GRANSKINGSRAPPORT Gransking etter ulykke med ...

More documents

Recommendations

Info

Gransking etter alvorlig ulykke OSB 26.04.05 Side: 2 av 40 Dato : 2005-05-26 1 Innledning 3 2 Beskrivelse av faktisk hendelsesforløp 3 2.1 Varsling 5 2.2 Potensiell forløp og konsekvens 6 3 Andre tilsvarende hendelser 6 3.1 Hendelser på Oseberg B 6 3.2 Andre alvorlige hendelser som er gransket 6 4 Årsaker 8 4.1 Direkte årsaker 8 4.2 Bakenforliggende årsaker 10 5 Forhold av betydning for hendelsesforløpet 12 5.1 Vedlikeholdsstyring 13 5.2 Opplæring 14 5.3 Påseansvar 16 5.4 Styrende dokumentasjon 16 5.5 Sikkerhetsklarering 17 6 Barrierer 18 6.1 Barriereelementer som ikke fungerte etter hensikten 18 6.2 Barriereelementer som fungerte og sannsynligvis bidro til å redusere skadeomfang 18 7 Avvik og observasjoner 18 8 Tiltak 21 9 Vedlegg 23 9.1 Mandat for gransking etter alvorlig ulykke OSB 26.04.05 23 9.2 Gjennomføring av granskingen 25 9.3 Test av rørhåndteringskran 26 9.4 Oversikt over relevante hendelser i Synergi 31 9.5 Bilder fra rørdekk Oseberg B 34 9.6 Relevant styrende dokumentasjon og rapporter. 37 9.7 MTO-diagram 39 \
Gransking etter alvorlig ulykke OSB 26.04.05 Side: 3 av 40 Dato : 2005-05-26 1 Innledning Den 26.4 2005 ble en person skadet under en løfteoperasjon på Oseberg B. Skaden besto i hodeskader, og personen ble i henhold til etablert beredskapsopplegg fraktet til Haukeland sykehus for behandling. \ Hendelsen er registrert i Synergi som sak nr 521523. Granskingsgruppen har ikke hatt samtale med den skadede før utarbeidelse av denne rapporten. Granskingsgruppen er likevel av den oppfatning at de opplysninger som gruppen har fått er tilstrekkelige som grunnlag for de årsaksanalyser som er utført og de forbedringstiltakene som er foreslått. Granskingsgruppen har valgt å legge til grunn at Hydro styrende dokumentasjon skal ivareta alle relevante myndighetskrav. Referanser til forskrifter er kun benyttet i enkelte tilfeller hvor granskingsgruppen finner det hensiktsmessig. 2 Beskrivelse av faktisk hendelsesforløp Basert på intervjuer med relevant personell og gjennomgang av aktuell dokumentasjon, legger granskingsgruppen til grunn at detaljert hendelsesforløp har vært som følger: Tidspunkt Aktivitet 26.4 2005 kl 1830 Muntlig handover fra dagskift til nattskift ble gjennomført i sveiseverksted. På dette møtet deltok dekksbas og hjelpearbeiderne på av og på troppende skift (dekksmannskapet). Påtroppende dekksbas diskuterte med avtroppende dekksbas hva som var gjort i løpet av dagen, og hva som skulle gjøres på natten. Driller natt kom innom og gav beskjed til dekksmannskap at boredekk var klar til å ta imot 5 1/2 ” rør for plassering i boretårn. Materialmann leverte et ferdig lastemanifest for båt. 4-5 hiv skulle ned på båt og 17 hiv opp på dekk. I tillegg skulle 10 stk 8” vektrør klargjøres for tilbakesendelse på samme båt. Kl 1850 Hjelpearbeiderne gikk ut på dekk for å utføre forskjellige aktiviteter. Kl 190x Hjelpearbeider (heretter kalt operatør av rørhåndteringskranen) gav beskjed om at ”jeg kan kjøre kranen”. Ingen av de andre kommenterte dette og han gikk opp i rørhåndteringskranen, rigget seg til og startet rørhåndteringskranen. Lærlingen gikk i gang med å rydde strø. Bevegelsene til den tredje hjelpearbeideren som ble skadet er ikke klarlagt. To og to rør var gjort klar på dagskift og lå klar til løfting. Dekksbas forlot sveiseverkstedet og gikk ut på rørdekk på nordsiden for å inspisere og eventuelt justere ’skibakken’. Operatør av rørhåndteringskranen posisjonerte kranen ved å senke magnetene ned på to rør. Magnetene fikk kontakt med rørene og grønt signallys som indikerte at rørene var i inngrep med magnetene. Operatør av rørhåndteringskranen så ingen personer i løftesonen. Prøveløft ble gjennomført og løfteoperasjonen ble startet. Rørene ble hevet til de kom klar av støttene (2-3 m). Først da så operatør av kranen lærlingen på dekket som da var i ferd med å bevege seg bort fra løfteområdet Det er ikke klarlagt helt nøyaktig hvor lærlingen var før han beveget seg bort fra området, men han har bekreftet at han var innenfor avsperret område. På vei til ’skibakken’ så dekksbasen ’i øyekroken’ at en hjelpearbeider gikk på innsiden av rørhåndteringskranbanen med en ’protector’ i hånden. Samtidig hørte dekksbasen signalklokke som indikerte at rørhåndteringskranen ble kjørt, men han visste ikke om det var last i åket. Dekksbasen gikk ned et trinn og så ikke lenger hjelpearbeideren. Lærlingen hørte at rørhåndteringskranen ble startet, snudde seg bort fra rørhåndteringskranbanen og gikk ut fra løfteområdet.
Page 1: Tittel: \ Drift HMS Gransking etter
Page 5 and 6: Gransking etter alvorlig ulykke OSB
Page 29: Gransking etter alvorlig ulykke OSB

GRANSKINGSRAPPORT Gransking etter ulykke med ...

You also want an ePaper? Increase the reach of your titles

Delete template?

Save as template?