KNGF-richtlijn Beroerte (V-12/2004) - Kennisnetwerk CVA NL

More documents

Recommendations

Info

Bijlage 1IntakeformulierNaam fysiotherapeut: ...........................................................................(ponskaart)Invuldatum: ...........................................................................Locatie opname:❍ ziekenhuis (stroke unit)❍ revalidatiecentrum (stroke unit)❍ verpleeghuis (stroke unit) .......❍ 1e lijn❍ anders, nl. ..........................................Patiëntnummer: ...........................................................................(alleen invullen indien ponskaartniet aanwezig)Voornaam: ...........................................................................Achternaam: ...........................................................................Geslacht:❍ vrouw❍ manGeboortedatum:* ......./ ......./ ...................Adres:straat: ........................................................................................................................ (eventueel)postcode/plaats: ................................................................................................. (eventueel)Datum CVA:* ......./ ......./ ...................Lateralisatie CVA (met eventuele toelichting):❍ rechter hemisfeer: ..................................................................................................................❍ linker hemisfeer: .....................................................................................................................❍ hersenstam: .................................................................................................................................❍ cerebellum: ..................................................................................................................................❍ anders, namelijk: ....................................................................................................................Type CVA (met eventuele toelichting):❍ hersenbloeding: .......................................................................................................................❍ herseninfarct: .............................................................................................................................❍ anders, namelijk: ....................................................................................................................Datum opname:* ......./ ......./ ...................Datum ontslag:* ......./ ......./ ...................Verwijzend arts: ......................................................................................................................................................................Naam huisarts: ......................................................................................................................................................................Verzekering: ......................................................................................................................................................................Hoogste opleidingsniveau: ............................................................................................................................ (eventueel)*dag/maand/jaar32 V-12/2004
BijlagenBeroep: ❍ huidig, namelijk: .....................................................................................................................❍ voormalig, reden stoppen: .................................... (bijvoorbeeld VUT, WAO)❍ administratief werk❍ anders, namelijk: ....................................................................................................................❍ fulltime .............................................................❍ parttime: …......…%Lichamelijke belasting:❍ zwaar❍ middel❍ lichtVrijetijdsbesteding: ❍ sport, namelijk: .......................................................................................................................frequentie: ................. per ......................................................................................................❍ hobby’s, namelijk: ................................................................................................................Voorkeurshand:❍ links ❍ rechts (gerelateerd aan schrijvende hand)Woonvorm vóór het ontstaan van het CVA:Zelfstandig wonend: ❍ ja ❍ nee ❍ anders, namelijk: ..........................................Zo ja,❍ alleenstaand ❍ samenwonendWoning: ❍ gelijkvloers ❍ etagesIs er een trap en/of lift aanwezig? .............................................................trap ❍ ja ❍ neeleuning (bij trap op gaan) ❍ links ❍ rechts ❍ niet aanwezig...................................lift ❍ ja ❍ nee ❍ n.v.tZijn er, naast eventueel een trap, andere obstakels in huis aanwezig, bijvoorbeeld: drempels, tapijt,deurdrangers?............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................Vervoer vóór het ontstaan van het CVA:Was de patiënt zelfstandig in zijn/haar vervoer?❍ ja❍ neeVan welk type vervoer werd er gebruikgemaakt?❍ openbaar vervoer❍ auto❍ fiets❍ aangepast, namelijk: ................................(bijvoorbeeld 3-wieler, tandem)❍ wandelen❍ loophulpmiddel, namelijk:............................(bijvoorbeeld rollator, stok)buitenshuis ❍ ja ❍ neebinnenshuis ❍ ja ❍ nee❍ anders, namelijk: ............................................................................................................................................................................Gegevens partner van de patiënt:Heeft de patiënt een partner? ❍ ja ❍ neeIs de partner gezond? ❍ ja ❍ neeZo nee: ...............................................................................................................................................V-12/200433
Page 1: Supplement bij het Nederlands Tijds
Page 5 and 6: KNGF-richtlijn BeroerteR.P.S. van P
Page 7 and 8: Praktijkrichtlijnaangestuurd door d
Page 9 and 10: PraktijkrichtlijnBeperkingen van de
Page 11 and 12: Praktijkrichtlijn6 het regelmatig e
Page 13 and 14: Praktijkrichtlijn• mevrouw dr. H.
Page 15 and 16: PraktijkrichtlijnTabel 3 In de tabe
Page 17 and 18: Praktijkrichtlijndat vroegtijdig on
Page 19 and 20: Praktijkrichtlijnonderhouden en ver
Page 21 and 22: Praktijkrichtlijngroep adviseert te
Page 23 and 24: Praktijkrichtlijnstaat zijn om met
Page 25: Praktijkrichtlijnnaliteit blijkt in
Page 29 and 30: Praktijkrichtlijnbij de patiënt me
Page 31 and 32: Praktijkrichtlijnschrijven van rust
Page 33: PraktijkrichtlijnCognitieve revalid
Page 37 and 38: BijlagenTractus locomotorius: ❍ j
Page 39 and 40: Bijlage 2BasismeetinstrumentenBijla
Page 41 and 42: BijlagenScoreformulier Motricity In
Page 43 and 44: BijlagenTest- c.q. scoreformulier T
Page 45 and 46: BijlagenTestformulier Berg Balance
Page 47 and 48: Bijlagen4 De patiënt is in staat o
Page 49 and 50: BijlagenScoreformulier Berg Balance
Page 51 and 52: BijlagenScoreformulier Functional A
Page 53 and 54: BijlagenBijlage 2.6 Frenchay Arm Te
Page 55 and 56: BijlagenBijlage 2.7 Barthel IndexMe
Page 57 and 58: BijlagenScoreformulier Barthel Inde
Page 59 and 60: Bijlage 3Overzichtstabel van aanbev
Page 61 and 62: BijlagenDomeinen Paragraaf Interven
Page 73 and 74: Bijlagen40 Lincoln NB, Parry RH, Va
Page 75 and 76: Bijlagenhemiplegic patients. Clin R
Page 77 and 78: Bijlagenimproving the arm function
Page 79 and 80: BijlagenRehabil 1985;66(6):353-9.26
Page 82: KNGF-richtlijnBeroerteISSN1567-6137

KNGF-richtlijn Beroerte (V-12/2004) - Kennisnetwerk CVA NL

Create successful ePaper yourself

Delete template?

Save as template?