KNGF-richtlijn Beroerte (V-12/2004) - Kennisnetwerk CVA NL

KNGF-richtlijn BeroerteMonitorenSystematisch meten na het ontstaan van het CVAwordt in de KNGF-richtlijn Beroerte gezien als een integraalonderdeel van evidence-based practice. Vastemeetmomenten maken het ziektebeloop inzichtelijk.De werkgroep adviseert de volgende meetmomenten:1 in de week van opname en ontslag;2 vlak voor een multidisciplinair teamoverleg en3 aan het eind van de eerste week na ontstaan vanhet CVA en op 3 en 6 maanden na ontstaan vanhet CVA.Wanneer en hoe vaak metingen in de chronische faseplaats dienen te vinden, wordt sterk bepaald door deveranderingen die tijdens de behandeling wordengeobserveerd. Het uitgangspunt is dat functionele veranderingendie tijdens de chronische fase geobjectiveerdworden, reden kunnen zijn voor de zorgverzekeraarom de behandeling te continueren. Dewerkgroep adviseert om tijdens de chronische fase bijvoorkeur maandelijks te evalueren op voor- of achteruitgang.II Therapeutisch procesII.I Algemene behandelprincipes [Map C]Intensiteit van oefentherapie [C.3]Verschillende onafhankelijk uitgevoerde systematischereviews tonen aan dat fysio- en ergotherapie eenintensiteit-effectrelatie kent in de eerste 6 maandenna het ontstaan van het CVA. Hierbij leiden meer urentherapie tot grotere behandeleffecten. Nadere analysevan 19 RCT’s (n = 2530) suggereert dat een hogerebehandelintensiteit voornamelijk de snelheid vanfunctioneel herstel beïnvloedt. Tevens toont een sensitiviteitsanalyseaan dat de effect-sizes worden vergrootwanneer het intensiteitverschil tussen experimenteleen controlegroep wordt meegewogen. Metandere woorden: studies met een groter behandelcontrastvinden betere resultaten. Na 6 en 12 maanden isdit effect minder evident. De gevonden differentiëleeffecten in de eerste 6 maanden van een intensieverebehandeling ten opzichte van een minder intensievezijn 5 procent voor ADL-zelfstandigheid en bijzonderevaardigheden, zoals boodschappen doen, afwassen,koken, enzovoort. Dit komt overeen met een verbeteringvan ongeveer 1 punt op de Barthel Index (range0-20). Deze effecten lijken vooral te gelden voor vaardighedendie gerelateerd zijn aan de onderste extremiteit.Aangezien echter elke patiënt in aanmerkingkomt voor revalidatie, zijn deze kleine effecten vanuitepidemiologisch perspectief belangrijk.In de analyse worden geen plafondeffecten gevondenwat betreft de dosering van therapie. In de praktijkbetekent dit dat, afhankelijk van de belastbaarheid enleerbaarheid van de patiënt, CVA-patiënten in de eerstemaanden na het ontstaan van het CVA bij voorkeurmeerdere malen per dag dienen te worden behandeld.Bovendien dienen patiënten zoveel mogelijk in degelegenheid te worden gesteld om ook buiten de vastgesteldetherapietijden te oefenen.Taak- en contextspecificiteit van trainingseffecten[C.4]Training van patiënten met een CVA blijkt taakspecifiekte werken en generaliseert nauwelijks naar andere(niet direct getrainde) vaardigheden. Na analyse vanmeer dan 150 gepubliceerde gerandomiseerde effectonderzoeken(RCT’s) valt te constateren dat er nauwelijksstudies bestaan waarbij effecten van de behandelinggeneraliseren naar een vaardigheid die niet directin de behandeling is getraind (specificiteit van behandeleffecten).In gecontroleerd effectonderzoek blijkenop deze wetmatigheid vrijwel geen uitzonderingen tezijn. De bevindingen suggereren dat de trainingzoveel mogelijk gericht moet zijn op het (her)lerenvan vaardigheden die voor het dagelijkse leven vande patiënt relevant zijn. Het principe van specificiteitvan behandeleffecten beperkt zich niet tot de bewegingshandelingzelf, maar heeft evenzeer betrekkingop de omgeving (of ‘context’) waarin de bewegingshandelingwordt uitgevoerd.Alhoewel de exacte rol van omgevingsfactoren op hetverwerven van vaardigheden nog nauwelijks ingecontroleerd onderzoek binnen de fysiotherapie isbestudeerd, impliceert bovenstaande dat het trainenvan vaardigheden in de eigen woon- en werkomgevingvan de patiënt de voorkeur geniet. Systematischliteratuuroverzicht laat zien dat het vroegtijdig ontslaanvan patiënten, met als doel de behandeling inde thuissituatie te continueren, niet ten koste gaatvan kwaliteit van leven. Wel zijn er aanwijzingen datsnel ontslag in sommige gevallen ten koste kan gaanvan kwaliteit van leven bij de partner van de patiënt.Er zijn vanuit economisch perspectief aanwijzingen14 V-12/2004