GRANSKINGSRAPPORT Gransking etter ulykke med ...
GRANSKINGSRAPPORT Gransking etter ulykke med ...
GRANSKINGSRAPPORT Gransking etter ulykke med ...
You also want an ePaper? Increase the reach of your titles
YUMPU automatically turns print PDFs into web optimized ePapers that Google loves.
<strong>Gransking</strong> <strong>etter</strong> alvorlig <strong>ulykke</strong> OSB 26.04.05 Side: 40 av 40<br />
Dato : 2005-05-26<br />
Kranoperasjon<br />
starter uten at<br />
området er<br />
klarert<br />
\<br />
Løft av to rør<br />
startet og kranen<br />
kjørte mot<br />
catwalkmaskin<br />
Kranoperasjon ble<br />
utført samtidig <strong>med</strong><br />
arbeid <strong>med</strong><br />
protectors<br />
Dekksbas<br />
observerte<br />
hjelpearbeider I<br />
løftesonen<br />
Ikke etablert<br />
radiokommunikasjon<br />
i forbindelse <strong>med</strong><br />
løfteoperasjon<br />
Påseansvar Opplæring<br />
VedlikeholdsYtelsesstyringpåvirkende<br />
forhold<br />
Lærling<br />
oppfatter<br />
lydsignal fra<br />
kranen og var i<br />
ferd <strong>med</strong> å<br />
forlate avsperret<br />
område<br />
Person oppholdt<br />
seg i nedfallsområde<br />
Samtidige<br />
aktiviteter<br />
innenfor<br />
avsperring<br />
Den tredje<br />
hjelpearbeideren<br />
oppfattet ikke at<br />
kranen var i<br />
bevegelse og<br />
fortsatte arbeidet<br />
Ikke god nok<br />
disiplin for<br />
avsperringer<br />
Kranfører ble<br />
oppmerksom på<br />
at personell var i<br />
løfteområdet<br />
Teknisk tilstand<br />
på rørhåndteringskran<br />
5 4 3 2 1<br />
9<br />
Direkte<br />
bidragsytende<br />
årsaker<br />
8<br />
Kranfører<br />
stopper<br />
kranbevegelsen<br />
umiddelbart<br />
Rør faller og<br />
treffer<br />
person<br />
Ikke god nok<br />
risikovurdering av<br />
rørhåndteringskran<br />
Et av rørene faller<br />
av magnetene og<br />
treffer den tredje<br />
hjelpearbeideren<br />
Sorte symboler:<br />
Barrierebrudd<br />
Direkte<br />
utløsende<br />
årsak<br />
Bakenforliggende<br />
årsaker<br />
Grønne symboler:<br />
Barrierer som virket
Change language