KNGF-richtlijn Beroerte (V-12/2004) - Kennisnetwerk CVA NL

KNGF-richtlijn BeroerteInterventies gericht op loopvaardigheid en mobiliteitsgerelateerdevaardigheden met aannemelijkeeffectiviteitDe werkgroep vond aannemelijke effectiviteit voorinterventies die gericht zijn op:1 zelfstandig rolstoelrijden;2 het gebruik van enkel-voetorthesen (EVO’s) en3 het aanbieden van externe auditieve ritmen (EAR).Oefenen van zelfstandig rolstoelrijden (niveau 2)[E.3]Eenhandig aansturen van een rolstoel met behulpvan de niet-paretische extremiteiten wordt vaak in derevalidatie vermeden, omdat deze vorm van voortbewegeneen ongewenste toename zou geven van despiertonus. Kwalitatief goed gecontroleerd onderzoeklaat echter zien dat de aanname van een nadeligeffect van deze vorm van rolstoelaansturing ongegrondis bij patiënten in de subacute fase. Evenminheeft deze manier van voortbewegen een nadeligeffect op de ADL-zelfstandigheid. Wel zijn er aanwijzingendat het inschakelen van de inzetbare paretischearm tijdens het rolstoelrijden leidt tot minderfouten in het stuurgedrag. Met de huidige onderzoeksgegevensadviseert de werkgroep de keuze tenaanzien van voortbeweging in de rolstoel (een- oftweehandig) af te stemmen op de wensen van depatiënt en in de praktijk te beoordelen welke maniervan voortbewegen het meest efficiënt isEnkel-voetorthesen ter verbetering van de loopvaardigheid(niveau 2) [E.11]Het is aannemelijk dat het gebruik van een ‘custommade’ enkel-voetorthese (EVO) leidt tot verbeteringvan het lopen wat betreft schredelengte en loopsnelheid.Of deze effecten klinisch relevant zijn, is echternog onduidelijk. Een duidelijke uitspraak over deeffectiviteit van het dragen van een EVO bij patiëntenmet een CVA kan hiermee niet gegeven worden.Bovendien is er onvoldoende bewijs gevonden dathet gebruik van EVO’s leidt tot een toename van activiteitenof een reductie van motorische beperkingen.Het is onduidelijk wat de meerwaarde van het enetype EVO is ten opzichte van het andere (vervaardigdvan thermoplastisch materiaal of metaal, scharnierendof rigide, met dorsale of ventrale fixatie op hetonderbeen). Onduidelijk is nog of het dragen van eenEVO leidt tot verbetering van het evenwicht tijdensstaan, lopen en transfers. Dit geldt eveneens ten aanzienvan loopvaardigheid, loopafstand, alsmede uithoudingsvermogen,zelfvertrouwen en angst om tevallen. Onduidelijk is bovendien wat het positieveeffect van een EVO is op de kwaliteit van het gangbeeld.Bij het verstrekken van een EVO adviseert de werkgroeprekening te houden met de hulpvraag van depatiënt, bijvoorbeeld het verbeteren van stabiliteit(gevoel van veiligheid) of juist het verbeteren vanloopsnelheid. De EVO wordt in opdracht van een artsen in overleg met de fysiotherapeut, door een orthopedischinstrumentmaker aangemeten (‘custommade’).Nadat de EVO door de instrumentmaker aande patiënt is afgeleverd, speelt de fysiotherapeut vooraleen signalerende rol bij het beoordelen van heteffect en het draagcomfort van de EVO op het hemiplegischegangbeeld. Noodzakelijk is hierbij dat de fysiotherapeutregelmatig het effect van een EVO op loopvaardigheid,gangbeeld, veiligheid en draagcomfortevalueert.Trainen van het lopen met externe auditieveritmen (niveau 2) [E.14]EAR wordt omschreven als een behandelmethodewaarbij cyclische bewegingspatronen zoals lopenkunnen worden beïnvloed, door middel van hetgelijktijdig aanbieden van auditieve ritmen.Het is aannemelijk dat het aanbieden van EAR in eenritmische frequentie, synchroon aan de stapfrequentie,een positief effect heeft op schredelengte en daarmeeop de snelheid van het lopen. In onderzoek is deverbetering van schredelengte en loopsnelheidrespectievelijk 22 cm en 0,27 m/s gebleken. Het feitechter dat slechts 2 kleine studies van slechte methodologischekwaliteit dit effect hebben onderzocht,maakt dat de gevonden resultaten met terughoudendheidmoeten worden geïnterpreteerd.Externe ritmen kunnen eenvoudig aangeboden wordenmet behulp van een metronoom. De werkgroepadviseert de metronoom ongeveer 10 procent lager inte stellen dan de voorkeursfrequentie van het paretischebeen bij dezelfde loopsnelheid. Het aanbiedenvan een extern auditief ritme is hiermee een zeerbruikbare methode om snelheid en kwaliteit van hetlopen te verbeteren. Ook hardop tellen of klappen inde handen kan echter als een externe ‘time keeper’worden gebruikt. De werkgroep adviseert om externeauditieve ritmen te gebruiken bij patiënten die in20 V-12/2004