GRANSKINGSRAPPORT Gransking etter ulykke med ...

Tittel: 

\ 

Drift 

HMS 

Gransking etter ulykke med 

rørhåndteringskran Oseberg B 

26.04.05 

Dokumentkategori 

Rapport 

Utarbeidet Granskingsleder 

og 

Jens Arve Hansen 

godkjent 

Medlem 

Morten Stadheim 

Medlem 

Knut Ove Haarstad 

Medlem 

Morten Normo 

Medlem 

Ståle Holtvedt 

Akseptert Oppdragsgiver 

Øystein Michelsen 

Oppsummering 

Dokument-id. 

NH-00067627 

Firma/Org.enhet 

Hydro/HMS 

Gradering : Intern 


Hydro Fagansvarlig kran 


Hydro Boreleder 


Prosafe Fagansvarlig 

kran 


Prosafe verneombud 


Driftsdirektør 

GRANSKINGSRAPPORT 

Side : 1 av 40 

Dato : 2005-06-09 

Synergi nr. 

521523 

Dato 

2005-06- 

09 

Dato 

2005-06- 

09 

Dato 

2005-06- 

09 

Dato 

2005-06- 

09 

Dato 

2005-06- 

09 

Dato 

2005-06- 

09 

Sign. 

J. A. Hansen 

Sign. 

M.Stadheim 

Sign. 

K.O. Haarstad 

Sign. 

M.Normo 

Sign. 

S. Holtvedt 

Sign. 

Ø. Michelsen 

Hendelsen: 

Den 26.4 2005 ble en person skadet under løfteoperasjon på rørdekket, Oseberg B. 

Skaden besto i hodeskade, og personen ble i henhold til etablert beredskapsopplegg fraktet til Haukeland 

sykehus for behandling. Hendelsen er registrert i Synergi som sak nr 521523. 

Konklusjon: 

Granskingsgruppen mener at de direkte årsaker til ulykken hovedsakelig skyldes brudd på styrende 

dokumentasjon og mulige tekniske forhold relatert til rørhåndteringskranen. 

Vesentlige brudd på styrende dokumentasjon er knyttet til: 

• Handlinger i forbindelse med direkte utførelse av løfteoperasjonen 

• Planlegging, kommunikasjon og samtidige aktiviteter ved løfteoperasjoner 

• Arbeidsledelse på rørdekk 

Forhold som etter granskningsgruppens oppfatning kan ha bidratt til dette er i hovedsak relatert til: 

• Opplæring i forhold til styringssystemer og til operasjon av rørhåndteringskranen 

• Risikovurdering av tekniske forhold 

• Kjennskap til og koordinering av aktiviteter 

• Plattformledelsens ivaretakelse av påseplikten 

Gjennomgang av liknende hendelser viser fellestrekk på flere sentrale områder. Granskingsgruppen mener 

at tiltak etter disse hendelsene har resultert i mange nyttige forbedringsaktiviteter. Denne hendelsen viser 

imidlertid at det er behov for ytterligere tiltak, spesielt relatert til opplæring og adferd. 

Det er identifisert 19 uønskede forhold hvor 13 er klassifisert som avvik og 6 som observasjoner.

Gransking etter alvorlig ulykke OSB 26.04.05 Side: 2 av 40 

Dato : 2005-05-26 

1 Innledning 3 

2 Beskrivelse av faktisk hendelsesforløp 3 

2.1 Varsling 5 

2.2 Potensiell forløp og konsekvens 6 

3 Andre tilsvarende hendelser 6 

3.1 Hendelser på Oseberg B 6 

3.2 Andre alvorlige hendelser som er gransket 6 

4 Årsaker 8 

4.1 Direkte årsaker 8 

4.2 Bakenforliggende årsaker 10 

5 Forhold av betydning for hendelsesforløpet 12 

5.1 Vedlikeholdsstyring 13 

5.2 Opplæring 14 

5.3 Påseansvar 16 

5.4 Styrende dokumentasjon 16 

5.5 Sikkerhetsklarering 17 

6 Barrierer 18 

6.1 Barriereelementer som ikke fungerte etter hensikten 18 

6.2 Barriereelementer som fungerte og sannsynligvis bidro til å redusere skadeomfang 18 

7 Avvik og observasjoner 18 

8 Tiltak 21 

9 Vedlegg 23 

9.1 Mandat for gransking etter alvorlig ulykke OSB 26.04.05 23 

9.2 Gjennomføring av granskingen 25 

9.3 Test av rørhåndteringskran 26 

9.4 Oversikt over relevante hendelser i Synergi 31 

9.5 Bilder fra rørdekk Oseberg B 34 

9.6 Relevant styrende dokumentasjon og rapporter. 37 

9.7 MTO-diagram 39 

\


Dato : 2005-05-26 

1 Innledning 

Den 26.4 2005 ble en person skadet under en løfteoperasjon på Oseberg B. 

Skaden besto i hodeskader, og personen ble i henhold til etablert beredskapsopplegg fraktet 

til Haukeland sykehus for behandling. 

\ 

Hendelsen er registrert i Synergi som sak nr 521523. 

Granskingsgruppen har ikke hatt samtale med den skadede før utarbeidelse av denne 

rapporten. Granskingsgruppen er likevel av den oppfatning at de opplysninger som gruppen 

har fått er tilstrekkelige som grunnlag for de årsaksanalyser som er utført og de 

forbedringstiltakene som er foreslått. 

Granskingsgruppen har valgt å legge til grunn at Hydro styrende dokumentasjon skal ivareta 

alle relevante myndighetskrav. Referanser til forskrifter er kun benyttet i enkelte tilfeller hvor 

granskingsgruppen finner det hensiktsmessig. 

2 Beskrivelse av faktisk hendelsesforløp 

Basert på intervjuer med relevant personell og gjennomgang av aktuell dokumentasjon, 

legger granskingsgruppen til grunn at detaljert hendelsesforløp har vært som følger: 

Tidspunkt Aktivitet 

26.4 2005 kl 1830 Muntlig handover fra dagskift til nattskift ble gjennomført i 

sveiseverksted. På dette møtet deltok dekksbas og hjelpearbeiderne 

på av og på troppende skift (dekksmannskapet). 

Påtroppende dekksbas diskuterte med avtroppende dekksbas hva 

som var gjort i løpet av dagen, og hva som skulle gjøres på natten. 

Driller natt kom innom og gav beskjed til dekksmannskap at 

boredekk var klar til å ta imot 5 1/2 ” rør for plassering i boretårn. 

Materialmann leverte et ferdig lastemanifest for båt. 4-5 hiv skulle 

ned på båt og 17 hiv opp på dekk. I tillegg skulle 10 stk 8” vektrør 

klargjøres for tilbakesendelse på samme båt. 

Kl 1850 Hjelpearbeiderne gikk ut på dekk for å utføre forskjellige aktiviteter. 

Kl 190x Hjelpearbeider (heretter kalt operatør av rørhåndteringskranen) gav 

beskjed om at ”jeg kan kjøre kranen”. Ingen av de andre 

kommenterte dette og han gikk opp i rørhåndteringskranen, rigget 

seg til og startet rørhåndteringskranen. Lærlingen gikk i gang med å 

rydde strø. Bevegelsene til den tredje hjelpearbeideren som ble 

skadet er ikke klarlagt. 

To og to rør var gjort klar på dagskift og lå klar til løfting. 

Dekksbas forlot sveiseverkstedet og gikk ut på rørdekk på nordsiden 

for å inspisere og eventuelt justere ’skibakken’. 

Operatør av rørhåndteringskranen posisjonerte kranen ved å senke 

magnetene ned på to rør. Magnetene fikk kontakt med rørene og 

grønt signallys som indikerte at rørene var i inngrep med magnetene. 

Operatør av rørhåndteringskranen så ingen personer i løftesonen. 

Prøveløft ble gjennomført og løfteoperasjonen ble startet. Rørene ble 

hevet til de kom klar av støttene (2-3 m). Først da så operatør av 

kranen lærlingen på dekket som da var i ferd med å bevege seg bort 

fra løfteområdet Det er ikke klarlagt helt nøyaktig hvor lærlingen var 

før han beveget seg bort fra området, men han har bekreftet at han 

var innenfor avsperret område. 

På vei til ’skibakken’ så dekksbasen ’i øyekroken’ at en 

hjelpearbeider gikk på innsiden av rørhåndteringskranbanen med en 

’protector’ i hånden. Samtidig hørte dekksbasen signalklokke som 

indikerte at rørhåndteringskranen ble kjørt, men han visste ikke om 

det var last i åket. Dekksbasen gikk ned et trinn og så ikke lenger 

hjelpearbeideren. 

Lærlingen hørte at rørhåndteringskranen ble startet, snudde seg bort 

fra rørhåndteringskranbanen og gikk ut fra løfteområdet.


Dato : 2005-05-26 

\ 

Operatøren av rørhåndteringskranen satte rørhåndteringskranen i 

bevegelse mot catwalken og fulgte samtidig med på catwalken for å 

kontrollere et signalflagg som indikerte at catwalken var riktig 

posisjonert. Dette ble funnet OK. Planen var å legge rørene fra seg 

lengst borte for å få rørene i riktig rekkefølge inn på boredekk. 

Kl 1912 Operatøren av rørhåndteringskranen oppdaget plutselig at det var en 

hjelpearbeider i arbeidsområdet for rørhåndteringskranen og slapp 

styrespakene umiddelbart for at rørhåndteringskranen skulle stoppe. 

Et av rørene løsnet fra magneten(e), og operatøren av 

rørhåndteringskranen så i ’et glimt’ at røret traff hjelpearbeideren. 

Dekksbasen hørte et smell, han klatret opp på catwalken og så at 

hjelpearbeideren lå på dekket. Han skjønte at det var en alvorlig 

skade og så samtidig boresjef dag i trappen utenfor boreleders 

kontor. Dekksbas ropte ’ring medic’ og signaliserte samtidig til 

operatøren av rørhåndteringskranen at han skulle kjøre det 

gjenværende røret videre. Boresjef natt var sammen med boresjef 

dag på vei ut fra boreleders kontor da han hørte et smell som han 

umiddelbart antok kom fra et dropp av et rør. Boresjef dag ringte 

kontrollrommet og ba om at sykepleier ble mobilisert. Deretter ga 

boresjef dag beskjed til vedlikeholdslederen om å sørge for at SARhelikopter 

ble mobilisert. 

I henhold til operatørens opplysninger, kjørte han det gjenværende 

røret videre til sikker plass. Bilder tatt etter hendelsen viser at 

gjenværende rør henger i magnetene over sikkert område. 

Boresjef dag gikk opp trappen til eget kontor mens boresjef natt gikk 

på andre siden av rørdekk for å skaffe seg overblikk. Der traff han 

operatøren av rørhåndteringskranen og observerte at han viste tegn 

på sjokk, og hjalp han inn på borelederens kontor. 

Dekksbasen konsentrerte seg om den skadede. Dette fortsatte han 

med til sykepleieren ankom skadestedet. Deretter assisterte han 

sykepleier. 

Boresjef natt var skadestedsleder for OSB og hørte at sykepleieren 

blir oppkalt via PA-anlegget. Han gav ordre til andre som var 

ankommet om å skaffe førstehjelpsutstyr og tilbød dekksbasen 

avlastning. Dekksbasen gav uttrykk for at han ikke hadde behov for 

avlasting. 

Sykepleieren med team ankom skadestedet, og skadestedsleder 

OSA overtok. 

Boresjef natt sikret skadestedet etter at den skadede var transportert 

bort. 

Varsling og transport ble gjennomført etter gjeldende 

beredskapsplan. 

Bilder av rørdekk og skadested er lagt ved. 

1. Viser oversiktsbilde av rørdekket etter hendelsen 

2. Posisjon og utsikt fra førerkabin ved oppstart av løftoperasjon 

3. Posisjon på løfteåket rett før dropp 

4. Skadested


Dato : 2005-05-26 

2.1 Varsling 

Kopi av beredskapsdatabasen fra Oseberg F: 

\ 

Utdrag fra beredskapslogg for den aktuelle hendelsen: 

KL Situasjon/Operasjon 

1928-1943 Beredskapsleder: 

Varslet leder HMS 1938, Varslet leder Drift 1940 

Varslet leder Forretningsområde 1943 

2000 Personaldirektør er varslet 

2005 Varslet Ptil og Rogaland Politidistrikt og HRS. 

Fallende gjenstand i boreområdet, OSB, person truffet i hodet. 

2010 Beredskapslege: 

Ca 1930. Mann truffet av fallende gjenstand i hodet på boredekk. 

Suklar. Pusteproblemer. Flenge i pannen. Stabiliseres for SAR 

transport til Bergen-Grønneviksøren 

2012 Varslet leder Feltenhet 

2025 HMS-vakt: Varsling til Hordaland Politidistrikt 

2035 Dr. Seime varslet vedr. kriseteam 

2036 Beredskapsleder: Info til leder HMS 

2038 Bestilt Helikopter standby på Flesland 

2039 Beredskapsleder: Info til leder Feltenhet 

2040 Prosafe sin beredskapsledelse er informert. De varsler pårørende og 

har org. I beredskap 

2045 HMS-vakt: Oppdatert Rogaland Politi og Ptil om person ansatt hos 

Prosafe, rør 600 kg falt noen meter, traff person i hodet. 

2050 Nordsjøprest er varslet 

2055 2 personer fra Hydro og 2 personer fra Prosafe reiser ut til Oseberg 

Feltsenter med SAR helikopter 

2125 HMS-vakt: 

Tlf. fra Rogaland Politi v/ leder for Miljøseksjonen. 

Politiet og Ptil vil i morgen tidlig beslutte om de skal ut på granskning. 

De ber oss sikre bevis og avvente Hydro-granskning før Politi/Ptilgranskning 

er avklart. Alle intervjuer skal først foretas av politiet. 


Varslet FLIR muntlig 


Telefon fra Prosafe representant på Haukeland. Pasient under 

behandling, fortsatt uavklart tilstand.


Dato : 2005-05-26 

\ 


Telefon vakthavende nevrokirurg. Operasjon avsluttet. Tilstanden 

stabil. Nye bilder i morgen. Vakthavende lege ringer til pasientens 

kone. 

0016 Demobilisering 

Granskingsgruppen har ingen bemerkninger til varslingen og den øvrige beredskapsmessige 

håndteringen av hendelsen. 

2.2 Potensiell forløp og konsekvens 

Under marginalt endrede omstendigheter kunne røret ha truffet på en måte som kunne ha 

medført fatal skade på personen. 

3 Andre tilsvarende hendelser 

Granskningsgruppen har gjennomgått Synergi for å identifisere tilsvarende hendelser. Denne 

gjennomgangen av tidligere hendelser viser fellestrekk på flere områder. 

Granskningsgruppen har på denne bakgrunn foreslått tiltak for å hindre at denne og lignende 

hendelser skjer på nytt. 

3.1 Hendelser på Oseberg B 

Hendelser ved bruk av Rørhåndteringskranen 

Granskingsgruppen har gjennomgått de to siste års registrerte hendelser som relaterer seg til 

løfteoperasjoner ved bruk av rørhåndteringskranen på Oseberg B. Totalt er det registrert et 

høyt antall hendelser. Av disse er 9 relatert til rør som løsnet fra magnetene. 

Disse 9 hendelsene er fordelt i 3 hovedkategorier : 

• Ikke identifisert årsak 6 stk. 

• Kortslutning i magnetåk 2 stk. 

• Kollisjon mellom rør og objekt 1 stk. 

Gjennomgangen av totalt 110 hendelser knyttet til bruken av rørhåndteringskranen viser at 

hovedtyngden av bakenforliggende årsaker er rettet mot tekniske forhold for 

rørhåndteringskranen. 

Hendelser relatert til sperringer 

I ingen av de 9 hendelsene relatert til rør som løsnet fra magnetene har det vært rapportert 

om personell innenfor sperringene. Det er heller ikke rapportert om mangelfulle sperringer 

(ref. Synergirapportene) i disse tilfellene. 

Imidlertid viser søk i Synergi for OSB i perioden 1.1.2003 – 19.5.2005 at av totalt 80 

hendelser relatert til sperringer er det for 19 hendelser angitt brudd på sperringer, og 17 

hendelser relatert til mangelfull avsperring eller merking av slik sperring. 

Vurdering 

Basert på det antallet registrerte hendelser som relaterer seg til bruk av 

rørhåndteringskranen på Oseberg B, mener granskningsgruppen at plattformledelsen burde 

ha tatt initiativ til en samlet analyse av hendelsene for om mulig, å identifisere mulige 

fellestrekk ved hendelsene. Etter granskingsgruppens vurdering er naturlig at utførende 

personell og sikkerhetsleder boring deltar i slike analyser. 

3.2 Andre alvorlige hendelser som er gransket 

Med bakgrunn i en rekke andre alvorlige hendelser de senere år, har granskningsgruppen 

valgt å foreta en sammenligning av hovedtrekkene i noen av disse. En fullstendig analyse vil 

måtte inkludere flere hendelser og flere tema enn det granskningsgruppen har hatt anledning 

til å gjøre i denne saken. 

Granskningsgruppen har valgt å sammenligne følgende hendelser:


Dato : 2005-05-26 

\ 

• Dødsulykke på Oseberg Øst i forbindelse med løfteoperasjoner på rørdekk, 

24.12.2000 

• Hendelse på Oseberg C i forbindelse med løfteoperasjoner på rørdekk uten 

personskade, men med potensiale for dette, 8.02.2002 

• Personskade på Brage i forbindelse med samløft på boredekk, 20.08.2004 

Granskningsgruppen har valgt disse på bakgrunn av følgende : 

• Løfteoperasjoner 

• Planlegges og gjennomføres av borekontraktor 

• Alvorlig konsekvens eller høyt potensiale 

• Likhetstrekk i hendelsesforløp 

• Likhetstrekk i årsaksforhold 

Sammenligningen er foretatt på generelt grunnlag med fokus på sikkerhetsadferd og 

organisatoriske forhold. 

GENERELLE ÅRSAKER 

HOVEDÅRSAK OSEBERG ØST OSEBERG C BRAGE 

Ikke god nok 

X X X 

radiokommunikasjon 

Samtidige operasjoner 

ved bruk av 

rørhåndteringskran 

X 

Ikke god nok 

planlegging 

X X X 

Manglende klarering av 

området 

X X 

Ikke god nok respekt for 

bruk av sperringer 

X X 

Prosedyrebrudd X X X 

GENERELLE TILTAKSTEMA 

HOVEDÅRSAK OSEBERG ØST OSEBERG C BRAGE 

Radiokommunikasjon X X X 

Planlegging X X X 

Sperringer X X 

Styringssystemer X X X 

KONKRETE TILTAK 

TILTAK HYDRO PROSAFE KOMMENTARER 

Gjennomført for ansatte i Hydro. 

Adferdstrening 

X (X) 

Ikke systematisk utført for Prosafe 

personell. Brage, Oseberg Sør og 

Njord har gjennomført felles 

adferdstrening for ledende personell 

Time-out X X 

Gjennomført for Hydro, Prosafe og 

servicepersonell offshore. 

Gjennomført for alt dekkspersonell 

Simulatortrening X (X) ansatt i Hydro. Gjennomført for 

spesifisert personell hos Prosafe. 

Gjennomført for alt dekkspersonell 

Kranforum X (X) ansatt i Hydro. Gjennomført for 

deler av personell i Prosafe 

Prosesstyrt 

styringssystem 

X 

Opplæring gjennomført for ansatte i 

Hydro. Ikke dokumentert 

gjennomført for ansatte i Prosafe 

Vurdering


Dato : 2005-05-26 

\ 

Alle de installasjonene som er gjennomgått i dette kapittelet har gjennomført en rekke andre 

kultur- og adferdstiltak etter Oseberg Øst ulykken. En del av disse tiltakene har hatt alle 

ansatte i Hydro som målgruppe, men bare et utvalg av kontraktorpersonell har deltatt. 

Adferdstrening er blant annet gjennomført for alle Hydroansatte, men kun for ledende 

Prosafepersonell. Dette betyr at det er boreledelsen som gjennom sin adferd skal 

videreformidle de verdier som adferdstreningen er basert på. Det høye antall aktiviteter i en 

boreoperasjon og det faktum at boreledelsen ikke selv er aktiv deltaker i aktivitetene kan etter 

granskingsgruppens mening vanskeliggjøre dette. 

Prosafe, som har et helhetlig ansvar for planlegging, gjennomføring og oppfølging av 

aktiviteter, har etter granskingsgruppens mening ikke i tilstrekkelig grad klart å formidle sitt 

interne verdigrunnlag til egne ansatte. Hydros verdigrunnlag skal være et supplement til 

Prosafes verdigrunnlag. 

Granskingsgruppen er derfor av den oppfatning at de kulturtiltak og adferdstrening som er 

gjennomført ikke er gode nok. 

Granskningsgruppen mener derfor at Prosafe fremdeles har behov for å ha 

oppmerksomheten rettet mot sikker adferd og respekt for regler. 

Det kan være behov for å vurdere om: 

• allerede gjennomførte tiltak kan videreutvikles 

• målgruppen for disse skal utvides 

4 Årsaker 

Granskingsgruppen har gjennomført en analyse av hendelsen ved hjelp av en MTOmetodikk, 

se kapittel 9. 

I dette kapittel er direkte utløsende årsak, direkte bidragsytende årsaker og bakenforliggende 

årsaker beskrevet og vurdert. 

Forslag til tiltak er beskrevet i kapittel 8. 

4.1 Direkte årsaker 

Direkte utløsende årsak: 

Årsak Beskrivelse 

Rør faller og 

skader person 

Direkte bidragsytende årsaker: 

Årsak 

Person oppholdt 

seg i 

nedfallsområde. 

Kranoperasjon ble 

utført samtidig 

med arbeid med 

protector 

Ved flytting av rør fra lagringsområdet til catwalkmaskin løsnet et 

rør fra magnetene på løfteåket. Røret traff en av hjelpearbeiderne 

i hodet og forårsaket personskade. 

Granskingsgruppen har ikke kunnet påvise årsaken til at røret 

løsnet fra magnetene, men er av den oppfatning at årsaken må 

være relatert til tekniske forhold. 

Beskrivelse 

Det pågikk arbeid i rørhåndteringskranens arbeidsområde/ 

potensiell nedslagsområde ved utilsiktet dropp da den aktuelle 

løfteoperasjonen ble utført.


Dato : 2005-05-26 

\ 

Ikke god nok 

arbeidsledelse 

Handover og 

planlegging av 

aktiviteter var ikke 

gjennomført i 

henhold til krav 

Granskingsgruppen er etter sine undersøkelser, av den 

oppfatning at det var normal rutine på skiftet at dekksbas 

gjennomgikk oppgavene med dekksmannskapene. Deretter var 

opp til de enkelte hjelpearbeiderne å fordele disse imellom seg. 

Denne arbeidsmetodikken ble begrunnet med at mannskapene 

hadde god kompetanse, kjente hverandre godt, hadde god 

oversikt og var samkjørte. Dette ble også brukt som 

argumentasjon for at Wellmanager-prosedyren ikke ble 

gjennomgått hver gang rørhåndteringskranen skulle kjøres. 

Dekksbas observerte personell innenfor sperring da 

rørhåndteringskranen var i bevegelse uten å gripe inn. 

Vurdering 

Slik granskningsgruppen vurderer det, ble forberedelse til 

forsendelse av rør (montering av protectors) påbegynt uten at 

dette var koordinert internt blant dekksmannskapet. Dekksbas 

hadde heller ikke koordinert noen av de aktivitetene som var 

påbegynt i forkant av hendelsen. Det er ikke vanlig at dekksbas 

fordeler oppgaver blant dekksmannskapet. 

Granskingsgruppens er av den oppfatning at det ikke er 

tilfredsstillende å lede aktivitetene på denne måten. 

Planlegging: 

1. Handover fra boresjef til personell som oppholder seg i 

kaffebar i 2 etg. på OSB. Muntlig + ”kaffelapp” overføring ca. 

kl. 1830 

2. Handover fra boresjefer til boreledere (dag og natt). Muntlig 

overføring ca. 1840 på grunn av forsinket ankomst. Normalt 

utføres dette på et møte hvor borelederne, boresjefer og 

påtroppende borer deltar. 

3. Handover fra avgående dekksmannskap til pågående 

dekksmannskap. Muntlig overføring ca.kl.18.30. 

4. Uformell informasjon fra borer og materialmann til 

dekksmannskap. Ca. kl.18.45. Materialmann informerte 

muntlig at drillcollars skulle returneres til Mongstad. (vil 

medføre en aktivitet med å påmontere protectors) 

Handover : 

Basert på informasjon fra intervjuet personell fikk 

granskningsgruppen inntrykk av at informasjonsoverføring ved 

skiftbytte ble ivaretatt ved to hovedprinsipper: 

1. ”Kaffelapp” 

Avtroppende boresjef utarbeidet en ”kaffelapp” som skulle 

inneholde en totaloversikt over de aktivitetene som var utført på 

skiftet, samt en oversikt over det arbeidet som var planlagt utført i 

neste døgn. Denne ”kaffelappen” ble lagt ut i pauserommet hvor 

påtroppende personell kom innom før de gikk på skift. Oppmøtet i 

dette pauserommet var imidlertid frivillig, og det var ikke vanlig at 

alt personell gikk innom for å lese denne ”kaffelappen”. 

”Kaffelappen” ble liggende i pauserommet slik at den kunne leses 

senere i forbindelse med kaffepause. 

For å sikre bedre planlegging er grav til innhold av denne 

”kaffelappen” nylig endret (som et resultat av PDS HMS-melding 

nr.5/2005 datert 12.04.2005 som var utgitt etter en hendelse på 

Brage). 

2. Handovermøte 

Gjennom granskningsgruppens samtaler med dekkspersonellet 

fremgår det at handover hovedsakelig ble foretatt muntlig, kun 

sporadisk ble noe notert i handoverboken som var plassert i


Dato : 2005-05-26 

4.2 Bakenforliggende årsaker 

\ 

Bakenforliggende 

årsaker 

Ikke god nok 

risikovurdering av 

rørhåndteringskranen 

sveisesjappen. Det var ikke etablert noen form for fast struktur 

eller systematikk i hvordan denne handoverboken skulle føres. 

Handover inneholdt ikke alle aktiviteter som skulle utføres på 

nattskiftet. ”Kaffelapp” inneholdt ikke opplysninger om at vektrør ( 

drill collar ) skulle returneres Mongstadbase. Dette var heller ikke 

kjent for påtroppende boresjef. 

”Kaffelappen” blir ikke distribuert til alt involvert personell. Denne 

informasjon ble gitt til personell som frivillig møter opp i kaffebar. 

Vurdering 

Innholdet i avsnittet for ”aktiviteter neste døgn” var etter 

granskingsgruppens vurdering ikke i samsvar med kravene i AF 

§ 27. 

Etter granskningsgruppens vurdering er utilstrekkelig planlegging 

en av de direkte bidragsytende årsakene til at hendelsen inntraff. 

Det er granskningsgruppens oppfatning at planlegging ikke er 

gjennomført i henhold til følgende retningslinjer: 

1. Hydro styrende dokumentasjon DR23 Løfteoperasjoner K- 

12464 og B-11276. 

2. Prosafe håndbok boreoperasjoner PDS-01-J2-01 punkt 4.3.1 

og 4.3.3 ( daglig handover ) 

Beskrivelse 

Plattformledelsen var kjent med at det hadde vært rapportert flere 

hendelser knyttet til bruk av rørhåndteringskranen. I tillegg har 

Prosafe utarbeidet og presentert en detaljert tilstandsrapport på 

rørhåndteringskranen. Rapporten reiser en rekke 

spørsmålsstillinger knyttet til teknisk tilstand. 

Til tross for dette kunne ingen i plattformledelsen (plattformsjef, 

boreleder, boresjef og vedlikeholdsleder) redegjøre for grunnlaget 

for beslutningen om at videre drift var forsvarlig. 

Vurdering: 

Granskingsgruppen er av den oppfatning at plattformledelsen 

burde vært aktive deltakere i en vurdering av videre drift av 

rørhåndteringskranen.


Dato : 2005-05-26 

\ 

Teknisk tilstand 

på rørhåndteringskran 

Ikke god nok 

disiplin for 

avsperringer 

Beskrivelse 

Under granskningen har gruppen fått utprøvd 

rørhåndteringskranen i henhold til plan utarbeidet av 

granskningsgruppen. Det var ikke en fullstendig funksjonstest av 

rørhåndteringskranen, men en test med hovedformål: 

1. Bekrefte informasjon fra intervjuene 

2. Forsøke å identifisere feil som kunne være årsak til 

hendelsen basert på den måten rørhåndteringskranen ble 

kjørt på forut for hendelsen 

Utprøvingen av rørhåndteringskranen bekreftet den informasjon 

som granskningsgruppen hadde mottatt i intervjuene. Det var 

ikke mulig å fremprovosere en hendelse hvor rørene falt av 

magnetene. En detaljert beskrivelse av utprøvingen er gitt i 

kapittel 9.3. 

Gjennomgang av hendelser rapportert i Synergi og i 

vedlikeholdsstyringsystem Workmate viser også at feil i 

rørhåndteringskranens elektriske og hydrauliske system er 

relativt hyppige. 

Vurdering 

Basert på visuelt inntrykk og funksjonstester utført av 

granskingsgruppen, bærer rørhåndteringskranen etter 

granskingsgruppens mening preg av å være i en tilstand som 

ikke fullt ut tilfredstiller dagens krav og standard. Slitasje og 

korrosjon er fremtredene, jfr presentasjon fra Prosafe om tilstand 

på rørhåndteringskranen. 

Flere forhold påvirker sikkerheten ved bruk, og 

rørhåndteringskranens design gjør at førermiljøet ikke er i 

henhold til dagens ergonomiske prinsipper. 

På OSB er det etablert permanente avsperringer på rørdekk. 

Ved oppstart av løfteoperasjon var det 2 hjelpearbeidere og 

dekksbas innenfor avsperret området på rørdekket. Hydro 

løfteprosedyre har krav til at rørhåndteringskranen ikke skal 

opereres når uvedkommende er innenfor avsperret område. Med 

uvedkommende menes alt personell inklusivt dekkspersonell som 

i øyeblikket ikke aktivt deltar i løfteoperasjonen. Dekkspersonellet 

var i dette tilfelle ikke direkte delaktig i løfteoperasjonen, men 

utførte andre oppgaver. 

Vurdering 

Granskningsgruppen mener at dette viser mangel på disiplin i 

forhold til egne sperringer. Det er derfor granskningsgruppens 

vurdering at arbeidet på rørdekket ikke er gjennomført i henhold til 

krav i DR23 Løfteoperasjoner. 

Granskingsgruppens inntrykk er at etablert praksis har fungert 

tilfredsstillende med den hensikt å hindre utenforstående (ikke 

dekkspersonell) i å komme inn i ett farlig område. 

De permanente avsperringene på rørdekket hadde noen mindre 

mangler. Granskingsgruppen vurderer ikke manglene som 

vesentlige.


Dato : 2005-05-26 

\ 

Samtidige 

aktiviteter 

innenfor 

avsperring 

Ikke etablert 


i forbindelse 

med løfteoperasjonen 

Kranoperasjon 

starter uten at 

området er klarert 

Etablert praksis at 

alle kan fungere 

som leder 

Dekksmannskapet 

oppfatter seg som 

et godt samkjørt 

team 

Ikke god nok 

oversikt over 

aktiviteter 

Ikke god nok 

kjennskap til 

etablerte krav 

Dekksmannskapet utførte flere samtidige aktiviteter innenfor 

avsperret område da operasjonen med rørhåndteringskranen 

pågikk. Den ene aktiviteten ble avbrutt da den ene 

hjelpearbeideren hørte lydsignal som varslet igangsettelse av 

rørhåndteringskranen. Den andre aktiviteten var en 

inspeksjonsaktivitet i ytterkant av avsperret område. 

Hjelpearbeideren som utførte den tredje aktiviteten var den 

skadde. 

På OSB er det etablert god praksis ved at alle som er i utområdet 

har radio med hodesett. Alle dekksarbeiderne på rørdekk hadde 

slikt utstyr. 

Det ble ikke kommunisert via radio mellom operatør av 

løfteinnretning og dekksbas/dekkspersonell før oppstart av 

løfteoperasjonen. Avsperret området var således ikke klarert ut og 

operatør av rørhåndteringskranen igangsatte aktivitet på eget 

initiativ uten radiokontakt med repeterende bekreftende 

tilbakemelding. 

Vurdering 

Granskingsgruppen vurderer aktiviteten med ikke å bruke 

radiokommunikasjon til å være en sentral bakenforliggende årsak 

til hendelsen. 

Bruk av denne form for kommunikasjon kunne ha hindret samtidig 

operasjon på rørdekk. 

Operatør av rørhåndteringskran verifiserte ikke at det ikke var 

personell innenfor avsperret område før løfteoperasjonen ble 

igangsatt. Den aktuelle løfteoperasjonen innebar løft over 

blindsone. 

Dekksmannskapet oppfattet det slik at alle kunne ivareta 

oppgavene til dekksbas. Det er ikke utarbeidet en formell 

avløsermatrise som viser hvem som kan avløse hvem. 

Under intervjuene kom det frem at dekksmannskapet oppfattet 

seg selv som et godt samkjørt team og at de selv derfor ikke så 

det som nødvendig med detaljplanlegging av dekksoperasjonene. 

Handover og ”kaffelapp” inneholdt ikke alle aktiviteter som skulle 

utføres på nattskiftet. ”Kaffelappen” blir ikke distribuert til alt 

involvert personell. 

Wellmanagers plass i Prosafe styringssystem og de formelle krav 

til håndtering av systemet var lite kjent av intervjuet personell, selv 

om disse kravene var konkretisert i Prosafe HMS-melding 

05/2005. 

Kravene til formalisert handover spesifisert i Prosafe Håndbok for 

boreoperasjoner PDS-01-J2-01 var også dårlig kjent. 

5 Forhold av betydning for hendelsesforløpet 

Analysen av den aktuelle hendelsen har avdekket en rekke forhold som etter 

granskingsgruppens mening har betydning for å forstå hvorfor hendelsen inntraff. Den direkte 

årsaken til at røret løsnet og falt har ikke granskingsgruppen kunne avdekke. Det er derfor 

etter granskningsgruppens oppfatning nødvendig å gjennomføre en mer detaljert vurdering 

av forhold som berører de tekniske forhold for rørhåndteringskranen.


Dato : 2005-05-26 

5.1 Vedlikeholdsstyring 

\ 

Vedlikeholdshistorikk: 

Granskningsgruppen har utført søk i Synergi og i Workmate (Prosafe vedlikeholdssystem) og 

disse dataene viser at det har vært utført hyppig vedlikehold ut over forebyggende 

vedlikehold på kranen. 

Granskingsgruppens søk i Synergi viser også et høyt antall hendelser knyttet til tekniske 

forhold knyttet til rørhåndteringskranen de to siste årene. Slik granskningsgruppen vurderer 

det utførte vedlikeholdet etter disse hendelsene, bærer det preg av å være rettet mot 

nødvendige strakstiltak. I 2002 ble det montert nye vinsjer og magneter. Utover dette kan 

ikke granskningsgruppen se at det er utført reparasjoner eller modifikasjoner av et slikt 

omfang som tilsier at teknisk tilstand på rørhåndteringskranen er blitt vesentlig forbedret. 

Det ble utført periodisk kontroll av DnV på rørhåndteringskranen i perioden 29.11.2004 – 

13.12.2004. Ved denne kontrollen ble det rapportert om 12 funn på rørhåndteringskranen. Av 

disse var 6 klassifisert med kode RC, 5 med kode MO og 1 med kode C. 

Definisjon av koder som benyttes ved periodisk kontroll 

Kode Betegnelse Status Konsekvens 

med hensyn 

NC AVVIK Minimumskrav til 

sikkerhetsnivå er ikke 

oppfylt. 

Koden angir en 

vurdering hvor 

utstyrets tekniske 

tilstand samlet sett, 

med hensyn til 

konstruksjon, 

montering, oppstilling 

og vedlikehold, ikke 

tilfredsstiller 

forskriftskravene. 

RC PÅLEGG Spesifikke krav er ikke 

oppfylt. 

MO MERKNAD Spesifikke krav er 

oppfylt, men forholdet 

kan utvikle seg 

C KOMMEN- 

TAR 

negativt. 

Generell kommentar, 

utført utbedring eller 

andre forhold som det 

gjøres oppmerksom 

på. 

til bruk 

Bruken 

innstiles 

omgående, 

helt eller delvis 

for visse 

operasjoner. 

Bruken kan 

fortsette under 

særlig 

aktsomhet 

forutsatt at 

tiltak er utført. 

Ingen 

umiddelbare 

konsekvenser. 

Aksjon 

Utbedring, 

operasjonsbegrensning 

eller søknad om unntak. 

Tiltak og/eller 

utbedring. Utbedringen 

av et pålegg skal starte 

umiddelbart og 

ferdigstilles innen 

angitt tidsfrist. 

Dersom tidsfrist ikke kan 

overholdes, skal ny 

tidsfrist godkjennes av 

sakkyndig virksomhet. 

Spesiell overvåking og 

utbedring/tiltak hvis eller 

når nødvendig. 

Ingen. Evt. aksjoner avhenger 

av hva som blir 

kommentert. 

Dette betyr at DnV ikke identifiserte forhold ved rørhåndteringskranen som krevde 

umiddelbar stans i bruk av denne.


Dato : 2005-05-26 

\ 

Utskrift av jobbpakke 1374 ( Workmate ) den 28.04.2005 viser at 4 RC-punkter ikke er 

utbedret og det er heller ikke utført kompenserende tiltak. Etter Prosafes fremlagte planer 

skulle siste RC-punkt var vært utført den 31.05.2005. 4 MO punkter er utestånde. 

Prosafe utarbeidet et notat 8.10.2004, hvor de påpeker teknisk forhold ved kranen. Hydro og 

Prosafe har etter dette analysert rørhånderingskranens tekniske tilstand. Det ble i mars 2005 

utarbeidet en presentasjon av Prosafe som omhandler tilstand på rørhåndteringskranen. 

Presentasjonen konkluderer med at levetiden er oppbrukt 2 ganger. Hydros og Prosafe 

analyse konkluderte med at rørhåndteringskranen bør utskiftes. Beslutning om dette var tatt 

før denne hendelsen. 

Granskingsgruppens funksjonstest av rørhåndteringskranen ble utført ved å løfte to rør med 

magnetene på langs, slik det ble utført ved det aktuelle løftet. Granskingsgruppen observerte 

at tabell over hvilke typer rør som kan løftes med rørhåndteringskranen ikke inneholdt den 

type rør som ble håndtert ved den aktuelle hendelsen. 

Granskingsgruppen er gjort kjent med at det er reist spørsmål om magnetene skulle vært 

plassert på tvers ved løft av flere rør. Granskingsgruppen har ikke funnet dokumentasjon som 

bekrefter at dette var en forutsetning for korrekt bruk av rørhåndteringskranen. 

Vurdering: 

Basert på visuelt inntrykk og funksjonstester utført av granskingsgruppen, bærer 

rørhåndteringskranen etter granskingsgruppens mening preg av å være i en tilstand som ikke 

tilfredstiller dagens krav og standard. 

Utbedringen av de aktuelle RC-punktene ville, etter granskingsgruppens mening, ikke ha 

forhindret den aktuelle hendelsen. Granskningsgruppen er imidlertid av den oppfatning at 

RC-punkter i DnVs rapport skulle vært utbedret umiddelbart og seinest innen angitt frist i 

vedlikeholdssystemet. Kompenserende tiltak skulle vært gjennomført inntil RC-punktene er 

utbedret. 

Granskingsgruppen kan ikke se at det er vurdert å utarbeide kompenserende tiltak i forhold til 

de funn som ble avdekket i Prosafe presentasjon. Denne presentasjonen ble heller ikke 

fremlagt sakkyndig virksomhet. 

Granskingsgruppen anser den periodiske kontrollen av løfteinnretninger som et 

barriereelement som skal bidra til at barrierefunksjonen ”hindre at last faller” blir ivaretatt. 

Etter granskingsgruppens mening var ikke kvaliteten på den periodiske kontrollen god nok. 

Begrunnelse for dette er at kontrollen ikke inkluderte en vurdering av: 

• Levetidsberegning 

• Tabell for type rør som kan løftes 

• Rapporterte hendelser knyttet til rørhåndteringskranen 

5.2 Opplæring 

Granskingsgruppen har sett på hvilken opplæring Prosafe har for sitt personell og hvilken 

opplæring det involverte personellet har hatt. Granskningsgruppen har gjort dette for å 

forsøke å avdekke om det er systematiske forhold som kan forklare prosedyrebruddene som 

er avdekket. 

Sertifisert og dokumentert opplæring 

Sertifisert opplæring er gjennomført ved at personell som opererer rørhåndteringskranen har 

G4 traverskranførerbevis. 

Dokumentasjon på gjennomført sertifisert opplæring er fremlagt. 

Utstyrspesifikk opplæring 

I henhold til Hydro og Prosafe styrende dokumentasjon skal det gjennomføres en 

utstyrspesifikk opplæring på alle typer løfteinnretninger.


Dato : 2005-05-26 

\ 

Prosafe har oversendt planer for slik opplæring. Granskingsgruppen har identifisert mangler 

ved den planlagte opplæringen og har fått bekreftet at det ikke foreligger dokumentasjon på 

at denne opplæringen er gjennomført for det involverte personellet. 

Etter granskningsgruppens vurdering er struktur for planlegging, gjennomføring og 

dokumentering av en slik opplæring ikke god nok. 

Vedlikehold av kompetanse 

Hydro har gjennomført følgende aktiviteter for vedlikehold av kompetanse. Prosafe har deltatt 

på disse aktivitetene. 

• Kranseminar, avholdt høsten 2004 

• Aktiviteter knyttet til prosjektet ”Trygt boredekk” 

• Krandager, blant annet samling også for kontraktørselskaper 

I tillegg er det opplyst at vedlikehold av kompetanse ivaretatt av Hydro og Prosafe gjennom: 

• Kranforum om bord på den enkelte installasjonen 

• Jobbobservasjon (Prosafe) 

Verifikasjon av kompetanse 

Verifikasjon av kompetanse skjer, etter det som er opplyst til granskningsgruppen, ved at det 

gjennomføres årlig kranprosedyretest. 

Alle 4 på dette skiftet hadde gjennomført prosedyretesten. Etter granskningsgruppens 

vurdering har Prosafe dokumentert at system for dette er etablert og at det fungerer etter 

hensikten. 

Selv om det ikke foreligger formelle krav om gjennomføring av simulatortrening for 

dekksarbeidere, ser granskingsgruppen det som positivt at 2 av 4 av de involverte på dette 

skiftet har gjennomført slik trening. 

Vurdering 

Prosafe har ovenfor granskingsgruppen ikke kunnet dokumentere et system for 

gjennomføring av utstyrspesifikk opplæring. Et slikt system bør minimum inneholde: 

• Oversikt over hvem som kan utføre opplæringen 

• Oversikt over innhold i opplæring som blir gitt 

• Oversikt over hvor langt i opplæringen hver enkelt person er kommet 

• Dokumentasjon på verifikasjon av kunnskap 

• Dokumentasjon for gjennomført opplæring 

Kranforum 

Det arrangeres et kranforum hver 14. dag. Hovedvekten av tema i forumet er rettet mot 

aktiviteter rundt offshorekranen og har hatt stor betydning for sikker lasthåndtering på Hydro 

plattformer. 

Vurdering 

Granskingsgruppen har ikke sett tilsvarende effekt for løfteoperasjoner med 


Etter granskningsgruppens oppfatning er det problematisk at kranforum, slik dette er 

organisert i dag, anses som ledd i vedlikehold av kompetansen. Dette skyldes følgende: 

1. Enkelte skift kan ikke delta på grunn av skiftordningen. 

2. Det rapporteres ikke inn ønsket tema i forkant av møtene. 

3. Borekontraktør er ikke med i planlegging av innhold i møtene. 

4. Ikke alle stillingskategorier deltar på møte, og ingen fra boredekk deltar. 

Granskingsgruppen stiller spørsmål om deltakelsen og gjennomføring av kranforum er i 

henhold til den opprinnelig intensjonen, jfr rapport etter hendelse på Oseberg C: ”Kranforum 

er etablert på de fleste av våre plattformer. Dette er et møte hvor alle som er involvert i kran 

og løft drøfter beste praksis for gjennomføring av løfteoperasjoner. På den måten får en trene 

på sikker adferd i forbindelse med løfteoperasjoner.”


Dato : 2005-05-26 

5.3 Påseansvar 

Granskingsgruppen vurderer det slik at Hydros påseansvar i denne saken, blant annet skal 

ivaretas både av kontraktsansvarlige og fagavdeling. Det er granskingsgruppens mening at 

påseansvaret i forbindelse med utførelse av arbeidet er tillagt den operative ledelsen. Basert 

på det som er avdekket, har granskingsgruppen valgt kun å vurdere påseansvaret for 

plattformledelsen. 

\ 

Plattformledelsen har ansvar for påse at borekontraktøren utfører aktivitetene på plattformen i 

henhold til styrende dokumentasjon. Granskningsgruppen forutsetter da at styrende 

dokumentasjon ivaretar alle myndighetskrav. 

Granskingsgruppen har gjennom sine undersøkelser fått inntrykk av at dette påseansvaret 

hovedsakelig ble utført ved hjelp av: 

• Jobbobservasjon ute i felt 

• Områdeinspeksjon/sikkerhetsinspeksjoner 

• Muntlige verifikasjonsspørsmål 

Jobbobservasjonene ble utført daglig, men uten noen form for formell struktur eller 

hjelpemidler som for eksempel sjekklister. Områdeinspeksjonene var hovedsakelig relatert til 

orden og renhold. Muntlige verifikasjonsspørsmål ble stilt av boreleder som en naturlig del av 

operasjonsoppfølgingen. Slike verifikasjonsspørsmål blir også stilt på handovermøter og 

vedlikeholdsmøter. Granskningsgruppen ble informert om at det ble registrert få avvik. 

Vedlikeholdsleder drift var ikke involvert i påseaktiviteter rettet mot borekontraktors (PDS) 

vedlikehold. 

Vurdering 

Etter granskningsgruppens vurdering er det grunn til å stille spørsmål om mangel på 

systematisk bruk av verifikasjonsverktøy som sjekklister og verifikasjon av muntlig 

informasjon, bidro til at avvik ikke ble avdekket. Eksempler på slike avvik er arbeid innenfor 

egne sperringer, ikke tilstrekkelig planlegging og Ikke god nok bruk av handoversystem. Selv 

om bruk av muntlig verifikasjon er en generell etablert standard i industrien, har denne 

hendelsen vist at dette ikke er fungerer tilfredstillende. Granskningsgruppen har avdekket 

forhold som indikerer at Hydro bør verifisere de muntlige opplysningene som gis av 

borekontraktor. 

Grunnen til dette er at det er avdekket store avvik mellom hva Prosafe sentrale ledelse 

onshore gir uttrykk for i Prosafe HMS-melding 05/2005 og hva Prosafe ledelse offshore har 

gitt uttrykk for i intervjuer med granskingsgruppen. 

Granskingsgruppen kan ikke se at Hydro sin oppfølging av Prosafes kontraktuelle ansvar for 

vedlikehold av rørhåndteringskranen på OSB er utført på en tilfredsstillende måte ute på 

installasjonen. 

5.4 Styrende dokumentasjon 

Basert på den informasjon som granskingsgruppen har mottatt, forstår vi det slik at 

rutineoperasjoner reguleres ved bruk av Prosafe Wellmanager system. Dette systemet 

inneholder arbeidsinstrukser for de forskjellige aktivitetene, f. eks kjøring av 

rørhåndteringskranen. Arbeidsinstruksene blir av boreledelsen (dekksbas, boresjef, 

boreleder) og mannskapene, oppfattet som ”levende” dokumenter hvor endringer ikke krever 

formell godkjennelse. I samtaler med granskningsgruppen ble det gitt utrykk for at alle 

ansatte i prinsippet kunne lage eller modifisere arbeidsinstruks gitt i Wellmanager, men det 

normale var at Prosafe boreledelse var involvert i slike endinger. Hydro boreleder var normalt 

ikke involvert i en slik prosess. 

Krav som er gitt i Hydro styrende dokumentasjon skal være ivaretatt i Wellmanager. 

Boreledelsen vurderte det derfor ikke som kritisk at mannskapene hadde mangelfull 

kjennskap til Hydro styringssystem APOS. 

Granskingsgruppens inntrykk etter samtaler med involvert personell er at overordnede 

prinsipper i Prosafe (spesifisert i HMS-melding nr 05/2005) og Hydro prosedyreverk (APOS)


Dato : 2005-05-26 

\ 

er lite kjent. Det var imidlertid gitt opplæring i enkelte sentrale prosedyrer som kranprosedyre 

og arbeidstillatelsessystem. I tillegg var beste praksis for trygt boredekk, beste praksis for 

sperringer og beste praksis for kommunikasjon gjennomgått. 

Vurdering 

Hydro styringssystem (APOS) er et system med formelle krav. Dette systemet har også 

formelle krav til avviksbehandling. Prosafe styringssystem Wellmanager ble oppfattet som et 

arbeidsinstrukssystem uten formelle krav til avviksbehandling. En slik praktisering er etter 

granskningsgruppens vurdering uheldig. Slik granskningsgruppen ser det kan dette være en 

viktig medvirkende faktor til de prosedyrebrudd som er identifisert fordi det kan redusere 

respekten for formelle krav. 

Prosafe kontrakt 

Krav – ref. 

Hydro 

styrd.dok 

•…… 

•……. 

•…… 

Avvik 

Prosafe styringssystem 

Krav 

& 

Prosedyrer 

Avvik 

Well Man – lokale 

arbeids beskrivelser 

Skisse som viser sammenheng mellom kontraktskrav og Prosafe styringssystem. 

Granskningsgruppen vil også påpeke at en slik praktisering av Wellmanager (WM) ikke er i 

samsvar med den forståelse Prosafe sentrale ledelse onshore har. Basert på hendelser på 

Brage har Prosafe sentrale ledelse onshore gjennom Prosafe HMS-melding nr 05/2005 

konkretisert hvilken rolle Wellmanager skal ha i Prosafe styringssystem. 

Denne HMS-meldingen stiller konkrete formelle krav til at : 

• Avvik skal behandles i forhold til spesifikke krav 

• Endringer skal godkjennes av Operasjonsledelsen på land 

• WM dokumenter som brukes som grunnlag for sikkerhetsmessig klarering skal 

o formelt kvitteres ut i signeringsliste 

o gjennomgås med alle involverte 

o dokumentere en slik gjennomgang 

• Dersom WM dokumentet inneholder en sjekkliste skal denne signeres før arbeidet 

starter og arkiveres. 

5.5 Sikkerhetsklarering 

Begrepet sikkerhetsklarering (ref. Aktivitetsforskriftens §28), var lite kjent av boreledelsen 

(boresjef, boreleder og plattformsjef). Det ble bekreftet at aktiviteter som ikke var 

rutineaktiviteter ble sikkerhetsklarert ved hjelp av sikker-jobb-analyser (SJA). 

Granskingsgruppen har imidlertid ikke kunnet verifisere om alle arbeidsrutiner, som fungerer 

som sikkerhetsklarering ble skrevet ut før aktivitetene startet, slik interne Prosafe rutiner 

krever. 

Det ble opplyst at mellomledere og utførende personell skulle gjøre dette, og at boresjef 

skulle kontaktes dersom de trengte hjelp. Basert på informasjon fra intervjuene, legger 

granskningsgruppen til grunn, at det ikke ble skrevet ut og gjennomgått arbeidsinstruks for de 

aktivitetene som skulle gjennomføres på rørdekket før de aktuelle aktivitetene startet.


Dato : 2005-05-26 

\ 

Vurdering 

Granskningsgruppen kunne ikke verifisere at en slik sikkerhetsklarering ble utført på en 

tilfredstillende måte. Grunnen til dette er at utskrift og gjennomgang av arbeidsinstruksen ikke 

var dokumentert iht. Prosafe HMS-melding 05/2005. 

6 Barrierer 

For løfteoperasjoner er det etablert to barrierefunksjoner: 

1. Barrierefunksjon som skal hindre at last faller ned 

2. Barrierefunksjon som skal hindre at personer eller materiell skades dersom 

barrierefunksjon 1 svikter. 

Det er granskingsgruppens vurdering at følgende barriereelementer er etablert for denne 

arbeidsprosessen for å ivareta Aktivitetsforskriftens §28 om krav til sikkerhetsklarering. 

6.1 Barriereelementer som ikke fungerte etter hensikten 

Nr Beskrivelse Type Referanse/Kommentar 

1 Teknisk design T Årsak til at røret falt er ikke 

2 Disiplin for egne sperringer. 

3 Samtidige operasjoner innenfor 

avsperret område 

identifisert. 

M DR 23 

Løfteoperasjoner 

B-11330 

O DR 23 


B-11330 

4 Radiokommunikasjon O DR 23 Løfteoperasjoner 

K-12467 og B-11278 

SA 25 Sikkert arbeid på 

anlegg i drift 

5 Klarering av området før 

O 

B-11750 

DR 23 Løfteoperasjoner 

operasjon starter 

K-12470 og B-11330 

6 Ledelse 

M K-13237 – Ivareta operasjonelt 

ansvar. 

K-12466 – helhetlig 

planlegging. 

ODUN –SB-10-P04-A05. 

Rev 04.07.01.2005 

7 Krav til planlegging O K-13237 – Ivareta operasjonelt 

ansvar. 


planlegging. 

6.2 Barriereelementer som fungerte og sannsynligvis bidro til å redusere skadeomfang 

Nr Beskrivelse Type Referanse 

8 Bruk av personlig verneutstyr O 

9 Varselsignal ved bruk av T Varselsignalet resulterte i at en 


av hjelpearbeiderne forlot 

området. 

7 Avvik og observasjoner 

Klassifiserin 

g 

Uønsket forhold Referanse i 


Hydro/Prosafe 

Kommentarer


Dato : 2005-05-26 

\ 

Klassifiserin 

g 

1 

Avvik 

2 

Avvik 

3 

Avvik 

4 

Avvik 

5 

Avvik 

6 

Avvik 



Innholdet i handoveren 

for dekksbas er ikke 

systematisk og 

foreligger ikke skriftlig. 

Ledende Prosafe 

personell hadde ikke 

god nok opplæring/ 

kjennskap til Hydro 

styringssystem APOS. 

Prosafe prosedyre – 

Initiell opplæring 

offshore PDS-38-J3- 

05.rev.1 mangler 

beskrivelse av 


Flere stillinger mangler 

eller er ikke godt nok 

beskrevet i den 

planlagte initielle 

utstyropplæringen: 

• Ass. borer 

• Ass. Tårnmann 

• Hjelpearbeider 

• Vedlikeholdsleder 

• Kranfører 

• Mekaniker 

• Elektriker 

Det er ingen krav til 

initiell opplæring for 

hjelpearbeider selv om 

disse avløser på 

boredekk og ivaretar 

oppgavene til 

dekksbas. 

Det kan ikke 

dokumenteres at krav 

til spesifikk 

utstyropplæring er 

gjennomført. 

Hydro/Prosafe 

Prosafe Håndbok for 

boreoperasjoner PDS- 

01-J2-01 pkt 4.3.1, 

4.3.3 

Opplæringsmanual for 

offshore personell, 

nivå 2. PDS-01-J2-02. 

rev.4 




nivå 2. PDS-01-J2-02. 

rev.4 pkt, 3.2.5, 

3.2.6,3.2.7 

DR 23 


Forskrift om bruk av 

arbeidsutstyr, §§ 9,10 

og 11. 

”Brukerforskriften” 




05.rev.1 spesifiserer 




nivå 2. PDS-01-J2-02. 

rev.4 . Pkt. 4.1.1 

&4.1.2 




05.rev.1 pkt.1.0 

Norsok R-003 Vedlegg 

B 

Kommentarer 

Daglig handover 

skal skrives av 

dekksbas. 

Alle stillinger, med 

unntak av 

Hjelpearbeider skal 

ha kjennskap til 

Håndbok PDS-01- 

J2-01 som krav i 

opplæringen. 

Ledende personell 

dvs borer, boresjef 

etc skal kjenne til 

og finne frem i 

Operatørens 

styrende 

dokumentasjon. 

Prosafe prosedyre 

– Initiell opplæring 

offshore PDS-38- 

J3-05.rev.1 

spesifiserer ikke 

noe utstyr hvor 

disse stillingene er 

inkludert 

Prosafe prosedyre 

– Opplæringsmanual 

for offshore 

personell, nivå 2. 

PDS-01-J2-02. 

rev.4, pkt, 8.8. og 

8.9.


Dato : 2005-05-26 

\ 

Klassifiserin 

g 

7 

Avvik 

8 

Avvik 

9 

Avvik 

10 

Avvik 

11 

Avvik 

12 

Avvik 

13 

Avvik 



Innholdet i den 

praktiske delen av 

familiariseringsopplæringer 

ikke 

dokumentert. 

Lederutøvelse for 

aktiviteter på rørdekk 

synes tilfeldig. 

Ikke god nok 

planlegging og ledelse 

forut for 

løfteoperasjonen. 

Ikke etablert 


ved oppstart av 

løfteoperasjon. 

Ikke god nok disiplin 

for egne sperringer. 

Den type rør som ble 

løftet var ikke dekket i 

produsentens oversikt 

over bruksområde. 

Ikke dokumentert at 

årlig 

kompetansekartlegging 

var gjennomført. 

Observasjon Plattformsjefens 

oppfølging av påseplikt 

har ikke fungert godt 

nok, blant annet i 

forhold til: 

• Oppfølging av 

aksjoner etter 

periodisk kontroll 

• Opplæring 

• Jobbobservasjon 

Hydro/Prosafe 

Forskrift om bruk av 

arbeidsutstyr, §§ 9,10 

og 11. 

”Brukerforskriften” 

HYDRO prosedyre 

ODUN-SB10-P04-A05, 

Daglig HMS-arbeid på 

boreinnretninger, rev. 

04.07.01.2005. 

Pkt.5.2.1 & 5.2.2 

DR 23 

Løfteoperasjoner. 

K-13237 – Ivareta 

operasjonelt ansvar. 


planlegging. 

Well Manager PDS- 

WM-OSB-848-rørdekk. 

DR 23 


K-12467 og B-11278 

SA 25 Sikkert arbeid 

på anlegg i drift 

B-11750 

DR 23 


K-12470 og B-11330 

DR 23 


K-12493 

DR 23 


K-10038, B-11511.3, 

K-14087 

VE04.01 Periodisk 

sakkyndig kontroll av 

løfteutstyr 

K-11172 

DR 23 


K-12500 

B-11511.2 

Kommentarer 

Den teoretiske 

delen er 

gjennomført 

gjennom interaktiv 

opplæring. 

Kan vanskelig se at 

kravet til dedikert 

leder er oppfylt 

Dekksbas er å 

betrakte som 

operasjonelt 

ansvarlig for 

samtlige aktiviteter 

på rørdekk. 

Operatør av 

løfteinnretning 

klarerte ikke 

løfteruten eller om 

personell oppholdt 

seg innenfor 

avsperret område. 

Løft av 5 ½” heavy 

weight var ikke 

klarert ut av 

produsent eller i 

brukermanual. Ref. 

datasheet i 

kranførerkabin. 

Egen 

sikkerhetslederfunksjon 

for 

oppfølging av 

boreaktiviteter er 

etablert. Denne 

rapporterer direkte 

til plattformsjef.


Dato : 2005-05-26 

\ 

Klassifiserin 

g 

Observasjon Boresjef kjente ikke til 

at det var etablert 

rutine for daglige 

jobbobservasjoner. 

Det er imidlertid 

dokumentert i daglig 

borerapport at det er 

gjennomført jobbobservasjoner 

av 



løfteoperasjoner. 

Observasjon På noen steder var det 

mulig å gå inn på 

rørdekk uten å måtte 

passere en sperring. 

Observasjon Manglende 

oppdatering av 

prosedyre PDS-WM- 

OSB-848-Rørdekk 

pkt.1.1 

Observasjon Ikke utarbeidet matrise 

for avløsning. 

Observasjon Rørhåndteringskranen 

ble benyttet uten at 

RC-punkter var 

utbedret eller 

kompenserende tiltak 

gjennomført. 

Hydro/Prosafe 

DR 23 


K-10038 og 

B-11511 pkt.2 

DR 23 


B-11304.1 

Lokale prosedyrer 

DR 23 

Løfteoperasjoner. 

Kommentarer 

Prosedyren krever 

at boreleder og 

boresjef skal 

gjennomføre slike 

jobbobservasjoner 

som en del av den 

daglige runden. 

Revurdere 

avsperringsplanen/ 

beste praksis for 

rørdekk. 

Refereres til Hydro 

styrende 

dokumentasjon 

SDOCS som i 2004 

ble erstattet med 

APOS. 

Matrise for 

avløsning er ikke 

utarbeidet. Dette 

vanskeliggjør en 

verifikasjon av 

opplæring. Det er 

ikke dokumentert at 

avløser har samme 

kompetanse som 

den han avløser. 

F.eks 

hjelpearbeiderdekksbas,hjelpearbeiderboredekksarbeider, 

ass. borer 

– borer 

Det ble oppfattet at 

innleggelse i 

vedlikeholdsplaner 

var å betrakte som 

kompenserende 

tiltak. 

8 Tiltak 

Granskingsgruppen legger til grunn at oppdragsgiver gjennom ansvarlig linjeledelse 

gjennomgår granskningsgruppens forslag til tiltak og foretar en selvstendig vurdering av 

disse og at det utarbeides en handlingsplan for gjennomføring av de besluttede tiltakene. 

Granskingsgruppen vil også anbefale at det blir gjennomført en verifikasjon som spesifikt skal 

vurdere effekten av de tiltakene som besluttes gjennomført. 

Kortsiktige 

Nr Beskrivelse 

1 Det skal gjennomføres en sikkerhetsvurdering av rørhåndteringskranen.


Dato : 2005-05-26 

\ 

Sikkerhetsvurderingen skal foretas av sakkyndig virksomhet og 

gjennomføres i henhold til anerkjent norm. Vurderingen utføres av andre 

enn nåværende sakkyndig virksomhet. Eventuelle identifiserte funn (NC og 

RC eller tilsvarende) skal utbedres. 

2 Utbedre, eventuelt iverksette konkret kompenserende tiltak for alle 

utestående punkter klassifisert som RC i DnV periodiske kontroll av 


3 Verifisere at bruk av rørhåndteringskranen er i overensstemmelse med 

produsentens operasjonelle begrensninger. Dette innebærer blant annet: 

• Tabell for type og antall rør 

• Oppdatering av operasjonsmanual 

4 Forbedre rutine for bruk av jobbobservasjon spesielt med hensyn på 

systematikk og dokumentasjon. 

Det bør spesielt legges vekt på: 

• Bruk av sjekkliste 

• Etter jobbsamtale 

• Aktivitetsstyrt gjennomføring 

5 Revidere arbeidsbeskrivelse for bruk av rørhåndteringskranen og 

verifisere at den er i samsvar med Hydro styrende dokumentasjon. 

6 Iverksette tiltak som sikrer at all relevant informasjon blir påført 

kaffelappen og at denne blir distribuert til alt påtroppende personell. 

7 Innskjerpe bruk av radio. 

• Repeterende bekreftende tilbakemelding ved kranoperasjoner 

• Arbeidsrelevant informasjon i uteområder skal foregå på radio 

8 Identifisere og iverksette tiltak som sikrer at det ikke pågår samtidige 

aktiviteter på rørdekk mens rørhåndteringskranen er i bruk. 

Tiltakene skal minst dekke følgende forhold: 

• Informasjon om aktiviteter 

• Planlegging av aktiviteter 

• Styring av aktiviteter 

• Gjennomføring av aktiviteter 

• Kontroll av aktiviteter 

9 Gjennomføre egenvurdering i forhold til avsperringsfilosofi, forståelse av 

denne og adferd. 

Langsiktige 

Nr Beskrivelse 

1 Gjennomføre en total analyse av alle hendelser knyttet til operasjon av 

rørhåndteringskraner generelt for å identifisere mulige fellestrekk knyttet til 

årsaker, eksempelvis prosedyrebrudd, forhold knyttet til avsperringer, 

arbeidsledelse etc. Analyseresultatene skal benyttes til å identifisere de 

best mulige forebyggende tiltak. 

2 Gjennomføre adferdstrening for borekontraktører. Denne må inkludere 

både Hydro og Prosafe interne verdigrunnlag. 

3 Prosafe skal avklare om rutiner som benyttes i forbindelse med periodisk 

kontroll av løfteutstyr i tilstrekkelig grad tar hensyn til endringer i 

bruksområde og registrerte uønskede hendelser. 

4 Det må klargjøres om sakkyndig virksomhet utfører sine kontroller slik at 

teknisk sikkerhet på løfteutstyr blir tilstrekkelig ivaretatt. 

5 Hydro må verifisere at de krav Prosafe har til planlegging, gjennomføring 

og dokumentering av opplæring tilfredstiller gjeldende krav. 

6 Videreutvikle linjeledernes kompetanse innenfor fagområdet kran- og 

materialhåndtering spesielt innenfor kompetanse for ledelsen i forhold til 

sitt oppfølgingsansvar. 

7 Revurdere opplegg for gjennomføring av kranforum. Mandat og hensikt 

med kranforum må klarlegges av prosesseier 

Følgende forhold må spesielt ivaretas: 

• Tidspunkt for gjennomføring må velges slik at alle skift deltar 

• Sikre at nødvendig bredde i stillingskategorier blir representert


Dato : 2005-05-26 

9 Vedlegg 

\ 

8 Etablere system for utøvelse av påseansvar for å identifisere og korrigere 

avvik på et tidligst mulig stadium. 

9 Klargjøre rolle- og ansvarsfordeling i forhold til løfteoperasjoner for 

plattformsjefen, teknisk ansvarlig og operasjonelt ansvarlig. 

10 Hydro offshoreledelse skal gis tilgang til, og opplæring i kontraktørens 

styringssystemer for å sikre at Hydro påseansvar kan bli ivaretatt på en 

tilfredstillende måte. 

11 For å sikre at krav som er nedfelt i Norsok R-003 er ivaretatt i Hydros 

styrende dokumentasjon bør det iverksettes en prosess med å identifisere 

eventuelle avvik mellom Norsok R-003 standarden og Hydros 


12 Verifisere om opplæring i Hydro sentrale styringssystem APOS er 

gjennomført for relevant kontraktørpersonell og eventuelt gi slik opplæring. 

13 Etablere og gjennomføre systematiske egenvurderinger av sentrale krav i 

løfteprosedyren. Representanter fra plattformledelsen skal delta. 

14 Verifisere at arbeidsinstruksene i Wellmanager ivaretar kravene i APOS . 

15 Iverksette retningslinjene gitt i Prosafe HMS-melding 05/2005 i sin helhet. 

16 Gjennomgå og presisere forventninger til mellomledere ved utøvelse av 

lederrollen. 

17 Implementere rutinen som er beskrevet i Prosafe håndbok 

boreoperasjoner PDS-01-J2-01 punkt 4.3.1 og 4.3.3 ( daglig handover). 

18 Iverksette tiltak som sikrer at eksisterende sjekklister for planlegging av 

løfteaktiviteter blir etterlevd. 

19 Utarbeide en matrise som viser hvilke funksjoner som kan avløse 

hverandre. 

20 Det bør utføres en detaljert teknisk gjennomgang av rørhåndteringskranen. 

Tilsvarene gjennomganger på andre installasjoner har vist at en slik 

gjennomgang må utføres på komponentnivå for å kunne avdekke konkrete 

feil. Det anbefales derfor at en slik teknisk gjennomgang håndteres via 

Hydro prosjektorganisasjon, og må inkludere en gjennomgang på MC nivå 

for hvert enkelt tag. Samme systematikk som blir brukt ved større 

modifikasjoner, dvs. åpning av MC pakker (PCS Win/SAP) relatert til hvert 

tag og utsjekk av disse i henhold til standard MC punchlister. 

Dette bør gjennomføres selv om det er besluttet å skifte kranen. 

21 Gjennom rapport utarbeidet av Prosafe er rørhåndteringskranens tilstand 

godt dokumentert, det bør imidlertid utføres kompenserende tiltak som 

bringer rørhåndteringskranen tilbake til en teknisk stand som ikke går 

utover sikkerhet ved operasjon eller påfører operatør av 

rørhåndteringskranen uakseptable ergonomiske belastninger. 

22 Utarbeide best praksis for adferd innenfor egne avsperringer og utarbeide 

avsperringsplan for rørdekket. 

9.1 Mandat for gransking etter alvorlig ulykke OSB 26.04.05 

Person truffet i hodet av et 600 kg rør 

Bakgrunn 

Hendelsen skjedde 26.04.2005 ca. kl 1912 på Oseberg B-plattformen. 

Et ca 600 kg rør falt ned ca 1,5 m fra Rørhåndteringskran på rørdekk og skadet person i 

hodet. Personen ble fraktet til sykehus med SAR-helikopter for behandling. 

Hendelsen ble varslet plattformledelsen og videre til driftsvakt, beredskapsleder, Rogaland 

Politidistrikt, Petroleumstilsynet og Hydro ledelse på land. 

I henhold til APOS-HMS-RA-02 Håndtering av hendelser, er det besluttet å sette ned en 

uavhengig granskingsgruppe med mandat fra Driftsdirektør.


Dato : 2005-05-26 

\ 

Mandat 

På bakgrunn av hendelsen skal det gjennomføres en gransking som blant annet skal 

inneholde følgende elementer: 

• Beskrive det faktiske hendelsesforløpet og konsekvensene, samt andre potensielle 

forløp og konsekvenser. 

• Gjennomgå forskrifter, styrende dokumenter for å identifisere eventuelle avvik 

• Gjennomgå tidligere rapporter og erfaringer som granskingsgruppen mener kan være 

av betydning 

• Avdekke direkte- og bakenfor liggende årsaker (operasjonelle, tekniske, 

organisatoriske, etc.) 

• Med utgangspunkt i MTO analyse avklare hvilke barrierer som eventuelt sviktet, hvorfor 

de sviktet og hvilke som eventuelt burde vært etablert. 

• Avklare hvilke barrierer som fungerte og bidrog til å redusere konsekvensene. 

• Vurdere og fremme tiltak for å forebygge at hendelsen og lignende hendelser kan skje 

på nytt. 

Det skal rapporteres på standard rapportformat. 

Oppdragsgiver 

Driftsdirektør 

Sammensetning av granskingsgruppen 

Jens Arve Hansen, Hydro HMS, leder 

Morten Stadheim, Hydro Krangruppe 

Knut Ove Haarstad, Hydro Boreleder 

Morten Normo, Prosafe Fagansvarlig kran 

Ståle Holtvedt, Prosafe verneombud 

Tidsplan 

Granskingsgruppen starter sitt arbeid 27.04.2005. 

Gruppen tilpasser sin tidsplan ute på plattformen i forhold til Politiets/Ptils gransking. 

Foreløpig rapport fra granskingen skal fremlegges 9.05.2005. 

Endelig rapport skal fremlegges innen 30.05.2005.


Dato : 2005-05-26 

9.2 Gjennomføring av granskingen 

Granskingsgruppen ble etablert onsdag 27.4.2005. Planleggingen startet samtidig, og utreise 

ble planlagt til å skje sammen med representanter fra Politiet og Ptil samme dag. 

Granskingsgruppen ankom OSF kl 1800, og startet umiddelbart videre planlegging etter 

oppstartsmøte med ledelsen. 

\ 

På grunn av etterforskningen som politiet gjennomførte fikk granskingsgruppen først tilgang 

til berørt personell i løpet av torsdag 28.4.2005 og fredag 29.4.2005. 

Under samtalene på Oseberg feltsenter deltok Toril Torlei, Hydro Oseberg F HVO som 

observatør. 

Følgende personell ble intervjuet 

Hjelpearbeider Prosafe, Operatør rørhåndteringskran 

Dekksbas, Prosafe 

Lærling/hjelpearbeider, Prosafe 

Boresjef dag, Prosafe 

Boresjef natt, Prosafe 

Sikkerhetsleder Prosafe 

VO, Prosafe 

Vedlikeholdsleder, Prosafe 

Boreleder dag, Hydro 

Vedlikeholdsleder, Hydro 

Sikkerhetsleder, Hydro 

Plattformsjef


Dato : 2005-05-26 

9.3 Test av rørhåndteringskran 

FORBEREDELSE 

1.1 Gjennomgå rørhåndteringskranens 


\ 

• sertifisering 

• prosedyre 

• brukermanual 

• operasjonelle 

begrensninger 

AKTIVITET VERIFISER RESULTAT/KOMMENTAR 

Verifiser både kvalitet og tilgjengelig av 

dokumentasjon, samt operatøren kjennskap 

til dokumentasjonen. 

• Sertifisering ikke gjennomgått 

• Wellmanger prosedyre er gjennomlest. Denne inneholder feil 

referanse til Hydros kranprosdyre. Den stiller også krav til at det ikke 

skal være personell innefor sperringene når rørhåndteringskranen 

kjøres. 

• Bruker manual er ikke gjennomgått med unntak av tabell over hva 

rørhåndteringskran en er beregnet brukt til. 

• Tabell/spesifikasjon over hvilke rør som den er beregnet brukt til 

inneholder ikke den rørstørrelsen (5 ½” HWDP)som ble løftet under 

hendelsen. Heller ikke en rekke andre størrelser som er og blir 

benyttet på OSB (bl.a 5 ½” DP og 6 5/8” DP). Tabellen spesifiserer at 

8” DC skal løftes med sling og ikke med magneter. Tabellen 

spesifiserer også en annen SWL enn det som rørhåndteringskranen 

og magnetåket er merket med. Det ble muntlig opplyst at magnetåket 

er oppgradert , det er derfor mulig at dokumentasjonen som er 

presentert for granskningsgruppen ikke reflekterer denne 

oppgraderingen. Det er imidlertid viktig å understreke at på 

rørhåndteringskraner med magnetåk er det ikke tilfredstillende å kun 

vurdere vekt på det som skal løftes, men også fysisk dimensjon. Dette 

betyr at en eventuell oppdatering av tabellen må inneholde en 

verifikasjon av at sertifikatene dekker oppdateringen.


Dato : 2005-05-26 

1.2 Foreta en visuell utvendig 

inspeksjon av 

rørhåndteringskranen 

\ 

• struktur 

• magnetåk 

• magneter 

• løpebane 

• operatørbu 

1.3 Foreta en visuell innvendig 

inspeksjon av operatørbu 

• Instrumentering 

• Merking 

• Utsikt 

AKTIVITET VERIFISER RESULTAT/KOMMENTAR 

Vurder spesielt om det er ting/punkter som 

virker ”ulogiske” , eventuelt feil. 

Vurder spesielt om det er ting/punkter som 

virker ”ulogiske”, eventuelt feil. 

Vurder om viktig/kritisk informasjon er 

hensiktmessig plassert i forhold til operatør. 

• Strukturen bærer preg av elde, og er sannsynligvis skjev. Hvor 

skjevheten ligger var ikke mulig å visuelt detektere, men skjevheten 

ble bekreftet ved at magneten ble senket ned på en rør. Da den ene 

magneten var plassert korrekt, var den andre magneten i overkant av 

5 cm ut av posisjon. 

• Selve magnetåket bærer preg av elde. 

• En av magnetene sto ca 45 grader ut av posisjon. Dette ble forklart 

med at det sannsynligvis var en feil på orienteringssystemet på denne 

av magneten. Magnetene kunne imidlertid justeres til en hvilken som 

helst posisjon innenfor 90 grader. 

• Visuell inspeksjon av løpebanen ble ikke utført. 

• Operatørbuen bar utvendig preg av elde. Noen av vinduene var 

imidlertid skiftet. 

• Instrumenteringen (brytere, styrespaker, indikatorlamper etc) på 

kontrollpanelene var visuelt OK. (ref. imidlertid kommentar om 

styrespakene i pkt.2.1 hvor styrespakene ikke fungerte) 

• Merking av instrumentering var OK, var oversiktlig og lett å forstå. 

Tabellen som indikerte hva som kunne løftes var ikke i 

overensstemmelse med det som ble løftet. (ref. egen kommentar i pkt. 

1.1) En tabell som viste vekt på forskjellige rørdimensjoner 

• Operatøren var plassert slik at det var god oversikt over 

arbeidsområde for magnetene og deres arbeidsområde. Oversikten 

over rørdekket totalt vil imidlertid være noe begrenset avhenging av 

hva som er lagret på dekket. Noen av vinduene var skiftet og gav godt 

utsyn. Andre var slitt og hadde redusert gjennomsiktighet..


Dato : 2005-05-26 

2 KRANOPERASJON 

2.1 Kjør rørhåndteringskran i begge 

retninger 

\ 

• Sakte hastighet 

• Max. hastighet 

2.2 Stopp rørhåndteringskran 

2.3 Kjør magnetene opp og ned 

• Sakte hastighet 

• Max. hastighet 

Observer rørhåndteringskranens oppførsel 


• Operering/bevegelse 

• Bevegelse 

• Utsyn/oversikt over rørdekk 

Observer rørhåndteringskranens oppførsel 


• Operering 

• Bevegelse 

2.4 Stopp magnetåk 

2.5 Kjør magnetåk frem og tilbake Observer rørhåndteringskranens oppførsel 


2.6 Stopp magnetåk 

2.7 Fest magnetene til 2 rørlengder 

med 5 ½” HWDP 

2.8 Løft rørlengdene over postene 

• Operering 

• Bevegelse 

Observer denne operasjonen med hensyn 

til 

• Operering 

• Instrumentering 

• Kranen ble kjørt frem og tilbake med forskjellige hastigheter. Kjøring 

med lav hastighet var vanskelig da hastigheten på 

rørhåndteringskranen ikke virket proporsjonalt med pådraget på 

styrespaken. Ved lave hastigheter gikk rørhåndteringskranen med 

ujevn hastighet selv om pådraget på styrespaken var konstant. I noen 

tilfeller beveget ikke rørhåndteringskranen seg i det hele tatt selv med 

maksimalt pådrag på styrespaken 

• Da styrespakene ble sluppet, beveget rørhåndteringskranen seg noe 

før den stoppet 

• Etter at rørhåndteringskranen hadde stått i ro en tid, begynte 

rørhåndteringskranen å bevege seg meget sakte uten at styrespakene 

var aktivisert. 

• Magneten ble kjørt opp og ned uten at noe unormalt ble observert i 

selve bevegelsen. Oppstart av kjøringen av magnetene var automatisk 

med sakte fart, selv med maks pådrag på styrespaken, deretter en 

automatisk økning til maksimum hastighet. Dette anses som normalt 

og antas å være en del av design. 

• Det ble notert en del ”unormale ” lyder i forbindelse med kjøring av 

magnetene. 

• Magnetåket ble kjør frem og tilbake uten at noe unormalt ble observert. 

Magnet åket gikk kun med sakte fart. 

• Ved festing av magnetene måtte et magnetsett festes først, deretter 

måtte rørhåndteringskranen kjøres litt for at det andre magnetsettet 

skulle komme i riktig posisjon. Pga av skjevhet. (ref. beskrivelsen i 

pkt.1.2). Magnetene ble plassert på langs av rørene. Dette for å 

simulere like forhold som under hendelsen. 

• Ved aktivisering av magneter ble dette indikert med en grønn 

blinkende lysindikasjon, som gikk over i fast lys ved bekreftet inngrep 

av magneter på rør.


Dato : 2005-05-26 

2.9 Kjør rørhåndteringskranen 

sideveis med maks hastighet 

samtidig med at magnetåk kjøres 

fremover. 

Slipp begge styrespakene 

2.10 Kjør rørhåndteringskranen 

sideveis med maks hastighet 

samtidig med at magnetåk kjøres 

fremover. 

Aktiviser nødstopp. 

\ 


til 

• Operering 

• Reaksjon i rørhåndteringskran når 

begge styrespakene slippes brått 


til 

• Operering 

• Reaksjon når nødstopp aktiviseres. 

• Det ble ved denne kjøringen gjort samme observasjoner som 

beskrevet i pkt.2.1 

• Det var ikke mulig å fremprovosere fall av rør, selv med flere forsøk. 

• Ved denne kjøringen ble det ikke observert andre forhold enn de som 

er beskrevet i pkt.2.1 

• Det var ikke mulig å fremprovosere fall av rør, selv med flere forsøk. 

• Kranen stoppet umiddelbart ved aktivisering av nødstopp.


Dato : 2005-05-26 

9.4 Oversikt over relevante hendelser i Synergi 

Syn 

Nr. 

Tittel Beskrivelse Tiltak Status 

242073 Rør falt Kjørte 6 1/2 DC med 

1. Varslet boresjef/ 

Utført 

av Rørhåndteringskran fra boreleder 

magnet catwalkmaskin og ned på 

dekk, 6 1/2 DC falt ca. 1 m. 

fra magnet p.g.a. kortslutning. 

Område var avsperret. 

Dekksfolk ikke i umiddelbar 

nærhet. 

14620 Borerør Under kjøring av drillpipe med 1. 

Utført 

falt av rørhåndteringskran løsnet et Arbeidet med å flytte rør i fakket 

magnet- rør fra magnetåk og falt ned ble vurdert som lite farepotensial 

åk når det ble låret ned i fakk. rør 

dekket var sperret av, ingen 

personer i området. 

Det var trangt i fakket på 

grunn av et stillas. Rør ble 

derfor pressset mot støtten i 

fakket, og det ene røret ble 

dermed presset ut av magnet 

åk. 

6994 Borerør Tok inn 6 5/8" borerør fra Årsak/kommentar/tiltak 

Utført 

falt av rørdekk til boredekk. Løftet 4 

magnet- rør med rørhåndteringskran, Rørhåndteringskranen har 

åk men mistet ett ned igjen straks kapasitet til 4 stk. 6 5/8" DP i 

rørene var fri fra underlaget. 

Røret falt ned igjen på samme 

slengen med tverrstilt magnet åk. 

sted som det ble plukket opp. Under dette løftet fikk ikke 

Fallhøyde 20 - 30 cm. 

magnetene skikkelig kontakt med 

Området var avsperret og alle 4 rørene. Dette er ofte 

tomt for folk. 

vanskelig for operatør å se, men 

han blir varslet om tilstanden med 

et indikator lys. 

\ 

Dette lyset blinker for å indikere 

at magnetene er engasjert. Når 

så rørhåndteringskranen tar vekt 

og hivet henger fritt fra 

underlaget skal dette 

indikatorlyset slutte å blinke og i 

stedet lyse fast som et tegn på at 

alt er OK. Fortsetter lyset å blinke 

må lasten låres ned igjen, da det 

er fare for å miste ned rør. 

Det er viktig at operatøren følger 

med på dette lyset når det løftes, 

slik at lasten kan settes sikkert 

ned igjen på samme sted hvis 

noe er galt. Riktig praksis er å 

løfte lasten akkurat klar av 

underlaget og vente på "OK" 

indikasjon før lasten løftes 

høyere.


Dato : 2005-05-26 

260091 Rør falt 

av 

magnet 


av 

magnetåk 


av 

magnetå 

k 


ned 


ned 

\ 

Ved utlegging av 6-5/8" 

HWDP med traverskranen 

falt den ene 6-5/8" av 

magneten ca 10 cm. 

Området var avsperret. 

Mistet rør fra magnet klo i 

rørhåndteringskran. Magneten 

festet seg fast i støtten. 

Området var avsperret og 

ingen personer i nærheten. 

Operatør var under opplæring 

og følte seg noe stresset og 

hadde kjørt en god stund opp 

mot 2,5 timer. Burde ha fått 

avløsning noe tideligere. 

Hendelsen er gjenomgått med 

de involverte 

Det var tre rør i magneten når 

hendelsen inntraff. Det var det 

midterste som falt. Området 

var avsperret og ingen befant 

seg i nærheten 

Borerør falt ned fra catwalk 

maskin innenfor avsperret 

område. Under utlegging av 

DP slo jeg box-end av joint 

opp i skjørtet på DDM da jeg 

skulle løfte joint ut av elevator. 

Dette resulterte i at joint slo 

opp i bakkant og vippet ut av 

pusher. joint falt ned på 

avsperret område på rørdekk. 

Ved opplæring i å kjøre 

catwalkmaskin falt en 5" 

drillpipe ut av vognen og ned 

på miniskid 

Operatøren av 

rørhåndteringskranen mener selv 

han var uoppmerksom og burde 

fanget opp situasjonen tidligere. 

Det settes ingen spesielle tiltak 

på hendelsen, men den er 

skrevet som en påminnelse til 

alle om viktigheten av å ha fokus 

ved løfteoperasjoner og 

viktigheten av at arbeidsområdet 

til Rørhåndteringskran er fritt for 

folk under operasjon 

Sette seg inn i prosedyren for 

bruk, og bruke utstyret riktig 

Hendelsen er gjenomgått med de 

involverte 

Videreformidle hendelsen som en 

påminnelse til alle for hvor viktig 

det er at ingen oppholder seg i 

rørhåndteringskranens 

arbeidsområde 

Praksis for å legge ut rør ble 

diskutert i sammen med crewet. 

Ref til tidligere hendelser 

rapportert i Synergi hvor det er 

laget forslag til modifikasjon på 

pusher 

Installere bøyle over vogn for å 

unngå at rør faller ut. 

Utført 

Utført 

Utført 

Utført 

På 

bakgrunn av 

tidligere 

hendelser 

256273 og 

259730 med 

tilhørende 

gransknings 

rapporter og 

bestillings 

nummer B 

2300974 for 

jobb, ser vi 

denne 

saken som 

avsluttet i 

Synergi. 

På 

bakgrunn av 

tidligere 

hendelser 

256273 og 

259730 med 

tilhørende


Dato : 2005-05-26 

57040 Rør falt Under nedlegging av 7" 

foringsrør fra boretårn til 

rørlagerdekk falt rør ut av 

rørlastemaskin og ned på 

rørlagerdekk. Rørlagerdekk er 

sperret for all ferdsel. Røret 

gled videre ut av avsperret 

område og over rømningsvei. 

Det var ingen personer i 

nærheten under hendelsen. 

\ 

Rød hendelse, 10 tiltak og 

gransking 

gransknings 

rapporter og 

bestillings 

nummer B 

2300974 for 

jobb, ser vi 

denne 

saken som 

avsluttet i 

Synergi. 

Utført


Dato : 2005-05-26 

9.5 Bilder fra rørdekk Oseberg B 

Bilde 1: Viser oversiktsbilde av rørdekket etter hendelsen 

\ 

Bilde 2: Posisjon og utsikt fra førerkabin ved oppstart av løftoperasjon


Dato : 2005-05-26 

\ 

Bilde 3: Posisjon på løfteåket rett før dropp 

Bilde 4: Skadested


Dato : 2005-05-26 

9.6 Relevant styrende dokumentasjon og rapporter. 

TITTEL/BESKRIVELSE ID TYPE STYRINGSSYSTEM 

Teknisk 

Kransertifikat Rørhåndteringskran Tag nr. MA73601. 

Cert. No : BGN93-8664 

Sertifikat Prosafe Workmate 

Periodisk kontroll 2004 av 

Rapport nr. 04-BGN-4359 Rapport Prosafe Workmate 

løfteinnretning i boreområdet forside + side 8&9 

Vedlikeholdsprogram: 

Kortidsvedl./smørerutiner 

Kontrollbok kpt.02, rev.03 Kontrollbok Prosafe Workmate 

Vedlikeholdsprogram, oversikt 48 

mnd 

Arbeidsordre 0000014384 Arbeidsordre Prosafe Workmate 

Vedlikeholdprogram, beskrivelse UM10301400.48 Prosedyre Prosafe Workmate 

av 3, 12 & 48 månedlig, 

Tabell over rør som kan løftes Functional description. Dok 

nr. KO119 

Organisatorisk 

Daglig HMS-arbeid på 

boreinnretninger 

Beste praksis for bruk av 

sperringer 

Beste praksis for bruk av 


Peridisk sakkyndig kontroll av 

løfteutstyr 

\ 

Brukermanual Leverandør 

dokumentasjon fra MIKO 

Kranteknikk 

ODUN-SB-10-P04- 

A05.Rev.04.07.01.2005 

Prosedyre Hydro APOS 

SA25/B-11748. Rev. 0.16 Best Praksis Hydro APOS 

SA25/B-11750. Rev 0.17 Best Praksis Hydro APOS 

VE 04.01 Prosedyre Hydro APOS 

Kranprosedyre : Planlegge løft DR 23.01 Prosedyre Hydro APOS 

Kranprosedyre : Utføre løft DR 23.02 Prosedyre Hydro APOS 

Rørdekk : Ta imot og legge ut PDS-WM-OSB-7240-rørdekk. Arbeids- Prosafe Wellmanager 

borerør 

Rev.02 

instruks 

Første dag rørdekk PDS-WM-OSB-7127-første Arbeids- Prosafe Wellmanager 

dag rørdekk. Rev.023 instruks 

Bruk av rørhåndteringskran PDS-WM-OSB-848-rørdekk. Arbeids- Prosafe Wellmanager 

Rev.05 

instruks 

Traverskran, Rørhåndtering på 

rørdekk og i boreområdet 

R-003N, pkt. 6.2 & 6.3 Standard Norsok 

Anbefalte retningslinjer for å 

oppfylle Ptil krav til fjernoperert 

rørhåndtering 

Menneskelig 

MYN OLF retningslinjer nr 081 

Håndbok, Boreoperasjoner- PDS-01-J2-01, rev. 4, datert Håndbok Prosafe styrende 

Rapportering 

01.05.01 

dokumentasjon nivå 2 

Daglig aktivitetsplan Brønn B-10 BY1, seksjon 12 

¼” datert tisdag,26.april 2005 

HMS-melding HMS-melding 05/2005 

Detaljert Operasjonsplan Well 30/9-B-10 B Y1/Y2, 

Kjøring av 10 ¾” Tie-back 

Plan Hydro 

Instruks for kjøring av 13 3/8” Rev.0, datert 12.05.03 Arbeids- Prosafe Wellmanager 

foringsrør 

instruks 

Opplæringslogg, boreoperasjoner Personlig hefte Personlig hefte Prosafe styrende dokumentasjon 

nivå 2 og 3 

Opplæringsmanual for offshore PDS-01-J2-02 Prosedyre Prosafe styrende 

personell 


Initiell opplæring offshore PDS-38-J3-05, rev.2 Prosedyre Prosafe styrende 


Opplæringsmanual Oseberg B, PDS-38-J3-04, rev.0 Prosedyre Prosafe styrende 

Rørdekk-kran 


Familiariseringslogg, Tor Andre Familiariseringslogg, rev.01 Arbeids- Prosafe Wellmanager 

Monsen 

datert 14.07.03 

instruks


Dato : 2005-05-26 

Annet 

Rapport etter hendelse på 

Oseberg C 08.02.2002 

Rapport etter granskning, 

Hendelse med rørkran Oseberg C, 

08.02.02 

Tilsyn med boreaktiviteter på 

Oseberg B 

Tilsyn med boreaktiviteter på 

Oseberg B 

Rapport etter hendelse, Løfting av 

borerør over 2 personer Oseberg 

C, 08.02.2002 

\ 

NH-00046476.Rev.0 datert 

2005-05-02 

NH-00042047. Rev.1, datert 

29.04.2005 

Rapport Hydro APOS 

Rapport 

Rapport nr. 20N27 Rapport 

Svar på rapport 20N27 Rapport 

Synergi REH 108472 Rapport 

Rapport etter hendelse, oppfølging 

etter granskning Oseberg C, 

08.02.2002 

Mannskapslist Prosafe Oseberg B Regneark Rev 13, oppdatert 

25.01.2005 

Manglende sikkerhetsklarering av Prosafe HMS-melding 

planlagt aktiviteter 

05/2005, datert 12.04.2005 

Oversikt arbeidstillatelser 

26.04.2005-27.04.2005 

Tilsyn rettet mot Hydro sin styring 

av kran- og løfteoperasjoner på 

Oseberg B og Visund. 

Synergi REH 95399 Rapport 

Regneark Prosafe styrende 


Utskrift SAP Rapport Hydro APOS 

Rapport


Dato : 2005-05-26 

9.7 MTO-diagram 

Ikke god nok 

kjennskap til 

etablerte krav 

\ 

Sikkerhetsklarering 

Handover fra 

dagskift til nattskift 

ble gjennomført i 

sveisesjappen 

Planlegging og 

handover ikke 

gjennomført iht 

spesifikke krav 

Styrende 

dokumentasjon 

Dekksmannskap 

gikk på dekk og 

forbereder arbeid 

Ikke god nok 

oversikt over 

aktiviteter 

Dekksbas 

gikk ut for å 

inspisere 

skibakken 

Risikoforståelse 

Dekksmannskapet 

oppfatter seg som 

et godt samkjørt 

team 

7 6 

Dekkspersonalet 

fordelte arbeidsoppgavene 

mellom seg 

Ikke god nok 

arbeidsledelse 

Fører av kran 

forberedet løft 

av to rør 

Etablert praksis at 

alle kan utøve 

arbeidsoppgaver 

som dekksbas 

Lærling arbeidet 

med rydding av 

strø innenfor 

avsperring 

Ytelsespåvirkende 

forhold 

Den tredje 

dekksarbeideren 

arbeidet med å 

påmontere 

protectors 

Direkte 

bidragsytende 

årsaker 


årsaker


Dato : 2005-05-26 

Kranoperasjon 

starter uten at 

området er 

klarert 

\ 

Løft av to rør 

startet og kranen 

kjørte mot 

catwalkmaskin 

Kranoperasjon ble 

utført samtidig med 

arbeid med 

protectors 

Dekksbas 

observerte 

hjelpearbeider I 

løftesonen 

Ikke etablert 


i forbindelse med 

løfteoperasjon 

Påseansvar Opplæring 

VedlikeholdsYtelsesstyringpåvirkende 

forhold 

Lærling 

oppfatter 

lydsignal fra 

kranen og var i 

ferd med å 

forlate avsperret 

område 

Person oppholdt 

seg i nedfallsområde 

Samtidige 

aktiviteter 

innenfor 

avsperring 

Den tredje 

hjelpearbeideren 

oppfattet ikke at 

kranen var i 

bevegelse og 

fortsatte arbeidet 

Ikke god nok 

disiplin for 

avsperringer 

Kranfører ble 

oppmerksom på 

at personell var i 

løfteområdet 

Teknisk tilstand 

på rørhåndteringskran 

5 4 3 2 1 

9 

Direkte 

bidragsytende 

årsaker 

8 

Kranfører 

stopper 

kranbevegelsen 

umiddelbart 

Rør faller og 

treffer 

person 

Ikke god nok 

risikovurdering av 


Et av rørene faller 

av magnetene og 

treffer den tredje 

hjelpearbeideren 

Sorte symboler: 

Barrierebrudd 

Direkte 

utløsende 

årsak 


årsaker 

Grønne symboler: 

Barrierer som virket

GRANSKINGSRAPPORT Gransking etter ulykke med ...

Create successful ePaper yourself

Delete template?

Save as template?