Module V - Cytostatica - StAZ

Module V - CytostaticaDe afgelopen jaren zijn we steeds meer te wetengekomen over de gevaren van cytostatica,geneesmiddelen voor de behandeling van kanker.En nog steeds komen er nieuwe inzichten bij. Zois eigenlijk pas in 2000, tijdens een onderzoekin opdracht van het Ministerie van SocialeZaken en Werkgelegenheid (SZW), vastgestelddat de patiënt een grote bron van besmettingis. En in 2003 bleek dat verpleegkundigen inderdaadbij verzorgende taken aan cytostaticaworden blootgesteld. Dergelijke kennis is geenreden tot paniek of krampachtigheid. Wél voorhet vergroten van de bewustwording bij iedereendie met cytostatica in aanraking komt en voorgoede voorlichting, richtlijnen en protocollen.Daarbij ligt ook een belangrijke taak voor u.251CYTOSTATICA

‘Cytostatica – handel volgens procedure’Richtlijnen en protocollen bieden de medewerkers houvastbij het werken met cytostatica. Houden ze zich aan devoorschriften, dan doen ze het werk veilig. Voorwaarde iswel dat de richtlijnen en protocollen de aandacht krijgen dieze verdienen en dat die aandacht ook wordt vastgehouden.Dat kan door er over te communiceren in nieuwsbrieven, hetpersoneelsblad, tijdens werkoverleg én via waarschuwingsbordenop elke plek waar met cytostatica wordt gewerkt:‘Cytostatica – handel volgens procedure’.Richtlijn CytostaticaOp de volgende pagina’s (255 t/m 275) vindt u de ‘RichtlijnCytostatica’. De richtlijn is een door de Sectorfondsen Zorg enWelzijn herziene versie van de toetsingscriteria welkeuitgegeven is door de projectgroep C & N van de Verenigingvan Academische Ziekenhuizen. Achtereenvolgens komen derichtlijnen aan de orde voor:• de ruimten waarin met cytostatica wordt gewerkt• het toedieningsgereed maken• de toediening van cytostatica en de verplegingvan patiënten• het verwijderen en afvoeren van afval• de schoonmaak van toedieningsruimten, dienstruimten ensanitaire ruimten, en de controle daarop• persoonlijke beschermingsmiddelen• calamiteiten• medewerkers die zwanger zijn of borstvoeding gevenVoorbeeldprotocollenDe klankbordgroep Gevaarlijke Stoffen heeft de RichtlijnCytostatica aangevuld met twaalf voorbeeldprotocollen.Protocol 1 en 12 zijn afkomstig van het Medisch CentrumHaaglanden. Protocol 2 t/m 11 zijn afkomstig uit hetKwaliteitshandboek Cytostatica 2004 van Het NederlandsKanker Instituut - Antoni van Leeuwenhoek Ziekenhuis(NKI-AVL) in Amsterdam. Het volledige KwaliteitshandboekCytostatica 2004 is te verkrijgen via www.nki.nl (Algemeen >>Publicaties >> Kwaliteitshandboek Cytostatica). De protocollenvindt u op pagina's 277 t/m 295. Op pagina's 296 t/m 299vindt u een samenvatting van de Monografieën Cytostatica(uitgave 2004) van de Apotheek Antoni van LeeuwenhoekZiekenhuis/Slotervaartziekenhuis in Amsterdam.Tevens is een voorbeeld opgenomen van een controlelijst dieverpleegkundigen kunnen gebruiken voor de informatieverstrekkingaan patiënten die chemotherapie moeten volgen.Een overzichtelijk middel om te zien of alle belangrijkeinformatie is doorgegeven aan de patiënt. Dit voorbeeld isafkomstig van het Rijnland Ziekenhuis in Leiderdorp.Cytostatica buiten het ziekenhuisDe risico’s van cytostatica blijven niet beperkt tot hetziekenhuis. In wasserijen kunnen medewerkers bijvoorbeeldin contact komen met cytostatica door besmet wasgoed. Eenandere belangrijke aandachtsgroep zijn medewerkers vanthuiszorgorganisaties. Op pagina’s 301 t/m 303 gaan we kortin op de problematiek van het werken met cytostatica in dezetwee branches en mogelijke oplossingen. Als bijlage vindt uhet voorbeeldprotocol ‘Injecteren met MTX’.254ACHTERGRONDEN

2 Richtlijn Cytostatica2.1 InleidingIn ziekenhuizen wordt gebruik gemaakt van cytostatica bij debehandeling van patiënten. Cytostatica vallen echter onder degevaarlijke stoffen, omdat een aantal kankerverwekkenden/of reproductietoxisch zijn. Dat betekent dat iedereen dieermee werkt, zorgvuldig moet handelen. In het belang van deeigen veiligheid en die van anderen.2.1.1 Hoe is de richtlijn ontstaanDe richtlijn cytostatica is een herziene versie van de toetsingscriteriawelke uitgegeven is door de projectgroep C & Nvan de Vereniging van Academische ziekenhuizen.In de richtlijn Cytostatica is de Arbobeleidsregel 4-18.5uitgewerkt. Om de teksten toegankelijker te maken, zijn deofficiële regels opnieuw geformuleerd. Deze regels bovenaanelke paragraaf worden weergegeven in de tekst. De letterlijkewettekst is opgenomen in de bijlage. Onder elke regel wordtdieper ingegaan op de gestelde eisen, met als doel nog veiligerte kunnen werken met cytostatica.2.1.2 Voor wie is de richtlijnDe richtlijn is van groot belang voor iedereen die met cytostaticawerkt. Daarom moet iedereen op de werkvloer ervan op dehoogte zijn, in het bijzonder de leidinggevenden. Het isnamelijk hun verantwoordelijkheid dat alle nodige voorzieningenworden getroffen. De leidinggevende kan medewerkersvragen hem te ondersteunen bij het signaleren en oplossenvan knelpunten.2.1.3 Hoe gebruikt u de richtlijnHoe u dit handboek gebruikt, is afhankelijk van uw functie:• Werkt u met cytostatica, dan kunt u de informatie gebruikenals handleiding voor het veilig werken met deze gevaarlijkestoffen. Ontdekt u dat er niet de juiste voorzieningen zijngetroffen, bespreek dit dan met uw leidinggevende.• Bent u leidinggevende, gebruik het handboek dan om te toetsenof de nodige voorzieningen zijn getroffen. Verder kunt uhet gebruiken om werkinstructies waar nodig aan te passen.• Ondersteunt u de leidinggevende bij het uitvoeren van hetveiligheidsbeleid cytostatica, gebruik het handboek dan omte bepalen welke punten aandacht moeten krijgen.2.1.4 Verdere informatie?Meer informatie kijk op:• www.arbozw.nl• www.arboconvenantacademischeziekenhuizen.nl• www.nki.nl (Algemeen >>Publicaties>>KwaliteitshandboekCytostatica)• www.ikc.nl/ikz255AANPAK GEVAARLIJKE STOFFEN

2.2RuimtenVanwege de risico’s van werken met cytostatica en de specifiekeregels die gelden voor het schoonmaken door de FacilitaireDienst, is een duidelijke gevaarsaanduiding belangrijk opruimten, transportmiddelen en materialen. Bovendien moetenruimten waarin met cytostatica wordt gewerkt aan specifiekevoorwaarden voldoen. Ook faciliteiten om besmetting tevoorkómen of bestrijden, moeten voorhanden zijn. Bij plannenvoor nieuwbouw, verbouw of renovatie vormen dit essentiëleaandachtspunten.2.2.1 Waarschuwingsbord op ruimtenRegel:Voorzie álle ruimten waarin gewerkt wordt met cytostatica vaneen bord waarop dit duidelijk staat aangegeven.Geadviseerd wordt onderstaand voorbeeld te gebruiken alswaarschuwingsbord.Dit voorbeeld voldoet aan de NEN-systematiek voor veiligheids-en gezondheidssignalering:• Het is een waarschuwingsbord: pictogram op gele of oranjegeleachtergrond (kleur RAL 1003 of pantone 116c) en hetheeft een driehoekige vorm met zwarte rand.• Het uitroepteken betekent ‘gevaar in algemene zin’.• De toevoeging cytostatica geeft aan om welke stoffen hetgaat.• Het onderschrift attendeert de medewerker op specifieke,noodzakelijke maatregelen.• De aangegeven afmeting voor de basis van de driehoek (7cm) is wettelijk vereist bij gebruik op ruimten. Op anderematerialen of voorwerpen (bijvoorbeeld een transportkoffer)kan een sticker in kleiner formaat worden toegepast.NB: Deze gevaarsaanduiding is voor de gehele route vancytostatica te gebruiken: niet alleen op ruimten, maar ook opinterne transportmiddelen, waszakken, schoonmaakmaterialen,infuuszakken, enzovoort.256RICHTLIJN CYTOSTATICA

Geadviseerd wordt om voor de toediening van cytostaticagebruik te maken van toegewezen bedden in vaste ruimten.Deze vaste ruimten worden aangeduid met het gevaarsymbool.Is het toewijzen van vaste ruimten niet mogelijk, dan kunt ueen ruimte tijdelijk voorzien van een aanduiding. Houd eroverigens rekening mee dat de risicoperiode zich niet beperkttot de toedieningsperiode: excreta kunnen tot zeven ( metuitzondering van raltitrexed veertien) dagen na toedieningcytostatica bevatten.NB: Bij alle nieuw- en verbouwprojecten moeten de bouwkundigeen installatietechnische eisen voor ruimten waarinmet cytostatica wordt gewerkt, worden vastgelegd in hetProgramma van Eisen (PvE).2.2.2 Bereidingsruimte(gereedmaken voor toediening)Regel:Maak gebruik van een veiligheidswerkbank met ‘laminair flow’techniek. Deze bevindt zich in een centrale ruimte die isingericht volgens de GMP-ziekenhuisfarmacie*. Tijdens debereiding van cytostatica mogen alleen daarbij betrokkenpersonen aanwezig zijn. Zij mogen gelijktijdig geen anderewerkzaamheden verrichten.* Zie GMP-ziekenhuisfarmacie, hoofdstuk Z4 ‘Handelingen metrisicovolle stoffen en preparaten’, Berg et al., KNMP/NVZA,1996.De veiligheidswerkbank (klasse 2) moet een directe afvoernaar buiten hebben. Dit voorkomt dat gassen en dampen dieschadelijk zijn voor de gezondheid, via recirculatie in de werkruimtevrijkomen. Het ziekenhuis moet bovendien beschikkenover procedures voor de aanschaf, het onderhoud (met namehet testen en vervangen van HEPA-filters) en het gebruik vanveiligheidswerkbanken.2.2.3 ToedieningsruimteRegel:Dien de cytostatica toe in een speciaal daartoe uitgerusteruimte. Deze ruimte moet voldoen aan de voorwaarden inonderdeel D van de beleidsregel.Onderdeel D. Voorwaarden voor de toedieningsruimte:• De ruimte is gemakkelijk te reinigen; de wanden en vloerensluiten naadloos aan.• Het ventilatievoud is 4 tot 6 en er is geen recirculatie.• Materialen voor calamiteiten zijn voorhanden. Hiertoebehoren:- Extra persoonlijke beschermingsmiddelen waaronder eenvolgelaatsmasker met P3-filter, materiaal om verspreidingvan cytostatica tegen te gaan (zoals absorptiemateriaalvoor vloeistoffen), de antidota die worden gebruikt bijextravasatie.- In de onmiddellijke nabijheid bevinden zich een (nood)-douche met thermosstaat kraan en een oogspoelvoorziening.Met de oogspoelvoorziening moeten beide ogenvoldoende lang gespoeld kunnen worden zonder dat ditde ogen beschadigt.Vaste ruimteDe beleidsregel suggereert dat de toediening van cytostaticawordt geconcentreerd in speciale ruimten. In de polikliniek(waar ongeveer 70% van alle behandelingen plaatsvindt) zaldit inderdaad de praktijk zijn. In de kliniek daarentegenvinden toediening en aansluitende verpleging van de patiëntmeestal plaats op de verpleegkamer. Het is belangrijk dat dezeverpleegkamers gemakkelijk te reinigen zijn en beschikkenover voldoende ruimteventilatie. Normaal gesproken is dit alhet geval. Bij nieuwbouw en renovatie moeten de eisen overdecontamineerbaarheid (geen naden) en ventilatie in hetprogramma van eisen worden opgenomen.CytostaticakarOp een oncologieafdeling is het in de praktijk niet haalbaar omde toediening van cytostatica te beperken tot één ruimte. Hierkan de zogenoemde ‘cytostaticakar’ uitkomst bieden. Dit iseen infuuswagen met de volgende voorzieningen:• Een beugel waarin een vat past voor specifiek ziekenhuisafval(SZA). Het SZA-vat moet voorzien zijn van een voetpedaal,zodat het deksel niet met de hand hoeft te wordenverwijderd.• Het bovenblad van de kar doet dienst als werkblad.• De laden bevatten alle infuusbenodigdheden, handschoenenen disposable matjes. Ook voorhanden zijn materialen dienodig zijn in geval van besmetting van personen of omgeving(onder andere extravasatie) of incidenten (noodset).De cytostaticakar is niet overal inzetbaar. Op sommige afdelingenmag de kar namelijk niet van de ene naar de andere ruimtevervoerd worden vanwege specifieke hygiënevoorschriften. Opkinderafdelingen kan de kar niet gebruikt worden in verbandmet veiligheid.Persoonlijke beschermingsmiddelenInformatie over het volgelaatsmasker met P3-filter vindt u in2.7 ‘Persoonlijke beschermingsmiddelen’ onder ‘ademhalingsbescherming’.257RICHTLIJN CYTOSTATICA

DouchevoorzieningEen douchevoorziening moet aanwezig zijn binnen maximaal100 meter van elke plek waar met cytostatica wordt gewerkt.Als (nood)douche kunt u de standaard douchevoorziening(met thermostaatkraan en afneembare handdouche) gebruiken,die bij elke verpleegkamer aanwezig is. Medewerkers,bezoekers of patiënten kunnen zich hier in geval vanbesmetting direct douchen. Op deze wijze wordt tevens deverspreiding van cytostatica over de afdeling voorkomen.Op poliklinieken en bij dagbehandelingen is een douchemeestal niet op binnen 100 meter aanwezig. In dat geval moetalsnog een douchevoorziening worden aangebracht.OogspoelvoorzieningNB. Bij alle nieuw- en verbouwprojecten moeten de bouwkundigeen installatietechnische eisen voor ruimtenwaarin met cytostatica wordt gewerkt, worden vastgelegdin het Programma van Eisen (PvE).2.3 ToedieningsgereedmakenHet toedieningsgereed maken van cytostatica in de bereidingsruimteis het beginpunt van de verdere distributie inhet ziekenhuis. Juist daarom is het belangrijk om de risico’stot een minimum te beperken: daar is de eigen veiligheid vanmedewerkers bij gebaat én die van collega’s en patiënten.Regel:Gebruik handschoenen, sloffen, mondmasker en een overschortals er risico is van blootstelling.Meer informatie over handschoenen en overschorten leest u in2.7 ‘Persoonlijke beschermingsmiddelen’.Een geschikte oogspoelvoorziening moet aanwezig zijn in detoedieningsruimte waar met cytostatica wordt gewerkt. Voorhet spoelen van de ogen kan ook gebruik worden gemaaktvan de standaarddouchevoorziening met thermostaatkraanen de afneembare handdouche.Op plaatsen waar een oogdouche ontbreekt en niet direct kanworden aangebracht, moet een oogspoelfles aanwezig zijn.De oogspoelfles maakt deel uit van de noodset (zie 2.8‘Calamiteiten’ voor meer informatie over noodsets). Met eenoogspoelfles kan alleen de ergste hoeveelheid wordenuitgespoeld. De oogspoelfles is niet bestemd voor het spoelenmet antidotamiddelen. Voor kleine hoeveelheden vloeistof(antidotamiddelen) dient u dan ook een spuitfles of eenspuit gebruiken.Direct na een incident waar de ogen bij betrokken zijn, moetende ogen onderzocht worden op de Spoedeisende Hulp.Overigens wordt voor alle incidenten waar ogen bij betrokkenzijn, een oogheelkundig onderzoek geadviseerd.2.3.1 VerpakkingenRegel:Gebruik, indien mogelijk, injectieflacons in plaats van breekampullen.Gebruik ook, indien mogelijk, kunststofinfuuszakken of kunststof infuusflessen in plaats van glazeninfuusflessen.Het is belangrijk dat de apotheek (of de afdeling Inkoop) eensignaal afgeeft naar de fabrikant over de voorkeur voor hetaanleveren van cytostatica in injectieflacons.2.3.2 Reinigen van primaire verpakkingenRegel:Reinig de primaire verpakking (oftewel de verpakkingwaarmee het cytostaticum aankomt op de apotheek) vóór hetgebruik (zie onderdeel F van de beleidsregel).Onderdeel F. Reinigen van verpakkingen/toedieningssystemen:Dit kan op één van de volgende twee manieren:• Gebruik het antidotum van het cytostaticum of een zeepoplossingplus niet-vezelende tissues. Voer het afvalwater afvia het riool.• Spray met 0.03 N NaOH (of basische zeepoplossing). Laat dit30 seconden intrekken en maak het dan droog met eentissue. Herhaal deze bewerking met n-propanol.Volgens de arbeidshygiënische strategie moeten noodzakelijke258RICHTLIJN CYTOSTATICA

maatregelen zo dicht mogelijk bij de bron worden genomen,want dat is het meest effectief. Dat houdt in dat de fabrikantalle mogelijk besmette flacons reinigt en van kunststof krimpfolievoorziet, zodat de cytostatica schoon worden afgeleverdbij de apotheek. Bovendien mag van de leverancier wordenverwacht dat deze een schoonverklaring afgeeft bij elkelevering. Is een schoonverklaring aanwezig, dan is reinigingvan de primaire verpakking alleen nodig als bij de visueleinspectie voor en tijdens het uitpakken breuk/lekkage isgeconstateerd. In dat geval moet het ziekenhuis maatregelennemen om besmetting van medewerkers en omgeving te voorkomen.Nog niet alle fabrikanten kunnen garanderen dat debuitenkant van de primaire verpakking schoon is. Is er geenschoonverklaring aanwezig, dan worden de ziekenhuizen doorde beleidsregel verplicht zelf te reinigen.Hóe u primaire verpakkingen zou moeten reinigen, is vastgelegdin de beleidsregel. Hieraan kleven echter de volgendebezwaren• Cytostatica maakt u aseptisch toedieningsgereed, omdatcytostatica meestal intraveneus worden toegediend.De voorgestelde reinigingsmethode zal de aseptische bereidingechter extra belasten, of u de reiniging nu binnen ofbuiten de veiligheidswerkbank uitvoert.• De voorgestelde reinigingsmethode is niet voor allecytostatica gevalideerd.• Reinigt u besmette flacons volgens de voorgesteldemethode, dan zal het risico van verspreiding van cytostaticajuist toenemen in plaats van afnemen.• Bij de voorgestelde reinigingsmethode kan de informatie opetiketten verloren gaan en kunnen etiketten zelfs losweken.• De stof n-propanol is een irriterende en licht ontvlambarestof, die bij onvoldoende bescherming irriterend werkt op deogen, de huid en de ademhalingsorganen. Dat is zeker hetgeval bij sprayen.2.3.3 Werken met spuiten en naaldenRegel:Hanteer de spuit volgens de aanwijzingen in onderdeel C vande beleidsregel.Onderdeel C. Spuitbehandeling:Voorkom aërosolvorming bij het ontluchten. Houd daarom bijhet ontluchten een steriel gaasje bij de naaldopening en verplaatsvoorzichtig de zuiger totdat de vloeistof meekomt.Denk eraan dat u een spuit bij het toedieningsgereed makenalleen mag ontluchten als dat voor het aflezen van de juistedosering noodzakelijk is.Ontluchten met behulp van een steriel gaasje tegen de naaldverhoogt het risico op een prikaccident. Er bestaan twee veiligerealternatieven:• Gebruik een naaldhuls (of beschermhoes) bij het ontluchten.Plaats de naaldhuls door de naald in een liggende naaldhulste schuiven (opwipmethode). Scherm vervolgens het geheelaf met een gaasje.• Werk zoveel mogelijk met spikes met ontluchter. Door deontluchter met daarin een hydrofoob filter kan de zuigergemakkelijker worden bewogen, omdat er niet kan wordengespat en de procedure gemakkelijker verloopt.Het terugsteken van de naald in de huls is een belangrijkeoorzaak voor prikaccidenten. Steek de naald daarom niet terugop de spuit maar gooi deze weg in een naaldenbeker of plaatsde huls terug met een pincet. Een andere, iets minder veiligemethode is de ‘opwipmethode’: steek met de hand de naald inde liggende beschermhoes en wip de hoes op met de naald.Draai vervolgens de spuit verticaal zodat de hoes over de naaldschuift. Trek daarna de beschermhoes stevig op de naald, metde duim en wijsvinger van de hand die de naald vasthoudt.De beleidsregel vermeldt twee minder veilige methoden om denaald terug te plaatsen in de beschermhoes (pincet en opwippen).Voor alle duidelijkheid: het direct afvoeren van naaldenin naaldencontainers heeft absolute voorkeur. De naaldencontainermoet daarbij altijd zo dicht mogelijk bij de plaats vanhet toedieningsgereed maken of toedienen staan.Een nog veiliger alternatief vormen de veiligheidsspuiten diesinds kort op de markt zijn: de naald kan teruggetrokkenworden in de spuit of de naald is los te klikken boven denaaldencontainer. Het is aan te bevelen om in overleg metleveranciers te zoeken naar dergelijke bruikbare en betaalbaremethoden voor een veiliger omgang met naalden en spuiten.2.3.4 Toedieningssystemen(gesloten en semi-gesloten)Regel:Voorkom blootstelling aan aërosolen. Houdt u daarom aan hetvolgende:• Gebruik bij de bereiding van poedervormige cytostatica eengesloten of semi-gesloten systeem (zie onderdeel E van debeleidsregel).• Gebruik een semi-gesloten systeem alleen als blootstellingvolledig uitgesloten is.• Gebruik bij de bereiding van vloeibare cytostatica minimaaleen semi-gesloten systeem.259RICHTLIJN CYTOSTATICA

Onderdeel E. Gesloten en semi-gesloten toedieningssystemen:• Een gesloten systeem is een systeem waarbij tijdens debereiding bij overdruk geen lucht vanuit de cytostaticumflaconin de omgeving terecht kan komen. Een voorbeeldvan een gesloten systeem is een systeem met een disposablespuit + een systeem met veiligheidspal en naald + eenspeciale spike met ballon + een vial.• Bij een semi-gesloten systeem kan lucht tijdens de bereidingbij overdruk uit de cytostaticumflacon wel in de omgevingterechtkomen. Dat gebeurt dan na het passeren van eenfilter. Een semi-gesloten systeem kan bestaan uit een zijlijndie gevuld is met neutrale vloeistof uit een infuuszak. Viaeen naaldvrije aansluiting op de kunststofnaald trekt uvloeistof uit de zak om het cytostaticum op te lossen. Op devial is een spike bevestigd met een 0,2 micron hydrofoobfilter ter voorkoming van aërosolen. Via de luer-lockaansluiting op de spike spuit u de spuit met de neutralevloeistof leeg om het cytostaticum op te lossen in de vial.Regel:Maak de infuussystemen vóór aflevering aan de buitenkantschoon (zie onderdeel F van de beleidsregel).Onderdeel F. Reinigen van verpakkingen/toedieningssystemen:Dit kan op één van de volgende twee manieren:• Gebruik het antidotum van het cytostaticum of een zeepoplossingplus niet-vezelende tissues. Voer het afvalwater afvia het riool.• Spray met 0.03 N NaOH (of basische zeepoplossing). Laat dit30 seconden intrekken en maak het dan droog met eentissue. Herhaal deze bewerking met n-propanol.Regel:Gebruik luer-lockaansluitingen. Dit geniet de voorkeur. Alsdit niet mogelijk is, kunt u ook een geborgde naald-septumverbindinggebruiken. Op deze punten moet u de beleidsregelruimer interpreteren. Het toedieningssysteem moet voldoenaan onderstaande eisen:• Het systeem is voorzien van gelockte/geborgdeverbindingen. Een dergelijke veilige verbinding is dus nietbeperkt tot de genormeerde connectie ‘luer-lock’.• Tijdens het toedieningsgereed maken komen geenaërosolen vrij.2.3.5 Afleverwijze van infuussystemenRegel:Lever de bereide cytostatica af in een (semi-)gesloten infuussysteem.Daarbij moet tussen het luer-lockkoppelpunt en hetcytostaticum een barrière zitten in de vorm van een infuuslijntjegevuld met lucht of een neutrale vloeistof.Het is belangrijk dat de toedieningsvorm is voorzien van eenadequate barrière tussen het gelockte koppelpunt en hetcytostaticum. Dit hoeft niet per se een voorgevuld lijntje tezijn, u kunt ook voor een andere methode kiezen. De beleidsregelricht zich vooral op intraveneuze toedieningen. Maar ookvoor de andere toedieningsvormen moet (zo veel mogelijk)standaard een adequate barrière aanwezig zijn.Dit kan, bijvoorbeeld in de vorm van een voorgevuld infuuslijntje.Dit soort extra voorzieningen maken het toedienen vancytostatica veiliger. Hierdoor zijn minder persoonlijkebeschermingsmiddelen nodig.In de apotheek maakt u de cytostatica toedieningsgereed inonder andere spuiten en infuuszakken met voorgevuld zijlijntje.Daarbij kan de buitenkant van de verpakking in principebesmet raken. Deze besmetting kan tijdens het toedienen opde afdeling verder worden verspreid.Het is dus zeer belangrijk dat de apotheek - net als defabrikant - bereide producten schoon aflevert, want dit maaktextra maatregelen bij de toediening overbodig. Schoon wilzeggen:• De buitenkant van de infuuszak is niet besmet metcytostatica.• De infuuszak is verpakt in een doorzichtige omzak.Een schone manier van bereiden (gecontroleerd met veegproeven)geeft een beter resultaat dan reinigen na afloop van debereiding volgens de methode uit de beleidsregel. Aan dezereinigingsmethode kleven bovendien bezwaren (zie 2.3.2‘Reinigen van primaire verpakkingen’).Veelal zal de apotheek geen garantie afgeven dat de verpakkingenschoon zijn. Dit betekent dat bij het aankoppelenhandschoenen moeten worden gedragen. Het dragen vanhandschoenen is bovendien verstandig omdat bij een incidentde handen meestal het eerst besmet raken.260RICHTLIJN CYTOSTATICA

2.3.6 TransportRegelTransporteer de toedieningsvorm in een lekdichte zak in eenafgesloten container van de apotheek naar de verpleegafdeling.Voorzie de container van een sticker waarop deinhoud staat vermeld met een duidelijke gevaarsaanduiding.Over de gevaarsaanduiding leest u meer in 2.2.1‘Waarschuwingsbord op ruimten’.Het terugsteken van de naald in de huls is een belangrijke oorzaakvoor prikaccidenten. Steek de naald daarom niet terug opde spuit maar gooi deze weg in een naaldenbeker of plaats dehuls terug met een pincet. Een andere, iets minder veiligemethode is de ‘opwipmethode’: steek met de hand de naald inde liggende beschermhoes en wip de hoes op met de naald.Draai vervolgens de spuit verticaal zodat de hoes over de naaldschuift. Trek daarna de beschermhoes stevig op de naald, metde duim en wijsvinger van de hand die de naald vasthoudt2.4Toediening enverplegingHet naleven van de voorschriften voor het toedienen vancytostatica en het verplegen van patiënten is cruciaal omblootstelling aan cytostatica te voorkomen. Het is belangrijkdat leidinggevenden, artsen en verplegend personeel hieraandacht voor hebben. Wie werkt met cytostatica moet de vereistekennis en vaardigheden bezitten en discipline opbrengen.2.4.1 Werken met spuiten en naaldenRegelHanteer de spuit volgens de aanwijzingen in onderdeel C vande beleidsregel.Onderdeel C. Spuitbehandeling:Voorkom aërosolvorming bij het ontluchten. Houd daarom bijhet ontluchten een steriel gaasje bij de naaldopening enverplaats voorzichtig de zuiger totdat de vloeistof meekomt.Denk eraan dat u een spuit bij het toedieningsgereed makenalleen mag ontluchten als dat voor het aflezen van de juistedosering noodzakelijk is.Ontluchten met behulp van een steriel gaasje tegen de naaldverhoogt het risico op een prikaccident. Er bestaan tweeveiligere alternatieven:• Gebruik een naaldhuls (of beschermhoes) bij het ontluchten.Plaats de naaldhuls door de naald in een liggende naaldhulste schuiven (opwipmethode). Scherm vervolgens het geheelaf met een gaasje.• Werk zoveel mogelijk met spikes met ontluchter. Door deontluchter met daarin een hydrofoob filter kan de zuigergemakkelijker worden bewogen, omdat er niet kan wordengespat en de procedure gemakkelijker verloopt.De beleidsregel vermeldt twee minder veilige methoden om denaald terug te plaatsen in de beschermhoes (pincet enopwippen). Voor alle duidelijkheid: het direct afvoeren vannaalden in naaldencontainers heeft absolute voorkeur. Denaaldencontainer moet daarbij altijd zo dicht mogelijk bij deplaats van het toedieningsgereed maken of toedienen staan.Een nog veiliger alternatief vormen de veiligheidsspuiten diesinds kort op de markt zijn: de naald kan teruggetrokkenworden in de spuit of de naald is los te klikken boven denaaldencontainer. Het is aan te bevelen om in overleg metleveranciers te zoeken naar dergelijke bruikbare en betaalbaremethoden voor een veiliger omgang met naalden en spuiten.2.4.2 Aan- en afkoppelen van systemenRegelSpoel het (semi-)gesloten systeem na de toediening schoon enontkoppel het in één keer.RegelGebruik handschoenen en een overschort.De keerzijde van het gebruik van persoonlijke beschermingsmiddelen(PBM) is het verhoogde risico van ongemerkteverspreiding van cytostatica door besmette handschoenen.De concentratie cytostaticum in de toedieningsvorm is 1000tot 2000 keer hoger dan die in de daarna uitgescheiden urinevan de patiënt. Het vereist inzicht en discipline om PBM tegebruiken wanneer besmetting mogelijk is en deze uit te trekkenwanneer de kans afwezig. Trek daarom de handschoenen directuit na het aan- of ontkoppelen van het infuussysteem.Gesloten (infuus)systemenGesloten systemen zijn voorzien van een barrière, bijvoorbeeldeen lijn gevuld met fysiologisch zout of lucht, met een Y-systeem.Tijdens het aankoppelen en het (na doorspoelen met NaCl)ontkoppelen van gesloten systemen is het dragen van handschoenenvoldoende. Handschoenen worden bij deze handelingenvoorgeschreven, omdat uit onderzoek is gebleken datRICHTLIJN CYTOSTATICA261

primaire en secundaire verpakkingen niet standaard wordengereinigd of dat de toegepaste reinigingsmethode niet isgevalideerd.Het dragen van handschoenen is bovendien noodzakelijk omte anticiperen op mogelijke incidenten. Bij incidenten kunnende handen namelijk het eerst besmet raken. De kans op eenincident bij normaal uitgevoerde werkzaamheden is echtergering. Bij het afkoppelen is het afkoppelpunt niet geheel vrijvan cytostatica in verband met verdunning in de druppelkamer.De kans is wel zeer gering dat de medewerker bij normaaluitgevoerde werkprocedures besmet wordt met cytostatica.In het belang van de patiënt is het niet altijd mogelijk omvolgens deze aanbeveling te handelen. Bij hematologiebijvoorbeeld is het dagelijks bepalen van het bloedbeeld vande patiënt, juist tijdens en na de chemokuur, een belangrijkeparameter voor de behandeling. Na toediening van cisplatinemoet de nierfunctie vaak dagelijks worden gecontroleerd.Bovendien kunnen niet alleen bloed en urine, maar ook wondvocht,sputum, enzovoort besmet zijn met cytostatica.Toch vormt de aanbeveling een belangrijk aandachtspunt, metname bij de opleiding van artsen. In veel ziekenhuizen blijktde artsenopleiding nog tekort te schieten als het gaat om deblootstelling aan cytostatica en de gevaren voor medewerkers.Nog te vaak besteden artsen onvoldoende aandacht aan derisico’s tijdens het werken met cytostatica.De risicoperiode moet ook meegewogen worden bij hetopzetten van onderzoeksprotocollen: voor het verzamelen vanexcreta in deze periode moet een aantoonbare medischenoodzaak zijn.Open systemenEen gesloten systeem heeft altijd de voorkeur. Bij een opensysteem vindt toediening plaats zónder aangekoppeld lijntjemet barrière. Voorbeelden van handelingen met een opensysteem zijn: blaasspoeling zonder gelockte verbinding, urinekatheterverwijderen, perfusie, bolusinjectie en intramusculairetoediening.Bij het aan- en afkoppelen van een open systeem bestaat eraltijd kans op besmetting. Gebruik daarom zowel handschoenenals een overschort en een gaasje tegen eventuele druppels.2.4.3 RisicoperiodeRegelHoud rekening met de risicoperiode* van de patiënt alsbesmettingsbron. Deze varieert per cytostaticum en duurt eentot zeven dagen met uitzondering van raltitrexed veertiendagen. Laat gedurende de risicoperiode bijvoorbeeld geenurine verzamelen.* De duur van de risicoperiode is op verschillende manierente achterhalen, bijvoorbeeld in de lijst Monografieën oppagina’s 296 t/m 299, bij de apotheker of in het Zakboekjecytostatica (IKST, IKW, IKZ 1997).NB: Er zijn vacuüm afnamesystemen verkrijgbaar waarmeebloed en urinemonsters kunnen worden genomen.Bij gebruik van deze systemen is de besmettingskansaanzienlijk kleiner.2.4.4 Bedpanspoeler metomkeermechanismeRegelGebruik een pospoeler (bedpanspoeler) met omkeermechanisme.Direct na behandeling bevat de excreta van een patiënt nogcytostatica (zij het circa 1000 keer verdund vergeleken met deoorspronkelijk toegediende cytostaticumoplossing). Bij hetafvoeren van faeces, urine en andere lichaamsvloeistoffenmoet daarom worden voorkómen dat medewerkers hieraanworden blootgesteld. Om bedpannen en urinalen verantwoorden hygiënisch te reinigen en te desinfecteren, zijn er daarombedpanspoelers met omkeermechanisme in gebruik.Bedpanspoelers moeten aan het volgende voldoen:• Ze zijn geschikt voor bedpannen en urinalen en zo mogelijkook voor bokalen en de emmertjes uit de postoel, enzovoort.Zo hoeven deze niet handmatig te worden leeggegoten.• Ze zijn voorzien van een omkeermechanisme.• Ze zijn zo gemaakt, dat volle bedpannen en dergelijke zondermorsen zijn te plaatsen. Tijdens het sluiten van de dekselmogen geen spatten buiten de pospoeler terechtkomen.262RICHTLIJN CYTOSTATICA

• Ze reinigen adequaat. Dat houdt in dat bedpannen en dergelijkena een spoelbeurt vrij zijn van cytostatica (of anderegevaarlijke stoffen). Voor dit doel wordt het voorgeschrevenreinigings- en ontkalkingsmiddel (eventueel gecombineerd)voor bedpanspoelers gebruikt. Bij vervanging van de vatenmoet verwisseling niet mogelijk zijn.• Ze zijn te desinfecteren conform de gestelde eis. Na dereiniging volgt een thermische desinfectie van minimaal 20seconden bij 85°C. Na desinfectie is het aantal microorganismenzodanig verlaagd dat het risico van urinaleoverdracht van micro-organismen is te verwaarlozen.worden leeggegoten. Bij sommige frontladers treedt hetomkeermechanisme al in werking tijdens de sluiting.Twee typen bedpanspoeler met omkeermechanisme zijn ingebruik:• Een bovenlader: bij de bovenlader wordt een urinaalverticaal in de machine geplaatst. Bedpan en urinaal wordenmechanisch geleegd nadat de bedpanspoeler is gesloten.Vervolgens worden ze in de gesloten machine mechanischgekeerd, geleegd, gewassen en gedesinfecteerd.Aanschaf en technisch onderhoud vallen onder verantwoordelijkheidvan de technische dienst. De afdeling is echterverantwoordelijk voor de machine. Wijs binnen de afdeling eenverantwoordelijke medewerker aan, houd een logboek bij enmaak afspraken met technische dienst over plaatsing, controleen onderhoud. Storingen worden na melding direct verholpen.Het verticaal in de machine plaatsen, heeft als nadeel dat deurinaal bij de hals (het mogelijk meest besmette gedeelte)moet worden vastgepakt. Toch wordt de bovenlader als eenzeer geschikt apparaat beschouwd.• Een frontlader: in de frontlader worden de bedpannen,urinalen, bokalen, braakbekkens en de emmers uit pospoelersschuin geplaatst. Mogelijk nadeel van de frontlader isdat het urinaal bij een inhoud van meer dan één liter bij hetplaatsen kan overlopen en zo de medewerker kan besmetten.Een voordeel is dat niet alleen urinalen en bedpannenin de frontlader passen, maar ook bokalen, braakbekkens enemmers uit pospoelen, zodat deze niet handmatig hoevenLet bij het gebruik van bedpanspoelers en dergelijke op hetvolgende:• Plaats bedpannen en dergelijke zonder morsen in de machine.• Reinig met het voorgeschreven reinigings- enontkalkingsmiddel.• Zorg ervoor dat deze vaten in een lekbak in of naast demachine staan.• Draag altijd een veiligheidsbril bij vervanging van de vaten.• Draai altijd een volledig programma.• Reinig de bedpanspoeler wekelijks aan de buitenzijde.Besteed hierbij speciaal aandacht aan de rubber afdichtingring.• Houd de lekbakken schoon. Plaats deze zonodig in devaatwasser.• Laat de bedpanspoeler eenmaal per jaar onderhouden entesten (valideren) door de technische dienst. De validatiegeldt zowel het spoelen als de desinfectie.Gebruik een bedpanspoeler niet voor:• Het reinigen van glaswerk: door de hoge temperatuur en hetvervolgens afkoelen met koud water springt het glaswerk.• Het reinigen van instrumentarium: reiniging van ingedroogdbloed in de machine is moeilijk. Bovendien is desinfectie naeen slechte reiniging niet gewaarborgd. Daarbij tast destoom het instrumentarium aan263RICHTLIJN CYTOSTATICA

Deksel en afsluitingHet voetpedaal heeft als voordeel dat het deksel van het SZAvatniet met de hand aangeraakt hoeft te worden. Dit voorkomtongemerkte verspreiding van cytostatica. Het SZA-vatmoet dan wel zó ontworpen zijn dat geen lekkage kanoptreden bij een goed gesloten deksel. In de praktijk leverthet afsluiten echter regelmatig problemen op. Dit is eenbelangrijk aandachtspunt bij de aanschaf van SZA-vaten.Let er daarom op dat deze beschikken over het juiste UN-keurmerk.SchoonmaakMaak de houders van SZA-vaten periodiek schoon. Zie erop toedat dit in het schoonmaakprotocol wordt opgenomen (zie 2.6‘Schoonmaak en controle’ voor meer informatie).2.5.2 TransportRegelLaat het transport uitvoeren door personeel dat op de hoogteis van de risico’s van het werken met cytostatica.Zorg ervoor dat iedereen die tijdens werkzaamheden inaanraking kan komen met cytostatica, op de hoogte is van degezondheidsrisico’s en de beschermende maatregelen.De beschermende maatregelen omvatten:• Gebouwgebonden voorzieningen• Specifieke werkmethoden• Persoonlijke beschermingsmiddelenDit voorschrift geldt niet alleen voor de transportdienst, maarook voor de goederenontvangst en voor apothekers(assistenten),artsen, verpleegkundigen en het personeel van deschoonmaakdienst en de wasserij.Let met name op medewerkers die meer zijdelings bij hetproces van het toedieningsgereed maken en toediening vancytostatica zijn betrokken: zij worden gemakkelijk vergeten.Bovendien is tijdens de beroepsopleiding van deze medewerkersmeestal geen aandacht besteed aan werken met cytostatica.Het volgende wordt geadviseerd:• Inventariseer welke groep(en) medewerkers (nog) onvoldoendegeïnformeerd zijn.• Zorg ervoor dat deze een passende instructie krijgen.RegelVervoer de SZA-vaten in een transportwagen die voor dit doelis toegerust.Let bij het gebruik van transportwagens op het volgende:• Borg de lading goed tegen vallen tijdens transport.• Zorg ervoor dat lekkage uit transportverpakkingen niet leidttot besmetting buiten de transportwagen.• Zie toe op periodiek onderhoud en schoonmaak van detransportwagen. Neem dit op in een protocol (zie 2.6‘Schoonmaak en controle’ voor meer informatie).2.6 Schoonmaaken controleAls leidinggevenden moet u zorgen voor een schoonmaakprotocolen werkinstructies. Ook moeten u de nalevingdaarvan controleren. In dit hoofdstuk treft u de punten aandie u in het schoonmaakprotocol moet opnemen.Het schoonmaakprotocol behandelt de dagelijkse huishoudelijkereiniging. Zie erop toe dat voor toedieningsruimten(verpleegkamers of dagbehandelingsruimten) en patiëntensanitairaparte aandachtspunten worden opgenomen.Bereidingsruimten (apotheekruimten) kennen eigen,gecertificeerde, methoden; deze ruimten blijven hieronderdan ook buiten beschouwing.2.6.1 Aandachtspunten voor deleidinggevendeRegelZorg voor een schoonmaakprotocol (voor een voorbeeld ziepagina 294). Besteed hierin in ieder geval aandacht aan deaspecten hieronder.RegelZorg ervoor dat de besmetting bij het schoonmaken nietverspreid wordt. Laat de schoonmakers in ieder geval voor elkeruimte nieuw schoonmaakmateriaal gebruiken.RegelZie erop toe dat de schoonmakers handschoenen dragen.RegelControleer het schoonmaken regelmatig door middel van veegproeven.266RICHTLIJN CYTOSTATICA

Voordat schoonmakers hun werk goed kunnen uitvoeren, moetu als leidinggevende een aantal voorzieningen treffen of latentreffen. Let daarbij op het volgende:• Alle ruimten met oppervlakken die als mogelijk besmetmoeten worden beschouwd, zijn voorzien van eenaanduidingbord met het NEN-waarschuwingsteken en detekst ‘Cytostatica handel volgens procedure’ (zie 2.2.1Waarschuwingsbord op ruimten).• Reserveer schoonmaakmaterialen voor met cytostaticabesmette ruimten.• Verstrek basische schoonmaakmiddelen.• Verstrek geschikte handschoenen.• Verstrek wegwerpdoekjes (wipes) voor de werkoppervlakkenen een dweil of mop voor de vloer.• Zorg bij gebruik van re-usable microvezelmaterialen vooreen systeem waarin de microvezeldoekjes veilig kunnenworden verzameld.Let op! Laat nooit een hogedrukspuit gebruiken voor dereiniging van sanitaire ruimten.NB: De vloer van een toedieningsruimte mág (dagelijks) drooggewist worden, mits deze ook één keer per week nat gereinigdwordt.Neem ook het volgende op in het protocol:• Het periodiek reinigen van de houders van SZA-vaten.• Het periodiek reinigen van de bedpanspoeler.• Het periodiek reinigen van transportwagens waarmee SZAvatenen waszakken met besmet wasgoed worden vervoerd.Voorlichting en instructieHet is noodzakelijk schoonmakers goed voor te lichten en teinstrueren. Dit verdient extra aandacht van hun direct leidinggevendenén van de betrokken afdelingen. Vooral afdelingenmet steeds wisselende schoonmakers lopen extra risico opongewenste verspreiding van cytostatica. Geadviseerd wordthet volgende:• Zorg voor werkinstructiekaarten per ruimte (zie 2.6.2). Alleonderdelen hiervan maken deel uit van het schoonmaakprotocol.• Wijs bij voorkeur per afdeling een zogenoemde aandachtsvelderschoonmaak aan die contact onderhoudt met deschoonmaakdienst en er (mede) op toe ziet dat de gemaakteafspraken worden nagekomen.• Laat de aandachtsvelder ook extra aandacht besteden aantijdelijke cytostaticaruimten. Voor deze ruimten is in diesituatie een andere werkwijze nodig dan normaal; alleen eengevaarsaanduiding op de deur is niet voldoende. Zie eroptoe dat de aandachtsvelder samen met de schoonmaakafdelingzorgt voor de juiste informatie, instructie, extramaterialen en toezicht.ControleHet schoonmaken en de schoonmaakprocedure moeten regelmatigworden gecontroleerd door middel van veegproeven.2.6.2 Werkinstructiekaartenper soort ruimteWerkinstructiekaarten zijn bedoeld om medewerkers dieschoonmaken praktische aanwijzingen te geven voor hundagelijkse werk. Het is aan te raden om per soort ruimtetenminste de onderstaande punten op te nemen.Toedieningsruimten (verpleegkamers en dagbehandelingsruimten)en vuile dienstruimtenIn principe is de ruimte na de volgende werkwijze gereinigdvan cytostatica.Werkwijze:• Reinig na incidenten in de ruimte altijd direct de besmetteoppervlakken. Voer de huishoudelijke reiniging volgens deonderstaande richtlijnen uit.• Werk van ‘schoon’ naar ‘vuil’ bij het reinigen van oppervlakkendie met cytostatica kunnen zijn besmet. Reinig duseerst de oppervlakken met de minste kans op besmettingen als laatste de oppervlakken met de grootste kans opbesmetting.• Reinig vanaf de deur en begin met de werkbladen.• Reinig daarna andere mogelijke kritische plekken: leuningenvan stoelen, tafelbladen, opbergrekjes, de buitenzijde enranden van afvalbakken enzovoort.• Reinig de infuuspaal (met name het handvat en hetbedieningspaneel van de infuuspomp) en de bedrandendagelijks.Aandachtspunten:• Reinig de ruimte zoveel mogelijk nat.• Gebruik wegwerpdoekjes (wipes) voor de reiniging van dekritische oppervlakken (d.w.z. oppervlakken met een grotekans op besmetting) met behulp van een reinigingsvloeistof.• Gebruik per kamer en per sanitaire unit meerdere schonesopdoeken. Voorkom dat sopwater en spoelwater metcytostaticaresten besmet worden.• Gebruik een dweil of mop voor de vloer.267RICHTLIJN CYTOSTATICA

Gebruikte materialen:• Gooi gebruikte wipers en handschoenen die zijn gebruiktvoor het reinigen van de besmette oppervlakken als gevolgvan incidenten in het SZA-vat.• Voer versleten dweilen af met het bedrijfsafval, op voorwaardedat ze níet zijn gebruikt voor het opruimen van eengrote besmetting.• Stop re-usable materiaal (microvezel) in een waszak voorbesmet wasgoed.Sanitaire ruimtenBeschouw het gehele interieur van sanitaire ruimten vóórreiniging als besmet.De meest besmette plaatsen zijn (in volgorde):• Toiletpotten inwendig• Toiletbril• Vloer naast toiletpot•Kranen• Wasbakken/douchevloerWerkwijze:1. Reinig eerst de vloer. Begin daarbij met het gedeelte dathet minst besmet is. Dit voorkomt dat cytostaticarestenuitlopen.2. Reinig deurknoppen, schakelaars, handgrepen, spiegelsenzovoort.3. Reinig wasbakken en kranen.4. Reinig wanden.5. Reinig de toiletbril.6. Reinig de toiletpot.2.7 Persoonlijkebeschermingsmiddelen(PBM)Het is belangrijk dat leidinggevenden de voorschriften voorhet gebruik van persoonlijke beschermingsmiddelen kennenen toezien op de naleving ervan. Hier is de veiligheid vanmedewerkers bij gebaat.RegelPersoonlijke beschermingsmiddelen moeten voldoen aan deeisen die beschreven staan in onderdeel B van de beleidsregel.Het ziekenhuis moet beschikken over een toegesneden pakketpersoonlijke beschermingsmiddelen (PBM), in aansluiting opde resultaten van de risico-inventarisatie en evaluatie (RI&E).Aard en omvang van dit pakket moet beschreven staan in eenkwaliteitsdocument: het programma van eisen. Zo’n programmamoet voor elk soort PBM worden opgesteld. Het opstellenvan dit programma wordt gecoördineerd door de ziekenhuismedewerkerdie verantwoordelijk is voor het assortimentmedische hulpmiddelen. Deze ziet erop toe dat er afstemmingwordt gezocht met de arbodeskundigen: bedrijfsarts, arbeidshygiënistof veiligheidskundige.Het is belangrijk dat medewerkers en derden die zorg verlenenof bij incidenten betrokken kunnen raken, de PBM eenvoudigkunnen verkrijgen.Aandachtspunten:• Reinig de ruimten nat.• Gebruik per sanitaire unit meerdere schone sopdoeken.Voorkom dat sopwater en spoelwater met cytostaticarestenbesmet worden.• Gebruik een dweil of mop voor de vloer.• Is er sprake van verontreiniging met excreta, verwijder dande excreta eerst met disposable materiaal. Voer daarna dehuishoudelijke reiniging uit.• Stop re-usable materiaal (microvezel) in een gesloten waszakvoor besmet wasgoed.Keerzijde van het gebruik van PBM is het verhoogde risico vanongemerkte verspreiding van cytostatica door bijvoorbeeldbesmette handschoenen. Daarom moeten handschoenendirect na bijvoorbeeld aan- of afkoppelen worden uitgetrokken.Het vereist dus inzicht en discipline om PBM te gebruikenwanneer besmetting mogelijk is en ze uit te trekken wanneerdie kans afwezig is.Gebruikte materialen:• Gooi gebruikte doeken weg in het bedrijfsafval. Spoel ze nietuit in water!• Voer gebruikte moppen zonodig af in een gesloten waszak.Spoel ze niet uit in water!268RICHTLIJN CYTOSTATICA

aan de chemische norm NEN-EN 374-3 en beschermen goedtegen cytostatica. Voor de normale(medische) werkomgeving zijn de handschoenen uit denoodset echter te dik en te stug om goed mee te werken.Onderdeel B. Persoonlijke beschermingsmiddelen:BeschermbrillenEen beschermbril moet:• Gemaakt zijn van polycarbonaat of acetaat.• Krasbestendig zijn.• Goed om het gelaat sluiten.HandschoenenHandschoenen moeten in ieder geval voldoen aan Ontw. NEN-EN 374-3: 1998, ‘Beschermende handschoenen tegenchemicaliën en micro-organismen - deel 3: Bepaling van deweerstand tegen permeatie van chemicaliën’.De regels voor het gebruik van handschoenen zijn:• Voer een handeling (bijvoorbeeld een desinfectie) metethanol of methanol of met stoffen die daarin zijn opgelost,níet uit met latexhandschoenen. Latex laat ethanol enmethanol namelijk door. Van stoffen die in ethanol enmethanol zijn opgelost, neemt het vermogen door latexheen te dringen, toe. Gebruik een wattenstaafje voor eenklein te desinfecteren oppervlak.• Inspecteer de handschoenen voor gebruik op verkleuring,gaatjes en scheuren.• Doe de handschoenen na de handeling onmiddellijk uit ombesmetting van de omgeving te voorkomen.• Verwissel de handschoenen na iedere beschadiging ofzichtbare besmetting.In de beleidsregel is één ding over het hoofd gezien: medischehandschoenen die voldoen aan de norm EN 455, kunnen enmogen volgens de huidige Europese wetgeving per definitieNIET voldoen aan de NEN-EN 374-3 voor chemische handschoenen.Het volgende wordt geadviseerd:• Gebruik (medische) handschoenen die (tevens) de bestebescherming bieden tegen chemische stoffen, waarondercytostatica. Diverse leveranciers hebben inmiddelstestgegevens. Deze kunt u opvragen.• Houd er rekening mee dat de doorlaatbaarheid van handschoenenper cytostaticum en oplosmiddel kan verschillen.Gemiddeld genomen bieden nitril handschoenen een beterebescherming dan latex.• Gebruik in geval van incidenten en calamiteiten handschoenendie in de noodset aanwezig zijn. Deze handschoenenzijn namelijk altijd van een zwaardere kwaliteit, voldoenDe regels voor het gebruik van beschermbrillen zijn:• Hergebruik een bril alleen als deze niet is besmet en goed isgereinigd met veel stromend water.• Voer een besmette bril af als besmet afval.AdemhalingsbeschermingDe ademhalingsbescherming bestaat uit een volgelaatsmaskermet P3-filter.Een volgelaatsmasker met P3-filter of perslucht is alleen nodigbij calamiteiten met poedervormige cytostatica. Ze worden dangedragen door medewerkers van het Bedrijfshulpverleningsteamdie onder andere een training persluchtdragen hebbengevolgd. Voor overige situaties kan worden volstaan met eenmondmasker (FFP2), zo nodig in combinatie met een veiligheidsbrilof gelaatsscherm.OverschortenEen overschort moet:• Gemaakt zijn van niet-vezelend, waterafstotend materiaaldat bestaat uit Tyvek met een saranex-laagje of een polyethyleencoating.• Een rugsluiting bevatten.• Lange mouwen hebben met een manchet.• Een afwijkende kleur hebben ten opzicht van andereschorten.De regels voor het gebruik van overschorten zijn:• Draag het overschort niet buiten de werkruimte.• Verwissel het overschort direct na een besmetting.• Behandel wegwerpschorten als cytostatica-afval.• Behandel niet-wegwerpschorten als besmet wasgoed.269RICHTLIJN CYTOSTATICA

De beleidsregel is dermate gedetailleerd over overschorten,dat uitsluitend schorten van één fabrikant schijnen te voldoen.Essentieel is het volgende:• Een overschort moet de huid en de onderliggende kledingvoldoende beschermen tegen een besmetting metcytostatica. Daartoe moet het materiaal van het overschortvochtafstotend zijn.• Een overschort moet bescherming bieden aan de armen enaan de voor- en zijkant van het lichaam.Aan deze criteria kunnen ook andere merken overschortenvoldoen.RegelLeg de handelwijze bij calamiteiten voor iedere afdelingafzonderlijk vast in een procedure.Uit Onderdeel D. Toedieningsruimte:Zorg ervoor dat materialen voor calamiteiten voorhanden zijn.Hiertoe behoren onder andere extra PBM, waaronder eenvolgelaatsmasker met P3-filter, materiaal om verspreiding vancytostatica tegen te gaan (zoals absorptiemateriaal voorvloeistoffen) en de antidota die worden gebruikt bij extravasatie.Er wordt onderscheid gemaakt tussen incidenten en calamiteitenmet cytostatica. Bij incidenten beschikt de afdeling zelfover voldoende kennis en hulpmiddelen om de gevolgen op teruimen. In dit hoofdstuk worden vooral de noodzakelijkeacties bij incidenten beschreven.Let op! Bij extreme besmettingen (calamiteiten) kunnen dehulpmiddelen uit de noodset op de afdeling tekortschieten ofonvoldoende bescherming bieden. Dit geldt met name bij:• Calamiteiten met poedervormige cytostatica.• Calamiteiten met grote hoeveelheden vloeistoffen inmagazijnen of gangen.RegelVoor het schoonmaken en verwijderen van PBM geldt hetvolgende:• Werp PBM na gebruik onmiddellijk in de SZA-bak, voorzoverhet wegwerpartikelen betreft.• Verzamel niet-wegwerpartikelen (behalve overschorten) ineen container met een pH-neutraal of alkalisch reinigingsmiddel.Was de materialen vervolgens grondig.• Voeg overschorten bij het besmette wasgoed.Cytostatica zijn te verwijderen met een neutrale of basischezeepoplossing. Daarom geldt het advies duurzame materialen,zoals een beschermbril, een gelaatsmasker of een pincet,grondig te reinigen met de juiste zeepoplossing en goed tespoelen met water uit de kraan. Daarna zijn ze klaar voorhergebruik.Schakel in die situaties de bedrijfshulpverlening (BHV) in viahet interne alarmnummer. De medewerkers van de BHVbeschikken namelijk over onafhankelijke adembescherming.Tijdens het werken met cytostatica kunnen er twee soortenincidenten plaatsvinden:• Besmetting van personen.• Besmetting van de omgeving.Iedere besmetting vereist een specifieke aanpak met adequatehulpmiddelen.2.8.1 Besmetting van personenBij besmetting van personen is het zaak de opname vancytostatica in het lichaam te voorkómen of aanzienlijk tebeperken. Snel handelen is daarom een vereiste. Daarbijgelden de volgende instructies:2.8CalamiteitenKleding ofhandschoenenUittrekken.Voor elke besmetting met cytostatica van personen of deHuidSpoelen met veel water, wassen metomgeving geldt een specifieke aanpak met adequate hulp-zeep, zo nodig douchen. Behandel demiddelen. Het is voor iedere afdeling belangrijk altijd opwond als extravasatie als de huidcalamiteiten te zijn voorbereid.beschadigd is.270RICHTLIJN CYTOSTATICA

OgenSpoelen gedurende 15 minuten met oogdouche(zie 2.2.3 ‘Toedieningsruimte’).Verwondingen Geforceerd laten bloeden, vervolgensspoelen met veel water, zo nodig antidotagebruiken (zie hieronder bij extravasatie).ExtravasatieBij extravasatie komt het cytostaticum tijdens de toedieningonbedoeld buiten de bloedbaan terecht. Door de hogeconcentratie kan dit leiden tot ernstige weefselschade.Deze speciale vorm van besmetting beperkt zich hoofdzakelijktot patiënten.Laat extravasatie door de arts behandelen met de geëigendeantidota. De apotheek verstrekt extravasatie-sets en vultdeze aan.2.8.2 Besmetting van de omgevingHet cytostaticum kan ook ongecontroleerd vrijkomen en deomgeving besmetten (bijvoorbeeld via excreta).Risico’s ontstaan eigenlijk pas bij ondeskundig opruimen.Houd daarom vast aan het volgende:• Neem de tijd om de besmetting rustig en gecontroleerd op teruimen.• Zorg ervoor dat het besmette gebied zo klein mogelijk blijften dat het aantal betrokken medewerkers minimaal is.• Ruim een klein spatje op met een tissue.• Ruim grotere besmettingen op volgens een protocol. Gebruikhierbij de benodigde materialen en PBM uit een noodset.• Zorg voor beheer van het protocol en de inhoud van dezenoodset.• Zie erop toe dat de noodset volledig gevuld en verzegeld opde afdeling aanwezig is.• Vul de noodset na gebruik zo snel mogelijk weer aan.Voorbeeld van de inhoud van een noodset:6 Paar handschoenen in de maten S, M en L (van elke maattwee paar)1 Paar handschoenen, latexvrij, steriel1 Paar handschoenen, latexvrij, niet steriel4 Jassen of overalls Tyvec Wit in de maten M en EL (van elkemaat twee)10 Schoenovertrekken2 Veiligheidsbrillen2 Mondmaskers FFP210 Absorptiedoeken10 Celstofmatjes met plastic2 Pincetten, niet steriel1 Fles neutraal schoonmaakmiddel3 Plastic zakken2 Oogspoelflessen, gevuld met water2 Spoelvloeistof: 1 liter steriel waterLet op! Bij extreme besmettingen (calamiteiten) kunnen dehulpmiddelen uit de noodset op de afdeling tekortschieten ofonvoldoende bescherming bieden. Dit geldt met name bij:• Calamiteiten met poedervormige cytostatica.• Calamiteiten met grote hoeveelheden vloeistoffen inmagazijnen of gangen.Schakel in die situaties de bedrijfshulpverlening (BHV) in viahet interne alarmnummer.Extreme besmettingen vereisen extra aanvullende hulpmiddelenzoals:50 Absorptiedoeken10 Paar handschoenen in de maten S en L (van elke maattwee paar)20 Overalls, vloeistofdicht, wit, in de maten S, M, L en EL (vanelke maat vijf)5 Volgelaatsmaskers met P3-filter2 Ademluchtmaskers1 MarkeringslintMeer informatie over de specifieke aanpak van incidenten encalamiteiten zie protocollen op pagina’s 277 t/m 295.2.9 Medewerkstersdie zwanger zijn ofborstvoeding gevenDe gezondheid en veiligheid van medewerksters die zwangerzijn of borstvoeding geven, vragen om extra aandacht. Met demaatregelen uit de beleidsregel is de veiligheid nog beter danvoorheen gewaarborgd.Arbobesluit artikel 1.42:Organiseer het werk van een medewerkster die zwanger is ofborstvoeding geeft, zodanig dat dit geen gevaren oplevertvoor haar veiligheid en gezondheid en geen terugslag kanveroorzaken.271RICHTLIJN CYTOSTATICA

2.10Dit voorschrift heeft betrekking op:• De inrichting van de werkplek.• Productie- en werkmethoden.• Arbeidsmiddelen.Uitgangspunt in het Werkboek Cytostatica (1997) is datmet de daarin opgenomen maatregelen ook zwangeremedewerksters veilig kunnen werken. Zij hoeven niet vanbepaalde activiteiten uitgesloten te worden, behalve opemotionele gronden.Sinds het onderzoek van Peelen et al. (1999) wordenmedewerksters die zwanger zijn of borstvoeding geven, welsteeds meer uitgesloten van een aantal risicovolle handelingen.Bij deze werkzaamheden of handelingen geldt een hogerekans dan normaal op blootstelling aan cytostatica. Overigensgeldt deze handelswijze vanwege praktische bezwaren nietvoor mannen en vrouwen met een kinderwens. Strikt genomenzouden zij gelijkgesteld moeten worden met zwangere medewerksters.In beleidsregel 8 staat dat aan de medewerkster binnen tweeweken nadat de medewerkster haar zwangerschap heeftgemeld specifieke voorlichting wordt verstrekt.Deze voorlichting moet gaan over de risico’s voor haarzelf envoor het ongeboren kind tijdens de zwangerschap engedurende de periode van borstvoeding.De maatregelen uit de beleidsregel 4.18-5 zorgen voor een noghoger beschermingsniveau dan voorheen. Dit wil zeggen: nógmeer veiligheid voor álle medewerksters. Daarom geldt hetvolgende advies:• Hanteer geen afwijkend regime voor de omgang metcytostatica door medewerksters die zwanger zijn ofborstvoeding geven.• Maak een uitzondering als zij emotionele bezwaren hebbenen in geval van calamiteiten.• Leg deze handelswijze vast in de specifieke module van derisicoinventarisatie en -evaluatie (RI&E-module) voor hetwerken met gevaarlijke stoffen.BijlagenArbobeleidsregel 4.18-5Beleidsregel 4.18-5 Doeltreffende beheersing van de blootstellingaan cytostatica in ziekenhuizen1. Algemeen1a. Voor al het materiaal dat mogelijk met cytostaticabesmet is, wordt gebruik gemaakt van speciale SZA(Speciaal Ziekenhuisafval)-afvalbakken met eenvoetpedaal.1b. Persoonlijke beschermingsmiddelen voldoen aan deeisen beschreven in onderdeel B van deze bijlage.Bijlage B. Persoonlijke beschermingsmiddelen:Handschoenen voldoen in ieder geval aan Ontw. NEN-EN 374-3: 1998, ‘Beschermende handschoenen tegen chemicaliën enmicro-organismen – deel 3: Bepaling van de weerstand tegenpermeatie van chemicaliën’. Latex is doorlaatbaar voorethanol en methanol; van stoffen die daarin oplossen wordtdan ook de doorlaatbaarheid vergroot. Voer een handeling metdeze stoffen, bijvoorbeeld een desinfectie, dus niet uit metlatex handschoenen. Indien het een klein te desinfecterenoppervlak betreft, gebruik dan een wattenstaafje. Was voorhet aantrekken van de handschoenen de handen en herhaaldit bij het wisselen van de handschoenen. De handschoenenworden onmiddellijk uitgedaan na de handeling om besmettingvan de omgeving te voorkomen. Handschoenen wordengewisseld na iedere handeling, beschadiging of zichtbarebesmetting.Handschoenen worden voor gebruik geïnspecteerdop verkleuring, gaatjes en scheuren. Een beschermbril isgemaakt van polycarbonaat of acetaat, is krasbestendig ensluit goed om het gelaat. Hergebruik is mogelijk indien een brilniet besmet is en goed gereinigd is met veel stromend water.Ademhalingsbescherming bestaat uit een volgelaatsmaskermet P3SL filter. Een overschort is van niet-vezelend, waterafstotendmateriaal, bevat een rugsluiting en lange mouwenmet een manchet en is van een kleur die afwijkend is vanandere schorten. Het materiaal bestaat uit Tyvek met eensaranexlaagje of een polyethyleencoating. Dit schort wordtniet buiten de werkruimte gedragen. Na een besmetting wordthet overschort direct verwisseld. ‘Wegwerp’schorten wordenals cytostatica afval behandeld; niet ‘wegwerp’schorten alsbesmet wasgoed.1c. Persoonlijke beschermingsmiddelen worden na gebruikonmiddellijk weggeworpen (in de SZA-bak) indien heteen ‘wegwerp’artikel betreft. Indien het een niet-wegwerpartikelbetreft worden de artikelen verzameld ineen container met een pH-neutraal of alkalischreinigingsmiddel. De materialen worden vervolgensgrondig gewassen. De overschorten worden bij hetbesmette wasgoed gevoegd.272RICHTLIJN CYTOSTATICA

3. Toediening3a. De toediening vindt plaats in een daartoe speciaaluitgeruste ruimte, die voldoet aan de voorwaardenzoals geformuleerd in onderdeel D van deze bijlage.Bijlage D. Toedieningsruimte:De toedieningsruimte voldoet aan de volgende voorwaarden:• Gemakkelijk te reinigen ruimte waarbij wanden en vloerennaadloos aansluiten.• De ventilatievoud is 4 tot 6 en er is geen recirculatie.• Materialen ten behoeve van calamiteiten zijn voorhandenzoals extra persoonlijke beschermingsmiddelen waarondereen volgelaatsmasker met P3SL filter, materiaal om verspreidingvan cytostatica tegen te gaan (zoals absorptiemateriaalbij vloeistoffen) en de antidota die worden gebruikt bijextravasatie.• In de onmiddelijke nabijheid bevindt zich een (nood)doucheen een oogspoelvoorziening. De oogspoelvoorziening (oogdouchedan wel oogspoelfles) is zo dat beide ogenvoldoende lang gespoeld kunnen worden en dat de ogendaarbij niet kunnen worden beschadigd.3b. Het (semi-)gesloten systeem wordt na de toedieningschoongespoeld en in een keer ontkoppeld.4c. Er wordt een pospoeler met omkeermechanismegebruikt.4d. Er worden handschoenen gebruikt indien er een kansbestaat op dermale blootstelling (bijv. verschonenbeddengoed, wassen patiënt).Bij handelingen waarbij blootstelling op kan treden aancytostaticabevattend vocht (bijv. bij het overgieten vanurine) worden een overschort, handschoenen en eenbril gebruikt.4e. Het beddengoed wordt in een gesloten systeemafgevoerd.5. Schoonmaak5a. Er is een schoonmaakprotocol aanwezig, waarin in iedergeval aandacht is besteed aan de hierna onder b tot enmet d genoemde aspecten.5b. Bij de schoonmaak wordt gezorgd dat de besmettingniet verspreid wordt, door in ieder geval na elke ruimtenieuw schoonmaakmateriaal te gebruiken.5c. Degene die schoonmaakt draagt handschoenen.3c. Er wordt gebruik gemaakt van handschoenen en eenoverschort.4. Verpleging kuurpatiënten4a. Er wordt rekening gehouden met de risicoperiode(variërend per cytostaticum, van een tot veertiendagen) van de patiënt als besmettingsbron doorbijvoorbeeld het verzamelen van urine of het afnemenvan bloed niet in deze periode plaats te laten vinden.Deze risicoperiode is op verschillende manieren teachterhalen, bijvoorbeeld in de lijst Monografieën oppagina’s 296 t/m 299, bij de apotheker of in hetZakboekje cytostatica (IKST, IKW, IKZ 1997).4b. Bij het bepalen van de vochtbalans wordt de methodegekozen waarbij de patiënt wordt gewogen dan welwordt een beddenpan of bokaal gebruikt in plaats vaneen methode waarbij urine moet worden overgegoten.Indien dit laatste toch noodzakelijk is wordt gewerkt ineen veiligheidswerkbank en verder volgens een protocoldat speciaal hiervoor is opgesteld en waarin in iedergeval aandacht wordt besteed aan materialen, methodeen persoonlijke beschermingsmiddelen.5d. Het schoonmaken wordt regelmatig gecontroleerd doormiddel van veegproeven.6. Transport, beddencentrale, linnendienst6a. Het transport van apotheek naar verpleegafdeling vaneen toedieningsvorm vindt plaats in een lekdichte zakin een afgesloten container die wordt voorzien van eensticker waarop de inhoud staat vermeld met eenduidelijke gevaarsaanduiding.6b. Het transport vindt plaats door personeel dat op dehoogte is van de risico’s bij het werken met cytostatica.6c. Het transport van de SZA-bakken vindt plaats in eenvoor dit doel toegeruste transportwagen.6d. Er worden handschoenen gebruikt bij contact metbesmet materiaal.274RICHTLIJN CYTOSTATICA

Arbobesluit artikel 1.42De letterlijke tekst uit het Arbobesluit artikel 1.42 luidt:LiteratuurlijstDe werkgever organiseert de arbeid van een zwangerewerknemer en een werknemer tijdens lactatie zodanig, richt dearbeidsplaats zodanig in, past een productie- en werkmethodetoe en laat zodanige arbeidsmiddelen gebruiken, dat de arbeidvoor die werknemer geen gevaren met zich mee kan brengenvoor haar veiligheid en gezondheid en geen terugslag kanveroorzaken op zwangerschap of lactatie.•Berg et al, KNMP/NVZA, 1996.•GMP-ziekenhuisfarmacie, hoofdstuk Z4 (handelingen metrisicovolle stoffen en preparaten).•Hilhorst S.K.M., et al. Blootstelling aan cytostatica inziekenhuizen. Stand der techniek op het gebied van beheersmaatregelen.Onderzoek verricht in opdracht van hetministerie van Sociale Zaken en Werkgelegenheid. Februari2001. Elsevier bedrijfsinformatie bv, Doetinchem. ISBN 905749 773 5.•Mank A., et al., Amsterdam Monitoring Hyperhydrationduring High-Dose Chemotherapy: Body Weight or FluidBalance? Acta Haematol 2003;109.•Peelen S., et al. Reproductie-toxische effecten bij ziekenhuispersoneel.Onderzoek verricht in opdracht van hetministerie Sociale Zaken en Werkgelegenheid. Januari 1999.Elsevier bedrijfsinformatie, Doetinchem. ISBN 90 5749 255 5.•Werkboek cytostatica, Vereniging van Integrale KankercentraUtrecht, 1997. ISBN 90-72175-19-0 Hoofdstuk 7,Calamiteiten.Lijst van afkortingenBHV BedrijfshulpverleningIRAS Institute for Risk Assessment SciencesRI&E Risico inventarisatie en evaluatieSZA Speciaal ziekenhuisafvalSZW Ministerie van Sociale Zaken en Werkgelegenheid275RICHTLIJN CYTOSTATICA

3 VoorbeeldprotocollenDe klankbordgroep Gevaarlijke Stoffen heeft de RichtlijnCytostatica aangevuld met twaalf voorbeeldprotocollen, welkete vinden zijn op pagina’s 278 t/m 295. Protocol 1 en 12 zijnafkomstig van het Medisch Centrum Haaglanden.Protocollen 2 t/m 11 zijn afkomstig uit het KwaliteitshandboekCytostatica 2004 van Het Nederlands Kanker Instituut-Antonivan Leeuwenhoek Ziekenhuis (NKI-AVL) in Amsterdam.Het volledige kwaliteitshandboek is te verkrijgen viawww.nki.nl (Algemeen>>Publicaties>>KwaliteitshandboekCytostatica).1. Transport van cytostatica van apotheek naar verpleegafdelingen polikliniek2. Cytostaticatoediening: infuus3. Cytostaticatoediening: zalf of crème4. Cytostaticatoediening: drank5. Cytostaticatoediening: tablet of capsule6. Cytostaticatoediening: bolusinjectie7. Cytostaticatoediening: blaasspoeling8. Patiëntverzorging en omgang met excreta9. Extravasatie bij patiënten10. Calamiteit: besmetting van personen met cytostatica11. Calamiteit: gemorste cytostatica12. Schoonmaakwerkzaamheden in ruimten waar metcytostatica is gewerktU kunt deze voorbeeldprotocollen gebruiken als basisvoor protocollen op maat, toegespitst op de situatie inuw ziekenhuis.Op pagina 296 t/m 299 vindt u een samenvatting van deMonografieën Cytostatica (uitgave 2004) van de ApotheekAntoni van Leeuwenhoek Ziekenhuis/Slotervaartziekenhuis inAmsterdam. Tevens is op pagina 300 een voorbeeld opgenomenvan een controlelijst/werkinstructie omgaan met cytostatica,deze lijst is afkomstig van het Rijnland Ziekenhuis inLeiderdorp.277VOORBEELDPROTOCOLLEN

3.1 Transport van cytostatica van apotheeknaar verpleegafdeling en polikliniekDoel:Veilig transport van cytostatica.Benodigdheden:Afsluitbare kunststof bakken met gevaarsaanduidingcytostatica en lekdichte zakken.Werkwijze:De bereider verpakt in de apotheek de voor toedieninggereedgemaakte cytostatica in een kunststof bak, voorzienvan de markering ‘Cytostatica – handel volgens procedure’.Op deze manier worden de cytostatica vervoerd naar deverpleegafdelingen of poliklinieken. Het vervoer van decytostatica van de medicijnkamer naar de patiënt gebeurt inde lekdichte zakken.Bij complicaties:Bij zichtbare lekkage van spuit of infuuszak moet direct deapotheek worden gebeld. De apotheek neemt de spuit ofinfuuszak dan retour. Daarna moet de kunststof bak gereinigdworden (zie protocol 3.11. Calamiteiten: gemorste cytostatica).Bevoegde medewerkers:De bevoegde apothekersassistent of verpleegkundige, die opde hoogte is van hoe te handelen bij (transport)calamiteiten.278VOORBEELDPROTOCOLLEN

3.2 Cytostaticatoediening: infuusDoel 1: Het klaarzetten en aanhangen van een infuus metcytostaticum in een infuusflacon.Benodigdheden:• afvalbak voor cytostatica-afval• disposable handschoenen• infuusflacon met neutrale infusievloeistof• infuusflacon met cytostaticum• alle benodigdheden voor een infuus met één of meerdereaanprikpunten• disposable onderleggerDe bevoegd medewerker moet ook weten waar de calamiteitentasis.Werkwijze bij het klaarzetten infuus:1. voorzie de plaats waar men de infuusflacon aansluit/loskoppelt,evenals alle andere plaatsen waar lekkage kanoptreden, van disposable onderleggers2. zet alle materialen die nodig zijn voor een gewoon infuusklaar3. neem een infuus met een neutrale infusievloeistof4. sluit een infuussysteem met één of meerdere aanprikpuntenaan5. vul het infuussysteem met infuusvloeistof6. sluit het infuus aan op de driewegkraan van de Venflon ® -naaldWerkwijze bij het aanhangen infuus:1. reinig de handen2. trek disposable handschoenen aan3. spoel het infuussysteem door indien de stoffen die voorafgegeven zijn niet verenigbaar zijn met het cytostaticum, ofvervang het infuussysteem (zie Monografieën Cytostatica)4. controleer op extravasatie5. controleer de naam en geboortedatum van de patiënt metde gegevens op de flacon waarin het cytostaticum is opgelost6. hang het infuus aan de infuusstandaard7. sluit op de lopende infuuslijn aan op één van de vrijeaanprikpunten van het lopende neutrale infusievloeistofinfuus8. sluit de hoofdlijn boven het y-systeem9. open het cytostaticum infuus10. trek de handschoenen uit11. stel de druppelsnelheid in op de infusiepomp en start deinfusie12. blijf controleren op extravasatie13. deponeer alle mogelijk met cytostatica besmettedisposable materialen in de cytostatica afvalbak14. reinig de handenDoel 2: Het op veilige wijze omgaan met mobiele patiëntenmet een ‘lopend’ cytostatica-infuus.Indicatie:De mobiliteit van patiënten met een lopendcytostatica-infuusflacon moet beperkt worden tot de afdeling.Uit veiligheidsoverwegingen is het niet toegestaan om meteen glazen infuusfles gevuld met cytostatica te lopen. Somsblijkt het toch nodig te zijn dat de patiënt naar een andereafdeling gaat in verband met onderzoeken of behandelingen.Werkwijze:1. controleer het infuus (aansluitingen goed bevestigd, goedefixatie)2. geef een disposable onderlegger mee waar mogelijkelekkages mee afgedekt kunnen worden3. licht betrokkenen in over het cytostatica-infuus; vertel hoeje bereikbaar bent in geval van calamiteiten4. controleer of een calamiteitentas aanwezig is in dedesbetreffende ruimte; neem anders na een melding vaneen calamiteit de calamiteitentas meeDoel 3: Het op veilige wijze loskoppelen van hetinfuussysteem.Benodigdheden:• afvalbak voor cytostatica-afval• disposable handschoenen• steriele gaasjes, desinfectans, pleisters• afsluitdopje voor driewegkraan• infuusflacon met neutrale infusievloeistof• disposable onderleggersDe bevoegd medewerker moet ook weten waar de calamiteitentasis.279VOORBEELDPROTOCOLLEN

Werkwijze:1. voorzie de plaats waar men de infuusflacon loskoppelt,evenals alle andere plaatsen waar lekkage kan optreden,van disposable onderleggers2. reinig de handen3. trek disposable handschoenen aan4. spoel het toedieningssysteem door met een neutraleinfusievloeistof5. haal de pleister los waarmee het systeem is vastgeplakt6. zet het infuussysteem dicht (rollerklem)7. ontkoppel het infuussysteem van de driewegkraan8. deponeer het gehele infuussysteem in de cytostaticaafvalbak9. spuit de driewegkraan en infuusnaald door volgens voorschriften plaats het afsluitdopje op de driewegkraan10. deponeer alle mogelijk met cytostatica besmettedisposable materialen in de cytostatica afvalbak11. trek de handschoenen uit12. reinig de handenDoel 4: Het op een veilige wijze verwisselen van hetinfuussysteem.Benodigdheden:• afvalbak voor cytostatica-afval• disposable handschoenen• steriele gaasjes, desinfectans en pleisters• infuusflacon met neutrale infusievloeistof• nieuw infuussysteem gevuld met infusievloeistof• disposable onderleggersDe bevoegd medewerker moet ook weten waar de calamiteitentasis.Werkwijze:1. voorzie de plaats waar het infuussysteem wordt aangesloten/losgekoppeld,evenals alle andere plaatsen waarlekkage kan optreden, van een disposable onderleggers2. reinig de handen3. trek disposable handschoenen aan4. spoel het systeem door met een neutrale infusievloeistof5. maak de pleisters los6. zet het los te koppelen infuussysteem dicht7. ontkoppel het infuussysteem van de driewegkraan en leghet uiteinde op de disposable onderlegger8. koppel het nieuwe infuussysteem aan9. deponeer het gehele infuussysteem en de mogelijk metcytostatica besmette disposable materialen in decytostatica afvalbak10. trek de handschoenen uit11. stel de infuussnelheid in op de pomp en start de infusie12. fixeer het infuussysteem met pleisters13. reinig de handenVerwijderen van infuussysteem en infuusnaaldDoel:Het op een veilige wijze verwijderen van het infuussysteem +infuusnaaldBenodigdheden:• afvalbak voor cytostatica-afval• disposable handschoenen• steriele gaasjes, desinfectans en pleisters• disposable onderlegger• bekend zijn met de plaats van de calamiteitentasWerkwijze:1. voorzie de plaats onder de infuusnaald van disposableonderlegger2. reinig de handen3. trek disposable handschoenen aan4. spoel het systeem door met een neutrale infusievloeistof5. maak de pleisters los6. zet het infuussysteem dicht7. verwijder de infuusnaald8. druk de insteekopening dicht met een steriel gaasje enplak deze af met een pleister9. deponeer het infuussysteem met infuusnaald en de mogelijkmet cytostatica besmette disposable materialen in decytostatica-afvalbak10. trek de handschoenen uit11. reinig de handen280VOORBEELDPROTOCOLLEN

3.3 Cytostaticatoediening: zalf of crèmeDoel:Veilig toedienen van zalf of crème met cytostatica aan eenpatiënt.Algemeen:Gewoonlijk kan de patiënt geïnstrueerd worden zelf de zalf aante brengen. Soms wordt een familielid, soms een hulpverleneringeschakeld. De veiligheidsmaatregelen die in acht moetenworden genomen zijn voor de patiënt en hulpverlener (familielid)verschillend en worden dan ook apart beschreven.Benodigdheden bij toepassing door de patiënt:• zalf/crème met cytostaticum• houten spatel en/of wattentip• disposable handschoenen en onderlegger• afvalbak voor klein chemisch afvalBenodigheden bij toepassing door hulpverlener/familielid:• afvalbak voor cytostatica-afval• zalf/crème met cytostaticum• houten spatel en/of wattentip• disposable handschoenen• disposable overschort• disposable onderleggerWerkwijze bij toepassing door de patiënt:1. plaats onder de te behandelen lichaamsdelen eenonderlegger2. breng de zalf twee maal daags dun aan op de aangedaneplaatsen met een houten spatel3. na aanbrengen van de zalf met de vingers altijd goed dehanden wassen4. gebruikte materialen verzamelen in speciale afvalbak voorchemisch afval of dichtgebonden plastic zak en inleverenbij de apotheek5. reinig de handenWerkwijze bij toepassing door familielid/hulpverlener:1. trek handschoenen en overschort aan2. plaats onder de te behandelen lichaamsdelen eenonderlegger3. breng de zalf twee maal daags dun aan op de aangedaneplaatsen met een houten spatel4. deponeer alle mogelijk met cytostatica besmette disposablematerialen in de cytostatica afvalbak5. reinig de handen281VOORBEELDPROTOCOLLEN

3.4 Cytostaticatoediening: drankDoel: Veilig toedienen van drank met cytostatica aan eenpatiënt.Algemeen:Indien een deel van een tablet of een capsule gedoseerd moetworden, wordt dit door de apotheek afgeleverd in de vorm vaneen drank. Deze dranken worden in een spuitje, voor oraalgebruik, afgeleverd.Benodigdheden:• afvalbak voor cytostatica-afval• disposable handschoenen• disposable onderlegger• disposable bekerDe bevoegd medewerker moet ook weten waar de calamiteitentasis.Werkwijze:1. leg onder de spuit een disposable onderlegger2. laat de patiënt indien mogelijk aan een tafel zitten3. reinig de handen4. trek disposable handschoenen aan5. pak de spuit uit6. controleer de naam en geboortedatum van de patiënt metde gegevens van het label op de met cytostaticum gevuldespuit.7. breng de inhoud van de spuit via de wand (hoek van 45°)in een bijgeleverde disposable beker8. laat de patiënt onmiddellijk de cytostatica-oplossingopdrinken9. deponeer alle mogelijk met cytostatica besmettedisposable materialen in de cytostatica afvalbak10. trek de handschoenen uit11. reinig de handen12. laat de patiënt zijn/haar handen wassen282VOORBEELDPROTOCOLLEN

3.5 Cytostaticatoediening: tablet of capsuleDoel: Veilig toedienen van een tablet of capsule metcytostatica aan een patiënt.Algemeen:Poeders worden niet door de apotheek afgeleverd. Indien eendeel van een tablet of een capsule gedoseerd moet worden,wordt dit zoveel mogelijk door de apotheek afgeleverd in devorm van een drank: indien dit technisch onmogelijk is wordencapsules gemaakt.- tabletten worden in hun geheel ingenomen metvoldoende water- het breken van tabletten is niet toegestaan- wanneer afwijkende sterktes nodig zijn, worden deze in deapotheek bereidBenodigdheden:• afvalbak voor cytostatica-afval• disposable handschoenen• disposable medicijncupjeWerkwijze:1. De cytostatica worden in aanwezigheid van de verpleegkundigetoegediend.2. controleer de naam en geboortedatum van de patiënt metde gegevens op het label van de cytostatica verpakking3. reinig de handen4. trek disposable handschoenen aan voor het pakken/uitpakkenvan tablet/capsule of laat de patiënt deze handelingzelf uitvoeren5. het tablet moet in het geheel worden ingenomen met voldoendewater; het breken van tabletten is niet toegestaan6. laat de patiënt met behulp van een disposable medicijncupjede medicijnen innemen7. deponeer alle mogelijk met cytostatica besmettedisposable materialen in de cytostatica afvalbak8. trek de handschoenen uit9. reinig de handen10. laat de patiënt zijn/haar handen wassenWanneer de patiënt de cytostatica zelf oraal in kan nemen, ishet belangrijk dat hij of zij zich realiseert dat zijn leefomgevingniet besmet mag worden met cytostatica. Dit geldtook voor de persoon die de patiënt helpt bij het innemen vande cytostatica.283VOORBEELDPROTOCOLLEN

3.6 Cytostaticatoediening: bolusinjectieDoel:Het op een veilige wijze toedienen van een bolusinjectie.Algemeen:In voorkomende gevallen kan een bolusinjectie met cytostaticagegeven worden via een lopend infuus. Cytostatica dienenbij voorkeur door een (kortlopend) infuus te worden toegediend.13. deponeer het driewegkraantje/y-systeem met de spuitenen alle mogelijk met cytostatica besmette disposablematerialen in de cytostatica-afvalbak14. trek de handschoenen uit15. reinig de handenBenodigdheden:• afvalbak voor cytostatica-afval• disposable handschoenen• disposable onderlegger• driewegkraan• ontluchte luer-lockspuit met cytostaticum metdriewegkraantje/y-syteem• 10 ml luer-lockspuit met neutrale infuusvloeistof• bekend zijn met de plaats van de calamiteitentasWerkwijze:De handelingen worden uitgevoerd door een arts of nursepractitioner.1. reinig de handen2. trek disposable handschoenen aan3. controleer de infuusnaald op extravasatie4. plaats, indien nog niet aanwezig, een driewegkraantje tusseninfuusnaald en het infuussysteem5. voorzie de plaats waar lekkage kan optreden (het bijspuitpunt)met een disposable onderlegger6. controleer naam en geboortedatum van de patiënt met degegevens op het label van de met cytostatica gevulde spuit7. ontlucht het driewegkraantje/y-systeem met de neutraleinfuusvloeistof8. sluit het driewegkraantje/y-systeem aan op het driewegkraantjeaan de infuusnaald9. injecteer het cytostaticum in de voorgeschreven tijd, laathet infuus lopen (stand 500)10. controleer voortdurend op extravasatie11. spuit na toediening van het cytostaticum het driewegkraantje/y-systeemdoor met een neutrale infuusvloeistof12. koppel het driewegkraantje/y-systeem los van het driewegkraantjevan de infuusnaald; houd een gaasje bij deopening (druppels!)284VOORBEELDPROTOCOLLEN

3.7 Cytostaticatoediening: intravesicaal(blaasspoeling)Doel:Het op veilige wijze intravesicaal toedienen van cytostaticaBenodigdheden:• afvalbak voor cytostatica-afval• katheterset• urinekatheter voor éénmalig gebruik met luer-lockaansluiting• overschort met lange mouwen• gelaatsbescherming (bril + masker of screen)• steriele handschoenen• disposable onderleggers• luer-lock spuit van 10 ml met NaCl 0,9% spoelvloeistof• luer-lock spuit met cytostatica met driewegkraantje/y-systeem• bekend zijn met de plaats van de calamiteitentasWerkwijze:1. leg de patiënt op de rug op een disposable onderlegger2. voorzie de plaatsen waar lekkage kan optreden van disposableonderleggers3. trek het overschort aan en de gelaatsbescherming4. reinig de handen5. trek steriele handschoenen aan6. breng de blaaskatheter aseptisch in en laat de urine aflopenin het bakje van de katheterset7. sluit het driewegkraantje/y-systeem met de spuit met hetcytostaticum aan op de katheter8. spuit het cytostaticum via de katheter in de blaas9. sluit de luer-lock spuit aan op het driewegkraantje/y-systeemen spoel na met 10 ml NaCl 0,9%10. verwijder de katheter, wees alert op druppels/spatten11. deponeer de katheter en alle mogelijk met cytostaticabesmette disposable materialen in de cytostatica afvalbak12. trek de handschoenen uit13. reinig de handen14. geef de patiënt instructie om na twee uur zittend uit teplassen en het toilet twee keer door te spoelen285VOORBEELDPROTOCOLLEN

3.8 Patiëntverzorging en omgang met excretaDoel:Veilig omgaan met excreta die (mogelijk) cytostatica bevatten.8. trek de handschoenen uit9. reinig de handenWassen van een patiëntBenodigdheden:• disposable handschoenen• voorverpakte wasdoekjes• afvalbak voor cytostaticaWerkwijze:1. trek disposable handschoenen aan2. was de patiënt volgens het wassysteem3. deponeer de doekjes in de afvalbak voor cytostatica4. trek de handschoenen uit5. reinig de handenToiletgebruik van een mobiele patiëntWerkwijze:1. laat de patiënt zelf naar het toilet gaan2. geef de patiënt (zowel dames als heren) het advies om tegaan zitten3. geef de patiënt het advies het toilet twee keer door tespoelen met een afgesloten deksel4. laat de patiënt de handen wassenLegen van een ondersteekBenodigdheden:• afvalbak voor cytostatica-afval• disposable handschoenen• disposable onderleggers• po of urinaalDe bevoegde medewerker moet bekend zijn met de plaats vande calamiteitentas.Werkwijze:1. trek handschoenen aan2. leg onder de patiënt een disposable onderlegger; deponeerbesmette disposable onderleggers met inhoud bij hetcytostatica-afval3. breng de po of urinaal naar de spoelruimte4. open de pospoeler met de voet5. plaats de po of urinaal in de pospoeler6. start de pospoeler m.b.v. de voetbediening7. deponeer alle mogelijk met cytostatica besmette disposablematerialen in de cytostatica-afvalbakMeten van de urineproductieAlgemeen:Extra handelingen met urine, welke een hoge concentratie aancytostatica kan bevatten, verhogen de kans op blootstellingvan het personeel en besmetting van de omgeving. Daarommoet deze handeling enkel worden uitgevoerd indien striktnoodzakelijk.Benodigdheden:• disposable handschoenen• weegschaal die geschikt is als bovenweger• urinaal met goed leesbare maatverdelingDe bevoegd medewerker moet bekend zijn met de plaatsvan de calamiteitentas.Werkwijze:1. leeg de po of urinaal na elk toiletbezoek2. trek disposable handschoenen aan3. breng de po of urinaal naar de spoelruimte4. bij urinaal: lees het volume van de urine af op de schaalverdelingvan de urinaalbij po: plaats de po op de weegschaal en weeg het totalevolume (totaal gewicht minus gewicht po)5. open de pospoeler met de voet6. plaats de po of urinaal in de pospoeler7. start de pospoeler m.b.v. de voetbediening8. trek de handschoenen uit9. reinig de handenVerzamelen van 24-uurs urine-zuurkastBenodigdheden:• afvalbak voor cytostatica-afval• goed afsluitbare bokaal• disposable handschoenen• disposable overschort• zuurkastDe bevoegd medewerker moet bekend zijn met de plaats vande calamiteitentas.Werkwijze:Verzamel alleen urine als dit noodzakelijk is voor onderzoek.Wellicht kan de 24-uurs urine worden verzameld voorafgaande286VOORBEELDPROTOCOLLEN

aan de toediening of na de risicoperiode waarin de urinecytostatica bevat.1. controleer of het lampje van de luchtstroombewaker vande zuurkast groen is; brandt het rode lampje geef dit dandoor aan de Technische Dienst2. trek handschoenen en overschort aan3. schuif het raam omhoog4. leg een disposable onderlegger onder de bokalen voor hetverzamelen van de 24 uurs urine. Deze onderlegger moetten minste eenmaal per 24 uur worden verschoond(gebruikte onderlegger afvoeren als cytostatica-afval).Indien de onderlegger zichtbaar besmet is, dient dezegelijk te worden vervangen.5. sluit het raam zover mogelijk; het raam mag maximaal50 cm open staan6. giet de urine boven de wasbak voorzichtig over, zonder tespetteren, voorkom spetters door langs of tegen de wandte schenken tijdens het aftappen en/of overschenken vancytostatica-bevattende vloeistoffen moeten aanhangendedruppels met een tissue worden afgenomen (cytostatica-afval)7. bij eventuele besmetting van de wasbak; spoel de wasbakmet de douchekop aan de linkerkant van de wasbak8. maak het werkblad schoon9. schuif het raam omhoog10. deponeer alle mogelijk met cytostatica besmettedisposable materialen in de cytostatica-afvalbak11. breng de po of urinaal naar de spoelruimte12. open de pospoeler met de voet13. plaats de po of urinaal in de pospoeler14. start de pospoeler m.b.v. de voetbediening15. sluit het raam van de zuurkast16. trek de handschoenen uit17. reinig de handenBraakselAlgemeen:Braaksel vormt zeker een risico tot circa twee uur na oraletoediening aangezien een groot deel van het oraal toegediendecytostaticum in het braaksel aanwezig is. Maar ook na intraveneuzetoediening kunnen cytostatica in het braaksel aanwezigzijn (zie Monografieën Cytostatica). Draag bij mogelijk contactmet besmet braaksel handschoenen en een overschort. Doorpreventieve therapie met anti-emetica kan de kans dat eenpatiënt gaat braken worden beperkt. Braaksel moet als risicomateriaalworden beschouwd.Benodigdheden:• afvalbak voor cytostatica-afval• disposable handschoenen• disposable schortDe bevoegde medewerker moet bekend zijn met de plaats vande calamiteitentas.Werkwijze:1. draag handschoenen en een overschort2. geef disposable bakjes en voldoende tissues aanbrakende patiënten3. leg onder het hoofd van de liggende patiënt disposableonderleggers4. haal de cytostatica-afvalbak naar de patiënt5. deponeer het bekkentje en alle mogelijk met cytostaticabesmette disposable materialen in de cytostatica afvalbak6. reinig de handen7. bij onbeschermd contact met braaksel: zie Calamiteiten 3.10SputumBenodigdheden:• afvalbak voor cytostatica-afval• disposable handschoenen• disposable onderleggers• overschort• gelaatsbescherming (bril + masker of screen)• bakje water• kleine afzuigslang• steriele gaasjesDe bevoegde medewerker moet bekend zijn met de plaats vande calamiteitentas.Werkwijze bij uitzuigen sputum:1. reinig de handen2. trek disposable handschoenen, overschort en screen aan3. bevestig de kleine afzuigslang aan de grote afzuigslang4. breng de afzuigslang in de keel/mond5. zuig het sputum uit de keel/mond6. verwijder de slang uit de keel/mond7. veeg de slang af met een gaasje8. spoel de slang met water9. herhaal dit tot dat er geen sputum aanwezig is10. koppel de kleine afzuigslang af11. deponeer alle mogelijk met cytostatica besmette disposablematerialen in de cytostatica-afvalbak12. reinig de handen287VOORBEELDPROTOCOLLEN

Werkwijze bij vervangen opvangbak:1. reinig de handen2. trek disposable handschoenen aan3. koppel de slangen los4. druk de dopjes van de opvangbak dicht5. haal de opvangbak los van6. deponeer de opvangbak en alle mogelijk met cytostaticabesmette disposable materialen in de cytostatica-afvalbakWerkwijze bij ophoesten sputum:In de praktijk zal soms de noodzakelijke hulp aan de patiëntmoeten worden geboden, voordat de benodigde persoonlijkebeschermingsmiddelen kunnen worden aangetrokken.1. geef disposable bakjes en voldoende tissues aan hoestendepatiënten2. leg onder het hoofd van de liggende patiënt disposable matjes3. haal de afvalbak voor cytostatica naar de patiëntenkamer4. deponeer alle mogelijk met cytostatica besmettedisposable materialen in de cytostatica-afvalbak5. reinig direct na afloop de handenPleuravochtBenodigdheden:• SZA-vat• disposable onderlegger• disposable handschoenen• gaasjesDe bevoegde medewerker moet bekend zijn met de plaats vande calamiteitentas.Werkwijze bij verwisselen pleuradrainagepot:1. voorzie de plaats waar lekkage kan optreden vandisposable onderlegger2. reinig de handen3. trek handschoenen aan4. verwijder de verbandmiddelen5. klem de thoraxdrain dicht met behulp van klemmen6. koppel de slang van het pleuradrainagesysteem los van depleuradrain; houdt hier een gaasje bij om eventuele druppelsop te vangen7. deponeer het systeem direct in de cytostatica-afvalbak8. verschoon de handschoenen9. sluit het nieuwe pleuradrainagesysteem volgensprotocol aan10. verwijder de klemmen van de thoraxdrain11. deponeer alle mogelijk met cytostatica besmettedisposable materialen in de cytostatica-afvalbak12. trek de handschoenen uit13. reinig de handenWerkwijze bij pleurapunctie:1. plaats onder het punctiegebied een disposable onderlegger2. reinig de handen3. trek handschoenen aan4. assisteer de arts volgens protocol5. spuit boven een disposable onderlegger de injectiespuitmet pleuravocht voorzichtig onder een hoek van 45graden leeg in het laboratoriumbuisje; voorkom hierbijspetters6. deponeer alle mogelijk met cytostatica besmettedisposable materialen in de cytostatica-afvalbak7. trek de handschoenen uit8. reinig de handenRedonpot verwisselen als er meer dan 350 ml wondvocht in deredonpot zitBenodigheden:• afvalbak voor cytostatica-afval• schone redonpot• disposable handschoenen• disposable onderlegger• gaasjesDe bevoegde medewerker moet bekend zijn met de plaats vande calamiteitentas.Werkwijze:1. reinig de handen2. trek de handschoenen aan3. voorzie de plaats waar lekkage kan optreden vandisposable onderlegger4. sluit de twee klemmen5. koppel de redonpot af; houd hier een gaasje bij om eventueledruppels op te vangen6. deponeer de redonpot direct in de cytostatica-afvalbak7. zet het nieuwe systeem aan de drain8. deponeer alle mogelijk met cytostatica besmettedisposable materialen in de cytostatica-afvalbak10. trek de handschoenen uit11. open de twee klemmen12. reinig de handenMaagvochtBenodigdheden:• afvalbak voor cytostatica-afval• disposable onderlegger• disposable handschoenen• opvangzakje maagvocht (gesloten systeem)De bevoegde medewerker moet bekend zijn met de plaats vande calamiteitentas.288VOORBEELDPROTOCOLLEN

Werkwijze:1. reinig de handen2. trek de handschoenen aan3. voorzie de plaats waar lekkage kan optreden vandisposable onderlegger4. zet een kocher op de maaghevel5. verwijder het volle zakje; houd hier een gaasje bij omeventuele druppels op te vangen6. leg een knoop in de slang7. deponeer de volle zak direct in de cytostatica-afvalbak8. sluit het schone zakje aan en maak de kocher los9. deponeer alle mogelijk met cytostatica besmettedisposable materialen in de cytostatica-afvalbak10. trek de handschoenen uit11. reinig de handenWondvochtBenodigdheden:• afvalbak voor cytostatica-afval• steriele gaasje• disposable onderlegger• disposable handschoenen• maaghevelzakDe bevoegde medewerker moet bekend zijn met de plaats vande calamiteitentas.Werkwijze:1. reinig de handen2. leg een in chloorhexidine gedrenkt gaasje klaar op deopengevouwen verpakking van de gaasjes3. voorzie de plaats waar lekkage kan optreden vandisposable onderlegger4. trek de handschoenen aan5. zet een kocher op de drain6. verwijder het volle zakje; houd een gaasje onder de drainslangom eventuele druppels op te vangen7. leg een knoop in de slang8. deponeer de volle zak direct in de cytostatica-afvalbak9. desinfecteer de aansluiting met een in chloorhexidinegedrenkt gaasje10. sluit het schone zakje aan11. deponeer alle mogelijk met cytostatica besmettedisposable materialen in de cytostatica-afvalbak12. trek de handschoenen uit13. maak de kocher los14. reinig de handenAscitesBenodigdheden:• afvalbak voor cytostatica-afval• disposable handschoenen• disposable onderlegger• urinedrainage opvangzak• gaasjesDe bevoegde medewerker moet bekend zijn met de plaats vande calamiteitentas.Werkwijze:1. reinig de handen2. trek handschoenen aan3. voorzie de plaats waar lekkage kan optreden vandisposable onderlegger4. gebruik een urinedrainage opvangzak van 5000 ml5. leg een gesloten systeem aan, zodat het ascitesvocht zoveilig mogelijk opgevangen kan worden6. loopt er meer dan 5000 ml af verwissel dan dedrainagezak7. als er geen ascitesvocht meer afloopt verwijder dan deascitesnaald met verbindingslijn en opvangzak in zijngeheel8. verwijder de ascitesnaald m.b.v. een gaasje omeventuele druppels op te vangen9. deponeer alle mogelijk met cytostatica besmettedisposable materialen in de cytostatica-afvalbak10. trek de handschoenen uit11. reinig de handenBloedmonstersBenodigdheden:• disposable onderlegger• disposable handschoenenWerkwijze bij bloedafname:1. reinig de handen2. trek disposable handschoenen aan3. neem het bloed af volgens protocol; maak altijd gebruikvan een gesloten systeem4. deponeer alle mogelijk met cytostatica besmettedisposable materialen in de cytostatica-afvalbak5. trek de handschoenen uit6. eventuele verdere verwerking van de bloedmonsters vindtplaats in een ruimte waar geen anderehandelingen worden uitgevoerd7. reinig de handen289VOORBEELDPROTOCOLLEN

Werkwijze bij pipetteren van plasma:1. plaats een disposable onderlegger op het werkvlak2. trek handschoenen aan3. verwijder voorzichtig de dop/afsluitstrip van het bloedmonster4. breng in kleine hoeveelheden het plasma over in het buisje5. deponeer alle mogelijk met cytostatica besmettedisposable materialen in de cytostatica-afvalbak6. trek de handschoenen uit7. reinig de handen3.9 Extravasatie bij patiëntenDoel: Verpleegkundige zorg bij extravasatie.Algemeen: Antidota moeten voorhanden zijn op plaatsen waarmen veelvuldig met cytostatica werkt. Zoals op de plaats vanbereiding en toediening, voor de arts die patiënt en/of medewerkerna extravasatie behandelt.Benodigdheden:• noodset• calamiteitentas met crashkaartWerkwijze:Op de crashkaart is per cytostaticum aangegeven welke maatregelengetroffen dienen te worden. In het algemeen gaat hetom de volgende maatregelen:1. stop de toediening, laat de infuusnaald zitten2. trek bloed op, indien mogelijk 3 tot 5 ml, om zoveel mogelijkcytostaticum te verwijderen3. leg de arm hoog4. koel de arm zoveel mogelijk met behulp vankompressen; soms moet men verwarmen (zie crashkaart)5. overleg met de internist-oncoloog en/of de (plastisch) chirurg6. volg de specifieke maatregelen voor extravasatie7. vul het FOB-formulier in290VOORBEELDPROTOCOLLEN

3.10 Calamiteit: besmetting van personen metcytostaticaDoel:Veilig handelen bij besmetting van personen metcytostatica.6. vul het FOB-formulier in7. laat na gebruik de calamiteitentas aanvullen door de afdelingArbo en StralingAlgemeen:Van een calamiteit is sprake bij een ongewenste besmettingmet cytostatica van personen of materialen. De kans op eencalamiteit kan sterk worden beperkt door het toepassen vanbrongerichte maatregelen, vaste procedures en protocollen.Benodigdheden:• oogdouche• calamiteitentas met daarin:• een crashkaart• een noodset• disposable overall (geel)• disposable sloffen• disposable handschoenen• plastic zak voor cytostatica besmet wasgoed• SZA-vat• vloeibare zeep, pH-neutraalWerkwijze bij besmetting van ogen:1. vraag indien mogelijk hulp van anderen2. spoel de ogen onmiddellijk zo lang mogelijk (minstensgedurende 15 minuten) met de oogdouche3. houd het oog tijdens het spoelen goed open4. indien nodig raadpleeg een medewerker van de afdelingP&O: Arbo en Straling5. vul in het FOB-formulier in6. bij visus- en/of pijnklachten raadpleeg een oogartsWerkwijze besmetting van kleding:1. laat de calamiteitentas halen2. afdrogen/deppen, bij voorkeur met disposablemateriaal3. trek de gele overall over de kleren aan, trek sloffen over deschoenen aan en verlaat de plaats van de calamiteit4. ga naar de dichtstbijzijnde beschikbare doucheruimte5. trek voorzichtig de kleding en daarna de handschoenenuit; de handen en de huid onder de kleding worden alsbesmet beschouwd6. spoel de besmette huid onmiddellijk met veel water en wasdeze met vloeibare zeep. In een enkel geval wordt aanbevolenmet een specifieke inactivatievloeistof te werken (innoodset). Raadpleeg hiervoor de crashkaart in de infomapvan de calamiteitentas.7. indien de huid beschadigd is, wordt de verwonding behandeldals bij extravasatie (zie 3.9)8. herhaal dit protocol bij iedereen die besmet is geraakt9. raadpleeg zonodig een medewerker van de afdelingP&O; Arbo en Straling10. behandel besmette kleding volgens procedureReiniging besmet wasgoed na calamiteit11. vul het FOB-formulier in12. laat na gebruik de calamiteitentas aanvullen door de afdelingArbo en StralingWerkwijze bij besmetting van de huid:1. waarschuw, indien nodig, een collega2. spoel de besmette huid onmiddellijk met veel water en wasdeze met vloeibare zeep. In een enkel geval wordt aanbevolenmet een specifieke inactivatievloeistof te werken (innoodset). Raadpleeg hiervoor de crashkaart in de infomapvan de calamiteitentas.3. indien de huid beschadigd is, wordt de verwonding behandeldals bij extravasatie4. herhaal dit protocol bij iedereen die besmet is geraakt5. raadpleeg de gewaarschuwde apotheker of medewerkerP&O: Arbo en Straling291VOORBEELDPROTOCOLLEN

3.11 Calamiteit: gemorste cytostaticaDoel: Veilig handelen bij het opruimen van gemorstecytostatica.Benodigdheden:• calamiteitentas met hierin:- disposable handschoenen- nitrilrubber/neopreen handschoenen- disposable overall (geel)- absorberend materiaal- pincetten- mondmasker (indien nodig)- beschermbril (indien nodig)- een samenvatting Monografieën- markeringslint- overschort of een gecoate wegwerp-overall- volgelaatsmasker met P3-filter- plastic waszak voor met cytostatica besmet wasgoed• rubber laarzen of wegwerp sloffen over de schoenen• SZA-vatWerkwijze bij kleine hoeveelheden (minder dan 5 ml):1. waarschuw collega’s2. pak de calamiteitentas (oranje)3. trek een paar nitrilrubber/neopreen handschoenen aan eneen disposable overall4. neem de vloeistof op met absorberend materiaal5. verwijder kapot glaswerk voorzichtig; dit kan gebeurenmet behulp van twee kartonnetjes of pincetten, heel kleinesplinters kunnen met behulp van natte watten wordenopgenomen.6. reinig de plaats waar het cytostaticum is gevallen én eenroyale ruimte er omheen driemaal achtereen. Gebruikdaarvoor telkens een schone, met eenreinigingsmiddel (groene zeep) bevochtigde, disposabledoek. Indien het materiaal in de omgeving van een muurof kast is gevallen, dan ook de muur of kastreinigen (als reinigingsmiddel wordt in het algemeen eenzeepoplossing gebruikt tenzij in de samenvattingMonografieën iets anders wordt vermeld)7. hierna de plaats waar het cytostaticum zich bevindt én eenroyale ruimte er omheen reinigen met een schone, metschoon water bevochtigde, disposable doek8. werp disposable persoonlijke beschermingsmiddelen engebruikte materialen na het reinigen in het afvalvat voorcytostatica-afval9. vul het FOB-formulier in10. laat na gebruik de calamiteitentas aanvullen door deafdeling Arbo en StralingWerkwijze bij grotere hoeveelheden (meer dan 5 ml):1. waarschuw collega’s2. pak de calamiteitentas (oranje)3. zet het besmette gebied af met markeringslint4. bedek de gemorste vloeistof met absorberend materiaal5. trek de persoonlijke beschermingsmiddelen aan6. neem de vloeistof op met het absorberend materiaal dat eroverheen ligt7. verwijder kapot glaswerk voorzichtig; dit kan gebeurenmet behulp van twee kartonnetjes of pincetten, heel kleinesplinters kunnen met behulp van natte watten wordenopgenomen.8. reinig de plaats waar het cytostaticum is gevallen én eenroyale ruimte er omheen driemaal achtereen. Gebruikdaarvoor telkens een schone, met eenreinigingsmiddel (groene zeep) bevochtigde, disposabledoek. Indien het materiaal in de omgeving van een muurof kast is gevallen, dan ook de muur of kastreinigen (als reinigingsmiddel wordt in het algemeen eenzeepoplossing gebruikt tenzij in de samenvattingMonografieën iets anders wordt vermeld)9. hierna de plaats waar het cytostaticum zich bevindt én eenroyale ruimte er omheen reinigen met een schone, metschoon water bevochtigde, disposable doek10. werp disposable persoonlijke beschermingsmiddelen engebruikte materialen na het reinigen in het afvalvat voorcytostatica-afval11. vul het FOB-formulier in12. laat na gebruik de calamiteitentas aanvullen door deafdeling Arbo en Straling13. maak eventueel de ruimte schoon volgens de procedureWerkwijze bij het opruimen van gemorst poeder met cytostatica:Algemeen:Het is niet waarschijnlijk dat een calamiteit met poeder opeen verpleegafdeling zal optreden. Dit is echter wel mogelijkop de OK. Een calamiteit met een poeder zorgt voor eengroot probleem: het poeder verspreidt zich door tocht oflangslopende mensen heel gemakkelijk over grote afstanden.Door iedere beweging die in de omgeving van het poederwordt gemaakt dwarrelt het weer op, waardoor het zich292VOORBEELDPROTOCOLLEN

opnieuw verspreidt naar andere plaatsen. Bovendien kan eenruimte met een krachtige ventilatie helemaal besmet raken.1. waarschuw collega’s2. pak de calamiteitentas (oranje)3. zet het besmette gebied af met markeringslint; beweegvoorzichtig in de omgeving van het gemorste poeder!4. trek de persoonlijke beschermingsmiddelen aan5. bedek het gemorste poeder voorzichtig met vochtiggemaakte absorberend materiaal6. verwijder het gemorste poeder met behulp van het vochtiggemaakte materiaal dat eroverheen ligt7. verwijder eventueel kapot glaswerk voorzichtig; dit kangebeuren met behulp van twee kartonnetjes ofpincetten, heel kleine splinters worden met nattewatten opgenomen8. reinig de plaats waar het poeder gevallen is én eenroyale ruimte eromheen driemaal achtereen. Gebruik daarvoortelkens een schone, met het reinigingsmiddel (groenezeep) bevochtigde, disposable doek. Is het materiaal in deomgeving van een muur of kastgevallen, dan dienen ook de muur of kast gereinigd te worden(als reinigingsmiddel wordt in het algemeen een zeepoplossinggebruikt tenzij in de samenvatting Monografieëniets anders wordt vermeld). Reinig vervolgens de plaatswaar het poeder is gevallen én een royale ruimteeromheen met een schone, met water bevochtigde,disposable doek9. werp de disposable persoonlijke beschermingsmiddelen ende gebruikte materialen na afloop van de reinigingswerkzaamhedenin het afvalvat voor cytostatica-afval10. vul het FOB-formulier in11. laat na gebruik de calamiteitentas aanvullen door deafdeling Arbo en Straling12. maak eventueel de gehele ruimte schoon volgens deprocedure6. stop de kleding in een plastic waszak voor met cytostaticabesmet beddengoed7. kan het textiel niet effectief behandeld worden, dan moetdit, in een plastic zak verpakt, als cytostatica-afvalafgevoerd worden8. werp de disposable persoonlijke beschermingsmiddelen engebruikte materialen na afloop van de reinigingswerkzaamhedenin het afvalvat voor cytostatica-afval9. trek de handschoenen uit10. vul het FOB-formulier in11. laat na gebruik de calamiteitentas aanvullen door deafdeling Arbo en StralingBeddengoed en bedrijfskleding1. breng het beddengoed of de bedrijfskleding naar de linnenkamer2. geef het wasgoed af met de mededeling dat de kleding metcytostatica besmet isEigen kleding1. bewaar het ‘besmette’ wasgoed apart van uw anderekleding in een plastic zak2. was het wasgoed apart van uw andere kleding3. laat het wasprogramma beginnen met een koud spoelprogramma,kies vervolgens uw gebruikelijke wasprogramma4. de plastic zak en handschoenen kunt u in een afgeslotenzak bij het gewone huisafval deponerenWerkwijze bij reiniging besmet wasgoed na calamiteit:1. maak afspraken met collega’s2. trek de persoonlijke beschermingsmiddelen aan3. trek handschoenen aan en zonodig een disposable overall(geel)4. verwijder de zichtbare besmetting volgens bovenstaandeprotocollen5. indien mogelijk wordt het in de ruimte aanwezige besmettetextiel voorzichtig bevochtigd met een middel dat hetcytostaticum afbreekt of inactiveert (zie MonografieënCytostatica)293VOORBEELDPROTOCOLLEN

3.12 Schoonmaakwerkzaamheden in ruimten waarmet cytostatica is gewerktDoel: Een beheerste uitvoering van schoonmaakwerkzaamhedenvolgens een vaste werkwijze.dagelijks nat• bij een calamiteit: werk van groot naar kleinAlgemeen:Schoonmaakmedewerkers die werken in ruimten waar metcytostatica is gewerkt of met objecten die mogelijk besmetzijn, kunnen op verschillende manieren worden blootgesteldaan cytostatica: via direct contact met door cytostaticabesmette oppervlakken (er is dan meestal sprake van huidcontact)of door spatten bij het reinigen van deze oppervlakken.In een incidenteel geval gebeurt de blootstelling door aërosolvorming.Bij schoonmaakwerkzaamheden of het verwijderen van afvalmet de kans op besmetting moeten aparte handschoenenworden gedragen. Deze handschoenen moeten tijdig wordenverwisseld; in elk geval na beschadiging of zichtbare besmetting.Zo wordt voorkomen dat cytostatica ongecontroleerdworden verspreid en andere materialen of personen wordenbesmet.Het is belangrijk dat de medewerker in elk geval:• bekend is met de risico’s van cytostatica• bekend is met de werkwijzen die aërosolvorming en verspreidingvan besmetting tegengaan• bekend is met de instructie hoe te handelen bij calamiteiten• een goede persoonlijke hygiëne nastreeft• handschoenen draagtVoor het schoonmaken moet zoveel mogelijk gebruik wordengemaakt van niet-agressieve pH-neutrale of lichtalkalischeschoonmaakmiddelen.Algemene richtlijnen voor de medewerkers:• draag disposable handschoenen• gebruik microvezel doekjes voor de (werk)oppervlakken eneen mop voor de vloer• gebruik de moppen die speciaal voor deze ruimte zijngereserveerd• gebruik na elke ruimte nieuw schoonmaakmateriaal en -water• werk van schoon naar vuil en van hoog naar laag• reinig de vloer van de patiëntenkamer dagelijks droog enminimaal één maal per week (op een vaste dag) nat• reinig de vloer van sanitaire ruimten en spoelruimtenBenodigdheden voor alle ruimtes:• pH-neutraal schoonmaakmiddel• handschoenen• microvezel doekjes• mopSchoonmaak patiëntenkamer op verpleegafdeling en behandelruimtenpolikliniekRichtlijnen voor de medewerkers:Werk bij het reinigen van oppervlakken die met cytostaticabesmet kunnen zijn van schoon naar vuil. Reinig dus eerst deoppervlakken met de minste kans op besmetting en als laatstede oppervlakken met de grootste kans op besmetting. Dit zijnde oppervlakken die veel worden aangeraakt, zoals leuningenvan stoelen, beddenranden, de infuuspaal en de buitenzijdevan het SZA-vat.Werkwijze:1. begin vanaf de deur en met het gedeelte dat het minstbesmet is2. reinig vervolgens andere mogelijke kritische plekken: leuningenvan stoelen, tafelbladen en de buitenzijde van hetSZA-vat3. reinig beddenranden dagelijks4. deponeer de gebruikte schoonmaakdoekjes in de waszakmet het logo ‘met cytostatica besmet wasgoed’ en dehandschoenen in het SZA-vat5. wis daarna de vloer van schoon naar vuil6. mop de vloer minimaal één keer per weekReiniging sanitaire ruimtenRichtlijnen voor de medewerkers:Bij het reinigen van sanitaire ruimten wordt het hele interieurals besmet beschouwd. Reinig deze ruimten nat en gebruikmeerdere microvezel doekjes. De meest besmette plaatsen zijn(in volgorde):• toiletpotten (binnenkant)• toiletbril• vloer naast toiletpot294VOORBEELDPROTOCOLLEN

• kranen• wasbakken en douchevloerWerkwijze:1. begin vanaf de deur en reinig eerst de vloer vanaf hetgedeelte dat het minst besmet is1. reinig vervolgens het toilet (na reiniging minimaal tweekeer doorspoelen met gesloten deksel); gebruik hierna eenschoon microvezel doekje1. reinig daarna andere mogelijke kritische plekken: deurkrukken,kranen, beugels, rand van de afvalbak,wanden en dergelijke1. reinig vervolgens nogmaals de vloer1. deponeer de gebuikte microvezel doekjes in de waszak methet logo ‘met cytostatica besmet wasgoed’ en de handschoenenin het SZA-vat1. deponeer versleten dweilen eveneens in het SZA-vatReiniging spoelruimtenRichtlijnen voor de medewerkers:Reinig de ruimte nat. De meest besmette plaatsen zijn (involgorde):• (buitenzijde) po-spoeler• vloer naast po-spoeler• lekbakken• aanrechtWerkwijze:1. reinig vanaf de deur en begin met het gedeelte dat hetminst besmet is2. reinig daarna andere mogelijke kritische plekken: deurkrukken,kranten, wanden, en dergelijke3. reinig vervolgens het aanrecht en de lekbakken4. deponeer de gebuikte microvezel doekjes in de waszakmet het logo ‘met cytostatica besmet wasgoed’ en dehandschoenen in het SZA-vat5. mop daarna de vloer van schoon naar vuil6. deponeer versleten dweilen in het SZA-vat295VOORBEELDPROTOCOLLEN

BijlageMonografieënIn de onderstaande tabel staan de belangrijkste gegevensvoor het veilig werken met cytostatica, de zogehetenmonografieën. De tijd dat de excreta als risicomateriaal moetworden beschouwd is aangegeven, samen met de synoniemenvan de cytostatica.Met dank aan het NKI-AvL en het Slotervaartziekenhuis.Stofnaam Synoniem Huidcontact Oogcontact Grond/Oppervlak Extravasatie Excreta5-AZA Decitabine 1 dagAltretamine Hexamethyl- 4 dagenmelamineAmsacrine Amsidine spoelen met veel spoelen met veel raadpleeg chirurg, 6 dagenwater water koeling metijskompressenArseentrioxide spoelen met veel spoelen met veel gezien langewater water duur therapiegeen termijnAsparaginase Paronal, spoelen met veel spoelen met veel 2 dagenErwinase water waterAzathioprine Imuran spoelen met veel spoelen met veel hypochloriet 4 dagenwaterwaterBleomycine - spoelen met veel spoelen met veel hypochloriet koeling met 3 dagenwater water ijskompressenBulsulfan Myleran 2 dagenCapecitabine2 dagenCarboplatine Paraplatin, spoelen met veel spoelen met veel koeling met 4 dagenCarboplatin water water ijskompressenCarmustine BCNU spoelen met veel spoelen met veel raadpleeg 2 dagenwater water chirurgChloorambucil Leukeran 2 dagenChloormethine Mitoxine, spoelen met veel spoelen met veel 0,1 N natronloog injecteer gebied 2 dagenMustine, water water met 5 ml 4%Stikstofmosterdnatriumthiosulfaatoplossing,koeling metijskompressenCisplatine Cisplatinum, spoelen met veel spoelen met veel koeling met 7 dagenPlatinol, CDDP water water ijskompressenCladribine 2 CdA, Leustatin spoelen met veel spoelen met veel 3 dagenwaterwaterCyclofosfamide Endoxan spoelen met veel spoelen met veel koeling met 3 dagenwater water ijskompressenCytarabine ARA-C, Alexan, spoelen met veel spoelen met veel 2 dagenCytosar water waterDacarbazine DTIC, Deticene spoelen met veel spoelen met veel koeling met 24 uurwater water ijskompressenDactinomycine Cosmegen spoelen met veel spoelen met veel 0,1 N natronloog raadpleeg een 2 dagenwater water chirurg, koeling296MONOGRAFIEËN

Stofnaam Synoniem Huidcontact Oogcontact Grond/Oppervlak Extravasatie ExcretaDaunorubicine Cerubidine spoelen met veel spoelen met veel hypochloriet koeling met 6 dagenveel water veel water ijskompressen,lokale applicatievan 99% DMSO,raadpleeg chirurg,systemischetoedieningdexrazozaan(Topotect)Docetaxel Taxotere spoelen met veel spoelen met veel injecteer gebied 4 dagenveel water veel water methyaluronidase(1 ml = 150 IE)Doxorubicine Adriamycine, spoelen met veel spoelen met veel hypochloriet koeling met 6 dagenAdriablastine water water ijskompressen,lokale applicatievan 99% DMSO,raadpleeg chirurg,systemischetoedieningdexrazozaan(Topotect)Epirubicine 4'-Epi- spoelen met veel spoelen met veel hypochloriet koeling met 6 dagenAdriamycine, water water ijskompressen,Farmorubicinelokale applicatievan 99% DMSO,raadpleeg chirurg,systemischetoedieningdexrazozaan(Topotect)Estramustine Estracyt spoelen met veel spoelen met veel 01 N natronloog injecteer gebied 2 dagenwater water met 5 ml 4%natriumthiosulfaatoplossing, koelingmet ijskompressenEtoposide VP 16, Vepesid spoelen met veel spoelen met veel 5 dagenwaterwaterFludarabine Fludara spoelen met veel spoelen met veel 2 dagenwaterwaterFluorouracil 5-FU, Fluracedyl spoelen met veel spoelen met veel hypochloriet 2 dagenwaterwaterGemcitabine Gemzar spoelen met veel spoelen met veel 2 dagenwaterwaterHydroxycarbamide Hydrea 2 dagen297MONOGRAFIEËN

Stofnaam Synoniem Huidcontact Oogcontact Grond/Oppervlak Extravasatie ExcretaIdarubicine Idamycin, Zavedos spoelen met veel spoelen met veel hypochloriet koeling met 6 dagenwater water ijskompressen,lokale applicatievan 99% DMSO,raadpleeg chirurg,systemischetoedieningdexrazozaan(Topotect)Ifosfamide Holoxan spoelen met veel spoelen met veel koeling met 3 dagenwater water ijskompressenImatinibIronotecan Campto, CPT 11 spoelen met veel spoelen met veel koeling met 4 dagenwater water ijskompressenLomustine CCNU 4 dagenMelfalan Alkeran spoelen met veel spoelen met veel koeling met 2 dagenwater water ijskompressenMercaptopurine Puri-Nethol 2 dagenMethotrexaat MTX, Emthexate, spoelen met veel spoelen met veel urine 72 uurLedertrexate water water faeces 7 dagenMitomycine Mitomycin-C spoelen met veel spoelen met veel 0,1 N zoutzuur Injecteer gebied 2 dagenwater water met 1 ml 5%ascorbinezuur of4 ml 10%natriumthiosulfaat,raadpleeg chirurg,koeling metijskompressen,lokale applicatievan 100% DSMOof DMSO 90%met 10%alpha-tocoferolMitoxantron Novantrone spoelen met veel spoelen met veel hypochloriet Hypochloriets- 7 dagenwater water meersel 0,25%FNA(Eusol/parafine)Nimustine ACNU 2 dagenOxaliplatine Eloxatin spoelen met veel spoelen met veel koeling met 7 dagenwater water ijskompressenPaclitaxel Taxol spoelen met veel spoelen met veel injecteer gebied 2 dagenwater water met hyaluronidase(1 ml = 150 IE)Pentostatine Nipent spoelen met veel spoelen met veel 3 dagenwaterwaterPlicamycine Mithracin 4 dagenProcarbazine2 dagen298MONOGRAFIEËN

Stofnaam Synoniem Huidcontact Oogcontact Grond/Oppervlak Extravasatie ExcretaRaltitrexed Tomudex spoelen met veel spoelen met veel 14 dagenwaterwaterStreptozocine Zanosar spoelen met veel spoelen met veel 2 dagenwaterwaterTegafur3 dagenTemozolomide2 dagenTeniposide VM-26, Vumon spoelen met veel spoelen met veel 4 dagenwaterwaterThiotepa Ledertepa spoelen met veel spoelen met veel koeling met 5 dagenwater water ijskompressenTioguanine Lanvis 3 dagenTopotecan Hycamtin spoelen met veel spoelen met veel koeling met 2 dagenijskompressenTreosulfan spoelen met veel spoelen met veel 2 dagenwaterwaterVinblastine Velbe spoelen met veel spoelen met veel hypochloriet injecteer gebied 2 dagenwater water met hyaluronidase(1 ml = 150 IE),warme kompressenop extravasatieplaats,raadpleegeen chirurgVincristine Oncovin spoelen met veel spoelen met veel hypochloriet injecteer gebied 2 dagenwater water met hyaluronidase(1 ml = 150 IE),warme kompressenop extravasatieplaats,raadpleegeen chirurgVindesine Eldisine spoelen met veel spoelen met veel injecteer gebied 2 dagenwater water met hyaluronidase(1 ml = 150 IE),warme kompressenop extravasatieplaats,raadpleegeen chirurgVinorelbine Navelbine spoelen met veel spoelen met veel hypochloriet injecteer gebied 7 dagenwater water met hyaluronidase(1 ml = 150 IE),warme kompressenop extravasatieplaats,raadpleegeen chirurgIn verband met de beperkte houdbaarheid van bepaalde middelen moeten de noodsets minimaal éénmaal per drie maanden wordengecontroleerd.299MONOGRAFIEËN

BijlageWerkinstructie omgaan met cytostaticajan.v.t.algemene informatiea. De patiënt weet dat hij/zij chemotherapie gaat krijgenb. De patiënt is op de hoogte van de werking van de voorgeschreven cytostaticac. De patiënt heeft schriftelijke informatie gekregen over de chemotherapiespecifieke informatiea. De patiënt heeft het bijhorende infuusschema ter inzage gekregenb. De patiënt kent het doel van de behandeling (curatief, palliatief, adjuvant), geeft hierdoor aan inzichtte hebben in ziektebeeldc. De chemobehandelwijzer is samen met de patiënt ingevuld volgens werkinstructied. De patiënt is op de hoogte van het vervolg van de chemotherapie (polikliniek, dagbehandeling,bloed prikken, evaluatieonderzoeken).e. Patiënt is op de hoogte van het feit dat hij/zij beperkt mag mobiliseren tijdens het inlopen van de cytostaticaf. Excreta besmet; doortrekken toilet met gesloten deksel en heren zittend urinereng. Patiënt weet bij welke problemen hij/zij de verpleegkundige moet waarschuwenh. Patiënt weet bij welke problemen thuis hij/zij de dienstdoende specialist moet waarschuwenbijwerkingen van de chemotherapieDe patiënt kent de bijwerkingen van de chemotherapie in het algemeen- gebrek aan eetlust, misselijkheid en braken, verandering smaak/reuk- vermoeidheidsklachten- de invloed op de slijmvliezen, o.a. de mond- beenmergsuppressie verschijnselen- haaruitval, eventueel het regelen van een pruik- specifiek bijwerking passende bij desbetreffende cytostatica (bijvoorbeeld roodverkleuring urine)anti-emeticaa. De patiënt is op de hoogte van de werking van de anti-emetica en de bijwerkingen daarvan.b. De patiënt is op de hoogte van het anti-emetica schema en de toedieningsfrequentie tijdens de opnamec. De patiënt is op de hoogte van het gebruik en de innamefrequentie van anti-emetica in de thuissituatieen is bekend met de mogelijke bijwerkingend. Recept meegeven voor anti-emetica bij ontslagalgemene lichamelijk conditieDe patiënt is op de hoogte van de benodigde maatregel om zichzelf in conditie te houden:- voldoende rust- voldoende vocht- handhaving van goede vocht- en voedingstoestand- goede mondverzorging- goede huidverzorgingMet dank aan het Rijnland Ziekenhuis300WERKINSTRUCTIE OMGAAN MET CYTOSTATICA

4 Cytostatica in wasserijen en thuiszorgDe gezondheidsrisico’s van cytostatica buiten de ziekenhuizenheeft pas relatief kort de aandacht. Dat komt deels doordatdeze risico’s ook pas relatief kort bekend zijn. In ditwerkpakket willen we aandacht besteden aan de risico’s en demogelijke oplossingen in twee branches die in het procesaansluiten op het werk in de ziekenhuizen: wasserijen en dethuiszorg. In de bijlage vindt u informatie over het injecterenvan MTX (Methotrexaat) subcutaan bij patiënten met reuma,een handeling die thuiszorgmedewerkers verrichten en waarbijze het risico lopen om besmet te raken met cytostatica.Wasserijen: nog geen afdoende oplossingDe wasserijen hebben nog een weg te gaan wat betreft veiligwerken met cytostatica. In Nederland wordt meer dan 85% vanhet ziekenhuistextiel verhuurd en gereinigd door drie groteindustriële wasserijketens. Een klein gedeelte gaat naar kleinere,zelfstandige wasserijen. Het wassen gebeurt grotendeelsgeautomatiseerd. Maar dus niet helemaal: onder meer hetsorteren wordt handmatig gedaan. Hierbij moeten volgens devoorschriften handschoenen gedragen worden en bij ernstige(zichtbare) vervuiling met bijvoorbeeld bloed of ontlastingbovendien een overschort. In veel gevallen gebeurt dit echterniet, met besmettingsgevaar als gevolg. Naar schatting gaathet om enkele honderden potentieel blootgestelde medewerkersop een totaal van 12.000. Procesmatig lijken er weinigmogelijkheden te zijn om de blootstelling te verlagen.Enkele mogelijke maatregelen zijn:• een duidelijk onderscheid maken tussen de verschillendesoorten wasgoed, bijvoorbeeld volgens al bestaandesystemen voor het gescheiden aanleveren van het wasgoed• sterk verontreinigd wasgoed vernietigen in plaats vanwassen• sterk verontreinigd wasgoed direct ongesorteerd invoeren inhet wasproces voor zo min mogelijk contactmomenten• lokale afzuiging tegen inhalatoire blootstelling aanbrengenbij de sorteerband• werknemers beschermen met persoonlijke beschermingsmiddelen,zoals:- adembescherming- lichaamsbescherming (overalls)- niet-permeabele handschoenenOverleg met uw wasserij over de te volgen procedure. Hebbenze speciale waszakken? Gebruik deze dan.Thuiszorg: concrete richtlijn voorkomtrisico’sHet besmettingsgevaar in de thuiszorg is vooral afkomstig vanexcreta. Deze kunnen immers meerdere dagen na toedieningcytostatica bevatten, dus ook als de patiënt inmiddels weer301CYTOSTATICA IN WASSERIJEN EN THUISZORG

4.1thuis is. Zie voor meer informatie de bijlage: Monografieën oppagina’s 296 t/m 299. Er zijn verschillende soorten thuiszorgmedewerkersdie hierdoor blootgesteld kunnen worden aancytostatica: verpleegkundigen, verzorgenden en huishoudelijkekrachten. Bij elkaar opgeteld gaat het om veleduizenden medewerkers.Het kader op deze pagina’s bevat een – door de sector opgestelde– richtlijn om het risico op besmetting door cytostaticain de thuiszorg tegen te gaan. Voor meer informatie kunt uterecht bij het Integraal Kankercentrum Zuid, www.ikc.nl/ikzof het Kwaliteitsinstituut voor Toegepaste Thuiszorgvernieuwing(KITTZ); www.kittz.nl.Richtlijn beperkingrisico’s cytostaticain de thuiszorgAlgemene maatregelen• voer alle excreta af via het riool• gebruik disposable handschoenen bij het wassen van patiëntenmet een wasdoekje. Bij conventioneel wassen gebruik dandisposible handschoenen en een overschort of onderarmbeschermers.Bij wassen onder de douche is een overschort noodzakelijk,uiteraard ook disposable handschoenen gebruiken.• gebruik persoonlijke beschermingsmiddelen (disposablehandschoenen en overschort) bij het opruimen van excretaen bij de verzorging/bedverschoning van een patiënt metincontinetie. Zie voor normen pagina 268 en 269• spoel besmet materiaal eerst met koud water, omdat warmwater bepaalde besmette dampen kunnen veroorzaken• sluit urinaal/ondersteek/sputumpot direct na gebruik afmet een deksel• voorkom spetteren• gebruik bij incontinentie disposable matjes op bed en/ofstoel• voorkom besmetting van het bed, matras, kussen doorgebruik van bijvoorbeeld een zeiltje en disposable matje• doe afval bij het gewone afval in een dubbele, goed geslotenafvalzakMaatregelen bij urine en faeces• laat de patiënt zoveel mogelijk zelf naar het toilet gaan• adviseer mannen te zitten op het toilet• spoel het toilet twee keer door na elke toiletgang; indienaanwezig met gesloten deksel• leeg na gebruik van po(stoel) of urinaal deze direct in hettoilet. Spoel om met koud water en reinig daarna met veelheet water. Droog af met keukenrol-, toilet- of tissuepapieren deponeer dit in een dubbele afvalzak• leg onder po(stoel) en urinaal een disposable onderleggerMaatregelen bij specifieke uitscheidingsproductenBraakselBraaksel vormt een risico tot twee uur na orale iname of naintraveneuze toediening bij hoge doseringen.• laat de patiënt indien mogelijk in het toilet braken• geef de patiënt een (disposable) bakje en tissues als dezeniet naar het toilet kan• leg onder het hoofd van de patiënt disposable matjes• reinig niet disposable materiaal met veel water• draag bij mogelijk contact met braaksel gedurende derisicoperiode van twee uur disposable handschoenen en eenoverschort, draag dit ook bij braaksel na intraveneuze toedieningDrain- en wondvocht, zweet en speekselDeze kunnen tot meerdere dagen (Raltitrexed veertien dagen)na toediening cytostatica bevatten, afhankelijk van het soortcytostatica.• gebruik het overschort en disposable handschoenen bij hetverwijderen van drain- en bij wondverzorging• werk met disposable matjes• vang drainvocht op in een gesloten systeem• voer verband af in een dubbele afvalzakBloedIn bloed kunnen tot meerdere dagen (Raltitrexed veertiendagen) na toediening concentraties cytostatica voorkomen.• gebruik het overschot en disposable handschoenen bijwondverzorging en eventuele afname van bloedHuis schoonmakenDe schoonmaakadviezen gelden voor de risicoperiode van dedesbetreffende cytostatica, zie de bijlage Monografieën.Algemeen• draag disposable handschoenen bij huishoudelijkewerkzaamheden waarbij mogelijk contact ontstaat met doorcytostatica besmette materialen (zoals wasgoed)• reiniging van schoon naar vuilSanitair• reinig minimaal het sanitair één keer per dag met eenpH-neutraal of alkalisch schoonmaakmiddel302CYTOSTATICA IN WASSERIJEN EN THUISZORG

Vloerbedekking• dep bij morsen van excreta de vloerbedekking droog metkeukenrol-, toilet- of tissuepapier. Maak het vervolgens natmet koud water en dep het daarna weer droog. Herhaal ditdrie keer. Behandel de vloerbedekking vervolgens zoalsgebruikelijk bij het soort vloerbedekkingWasgoed• doe met excreta besmette kleding direct uit en raak hetalleen met disposable handschoenen aan. Was de kledingvervolgens in de wasmachine met een koud spoelprogrammaen was het daarna op een gewoon wasprogramma (maar nietbij ander wasgoed). Dompel eventueel een enkel kledingstukonder in een emmer met koud water, voordat het in de wasmachinegaat• spaar wasgoed niet op. Als het wasgoed niet direct wordtgewassen, bewaar het dan in een afgesloten zak en houd hetbuiten het bereik van kinderenServiesgoed/bestek e.d.• reinig serviesgoed/bestek e.d. gewoon hygiënisch met dehand of in de vaatwasserAfval• doe afval bij het gewone huisafval in een dubbele, goedgesloten afvalzak303CYTOSTATICA IN WASSERIJEN EN THUISZORG

BijlageInjecteren van MTX (Methotrexaat) subcutaanbij patiënten met reumaOmschrijving:MTX wordt uit een, gevuld aangeleverde, spuit met luer-lockaansluitingloodrecht onderhuids ingespoten.Aandachtspunten:• MTX is een niveau-II medicijn (=cytostatica).• Deze geprotocolleerde werkinstructie is alleen vantoepassing op MTX-injecties aan reumapatiënten waarbij dedosering niet hoger is dan 4 ml.• MTX wordt in een speciaal daartoe uitgeruste apotheekbereid in een injectiespuit met luer-lockaansluiting,afgesloten met een afsluitdopje.• Voorgevulde spuiten met MTX zijn vier weken houdbaar, mitsbewaard in de koelkast.• Een uur voor toediening wordt de spuit uit de koelkastgehaald. Hierdoor wordt de injectie minder pijnlijk.• Geschikte injectieplaatsen zijn: buikplooi naast en onder denavel (niet in gebied twee cm rond de navel) en boven/buitenkantvan het bovenbeen.• Spuit en naald worden niet van te voren ontlucht.• Indien de patiënt vaker een subcutane injectie krijgttoegediend, wissel dan iedere keer van injectieplaats.• Het achteraf afdrukken en/of masseren van de insteekplaatsdient achterwege te blijven.• Alle cytostatica-afval wordt in de naaldenbekergedeponeerd.• Een calamiteitenpakket moet altijd bij de patiënt aanwezigzijn.Verwijzingen:• Achtergrondinformatie: injecteren, MTX-injecties• Materialen: injectienaalden, spuiten• Hygiënerichtlijnen: desinfecteren bij injectie, omgaan metcytostatica, gebruik naaldenbekerBenodigdheden:• zeep en schone handdoek• MTX in voorgevulde luer-lock spuit• steriele subcutane naald 0,40 x12 mm• niet-steriele handschoenen• celstof onderlegger 60 x 60 cm• gaasje 5 x 5 cm• wondpleister• schaar• naaldenbeker met cytostaticasticker• calamiteitenpakket• prullenbakWerkwijze:1. was de handen2. zet de benodigdheden binnen handbereik in geopendeverpakking3. controleer de inhoud van het calamiteitenpakket,aanwezig moet zijn:a 2 paar disposable handschoenen;b 1 disposable schort met lange mouwen;c 3 absorberende compressen;d 2 celstofmatjes;e 2 stevige plastic afvalzakken;f 4 disposable doeken;g 1 disposable pincet.4. knip een stuk pleister af en hang het binnen handbereik5. controleer de spuit met MTX, als volgt:a controleer de spuit op de volgende aspecten:• naam patiënt;• bereidingsdatum + vervaldatum;• toedieningswijze;• tijdstip van toediening;b vergelijk de spuit met de medicijnlijst op devolgende aspecten:• soort;• dosering.6. leg de celstof onderlegger onder de injectieplaats7. trek de handschoenen aan8. draai het afsluitdopje van de MTX-spuit en gooi deze inde naaldenbeker304INJECTEREN VAN MTX (METHOTREXAAT) SUBCUTAAN BIJ PATIËNTEN MET REUMA

9. neem de naald uit de verpakking en plaats deze op deluer-lockaansluiting van de MTX-spuit (ontlucht de spuiten naald niet!)10. vraag de patiënt de injectieplaats te ontbloten en zichte ontspannen11. neem de MTX-spuit in de injecterende hand en verwijderde beschermhoes, doe deze in de naaldenbeker12. span de huid met de duim en wijsvinger van de anderehand13. steek de naald met een snelle beweging loodrecht in dehuid in het onderhuids weefsel14. laat de huid los15. trek de zuiger iets terug om te controleren of er geenbloedvat is aangeprikt16. spuit de vloeistof langzaam en regelmatig in17. trek de naald uit de huid (houd gaasje gereed voor deopvang van een eventuele MTX- of bloeddruppel; nietafdrukken of masseren!)18. doe de spuit met naald in zijn geheel in denaaldenbeker19. verwijder het gaasje van de insteekplaats en doe dit inde naaldenbeker20. neem de wondpleister en plak dit op de insteekplaats21. trek de handschoenen uit22. ruim de overige materialen op23. noteer de handeling en eventuele bevindingenBron:• Methotrexaat (MTX) in de eerste lijn. Subcutane toedieningvan MTX bij patiënten met reuma, een transmurale procedure.Groningen, 2000.• Behandeling van reumapatiënten met Methotrexaatinjectiesin de thuissituatie. Een samenwerkingsprotocol vanApothekersvereniging Noord-Kennemerland, et al,januari 2002.305INJECTEREN VAN MTX (METHOTREXAAT) SUBCUTAAN BIJ PATIËNTEN MET REUMA