GRANSKINGSRAPPORT Gransking etter ulykke med ...
GRANSKINGSRAPPORT Gransking etter ulykke med ...
GRANSKINGSRAPPORT Gransking etter ulykke med ...
You also want an ePaper? Increase the reach of your titles
YUMPU automatically turns print PDFs into web optimized ePapers that Google loves.
<strong>Gransking</strong> <strong>etter</strong> alvorlig <strong>ulykke</strong> OSB 26.04.05 Side: 6 av 40<br />
Dato : 2005-05-26<br />
\<br />
2350 Beredskapslege:<br />
Telefon vakthavende nevrokirurg. Operasjon avsluttet. Tilstanden<br />
stabil. Nye bilder i morgen. Vakthavende lege ringer til pasientens<br />
kone.<br />
0016 Demobilisering<br />
<strong>Gransking</strong>sgruppen har ingen bemerkninger til varslingen og den øvrige beredskapsmessige<br />
håndteringen av hendelsen.<br />
2.2 Potensiell forløp og konsekvens<br />
Under marginalt endrede omstendigheter kunne røret ha truffet på en måte som kunne ha<br />
<strong>med</strong>ført fatal skade på personen.<br />
3 Andre tilsvarende hendelser<br />
Granskningsgruppen har gjennomgått Synergi for å identifisere tilsvarende hendelser. Denne<br />
gjennomgangen av tidligere hendelser viser fellestrekk på flere områder.<br />
Granskningsgruppen har på denne bakgrunn foreslått tiltak for å hindre at denne og lignende<br />
hendelser skjer på nytt.<br />
3.1 Hendelser på Oseberg B<br />
Hendelser ved bruk av Rørhåndteringskranen<br />
<strong>Gransking</strong>sgruppen har gjennomgått de to siste års registrerte hendelser som relaterer seg til<br />
løfteoperasjoner ved bruk av rørhåndteringskranen på Oseberg B. Totalt er det registrert et<br />
høyt antall hendelser. Av disse er 9 relatert til rør som løsnet fra magnetene.<br />
Disse 9 hendelsene er fordelt i 3 hovedkategorier :<br />
• Ikke identifisert årsak 6 stk.<br />
• Kortslutning i magnetåk 2 stk.<br />
• Kollisjon mellom rør og objekt 1 stk.<br />
Gjennomgangen av totalt 110 hendelser knyttet til bruken av rørhåndteringskranen viser at<br />
hovedtyngden av bakenforliggende årsaker er rettet mot tekniske forhold for<br />
rørhåndteringskranen.<br />
Hendelser relatert til sperringer<br />
I ingen av de 9 hendelsene relatert til rør som løsnet fra magnetene har det vært rapportert<br />
om personell innenfor sperringene. Det er heller ikke rapportert om mangelfulle sperringer<br />
(ref. Synergirapportene) i disse tilfellene.<br />
Imidlertid viser søk i Synergi for OSB i perioden 1.1.2003 – 19.5.2005 at av totalt 80<br />
hendelser relatert til sperringer er det for 19 hendelser angitt brudd på sperringer, og 17<br />
hendelser relatert til mangelfull avsperring eller merking av slik sperring.<br />
Vurdering<br />
Basert på det antallet registrerte hendelser som relaterer seg til bruk av<br />
rørhåndteringskranen på Oseberg B, mener granskningsgruppen at plattformledelsen burde<br />
ha tatt initiativ til en samlet analyse av hendelsene for om mulig, å identifisere mulige<br />
fellestrekk ved hendelsene. Etter granskingsgruppens vurdering er naturlig at utførende<br />
personell og sikkerhetsleder boring deltar i slike analyser.<br />
3.2 Andre alvorlige hendelser som er gransket<br />
Med bakgrunn i en rekke andre alvorlige hendelser de senere år, har granskningsgruppen<br />
valgt å foreta en sammenligning av hovedtrekkene i noen av disse. En fullstendig analyse vil<br />
måtte inkludere flere hendelser og flere tema enn det granskningsgruppen har hatt anledning<br />
til å gjøre i denne saken.<br />
Granskningsgruppen har valgt å sammenligne følgende hendelser:
Change language