L • V • D • T - Landelijke Vereniging Dialyse en Transplantatie

lvdt.nl

L • V • D • T - Landelijke Vereniging Dialyse en Transplantatie

L V D T

P D S P E C I A L

Uitgave van de Landelijke Vereniging Dialyse en Transplantatie | www.lvdt.nl

Bewaarexemplaar/naslagwerk!!!

PD special | december 2005

retouradres:

LVDT, Postbus 171, 4500 AD Oostburg


Kwaliteit van leven

is ook keuzes kunnen maken

Peritoneale dialyse heb ik zelf in de hand. Ik hoef er de deur

niet eens voor uit. Alle materialen worden thuis afgeleverd

of waar ik maar wil, ook in het buitenland. We kunnen dus

gewoon op vakantie. Doordat ik de dialyse kan ondergaan

Baxter B.V. | Kobaltweg 49 3542 CE Utrecht | Postbus 40327 3504 AC Utrecht | tel : 030 - 2488 911 | fax : 030 - 2411 755

www.dialyseinfo.nl

op een plaats en tijd die mij het best uitkomt, ben ik ook

meer beschikbaar voor de mensen die me dierbaar zijn.

Voor mijn kleinzoon Tom dus. We zijn onafscheidelijk en ik

zie hem elke dag wel even. En ja... daar geniet ik enorm van.

RR/2005/024


L V D T

P D S P E C I A L

Uitgave van de Landelijke Vereniging Dialyse en Transplantatie | www.lvdt.nl

PD special

PD special | december 2005

Bewaarexemplaar/naslagwerk!!!

retouradres:

LVDT, Postbus 171, 4500 AD Oostburg

Inleiding

Onderzoek: richtlijnen

Voorlichting: ouderen

P D S P E C I A L

Voorlichting: culturele achtergronden

Educatie: middelen en mogelijkheden

Prepare

Predialyse

PD als starttherapie

Patiëntenervaringen: Beverley

Patiëntenervaringen: Anita

Therapieopties

APD als starttherapie

Assisted APD

Acute PD

Optimaliseren Therapie

Opleidingen

5

6

11

14

16

18

22

25

27

29

32

35

37

39

42

44

PD special | december 2005

Inhoudsopgave


Colofon

L V D T

P D S P E C I A L

december 2005 - PD special

LVDT Magazine is een kwartaaluitgave van de

Landelijke Vereniging Dialyse en Transplantatie

Redactieleden

Charles André,

Paul van Bodengraven

Marja Tellings

Overige bijdragen

Boyd Smith, foto omslag

Redactie-adres

e-mail: redactie@lvdt.nl

De redactie behoudt zich het recht voor zonder

opgaaf van redenen tekst in te korten of in het

geheel niet te plaatsen

Secretariaat LVDT

W.E.A.

Mw. E. van Veen-du Burck

Administratie LVDT

Postbus 171, 4500 AD Oostburg

tel.: 0117-452959 (maandag t/m donder-

dag vragen naar mw. van Veen)

fax: 0117-452351

e-mail: lvdt@lvdt.nl

Ledenadministratie

W.E.A.

Mw. E. van Veen-du Burck

Administratie LVDT

Postbus 171, 4500 AD Oostburg

tel.: 0117-452959 (maandag t/m donder-

dag vragen naar mw. van Veen)

fax: 0117-452351

e-mail: ledenadministratie@lvdt.nl

Abonnementen en advertenties

Zie pagina 46

Uw lidmaatschapsnummer staat op de

voorkant van het LVDT Magazine.

Lay-out, design en druk

Pitman Grafisch Bedrijf B.V.

Amundsenweg 13, 4462 GP Goes

tel.: 0113-235660

fax: 0113-235670

e-mail: info@pitman.nl

PD special | december 2005

Het werk van de LVDT wordt mede mogelijk gemaakt door onze relaties:

Baxter B.V.

Roche Nederland B.V.

Amgen


PD special

P D S P E C I A L

PD in Nederland:

een tussenstand

Voor je ligt een speciaal themanummer van het LVDT Magazine, in zijn geheel gewijd

aan Peritoneale Dialyse, of kortweg, zoals we het allemaal kennen: PD. In het verleden

hebben we al eerder specials gemaakt, die positief zijn ontvangen in het land. Aange-

moedigd door dit succes willen we u deze keer een overzicht bieden van de stand van

zaken in PD Nederland; of zoals dat in het Engels zo mooi klinkt: the state of the art.

Met opzet pretenderen we niet een

totaal of definitief overzicht te

bieden, simpelweg omdat PD nog

volop in ontwikkeling is. Was er vroeger sprake van een

duidelijke selectie of iemand wel of niet PD kon/mocht

doen, nu zie je in toenemende mate dat ook patiënten

met een meer complexe zorgvraag PD ‘doen’. En dat is,

zeker vanuit patiëntperspectief, een mooie ontwikkeling.

Zo laat onderzoek bijvoorbeeld zien dat ouderen de

kwaliteit van leven als beter beoordelen, wanneer zij

met PD behandeld worden. Zelfstandigheid is ook in de

latere levensfase een groot goed, en PD stelt hen in de

gelegenheid om langer zelfstandig te blijven. Zeker met

behulp van mantelzorgers en thuiszorg, kan de oudere

patiënt veilig en goed ondersteund de PD-behandeling

uitvoeren.

De wetenschap dat de restfunctie van de nier bij PD

langer behouden blijft, wat weer bijdraagt aan een

algemeen lichamelijk welbevinden, maakt het meer dan

nastrevenswaardig om patiënten deze behandelmogelijkheid

te bieden.

In deze special besteden we aandacht aan de meest uiteenlopende

zaken: u leest de ervaringen van patiënten

uit verschillende leeftijdsgroepen. Centraal daarbij staat

de vraag waarom zij juist voor PD kozen.

We berichten ook over zaken als richtlijnenontwikkeling

voor verantwoord medisch en verpleegkundig handelen,

over de organisatie van de predialysevoorlichting en de

verschillende therapieopties. Ook aan de mogelijkheden

om de PD-therapie verder te optimaliseren, de educatiemogelijkheden

voor patiënten en zorgverleners en de

toekomst van het opleiden van dialsyeverpleegkundigen

wordt aandacht besteed.

Als de reeks artikelen die u hier aantreft iets duidelijk

maakt, is het wel dat er veel mogelijkheden en manieren

zijn om PD in te zetten in de behandeltrajecten van

patiënten met tijdelijk en chronisch nierfalen.

De ontwikkelingen die in deze special worden beschreven

maken duidelijk dat we niet een definitief plaatje

kunnen schetsen. Er gebeurt zoveel, er zijn zoveel

nieuwe mogelijkheden en tendensen, dat we niet anders

kunnen concluderen “dat de PD-zorg nog volop in

ontwikkeling is.” Als we over vijf jaar een nieuwe special

maken, krijg je ongetwijfeld een heel andere reeks artikelen

voorgeschoteld. En dat is maar goed ook, want het

is een teken dat deze therapievorm verder kan groeien

en aangepast kan worden en nog beter kan worden

afgestemd op de zorgbehoefte van onze patiënten.

Daarom presenteren wij met veel genoegen: de huidige

stand van zaken rond de Peritoneale Dialyse. �

PD special | december 2005

Van de redactie


Onderzoek: richtlijnen

P D S P E C I A L

Naar de definitieve richtlijnen voor de huidpoor tverzorging:

een olifantendracht

Auteur: Carina de Volder, dialyseverpleegkundige,

Stichting Dialysecentrum

’t Gooi, Hilversum

Carina de Volder is lid van de

LVDT-werkgroep Peritoneale

Dialyse (PD) die zich bezig-

houdt met het opstellen van

richtlijnen voor verantwoord

verpleegkundig handelen rond

PD. In dit artikel vertelt zij over

de werkwijze van de werk-

groep en de ervaringen die tot

nu toe zijn opgedaan.

Sinds 2002 houdt de

LVDT-werkgroep Peritoneale

Dialyse (PD) zich

bezig met het maken van richtlijnen om

eenduidige praktijkvoering te realiseren

en de kwaliteit van de verpleegkundige

zorg te borgen. Momenteel ontwikkelen

wij Best Practice-richtlijnen voor de

verzorging van de postoperatieve en de

chronische huidpoort. Dit zijn gelijk ook

de eerste richtlijnen die we zullen publiceren.

Best Practice combineert de best

mogelijke ‘evidence’ vanuit de literatuur,

met de ervaring van de beroepsgroep en

de voorkeur van de patiënt. Ik hoor het

u denken: waarom moet het allemaal zo

lang duren? Toen ik in deze werkgroep

stapte, had ik geen idee hoe het ontwikkeltraject

eruit zou zien. Als ‘vrouw uit

het veld’ ben ik gewend om er wat vaart

in te zetten. Als lid van een denktank

moest ik even wat knoppen omzetten.

Toch vind ik dat we als werkgroep een

hoop werk hebben verzet. Ik zal straks

best trots zijn op het resultaat. We

weten nu hoe het proces in zijn werk

gaat om tot een Best Practice-richtlijn

te komen en dat zal een goed hulpmiddel

zijn voor de ontwikkeling van een

volgende richtlijn.

PD special | december 2005

Foto: Boyd Smith

Het begin

Eén van de doelen van richtlijnontwikkeling

is het bevorderen van een eenduidige

praktijkvoering. Maar hoeveel

variatie is er nu in de praktijk van de

PD-verpleegkundige? Om dat uit te

zoeken hebben we in het voorjaar van

2002 een landelijke enquête gehouden

onder de PD-centra in Nederland over

huidpoortverzorging. Dat er verschillen

zouden zijn wisten we wel, maar niet dat

deze verschillen zo groot zouden zijn: de

frequentie van verbandwisseling na OK

varieerde van gelijk na OK tot 2 weken

na OK. Daartussen kwamen alle mogelijke

variaties voor. Dezelfde diversiteit

gold voor welke desinfectans er werd

gebruikt, aan welke leefregels de patiënt

zich moest houden, hoe lang de postoperatieve

periode duurde, et cetera. Ik

neem aan dat er in deze diversiteit nog

weinig is veranderd.

Een belangrijk onderdeel van het ontwikkelen

van Best Practice-richtlijnen is het

ordenen en interpreteren van de wetenschappelijke

literatuur omtrent het

onderwerp. In de verzamelde literatuur

zijn we op zoek gegaan naar antwoorden

op onze vragen. Dit was voor ons een

sprong in het diepe: hoe ga je te werk?

Als je breed gaat zoeken, krijg je op een

gegeven moment zoveel literatuur over

je heen, dat je door de bomen het bos

niet meer ziet. Na wat gespartel werd

het ons duidelijk dat we meer scholing

nodig hadden om het kaf van het koren

te scheiden en dat we ons onderwerp

over huidpoortverzorging beter moesten

afbakenen. Dat betekende aanvullende

scholing: hoe lees je wetenschappelijke

literatuur? Wat is relevant? Wat is een

betrouwbaar onderzoek? En hoe schrijf

je vervolgens een richtlijn? Hierdoor konden

we ons onderwerp afbakenen. We


hebben ons in eerste instantie beperkt

tot de postoperatieve en de chronische

huidpoortverzorging.

Onze bevindingen

Bij het doornemen van de gevonden

literatuur hebben we deze gescoord op

bewijskracht en relevantie. Binnen de

verpleegkundige literatuur zijn maar

weinig goed uitgevoerde onderzoeken

beschikbaar. Je valt vaak terug op onderzoeken

waarbij er geen controlegroep is

gebruikt, of waarbij gegevens uit het verleden

opgezocht zijn, in plaats van dat ze

op het moment van onderzoek worden

bijgehouden (retrospectief in plaats van

prospectief). Hier ligt duidelijk nog een

onontgonnen terrein voor verpleegkundigen.

Naast onderzoeken zijn ook de meningen

van gerenommeerde experts uit

het vakgebied in de literatuur terug

te vinden. Soms komt een gegeven in

meerdere stukken terug en dan is de

kans groot dat dit in onze richtlijn wordt

opgenomen. Een voorbeeld hiervan is

dat we te allen tijde tractie aan de katheter

moeten vermijden, waaruit volgt

dat de katheter goed geïmmobiliseerd

dient te worden. Dit wisten we eigenlijk

al, maar nu wordt het door literatuur

ondersteund.

Consensus

Het wordt ingewikkelder met onderwerpen

waarover de literatuur niet

eenduidig is. Soms spreken artikelen

elkaar tegen, of zijn er geen onderzoeken

voorhanden die een werkwijze

kunnen onderbouwen. Toch vinden we

het belangrijk om er in de richtlijn een

uitspraak over te doen. Op de NND-dagen

van 2005 hebben we een discussiebijeenkomst

gehouden om over een

aantal items consensus te krijgen met

het werkveld. Die onderwerpen waar de

literatuur niet eenduidig is, werden ter

discussie gesteld. We waren als werkgroep

heel tevreden over het enthousiasme

van de deelnemers en over de

resultaten. In totaal waren 30 PD-centra

vertegenwoordigd.

Waar we in de bijeenkomst geen consensus

over konden bereiken was het al of

niet toepassen van bedrust na katheterimplantatie.

Hier laten we de keus

aan het ziekenhuis. Het is afhankelijk

van de inbrengtechniek en de gebruikte

anesthesie. Dit neemt niet weg dat het

ons verbaast dat de duur van bedrust

varieert van ‘neem je bed op en wandel’

tot 36 uur bedrust na OK.

We stelden ook het dagelijks gebruik van

povidonjodium bij de chronische huidpoortverzorging

aan de orde. Eén derde

van de aanwezigen gebruikt dagelijks

jodium. In de literatuur overheerst de

mening dat het langdurig gebruik van

jodium moet worden afgeraden. Gevonden

studies hierover zijn echter in vitro

en niet in vivo. We hebben ook ons licht

opgestoken bij de algemene chirurgische

richtlijnen voor wondverzorging. Maar in

welke mate is een chronische gezonde

huidpoort te vergelijken met een chirurgische

wond? Ons inziens stopt ieder

mogelijk vergelijk met de postoperatieve

periode. Na de discussie op de NND-dagen

zijn we tot de gezamenlijke conclusie

gekomen dat jodiumgebruik bij de

chronische verzorging niet noodzakelijk

is. Wellicht komt deze discussie weer

op gang als we ons gaan richten op de

geïnfecteerde huidpoort.

De discussie heeft ons ook impulsen voor

de toekomst gegeven. PD Nederland

kijkt niet alleen uit naar onze richtlijnen,

maar heeft ook behoefte aan een

eenduidig classificatiesysteem om de

conditie van de huidpoort te scoren. De

aanwezigen waren het erover eens dat

een goede scorelijst nodig is om de huidpoort

in verloop van de tijd te kunnen

volgen en om de conditie van huidpoorten

onderling binnen één centrum, maar

ook landelijk, te kunnen vergelijken.

De landelijke PD-werkgroep heeft nog

genoeg werk voor de boeg.

Op weg naar een definitieve

richtlijn

We hebben op de NND-dagen 2005 onze

conceptrichtlijnen gepresenteerd. Omdat

we nog niet willen dat ze al gebruikt

worden voordat de hele richtlijnprocedure

is doorlopen, hebben we ze nog niet

gepubliceerd. Het concept is inmiddels

uitgebreid naar aanleiding van de

consensusbijeenkomst. Gezien het feit

we allemaal uit het werkveld komen,

hechten we ook belang aan onze eigen

ervaring. De combinatie van literatuur,

ervaring en discussie hierover binnen de

werkgroep geven de richtlijnen handen

en voeten. Je krijgt er het gevoel bij dat

de richtlijnen goed zijn zoals ze eruit

zien.

Om het geheel te controleren zijn we

momenteel bezig om alles wat in de

P D S P E C I A L

richtlijnen staat beschreven weer te

toetsen aan de literatuur. Hierbij stellen

we ons de vraag hoe iedere richtlijn is te

onderbouwen. We kunnen de aanbevelingen

immers niet als een losstaande

richtlijn uitbrengen, we dienen van

iedere richtlijn apart te benoemen waar

we het gevonden hebben en hoe we

ertoe gekomen zijn. We doen vervolgens

nog een laatste zoektocht in de literatuur

om te kijken of er sinds 2003 nog

nieuwe relevante artikelen zijn verschenen

die misschien een ander licht op

onze richtlijnen kunnen werpen.

Een Best Practice-richtlijn kan niet tot

stand komen zonder de inbreng van patiënten

zelf. Zij zijn de ervaringsdeskundigen

en kunnen meedenken over alle

onderdelen van de richtlijn. We hopen

dan ook samen een aantal keuzes te

kunnen maken over bijvoorbeeld in welk

soort water zwemmen is toegestaan

en of hierbij al dan niet gebruik dient

te worden gemaakt van bescherming

van de huidpoort. De bijna definitieve

richtlijn wordt vervolgens voorgelegd

aan de vereniging voor nefrologen (NfN).

Zij kijken of er geen zaken instaan die

ingaan tegen hun Best Practice.

Tot slot zal de kwaliteitscommissie van

de LVDT de richtlijn toetsen op formulering

en opzet. Dit gebeurt met behulp

van het internationaal veel gebruikte

AGREE-instrument. Dit is een checklijst

met voorwaarden waar een Best Practice-richtlijn

aan moet voldoen. Op basis

van hun bevindingen zullen de eventuele

laatste aanpassingen plaatsvinden. Hierna

kan de richtlijn door de leden worden

vastgesteld, waarna we de richtlijn als

definitief mogen beschouwen.

Tot slot

Nadat we al deze stappen hebben

doorlopen, kunnen we spreken van breed

gedragen richtlijnen die door middel van

een zorgvuldige implementatie breed

kunnen worden toegepast. We hopen

dan ook dat de richtlijnen snel hun weg

vinden binnen de dagelijkse PD-praktijk.

Dat betekent beslist niet dat je in een

keurslijf zit, zo zijn de richtlijnen ook niet

opgesteld. Het betekent wel dat je kwaliteit

levert, waarbij je eigen protocollen

niet vloeken met de landelijke richtlijnen.

Het is ons streven om de definitieve

richtlijnen op de NND-dagen van 2006

te presenteren. �

PD special | december 2005

Onderzoek: richtlijnen


Onderzoek: richtlijnen

P D S P E C I A L

Klinische richtlijnen en evidence based medicine:

elkaars spiegelbeeld of toch

twee verschillende werelden?

Auteur: Dick Struijk, internist-nefroloog, Dianet Dialysecentra, Amsterdam Utrecht, locatie AMC

Inleiding

De laatste jaren is sprake van een forse

groei van het aantal klinische richtlijnen

binnen het vakgebied nierziekten. Vooral

het door de Amerikaanse “National

Kidney Foundation” geïnitieerde DOQI

project heeft hiertoe de aanzet gegeven.

DOQI, wat staat voor Dialysis Outcome

Quality Initiative, begon in 1995 en werd

later uitgebreid met KDOQI (Kidney

Disease Outcome Quality Initiative).

PD special | december 2005

Zowel internationale wetenschappelijke

verenigingen, zoals de ERA-EDTA

en International Society for Peritoneal

Dialysis, en vele landelijke wetenschappelijke

verenigingen, waaronder de

NfN, volgden met het ontwikkelen en

publiceren van richtlijnen. Hierbij moet

zeker worden vermeld dat destijds de

DGN (Dialyse Groep Nederland) met

zijn Kommissie Kwaliteit veel werk heeft

verzet om Nederlandse richtlijnen te

Foto: Marc de Haan / Hollandse Hoogte

maken. De oudste protocollen die ik nu

nog op de website kon vinden waren

“protocollen Diëtetiek” (1995) en “Renale

osteodystrofie, richtlijnen voor preventie

en behandeling” (1997).

Het doel van een richtlijn is om de kwaliteit

en effectiviteit van de patiëntenzorg

te verbeteren. De vraag rijst wat de

waarde is van een klinische richtlijn als

die al 8-10 jaar oud is. Er verandert veel


in de geneeskunde en richtlijnen moeten

regelmatig worden bijgewerkt. Als

gebruiker van een richtlijn dien je hierop

te letten. Het is niet verstandig om een

richtlijn straffeloos toe te passen. Naast

het gebruik van gezond verstand zijn er

enkele zaken die belangrijk zijn om te

betrekken in de uiteindelijke keuze om

een richtlijn al dan niet te gaan gebruiken.

Hoe is de richtlijn ontwikkeld? Over

welke groep patiënten gaat de richtlijn?

Welke organisatie steunt de richtlijn?

Hoe sterk is de medische bewijsvoering

(evidence) van de richtlijn? Wanneer is de

richtlijn voor het laatst bijgewerkt?

Ontwikkelen van richtlijnen

Tot nu toe worden er drie methoden

gebruikt om een richtlijn te ontwikkelen.

Deze methoden zijn de Groep-techniek,

de Delphi-methode en een mengvorm

voorgesteld door RAND [1]. De Groeptechniek

lijkt populair bij veel organisaties.

Hierbij worden ongeveer tien

experts aangewezen om de gewenste

richtlijnen te identificeren, ze binnen de

groep te bespreken en na consensus binnen

de groep te publiceren. De Delphimethode

gaat uit van twee of meer

enquêtes, die naar een grotere groep

mensen worden gestuurd. De mengvorm

gaat uit van een enquête, gevolgd

door een bijeenkomst voor de tweede

ronde. Alle vormen hebben hun voor- en

nadelen. Zo kunnen onderwerpen beter

worden besproken in een kleine groep,

maar is de kans dat de groep niet representatief

is groter. De Delphi-methode

waarborgt juist de inbreng van een grote

groep experts, maar laat minder ruimte

voor overleg. Beide methoden kosten

veel tijd en het kost vaak meer dan twee

jaar om een richtlijn te publiceren.

Idealiter wordt een richtlijn gebaseerd

op gegevens uit de literatuur, ook wel

evidence based medicine genoemd. Het

blijkt echter dat de meeste richtlijnen

niet kunnen worden gesteund door

medische of verpleegkundige studies.

Zo ontbrak bij 28 van de 32 richtlijnen de

medische bewijsvoering bij de DOQIpublicaties

over peritoneale dialyse [2,3].

Deze richtlijnen zijn dan de resultante

van consensus van een groep van deskundigen,

ofwel expert opinion based.

In de wandelgangen wordt dit ook wel

“Eminence based” of “GOBSAT” genoemd.

GOBSAT is een acronym en betekent

“Good Old Boys Sat At Table”. Indien

de richtlijn op onderzoeksgegevens

berust, wordt dit doorgaans door middel

van een letter aangegeven. Niveau A is

de hoogste graad van evidence en berust

op gerandomiseerde, dubbel blinde klinische

trials. Soms wordt nog onderscheid

gemaakt tussen een systematische

review (meta-analyse) van meerdere

gerandomiseerde trials (A1) of een enkele

gerandomiseerde studie (A2). Opinion

based evidence wordt meestal aangegeven

als niveau C of D. Dit komt omdat

sommigen alles wat geen perfecte

opgezette gerandomiseerde studie is niveau

B noemen en anderen bijvoorbeeld

patiënt casuïstiek niveau C noemen. De

interpretatie van onderzoeksgegevens

is ook niet altijd eenduidig. Een bekend

voorbeeld hiervan is één van de vier

DOQI-richtlijnen die volgens de auteurs

wel op evidence gebaseerd was, namelijk

de streefwaarde van adequate peritoneale

dialyse (KT/V). Deze berustte op

gegevens uit de CANUSA-studie [4]. Later

werd bekend dat de eerder veronderstelde

relatie tussen KT/V en mortaliteit

veroorzaakt werd door het effect van de

restnierfunctie en dus niets te maken

had met dialyseadequaatheid [5].

Ten slotte wordt er vaak getwijfeld aan

de kwaliteit, betrouwbaarheid en onafhankelijkheid

van door de beroepsgroep

ontwikkelde richtlijnen. Uit analyse

bleek nog niet zo lang geleden dat maar

5% van de 431 onderzochte richtlijnen

voldeden aan alle drie volgende criteria,

namelijk

a: vermelden van welke professionals ze

hadden ontwikkeld;

b: vermelden van de literatuur zoekstrategie;

c: vermelden van een gradering van

bewijsvoering [6].

Recent heeft een panel van experts een

lijst van wel achttien items geïdentificeerd

die deel uit zouden moeten maken

van een richtlijn [7]. Daarnaast is er

inmiddels een internationaal gevalideerd

instrument ontwikkeld om de kwaliteit

van een richtlijn te beoordelen (“the

AGREE-instrument”, www.agreecollaboration.org).

Welke richtlijnen moet je

volgen?

Als je al gekeken hebt naar hoe de

richtlijnen zijn ontwikkeld, voor welke

patiënten ze zijn bestemd, hoe sterk

de bewijsvoering is en wanneer ze zijn

gemaakt, blijft nog de keuze welke richtlijnen

gevolgd moet worden. Hoewel de

richtlijnen van de NfN of LVDT vermoedelijk

het best zijn aangepast aan de

P D S P E C I A L

Nederlandse situatie, kan men zich wel

afvragen of dit nu altijd nodig is. Zoals

al eerder vermeld, is het maken van een

goede richtlijn veel werk. Als ze al over

een bepaald onderwerp bestaan, is het

moeilijk ze actueel te houden. Het gebruik

van internationale richtlijnen kan

dan een uitkomst zijn. Hierbij is mijns

inziens een adviserende taak weggelegd

voor de beroepsvereniging.

Hebben richtlijnen eigenlijk

wel nut?

Helaas is er weinig onderzoek verricht

naar het effect van klinische richtlijnen

op de uitkomst bij patiënten. Van de in

dit artikel genoemde richtlijnen is mij

hierover geen goed opgezette studie bekend.

Wel zijn de effecten van richtlijnen

zichtbaar. Na de publicatie van de richtlijn

over adequaatheid, steeg de gemiddeld

voorgeschreven Kt/V bij PD zowel

in de Amerikaanse als de Nederlandse

dialysepatiënten [8-10].

Bestaande richtlijnen bij peritoneale

dialysepatiënten

NKF-KDOQI . (National Kidney Foundation

in Amerika)

Clinical practice guidelines for peritoneal

dialysis adequacy. Gepubliceerd in 1997

en 2001 [1,2]

Clinical practice guidelines for dietary

protein intake for chronic dialysis patients.

Gepubliceerd in 2001 [11]

Clinical practice guidelines for bone metabolism

and disease in chronic kidney

disease. Gepubliceerd in 2003 [12]

Clinical practice guidelines for cardiovasculardisease

in dialysis patients. Gepubliceerd

in 2005 [13]

ISPD (International Society for Peritoneal

Dialysis)

Optimizing peritoneal clearances. Gepubliceerd

in 1996 [14]

Peritoneal catheters and exit-site care.

Gepubliceerd in 1998 en 2005 [15,16]

Lipid disorders. Gepubliceerd in 1999 [17]

Peritoneal dialysis related infections.

Gepubliceerd in 2000 en 2005 [18,19]

ERA-EDTA (European Renal Association)

European Best Practice Guidelines over

start van dialyse, toegang, toedieningssystemen,

vloeistoffen, automatische

peritoneale dialyse, adequaatheid,

voeding en dialyse na transplantatie.

Gepubliceerd in 2005 [20].

PD special | december 2005

Onderzoek: richtlijnen


Onderzoek: richtlijnen

10

P D S P E C I A L

NfN (Nederlandse Federatie voor Nefrologie)

De behandeling van staphylococus

aureus dragerschap tijdens chronische

peritoneale dialyse (1997)

Protocol behandeling van peritonitis

tijdens chronische peritoneale dialyse

(volwassenen, 1998)

Richtlijn diagnostiek ultrafiltratiefalen

en peritoneale dialyse (1998)

Nieuwe PD-vloeistoffen (1999)

LVDT (Landelijk Vereniging Dialyse en

Transplantatie)

Richtlijn verzorging van de huidpoort is

in ontwikkeling.

Conclusie

Richtlijnen, hoe nuttig ze ook kunnen

zijn, dienen door de gebruiker op hun

merites te worden beoordeeld. Een richtlijn

is zeker niet synoniem aan evidence

based medicine. Indien in de richtlijn

goed is aangegeven hoe men tot de aanbeveling

is gekomen, hoeft een gebrek

aan wetenschappelijk onderbouwd bewijs

volgens mij geen reden te zijn hem

te negeren. Gelukkig is het bedrijven van

geneeskunde nog niet synoniem aan het

opvolgen van een kookboek. Zolang niet

alles is onderzocht door middel van gerandomiseerde,

dubbel blinde, klinische

trials zullen we moeten blijven vertrouwen

op ons eigen gezonde verstand en

de ervaring van in het veld werkzame

experts.

Literatuur

1. Raine R, Sanderson C, Black N. Developing

clinical guidelines: a challenge

to current methods. BMJ 331;2005:

631-633

2. NKF-DOQI clinical practice guidelines

for peritoneal dialysis adequacy.

National Kidney Foundation. Am J

Kidney Dis 30 (Suppl 2);1997: S67-136

3. NKF-K/DOQI Clinical Practice Guidelines

for Peritoneal Dialysis Adequacy:

update 2000. Am J Kidney Dis 37

(Suppl 1); 2001: S65-S136

4. Peritoneal Dialysis Study Group.

Adequacy of dialysis and nutrition

in continuous peritoneal dialysis:

association with clinical outcomes.

Canada-USA (CANUSA). J Am Soc

Nephrol 7;1996: 198-207

5. Bargman JM, Thorpe KE, Churchill DN;

CANUSA Peritoneal Dialysis Study

Group. Relative contribution of residual

renal function and peritoneal

clearance to adequacy of dialysis: a

reanalysis of the CANUSA study. J Am

PD special | december 2005

Soc Nephrol 10; 2001: 2158-2162\

6. Grilli R, Magrini N, Penna A, Mura G,

Liberati A. Practice guidelines developed

by specialty societies: the need

for a critical appraisal. Lancet 355,

2000; 103-106

7. Shiffman RN, Shekele P, Overhage

M, Slutsky J, Grimshaw J, Deshpande

AM. Standardizing reporting of clinical

practice guidelines: a proposal for

the conference on guideline stadardization.

Ann Int Med 139;2003:

493-498

8. Termorshuizen F, Korevaar JC, Dekker

FW, Jager KJ, van Manen JG, Boeschoten

EW, Krediet RT. Time trends

in initiation and dose of dialysis in

end-stage renal disease patients in

The Netherlands. Nephrol Dial Transplant18;

2003:552-528

9. Korevaar J, van Manen JG, Boeschoten

EW, Dekker FW, Krediet RT. Evaluation

of guidelines for peritoneal

dialysis patients: a review from the

Netherlands Cooperative Study on

the Adequacy of Dialysis (NECOSAD).

Contrib Nephrol 140; 2003:142-50

10. Churchill DN Impact of peritoneal

dialysis dose guidelines on clinical

outcomes.. Perit Dial Int 25 (Suppl 3);

2005: S95-98

11. Kopple JD; National Kidney Foundation

K/DOQI Work Group. The

National Kidney Foundation K/DOQI

clinical practice guidelines for dietary

protein intake for chronic dialysis

patients. Am J Kidney Dis 38 (Suppl 1);

2001: S68-73

12. K/DOQI clinical practice guidelines

for bone metabolism and disease in

chronic kidney disease. Am J Kidney

Dis 42 (Suppl 3); 2003: S1-201

13. K/DOQI clinical practice guidelines

for cardiovascular disease in dialysis

patients. K/DOQI Workgroup. Am J

Kidney Dis 45 (Suppl 3); 2005:S1-153

14. Blake P, Burkart JM, Churchill DN,

Daugirdas J, Depner T, Hamburger RJ,

Hull AR, Korbet SM, Moran J, Nolph

KD. Recommended clinical practices

for maximizing peritoneal dialysis

clearances. Perit Dial Int 16; 1996:

448-56

15. Gokal R, Alexander S, Ash S, Chen TW,

Danielson A, Holmes C, Joffe P, Moncrief

J, Nichols K, Piraino B, Prowant B,

Slingeneyer A, Stegmayr B, Twardowski

Z, Vas S. Peritoneal catheters and

exit-site practices toward optimum

peritoneal access: 1998 update. (Official

report from the International

Society for Peritoneal Dialysis). Perit

Dial Int 18; 1998:11-33

16. Flanigan M, Gokal R. Peritoneal catheters

and exit-site practices toward

optimum peritoneal access: a review

of current developments. Perit Dial

Int 25; 2005:132-139

17. Fried L, Hutchison A, Stegmayr B,

Prichard S, Bargman JM. Recommendations

for the treatment of lipid

disorders in patients on peritoneal

dialysis. ISPD guidelines/recommendations.

International Society for

Peritoneal Dialysis. Perit Dial Int 19;

1999:7-16

18. Keane WF, Bailie GR, Boeschoten

E, Gokal R, Golper TA, Holmes CJ,

Kawaguchi Y, Piraino B, Riella M, Vas

S; International Society for Peritoneal

Dialysis. Adult peritoneal dialysis-related

peritonitis treatment recommendations:

2000 update. Perit Dial

Int 20; 2000:396-411

19. Piraino B, Bailie GR, Bernardini J, Boeschoten

E, Gupta A, Holmes C, Kuijper

EJ, Li PK, Lye WC, Mujais S, Paterson

DL, Fontan MP, Ramos A, Schaefer F,

Uttley L; ISPD Ad Hoc Advisory Committee.

Peritoneal dialysis-related

infections recommendations:2005

update. Perit Dial Int 25; 2005:107-31

20. European best practice guidelines

for peritoneal dialysis. Nephrol Dial

Transplant 20 (suppl 9); 2005:

S1-S37 �


Waarom PD geschikt is

voor oudere patiënten

Auteurs: Richard E. Kooiman, medisch-maatschappelijk werker, Isala Klinieken, Zwolle

Aafke Nijhoff, dialyseverpleegkundige, Baxter BV

Kwaliteit van leven

Kwaliteit van leven is voor iedereen van

belang, ook voor oudere dialysepatiënten.

Wanneer ouderen voor de keuze

komen te staan een niervervangende

therapie te ondergaan, dan is het voor

hen belangrijker om het leven meer

kwaliteit te geven, dan om het te verlengen.

Uit onderzoek 1 blijkt dat ouderen

de kwaliteit van leven zelf bovenaan

hun wensenlijstje zetten. Op hun prioriteitenlijst

staat ‘onafhankelijkheid’

bovenaan, gevolgd door ‘het verminderen

van de symptomen’. Pas daarna

komt ‘een langere levensduur’. PD biedt

de mogelijkheden die prioriteitenlijst te

realiseren.

Als we het hebben over de kwaliteit

van leven, dan zal dat in het geval van

ouderen vooral betrekking hebben op de

kwaliteit van het geestelijk leven. Uit onderzoek

blijkt dat deze bij oudere dialysepatiënten

behouden bleef, ondanks hun

gevorderde leeftijd en hun chronische

levensbedreigende ziekte. Deze kwaliteit

van leven bleek ook weinig te verschillen

met die bij ouderen in de bevolking als

geheel, zowel tijdens de eerste stadia,

dat wil zeggen na drie, zes en twaalf

maanden dialyse, als na enkele jaren.

Er is beperkt onderzoek gedaan naar de

kwaliteit van leven bij oudere PD-patiënten,

maar bij enkele van deze studies

bleek, zoals te verwachten was, dat

psychiatrische stoornissen, zoals ernstige

depressies of dementie, vaker voorkomen

bij oudere dan bij jongere PD-patiënten.

Depressies ontstaan vaak als gevolg van

1 Ahmed et al. 1999

het verlies van de partner, eenzaamheid,

een gevoel van nutteloosheid, minder

goede woonomstandigheden of een

laag inkomen. Zulke problemen kunnen

leiden tot onvoldoende therapietrouw of

tot het falen van de techniek. Maar oudere

PD-patiënten die niet lijden aan een

lichamelijke (behalve nierinsufficiëntie)

of psychiatrische aandoening, hebben

een goede kwaliteit van leven 2 en hun

algehele tevredenheid over het leven

lijkt niet te verschillen van die van een

normale populatie van dezelfde leeftijd.

Misschien komt dit doordat deze patiënten

niet al te hoge ambities koesteren en

zich beter weten aan te passen aan de

problemen die worden veroorzaakt door

hun ziekte en behandeling. 3 Inderdaad

blijken CAPD-patiënten van boven de 70

zich minder zorgen te maken over hun

lichaamsbeeld, hun seksualiteit of het

feit dat ze vier keer per dag een wisseling

moeten uitvoeren. 4

Uit ander onderzoek 5 blijkt dat de meeste

oudere patiënten hun kwaliteit van

leven bevredigend en acceptabel vinden,

en deze gewoonlijk hoger inschatten dan

jongere patiënten. Uit dezelfde studie

bleek echter ook dat hun Karnofsky-score,

die de mate van revalidatie aangeeft,

lager was, wat betekent dat de ouderen

meer hulp nodig hadden bij de PD en de

dagelijkse activiteiten, en dat ze vaker

en langer in het ziekenhuis verbleven

dan jongeren. Vergeleken met HD in een

dialysecentrum lijkt PD te leiden tot een

2 Gokal, 1990

3 Gokal et al., 1987

4 Gonsalves-Ebrahim et al., 1982

5 De Vecchi et al. (1998)

P D S P E C I A L

Nederland vergrijst en in dat kader kan men een toename van het aantal oudere dialysepatiën-

ten verwachten. We krijgen steeds meer kritische zorgafnemers, die optimaal geïnformeerd

willen en moeten worden. Denk bijvoorbeeld aan de Wet op Geneeskundige Behandelingsover-

eenkomst WGBO, waarin de rechten en plichten van patiënt en behandelaar zijn vastgelegd. Tot

nu toe zijn een aantal aspecten van Peritoneaal Dialyse (PD) als mogelijke therapievorm voor

ouderen onderbelicht gebleven. Onderstaand artikel wil daar verandering in te brengen.

groter gevoel van welbevinden bij oudere

patiënten. Dit is gebleken uit een recente

meta-analyse waarbij emotionele

spanningen en psychologisch welbevinden

werden vergeleken bij verschillende

vormen van nierfunctievervangende

therapie 6 . Ook bleken PD-patiënten een

hogere kwaliteit van leven te ervaren,

minder stress ten gevolge van de ziekte

en behandeling en minder stemmingsstoornissen

te hebben 7 . Verder hebben

ze geen last van bepaalde symptomen

die verband houden met HD 8 . Geconcludeerd

kan dus worden dat PD een goede

dialysemethode is voor ouderen voor

wat betreft kwaliteit van leven 9 .

6 Cameron et al., 2000

7 Simmons et al., 1984; Gokal, 1993

8 Brown, 1999

9 Kimmel, 2001

Voorlichting: ouderen

PD special | december 2005 11


Voorlichting: ouderen

12

P D S P E C I A L

PD met ondersteuning

Ondanks de beschreven voordelen van

PD voor ouderen, wordt het grootschalige

gebruik ervan waarschijnlijk

belemmerd door de vooronderstellingen

omtrent sociale en logistieke problemen.

Veel patiënten zijn niet in staat (of

denken dit) zelfstandig de dialysehandelingen

uit te voeren, als gevolg van

bijkomende aandoeningen als depressie,

dementie en gehoor- en gezichtsproblemen,

en door afnemende lichamelijke

en geestelijke activiteitsniveaus. Dit

PD special | december 2005

geldt voor ca. 60% van alle patiënten

ouder dan 75. 10 Deze mensen hebben

hulp nodig bij de dialysewisselingen, de

verzorging van de katheterpoort en het

gebruik van medicatie. In deze omstandigheden

kan PD alleen maar met goed

gevolg worden gebruikt met behulp van

thuiszorgverpleegkundigen of familieleden,

of eventuele andere mantelzorgers,

zoals buren of vrijwilligers.

10 Jagose et al., 1996; Verger, 2000, pers. comm

PD en thuiszorg

Thuiszorgverpleegkundigen kunnen

oudere patiënten helpen met de PD

vanaf het begin van de dialyse of wanneer

de familie niet meer in staat is dit

te doen. Van belang is daarom dat deze

vorm van ondersteuning wordt vergoed.

Interessante aanbevelingen op dit gebied

zijn gedaan door een werkgroep van de

Universiteit van Amsterdam 11 op basis

van een haalbaarheidsstudie. Zij bevelen

onder meer aan dat PD-hulp door

de thuiszorg beschikbaar zou moeten

komen voor een veel groter deel van de

PD-patiënten die niet meer in staat zijn

dit zelf te doen. Dit systeem zou structureel

vergoed moeten worden, op basis

van de werkelijke tijd die de verpleegkundige

moet besteden aan de wisselingen,

inclusief reistijd. Er zou een soort

“zorgcontract” moeten komen, waarin

duidelijk staat omschreven wat de

patiënt en de verpleegkundige van elkaar

kunnen verwachten. Ten slotte dient ook

de huisarts op de hoogte te zijn van deze

afspraken, en zou deze ook een (bescheiden)

rol kunnen spelen bij de uitvoering

en controle van de PD in deze omstandigheden.

Op dit moment heeft CVZ aangeven

dat ondersteunende zorg vanuit de

AWBZ betaald dient te worden. Dit blijft

voortdurend een punt van aandacht in de

veranderende wet en regelgeving.

Ervaringen

De meeste ervaring op dit gebied is

tot nu toe opgedaan in Frankrijk, waar

53% van de PD-patiënten van 65 jaar en

ouder (65–74, 35%; 75–84, 57% en 85 en

ouder, 81,3%) gebruik maakt van een dergelijk

systeem, terwijl slechts 9,5% wordt

geholpen door een gezinslid en 34%

zichzelf kan helpen. 12 De verpleegkundigen

die dit uitvoeren, dienen uiteraard

voldoende te worden opgeleid (op basis

van op papier vastgelegde standaardprocedures)

door het dialysecentrum

waar de patiënt vandaan komt. Dankzij

dit thuiszorgsysteem kan de oudere

dialysepatiënt beschikken over veilige

en comfortabele dialyse in de eigen omgeving,

en worden de vermoeidheid en

hoge kosten waarmee vervoer naar een

dialysecentrum gepaard gaat, vermeden.

Verder lijkt het risico van infectie van de

huidpoort of peritonitis bij patiënten

die op deze wijze worden geholpen, niet

hoger te zijn dan bij zelfdialyse. 13

11 Dukkers van Enden en Biemond, 1993

12 Verger, C, gegevens uit het Régistre de Dialyse

Péritonéale de Langue Française

13 Michel et al., 1990


PD in het verpleeghuis

Over 15 jaar verwachten we in Nederland

een dubbel aantal ouderen. Daarom

moet alles erop worden afgestemd dat

verpleeghuizen deze patiënten kunnen

opnemen en verzorgen. In veel landen is

dit momenteel bepaald niet het geval.

De onder nefrologen aanwezige kennis

aangaande de wijze waarop verpleeghuizen

tegen patiënten met ernstig nierfalen

aankijken, is gebaseerd op slechts enkele

overzichtsstudies. 14 Voorbeelden van

door verpleeghuizen opgegeven redenen

om deze patiënten te weigeren zijn

een gebrek aan juiste opleiding bij het

verplegend personeel en vervoersproblemen.

Ook kan het personeel van het

verpleeghuis opzien tegen de verzorging

van nierpatiënten, omdat ze denken dat

deze patiënten te veel medische problemen

hebben.

Bij peritoneale dialyse geldt dat meer

verpleegkundige zorg nodig is, terwijl er

regulier geen geld beschikbaar is voor de

extra tijd die gaat zitten in de hulp bij de

CAPD-wisselingen en er sprake is van een

tekort aan verpleegkundigen. De CAPDpatiënt

wordt gezien als een extra verantwoordelijkheid

en belasting, aangezien in

de meeste gevallen de wisselingen zullen

moeten worden uitgevoerd door of met

hulp van de verpleegkundige. Zelfs bij

APD, waarbij minder wisselingen plaats

hoeven te vinden, kan het verpleegkundig

personeel het als een belasting ervaren

een dergelijke gespecialiseerde procedure

uit te voeren. Hiervoor kan echter bij het

CIZ indicatie aangevraagd worden voor

aanvullende zorg. Hiernaast is er onder

het personeel van verpleeghuizen veel

verloop, wat inhoudt dat de trainingen

voor deze procedure vaak herhaald zullen

moeten worden. Ten slotte is voor PD een

aparte opbergruimte voor de benodigde

materialen nodig, en bij voorkeur een

eenpersoonskamer met een badkamer.

Deze zullen niet altijd voorhanden zijn,

zeker niet voor minder draagkrachtige

patiënten.

Ondanks deze nadelen lijkt PD, en met

name APD, een goede optie te zijn in

verpleeghuizen. De PD-patiënten worden

niet geconfronteerd met het probleem

van vervoer naar het hemodialysecentrum,

met de bijbehorende stress,

vermoeidheid en hartproblemen na de

HD-behandeling. Ook het deelnemen

aan alle activiteiten in het verpleeghuis is

eenvoudiger voor PD-patiënten (vooral

14 Smith-Wheelock en Sink, 2000

bij APD). Deze patiënten zijn continu aanwezig,

wat gunstig is voor hun socialisatie

en revalidatie. Bij APD is de belasting

voor het personeel geen echt probleem.

Bij CAPD kan de tijd die nodig is voor het

leeglopen van de vloeistof worden benut

voor de verzorging van de huidpoort en

andere zorgtaken, of om de patiënt te

helpen met eten.

Ten slotte kan op basis van onze eigen

ervaringen worden gesteld dat het

verpleeghuispersoneel (inclusief verpleeghulpen)

misschien aanvankelijk wat

aarzelend kan zijn, maar later gewoonlijk

een zekere trots ervaart over het feit dat

ze in staat zijn met behulp van PD een

patiënt in leven te houden en de kwaliteit

van zijn of haar leven op peil te houden.

Complicaties bij PD

voor ouderen

Techniekoverleving

Het perspectief voor ouderen voor wat

betreft “techniekoverleving” (de mate

waarin mensen dezelfde techniek blijven

gebruiken) lijkt op die bij jongere PD-patiënten

15 of is zelfs beter. 16 Uit een tweetal

onderzoeken 17 blijkt dat er geen verschil

is tussen ouderen en jongeren voor wat

betreft de oorzaken van het falen van

de techniek. Het gaat voornamelijk om

peritonitis, katheterdisfunctie, verminderde

dialyse-efficiëntie en psychosociale

problemen. Deze laatste factor was bij

de doelgroep van een andere studie 18 in

30% van de gevallen de reden om binnen

een jaar van PD naar HD over te stappen.

Meestal ging het hierbij om gezins- of

sociale problemen, ongunstige woonomstandigheden,

wegvallen van ondersteuning

en problemen betreffende autonomie

en onafhankelijkheid, naast ernstige

affectieve psychiatrische stoornissen.

Zoals te verwachten, was overlijden de

voornaamste oorzaak van het beëindigen

van de PD. 19

Peritonitis

Net als bij jongere patiënten zijn ook bij

ouderen peritonitis en huidpoortinfecties

de meest voorkomende complicaties bij

PD. Deze zijn verantwoordelijk voor meer

dan 50% van de ziekenhuisopnames en

problemen met de techniek.

15 Gentile et al., 1990; Hung et al., 1995; Baek, 1997;

de Vecchi et al., 1998

16 Gokal, 1990; Segoloni et al., 1990; Gorban-Brennan,

1993

17 Dimkovic et al., 2001,en Hôpital Bichat in Parijs

18 Carey et al. (1990)

19 77,7% in de studie in Bichat

P D S P E C I A L

Huidpoort- en tunnelinfecties

Ook hier vonden diverse onderzoekers 20

vergelijkbare incidenties als bij jongere

patiënten, namelijk circa 0,3 infecties per

jaar, terwijl anderen 21 zelfs een lagere

frequentie vonden. Zij verklaarden dit

uit het feit dat oudere patiënten minder

actief zijn, waardoor de katheter minder

beweegt, één van de oorzaken die wel

worden genoemd voor dit soort infecties.

Niet-infectieuze complicaties

Er zijn drie types complicaties waarop

speciaal moet worden gelet bij oudere

PD-patiënten: hernia’s, lage bloeddruk en

ondervoeding.

Aandachtspunten bij het

instrueren van ouderen

Als patiënten in principe in staat zijn om

de PD-wisselingen zelf uit te voeren, moeten

ze daarin worden getraind door het

personeel van het dialysecentrum. Dit kan

zo zijn eigen problemen met zich meebrengen

vanwege de gevorderde leeftijd

van de patiënten. Drie typen problemen

kunnen worden onderscheiden: lichamelijk,

psychisch en cultureel.

Lichamelijk: gehoorproblemen, gezichtsproblemen,

leervermogen

Psychisch: stress, depressies

Cultureel: culturele achtergrond/Taal

In het geval van tekortschietende capaciteiten

is ondersteuning door familie

of professionele krachten nodig. De

ondersteuning en invulling hiervan is afhankelijk

van de individuele situatie. Het

gebruik van checklists verdient aanbeveling.

Door de training af te ronden met

een contract of certificaat wordt ervoor

gezorgd dat alle betrokkenen weten wat

kan worden verwacht.

Tot slot

Het bovenstaande overwegende kan niet

anders dan geconcludeerd worden dan

dat de mogelijkheid en wenselijkheid

om oudere patiënten te behandelen via

PD-therapieën een serieuze kans moet

krijgen bij het adviseren en voorschrijven

van een behandelmethode. Het zal daarbij

aankomen op de bereidheid en mogelijkheid

van met name zorgverleners

om over bestaande muren en barrières

heen te kijken en op creatieve wijze de

zorgverlening aan deze groeiende groep

patiënten vorm te geven. �

20 Nolph et al., 1990; De Vecchi et al., 1998

21 Nissenson et al., 1990; Holley et al., 1994

Voorlichting: ouderen

PD special | december 2005 1


Voorlichting: culturele achtergronden

1

P D S P E C I A L

Drie verpleegkundigen over omgaan met cultuurverschillen

Iedere patiënt is uniek

Auteur: Paul van Bodengraven, journalist

De Nederlandse samenleving bestaat uit steeds meer mensen met uiteenlopende culturele ach-

tergronden. Dat zie je ook terug in de groep nierpatiënten. In hoeverre speelt iemands culturele

achtergrond een rol, bijvoorbeeld bij de voorlichting die je geeft? Die vraag legden we voor aan

drie verpleegkundigen: Mustapha Hamdi, Mary van den Heuvel en Fatma Ünal. ‘Je kunt niet alles

toeschrijven aan een andere culturele achtergrond. Het gaat er om dat je per patiënt bekijkt wat

de beste manier van werken is.’

is natuurlijk

belangrijk om je te

‘Het

realiseren dat je iemand

tegenover je hebt met een andere

culturele achtergrond’, zegt Mustapha,

dialyseverpleegkundige bij het Westeinde

Ziekenhuis in Den Haag. ‘Het is toch

zaak dat je je inleeft in de problematiek

en omstandigheden van een patiënt.

Bij ons wordt dat van het hele team

verwacht. Iedereen moet een zorgvrager

met een andere culturele achtergrond

even goed kunnen begeleiden.’ Fatma,

werkzaam in het Laurentius Ziekenhuis

in Roermond is het daar mee eens: ‘Het is

niet zo dat ik Turkse patiënten beter zou

kunnen voorlichten , omdat ik zelf uit

Turkije kom. Mijn collega’s doen dat op

dezelfde manier.’

Taal

Culturele verschillen zijn in veel gevallen

te herleiden tot taalverschillen. De communicatie

tussen patiënt en verpleegkundige

is afhankelijk van wederzijds

begrip. Als de patiënt de taal maar zeer

beperkt beheerst, ontstaan er al snel

misverstanden. ‘Van tolkentelefoons

maken wij veel gebruik en ik word wel

eens ingeschakeld als tolk’, zegt Fatma.

‘Maar het is niet zo dat Turkse patiënten

PD special | december 2005

standaard bij mij terecht komen. Als het

nodig is en ik heb tijd, dan spring ik wel

eens bij.’ In de regio Rijnmond heeft het

ziekenhuis vrijwel dagelijks te maken

met mensen die de Nederlandse taal

niet goed of zelfs helemaal niet beheersen.

‘Wij werken veel met tolken’, vertelt

Mary van den Heuvel van het Medisch

Centrum Rijnmond Zuid. ‘We hebben

te maken met mensen met de meest

uiteenlopende achtergronden. Soms

komt er familie mee om te tolken, vaak

maken we gebruik van tolken die we zelf

inzetten.’

Respect

Het vaststellen of bepaald gedrag van

een patiënt en zijn of haar familie is

terug te voeren tot een andere achtergrond,

dat is niet makkelijk te bepalen.

‘Je hoort wel oog te hebben voor de

omstandigheden van mensen en de

normen en waarden die zij vanuit hun

achtergrond hebben meegekregen’, zegt

Mustapha. ‘Je kunt niet altijd met je Nederlandse

ideeën iemand helpen. Soms

liggen zaken nu eenmaal anders. Als je

daar rekening mee houdt, dan verleen

je de zorg waar iemand recht op heeft.’

Als voorbeeld noemt hij de grote mate

van zelfredzaamheid en zelfstandigheid

waarop PD-patiënten worden getraind.

‘Voor sommige vrouwen die als eerste

generatie immigranten naar Nederland

zijn gekomen is dat moeilijk. Vaak

beheersen ze de taal slecht en is het

moeilijk om hen aan te spreken op hun

zelfredzaamheid. Ze weten niet anders

dan dat hun man alles bepaalt wat er gebeurt.

Zo iemand moet je op een andere

manier voorbereiden en helpen bij het

aanleren van de PD-routine. Wij hebben

in het ziekenhuis pas zo’n mevrouw kunnen

helpen. We hebben haar samen met

haar man getraind in het uitvoeren van

een PD-behandeling. Dat loopt nu heel

soepel.’

Dat de verhouding tussen man en vrouw

van invloed kan zijn op de voorlichting,

heeft Mary zelf ervaren. ‘Ik heb wel eens

te maken gehad met een echtpaar waarvan

de vrouw net een paar maanden in

Nederland was. Zij moest geïnstrueerd

worden over de PD-behandeling. Haar

man trad op als tolk, maar vertaalde lang

niet alles en gaf sommige informatie

niet juist door. Ik kreeg niet uitgelegd dat

hij wel alles moest vertellen. Uiteindelijk

hebben we in het belang van de patiënt

er een onafhankelijke tolk bijgehaald,

om er zeker van te zijn dat mevrouw alle

informatie kreeg. Maar daarmee kun je


niet zeggen dat dat voor alle mensen

met die achtergrond geldt. Ik heb ook

vaak genoeg heel mondige en zelfstandige

dames tegenover me gehad. Ondanks

een taalbarrière verliep de communicatie,

met inzet van een tolk, met hen heel

soepel.’

Vooronderstellingen

Het gevaar bestaat dat bij miscommunicatie

met mensen met een andere

culturele achtergrond dat al snel wordt

toegeschreven aan die andere achtergrond.

Terwijl dat lang niet altijd het geval

hoeft te zijn. Het is de kunst om in de

omgang met patiënten zo veel mogelijk

aan te sluiten bij hun situatie. ‘Behalve

de taalbarrière, heb ik nooit veel problemen

gerelateerd aan cultuur ervaren’,

zegt Fatma. ‘Het belangrijkste is dat je

niet automatisch verwacht dat mensen

“Nederlands” reageren. Bijvoorbeeld

als het gaat om de manier waarop pijn

wordt beleefd. In Nederland leren we dat

je flink moet zijn en dat je je moet verbijten.

In sommige andere culturen geven

ze veel meer uitdrukking aan pijngevoelens.

Wij zijn dan al snel geneigd om zo

iemand te kwalificeren als “aansteller”. Je

kunt jouw grenzen en gewoonten niet

opleggen aan iemand anders.’ Mustapha

sluit zich daarbij aan: ‘Als je je verdiept

in de achtergrond van de patiënt, kun je

veel zaken beter begrijpen. Tegelijkertijd

moet je ervoor waken dat je niet generaliseert.

Je kunt niet zeggen dat alle

Marokkanen harder au-roepen als ze pijn

hebben. Voor de één zal het gelden, voor

de ander niet.’

Mustapha Hamdi

35 jaar

Geboren in

Marokko

Kwam op

z’n 20ste

naar Nederland.

Opleiding:

MTS – HTS

Deed de Aopleiding

bij het

Medisch Centrum Den Haag

Volgde daar ook de dialyseopleiding

Heeft sinds 1,5 jaar dat diploma en

werkt als dialyseverpleegkundige in

het Westeinde Ziekenhuis in Den Haag

Voorlichting

Veel van het materiaal dat wordt gebruikt

bij voorlichting over nierziekten en

behandelmogelijkheden is Nederlandstalig.

Gelukkig is er ook beeldmateriaal,

zoals de DVD Kies Bewust, en kan er gebruik

worden gemaakt van foto’s en oefenmateriaal.

Maar een zekere mate van

taalbeheersing blijft toch nodig. ‘Er is nu

ook een Arabische DVD’, weet Mustapha.

‘Het is handig om materiaal te hebben

in meerdere talen, maar tegelijk kun je je

afvragen hoever je daar in wilt gaan. Wij

vragen er bij de patiëntenvoorlichting altijd

naar om te zorgen dat er iemand bij

is die het Nederlands goed beheerst, een

partner, een kind of een ander familielid.

In de meeste gevallen lukt dat ook wel.’

‘Het zou wel handig zijn als de zorgmap

van de nierpatiëntenvereniging in meerdere

talen beschikbaar zou zijn, omdat

patiënten er waardevolle informatie

uithalen en het prettig is als naslagwerk.

Daarbij krijgt de patiënt op deze manier

de mogelijkheid om zich meer te verdiepen

in zijn ziekte met alle gevolgen van

dien en de behandeling’, aldus Fatma. ‘Je

kunt onmogelijk materiaal in alle talen

beschikbaar hebben’, stelt Mary. “Met de

inzet van tolken kun je heel wat bereiken.’

Vragen helpt!

De makkelijkste manier om te ontdekken

of bepaalde zaken te maken hebben met

verschillen in de culturele achtergrond is

nog altijd door er naar te vragen. Fatma:

‘Ga niet uit van allerlei veronderstellingen.

Als je iets niet kunt plaatsen of niet

Fatma Ünal

32 jaar

Geboren

in Turkije

Verhuisde

toen ze

half jaar

oud was

naar Nederland

Opleiding;

HAVO en

HBO-V

Werkzaam in de zwakzinnigenzorg en

op de PAAZ

Dialyseopleiding afgerond

Werkzaam als dialyseverpleegkundige

in het Laurentius Ziekenhuis Roermond

Vorig jaar met de opleiding voor Nurse

Practicioner begonnen

P D S P E C I A L

begrijpt, vraag er dan gewoon naar. En

wees je bewust van je eigen gewoonten

en meningen. Je kunt die niet opleggen

aan mensen, het is de kunst om aan te

sluiten bij hun beleving. Als je een manier

kunt vinden om je verhaal wel goed

voor het voetlicht te krijgen, dan heb je

het goed gedaan. Iedere patiënt vraagt

om een andere aanpak, het is maatwerk.’

‘Respecteer de gewoontes van andere

mensen’, vult Mustapha aan. ‘Probeer te

begrijpen dat de Nederlandse manier

van doen, niet de enige juiste is.’ Mary

staat ook voor een individuele benadering:

‘je moet steeds weer met een frisse

blik tegen de zaken aankijken. Als je te

snel veronderstelt dat bepaald gedrag is

toe te schrijven aan iemands culturele

achtergrond, dan kun je de plank lelijk

misslaan. Overleg met collega’s over eenduidige

benadering van de patiënt kan

ook een goede manier zijn om dingen

beter te begrijpen.’

Tenslotte

Verschillen in culturele achtergrond kunnen

een rol spelen bij voorlichting, al is

moeilijk aan te geven hoever die invloed

reikt. Voorlichting geven aan predialysepatiënten

is vooral een kwestie van

maatwerk. Begrip, interesse, respect en

nieuwsgierigheid zijn eigenschappen en

vaardigheden die helpen om de situatie

van een patiënt goed in beeld te krijgen.

Kennis van de patiënt z’n situatie leidt

tot voorlichting die beter aansluit op zijn

of haar individuele zorgbehoefte. �

Mary van den Heuvel

47 jaar

Geboren in

Nederland

Opleiding;

MAVO, Aopleiding,Dialyseaantekening

Interesse

voor dialyse

na stage op

dialyse afdeling

tijdens A-opleiding

Vanaf 1978 werkzaam op de dialyseafdeling

van het Ignatius ziekenhuis te

Breda

In 1999 overgestapt naar het Medisch

Centrum Rijnmond Zuid te Rotterdam.

Momenteel werkzaam als PD-verpleegkundige

met een coördinerende taak.

Voorlichting: culturele achtergronden

PD special | december 2005 1


Educatie: middelen en mogelijkheden

1

P D S P E C I A L

Educatie:

middelen en mogelijkheden

Auteur:Daènne Scheuter, PD-verpleegkundige bij Medisch Centrum Rijnmond Zuid

De patiënten vormen

uiteraard de grootste

groep die geïnformeerd

en getraind moet worden. Hier

treffen we een grote verscheidenheid

aan van personen. Doordat we tegenwoordig

meer middelen voorhanden

hebben, zien we dat er steeds meer

patiënten die een complexere zorg nodig

hebben, instromen op PD. Een aantal

jaren geleden zag de patiëntenpopulatie

er totaal anders uit. De participatie van

de groep intra- en transmurale zorgverleners,

maken het mogelijk dat er steeds

meer patiënten behandeld kunnen

worden met PD.

Patiënten

Vanwege de toename van het aantal

patiënten met een complexere zorgvraag

is het erg belangrijk om de educatie

individueel af te stemmen op de patiënt.

PD special | december 2005

Als het gaat om educatie met betrekking tot Perito-

neale Dialyse (PD), zijn er twee doelgroepen te onder-

scheiden. Allereerst natuurlijk de grootste doelgroep,

de patiënten die vanwege hun nierfunctiefalen gaan

starten met PD als therapie. Zij zijn veelal leek op

medisch gebied. De tweede doelgroep wordt ge-

vormd door de zorgverleners, die betrokken worden

bij de behandeling. Deze groep bestaat uit personen

met verschillende achtergronden op het gebied van

zorgverlening. Het spreekt voor zich dat de educatie

van deze twee groepen op een andere manier aan-

gepakt wordt. Als uiteindelijke doel geldt voor beide

groepen hetzelfde: het zelfstandig uit kunnen voeren

van de behandeling.

Ook de termijn waarin een patiënt de

therapie aan moet leren, moet eventueel

aangepast kunnen worden. Allereerst is

het belangrijk om een aantal voorwaarden

te scheppen, die het mogelijk maken

om op een goede manier de educatie te

kunnen verzorgen. Hiermee kunnen we

denken aan een rustige ruimte, waarin

men niet teveel afgeleid wordt en waar

ook de mogelijkheid bestaat voor de

patiënt om zich te kunnen ontspannen.

Om te streven naar zoveel mogelijke

eenduidige uitleg, is het raadzaam om

de instructie uit te laten voeren door één

of twee verpleegkundigen.

Een goede inventarisatie vooraf, kan

duidelijkheid scheppen over de juiste

manier van uitleg. Zo kan het bijvoorbeeld

nodig zijn om het tempo van

uitleg en oefenen aan te passen. Ook

kan men zicht krijgen op het eventueel

inzetten van extra middelen. Zo kan het

bijvoorbeeld noodzakelijk zijn gebruik te

maken van een tolk bij een allochtone

patiënt, die de Nederlandse taal slecht

beheerst. Bij een slechtziende patiënt

kan men gebruik maken van grote letters

voor de handleidingen of in sommige gevallen

kan de tekst ingesproken worden

op een cassettebandje, de zogenaamde

‘gesproken handleiding’.

Verpleegkundigen

Het spreekt voor zich dat de educatie van

verpleegkundigen en andere zorgverleners

een andere aanpak nodig heeft dan

die van patiënten. Voor de groep verpleegkundigen

en andere zorgverleners

is het streven om het totale beeld rondom

nierfunctievervangende therapie zo

duidelijk en compleet mogelijk te maken.

Denk hierbij aan een educatieprogramma

dat ook een gedeelte theoretische


informatie omvat. Het is belangrijk om

wat dieper in te gaan op het ziektebeeld

in grote lijnen en op de verschillende

therapieën. Deze groep zal waarschijnlijk

ook een aantal situaties op een goede

manier moeten kunnen interpreteren.

Ook enige bekendheid met de medicatie

rondom de therapie is van belang om

de patiënt zo goed mogelijk te kunnen

behandelen en te adviseren.

Lesprogramma

Bij deze educatie wordt een formeler

lesprogramma gebruikt. Een goed

naslagwerk is hierbij onmisbaar. Via de

voorlichtings-DVD ‘Kies Bewust’ kan

men in eerste instantie een globale

indruk krijgen. Een speciaal ontwikkelde

map voor educatie en training van de

transmurale zorg, een afdelingsgebonden

informatieboekje en fotomateriaal

kunnen als begeleidend lesmateriaal

gebruikt worden. Het ter beschikking

hebben van een officieel leslokaal, waar

een laptop en een beamer aanwezig zijn,

maken het ‘doceren’ gemakkelijker en

geeft tevens een professionele indruk.

Ook productinformatie dient uitgebreid

aan bod te komen.

Lesgeven

Voor wat betreft de praktische kant, is

het handig om deze uitleg te geven in de

instructieruimte van de afdeling. Daar

hebben we immers allerlei middelen tot

onze beschikking om de handelingen te

simuleren. De ‘oefenschort’, de APD-machine

of eventueel beiden gecombineerd,

bieden de mogelijkheid om de handelingen

te kunnen oefenen. Zowel het

theoretische gedeelte als het praktische

gedeelte kan men aan de hand van

een instructieplan en checklisten laten

verlopen. Door middel van toetsing kan

men nagaan of de vaardigheid aanwezig

is om de behandeling verantwoord uit te

voeren. Dit kan middels een ‘huiscertificaat’

vastgelegd worden.

Ook bij de groep patiënten is het streven

om het beeld zo duidelijk en compleet

mogelijk te maken. Helaas zijn niet alle

patiënten in staat om alle informatie

op te kunnen nemen. Soms is het alleen

mogelijk om de meest noodzakelijke

handelingen aan te leren. De meeste

nadruk ligt bij deze patiënten op een

intensieve begeleiding. De voorlichtings-

DVD ‘Kies Bewust’ kan, voorafgaand aan

de educatie, een globale indruk geven

van hoe het een en ander er uit ziet in de

thuissituatie. Ook krijgt de patiënt meer

informatie over zaken als dieet en niertransplantatie.

Per patiënt moet bekeken

worden in hoeverre men in kan gaan op

de theoretische achtergronden.

Oefenen

Onmisbaar voor alle patiënten, is een

gedetailleerde handleiding, waarin elke

handeling staat beschreven. Wanneer de

patiënt de Nederlandse taal niet goed

beheerst, kan met fotomateriaal gewerkt

worden. Ook kan gebruik gemaakt

worden van eventuele kleurcodering

van de vloeistofzakken. Indien mogelijk

kan de patiënt de handelingen in zijn

eigen taal opschrijven. Verder kunnen de

handelingen gesimuleerd worden met

de oefenschort en met de APD-machine.

Op deze manier kan de patiënt uitgebreid

oefenen om de handelingen onder

de knie te krijgen. Individuele hulpmiddelen,

die gebruikt kunnen worden bij

bijvoorbeeld verminderde kracht in de

handen en slecht zien, kunnen tijdens de

educatie meegenomen worden.

Om toch een bepaalde structuur te

kunnen volgen, is een instructieplan met

checklisten een prima leidraad. Mocht

het nodig zijn, dan kan op elk moment

de educatie overgenomen worden door

een collega. Zeker zo belangrijk bij educatie,

met name bij de groep patiënten, is

de follow-up. Vooral in het begin van de

behandeling, wanneer de routine en het

inzicht nog niet zo aanwezig zijn, is het

raadzaam om momenten van controle af

te spreken. De kennis kan gecontroleerd

Foto: Boyd Smith

P D S P E C I A L

worden aan de hand van een vervolg

instructieplan, gedurende de eerste periode

van de behandeling. Deze controle

kan via een gesprek plaatsvinden.

Ten slotte

Educatie is nooit ‘klaar’. Voortdurende

begeleiding blijft wenselijk. De praktijk

laat zien, dat men op den duur toch wat

nonchalanter met het uitvoeren van de

handelingen omgaat. Een belangrijke

rol ligt bij de begeleidende verpleegkundige.

Op tijd signaleren van verkeerde

werkwijzen is van belang. Voortdurend

motiveren kan er toe bijdragen, dat de

patiënt uiteindelijk zijn behandeling een

lange tijd kan uitvoeren. �

Educatie: middelen en mogelijkheden

PD special | december 2005 1


Prepare

1

P D S P E C I A L

Actieplan chronische nierinsufficiëntie voor de predialysepatiënt

Prepare

Auteur:Yvo Sijpkens, internist-nefroloog, afd. Nierziekten, Leids Universitair Medisch Centrum

Het aantal patiënten met nierfalen en daarmee behoefte aan nierfunctievervangende behande-

ling neemt toe. Dit komt vooral door nefrosclerose en diabetische nefropathie ten gevolge van

vergrijzing, adipositas en bewegingsarmoede. Ook zijn er steeds meer patiënten met nierfalen

door chronische transplant disfunctie. Nierfalen gaat gepaard met een hoge mortaliteit door

cardiovasculaire schade, die grotendeels al aanwezig is bij aanvang van dialyse en sterk samen-

hangt met nierinsufficiëntie. Daarom moet het beleid in de predialysefase niet alleen gericht

zijn op dialysevoorbereiding maar ook op preventie van nierfunctieverlies, metabole complica-

ties en hart- en vaatziekten. In PREPARE, acroniem voor PREdialysis PAtiënt Record study, heeft

Nora Voormolen (afd. Epidemiologie, LUMC) de stand van zaken op dit gebied onderzocht bij 547

Nederlandse predialysepatiënten afkomstig uit acht verschillende centra.

De predialysepatiënt

In de dagelijkse praktijk wordt de dialysevoorbereiding

meestal begonnen bij

een patiënt met een klaring kleiner dan

20 ml/min die naar verwachting binnen

6-12 maanden dialyse nodig heeft. Uit

PREPARE blijkt dat het beloop van de

nierfunctie moeilijk te voorspellen is,

Tabel 1: classificatie van chronische nierinsufficiëntie

PD special | december 2005

waardoor sommige patiënten onvoldoende

voorbereid worden voor dialyse

en anderen nooit aan dialyse toekomen.

Bij instroom (1999-2001) hadden de

predialysepatiënten een gemiddelde klaring

van 17 ml/min, de mediane duur tot

dialyse of transplantatie bedroeg twaalf

maanden met een grote spreiding. Bij

maar liefst 38% van de patiënten was de

predialyseduur korter dan zes maanden.

Bij deze mensen ontbreekt vaak de

tijd voor adequate voorbereiding van

nierfunctievervangende behandeling en

andere preventieve maatregelen. Hier is

uit af te leiden dat het startmoment van

de predialyse eerder zou moeten liggen.

Actieplan chronische nierinsufficiëntie

In 2002 zijn in de Verenigde Staten Kid-

Beschrijving GFR Prevalentie Actieplan

verhoogd risico op CNI ≥90 screening

1 nierschade, normale GFR ≥90 3.3% diagnose en behandeling

ney Disease Outcomes Quality Initiative

(K/DOQI) richtlijnen opgesteld om de

behandeling en prognose van de patiënt

met chronische nierinsufficiëntie (CNI)

te verbeteren. CNI wordt hierin gedefinieerd

als nierschade en/of een verminderde

nierfunctie die gedurende meer

dan drie maanden bestaat. De nierfunctie

wordt uitgedrukt als glomerulaire

filtratie snelheid (GFR) die geschat kan

worden door de creatinineklaring met

behulp van de Cockcroft-Gault formule

(140 - leeftijd) x gewicht x 1.2 (man) /

serum creatinine. Op basis van nierschade

en nierfunctie is CNI in vijf stadia

onderverdeeld (tabel 1). Deze classificatie

van CNI is gekoppeld aan een actieplan

dat onder andere gericht is op de aanpak

van progressiefactoren, behandeling van

2 nierschade, licht verlaagde GFR 60-89 3.0% progressiefactoren aanpakken

3 matig verlaagde GFR 30-59 4.3% complicaties behandelen

4 ernstig verlaagde GFR 15-29 0.2% voorbereiding dialyse en niertransplantatie

5 nierfalen


Tabel 2: Behandeling en streefwaarden progressiefactoren

Factor Streefwaarden Behandeling

complicaties en preventie van hart- en

vaatziekten. In stadium vier komt voorbereiding

van transplantatie en dialyse

aan de orde. Dit betekent dat de predialysefase

begint bij patiënten met een

klaring van 30 ml/min en (de verwachting

van) progressief nierfunctieverlies.

Aanpak van

progressiefactoren

Een patiënt met CNI stadium vier heeft

een grote kans op verder nierfunctieverlies

en daarmee op meer complicaties.

De snelheid van dit proces, in PREPARE

gemiddeld 0.5 ml/min/maand, varieert

sterk tussen patiënten en is afhankelijk

van de onderliggende nierziekte.

Bij diabetische nefropathie, glomerulaire

nierziekten en cystenieren gaat

de nierfunctie sneller achteruit dan bij

nefrosclerose. In PREPARE was functieverlies

onafhankelijk van de creatinine

klaring geassocieerd met jongere leeftijd

(bij instroom gem. 60 jaar), systolische

bloeddruk (152/83 mm Hg), proteïnurie

(2.9 g/dag) en hyperfosfatemie (1.54

mmol/l). Voor behoud van nierfunctie

is een strikte aanpak van deze progressiefactoren

nodig (tabel 2). Verlaging

van bloeddruk en proteïnurie kan ook in

CNI 4 en 5 het beste bereikt worden met

blokkers van het renine-angiotensine

systeem. In het PREPARE cohort werden

deze middelen slechts in een derde van

de patiënten gebruikt, mogelijk uit angst

voor hyperkaliemie en nierfunctieverlies.

Eiwitbeperking en behandeling met een

statine is vooral bij diabetische nefropathie

en glomerulaire nierziekten zinvol.

Behandeling van metabole

complicaties

De stadia van CNI corresponderen goed

met het optreden van metabole complicaties.

Klinisch openbaren deze complicaties

zich vooral vanaf stadium vier (

1). Anemie ontstaat door een tekort aan

erythropoietine, deels afhankelijk van

de nierziekte, bij diabetische nefropathie

eerder dan bij cystenieren. Anemie

draagt bij aan het ontstaan van linkerventrikel

hypertrofie, hartfalen, CVA, een

verminderde kwaliteit van leven en een

hogere mortaliteit. Met darbepoiëtine

of epoiëtine ß kunnen deze gevolgen

voorkomen worden door het hemoglobine

tussen de 7 en 8 mmol/l te houden

(tabel 3). In PREPARE kreeg 63% epo

toegediend.

In CNI 4 ontstaat ook een tekort aan

actief (1,25(OH)2) vitamine D, niet alleen

door verlies aan nierweefsel, maar

ook door hyperfosfatemie en een laag

25(OH)D gehalte. Het vitamine D tekort

heeft naast het ontstaan van hyperparathyroidie

ook cardiovasculair ongunstige

consequenties, waardoor substitutie met

P D S P E C I A L

bloeddruk < 130/80 diuretica, ACE-remmers/AII-antagonisten, calciumblokkers

proteïnurie < 0.5 g/d diuretica, ACE-remmers/AII-antagonisten

eiwitintake 0.6-0.8 g/kg/d eiwitbeperking

LDL cholesterol < 2.6 mmol/l statine

Quetelet index < 25 kg/m2 caloriebeperking, lichaamsbeweging

sigaretten 0 stoppen met roken

HbA1c < 7% intensieve glucoseregulatie

Figuur 1. Metabole complicaties in chronische nierinsufficiëntie stadium vier

cholecalciferol en/of alfacalcidol heel

belangrijk is. In PREPARE gebruikte 60%

van de mensen vitamine D.

Hyperfosfatemie en hyperparathyreoïdie

moeten voorkomen worden door op tijd

te starten met een fosfaatbeperkt dieet

(800-1000 mg/dag) en fosfaatbinders (in

PREPARE 77%) tijdens de maaltijd waarbij

een serum fosfaatgehalte < 1.5 mmol/l

nagestreefd wordt. Ter preventie van hypercalciemie

en calcificaties worden de

niet-calcium houdende binder sevelamer

eerder ingezet.

Patiënten met CNI ontwikkelen metabole

acidose omdat H+ ionen afkomstig

van het eiwitmetabolisme onvoldoende

uitgescheiden worden. Door buffering

uit bot en spieren draagt acidose bij

aan osteodystrofie en katabolie, dat zich

uit met een verlaagd albuminegehalte.

Acidose kan voorkomen worden door

een eiwitbeperkt dieet en zo nodig natriumbicarbonaat

met een bicarbonaat >

22 mmol/l als streefwaarde.

De kaliumuitscheiding blijft in CNI 4 vrij

goed gehandhaafd doordat de kaliumsecretie

direct gestimuleerd wordt door

hyperkaliëmie. Een verhoogd kaliumgehalte

(>5.5 mmol/l) treedt eerder op bij

metabole acidose, diabetische nefropathie

en bij sommige medicijnen (NSAID’s,

ACE-remmers). De behandeling bestaat

uit een diuretica, kaliumbeperkt dieet en

zo nodig Resonium.

Het uremisch syndroom bestaat uit eetlustverlies,

misselijkheid, polyneuropathie

en pericarditis; het ontstaat pas bij

een klaring rondom de 10 ml/min en is

indicatie voor het starten van nierfunctievervangende

therapie.

Preventie van hart-

en vaatziekten

CNI kan worden beschouwd als een

sterke cardiovasculaire risicofactor,

waardoor de kans op overlijden ongeveer

10 keer groter dan de kans op het berei-

Prepare

PD special | december 2005 1


Prepare

20

P D S P E C I A L

Tabel 3: behandeling en streefwaarden metabole complicaties

Complicatie Streefwaarde Behandeling

anemie hemoglobine 7-8 mmol/l darbepoiëtine, epoiëtine, ijzer, vitamine C

vitamine D tekort 25(OH)D > 75 nmol/l cholecalciferol, alfacalcidol

hypocalciemie calcium 2.1-2.4 mmol/l cholecalciferol, alfacalcidol

hyperfosfatemie fosfaat < 1.5 mmol/l fosfaatbeperking en fosfaatbinders

hyperparathyreoidie PTH 7-12 pmol/l vitamine D, fosfaatreductie

acidose bicarbonaat > 22 mmol/l eiwitbeperking, natriumbicarbonaat

hyperkaliemie kalium 3.5-5.5 mmol/l diuretica, kaliumbeperking, resonium

hart- en vaatziekten LDL cholesterol < 2,6. mmol/l statine, aspirine, foliumzuur, bewegen

ken van dialyse. Ongeveer 10% van de

predialysepatiënten in PREPARE overleed

in de predialysefase. De relatie tussen

CNI en HVZ wordt verklaard door het

versnelde optreden van atherosclerose,

arteriosclerose (stijve vaten) en linkerventrikel

hypertrofie (LVH). Klinisch uit

deze pathologie zich in een verhoogde

incidentie van acute hartdood, myocard

infarct, angina pectoris, CVA, perifeer

vaatlijden, systolische hypertensie en

hartfalen. Traditionele risicofactoren

zoals diabetes mellitus, hypertensie, LVH,

dyslipidemie en lichamelijke inactiviteit

zijn prominent aanwezig. Daarnaast spelen

veel renale factoren zoals proteïnurie,

zoutbelasting, anemie, vitamine D deficiëntie,

hyperfosfatemie en inflammatie

(hoog CRP) een belangrijke rol. Vroege

en agressieve interventie moet in feite

gericht zijn op al deze factoren (tabel

Figuur 2: PD voorlichting

PD special | december 2005

3). Daarbij is voor de meeste patiënten

behandeling met aspirine, statine en

ACE-remmer/AII-antagonist geïndiceerd.

In PREPARE bedroeg het gebruik van deze

middelen minder dan 50%.

Preëmptieve

niertransplantatie

Door het grote tekort aan postmortale

donoren is het aantal transplantaties

met een levende donor sterk toegenomen.

Dit biedt de mogelijkheid om

voordat dialyse nodig is (preëmptief) te

transplanteren. In feite is dit de beste

manier om de negatieve gevolgen van

ernstige CNI en dialyse te voorkomen. In

PREPARE kwam preëmptieve transplantatie

nauwelijks voor, wat de enorme

ruimte voor verbetering aangeeft. Om

dit te bereiken is het van belang om bij

patiënten met progressief nierfunctie-

verlies, zoals bij cystenieren en diabetische

nefropathie, al bij een klaring van

30 ml/min te beginnen met voorlichting

over de mogelijkheden van transplantatie

met een levende donor. Met de huidige

wachttijd en onder meer consulten

bij cardioloog en transplantatiechirurg

moet voor de transplantatievoorbereiding

een vol jaar worden uitgetrokken

Gezien de schaarste aan dialyseplaatsen

en de grote wachtlijst voor niertransplantatie,

zullen ook de patiënten die

echt aangewezen zijn op hemodialyse

of transplantatie met een post-mortale

donor van deze ontwikkeling profiteren.

PD first en AV fistula only

Bij progressief nierfunctieverlies en het

ontbreken van een levende donor wordt

dialyse noodzakelijk. Met een neutrale

voorlichting over de verschillende dialysemodaliteiten

kiezen meer mensen

voor hemodialyse (HD) dan peritoneale

dialyse (PD), in PREPARE 41% versus 33%.

PD gaat echter in de eerste jaren van

nierfunctievervangende behandeling

gepaard met een beter behoud van restfunctie,

een betere kwaliteit van leven en

mogelijk ook een betere overleving ten

opzichte van hemodialyse. Daarom is uitgebreide

voorlichting ( 2) op zijn plaats,

waarin de voordelen van PD expliciet aan

bod komen.

Bij echte contra-indicaties voor PD is het

essentieel dat op tijd een shunt wordt

aangelegd. Voor het organiseren en

het laten rijpen van een fistel moet zes

maanden worden gerekend. Het moet zo

veel mogelijk voorkomen worden dat de

patiënt een toegang van kunststof krijgt

of met HD moet starten via een katheter,

wat gepaard gaat met de verhoogde

morbiditeit en mortaliteit tijdens de

eerste fase van dialyse.


Figuur 3: Het multidisciplinaire predialyse team

De predialyse poli

Voor de optimale uitvoering van het

actieplan CNI in stadium 4 is een goede

organisatie essentieel. Het is aangetoond

dat een multidisciplinair team

betere resultaten geeft dan een solistische

aanpak. Met de patiënt centraal

hebben nefroloog, diëtiste, maatschappelijk

werker en dialyseverpleegkundige

hun eigen professionele inbreng. In het

LUMC ligt de coördinatie in handen

van Noeleen Berkhout, verpleegkundig

specialist (nurse practinoner), die de patiënten

alternerend met de nefroloog op

de predialyse poli ziet. Trajectbewaking,

‘supportive care’ en patiënteneducatie

levert een duidelijke meerwaarde op. In

dit model hoeft de patiënt niet van arts

te wisselen als de nierfunctie achteruit

gaat. Het aantal bezoeken varieert

afhankelijk van klaring en co-morbiditeit.

Door frequenter contact bij een dalende

klaring rondom de 10 ml/min kan het optimale

moment voor start van de dialyse

bepaald worden. Elke maand vindt een

MDO plaats waarin de predialysepatiënten

besproken worden. De communicatie

geschied via het elektronisch patiënten

dossier Diamant, wat ook als platform

dient voor correspondentie en kwaliteitbewaking.

Hiervoor zijn de K/DOQI

richtlijnen, medicatiegebruik en het

percentage preëmptieve transplantatie,

PD-starters en AV-shunts de belangrijkste

parameters.

Vroege verwijzing

Voor een optimale uitvoering van het actieplan

is tijd nodig. In PREPARE was 77%

van de nieuwe predialysepatiënten al onder

behandeling van de nefroloog. Door

aanwezigheid van de verpleegkundig

specialist kan de predialysezorg vroeg

en laagdrempelig starten. Toch bleek uit

PREPARE dat ongeveer een derde van de

patiënten al binnen zes maanden moest

starten met dialyse. Deze groep werd

gekenmerkt door een lage klaring, maar

onafhankelijk hiervan ook door anemie,

hyperfosfatemie en hypalbuminemie.

Deze parameters kunnen daarom helpen

om het startmoment van het predialysetraject

te bepalen. Door actief te

participeren in nascholing van huisarts,

internist en cardioloog kan het aantal

late verwijzingen gereduceerd worden.

Vroege verwijzing heeft een gunstig effect

op de mortaliteit.

PREPARE prospectief

PREPARE is sinds medio 2004 bezig om

ook prospectief een cohort predialysepatiënten

te volgen. Het belangrijkste doel

is om bij patiënten met CNI-stadium

vier, de invloed van diverse risicofactoren

te onderzoeken op nierfunctieverlies,

cardiovasculaire ziekte en overleving.

Hiervoor worden tot het moment van

dialyse of transplantatie elk half jaar

klinische gegevens vastgelegd, wordt serum

bewaard en de voedingstoestand en

P D S P E C I A L

kwaliteit van leven beoordeeld. PREPARE

zou bij kunnen dragen aan de kwaliteit

van de predialysezorg en het opzetten

van een landelijke registratie van predialysepatiënten.

PREPARE staat onder leiding van Friedo

Dekker en de studiegroep, bestaande

uit Els Boeschoten, Roel Huisman en

Yvo Sijpkens. Centra die enthousiast zijn

om ook mee te doen kunnen contact

opnemen met de coördinatrice Diana

Grootendorst, afdeling Epidemiologie

van het LUMC (d.c.grootendorst@lumc.

nl). PREPARE wordt mogelijk gemaakt

door een unrestricted grant van

AMGEN. �

Prepare

PD special | december 2005 21


Predialysevoorlichting

22

P D S P E C I A L

Hoe organiseer je de voorlichting?

Predialysevoorlichting:

meer aandacht en tijd voor de patiënt

Auteur: Paul van Bodengraven, journalist

Een afgewogen, bewuste keuze voor een behandeltherapie door de patiënt valt of staat met

goede voorlichting. Hoe organiseer je die in de praktijk? In dit artikel beschrijven we de organi-

satie van de voorlichting bij twee ziekenhuizen; het Jeroen Bosch Ziekenhuis in ’s Hertogenbosch

en het Laurentius Ziekenhuis in Roermond. Welke keuzes zijn daarbij gemaakt? Hoe werkt het in

de praktijk? En wat zijn de voor- en nadelen van de keuzes die daar zijn gemaakt?

Sandra van Houtum & Frank Smulders

In het Jeroen Bosch Ziekenhuis

te ’s Hertogenbosch is

de predialyseafdeling bewust

als losse afdeling gepositioneerd. We

zijn voor patiënten te bereiken op de dialyseafdeling.

Op de interne poli komen

patiënten bij de nefroloog voor de vooral

medische kant van hun nierziekte. Daar

wordt gekeken naar de bloeduitslagen

en de lichamelijk gesteldheid van de

patiënt. Op de predialyse hebben wij

vooral de voorlichting centraal staan’,

vertelt Sandra van Houtum, één van de

vier dialyseverpleegkundigen die op de

afdeling predialyse werkt. ‘Drie dagen

per week is er iemand vrij gepland voor

de werkzaamheden op de predialyse,

zoals het voeren van de voorlichtingsgesprekken.

De rest van de week is er altijd

PD special | december 2005

iemand van de predialyse te bereiken op

een sein.’

Sinds 1998

De keuze om een predialyse-afdeling

in het leven te roepen is al lange tijd

geleden gemaakt. In het verleden is er

op verzoek van Dr. Van Lieberg, toen nog

de enige nefroloog in het ziekenhuis,

een maatschappelijk werkster aangenomen

om de aankomende patiënten te

begeleiden. Zij deed de eerste kennismaking

en opvang en gaf voorlichting.

Door de aanwas van nieuwe patiënten

en het steeds complexer worden van het

werk bleek al snel dat er behoefte was

aan meer voorlichtingscapaciteit. In 1997

heeft een multidisciplinair team zich

gebogen over de vraag hoe de predialy-

sevoorlichting het beste ingericht kon

worden. Dat heeft geresulteerd in de

huidige situatie, die sinds 1 april 1998

operationeel is.

Voordelen

Over de voordelen die de dienstverlening

van de predialyse-afdeling met zich

meebrengt, is Frank Smulders, collega

van Sandra van Houtum, heel duidelijk:

‘We hebben de tijd voor de mensen.

Voorlichting doe je niet even “erbij”.

Patiënten zijn vaak behoorlijk zenuwachtig

en zien allerlei nieuwe dingen op zich

afkomen. Wij kunnen tijd vrijmaken om

hen daarbij te begeleiden en te helpen

bij het maken van een keuze voor een

behandelvorm. Je bent voor hen een vast

aanspreekpunt en bouwt een vertrouwensband

op. Het is zaak niet gelijk

te veel informatie te geven, we voeren

meestal drie gesprekken waarin we de

verschillende opties uitgebreid uitleggen.

Daarnaast zien we de predialysepatiënten

regelmatig, o.a. in verband

met Hepatitis B-vaccinaties en de zorg

rondom de PD-katheter.’

Tijdig

De patiënten worden door de nefrologen

doorverwezen naar de predialyseafdeling

als de nierfunctie nog zo’n 15 tot

20% bedraagt. In de meeste gevallen

geldt dat de noodzaak om te gaan dialyseren

dan binnen een jaar in zicht komt.

‘Veel mensen hebben op dat moment

nog maar weinig fysieke klachten, maar

toch is hun nierfunctie erg slecht’, vertelt

Sandra van Houtum. ‘Het is dus belangrijk

om hen tijdig te informeren over hun

ziekte en de behandelmogelijkheden.


Eén van de zaken waar we ook aandacht

aan besteden is de patiënt te wijzen

op een gezonde levensstijl waardoor

in sommige gevallen het verlies van de

nierfunctie vertraagd kan worden’, vult

Frank Smulders aan. Mensen krijgen informatie

over medicatie, het volgen van

een dieet en bewegen. Soms lukt het om

het dialyseren uit te stellen, wat winst is.’

Meerwaarde

De meerwaarde voor hen zelf in hun

werk op de predialyseafdeling ligt voor

zowel Sandra als Frank in de rol van

betekenis die zij kunnen spelen voor een

patiënt. ‘Je hebt tijd en aandacht voor

mensen die door een heel moeilijke fase

van hun leven gaan’, aldus Sandra. ‘Als

je hen daarbij kunt helpen, geeft dat

voldoening.’ Voor Frank geldt dat het

elke keer weer een uitdaging is om in te

spelen op wie je als patiënt tegenover

je krijgt. ‘Ik wil er voor zorgen dat elke

predialysepatiënt de voorlichting krijgt

die hij of zij nodig heeft. Als dat lukt, dan

geeft dan veel voldoening.’

Roermond

In het Roermondse Laurentius Ziekenhuis

is gekozen voor het inzetten van

een nurse practitioner in het predialyse

traject; deze maakt deel uit van de ‘nefrologische

poli’. Sinds mei 2005 is deze

poli operationeel. Het doel is naast voorlichting

en begeleiding ook coördinatie

van het predialysetraject en behandeling

van de gevolgen van chronische nierinsufficiëntie

en van risicofactoren (binnen

kaders).

Door mensen goed te informeren over

het belang van o.a. dieetvoorschriften,

medicatie en gezonde leefstijlwijzen en

ze hierin te begeleiden, wordt geprobeerd

om de dialyse zo lang mogelijk

uit te stellen en om comorbiditeit te

voorkomen. Verder maakt voorlichting

over nierfunctievervangende therapie

ook onderdeel uit van deze poli.

Fatma Ünal is coördinator van de poli. Zij

volgt momenteel de opleiding tot nurse

practicioner. ‘Het is de bedoeling dat

ik als nurse practicioner een aantal medische

taken kan integreren in mijn werk

als dialyseverpleegkundige’, legt Fatma

uit. ‘Op deze manier is er voor deze chronische

patiëntencategorie in het predialysetraject

meer tijd en begeleiding,

die de nefrologen niet kunnen bieden.

Maar het heeft ook andere voordelen.

Door al in een vroeg stadium eventuele

problemen op zowel verpleegkundig als

medisch vlak te signaleren, kun je eerder

ingrijpen. Uiteindelijk profiteert de patiënt

daar het meeste van.’

Opleiding

De opleiding tot nurse practicioner

wordt op een aantal plaatsen in Nederland

gegeven. Voorwaarde om er aan te

kunnen deelnemen is dat je ten minste

20 uur werkzaam bent als verpleegkundige.

Voor het praktijkdeel van de

opleiding wordt je begeleid door een

leermeester, in dit geval een nefroloog.

De opleiding staat open voor vrijwel

alle specialisaties binnen de verpleging,

je kunt bijvoorbeeld ook nurse practicioner

op een hartfalenpoli worden. In

totaal duurt de opleiding 2 jaar. ‘Het is

behoorlijk pittig’, vindt Fatma, ‘zeker als

je het wilt combineren met je werk en

gezin. Ik ben behoorlijk wat tijd kwijt

aan het maken van opdrachten en met

de voorbereiding van de lessen. Maar

het geeft me wel veel voldoening. Het

is leuk om op deze manier verder te

komen in het vak. Ik krijg steeds meer

vertrouwen en ruimte van de nefrologen.

Het feit dat ik me op de totale zorg richt,

zowel verpleegkundig als medisch, heeft

voordelen. Er is naast de ziekte ook meer

aandacht voor de gevolgen van de ziekte.

Dat uit zich in voorlichting en begeleiding,

ook op psychosociaal vlak; indien

nodig word de sociaalverpleegkundige

geconsulteerd.’

Andere voordelen zijn o.a. de afstemming

met andere disciplines (zoals een

diëtiste) door predialysepatiënten in het

multidisciplinair team te bespreken, het

tijdig starten van het hepatitis B vaccinatie

protocol en de transplantatie vooronderzoeken

en de totale coördinatie van

zorg rondom de PD-katheterimplantatie

of de shuntoperatie.

Goede afspraken

De introductie van de nurse practicioner

is relatief nieuw in Nederland. In 2000

kwamen pas de eerste afgestudeerden

van de opleiding. In Roermond heeft

men veelvuldig met elkaar overlegd

alvorens te starten met het opleidingstraject.

‘Voordat een NP wordt opgeleid

is het belangrijk om de functie-inhoud

duidelijk te krijgen’ , stelt Fatma. ‘Ik merk

aan andere cursisten van de opleiding

dat er al snel wrijvingen ontstaan door

onduidelijkheden over het takenpakket,

als er niet van tevoren heldere afspraken

zijn gemaakt. Een ander belangrijk

aspect is dat het aanstellen van een

nurse practicioner een meerwaarde

moet hebben voor de patiënten. Wij

P D S P E C I A L

hebben ervoor gekozen omdat in onze

ogen de patiënten meer ondersteuning

kunnen gebruiken bij de behandeling

en zeker op het moment dat dialyse in

zicht komt. De arts heeft niet altijd de

tijd om uitgebreid op alle vragen van de

patiënt in te gaan. De verpleegkundigen

kunnen dat ook niet altijd. Daarom is het

goed dat daar iemand tussenin zit. Het

is belangrijk om jezelf wel steeds voor

ogen te houden waarom er is gekozen

voor de nurse practicioner: het leveren

van kwalitatief goede zorg en meer tijd

voor de patiënt.’

Resultaten

Fatma Ünal begint steeds meer haar

draai te vinden als nurse practicioner.

‘Ik ben natuurlijk nog in opleiding en

het is voor alle betrokkenen een betrekkelijk

nieuw fenomeen. Het is nog te pril

om nu al iets te kunnen zeggen over de

gevolgen van het aanstellen van mijn

functie. Het is de bedoeling dat het op

termijn tot resultaten zal leiden zoals

het vertragen van nierfunctieachteruitgang

en daarmee uitstel van de eerste

dialysebehandeling. Daarnaast zorgen

we ervoor dat bij start van dialyse de

patiënten tijdig en in alle opzichten goed

zijn voorbereid. Het belangrijkste vind ik

dat ‘de patiënt’ duidelijk de meerwaarde

van een nurse practicioner ervaart. Want

daar doe je het uiteindelijk voor.’

Instellingen maken eigen keuzes bij het

inrichten van hun predialysevoorlichting.

Uitgangspunt daarbij moet het belang

van de patiënt zijn. Die moet goed

geïnformeerd worden over de verschillende

therapieopties zodat hij of zij

een bewuste keuze kan maken voor de

behandeling die het beste bij hem/haar

past. �

Fatma Ünal

Predialysevoorlichting

PD special | december 2005 2


D I A LY S E - I N F O R M AT I E

B I N N E N H A N D B E R E I K

Baxter B.V.

Kobaltweg 49, 3542 CE Utrecht

Tel. (31) (0) 30 248 87 81

Fax (31) (0) 30 248 87 84

utrecht.renal@baxter.com

1

2

1. Op DVD

De DVD ‘Kies Bewust’ informeert u over:

nierfalen

behandelmogelijkheden (PD en HD)

niertransplantatie met behulp van

patiëntenfilms en duidelijke animaties.

Vraag ‘m aan, per mail:

utrecht.renal@baxter.com

of via 030 248 87 81.

De volgende talenversies zijn beschikbaar:

Nederlands - Engels

Duits - Turks

Frans - Engels

2. Via internet

Op www.dialyseinfo.nl vindt u een handig

overzicht en links naar verschillende

interessante sites:

inforenaal.nl (informatie over de nieren,

nierfalen, dialysemethoden en

transplantatie)

de Nederlandse Nierpatiëntenvereniging

de Nierstichting

RR/2005/014


P D S P E C I A L

PD als eerste behandelvorm

Auteur: Watske Smit, internist-nefroloog, Academisch Medisch Centrum, Dianet Dialysecentra Amsterdam Utrecht, Locatie Amsterdam

Inleiding

Met de stijgende leeftijd van de bevolking

zal de behoefte aan nierfunctievervangende

behandeling toenemen.

De meeste dialysecentra kunnen zowel

hemodialyse als peritoneale dialyse

uitvoeren. Voor welke therapie gekozen

wordt, hangt af van medische, sociale

en logistieke factoren. Daarnaast zullen

vele patiënten in hun leven wisselen

van dialysevorm. Over de verschillende

uitkomsten van patiënten op dialyse zijn

diverse studies verricht. De meeste observationele

studies laten geen duidelijk

verschil zien, maar een eerlijke vergelijking

is moeilijk omdat er tevoren selectie

van patiënten is geweest. Gerandomiseerde

studies, dat zijn studies waarbij

gelijkwaardige patiënten door middel

van loting de ene of de andere behandeling

krijgen, zijn nauwelijks voorhanden.

We zullen hier de medische, sociale en

logistieke redenen om voor een dialysevorm

te kiezen en enkele studies naar de

uitkomsten kort bespreken en een voorstel

doen om tot een keuze te komen.

Medische redenen

Uit de Nederlandse Coöperatieve Studie

naar Adequaatheid van Dialyse (NE-

COSAD) bleek dat er een aantal medische

redenen de keus voor dialysemodaliteit

bepaalt . Ten eerste zal een patiënt met

uitgebreide buikchirurgie in de voorgeschiedenis

een grote kans hebben op

verklevingen, die PD onmogelijk maken.

Ook een inflammatoire darmziekte of

uitgebreide diverticulitis wordt gezien

als contra-indicatie. Hiernaast zal

iemand met een slechte longfunctie last

hebben van een gevulde buik, en daarom

minder geschikt zijn voor PD. Voor

hemodialyse geldt dat een zeer slecht

vaatstelsel, waardoor er geen toegang

tot de bloedbaan is en een zeer matige

cardiale functie, waarbij de hemodynamische

wisselingen tijdens de dialyse

niet worden verdragen, als contra-indicatie

worden gezien.

1 K.J. Jager et al. Am J Kidney Dis, 2004.

Modality selection for ESRD patients.

Results from the Netherlands Cooperative

Study on the Adequacy of Dialysis

(NECOSAD).

Sociale redenen

Uit de NECOSAD-studie kwam naar

voren dat de belangrijkste sociale reden

om te kiezen voor hemodialyse de leeftijd

van de patiënt was. Hou ouder, des

te eerder viel de keuze op hemodialyse.

In deze groep was er ook sprake van

meer co-morbiditeit en contra-indicaties

voor PD. Ook vrouwen of alleenwonende

patiënten kozen meer voor HD.

Daarentegen werd er ook een duidelijk

verband gezien tussen de mate waarin

een patiënt predialysevoorlichting had

gehad. Mensen die uitgebreider waren

voorgelicht, neigden eerder tot een keuze

voor PD. In een studie uit Gent bleek dat

ook een tijdige doorverwijzing naar een

nefroloog de kans op een keus voor PD

vergrootte . In de groep met vroege verwijzing

was de keus ongeveer 50%-50%.

Bij late doorverwijzing werd het 0% PD

en 80% HD.

Logistieke redenen

De afstand tot een dialysecentrum kan

ertoe leiden dat een patiënt kiest voor

een thuisbehandeling. Een kleine behuizing

kan daarentegen weer leiden tot

de keuze voor een centrumbehandeling,

omdat de opslag van PD-vloeistoffen dan

door ruimtegebrek niet mogelijk is. Een

belangrijke logistieke factor is natuurlijk

ook de HD-capaciteit. Bij een tekort aan

HD-stoelen in een bepaalde regio, zal een

patiënt bij gelijke geschiktheid eerder

voor PD kiezen, omdat het alternatief

een paar keer per week reizen is naar een

ver weg gelegen dialysecentrum. Met de

recente uitbreiding van HD-stoelen en

–centra zal dit minder voorkomen.

Studies naar uitkomst van

dialysebehandeling

De meeste studies die gedaan zijn

naar de uitkomst van de verschillende

dialysebehandelingen, zijn van oudere

datum en retrospectief. Dat betekent dat

er achteraf gekeken is naar de mortaliteit

en morbiditeit in de groepen die,

om verschillende redenen, zijn behandeld

met HD of PD. Op deze wijze is het

moeilijk om een goede vergelijking te

maken, omdat er altijd verschillen tussen

2 Van Biesen et al. End-stage renal disease treatment:

a European perspective. J Am Soc Nephrol.

1998;9(12 Suppl):S55-628.

de groepen zullen zijn. Zo kunnen er bijvoorbeeld

in de PD-groep meer mensen

zitten met een slecht hart, die bewust

niet met hemodialyse zijn gestart, en die

overlijden door hartfalen. Daarentegen

kunnen er in de HD-groep weer meer

acute patiënten zitten, die over het algemeen

ook een minder goede prognose

hebben. In veel studies is geprobeerd

voor dit soort zaken te corrigeren. In de

jaren negentig (dus na de introductie van

het twin bag-systeem) is een aantal grotere

studies verricht naar de uitkomsten

van dialysebehandeling. Een Canadees

onderzoek, met meer dan tienduizend

patiënten, liet dan zien dat de overleving

van patiënten op PD de eerste twee jaar

van de behandeling beter was dan van

HD-patiënten en dat er tot vier jaar geen

verschil was. Daarna waren de patiënten

beter af met hemodialyse. In deze studie

was er gecorrigeerd voor verschillen in

leeftijd, primaire nierziekte, centrumgrootte

en co-morbiditeit . Dit beeld

werd ook gezien in een Deense dataanalyse

van ruim vijfduizend dialysepatiënten,

waar er een voordeel was voor

de PD-groep in de eerste jaren . Voor diabeten

was dit verschil minder uitgesproken.

Ook de analyse van NECOSAD-data

laat zien dat de overleving van patiënten

die met PD worden behandeld de eerste

twee jaar van de behandeling beter is

dan die van de HD-patiënten 5 . Na deze

periode verandert dit ten gunste van HD.

Het enige gerandomiseerde onderzoek

dat tot nu toe verricht is, komt ook van

NECOSAD.

In deze studie werd er voor patiënten

bij gelijke geschiktheid, geloot voor

de dialysemodaliteit. Op deze manier

werden er 8 patiënten geïncludeerd,

twintig werden met PD behandeld en

3 Fenton et al. Hemodialysis versus peritoneal

dialysis: a comparison of adjusted

mortality rates. Am J Kidney Dis

1997;30:334-342.

4 Heaf et al. Initial survival advantage of

peritoneal dialysis relative to haemodialysis.

Nephrol Dial Transplant 2002;17:112-

117.

5 Termorshuizen et al. Hemodialysis

and peritoneal dialysis: comparison of

adjusted mortality rates according to

the duration of dialysis: analysis of The

Netherlands Cooperative Study on the

Adequacy of Dialysis 2. J Am Soc Nephrol,2003;14:2851-2860.

PD als starttherapie

PD special | december 2005 2


PD als starttherapie

2

P D S P E C I A L

Figuur 1. Mortaliteit en relatief risico op overlijden gedurende de eerste jaren op dialyse voor HD

en PD (uit: Termorshuizen. J Am Soc Nephrol,2003;14:2851-2860).

Figuur 2. Verschil in verloop in de tijd van residuale GFR tussen HD, doorgetrokken lijn en PD, stippellijn

(uit Jansen et al. Kidney Int 2004).

Figuur 3. Overleving van patiënten die startten met HD en op HD bleven (doorgetrokken lijn)

versus patiënten die met PD startten en overgingen op HD (stippellijn). (uit Van Biesen et al. J Am

Soc Nephrol. 2000 Jan;11(1):116-250).

achttien met HD. Hoewel het aantalpatiënten

te klein is om harde conclusies

uit te trekken, leek ook hier de overleving

beter voor de PD-patiënten . De reden

6 Korevaar et al. Effect of starting with hemodialy-

PD special | december 2005

dat de overleving de eerste jaren beter

is op PD in vergelijking met HD heeft

sis compared with peritoneal dialysis in patients

new on dialysis treatment: a randomized controlled

trial. Kidney Int. 2003;64(6):2222-8.

waarschijnlijk te maken met het langere

behoud van restnierfunctie tijdens

PD. Uit de NECOSAD-data bleek er een

significant verschil in GFR te bestaan na

starten van HD of PD (zie figuur ). Uit

eerder onderzoek is reeds gebleken dat

restnierfunctie een belangrijke voorspeller

is van mortaliteit, kwaliteit van leven

en dialyse-adequaatheid 8 .

Geïntegreerde zorg

bij dialysepatiënten

Omdat een patiënt met nierfalen vaak

langere tijd nierfunctievervangende behandeling

nodig heeft, opperde professor

Van Biesen uit Gent enkele jaren geleden

het concept van de ‘geïntegreerde zorg’.

In dit concept wordt er vanuit gegaan

dat de dialysemodaliteiten PD en HD

niet competitief zijn, maar complementair.

Ze vullen elkaar als het ware aan.

Deze stelling volgde uit een onderzoek

waaruit bleek dat de overleving bij

mensen die gestart waren met PD en na

enige tijd overgingen op HD, een betere

overleving hadden dan patiënten die

met HD startten en op HD bleven , zie

figuur .

Andere argumenten om, wanneer mogelijk,

te starten met PD zijn: langer behoud

van restnierfunctie, hogere kwaliteit van

leven voor de patiënt, langer behoud

van vaattoegang, lagere doseringen epo,

betere bloeddrukregulatie en hierdoor

waarschijnlijk lagere gezondheidszorgkosten.

Natuurlijk zal er voor iedere patiënt een

persoonlijke afweging gemaakt moeten

worden, maar er zijn veel argumenten

die pleiten voor het starten van nierfunctievervangende

behandeling met PD, zolang

er restnierfunctie is. Wanneer deze

verdwijnt, kan een patiënt rustig worden

voorbereid op de overstap naar HD. �

7 Jansen et al. Predictors of survival in anuric peritoneal

dialysis patients. Kidney Int. 2005;68:1199-

205.

8 Termorshuizen et al. Relative contribution of

residual renal function and different measures of

adequacy to survival in hemodialysis patients: an

analysis of the Netherlands Cooperative Study on

the Adequacy of Dialysis (NECOSAD)-2. J Am Soc

Nephrol. 2004;15(4):1061-70.

9 Van Biesen et al. An evaluation of an integrative

care approach for end-stage renal disease

patients. J Am Soc Nephrol. 2000 Jan;11(1):116-250.


‘Ik wil zoveel mogelijk

genieten van het leven

Auteur: Paul van Bodengraven, journalist

heeft wel iets wat

tegen zit in het leven, bij

‘Iedereen

mij zijn dat m’n nieren’, zegt

Beverley Bracken. ‘Ik heb dat geaccepteerd

en probeer, ondanks de belemmeringen

die het soms oplevert, er niet

te zwaar aan te tillen. Ik wil mijn leven

niet laten bepalen door mijn ziekte. Ik wil

zoveel mogelijk genieten van het leven.’

Op haar 29ste kreeg Beverley te horen

dat ze niet meer voldoende nierfunctie

had om zonder dialyse voort te leven.

Na uitgebreide voorlichting koos ze voor

CAPD. Het vier maal per dag uitvoeren

van de wisselingen viel haar zwaar. ‘Ik

heb een druk leven, altijd gehad. Het

wisselen legde een groot beslag op mijn

tijd. Gelukkig kwam ik na een jaar al in

aanmerking voor een transplantatie.’ Het

duurde 8 jaar tot de donornier alsnog

door het lichaam werd afgestoten. ‘Ik

was weer helemaal terug bij af’, zegt ze.

‘Ik was ziek en wist dat ik weer opnieuw

zou moeten gaan dialyseren. De artsen

attendeerden mij toen op de mogelijkheid

om ’s nachts te dialyseren. Uiteindelijk

is dat voor mij de ideale oplossing.’

Reizen

Beverley heeft al heel wat delen van de

wereld gezien. ‘Ik heb in verschillende

delen van de wereld gewerkt, variërend

van Engeland tot Hongkong. Op mijn

23ste had ik voor het eerst een eigen

bedrijf, het ondernemen zit me in het

bloed. Toen ik een relatie kreeg met een

Nederlandse man ben ik hier naartoe

gekomen.’ Inmiddels is ze alweer 14 jaar

in Nederland en voelt ze zich hier thuis.

Toch reist ze nog regelmatig, al is het

maar om even de Noordzee over te steken

en haar geboorteland te bezoeken.

‘De dialyse is voor mij geen belemmering

om te reizen. Ik kan goede afspraken

maken over waar ik het materiaal wil

laten afleveren. Ik neem mijn eigen dialysemachine

mee en ik kan op stap. In die

zin is dialyseren geen belemmering voor

me. Binnen Europa reizen gaat goed,

daarbuiten wordt het snel wat zwaarder,

P D S P E C I A L

De 40-jarige Beverley Bracken is een actieve vrouw. Ze heeft een eigen bedrijf als importeur van

haarcosmetica. Sinds kort is ze ook nog gestart met een tweede bedrijf dat onder de naam At

Heart, anti-rimpelcrème en andere producten op de Nederlandse markt brengt. Al sinds ze op

haar veertiende een infectie aan haar nieren kreeg, moet ze in haar drukke leven rekening hou-

den met haar nierziekte. Maak kennis met een vrouw die door haar positieve instelling heel veel

uit het leven weet te halen.

met name vanwege het tijdsverschil.

Vorig jaar ben ik een week naar New York

geweest. Dat was geweldig, maar ik was

wel doodmoe toen ik weer thuis kwam.

Ik heb dan echt tijd nodig om weer bij te

komen.’

Energie

Wat wel een belemmering is, is dat de

hoeveelheid energie die ze had, wat is

afgenomen. ‘Ik ben een druk mens, het

Patiëntenervaringen: Beverley

PD special | december 2005 2


Patiëntenervaringen: Beverley

2

P D S P E C I A L

liefst ben ik altijd bezig. Maar ik moet

accepteren dat mijn lichaam dat nu eenmaal

niet toelaat. Gelukkig heb ik mijn

werk zo kunnen inrichten en aanpassen

op wat ik wel kan. Ik heb een heel goed

team van mensen om me heen. Ik begin

’s ochtends om 11:00 uur en werk tot

17:00 uur. Dan heb ik nog tijd over om

ook ’s avonds wat dingen te doen, zoals

lekker te koken, met vrienden wat te

gaan eten of ergens op bezoek te gaan.

Vanaf 22:00 uur ben ik bezig met de dialyse.

Dat duurt tot de volgende morgen.

Het prettige vind ik dat ik tussentijds ook

even kan stoppen, bijvoorbeeld als ik nog

even mijn bed uit wil om iets te pakken

of om nog even naar de tv te kijken. Ik

hoef niet per se heel de tijd op m’n plek

te blijven.’

Positief

Wat Beverley al die jaren niet heeft

verloren, is haar positieve instelling, zegt

ze zelf. ‘Ik herinner me nog heel goed

het moment waarop ik 14 was en in het

ziekenhuis terecht kwam vanwege die

nierontsteking. Er lag toen een vrouw bij

mij op de kamer, die de hele dag vertelde

PD special | december 2005

hoe verschrikkelijk het wel niet was dat

haar nieren niet meer werkten. Hele

verhalen over alles wat ze niet meer kon,

wat er mis zou gaan. Vanaf dat moment

heb ik me voorgenomen; zo wil ik niet

in het leven staan. Ik wil niet kijken naar

wat niet meer kan, ik geniet liever van

wat wel kan. En ondanks de handicap

van niet werkende nieren heb ik een fantastisch

leven. Ik kan vrijwel alles doen

wat ik wil, mits ik mezelf een beetje in

acht neem en niet alles tegelijk wil doen.

Ik heb geleerd om meer te delegeren, om

wat langzamer te leven. Dat is me gelukt

en daar kan ik nu erg van genieten. Dat

is ook mijn levensfilosofie: haal eruit wat

erin zit!’

Nadelen

Uiteraard ervaart Beverley ook wel nadelen

van de behandeling. ‘Ik werk in een

branche waarin uiterlijk erg belangrijk is.

Dat is niet toevallig, ik ben ook iemand

die daar graag en veel mee bezig is. Het

meeste moeite heb ik met de gevolgen

van buikdialyse met het opzwellen van

mijn buik en het feit dat er nu een slang

uitkomt. Daarnaast ben ik dol op lekker

eten en als je dialyseert moet je nu eenmaal

rekening houden met wat je eet en

drinkt. Dat was voor mij trouwens ook

één van de redenen om voor Peritoneale

Dialyse te kiezen. Toen ik hoorde dat de

dieetbeperkingen bij hemodialyse zo

streng zijn, leek PD me een betere optie.

Gelukkig kon dat.’

Wachtlijst

Inmiddels staat ze alweer bijna drieenhalf

jaar op de wachtlijst voor een

nieuwe donornier. ‘Het lijkt me wel weer

heel fijn om minder gebonden te zijn

aan de regelmaat van de wisselingen.

Anderzijds is transplantatie voor mij ook

geen ultieme droom, ik heb aan den lijve

de nadelen kunnen ervaren: de bijwerkingen,

de medicijnen en de angst voor

afstotingsreacties. Maar ik realiseer me

dat ik ook niet eeuwig kan blijven dialyseren.’

Het is kenmerkend voor Beverley,

die overal de positieve kant van belicht.

‘Ik wil niet te zwaar tillen aan problemen.

Het leven is mooi en het is het

waard om er het beste van te maken.’ �


‘Met twee liter

vloeistof in mijn buik’

Auteur: Paul van Bodengraven, journalist

Het was zomer, ik was

net in mijn nieuwe

flat getrokken en had

Skip ontmoet, op wie ik vreselijk verliefd

was. Ik was aan mijn eerste baan begonnen

en dat bood me veel uitdagingen.

Ik werkte van ’s morgens vroeg tot ’s

avonds laat. Ik ging er helemaal voor. Opeens

kreeg ik regelmatig last van zware

hoofdpijn. Ik dacht dat het kwam door

mijn manier van leven, stress en mijn

werk. Ik besloot ik om toch maar eens

naar de dokter te gaan.

Naar de dokter

Alle gebruikelijke testen werden door

de huisarts afgenomen. Toen hij mijn

bloeddruk opnam was hij nogal verbaasd.

Hij vroeg me om te gaan liggen

en wat te ontspannen. Toen hij even later

weer m’n bloeddruk mat, bleef deze te

hoog. De bloedtesten wezen uit dat mijn

creatininewaarde ook ongebruikelijk

hoog waren. De huisarts legde mij uit

dat het creatininegehalte in je bloed een

aanwijzing vormt voor het wel of niet

goed werken van de nieren. Een normale

creatininewaarde ligt tussen de 60 en

de 80. Hoe hoger de waarde, hoe minder

goed je nieren werken. De mijne was 234.

Mijn huisarts nam contact op met de

nefrologieafdeling van het ziekenhuis en

ik hoorde hem zeggen: ‘…ik heb hier een

patiënt die ik onmiddellijk voor onderzoek

wil doorverwijzen.’

Opname

Toen ik de volgende dag in het ziekenhuis

arriveerde, kreeg ik een bed

toegewezen bij het raam. De verpleegkundigen

die voor mij zorgden, waren

erg aardig en legden me uit dat ik de

komende dagen een aantal testen zou

ondergaan: röntgenfoto’s, ECG- , bloed-

testen, bloeddruktesten, nierbiopsie en

nog veel meer onderzoeken waar ik de

namen niet meer van heb onthouden.

Toen alle testen achter de rug waren,

vertelde de arts mij dat ik een nierontsteking

had. Hij vertelde mij

dat die ontsteking blijvende

schade aan mijn nieren had

aangebracht. Dit ziektebeeld

zou met de tijd

verergeren. In de

toekomst zou ik

zelfs nieuwe

nieren

nodig

hebben.

Een

transplantatie?

Daar hoefde

ik voorlopig

nog niet aan te

denken, want dat

zou de komende tien

jaar niet nodig zijn. Tot die

tijd zou ik medicijnen krijgen om

mijn bloeddruk te stabiliseren.

Daarnaast moest ik regelmatig

voor testen komen, zodat ze

de ontwikkelingen konden

volgen.

Klachten

Regelmatig werd ik getest.

Die testen wezen uit dat

mijn creatininewaarde

verder opliep. Het begon

steeds vermoeiender te

worden om de trap op

te komen. Het lukte

me niet om films op

tv te kijken en het

einde te halen. Ik

P D S P E C I A L

De 27-jarige Anita kreeg te maken met nierfalen. Na de eerste schrik, de onderzoeken en de be-

nodigde informatie, koos zij voor peritoneale dialyse. Haar gevoelens, ervaringen en indrukken

tekende zij op in een boekje. Op deze pagina’s vindt u een beknopt versie daarvan. Het boekje

met haar hele verhaal is gratis te bestellen. Lees elders onderaan dit artikel hoe u dit in uw bezit

kunt krijgen.

Patiëntenervaringen: Anita

PD special | december 2005 2


Patiëntenervaringen: Anita

0

P D S P E C I A L

viel steeds halverwege in slaap en miste

zo de ontknoping. De nachten begonnen

vervelend te worden. Het was moeilijk

om te slapen, mijn benen jeukten en zo

nu en dan moest ik gewoon opstaan en

op de vloer stampen om de jeuk tegen te

gaan. Mijn eetlust verdween. Misschien

een makkelijke manier om af te vallen,

maar nu was het beter om het gewicht

dat ik had te behouden.

Hoe verder?

Ik was 28, bijna 29. De creatininewaarde

was meer dan 600, ik werkte nog maar

50% van de tijd, was moe en dwong

mijzelf toe te geven dat ik misschien wel

ziek was. Toen de creatininewaarde de

700 was gepasseerd, konden mijn nieren

het werk niet meer alleen aan. Ze hadden

hulp nodig. Er ontstond een nieuwe

en ingewikkelde vraag, de moeilijkste

van allemaal: heb je een donor in de

familie?

Orgaandonatie

Mijn vriend wilde graag donor zijn, maar

hij had het verkeerde bloedtype. Als ik

geluk had zouden mijn ouders, broers en

zuster een nier hebben die te gebruiken

was. Als ik geen nier van mijn familie

kon krijgen, zou ik op een wachtlijst

komen te staan om een nier te krijgen

van iemand die was doodgegaan. In

het ziekenhuis was het makkelijk om

over orgaandonatie te praten, met mijn

familie was het moeilijker. Ik was bang

dat zij zich onder druk gezet zouden

voelen. Ik zou het begrijpen als ze ‘nee’

zouden zeggen op de vraag of ze donor

wilden zijn.

Dialyse

Wat de uitkomst ook zou zijn, mijn

lichaam had hulp nodig. Ik moest met

dialyse starten totdat we een donornier

hadden. Maar eerst moest ik beslissen

wat voor soort dialyse ik wilde. In het

begin leek hemodialyse de beste oplos-

PD special | december 2005

sing. Ik denk dat mijn voorkeur daar naar

uitging omdat ik geen slang in mijn buik

wilde. Het idee alleen al maakte dat ik

me ziek voelde. Ik wilde eigenlijk niets

hebben van dat soort ziekenhuisdingen.

Om die reden leek het mij het beste om

aangesloten te worden aan een machine

voor vier uur en daarna weer naar huis te

gaan om de volgende dag “vrij” te zijn.

PD

Toch had ik een gesprek met een verpleegkundige

op de PD-afdeling. Het

principe van PD werd me uitgelegd. Ik

was verrast om te horen dat de vloeistof

die uit de buik kwam helder was. Ik had

gedacht dat die juist vies en bloederig

was. Ik las een artikel over een vrouw die

een fietstocht maakte, wat mij de ogen

opende voor de mogelijkheden van PD.

Wanneer ze op pad was en het tijd was

voor een wisseling, sloot ze zelf haar zak

aan, plaatste deze in fietsmand waarna

ze in het gras ging liggen en genoot van

de zon. Ik was verbaasd over de mogelijkheden.

Ik kon zelf alles onder controle

houden, ik maakte mezelf haast onafhankelijk

van het ziekenhuis. Ik kon voor

een paar dagen reizen. Ik kon doorgaan

met mijn werk. De PD-verpleegkundigen

waren niet meer dan één telefoontje

verwijderd. De gedachte om een normaal

leven te leiden sprak me aan en ik koos

dan ook voor PD.

Katheter

De chirurg die de operatie ging uitvoeren,

schudde een beetje twijfelachtig zijn

hoofd toen hij zag waar ik had aangegeven

waar de katheter moest komen.

Maar het kon wel. Het was een simpele

operatie, onder lokale verdoving. Het

duurde ongeveer een half uur. De katheter

zat verborgen onder het verband

waarmee mijn buik was afgeplakt. Het

was wel goed, ik voelde geen aandrang

het nauwkeuriger te bekijken. Maar

toen de verpleegkundige het een aantal

dagen later controleerde, moest ik wel

kijken. Ik was verbaasd dat het er zo

goed uitzag. Een katheter van ongeveer

vijf centimeter, zonder een wond, bloed

of beschadiging.

Training in het ziekenhuis

Ik moest zelfstandig leren dialyseren

en kreeg daarvoor een training in het

ziekenhuis. Toen ik begon, lagen alle

spullen al klaar: warmteplaat, dopjes,

zakken, schalen, klemmetjes, haakjes,

maskers, desinfecterende sprays, zeep en

infuusstandaarden. In het begin was er

steeds een verpleegkundige bij. Tijdens

het aan- en afsluiten hield zij in de gaten

of ik alles op de juiste manier deed. Als

eerste moest de zak op de juiste plaats

worden geplaatst, dan moest ik mijn

handen wassen en desinfecteren en dan

de dop van de slang op de opening van

de katheter plaatsen. Toen ik het voor

de eerste keer alleen deed, was ik nog

wat nerveus, maar al snel voelde ik me

zekerder. Ik begon me zelfs lekker te voelen.

Het voelde goed om de handelingen

alleen te doen.

De eerste aansluiting thuis

Na een paar dagen ging ik weer terug

naar huis met alle spullen en dialysevloeistof

voor de komende paar maanden.

In de badkamer borg ik alles op, zat

op een stoel en koos wat leesvoer. Alles

was klaar. Mijn partner moest er tijdens

mijn eerste thuiswisseling in de badkamer

bijblijven, met een mondmasker

voor. Ik was een beetje nerveus, maar

tegelijkertijd ook een beetje trots.

Onderdeel van het

dagelijkse bestaan

Ik moest vier wisselingen per dag doen.

In het begin zorgde ik ervoor dat er precies

vier à vijf uur tussen de wisselingen

zat. Ik waste mijn handen verschillende

keren om er zeker van te zijn dat alles

schoon was. Ik gebruikte een gezichtsmasker

en zat roerloos op de stoel in de

badkamer totdat ik de wisseling had

afgerond. Later gebruikte ik de badkamer

alleen nog voor het aan- en afsluiten.

Ik bleef me er van verzekeren dat alles

schoon en droog was, maar liet het

gezichtsmasker af. Ik droeg de zak met

me mee naar de huiskamer, keuken of

werkkamer als dat nodig was. Er hingen

her en der haken waar ik mijn zak aan

kon hangen.

Naar mijn werk

Op mijn werk had ik een minimum

aan dialysespullen, maar genoeg om ’s

middags mijn wisseling te doen. Ik sloot

aan en af in een klein kamertje, ging

terug naar mijn werkplek, hing de zak

op en ging verder met mijn werk. Zowel

klanten als collega’s gingen er meestal

aan voorbij, maar soms was het raar

als iemand me daar zag zitten met die

zakken.

Met PD naar Barcelona

De zomer kwam eraan en de vakanties

werden gepland. Ik had gehoord dat de

PD-leverancier ook in andere landen kon


leveren als je dat wilde. Ik wilde graag

drie weken naar Spanje. Een beetje om te

laten zien dat ik het kon als ik het wilde.

Ik controleerde of het hotel de onderdelen

van de dialysevloeistoffen kon

herbergen. Dat was helemaal in orde.

Maar ik geloof niet dat ze zo’n grote

hoeveelheid hadden verwacht toen die

een paar dagen voor onze aankomst

aankwam. Meer dan 180 liter verdeeld

over 25 dozen. Het was warm toen we

landden. We zaten in een klein stadje

ten noorden van Barcelona. Zee en zon.

Het was heerlijk om onder de parasol

te zitten en het strandleven te zien. Om

de hitte van het zand te voelen en te

denken dat het leven mooi is. Ik was wat

huiverig om in het water te springen,

aangezien ik met de katheter in mijn

buik niet kan zwemmen. Maar douchen

ging wel goed. Om die reden werden de

douches, vooral die dicht bij de ijskraam

stonden, vaak gebruikt.

Bestel nu gratis

het boekje

Wilt u het hele verhaal van

Anita lezen? Vraag dan gratis

het boekje aan. Stuur daarvoor

een email met uw adresgegevens

en het aantal boekjes

dat u wilt ontvangen naar

paul@desmaakmakers.nl

Infectie

P D S P E C I A L

Op een avond, terwijl ik tijdens een

wisseling op het balkon zat, keek ik naar

beneden in de zak die bijna vol was. De

vloeistof was min of meer helemaal wit;

het was niet langer helder, zoals het zou

moeten zijn, maar meer melkkleurig. Ik

realiseerde weliswaar al snel wat er mis

was, maar ik was ook ongerust. Gedurende

mijn training was mij verteld over

de risico’s van infectie in de buikholte

en de symptomen daarvan. Ik belde de

PD-afdeling thuis en we besloten dat ik

zou starten met een behandelingskuur.

Ik had medicijnen en alle noodzakelijke

spullen bij me en ze hadden mij geïnstrueerd

hoe ik moest handelen om de

medicijnen toe te voegen aan de dialysevloeistof.

Het was een bevredigende

ervaring om zo de situatie snel weer onder

controle te krijgen. De eerste dagen

was ik nog een beetje zwak, maar al snel

voelde ik me weer als van ouds.

Een donor

Twee jaar na de diagnose chronische

nierziekte en na een half jaar dialyseren

ontving ik een nier van mijn vader. Ik

moet vaak aan mijn nieuwe nier denken.

Ik kan hem voelen laag in mijn buik, links

in het midden. We zijn als het ware een

team. Het is vreemd om een orgaan te

hebben dat bijna twee keer zo oud is

als dat ik ben. Waarschijnlijk onnodig dat

ik het zeg, maar ik ben erg blij dat hij

er is! �

Patiëntenervaringen: Anita

PD special | december 2005 1


Therapieopties

2

P D S P E C I A L

Therapieopties met PD

Auteurs: Ilse K. Huijser, dialyseverpleegkundige & Watske Smit, internist-nefroloog, Dianet Dialyse Centra Amsterdam & Utrecht,

Locatie AMC

Peritoneale Dialyse kent vele verschijningsvormen. Behalve het onderscheid in de basisvormen

APD en CAPD, zijn er verschillende varianten mogelijk, die een oplossing kunnen bieden voor

snelle en trage transporters. Onderstaand artikel biedt een overzicht van de verschillende moge-

lijkheden en de voor- en nadelen.

Peritoneale dialyse (PD) is

een volwaardige nierfunctievervangende

behandeling die in Nederland bij ongeveer

25-30% van de patiënten die dialyse

nodig hebben, wordt toegepast. Tijdens

PD is er een dialysevloeistof in de buikholte

aanwezig die vocht aantrekt (door

een osmotische gradiënt met het bloed)

en waarin afvalstoffen kunnen diffunderen.

Wanneer het dialysaat verzadigd

is, moet het worden vervangen door

verse dialysevloeistof, zodat er opnieuw

diffusie op gang kan komen. De snelheid

van verzadiging van dialysaat hangt

af van de grootte van het deeltje en de

doorlaatbaarheid van het filter. Ureum

is een heel klein molecuul dat erg snel

diffundeert. Kreatinine daarentegen is

een stuk groter en het transport daarvan

is veel meer afhankelijk van de doorlaatbaarheid

van het filter, in dit geval het

peritoneum.

PD special | december 2005

Transport bij PD en de functietest

PD-patiënten zullen in de meeste centra

jaarlijks een functietest ondergaan, de

zogenaamde peritoneale equilibratietest

of PET, waarbij de transportsnelheid

wordt vastgesteld. Patiënten worden dan

verdeeld in trage, gemiddelde en snelle

transporters. Bij een snelle transporter

zal dialysaat snel verzadigd zijn en bij

een trage transporter duurt dit langer.

Omdat transport van deeltjes niet alleen

gaat van bloed naar dialysaat, maar ook

andersom, zal er ook beweging zijn van

glucosemoleculen vanuit het dialysaat

naar de circulatie (absorptie). Hierdoor

zal de osmotische gradiënt sneller dalen

bij een snelle transporter, dan bij een

trage transporter. Een snelle transporter

zal hierdoor uiteindelijk minder vocht

onttrekken. Hieruit volgt dat een snelle

transporter gebaat is bij kortere wisselingen,

immers dan is de osmotische

gradiënt nog aanwezig om voldoende

ultrafiltratie te verkrijgen. Doordat het

deeltjestransport snel gaat, is er voldoende

verwijdering van afvalstoffen.

Verschillende vormen

van PD

Er bestaan twee basisvormen van PD: de

Continue Ambulante Peritoneale Dialyse

(CAPD) en de Automatische Peritoneale

Dialyse (APD). Op beide zijn weer variaties

mogelijk, die verderop kort zullen

worden besproken. Met welke vorm een

patiënt wordt behandeld, hangt af van

de voorkeur van de patiënt, bijvoorbeeld

ingegeven door life style, bezigheden

overdag of eerdere ervaringen. Ook het

feit dat iemand geholpen moet worden

door een partner, wijkverpleegkundige

of thuishulp kan hierop van invloed zijn.

Soms is er een medische reden om voor

CAPD, dan wel APD te kiezen. In veel

dialysecentra zal een patiënt starten met

CAPD om in geval van nood (stroomuitval,

peritonitis, vakantie etc) daarop

terug te kunnen vallen. De training voor

APD volgt dan later. Enkele centra starten

wel meteen met APD, wanneer dat

de uiteindelijke keus van de patiënt is.

CAPD

Bij CAPD worden er gemiddeld drie

handmatige wisselingen overdag en

één voor de nacht gedaan. De gemiddelde

verblijftijd is daardoor lang (4 tot 8

uur), waardoor er voldoende tijd is voor

uitwisseling van afvalstoffen. Indien de

patiënt onvoldoende dialyseert, kan er ’s

nachts door een machine (de Quantum)

een extra wisseling tijdens de slaap

worden gedaan. De Quantum kan ook

gebruikt worden voor patiënten die overdag

wat meer tijd tussen de wisselingen

willen hebben.

APD

Dit berust op hetzelfde principe als

CAPD: het regelmatig verversen van


de spoelvloeistof in de buikholte. Het

verschil is dat bij APD het verversen van

de spoelvloeistof niet overdag, maar ’s

nachts met behulp van een machine (de

cycler) plaatsvindt. Hierdoor kan er met

een groter volume worden gedialyseerd

wanneer dat nodig is en kunnen er

meerdere wisselingen worden gedaan.

Voor aanvang van de nachtelijke dialyse

wordt het programma op de cycler ingesteld

met de volgens gegevens:

de totale hoeveelheid dialysaat (volume)

waarmee gewisseld zal worden;

de totale duur van de behandeling;

de hoeveelheid dialysaat die per keer

in de buik zal lopen.

De machine berekent dan de gemiddelde

verblijftijd van het dialysaat in de

buikholte. Deze zal veel korter zijn dan

bij een CAPD-behandeling omdat de

gehele behandeling in 8 à 9 uur gedaan

moet worden.

De verschillende mogelijkheden

met APD

CCPD (continue cyclische peritoneale

dialyse)

‘s Nachts een aantal cycli en overdag is

de buikholte gevuld met dialysaat. Deze

behandeling kan gebruikt worden voor

een ongecompliceerde dialyse.

IPD= intermitterende cyclische peritoneale

dialyse

Zie verderop in dit blad

Tidal

Er blijft na een uitloop een (ingestelde)

hoeveelheid dialysaat in de buikholte

achter. Dit wordt gedaan als de patiënt

pijn heeft van de katheter bij een lege

buik of bij uitloopproblemen.

OCPD

OptiChoice-behandeling geeft de patiënt

de mogelijkheid om de gebruikelijke

behandeling, zoals CCPD en Tidal, aan te

vullen met een of meerdere wisselingen

overdag. Dit kan nodig zijn wanneer de

patiënt onvoldoende dialyseert ‘s nachts

of een trage transporter is.

Wat is beter?

Welke behandeling het beste bij een

patiënt past hangt van verschillende

factoren af:

Psychosociale redenen: voor patiënten

die licht slapen, ’s nachts erg

beweeglijk zijn of angst hebben voor

machines, zal CAPD de beste keus zijn.

Ook een kleine slaapkamer kan een

reden zijn om niet voor een machinale

behandeling te kiezen. APD geeft

overdag meer vrijheid, bijvoorbeeld

voor werkenden of kinderen. Ook

wanneer een patiënt hulp nodig heeft

bij spoelen, is het voor de hulpverleners

makkelijker iemand één keer ’s

avonds aan te sluiten en ’s ochtends

weer af te sluiten, dan vier keer een

handmatige wisseling te doen. Uit

onderzoek is gebleken dat patiënten

op APD hun kwaliteit van leven hoger

waardeerden dan CAPD-patiënten 1 .

Medische redenen: APD geeft de

mogelijkheid om met meer volume

te dialyseren, omdat de wisselingen

automatisch worden uitgevoerd. Een

patiënt die met vier maal twee liter

CAPD (= acht liter in totaal) te weinig

Kt/V heeft, kan gebaat zijn bij een

groter volume, bijvoorbeeld vijf wisselingen

van twee liter ’s nachts en een

laatste inloop van twee liter overdag

(twaalf liter). Uitzondering hierop zijn

de trage transporters, die met een

dergelijk schema wel voldoende Kt/V

ureum zullen bereiken, maar een te

lage kreatinine-klaring zullen hebben.

Dit komt doordat kreatinine een

groter molecuul is en het meer tijd

nodig heeft om te diffunderen dan in

een dusdanig APD-schema mogelijk

is. Voor een snelle transporter zal

een korte verblijfstijd daarentegen

uitermate geschikt zijn, omdat zowel

de totale ultrafiltratie hoger zal zijn,

als de klaring zal toenemen.

Bij patiënten die peritoneale lekkage

of breuken hebben gehad zal

het voordeel van APD zijn dat de

inloopvolumes kleiner kunnen zijn bij

meer frequente wisseling, en dat de

patiënt in liggende positie is tijdens

de dialyse 2 . Ook voor patiënten die

veel last hebben van een onderdrukt

hongergevoel tijdens een volle buik,

zal nachtelijke dialyse met slechts een

klein inloopvolume overdag voordelig

kunnen zijn.

Wat betreft PD gerelateerde peritonitis

zijn er geen evidente voordelen van

APD boven CAPD 3 .

Bovenstaande overwegingen zullen een

rol spelen bij de keuze voor een bepaalde

therapievorm. Het is aan het zorgteam

rondom de patiënt om deze uitgebreid

te informeren over de (on)mogelijkheden

van de verschillende therapie-opties,

zodat samen een afgewogen, verantwoorde

keuze gemaakt kan worden. �

P D S P E C I A L

Foto: Boyd Smith

1 de Wit GA, Merkus MP, Krediet RT, De Charro FT.

A comparison of quality of life of patients on automated

and continuous ambulatory peritoneal

dialysis. Perit Dial Int. 2001;21(3):306-12

2 Bargman JM. Complications of PD related to increased

intraabdominal pressure. Kidney Int 1992;40:

S75-80

3 Viglino G, Gandalfo C, Virga G, Carvalli PL. Role of

automated peritoneal dialysis within a peritoneal

dialysis program. Adv Perit Dial.1995;11:134-8.

PD special | december 2005

Therapie opties


Therapie opties

P D S P E C I A L

Therapie-opties:

intermitterende

peritoneale dialyse (I PD)

Auteur: Daènne Scheuter, PD-verpleegkundige bij Medisch Centrum Rijnmond Zuid

Deze variant van peritoneale dialyse zul je in de vorm van een definitieve therapie hoogstwaar-

schijnlijk niet tegenkomen. Waar het op neer komt is, dat de patiënt, die een nierfunctievervan-

gende therapie nodig heeft, in de aanloop naar een definitieve behandelvorm behandeld wordt

met een APD-machine, maar niet op de gebruikelijke manier (elke nacht). Het zal in de meeste

gevallen gaan om maar een aantal nachten per week.

IPD

wordt

toegepast

als een

tijdelijke therapie, ter overbrugging naar

een definitieve therapie. Dit vanwege

het feit dat je met deze vorm de patiënt

niet optimaal kunt behandelen. Er kunnen

verschillende redenen zijn waarom

een patiënt een bepaalde periode moet

overbruggen. Bijvoorbeeld omdat hemodialyse

plotseling niet meer mogelijk is.

Wanneer een patiënt acuut instroomt

en voor PD kiest, maar nog niet meteen

kan starten. Hiervoor kunnen verschillende

redenen zijn, bijvoorbeeld vanwege

een wachtlijst voor de instructie of

wanneer de patiënt, die CAPD wil gaan

doen, tevens geholpen is aan een breuk

(bijvoorbeeld navelbreuk of liesbreuk).

Ook kan het voorkomen dat een patiënt

PD special | december 2005

moet wachten tot er ruimte is bij de

transmurale zorg, die de gewenste zorg

met betrekking tot APD thuis kan gaan

geven. In de meeste gevallen gaat het

dan om een periode van enkele weken.

De praktijk

De patiënt komt vanuit de thuissituatie

naar de kliniek of verpleegafdeling.

Dit betekent dat hij of zij zich ’s avonds

meldt op een afgesproken tijdstip,

meestal vroeg in de avond. Vervolgens

wordt de APD-machine aangekoppeld en

gedurende de avond en nacht vindt dan

de PD-behandeling plaats. De patiënt

kan tijdens de behandeling gewoon

slapen. De volgende ochtend wordt de

patiënt weer afgekoppeld en kan hij of

zij weer naar huis.

Afhankelijk van de restnierfunktie en

de conditie van de patiënt, zal bekeken

worden hoeveel nachten de behandeling

plaats moet vinden. In de meeste gevallen

komt het neer op vier nachten per

week. In overleg met de patiënt, zal bekeken

worden welke nachten het beste

uitkomen. Deze moeten wel min of meer

gelijk verdeeld worden over de week.

Programma

Het behandelprogramma is vrij standaard.

Omdat er geen continuïteit is

in de behandeling en er vaak nog geen

PET gedaan is, is het moeilijk om de

behandeling precies af te stemmen. De

behandeltijd wordt vaak ingesteld op

twaalf uur. Het inloopvolume wordt per

patiënt bekeken. Vaak komt het toch

neer op 2000 ml. Zo mogelijk wordt

geprobeerd om dit iets op te hogen, om

een iets hogere dosis dialyse te bereiken.

De verblijftijd wordt rond de 2 à 2,5 uur

ingesteld. Vanwege het feit dat de tussenliggende

periode vrij lang is, eindigt

de patiënt de behandeling met een ‘lege’

buik. Wanneer de behandeling gedurende

vijf nachten plaats vindt, dan kan men

bij twee opeenvolgende nachten wel een

laatste inloop instellen.

Dieet

Het spreekt voor zich dat, een goede

begeleiding van de diëtist gewenst is. De

patiënt zal met deze behandeling ook

gebonden zijn aan een ‘dialysedieet’. Ter

controle van de gehele situatie, wordt er

1 x per week een bloedafname gedaan. �


APD als star ttherapie

Auteurs: Gea Haagsma, Marian Metz, Anneke de Vries, PD-verpleegkundigen, Medisch Centrum Leeuwarden

Halverwege 1996 is

er in Leeuwarden

noodgedwongen

een overstap gemaakt naar het direct

starten met APD, omdat er geen hemodialyseplaatsen

meer waren. Er moest

uitbreiding van dialysecapaciteit komen

in de vorm van nieuwbouw. Als gevolg

hiervan werden patiënten voor de keuze

gesteld: of hemodialyse in het dichtstbijzijnde

centrum buiten Leeuwarden (in

dit geval Groningen) of kiezen voor de

PD-behandeling. Om deze laatste optie

aantrekkelijk te maken voor iedereen zijn

de beide vormen van de PD-behandeling

beschikbaar gesteld; er was een vrije

keuze tussen CAPD of APD. De tendens

was destijds dat de meeste mensen

kozen voor de APD behandeling. Vanuit

dit kraptemodel is het nu beleid geworden

en past die aanpak prima binnen

de zorgvisie van het Medisch Centrum

Leeuwarden. Deze luidt: ‘het leveren

van de best mogelijke zorg, op basis van

professioneel handelen, respectvolle bejegening

en collegialiteit en het bieden

van optimale nierfunctievervangende

therapie en het leveren van alle multidisciplinaire

samenwerking, aan de aan

onze zorg toevertrouwde patiënten’.

Onderzoek

In 2003 is er onderzoek gedaan door

dr. W. Fagel, nefroloog in het Medisch

Centrum Leeuwarden, waarbij is terug

gekeken naar de periode januari 1996 tot

juli 2002, waarbij zowel CAPD- als APDgegevens

met elkaar vergeleken zijn. Er

is onderzoek gedaan naar patiënten en

techniekoverleving, peritonitisincidentie,

dialyse-adequaatheid, vochtbalans en

uremische complicaties. Het blijkt dat

in beide groepen de getallen identiek

zijn, echter het peritonitisgehalte bij de

CAPD-behandeling was hoger: 41.9%

van de CAPD-patiënten ontwikkelde

peritonitis, tegenover 31.7% van de APDpatiënten.

De incidentie van peritonitis

bij CAPD is 1 op de 20.2 patiëntenmaanden.

Bij APD is dat 1 op de 31.2 patiëntenmaanden.

Het traject voorafgaande

aan de keuze

Bij 20% restfunctie verwijst de nefroloog

de patiënt naar de predialyseverpleegkundige.

Indien nodig wordt de patiënt

eerder doorverwezen. De predialyseverpleegkundige

begeleidt de patiënt

tijdens het voorlichtingstraject. Tevens

vindt er een groepsvoorlichting plaats

waar alle vormen van dialyse aan bod komen.

Deze groepsvoorlichting bestaat uit

vijf bijeenkomsten. Patiënten die buiten

dit traject vallen, kunnen op individuele

wijze voorgelicht worden.

Van de mensen die voor PD kiezen,

kiest 75% voor APD tegenover 25% voor

CAPD. Vrijheid overdag is bij de keuze

voor APD de belangrijkste reden. Hierbij

kan bijvoorbeeld gedacht worden aan

werkende mensen, ouders met jonge

kinderen. In zorgcentra wordt ook vaak

voor de APD-behandeling gekozen. Het

personeel wordt minder belast doordat

de aan- en afsluitmomenten maar twee

keer daags zijn. De machine kan op elk

willekeurig moment van de dag opgebouwd

worden. Daardoor ontstaat meer

vrijheid voor het behandelend team. Ook

wordt incidenteel op de Intensive Care

gestart met Acute Peritoneale Dialyse;

APD kan worden aangeboden gedurende

24 uur met lage volumes.

Werkwijze

P D S P E C I A L

In het Medisch Centrum Leeuwarden wordt er direct gestart met de Automatische Peritoneale

Dialyse behandeling (APD). In dit artikel wordt nader ingegaan op hoe tot deze keuze gekomen

is. Daarnaast wordt er aandacht besteed aan de ervaringen die tot nu toe zijn opgedaan en de

werkwijze bij aanpak van knelpunten en problemen.

Aan de hand van een startschema krijgt

de patiënt een poliklinische training aangeboden.

Op indicatie worden patienten

klinisch getraind. Als de patiënt de keuze

voor APD heeft gemaakt, wordt er ook direct

met de APD-training gestart. De patiënt

is gemotiveerd om de behandeling

van zijn keuze te leren. In Leeuwarden

wordt niet begonnen met een CAPD-training.

Uit de praktijk blijkt dat er, door het

aanbieden van twee dialyse-methoden,

verwarring kan ontstaan, zeker bij cognitief

minder functionerende patiënten.

Tevens is de ervaring dat een patiënt die

een CAPD-wisseling heeft geleerd in de

trainingsfase, deze niet meer kan uitvoeren

als hij/zij na twee jaar een peritonitis

krijgt. Ook het kostenaspect speelt mee:

er staan warmteboxen en CAPD-vloeistoffen

thuis die niet gebruikt worden en

op een gegeven moment verlopen zijn.

De duur van de training verschilt per patiënt

en is afhankelijk van de lichamelijke

en/of psychische conditie, het cognitief

niveau en de leeftijd. Volgens het startschema

wordt eerst een manuele wisseling

gedaan, om in- en uitloopproblemen

te ondervangen. Van dit startschema

wordt afgeweken als medische indicaties

daar aanleiding toe geven.

Adequaatheid van dialyse

Een Peritoneaal Equilibratie Test (PET)

wordt uitgevoerd twee à drie maanden

na de start van de PD-behandeling. Op

indicatie wordt de test herhaald. 24-uur

verzameling van dialysaat en urine

wordt twee keer per jaar uitgevoerd voor

de berekening van de kwantificatietest

(Kt/v). Als een APD-patiënt een low-average

of low buikvlies heeft, met een lage

Kt/v en symptomen van inadequate

dialyse, wordt er gekeken naar mogelijkheden

om het dialyseschema aan te passen.

Bijvoorbeeld door een toename van

het vulvolume, langere verblijfstijden,

verlenging van de behandeltijd en zonodig

een extra wisseling overdag (OCPD).

PD special | december 2005

APD als starttherapie


APD als starttherapie

P D S P E C I A L

Het uitgangspunt is: de adequaatheid

van de behandeling verbeteren, met

behoud van de APD-behandeling. In de

meeste gevallen is er na de schemawijziging

een goede Kt/v uitslag en voelt

de patiënt zich ook beter. Is dit niet het

geval, dan wordt er overgegaan op een

andere dialysebehandeling. Dat kan

CAPD zijn of hemodialyse.

Peritonitisbeleid

Wanneer APD-patiënten peritonitis

ontwikkelen, wordt er zo snel mogelijk

gestart met het toedienen van antibiotica.

Er wordt volgens protocol gestart

met het intraperitoneaal toedienen van

Startschema training PD-behandeling Okt 2005

PD special | december 2005

Leeftijd opbouw APD- en CAPDpatienten oktober 2005.

Totaal 30 patiënten:

APD Type Tijdstip Volume Conc Verblijf Aantal Laatste inloop Totaal

Volume

Volume Conc

L % Uur cycli L % L

Dag 1 Manueel Dag 1 1,36 0,25 1

Dag 1 Automaat Dag 1 1,36 1 2 0,5 1.36 3,5

Dag 2 Automaat Dag 1 1,36 1 4 0,5 1,36 4,5

Dag 3 Automaat Dag 1,5 1,36 1 4 0,5 1,36 6,5

Dag 4 Automaat Dag 1,5 1,36 1,5 4 0,5 1,36 6,5

Dag 5 Automaat Dag 1,5 1,36 1,5 4 1 1,36 7

Dag 6 Automaat Dag 2 1,36 1,5 4 1 1,36 9

Dag 7 Automaat Nacht 2 1,36 1,5 6 1 1,36 13

CAPD Type Tijdstip Volume Conc Verblijf Aantal Volume

L % Uur cycli L

Dag 1 Manueel Dag 1 1,36 1 2 2

Dag 2 Manueel Dag 1 1,36 2 2 2

Dag 3 Manueel Dag 1,5 1,36 2 2 3

Dag 4 Manueel Dag 1,5 1,36 2 2 3

Dag 5 Manueel Dag 2 1,36 2 2 4

Dag 6 Thuis Dag 2 1,36 Vs 4 8

Bij de start van training (C)APD overleggen met

behandelend nefroloog of startschema gebruikt kan

worden

NB1. Concentraties aan te passen op geleide van

vochtbalans

antibiotica in combinatie met CAPD.

Over het algemeen worden patienten

met peritonitis(kortdurend) opgenomen.

Tijdens deze opname worden de mensen

geïnstrueerd om een CAPD-wisseling uit

te voeren. Daarnaast wordt hen geleerd

zelf antibiotica intraperitoneaal toe

te dienen, zodat de behandeling thuis

gecontinueerd kan worden.

Machineproblemen

Bij machineproblemen neemt de patiënt

contact op met het dialysecentrum. Bij

een defecte machine wordt de patiënt

geadviseerd zichzelf af te sluiten en

wordt de machine de volgende dag

NB2. Bij inloop- of uitlooppijn controle foto positie

PD-katheter en eventueel andere vloeistoffen

NB3. Bij APD bloedafname op dag 8: Hb, glucose, Na,

K, ureum, creatinine, Ca, P, albumine

NB4. Na afloop training en voor terugkeer naar huis

vervangen. De behandeling kan dan

‘s avonds volgens voorschrift gecontinueerd

worden. De patiënt hoeft geen

CAPD-wisseling te doen. In sommige

gevallen kan de patiënt, bij een volle

buik, eventueel deze leeg laten lopen

met behulp van een uitloopzak.

Vakantiebeleid

Afhankelijk van de vakantiebestemming

wordt de APD-patiënt geleerd een

CAPD- wisseling uit te voeren zodat bij

machine-uitval de patiënt van behandeling

kan switchen.

altijd overleg met behandelend

nefroloog over ontslagschema en poliklinische

afspraak na 1 week plannen

vs = volgens schema

Conclusie

CAPD en APD zijn als starttherapie grotendeels

gelijkwaardig. Hieruit blijkt dat

een vrije patiëntenkeuze gerechtvaardigd

is. In Leeuwarden leert de ervaring

dat een patiënt die met de behandeling

van zijn keuze start, een gemotiveerde

patiënt is. Welbevinden en kwaliteit van

leven staan voorop.

Referenties

‘APD as Initial therapy’ Wouter J.Fagel.

Medisch Centrum Leeuwarden.

Dialysis Initiatives Meeting Stockholm,

may 22nd 2003. �


Samenwerken

voor een betere kwaliteit van leven

Auteur: Paul van Bodengraven, journalist

Nederland vergrijst, we krijgen steeds meer

ouderen in onze samenleving. Tegelijk verandert

de visie op zorg voor ouderen. Die is er

steeds meer op gericht om mensen zo lang mogelijk zelfstandig

te laten wonen. Dat is niet alleen een kostenoverweging,

uit onderzoek blijkt dat mensen de kwaliteit van leven hoger

beoordelen wanneer ze zoveel mogelijk hun eigen leven zelfstandig

kunnen voortzetten. Voor oudere nierpatiënten kan Pe-

Mw. E.A.M. Ten Zeldam, patiënt (78)

‘Het heeft niets met leeftijd

te maken

‘Ik ben erg tevreden met de mogelijkheden die de APD-behandeling

mij laat. Het uitvoeren van de wisseling is helemaal

niet lastig, je moet je gewoon houden aan de volgorde van de

stappen die je moet doen. Ik vind het fijn dat de behandeling

’s nachts wordt uitgevoerd, daardoor ben ik overdag vrij om te

doen wat ik wil. Ik kan overal naar toe, op het moment dat het

mij uitkomt. Ik kan mijn eigen tijd indelen, bijvoorbeeld om aan

m’n hobby te werken of om te gaan bridgen.’

‘De keuze voor APD heb ik bewust gemaakt. Ik zag het helemaal

niet zitten om drie keer per week naar het ziekenhuis te moeten.

Ook de CAPD lijkt me erg belastend, je moet dan vier keer per

dag een wisseling uitvoeren. Je bent dan de hele dag bezig met je

ziekte. Als je het ’s nachts doet, dan merk je er niks van. Voordat

ik ging dialyseren heb ik me uitgebreid geïnformeerd. Ik heb een

boek gekregen over de verschillende vormen van dialyse en ik

ben op een voorlichtingscursus geweest in het AMC, samen met

anderen die ook voor de keuze stonden. Daardoor was ik goed op

de hoogte en wist ik waarvoor ik koos.’

‘In het ziekenhuis hebben ze, denk ik, nog wel even getwijfeld

of ik, gezien mijn leeftijd, wel APD moest gaan doen. Maar het

heeft niks met leeftijd te maken, het hangt vooral van je instelling

af. De eerste paar nachten was ik er nog wel bewust mee

bezig, maar nu sluit ik mezelf aan, draai me om en ga lekker

slapen. Het is een onderdeel van m’n leven geworden.’

P D S P E C I A L

ritoneale Dialyse (PD) dan een uitkomst zijn, omdat die hen in

staat stelt zoveel mogelijk hun eigen gang te gaan. Thuiszorg

kan een belangrijke rol spelen bij het uitvoeren van de behandeling

en op die manier een bijdrage leveren aan een plezierige

oude dag. In een vierluik geven een patiënt, een thuiszorgmedewerkster,

een predialyseverpleegkundige en een arts hun

overwegingen bij de keuze voor PD bij oudere patiënten.

Mw.B. Smit, wijkverpleegkundige, Thuiszorg Gooi & Vechtstreek

‘Ze kan gewoon

haar eigen gang gaan’

‘Ik installeer dagelijks de spullen voor mevrouw ten Zeldam. ’s

Avonds kan ze zichzelf aansluiten en ’s ochtends weer loskoppelen.

Ik heb een cursus gevolgd bij het AMC waarin specifiek

werd stilgestaan bij deze behandeling en de handelingen die ik

als thuiszorgverpleegkundige moet verrichten. Daarmee kon ik

aan de slag.’

‘Het is mooi om te zien dat mevrouw ten Zeldam door deze

manier van behandelen thuis kan blijven. Dat is goed voor haar

gezondheid en ik merk dat ze blij is dat ze gewoon haar eigen

gang kan gaan. Dat is een groot goed, zeker voor ouderen. De

back up van het ziekenhuis is goed. Als er onverhoopt iets fout

loopt, of als ik aan iets twijfel, kan ik altijd bellen, 24 uur per dag.

Dat geeft ook voor mij een stukje zekerheid. Als ik hier de deur

achter me dicht trek, ga ik met een gerust gevoel naar huis.’

PD special | december 2005

Assisted APD


Assisted APD

P D S P E C I A L

Mw. M. Ho-dac-Pannekeet, nefroloog bij het Zaans Medisch Centrum

‘Het gaat om de kwaliteit

van leven

‘De voordelen die een PD-behandeling met zich meebrengt zijn,

zeker voor oudere mensen, groot. De relatieve vrijheid en de mogelijkheden

om de behandeling zelfstandig thuis uit te voeren,

zijn voor hen van grote waarde. De ontwikkeling in de zorg is om

ouderen zolang mogelijk zelfstandig te laten functioneren. De

keuze voor PD bij nierfalen is daarom een logische. Uit verschillende

onderzoeken komt naar voren dat ouderen het liefst thuis

behandeld willen worden. Dat heeft voor hen alles te maken met

de kwaliteit van leven. Het is een uitdaging aan de zorg om daar

op in te spelen.’

‘Er wordt al snel gedacht dat het uitvoeren van een PD-behandeling

te ingewikkeld is en te veel vraagt van een oudere. In mijn

beleving is dat een enorme onderschatting van deze doelgroep.

Velen van hen zijn prima in staat, al dan niet met ondersteuning

van de thuiszorg, om de behandeling zelf uit te voeren. Dat veel

ouderen uiteindelijk toch bij HD terechtkomen, heeft ook te

maken met het beeld dat tijdens de predialysevoorlichting wordt

geschetst. Daar wordt wellicht te veel de nadruk gelegd op de

zelfredzaamheid: “voor HD kunt u bij ons terecht, PD moet u zelf

doen.” Terwijl de mensen bij PD al vanaf dag één van de behandeling

extra ondersteuning van de thuiszorg kunnen krijgen.

Wellicht schrikt die “gekleurde” voorlichting ouderen af om voor

PD te kiezen, terwijl er ook medische voordelen zijn om voor

PD te kiezen. Zo blijft bij PD de restfunctie van de nieren langer

intact, wat leidt tot langere overleving. Ook de belasting van het

hart is bij PD minder groot.’

Dit artikel is gebaseerd op interviews die zijn afgenomen

ten behoeve van de DVD ‘Een oudere patiënt op APD’. Deze

is mogelijk gemaakt door Baxter BV. U kunt de DVD kosteloos

bestellen door een mailtje te sturen naar Utrecht.

renal@baxter.com. Vermeld daarbij uw adresgegevens en

het aantal DVD’s dat u wilt ontvangen.

PD special | december 2005

Mw. M. de Jong, predialyseverpleegkundige bij AMC/Dianet Amsterdam

‘Het hangt vooral

van de persoon af’

‘Als predialyseverpleegkundige houd ik me bezig met de voorlichting

aan patiënten over de verschillende dialysemogelijkheden.

In een serie gesprekken met de patiënt vertellen we over

de verschillende therapieopties. Het is zaak om niet meteen te

veel informatie te geven, mensen slaan altijd maar een deel op

van wat je hen vertelt. Daarom doen we dat in stukjes. Ouderen

krijgen bij ons dezelfde voorlichting als andere mensen. Soms

merk je dat het nodig is dat je wat meer tijd voor ze uittrekt,

bijvoorbeeld omdat ze wat meer moeite hebben om de dingen te

onthouden.’

‘Ik probeer zoveel mogelijk gebruik te maken van voorbeelden in

de voorlichting. Zo hebben we een oefenbuik, waarmee je kunt

laten zien hoe een zak wordt aangesloten en afgekoppeld. Ook

hebben we het nodige beeldmateriaal. Zo blijft de informatie

beter hangen bij de patiënt, beter dan wanneer je alleen maar

tegen iemand aan zit te praten.’

‘Leeftijd is nooit een reden om iemand een bepaalde therapievorm

aan- of af te raden. Het hangt vooral af van de gesteldheid

van de persoon. Iemand van 80, die nog volop actief is en midden

in het leven staat, kan prima alle stappen van een PD-behandeling

doorlopen. Omgekeerd zie je ook jongere mensen voor wie

dat wellicht erg moeilijk is. Het hangt in de eerste plaats af van

de persoon die je tegenover je hebt. Het hangt ook een beetje

af van de vraag of de patiënt ondersteuning kan krijgen van de

thuiszorg.’

‘Vaak blijken mensen veel meer te kunnen dan je misschien op

het eerste gezicht zou verwachten. In veel gevallen zijn ze een

eerste keer nerveus en vragen ze zich af of ze wel zelfstandig een

behandeling kunnen uitvoeren. In de meeste gevallen blijkt dat,

wanneer ze eenmaal een routine hebben opgebouwd, ze veel

kunnen, vaak meer dan ze zelf in eerste instantie verwacht hadden.’


P D S P E C I A L

Acute PD op de intensive care:

wat is er mogelijk?

Auter: Carola de Fijter, internist-nefroloog, Onze Lieve Vrouwe Gasthuis, Amsterdam

Acute nierinsufficiëntie (ANI) ontstaat veelal bij gehospitaliseerde patiënten (1-5%) en komt met

name op de intensive care (ICU) voor: 10-30%. De frequentie van optreden van ANI is uiteraard

sterk afhankelijk van de patiëntenpopulatie. ANI op de ICU is multifactorieel bepaald, vaak onder-

deel van multi-orgaanfalen en gaat gepaard met een hoge mortaliteit 1 . De indicaties voor nier-

functievervangende therapie bij acuut nierfalen op de ICU verschillen enigszins van die bij patiën-

ten met eindstadium nierfalen in een poliklinische setting.

Vele epidemiologische

studies hebben laten

zien dat de mate van

fysiologische verstoring in de eerste

24 uur een krachtige bepaler is van de

uiteindelijke uitkomst bij ICU-patiënten.

Dus vroegtijdig ingrijpen is van belang.

Tabel 1 toont algemeen geaccepteerde

indicaties voor nierfunctievervangende

therapie op de ICU. 1

Tabel 1. Indicaties voor dialyse bij ANI op de ICU

Methoden van nierfunctievervangende

therapie op de

ICU

Naast intermitterende hemodialyse

(IHD) en peritoneaal dialyse

(PD) kwamen met de introductie van

hemofiltratie in diverse continue

nierfunctievervangende technieken

ten tonele (continue arterioveneuze

hemo(dia)filtratie (CAVH(D)), conti-

Oligurie (urineproductie < 200 ml/12 uur) of anurie (< 50 ml/12 uur)

Hyperkaliëmie

Ernstige acidose (pH < 7.1)

Uremie

Therapie-resistent longoedeem

Uremische pericarditis / encephalopathie/ neuropathie / myopathie

Ernstige hyper- of hyponatriëmie (Na > 160 of < 115 mEq/l)

Hypo- of hyperthermie

Intoxicatie met dialyseerbaar toxine

Tabel 2. Voor- en nadelen en complicaties van verschillende vormen

van nierfunctievervangende behandeling.

nue venoveneuze hemo(dia)filtratie

(CVVH(D)) en slow continuous ultrafiltration

(SCUF)). PD werd mede door deze

ontwikkelingen (en de destijds gebruikte

stijve katheters en hoge peritonitisincidentie)

naar de achtergrond verdreven.

Relevante vragen bij het maken van een

keuze uit de verschillende therapeutische

opties: welke mogelijkheden zijn

thans (logistiek) beschikbaar? Wat zijn

de voor- en nadelen van de verschillende

technieken (tabel ) en de daaraan

verbonden kosten? Voor continue nierfunctievervangende

behandeling wordt

meestal gebruik gemaakt van CVVH. IHD

(met de variantensustained low

PD IHD CAVH(D) CVVH(D) SLED/EDD

Te gebruiken bij hypotensie Ja Nee Nee Ja Ja

ECV volume controle Gemiddeld Intermitterend Goed Goed Goed

Risico op infectie Hoog? Laag Laag Laag Laag

Risico op bloeding Laag Matig Matig Matig Matig

Antistolling nodig Nee Ja Ja Ja Ja

Kosten Laag Matig Matig (Hoog) Hoog Matig

Efficiëntie

Matig Hoog

Laag/variabel

(Matig/variabel)

Hoog Laag/matig

Complexiteit Gering Matig Matig (hoog) Matig (hoog) Matig

ECV = extracellulaire vloeistof

1. Liano F, Junco E, Pascual J, Madero R, Verde E. The

spectrum of acute renal failure in the intensive care

unit compared with that seen in other settings.

Kidney Int 1998 (suppl 66) 53: 16.

2. Bellomo R, Ronco C. Indications and criteria for initiating

renal replacement therapy in the intensive

care unit. Kidney Int 1998; 53: 106.

3. Kramer P, Wigger W, Rieger J, Matthaei D, Scheler

F. Arteriovenous hemofiltration: a new and simple

method for treatment of overhydrated patients

resistant to diuretics. Klin Wochenschr 1977; 55: 1121

PD special | december 2005

Acute PD


Acute PD

0

P D S P E C I A L

efficiency dialysis (SLED) en extended

daily dialysis (EDD)) kunnen een goed

alternatief vormen. Kostentechnisch is

PD het goedkoopst, IHD ca. x en CVVH

ca. x zo duur.

Peritoneaal dialyse bij ANI

Idealiter wordt er bij nierfunctievervangende

therapie gebruik gemaakt van

een biocompatibele membraan met

goede permeabiliteit voor uremische

toxinen, een ononderbroken toegang tot

de bloedbaan (met een bloedflow > 00

ml/min), is er geen antistolling nodig, is

de ultrafiltratiehoeveelheid controleerbaar

en zijn complicaties in een vroege

fase zichtbaar. PD voldoet aan deze

idealen en is als zodanig te beschouwen

als een vorm van “inwendige” CAVHD. PD

is vrijwel overal beschikbaar en technisch

simpel uit te voeren. Continue PD gaat

gepaard met hemodynamische stabiliteit

en een graduele correctie van zuurbase-

en electrolytstoornissen zonder

desequilibriumsyndroom. Ook grotere

moleculen en eiwitgebonden toxinen

worden verwijderd, een niet onaanzienlijk

eiwitverlies staat daar weliswaar

tegenover. Het gebruik van hypertone

glucose-bevattende dialysevloeistoffen

verschaft extra calorieën, hetgeen bij patiënten

in een slechte voedingstoestand

van nut kan zijn. De dialysebehandeling

kan doorgang vinden indien bijv. diagnostiek

op een andere locatie gewenst is.

PD kent weinig risico’s (tabel ). In tabel

is een vraagteken geplaatst bij het

infectierisico, aangezien daar geen

recente data over bestaan. Zoals alle

nierfunctievervangende technieken

maakte ook PD in de afgelopen decennia

een gunstige ontwikkeling door: begin

jaren 80 bedroeg de peritonitisincidentie

één episode per drie patiëntmaanden,

terwijl dat thans in de meeste chronische

patiëntenseries gemiddeld rond één

episode per drie patiëntjaren ligt. Gezien

de t.o.v. IHD en CVVH beperkte efficiëntie

per uur (tabel ) is een proactieve

houding gewenst. Snelle correctie van

Tabel 3. Risico’s van verschillende dialysevormen bij ANI

CAVH CVVHD HD PD

Sepsis + + + -

Vaatocclusie + + + -

Hypotensie - - + -

Membraanstolling + + + -

Bloeding + + + -

Catheterdysfunctie + + + +

Peritonitis - - - +

PD special | december 2005

bijv. hyperkaliëmie vereist een andere

techniek.

Eén van de belangrijkste voorwaarden

voor succesvolle acute PD is een goed

functionerende katheter. Een flexibele

katheter met cuff(s), zoals ook bij

chronische patiënten wordt gebruikt, is

te verkiezen boven een tijdelijke semirigide

katheter zonder cuff, vanwege

infectie- en darmperforatiegevaar en

comfortabiliteit van de patiënt. Toegang

tot het peritoneum is met behulp van

een peritoneoscoop en de juiste training

simpel en snel te realiseren onder locale

anesthesie, waarna de katheter direct te

gebruiken is. -

Bij volwassenen wordt peritoneaal

dialyse vnl. toegepast bij chronische

patiënten met eindstadium nierfalen.

Bij kinderen met ANI daarentegen wordt

PD frequent toegepast en is zelfs de

behandeling een eerste keus. - De vraag

waarom acute PD bij volwassenen op de

ICU weinig wordt toegepast, laat zich

niet eenvoudig beantwoorden. In een

aantal gevallen zullen er contra-indicaties

voor PD bestaan of zal, ondanks een

pro-actieve instelling, een sneller effect

gewenst zijn dan de graduele correctie

die met acute PD haalbaar is.

4. Gokal, R, Alexander, S, Ash, S, et al. Peritoneal

catheters and exit-site practices toward optimum

peritoneal access: 1998 Update. Perit Dial Int 1998;

18:11

5. Wright, MJ, Bel’eed, K, Johnson, BF, et al. Randomized

prospective comparison of laparoscopic

and open peritoneal dialysis catheter insertion.

Perit Dial Int 1999; 19:372

6. Crabtree, JH, Fishman, A. A laparoscopic method

for optimal peritoneal dialysis access. Am Surg

2005; 71:135.

7. Ehrich, JH. Acute renal failure in infants and children.

Int J Artif Organs 1996; 19:121

8. Alarabi AA, Petersson T, Danielson BG, Wikstrom

B. Continuous peritoneal dialysis in children with

acute renal failure. Adv Perit Dial 1994; 10: 289.

9. Dittrich S, Aktuerk D, Seitz S et al. Effects of ultrafiltration

and peritoneal dialysis on proinflammatory

cytokines during cardiopulmonary bypass

surgery in newborns and infants. Eur J Cardiothorac

Surg 2004; 25: 935.

Indicaties voor PD bij ANI

Indien er een noodzaak tot dialyse

bestaat in afwezigheid van andere

mogelijkheden, bestaat er een absolute

indicatie voor PD. Gegeven de mogelijke

voordelen van PD in de acute setting

zijn andere relatieve indicaties: moeilijk

toegang te verkrijgen tot de bloedbaan,

hemodynamische instabiliteit en de aanwezigheid

van een bloedingsneiging. Bij

een wens tot verwijdering van toxinen

met een hoger moleculair gewicht (> 0

kD), in geval van hartfalen refractair aan

medicamenteuze therapie, en bij significante

hypo- of hyperthermie kan acute

PD een uitkomst bieden.

Contra-indicaties

Bij recente abdominale en/of cardiothoracale

chirurgie (drains, verbroken

integriteit peritoneum), peritoneo-pleurale

verbinding (bijv. na cardiothoracale

chirurgie, leidend tot pleura-effusie),

levensbedreigende hyperkaliëmie en

extreme katabolie (onvoldoende snelle

correctie/klaring), ernstige respiratoire

insufficiëntie en ernstige gastro-oesofagale

reflux (toegenomen intra-abdominale

druk kan de longfunctie compromitteren

en reflux doen toenemen),

te verwachten lage peritoneale klaring

(adhesies), peritonitis en cellulitis van de

buikwand, zal de keuze snel op een andere

vorm van nierfunctievervangende

therapie vallen.

Tabel 4. Vergelijking van effectiviteit (gemiddelde klaring in ml/min)

van verschillende dialysevormen bij ANI

CAVH CVVHD* HD# (dagelijks)

PD*

Ureum 15 35 25 12

Creatinine 15 30 25 8

Fosfaat 10 12 10 6

Vitamine B 5 6 6 5

* 1L/uur # Qb=300 ml/min, 3 uur


Techniek

Acute PD kan zowel manueel als met

behulp van een cycler toegepast worden.

De manuele toepassing kost in het

algemeen meer tijd en planning van de

verpleegkundige (bijhouden van inloop-,

verblijfs- en uitloopkarakteristieken,

netto ultrafiltratie). Variaties in dialysaatvolume

en –verblijfsduur, in- en uitlooptijd,

het aantal wisselingen en de soort

dialysevloeistof kunnen tot een “patiënttailored”

behandeling leiden. Ter preventie

van lekkage van peritoneaalvloeistof

zal over het algemeen de eerste dag het

wisselvolume laag gehouden worden,

waarna het op geleide van de tolerantie

van de patiënt opgevoerd kan worden.

Complicaties

Acute PD kan gepaard gaan met

mechanische complicaties (intra-abdominale

bloeding m.n. bij semirigide

katheters, lekkage van PD-vloeistof via de

katheterpoort, inadequate drainage en

darmperforatie), infectieuze complicaties

(peritonitis, huidpoortinfecties), pulmonale

complicaties (basale atelectase

en pneumonie, pleurale effusie bij een

defect in het diafragma, aspiratie t.g.v. te

hoge intra-abdominale druk). Metabole

complicaties (hyper- en hypoglycaemie,

hypernatriëmie, hypokaliëmie) zijn vaak

te voorkomen, wat niet geldt voor het

eiwitverlies via het dialysaat.

Effect op mortaliteit

Er bestaan weinig recente gegevens over

het effect van PD versus andere continue

Foto: Flip Franssen / Hollandse Hoogte

nierfunctievervangende behandelingen

of intermitterende hemodialyse op de

mortaliteit en morbiditeit bij volwassenen

met ANI. De meeste studies zijn

van oudere datum, toen peritonitis ook

bij chronische PD-patiënten nog een

belangrijke spelbreker was. Desalniettemin

was er in deze studies met acute PD

sprake van een mortaliteit en incidentie

van nierfunctieherstel die tenminste

verglijkbaar was met hemodialyse. 0

Acute PD wordt bij volwassenen op

de ICU weinig toegepast. Er is in de

afgelopen jaren slechts één publicatie

verschenen betreffende acute PD op de

ICU: een prospectieve vergelijkende studie

bij 0 patiënten met ANI ten gevolge

van malaria ( 8 patiënten) of sepsis (

patiënten) vanuit Vietnam 5 .

De patiënten werden at random behandeld

met acute PD of CVVH. Uit dit

onderzoek kwam een duidelijk verhoogd

risico op overlijden in de met PD behandelde

groep naar voren ( versus 5%,

odds ratio 5. , 5% betrouwbaarheidsinterval

. – ). Bij deze studie zijn wel

een aantal kanttekeningen te plaatsen:

de mortaliteit in de CVVH groep was

ongebruikelijk laag, er werd gebruik

gemaakt van rigide PD-katheters en van

acetaathoudende PD-vloeistof, die locaal

10. Ash, SR. Peritoneal dialysis in acute renal failure

of adults: the under-utilized modality. Contrib

Nephrol 2004; 144: 239.

11. Phu NH, Hien TT, Mai NT, et al. Hemofiltration and

peritoneal dialysis in infection-associated acute

renal failure in Vietnam. N Engl J Med 2002; 347:

895.

P D S P E C I A L

in de ziekenhuisapotheek werd vervaardigd

(en niet van commercieel verkrijgbare

lactaat- of bicarbonaathoudende

vloeistof). Voorts ontbreken nadere

gegevens betreffende de toegepaste

dialysemethodiek, die wellicht evenals de

PD-vloeistof niet aan de eisen van deze

tijd voldeed .

Conclusie

Bij ANI op de ICU zijn er gelukkig diverse

therapeutische opties. De keuze voor

één van de behandelingsmogelijkheden

is afhankelijk van patiëntgebonden

factoren, de specifieke medische situatie,

de lokale beschikbaarheid van de diverse

methoden en personeel en de kosten

van de behandeling. Acute PD is een

eenvoudige, goedkope procedure en lijkt

een over het hoofd geziene optie bij ANI.

Bij een pro-actieve benadering zou acute

PD een bijdrage kunnen leveren aan de

behandeling van geselecteerde patiënten

met ANI, m.n. zij die hemodynamisch

gecompromitteerd zijn of ernstige stollingstoornissen

hebben.

Om de plaats van acute PD te bepalen, is

een goed opgezet vergelijkend onderzoek

gewenst. �

12. Daugirdas, JT. Peritoneal dialysis in acute renal failure--why

the bad outcome?. N Engl J Med 2002;

347: 933.

Acute PD

PD special | december 2005 1


Optimaliseren therapie

2

P D S P E C I A L

Over het belang van dieet

en vochtbeperking bij PD

Auteurs: Nynke Cnossen, nefroloog in opleiding & Stijn Konings, internist-nefroloog, Catharina Ziekenhuis Eindhoven

De belangrijkste functie van de nieren is het handhaven van een normale samenstelling van het

bloed en het watervolume. Dit gebeurt door excretie van afvalstoffen, regulatie van de elektro-

lietenhuishouding, handhaven van de vochtbalans en deelname aan endocriene stofwisseling.

Bij nierfalen kunnen deze processen ernstig verstoord zijn, waardoor potentieel levensbedrei-

gende complicaties kunnen optreden. Deze complicaties kunnen voorkomen en behandeld wor-

den met behulp van medicatie en door tijdig te starten met nierfunctievervangende behande-

ling. Hierbij zijn ook dieet en vochtbeperking van belang. Vanwege de meer geleidelijke correctie

van het interne milieu bij peritoneale dialyse (PD), zijn de dieetrestricties voor patiënten die

behandeld worden met PD veel geringer dan voor patiënten die hemodialyse (HD) doen.

Vochtbeperking

Patiënten die met PD worden behandeld

hebben een vijftien tot twintig maal

verhoogd cardiovasculair risico per jaar,

in vergelijking met de doorsnee populatie.

Uit verschillende studies is gebleken

dat een groot deel van de patiënten die

aan PD doen subklinisch overvuld zijn,

waardoor hypertensie en een concentrische

linker ventrikel hypertrofie (LVH)

kunnen optreden. Deze zijn meestal al

aanwezig voor starten van PD en zijn

sterk gerelateerd aan de cardiovasculaire

morbiditeit en mortaliteit. Verder

is overvulling geassocieerd met een

verhoogd C-reactive proteïne (CRP) en

dus inflammatie. Inflammatie is sterk

gerelateerd aan mortaliteit. Het is bekend

dat bij een slechtere restnierfunctie

PD special | december 2005

meer vocht wordt vastgehouden. Aldus

is behoud van de restnierfunctie van belang

om complicaties op langere termijn

te voorkomen. Dit is dan ook een goede

reden om te starten met PD als nierfunctievervangende

behandeling. De diurese

kan eventueel gestimuleerd worden

door hoge dosis lisdiuretica. Afhankelijk

van de restnierfunctie, maar zeker vanaf

een urineproductie van minder dan 1500

ml per dag, wordt aan de patiënt een

vochtbeperking opgelegd. Bij een slechte

ultrafiltratie en neiging tot overvulling is

een strengere vochtbeperking aangewezen.

In geval van overvulling kan naast de

vochtbeperking frequenter worden gespoeld

en kunnen eventueel ook zwaardere

spoelvloeistoffen worden gebruikt.

Er moet voorkomen worden dat via het

buikvlies te veel vocht uit het lichaam

wordt onttrokken, zodat geen verdere

achteruitgang van de restnierfunctie zal

optreden. Een ander belangrijk nadeel

van frequenter spoelen met zwaardere

vloeistoffen zijn de grote hoeveelheden

glucose waaraan het buikvlies wordt

blootgesteld. Door langdurige blootstelling

van het buikvlies aan hoge glucoseconcentraties,

zal de kwaliteit van het

buikvlies worden aangetast, waarbij

vervolgens nog meer spoelingen nodig

zullen zijn. Zo ontstaat er een vicieuze

cirkel.

Bovendien is intraperitoneale hypergly-

cemie een belangrijke factor in de ontwikkeling

van peritoneale sclerose. De incidentie

van peritoneale sclerose neemt

toe met de duur van de PD-behandeling.

Indien peritoneale sclerose optreedt, zal

PD moeten worden gestaakt en worden

overgegaan naar HD. Icodextrine houdende

vloeistoffen zijn PD-vloeistoffen

met glucosepolymeren. Dit zijn lange

ketens van glucosemoleculen die niet

door het buikvlies worden geresorbeerd.

Icodextrin is een goed alternatief voor

spoelvloeistoffen met hoge glucoseconcentraties.

Figuur 1: Structuur Icodextrine

Natriumbeperking

Overmatige inname en onvoldoende

excretie van zouten geeft aanleiding tot

vochtretentie. Als gevolg van vochtretentie

of slechte ultrafiltratie bij PD kunnen

hypertensie en een concentrische LVH

ontstaan. Om dit te voorkomen wordt

aan patiënten die aan PD doen, naast


de eerder beschreven vochtbeperking,

ook een natriumbeperking geadviseerd

van 2000 tot 2400 gram per dag. Bij

een zoutbeperkt dieet zal minder vocht

worden vastgehouden en dus minder

hypertensie en LVH voorkomen.

Bij hypertensie wordt gestreefd naar een

bloeddruk ≤ 130/85 mmHg. Bij patiënten

met diabetes mellitus is de streefwaarde

≤ 125/75 mmHg. Behalve een

zoutbeperking, bestaat de behandeling

voor hypertensie uit antihypertensiva,

gewichtsreductie, minder alcoholgebruik

en meer fysieke activiteit. De eerste keus

antihypertensivum is de angiotensine

converting enzyme (ACE) remmer. Een

goed alternatief is de angiotensine II (AT

II) antagonist, welke tevens van belang

is voor een langer behoud van de renale

restfunctie. Eventueel kunnen ook nog

lisdiuretica worden toegevoegd, waardoor

de diurese en zoutexcretie zullen

toenemen.

Eiwitten

Dagelijks gaat via het buikvlies 5 tot 10

gram eiwit verloren met het dialysaat.

Bij de “high” transporters is het verlies

groter dan bij de ‘low-transporters’. Dit is

ook een reden dat bij PD dikwijls een lager

serumalbumine wordt gezien dan bij

HD. Daarnaast geeft een persisterende

aanwezigheid van een metabole acidose,

welke bestaat bij dialyse in het algemeen,

aanleiding tot een verhoogde afbraak

van eiwitten en aminozurenoxidatie.

Vanwege deze redenen wordt bij PD

een grotere eiwitinname voorgeschreven

dan bij HD. Bij PD wordt 1,2 gram eiwit

per kg ideaal lichaamsgewicht per dag

geadviseerd.

Patiënten met een peritonitis verliezen

gedurende de eerste dagen meer eiwitten

via het buikvlies. Dit verlies ontstaat

vanwege de toegenomen bloedflow,

o.a. door vasodilatatie in het buikvlies.

Daarom wordt hierbij een hogere

eiwitinname van 1.5 gram per kg ideaal

lichaamsgewicht per dag geadviseerd.

Onvoldoende eiwitinname en daarbij

verlies van eiwitten als gevolg van dialyse,

kunnen leiden tot ondervoeding. In

een dergelijke situatie kan de negatieve

eiwitbalans worden gecompenseerd

door (tijdelijk) spoelvloeistoffen te

gebruiken waarin aminozuren aanwezig

zijn. Er ontstaat een anabole respons,

waarbij het serumalbumine stijgt, het

lichaamsgewicht toeneemt en een verbetering

van de gehele voedingsstatus

optreedt.

Fosfaatbeperking

Vanaf een klaring kleiner dan 60 ml/min

vermindert de renale fosfaatexcretie.

Een verhoogd serumfosfaat is een belangrijke

risicofactor voor ontstaan van

vasculaire calcificaties. Ter hoogte van de

kransslagaders zal dit als eerste problemen

geven. Hyperfosfatemie is dus een

belangrijke risicofactor voor cardiovasculaire

mortaliteit bij nierfalen.

Samen met een afname van de productie

van actief vitamine D door de nier,

leidt hyperfosfatemie tot een daling

van het serumcalcium. Dit stimuleert de

productie van het parathyreoidhormoon

(PTH) door de bijschildklier. Er ontstaat

een secundaire hyperparathyreoïdie. Een

gestegen PTH is geassocieerd met een

kortere survival bij nierfalen. Hyperparathyreoïdie

en hyperfosfatemie kunnen

voorkomen en behandeld worden met

een fosfaatbeperkt dieet en inname

van fosfaatbinders. De fosfaatbinders

moeten tijdens de maaltijd worden

ingenomen. Er zijn calciumhoudende

en niet-calciumhoudende fosfaatbinders.

De voorkeur wordt gegeven aan de

niet-calciumhoudende fosfaatbinders

om hypercalciëmie en dus vasculaire

calcificaties te voorkomen. Sevelamer

heeft bovendien een gunstig effect op

het lipidenspectrum. Streefwaarden voor

serumfosfaat is 1.1 - 1,8 mmol/L, voor serumcalcium

2.1 – 2.4 mmol/L en voor PTH

10-20 pmol/L. Een verhoogd calciumfosfaat

product (> 4.2) is geassocieerd met

een significante toename van vasculaire

calcificaties. Als het PTH stijgt, is geactiveerd

vitamine D aangewezen, bijvoorbeeld

alfacalcidol. Vitamine D verbetert

de opname van calcium in de darmen.

Anderzijds moet te sterke onderdrukking

van de bijschildklier worden voorkomen

om geen dynamische botziekte te

veroorzaken.

Kaliumbeperking

Kalium is aanwezig in veel voedingsmiddelen

zoals koffie, chocolade, tomaten,

druiven en bananen. Bij nierfalen is er

een verminderde of in geval van anurie

geen renale kaliumexcretie. Verder geeft

een metabole acidose een verhoogd

risico voor een hyperkaliëmie. Hyperkaliëmie

kan aanleiding geven tot spierzwakte

en cardiale ritmestoornissen. Een

kaliumbeperkt dieet (maximaal 2400

mmol/L) wordt geadviseerd vanaf een

serumkalium groter dan 5.5 mmol/L.

Eventueel kunnen diuretica en kationenwisselaars

worden toegevoegd.

Verzadigde vetten

P D S P E C I A L

De relatie tussen hyperlipidemie en

progressie van nierinsufficiëntie is niet

helemaal duidelijk. Er wordt een dieet

geadviseerd dat voornamelijk verzadigde

vetzuren bevat. Verder is aangetoond

dat toevoeging van een statine aan de

behandeling met een ACE remmer of AT

II antagonist een gunstig effect heeft op

de proteïnurie en de nierfunctie. Er wordt

gestreefd naar een LDL < 2,6 mmol/L.

Evaluatie voedingsstatus en malnutritie

Regelmatige en zorgvuldige beoordeling

van de voedingsstatus van PD-patiënten

is relevant om ondervoeding vroegtijdig

te detecteren. Serumalbumine en creatinine

zijn belangrijke parameters voor

evaluatie van de voedingsstatus. Een laag

serumalbumine en creatinine kunnen

wijzen op een slechte voedingsstatus en

zijn van prognostische waarde. Verder

geven handknijpkrachtmetingen een

goede weerspiegeling van de voedingsstatus

van patiënten die met PD worden

behandeld. Hoe krachtiger met de

dominante hand kan worden geknepen,

des te beter is de voedingsstatus. Handknijpkrachtmetingen

hebben ook een

prognostische waarde, onafhankelijk van

andere parameters zoals albumine en

CRP. Tevens zijn betere handknijpkrachtmetingen

geassocieerd met een lagere

(cardiovasculaire) mortaliteit.

Uit onderzoeken is gebleken dat 40 tot

65% van de PD-populatie ondervoed is.

Ondervoeding leidt tot een daling van de

albumineproductie en een verminderde

spiermassa. Een belangrijke oorzaak van

ondervoeding is onderdialyse. Nauwkeurige

bepaling van de dialysedosis in

relatie tot de te behalen Kt/V is daarom

van belang. Uit onderzoek is gebleken dat

patiënten die laattijdig met PD starten

een slechtere voedingstatus hebben, een

kortere survival en een hogere mortaliteit.

Conclusie

Zout- en vochtbeperking in de behandeling

met PD zijn van belang vanwege

overvulling, hypertensie en LVH. Hierbij

zijn behoud van de renale restfunctie,

diuretica en de samenstelling van de

verschillende spoelvloeistoffen van

groot belang. Regelmatige monitoring

van de voedingsstatus is essentieel voor

vroegtijdige detectie van ondervoeding.

Uiteindelijk zullen optimalisatie van dieet

en dialyse leiden tot een verbetering

van de voedingsstatus en survival. �

PD special | december 2005

Optimaliseren therapie


Opleidingen

P D S P E C I A L

Opleiden in de praktijk

Auteur: Renate Baars

Verpleegkundigen die zich willen specialiseren in Nederland tot dialyseverpleegkundige kunnen

dit bij zes opleidingsinstituten doen: Amsterdam, Maastricht, Leiden, Groningen, Nijmegen en

Rotterdam. Om goed zicht te krijgen op hoe de dialyseopleidingen zijn georganiseerd en om aan

de weet te komen wat de belangrijkste ontwikkelingen voor de toekomst zijn, is er een rondje

langs alle opleidingsinstituten gemaakt. Tijdens deze rondgang zijn de dialyseopleidingscoör-

dinatoren geïnterviewd om zo een goed beeld te krijgen van de stand van zaken en hun ideeën

over de ‘nabije’ toekomst.

LRVV

Alle opleidingsinstituten verzorgen de

opleiding zodanig dat de toekomstige

dialyseverpleegkundige voldoet aan de

eindtermen die zijn opgesteld door de

Landelijke Regeling Verpleegkundige

Vervolgopleidingen (LRVV)+ tegenwoordig

heet dat het College Ziekenhuis

Opleidingen (CZO). De ziekenhuizen

en opleidingsinstituten zijn vrij om te

bepalen langs welke weg de cursist de

eindtermen haalt. Dat betekent dat zij

zelf een onderwijsprogramma mogen

samenstellen. Om als opleidingcentrum

voor de dialyse te mogen fungeren, is

wel noodzakelijk dat het ziekenhuis

samen met het opleidingsinstituut een

erkenning aanvraagt bij het LRVV/CZO.

Hierbij is het ziekenhuis de penvoerder.

Competenties

In het onderwijs is al langere tijd sprake

van een omslag. In plaats van passief te

leren, bijvoorbeeld in vorm van hoor-

PD special | december 2005

colleges en instructielessen, moet de

deelnemer tegenwoordig zelf actief aan

de slag. Dat gebeurt in het voortgezet

onderwijs, maar ook in het beroepsonderwijs

is er een omslag naar ´competentiegericht

opleiden´. De aankomende

beroepsbeoefenaar moet zich competenties

eigen maken: het geheel van

kennis, vaardigheden en attitudes om

het vak goed te kunnen uitoefenen in de

beroepspraktijk. De afgestudeerde is dan

´competent’ om aan de slag te gaan. De

lesmethodieken stimuleren de ontwikkeling

van competenties. Dat wil zeggen

dat de deelnemer meer zelf moet doen,

op zoek moet naar informatie, realistische

praktijkproblemen analyseert en

een oplossing daarvoor moet aandragen.

De zelfstandigheid en zelfredzaamheid

van de deelnemer hebben daarmee een

belangrijke plek gekregen in het onderwijsprogramma.

Deze nieuwe manier van leren vraagt

niet alleen veel van de leerling, ook de

docent vervult een nieuwe, andere rol.

De nadruk komt veel meer te liggen op

de begeleidende en coachende vaardigheden.

De docent staat niet meer voor

de klas, met een krijtje bij het bord, maar

hij zit er midden in, waar hij leerlingen

ondersteunt met adviezen en kennis.

Elektronische leeromgeving

Bij het vernieuwen van het onderwijs

past ook een moderne leeromgeving.

Naast de traditionele boeken maken

moderne technologieën steeds meer

opgang. Bijvoorbeeld in het Blackboardmodel

en bij blended-learning, waarbij

gebruik wordt gemaakt van internet.

De cursisten kunnen inloggen op een

afgeschermde pagina waar zij de lesstof

kunnen vinden en bestuderen. De

cursist kan inloggen op een van tevoren

afgesproken tijdstip. Daar ontmoet

hij of zij medecursisten, waarna men

gezamenlijk aan de slag kan met digitale

opdrachten. Door gebruik te maken van


webcams, chatrooms en andere share

ware ontstaat zo een ware ´virtuele

leeromgeving´.

De plaats van PD

in de opleiding

In de eindtermen staat beschreven

welke vaardigheden een cursist geacht

wordt te beheersen aan het einde van

de PD-stage: ‘De cursist dient zich de

eindtermen (tenzij anders aangegeven)

in de praktijk tot op productief niveau

eigen te maken.’ Als een ziekenhuis

maar weinig PD-patiënten heeft, kan

het zijn dat de leerling onvoldoende

gelegenheid heeft om in de praktijk met

deze therapievorm kennis te maken.

Een goede manier om dan toch tot een

complete PD-stage te komen waarmee

de eindtermen behaald kunnen worden,

is dan een uitwisselingsproject met een

ziekenhuis waar wel veel PD-patiënten in

behandeling zijn. Op die manier kan de

deelnemer voldoende in contact komen

met de beroepspraktijk en wordt er aan

de gestelde eindtermen voldaan. Uiteraard

is het mogelijk, wanneer een cursist

al weet dat hij of zij daarna aan de slag

wil of kan in een centrum met veel

PD-patiënten, om de stage te verlengen.

De eindtermen doen geen uitspraak

over de maximale omvang van de stage.

Eindtermen vormen als het ware het

´minimumpakket´ waaraan voldaan

moet worden.

Bijscholing

Op verzoek van de dialyseafdelingen

kunnen de opleidingsinstituten een op

maat gemaakte bijscholing verzorgen.

Daarnaast zijn er regelmatig initiatie-

ven vanuit de opleidingsinstituten om

bijscholingsdagen te organiseren op

regionaal niveau. Dialyseverpleegkundigen

kunnen zich voor deze dagen

aanmelden, in overleg met de werkgever.

Daarnaast zijn er ook andere scholingsaanbieders

actief.

Toekomst

Competentiegericht onderwijs lijkt

een blijvertje te worden. Ook in het

dialyseonderwijs zal de nadruk steeds

meer komen te liggen op de verwerving

van competenties door aankomende

beroepskrachten Dit betekent niet alleen

voor de opleidingsinstituten een hoop

werk, bijvoorbeeld voor het aanpassen

lesmateriaal en lesvormen. Het zal ook

tot meer werk leiden voor de dialyseafdelingen,

waar de aankomende verpleegkundigen

hun stage volgen. Ook hier

zullen zij, in aansluiting op de manier

van leren op school, competentiegericht

aan de slag moeten gaan met het leren

van het vak in de praktijk. Dat vraagt ook

een andere begeleiding door de werkbegeleiders

van deze stagiaires.

Functiedifferentiatie

Een ander belangrijke ontwikkeling die

invloed kan hebben op de opleidingstructuur

in Nederland is de vraag of

functiedifferentiatie binnen het dialysewerk

mogelijk is. De beroepsgroep

zal voor een belangrijk deel daar zelf

een antwoord op moeten formuleren.

Zij kunnen als beste bepalen of er op

de werkvloer vraag en plaats is voor

nieuwe functies. Denk bijvoorbeeld aan

de Verpleegkundige Dialyse-assistent

(VDA). De VDA kan een bijdrage leveren

P D S P E C I A L

aan zorg op maat binnen de dialyse, door

dat hij/zij een ander pakket aan diensten

heeft te bieden dan de verpleegkundige.

De vraag is natuurlijk of de patiënt

en medewerker van de toekomst daar

behoefte aan hebben. Als zo´n VDA er

komt, dan zal dat ook leiden tot een

scholingsvraagstuk. Hoe positioneer je

zo´n opleiding? Is er een combinatie met

de opleiding tot dialyseverpleegkundige

mogelijk? Meerdere uitstroomvarianten?

Een andere manier om te komen

tot functiedifferentiatie is de komst van

de Nurse Practicioner. In de praktijk zal

moeten blijken of en hoe zo’n functie

ingevuld kan worden en welke scholing

daarvoor wenselijk is.

Aan de slag!

De ontwikkelingen overziend, kan

geconstateerd worden dat het opleidingsveld

de komende jaren flink wat

op haar bordje heeft liggen, waarbij in

eerste instantie de meeste aandacht

uit zal gaan naar het vormgeven van de

nieuwe manier van leren: competentiegericht

opleiden. Maar ook vraagstukken

als functiedifferentiatie, bijscholing en

het genereren van voldoende instroom

in de opleidingen, die noodzakelijk zal

zijn als gevolg van de vergrijzing van de

Nederlandse samenleving, maken dat

de opleidingsinstituten voorlopig niet

op hun lauweren kunnen rusten, maar

volop aan de slag zullen moeten zijn en

blijven. �

PD special | december 2005

Opleidingen


P D S P E C I A L

Advertentiemogelijkheden

& -tarieven

Voor adverteren in het LVDT Magazine

gelden de volgende regels:

Voor het reserveren van een advertentie

kunt u contact opnemen met

de hoofdredacteur Charles André.

U kunt hem bereiken via e-mail:

C.Andre@lzr.nl .

Bellen kan ook op: 0475-382144

(Dialyseafdeling Laurentius Ziekenhuis

te Roermond).

Bij reservering per e-mail graag vermelden

welk formaat u wenst. De

hoofdredacteur zal dan zo spoedig

mogelijk contact met u opnemen

om de mogelijkheden met u verder

door te nemen.

Verder bij de aanvraag graag vermelden

met wie contact moet worden

opgenomen en om wat voor soort

advertentie het gaat (personeel of

product). Ook graag vermelden aan

wie de factuur en het bewijsexemplaar

moeten worden verzonden.

U ontvangt de factuur en het bewijsexemplaar

zo spoedig mogelijk

na het verschijnen van het LVDT

Magazine.

Tarieven:

Formaat alleen kleur

1/1 (A4) e 750,-

1/2 (A5) e 450,-

Advertorial e 750,-

Flyers op aanvraag

Formaat A4

bladspiegel 210 x 297 mm;

zetspiegel 178 x 260 mm.

Formaat A5

bladspiegel 210 x 148 mm;

zetspiegel 178 x 130 mm.

Advertenties dienen binnen te

komen als PDF (Liefst: Certified PDF

Tijdschriften Nederland), Adobe

InDesign, Adobe Illustrator of Quark

X-press formaat.

Andere wijzen van aanleveren brengen

een meerprijs met zich mee.

Flyers en toevoegingen op aanvraag.

Bij flyers en andere toevoegingen

moet u rekening houden met een

meerprijs.

PD special | december 2005

Lidmaatschap & contributie

Het lidmaatschap

De doelgroep van de LVDT zijn de verpleegkundigen

die werkzaam zijn op het gebied

van de nierfunctievervangende therapie. De

vereniging sluit niemand uit van het lidmaatschap.

Personen werkzaam bij commerciële

bedrijven kunnen alleen associé worden.

Verder hebben ze de gelijke rechten als leden,

afgezien van het stemrecht tijdens de ledenjaarvergadering.

Het lidmaatschap geldt per

kalenderjaar. Het lidmaatschap geldt tot wederopzegging

en wordt zonder tegenbericht

automatisch verlengd. Het lidmaatschap kan

op elk gewenst moment ingaan. Aanmelden

kan alleen schriftelijk, bij voorkeur met de

daarvoor bestemde inschrijfformulieren.

Opzeggen

Nu zien we het niet graag maar toch komt

het voor dat leden bedanken voor het lidmaatschap.

De procedure is als volgt. Opzeggen

dient schriftelijk te gebeuren en uiterlijk

voor 1 december van het lopende jaar. Indien

correct wordt bedankt wordt per 1 januari van

het volgende jaar het lid uit het ledenbestand

verwijderd. Ieder lid dat bedankt krijgt een

brief ter bevestiging. Indien het opzeggen

niet correct is gebeurd blijft lidmaatschap

en de daarbij behorende verplichtingen van

kracht. Het lid wordt schriftelijk geïnformeerd.

De contributie

De hoogte van de contributie wordt ieder jaar

door de leden tijdens de ledenjaarvergadering

vastgesteld. Er is een differentiatie in de berekening

van de contributie aangebracht. Wanneer

de aanmelding voor 1 juli plaatsvindt,

dan wordt het volledige bedrag in rekening

gebracht. Wanneer iemand zich aanmeldt als

lid tussen 1 juli en 1 december dan wordt de

helft van de contributie in rekening gebracht.

Meldt iemand zich na 1 december aan, dan

wordt voor dat jaar niets berekend. Voor de

cursisten is een speciale regeling in het leven

geroepen. Een cursist kan namelijk gratis lid

zijn voor een periode van 12 maanden. Het

gratis lidmaatschap gaat in op het moment

dat de theoretische opleiding start. Twaalf

maanden lang, tellende vanaf de start van uw

opleiding, wordt geen contributie berekend.

De enige voorwaarde is dat de cursist lid

blijft in het jaar dat het gratis lidmaatschap

afloopt. Om hoogte van de contributie te

bepalen geldt de volgende berekening. Begint

de opleiding in januari, februari of maart, dan

is in het daarop volgende jaar het te betalen

bedrag 75% van de geldende contributie.

Vangt de opleiding in april, mei of juni aan

dan wordt de helft van het bedrag berekend.

Start de opleiding juli, augustus of september

wordt 25% van de contributie in rekening

gebracht. Als de opleiding in een van de laatste

drie maanden begint dan is het daarop

volgende jaar geheel kosteloos. De bedragen

worden naar beneden afgerond. Wanneer

de cursist de opleiding afbreekt dan wordt

het lidmaatschap (alleen op verzoek van de

cursist) ontbonden.

Inning van de contributie

Ieder lid wordt verzocht de vereniging te

machtigen om de contributie te innen.

Daarvoor ontvangt een nieuw lid een machtiging/acceptgirokaart.

De keuze is vrij maar

bij betaling anders dan met een machtiging

wordt e 2,50 administratiekosten in rekening

gebracht. Diegene die de LVDT niet heeft

gemachtigd ontvangt bij het laatste LVDT

Magazine van het jaar een acceptgiro voor het

komende jaar. Voor 15 februari van het daarop

volgende jaar moet het bedrag gestort zijn

op de rekening van de LVDT. Wanneer dat niet

het geval is volgt een herinnering (het bedrag

is dan verhoogd i.v.m. administratiekosten).

Dit bedrag moet voor 1 april gestort zijn op

de LVDT rekening. Zo niet volgt een tweede

aanmaning (het bedrag is dan wederom

verhoogd), dit bedrag moet voor 1 mei bij de

LVDT binnen zijn. Is na de laatste aanmaning

geen contributie ontvangen dan wordt het

lid geroyeerd. De gegevens worden niet uit

het ledenbestand gewist maar de geroyeerde

wordt als debiteur geboekt. In het geval dat de

persoon in kwestie zich weer aanmeldt wordt

de openstaande schuld in rekening gebracht.

Registratie

Van de leden worden de volgende gegevens in

het ledenbestand geregistreerd:

De naam en/of meisjesnaam, de roepnaam

en de initialen.

Het adres, de postcode en de woonplaats

De geboortedatum en het geslacht

De werkgever en de functie die het lid

bekleedt

De eventuele telefoon- en faxnummer(s)

en eventueel e-mail adres

Het giro- of bankrekeningnummer

Datum inschrijving

Bij cursisten worden in het bestand ook

het opleidingsinstituut en de aanvang

opleiding geregistreerd.

Abonnement

Ieder lid ontvangt het verenigingsblad LVDT

Magazine. Voor niet-leden is het mogelijk een

abonnement te nemen. Het abonnement is

duurder dan het lidmaatschap. De hoogte

van het abonnementsgeld wordt door het

bestuur vastgesteld. Voor aanmelden en

opzeggen geldt dezelfde procedure als bij het

lidmaatschap. De abonnee kan desgewenst

schriftelijk geïnformeerd worden over activiteiten

van de vereniging.


Samen steeds

een stukje verder…

Amgen is het grootste onafhankelijke

biotechnologisch farmaceutisch bedrijf

ter wereld. Met wereldwijd ruim 13.000

mensen helpen we via fundamenteel

onderzoek en klinische studies stukje

voor stukje de puzzel van chronische

ziekten op te lossen. We brengen

samen met specialisten en andere

zorgverleners problemen in kaart en

zoeken naar oplossingen. Dit alles om

patiënten een betere kwaliteit van leven

te geven en als het kan te genezen.

Dat dit allemaal niet van vandaag op

morgen kan, weten we. Maar samen

komen we wel steeds een stukje verder.

Amgen B.V.

Minervum 7061

4817 ZK Breda

www.amgen.nl

Nefrologie


Retro

P D S P E C I A L

PD special | december 2005

PD en de LVDT (toen nog Landelijke Werkgroep Dialyse en Transplantatie) in 1985.

Getekend door Jan Maarten ten Brundel, destijds illustrator van het blad van de LWDT:

INFO

More magazines by this user
Similar magazines