GRANSKINGSRAPPORT Gransking etter ulykke med ...

Gransking etter alvorlig ulykke OSB 26.04.05 Side: 16 av 40
Dato : 2005-05-26
5.3 Påseansvar
Granskingsgruppen vurderer det slik at Hydros påseansvar i denne saken, blant annet skal
ivaretas både av kontraktsansvarlige og fagavdeling. Det er granskingsgruppens mening at
påseansvaret i forbindelse med utførelse av arbeidet er tillagt den operative ledelsen. Basert
på det som er avdekket, har granskingsgruppen valgt kun å vurdere påseansvaret for
plattformledelsen.
\
Plattformledelsen har ansvar for påse at borekontraktøren utfører aktivitetene på plattformen i
henhold til styrende dokumentasjon. Granskningsgruppen forutsetter da at styrende
dokumentasjon ivaretar alle myndighetskrav.
Granskingsgruppen har gjennom sine undersøkelser fått inntrykk av at dette påseansvaret
hovedsakelig ble utført ved hjelp av:
• Jobbobservasjon ute i felt
• Områdeinspeksjon/sikkerhetsinspeksjoner
• Muntlige verifikasjonsspørsmål
Jobbobservasjonene ble utført daglig, men uten noen form for formell struktur eller
hjelpemidler som for eksempel sjekklister. Områdeinspeksjonene var hovedsakelig relatert til
orden og renhold. Muntlige verifikasjonsspørsmål ble stilt av boreleder som en naturlig del av
operasjonsoppfølgingen. Slike verifikasjonsspørsmål blir også stilt på handovermøter og
vedlikeholdsmøter. Granskningsgruppen ble informert om at det ble registrert få avvik.
Vedlikeholdsleder drift var ikke involvert i påseaktiviteter rettet mot borekontraktors (PDS)
vedlikehold.
Vurdering
Etter granskningsgruppens vurdering er det grunn til å stille spørsmål om mangel på
systematisk bruk av verifikasjonsverktøy som sjekklister og verifikasjon av muntlig
informasjon, bidro til at avvik ikke ble avdekket. Eksempler på slike avvik er arbeid innenfor
egne sperringer, ikke tilstrekkelig planlegging og Ikke god nok bruk av handoversystem. Selv
om bruk av muntlig verifikasjon er en generell etablert standard i industrien, har denne
hendelsen vist at dette ikke er fungerer tilfredstillende. Granskningsgruppen har avdekket
forhold som indikerer at Hydro bør verifisere de muntlige opplysningene som gis av
borekontraktor.
Grunnen til dette er at det er avdekket store avvik mellom hva Prosafe sentrale ledelse
onshore gir uttrykk for i Prosafe HMS-melding 05/2005 og hva Prosafe ledelse offshore har
gitt uttrykk for i intervjuer med granskingsgruppen.
Granskingsgruppen kan ikke se at Hydro sin oppfølging av Prosafes kontraktuelle ansvar for
vedlikehold av rørhåndteringskranen på OSB er utført på en tilfredsstillende måte ute på
installasjonen.
5.4 Styrende dokumentasjon
Basert på den informasjon som granskingsgruppen har mottatt, forstår vi det slik at
rutineoperasjoner reguleres ved bruk av Prosafe Wellmanager system. Dette systemet
inneholder arbeidsinstrukser for de forskjellige aktivitetene, f. eks kjøring av
rørhåndteringskranen. Arbeidsinstruksene blir av boreledelsen (dekksbas, boresjef,
boreleder) og mannskapene, oppfattet som ”levende” dokumenter hvor endringer ikke krever
formell godkjennelse. I samtaler med granskningsgruppen ble det gitt utrykk for at alle
ansatte i prinsippet kunne lage eller modifisere arbeidsinstruks gitt i Wellmanager, men det
normale var at Prosafe boreledelse var involvert i slike endinger. Hydro boreleder var normalt
ikke involvert i en slik prosess.
Krav som er gitt i Hydro styrende dokumentasjon skal være ivaretatt i Wellmanager.
Boreledelsen vurderte det derfor ikke som kritisk at mannskapene hadde mangelfull
kjennskap til Hydro styringssystem APOS.
Granskingsgruppens inntrykk etter samtaler med involvert personell er at overordnede
prinsipper i Prosafe (spesifisert i HMS-melding nr 05/2005) og Hydro prosedyreverk (APOS)