GRANSKINGSRAPPORT Gransking etter ulykke med ...
GRANSKINGSRAPPORT Gransking etter ulykke med ...
GRANSKINGSRAPPORT Gransking etter ulykke med ...
You also want an ePaper? Increase the reach of your titles
YUMPU automatically turns print PDFs into web optimized ePapers that Google loves.
<strong>Gransking</strong> <strong>etter</strong> alvorlig <strong>ulykke</strong> OSB 26.04.05 Side: 20 av 40<br />
Dato : 2005-05-26<br />
\<br />
Klassifiserin<br />
g<br />
7<br />
Avvik<br />
8<br />
Avvik<br />
9<br />
Avvik<br />
10<br />
Avvik<br />
11<br />
Avvik<br />
12<br />
Avvik<br />
13<br />
Avvik<br />
Uønsket forhold Referanse i<br />
styringssystem<br />
Innholdet i den<br />
praktiske delen av<br />
familiariseringsopplæringer<br />
ikke<br />
dokumentert.<br />
Lederutøvelse for<br />
aktiviteter på rørdekk<br />
synes tilfeldig.<br />
Ikke god nok<br />
planlegging og ledelse<br />
forut for<br />
løfteoperasjonen.<br />
Ikke etablert<br />
radiokommunikasjon<br />
ved oppstart av<br />
løfteoperasjon.<br />
Ikke god nok disiplin<br />
for egne sperringer.<br />
Den type rør som ble<br />
løftet var ikke dekket i<br />
produsentens oversikt<br />
over bruksområde.<br />
Ikke dokumentert at<br />
årlig<br />
kompetansekartlegging<br />
var gjennomført.<br />
Observasjon Plattformsjefens<br />
oppfølging av påseplikt<br />
har ikke fungert godt<br />
nok, blant annet i<br />
forhold til:<br />
• Oppfølging av<br />
aksjoner <strong>etter</strong><br />
periodisk kontroll<br />
• Opplæring<br />
• Jobbobservasjon<br />
Hydro/Prosafe<br />
Forskrift om bruk av<br />
arbeidsutstyr, §§ 9,10<br />
og 11.<br />
”Brukerforskriften”<br />
HYDRO prosedyre<br />
ODUN-SB10-P04-A05,<br />
Daglig HMS-arbeid på<br />
boreinnretninger, rev.<br />
04.07.01.2005.<br />
Pkt.5.2.1 & 5.2.2<br />
DR 23<br />
Løfteoperasjoner.<br />
K-13237 – Ivareta<br />
operasjonelt ansvar.<br />
K-12466 – helhetlig<br />
planlegging.<br />
Well Manager PDS-<br />
WM-OSB-848-rørdekk.<br />
DR 23<br />
Løfteoperasjoner<br />
K-12467 og B-11278<br />
SA 25 Sikkert arbeid<br />
på anlegg i drift<br />
B-11750<br />
DR 23<br />
Løfteoperasjoner<br />
K-12470 og B-11330<br />
DR 23<br />
Løfteoperasjoner<br />
K-12493<br />
DR 23<br />
Løfteoperasjoner<br />
K-10038, B-11511.3,<br />
K-14087<br />
VE04.01 Periodisk<br />
sakkyndig kontroll av<br />
løfteutstyr<br />
K-11172<br />
DR 23<br />
Løfteoperasjoner<br />
K-12500<br />
B-11511.2<br />
Kommentarer<br />
Den teoretiske<br />
delen er<br />
gjennomført<br />
gjennom interaktiv<br />
opplæring.<br />
Kan vanskelig se at<br />
kravet til dedikert<br />
leder er oppfylt<br />
Dekksbas er å<br />
betrakte som<br />
operasjonelt<br />
ansvarlig for<br />
samtlige aktiviteter<br />
på rørdekk.<br />
Operatør av<br />
løfteinnretning<br />
klarerte ikke<br />
løfteruten eller om<br />
personell oppholdt<br />
seg innenfor<br />
avsperret område.<br />
Løft av 5 ½” heavy<br />
weight var ikke<br />
klarert ut av<br />
produsent eller i<br />
brukermanual. Ref.<br />
datasheet i<br />
kranførerkabin.<br />
Egen<br />
sikkerhetslederfunksjon<br />
for<br />
oppfølging av<br />
boreaktiviteter er<br />
etablert. Denne<br />
rapporterer direkte<br />
til plattformsjef.
Change language