Verplicht een fout meenemen - Mednet

tekst SuzAnne BremmerS13PRATEN OVER COMPLICATIES EN FOUTEN IN EEN OPEN SFEERVerplicht eenfout meenemenBesprekingen over fouten zijn er in verschillende vormen. Het Nivel is gestart met een projectwaardoor ziekenhuizen gestructureerd multidisciplinaire feedbackbesprekingen leren houden.De afdeling interne geneeskunde van het UMC St Radboud bespreekt casussen met verpleegkundigen,aiossen en artsen in de zogenoemde Complicatiebijeenkomst. Urologen die minimaalinvasieve chirurgie toepassen, bespreken in een RAMP-meeting hun fouten.Het idee van het Nivel-project komt voortuit een landelijke dossieronderzoek naarpatiëntveiligheid in 21 ziekenhuizen in 2005.Dat onderzoek leidde twee jaar later tot hetrapport Onbedoelde schade in Nederlandse ziekenhuizen.Uit een vervolgonderzoek kwam deconclusie dat potentieel vermijdbare schade ofmissers zelden zijn toe te schrijven aan één persoon,maar vaak meerdere oorzaken hebben.Met andere woorden: ze zijn verweven in hethele zorgproces. Het Nivel startte daarom hetafgelopen jaar het project Sturen op veiligheid.In dit project leren ziekenhuizen hoe ze multidisciplinaire,systematische feedbackbijeenkomstenkunnen organiseren om potentieel vermijdbareschade en sterfte te verminderen. Deresultaten van dat Nivel-project Sturen op veiligheidworden eind 2013 verwacht.Het Nivel wil bewerkstelligen dat tijdens dezefeedbackbijeenkomsten in de ziekenhuizenwordt gekeken of er iets in het zorgproces nietoptimaal is verlopen, of dit voorkomen hadkunnen worden, wat de oorzaak was en watervan geleerd kan worden. De uitkomsten vandie besprekingen worden vervolgens gerapporteerdaan de raden van bestuur, die de gegevensgebruiken om de kwaliteit van de zorg inhun ziekenhuis te verbeteren.NECROLOGIEBESPREKINGENReconstructies van suboptimale behandelingenzijn niet nieuw. Volgens Cordula Wagner,Nivel-onderzoeker en hoogleraar Patiëntveiligheidbij het VUmc, worden ook necrologiebesprekingenop basis van dossiers van overledenpatiënten steeds systematischer geanalyseerd.Ook worden besprekingen over complicatiesbij chirurgische specialismen al langer georganiseerd,meer dan bij de meer beschouwendespecialismen. Maar de intensiteit waarop dezebijeenkomsten worden ingestoken, is wisselend.Wagner: “Bij het ene ziekenhuis is sprakevan een intensieve bespreking waarbij op eenkritische manier wordt geprobeerd te leren vande ervaringen, maar er zijn ook ziekenhuizenwaar vakgroepen minder systematisch en kritischdiscussiëren, waar wordt gezegd: ‘nou ja,‘Complicaties zijn meer patiëntgerelateerdeaspecten waaraan de arts niets kan doen’we konden er nu eenmaal niet zoveel aandoen’.” Een complicatie is ook niet per definitieiets waar artsen iets aan kunnen doen, steltWagner. Ze haalt hierbij de definitie aan vande Orde van Medisch Specialisten (OMS):Een complicatie is een onbedoelde en ongewenstegebeurtenis of toestand tijdens of volgend opmedisch specialistisch handelen die voor degezondheid van de patiënt zodanig nadelig is dataanpassing van het medisch (be-)handelen noodzakelijkis dan wel dat er sprake is van onherstelbareschade. Wagner: “Het gaat niet om devraag wie iets fout heeft gedaan, maar om teonderzoeken of artsen en verpleegkundigeniets kunnen leren van wat er is gebeurd. Alsmedewerkers elkaar gaan beschuldigen, creërenze juist een gesloten sfeer waarin ze zich moetenverdedigen en niemand meer iets durft tezeggen.”BEELDVORMINGEen succesvolle bespreking waaraan veel medewerkersdeelnemen, blijkt ook afhankelijk vande benaming van de bespreking. Wagner:“Voor de beeldvorming is er een verschil of ernaar zorggerelateerde schade of naar complicatieswordt gekeken. Het is genuanceerd hoor,want als de definities naast elkaar wordengelegd, verschillen ze niet zoveel. Maar toch,bij complicaties is er meer sprake van patiëntgerelateerdeaspecten, zaken waaraan de zorgverlenerniets kan doen. De beoordeling vanhet zorgproces heeft dan al plaatsgevonden.”Die nuance in benaming is ook belangrijk bijde complicatiebesprekingen van de afdelinginterne geneeskunde in het UMC Nijmegen.Daar spreken ze bewust niet over fouten, maarover complicaties. “Medische fouten kunnen

14 mednet 03I2013aan het licht komen als een complicatie uitgebreidwordt besproken”, zegt commissielid vande complicatiebesprekingen, internistMirian Janssen. “Om een voorbeeld te geven:de controle bij een patiënt na de punctie is nietuitgevoerd omdat tijdens de bespreking duidelijkwerd dat de betrokkene het protocol nietkent. Dit kan leiden tot een vermijdbare complicatiewaar de afdeling onmiddellijk iets aankan doen.”Janssen organiseert met twee andere commissieledencomplicatiebijeenkomsten en datmaandelijks al sinds 2007. De commissiebeschreef drie besproken casussen in hetNederlands Tijdschrift voor Geneeskunde(NTvG). De complicatiebijeenkomst is verplichtvoor iedereen op de afdeling en is multidisciplinair;zorgverleners met verschillendefuncties en verschillende afdelingen wordenuitgenodigd. Een vereiste voor een afdelinginterne geneeskunde, vindt Janssen. De commissiekiest uit de complicatieregistratielijsteen casus die ernstig was of die vaker voorkomt.Ook complicaties van behandelingenwaarover net een nieuwe richtlijn is uitgebracht,komen in aanmerking omdat nieuwewerkafspraken op deze manier meteen in eengrote groep besproken worden. Janssen: “Uitiedere bespreking komt wel een leer- of actiepunt.De stafleden hebben hierin ook een rolmodelfunctievoor alle mensen die bij onsopgeleid worden. Zorgprocessen of richtlijnenkunnen worden aangepast. Niet alleen voor deafdeling, ook voor mezelf is het zeer leerzaam.Een echte casus maakt veel meer indruk daninformatie uit boeken.”VOORWAARDENNivel-onderzoeker Wagner ziet dat ziekenhuizencomplicatiebijeenkomsten ook steeds vakergebruiken als leermoment voor aiossen. Datgebeurt ook in Nijmegen waar de literatuur ervaak wordt bijgepakt tijdens een bijeenkomst.De commissie kiest de casus, maar de aios ensupervisor die op dat moment eindverantwoordelijkwaren, bereiden de presentatie vooren presenteren deze. De meeting krijgt daardooreen dubbele functie: het is zowel een leermomentals een update van kennis.Bij de interne geneeskunde in het St Radboudhanteren ze een vast format voor de complicatiebespreking.Wat was de oorzaak? Was decomplicatie te voorzien? Was de complicatie tevermijden? Wat waren de gevolgen voor depatiënt? Wat waren de gevolgen voor de afdelingen het ziekenhuis?SFEEREen andere belangrijke voorwaarde voor een zinvollecomplicatiebespreking is een open sfeer.Het moet mogelijk zijn voor een arts om hardopte reflecteren hoe de behandeling is verlopenwaarbij ook twijfels kenbaar worden gemaakt.Janssen: “Een van de eerste presentaties heb ikzelf gegeven. Dat was erg onwennig. Ik voeldeme toch onzeker; er was tenslotte iets gebeurdwat niet was gepland. Vanaf het begin was desfeer open; er is nooit sprake geweest van eenbeschuldigende vinger. De discussie was zakelijk.De bijeenkomst is juist bedoeld om van te lerenen eventueel de protocollen te herzien. We willenmet z’n allen de kwaliteit verbeteren.”VERTROUWENVeel artsen vinden het eng om open te zijn,maar ondertussen zijn ze erg nieuwsgierig naarcomplicaties, constateert uroloog Harrie Beerlagevan het Jeroen Bosch Ziekenhuis. Beerlageorganiseerde tijdens een groot internationaalcongres een bijeenkomst met alleen filmpjesover complicaties. De zaal zat stampvol. Ookzijn eigen jaarlijkse RAMP-bijeenkomst –waarbij RAMP staat voor Revisie AngstigeMomenten en Problemen – trekt ieder jaarmeer deelnemers. Deze complicatiebijeenkomstis speciaal voor urologen die zich bezighoudenmet minimaal invasieve chirurgie. Hetis, voor zover bekend, de enige meeting inNederland waarbij specialisten uit een specifiekvakgebied bij elkaar komen om te leren vanfouten. Dat dit niet meer gebeurt, komt volgensBeerlage omdat artsen elkaar tijdens congressenliever de succesverhalen vertellen; zevertellen het liefst hoe goed en knap ze zijn enliever niet dat er ook wel eens iets mis gaat ofdat ze iets niet weten. “Er worden ook bijnageen onderzoeken gepubliceerd waaruit blijktdat een bepaalde pil niet werkt. Terwijl dattoch even belangrijk is als een onderzoek overeen pil die wèl werkt.”Beerlage kwam zeven jaar geleden op het ideevoor de RAMP-meeting na een soortgelijkecomplicatiebijeenkomst in Engeland. Beerlageis voorzitter van de Stichting WerkgroepEndo-urologie Nederland (SWEN), een werkgroepvan de Nederlandse Vereniging van Urologie,en vond de complicatiebijeenkomst zo’ngoed idee dat hij het samen met uroloog Ben‘De RAMP-bijeenkomst is een van deleerzaamste samenkomsten van het jaar’Knipscheer van het Scheper Ziekenhuis inEmmen ook in Nederland is gaan organiseren.FILMPJEDe RAMP-bijeenkomst werkt als volgt. Iederedeelnemer is verplicht een filmpje mee tenemen van een complicatie die hij of zij zelfheeft veroorzaakt. Geen filmpje betekent geentoegang. Tijdens de bijeenkomst laten alle aanwezigeurologen hun filmpje zien, waarna erkort vragen gesteld kunnen worden en discussiekan plaatsvinden. Daar is volop ruimtevoor. Beerlage: “Er zijn altijd urologen diezoiets al eerder hebben meegemaakt en diekunnen vertellen hoe de complicatie voorkomenkan worden. We zijn best kritisch opelkaar. Als we iets zien waarvan we denken: dathad hij of zij kunnen zien aankomen, dan zeggenwe dat. We zijn het uiteraard niet altijdeens met de manier waarop de ander een probleemoplost, maar dat is ook inherent aan onsvak. Zet twee dokters bij elkaar en ze zijn hetoneens. Toch moeten we oppassen met teharde kritiek. Als iemand de grond in wordtgeboord, komt-ie de volgende keer niet meer.En dat is niet wat we willen.”De RAMP-bijeenkomst is alleen toegankelijkvoor de urologen met filmpje. Bij de borrelzijn ook anderen welkom, maar als de complicatiebijeenkomstecht gaat beginnen, gaan dedeuren dicht. Aiossen, journalisten, patiënten,eventuele sponsoren en ziekenhuisbestuurderskrijgen geen toegang. Beerlage: “Deze meetingkan alleen plaatsvinden in een beschermde

15DANIël MOOleNBURgH IS ReUMAtOlOOgIN MeDISCH CeNtRUM AlKMAAR (MCA).omgeving. We moeten onder elkaar zijn om invertrouwen onze ellende te laten zien. Niemandmoet bang zijn dat er allerlei verhalenover jou de ronde gaan doen.”GaiaLEERZAAMDat juist deze urologen zo’n specifieke bijeenkomstorganiseren, is niet geheel toevallig.Revisiebijeenkomsten of complicatiebesprekingenzijn soms verplicht; in 2007 publiceerdede Inspectie het rapport Risico’s minimaal invasievechirurgie onderschat waarin werd gestelddat ziekenhuizen de veiligheid van laparoscopischeoperaties moeten vergroten. Een van degestelde eisen was dat in ieder ziekenhuis waardeze operatietechniek plaatsvindt, een commissieminimaal invasieve chirurgie moet zijnwaarin multidisciplinair complicaties wordenbesproken. “Zeer nuttig”, stelt Beerlage dieook aan die bijeenkomsten deelneemt, “maaromdat er ook andere laparoscopisten als gynaecologenbijzitten en hetdaardoor soms gaat over specifieke operatietechniekendie ik niet hanteer, heb ik daar nietaltijd iets aan.”De RAMP-bijeenkomst vindt Beerlage een vande leerzaamste samenkomsten van het jaar. Hijgeeft een voorbeeld van een besproken casuswaar hij zelf veel aan heeft gehad. “Een uroloogvertelde dat een patiënt na een prostaatoperatieniet meer kon plassen; de nier maaktegeen urine meer aan. Omdat de nieren nietwaren uitgezet, zo zag hij op de echo, dacht deuroloog niet aan de mogelijkheid dat hij tijdensde operatie per ongeluk de urineleiderdicht had gehecht. Ten onrechte, want nalange tijd kwam hij erachter dat de echo hemop het verkeerde been had gezet. De nier hoeftniet opgezet te zijn, terwijl de urineleider tochis afgesloten. In het Jeroen Bosch Ziekenhuishadden mijn collega’s en ik op een gegevenmoment hetzelfde probleem. Een patiëntplaste niet na de operatie, waarop een van decollega’s geruststellend zei dat de echo normaalwas, dus dat de urineleider niet dicht zou kunnenzijn. Ik zei daarop dat dit niet per se zohoefde te zijn. We hebben die meneer dezelfdedag weer geopereerd en toen bleek inderdaaddat de urineleider dicht zat. Dat konden wetoen zo oplossen. Een uitstekend leermoment.Ik leer veel meer van problemen dan van alleswat 100 procent goed gaat.”In de Griekse mythologie was Gaia de oermoeder, de Aarde, die in hetbegin uit de chaos ontstond en aan de wieg stond van al het leven. Dewetenschapper James Lovelock heeft in de jaren 70 een hypothese ontwikkelddie naar deze oermoeder is genoemd: de Gaia-theorie. Hij ziethierin de aarde als een levend organisme: een complex systeem van zeerveel op zichzelf ook weer complexe eenheden, die zich met elkaarkunnen ontwikkelen, maar tegelijkertijd zorgen voor een homeostasedoor middel van samenhangende, regulerende feedback loops en buffersystemen.In die optiek maken wij mensen deel uit van dit grote organisme. De vergelijkingzou zelfs nog verder door kunnen worden getrokken: als eenmens besmet is met een zich snel ontwikkelende hoeveelheid microorganismenwordt hij ziek, krijgt koorts en zal uiteindelijk overlijden, tenzijhet lichaam erin slaagt deze micro-organismen onschadelijk te maken.Op dit moment zit onze planeet met een menselijke bevolking die zichexponentieel vermenigvuldigt en zorgt voor een toenemende vervuiling,die zich onder andere uit door een oplopende temperatuur. Uiteindelijkmoet worden gevreesd voor het voortbestaan van de aarde tenzij die erinslaagt om zich van de mens te ontdoen.De snel toenemende hoeveelheid mensen op deze aarde, die de homeostaseonherroepelijk dreigt te verstoren, is ongetwijfeld het belangrijksteprobleem van onze tijd. Het zorgt ook voor grote, ethische dilemma’s. Inde tijd, dat ik een aantal jaren in Afrika werkte in een zendingsziekenhuisbegon ik me reeds bewust te worden hiervan. Het was zeer dankbaarwerk. Met weinig middelen konden we toch vele levens redden. We slaagdener zelfs in om pasgeborenen van minder dan 1000 gram in handgemaaktecouveuses in leven te houden. Het land waar ik werkte stevendeechter op een ecologische ramp af. De bevolking groeide met 3 procentper jaar, de meeste bomen waren gekapt, wat voor enorme erosie zorgde,en er was geen werk, zodat meer dan de helft van de werkende mannenover de grens in Zuid-Afrika werkte. Er was een wrang grapje, dat de tweebelangrijkste exportproducten oppervlakte grond (vanwege de erosie) enmankracht waren. Wat wij op microniveau goed deden, leek op macroniveaujuist rampzalig uit te pakken.Eenzelfde soort moreel dilemma speelt wat mij betreft bij de discussieover het rookverbod in kleine cafés zonder personeel. Als de overheidzich gaat bemoeien met de bedrijfsvoering in deze cafés en het gedragvan de bezoekers begeeft zij zich op het microniveau. Het valt aannemelijkte maken dat meer roken macro-economisch gunstige effecten heeft:het levert meer accijns op, de pensioenproblematiek vermindert evenalsde jeugdwerkeloosheid, het remt de bevolkingsgroei etc. Als arts acteerik op microniveau en adviseer elke patiënt die rookt om te stoppen. Deoverheid zou echter de moed moeten tonen om zich met een brede langetermijnvisiete beperken tot het macroniveau.