mmol/L en voor PTH
10-20 pmol/L. Een verhoogd calciumfosfaat
product (> 4.2) is geassocieerd met
een significante toename van vasculaire
calcificaties. Als het PTH stijgt, is geactiveerd
vitamine D aangewezen, bijvoorbeeld
alfacalcidol. Vitamine D verbetert
de opname van calcium in de darmen.
Anderzijds moet te sterke onderdrukking
van de bijschildklier worden voorkomen
om geen dynamische botziekte te
veroorzaken.
Kaliumbeperking
Kalium is aanwezig in veel voedingsmiddelen
zoals koffie, chocolade, tomaten,
druiven en bananen. Bij nierfalen is er
een verminderde of in geval van anurie
geen renale kaliumexcretie. Verder geeft
een metabole acidose een verhoogd
risico voor een hyperkaliëmie. Hyperkaliëmie
kan aanleiding geven tot spierzwakte
en cardiale ritmestoornissen. Een
kaliumbeperkt dieet (maximaal 2400
mmol/L) wordt geadviseerd vanaf een
serumkalium groter dan 5.5 mmol/L.
Eventueel kunnen diuretica en kationenwisselaars
worden toegevoegd.
Verzadigde vetten
P D S P E C I A L
De relatie tussen hyperlipidemie en
progressie van nierinsufficiëntie is niet
helemaal duidelijk. Er wordt een dieet
geadviseerd dat voornamelijk verzadigde
vetzuren bevat. Verder is aangetoond
dat toevoeging van een statine aan de
behandeling met een ACE remmer of AT
II antagonist een gunstig effect heeft op
de proteïnurie en de nierfunctie. Er wordt
gestreefd naar een LDL < 2,6 mmol/L.
Evaluatie voedingsstatus en malnutritie
Regelmatige en zorgvuldige beoordeling
van de voedingsstatus van PD-patiënten
is relevant om ondervoeding vroegtijdig
te detecteren. Serumalbumine en creatinine
zijn belangrijke parameters voor
evaluatie van de voedingsstatus. Een laag
serumalbumine en creatinine kunnen
wijzen op een slechte voedingsstatus en
zijn van prognostische waarde. Verder
geven handknijpkrachtmetingen een
goede weerspiegeling van de voedingsstatus
van patiënten die met PD worden
behandeld. Hoe krachtiger met de
dominante hand kan worden geknepen,
des te beter is de voedingsstatus. Handknijpkrachtmetingen
hebben ook een
prognostische waarde, onafhankelijk van
andere parameters zoals albumine en
CRP. Tevens zijn betere handknijpkrachtmetingen
geassocieerd met een lagere
(cardiovasculaire) mortaliteit.
Uit onderzoeken is gebleken dat 40 tot
65% van de PD-populatie ondervoed is.
Ondervoeding leidt tot een daling van de
albumineproductie en een verminderde
spiermassa. Een belangrijke oorzaak van
ondervoeding is onderdialyse. Nauwkeurige
bepaling van de dialysedosis in
relatie tot de te behalen Kt/V is daarom
van belang. Uit onderzoek is gebleken dat
patiënten die laattijdig met PD starten
een slechtere voedingstatus hebben, een
kortere survival en een hogere mortaliteit.
Conclusie
Zout- en vochtbeperking in de behandeling
met PD zijn van belang vanwege
overvulling, hypertensie en LVH. Hierbij
zijn behoud van de renale restfunctie,
diuretica en de samenstelling van de
verschillende spoelvloeistoffen van
groot belang. Regelmatige monitoring
van de voedingsstatus is essentieel voor
vroegtijdige detectie van ondervoeding.
Uiteindelijk zullen optimalisatie van dieet
en dialyse leiden tot een verbetering
van de voedingsstatus en survival. �
PD special | december 2005
Optimaliseren therapie

Opleidingen
P D S P E C I A L
Opleiden in de praktijk
Auteur: Renate Baars
Verpleegkundigen die zich willen specialiseren in Nederland tot dialyseverpleegkundige kunnen
dit bij zes opleidingsinstituten doen: Amsterdam, Maastricht, Leiden, Groningen, Nijmegen en
Rotterdam. Om goed zicht te krijgen op hoe de dialyseopleidingen zijn georganiseerd en om aan
de weet te komen wat de belangrijkste ontwikkelingen voor de toekomst zijn, is er een rondje
langs alle opleidingsinstituten gemaakt. Tijdens deze rondgang zijn de dialyseopleidingscoör-
dinatoren geïnterviewd om zo een goed beeld te krijgen van de stand van zaken en hun ideeën
over de ‘nabije’ toekomst.
LRVV
Alle opleidingsinstituten verzorgen de
opleiding zodanig dat de toekomstige
dialyseverpleegkundige voldoet aan de
eindtermen die zijn opgesteld door de
Landelijke Regeling Verpleegkundige
Vervolgopleidingen (LRVV)+ tegenwoordig
heet dat het College Ziekenhuis
Opleidingen (CZO). De ziekenhuizen
en opleidingsinstituten zijn vrij om te
bepalen langs welke weg de cursist de
eindtermen haalt. Dat betekent dat zij
zelf een onderwijsprogramma mogen
samenstellen. Om als opleidingcentrum
voor de dialyse te mogen fungeren, is
wel noodzakelijk dat het ziekenhuis
samen met het opleidingsinstituut een
erkenning aanvraagt bij het LRVV/CZO.
Hierbij is het ziekenhuis de penvoerder.
Competenties
In het onderwijs is al langere tijd sprake
van een omslag. In plaats van passief te
leren, bijvoorbeeld in vorm van hoor-
PD special | december 2005
colleges en instructielessen, moet de
deelnemer tegenwoordig zelf actief aan
de slag. Dat gebeurt in het voortgezet
onderwijs, maar ook in het beroepsonderwijs
is er een omslag naar ´competentiegericht
opleiden´. De aankomende
beroepsbeoefenaar moet zich competenties
eigen maken: het geheel van
kennis, vaardigheden en attitudes om
het vak goed te kunnen uitoefenen in de
beroepspraktijk. De afgestudeerde is dan
´competent’ om aan de slag te gaan. De
lesmethodieken stimuleren de ontwikkeling
van competenties. Dat wil zeggen
dat de deelnemer meer zelf moet doen,
op zoek moet naar informatie, realistische
praktijkproblemen analyseert en
een oplossing daarvoor moet aandragen.
De zelfstandigheid en zelfredzaamheid
van de deelnemer hebben daarmee een
belangrijke plek gekregen in het onderwijsprogramma.
Deze nieuwe manier van leren vraagt
niet alleen veel van de leerling, ook de
docent vervult een nieuwe, andere rol.
De nadruk komt veel meer te liggen op
de begeleidende en coachende vaardigheden.
De docent staat niet meer voor
de klas, met een krijtje bij het bord, maar
hij zit er midden in, waar hij leerlingen
ondersteunt met adviezen en kennis.
Elektronische leeromgeving
Bij het vernieuwen van het onderwijs
past ook een moderne leeromgeving.
Naast de traditionele boeken maken
moderne technologieën steeds meer
opgang. Bijvoorbeeld in het Blackboardmodel
en bij blended-learning, waarbij
gebruik wordt gemaakt van internet.
De cursisten kunnen inloggen op een
afgeschermde pagina waar zij de lesstof
kunnen vinden en bestuderen. De
cursist kan inloggen op een van tevoren
afgesproken tijdstip. Daar ontmoet
hij of zij medecursisten, waarna men
gezamenlijk aan de slag kan met digitale
opdrachten. Door gebruik te maken van

webcams, chatrooms en andere share
ware ontstaat zo een ware ´virtuele
leeromgeving´.
De plaats van PD
in de opleiding
In de eindtermen staat beschreven
welke vaardigheden een cursist geacht
wordt te beheersen aan het einde van
de PD-stage: ‘De cursist dient zich de
eindtermen (tenzij anders aangegeven)
in de praktijk tot op productief niveau
eigen te maken.’ Als een ziekenhuis
maar weinig PD-patiënten heeft, kan
het zijn dat de leerling onvoldoende
gelegenheid heeft om in de praktijk met
deze therapievorm kennis te maken.
Een goede manier om dan toch tot een
complete PD-stage te komen waarmee
de eindtermen behaald kunnen worden,
is dan een uitwisselingsproject met een
ziekenhuis waar wel veel PD-patiënten in
behandeling zijn. Op die manier kan de
deelnemer voldoende in contact komen
met de beroepspraktijk en wordt er aan
de gestelde eindtermen voldaan. Uiteraard
is het mogelijk, wanneer een cursist
al weet dat hij of zij daarna aan de slag
wil of kan in een centrum met veel
PD-patiënten, om de stage te verlengen.
De eindtermen doen geen uitspraak
over de maximale omvang van de stage.
Eindtermen vormen als het ware het
´minimumpakket´ waaraan voldaan
moet worden.
Bijscholing
Op verzoek van de dialyseafdelingen
kunnen de opleidingsinstituten een op
maat gemaakte bijscholing verzorgen.
Daarnaast zijn er regelmatig initiatie-
ven vanuit de opleidingsinstituten om
bijscholingsdagen te organiseren op
regionaal niveau. Dialyseverpleegkundigen
kunnen zich voor deze dagen
aanmelden, in overleg met de werkgever.
Daarnaast zijn er ook andere scholingsaanbieders
actief.
Toekomst
Competentiegericht onderwijs lijkt
een blijvertje te worden. Ook in het
dialyseonderwijs zal de nadruk steeds
meer komen te liggen op de verwerving
van competenties door aankomende
beroepskrachten Dit betekent niet alleen
voor de opleidingsinstituten een hoop
werk, bijvoorbeeld voor het aanpassen
lesmateriaal en lesvormen. Het zal ook
tot meer werk leiden voor de dialyseafdelingen,
waar de aankomende verpleegkundigen
hun stage volgen. Ook hier
zullen zij, in aansluiting op de manier
van leren op school, competentiegericht
aan de slag moeten gaan met het leren
van het vak in de praktijk. Dat vraagt ook
een andere begeleiding door de werkbegeleiders
van deze stagiaires.
Functiedifferentiatie
Een ander belangrijke ontwikkeling die
invloed kan hebben op de opleidingstructuur
in Nederland is de vraag of
functiedifferentiatie binnen het dialysewerk
mogelijk is. De beroepsgroep
zal voor een belangrijk deel daar zelf
een antwoord op moeten formuleren.
Zij kunnen als beste bepalen of er op
de werkvloer vraag en plaats is voor
nieuwe functies. Denk bijvoorbeeld aan
de Verpleegkundige Dialyse-assistent
(VDA). De VDA kan een bijdrage leveren
P D S P E C I A L
aan zorg op maat binnen de dialyse, door
dat hij/zij een ander pakket aan diensten
heeft te bieden dan de verpleegkundige.
De vraag is natuurlijk of de patiënt
en medewerker van de toekomst daar
behoefte aan hebben. Als zo´n VDA er
komt, dan zal dat ook leiden tot een
scholingsvraagstuk. Hoe positioneer je
zo´n opleiding? Is er een combinatie met
de opleiding tot dialyseverpleegkundige
mogelijk? Meerdere uitstroomvarianten?
Een andere manier om te komen
tot functiedifferentiatie is de komst van
de Nurse Practicioner. In de praktijk zal
moeten blijken of en hoe zo’n functie
ingevuld kan worden en welke scholing
daarvoor wenselijk is.
Aan de slag!
De ontwikkelingen overziend, kan
geconstateerd worden dat het opleidingsveld
de komende jaren flink wat
op haar bordje heeft liggen, waarbij in
eerste instantie de meeste aandacht
uit zal gaan naar het vormgeven van de
nieuwe manier van leren: competentiegericht
opleiden. Maar ook vraagstukken
als functiedifferentiatie, bijscholing en
het genereren van voldoende instroom
in de opleidingen, die noodzakelijk zal
zijn als gevolg van de vergrijzing van de
Nederlandse samenleving, maken dat
de opleidingsinstituten voorlopig niet
op hun lauweren kunnen rusten, maar
volop aan de slag zullen moeten zijn en
blijven. �
PD special | december 2005
Opleidingen

P D S P E C I A L
Advertentiemogelijkheden
& -tarieven
Voor adverteren in het LVDT Magazine
gelden de volgende regels:
Voor het reserveren van een advertentie
kunt u contact opnemen met
de hoofdredacteur Charles André.
U kunt hem bereiken via e-mail:
C.Andre@lzr.nl .
Bellen kan ook op: 0475-382144
(Dialyseafdeling Laurentius Ziekenhuis
te Roermond).
Bij reservering per e-mail graag vermelden
welk formaat u wenst. De
hoofdredacteur zal dan zo spoedig
mogelijk contact met u opnemen
om de mogelijkheden met u verder
door te nemen.
Verder bij de aanvraag graag vermelden
met wie contact moet worden
opgenomen en om wat voor soort
advertentie het gaat (personeel of
product). Ook graag vermelden aan
wie de factuur en het bewijsexemplaar
moeten worden verzonden.
U ontvangt de factuur en het bewijsexemplaar
zo spoedig mogelijk
na het verschijnen van het LVDT
Magazine.
Tarieven:
Formaat alleen kleur
1/1 (A4) e 750,-
1/2 (A5) e 450,-
Advertorial e 750,-
Flyers op aanvraag
Formaat A4
bladspiegel 210 x 297 mm;
zetspiegel 178 x 260 mm.
Formaat A5
bladspiegel 210 x 148 mm;
zetspiegel 178 x 130 mm.
Advertenties dienen binnen te
komen als PDF (Liefst: Certified PDF
Tijdschriften Nederland), Adobe
InDesign, Adobe Illustrator of Quark
X-press formaat.
Andere wijzen van aanleveren brengen
een meerprijs met zich mee.
Flyers en toevoegingen op aanvraag.
Bij flyers en andere toevoegingen
moet u rekening houden met een
meerprijs.
PD special | december 2005
Lidmaatschap & contributie
Het lidmaatschap
De doelgroep van de LVDT zijn de verpleegkundigen
die werkzaam zijn op het gebied
van de nierfunctievervangende therapie. De
vereniging sluit niemand uit van het lidmaatschap.
Personen werkzaam bij commerciële
bedrijven kunnen alleen associé worden.
Verder hebben ze de gelijke rechten als leden,
afgezien van het stemrecht tijdens de ledenjaarvergadering.
Het lidmaatschap geldt per
kalenderjaar. Het lidmaatschap geldt tot wederopzegging
en wordt zonder tegenbericht
automatisch verlengd. Het lidmaatschap kan
op elk gewenst moment ingaan. Aanmelden
kan alleen schriftelijk, bij voorkeur met de
daarvoor bestemde inschrijfformulieren.
Opzeggen
Nu zien we het niet graag maar toch komt
het voor dat leden bedanken voor het lidmaatschap.
De procedure is als volgt. Opzeggen
dient schriftelijk te gebeuren en uiterlijk
voor 1 december van het lopende jaar. Indien
correct wordt bedankt wordt per 1 januari van
het volgende jaar het lid uit het ledenbestand
verwijderd. Ieder lid dat bedankt krijgt een
brief ter bevestiging. Indien het opzeggen
niet correct is gebeurd blijft lidmaatschap
en de daarbij behorende verplichtingen van
kracht. Het lid wordt schriftelijk geïnformeerd.
De contributie
De hoogte van de contributie wordt ieder jaar
door de leden tijdens de ledenjaarvergadering
vastgesteld. Er is een differentiatie in de berekening
van de contributie aangebracht. Wanneer
de aanmelding voor 1 juli plaatsvindt,
dan wordt het volledige bedrag in rekening
gebracht. Wanneer iemand zich aanmeldt als
lid tussen 1 juli en 1 december dan wordt de
helft van de contributie in rekening gebracht.
Meldt iemand zich na 1 december aan, dan
wordt voor dat jaar niets berekend. Voor de
cursisten is een speciale regeling in het leven
geroepen. Een cursist kan namelijk gratis lid
zijn voor een periode van 12 maanden. Het
gratis lidmaatschap gaat in op het moment
dat de theoretische opleiding start. Twaalf
maanden lang, tellende vanaf de start van uw
opleiding, wordt geen contributie berekend.
De enige voorwaarde is dat de cursist lid
blijft in het jaar dat het gratis lidmaatschap
afloopt. Om hoogte van de contributie te
bepalen geldt de volgende berekening. Begint
de opleiding in januari, februari of maart, dan
is in het daarop volgende jaar het te betalen
bedrag 75% van de geldende contributie.
Vangt de opleiding in april, mei of juni aan
dan wordt de helft van het bedrag berekend.
Start de opleiding juli, augustus of september
wordt 25% van de contributie in rekening
gebracht. Als de opleiding in een van de laatste
drie maanden begint dan is het daarop
volgende jaar geheel kosteloos. De bedragen
worden naar beneden afgerond. Wanneer
de cursist de opleiding afbreekt dan wordt
het lidmaatschap (alleen op verzoek van de
cursist) ontbonden.
Inning van de contributie
Ieder lid wordt verzocht de vereniging te
machtigen om de contributie te innen.
Daarvoor ontvangt een nieuw lid een machtiging/acceptgirokaart.
De keuze is vrij maar
bij betaling anders dan met een machtiging
wordt e 2,50 administratiekosten in rekening
gebracht. Diegene die de LVDT niet heeft
gemachtigd ontvangt bij het laatste LVDT
Magazine van het jaar een acceptgiro voor het
komende jaar. Voor 15 februari van het daarop
volgende jaar moet het bedrag gestort zijn
op de rekening van de LVDT. Wanneer dat niet
het geval is volgt een herinnering (het bedrag
is dan verhoogd i.v.m. administratiekosten).
Dit bedrag moet voor 1 april gestort zijn op
de LVDT rekening. Zo niet volgt een tweede
aanmaning (het bedrag is dan wederom
verhoogd), dit bedrag moet voor 1 mei bij de
LVDT binnen zijn. Is na de laatste aanmaning
geen contributie ontvangen dan wordt het
lid geroyeerd. De gegevens worden niet uit
het ledenbestand gewist maar de geroyeerde
wordt als debiteur geboekt. In het geval dat de
persoon in kwestie zich weer aanmeldt wordt
de openstaande schuld in rekening gebracht.
Registratie
Van de leden worden de volgende gegevens in
het ledenbestand geregistreerd:
• De naam en/of meisjesnaam, de roepnaam
en de initialen.
• Het adres, de postcode en de woonplaats
• De geboortedatum en het geslacht
• De werkgever en de functie die het lid
bekleedt
• De eventuele telefoon- en faxnummer(s)
en eventueel e-mail adres
• Het giro- of bankrekeningnummer
• Datum inschrijving
• Bij cursisten worden in het bestand ook
het opleidingsinstituut en de aanvang
opleiding geregistreerd.
Abonnement
Ieder lid ontvangt het verenigingsblad LVDT
Magazine. Voor niet-leden is het mogelijk een
abonnement te nemen. Het abonnement is
duurder dan het lidmaatschap. De hoogte
van het abonnementsgeld wordt door het
bestuur vastgesteld. Voor aanmelden en
opzeggen geldt dezelfde procedure als bij het
lidmaatschap. De abonnee kan desgewenst
schriftelijk geïnformeerd worden over activiteiten
van de vereniging.

Samen steeds
een stukje verder…
Amgen is het grootste onafhankelijke
biotechnologisch farmaceutisch bedrijf
ter wereld. Met wereldwijd ruim 13.000
mensen helpen we via fundamenteel
onderzoek en klinische studies stukje
voor stukje de puzzel van chronische
ziekten op te lossen. We brengen
samen met specialisten en andere
zorgverleners problemen in kaart en
zoeken naar oplossingen. Dit alles om
patiënten een betere kwaliteit van leven
te geven en als het kan te genezen.
Dat dit allemaal niet van vandaag op
morgen kan, weten we. Maar samen
komen we wel steeds een stukje verder.
Amgen B.V.
Minervum 7061
4817 ZK Breda
www.amgen.nl
Nefrologie

Retro
P D S P E C I A L
PD special | december 2005
PD en de LVDT (toen nog Landelijke Werkgroep Dialyse en Transplantatie) in 1985.
Getekend door Jan Maarten ten Brundel, destijds illustrator van het blad van de LWDT:
INFO