Aanpak gevaarlijke stoffen - StAZ

Module IV - VernevelingVernevelen is het omzetten van een vloeibaarmedicijn in luchtdruppels (nevel) die via eenmaskertje worden ingeademd door de patiënt.Zo komt het medicijn direct terecht in de luchtwegenvan de patiënt. Tenminste, voor hetgrootste deel. De kans bestaat dat een kleinehoeveelheid in de ruimte terechtkomt en onbedoeldwordt ingeademd door medewerkers inInventarisatieIn opdracht van Sectorfondsen Zorg en Welzijn is er eeninventarisatie gemaakt van de arbeidsomstandigheden bijhet vernevelen van geneesmiddelen in ziekenhuizen. Dezeinventarisatie is opgenomen als IV.1 (pagina’s 175 t/m 220).Hieruit blijkt dat vernevelen vooral gebeurt op de longafdeling,kinderafdeling, intensive care, de kinderpoli,de longpoli en spoedeisende hulp. Hier worden meer dan25 stoffen verneveld, waarvan Atrovent, Ventolin, Combivent(Atrovent/Ventolin), Fluimicil, Pentamidine, Pulmicort enMucomyst het meest voorkomen. Alleen bij verneveling vanPentamidine is concreet onderzoek gedaan naar de effectenop de longfunctie van verpleegkundigen – schadelijke effectenwaren duidelijk aantoonbaar. Over de rest is nog geen duidelijkheid.Arbotoets vernevelingHet onderzoek naar de effecten van vernevelen gaat door.In afwachting van de resultaten is een arbotoets voorverneveling opgesteld. Hiermee kan een ziekenhuis nagaan inwelke situaties en bij welke medicijnen het vernevelen risico’skan opleveren voor medewerkers.het ziekenhuis. Dat verneveling risico’s metzich mee kan brengen voor medewerkers, is eenrelatief nieuwe gedachte. Daardoor is er nogvrij weinig over die risico’s bekend. In hetArboconvenant Ziekenhuizen is vernevelendaarom opgenomen als apart project, metonderzoek naar de gevolgen van vernevelingals eerste aandachtspunt.De toets bestaat uit vijf stappen:1. in kaart brengen van de afdelingen waar verneveld wordt2. doelmatigheidstoets: is vernevelen echt noodzakelijk ofis er een alternatieve toedieningswijze mogelijk3. beoordelingstoets: meten en toetsen van de blootstelling4. is het risico onzeker (‘score oranje’): nader onderzoek5. is er sprake van risico (‘score rood’): aanpak werksituatieLeidraadDe leidraad bevat een voorbeeld van een plan van aanpaken een lijst van mogelijke maatregelen, hun reductiefactoren de kosten. Overigens hoeven niet alle maatregelen geldte kosten: uit de kamer blijven tijdens het vernevelen enhuidcontact vermijden zijn bijvoorbeeld helemaal kosteloos.U vindt de leidraad op pagina’s 221 t/m 249:‘Leidraad voor de beoordeling en verbetering van dearbeidsomstandigheden bij het vernevelen van geneesmiddelenin ziekenhuizen’.173VERNEVELING

Inventarisatie van arbeidsomstandighedenbij het vernevelen van geneesmiddelen inNederlandse ziekenhuizenColofonDeze publicatie is in opdracht van Sectorfondsen Zorg enWelzijn tot stand gekomen. Het onderzoek en het verslagdaarvanis uitgevoerd door IndusTox, Nijmegen.UitgaveSectorfondsen Zorg en Welzijn, UtrechtDecember 2003Auteurs TNOMw. T. Onos, Arbo Advies OnosF.J. Jongeneelen, IndusTox ConsultPublicatie IndusToxI.T.2002.053.1Oplage300 exemplarenPublicatienummerSFWZ 920.034.40Meer informatieStichting Arbeidsmarktbeleid Zorg en WelzijnPostbus 82033503 RE Utrechttel. (030) 298 52 22fax (030) 298 52 00e-mail: info@fondsenzw.nlwww.fondsenzw.nlRedactieSectorfondsen Zorg en Welzijn,Afdeling CommunicatieRealisatieCompasso Mundocom, AmsterdamAan de inhoud van deze uitgave kunnen geen rechten wordenontleend. De Sectorfondsen Zorg en Welzijn, verenigd in deStichting Arbeidsmarktbeleid Zorg en Welzijn zijn niet aansprakelijkvoor eventuele drukfouten noch voor het gebruik van deinhoud van de teksten en de daaruit voortvloeiende feiten,omstandigheden en gevolgen. Overname van teksten is alleentoegestaan na schriftelijke toestemming van de uitgevers.175VERNEVELEN

InhoudSamenvatting 1791 Achtergronden 1811.1 Algemeen 1811.2 Doelstelling project 1811.3 Leeswijzer 1822 Uitvoering onderzoek 1832.1 Inventarisatie gangbare wijze van vernevelen door vragenlijsten 1832.2 Gerichte observaties en aanvullende interviews 1842.3 Uitvoering 1842.4 Beperking onderzoek 1843 Wijze, frequentie en omvang van vernevelen geneesmiddelen in Nederlandse ziekenhuizen 1853.1 Deelnemers 1853.2 Vernevelen als onderwerp van de RI&E 1853.3 Afdelingen waar geneesmiddelen worden verneveld 1863.4 Geneesmiddelen die worden verneveld 1873.5 Gerapporteerde wijze vernevelen 1873.6 Gerapporteerde beheersmaatregelen 1874 Arbeidsomstandigheden bij het vernevelen 1894.1 Werkafspraken gericht op veilig vernevelen 1894.1.1 Protocol 1894.1.2 Voorlichting en instructie 1894.1.3 Bevoegdheden van medewerkers 1904.1.4 Exclusie criteria 1904.2 Blootstellingsbepalende omstandigheden bij vernevelen 1904.2.1 De beschikbaarheid van separate ruimten 1904.2.2 Functies met kans op blootstelling 1904.2.3 Dosis en concentratie van vernevelde medicijnen 1914.2.4 Het voorbereiden van de medicijnen 1914.2.5 Het type vernevelaar 1914.2.6 Duur van de toediening 1914.2.7 Afstand tot de bron 1924.2.8 Het aantal toedieningen 1924.2.9 Observaties van blootstelling tijdens de toediening 1924.2.10 Blootstellingsniveaus gerapporteerd in de literatuur 1944.2.11 Onvoorziene momenten van blootstelling 1944.2.12 Schoonmaken van de vernevelset 1944.2.13 Schoonmaken van de verpleegruimte 1944.3 Beheersmaatregelen 1954.3.1 Observaties en interviews 1954.3.2 Vakliteratuur 196Referenties 200Bijlage 1 De vragenlijst die is toegestuurd aan de ziekenhuizen 201Bijlage 2 De auditlijst vernevelen 207Bijlage 3 Overzicht vernevelde medicijnen per afdeling 217Bijlage 4 Beoordeling potentiële blootstelling en beoordeling maatregelen bijvernevelen geneesmiddelen 219177

SamenvattingOp vele ziekenhuisafdelingen worden geneesmiddelenverneveld om deze direct in de luchtwegen van de patiënt tebrengen. Hierbij kan nevel vrijkomen. Geneesmiddelen hebbeneen relatief hoge biologische activiteit, waardoor inademingvan nevel schadelijk kan zijn voor de gezondheid van debetrokken zorgmedewerkers. In het kader van hetArboconvenant Ziekenhuizen is een project gestart met alstitel ‘Ontwikkeling van een arbotoets bij verneveling vangeneesmiddelen in ziekenhuizen’. Ten behoeve van deontwikkeling van de 'arbotoets vernevelen' is de huidigepraktijk van het vernevelen in Nederlandse ziekenhuizen ineen kleinschalig onderzoek in kaart gebracht. Elf ziekenhuizenhebben vragenlijsten ingevuld en zeven ziekenhuisafdelingenwerden bezocht voor interviews met verpleegkundigen en waarmogelijk voor een observatie van de verneveling. Bovendien isrelevante vakliteratuur doorgenomen. Aan de hand vanvragenlijsten is vastgesteld dat medicijnen voornamelijkworden verneveld op de longafdeling, de kinderafdeling, deintensive-care-unit, de poliklinieken en de spoedeisende hulp.Hierbij zijn Atrovent, Ventolin en Fluimucil de meest verneveldemedicijnen. Over het algemeen worden weinig gerichtebeheersmaatregelen toegepast, tenzij het gaat om stoffen alsPentamidine en antibiotica. De belangrijkste informatie die uitde vragenlijsten naar voren komt, is samengevat inonderstaande tabel.Wijze en omvang van vernevelen van geneesmiddelen in Nederlandse ziekenhuizen.AspectRI&EAfdelingenGeneesmiddelenWijze van vernevelenBeheersmaatregelenBevindingIn één ziekenhuis is het onderwerp vernevelen opgenomen in de RI&E. In de overige niet.Voornamelijk op de longafdeling, kinderafdeling, intensive-care-unit, polikliniek en spoedeisende hulp.Atrovent, Ventolin en Fluimucil worden het meest gebruikt.Voornamelijk via een mondstukje of mondpijpje. Als de patiënt hiertoe niet in staat is, wordt eenmondkapje gebruikt.Beperkt, behalve bij het vernevelen van Pentamidine en antibiotica.179SAMENVATTING

Uit de bezoeken aan ziekenhuisafdelingen is gebleken datzowel verpleegkundigen als andere medewerkers zoalsvoedingsassistenten, artsen, co-assistenten en schoonmakersworden blootgesteld aan een nevel. De werkaspecten die demate van blootstelling van verpleegkundige in hoge matebepalen, zijn door middel van observaties in ziekenhuizen eninterviews van betrokkenen in kaart gebracht. Met uitzonderingvan de Pentamidine-verneveling, was bij alle vormen vanverneveling een duidelijke nevel zichtbaar. De concentratienevel in de behandelkamer was laag, maar bleek tijdens debehandeling op te lopen. De hoogte van de blootstelling ismede afhankelijk van de concentratie van het medicijn, dehoeveelheid tijd die de medewerker in de ruimte is, de afstandtot de patiënt, lekpunten in het vernevelsysteem, ventilatiekenmerkenvan de verpleegruimte en de hoeveelheidonderbrekingen. Blootstelling vindt voornamelijk plaats viainademing. Huidcontact kan optreden tijdens het voorbereidenvan medicijnen en bij het schoonmaken van het vernevelsetje.Daarnaast is uit onderzoeken gebleken dat de omgevingbij het vernevelen verontreinigd raakt, waardoor indirecteblootstelling, bijvoorbeeld bij schoonmaakwerkzaamheden,kan optreden. De gegevens van de interviews en observatieszijn samengevat in onderstaande tabel.Werkwijze bij het vernevelen opgemaakt na observaties en bezoeken aan ziekenhuizen.AspectBevindingProtocol veilig vernevelenVoorlichting voorafExclusiecriteria voormedewerkersSeparate vernevelruimteBlootgestelde functiegroepenDosering per behandelingVernevelaarsDuur per behandelingAfstand medewerker tot bronFrequentie van vernevelenConcentratie nevelOnderbrekingenAccidentWijze van schoonmakenvan de setSpecifieke beheersmaatregelenIn één ziekenhuis aanwezig.Dit wordt in beperkte mate gegeven.Slechts in twee ziekenhuizen is een beleid voor bijzondere categorieënmedewerkers.Alleen bij het vernevelen van Pentamidine en antibiotica.Verpleegkundigen kunnen worden blootgesteld aan vernevelde medicijnen. Anderemedewerkers zoals schoonmakers, artsen, co-assistenten, etc.kunnen ook, maar inmindere mate, worden blootgesteld.Niet bekend geworden uit dit onderzoek.De vernevelingen vinden plaats met venturi-vernevelaars. Ultrasone vernevelaars wordenniet toegepast.Het vernevelen van medicijnen neemt 7 tot 30 minuten in beslag.Varieert van 20 cm tot meerdere meters.Het aantal toedieningen varieert sterk tussen en binnen afdelingen.Afhankelijk van het medicijn en de wijze van toediening, kan het vernevelen van medicijnenleiden van een nauwelijks zichtbare tot een goed zichtbare nevel.Onvoorziene blootstelling kan optreden bij het onderbreken van vernevelen door hoesten,praten of teveel bewegen van de patiënt.Onvoorziene (huid)blootstelling kan plaatsvinden als een ampul breekt of als eenvernevelaar stuk is.Vernevelsets worden meestal onder de kraan schoongespoeld.Uit de praktijk en de literatuur zijn verschillende beheersmaatregelen bekend.De maatregelen worden niet standaard toegepast. Er is weinig bekend over heteffect van deze maatregelen.In dit onderzoek zijn gunstige en ongunstige blootstellingbepalendefactoren in kaart gebracht. In bijlage 4 zijn defactoren die de potentiële blootstelling bepalen (= nevelvorming,blootstellingsduur en huidbesmetting) op een rij gezeten is per factor aangegeven welke range van antwoordcategorieënin de praktijk aangetroffen kan worden.Bovendien zijn gangbare maatregelen ter beperking van deinhalatie en huidcontact opgesomd en is per factor aangegevenwelke range van antwoordcategorieën in de praktijkaangetroffen kan worden. Aan de hand van deze factoren kanvoor de 'Arbotoets vernevelen' een model voor de kwalitatievebeoordeling van blootstelling ontwikkeld worden.180SAMENVATTING

1 achtergronden1.1 AlgemeenSommige geneesmiddelen worden in de vorm van nevel aanpatiënten toegediend om te bereiken dat deze direct in deluchtwegen van de patiënt terechtkomen. Deze geneesmiddelenhebben een biologische activiteit, waardoor zijschadelijk kunnen zijn voor de gezondheid van het betrokkenzorgpersoneel. Verpleegkundigen, artsen en ander personeelin ziekenhuizen kunnen aan de vernevelde geneesmiddelenworden blootgesteld. Arbodeskundigen van ziekenhuizensignaleren dat de blootstelling van zorgpersoneel aanvernevelde medicijnen moeilijk is te beoordelen. In het kadervan het Arboconvenant Ziekenhuizen is daarom een projectgestart met als titel ‘Ontwikkeling van een Arbotoets bijverneveling van geneesmiddelen in ziekenhuizen’.1.2 DoelstellingprojectHet project heeft de volgende doelstellingen:• Vaststelling van de omvang van vernevelen van geneesmiddelenen het inventariseren van de wijze van toediening inNederlandse ziekenhuizen.• Het vaststellen van factoren die de mate van de blootstellingbepalen en het inventariseren van beheersmaatregelenom deze blootstelling te beperken.• Het opstellen van een leidraad voor de beoordeling vanwerkomstandigheden op afdelingen van ziekenhuizen waargeneesmiddelen worden verneveld.Dit rapport bevat de resultaten van inventariserend onderzoek.Hiermee wordt een beeld gegeven van de wijze,de frequentie en de omvang van het vernevelen van geneesmiddelenin Nederlandse ziekenhuizen en het geeft daarmeeeen beeld van de huidige praktijk van het vernevelen vangeneesmiddelen. Een leidraad voor de beoordeling van werkomstandighedenbij vernevelen is op basis van deze informatieuitgewerkt. Zie pagina’s 221 t/m 249.181ACHTERGRONDEN

1.3LeeswijzerIn hoofdstuk 2 wordt de wijze van uitvoering beschreven. Deresultaten van de inventarisatie middels vragenlijsten zijn tevinden in hoofdstuk 3. Hoofdstuk 4 geeft de arbeidsomstandighedenbij het vernevelen van geneesmiddelen inNederlandse ziekenhuizen op basis van de bezoeken aan deziekenhuizen en op basis van beschikbare literatuur. In bijlage4 ten slotte, zijn de blootstellingsbepalende factoren gegevenen is een aanzet gegeven voor de beoordeling van potentiëleblootstelling en voor de check op maatregelen bij hetvernevelen van geneesmiddelen. Dit wordt verder uitgewerktin ‘Leidraad voor de beoordeling en verbetering van dearbeidsomstandigheden bij het vernevelen van geneesmiddelenin ziekenhuizen’, zie pagina’s 221 t/m 249.182ACHTERGRONDEN

2 Uitvoering onderzoek2.1 Inventarisatie gangbare wijze vanvernevelen door vragenlijstenOm een indruk te krijgen van de aard van de verneveldegeneesmiddelen, de toedieningswijze en de toedieningsfrequentieis een vragenlijst uitgezet onder sleutelinformantenuit de ziekenhuiswereld, de arbocontactpersonen. Hiervoorzijn dertien ziekenhuizen geselecteerd door de heer P. Stubbsvan de Sectorfondsen Zorg en Welzijn op basis van de bereidheiddeel te nemen aan dit onderzoek. De vragenlijst isopgenomen in bijlage 1. Tien arbocontactpersonen hebben delijst ingevuld teruggestuurd voor in totaal elf ziekenhuizen(één arbocontactpersoon werkt voor twee ziekenhuizen).De meeste arbocontactpersonen hebben hiervoor contactopgenomen met de ziekenhuisapotheek. De apotheek heeftaangegeven welke medicijnen worden verneveld en op welkeafdelingen dit gebeurt. Vervolgens hebben de arbocontactpersonencontact opgenomen met de verschillende afdelingenom in kaart te brengen hoe vaak, op welke wijze en met welkebeheersmaatregelen wordt verneveld.183UITVOERING ONDERZOEK

2.2Gerichte observatiesen aanvullendeinterviewsEr zijn drie observaties verricht en zeven interviewsafgenomen over enkele uiteenlopende vernevelsituaties.De ziekenhuizen en afdelingen zijn geselecteerd aan de handvan de ingevulde vragenlijsten. Hierbij is de steekproef zogenomen dat ziekenhuizen van verschillende omvang,afdelingen met verschillende patiëntengroepen envernevelingen van verschillende medicijnen zijn meegenomen.In totaal zijn drie verschillende academische ziekenhuizenbezocht en drie verschillende perifere ziekenhuizen.De interviews en observaties zijn verricht om de gangbarewijze van vernevelen in kaart te brengen. Zo kon eenkwalitatieve indruk worden verkregen van de hoogte van deblootstelling en konden de werkomstandigheden die deblootstelling bepalen worden vastgesteld. Aanvullend zijn bijenkele vernevelingen indicatieve, momentane blootstellingsmetingenverricht met behulp van een Hund TM Digital.Dit is een direct afleesbaar meetinstrument dat vialichtverstrooiing de concentratie nevel- en/of stof met eendeeltjesgrootte tussen 0,2 en 8 µm meet. De gegevens die zijnverkregen in de interviews en observaties zijn waar mogelijkaangevuld met gegevens uit de literatuur en van leveranciers.De auditlijst die is gebruikt bij de interviews en observaties isopgenomen in bijlage 2.De interviews en observaties zijn uitgevoerd op de volgendedrie afdelingen:• Een longafdeling van een perifeer ziekenhuis waar Atrovent,Ventolin en Fluimucil via een mondstukje op zaal wordenverneveld;• Een verpleegafdeling van een ziekenhuis dat gespecialiseerdis in de behandeling van kankerpatiënten. Hier zijn Atroventen Ventolin op zaal via een mondkapje op de tracheostomavan een patiënt verneveld;• De poli inwendige geneeskunde, sectie infectieziekten, vaneen academisch ziekenhuis, waar Pentamidine in een apartevernevelcabine wordt verneveld.Daarnaast zijn op de volgende vier afdelingen interviewsafgenomen:• De kinderpoli van een academisch kinderziekenhuis waarmen Pentamidine vernevelt in een spreekkamer;• De afdeling kindergeneeskunde van hetzelfde academischekinderziekenhuis waar Atrovent en Ventolin op zaal wordenverneveld;• De kinderafdeling van een perifeer ziekenhuis. Hier wordeneveneens Atrovent en Ventolin op zaal verneveld;• De kinderpoli longgeneeskunde van een academisch ziekenhuis.Op deze afdeling worden Atrovent en Ventolinverneveld in een spreekkamer.2.3 UitvoeringHet onderzoek is uitgevoerd door een SKO-gecertificeerdearbeidshygiënist.2.4 BeperkingonderzoekHet onderzoek is een kleinschalig onderzoek; het geeft geenrepresentatieve dwarsdoorsnede van de werkomstandighedenbij het vernevelen in Nederlandse ziekenhuizen, maar wel eenbeeld van de omvang van vernevelen en de werkomstandighedenbij het vernevelen.184UITVOERING ONDERZOEK

3 Wijze, frequentie en omvang van vernevelengeneesmiddelen in Nederlandse ziekenhuizen3.1DeelnemersAan dertien ziekenhuizen zijn vragenlijsten verstuurd en elflijsten zijn ingevuld geretourneerd. Hieronder waren zes groteziekenhuizen (> 500 bedden), vier middelgrote ziekenhuizen(250 – 500 bedden) en een klein ziekenhuis (< 250 bedden).Vier ziekenhuizen zijn academische ziekenhuizen, de overigezijn algemene ziekenhuizen.3.2 Vernevelen alsonderwerp van de RI&EMet betrekking tot de risico-inventarisatie en -evaluatie(RI&E) is aangegeven dat:• één ziekenhuis het onderwerp vernevelen heeft opgenomenin de RI&E;• één contactpersoon niet weet of het onderwerp isopgenomen in de RI&E;• negen ziekenhuizen dit onderwerp niet hebben opgenomenin de RI&E.De contactpersoon van één ziekenhuis gaf aan eenwerkplekonderzoek te hebben uitgevoerd naar dit onderwerp.Het is duidelijk dat er tot op dit moment nauwelijks op eensystematische wijze aandacht wordt geschonken aan dearbo-aspecten van vernevelen.WIJZE, FREQUENTIE EN OMVANG VAN VERNEVELEN GENEESMIDDELENIN NEDERLANDSE ZIEKENHUIZEN185

Overzicht van afdelingen waar geneesmiddelen worden verneveld.Naam afdelingOpmerkingLongafdelingAlle deelnemende ziekenhuizen hebben deze afdeling genoemd.KinderafdelingIn veel vragenlijsten genoemd.Intensive careIn veel vragenlijsten genoemd.Interne geneeskunde –KinderpoliIn veel vragenlijsten genoemd.LongpoliIn veel vragenlijsten genoemd.Spoedeisende hulpIn veel vragenlijsten genoemd.Chirurgie –Operatiekamer –Overige verpleegafdelingenVernevelingen komen voor als er een longpatiënt wordt verpleegd.3.3Afdelingen waargeneesmiddelenworden verneveldIn bovenstaande tabel is een overzicht opgenomen van deafdelingen waar medicijnen worden verneveld. In bijlage 3 iseen uitgebreide tabel opgenomen, waarin per afdeling isaangegeven welke geneesmiddelen worden verneveld en metwelke frequenties. Hierbij moet worden aangetekend dat defrequentie per ziekenhuis verschilt en dat niet alle ziekenhuizendeze medicijnen hebben aangegeven.In de tabel zijn veel voorkomende middelen eerst genoemd.Overzicht van de geneesmiddelen die worden verneveld met hun werkzame stof.Merknaam geneesmiddel Werkzame stof Opmerking– Metacholine –Adrenaline Epinefrine –AmBisone Amfotericine –Antibiotica Diverse middelen –Atrovent Ipratropiumbromide Wordt in alle ziekenhuizen verneveld.Bricanyl Terbutalinesulfaat –Colistine Colimycine –Combivent Ipratropiumbromide Een combinatie van Atrovent en Ventolin.en SalbutamolsulfaatDivers Morfine –Flixotide Flucitason –Fluimucil Acetylcysteine Wordt in veel ziekenhuizen verneveld.Fungizone Amfotericine –Gentamicine Gentamicine –Lomudal Natriumcromoglicaat –Mistabron Mercapto-ethaansulfonzuur MucolyticumMucomyst Acetylcysteine Andere naam voor Fluimucil.Neusprovocatietest Histamine fosfaat T.b.v Histamine-provocatietest.Novocine Onbekend –Obracin/Tobi Tobramycine –Pentacarinat Pentamidine –Pulmicort Budesonide –Pulmozyme Dornase alfa –Ventolin Salbutamol Wordt in alle ziekenhuizen verneveld.Xylocaine Lidocaine, soms met Epinefrine Anesteticum** Het is niet duidelijk of er hier daadwerkelijk sprake is van vernevelen.186WIJZE, FREQUENTIE EN OMVANG VAN VERNEVELEN VAN GENEESMIDDELENIN NEDERLANDSE ZIEKENHUIZEN

3.4Geneesmiddelen dieworden verneveld3.6 Gerapporteerdebeheersmaatregelen3.5In de onderste tabel op de vorige pagina is een alfabetischoverzicht gegeven van de geneesmiddelen die zijn genoemdin de vragenlijsten.Gerapporteerdewijze vernevelenVernevelen vindt vaak plaats op de zaal, zonder filters, extraafzuiging of andere beheersmaatregelen. In onderstaandetabel is een overzicht gegeven van de momenteel toegepastebeheersmaatregelen die zijn genoemd in de vragenlijsten.Uit de vragenlijsten blijkt dat het mondstukje en mondpijpjehet meest worden gebruikt voor de vernevelingen. Alleen alsde patiënt niet in staat is gedurende de hele verneveling detanden om het mondstukje of mondpijpje te klemmen, wordtgebruik gemaakt van een kapje. Patiënten die een tracheostomahebben, houden het gelaatkapje voor de tracheostoma. Op deintensive care wordt de beademingsapparatuur gebruikt bijhet vernevelen.Beheersmaatregelen die momenteel worden toegepast bij het vernevelen van bepaalde geneesmiddelen.GeneesmiddelAmBisoneAtroventAtroventColistineCombiventFungizoneHistamine provocatietestMistabronNovocinePentacarinatPulmicortObracin/TobiObracin/TobiVentolinVentolinVentolinBeheersmaatregelHalolite systeem*Plaatselijke afzuigingToedienen met gesloten systeemOp zaal met filter of op éénpersoonskamer zonder filterSoms wordt het kind in een box geplaatstFilterFilter en plaatselijke afzuigingToedienen met gesloten systeemArts draagt P2-masker (verpleegkundige niet)Mondkapje met filter, eenpersoonskamer, alleen patiënt aanwezigSoms wordt het kind in een box geplaatstGesloten systeem, plaatselijke afzuiging, afscheiding toedieningsruimteFilterGesloten systeemPlaatselijke afzuigingToedienen met gesloten systeem* Dit is een systeem waarbij elektronisch verneveld wordt en er, volgens de leveranciersgegevens, zeer geringe uitstootnaar de buitenlucht is.WIJZE, FREQUENTIE EN OMVANG VAN VERNEVELEN VAN GENEESMIDDELENIN NEDERLANDSE ZIEKENHUIZEN187

4 Arbeidsomstandigheden bij het vernevelen4.1 Werkafspraken gericht op veilig vernevelen4.1.1 ProtocolOp de kinderpoli van één van de ziekenhuizen is een protocolaanwezig voor het vernevelen van Pentamidine. Hierin zijnook arbo-aspecten opgenomen. Twee andere afdelingen inandere ziekenhuizen hebben een conceptprotocol voor hetvernevelen van medicijnen. Hierin zijn geen arbo-aspectenopgenomen. Op de vier overige afdelingen zijn, voor zoverbekend bij de geïnterviewde verpleegkundige, geen relevanteprotocollen aanwezig.Diverse organisaties hebben richtlijnen of protocollenopgesteld voor het vernevelen van medicijnen, waarin meer ofminder wordt ingegaan op arbeidsomstandigheden:• Occupational risk prevention in aerosol therapy [ISSA,1997];• Richtlijn inhalatietherapie van de Werkgroep InfectiePreventie [WIP, 1996];• Richtlijnen voor het gebruik van vernevelapparaten in dethuissituatie [TNO, 2002];• Technische Regeln für Gefahrstoffe. Umgang mit Gefahrstoffenin Einrichtungen zur humanmedizinischenVersorgung [TRGS 525, 1998];• COSHH Guidance note 0396: Pentamidine [BOHS, 1997];De meeste bezochte ziekenhuizen hebben geen protocol voorhet vernevelen van medicijnen, waarin ook de arbeidsomstandighedenzijn meegenomen.4.1.2 Voorlichting en instructieDe meeste verpleegkundigen geven aan dat zij van ervarencollega's hebben geleerd hoe de verneveling moet wordenuitgevoerd. Daarnaast wordt tijdens de opleiding aandachtbesteed aan dit onderwerp. Er wordt geen aparte instructiegegeven over de wijze waarop de blootstelling bij hetvernevelen beperkt kan worden. De medewerkers diePentamidine vernevelen, hebben van hun collega’s uitleggehad over de beheersmaatregelen die moeten wordengenomen. De andere verpleegkundigen geven aan hier geenvoorlichting over te hebben ontvangen. Voor zover bekend bijde verpleegkundigen, krijgt het schoonmaakpersoneel geenspeciale instructies voor het schoonmaken van ruimten waarwordt verneveld. Alle ziekenhuisafdelingen geven de patiëntenvooraf instructie over het vernevelen. Ook wordt de hoestdisciplineuitgelegd (hand voor mond of stoma). Hierbij wordtvoor zover bekend niet gevraagd in een doekje te hoesten.Bij een kinderverpleegafdeling wordt expliciet aan het kinduitgelegd dat het door de mond moet inademen. Als ditproblematisch is, wordt soms een knijper op de neus van hetkind gezet. Voorlichting en instructie worden in beperkte mategegeven. Dit vindt voornamelijk mondeling plaats.189ARBEIDSOMSTANDIGHEDEN BIJ HET VERNEVELEN

4.24.1.3 Bevoegdheden van medewerkersBij alle interviews en observaties is aangegeven dat deverpleegkundige de medicijnen bereidt en de vernevelingbegeleidt. Soms zijn leerling-verpleegkundigen werkzaam opde afdeling. In één ziekenhuis werken leerling-verpleegkundigenaltijd onder toezicht van de verpleegkundigen.In twee ziekenhuizen verrichten zij dezelfde handelingen alsde verpleegkundigen vanaf het moment dat de relevanteleerdoelen zijn afgerond. Zowel gediplomeerde verpleegkundigenals leerling-verpleegkundigen voeren de vernevelingen uit.4.1.4 Exclusie criteriaOp één van de kinderpoli’s is in het protocol aangegeven datwordt afgeraden de Pentamidine-verneveling door devolgende groepen medewerkers te laten verrichten:• zwangere medewerkers,• medewerkers die in de komende acht weken zwanger willenworden,• medewerkers die CARA hebben,• medewerkers die Diabetes Mellitus hebben.In hetzelfde protocol wordt ook zwangere medewerkersafgeraden bij de verneveling aanwezig te zijn. De anderekinderpoli raadt sinds kort zwangere medewerkers enmedewerkers met een kinderwens af aanwezig te zijn bij hetvernevelen van Ventolin. In de overige ziekenhuizen is er voorzover bekend geen speciaal beleid voor verpleegkundigen meteen kinderwens, zwangere verpleegkundigen of anderebijzondere groepen medewerkers. Slechts in twee van dezeven ziekenhuizen is een beleid voor bijzondere categorieënmedewerkers.blootstellingsbepalendeomstandighedenbij vernevelen4.2.1 De beschikbaarheid van separateruimtenHet vernevelen van medicijnen vindt gewoonlijk plaats op dekamer waar de patiënt wordt verpleegd, in een één- ofmeerpersoonskamer. Het vernevelen van Pentamidine enantibiotica vindt wel in separate ruimten plaats. Twee ziekenhuizenhebben speciaal voor deze vernevelingen een apartecabine waarin alleen de patiënt zich bevindt. In andere ziekenhuizenwordt hiervoor een leegstaande kamer gebruikt. Eénkinderpoli vernevelt Pentamidine aan het eind van de dag ineen spreekkamer. Deze kamer wordt vervolgens gedurende denacht geventileerd, voordat er weer mensen in de kamerkomen werken. De ruimte waar de medicijnen worden bereid,verschilt per ziekenhuis. Genoemd zijn de medicijnkamer, dekamer waar wordt verneveld en (een medicijnkar op) de gang.In één ziekenhuis is aangegeven dat het ventilatievoud van depatiëntenkamers 2,6 tot 2,7 per uur is. Hierbij wordt nietgerecirculeerd en er heerst overdruk ten opzichte van de gang.Een ander ziekenhuis gaf een ventilatievoud van 6 tot 8 aanvoor de patiëntenkamers. Een kinderziekenhuis gaf aan dathet ventilatievoud in de verpleegkamer ongeveer 2,3 is. Hetziekenhuis dat een aparte cabine heeft voor het toedienen vanPentamidine, gaf aan dat deze cabine (ca. 12 m3) wordtafgezogen met een capaciteit van 1200 m3/uur, terwijlongeveer 450 m3/uur verse lucht wordt toegediend(onderdruk). Hier wordt het systeem tweemaal per jaaronderhouden. Eens per vijf jaar wordt het debiet gecontroleerd.De overige bezochte ziekenhuizen hebben geeninformatie kunnen geven over de hoogte van de ventilatie vande ruimten waarin wordt verneveld.Gesteld kan worden dat er nauwelijks separate ruimten zijnvoor het vernevelen van medicijnen, tenzij het gaat om hetvernevelen van Pentamidine en antibiotica. De mate vanventilatie in de verpleegruimten krijgt weinig aandacht.4.2.2 Functies met kans op blootstellingHet aantal en soort medewerkers dat wordt blootgesteld aanvernevelde medicijnen is afhankelijk van het soort medicijndat wordt verneveld. Bij de verneveling van Pentamidine enantibiotica is zo mogelijk alleen de patiënt in de vernevelruimteaanwezig. Bij kinderen die de verneveling niet zelfstandigkunnen uitvoeren, voert één van de ouders de verneveling uiten is de verpleegkundige zoveel mogelijk buiten de ruimte.Andere disciplines zijn bij deze vernevelingen niet in deruimte. De overige vernevelingen vinden plaats op zaal. Deverpleegkundigen zijn, afhankelijk van de zelfredzaamheid vande patiënt, gedurende langere of kortere tijd aanwezig bij deverneveling. Daarnaast komen ook andere medewerkers af entoe de zaal op, zoals voedingsassistenten, schoonmakers,artsen, co-assistenten, fysiotherapeuten, etc.Bij het vernevelen van Pentamidine en antibiotica zijnzorgmedewerkers zo min mogelijk aanwezig.Bij het vernevelen van andere geneesmiddelen kunnen allezorgmedewerkers en medewerkers met ondersteunende takenworden blootgesteld aan het vernevelde medicijn.190ARBEIDSOMSTANDIGHEDEN BIJ HET VERNEVELEN

4.2.3 Dosis en concentratie van verneveldemedicijnenDe dosis en concentratie van de vernevelde medicijnen wordt,uitgaande van bepaalde richtlijnen, vastgesteld door de arts.Aan de hand van de voorschriften van de arts, berekent deverpleegkundige de hoeveelheid medicijn en de hoeveelheidfysiologisch zoutoplossing (0,9% natriumchloride) of waterdie bij elkaar moeten worden gevoegd. Bij de interviews envernevelingen zijn de volgende hoeveelheden gebruikt.nihil. Eén verpleegkundige gebruikte geen spuit, maar gootalle ampullen leeg in een medicijnenbekertje, dat vervolgensin het vernevelsetje werd leeggegoten. Hierbij trad zichtbaarhuidcontact op (enkele druppels op de vingers). Geen van deverpleegkundigen maakte gebruik van handschoenen.Huidcontact kan tijdens het voorbereiden van medicijnenoptreden wanneer medewerkers geen gebruik maken vaninjectiespuiten.Dosis en concentratie van vernevelde geneesmiddelen.Afdeling Dosis medicijn* OpmerkingKinderpoli Ventolin: 0,15 mg/kg b.w. Aanvullen tot 3 – 3,5 ml met 0,9% NaCl Atrovent0,125 mg** Aanvullen tot 3 – 3,5 ml met 0,9% NaCl Atrovent0,250 mg*** Aanvullen tot 3 – 3,5 ml met 0,9% NaClPoli infectieziekten Pentamidine: 300 mg In 6 ml waterVerpleegafdeling long Atrovent/Ventolin: 2 ml Aanvullen met 2 ml 0,9% NaCl oplossingVerpleegafdeling onocologie Atrovent: 0,5 mg én Mix van drie geneesmiddelen, niet aangevuldVentolin: 2,5 mg énmet water of 0,9% NaCl oplossingFluimucil: 200 mg* Atrovent bevat 0,25 mg/ml ipratropiumbromide, Ventolin bevat 5 mg/ml salbutamol.** Als het kind jonger is dan 1 jaar.*** Als het kind ouder is dan 1 jaar.4.2.4 Het voorbereiden van de medicijnenElke stof kan opgenomen worden via de huid. De mate waarinde stof wordt opgenomen verschilt per stof en is afhankelijkvan de lipofiele en hydrofiele eigenschappen van de stof. Inhet algemeen hebben geneesmiddelen deze eigenschappen,waardoor zij in meerdere of mindere mate kunnen wordenopgenomen. Sommige verpakkingen worden eerst opengeknapt (Fluimucil-ampul) of opengedraaid (combivent).Bij het openknappen zou blootstelling kunnen ontstaan.Drie verpleegkundigen gebruikten een injectiespuit om hetmedicijn en NaCl-oplossing uit het flesje of de ampul te halen,waarna de spuit werd leeggespoten in de voorraadkamer vanhet vernevelsetje. De kans op huidcontact is bij deze werkwijzeToegepaste vernevelaars.Vernevelaar Toedieningswijze OpmerkingHudson (type, onbekend) Mondpijpje of kapje –Hudson RCI 41755 Niet genoemd Met bacteriefilterPentaspir DAR 300/6367 Niet genoemd Onbekend of er een filter bij zitHudson RCI 41894 Kapje –Hudson RCI 41892 Mondstuk –Hudson RCI 41075 Kapje –Porta-Neb Sidestream Speciaal kapje voor kinderen Draagbaar systeemDe vernevelingen vinden plaats met verschillende typen venturivernevelaars. Ultrasone vernevelaars worden niet toegepast.191ARBEIDSOMSTANDIGHEDEN BIJ HET VERNEVELEN4.2.5 Het type vernevelaarIn onderstaande tabel zijn de typen vernevelaars opgesomddie zijn genoemd of gezien bij de observaties en interviews.Overigens werd aangegeven dat het kapje bij kinderen nietaltijd tegen het gezicht wordt aangedrukt, omdat dit vervelendis voor het kind. Op de afdeling met het speciale kapje voorkinderen, zit het kapje wel tegen het gezicht aan.4.2.6 Duur van de toedieningHet vernevelen van medicijnen neemt 7 tot 30 minuten inbeslag. Zoals gezegd is de verpleegkundige in principe niet dehele tijd aanwezig bij de verneveling. Dit is alleen het geval alsde patiënt niet in staat is de verneveling zelf uit te voeren.Bij kinderen zijn verpleegkundigen vaker bij de gehele

verneveling aanwezig. Ook bij deze vernevelingen wordt zoveel mogelijk gevraagd aan de ouders of zij de vernevelingwillen uitvoeren.4.2.7 Afstand tot de bronDe afstand tussen zorgmedewerkers en het punt waar devernevelde medicijnen vrijkomen varieert van 20 cm totmeerdere meters (zie onderstaande tabel). Bij kinderen is deafstand tot de bron vaak klein, omdat de verpleegkundigenhet kind op schoot hebben of naast het bed van het kindzitten. Wanneer het gaat om patiënten die de verneveling zelfkunnen uitvoeren, is de verpleegkundigen vaak niet indezelfde ruimte aanwezig of voert andere werkzaamheden inde kamer uit, waardoor de afstand tot de bron veel groter is.4.2.8 Het aantal toedieningenHet aantal toedieningen varieert tussen en binnen afdelingen.Dit is onder andere afhankelijk van de patiënten die op eenafdeling liggen, van het jaargetijde en van de patiënten dieeen verpleegkundige krijgt toegewezen. Het kan voorkomendat een verpleegkundige zes patiënten onder haar hoede heeftdie allemaal vier keer per dag vernevelen (bijvoorbeeld op eenverpleegafdeling longen), maar het komt ook voor dat eenverpleegkundige wekenlang geen verneveling begeleidt (zoalsop andere verpleegafdelingen).4.2.9 Observaties van blootstelling tijdensde toedieningIn onderstaande tabel zijn enkele blootstellingskenmerkenweergegeven. De hoogte van de blootstelling is alleenkwalitatief ingeschat als er observaties zijn gedaan bij dittype verneveling.192Blootstellingskenmerken in verschillende vernevelsituaties vastgesteld door observaties of interviews.Omschrijving Afstand bron – Blootstellingsduur [min] Niveau van blootstellingverneveling ademzone [cm] [als nevel in mg/m3]Verpleegafdeling 50 2 (alleen bij Zichtbare neveloncologie aan- en afkoppelen) (bij uitademgat in(kapje voorhet begin 15 mg/m3,tracheostoma)eind 2 mg/m3) (bij klein gat inmasker begin 5 mg/m3, einde0,3 mg/m3)Verpleegafdeling 200 2 (vk) Zichtbare nevellongafdeling (verpleegkundige) (in wolk 5 tot 20 mg/m3)(mondstukje, 50 0,5 (va) (achtergrond 0,2 – 0,32 vernevelingen) (voedingsassistent) mg/m3, Nevel zakt vrijsnel wegVerpleegafdeling 30 (op schoot) 10 Niet gezienkinderafdeling (kapje) 50 (kind in bed)Pentamidine op poli 200 (buiten cabine) 2 (bij aan- en afkoppelen) Zowel in cabine als(mondstukje, met 50 (als het echt 2 (bij panieksituatie) erbuiten: geen zichtbarefilter, in cabine) mis gaat: in cabine, nevelmet P3S-L filter)Verpleegafdeling 50 (kind op bed) gehele verneveling Niet gezien. Aangegevenkinderafdeling (10-15 min) werd dat er veel nevel(kapje bij jongerevrijkomt doordat het kapjekinderen, mondstukniet tegen het gezichtbij oudere)wordt aangedrukt(vervelend voor patiënt)Pentamidine op buiten kamer, als 2 (bij aan- en afkoppelen) Niet gezienkinderpoli misgaat met P3- ? (bij panieksituatie)masker in kamerKinderpoli 50 tot 100 cm gehele verneveling Niet gezien(mondkapje)(7-10 min)Afhankelijk van de wijze van toediening, kan het vernevelen van medicijnen leiden tot een meer of minder zichtbare nevel.ARBEIDSOMSTANDIGHEDEN BIJ HET VERNEVELEN

Concentratie van vernevelde middelen in de verpleegruimten volgens de vakliteratuur.Medicijn Blootstelling [mg/m3] Opmerking BronPentamidine max. 0,07 Dit document geeft aan dat over het [ISSA, 1997]algemeen concentraties onder70 µg/m3 worden gemeten.Ribavirin max. 1,0 Persoonsgebonden meting (PAS).0,02 tot 0,6 Als beheersmaatregelen wordentoegepast.Pentamidine 4,5±3,6x10-5 Geen ventilatie. 3 4-uursmetingen [Fallat, 1991]in een Pentamidine-kliniek.n.d.3 vernevelende patiënten in eenruimte met ventilatievoud van 6.Pentamidine 1,0x10-3- 99,7x10-3 Statisch, direct na de verneveling. [Ros, 1996]n.d.Statisch, 17 tot 19 uur na deverneveling.n.d. – 2,0PAS, 0 tot ca. 5 minuten in decabine aanwezig, 1 tot 3vernevelingen, meting gestartbij aanvang verneveling, gestoptna laatste verneveling.* n.d. – 0,31 µg/cm2 Veegmonsters direct na laatsteverneveling in vernevelruimte(1 tot 3 patiënten).* n.d. – 1164,84 µg/cm2 Veegmonsters een dag naverneveling in vernevelruimte(1 tot 2 patiënten).Ribavirin 48x10-3 – 828x10-3 Matlock haalt deze gegevens uit de [Matlock, 1991]literatuur.Pentamidine 2x10-3 – 100x10-3 PAS gedurende 1 verneveling. [Beach, 1999]15x10-3 – 2,1 Statisch gedurende 1 verneveling.Ribavirin 173x10-3 – 894x10-3 Statisch, gedurende een verneveling [Arnold, 1991]74x10-3 – 661x10-3 PAS gedurende een shift.Ribavirin 0,221 en 0,546 PAS, 8 uur, verneveling in wieg met [Gladu, 1989]niet geheel gesloten croupette.Simulatie.* 5,39±2,24µg/cm2 Veegmonster, binnenkant croupette.0,100±0,021 PAS, 8 uur, verneveling in wieg metafzuigkap (bij oudere kinderen).Simulatie.* 4,62±1,30µg/cm2 Veegmonster, binnenkant hood.Pentamidine 0,03x10-3 – 62,2x10-3 PAS, 8 uur. [Balmes, 1995]Pentamidine 4,5±3,6x10-5 Statisch, 4 uur. [Montgomery,1990]n.d. = Niet detecteerbaarPAS= Persoonsgebonden meting* VeegmonstersIn de literatuur wordt alleen gerapporteerd over de blootstellingbij het vernevelen van Pentamidine en Ribavirin.Zowel in luchtmonsters als in veegmonsters zijn deze stoffenwaargenomen.193ARBEIDSOMSTANDIGHEDEN BIJ HET VERNEVELEN

4.2.10 Blootstellingsniveausgerapporteerd in de literatuurIn de tabel op de vorige pagina is een overzicht gegeven vanblootstellingsniveaus en blootstellingskenmerken die vanuituit de literatuur bekend zijn.4.2.11 Onvoorziene momenten vanblootstellingBij het vernevelen kunnen zich voorvallen voordoen, waardooronverwacht blootstelling optreedt. Deze omstandighedenkunnen worden verdeeld in patiëntgebonden voorvallen enoverige voorvallen.Patiëntgebonden voorvallenHet komt voor dat de patiënt het kapje of mondstukje verwijdert,terwijl de luchtstroom en daarmee het vrijkomen vanverneveld medicijn, gewoon doorgaat. Dit treedt met name opals:• de patiënt moet hoesten,• de patiënt wil praten tegen mensen die in de kamer zijn,• de patiënt (meestal kinderen) teveel bewegen en kletsen,• de patiënt een slokje water wil drinken.Twee afdelingen geven aan dat zij (of de patiënt) de luchttoevoeronderbreken, zodra één van deze situaties zichvoordoet. Dit gebeurt door de slang van het vernevelsetje afte halen of door de luchttoevoer uit te zetten. Andereverpleegkundigen doen dit alleen als de onderbrekinglangdurig is.Overige voorvallenAndere incidenten die kunnen leiden tot onverwachteblootstelling zijn opgenomen in onderstaande tabel.4.2.12 Schoonmaken van de vernevelsetEen vernevelset die wordt gebruikt voor Pentamidine of diewordt gebruikt op een poli, wordt éénmalig gebruikt. Naafloop gooit de patiënt (Pentamidine) of verpleegkundige(overige vernevelingen) deze in een afgesloten container. Er isgeen informatie bekend over het legen van de container doorschoonmaakpersoneel. De overige vernevelsets wordenmeerdere keren gebruikt. Na gebruik wordt het setje door deverpleegkundige onder de kraan schoongespoeld. Eénverpleegkundige gaf aan dat de vernevelsets zouden moetenworden schoongemaakt met sop en alcohol. Sommigeverpleegkundigen pakken het vernevelsetje tijdens hetschoonmaken alleen aan de buitenzijde (schone zijde) vast.Niet iedereen doet dit. De schoongespoelde sets worden op dewasbak te drogen gelegd. Bij het schoonmaken worden geenhandschoenen gebruikt.Vernevelsets worden meestal onder de kraan schoongespoeld.Hierbij is kans op handcontact met medicijn dat zich eventueelnog in het setje bevindt. In enkele gevallen wordt éénmaliggebruik gemaakt van de vernevelsets.4.2.13 Schoonmaken vande verpleegruimteTijdens de vernevelingen is gebleken dat de nevel terecht kankomen op oppervlakken in de nabijheid van de patiënt(kastjes, bed, kleding, etc.). Schoonmaakpersoneel kantijdens het schoonmaken van de ruimte in contact komen metdeze oppervlakken. De blootstelling tijdens schoonmaakactiviteitenis niet onderzocht.Incidenten bij het vernevelen van medicijnen.Incident Blootstelling Frequentie OpmerkingTijdens de toediening kan de Huidcontact mogelijk 1/week tot 1/maand Het geknoeideFluimucil-ampul (glas)medicijn wordtkapotvallen.opgedweild.Losschieten van zuurstof- Geen 1/weekof persluchtslang.Als de vernevelaar stuk is Huidcontact mogelijk 4/jaar Afhankelijk van typeloopt de vloeistof uit devernevelaar.vernevelkamer.Onvoorziene blootstelling kan optreden bij het onderbreken van vernevelen door hoesten, praten of teveel bewegen van de patiënt.Hierbij stroomt het vernevelde medicijn meestal de ruimte in. In enkele gevallen wordt bij onderbreking ook de vernevelstroomgestopt. Daarnaast kan onvoorziene (huid)blootstelling plaatsvinden als een ampul breekt of als een vernevelaar stuk is.194ARBEIDSOMSTANDIGHEDEN BIJ HET VERNEVELEN

4.3Beheersmaatregelen4.3.1 Observaties en interviewsIn de onderstaande tabel zijn de beheersmaatregelenbeschreven die genoemd zijn tijdens observaties en interviews.Om een indruk te krijgen van de doelmatigheid van eenmaatregel, is waar mogelijk, de reductiefactor van dezemaatregel gegeven. De reductiefactor is het aantal malen datde blootstelling lager wordt door gebruik van de maatregel. Eris veelal geen exacte informatie bekend over de reductiefactor;deze is vastgesteld aan de hand van informatie van leveranciersen/of uit de literatuur. Ook is een schatting gemaakt vande jaarlijkse kosten. Onder jaarlijkse kosten worden de somvan afschrijvingskosten, de onderhoudskosten en gebruikskostenverstaan. Zowel voor effectiviteit als voor kosten washet alleen mogelijk een grove inschatting te maken.Reductiefactor en kosten van beheersmaatregelen die worden ingezet bij het vernevelen van geneesmiddelen.Maatregel Reductiefactor = Kosten voor afschrijving Opmerkingenconcentratie in kamer en exploitatiezonder/met maatregel (niveau 2003 in €)BronaanpakVernevelset met 5 [TNO] 30 tot 45 euro Alleen gezienéénrichtingsventiel* en 1,2# per set# bij Pentamidinemicrobiologisch filter(breath enhanced system;Ventstream, LC plus)Eénmalig gebruiken van ** 2 tot 50 euro per set Vermeld bijeen vernevelset (huidige verbruiks- Pentamidinefrequentieonbekend)verneveling en opkinderpoliSlang van vernevelset onbekend 0 Vermeld bijafhalen of luchttoevoerPentamidinestoppenals deverneveling enverneveling wordtop kinderpolionderbrokenIsolatie van de bron/afzuigingIn een afgezogen cabine onbekend schatting: 5000 euro Alleen gezien bijper jaarPentamidine enantibioticaIn een aparte kamer onbekend 0 Vermeld bijkinderpoli’s195ARBEIDSOMSTANDIGHEDEN BIJ HET VERNEVELEN

Maatregel Reductiefactor = Kosten voor afschrijving Opmerkingenconcentratie in kamer en exploitatiezonder/met maatregel (niveau 2003 in €)OrganisatorischemaatregelenDe verneveling uit laten onbekend 0 –voeren door (ouders van)de patiëntNaspoelen met schone onbekend 0 Alleen vermeld bijlucht***PentamidineDe verneveling aan het onbekend 0 Vermeld bijeind van de dagPentamidine op deuitvoeren****kinderpoliPatiënt rechtop onbekend 0 –laten zitten*****Letten op onbekend 0 –hoestdiscipline******PersoonlijkebeschermingToepassen 20 [NVvA, 2001] 5 euro per masker Alleen vermeld bijP3-masker*******Pentamidine* Het ventiel stopt de vernevelstroom bij uitademing, waardoor deze niet rechtstreeks de lucht in wordt geblazen.** Geen huidcontact tijdens het reinigen van de vernevelset.*** Enige tijd nadat de vernevelvloeistof op is, doorgaan met ademen door de vernevelset.**** Door de ventilatie gedurende de nacht, verwacht men dat de concentratie Pentamidine ’s ochtends vroeg nul is.***** Bij gebruik van een kapje treedt minder lekkage op als de patiënt rechtop zit.****** Als de patiënt in een doekje hoest, komen de ingeademde verneveldeeltjes niet in de lucht.******* Bij één van beide Pentamidine-afdelingen is het masker gezien. Dit masker was beschadigd en bevond zich, volgens deverpleegkundige, al tijden in de kamer (lang niet vervangen).# Mondelinge informatie verkregen van P. Robberts van Romedic (leverancier).4.3.2 VakliteratuurOok de vakliteratuur geeft beheersmaatregelen.De effectiviteit en kosten zijn (indien bekend) opgenomen intabel op de volgende pagina.196ARBEIDSOMSTANDIGHEDEN BIJ HET VERNEVELEN

Overzicht van beheersmaatregelen die genoemd worden in de vakliteratuur.Maatregel Reductiefactor = Kosten voor afschrijving Opmerkingenconcentratie inen exploitatiekamer zonder/met (niveau 2003 in €)maatregelIntermitterend vernevelen 5 [TNO, 2002] 30 tot 45 euro per set# –(vernevelaar geeft alleen 1,2#medicijn tijdens inademing)(breath enhanced system:LC Plus, Ventstream)[Creemers e.a., 2000][McIvor, 1993] [TNO, 2002]Breath activated system** 12# 45 euro per set# –(vernevelaar produceertgeen nevel tijdensuitademing; Smartstream)#Vernevelaar uitrusten met onbekend, sterk onbekend -filter voor overflow enafhankelijk vanuitgeademde luchtfiltermateriaalAdaptive aerosol delivery** 20 [Denyer, 1998]# 50 euro per set en Normaal moet de(vernevelaar registreert 850 euro voor het vernevelset ook aangeslotenademhaling en geeft apparaat# zijn op een systeem ofselectief pufjes medicijn;apparaat. EenHalo Lite of Prodose)#conventioneel apparaat kost[TNO, 2002]150 tot 350 euro.Duimcontrole. 1,2# # onbekend Verneveltijd is langer.Een tussenstuk in deSommige patiëntenvernevelaar dat met dehebben moeite metduim wordt afgesloten/adem/duimgeopend.Tijdens uitademingcoördinatie.loopt de lucht door dit gatnaar buiten en vindt er geenverneveling plaats[Fallat, 1999]Vernevelen in aparte onbekend schatting: –afgezogen cabine die direct5000 euro per jaarop buitenlucht ventileert.Bij voorkeur met sluis.[WIP, 1996]Demistifier. De patiënt zit Brengt uitstoot onbekend De fabrikant noemtof ligt hierbij in een plastic pathogenen terug het als beschermingtent. De lucht in de tent tot niet detecteer- tegen Pentamidine,wordt afgezogen baar. Geen infor- Ribavirin en(ventilatievoud 240-360) matie bekend over pathogenen.en via een HEPA-filter in reductie medicijnderuimte geblazen.uitstoot.De fabrikant geeft aan dat [Peace Med., 1997]het filter 99,99% effectief isvoor deeltjes 0,3 µm.[Peace Medical, 1997]197ARBEIDSOMSTANDIGHEDEN BIJ HET VERNEVELEN

Maatregel Reductiefactor = Kosten voor afschrijving Opmerkingenconcentratie inen exploitatiekamer zonder/met (niveau 2003 in €)maatregelPatiënten mogen de onbekend 0 –vernevelruimte pasverlaten als ze gestoptzijn met hoesten. [WIP, 1996]Ruimte (Pentamidine) 20 [NVvA, 2001] 5 euro per masker –alleen betreden metmond-neusmasker meteen filtercapaciteit van0,1 – 5 µm. [WIP, 1996]FFP3 [TNO, 2002]Ruimte 6 – 8 uur onbekend 0 –ventileren na deverneveling. [TNO, 2002]In plaats van verneveling onbekend (totale onbekend –een andere vorm vaneliminatiebron)toediening kiezen.[TRGS, 1998]Oppervlakken reductie huidbloot- 50 euro per keer Bij schoonmakenschoonmaken 6 tot stelling: hoogte (uitgaande van 1 uur moet huidcontact8 uur na elke sessie onbekend schoonmaken) worden vermeden.(voor aanvang nieuwesessie). [Ross, 1996]Dubbelwandige plexiglas 126* onbekend Niet commercieelhoofdkap die over hetverkrijgbaar.gezicht van baby'sOntwikkelen in eigengeplaatst wordt. Centralebeheer (beschrijvingaanvoer en afgezogenin artikel).plenum. [Matlock, 1991]Vijf minuten wachten onbekend 0 –met het openen van deverneveltent of –cabine(bij Ribavirin) na hetbeëindigen van deverneveling.[Adams, 1995]Toediening in een onbekend onbekend –afgescheiden ruimtemet onderdruk en eenventilatievoud vanminimaal 6 per uur.[Adams, 1995].Consequent gebruik van 15 [Adams, 1995] onbekend –een ‘high efficiency airpurifying respiratory mask’,dat goed past. [Adams, 1995]198ARBEIDSOMSTANDIGHEDEN BIJ HET VERNEVELEN

Maatregel Reductiefactor = Kosten voor afschrijving Opmerkingenconcentratie inen exploitatiekamer zonder/met (niveau 2003 in €)maatregelVernevelen in een ruimte 54-136 met onbekend –met een ventilatievoudmaatregelen nietvan 20, onderdruk en de meer detecteerbaarpatiënten zitten voor een [McDiarmid, 1992]horizontale afzuigkap(horizontal laminar flowclean air benches).[McDiarmid, 1992]Lokale afzuiging. 40 -140 met onbekend Geen verdere[Balmes, 1995] maatregelen niet beschrijving van demeer meetbaarafzuiging.[Balmes, 1995]Grote, goed 2 - 5 indien goed onbekend Groot verschil metgedimensioneerde ontworpen Balmes (1995).afzuigkap boven patiënt.Noodstop en uitademfilter onbekend onbekend –op vernevelaar.Behandelkamer met 1 1 onbekendonderdruk.Werkruimte reinigen onbekend onbekend Invoeren tezamenen werkkleding wassen.met andere 'goodhousekeeping'-maatregelen.Bedekking van onbekend onbekend –handen, armen enbenen (als kinderenop schoot zitten) vanbetrokken medewerkers.Entreetijd hanteren. Geschat op 2 bij 0 Invoeren tezamen30 minuten met andere 'goodhousekeeping'-maatregelen.Uitademlucht en onbekend onbekend Niet commercieelovertollige nevelverkrijgbaar.via gaswasser leiden.Ontwikkelen in eigen beheer.1 Onderdruk verlaagt nauwelijks de blootstelling, maar voorkomt vooral spreiding naar elders.* Verbetering ten opzichte van een enkelwandige hoofdkap.** Dit is een beperkte optie, omdat geneesmiddelen uitsluitend mogen worden toegediend, met een voor het middel aantoonbaargeschikte vernevelaar.# Mondelinge informatie verkregen van P. Robberts van Romedic (leverancier).# # Geen gegevens over bekend. Naar verwachting is de maximale reductiefactor gelijk aan de reductiefactor van het ‘breathenhanced system’.In de praktijk en in de vakliteratuur wordt geëxperimenteerd met verschillende specifieke beheersmaatregelen. Deze maatregelenworden niet standaard toegepast. Er is weinig bekend over de doelmatigheid van deze maatregelen.ARBEIDSOMSTANDIGHEDEN BIJ HET VERNEVELEN199

REFERENTIES• Adams, D.A., Environmental exposures of health carepersonnel to aerosolized ribavirin: nursing implications. Theonline journal of knowledge synthesis for nursing, volume1(10), 1994.• Balmes, J.R., P.L. Estacio, P. Quinlan, T. Kelly, K. Corkery, P.Blanc, Respiratory effects of occupational exposure toaerosolized Pentamidine. Journal of environmentalmedicine, volume 37 (2), 1995.• Beach, J.R., M. Campbell, D.J. Andrews. Exposure of healthcare workers to Pentamidine isethionate. OccupationalMedicine Volume 49 (4): 243-245, 1999.• BOHS special interest group for the NHS. COSHH GuidanceNote 0396: Pentamidine. Derby, 1997.• Creemers, J.P.H.M., H. Cromheecke, F.W.J.M. Smeenk,Vernevelaars, Pulmo-didact 3e jaargang nummer 2, juni2000.• Denyer, J., A. Dyche, K. Nikander, S. Newman, B. Wilkes, A.Dean, HaloLite A novel liquid drug aerosol delivery system.Book of abstracts, European Cystic Fibrose Conference,Berlijn, juni 1998.• Gladu, J.M., D.J. Ecobichon, Evaluation of exposure ofhealth care personnel to ribavirin. Journal of Toxicology andEnvironmental Health, 28:1-12, 1989.• ISSA International Section on the Prevention ofOccupational Risks in Health Services, Occupational riskprevention in aerosol therapy (Pentamidine, ribavirin),Consensus paper from the basic German and Frenchdocumentation. Working document for occupational safetyand health specialist, 1997.• Matlock, D. R.M. Buchan, M. Tillery. A local exhaust ventilationsystem to reduce airborne ribavirin concentrations.American Industrial Hygiene Association Journal (52): 428-432, 1991.• Montgomery, A.B., K.J. Corkery, R.R.T. Elisa, R. Brunette,G.S. Leoung, H. Waskin, R.J. Debs. Occupational exposure toaerosolized Pentamidine. Chest 98:386-388, 1990.• NVvA, Selectie en gebruik van ademhalingsbeschermingsmiddelen,maart 2001. - Peace Medical, Incl. brochureDemistifier Isolation & Source Contrôle System, New Jersey,1997.• Respiratory Care, September 1991, volume 36, no 9. Blz1008 t/m 1016.• Robert J. Fallat MD and Kathryn Kandal RRT, AerosolExhaust: Escape of Aerosolized Medication into the Patientand Caregiver’s Environment.• Ros, J.J.W., M.C.J. Langen, P.C.J. Stallen en A.W. Lenderink,Pentamidine aerosols and environmental contamination:healthcare workers at risk. Pharm World Sci 1996; 18(4):148-152.• Technische Regeln für Gefahrstoffe. TRGS 525 Umgang mitGefahrstoffen in Einrichtungen zur humanmedizinischenVersorgung, mei 1998.• TNO Preventie en Gezondheid, Kwaliteitsinstituut voor deGezondheidszorg CBO, Erasmus Universiteit Rotterdam.• KITTZ, Concept Richtlijnen voor het gebruik van vernevelapparatenin de thuissituatie. Indicatiestelling, zorgproces,hulpmiddelen en organisatie, mei 2002.• Werkgroep Infectie Preventie, Richtlijn inhalatietherapie,nummer 26a, maart 1996.200REFERENTIES

Bijlage 1De vragenlijst die is toegestuurd aan deziekenhuizenVragenlijstInventarisatie van verneveling vangeneesmiddelen in algemene ziekenhuizenAchtergrondOp vele ziekenhuisafdelingen worden geneesmiddeleninhalatoir toegediend. Dit houdt in dat deze middelenverneveld ingeademd worden. Deze toedieningswijze wordttoegepast om geneesmiddelen direct in de luchtwegen van depatiënt te brengen. Tijdens de verneveling kan er ongewensteblootstelling van de betrokken verpleegkundigen en artsenplaatsvinden. Geneesmiddelen die verneveld worden, zijnstoffen met een relatief hoge biologische activiteit, die zelfook schadelijk kunnen zijn voor de gezondheid. Apotheken enfarmaceutische groothandels hanteren een systeem waarbijgevaarlijke stoffen zijn ingedeeld als stoffen van niveau 0, 1en 2 (oplopende toxiciteitsklasse). Bij elk niveau moetenspecifieke maatregelen worden getroffen om blootstelling vanmedewerkers aan die stoffen te voorkomen. Dit projectbeoogt, in het kader van het Arboconvenant Ziekenhuizen, dehuidige situatie in ziekenhuizen in kaart te brengen en eenarbotoets vernevelen van geneesmiddelen te ontwikkelen.Graag deze lijst na het invullen retourneren(post, fax of mail) aan:IndusTox ConsultPostbus 31070,6503 CB Nijmegenfax: 024-3540090e-mail: frans.jongeneelen@industox.nlNadere informatie is te verkrijgen bij F. Jongeneelen, IndusToxConsult, tel: 024-3528842 of e-mail: frans.jongeneelen@industox.nl.Uitvoering stap 1: Inventarisatie schaal van vernevelen inziekenhuizenTot op heden is er nauwelijks zicht op de mate waarin geneesmiddelenin ziekenhuizen worden verneveld èn er zijn geenrichtlijnen voor beschermende maatregelen van verplegendpersoneel. De eerste stap van dit onderzoek is een grofmazigeinventarisatie. De huidige situatie in algemene ziekenhuizenwordt in kaart gebracht middels een steekproef van driekleine, drie middelgrote en drie grote algemene ziekenhuizen.Aan een sleutelinformant van deze ziekenhuizen (arbocoördinator,arbeidshygiënist of verwante functie) zal gevraagdworden deze korte vragenlijst in te vullen.VragenlijstHet aantal vragen is zo kort als mogelijk gehouden. U bent alssleutelinformant geselecteerd en u wordt gevraagd de hiernavolgende zeven vragen te beantwoorden. Zou u in geval vantwijfel over een specifieke situatie ruggespraak met dedesbetreffende afdeling kunnen plegen?201VRAGENLIJST

Vraag 1. Gegevens van persoon die deze lijst invult (sleutelinformant).Uw naamFunctieTelefoonE-mailVraag 2. Gegevens van het ziekenhuis.Naam ziekenhuisLocatiePlaatsAantal beddenVraag 3. Is of wordt er in de risico-inventarisatie & evaluatie (RI&E) van uw ziekenhuis gericht gevraagd naar het vernevelen vangeneesmiddelen op de verpleegafdelingen? Graag het juiste antwoord aankruizen.■■■■JaNeeNiet bekendNiet van toepassing, omdatVraag 4. Indien er sprake is van vernevelen van geneesmiddelen in uw ziekenhuis, is dit al eens onderwerp geweest van gerichtwerkplekonderzoek waarbij de werkomstandigheden en de blootstellingsituatie voor het betrokken verplegend personeel in kaart isgebracht? Graag het juiste antwoord aankruizen.■■■Niet van toepassing, omdatJa. Zo ja, kunnen wij over een kopie van de rapportage beschikken om het geanonimiseerd tegebruiken in het convenantproject vernevelen? Ja ■ Nee ■Nee202VRAGENLIJST

Vraag 5. Is u reeds bekend op welke verpleegafdelingen van uw ziekenhuis geneesmiddelen worden verneveld? Denk aan de polikliniek,intensive care, kinderafdelingen, neonatologie, longziekten, oncologie en afdelingen met HIV-patienten. Geef de afdelingen aanwaarvan u weet dat er verneveld wordt en geef, indien mogelijk, ook aan welke geneesmiddelen op deze afdelingen worden vernevelden met welke frequentie dit gedaan wordt.■■Vernevelen van geneesmiddelen in het ziekenhuis is mij niet bekendEr is mij wel enige informatie bekend, namelijk:NaamFrequentie van vernevelingNr Verpleegafdeling Merknaam geneesmiddelgeneesmiddel (werkzame stof) Elke dag Elke week Elke maand Niet bekend12345678910Toelichting op vraag 5:Enkele voorbeelden van vernevelde geneesmiddelen zijn: Fluimicil (=acetylcysteine), Adrenaline (=adrenaline), Ventolin (=salbuamol),Atrovent (=Ipratopiumbromide), Pulmicort (=budenoside), Obracin (=tobramycine) en Pentacarinat (=Pentamidine).203VRAGENLIJST

Vraag 6. Wat is u bekend over wijze waarop de vernevelde geneesmiddelen worden aangeboden aan patiënten in uw ziekenhuis?Wilt u per verpleegafdeling de situatie aangeven?■■■Vernevelen in het ziekenhuis is mij niet bekend, dus kan ik de wijze van vernevelen niet aangevenEr wordt weliswaar op sommige afdelingen verneveld, maar de wijze van vernevelen is mijniet bekendEr is mij wel enige informatie bekend, namelijk de volgende:Wijze van aanbieden van vernevelde middelen aan de patiënt * Beadem-AndersNr Verpleegafdeling Kapje voor gelaat Mondstukje Mondpijpje apparaat Kap of tent namelijk:1234567* Kruis het juiste antwoord aan.Toelichting op vraag 6:De wijze van vernevelen van geneesmiddelen kan sterk verschillen. Traditioneel is het gebruik van een kap of tent over de patiënt waarinhet vernevelde middel werd gebracht. Tegenwoordig worden o.a. middelen als een eenvoudig mondstukje, mondpijpje of mondkapjeaangesloten op een vernevelaar gebruikt, evenals toediening middels beademingsapparaten. In enkele gevallen kan er een aparte,afgeschermde ruimte ingericht zijn voor 24-uurs ruimteverneveling. Op kinderafdelingen en neonatologie houden verpleegkundigen hetkapje voor de patiëntjes - in wieg of bed of op de arm.204VRAGENLIJST

Vraag 7. Wat is u bekend over de maatregelen die reeds getroffen zijn in uw ziekenhuis bij het vernevelen van geneesmiddelenom verpleegkundigen te beschermen? Denk aan plaatselijke afzuiging, ruimtelijke afscher-ming of afscheiding en het gebruik vanpersoonlijke adembeschermingsmiddelen. Wilt u per verpleegafdeling de situatie aangeven?■■■Vernevelen in het ziekenhuis is mij niet bekend, dus kan ik de wijze van vernevelen niet aangevenEr wordt weliswaar op sommige afdelingen verneveld, maar de wijze van vernevelen is mijniet bekendEr is mij wel enige informatie bekend, namelijk de volgende:Maatregelen die genomen zijn ter voorkoming van opname van vernevelde middelen door debehandelende verpleegkundigen*Nr Verpleegafdeling Geen specifieke Wel maatregelen, namelijk:maatregelengenomen Toedienen in gesloten Plaatselijke Afscheiding Gebruik van Anderssysteem afzuiging van toedienings- namelijk:van lucht toedienings- ruimteruimte123456789*Kruis het juiste antwoord aan.205VRAGENLIJST

De antwoordmogelijkheden van deze vraag 7 laat geen exact antwoord toe. Een korte toelichting op uw antwoorden kunt u hieronderaangeven. Een toelichting waarderen wij dit zeer!Toelichting op vraag 7:Dank voor het invullen!206VRAGENLIJST

Bijlage 2De auditlijst vernevelenAuditlijstInventarisatie van verneveling van geneesmiddelen in algemene ziekenhuizen.Deel 1: Algemene informatieNaam ziekenhuis:Locatie en adres:Aantal bedden ziekenhuis:Naam afdeling:Aantal bedden afdeling:Medicijnen die verneveldworden op deze afdeling :De observaties wordenuitgevoerd bij het vernevelenvan het medicijn:Naam van de persoon metwie deel 2 van deze lijstis ingevuld:Functie:Telefoon:E-mail:207DE AUDITLIJST VERNEVELEN

Deel 2: Informatie over de afdelingVraag 1. Wat is de dagbezetting op de afdeling (aantal medewerkers en hun functie)?Functie Aantal medewerkers Vraag 2 Vraag 4Vraag 2. Mogen alle medewerkers medicijnen vernevelen? Zo nee, welke medewerkers wel/niet (aangeven in tabel van vraag 3). Denkook aan zwangere medewerkers en medewerkers die een kinderwens hebben.Vraag 3. Welke eisen worden gesteld aan de medewerkers die mogen vernevelen (bijvoorbeeld bepaalde opleidingseisen, volgen vaneen inwerkprogramma, etc.)?Vraag 4. Welke medewerkers kunnen aanwezig zijn tijdens het vernevelen van medicijnen (en daarmee indirect blootgesteld worden)?Zet een kruisje bij deze medewerkers in de tabel van vraag 1. Als zij niet zelf vernevelen, wat is dan hun rol bij het vernevelen?Vraag 5. Is de procedure die gevolgd wordt tijdens het vernevelen vastgelegd in een protocol? Zo ja, zouden we daar een kopie vankunnen krijgen?Vraag 6. Wordt het protocol (naar de mening van de leidinggevende) altijd gevolgd? Wat zijn redenen om af te wijken van hetprotocol?208DE AUDITLIJST VERNEVELEN

Vraag 7. Krijgen medewerkers voorlichting over:a. de mogelijke gezondheidsaspecten van vernevelen? Zo ja, op welke manier wordt voorlichting gegeven?b. beheersmaatregelen die genomen kunnen worden tijdens het vernevelen? Zo ja, op welke manier wordt voorlichting gegeven?c. krijgt schoonmaakpersoneel ook instructies? Zo ja, is er een overzicht van deze instructies beschikbaar? Zijn zij geïnstrueerdom nat te reinigen?Vraag 8. Wie bepaalt op welke wijze de verneveling plaatsvindt? Op basis waarvan wordt deze keuze gemaakt?Vraag 9. Waar vindt de verneveling over het algemeen plaats? Wat speelt een rol bij de keuze van de plaats waar verneveld wordt?Vraag 10. Waar vindt de voorbereiding plaats? Hoe vindt het transport tussen voorbereiding en verneveling plaats?Vraag 11. Wordt de vernevelapparatuur regelmatig onderhouden?Vraag 12. Worden filters periodiek vervangen? Hoe vaak?Vraag 13. Welke accidenten kunnen voorkomen die de blootstelling verhogen? Hoe vaak vinden deze accidenten naar schatting plaats(eens per jaar, wekelijks, etc)?AccidentFrequentie209DE AUDITLIJST VERNEVELEN

Deel 3: Observaties bij de wijze van vernevelen en mogelijkheden van het vrijkomen van aerosolVraag 1. Beschrijf beknopt de handelingen die door de medewerker worden verricht om de toediening als aerosol mogelijk te maken.Voorbereiding:Feitelijke toediening:Reinigen van instrumenten:Vraag 2. Omschrijf het apparaat of middel waarmee wordt verneveld. Neem in ieder geval de volgende punten mee:Type en merkGegevens leverancierStopt de toediening automatisch als dat nodig is (bv als de patiënt hoest)?Op welke plaatsen kan het medicijn vrijkomen (lekpunten)?Wat gebeurt er met de uitademingslucht van de patiënt?Zit er een filter op het apparaat? Zo ja, typeWordt er ‘nagespoeld’ met schone lucht (krijgt de patiënt de laatste paar minuten lucht zonder medicijnen)? Voorbeelden zijn:Nebuhaler, Inhalator, Spacer, Autohaler, ventstream, sidestreamVraag 3. Welk medicijn wordt toegediend?210DE AUDITLIJST VERNEVELEN

Vraag 4. Welke hoeveelheid wordt toegediend?a. hoeveelheid medicijn?b. hoeveelheid werkzame stof?c. welke concentratie? (hoeveel lucht, hoeveel medicijn)d. hoe groot is de deeltjesgrootte?Vraag 5. Hoe lang duurt de toediening?Vraag 6. Hoe vaak is de toediening onderbroken en wat was daarvan de reden?Vraag 7. Hoe lang blijft de patiënt na de toediening aanwezig?Vraag 8. Krijgt de (ouder van de) patiënt voor de verneveling instructie over wat hij/zij kan doen om blootstelling te verlagen?a. hoesten in zakdoekb. apparaat uitzetten als de behandeling onderbroken wordtc. enkele minuten ‘naspoelen’ met schone lucht nadat het medicijn op isVraag 9. Hoe vindt communicatie tussen patiënt en verpleegkundige plaats tijdens de behandeling?Vraag 10. Zijn er nog meer vernevelingen in de kamer? Zo ja, vul vraag 2 t/m 6 ook voor deze vernevelingen in.211DE AUDITLIJST VERNEVELEN

Vraag 11. Is de toediening die geobserveerd is representatief?Vraag 12. Hoeveel mensen zijn aanwezig in de ruimte? Wat doen zij? Is hun aanwezigheid noodzakelijk?Nr Persoon (functie, ouder, patiënt) Activiteit Noodzaak112345Vraag 13. Beoordeling van blootstelling door inademen.a. Wat is de afstand van de mond tot het punt waar het medicijn vrijkomt (voor alle personen die aanwezig zijn in de ruimte)?b. Hoe lang is de blootstellingsduur van de verschillende personen?c. De hoogte van de blootstelling (meetwaarde en kwalitatief)?d. Gebruikt men ademhalingsbescherming? Zo ja, welk type en gebruikt men dit op de juiste wijzeNr Afstand bron – ademzone Blootstellingsduur Hoogte blootstelling Ademhalingsbescherming[cm] [min] Type?112345212DE AUDITLIJST VERNEVELEN

Vraag 14. Beoordeling van blootstelling door direct huidcontact (indien van toepassing invullen in tabel).a. Komt het medicijn tijdens de toediening direct in contact met de huid? Zo ja, omschrijf op welke wijze (spatten, in de nevel, etc.)en geef een indicatie van de hoeveelheid (druppels, milliliters, etc.)?b. Welke lichaamsdelen hebben direct contact met het medicijn?c. Zijn deze lichaamsdelen bedekt en zo ja, op welke wijze (bij PBM ook type invullen)?d. Hoe vaak of hoe lang per toediening vindt dit plaats? Hoe lang is de blootstellingsduur van de verschillende personen (invullen intabel)?e. Welke handelingen op het gebied van persoonlijke hygiëne vinden plaats (handen wassen, etc.)?Nr Direct huidcontact Lichaamsdeel Bedekt? Frequentie en/ofduur blootstelling12345678213DE AUDITLIJST VERNEVELEN

Vraag 15. Blootstelling door indirect huidcontact (indien van toepassing invullen in tabel).a. Komt het medicijn tijdens de voorbereidingen indirect in contact met de huid? Zo ja, omschrijf op welke wijze (hoesten, contactpatiënt) en geef een indicatie van de hoeveelheid?b. Welke lichaamsdelen hebben direct contact met het medicijn?c. Zijn deze lichaamsdelen bedekt en zo ja, op welke wijze (bij PBM ook type invullen)?d. Hoe vaak of hoe lang per toediening vindt dit plaats? Hoe lang is de blootstellingsduur van de verschillende personen? (invullen intabel).e. Welke handelingen op gebied van persoonlijke hygiëne vinden plaats?Nr Direct huidcontact Lichaamsdeel Bedekt? Frequentie en/ofduur blootstelling12345678214DE AUDITLIJST VERNEVELEN

Deel 4: Beheersing van blootstelling aan aerosol en beheersingsmaatregelenVraag 1. Geef schets van de behandelruimte waarin verneveld wordt. Neem hierin mee:• Een schets van de ruimte (op de achterzijde van dit blad)• Vloeroppervlak en hoogte• Ramen aanwezig (open/dicht)• Plaats roosters ruimteventilatie als de ruimte waar de voorbereiding plaatsvindt een andere ruimte is, beschrijf deze dan ook.Vraag 2. Is de ruimte van toediening een gescheiden, aparte ruimte?Vraag 3. Is de ruimte voorzien van een sluis?Vraag 4. Is er sprake van onderdruk in deze ruimte t.o.v de omliggende ruimte?Vraag 5. Is er buiten herkenbaar of zichtbaar dat er verneveld wordt in de ruimte?Vraag 6. Opnemen mechanische ruimteventilatie van behandelkamer. Neem in ieder geval de volgende punten mee:■ Capaciteit (v.v. = .......)■ Recirculatie (% recirculatie is .......... )■ Zelf instellen/automatisch■ Filters (bij recirculatie, incl. type etc)■■ OnderhoudWaar ligt het aanzuigpunt van verse lucht? (t.o.v. ramen)Vraag 7. Is er lokale afzuiging bij het vernevelen? Zo ja:■■■■■■■■Omschrijving:Type en merk:Capaciteit:Wordt deze gebruikt?Wordt deze op de juiste wijze gebruikt?Vindt er onderhoud plaats?Is afvangstrendement bekend?Is reductiefactor bekend?215DE AUDITLIJST VERNEVELEN

Vraag 8. Zit er een filter op de vernevelaar dat geschikt is om het aerosol af te vangen (HEPA-filter, let op: vaak wordt bacteriefilteringezet!)?Vraag 9. Is een noodstop aanwezig op het systeem in het geval van onjuist vrijkomen van aerosol bij accidenten?Vraag 10. Is de patiënt geïnstrueerd?Vraag 11. Is de medewerker bekend met gevaren?Vraag 12. Wordt adembescherming gebruikt tijdens en na vernevelen door medewerker? Welk type?Vraag 13. Is er instructie en onderhoud van PBM voor deze medewerkers?Vraag 14. Wordt adembescherming gebruikt door overige aanwezigen in de behandelruimte? Wie en welk type?Nr Persoon (functie, ouder, patiënt) Activiteit Type PBM12345Vraag 15. Wordt een niet-intrede-tijd gebruikt na het vernevelen alvorens de ruimte te betreden? Zo ja, hoe lang is deze?Vraag 16. Is de ruimte gemakkelijk en goed te reinigen? (Gladde oppervlakten)216DE AUDITLIJST VERNEVELEN

Bijlage 3OVERZICHT VERNEVELDE MEDICIJNEN PERAFDELINGOverzicht van de afdelingen waar geneesmiddelen worden verneveld, inclusief naam geneesmiddel en frequentie.Afdeling Naam geneesmiddel FrequentieLongafdeling Atrovent DagelijksVentolinDagelijks - wekelijksCombiventDagelijks - wekelijksFluimucil/MucomystDagelijks - wekelijksColistineWekelijksNovocineDagelijks - maandelijksPulmicortDagelijks - maandelijksPentamidineMaandelijksPulmozymeMaandelijksTobramycineMaandelijksColimycineZeldenFlixotideZeldenFungizoneZeldenGentamilineZeldenLomudalZeldenMercapto-ethaansulfonzuurZeldenMorfineZeldenKinderafdeling Atrovent Dagelijks - wekelijksVentolinDagelijks - wekelijksCombiventDagelijks - wekelijksFluimucil/MucomystDagelijks - wekelijksPulmicortDagelijks - maandelijksTobramycineZeldenIntensive Care Atrovent Dagelijks - maandelijksVentolinDagelijks - maandelijksCombiventDagelijks - maandelijksFluimucil/MucomystDagelijks - maandelijksFlicotideMaandelijksAdrenalineZeldenAntibioticaZeldenMistabronWisselendInterne geneeskunde Ventolin Dagelijks - maandelijksCombiventDagelijks - maandelijksFluimucil/MucomystDagelijks - maandelijksOncologie Atrovent Dagelijks - wekelijksVentolinDagelijks - wekelijksCombiventMaandelijksFluimucil/MucomystDagelijks - wekelijksPulmicortMaandelijksAdrenalineMaandelijks217OVERZICHT VERNEVELDE MEDICIJNEN PER AFDELING

Afdeling Naam geneesmiddel FrequentieKinderpoli Bricanyl DagelijksMetacholineWekelijksAtroventJaarlijksVentolinJaarlijksAdrenalineJaarlijksAmbizoneJaarlijksPoli long Atrovent Dagelijks - wekelijksVentolinDagelijks - wekelijksHistamineDagelijksSpoedeisende hulp Adrenaline ZeldenAntibioticaZeldenChirurgie Ventolin SporadischOperatiekamer Lidocaine MaandelijksVentolinMaandelijksOverige Atrovent Wisselendverpleegafdelingen Ventolin WisselendFluimucilWisselend218OVERZICHT VERNEVELDE MEDICIJNEN PER AFDELING

Bijlage 4Beoordeling potentiële blootstelling enbeoordeling maatregelen bij vernevelengeneesmiddelenVoor de ‘Arbotoets vernevelen’ is een beoordeling over deblootstelling bij vernevelen nodig. In dit onderzoek zijngunstige en ongunstige blootstellingsbepalende factoren inkaart gebracht. In onderstaande tabel zijn de factoren die depotentiële blootstelling bepalen (= nevelvorming, blootstellingsduuren huidbesmetting) op een rij gezet en is per factoraangegeven welke range van antwoordcategorieën in de praktijkaangetroffen kan worden.In de tabel op de volgende pagina zijn de momenteelgangbare maatregelen ter beperking van de inhalatie enhuidcontact opgesomd en is per factor aangegeven welkerange van antwoordcategorieën in de praktijk aangetroffenkan worden.Factoren die de potentiële blootstelling bepalen (nevelvorming, blootstellingsduur en huidbesmetting) en de range vankwalitatieve beoordeling van elk van deze factoren.FactorConcentratie vrijkomende nevelDosis geneesmiddel per behandelingDuur van toediening per werkdagFrequentie van toedieningHuidbesmetting bij bereiding vooraf, bij schoonmaken setjena afloop of tijdens behandelingBeoordelingsklasseGoed zichtbare nevelBeperkt zichtbare nevelNiet zichtbare nevel10 mg< 15 minuten15 tot 30 minuten>_ 30 minutenDagelijksWekelijksMaandelijksJaarlijksJaNeeKan verneveling uitgezet worden tijdens een onderbreking(hoesten, praten, drinken, etc.)JaNee219BEOORDELING BLOOTSTELLING MAATREGELEN BIJ VERNEVELEN

Gangbare maatregelen ter beperking van blootstelling door inhalatie en huidcontact bij het vernevelen en is per maatregelaangegeven welke range van antwoordcategorieën in de praktijk aangetroffen kan worden.MaatregelBeoordelingsklasseAfscherming van patiënt tijdens het vernevelenWel fysieke scheidingGeen fysieke scheidingAfvoer van nevel door plaatselijke afzuigingJaNeeRuimteventilatie Mechanische ruimteventilatie met ventilatievoud < 6Mechanische ruimteventilatie met ventilatievoud _> 6Aanwezigheid zorgmedewerkerGedurende meer dan 25% van de tijd aanwezig bij devernevelingMinder dan 25% van de tijd aanwezig bij de vernevelingAdembeschermingJaNeeHuidbedekkende kledingJaNeeAfstand tot de bron< 100 centimeter (bijv. bij kinderen)_> 100 centimeter220BEOORDELING BLOOTSTELLING MAATREGELEN BIJ VERNEVELEN

Leidraad voor de beoordeling en verbeteringarbeidsomstandigheden vernevelen vangeneesmiddelen in ziekenhuizenColofonDeze publicatie is in opdracht van Sectorfondsen Zorg enWelzijn tot stand gekomen. Het onderzoek en het verslagdaarvan is uitgevoerd door IndusTox, Nijmegen.UitgaveSectorfondsen Zorg en Welzijn, UtrechtDecember 2003Auteurs TNOMw. T. Onos, Arbo Advies OnosF.J. Jongeneelen, IndusTox ConsultPublicatie IndusToxI.T.2002.053.2Oplage600 exemplarenPublicatienummer920.034.40AMeer informatieStichting Arbeidsmarktbeleid Zorg en WelzijnPostbus 82033503 RE Utrechttel. (030) 298 52 22fax (030) 298 52 00e-mail: info@fondsenzw.nlwww.fondsenzw.nlRedactieSectorfondsen Zorg en Welzijn,Afdeling CommunicatieRealisatieCompasso Mundocom, AmsterdamAan de inhoud van deze uitgave kunnen geen rechten wordenontleend. De Sectorfondsen Zorg en Welzijn, verenigd in deStichting Arbeidsmarktbeleid Zorg en Welzijn zijn niet aansprakelijkvoor eventuele drukfouten noch voor het gebruik van deinhoud van de teksten en de daaruit voortvloeiende feiten,omstandigheden en gevolgen. Overname van teksten is alleentoegestaan na schriftelijke toestemming van de uitgevers.221

InhoudSamenvatting 2251 Achtergronden 2272 Wat is de Arbotoets vernevelen? 2293 De opzet van de Arbotoets vernevelen 2314 Uitvoeren van de Arbotoets vernevelen 233Stap 1 In kaart brengen van de afdelingen waar verneveld wordt en de wijze waarop verneveld wordt 233Stap 2 Uitvoeren van de doelmatigheidstoets van vernevelen 234Stap 3 Uitvoeren van de risicotoets van beroepsblootstelling bij vernevelen 234Onderdeel 3.1 de toxiciteitklasse van het vernevelde medicament 234Onderdeel 3.2 de blootstellingscore van betrokken medewerkers 235Onderdeel 3.3 de arborisicocategorie 238Stap 4 De gedetailleerde beoordeling 238Stap 5 Maatregelen invoeren 239Plan van aanpak opstellen 239Welke beheersmaatregelen kiezen? 2405 Voorlichting en instructie over arbo-aspecten van verneveling 243Referenties 244Bijlage 1 Indeling van enkele veel vernevelde medicamenten in een toxiciteitsklasse met het oogop beroepsblootstelling aan nevel 245Bijlage 2 Invulformulier voor het vaststellen van de blootstellingscore bij het vernevelen vangeneesmiddelen op een ziekenhuisafdeling 247Bijlage 3 Invulformulier voor het maken van het overzicht van de arborisicocategorieën vanalle medewerkers van een ziekenhuisafdeling bij het vernevelen van geneesmiddelen 249223

SamenvattingIn dit rapport wordt een beoordelingsmethode gepresenteerdom de arbeidsomstandigheden van zorgmedewerkers inziekenhuizen bij het vernevelen van medicamenten te onderzoekenen te rangschikken. Dit is de ‘Arbotoets vernevelen’.Het is een instrument om arbotechnisch te kort schietendeverneveling in ziekenhuizen te signaleren en te verbeteren.Het geeft geen kwantitatieve beoordeling van de toelaatbaarheidvan de verneveling, maar wel een beoordeling vande wijze van verneveling op de schaal van goede arbeidshygiënischewerkwijzen (zgn. “good hygiene practices”).Het beoordelingsmodel is de eerste trap van een getrapterisicobeoordeling.De Arbotoets vernevelen verloopt als volgt:Stap 1Inventarisatie van waar, hoe vaak en wat er verneveld wordtin het ziekenhuis.Stap 2De doelmatigheid van de verneveling toetsen in overleg metde arts en apotheker.Stap 3De toxiciteitklasse van het geneesmiddel vaststellen en dekans op blootstelling aan nevel bij de zorgmedewerkersop de relevante afdelingen beoordelen. Dit leidt tot eenrangordening in één van de volgende drieArbo-risicocategorieën:Arborisicocategorieën voor zorgpersoneel bij het vernevelen van geneesmiddelen.Categorie Omschrijving Beslissing GroenGroen Werkomstandigheden volgens “good hygiene practice” Continueer werkwijzeOranje Onvoldoende gegevens om werkomstandigheden te beoordelen Onderzoek verder of start aanpakRood Onvoldoende veilige werkomstandigheden volgens gangbare regels Verbeter werksituatieSAMENVATTING225

Stap 4In geval van categorie oranje: Verricht een onderzoek waarinhet gezondheidsrisico in detail bepaald wordt. Is dit niethaalbaar verbeter dan de werksituatie.Stap 5In geval van categorie rood: Tref maatregelen om dewerksituatie te verbeteren.In deze leidraad is de uitvoering van elke stap van deArbotoets vernevelen in detail toegelicht. Bovendien zijn dezogenaamde stand-der-techniek beheersmaatregelen in kaartgebracht die kunnen helpen bij het aanpakken van eenbepaalde werkplek.226SAMENVATTING

1 AchtergrondenOp vele ziekenhuisafdelingen worden geneesmiddelen alsnevel aan patiënten toegediend. De druppelgrootte bepaalthoe ver de nevel in de luchtwegen kan doordringen. Voorinhalatietherapie worden nevels met een deeltjesdiameter van0,5 - 10 µm gebruikt. Tijdens de verneveling kan er echternevel in de directe omgeving vrijkomen en daardoor kaner ongewenste blootstelling van verpleegkundigen,verzorgenden en artsen plaatsvinden. Zo is in het ElisabethZiekenhuis te Tilburg onderzoek verricht naar de concentratiepentamidine in de lucht, direct na het vernevelen vanpentamidine bij HIV-patiënten in de dagverpleging.Een concentratie van 1 tot 100 g/µm 3 pentamidine werd in dewerkatmosfeer gemeten. Ook bleken vloeren en werkoppervlakkenbesmet. De onderzoekers pleiten voor adequateafzuiging en goede richtlijnen (Ros, 1996). Buitenlandsonderzoek laat zien dat pentamidine ook kan worden teruggevondenin de urine van het verplegend personeel(O’Riordan, 1992). Ondanks een aanzienlijke ruimteventilatieen ondanks de filters voor de uitgeademde lucht, worden dedirect betrokken zorgmedewerkers blootgesteld. De schattingis dat bij de klassieke eenvoudige vernevelapparaten tenminste50% van de aërosol in de omgeving terecht komt.Bij de zogenaamde ‘breath enhanced’ vernevel apparaten ishet lager (Conceptrichtlijnen thuis vernevelen, CBO).Geneesmiddelen die verneveld worden zijn o.a. inhalatiecorticosteroïden,bronchusverwijderaars, slijmoplossers,ontstekingsremmers, antibiotica, antivirale middelen, antoprotozoica.Het kunnen stoffen zijn met een relatief hogebiologische activiteit, die zelf ook schadelijk kunnen zijn voorde gezondheid. Gezondheidseffecten bij het verplegendpersoneel die het gevolg zijn van de ongewenste blootstellingworden nauwelijks opgemerkt, omdat de meeste gezondheidseffectenzich pas op langere termijn uiten. Er is echter welonderzoek gedaan naar de effecten op de longfunctie vanverpleegkundigen die betrokken waren bij het vernevelen vanpentamidine. Bij deze groep waren de effecten op deluchtwegen duidelijk aantoonbaar (Balmes, 1995).De blootstelling van artsen, therapeuten, verpleegkundigenen verzorgenden in ziekenhuizen aan vernevelde middelen kaneen arboknelpunt zijn, maar voor de beoordeling van deberoepsblootstelling zijn nauwelijks methoden en criteria.Om de beoordeling te kunnen uitvoeren, is de ‘Arbotoetsvernevelen’ ontwikkeld.Deze toets is ontwikkeld in opdracht van het Sectorfonds Zorgin het kader van het Arboconvenant Ziekenhuizen.227ACHTERGRONDEN

2 Wat is de Arbotoets vernevelen?De Arbotoets vernevelen is een instrument om arbotechnischte kort schietende verneveling in ziekenhuizen te signalerenen te verbeteren. De Arbotoets geeft geen kwantitatievebeoordeling van de toelaatbaarheid van de beoordeling, maareen beoordeling op de schaal van goede arbeidshygiënischewerkwijzen. Het beoordelingsmodel gaat uit van een getrapterisicobeoordeling ('tiered risk assessment') en volgt alszodanig de hedendaagse aanpak van risicobeoordeling.Dit beoordelingsmodel is bedoeld als hulpmiddel/instrumentvoor de arbo-adviseur van het ziekenhuis. Dit instrument kande arbo-adviseur gebruiken bij de beoordeling van deblootstelling van personeel aan vernevelde medicamentenin ziekenhuizen.229WAT IS DE ARBOTOETS VERNEVELEN?

3 De opzet van de arbotoets vernevelenDe Arbotoets vernevelen heeft vijf essentiële stappen.Deze stappen zijn toegelicht in onderstaande tabel.Vijf stappen van de Arbotoets vernevelen van geneesmiddelen.Nr. Stap Doel Methode 11 Inventarisatie verneveling in ziekenhuis In kaart brengen van afdelingen van 1) Informatie uit RI&Eziekenhuizen waar verneveld wordt. 2) Vragenlijst2Doelmatigheidstoets uitvoerenNagaan of alternatieve toedieningswijzeOverleg tussen artsen van afdeling eni.p.v. verneveling doelmatig is.apothekert3Risicotoets uitvoerenRangschikken van het gezondheidsrisicoSemi-kwantitatieve beoordeling van devan vernevelen voor het zorgpersoneelkans op vrijkomende nevel en beoorde-op afdelingenling van de beschermingsmaatregelen4Gezondheidsrisico bepalen van deToetsing van het gezondheidsrisico bijMeten en toetsen van de blootstellingberoeps-blootstelling voor situaties dieeen specifieke vernevelingin de risicocategorie oranje vallen.5Beheersingmaatregelen invoeren voorModerniseren van werkwijze en werk-Selectie van maatregelen uit het over-situaties die in de categorie roodomstandigheden bij vernevelen volgenszicht op basis van kostenvallen.de stand der technieken reductiefactor231DE OPZET VAN DE ARBOTOETS VERNEVELEN

Het onderstaande figuur geeft het stroomschema van deArbotoets. In het schema zijn de vijf stappen aangegeven.De uitvoering van de toets wordt vervolgens per staptoegelicht.Stap 1START:INVENTARISATIE VERNEVELENIN ZIEKENHUISStap 2ToetsdoelmatigheidvernevelenAnderetoedieningswijzeStap 3Risicotoets:Rangordenen van risico’sdoor inhalatie enhuidblootstelling van nevelCat. oranjeStap 4Cat. groenBeoordelinggezondheidsrisicoCat. roodContinueerhuidigarbobeleidStap 5Werken aanverbeteringenStroomschema van de ‘Arbotoets vernevelen’.232DE OPZET VAN DE ARBOTOETS VERNEVELEN

4 uitvoeren van de Arbotoets vernevelenStap 1:In kaart brengen van de afdelingen waarverneveld wordt en de wijze waaropverneveld wordtVerschillende luchtwegaandoeningen worden behandeld doorde medicatie direct als poeder of nevel in de luchtwegen vanpatiënten te brengen. Verschillende farmaceutische vormenvoor inhalatiegeneesmiddelen zijn beschikbaar:• de doseeraërosol,• de poederinhalator,• de oplossing voor verneveling.Dit beoordelingsmodel betreft beroepsblootstelling bijverneveling (Engels: nebulizing). Systemen die een onderdeelvormen van beademingsapparatuur vallen hier buiten.Ook verstuivers die gebruikt worden om medicamenten inpoedervorm te kunnen inhaleren, worden niet besproken.Een aërosol kan op twee manieren worden gegenereerd,namelijk door:• Ultrasone verneveling• JetvernevelingBij ultrasone verneveling wordt vloeistof door hoogfrequentetrillingen zodanig in beweging gebracht dat kleine druppeltjesontsnappen. Deze nevel wordt meestal door een ventilatornaar het mondstuk geblazen. Bij jetvernevelen wordt luchtdoor een venturi geblazen. De luchtstroom zuigt de oplossingop uit het reservoir, waardoor er een nevel ontstaat.Middels vernevelen wordt een adequate dosis medicatietoegediend in het gewenste deel van de longen. Deze wijzevan toediening wordt voorgeschreven bij persisterend astma,COPD, HIV/aids, cyclische fibrose en bij enkele overigeindicaties. Naar schatting wordt dit op de helft van alle ziekenhuisafdelingendagelijks één of meerdere keren gedaan.Op grond van de inventarisatie in ziekenhuizen wordthieronder een overzicht gegeven van de ziekenhuisafdelingenwaar het meest wordt verneveld (zie onderstaande tabel).Ziekenhuisafdelingen waar regelmatig wordt verneveld.Nr. Naam afdeling Groen Groen werkomstandig1 Longziekten2 Kinderafdelingen3 Intensive Care4 Kinderpoli5 Interne geneeskunde6 Longpoli7 Spoedeisende hulpGeneesmiddelen die als nevel worden toegediend zijn o.a. inhalatiecorticosteroïden, bronchusverwijderaars, slijmoplossers,ontstekingsremmers, antibiotica, antivirale middelen, antoprotozoica.233UITVOEREN VAN DE ARBOTOETS VERNEVELEN

Stap 2:Uitvoeren van de doelmatigheidstoets vanvernevelenHierbij wordt de doelmatigheid van de toediening van hetmedicament middels verneveling door de afdeling in samenwerkingmet de ziekenhuisapotheker nagegaan.De criteria voor de toetsing van de doelmatigheid van de toedieningals nevel zijn:• Is een andere toedieningsweg mogelijk?• Is een andere toedieningweg even effectief?Deze vragen worden voorgelegd aan het afdelingshoofd. Hetafdelingshoofd bepaalt samen met de behandelende arts en deziekenhuisapotheker de indicatiestelling van verneveling.Indien de toediening van een bepaald middel als nevel in deluchtwegen niet doelmatig is, wordt overwogen een andere,meer doelmatige toedieningswijze in te voeren.Het kwaliteitsinstituut voor de zorg, CBO, ontwikkelt richtlijnenvoor de optimale zorg voor de patiënt. Ze zijn bedoeldom artsen en andere zorgverleners te ondersteunen bij deklinische besluitvorming. Aanbevelingen in de CBO-richtlijnenzijn zoveel mogelijk wetenschappelijk onderbouwd (‘evidencebased’). Er is in 2002 een conceptrichtlijn van het CBO voorhet gebruik van vernevelapparaten in de thuissituatie beschikbaargekomen (CBO, 2002). In deze richtlijn wordt deindicatiestelling van verneveling bij volwassenen en kinderenaan de hand van de literatuur kritisch besproken en ingedeeldnaar bewijskracht. Ook worden contra-indicaties besproken.Deze conceptrichtlijn bevat waardevolle informatie voor deuitvoering van de doelmatigheidstoets.Stap 3:Uitvoeren van de risicotoets van beroepsblootstellingbij vernevelenDe risicotoets bestaat uit drie onderdelen:1. Bepaal de toxiciteitklasse van het vernevelde middel;2. Beoordeel de blootstelling van de direct betrokken medewerkersna een rondgang op deze afdeling en bepaal de blootstellingscore;3. Bepaal aan de hand van de toxiciteitklasse en de blootstellingscorede arborisicocategorie van deze vernevelingsituatie.heeft een ziekte en wordt behandeld vanwege de farmacologischewerking van het middel. Bijwerkingen voor depatiënt kunnen aanvaardbaar worden geacht.Voor de blootgestelde zorgmedewerker is echter zowel hetoptreden van een farmacologische effect als een toxicologischeeffect onaanvaardbaar.Het gezondheidsgevaar (= toxiciteit) van medicamenten voorzorgmedewerkers kan worden beoordeeld door de ziekenhuisapotheker,eventueel samen met de betrokken arts. Voor eeneenduidige indeling zijn heldere criteria nodig. Het voorstel isom vier toxiciteitklassen of T-klassen te hanteren en debeoordeling uit te voeren aan de hand van gemakkelijktoegankelijke bronnen van informatie.De eerste bron is de geneesmiddeleninformatiebank.Deze informatiebank (zie www.cbg-meb.nl) ontsluit de wetenschappelijkeproductinformatie van alle in Nederlandgeregistreerde geneesmiddelen. Voor elk middel is er eenbeknopt dossier beschikbaar waarin de belangrijksteinformatie over het geneesmiddel is opgenomen (=IB-tekst).Op basis van deze informatie kunnen de vernevelde geneesmiddelenmet het oog het zorgpersoneel ingedeeld in toxiciteitklassen.De bovenste tabel op de volgende pagina geeft de criteriavoor de indeling in vier klassen, namelijk 1T, 2T, 3T en 4T.De tweede bron van informatie is het FarmacotherapeutischKompas. In dit Kompas zijn geneesmiddelen beoordeeld opzwangerschapseffecten en overdracht door lactatie. In Zwedenis een classificatie voor geneesmiddelgebruik tijdens dezwangerschap (in vier klassen als categorie A t/m D) en tijdenslactatie (in vier klassen als categorie I t/m IV) opgesteld. Inhet Farmacotherapeutisch Kompas heeft de CommissieFarmaceutische Hulp (CFH) deze indeling overgenomen. Deonderste tabel op de volgende pagina geeft de beknopteomschrijving van de criteria voor de indeling. Op basis vandeze classificatie kunnen geneesmiddelen in vier toxiciteitklassen,namelijk 1T, 2T, 3T en 4T, ingedeeld worden.Hieronder zijn deze drie onderdelen uitgewerkt:Onderdeel 3.1: de toxiciteitklasse van het verneveldemedicamentDe toxiciteit van een verneveld medicament is voor de zorgmedewerkeranders dan voor de patiënt; immers de patiënt234UITVOEREN VAN DE ARBOTOETS VERNEVELEN

Criteria voor indeling van geneesmiddelen naar toxische werking voor het zorgpersoneel.Criterium voor indeling. De te gebruiken informatie is de IB-tekst van het toelatingsdossier van het middel.Zie http://www.cbg-meb.nlLichte tot geen effecten. Dit is het geval als nauwelijks waarneembare klachten of bijwerkingen zijn gerapporteerd.Er kunnen zich enkel effecten voordoen die te maken hebben met de farmaceutische werking van het middel.Reversibele effecten. Dit zijn tijdelijke klachten die verdwijnen als de inname van het middel wordt gestopt.Bijvoorbeeld: irritatie van huid en slijmvliezen, hoofdpijn, droge mond etc..Aanwijzingen voor irreversibele effecten. Bijvoorbeeld: sensibilisatie, orgaanschade etc..Aanwijzingen voor ernstige effecten. Bijvoorbeeld kankerverwekkende eigenschappen, reprotoxische effecten,mutagene effecten.T-klasse1T2T3T4TIndeling van geneesmiddelen naar toxische werking voor het zorgpersoneel op basis van de Zweedse classificatie voorzwangerschap en lactatie zoals gebruikt in het Farmacotherapeutisch Kompas.Zwangerschapscategorie Lactatiecategorie T-klasseCat. A: geen schadelijke effecten op voortplantings- Cat. I: gaat niet over in de moedermelk 1Tproces of foetus.Cat. B: geen schadelijke effecten op voortplantings- Cat. II: gaat beperkt in de moedermelk 2Tproces of foetus bekend.Deze categorie is verder opgesplitst in:Cat. B1: Uit onderzoek komen geen aanwijzingen,Cat. B2: Geen aanwijzingen, maar ontoereikende studiesen Cat. B3: Nadelige effecten op het voortplantingsproceszijn bekend, maar betekenis voor de mens isonzeker.Cat. C: Risico voor foetus, zonder teratogeen te zijn. Cat. III: gaat over in de moedermelk met kans op 3Teffecten bij therapeutische doseringen.Cat. D: Verhoogde kans op foetale misvormingen (D). Cat. IV: er zijn onvoldoende gegevens voor een 4TBeoordeling (IV). Deze categorie is verder opgesplitstin cat. IVa en Ivb.Nu kan de definitieve T-klasse van het medicament wordenbepaald. Het is dan nodig dat het middel in een T-klasse wordtingedeeld op basis van de criteria van bovenstaande tabellen.Vervolgens wordt door de betrokken beoordelaars (arbodeskundige,arts en de ziekenhuisapotheker) bepaald welketoxicologische informatie als het belangrijkste wordt gezien.Deze belangrijkste toxicologische informatie krijgt bij devaststelling van de T-klasse van het medicament een grotergewicht. Indien de vaststelling van de T-klasse niet mogelijkIn het inventariserend onderzoek zijn twintig geneesmiddelen,die veel verneveld worden, in kaart gebracht. De toxiciteit vanelk van deze geneesmiddelen is op bovenstaande wijzebeoordeeld door de auteur van dit rapport (= EUROTOX-erkendtoxicoloog). Dit houdt in dat aan de hand van de informatievan het toelatingsdossier en met de criteria van de bovenstetabel én aan de hand van informatie van de ‘bijlage geneesmiddelentijdens zwangerschap/lactatie’ van hetFarmacotherapeutisch Kompas met de criteria van de onderstetabel aan elk van de geneesmiddelen een beoordeling is toegekend.Deze beoordeling van deze twintig geneesmiddelen,resulterend in een indeling in een van de vier toxiciteitklassenis opgenomen als bijlage 1.Onderdeel 3.2: de blootstellingscore van betrokkenmedewerkersVerplegend personeel en andere zorgmedewerkers kunnenworden blootgesteld aan nevel met medicatie. De beoordelingvan de beroepsblootstelling van deze medewerkers is gerichtop de inademing van vernevelde middelen en op neerslag opde huid. Het wordt gedaan door de volgende twee aspectenafzonderlijk te beoordelen:1) de potentiële blootstelling bij het vernevelen;2) de bestaande beheersmaatregelen bij het vernevelen.De informatie over gehanteerde werkwijze bij het vernevelen235UITVOEREN VAN DE ARBOTOETS VERNEVELEN

op een bepaalde afdeling wordt verzameld door te kijken endoor te vragen aan de betrokken medewerkers tijdensde rondgang.3.2.1 Potentiële inademing en huidblootstelling bijhet vernevelenBij observaties is gebleken dat de nevel in de 30 - 40 cm langeuitstootwolk van een filtervrije vernevelaar goed zichtbaar is.De aërosolconcentratie in de wolk gemeten met een directregistrerende stofmeter is ca. 5 - 15 mg/m 3 . Na een periodevan ca. 10 minuten vernevelen door twee patiënten op eentweepersoonskamer blijkt de achtergrondconcentratie ietsDe potentiële blootstelling van de direct betrokken zorgmedewerkerswordt beoordeeld na een rondgang op de afdeling.Zeven aspecten van de werkomstandigheden wordenopgenomen en worden beoordeeld volgens de in onderstaandetabel aangegeven criteria. Dit geeft de potentiëleblootstelling uitgedrukt in blootstellingpunten. De blootstellingpuntenvan elk van de zeven items wordt gesommeerdom te komen tot het eindoordeel over de potentiële beroepsblootstelling.Bij minimale potentiële blootstelling is dit 1en bij de hoogste potentiële blootstelling is dit 9 blootstellingpunten.verhoogd te zijn, namelijk van 0 - 0,1 tot 0,2 - 0,3 mg/m 3(eigen waarnemingen).Beoordeling van de potentiële inademing en huidblootstelling van de direct betrokken zorgmedewerkers bij verneveling.Nr. Aspect van potentiële blootstelling Criterium Klasse en blootstellingpunten Toegekendeblootstellingpunten1 Vrijkomende nevelconcentratie Zichtbaarheid van Goed zichtbaar = 3bij de patiënt vrijkomende nevel Iets zichtbaar = 2tijdens verneveling Niet zichtbaar = 12 Verlaagde dosering in verband met Leeftijd van de Ouder dan 5 jaar = 1de leeftijd van de patiënten patiënten 5 jaar of jonger = 03 Dagelijkse duur van verneveling Het gemiddelde aantalminuten van vernevelen >30 min/dag = 1op een normale werkdag

Beoordeling van de arbobeheersingsmaatregelen bij het vernevelen, gericht op de direct betrokken zorgmedewerkers.Nr. Aspect van beheersing Criterium Klasse en Toegekendeblootstellingpunten* blootstellingpunten*1 Afscherming patiënt Fysieke afscheiding tussen patiënt Wel = -1en verzorgende Niet = 02 Afvoer nevel Plaatselijke afzuiging Wel = -1Niet = 03 Ruimteventilatie Ventilatievoud vv. > 6 = -1vv. < 6 = 04 Noodstop verneveling Wordt de verneveling direct gestopt Ja = -1tijdens een onderbreking (hoesten, Nee = 0praten, drinken, etc.)5 Gebruik van Minimaal FFP1 adembeschermingsmiddel Wel = -1adembescherming Niet = 06 Gebruik van huid- Bedekte armen en benen Wel = -1bedekkende (werk)kleding Niet = 0Oordeel over de beheersing van blootstelling aan nevel; totaal is* Beheersing geeft negatieve blootstellingpunten3.2.2 Toegepaste beheersmaatregelen bij het vernevelenDe afscherming en bescherming van de zorgmedewerkerswordt vastgesteld aan de hand van zes aspecten. Deze wordenuitgedrukt in (negatieve) blootstellingpunten. In bovenstaandetabel zijn de criteria voor de beoordeling gegeven. Debeoordeling van de zes items wordt gesommeerd om te komentot het eindoordeel over de kwaliteit van de beheersing.Maximale beheersing is -6 punten en minimale beheersing is 0punten.In bijlage 2 is deze aanpak uitgewerkt tot een invulformulierwaarmee de blootstellingscore van vernevelde middelen perfunctiegroep kan worden vastgesteld.3.2.3 BlootstellingscoreDe blootstelling op de afdeling kan nu worden uitgedrukt ineen blootstellingscore = totaal van potentiële blootstelling(aantal punten van tabel op pagina 236 ) + totaal vanbeheersing (aantal punten van tabel op deze pagina).Het resultaat is een blootstellingscore van ergens tussen-5 en +9. De blootstelling is hoger naarmate de blootstellingscorehoger is; een lage score is gunstig.Potentiële blootstelling Score tabel 5Beheersing Score tabel 6Blootstelling Som =237UITVOEREN VAN DE ARBOTOETS VERNEVELEN

Beslissingstabel* voor het vaststellen van de arborisicocategorie voor zorgmedewerkers die betrokken zijn bij het vernevelenvan medicatie op een bepaalde afdeling.Blootstellingscorevan de beroepsblootstellingvan vernevelen op de afdeling- 5 - - 4- 3 - - 2- 1 - 01 - 23 - 45 - 67 - 9GroenGroenGroenGroenGroenOranjeOranjeToxiciteitsklasse van het vernevelde medicament1T 2T 3T4TGroenGroenGroenOranjeOranjeRoodRoodGroenGroenOranjeOranjeRoodRoodRoodOranjeOranjeOranjeRoodRoodRoodRood*Opbouw van de bovenstaande tabel is in lijn met de rankingmethode van de AIHA (1998).Onderdeel 3.3: de arborisicocategorieUitgangspunt is dat toetsing van beroepsblootstelling leidt totclassificatie in een van de drie risicocategorieën:• Categorie groen = Werkomstandigheden volgens goedearbeidshygiënische werkwijzen• Categorie rood = Onvoldoende veilige werkomstandighedenvolgens gangbare regels• Categorie oranje = Onvoldoende gegevens om werkomstandigheden te beoordelen.Een gedetailleerd onderzoek isnodig om de uitspraak over de veiligheidte kunnen doen.Bijlage 3 bevat een invulformulier voor het maken van hetoverzicht van de arborisicocategorieën van allemedewerkers van een ziekenhuisafdeling bij het vernevelenvan geneesmiddelen.Stap 4:De gedetailleerde beoordelingIndien de arborisicocategorie oranje blijkt te zijn, is ersprake van een onzekere risicosituatie. Het blijkt dan nietmogelijk om met de arbotoets de werksituatie te beoordelenals voldoende veilig of onvoldoende veilig volgens de huidigeinzichten. Er zijn dan twee verschillende vervolgacties mogelijk:De vaststelling gaat als volgt: neem de T(oxiciteits)-klasse vanhet vernevelde middel (= resultaat 3.1) en de blootstellingscorein punten (= resultaat 3.2). Bepaal nu aan de handvan de bovenstaande tabel welke arborisicocategorie op debewuste situatie van toepassing is.Wat is nu de betekenis van de arborisicocategorieën?In het geval van categorie groen voldoet de huidige werksituatievolgens de huidige inzichten van “good hygienepractices”. De huidige manier van werken kan voortgezetworden. De beoordeling is klaar.In het geval van categorie oranje is een uitgebreid engedetailleerd onderzoek nodig, met een verfijnde beoordelingom vast te stellen of de situatie als veilig of als onveiligaangeduid kan worden. Dit is in stap 4 uitgewerkt.Categorie rood is onvoldoende veilig volgens de huidigeinzichten. Een verbetering is nodig. De aanpak van deonvoldoende veilige situatie is in stap 5 uitgewerkt.1 Het gezondheidsrisico in detail beoordelen. Hiervoor zijntwee acties nodig:• Een veilige werkplekgrenswaarde vergelijkbaar met de MACwaardeof een toelaatbare dagelijkse dosis van opname doorberoepsblootstelling van het geneesmiddel vaststellen.Hiervoor is de informatie van het volledige toelatingsdossiervan het middel nodig, eventueel aangevuld met recente,wetenschappelijke onderzoeksgegevens. Deze beoordelingis werk voor specialisten.• Nauwkeurig vaststellen van de blootstelling van dezorgmedewerkers aan het vernevelde medicamenten. Ditkan door een uitgebreid werkplekonderzoek waarbij deblootstelling van de direct betrokken zorgmedewerkerswordt gemeten. Dit kan door de luchtconcentratie te metenin de ademzone of de opgenomen dosis te meten middelsbloed- of urine-onderzoek (= biologische monitoring).Dergelijk onderzoek is specialistenwerk. Een ervarenen gecertificeerde arbeidshygiënist zal dit onderzoekmoeten leiden.238UITVOEREN VAN DE ARBOTOETS VERNEVELEN

2 Direct maatregelen treffen. Indien een verdiepend onderzoekniet mogelijk of niet haalbaar is, gaat de beoordelingin risicocategorie oranje over in de beoordeling rood. Het isdan nodig verder te gaan met Stap 5: Maatregelen invoeren.Stap 5: Maatregelen invoerenIndien de verneveling van een medicament op een bepaaldeafdeling als onveilig is beoordeeld in de ‘Arbotoets vernevelen’,zijn nadere beheersmaatregelen nodig. De risicocategorierood houdt in dat de verneveling onvoldoende veilig is voor debetrokken zorgmedewerkers; er is een aanpak van de werksituatienodig. De realisatie van de voorgestelde maatregelen isvaak een lange-termijn kwestie. Daarom heeft het de voorkeurom het plan van aanpak de vorm te geven van een meerjarenplan.Uit een plan van aanpak moet in elk geval duidelijk naarvoren komen:• Welke maatregelen worden naar aanleiding van degeconstateerde risico’s getroffen;• Op welke wijze worden de maatregelen uitgevoerd;• Welke middelen worden hiertoe ter beschikking gesteld;• Wie is verantwoordelijk is voor de uitvoering;• Op welke wijze en op welk tijdstip wordt gerapporteerd engeëvalueerd over de voortgang;• De periode waarbinnen de maatregelen moeten zijngerealiseerd (met einddatum).Vaak kunnen niet direct alle risico’s worden opgelost. Er zullendan prioriteiten moeten worden gesteld. Over het plan vanaanpak dient met de werknemers te worden overlegd. Hetvaststellen van de prioriteiten zal eveneens in overleg wordenvastgesteld.Plan van aanpak opstellenAfdelingen die in de hoogste risicocategorie vallen, stelleneen plan van aanpak op overeenkomstig volgens bovenstaandeprocedure. Dit houdt dat er in overleg met de medewerkers eenaanpak opgesteld wordt voor de knelpunten, met verbeteracties,inclusief middelen en deadlines, en namen van deuitvoerders en de procesverantwoordelijken. De voortgangwordt in het arbooverleg periodiek besproken. Zie een voorbeeldvan een plan van aanpak in tabel op deze pagina.Voorbeeld van plan van aanpak van afdeling z van ziekenhuis ij.Knelpunt Voorgenomen stap Budget in Uit te voeren door Invoeren voor Bewaking van[einddatum] uitvoering doorVoorbeeld. Nieuw type Neutraal Medewerker x 1-1-2005 Hoofd afdelingTijdens behandeling vernevelaar longziektenvrijkomen van met filternevel metselecteren en alsfluimicil opstandaard invoerenafd. longziekten239UITVOEREN VAN DE ARBOTOETS VERNEVELEN

Welke beheersmaatregelen kiezen?De beheersmaatregelen die momenteel in de vakliteratuurgenoemd worden, zijn opgenomen in de onderstaande tabel.Van elke maatregel is, indien bekend, de effectiviteit van demaatregel aangegeven als reductiefactor. De reductiefactor isde werkplekconcentratie zonder beheersmaatregelen gedeelddoor de concentratie met maatregel. Bovendien is eenschatting gemaakt van de kosten. Met deze informatie kaneffectiviteit van verschillende maatregelen gewogen wordentegen de kosten.Beheersmaatregelen volgens stand der techniek.MaatregelReductiefactor = concentratie inkamer zonder/met maatregelKosten voor afschrijving enexploitatie (niveau 2003 in €)OpmerkingenIntermitterend vernevelen5 [TNO, 2002] 1,2#30 tot 45 euro per set#(vernevelaar geeft alleenmedicijn tijdens inademing)(breath enhanced system:LC Plus, Ventstream)[Creemers e.a., 2000] [McIvor,1993] [TNO, 2002]Breath activated system**12#45 euro per set#(vernevelaar produceert geennevel tijdens uitademing;Smartstream) #Vernevelaar uitrusten met filterOnbekend, sterk afhankelijkonbekendvoor overflow en uitgeademdevan filtermateriaalluchtAdaptive aerosol delivery**(vernevelaar registreert20 [Denyer, 1998]#50 euro per set en850 euro voor het apparaat#Normaal moet hetvernevelset ook aangesloten zijnademhaling en geeft selectiefop een systeem of apparaat.pufjes medicijn; Halo Lite ofEen conventioneel apparaatProdose) # [TNO, 2002]Duim-controle.1,2# #onbekendkost 150 tot 350 euro.Verneveltijd is langer.Een tussenstuk in deSommige patiënten hebbenvernevelaar dat met de duimmoeite met adem/duimwordt afgesloten/geopend.coördinatie.Tijdens uitademing looptde lucht door dit gat naarbuiten en vindt er geenverneveling plaats[Fallat, 1999]Vernevelen in aparte afgezogencabine die direct op buitenluchtOnbekendschatting:5000 euro per jaarventileert. Bij voorkeur metsluis. [WIP, 1996]Demistifier. De patiënt zit of ligtBrengt uitstoot pathogenenonbekendDe fabrikant noemt hethierbij in een plastic tent. Deterug tot niet detecteerbaar.als bescherming tegenlucht in de tent wordt afgezogenGeen informatie bekendpentamidine, ribavirine(ventilatievoud 240-360) en viaover reductie medicijnuitstoot.en pathogenen.een HEPA filter in de ruimte[Peace Med., 1997]geblazen. De fabrikant geeft aandat het filter 99,99% effectief isvoor deeltjes 0,3 µm.240UITVOEREN VAN DE ARBOTOETS VERNEVELEN

MaatregelReductiefactor = concentratie inkamer zonder/met maatregelPatiënten mogen deOnbekendvernevelruimte pas verlaten alsze gestopt zijn met hoesten[WIP, 1996]Ruimte (pentamidine)20 [NVvA, 2001]alleen betreden metmond-neusmasker met eenfiltercapaciteit van 0,1 – 5 µm[WIP, 1996] FFP3 [TNO, 2002]Vernevelaar uitrusten metfilter voor overflow enuitgeademde luchtRuimte 6 – 8 uur ventileren Onbekendna de verneveling [TNO, 2002]In plaats van verneveling een Onbekendandere vorm van toediening (totale eliminatie bron)kiezen [TRGS, 1998]Oppervlakken schoonmaken Reductie huidblootstelling:6 tot 8 uur na elke sessie hoogte onbekend(voor aanvang nieuwe sessie)[Ross, 1996]Dubbelwandige plexiglas hoofdkapdie over het gezicht van126*baby's geplaatst wordt. Centraleaanvoer en afgezogen plenum[Matlock, 1991]Vijf minuten wachten met Onbekendhet openen van deverneveltent of –cabine(bij Ribavirin) na hetbeëindigen van de verneveling[Adams, 1995]Toediening in eenOnbekendafgescheiden ruimte metonderdruk en eenventilatievoud van minimaal 6per uur [Adams, 1995].Consequent gebruik van een 15 [Adams, 1995]‘highefficiency air purifyingrespiratory mask’ dat goed past[Adams, 1995].Vernevelen in een ruimte met 54-136 met maatregeleneen ventilatievoud van 20, niet meeronderdruk en de patiënten zitten detecteerbaarvoor een horizontale afzuigkap [McDiarmid, 1992](horizontal laminar flow cleanair benches)[McDiarmid, 1992].Kosten voor afschrijving enexploitatie (niveau 2003 in €)05 euro per masker0OnbekendOnbekend0OnbekendOnbekendOnbekendOpmerkingen50 euro per keer (uitgaande van Bij schoonmaken moet1 uur schoonmaken)huidcontact wordenvermeden.----Niet commercieelverkrijgbaar.Ontwikkelen in eigen beheer(beschrijving in artikel).----241UITVOEREN VAN DE ARBOTOETS VERNEVELEN

MaatregelLocale afzuigingReductiefactor = concentratie inkamer zonder/met maatregel40 -140 met maatregelenKosten voor afschrijving enexploitatie (niveau 2003 in €)OnbekendOpmerkingenGeen verdere beschrijving[Balmes, 1995]niet meer meetbaarvan de afzuiging.[Balmes, 1995]Grote, goed gedimensioneerde2 - 5 indienOnbekendGroot verschilafzuigkap boven patiënt.goed ontworpenmet Balmes (1995)Noodstop en uitademfilter opOnbekendOnbekend-vernevelaarBehandelkamer met onderdrukIOnbekendWerkruimte reinigen enOnbekendOnbekendInvoeren tezamen metwerkkleding wassenandere 'good housekeeping'maatregelenBedekking van handen,OnbekendOnbekend-armen en benen(als kinderen op schoot zitten)van betrokken medewerkersEntreetijd hanterenGeschat op0Invoeren tezamen met2 bij 30 minutenandere 'good housekeeping'maatregelenUitademlucht en overtolligeOnbekendOnbekendNiet commercieel verkrijgbaar.nevel via gaswasser leiden.Ontwikkelen in eigen beheerI Onderdruk verlaagt nauwelijks de blootstelling, maarvoorkomt vooral verspreiding naar elders.* Verbetering ten opzichte van een enkelwandige hoofdkap** Dit is een beperkte optie, omdat geneesmiddelenuitsluitend mogen worden toegedient, met een voor hetmiddel aantoonbaar geschikte vernevelaar.# Mondelinge informatie verkregen van P. Robberts vanRomedic (leverancier).# # Geen gegevens over bekend. Naar verwachting is demaximale reductiefactor gelijk aan de reductiefactor vanhet breath enhanced system.242UITVOEREN VAN DE ARBOTOETS VERNEVELEN

5 Voorlichting en instructie overarbo-aspecten van vernevelingDoor arbovoorlichting zal het inzicht van het zorgpersoneel inde gezondheidsrisico’s bij vernevelen vergroot worden. Doorarboinstructie kunnen goede werkpraktijken overgebrachtworden. Aspecten die in ieder geval aan bod moeten komen inde arbovoorlichting van vernevelen zijn:• Er is groot verschil tussen beoordeling van bijwerking vanvernevelen voor patiënten en beoordeling van effecten vanhet vernevelen voor personeel. Immers, bijwerkingen voorde patiënt kunnen aanvaardbaar worden geacht, terwijl deeffecten bij het personeel (zowel de farmacologische alsandere toxicologische effecten) onaanvaardbaar zijn.• De dosis voor de patiënt is veelal 1-2 orden van groottehoger (dus 10-100 maal) dan de dosis die de zorgmedewerker- zelfs in ongunstige omstandigheden - binnen krijgt.• Regels bij zwangerschap(swens) en lactatie. Voorstel: geenactieve verneveling uitvoeren bij gebruik van geneesmiddelenuit zwangerschapscategorie C en D en uit lactatiecategorie III en IV. De indeling is aangegeven in hetFarmacotherapeutisch Kompas.• Maak inzichtelijk hoe vernevelde geneesmiddelen intoxiciteitklassen ingedeeld zijn.• Wijs op de relevantie van huidopname van medicamenten.In het geval van eczeem of beschadigde huid wordthuidopname nog belangrijker.Bij de arbo-instructie vernevelen staat de persoonlijkebescherming centraal. Belangrijkste aandachtspunten zijn:• Kwaliteit van uitademfilters op de vernevelapparatuur(Gebruik alleen HEPA filters. Deze vangen 99,7% van denevel af).• Eisen die gesteld worden aan adembeschermingsmiddelen(FFP1, FFP2 of FFP3).• Regels voor huidbescherming.• Training in juist gebruik van de adembeschermings -middelen.243VOORLICHTING EN INSTRUCTIE OVER ARBO-ASPECTEN VAN VERNEVELING

Referenties• CBO Kwaliteitsinstituut van de zorg. Conceptrichtlijn voorhet gebruik van vernevelapparaten in de thuissituatie. CBO(2002). Zie: http://www.cbo.nl• Ros JJ, Langen MC, Stallen PC, Lenderink AW. Pentamidineaerosols and environmental contamination: healthcareworkers at risk. Pharm World Sci 1996 Aug;18(4):148-52• Beach JR, Campbell M, Andrews DJ. Exposure of health careworkers to pentamidine isethionate. Occup Med (Lond) 1999May;49(4):243-5• O’Riordan TG, Smaldone GC. Exposure of health care workersto aerosolized pentamidine. Chest 1992June;101(6):1494-9• Matlock D. Buchan RM, Tillery M. A local exhaust ventilationsystem to reduce airborne ribavarine concentrations AIHAJournal 52 (1991) 428-432,• CBG. Databank College Beoordeling Geneesmiddelen.Zie: http://www.cbg-meb.nl• Onos T. Inventarisatie van arbeidsomstandigheden bij hetvernevelen van geneesmiddelen in Nederlandse ziekenhuizen.Rapport IT 2003.053-1, 2003. IndusTox Consult,Nijmegen (zie pagina 175 t/m 220).• AIHA. A strategy for assessment and management ofoccupational exposures. Publisher: American IndustrialHygiene Assoc., 1998. 2nd Edition AIHA, Fairfax, VA.244REFERENTIES

Bijlage 1Indeling van enkele veel vernevelde medicamentenin een toxiciteitsklasse met het oogop beroepsblootstelling aan nevelMedicament (werkzame stof)Soort geneesmiddelZweedse categoriezwangerschap, resp. lactatieGezondheidseffect of -klachtenvolgens toelatingsdossierT-Klasse3TAdrenaline (Epinefrine)Sympathico-mimeticumB2 en IIAngst, rusteloosheid, tremor,hartritmestoornissen, psychoseen overgevoeligheidsreacties2TAtroventB1 en IBronchusverwijding,(Ipratropiumbromide)hoofdpijn, droge mond.Overgevoeligheidsreacties.1TBricanyl (terbutalinesulfaat)Sympatico-mimeticumA en IIBeperkte bijwerkingen alsbij astmatremor, hoofdpijn2TARTU (histaminefosfaat)Neusprovocatien.i.Hoofdpijn,duizeligheid3TColistine (Colimycine)antibioticumn.i.Niertoxiciteit enneurotoxiciteit2TCombiventCombinatiepreparaatn.i.(Ipratropiumbromide+van atrovent ensalbutamolsulfaat)ventolin3TFlixotideInhalatiecorticosteroidB3 en IVaBronchospasmen.(Flucitasonpropionaat)als ontstekingsremmerTeratogeen bij dieren.1TFluimucil (acetylcysteine)MucolyticumB1 en IVaMisselijkheid,bronchospasmen.4TFungizone (Amfotericine)antibioticumB2 en IVaTijdelijke verkleuring vantanden, allergische reactie zijnmogeljk. Schadelijk voor foetusin dierproeven.Beperkte absorptie.2TLomudal (Natriumcromo-OntstekingsremmerA en IIHoest, smaak,glicaat)bronchospasmen2TMistabronMucolyticumn.i.Prikkelhoest, bronchospasmen,(Mercaptoethaan-sulfonzuur)gevoel van branderigheid,misselijkheid3TOramorph (Morfine)PijnbestrijderC en IIAdemhalingsdepressie,hypotensie, spasmen,stemmingveranderingen,allergische huidreacties.Morfine gaat over inmoedermelk* n.i.= niet ingedeeldINDELING VAN ENKELE VEEL VERNEVELDE MEDICAMENTEN IN EENTOXICITEITSKLASSE MET HET OOG OP BEROEPSBLOOTSTELLING AAN NEVEL245

Medicament (werkzame stof)Soort geneesmiddelZweedse categoriezwangerschap, resp. lactatieGezondheidseffect of -klachtenvolgens toelatingsdossierT-KlasseMucomyst (acetylcysteine)MucolyticumB1 en IVaMisselijkheid, bronchospasmen1TObracin (Tobramycine)AntibioticumD en IVaStemverandering. Hoest.Pentacarinat (pentamidine)AntoprotozoicumB2 en IVaConjunctivitis, bronchospas-4Tmen, metaalsmaak in de mond,mogelijk schadelijk voorongeboren vrucht. Wordt viamoedermelk overgebracht.Pulmicort (budesonium)InhalatiecorticosteroidB3 en IVaHuidirritaties. Nervositeit.4Tals ontstekingsremmerDepressie. Mogelijk schadelijkvoor ongeboren vrucht .Pulmozyme (Alfa-dornase)Bij cystische fibroseB2 en IVaReversibele bijwerkingen als2Tpijn op de borst, conjuntivitis,huiduitslag.Virazole (ribavirine)Antiviraal middeln.i.Huiduitslag, Conjunctivitis,4Tbronchospasmen. Mutageneeigenschappen.Ventolin (salbutamolsulfaat)SympathicomimeticumA en IVbTremor, gespannen gevoel.2TMogelijk schadelijk voorongeboren vrucht (afwijkingvan Zweedse beoordeling !).Xylocaine (Lidocaine +Lokaal anastheticumA en IIOvergevoeligheidsreacties,3Tepinefrine)angineuze pijnen.Lidocaine wordt uitgescheidenin moedermelk.* n.i.= niet ingedeeld246INDELING VAN ENKELE VEEL VERNEVELDE MEDICAMENTEN IN EENTOXICITEITSKLASSE MET HET OOG OP BEROEPSBLOOTSTELLING AAN NEVEL

Bijlage 2Invulformulier voor het vaststellen van deblootstellingscore bij het vernevelen vangeneesmiddelen op een ziekenhuisafdelingInstructie: Geef de functies van de afdeling die kunnen worden blootgesteld en vermeld de geneesmiddelen die verneveld worden.Ziekenhuis:Ziekenhuisafdeling:Geef aan welke medewerkers op deze afdeling van het ziekenhuis direct of indirect kunnen worden blootgesteld aan vrijkomendenevel. Geeft per functie aan om welke geneesmiddelen het gaatFunctieGeneesmiddel123123123123Instructie: Bepaal hierna per functie de blootstellingscore van alle vernevelde geneesmiddelen. Gebruik hiervoor het invulformulierop de volgende bladzijde. Gebruik voor elke combinatie functie/verneveld middel een apart invulformulier.Ziekenhuisafdeling:Beoordeelde functie:Verneveld medicijn:247INVULFORMULIER VASTSTELLEN BLOOTSTELLINGSSCORE

Geef voor deze functie en dit verneveld medicijn uw beoordeling van de potentiële blootstelling en de beheersing van blootstelling opdeze afdeling. Sommeer de toegekende blootstellingpunten en u hebt de blootstellingscore.Nr.Aspect van potentiëleblootstellingCriteriumB2 en IIBeoordelingsklassemet blootstellingspunten*Toegekendeblootstellingpunten*1VrijkomendeZichtbaarheid van vrijkomen-Goed zichtbaar = 3nevelconcentratiede nevel tijdens vernevelingIets zichtbaar = 2bij de patiëntNiet zichtbaar = 12Verlaagde doseringLeeftijd patiëntenOuder dan 5 jaar = 1in verband met5 jaar of jonger = 0leeftijd patiënten3Dagelijkse duur vanHet gemiddelde aantal>30 min/dag = 1vernevelingminuten van vernevelen op 6 = -1vv. < 6 = 04Noodstop vernevelingWordt de verneveling directJa = -1gestopt worden tijdens eenNee = 0onderbreking (hoesten,praten, drinken, etc.)5Gebruik vanMinimaal FFP1Wel = -1adembeschermingadembeschermingsmiddelNiet = 06Gebruik vanBedekte armenWel = -1huidbedekkendeen benenNiet = 0(werk)kledingBlootstellingscore. Totaal is* Beheersing geeft negatieve blootstellingpunten248INVULFORMULIER VASTSTELLEN BLOOTSTELLINGSSCORE

Bijlage 3Invulformulier voor het maken van hetoverzicht van de arborisicocategorieën vanalle medewerkers van een ziekenhuisafdelingbij het vernevelen van geneesmiddelenZiekenhuis:Ziekenhuisafdeling:Beoordeling van de arborisico's van vernevelen op deze afdeling.Functie Verneveld geneesmiddel T-klasse Blootstellingscore Arborisicocategorie1 1232 1233 1234 1235 123249INVULFORMULIER OVERZICHT ARBORISICOCATERGORIEËN