KNGF-richtlijn Beroerte (V-12/2004) - Kennisnetwerk CVA NL

More documents

Recommendations

Info

KNGF-richtlijn Beroertepatiënteneigenschappen, interventie en uitkomstmatentussen de geïdentificeerde interventiestudies, iseen statistische pooling over de gevonden effectentoegepast [B.9].Weging van bewijskracht van interventiestudies[B.10-B.12]Conform de Richtlijn Beroerte van het Kwaliteitsinstituutvoor de Gezondheidszorg (CBO) worden uitsprakendie voortkomen uit meta-analyse en gerandomiseerde(geblindeerde) onderzoeken van hogekwaliteit bij het formuleren van een behandelrichtlijnzwaarder gewogen dan bevindingen die voortkomenuit niet-vergelijkend onderzoek. De vier te onderscheidenniveaus en het gehanteerde taalgebruik zijnin tabel 1 en 2 weergegeven. Zie voor een toelichtingvan de PEDro-score de cd-rom.Indien er geen evidentie wordt gevonden voor eenbepaalde interventie, dan krijgt de aanbeveling deformulering:niveau 1: ‘het is aangetoond dat … geen meerwaardeheeft …’;niveau 2: ‘het is aannemelijk dat … geen meerwaardeheeft …’;niveau 3: ‘er zijn aanwijzingen dat … geen meerwaardeheeft …’.Indien geen onderzoek heeft plaatsgevonden naareen bepaalde interventie, dan luidt de formulering alsvolgt: ‘het is onduidelijk of ….’.In deze richtlijn zijn echter geen aanbevelingen vanniveau 4 opgenomen, aangezien deze in een multidisciplinaireconsensusbespreking reeds zijn geformuleerd.Voor de aanbevelingen van niveau 4 verwijst de werkgroepnaar het rapport van de NederlandseHartstichting (Revalidatie na een beroerte).Tabel 2. Gehanteerd taalgebruik in de aanbevelingen voor de praktijk.1 Indien ondersteund door ten minste 1 systematische review of ten minste 2 RCT’s van niveau I b luidtde aanbeveling: ‘Het is aangetoond dat ….’2 Indien ondersteund door ten minste 2 RCT’s of 2 quasi-experimentele onderzoeken van niveau II,of ondersteund door 1 RCT van goede methodologische kwaliteit (niveau I b) luidt de aanbeveling:‘Het is aannemelijk dat ….’3* Indien niet ondersteund door onderzoek van niveau I of II luidt de aanbeveling: ‘Er zijn aanwijzingendat ….’4 Op grond van de mening van deskundigen luidt de aanbeveling: ‘De werkgroep is van mening dat ….’Aanbevelingen van niveau 4 zijn niet in de KNGF-richtlijn Beroerte opgenomen.* De resultaten uit studies van niveau 1 en/of 2 waarbij niet-CVA-patiënten bestudeerd werden, zijn in deze richtlijn geformuleerd alsaanbeveling van niveau 3.6 V-12/2004
PraktijkrichtlijnBeperkingen van de KNGF-richtlijn BeroerteVanwege het maandelijks verschijnen van nieuwegecontroleerde studies die zijn gericht op CVA-patiënten,is het voor de individuele fysiotherapeut welhaastonmogelijk alle gecontroleerde publicaties bij tehouden. Een richtlijn op basis van aanwezige evidentiekan in dat geval enige houvast bieden bij hetnemen van klinische beslissingen.Terugkijkend naar de meer dan 150 RCT’s en 25 systematischereviews in het beroepsveld, staat vast datverreweg de meeste dagelijkse handelingen in de fysiotherapienog nooit zijn getoetst op hun meerwaarde.Zo zijn binnen het fysiotherapeutisch beroepsdomeingeen studies verricht naar de meerwaarde van bijvoorbeeld:1) verschillende lighoudingen in bed;2) het trainen van transfers (bijvoorbeeld van bednaar stoel en visa versa); 3) het opstaan vanaf de grond;4) het aanleren van valtechnieken en valpreventieprogramma’s;5) het aanleren van vaardigheden zoalstraplopen en fietsen; 6) het vroegtijdig mobiliserenvan patiënten met een CVA; 7) training van verkeersinzicht;8) hydrotherapie; 9) het therapeutisch positionerenvan de paretische zijde in bed en stoel;10) het doorbewegen van armen en benen; 11) deeffectiviteit van cryotherapie bij handoedeem;12) sensibiliteitstraining van de paretische arm;13) ‘contextuele manipulaties’ ter beïnvloeding vanADL-zelfstandigheid; 14) de effectiviteit van valpreventieprogramma’s;15) de voordelen van het leren lopenmet een hulpmiddelen zoals stok, vierpoot (‘eifel’) ofrollator en 16) de betekenis van pulmonale zorgverleningin de immobilisatiefase.Evenmin is er gecontroleerd onderzoek verricht naarde evidentie van verschillende motorische leerstrategieënbinnen de fysiotherapie. Naar het trainen vande meerwaarde van de ene functie boven de andere isbinnen de fysiotherapie nog nauwelijks getoetst. Ditgeldt ook voor de wijze waarop de oefenstof wordtaangeboden.Het ontbreken van evidentie betekent niet automatischdat de therapie niet werkt. In sommige gevallenis de functionele meerwaarde van een therapie opbiologische gronden aannemelijk. Bovendien blijkt inveel gevallen onderzoek in de fysiotherapie nog teontbreken. Ten slotte blijkt er in sommige gevallenonvoldoende statistische power te zijn om een differentieeleffect aan te kunnen tonen. De kans op hetaantonen van een werkzaamheid van de onderzochtetherapie wordt immers niet alleen bepaald door degrootte van het effect, maar ook door het aantalpatiënten dat in de gevonden studies betrokken is,alsmede door de prognostische vergelijkbaarheid vande patiënten op het moment van randomisatie. In demeeste gevallen zijn het aantal geïncludeerde patiëntenin fysiotherapeutische onderzoeken klein en deprognostische verschillen groot.De identificatie van de literatuur heeft zich in deKNGF-richtlijn sterk beperkt tot het vinden van systematischereviews, randomized controlled trials (RCT’s)en gecontroleerde onderzoeken zonder randomisatie(quasi-gerandomiseerde studies; controlled clinicaltrials (CCT’s)). Dit betekent dat hiermee voorbij wordtgegaan aan studies van ‘mindere’ kwaliteit, zoalspre-experimentele studies waartoe ook single-casedesigns (n=1-studies) gerekend kunnen worden.Bovendien is de KNGF-richtlijn Beroerte geactualiseerdtot januari 2003. Aannemelijk is dat gecontroleerdestudies gemist zijn, omdat de literatuuridentificatiezich heeft beperkt tot de Engelse, Nederlandse ofDuitse taal. Tevens moet worden opgemerkt dat debeschrijving van interventies in de wetenschappelijkeliteratuur vaak summier is, waardoor het niet altijdduidelijk is wat de therapie precies heeft ingehouden.Dit maakt de vertaling naar een behandelrichtlijn inconcrete handelingen in sommige gevallen onmogelijk.Fysiotherapeutisch onderzoek dient in de toekomstbij de opzet van RCT’s veel nadruk te leggen op hetvoorkomen van vertekening door: 1) een correcte(onafhankelijk) randomisatieprocedure; 2) blinderingvan de onderzoeker en 3) een ‘intention-to-treatanalyse’, waarbij ook de drop-outs in de statistischeanalyse zijn meegenomen.Resultaten in systematische reviews blijken nietzelden beïnvloed te worden door een gebrek aanmethodologische kwaliteit van de geïncludeerdestudies. In de regel geven deze een vertekening vanhet effect in het voordeel van de experimentelebehandeling, zoals het niet blinderen van debehandelaar, onjuiste randomisatieprocedure en hetnalaten van een intention-to-treat analyse. Alhoewelniet statistisch significant, wordt dit beeld in degevonden gerandomiseerde trials gesteund doordat ereen negatieve associatie bestaat tussen enerzijdsmethodologische kwaliteit en anderzijds grootte vaneffect size (r = – 0,21; p = 0,067). Hiertegenover staatV-12/20047
Page 1: Supplement bij het Nederlands Tijds
Page 5 and 6: KNGF-richtlijn BeroerteR.P.S. van P
Page 7: Praktijkrichtlijnaangestuurd door d
Page 11 and 12: Praktijkrichtlijn6 het regelmatig e
Page 13 and 14: Praktijkrichtlijn• mevrouw dr. H.
Page 15 and 16: PraktijkrichtlijnTabel 3 In de tabe
Page 17 and 18: Praktijkrichtlijndat vroegtijdig on
Page 19 and 20: Praktijkrichtlijnonderhouden en ver
Page 21 and 22: Praktijkrichtlijngroep adviseert te
Page 23 and 24: Praktijkrichtlijnstaat zijn om met
Page 25: Praktijkrichtlijnnaliteit blijkt in
Page 29 and 30: Praktijkrichtlijnbij de patiënt me
Page 31 and 32: Praktijkrichtlijnschrijven van rust
Page 33 and 34: PraktijkrichtlijnCognitieve revalid
Page 35 and 36: BijlagenBeroep: ❍ huidig, namelij
Page 37 and 38: BijlagenTractus locomotorius: ❍ j
Page 39 and 40: Bijlage 2BasismeetinstrumentenBijla
Page 41 and 42: BijlagenScoreformulier Motricity In
Page 43 and 44: BijlagenTest- c.q. scoreformulier T
Page 45 and 46: BijlagenTestformulier Berg Balance
Page 47 and 48: Bijlagen4 De patiënt is in staat o
Page 49 and 50: BijlagenScoreformulier Berg Balance
Page 51 and 52: BijlagenScoreformulier Functional A
Page 53 and 54: BijlagenBijlage 2.6 Frenchay Arm Te
Page 55 and 56: BijlagenBijlage 2.7 Barthel IndexMe
Page 57 and 58: BijlagenScoreformulier Barthel Inde
Page 59 and 60:
Bijlage 3Overzichtstabel van aanbev
Page 61 and 62:
BijlagenDomeinen Paragraaf Interven
Page 63 and 64:
Page 65 and 66:
Page 67 and 68:
Page 69 and 70:
Page 71 and 72:
Page 73 and 74:
Bijlagen40 Lincoln NB, Parry RH, Va
Page 75 and 76:
Bijlagenhemiplegic patients. Clin R
Page 77 and 78:
Bijlagenimproving the arm function
Page 79 and 80:
BijlagenRehabil 1985;66(6):353-9.26
Page 82:
KNGF-richtlijnBeroerteISSN1567-6137
show all

KNGF-richtlijn Beroerte (V-12/2004) - Kennisnetwerk CVA NL

Create successful ePaper yourself

Delete template?

Save as template?