Richtlijn Cytostatica - StAZ

Richtlijn Cytostatica

ColofonUitgave juni 2004Richtlijn Cytostatica is een uitgave van Sectorfondsen Zorg enWelzijn in opdracht van ABVAKABO FNV, CNV PubliekeZaak, FHZ, NU ’91, de Unie Zorg en Welzijn, NVZ verenigingvan ziekenhuizen en de ministeries van VWS en SZW.RedactieJCM Tekstproducties, UtrechtKlankbordgroep Gevaarlijke Stoffen: (Anton Bogaard (MCRZ),Simone Hilhorst (NKI-AvL), Remko Houba (Arbo Unie),Liesbeth Keilman (Rijnland Ziekenhuis), Jochem Liemburg(Arbo Unie), Miep van Liempt (Catharina Ziekenhuis),Percy Stubbs (Sectorfondsen Zorg en Welzijn), Petra Veraar(Slotervaartziekenhuis), Bert Wierenga (SlingelandZiekenhuis) en Geert Wilmer (Ardyn)Yolanda Aarts-Bazelmans (Thuiszorg Eindhoven), Maruschade Vries (IKZ) en Ida Voorthuis (KITTZ) werkten mee aan hethoofdstuk over cytostatica in wasserijen en thuiszorg.Sectorfondsen Zorg en Welzijn, afdeling communicatieMet dank aan de Vereniging van Oncologie Verpleegkundigen(VvOV), het Integraal Kankercentrum Zuid, en hetKwaliteitsinstituut voor Toegepaste Thuiszorgvernieuwing(KITTZ).FotografieSander StoepkerMet dank aan het Medisch Centrum Haaglanden enZiekenhuis RijnstateRealisatieCompasso Mundocom, AmsterdamOplage750Publicatienummer920.046.20BestellenDeze uitgave is uitsluitend via de internetsite www.arbozw.nlvan Sectorfondsen Zorg en Welzijn te bestellen. Heeft u geenbeschikking over internet geef uw bestelling dan door per faxmet vermelding van het publicatienummer.Fax (030) 273 97 77Voor meer informatieSectorfondsen Zorg en WelzijnPostbus 8203, 3503 RE UtrechtT (030) 273 97 39F (030) 273 97 77E info@arbozw.nlI www.arbozw.nlAan de inhoud van deze uitgave kunnen geen rechten wordenontleend. Ondanks de uiterste zorgvuldigheid waarmee dezeuitgave tot stand is gekomen, zijn Sectorfondsen Zorg enWelzijn niet aansprakelijk voor eventuele drukfouten. Nochvoor het gebruik van de inhoud van de teksten en de daaruitvoortvloeiende feiten, omstandigheden en gevolgen.Overname van teksten is uitsluitend toegestaan na schriftelijketoestemming van de uitgever(s).© 2004 Sectorfondsen Zorg en Welzijn

Inhoud1 Achtergronden 32 Richtlijn Cytostatica 52.1 Inleiding 52.1.1 Hoe is de richtlijn ontstaan 52.1.2 Voor wie is de richtlijn 52.1.3 Hoe gebruikt u de richtlijn 52.1.4 Verder informatie 52.2 Ruimten 62.2.1 Waarschuwingsbord op ruimten 62.2.2 Bereidingsruimte (gereedmaken voor toediening) 72.2.3 Toedieningsruimte 72.3 Toedieningsgereed maken 82.3.1 Verpakkingen 82.3.2 Reinigen van primaire verpakkingen 82.3.3 Werken met spuiten en naalden 92.3.4 Toedieningssystemen (gesloten en semi-gesloten) 92.3.5 Afleverwijze van infuussystemen 102.4 Toediening en verpleging 112.4.1 Werken met spuiten en naalden 112.4.2 Aan- en afkoppelen van systemen 112.4.3 Risicoperiode 122.4.4 Bedpanspoeler met omkeermechanisme 122.4.5 Vochtbalans en omgaan met besmette excreta 142.4.6 Wassen van patiënten en verschonen van bedden 142.5 Afval 152.5.1 SZA-vat met voetpedaal 152.5.2 Transport 162.6 Schoonmaak en controle 162.6.1 Aandachtpunten voor de leidinggevende 162.6.2 Werkinstructiekaarten per soort ruimte 172.7 Persoonlijke beschermingsmiddelen (PBM) 182.8 Calamiteiten 202.8.1 Besmetting van personen 202.8.2 Besmetting van de omgeving 212.9 Medewerksters die zwanger zijn of borstvoeding geven 212.10 Bijlagen 22Arbobeleidsregel 4.18-5 22Arbobesluit artikel 1.42 25Literatuurlijst 251

Inhoud3 Voorbeeldprotocollen 273.1 Transport van cytostatica van apotheek naar verpleegafdeling en polikliniek 283.2 Cytostaticatoediening: infuus 293.3 Cytostaticatoediening: zalf of crème 313.4 Cytostaticatoediening: drank 323.5 Cytostaticatoediening: tablet of capsule 333.6 Cytostaticatoediening: bolusinjectie 343.7 Cytostaticatoediening: intravesicaal (blaasspoeling) 353.8 Patiëntverzorging en omgang met excreta 363.9 Extravasatie bij patiënten 403.10 Calamiteit: besmetting van personen met cytostatica 413.11 Calamiteit: gemorste cytostatica3.12 Schoonmaakwerkzaamheden in ruimten waar met cytostatica is gewerkt 44Bijlage: Monografiën 46Bijlage: Werkinstructie omgaan met cytostatica 504 Cytostatica in wasserijen en thuiszorg 514.1 Richtlijn beperking risico’s cytostatica in de thuiszorg 52Bijlage: Injecteren van MTX (Methotrexaat) subcutaan bij patiënten met reuma 541 AchtergrondenDe gezondheidsrisico’s van cytostaticaDoor het vergroten van de bewustwording kunnen deschadelijke gezondheidseffecten bij beroepsmatigeblootstelling aan cytostatica beter voorkomen worden. Welkegezondheidseffecten zijn dat? In het algemeen geldt datcytostatica celgroeiremmende en celdodende effecten kunnenveroorzaken. Een acute bijwerking is een irriterend of bijtendeffect. Dat gebeurt bijvoorbeeld bij extravasatie, waarbij hetcytostaticum in een hoge concentratie in direct contact komtmet weefsel. De effecten op langere termijn zijn onder teverdelen in mutagene effecten (verandering van erfelijkmateriaal), reprotoxische effecten (risico voor voortplantingen nageslacht) en carcinogene (kankerverwekkende) effecten.Vergroten van bewustwording is nódigIn 2001 heeft het Ministerie van SZW beleidsregels vastgesteldvoor de beheersing van blootstelling aan cytostatica.Op basis daarvan zijn er toetsingscriteria vastgesteld in hetkader van het Arboconvenant Ziekenhuizen. Ziekenhuizenmoeten zich houden aan de beleidsregels, maar inspecties in30 ziekenhuizen in het laatste kwartaal van 2002 leverdenmaar liefst 171 overtredingen op. Zo was er in 85% van deinstellingen die de Arbeidsinspectie bezocht geen schoonmaakprotocol, had 60% geen protocol voor calamiteiten enwerden in 75% van de instellingen geen handschoenengedragen bij het wassen van patiënten of het verschonenvan de bedden. Er is wel aandacht voor de gevaren vancytostatica, maar vaak niet genoeg. Het vergroten van debewustwording is dus nódig.Weet wie moet wetenHet is belangrijk dat goed in beeld is welke medewerkers temaken hebben met cytostatica en hoe ze daaraan blootgesteldkunnen worden. Bedenk daarbij dat, hoe tegenstrijdig het ookklinkt, de kans op besmetting meestal het kleinst is op dekamer waar cytostatica worden toegediend. Op de afdelingwaar de patiënten worden verpleegd is de kans op besmettingveel groter. Bijvoorbeeld door extreta, waarin de cytostaticanog dagen later kan worden aangetroffen. Zie voor meerinformatie de Monografieën op pagina 296. Ook het beddengoedkan besmet zijn, bijvoorbeeld door zweet. Dus deverpleegkundigen, maar ook de medewerkers van de facilitairedienst, moeten goed weten wat te doen.23ACHTERGRONDEN

‘Cytostatica – handel volgens procedure’Richtlijnen en protocollen bieden de medewerkers houvastVoorbeeldprotocollenDe klankbordgroep Gevaarlijke Stoffen heeft de Richtlijnbij het werken met cytostatica. Houden ze zich aan deCytostatica aangevuld met twaalf voorbeeldprotocollen.voorschriften, dan doen ze het werk veilig. Voorwaarde isProtocol 1 en 12 zijn afkomstig van het Medisch Centrumwel dat de richtlijnen en protocollen de aandacht krijgen dieHaaglanden. Protocol 2 t/m 11 zijn afkomstig uit hetze verdienen en dat die aandacht ook wordt vastgehouden.Kwaliteitshandboek Cytostatica 2004 van Het NederlandsDat kan door er over te communiceren in nieuwsbrieven, hetKanker Instituut - Antoni van Leeuwenhoek Ziekenhuispersoneelsblad, tijdens werkoverleg én via waarschuwingsbor-(NKI-AVL) in Amsterdam. Het volledige Kwaliteitshandboekden op elke plek waar met cytostatica wordt gewerkt:Cytostatica 2004 is te verkrijgen via www.nki.nl (Algemeen >>‘Cytostatica – handel volgens procedure’.Publicaties >> Kwaliteitshandboek Cytostatica). De protocollenvindt u op pagina's 27 t/m 45. Op pagina's 46 t/m 49 vindt ueen samenvatting van de Monografieën Cytostatica (uitgave2004) van de Apotheek Antoni van LeeuwenhoekZiekenhuis/Slotervaartziekenhuis in Amsterdam.Tevens is een voorbeeld opgenomen van een controlelijst dieverpleegkundigen kunnen gebruiken voor de informatieverstrekkingaan patiënten die chemotherapie moeten volgen. Eenoverzichtelijk middel om te zien of alle belangrijkeinformatie is doorgegeven aan de patiënt. Dit voorbeeld isafkomstig van het Rijnland Ziekenhuis in Leiderdorp.Cytostatica buiten het ziekenhuisDe risico’s van cytostatica blijven niet beperkt tot hetziekenhuis. In wasserijen kunnen medewerkers bijvoorbeeld2 Richtlijn Cytostatica2.1 Inleidingin contact komen met cytostatica door besmet wasgoed. Eenandere belangrijke aandachtsgroep zijn medewerkers vanIn ziekenhuizen wordt gebruik gemaakt van cytostatica bij degen worden getroffen. De leidinggevende kan medewerkersRichtlijn CytostaticaOp de volgende pagina’s (5 t/m 25) vindt u de ‘RichtlijnCytostatica’. De richtlijn is een door de Sectorfondsen Zorg enWelzijn herziene versie van de toetsingscriteria welkethuiszorgorganisaties. Op pagina’s 51 t/m 53 gaan we kort inop de problematiek van het werken met cytostatica in dezetwee branches en mogelijke oplossingen. Als bijlage vindt uhet voorbeeldprotocol ‘Injecteren met MTX’.behandeling van patiënten. Cytostatica vallen echter onder degevaarlijke stoffen, omdat een aantal kankerverwekkenden/of reproductietoxisch zijn. Dat betekent dat iedereen dieermee werkt, zorgvuldig moet handelen. In het belang van deeigen veiligheid en die van anderen.vragen hem te ondersteunen bij het signaleren en oplossenvan knelpunten.2.1.3 Hoe gebruikt u de richtlijnHoe u dit handboek gebruikt, is afhankelijk van uw functie:uitgegeven is door de projectgroep C & N van de Verenigingvan Academische Ziekenhuizen. Achtereenvolgens komen derichtlijnen aan de orde voor:2.1.1 Hoe is de richtlijn ontstaanDe richtlijn cytostatica is een herziene versie van de toet-• Werkt u met cytostatica, dan kunt u de informatie gebruikenals handleiding voor het veilig werken met deze gevaarlijkestoffen. Ontdekt u dat er niet de juiste voorzieningen zijn• de ruimten waarin met cytostatica wordt gewerktsingscriteria welke uitgegeven is door de projectgroep C & Ngetroffen, bespreek dit dan met uw leidinggevende.• het toedieningsgereed makenvan de Vereniging van Academische ziekenhuizen.• Bent u leidinggevende, gebruik het handboek dan om te toet-• de toediening van cytostatica en de verplegingIn de richtlijn Cytostatica is de Arbobeleidsregel 4-18.5sen of de nodige voorzieningen zijn getroffen. Verder kunt uvan patiëntenuitgewerkt. Om de teksten toegankelijker te maken, zijn dehet gebruiken om werkinstructies waar nodig aan te passen.• het verwijderen en afvoeren van afvalofficiële regels opnieuw geformuleerd. Deze regels bovenaan• Ondersteunt u de leidinggevende bij het uitvoeren van het• de schoonmaak van toedieningsruimten, dienstruimten enelke paragraaf worden weergegeven in de tekst. De letterlijkeveiligheidsbeleid cytostatica, gebruik het handboek dan omsanitaire ruimten, en de controle daaropwettekst is opgenomen in de bijlage. Onder elke regel wordtte bepalen welke punten aandacht moeten krijgen.• persoonlijke beschermingsmiddelen• calamiteiten• medewerkers die zwanger zijn of borstvoeding gevendieper ingegaan op de gestelde eisen, met als doel nog veiligerte kunnen werken met cytostatica.2.1.2 Voor wie is de richtlijnDe richtlijn is van groot belang voor iedereen die met cytosta-2.1.4 Verdere informatie?Meer informatie kijk op:• www.arbozw.nl• www.arboconvenantacademischeziekenhuizen.nltica werkt. Daarom moet iedereen op de werkvloer ervan op de• www.nki.nl (Algemeen >>Publicaties>>Kwaliteitshandboekhoogte zijn, in het bijzonder de leidinggevenden. Het isCytostatica)namelijk hun verantwoordelijkheid dat alle nodige voorzienin-• www.ikc.nl/ikz45ACHTERGRONDENAANPAK GEVAARLIJKE STOFFEN

2.2RuimtenGeadviseerd wordt om voor de toediening van cytostaticagebruik te maken van toegewezen bedden in vaste ruimten.volgelaatsmasker met P3-filter, materiaal om verspreidingvan cytostatica tegen te gaan (zoals absorptiemateriaalVanwege de risico’s van werken met cytostatica en de specifie-Deze vaste ruimten worden aangeduid met het gevaarsymbool.voor vloeistoffen), de antidota die worden gebruikt bijke regels die gelden voor het schoonmaken door de FacilitaireIs het toewijzen van vaste ruimten niet mogelijk, dan kunt uextravasatie.Dienst, is een duidelijke gevaarsaanduiding belangrijk opeen ruimte tijdelijk voorzien van een aanduiding. Houd er- In de onmiddellijke nabijheid bevinden zich een (nood)-ruimten, transportmiddelen en materialen. Bovendien moetenoverigens rekening mee dat de risicoperiode zich niet beperktdouche met thermosstaat kraan en een oogspoelvoor-ruimten waarin met cytostatica wordt gewerkt aan specifieketot de toedieningsperiode: excreta kunnen tot zeven ( metziening. Met de oogspoelvoorziening moeten beide ogenvoorwaarden voldoen. Ook faciliteiten om besmetting teuitzondering van raltitrexed veertien) dagen na toedieningvoldoende lang gespoeld kunnen worden zonder dat ditvoorkómen of bestrijden, moeten voorhanden zijn. Bij plannencytostatica bevatten.de ogen beschadigt.voor nieuwbouw, verbouw of renovatie vormen dit essentiëleNB: Bij alle nieuw- en verbouwprojecten moeten de bouw-aandachtspunten.kundige en installatietechnische eisen voor ruimten waarinVaste ruimte2.2.1 Waarschuwingsbord op ruimtenRegel:Voorzie álle ruimten waarin gewerkt wordt met cytostatica vaneen bord waarop dit duidelijk staat aangegeven.Geadviseerd wordt onderstaand voorbeeld te gebruiken alsmet cytostatica wordt gewerkt, worden vastgelegd in hetProgramma van Eisen (PvE).2.2.2 Bereidingsruimte(gereedmaken voor toediening)Regel:De beleidsregel suggereert dat de toediening van cytostaticawordt geconcentreerd in speciale ruimten. In de polikliniek(waar ongeveer 70% van alle behandelingen plaatsvindt) zaldit inderdaad de praktijk zijn. In de kliniek daarentegenvinden toediening en aansluitende verpleging van de patiëntmeestal plaats op de verpleegkamer. Het is belangrijk dat dezewaarschuwingsbord.Maak gebruik van een veiligheidswerkbank met ‘laminair flow’verpleegkamers gemakkelijk te reinigen zijn en beschikkentechniek. Deze bevindt zich in een centrale ruimte die isover voldoende ruimteventilatie. Normaal gesproken is dit alDit voorbeeld voldoet aan de NEN-systematiek voor veilig-ingericht volgens de GMP-ziekenhuisfarmacie*. Tijdens dehet geval. Bij nieuwbouw en renovatie moeten de eisen overheids- en gezondheidssignalering:bereiding van cytostatica mogen alleen daarbij betrokkendecontamineerbaarheid (geen naden) en ventilatie in het• Het is een waarschuwingsbord: pictogram op gele of oranje-personen aanwezig zijn. Zij mogen gelijktijdig geen andereprogramma van eisen worden opgenomen.gele achtergrond (kleur RAL 1003 of pantone 116c) en hetwerkzaamheden verrichten.heeft een driehoekige vorm met zwarte rand.Cytostaticakar* Zie GMP-ziekenhuisfarmacie, hoofdstuk Z4 ‘Handelingen metOp een oncologieafdeling is het in de praktijk niet haalbaar omrisicovolle stoffen en preparaten’, Berg et al., KNMP/NVZA,de toediening van cytostatica te beperken tot één ruimte. Hier1996.kan de zogenoemde ‘cytostaticakar’ uitkomst bieden. Dit iseen infuuswagen met de volgende voorzieningen:De veiligheidswerkbank (klasse 2) moet een directe afvoer• Een beugel waarin een vat past voor specifiek ziekenhuis-naar buiten hebben. Dit voorkomt dat gassen en dampen dieafval (SZA). Het SZA-vat moet voorzien zijn van een voet-schadelijk zijn voor de gezondheid, via recirculatie in de werk-pedaal, zodat het deksel niet met de hand hoeft te wordenruimte vrijkomen. Het ziekenhuis moet bovendien beschikkenverwijderd.over procedures voor de aanschaf, het onderhoud (met name• Het bovenblad van de kar doet dienst als werkblad.het testen en vervangen van HEPA-filters) en het gebruik van• De laden bevatten alle infuusbenodigdheden, handschoenenveiligheidswerkbanken.en disposable matjes. Ook voorhanden zijn materialen die2.2.3 ToedieningsruimteRegel:nodig zijn in geval van besmetting van personen of omgeving(onder andere extravasatie) of incidenten (noodset).Dien de cytostatica toe in een speciaal daartoe uitgerusteDe cytostaticakar is niet overal inzetbaar. Op sommige afdelin-ruimte. Deze ruimte moet voldoen aan de voorwaarden ingen mag de kar namelijk niet van de ene naar de andere ruimte• De aangegeven afmeting voor de basis van de driehoek (7onderdeel D van de beleidsregel.vervoerd worden vanwege specifieke hygiënevoorschriften. Opcm) is wettelijk vereist bij gebruik op ruimten. Op anderekinderafdelingen kan de kar niet gebruikt worden in verband• Het uitroepteken betekent ‘gevaar in algemene zin’.materialen of voorwerpen (bijvoorbeeld een transport-Onderdeel D. Voorwaarden voor de toedieningsruimte:met veiligheid.• De toevoeging cytostatica geeft aan om welke stoffen hetkoffer) kan een sticker in kleiner formaat worden toegepast.• De ruimte is gemakkelijk te reinigen; de wanden en vloerengaat.NB: Deze gevaarsaanduiding is voor de gehele route vansluiten naadloos aan.Persoonlijke beschermingsmiddelen• Het onderschrift attendeert de medewerker op specifieke,cytostatica te gebruiken: niet alleen op ruimten, maar ook op• Het ventilatievoud is 4 tot 6 en er is geen recirculatie.Informatie over het volgelaatsmasker met P3-filter vindt u innoodzakelijke maatregelen.interne transportmiddelen, waszakken, schoonmaakmateria-• Materialen voor calamiteiten zijn voorhanden. Hiertoe2.7 ‘Persoonlijke beschermingsmiddelen’ onder ‘ademhalings-len, infuuszakken, enzovoort.behoren:bescherming’.- Extra persoonlijke beschermingsmiddelen waaronder een67RICHTLIJN CYTOSTATICARICHTLIJN CYTOSTATICA

DouchevoorzieningNB. Bij alle nieuw- en verbouwprojecten moeten de bouw-maatregelen zo dicht mogelijk bij de bron worden genomen,Ontluchten met behulp van een steriel gaasje tegen de naaldEen douchevoorziening moet aanwezig zijn binnen maximaalkundige en installatietechnische eisen voor ruimtenwant dat is het meest effectief. Dat houdt in dat de fabrikantverhoogt het risico op een prikaccident. Er bestaan twee veili-100 meter van elke plek waar met cytostatica wordt gewerkt.waarin met cytostatica wordt gewerkt, worden vastgelegdalle mogelijk besmette flacons reinigt en van kunststof krimp-gere alternatieven:Als (nood)douche kunt u de standaard douchevoorzieningin het Programma van Eisen (PvE).folie voorziet, zodat de cytostatica schoon worden afgeleverd• Gebruik een naaldhuls (of beschermhoes) bij het ontluchten.(met thermostaatkraan en afneembare handdouche) gebrui-bij de apotheek. Bovendien mag van de leverancier wordenPlaats de naaldhuls door de naald in een liggende naaldhulsken, die bij elke verpleegkamer aanwezig is. Medewerkers,bezoekers of patiënten kunnen zich hier in geval vanbesmetting direct douchen. Op deze wijze wordt tevens deverspreiding van cytostatica over de afdeling voorkomen.Op poliklinieken en bij dagbehandelingen is een douche2.3 Toedieningsgereedmakenverwacht dat deze een schoonverklaring afgeeft bij elkelevering. Is een schoonverklaring aanwezig, dan is reinigingvan de primaire verpakking alleen nodig als bij de visueleinspectie voor en tijdens het uitpakken breuk/lekkage isgeconstateerd. In dat geval moet het ziekenhuis maatregelente schuiven (opwipmethode). Scherm vervolgens het geheelaf met een gaasje.• Werk zoveel mogelijk met spikes met ontluchter. Door deontluchter met daarin een hydrofoob filter kan de zuigergemakkelijker worden bewogen, omdat er niet kan wordenmeestal niet op binnen 100 meter aanwezig. In dat geval moetHet toedieningsgereed maken van cytostatica in de berei-nemen om besmetting van medewerkers en omgeving te voor-gespat en de procedure gemakkelijker verloopt.alsnog een douchevoorziening worden aangebracht.dingsruimte is het beginpunt van de verdere distributie inkomen. Nog niet alle fabrikanten kunnen garanderen dat dehet ziekenhuis. Juist daarom is het belangrijk om de risico’sbuitenkant van de primaire verpakking schoon is. Is er geenHet terugsteken van de naald in de huls is een belangrijkeOogspoelvoorzieningtot een minimum te beperken: daar is de eigen veiligheid vanschoonverklaring aanwezig, dan worden de ziekenhuizen dooroorzaak voor prikaccidenten. Steek de naald daarom niet terugmedewerkers bij gebaat én die van collega’s en patiënten.de beleidsregel verplicht zelf te reinigen.op de spuit maar gooi deze weg in een naaldenbeker of plaatsde huls terug met een pincet. Een andere, iets minder veiligeRegel:Hóe u primaire verpakkingen zou moeten reinigen, is vastge-methode is de ‘opwipmethode’: steek met de hand de naald inGebruik handschoenen, sloffen, mondmasker en een over-legd in de beleidsregel. Hieraan kleven echter de volgendede liggende beschermhoes en wip de hoes op met de naald.schort als er risico is van blootstelling.bezwarenDraai vervolgens de spuit verticaal zodat de hoes over de naald• Cytostatica maakt u aseptisch toedieningsgereed, omdatschuift. Trek daarna de beschermhoes stevig op de naald, metMeer informatie over handschoenen en overschorten leest u incytostatica meestal intraveneus worden toegediend.de duim en wijsvinger van de hand die de naald vasthoudt.2.7 ‘Persoonlijke beschermingsmiddelen’.De voorgestelde reinigingsmethode zal de aseptische berei-2.3.1 VerpakkingenRegel:ding echter extra belasten, of u de reiniging nu binnen ofbuiten de veiligheidswerkbank uitvoert.• De voorgestelde reinigingsmethode is niet voor alleDe beleidsregel vermeldt twee minder veilige methoden om denaald terug te plaatsen in de beschermhoes (pincet en opwippen).Voor alle duidelijkheid: het direct afvoeren van naaldenGebruik, indien mogelijk, injectieflacons in plaats van breek-cytostatica gevalideerd.in naaldencontainers heeft absolute voorkeur. De naaldencon-Een geschikte oogspoelvoorziening moet aanwezig zijn in deampullen. Gebruik ook, indien mogelijk, kunststof• Reinigt u besmette flacons volgens de voorgesteldetainer moet daarbij altijd zo dicht mogelijk bij de plaats vantoedieningsruimte waar met cytostatica wordt gewerkt. Voorinfuuszakken of kunststof infuusflessen in plaats van glazenmethode, dan zal het risico van verspreiding van cytostaticahet toedieningsgereed maken of toedienen staan.het spoelen van de ogen kan ook gebruik worden gemaaktinfuusflessen.juist toenemen in plaats van afnemen.van de standaarddouchevoorziening met thermostaatkraanHet is belangrijk dat de apotheek (of de afdeling Inkoop) een• Bij de voorgestelde reinigingsmethode kan de informatie opEen nog veiliger alternatief vormen de veiligheidsspuiten dieen de afneembare handdouche.signaal afgeeft naar de fabrikant over de voorkeur voor hetetiketten verloren gaan en kunnen etiketten zelfs losweken.sinds kort op de markt zijn: de naald kan teruggetrokkenOp plaatsen waar een oogdouche ontbreekt en niet direct kanaanleveren van cytostatica in injectieflacons.• De stof n-propanol is een irriterende en licht ontvlambareworden in de spuit of de naald is los te klikken boven deworden aangebracht, moet een oogspoelfles aanwezig zijn.De oogspoelfles maakt deel uit van de noodset (zie 2.8‘Calamiteiten’ voor meer informatie over noodsets). Met een2.3.2 Reinigen van primaire verpakkingenRegel:stof, die bij onvoldoende bescherming irriterend werkt op deogen, de huid en de ademhalingsorganen. Dat is zeker hetgeval bij sprayen.naaldencontainer. Het is aan te bevelen om in overleg metleveranciers te zoeken naar dergelijke bruikbare en betaalbaremethoden voor een veiliger omgang met naalden en spuiten.oogspoelfles kan alleen de ergste hoeveelheid wordenuitgespoeld. De oogspoelfles is niet bestemd voor het spoelenmet antidotamiddelen. Voor kleine hoeveelheden vloeistof(antidotamiddelen) dient u dan ook een spuitfles of eenReinig de primaire verpakking (oftewel de verpakkingwaarmee het cytostaticum aankomt op de apotheek) vóór hetgebruik (zie onderdeel F van de beleidsregel).2.3.3 Werken met spuiten en naaldenRegel:Hanteer de spuit volgens de aanwijzingen in onderdeel C van2.3.4 Toedieningssystemen(gesloten en semi-gesloten)Regel:spuit gebruiken.Onderdeel F. Reinigen van verpakkingen/toedieningssystemen:de beleidsregel.Voorkom blootstelling aan aërosolen. Houdt u daarom aan hetDit kan op één van de volgende twee manieren:volgende:Direct na een incident waar de ogen bij betrokken zijn, moeten• Gebruik het antidotum van het cytostaticum of een zeep-Onderdeel C. Spuitbehandeling:• Gebruik bij de bereiding van poedervormige cytostatica eende ogen onderzocht worden op de Spoedeisende Hulp.oplossing plus niet-vezelende tissues. Voer het afvalwater afVoorkom aërosolvorming bij het ontluchten. Houd daarom bijgesloten of semi-gesloten systeem (zie onderdeel E van deOverigens wordt voor alle incidenten waar ogen bij betrokkenvia het riool.het ontluchten een steriel gaasje bij de naaldopening en ver-beleidsregel).zijn, een oogheelkundig onderzoek geadviseerd.• Spray met 0.03 N NaOH (of basische zeepoplossing). Laat ditplaats voorzichtig de zuiger totdat de vloeistof meekomt.• Gebruik een semi-gesloten systeem alleen als blootstelling30 seconden intrekken en maak het dan droog met eenvolledig uitgesloten is.tissue. Herhaal deze bewerking met n-propanol.Denk eraan dat u een spuit bij het toedieningsgereed maken• Gebruik bij de bereiding van vloeibare cytostatica minimaalalleen mag ontluchten als dat voor het aflezen van de juisteeen semi-gesloten systeem.Volgens de arbeidshygiënische strategie moeten noodzakelijkedosering noodzakelijk is.89RICHTLIJN CYTOSTATICARICHTLIJN CYTOSTATICA

Onderdeel E. Gesloten en semi-gesloten toedieningssystemen:• Een gesloten systeem is een systeem waarbij tijdens deRegel:Maak de infuussystemen vóór aflevering aan de buitenkant2.3.6 TransportRegelHet terugsteken van de naald in de huls is een belangrijke oorzaakvoor prikaccidenten. Steek de naald daarom niet terug opbereiding bij overdruk geen lucht vanuit de cytostaticum-schoon (zie onderdeel F van de beleidsregel).Transporteer de toedieningsvorm in een lekdichte zak in eende spuit maar gooi deze weg in een naaldenbeker of plaats deflacon in de omgeving terecht kan komen. Een voorbeeldafgesloten container van de apotheek naar de verpleeg-huls terug met een pincet. Een andere, iets minder veiligevan een gesloten systeem is een systeem met een disposableOnderdeel F. Reinigen van verpakkingen/toedieningssystemen:afdeling. Voorzie de container van een sticker waarop demethode is de ‘opwipmethode’: steek met de hand de naald inspuit + een systeem met veiligheidspal en naald + eenDit kan op één van de volgende twee manieren:inhoud staat vermeld met een duidelijke gevaarsaanduiding.de liggende beschermhoes en wip de hoes op met de naald.speciale spike met ballon + een vial.• Gebruik het antidotum van het cytostaticum of een zeepop-Draai vervolgens de spuit verticaal zodat de hoes over de naald• Bij een semi-gesloten systeem kan lucht tijdens de bereidinglossing plus niet-vezelende tissues. Voer het afvalwater afOver de gevaarsaanduiding leest u meer in 2.2.1schuift. Trek daarna de beschermhoes stevig op de naald, metbij overdruk uit de cytostaticumflacon wel in de omgevingvia het riool.‘Waarschuwingsbord op ruimten’.de duim en wijsvinger van de hand die de naald vasthoudtterechtkomen. Dat gebeurt dan na het passeren van een• Spray met 0.03 N NaOH (of basische zeepoplossing). Laat ditfilter. Een semi-gesloten systeem kan bestaan uit een zijlijndie gevuld is met neutrale vloeistof uit een infuuszak. Viaeen naaldvrije aansluiting op de kunststofnaald trekt uvloeistof uit de zak om het cytostaticum op te lossen. Op devial is een spike bevestigd met een 0,2 micron hydrofoob30 seconden intrekken en maak het dan droog met eentissue. Herhaal deze bewerking met n-propanol.2.4Toediening enverplegingDe beleidsregel vermeldt twee minder veilige methoden om denaald terug te plaatsen in de beschermhoes (pincet enopwippen). Voor alle duidelijkheid: het direct afvoeren vannaalden in naaldencontainers heeft absolute voorkeur. Denaaldencontainer moet daarbij altijd zo dicht mogelijk bij defilter ter voorkoming van aërosolen. Via de luer-lockHet naleven van de voorschriften voor het toedienen vanplaats van het toedieningsgereed maken of toedienen staan.aansluiting op de spike spuit u de spuit met de neutralecytostatica en het verplegen van patiënten is cruciaal omEen nog veiliger alternatief vormen de veiligheidsspuiten dievloeistof leeg om het cytostaticum op te lossen in de vial.blootstelling aan cytostatica te voorkomen. Het is belangrijksinds kort op de markt zijn: de naald kan teruggetrokkendat leidinggevenden, artsen en verplegend personeel hierworden in de spuit of de naald is los te klikken boven deRegel:aandacht voor hebben. Wie werkt met cytostatica moet de ver-naaldencontainer. Het is aan te bevelen om in overleg metGebruik luer-lockaansluitingen. Dit geniet de voorkeur. Alseiste kennis en vaardigheden bezitten en discipline opbrengen.leveranciers te zoeken naar dergelijke bruikbare en betaalbaredit niet mogelijk is, kunt u ook een geborgde naald-septumverbindinggebruiken. Op deze punten moet u de beleidsregelruimer interpreteren. Het toedieningssysteem moet voldoenaan onderstaande eisen:2.4.1 Werken met spuiten en naaldenRegelHanteer de spuit volgens de aanwijzingen in onderdeel C vanmethoden voor een veiliger omgang met naalden en spuiten.2.4.2 Aan- en afkoppelen van systemenRegel• Het systeem is voorzien van gelockte/geborgdede beleidsregel.Spoel het (semi-)gesloten systeem na de toediening schoon enverbindingen. Een dergelijke veilige verbinding is dus nietIn de apotheek maakt u de cytostatica toedieningsgereed inontkoppel het in één keer.beperkt tot de genormeerde connectie ‘luer-lock’.onder andere spuiten en infuuszakken met voorgevuld zijlijn-Onderdeel C. Spuitbehandeling:• Tijdens het toedieningsgereed maken komen geentje. Daarbij kan de buitenkant van de verpakking in principeVoorkom aërosolvorming bij het ontluchten. Houd daarom bijRegelaërosolen vrij.besmet raken. Deze besmetting kan tijdens het toedienen ophet ontluchten een steriel gaasje bij de naaldopening enGebruik handschoenen en een overschort.2.3.5 Afleverwijze van infuussystemenRegel:de afdeling verder worden verspreid.Het is dus zeer belangrijk dat de apotheek - net als defabrikant - bereide producten schoon aflevert, want dit maaktverplaats voorzichtig de zuiger totdat de vloeistof meekomt.Denk eraan dat u een spuit bij het toedieningsgereed makenDe keerzijde van het gebruik van persoonlijke beschermingsmiddelen(PBM) is het verhoogde risico van ongemerkteLever de bereide cytostatica af in een (semi-)gesloten infuus-extra maatregelen bij de toediening overbodig. Schoon wilalleen mag ontluchten als dat voor het aflezen van de juisteverspreiding van cytostatica door besmette handschoenen.systeem. Daarbij moet tussen het luer-lockkoppelpunt en hetzeggen:dosering noodzakelijk is.De concentratie cytostaticum in de toedieningsvorm is 1000cytostaticum een barrière zitten in de vorm van een infuuslijn-• De buitenkant van de infuuszak is niet besmet mettot 2000 keer hoger dan die in de daarna uitgescheiden urinetje gevuld met lucht of een neutrale vloeistof.cytostatica.Ontluchten met behulp van een steriel gaasje tegen de naaldvan de patiënt. Het vereist inzicht en discipline om PBM te• De infuuszak is verpakt in een doorzichtige omzak.verhoogt het risico op een prikaccident. Er bestaan tweegebruiken wanneer besmetting mogelijk is en deze uit te trekkenHet is belangrijk dat de toedieningsvorm is voorzien van eenveiligere alternatieven:wanneer de kans afwezig. Trek daarom de handschoenen directadequate barrière tussen het gelockte koppelpunt en hetEen schone manier van bereiden (gecontroleerd met veegproe-• Gebruik een naaldhuls (of beschermhoes) bij het ontluchten.uit na het aan- of ontkoppelen van het infuussysteem.cytostaticum. Dit hoeft niet per se een voorgevuld lijntje teven) geeft een beter resultaat dan reinigen na afloop van dePlaats de naaldhuls door de naald in een liggende naaldhulszijn, u kunt ook voor een andere methode kiezen. De beleids-bereiding volgens de methode uit de beleidsregel. Aan dezete schuiven (opwipmethode). Scherm vervolgens het geheelGesloten (infuus)systemenregel richt zich vooral op intraveneuze toedieningen. Maar ookreinigingsmethode kleven bovendien bezwaren (zie 2.3.2af met een gaasje.Gesloten systemen zijn voorzien van een barrière, bijvoorbeeldvoor de andere toedieningsvormen moet (zo veel mogelijk)‘Reinigen van primaire verpakkingen’).• Werk zoveel mogelijk met spikes met ontluchter. Door deeen lijn gevuld met fysiologisch zout of lucht, met een Y-systeem.standaard een adequate barrière aanwezig zijn.Veelal zal de apotheek geen garantie afgeven dat de verpak-ontluchter met daarin een hydrofoob filter kan de zuigerDit kan, bijvoorbeeld in de vorm van een voorgevuld infuuslijn-kingen schoon zijn. Dit betekent dat bij het aankoppelengemakkelijker worden bewogen, omdat er niet kan wordenTijdens het aankoppelen en het (na doorspoelen met NaCl)tje. Dit soort extra voorzieningen maken het toedienen vanhandschoenen moeten worden gedragen. Het dragen vangespat en de procedure gemakkelijker verloopt.ontkoppelen van gesloten systemen is het dragen van hand-cytostatica veiliger. Hierdoor zijn minder persoonlijkehandschoenen is bovendien verstandig omdat bij een incidentschoenen voldoende. Handschoenen worden bij deze hande-beschermingsmiddelen nodig.de handen meestal het eerst besmet raken.lingen voorgeschreven, omdat uit onderzoek is gebleken dat1011RICHTLIJN CYTOSTATICARICHTLIJN CYTOSTATICA

primaire en secundaire verpakkingen niet standaard wordenIn het belang van de patiënt is het niet altijd mogelijk om• Ze reinigen adequaat. Dat houdt in dat bedpannen en derge-worden leeggegoten. Bij sommige frontladers treedt hetgereinigd of dat de toegepaste reinigingsmethode niet isvolgens deze aanbeveling te handelen. Bij hematologielijke na een spoelbeurt vrij zijn van cytostatica (of andereomkeermechanisme al in werking tijdens de sluiting.gevalideerd.bijvoorbeeld is het dagelijks bepalen van het bloedbeeld vangevaarlijke stoffen). Voor dit doel wordt het voorgeschrevende patiënt, juist tijdens en na de chemokuur, een belangrijkereinigings- en ontkalkingsmiddel (eventueel gecombineerd)Het dragen van handschoenen is bovendien noodzakelijk omparameter voor de behandeling. Na toediening van cisplatinevoor bedpanspoelers gebruikt. Bij vervanging van de vatente anticiperen op mogelijke incidenten. Bij incidenten kunnenmoet de nierfunctie vaak dagelijks worden gecontroleerd.moet verwisseling niet mogelijk zijn.de handen namelijk het eerst besmet raken. De kans op eenBovendien kunnen niet alleen bloed en urine, maar ook wond-• Ze zijn te desinfecteren conform de gestelde eis. Na deincident bij normaal uitgevoerde werkzaamheden is echtervocht, sputum, enzovoort besmet zijn met cytostatica.reiniging volgt een thermische desinfectie van minimaal 20gering. Bij het afkoppelen is het afkoppelpunt niet geheel vrijseconden bij 85°C. Na desinfectie is het aantal micro-van cytostatica in verband met verdunning in de druppelka-Toch vormt de aanbeveling een belangrijk aandachtspunt, metorganismen zodanig verlaagd dat het risico van urinalemer. De kans is wel zeer gering dat de medewerker bij normaalname bij de opleiding van artsen. In veel ziekenhuizen blijktoverdracht van micro-organismen is te verwaarlozen.uitgevoerde werkprocedures besmet wordt met cytostatica.de artsenopleiding nog tekort te schieten als het gaat om deblootstelling aan cytostatica en de gevaren voor medewerkers.Twee typen bedpanspoeler met omkeermechanisme zijn inNog te vaak besteden artsen onvoldoende aandacht aan degebruik:risico’s tijdens het werken met cytostatica.• Een bovenlader: bij de bovenlader wordt een urinaalverticaal in de machine geplaatst. Bedpan en urinaal wordenDe risicoperiode moet ook meegewogen worden bij hetmechanisch geleegd nadat de bedpanspoeler is gesloten.Aanschaf en technisch onderhoud vallen onder verantwoorde-opzetten van onderzoeksprotocollen: voor het verzamelen vanVervolgens worden ze in de gesloten machine mechanischlijkheid van de technische dienst. De afdeling is echterexcreta in deze periode moet een aantoonbare medischegekeerd, geleegd, gewassen en gedesinfecteerd.verantwoordelijk voor de machine. Wijs binnen de afdeling eennoodzaak zijn.verantwoordelijke medewerker aan, houd een logboek bij enmaak afspraken met technische dienst over plaatsing, controleNB: Er zijn vacuüm afnamesystemen verkrijgbaar waarmeeen onderhoud. Storingen worden na melding direct verholpen.bloed en urinemonsters kunnen worden genomen.Bij gebruik van deze systemen is de besmettingskansLet bij het gebruik van bedpanspoelers en dergelijke op hetaanzienlijk kleiner.volgende:Open systemenEen gesloten systeem heeft altijd de voorkeur. Bij een opensysteem vindt toediening plaats zónder aangekoppeld lijntjemet barrière. Voorbeelden van handelingen met een open2.4.4 Bedpanspoeler metomkeermechanismeRegel• Plaats bedpannen en dergelijke zonder morsen in de machine.• Reinig met het voorgeschreven reinigings- enontkalkingsmiddel.• Zorg ervoor dat deze vaten in een lekbak in of naast desysteem zijn: blaasspoeling zonder gelockte verbinding, urine-Gebruik een pospoeler (bedpanspoeler) met omkeermechanisme.machine staan.katheter verwijderen, perfusie, bolusinjectie en intramusculaire• Draag altijd een veiligheidsbril bij vervanging van de vaten.toediening.Direct na behandeling bevat de excreta van een patiënt nog• Draai altijd een volledig programma.cytostatica (zij het circa 1000 keer verdund vergeleken met de• Reinig de bedpanspoeler wekelijks aan de buitenzijde.Bij het aan- en afkoppelen van een open systeem bestaat eroorspronkelijk toegediende cytostaticumoplossing). Bij hetBesteed hierbij speciaal aandacht aan de rubber afdichtingring.altijd kans op besmetting. Gebruik daarom zowel handschoenenafvoeren van faeces, urine en andere lichaamsvloeistoffenHet verticaal in de machine plaatsen, heeft als nadeel dat de• Houd de lekbakken schoon. Plaats deze zonodig in deals een overschort en een gaasje tegen eventuele druppels.moet daarom worden voorkómen dat medewerkers hieraanurinaal bij de hals (het mogelijk meest besmette gedeelte)vaatwasser.2.4.3 RisicoperiodeRegelworden blootgesteld. Om bedpannen en urinalen verantwoorden hygiënisch te reinigen en te desinfecteren, zijn er daarombedpanspoelers met omkeermechanisme in gebruik.moet worden vastgepakt. Toch wordt de bovenlader als eenzeer geschikt apparaat beschouwd.• Laat de bedpanspoeler eenmaal per jaar onderhouden entesten (valideren) door de technische dienst. De validatiegeldt zowel het spoelen als de desinfectie.Houd rekening met de risicoperiode* van de patiënt als• Een frontlader: in de frontlader worden de bedpannen,besmettingsbron. Deze varieert per cytostaticum en duurt eenBedpanspoelers moeten aan het volgende voldoen:urinalen, bokalen, braakbekkens en de emmers uit pospoe-Gebruik een bedpanspoeler niet voor:tot zeven dagen met uitzondering van raltitrexed veertien• Ze zijn geschikt voor bedpannen en urinalen en zo mogelijklers schuin geplaatst. Mogelijk nadeel van de frontlader is• Het reinigen van glaswerk: door de hoge temperatuur en hetdagen. Laat gedurende de risicoperiode bijvoorbeeld geenook voor bokalen en de emmertjes uit de postoel, enzovoort.dat het urinaal bij een inhoud van meer dan één liter bij hetvervolgens afkoelen met koud water springt het glaswerk.urine verzamelen.Zo hoeven deze niet handmatig te worden leeggegoten.plaatsen kan overlopen en zo de medewerker kan besmet-• Het reinigen van instrumentarium: reiniging van ingedroogd• Ze zijn voorzien van een omkeermechanisme.ten. Een voordeel is dat niet alleen urinalen en bedpannenbloed in de machine is moeilijk. Bovendien is desinfectie na* De duur van de risicoperiode is op verschillende manieren• Ze zijn zo gemaakt, dat volle bedpannen en dergelijke zonderin de frontlader passen, maar ook bokalen, braakbekkens eneen slechte reiniging niet gewaarborgd. Daarbij tast dete achterhalen, bijvoorbeeld in de lijst Monografieën opmorsen zijn te plaatsen. Tijdens het sluiten van de dekselemmers uit pospoelen, zodat deze niet handmatig hoevenstoom het instrumentarium aanpagina’s 46 t/m 49, bij de apotheker of in het Zakboekjemogen geen spatten buiten de pospoeler terechtkomen.cytostatica (IKST, IKW, IKZ 1997).1213RICHTLIJN CYTOSTATICARICHTLIJN CYTOSTATICA

2.4.5 Vochtbalans en omgaan metbesmette excreta• Gebruik handschoenen tijdens het vervoer van een gevuldebeddenpan of een bokaal.Voorbeeldprotocol: afhalen van besmet beddengoedLakens en kussenslopen van patiënten die worden behandeldtic waszak. Hiervoor is een witte plastic zak ontwikkeld, metals opdruk een gele band rondom en het eerder genoemdeRegel• Morsincidenten met besmette excreta zijn weliswaar nietmet cytostatica kunnen hiermee besmet zijn. Onderzoek heeftgevarenteken en de tekst ‘met cytostatica besmet wasgoed’Kies bij het bepalen van de vochtbalans voor de methodevolledig uit te sluiten, maar hoeven niet te leiden tot extradit aangetoond. Ze worden dan ook altijd beschouwd als(zie 2.1 ‘Waarschuwingsbord op ruimten’).waarbij de patiënt dan wel de beddenpan of de bokaal wordengezondheidsrisico’s als direct en adequaat wordt gehandeldbesmet materiaal. Daarom is voorzichtigheid geboden bij hetgewogen. Deze methode heeft voorkeur boven een methode(zie 2.8 ‘Calamiteiten’).afhalen van het beddengoed.Ernstig met cytostatica besmet linnengoed kan in de hierbovenwaarbij urine moet worden overgegoten. Indien urine overgietentoch noodzakelijk is, werk dan in een veiligheidswerkbank.Werk verder volgens een speciaal hiervoor opgesteld protocoldat in ieder geval aandacht besteedt aan materialen, methode2.4.6 Wassen van patiënten enverschonen van beddenRegelGa als volgt te werk om de blootstelling te minimaliseren:1 Neem een plastic waszak – bestemd voor met cytostaticabesmet linnengoed – mee naar de verpleegkamer en plaatsbeschreven plastic waszakken met opdruk “cytostatica” aan dewasserijen worden aangeboden. Inmiddels vindt er echteroverleg plaats met de wasserijen over het type waszak dathierbij het beste kan worden gebruikt. De uiteindelijke was-en persoonlijke beschermingsmiddelen.Gebruik handschoenen als er kans bestaat op dermale bloot-in deze in een houder naast het bed.zakken voor met cytostatica besmet linnengoed zullen afwijkenstelling (bijvoorbeeld bij het wassen van de patiënt of het2 Trek op de verpleegkamer handschoenen aan.van de plastic waszakken, zoals die nu kunnen worden ingezet.Regelverschonen van beddengoed).3 Haal de deken van het bed (wordt een dekbed gebruiktNaar verwachting zullen de nieuwe speciale waszakken eindGebruik een overschort, handschoenen en een bril bij hande-met een bovenlaken eronder, beschouwt u het dekbed als2004 beschikbaar komen.lingen waarbij blootstelling op kan treden aan cytostaticabe-Niet alleen de urine en faeces, maar ook het zweet vaneen deken). NB: Dekens en dekbedden worden als ze natvattend vocht (bijvoorbeeld bij het overgieten van urine).Diverse onderzoeken hebben aangetoond dat het bepalen vanpatiënten kan na een chemokuur cytostatica bevatten.Recent onderzoek heeft dit aangetoond (IRAS 2003) Dit heeftconsequenties voor het wassen van kuurpatiënten en hetzijn beschouwd als besmet materiaal.4 Verwijder de kussenslopen. Houdt er rekening mee dat hetmidden van het kussen het meest besmette deel is.2.5 Afvaleen vochtbalans (24-uurs-urine) zelden noodzakelijk isafhalen van (mogelijk) besmet beddengoed.Pak daarom zoveel mogelijk de hoeken vastVoor het verwijderen en afvoeren van afval dat mogelijk met(Mank A. et al., 2003). Voor bijvoorbeeld Fase 1/2-studies en5 Leg de kussenslopen op het bovenlakencytostatica is besmet, moeten speciale afvalvaten en trans-farmacokinetische studies moet echter wel eerst urine wordenVoor het wasbeleid op de afdeling wordt de volgende strategie6 Pak het onderlaken bij het hoofdeinde vast en rol dit naarportwagens worden gebruikt. Ook is van belang dat álleverzameld. Het is aan te raden het overgieten van urine engeadviseerd:het voeteneinde.medewerkers die met dit afval te maken (kunnen) krijgen opdergelijke niet uit te laten voeren op verpleegafdelingen, maar• Patiënten wassen zich bij voorkeur zelf.7 Sla het ingestopte deel van het onderlaken bij het voeten-de hoogte zijn van de risico’s en beschermende maatregelen.op laboratoria. Daar heeft men namelijk zuurkasten om de• Kinderen worden zoveel mogelijk door hun ouders gewassen.einde als laatste over het totale verzamelde beddengoedwerkzaamheden veilig uit te voeren. Aanbevolen wordt deDe ouders beschermen zich hierbij zoveel mogelijk opheen. Zo zit het minst besmette deel aan de bovenkant.Regelurine in goed gesloten bokalen in een lekbak naar hetdezelfde wijze als de medewerkers (zie hieronder).8 Deponeer het wasgoed direct in de plastic waszak.Gebruik handschoenen bij contact met besmet materiaal.laboratorium te vervoeren.Momenteel zijn ook vacuüm afnamesystemen verkrijgbaar voor• Medewerkers wassen patiënten bij voorkeur met kant enklare vochtige baddoekjes. Bij deze methode is het dragenvan handschoenen voldoende als bescherming.9 Trek de handschoenen uit om besmetting van het schonebeddengoed te voorkomen.10 Maak het bed op met schone lakens, zonder handschoenen2.5.1 SZA-vat met voetpedaalRegelhet nemen van urinemonsters. Bij zo’n systeem wordt na het• Bij conventioneel wassen van patiënten (met water enaan.Gebruik speciale SZA (speciaal ziekenhuisafval)-bakken metwegen een representatief urinemonster genomen.washandje) gebruiken medewerkers handschoenen in11 Breng de plastic zak met wasgoed naar de aangewezenvoetpedaal voor al het materiaal dat mogelijk met cytostaticaWerken met representatieve monsters kan echter betekenencombinatie met onderarmbescherming of overschort. Dezeplaats in de vuile dienst.is besmet.dat men op het laboratorium meerdere bepalingen moetenmethode gaat verder dan de beleidsregel vermeldt, maar isdoen en dat men een minder nauwkeurig eindresultaat krijgt.nodig omdat er kans is op verspreiding en besmetting vanMatrassenAfvalscheidingDeze systemen geven echter wel aanzienlijk minder kans opcytostatica via de verpleegkundige.De matrassen vormen ook een aandachtspunt. Deze kunnenMet de afvoer van SZA zijn hoge kosten gemoeid. Kijk bij hetbesmetting.• Leg onder de waskom een celstof matje om besmetting vanbesmet raken als geen beschermend plastic wordt gebruikt.verzamelen van afval daarom kritisch of er inderdaad sprake isbijvoorbeeld het nachtkastje te voorkomen.Bij de reiniging op de verpleegafdeling of in de beddencentralevan mogelijke besmetting met cytostatica. In de toekomstVerder zijn de volgende aandachtspunten van belang:• Bij het helpen van de patiënt onder de douche worden hand-moet met mogelijke besmetting rekening worden gehoudenzullen monitoringsprogramma’s meer inzicht geven in de• Moeten medewerkers vanwege het ontbreken van een veilig-schoenen en overschort gedragen.door het gebruik van een gecontroleerd schoonmaakprotocol.besmettingsrisico’s. Momenteel wordt de volgende afvalschei-heidswerkbank zelf urine verzamelen, dan moeten ze hand-ding geadviseerd:schoenen, overschort, beschermbril en mondmasker (FFP2)Regel• Is het zeker of bestaat er gerede twijfel dat afval is besmetgebruiken. De gevolgen van eventueel morsen moetenVoer het beddengoed af in een gesloten systeem.met cytostatica, voer het afval (vaak disposable materialen)beperkt blijven. Maak daarom gebruik van bijvoorbeeld eenDit onderdeel van de beleidsregel is bedoeld om verspreidingdan af als SZA.kunststof bak.van cytostatica via nat wasgoed tegen te gaan. Dat wordt• Voer het afval in overige situaties af als normaal bedrijfsafval.• Vindt het overgieten van urine plaats in een veiligheidswerk-bereikt door nat, besmet wasgoed (beddengoed en kleding) afDaarbij gelden de volgende voorwaarden:bank (klasse 2), dan is het dragen van handschoenen en eente voeren in een plastic zak. In de praktijk is het echter lastig- Verzamel het bedrijfsafval in plastic zakken en voer het afoverschort voldoende. Bij juist gebruik biedt dit namelijkonderscheid aan te brengen tussen droog en nat wasgoed enin gesloten afvalcontainers.afdoende bescherming tegen inhalatoire blootstellingdit vervolgens te scheiden. Daarom wordt geadviseerd om alle- Leeg deze containers mechanisch in een transport-tijdens het overschenken.wasgoed af te voeren in een duidelijk herkenbare (kleur) plas-container voor vervoer naar een verbrandingsoven.1415RICHTLIJN CYTOSTATICARICHTLIJN CYTOSTATICA

Deksel en afsluitingLet bij het gebruik van transportwagens op het volgende:Voordat schoonmakers hun werk goed kunnen uitvoeren, moettoe dat de aandachtsvelder samen met de schoonmaakafde-Het voetpedaal heeft als voordeel dat het deksel van het SZA-• Borg de lading goed tegen vallen tijdens transport.u als leidinggevende een aantal voorzieningen treffen of latenling zorgt voor de juiste informatie, instructie, extravat niet met de hand aangeraakt hoeft te worden. Dit voor-• Zorg ervoor dat lekkage uit transportverpakkingen niet leidttreffen. Let daarbij op het volgende:materialen en toezicht.komt ongemerkte verspreiding van cytostatica. Het SZA-vattot besmetting buiten de transportwagen.• Alle ruimten met oppervlakken die als mogelijk besmetmoet dan wel zó ontworpen zijn dat geen lekkage kan• Zie toe op periodiek onderhoud en schoonmaak van demoeten worden beschouwd, zijn voorzien van eenControleoptreden bij een goed gesloten deksel. In de praktijk leverttransportwagen. Neem dit op in een protocol (zie 2.6aanduidingbord met het NEN-waarschuwingsteken en deHet schoonmaken en de schoonmaakprocedure moeten regel-het afsluiten echter regelmatig problemen op. Dit is een‘Schoonmaak en controle’ voor meer informatie).tekst ‘Cytostatica handel volgens procedure’ (zie 2.2.1matig worden gecontroleerd door middel van veegproeven.belangrijk aandachtspunt bij de aanschaf van SZA-vaten.Let er daarom op dat deze beschikken over het juiste UN-keurmerk.SchoonmaakMaak de houders van SZA-vaten periodiek schoon. Zie erop toe2.6 Schoonmaaken controleWaarschuwingsbord op ruimten).• Reserveer schoonmaakmaterialen voor met cytostaticabesmette ruimten.• Verstrek basische schoonmaakmiddelen.• Verstrek geschikte handschoenen.• Verstrek wegwerpdoekjes (wipes) voor de werkoppervlakken2.6.2 Werkinstructiekaartenper soort ruimteWerkinstructiekaarten zijn bedoeld om medewerkers dieschoonmaken praktische aanwijzingen te geven voor hundagelijkse werk. Het is aan te raden om per soort ruimtedat dit in het schoonmaakprotocol wordt opgenomen (zie 2.6Als leidinggevenden moet u zorgen voor een schoonmaak-en een dweil of mop voor de vloer.tenminste de onderstaande punten op te nemen.‘Schoonmaak en controle’ voor meer informatie).protocol en werkinstructies. Ook moeten u de naleving• Zorg bij gebruik van re-usable microvezelmaterialen voor2.5.2 TransportRegeldaarvan controleren. In dit hoofdstuk treft u de punten aandie u in het schoonmaakprotocol moet opnemen.een systeem waarin de microvezeldoekjes veilig kunnenworden verzameld.Toedieningsruimten (verpleegkamers en dagbehandelingsruimten)en vuile dienstruimtenIn principe is de ruimte na de volgende werkwijze gereinigdLaat het transport uitvoeren door personeel dat op de hoogteHet schoonmaakprotocol behandelt de dagelijkse huishoude-Let op! Laat nooit een hogedrukspuit gebruiken voor devan cytostatica.is van de risico’s van het werken met cytostatica.lijke reiniging. Zie erop toe dat voor toedieningsruimtenreiniging van sanitaire ruimten.(verpleegkamers of dagbehandelingsruimten) en patiënten-NB: De vloer van een toedieningsruimte mág (dagelijks) droogWerkwijze:Zorg ervoor dat iedereen die tijdens werkzaamheden insanitair aparte aandachtspunten worden opgenomen.gewist worden, mits deze ook één keer per week nat gereinigd• Reinig na incidenten in de ruimte altijd direct de besmetteaanraking kan komen met cytostatica, op de hoogte is van deBereidingsruimten (apotheekruimten) kennen eigen,wordt.oppervlakken. Voer de huishoudelijke reiniging volgens degezondheidsrisico’s en de beschermende maatregelen.gecertificeerde, methoden; deze ruimten blijven hieronderonderstaande richtlijnen uit.De beschermende maatregelen omvatten:dan ook buiten beschouwing.Neem ook het volgende op in het protocol:• Werk van ‘schoon’ naar ‘vuil’ bij het reinigen van opper-• Gebouwgebonden voorzieningen• Specifieke werkmethoden• Persoonlijke beschermingsmiddelen2.6.1 Aandachtspunten voor deleidinggevendeRegel• Het periodiek reinigen van de houders van SZA-vaten.• Het periodiek reinigen van de bedpanspoeler.• Het periodiek reinigen van transportwagens waarmee SZAvatenen waszakken met besmet wasgoed worden vervoerd.vlakken die met cytostatica kunnen zijn besmet. Reinig duseerst de oppervlakken met de minste kans op besmettingen als laatste de oppervlakken met de grootste kans opbesmetting.Dit voorschrift geldt niet alleen voor de transportdienst, maarZorg voor een schoonmaakprotocol (voor een voorbeeld zie• Reinig vanaf de deur en begin met de werkbladen.ook voor de goederenontvangst en voor apothekers(assisten-pagina 294). Besteed hierin in ieder geval aandacht aan deVoorlichting en instructie• Reinig daarna andere mogelijke kritische plekken: leuningenten), artsen, verpleegkundigen en het personeel van deaspecten hieronder.Het is noodzakelijk schoonmakers goed voor te lichten en tevan stoelen, tafelbladen, opbergrekjes, de buitenzijde enschoonmaakdienst en de wasserij.instrueren. Dit verdient extra aandacht van hun direct leiding-randen van afvalbakken enzovoort.Regelgevenden én van de betrokken afdelingen. Vooral afdelingen• Reinig de infuuspaal (met name het handvat en hetLet met name op medewerkers die meer zijdelings bij hetZorg ervoor dat de besmetting bij het schoonmaken nietmet steeds wisselende schoonmakers lopen extra risico opbedieningspaneel van de infuuspomp) en de bedrandenproces van het toedieningsgereed maken en toediening vanverspreid wordt. Laat de schoonmakers in ieder geval voor elkeongewenste verspreiding van cytostatica. Geadviseerd wordtdagelijks.cytostatica zijn betrokken: zij worden gemakkelijk vergeten.ruimte nieuw schoonmaakmateriaal gebruiken.het volgende:Bovendien is tijdens de beroepsopleiding van deze medewer-• Zorg voor werkinstructiekaarten per ruimte (zie 2.6.2). AlleAandachtspunten:kers meestal geen aandacht besteed aan werken met cytostati-Regelonderdelen hiervan maken deel uit van het schoonmaakpro-• Reinig de ruimte zoveel mogelijk nat.ca. Het volgende wordt geadviseerd:Zie erop toe dat de schoonmakers handschoenen dragen.tocol.• Gebruik wegwerpdoekjes (wipes) voor de reiniging van de• Inventariseer welke groep(en) medewerkers (nog) onvol-• Wijs bij voorkeur per afdeling een zogenoemde aandachts-kritische oppervlakken (d.w.z. oppervlakken met een grotedoende geïnformeerd zijn.Regelvelder schoonmaak aan die contact onderhoudt met dekans op besmetting) met behulp van een reinigingsvloeistof.• Zorg ervoor dat deze een passende instructie krijgen.Controleer het schoonmaken regelmatig door middel van veeg-schoonmaakdienst en er (mede) op toe ziet dat de gemaakte• Gebruik per kamer en per sanitaire unit meerdere schoneproeven.afspraken worden nagekomen.sopdoeken. Voorkom dat sopwater en spoelwater metRegel• Laat de aandachtsvelder ook extra aandacht besteden aancytostaticaresten besmet worden.Vervoer de SZA-vaten in een transportwagen die voor dit doeltijdelijke cytostaticaruimten. Voor deze ruimten is in die• Gebruik een dweil of mop voor de vloer.is toegerust.situatie een andere werkwijze nodig dan normaal; alleen eengevaarsaanduiding op de deur is niet voldoende. Zie erop1617RICHTLIJN CYTOSTATICARICHTLIJN CYTOSTATICA

Gebruikte materialen:• Gooi gebruikte wipers en handschoenen die zijn gebruiktvoor het reinigen van de besmette oppervlakken als gevolgvan incidenten in het SZA-vat.• Voer versleten dweilen af met het bedrijfsafval, op voorwaardedat ze níet zijn gebruikt voor het opruimen van eengrote besmetting.2.7 Persoonlijkebeschermingsmiddelen(PBM)aan de chemische norm NEN-EN 374-3 en beschermen goedtegen cytostatica. Voor de normale(medische) werkomgeving zijn de handschoenen uit denoodset echter te dik en te stug om goed mee te werken.BeschermbrillenEen beschermbril moet:• Stop re-usable materiaal (microvezel) in een waszak voorHet is belangrijk dat leidinggevenden de voorschriften voor• Gemaakt zijn van polycarbonaat of acetaat.besmet wasgoed.het gebruik van persoonlijke beschermingsmiddelen kennen• Krasbestendig zijn.en toezien op de naleving ervan. Hier is de veiligheid vanOnderdeel B. Persoonlijke beschermingsmiddelen:• Goed om het gelaat sluiten.Sanitaire ruimtenmedewerkers bij gebaat.Beschouw het gehele interieur van sanitaire ruimten vóórHandschoenenDe regels voor het gebruik van beschermbrillen zijn:reiniging als besmet.RegelHandschoenen moeten in ieder geval voldoen aan Ontw. NEN-• Hergebruik een bril alleen als deze niet is besmet en goed isPersoonlijke beschermingsmiddelen moeten voldoen aan deEN 374-3: 1998, ‘Beschermende handschoenen tegengereinigd met veel stromend water.De meest besmette plaatsen zijn (in volgorde):eisen die beschreven staan in onderdeel B van de beleidsregel.chemicaliën en micro-organismen - deel 3: Bepaling van de• Voer een besmette bril af als besmet afval.• Toiletpotten inwendigweerstand tegen permeatie van chemicaliën’.• ToiletbrilHet ziekenhuis moet beschikken over een toegesneden pakketAdemhalingsbescherming• Vloer naast toiletpotpersoonlijke beschermingsmiddelen (PBM), in aansluiting opDe regels voor het gebruik van handschoenen zijn:De ademhalingsbescherming bestaat uit een volgelaatsmasker• Kranende resultaten van de risico-inventarisatie en evaluatie (RI&E).• Voer een handeling (bijvoorbeeld een desinfectie) metmet P3-filter.• Wasbakken/douchevloerAard en omvang van dit pakket moet beschreven staan in eenethanol of methanol of met stoffen die daarin zijn opgelost,kwaliteitsdocument: het programma van eisen. Zo’n program-níet uit met latexhandschoenen. Latex laat ethanol enEen volgelaatsmasker met P3-filter of perslucht is alleen nodigWerkwijze:ma moet voor elk soort PBM worden opgesteld. Het opstellenmethanol namelijk door. Van stoffen die in ethanol enbij calamiteiten met poedervormige cytostatica. Ze worden dan1. Reinig eerst de vloer. Begin daarbij met het gedeelte datvan dit programma wordt gecoördineerd door de ziekenhuis-methanol zijn opgelost, neemt het vermogen door latexgedragen door medewerkers van het Bedrijfshulpverlenings-het minst besmet is. Dit voorkomt dat cytostaticarestenmedewerker die verantwoordelijk is voor het assortimentheen te dringen, toe. Gebruik een wattenstaafje voor eenteam die onder andere een training persluchtdragen hebbenuitlopen.medische hulpmiddelen. Deze ziet erop toe dat er afstemmingklein te desinfecteren oppervlak.gevolgd. Voor overige situaties kan worden volstaan met een2. Reinig deurknoppen, schakelaars, handgrepen, spiegelswordt gezocht met de arbodeskundigen: bedrijfsarts, arbeids-• Inspecteer de handschoenen voor gebruik op verkleuring,mondmasker (FFP2), zo nodig in combinatie met een veilig-enzovoort.hygiënist of veiligheidskundige.gaatjes en scheuren.heidsbril of gelaatsscherm.3. Reinig wasbakken en kranen.• Doe de handschoenen na de handeling onmiddellijk uit om4. Reinig wanden.Het is belangrijk dat medewerkers en derden die zorg verlenenbesmetting van de omgeving te voorkomen.Overschorten5. Reinig de toiletbril.of bij incidenten betrokken kunnen raken, de PBM eenvoudig• Verwissel de handschoenen na iedere beschadiging ofEen overschort moet:6. Reinig de toiletpot.kunnen verkrijgen.zichtbare besmetting.• Gemaakt zijn van niet-vezelend, waterafstotend materiaaldat bestaat uit Tyvek met een saranex-laagje of een poly-Aandachtspunten:Keerzijde van het gebruik van PBM is het verhoogde risico vanIn de beleidsregel is één ding over het hoofd gezien: medischeethyleencoating.• Reinig de ruimten nat.ongemerkte verspreiding van cytostatica door bijvoorbeeldhandschoenen die voldoen aan de norm EN 455, kunnen en• Een rugsluiting bevatten.• Gebruik per sanitaire unit meerdere schone sopdoeken.besmette handschoenen. Daarom moeten handschoenenmogen volgens de huidige Europese wetgeving per definitie• Lange mouwen hebben met een manchet.Voorkom dat sopwater en spoelwater met cytostaticarestendirect na bijvoorbeeld aan- of afkoppelen worden uitgetrok-NIET voldoen aan de NEN-EN 374-3 voor chemische handschoe-• Een afwijkende kleur hebben ten opzicht van anderebesmet worden.ken. Het vereist dus inzicht en discipline om PBM te gebruikennen. Het volgende wordt geadviseerd:schorten.• Gebruik een dweil of mop voor de vloer.wanneer besmetting mogelijk is en ze uit te trekken wanneer• Gebruik (medische) handschoenen die (tevens) de beste• Is er sprake van verontreiniging met excreta, verwijder dandie kans afwezig is.bescherming bieden tegen chemische stoffen, waaronderDe regels voor het gebruik van overschorten zijn:de excreta eerst met disposable materiaal. Voer daarna decytostatica. Diverse leveranciers hebben inmiddels• Draag het overschort niet buiten de werkruimte.huishoudelijke reiniging uit.testgegevens. Deze kunt u opvragen.• Verwissel het overschort direct na een besmetting.• Stop re-usable materiaal (microvezel) in een gesloten was-• Houd er rekening mee dat de doorlaatbaarheid van hand-• Behandel wegwerpschorten als cytostatica-afval.zak voor besmet wasgoed.schoenen per cytostaticum en oplosmiddel kan verschillen.• Behandel niet-wegwerpschorten als besmet wasgoed.Gemiddeld genomen bieden nitril handschoenen een betereGebruikte materialen:bescherming dan latex.• Gooi gebruikte doeken weg in het bedrijfsafval. Spoel ze niet• Gebruik in geval van incidenten en calamiteiten hand-uit in water!schoenen die in de noodset aanwezig zijn. Deze handschoe-• Voer gebruikte moppen zonodig af in een gesloten waszak.nen zijn namelijk altijd van een zwaardere kwaliteit, voldoenSpoel ze niet uit in water!1819RICHTLIJN CYTOSTATICARICHTLIJN CYTOSTATICA

De beleidsregel is dermate gedetailleerd over overschorten,RegelOgenSpoelen gedurende 15 minuten met oog-2 Pincetten, niet sterieldat uitsluitend schorten van één fabrikant schijnen te vol-Leg de handelwijze bij calamiteiten voor iedere afdelingdouche (zie 2.2.3 ‘Toedieningsruimte’).1 Fles neutraal schoonmaakmiddeldoen. Essentieel is het volgende:afzonderlijk vast in een procedure.3 Plastic zakken• Een overschort moet de huid en de onderliggende kledingVerwondingenGeforceerd laten bloeden, vervolgens2 Oogspoelflessen, gevuld met watervoldoende beschermen tegen een besmetting metUit Onderdeel D. Toedieningsruimte:spoelen met veel water, zo nodig antidota2 Spoelvloeistof: 1 liter steriel watercytostatica. Daartoe moet het materiaal van het overschortZorg ervoor dat materialen voor calamiteiten voorhanden zijn.gebruiken (zie hieronder bij extravasatie).vochtafstotend zijn.Hiertoe behoren onder andere extra PBM, waaronder eenLet op! Bij extreme besmettingen (calamiteiten) kunnen de• Een overschort moet bescherming bieden aan de armen envolgelaatsmasker met P3-filter, materiaal om verspreiding vanExtravasatiehulpmiddelen uit de noodset op de afdeling tekortschieten ofaan de voor- en zijkant van het lichaam.cytostatica tegen te gaan (zoals absorptiemateriaal voorBij extravasatie komt het cytostaticum tijdens de toedieningonvoldoende bescherming bieden. Dit geldt met name bij:vloeistoffen) en de antidota die worden gebruikt bij extravasatie.onbedoeld buiten de bloedbaan terecht. Door de hoge• Calamiteiten met poedervormige cytostatica.Aan deze criteria kunnen ook andere merken overschortenEr wordt onderscheid gemaakt tussen incidenten en calamitei-concentratie kan dit leiden tot ernstige weefselschade.• Calamiteiten met grote hoeveelheden vloeistoffen involdoen.ten met cytostatica. Bij incidenten beschikt de afdeling zelfDeze speciale vorm van besmetting beperkt zich hoofdzakelijkmagazijnen of gangen.over voldoende kennis en hulpmiddelen om de gevolgen op tetot patiënten.Schakel in die situaties de bedrijfshulpverlening (BHV) in viaruimen. In dit hoofdstuk worden vooral de noodzakelijkehet interne alarmnummer.acties bij incidenten beschreven.Laat extravasatie door de arts behandelen met de geëigendeantidota. De apotheek verstrekt extravasatie-sets en vultExtreme besmettingen vereisen extra aanvullende hulp-Let op! Bij extreme besmettingen (calamiteiten) kunnen dedeze aan.middelen zoals:hulpmiddelen uit de noodset op de afdeling tekortschieten ofonvoldoende bescherming bieden. Dit geldt met name bij:• Calamiteiten met poedervormige cytostatica.2.8.2 Besmetting van de omgevingHet cytostaticum kan ook ongecontroleerd vrijkomen en de50 Absorptiedoeken10 Paar handschoenen in de maten S en L (van elke maattwee paar)• Calamiteiten met grote hoeveelheden vloeistoffen inomgeving besmetten (bijvoorbeeld via excreta).20 Overalls, vloeistofdicht, wit, in de maten S, M, L en EL (vanmagazijnen of gangen.elke maat vijf)Risico’s ontstaan eigenlijk pas bij ondeskundig opruimen.5 Volgelaatsmaskers met P3-filterSchakel in die situaties de bedrijfshulpverlening (BHV) in viaHoud daarom vast aan het volgende:2 AdemluchtmaskersRegelhet interne alarmnummer. De medewerkers van de BHV• Neem de tijd om de besmetting rustig en gecontroleerd op te1 MarkeringslintVoor het schoonmaken en verwijderen van PBM geldt hetbeschikken namelijk over onafhankelijke adembescherming.ruimen.volgende:• Zorg ervoor dat het besmette gebied zo klein mogelijk blijftMeer informatie over de specifieke aanpak van incidenten en• Werp PBM na gebruik onmiddellijk in de SZA-bak, voorzoverTijdens het werken met cytostatica kunnen er twee soortenen dat het aantal betrokken medewerkers minimaal is.calamiteiten zie protocollen op pagina’s 277 t/m 295.het wegwerpartikelen betreft.incidenten plaatsvinden:• Ruim een klein spatje op met een tissue.• Verzamel niet-wegwerpartikelen (behalve overschorten) ineen container met een pH-neutraal of alkalisch reinigingsmiddel.Was de materialen vervolgens grondig.• Voeg overschorten bij het besmette wasgoed.Cytostatica zijn te verwijderen met een neutrale of basischezeepoplossing. Daarom geldt het advies duurzame materialen,zoals een beschermbril, een gelaatsmasker of een pincet,• Besmetting van personen.• Besmetting van de omgeving.Iedere besmetting vereist een specifieke aanpak met adequatehulpmiddelen.2.8.1 Besmetting van personenBij besmetting van personen is het zaak de opname van• Ruim grotere besmettingen op volgens een protocol. Gebruikhierbij de benodigde materialen en PBM uit een noodset.• Zorg voor beheer van het protocol en de inhoud van dezenoodset.• Zie erop toe dat de noodset volledig gevuld en verzegeld opde afdeling aanwezig is.• Vul de noodset na gebruik zo snel mogelijk weer aan.2.9 Medewerkstersdie zwanger zijn ofborstvoeding gevenDe gezondheid en veiligheid van medewerksters die zwangergrondig te reinigen met de juiste zeepoplossing en goed tecytostatica in het lichaam te voorkómen of aanzienlijk teVoorbeeld van de inhoud van een noodset:zijn of borstvoeding geven, vragen om extra aandacht. Met despoelen met water uit de kraan. Daarna zijn ze klaar voorbeperken. Snel handelen is daarom een vereiste. Daarbij6 Paar handschoenen in de maten S, M en L (van elke maatmaatregelen uit de beleidsregel is de veiligheid nog beter danhergebruik.gelden de volgende instructies:twee paar)voorheen gewaarborgd.1 Paar handschoenen, latexvrij, steriel2.8CalamiteitenKleding ofhandschoenenUittrekken.1 Paar handschoenen, latexvrij, niet steriel4 Jassen of overalls Tyvec Wit in de maten M en EL (van elkemaat twee)Arbobesluit artikel 1.42:Organiseer het werk van een medewerkster die zwanger is ofborstvoeding geeft, zodanig dat dit geen gevaren oplevertVoor elke besmetting met cytostatica van personen of deHuidSpoelen met veel water, wassen met10 Schoenovertrekkenvoor haar veiligheid en gezondheid en geen terugslag kanomgeving geldt een specifieke aanpak met adequate hulp-zeep, zo nodig douchen. Behandel de2 Veiligheidsbrillenveroorzaken.middelen. Het is voor iedere afdeling belangrijk altijd opwond als extravasatie als de huid2 Mondmaskers FFP2calamiteiten te zijn voorbereid.beschadigd is.10 Absorptiedoeken10 Celstofmatjes met plastic2021RICHTLIJN CYTOSTATICARICHTLIJN CYTOSTATICA

Dit voorschrift heeft betrekking op:• De inrichting van de werkplek.1. Algemeen1a. Voor al het materiaal dat mogelijk met cytostatica1d. Alle ruimten waarin gewerkt wordt met cytostaticaworden voorzien van een bord waarop dit duidelijk is2d. Er wordt een zodanig systeem gebruikt bij de bereiding vanpoedervormige cytostatica dat er geen blootstelling aan• Productie- en werkmethoden.besmet is, wordt gebruik gemaakt van speciale SZAaangegeven.aërosolen plaats kan vinden. Hiervoor wordt een gesloten• Arbeidsmiddelen.(Speciaal Ziekenhuisafval)-afvalbakken met eensysteem gebruikt of een semi-gesloten (zie onderdeel E vanvoetpedaal.1e. De handelwijze bij calamiteiten dient voor iederedeze bijlage). Dit laatste alleen indien aangetoond wordtUitgangspunt in het Werkboek Cytostatica (1997) is datafdeling afzonderlijk te zijn vastgelegd in eendat er geen blootstelling plaats kan vinden.met de daarin opgenomen maatregelen ook zwangere1b. Persoonlijke beschermingsmiddelen voldoen aan deprocedure.medewerksters veilig kunnen werken. Zij hoeven niet vanbepaalde activiteiten uitgesloten te worden, behalve opemotionele gronden.eisen beschreven in onderdeel B van deze bijlage.Bijlage B. Persoonlijke beschermingsmiddelen:2. Bereiding2a. Er wordt gebruik gemaakt van een veiligheidswerkbankBijlage E. Gesloten en semi-gesloten toedieningssystemen:Een gesloten systeem is een systeem waarbij tijdens debereiding bij overdruk geen lucht vanuit de cytostaticumflaconHandschoenen voldoen in ieder geval aan Ontw. NEN-EN 374-met ‘laminair flow’ techniek welke zich bevindt in eenin de omgevingslucht terecht kan komen. Bij een semi-Sinds het onderzoek van Peelen et al. (1999) worden3: 1998, ‘Beschermende handschoenen tegen chemicaliën encentrale ruimte die is ingericht volgens de GMP-zieken-gesloten systeem kan lucht tijdens de bereiding bij overdrukmedewerksters die zwanger zijn of borstvoeding geven, welmicro-organismen – deel 3: Bepaling van de weerstand tegenhuisfarmacie (GMP-ziekenhuisfarmacie, hoofdstuk Z4uit de cytostaticumflacon wel in de omgevingsluchtsteeds meer uitgesloten van een aantal risicovolle handelin-permeatie van chemicaliën’. Latex is doorlaatbaar voor‘handelingen met risicovolle stoffen en preparaten’,terechtkomen, echter na het passeren van een filter.gen. Bij deze werkzaamheden of handelingen geldt een hogereethanol en methanol; van stoffen die daarin oplossen wordtBerg et al. KNMP/NVZA, 1996). In dezelfde ruimte wor-Een voorbeeld van een gesloten systeem is een systeem metkans dan normaal op blootstelling aan cytostatica. Overigensdan ook de doorlaatbaarheid vergroot. Voer een handeling metden gelijktijdig geen andere werkzaamheden verricht eneen disposable spuit + een systeem met veiligheidspal engeldt deze handelswijze vanwege praktische bezwaren nietdeze stoffen, bijvoorbeeld een desinfectie, dus niet uit metbevinden zich alleen personen die bij de bereiding vannaald + een speciale spike met ballon + een vial.voor mannen en vrouwen met een kinderwens. Strikt genomenlatex handschoenen. Indien het een klein te desinfecterencytostatica betrokken zijn.Een semi-gesloten systeem kan bestaan uit een zijlijn diezouden zij gelijkgesteld moeten worden met zwangere mede-oppervlak betreft, gebruik dan een wattenstaafje. Was voorgevuld is met neutrale vloeistof uit de infuuszak. Via naald-werksters.het aantrekken van de handschoenen de handen. De hand-2b. De primaire verpakking (=verpakking waarmee hetvrije aansluiting op de kunststofnaald wordt vloeistof uit deschoenen worden onmiddellijk uitgedaan na de handelingcytostaticum aankomt op de apotheek) wordt vòòrzak gehaald om het cytostaticum op te lossen. Op de vial is eenIn beleidsregel 8 staat dat aan de medewerkster binnen tweeom besmetting van de omgeving te voorkomen. Handschoenengebruik gereinigd; zie onderdeel F van deze bijlage.spike bevestigd met 0,2 micron hydrofoob filter terweken nadat de medewerkster haar zwangerschap heeftworden gewisseld na iedere handeling, beschadiging of zicht-voorkoming van aërosolen. Via de luer-lock aansluiting op degemeld specifieke voorlichting wordt verstrekt.bare besmetting.Handschoenen worden voor gebruikBijlage F. Reiniging van verpakkingen/toedieningssystemen:spike kan de spuit met de neutrale vloeistof wordenDeze voorlichting moet gaan over de risico’s voor haarzelf engeïnspecteerd op verkleuring, gaatjes en scheuren. EenDit kan door het antidotum van het cytostaticum of eenleeggespoten om het cytostaticum op te lossen in de vial.voor het ongeboren kind tijdens de zwangerschap enbeschermbril is gemaakt van polycarbonaat of acetaat, iszeepoplossing te gebruiken plus niet-vezelende tissues; hetgedurende de periode van borstvoeding.krasbestendig en sluit goed om het gelaat. Hergebruik isafvalwater wordt via het riool afgevoerd. Een andere methode2e. De aansluitingen die worden gebruikt zijn luer-lockmogelijk indien een bril niet besmet is en goed gereinigd isis: sprayen met 0,03 NaOH (of basische zeepoplossing), dit 30aansluitingen. Bij kortdurende infusen kan ook eenDe maatregelen uit de beleidsregel 4.18-5 zorgen voor een nogmet veel stromend water.seconden in laten trekken. Vervolgens droog maken met eengeborgde naald-septumverbinding worden gebruikt.hoger beschermingsniveau dan voorheen. Dit wil zeggen: nógAdemhalingsbescherming bestaat uit een volgelaatsmaskertissue. Daarna deze bewerking herhalen met n-propanol.meer veiligheid voor álle medewerksters. Daarom geldt hetmet P3SL filter. Een overschort is van niet-vezelend, wateraf-2f. Er wordt, indien dit technisch mogelijk is, gebruikvolgende advies:stotend materiaal, bevat een rugsluiting en lange mouwen2c. Met de spuit wordt omgegaan volgens de aanwijzingengemaakt van injectieflacons (in plaats van breek-• Hanteer geen afwijkend regime voor de omgang metmet een manchet en is van een kleur die afwijkend is vanin onderdeel C van deze bijlage.ampullen) en van kunststof flessen/infuuszakken (incytostatica door medewerksters die zwanger zijn ofandere schorten. Het materiaal bestaat uit Tyvek met eenplaats van glazen).borstvoeding geven.saranexlaagje of een polyethyleencoating. Dit schort wordtBijlage C. Spuitbehandeling:• Maak een uitzondering als zij emotionele bezwaren hebbenniet buiten de werkruimte gedragen. Na een besmetting wordtVanwege het mogelijk optreden van aërosolvorming bij2g. De bereide cytostatica worden afgeleverd in eenen in geval van calamiteiten.het overschort direct verwisseld. ‘Wegwerp’schorten wordenontluchten, wordt bij het ontluchten een steriel gaasje bij de(semi-)gesloten infuussysteem waarbij tussen het• Leg deze handelswijze vast in de specifieke module van deals cytostatica afval behandeld; niet ‘wegwerp’schorten alsopening van de naald gehouden en de zuiger zo voorzichtigluer-lockkoppelpunt en het cytostaticum een barrièrerisicoinventarisatie en -evaluatie (RI&E-module) voor hetbesmet wasgoed.mogelijk verplaatst tot de vloeistof meekomt.zit in de vorm van een infuuslijntje gevuld met lucht ofwerken met gevaarlijke stoffen.Een prikaccident wordt vaak veroorzaakt bij het terugstekeneen neutrale vloeistof.1c. Persoonlijke beschermingsmiddelen worden na gebruikvan de naald in de huls. Steek de naald daarom niet meer2.10Bijlagenonmiddellijk weggeworpen (in de SZA-bak) indien heteen ‘wegwerp’artikel betreft. Indien het een niet-wegwerpartikelbetreft worden de artikelen verzameld interug op de spuit maar gooi deze weg in een naaldenbeker ofplaats de huls terug met een pincet.Een andere – iets minder veilige - methode is: steek met één2h. De infuussytemen worden vóór aflevering aan debuitenkant schoon gemaakt; zie hiervoor onderdeel Fvan deze bijlage.Arbobeleidsregel 4.18-5een container met een pH-neutraal of alkalischhand de naald in de liggende beschermhoes en wip de hoes opreinigingsmiddel. De materialen worden vervolgensmet de naald, draai vervolgens de spuit verticaal zodat de2i. Indien er blootstelling kan plaatsvinden aan cytostaticaBeleidsregel 4.18-5 Doeltreffende beheersing van de bloot-grondig gewassen. De overschorten worden bij hethoes over de naald schuift en trek met duim en wijsvinger vanworden handschoenen en een overschort gebruikt.stelling aan cytostatica in ziekenhuizenbesmette wasgoed gevoegd.de hand die de naald vasthoudt, de beschermhoes stevig op denaald.2223RICHTLIJN CYTOSTATICARICHTLIJN CYTOSTATICA

3. Toediening3a. De toediening vindt plaats in een daartoe speciaaluitgeruste ruimte, die voldoet aan de voorwaarden4c. Er wordt een pospoeler met omkeermechanismegebruikt.Arbobesluit artikel 1.42De letterlijke tekst uit het Arbobesluit artikel 1.42 luidt:Literatuurlijstzoals geformuleerd in onderdeel D van deze bijlage.4d. Er worden handschoenen gebruikt indien er een kansbestaat op dermale blootstelling (bijv. verschonenDe werkgever organiseert de arbeid van een zwangere•Berg et al, KNMP/NVZA, 1996.Bijlage D. Toedieningsruimte:beddengoed, wassen patiënt).werknemer en een werknemer tijdens lactatie zodanig, richt de•GMP-ziekenhuisfarmacie, hoofdstuk Z4 (handelingen metDe toedieningsruimte voldoet aan de volgende voorwaarden:Bij handelingen waarbij blootstelling op kan treden aanarbeidsplaats zodanig in, past een productie- en werkmethoderisicovolle stoffen en preparaten).• Gemakkelijk te reinigen ruimte waarbij wanden en vloerencytostaticabevattend vocht (bijv. bij het overgieten vantoe en laat zodanige arbeidsmiddelen gebruiken, dat de arbeid•Hilhorst S.K.M., et al. Blootstelling aan cytostatica innaadloos aansluiten.urine) worden een overschort, handschoenen en eenvoor die werknemer geen gevaren met zich mee kan brengenziekenhuizen. Stand der techniek op het gebied van beheers-• De ventilatievoud is 4 tot 6 en er is geen recirculatie.bril gebruikt.voor haar veiligheid en gezondheid en geen terugslag kanmaatregelen. Onderzoek verricht in opdracht van het• Materialen ten behoeve van calamiteiten zijn voorhandenveroorzaken op zwangerschap of lactatie.ministerie van Sociale Zaken en Werkgelegenheid. Februarizoals extra persoonlijke beschermingsmiddelen waaronder4e. Het beddengoed wordt in een gesloten systeem2001. Elsevier bedrijfsinformatie bv, Doetinchem. ISBN 90een volgelaatsmasker met P3SL filter, materiaal om versprei-afgevoerd.5749 773 5.ding van cytostatica tegen te gaan (zoals absorptiemateriaalbij vloeistoffen) en de antidota die worden gebruikt bijextravasatie.5. Schoonmaak5a. Er is een schoonmaakprotocol aanwezig, waarin in ieder•Mank A., et al., Amsterdam Monitoring Hyperhydrationduring High-Dose Chemotherapy: Body Weight or FluidBalance? Acta Haematol 2003;109.• In de onmiddelijke nabijheid bevindt zich een (nood)douchegeval aandacht is besteed aan de hierna onder b tot en•Peelen S., et al. Reproductie-toxische effecten bij zieken-en een oogspoelvoorziening. De oogspoelvoorziening (oog-met d genoemde aspecten.huispersoneel. Onderzoek verricht in opdracht van hetdouche dan wel oogspoelfles) is zo dat beide ogenministerie Sociale Zaken en Werkgelegenheid. Januari 1999.voldoende lang gespoeld kunnen worden en dat de ogen5b. Bij de schoonmaak wordt gezorgd dat de besmettingElsevier bedrijfsinformatie, Doetinchem. ISBN 90 5749 255 5.daarbij niet kunnen worden beschadigd.niet verspreid wordt, door in ieder geval na elke ruimte•Werkboek cytostatica, Vereniging van Integrale Kankercentranieuw schoonmaakmateriaal te gebruiken.Utrecht, 1997. ISBN 90-72175-19-0 Hoofdstuk 7,3b. Het (semi-)gesloten systeem wordt na de toedieningCalamiteiten.schoongespoeld en in een keer ontkoppeld.5c. Degene die schoonmaakt draagt handschoenen.Lijst van afkortingen3c. Er wordt gebruik gemaakt van handschoenen en een5d. Het schoonmaken wordt regelmatig gecontroleerd doorBHVBedrijfshulpverleningoverschort.middel van veegproeven.IRASInstitute for Risk Assessment Sciences4. Verpleging kuurpatiënten4a. Er wordt rekening gehouden met de risicoperiode6. Transport, beddencentrale, linnendienst6a. Het transport van apotheek naar verpleegafdeling vanRI&ESZASZWRisico inventarisatie en evaluatieSpeciaal ziekenhuisafvalMinisterie van Sociale Zaken en Werkgelegenheid(variërend per cytostaticum, van een tot veertieneen toedieningsvorm vindt plaats in een lekdichte zakdagen) van de patiënt als besmettingsbron doorin een afgesloten container die wordt voorzien van eenbijvoorbeeld het verzamelen van urine of het afnemensticker waarop de inhoud staat vermeld met eenvan bloed niet in deze periode plaats te laten vinden.duidelijke gevaarsaanduiding.Deze risicoperiode is op verschillende manieren teachterhalen, bijvoorbeeld in de lijst Monografieën op6b. Het transport vindt plaats door personeel dat op depagina’s 46 t/m 49, bij de apotheker of in het Zakboekjehoogte is van de risico’s bij het werken met cytostatica.cytostatica (IKST, IKW, IKZ 1997).6c. Het transport van de SZA-bakken vindt plaats in een4b. Bij het bepalen van de vochtbalans wordt de methodevoor dit doel toegeruste transportwagen.gekozen waarbij de patiënt wordt gewogen dan welwordt een beddenpan of bokaal gebruikt in plaats van6d. Er worden handschoenen gebruikt bij contact meteen methode waarbij urine moet worden overgegoten.besmet materiaal.Indien dit laatste toch noodzakelijk is wordt gewerkt ineen veiligheidswerkbank en verder volgens een protocoldat speciaal hiervoor is opgesteld en waarin in iedergeval aandacht wordt besteed aan materialen, methodeen persoonlijke beschermingsmiddelen.2425RICHTLIJN CYTOSTATICARICHTLIJN CYTOSTATICA

3 VoorbeeldprotocollenDe klankbordgroep Gevaarlijke Stoffen heeft de RichtlijnCytostatica aangevuld met twaalf voorbeeldprotocollen, welkete vinden zijn op pagina’s 27 t/m 45. Protocol 1 en 12 zijnafkomstig van het Medisch Centrum Haaglanden.Protocollen 2 t/m 11 zijn afkomstig uit het KwaliteitshandboekCytostatica 2004 van Het Nederlands Kanker Instituut-Antonivan Leeuwenhoek Ziekenhuis (NKI-AVL) in Amsterdam.Het volledige kwaliteitshandboek is te verkrijgen viawww.nki.nl (Algemeen>>Publicaties>>KwaliteitshandboekCytostatica).1. Transport van cytostatica van apotheek naar verpleegafdelingen polikliniek2. Cytostaticatoediening: infuus3. Cytostaticatoediening: zalf of crème4. Cytostaticatoediening: drank5. Cytostaticatoediening: tablet of capsule6. Cytostaticatoediening: bolusinjectie7. Cytostaticatoediening: blaasspoeling8. Patiëntverzorging en omgang met excreta9. Extravasatie bij patiënten10. Calamiteit: besmetting van personen met cytostatica11. Calamiteit: gemorste cytostatica12. Schoonmaakwerkzaamheden in ruimten waar metcytostatica is gewerktU kunt deze voorbeeldprotocollen gebruiken als basisvoor protocollen op maat, toegespitst op de situatie inuw ziekenhuis.Op pagina 46 t/m 49 vindt u een samenvatting van deMonografieën Cytostatica (uitgave 2004) van de ApotheekAntoni van Leeuwenhoek Ziekenhuis/Slotervaartziekenhuis inAmsterdam. Tevens is op pagina 50 een voorbeeld opgenomenvan een controlelijst/werkinstructie omgaan met cytostatica,deze lijst is afkomstig van het Rijnland Ziekenhuis inLeiderdorp.27VOORBEELDPROTOCOLLEN

3.1 Transport van cytostatica van apotheeknaar verpleegafdeling en polikliniekDoel:Veilig transport van cytostatica.Benodigdheden:Afsluitbare kunststof bakken met gevaarsaanduidingcytostatica en lekdichte zakken.Werkwijze:De bereider verpakt in de apotheek de voor toedieninggereedgemaakte cytostatica in een kunststof bak, voorzienvan de markering ‘Cytostatica – handel volgens procedure’.Op deze manier worden de cytostatica vervoerd naar deverpleegafdelingen of poliklinieken. Het vervoer van decytostatica van de medicijnkamer naar de patiënt gebeurt inde lekdichte zakken.Bij complicaties:Bij zichtbare lekkage van spuit of infuuszak moet direct deapotheek worden gebeld. De apotheek neemt de spuit ofinfuuszak dan retour. Daarna moet de kunststof bak gereinigdworden (zie protocol 3.11. Calamiteiten: gemorste cytostatica).Bevoegde medewerkers:De bevoegde apothekersassistent of verpleegkundige, die opde hoogte is van hoe te handelen bij (transport)calamiteiten.3.2 Cytostaticatoediening: infuusDoel 1: Het klaarzetten en aanhangen van een infuus metcytostaticum in een infuusflacon.11. stel de druppelsnelheid in op de infusiepomp en start deinfusie12. blijf controleren op extravasatieBenodigdheden:• afvalbak voor cytostatica-afval• disposable handschoenen13. deponeer alle mogelijk met cytostatica besmettedisposable materialen in de cytostatica afvalbak14. reinig de handen• infuusflacon met neutrale infusievloeistof• infuusflacon met cytostaticum• alle benodigdheden voor een infuus met één of meerdereDoel 2: Het op veilige wijze omgaan met mobiele patiëntenmet een ‘lopend’ cytostatica-infuus.aanprikpunten• disposable onderleggerIndicatie:De bevoegd medewerker moet ook weten waar de calamiteitentasis.De mobiliteit van patiënten met een lopendcytostatica-infuusflacon moet beperkt worden tot de afdeling.Uit veiligheidsoverwegingen is het niet toegestaan om metWerkwijze bij het klaarzetten infuus:1. voorzie de plaats waar men de infuusflacon aansluit/loskoppelt,evenals alle andere plaatsen waar lekkage kaneen glazen infuusfles gevuld met cytostatica te lopen. Somsblijkt het toch nodig te zijn dat de patiënt naar een andereafdeling gaat in verband met onderzoeken of behandelingen.optreden, van disposable onderleggers2. zet alle materialen die nodig zijn voor een gewoon infuusklaar3. neem een infuus met een neutrale infusievloeistof4. sluit een infuussysteem met één of meerdere aanprikpuntenaan5. vul het infuussysteem met infuusvloeistof6. sluit het infuus aan op de driewegkraan van de Venflon ® -naaldWerkwijze:1. controleer het infuus (aansluitingen goed bevestigd, goedefixatie)2. geef een disposable onderlegger mee waar mogelijkelekkages mee afgedekt kunnen worden3. licht betrokkenen in over het cytostatica-infuus; vertel hoeje bereikbaar bent in geval van calamiteiten4. controleer of een calamiteitentas aanwezig is in dedesbetreffende ruimte; neem anders na een melding vanWerkwijze bij het aanhangen infuus:een calamiteit de calamiteitentas mee1. reinig de handen2. trek disposable handschoenen aan3. spoel het infuussysteem door indien de stoffen die voorafDoel 3: Het op veilige wijze loskoppelen van hetinfuussysteem.gegeven zijn niet verenigbaar zijn met het cytostaticum, ofvervang het infuussysteem (zie Monografieën Cytostatica)4. controleer op extravasatie5. controleer de naam en geboortedatum van de patiënt metde gegevens op de flacon waarin het cytostaticum is opgelost6. hang het infuus aan de infuusstandaard7. sluit op de lopende infuuslijn aan op één van de vrijeaanprikpunten van het lopende neutrale infusievloeistofinfuusBenodigdheden:• afvalbak voor cytostatica-afval• disposable handschoenen• steriele gaasjes, desinfectans, pleisters• afsluitdopje voor driewegkraan• infuusflacon met neutrale infusievloeistof• disposable onderleggersDe bevoegd medewerker moet ook weten waar de calamiteitentasis.8. sluit de hoofdlijn boven het y-systeem9. open het cytostaticum infuus10. trek de handschoenen uit28VOORBEELDPROTOCOLLENVOORBEELDPROTOCOLLEN29

Werkwijze:1. voorzie de plaats waar men de infuusflacon loskoppelt,evenals alle andere plaatsen waar lekkage kan optreden,van disposable onderleggers2. reinig de handen3. trek disposable handschoenen aan4. spoel het toedieningssysteem door met een neutraleinfusievloeistof5. haal de pleister los waarmee het systeem is vastgeplakt6. zet het infuussysteem dicht (rollerklem)7. ontkoppel het infuussysteem van de driewegkraan8. deponeer het gehele infuussysteem in de cytostaticaafvalbak9. spuit de driewegkraan en infuusnaald door volgens voorschriften plaats het afsluitdopje op de driewegkraan10. deponeer alle mogelijk met cytostatica besmettedisposable materialen in de cytostatica afvalbak11. trek de handschoenen uit12. reinig de handenDoel 4: Het op een veilige wijze verwisselen van hetinfuussysteem.Benodigdheden:• afvalbak voor cytostatica-afval• disposable handschoenen• steriele gaasjes, desinfectans en pleisters• infuusflacon met neutrale infusievloeistof• nieuw infuussysteem gevuld met infusievloeistof• disposable onderleggersDe bevoegd medewerker moet ook weten waar de calamiteitentasis.Werkwijze:1. voorzie de plaats waar het infuussysteem wordt aangesloten/losgekoppeld,evenals alle andere plaatsen waarlekkage kan optreden, van een disposable onderleggers2. reinig de handen3. trek disposable handschoenen aan4. spoel het systeem door met een neutrale infusievloeistof5. maak de pleisters los6. zet het los te koppelen infuussysteem dicht7. ontkoppel het infuussysteem van de driewegkraan en leghet uiteinde op de disposable onderlegger8. koppel het nieuwe infuussysteem aan9. deponeer het gehele infuussysteem en de mogelijk metcytostatica besmette disposable materialen in decytostatica afvalbak10. trek de handschoenen uit11. stel de infuussnelheid in op de pomp en start de infusie12. fixeer het infuussysteem met pleisters13. reinig de handenVerwijderen van infuussysteem en infuusnaaldDoel:Het op een veilige wijze verwijderen van het infuussysteem +infuusnaaldBenodigdheden:• afvalbak voor cytostatica-afval• disposable handschoenen• steriele gaasjes, desinfectans en pleisters• disposable onderlegger• bekend zijn met de plaats van de calamiteitentasWerkwijze:1. voorzie de plaats onder de infuusnaald van disposableonderlegger2. reinig de handen3. trek disposable handschoenen aan4. spoel het systeem door met een neutrale infusievloeistof5. maak de pleisters los6. zet het infuussysteem dicht7. verwijder de infuusnaald8. druk de insteekopening dicht met een steriel gaasje enplak deze af met een pleister9. deponeer het infuussysteem met infuusnaald en de mogelijkmet cytostatica besmette disposable materialen in decytostatica-afvalbak10. trek de handschoenen uit11. reinig de handen3.3 Cytostaticatoediening: zalf of crèmeDoel:Veilig toedienen van zalf of crème met cytostatica aan eenpatiënt.Algemeen:Gewoonlijk kan de patiënt geïnstrueerd worden zelf de zalf aante brengen. Soms wordt een familielid, soms een hulpverleneringeschakeld. De veiligheidsmaatregelen die in acht moetenworden genomen zijn voor de patiënt en hulpverlener (familielid)verschillend en worden dan ook apart beschreven.Benodigdheden bij toepassing door de patiënt:• zalf/crème met cytostaticum• houten spatel en/of wattentip• disposable handschoenen en onderlegger• afvalbak voor klein chemisch afvalBenodigheden bij toepassing door hulpverlener/familielid:• afvalbak voor cytostatica-afval• zalf/crème met cytostaticum• houten spatel en/of wattentip• disposable handschoenen• disposable overschort• disposable onderleggerWerkwijze bij toepassing door de patiënt:1. plaats onder de te behandelen lichaamsdelen eenonderlegger2. breng de zalf twee maal daags dun aan op de aangedaneplaatsen met een houten spatel3. na aanbrengen van de zalf met de vingers altijd goed dehanden wassen4. gebruikte materialen verzamelen in speciale afvalbak voorchemisch afval of dichtgebonden plastic zak en inleverenbij de apotheek5. reinig de handenWerkwijze bij toepassing door familielid/hulpverlener:1. trek handschoenen en overschort aan2. plaats onder de te behandelen lichaamsdelen eenonderlegger3. breng de zalf twee maal daags dun aan op de aangedaneplaatsen met een houten spatel4. deponeer alle mogelijk met cytostatica besmette disposablematerialen in de cytostatica afvalbak5. reinig de handen3031VOORBEELDPROTOCOLLENVOORBEELDPROTOCOLLEN

3.4 Cytostaticatoediening: drankDoel: Veilig toedienen van drank met cytostatica aan eenpatiënt.3.5 Cytostaticatoediening: tablet of capsuleDoel: Veilig toedienen van een tablet of capsule metcytostatica aan een patiënt.Algemeen:Indien een deel van een tablet of een capsule gedoseerd moetworden, wordt dit door de apotheek afgeleverd in de vorm vaneen drank. Deze dranken worden in een spuitje, voor oraalgebruik, afgeleverd.Benodigdheden:• afvalbak voor cytostatica-afval• disposable handschoenen• disposable onderlegger• disposable bekerDe bevoegd medewerker moet ook weten waar de calamiteitentasis.Werkwijze:1. leg onder de spuit een disposable onderlegger2. laat de patiënt indien mogelijk aan een tafel zitten3. reinig de handen4. trek disposable handschoenen aan5. pak de spuit uit6. controleer de naam en geboortedatum van de patiënt metde gegevens van het label op de met cytostaticum gevuldespuit.7. breng de inhoud van de spuit via de wand (hoek van 45°)in een bijgeleverde disposable beker8. laat de patiënt onmiddellijk de cytostatica-oplossingopdrinken9. deponeer alle mogelijk met cytostatica besmettedisposable materialen in de cytostatica afvalbak10. trek de handschoenen uit11. reinig de handen12. laat de patiënt zijn/haar handen wassenAlgemeen:Poeders worden niet door de apotheek afgeleverd. Indien eendeel van een tablet of een capsule gedoseerd moet worden,wordt dit zoveel mogelijk door de apotheek afgeleverd in devorm van een drank: indien dit technisch onmogelijk is wordencapsules gemaakt.- tabletten worden in hun geheel ingenomen metvoldoende water- het breken van tabletten is niet toegestaan- wanneer afwijkende sterktes nodig zijn, worden deze in deapotheek bereidBenodigdheden:• afvalbak voor cytostatica-afval• disposable handschoenen• disposable medicijncupjeWerkwijze:1. De cytostatica worden in aanwezigheid van de verpleegkundigetoegediend.2. controleer de naam en geboortedatum van de patiënt metde gegevens op het label van de cytostatica verpakking3. reinig de handen4. trek disposable handschoenen aan voor het pakken/uitpakkenvan tablet/capsule of laat de patiënt deze handelingzelf uitvoeren5. het tablet moet in het geheel worden ingenomen met voldoendewater; het breken van tabletten is niet toegestaan6. laat de patiënt met behulp van een disposable medicijncupjede medicijnen innemen7. deponeer alle mogelijk met cytostatica besmettedisposable materialen in de cytostatica afvalbak8. trek de handschoenen uit9. reinig de handen10. laat de patiënt zijn/haar handen wassenWanneer de patiënt de cytostatica zelf oraal in kan nemen, ishet belangrijk dat hij of zij zich realiseert dat zijn leefomgevingniet besmet mag worden met cytostatica. Dit geldtook voor de persoon die de patiënt helpt bij het innemen vande cytostatica.3233VOORBEELDPROTOCOLLENVOORBEELDPROTOCOLLEN

3.6 Cytostaticatoediening: bolusinjectieDoel:13. deponeer het driewegkraantje/y-systeem met de spuitenHet op een veilige wijze toedienen van een bolusinjectie.en alle mogelijk met cytostatica besmette disposablematerialen in de cytostatica-afvalbakAlgemeen:14. trek de handschoenen uitIn voorkomende gevallen kan een bolusinjectie met cytostaticagegeven worden via een lopend infuus. Cytostatica dienen15. reinig de handenbij voorkeur door een (kortlopend) infuus te worden toegediend.Benodigdheden:• afvalbak voor cytostatica-afval• disposable handschoenen• disposable onderlegger• driewegkraan• ontluchte luer-lockspuit met cytostaticum metdriewegkraantje/y-syteem• 10 ml luer-lockspuit met neutrale infuusvloeistof• bekend zijn met de plaats van de calamiteitentasWerkwijze:De handelingen worden uitgevoerd door een arts of nursepractitioner.1. reinig de handen2. trek disposable handschoenen aan3. controleer de infuusnaald op extravasatie4. plaats, indien nog niet aanwezig, een driewegkraantje tusseninfuusnaald en het infuussysteem5. voorzie de plaats waar lekkage kan optreden (het bijspuitpunt)met een disposable onderlegger6. controleer naam en geboortedatum van de patiënt met degegevens op het label van de met cytostatica gevulde spuit7. ontlucht het driewegkraantje/y-systeem met de neutraleinfuusvloeistof8. sluit het driewegkraantje/y-systeem aan op het driewegkraantjeaan de infuusnaald9. injecteer het cytostaticum in de voorgeschreven tijd, laathet infuus lopen (stand 500)10. controleer voortdurend op extravasatie11. spuit na toediening van het cytostaticum het driewegkraantje/y-systeemdoor met een neutrale infuusvloeistof12. koppel het driewegkraantje/y-systeem los van het driewegkraantjevan de infuusnaald; houd een gaasje bij deopening (druppels!)3.7 Cytostaticatoediening: intravesicaal(blaasspoeling)Doel:Het op veilige wijze intravesicaal toedienen van cytostaticaBenodigdheden:• afvalbak voor cytostatica-afval• katheterset• urinekatheter voor éénmalig gebruik met luer-lockaansluiting• overschort met lange mouwen• gelaatsbescherming (bril + masker of screen)• steriele handschoenen• disposable onderleggers• luer-lock spuit van 10 ml met NaCl 0,9% spoelvloeistof• luer-lock spuit met cytostatica met driewegkraantje/y-systeem• bekend zijn met de plaats van de calamiteitentasWerkwijze:1. leg de patiënt op de rug op een disposable onderlegger2. voorzie de plaatsen waar lekkage kan optreden van disposableonderleggers3. trek het overschort aan en de gelaatsbescherming4. reinig de handen5. trek steriele handschoenen aan6. breng de blaaskatheter aseptisch in en laat de urine aflopenin het bakje van de katheterset7. sluit het driewegkraantje/y-systeem met de spuit met hetcytostaticum aan op de katheter8. spuit het cytostaticum via de katheter in de blaas9. sluit de luer-lock spuit aan op het driewegkraantje/y-systeemen spoel na met 10 ml NaCl 0,9%10. verwijder de katheter, wees alert op druppels/spatten11. deponeer de katheter en alle mogelijk met cytostaticabesmette disposable materialen in de cytostatica afvalbak12. trek de handschoenen uit13. reinig de handen14. geef de patiënt instructie om na twee uur zittend uit teplassen en het toilet twee keer door te spoelen3435VOORBEELDPROTOCOLLENVOORBEELDPROTOCOLLEN

3.8 Patiëntverzorging en omgang met excretaDoel:Veilig omgaan met excreta die (mogelijk) cytostatica bevatten.Wassen van een patiëntBenodigdheden:• disposable handschoenen• voorverpakte wasdoekjes• afvalbak voor cytostatica8. trek de handschoenen uit9. reinig de handenMeten van de urineproductieAlgemeen:Extra handelingen met urine, welke een hoge concentratie aancytostatica kan bevatten, verhogen de kans op blootstellingvan het personeel en besmetting van de omgeving. Daarommoet deze handeling enkel worden uitgevoerd indien striktWerkwijze:noodzakelijk.1. trek disposable handschoenen aan2. was de patiënt volgens het wassysteemBenodigdheden:3. deponeer de doekjes in de afvalbak voor cytostatica• disposable handschoenen4. trek de handschoenen uit• weegschaal die geschikt is als bovenweger5. reinig de handen• urinaal met goed leesbare maatverdelingDe bevoegd medewerker moet bekend zijn met de plaatsToiletgebruik van een mobiele patiëntvan de calamiteitentas.Werkwijze:1. laat de patiënt zelf naar het toilet gaan2. geef de patiënt (zowel dames als heren) het advies om tegaan zitten3. geef de patiënt het advies het toilet twee keer door tespoelen met een afgesloten deksel4. laat de patiënt de handen wassenWerkwijze:1. leeg de po of urinaal na elk toiletbezoek2. trek disposable handschoenen aan3. breng de po of urinaal naar de spoelruimte4. bij urinaal: lees het volume van de urine af op de schaalverdelingvan de urinaalbij po: plaats de po op de weegschaal en weeg het totaleLegen van een ondersteekBenodigdheden:• afvalbak voor cytostatica-afval• disposable handschoenen• disposable onderleggers• po of urinaalvolume (totaal gewicht minus gewicht po)5. open de pospoeler met de voet6. plaats de po of urinaal in de pospoeler7. start de pospoeler m.b.v. de voetbediening8. trek de handschoenen uit9. reinig de handenDe bevoegde medewerker moet bekend zijn met de plaats vande calamiteitentas.Verzamelen van 24-uurs urine-zuurkastBenodigdheden:Werkwijze:1. trek handschoenen aan2. leg onder de patiënt een disposable onderlegger; deponeerbesmette disposable onderleggers met inhoud bij hetcytostatica-afval3. breng de po of urinaal naar de spoelruimte4. open de pospoeler met de voet• afvalbak voor cytostatica-afval• goed afsluitbare bokaal• disposable handschoenen• disposable overschort• zuurkastDe bevoegd medewerker moet bekend zijn met de plaats vande calamiteitentas.5. plaats de po of urinaal in de pospoeler6. start de pospoeler m.b.v. de voetbediening7. deponeer alle mogelijk met cytostatica besmette disposablematerialen in de cytostatica-afvalbakWerkwijze:Verzamel alleen urine als dit noodzakelijk is voor onderzoek.Wellicht kan de 24-uurs urine worden verzameld voorafgaandeaan de toediening of na de risicoperiode waarin de urinecytostatica bevat.1. controleer of het lampje van de luchtstroombewaker vande zuurkast groen is; brandt het rode lampje geef dit dandoor aan de Technische Dienst2. trek handschoenen en overschort aan3. schuif het raam omhoog4. leg een disposable onderlegger onder de bokalen voor hetverzamelen van de 24 uurs urine. Deze onderlegger moetten minste eenmaal per 24 uur worden verschoond(gebruikte onderlegger afvoeren als cytostatica-afval).Indien de onderlegger zichtbaar besmet is, dient dezegelijk te worden vervangen.5. sluit het raam zover mogelijk; het raam mag maximaal50 cm open staan6. giet de urine boven de wasbak voorzichtig over, zonder tespetteren, voorkom spetters door langs of tegen de wandte schenken tijdens het aftappen en/of overschenken vancytostatica-bevattende vloeistoffen moeten aanhangendedruppels met een tissue worden afgenomen (cytostatica-afval)7. bij eventuele besmetting van de wasbak; spoel de wasbakmet de douchekop aan de linkerkant van de wasbak8. maak het werkblad schoon9. schuif het raam omhoog10. deponeer alle mogelijk met cytostatica besmettedisposable materialen in de cytostatica-afvalbak11. breng de po of urinaal naar de spoelruimte12. open de pospoeler met de voet13. plaats de po of urinaal in de pospoeler14. start de pospoeler m.b.v. de voetbediening15. sluit het raam van de zuurkast16. trek de handschoenen uit17. reinig de handenBraakselAlgemeen:Braaksel vormt zeker een risico tot circa twee uur na oraletoediening aangezien een groot deel van het oraal toegediendecytostaticum in het braaksel aanwezig is. Maar ook na intraveneuzetoediening kunnen cytostatica in het braaksel aanwezigzijn (zie Monografieën Cytostatica). Draag bij mogelijk contactmet besmet braaksel handschoenen en een overschort. Doorpreventieve therapie met anti-emetica kan de kans dat eenpatiënt gaat braken worden beperkt. Braaksel moet als risicomateriaalworden beschouwd.Benodigdheden:• afvalbak voor cytostatica-afval• disposable handschoenen• disposable schortDe bevoegde medewerker moet bekend zijn met de plaats vande calamiteitentas.Werkwijze:1. draag handschoenen en een overschort2. geef disposable bakjes en voldoende tissues aanbrakende patiënten3. leg onder het hoofd van de liggende patiënt disposableonderleggers4. haal de cytostatica-afvalbak naar de patiënt5. deponeer het bekkentje en alle mogelijk met cytostaticabesmette disposable materialen in de cytostatica afvalbak6. reinig de handen7. bij onbeschermd contact met braaksel: zie Calamiteiten 3.10SputumBenodigdheden:• afvalbak voor cytostatica-afval• disposable handschoenen• disposable onderleggers• overschort• gelaatsbescherming (bril + masker of screen)• bakje water• kleine afzuigslang• steriele gaasjesDe bevoegde medewerker moet bekend zijn met de plaats vande calamiteitentas.Werkwijze bij uitzuigen sputum:1. reinig de handen2. trek disposable handschoenen, overschort en screen aan3. bevestig de kleine afzuigslang aan de grote afzuigslang4. breng de afzuigslang in de keel/mond5. zuig het sputum uit de keel/mond6. verwijder de slang uit de keel/mond7. veeg de slang af met een gaasje8. spoel de slang met water9. herhaal dit tot dat er geen sputum aanwezig is10. koppel de kleine afzuigslang af11. deponeer alle mogelijk met cytostatica besmette disposablematerialen in de cytostatica-afvalbak12. reinig de handen36VOORBEELDPROTOCOLLENVOORBEELDPROTOCOLLEN37

Werkwijze bij vervangen opvangbak:Werkwijze bij pleurapunctie:Werkwijze:Ascites1. reinig de handen1. plaats onder het punctiegebied een disposable onderlegger1. reinig de handenBenodigdheden:2. trek disposable handschoenen aan2. reinig de handen2. trek de handschoenen aan• afvalbak voor cytostatica-afval3. koppel de slangen los3. trek handschoenen aan3. voorzie de plaats waar lekkage kan optreden van• disposable handschoenen4. druk de dopjes van de opvangbak dicht4. assisteer de arts volgens protocoldisposable onderlegger• disposable onderlegger5. haal de opvangbak los van5. spuit boven een disposable onderlegger de injectiespuit4. zet een kocher op de maaghevel• urinedrainage opvangzak6. deponeer de opvangbak en alle mogelijk met cytostaticamet pleuravocht voorzichtig onder een hoek van 455. verwijder het volle zakje; houd hier een gaasje bij om• gaasjesbesmette disposable materialen in de cytostatica-afvalbakgraden leeg in het laboratoriumbuisje; voorkom hierbijeventuele druppels op te vangenDe bevoegde medewerker moet bekend zijn met de plaats vanspetters6. leg een knoop in de slangde calamiteitentas.Werkwijze bij ophoesten sputum:6. deponeer alle mogelijk met cytostatica besmette7. deponeer de volle zak direct in de cytostatica-afvalbakIn de praktijk zal soms de noodzakelijke hulp aan de patiëntdisposable materialen in de cytostatica-afvalbak8. sluit het schone zakje aan en maak de kocher losWerkwijze:moeten worden geboden, voordat de benodigde persoonlijke7. trek de handschoenen uit9. deponeer alle mogelijk met cytostatica besmette1. reinig de handenbeschermingsmiddelen kunnen worden aangetrokken.8. reinig de handendisposable materialen in de cytostatica-afvalbak2. trek handschoenen aan1. geef disposable bakjes en voldoende tissues aan hoestende10. trek de handschoenen uit3. voorzie de plaats waar lekkage kan optreden vanpatiëntenRedonpot verwisselen als er meer dan 350 ml wondvocht in de11. reinig de handendisposable onderlegger2. leg onder het hoofd van de liggende patiënt disposable matjesredonpot zit4. gebruik een urinedrainage opvangzak van 5000 ml3. haal de afvalbak voor cytostatica naar de patiëntenkamerBenodigheden:Wondvocht5. leg een gesloten systeem aan, zodat het ascitesvocht zo4. deponeer alle mogelijk met cytostatica besmette• afvalbak voor cytostatica-afvalBenodigdheden:veilig mogelijk opgevangen kan wordendisposable materialen in de cytostatica-afvalbak• schone redonpot• afvalbak voor cytostatica-afval6. loopt er meer dan 5000 ml af verwissel dan de5. reinig direct na afloop de handen• disposable handschoenen• steriele gaasjedrainagezak• disposable onderlegger• disposable onderlegger7. als er geen ascitesvocht meer afloopt verwijder dan dePleuravocht• gaasjes• disposable handschoenenascitesnaald met verbindingslijn en opvangzak in zijnBenodigdheden:De bevoegde medewerker moet bekend zijn met de plaats van• maaghevelzakgeheel• SZA-vatde calamiteitentas.De bevoegde medewerker moet bekend zijn met de plaats van8. verwijder de ascitesnaald m.b.v. een gaasje om• disposable onderleggerde calamiteitentas.eventuele druppels op te vangen• disposable handschoenenWerkwijze:9. deponeer alle mogelijk met cytostatica besmette• gaasjes1. reinig de handenWerkwijze:disposable materialen in de cytostatica-afvalbakDe bevoegde medewerker moet bekend zijn met de plaats van2. trek de handschoenen aan1. reinig de handen10. trek de handschoenen uitde calamiteitentas.3. voorzie de plaats waar lekkage kan optreden van2. leg een in chloorhexidine gedrenkt gaasje klaar op de11. reinig de handendisposable onderleggeropengevouwen verpakking van de gaasjesWerkwijze bij verwisselen pleuradrainagepot:4. sluit de twee klemmen3. voorzie de plaats waar lekkage kan optreden vanBloedmonsters1. voorzie de plaats waar lekkage kan optreden van5. koppel de redonpot af; houd hier een gaasje bij om eventu-disposable onderleggerBenodigdheden:disposable onderleggerele druppels op te vangen4. trek de handschoenen aan• disposable onderlegger2. reinig de handen6. deponeer de redonpot direct in de cytostatica-afvalbak5. zet een kocher op de drain• disposable handschoenen3. trek handschoenen aan7. zet het nieuwe systeem aan de drain6. verwijder het volle zakje; houd een gaasje onder de drains-4. verwijder de verbandmiddelen8. deponeer alle mogelijk met cytostatica besmettelang om eventuele druppels op te vangenWerkwijze bij bloedafname:5. klem de thoraxdrain dicht met behulp van klemmendisposable materialen in de cytostatica-afvalbak7. leg een knoop in de slang1. reinig de handen6. koppel de slang van het pleuradrainagesysteem los van de10. trek de handschoenen uit8. deponeer de volle zak direct in de cytostatica-afvalbak2. trek disposable handschoenen aanpleuradrain; houdt hier een gaasje bij om eventuele drup-11. open de twee klemmen9. desinfecteer de aansluiting met een in chloorhexidine3. neem het bloed af volgens protocol; maak altijd gebruikpels op te vangen12. reinig de handengedrenkt gaasjevan een gesloten systeem7. deponeer het systeem direct in de cytostatica-afvalbak10. sluit het schone zakje aan4. deponeer alle mogelijk met cytostatica besmette8. verschoon de handschoenenMaagvocht11. deponeer alle mogelijk met cytostatica besmettedisposable materialen in de cytostatica-afvalbak9. sluit het nieuwe pleuradrainagesysteem volgensBenodigdheden:disposable materialen in de cytostatica-afvalbak5. trek de handschoenen uitprotocol aan• afvalbak voor cytostatica-afval12. trek de handschoenen uit6. eventuele verdere verwerking van de bloedmonsters vindt10. verwijder de klemmen van de thoraxdrain• disposable onderlegger13. maak de kocher losplaats in een ruimte waar geen andere11. deponeer alle mogelijk met cytostatica besmette• disposable handschoenen14. reinig de handenhandelingen worden uitgevoerddisposable materialen in de cytostatica-afvalbak• opvangzakje maagvocht (gesloten systeem)7. reinig de handen12. trek de handschoenen uitDe bevoegde medewerker moet bekend zijn met de plaats van13. reinig de handende calamiteitentas.3839VOORBEELDPROTOCOLLENVOORBEELDPROTOCOLLEN

Werkwijze bij pipetteren van plasma:1. plaats een disposable onderlegger op het werkvlak2. trek handschoenen aan3. verwijder voorzichtig de dop/afsluitstrip van het bloedmonster4. breng in kleine hoeveelheden het plasma over in het buisje5. deponeer alle mogelijk met cytostatica besmettedisposable materialen in de cytostatica-afvalbak6. trek de handschoenen uit7. reinig de handen3.9 Extravasatie bij patiëntenDoel: Verpleegkundige zorg bij extravasatie.Algemeen: Antidota moeten voorhanden zijn op plaatsen waarmen veelvuldig met cytostatica werkt. Zoals op de plaats vanbereiding en toediening, voor de arts die patiënt en/of medewerkerna extravasatie behandelt.Benodigdheden:• noodset• calamiteitentas met crashkaartWerkwijze:Op de crashkaart is per cytostaticum aangegeven welke maatregelengetroffen dienen te worden. In het algemeen gaat hetom de volgende maatregelen:1. stop de toediening, laat de infuusnaald zitten2. trek bloed op, indien mogelijk 3 tot 5 ml, om zoveel mogelijkcytostaticum te verwijderen3. leg de arm hoog4. koel de arm zoveel mogelijk met behulp vankompressen; soms moet men verwarmen (zie crashkaart)5. overleg met de internist-oncoloog en/of de (plastisch) chirurg6. volg de specifieke maatregelen voor extravasatie7. vul het FOB-formulier in3.10 Calamiteit: besmetting van personen metcytostaticaDoel:Veilig handelen bij besmetting van personen metcytostatica.Algemeen:Van een calamiteit is sprake bij een ongewenste besmettingmet cytostatica van personen of materialen. De kans op eencalamiteit kan sterk worden beperkt door het toepassen vanbrongerichte maatregelen, vaste procedures en protocollen.Benodigdheden:• oogdouche• calamiteitentas met daarin:• een crashkaart• een noodset• disposable overall (geel)• disposable sloffen• disposable handschoenen• plastic zak voor cytostatica besmet wasgoed• SZA-vat• vloeibare zeep, pH-neutraalWerkwijze bij besmetting van ogen:1. vraag indien mogelijk hulp van anderen2. spoel de ogen onmiddellijk zo lang mogelijk (minstensgedurende 15 minuten) met de oogdouche3. houd het oog tijdens het spoelen goed open4. indien nodig raadpleeg een medewerker van de afdelingP&O: Arbo en Straling5. vul in het FOB-formulier in6. bij visus- en/of pijnklachten raadpleeg een oogartsWerkwijze bij besmetting van de huid:1. waarschuw, indien nodig, een collega2. spoel de besmette huid onmiddellijk met veel water en wasdeze met vloeibare zeep. In een enkel geval wordt aanbevolenmet een specifieke inactivatievloeistof te werken (innoodset). Raadpleeg hiervoor de crashkaart in de infomapvan de calamiteitentas.3. indien de huid beschadigd is, wordt de verwonding behandeldals bij extravasatie4. herhaal dit protocol bij iedereen die besmet is geraakt5. raadpleeg de gewaarschuwde apotheker of medewerkerP&O: Arbo en Straling6. vul het FOB-formulier in7. laat na gebruik de calamiteitentas aanvullen door de afdelingArbo en StralingWerkwijze besmetting van kleding:1. laat de calamiteitentas halen2. afdrogen/deppen, bij voorkeur met disposablemateriaal3. trek de gele overall over de kleren aan, trek sloffen over deschoenen aan en verlaat de plaats van de calamiteit4. ga naar de dichtstbijzijnde beschikbare doucheruimte5. trek voorzichtig de kleding en daarna de handschoenenuit; de handen en de huid onder de kleding worden alsbesmet beschouwd6. spoel de besmette huid onmiddellijk met veel water en wasdeze met vloeibare zeep. In een enkel geval wordt aanbevolenmet een specifieke inactivatievloeistof te werken (innoodset). Raadpleeg hiervoor de crashkaart in de infomapvan de calamiteitentas.7. indien de huid beschadigd is, wordt de verwonding behandeldals bij extravasatie (zie 3.9)8. herhaal dit protocol bij iedereen die besmet is geraakt9. raadpleeg zonodig een medewerker van de afdelingP&O; Arbo en Straling10. behandel besmette kleding volgens procedureReiniging besmet wasgoed na calamiteit11. vul het FOB-formulier in12. laat na gebruik de calamiteitentas aanvullen door de afdelingArbo en Straling4041VOORBEELDPROTOCOLLENVOORBEELDPROTOCOLLEN

3.11 Calamiteit: gemorste cytostaticaDoel: Veilig handelen bij het opruimen van gemorste9. vul het FOB-formulier incytostatica.10. laat na gebruik de calamiteitentas aanvullen door deafdeling Arbo en StralingBenodigdheden:• calamiteitentas met hierin:Werkwijze bij grotere hoeveelheden (meer dan 5 ml):- disposable handschoenen1. waarschuw collega’s- nitrilrubber/neopreen handschoenen2. pak de calamiteitentas (oranje)- disposable overall (geel)3. zet het besmette gebied af met markeringslint- absorberend materiaal4. bedek de gemorste vloeistof met absorberend materiaal- pincetten5. trek de persoonlijke beschermingsmiddelen aan- mondmasker (indien nodig)6. neem de vloeistof op met het absorberend materiaal dat er- beschermbril (indien nodig)overheen ligt- een samenvatting Monografieën7. verwijder kapot glaswerk voorzichtig; dit kan gebeuren- markeringslintmet behulp van twee kartonnetjes of pincetten, heel kleine- overschort of een gecoate wegwerp-overallsplinters kunnen met behulp van natte watten worden- volgelaatsmasker met P3-filteropgenomen.- plastic waszak voor met cytostatica besmet wasgoed8. reinig de plaats waar het cytostaticum is gevallen én een• rubber laarzen of wegwerp sloffen over de schoenenroyale ruimte er omheen driemaal achtereen. Gebruik• SZA-vatdaarvoor telkens een schone, met eenreinigingsmiddel (groene zeep) bevochtigde, disposableWerkwijze bij kleine hoeveelheden (minder dan 5 ml):doek. Indien het materiaal in de omgeving van een muur1. waarschuw collega’sof kast is gevallen, dan ook de muur of kast2. pak de calamiteitentas (oranje)reinigen (als reinigingsmiddel wordt in het algemeen een3. trek een paar nitrilrubber/neopreen handschoenen aan enzeepoplossing gebruikt tenzij in de samenvattingeen disposable overallMonografieën iets anders wordt vermeld)4. neem de vloeistof op met absorberend materiaal9. hierna de plaats waar het cytostaticum zich bevindt én een5. verwijder kapot glaswerk voorzichtig; dit kan gebeurenroyale ruimte er omheen reinigen met een schone, metmet behulp van twee kartonnetjes of pincetten, heel kleineschoon water bevochtigde, disposable doeksplinters kunnen met behulp van natte watten worden10. werp disposable persoonlijke beschermingsmiddelen enopgenomen.gebruikte materialen na het reinigen in het afvalvat voor6. reinig de plaats waar het cytostaticum is gevallen én eencytostatica-afvalroyale ruimte er omheen driemaal achtereen. Gebruik11. vul het FOB-formulier indaarvoor telkens een schone, met een12. laat na gebruik de calamiteitentas aanvullen door dereinigingsmiddel (groene zeep) bevochtigde, disposableafdeling Arbo en Stralingdoek. Indien het materiaal in de omgeving van een muur13. maak eventueel de ruimte schoon volgens de procedureof kast is gevallen, dan ook de muur of kastreinigen (als reinigingsmiddel wordt in het algemeen een Werkwijze bij het opruimen van gemorst poeder met cytostatica:zeepoplossing gebruikt tenzij in de samenvattingAlgemeen:Monografieën iets anders wordt vermeld)Het is niet waarschijnlijk dat een calamiteit met poeder op7. hierna de plaats waar het cytostaticum zich bevindt én een een verpleegafdeling zal optreden. Dit is echter wel mogelijkroyale ruimte er omheen reinigen met een schone, metop de OK. Een calamiteit met een poeder zorgt voor eenschoon water bevochtigde, disposable doekgroot probleem: het poeder verspreidt zich door tocht of8. werp disposable persoonlijke beschermingsmiddelen enlangslopende mensen heel gemakkelijk over grote afstanden.gebruikte materialen na het reinigen in het afvalvat voorDoor iedere beweging die in de omgeving van het poedercytostatica-afvalwordt gemaakt dwarrelt het weer op, waardoor het zichopnieuw verspreidt naar andere plaatsen. Bovendien kan eenruimte met een krachtige ventilatie helemaal besmet raken.1. waarschuw collega’s2. pak de calamiteitentas (oranje)3. zet het besmette gebied af met markeringslint; beweegvoorzichtig in de omgeving van het gemorste poeder!4. trek de persoonlijke beschermingsmiddelen aan5. bedek het gemorste poeder voorzichtig met vochtiggemaakte absorberend materiaal6. verwijder het gemorste poeder met behulp van het vochtiggemaakte materiaal dat eroverheen ligt7. verwijder eventueel kapot glaswerk voorzichtig; dit kangebeuren met behulp van twee kartonnetjes ofpincetten, heel kleine splinters worden met nattewatten opgenomen8. reinig de plaats waar het poeder gevallen is én eenroyale ruimte eromheen driemaal achtereen. Gebruik daarvoortelkens een schone, met het reinigingsmiddel (groenezeep) bevochtigde, disposable doek. Is het materiaal in deomgeving van een muur of kastgevallen, dan dienen ook de muur of kast gereinigd te worden(als reinigingsmiddel wordt in het algemeen een zeepoplossinggebruikt tenzij in de samenvatting Monografieëniets anders wordt vermeld). Reinig vervolgens de plaatswaar het poeder is gevallen én een royale ruimteeromheen met een schone, met water bevochtigde,disposable doek9. werp de disposable persoonlijke beschermingsmiddelen ende gebruikte materialen na afloop van de reinigingswerkzaamhedenin het afvalvat voor cytostatica-afval10. vul het FOB-formulier in11. laat na gebruik de calamiteitentas aanvullen door deafdeling Arbo en Straling12. maak eventueel de gehele ruimte schoon volgens deprocedureWerkwijze bij reiniging besmet wasgoed na calamiteit:1. maak afspraken met collega’s2. trek de persoonlijke beschermingsmiddelen aan3. trek handschoenen aan en zonodig een disposable overall(geel)4. verwijder de zichtbare besmetting volgens bovenstaandeprotocollen5. indien mogelijk wordt het in de ruimte aanwezige besmettetextiel voorzichtig bevochtigd met een middel dat hetcytostaticum afbreekt of inactiveert (zie MonografieënCytostatica)6. stop de kleding in een plastic waszak voor met cytostaticabesmet beddengoed7. kan het textiel niet effectief behandeld worden, dan moetdit, in een plastic zak verpakt, als cytostatica-afvalafgevoerd worden8. werp de disposable persoonlijke beschermingsmiddelen engebruikte materialen na afloop van de reinigingswerkzaamhedenin het afvalvat voor cytostatica-afval9. trek de handschoenen uit10. vul het FOB-formulier in11. laat na gebruik de calamiteitentas aanvullen door deafdeling Arbo en StralingBeddengoed en bedrijfskleding1. breng het beddengoed of de bedrijfskleding naar de linnenkamer2. geef het wasgoed af met de mededeling dat de kleding metcytostatica besmet isEigen kleding1. bewaar het ‘besmette’ wasgoed apart van uw anderekleding in een plastic zak2. was het wasgoed apart van uw andere kleding3. laat het wasprogramma beginnen met een koud spoelprogramma,kies vervolgens uw gebruikelijke wasprogramma4. de plastic zak en handschoenen kunt u in een afgeslotenzak bij het gewone huisafval deponeren42VOORBEELDPROTOCOLLENVOORBEELDPROTOCOLLEN43

3.12 Schoonmaakwerkzaamheden in ruimten waarmet cytostatica is gewerktDoel: Een beheerste uitvoering van schoonmaakwerkzaamhedenvolgens een vaste werkwijze.Algemeen:Schoonmaakmedewerkers die werken in ruimten waar metcytostatica is gewerkt of met objecten die mogelijk besmetzijn, kunnen op verschillende manieren worden blootgesteldaan cytostatica: via direct contact met door cytostaticabesmette oppervlakken (er is dan meestal sprake van huidcontact)of door spatten bij het reinigen van deze oppervlakken.In een incidenteel geval gebeurt de blootstelling door aërosolvorming.Bij schoonmaakwerkzaamheden of het verwijderen van afvalmet de kans op besmetting moeten aparte handschoenenworden gedragen. Deze handschoenen moeten tijdig wordenverwisseld; in elk geval na beschadiging of zichtbare besmetting.Zo wordt voorkomen dat cytostatica ongecontroleerdworden verspreid en andere materialen of personen wordenbesmet.Het is belangrijk dat de medewerker in elk geval:• bekend is met de risico’s van cytostatica• bekend is met de werkwijzen die aërosolvorming en verspreidingvan besmetting tegengaan• bekend is met de instructie hoe te handelen bij calamiteiten• een goede persoonlijke hygiëne nastreeft• handschoenen draagtVoor het schoonmaken moet zoveel mogelijk gebruik wordengemaakt van niet-agressieve pH-neutrale of lichtalkalischeschoonmaakmiddelen.Algemene richtlijnen voor de medewerkers:• draag disposable handschoenen• gebruik microvezel doekjes voor de (werk)oppervlakken eneen mop voor de vloer• gebruik de moppen die speciaal voor deze ruimte zijngereserveerd• gebruik na elke ruimte nieuw schoonmaakmateriaal en -water• werk van schoon naar vuil en van hoog naar laag• reinig de vloer van de patiëntenkamer dagelijks droog enminimaal één maal per week (op een vaste dag) nat• reinig de vloer van sanitaire ruimten en spoelruimtendagelijks nat• bij een calamiteit: werk van groot naar kleinBenodigdheden voor alle ruimtes:• pH-neutraal schoonmaakmiddel• handschoenen• microvezel doekjes• mopSchoonmaak patiëntenkamer op verpleegafdeling en behandelruimtenpolikliniekRichtlijnen voor de medewerkers:Werk bij het reinigen van oppervlakken die met cytostaticabesmet kunnen zijn van schoon naar vuil. Reinig dus eerst deoppervlakken met de minste kans op besmetting en als laatstede oppervlakken met de grootste kans op besmetting. Dit zijnde oppervlakken die veel worden aangeraakt, zoals leuningenvan stoelen, beddenranden, de infuuspaal en de buitenzijdevan het SZA-vat.Werkwijze:1. begin vanaf de deur en met het gedeelte dat het minstbesmet is2. reinig vervolgens andere mogelijke kritische plekken: leuningenvan stoelen, tafelbladen en de buitenzijde van hetSZA-vat3. reinig beddenranden dagelijks4. deponeer de gebruikte schoonmaakdoekjes in de waszakmet het logo ‘met cytostatica besmet wasgoed’ en dehandschoenen in het SZA-vat5. wis daarna de vloer van schoon naar vuil6. mop de vloer minimaal één keer per weekReiniging sanitaire ruimtenRichtlijnen voor de medewerkers:Bij het reinigen van sanitaire ruimten wordt het hele interieurals besmet beschouwd. Reinig deze ruimten nat en gebruikmeerdere microvezel doekjes. De meest besmette plaatsen zijn(in volgorde):• toiletpotten (binnenkant)• toiletbril• vloer naast toiletpot• kranen• wasbakken en douchevloerWerkwijze:1. begin vanaf de deur en reinig eerst de vloer vanaf hetgedeelte dat het minst besmet is1. reinig vervolgens het toilet (na reiniging minimaal tweekeer doorspoelen met gesloten deksel); gebruik hierna eenschoon microvezel doekje1. reinig daarna andere mogelijke kritische plekken: deurkrukken,kranen, beugels, rand van de afvalbak,wanden en dergelijke1. reinig vervolgens nogmaals de vloer1. deponeer de gebuikte microvezel doekjes in de waszak methet logo ‘met cytostatica besmet wasgoed’ en de handschoenenin het SZA-vat1. deponeer versleten dweilen eveneens in het SZA-vatReiniging spoelruimtenRichtlijnen voor de medewerkers:Reinig de ruimte nat. De meest besmette plaatsen zijn (involgorde):• (buitenzijde) po-spoeler• vloer naast po-spoeler• lekbakken• aanrechtWerkwijze:1. reinig vanaf de deur en begin met het gedeelte dat hetminst besmet is2. reinig daarna andere mogelijke kritische plekken: deurkrukken,kranten, wanden, en dergelijke3. reinig vervolgens het aanrecht en de lekbakken4. deponeer de gebuikte microvezel doekjes in de waszakmet het logo ‘met cytostatica besmet wasgoed’ en dehandschoenen in het SZA-vat5. mop daarna de vloer van schoon naar vuil6. deponeer versleten dweilen in het SZA-vat4445VOORBEELDPROTOCOLLENVOORBEELDPROTOCOLLEN

BijlageMonografieënIn de onderstaande tabel staan de belangrijkste gegevensvoor het veilig werken met cytostatica, de zogehetenmonografieën. De tijd dat de excreta als risicomateriaal moetworden beschouwd is aangegeven, samen met de synoniemenvan de cytostatica.Met dank aan het NKI-AvL en het Slotervaartziekenhuis.Stofnaam Synoniem Huidcontact Oogcontact Grond/Oppervlak Extravasatie Excreta5-AZA Decitabine 1 dagAltretamine Hexamethyl- 4 dagenmelamineAmsacrine Amsidine spoelen met veel spoelen met veel raadpleeg chirurg, 6 dagenwater water koeling metijskompressenArseentrioxide spoelen met veel spoelen met veel gezien langewater water duur therapiegeen termijnAsparaginase Paronal, spoelen met veel spoelen met veel 2 dagenErwinase water waterAzathioprine Imuran spoelen met veel spoelen met veel hypochloriet 4 dagenwaterwaterBleomycine - spoelen met veel spoelen met veel hypochloriet koeling met 3 dagenwater water ijskompressenBulsulfan Myleran 2 dagenCapecitabine2 dagenCarboplatine Paraplatin, spoelen met veel spoelen met veel koeling met 4 dagenCarboplatin water water ijskompressenCarmustine BCNU spoelen met veel spoelen met veel raadpleeg 2 dagenwater water chirurgChloorambucil Leukeran 2 dagenChloormethine Mitoxine, spoelen met veel spoelen met veel 0,1 N natronloog injecteer gebied 2 dagenMustine, water water met 5 ml 4%Stikstofmosterdnatriumthiosulfaatoplossing,koeling metijskompressenCisplatine Cisplatinum, spoelen met veel spoelen met veel koeling met 7 dagenPlatinol, CDDP water water ijskompressenCladribine 2 CdA, Leustatin spoelen met veel spoelen met veel 3 dagenwaterwaterCyclofosfamide Endoxan spoelen met veel spoelen met veel koeling met 3 dagenwater water ijskompressenCytarabine ARA-C, Alexan, spoelen met veel spoelen met veel 2 dagenCytosar water waterDacarbazine DTIC, Deticene spoelen met veel spoelen met veel koeling met 24 uurwater water ijskompressenDactinomycine Cosmegen spoelen met veel spoelen met veel 0,1 N natronloog raadpleeg een 2 dagenwater water chirurg, koelingStofnaam Synoniem Huidcontact Oogcontact Grond/Oppervlak Extravasatie ExcretaDaunorubicine Cerubidine spoelen met veel spoelen met veel hypochloriet koeling met 6 dagenveel water veel water ijskompressen,lokale applicatievan 99% DMSO,raadpleeg chirurg,systemischetoedieningdexrazozaan(Topotect)Docetaxel Taxotere spoelen met veel spoelen met veel injecteer gebied 4 dagenveel water veel water methyaluronidase(1 ml = 150 IE)Doxorubicine Adriamycine, spoelen met veel spoelen met veel hypochloriet koeling met 6 dagenAdriablastine water water ijskompressen,lokale applicatievan 99% DMSO,raadpleeg chirurg,systemischetoedieningdexrazozaan(Topotect)Epirubicine 4'-Epi- spoelen met veel spoelen met veel hypochloriet koeling met 6 dagenAdriamycine, water water ijskompressen,Farmorubicinelokale applicatievan 99% DMSO,raadpleeg chirurg,systemischetoedieningdexrazozaan(Topotect)Estramustine Estracyt spoelen met veel spoelen met veel 01 N natronloog injecteer gebied 2 dagenwater water met 5 ml 4%natriumthiosulfaatoplossing, koelingmet ijskompressenEtoposide VP 16, Vepesid spoelen met veel spoelen met veel 5 dagenwaterwaterFludarabine Fludara spoelen met veel spoelen met veel 2 dagenwaterwaterFluorouracil 5-FU, Fluracedyl spoelen met veel spoelen met veel hypochloriet 2 dagenwaterwaterGemcitabine Gemzar spoelen met veel spoelen met veel 2 dagenwaterwaterHydroxycarbamide Hydrea 2 dagen4647MONOGRAFIEËNMONOGRAFIEËN

Stofnaam Synoniem Huidcontact Oogcontact Grond/Oppervlak Extravasatie ExcretaStofnaam Synoniem Huidcontact Oogcontact Grond/Oppervlak Extravasatie ExcretaIdarubicine Idamycin, Zavedos spoelen met veel spoelen met veel hypochloriet koeling met 6 dagenwater water ijskompressen,lokale applicatievan 99% DMSO,raadpleeg chirurg,systemischetoedieningdexrazozaan(Topotect)Ifosfamide Holoxan spoelen met veel spoelen met veel koeling met 3 dagenwater water ijskompressenImatinibIronotecan Campto, CPT 11 spoelen met veel spoelen met veel koeling met 4 dagenwater water ijskompressenLomustine CCNU 4 dagenMelfalan Alkeran spoelen met veel spoelen met veel koeling met 2 dagenwater water ijskompressenMercaptopurine Puri-Nethol 2 dagenMethotrexaat MTX, Emthexate, spoelen met veel spoelen met veel urine 72 uurLedertrexate water water faeces 7 dagenMitomycine Mitomycin-C spoelen met veel spoelen met veel 0,1 N zoutzuur Injecteer gebied 2 dagenwater water met 1 ml 5%ascorbinezuur of4 ml 10%natriumthiosulfaat,raadpleeg chirurg,koeling metijskompressen,lokale applicatievan 100% DSMOof DMSO 90%met 10%alpha-tocoferolMitoxantron Novantrone spoelen met veel spoelen met veel hypochloriet Hypochloriets- 7 dagenwater water meersel 0,25%FNA(Eusol/parafine)Nimustine ACNU 2 dagenOxaliplatine Eloxatin spoelen met veel spoelen met veel koeling met 7 dagenwater water ijskompressenPaclitaxel Taxol spoelen met veel spoelen met veel injecteer gebied 2 dagenwater water met hyaluronidase(1 ml = 150 IE)Pentostatine Nipent spoelen met veel spoelen met veel 3 dagenwaterwaterPlicamycine Mithracin 4 dagenProcarbazine2 dagenRaltitrexed Tomudex spoelen met veel spoelen met veel 14 dagenwaterwaterStreptozocine Zanosar spoelen met veel spoelen met veel 2 dagenwaterwaterTegafur3 dagenTemozolomide2 dagenTeniposide VM-26, Vumon spoelen met veel spoelen met veel 4 dagenwaterwaterThiotepa Ledertepa spoelen met veel spoelen met veel koeling met 5 dagenwater water ijskompressenTioguanine Lanvis 3 dagenTopotecan Hycamtin spoelen met veel spoelen met veel koeling met 2 dagenijskompressenTreosulfan spoelen met veel spoelen met veel 2 dagenwaterwaterVinblastine Velbe spoelen met veel spoelen met veel hypochloriet injecteer gebied 2 dagenwater water met hyaluronidase(1 ml = 150 IE),warme kompressenop extravasatieplaats,raadpleegeen chirurgVincristine Oncovin spoelen met veel spoelen met veel hypochloriet injecteer gebied 2 dagenwater water met hyaluronidase(1 ml = 150 IE),warme kompressenop extravasatieplaats,raadpleegeen chirurgVindesine Eldisine spoelen met veel spoelen met veel injecteer gebied 2 dagenwater water met hyaluronidase(1 ml = 150 IE),warme kompressenop extravasatieplaats,raadpleegeen chirurgVinorelbine Navelbine spoelen met veel spoelen met veel hypochloriet injecteer gebied 7 dagenwater water met hyaluronidase(1 ml = 150 IE),warme kompressenop extravasatieplaats,raadpleegeen chirurgIn verband met de beperkte houdbaarheid van bepaalde middelen moeten de noodsets minimaal éénmaal per drie maanden wordengecontroleerd.4849MONOGRAFIEËNMONOGRAFIEËN

BijlageWerkinstructie omgaan met cytostaticajan.v.t.algemene informatiea. De patiënt weet dat hij/zij chemotherapie gaat krijgenb. De patiënt is op de hoogte van de werking van de voorgeschreven cytostaticac. De patiënt heeft schriftelijke informatie gekregen over de chemotherapiespecifieke informatiea. De patiënt heeft het bijhorende infuusschema ter inzage gekregenb. De patiënt kent het doel van de behandeling (curatief, palliatief, adjuvant), geeft hierdoor aan inzichtte hebben in ziektebeeldc. De chemobehandelwijzer is samen met de patiënt ingevuld volgens werkinstructied. De patiënt is op de hoogte van het vervolg van de chemotherapie (polikliniek, dagbehandeling,bloed prikken, evaluatieonderzoeken).e. Patiënt is op de hoogte van het feit dat hij/zij beperkt mag mobiliseren tijdens het inlopen van de cytostaticaf. Excreta besmet; doortrekken toilet met gesloten deksel en heren zittend urinereng. Patiënt weet bij welke problemen hij/zij de verpleegkundige moet waarschuwenh. Patiënt weet bij welke problemen thuis hij/zij de dienstdoende specialist moet waarschuwenbijwerkingen van de chemotherapieDe patiënt kent de bijwerkingen van de chemotherapie in het algemeen- gebrek aan eetlust, misselijkheid en braken, verandering smaak/reuk- vermoeidheidsklachten- de invloed op de slijmvliezen, o.a. de mond- beenmergsuppressie verschijnselen- haaruitval, eventueel het regelen van een pruik- specifiek bijwerking passende bij desbetreffende cytostatica (bijvoorbeeld roodverkleuring urine)anti-emeticaa. De patiënt is op de hoogte van de werking van de anti-emetica en de bijwerkingen daarvan.b. De patiënt is op de hoogte van het anti-emetica schema en de toedieningsfrequentie tijdens de opnamec. De patiënt is op de hoogte van het gebruik en de innamefrequentie van anti-emetica in de thuissituatieen is bekend met de mogelijke bijwerkingend. Recept meegeven voor anti-emetica bij ontslagalgemene lichamelijk conditieDe patiënt is op de hoogte van de benodigde maatregel om zichzelf in conditie te houden:- voldoende rust- voldoende vocht- handhaving van goede vocht- en voedingstoestand- goede mondverzorging- goede huidverzorgingMet dank aan het Rijnland Ziekenhuis4 Cytostatica in wasserijen en thuiszorgDe gezondheidsrisico’s van cytostatica buiten de ziekenhuizenheeft pas relatief kort de aandacht. Dat komt deels doordatdeze risico’s ook pas relatief kort bekend zijn. In ditwerkpakket willen we aandacht besteden aan de risico’s en demogelijke oplossingen in twee branches die in het procesaansluiten op het werk in de ziekenhuizen: wasserijen en dethuiszorg. In de bijlage vindt u informatie over het injecterenvan MTX (Methotrexaat) subcutaan bij patiënten met reuma,een handeling die thuiszorgmedewerkers verrichten en waarbijze het risico lopen om besmet te raken met cytostatica.Wasserijen: nog geen afdoende oplossingDe wasserijen hebben nog een weg te gaan wat betreft veiligwerken met cytostatica. In Nederland wordt meer dan 85% vanhet ziekenhuistextiel verhuurd en gereinigd door drie groteindustriële wasserijketens. Een klein gedeelte gaat naar kleinere,zelfstandige wasserijen. Het wassen gebeurt grotendeelsgeautomatiseerd. Maar dus niet helemaal: onder meer hetsorteren wordt handmatig gedaan. Hierbij moeten volgens devoorschriften handschoenen gedragen worden en bij ernstige(zichtbare) vervuiling met bijvoorbeeld bloed of ontlastingbovendien een overschort. In veel gevallen gebeurt dit echterniet, met besmettingsgevaar als gevolg. Naar schatting gaathet om enkele honderden potentieel blootgestelde medewerkersop een totaal van 12.000. Procesmatig lijken er weinigmogelijkheden te zijn om de blootstelling te verlagen.Enkele mogelijke maatregelen zijn:• een duidelijk onderscheid maken tussen de verschillendesoorten wasgoed, bijvoorbeeld volgens al bestaandesystemen voor het gescheiden aanleveren van het wasgoed• sterk verontreinigd wasgoed vernietigen in plaats vanwassen• sterk verontreinigd wasgoed direct ongesorteerd invoeren inhet wasproces voor zo min mogelijk contactmomenten• lokale afzuiging tegen inhalatoire blootstelling aanbrengenbij de sorteerband• werknemers beschermen met persoonlijke beschermingsmiddelen,zoals:- adembescherming- lichaamsbescherming (overalls)- niet-permeabele handschoenenOverleg met uw wasserij over de te volgen procedure. Hebbenze speciale waszakken? Gebruik deze dan.Thuiszorg: concrete richtlijn voorkomtrisico’sHet besmettingsgevaar in de thuiszorg is vooral afkomstig vanexcreta. Deze kunnen immers meerdere dagen na toedieningcytostatica bevatten, dus ook als de patiënt inmiddels weer5051WERKINSTRUCTIE OMGAAN MET CYTOSTATICACYTOSTATICA IN WASSERIJEN EN THUISZORG

thuis is. Zie voor meer informatie de bijlage: Monografieën oppagina’s 46 t/m 49. Er zijn verschillende soorten thuiszorg-• leeg na gebruik van po(stoel) of urinaal deze direct in hettoilet. Spoel om met koud water en reinig daarna met veelVloerbedekking• dep bij morsen van excreta de vloerbedekking droog metmedewerkers die hierdoor blootgesteld kunnen worden aanheet water. Droog af met keukenrol-, toilet- of tissuepapierkeukenrol-, toilet- of tissuepapier. Maak het vervolgens natcytostatica: verpleegkundigen, verzorgenden en huis-en deponeer dit in een dubbele afvalzakmet koud water en dep het daarna weer droog. Herhaal dithoudelijke krachten. Bij elkaar opgeteld gaat het om vele• leg onder po(stoel) en urinaal een disposable onderleggerdrie keer. Behandel de vloerbedekking vervolgens zoalsduizenden medewerkers.gebruikelijk bij het soort vloerbedekkingHet kader op deze pagina’s bevat een – door de sector opgestelde– richtlijn om het risico op besmetting door cytostaticaMaatregelen bij specifieke uitscheidingsproductenBraakselBraaksel vormt een risico tot twee uur na orale iname of naWasgoed• doe met excreta besmette kleding direct uit en raak hetin de thuiszorg tegen te gaan. Voor meer informatie kunt uintraveneuze toediening bij hoge doseringen.alleen met disposable handschoenen aan. Was de kledingterecht bij het Integraal Kankercentrum Zuid, www.ikc.nl/ikz• laat de patiënt indien mogelijk in het toilet brakenvervolgens in de wasmachine met een koud spoelprogrammaof het Kwaliteitsinstituut voor Toegepaste Thuiszorgvernieu-• geef de patiënt een (disposable) bakje en tissues als dezeen was het daarna op een gewoon wasprogramma (maar nietwing (KITTZ); www.kittz.nl.niet naar het toilet kanbij ander wasgoed). Dompel eventueel een enkel kledingstuk• leg onder het hoofd van de patiënt disposable matjesonder in een emmer met koud water, voordat het in de was-4.1Richtlijn beperkingrisico’s cytostaticain de thuiszorgAlgemene maatregelen• reinig niet disposable materiaal met veel water• draag bij mogelijk contact met braaksel gedurende derisicoperiode van twee uur disposable handschoenen en eenoverschort, draag dit ook bij braaksel na intraveneuze toedieningDrain- en wondvocht, zweet en speekselDeze kunnen tot meerdere dagen (Raltitrexed veertien dagen)machine gaat• spaar wasgoed niet op. Als het wasgoed niet direct wordtgewassen, bewaar het dan in een afgesloten zak en houd hetbuiten het bereik van kinderenServiesgoed/bestek e.d.• reinig serviesgoed/bestek e.d. gewoon hygiënisch met dehand of in de vaatwasser• voer alle excreta af via het riool• gebruik disposable handschoenen bij het wassen van patiëntenmet een wasdoekje. Bij conventioneel wassen gebruik danna toediening cytostatica bevatten, afhankelijk van het soortcytostatica.• gebruik het overschort en disposable handschoenen bij hetAfval• doe afval bij het gewone huisafval in een dubbele, goeddisposable handschoenen en een overschort of onderarmbe-verwijderen van drain- en bij wondverzorginggesloten afvalzakschermers. Bij wassen onder de douche is een overschort nood-• werk met disposable matjeszakelijk, uiteraard ook disposable handschoenen gebruiken.• vang drainvocht op in een gesloten systeem• gebruik persoonlijke beschermingsmiddelen (disposable• voer verband af in een dubbele afvalzakhandschoenen en overschort) bij het opruimen van excretaen bij de verzorging/bedverschoning van een patiënt metincontinetie. Zie voor normen pagina 18 en 19BloedIn bloed kunnen tot meerdere dagen (Raltitrexed veertien• spoel besmet materiaal eerst met koud water, omdat warmdagen) na toediening concentraties cytostatica voorkomen.water bepaalde besmette dampen kunnen veroorzaken• gebruik het overschot en disposable handschoenen bij• sluit urinaal/ondersteek/sputumpot direct na gebruik afwondverzorging en eventuele afname van bloedmet een deksel• voorkom spetterenHuis schoonmaken• gebruik bij incontinentie disposable matjes op bed en/ofDe schoonmaakadviezen gelden voor de risicoperiode van destoeldesbetreffende cytostatica, zie de bijlage Monografieën.• voorkom besmetting van het bed, matras, kussen doorgebruik van bijvoorbeeld een zeiltje en disposable matje• doe afval bij het gewone afval in een dubbele, goed geslotenAlgemeen• draag disposable handschoenen bij huishoudelijkeafvalzakwerkzaamheden waarbij mogelijk contact ontstaat met doorcytostatica besmette materialen (zoals wasgoed)Maatregelen bij urine en faeces• reiniging van schoon naar vuil• laat de patiënt zoveel mogelijk zelf naar het toilet gaan• adviseer mannen te zitten op het toilet• spoel het toilet twee keer door na elke toiletgang; indienSanitair• reinig minimaal het sanitair één keer per dag met eenaanwezig met gesloten dekselpH-neutraal of alkalisch schoonmaakmiddel5253CYTOSTATICA IN WASSERIJEN EN THUISZORGCYTOSTATICA IN WASSERIJEN EN THUISZORG

BijlageInjecteren van MTX (Methotrexaat) subcutaanbij patiënten met reumaOmschrijving:MTX wordt uit een, gevuld aangeleverde, spuit met luer-lockaansluitingloodrecht onderhuids ingespoten.Aandachtspunten:• MTX is een niveau-II medicijn (=cytostatica).• Deze geprotocolleerde werkinstructie is alleen vantoepassing op MTX-injecties aan reumapatiënten waarbij dedosering niet hoger is dan 4 ml.• MTX wordt in een speciaal daartoe uitgeruste apotheekbereid in een injectiespuit met luer-lockaansluiting,afgesloten met een afsluitdopje.• Voorgevulde spuiten met MTX zijn vier weken houdbaar, mitsbewaard in de koelkast.• Een uur voor toediening wordt de spuit uit de koelkastgehaald. Hierdoor wordt de injectie minder pijnlijk.• Geschikte injectieplaatsen zijn: buikplooi naast en onder denavel (niet in gebied twee cm rond de navel) en boven/buitenkantvan het bovenbeen.• Spuit en naald worden niet van te voren ontlucht.• Indien de patiënt vaker een subcutane injectie krijgttoegediend, wissel dan iedere keer van injectieplaats.• Het achteraf afdrukken en/of masseren van de insteekplaatsdient achterwege te blijven.• Alle cytostatica-afval wordt in de naaldenbekergedeponeerd.• Een calamiteitenpakket moet altijd bij de patiënt aanwezigzijn.Verwijzingen:• Achtergrondinformatie: injecteren, MTX-injecties• Materialen: injectienaalden, spuiten• Hygiënerichtlijnen: desinfecteren bij injectie, omgaan metcytostatica, gebruik naaldenbekerBenodigdheden:• zeep en schone handdoek• MTX in voorgevulde luer-lock spuit• steriele subcutane naald 0,40 x12 mm• niet-steriele handschoenen• celstof onderlegger 60 x 60 cm• gaasje 5 x 5 cm• wondpleister• schaar• naaldenbeker met cytostaticasticker• calamiteitenpakket• prullenbakWerkwijze:1. was de handen2. zet de benodigdheden binnen handbereik in geopendeverpakking3. controleer de inhoud van het calamiteitenpakket,aanwezig moet zijn:a 2 paar disposable handschoenen;b 1 disposable schort met lange mouwen;c 3 absorberende compressen;d 2 celstofmatjes;e 2 stevige plastic afvalzakken;f 4 disposable doeken;g 1 disposable pincet.4. knip een stuk pleister af en hang het binnen handbereik5. controleer de spuit met MTX, als volgt:a controleer de spuit op de volgende aspecten:• naam patiënt;• bereidingsdatum + vervaldatum;• toedieningswijze;• tijdstip van toediening;b vergelijk de spuit met de medicijnlijst op devolgende aspecten:• soort;• dosering.6. leg de celstof onderlegger onder de injectieplaats7. trek de handschoenen aan8. draai het afsluitdopje van de MTX-spuit en gooi deze inde naaldenbeker9. neem de naald uit de verpakking en plaats deze op deluer-lockaansluiting van de MTX-spuit (ontlucht de spuiten naald niet!)10. vraag de patiënt de injectieplaats te ontbloten en zichte ontspannen11. neem de MTX-spuit in de injecterende hand en verwijderde beschermhoes, doe deze in de naaldenbeker12. span de huid met de duim en wijsvinger van de anderehand13. steek de naald met een snelle beweging loodrecht in dehuid in het onderhuids weefsel14. laat de huid los15. trek de zuiger iets terug om te controleren of er geenbloedvat is aangeprikt16. spuit de vloeistof langzaam en regelmatig in17. trek de naald uit de huid (houd gaasje gereed voor deopvang van een eventuele MTX- of bloeddruppel; nietafdrukken of masseren!)18. doe de spuit met naald in zijn geheel in denaaldenbeker19. verwijder het gaasje van de insteekplaats en doe dit inde naaldenbeker20. neem de wondpleister en plak dit op de insteekplaats21. trek de handschoenen uit22. ruim de overige materialen op23. noteer de handeling en eventuele bevindingenBron:• Methotrexaat (MTX) in de eerste lijn. Subcutane toedieningvan MTX bij patiënten met reuma, een transmurale procedure.Groningen, 2000.• Behandeling van reumapatiënten met Methotrexaatinjectiesin de thuissituatie. Een samenwerkingsprotocol vanApothekersvereniging Noord-Kennemerland, et al,januari 2002.5455INJECTEREN VAN MTX (METHOTREXAAT) SUBCUTAAN BIJ PATIËNTEN MET REUMAINJECTEREN VAN MTX (METHOTREXAAT) SUBCUTAAN BIJ PATIËNTEN MET REUMA