GRANSKINGSRAPPORT Gransking etter ulykke med ...
GRANSKINGSRAPPORT Gransking etter ulykke med ...
GRANSKINGSRAPPORT Gransking etter ulykke med ...
Create successful ePaper yourself
Turn your PDF publications into a flip-book with our unique Google optimized e-Paper software.
<strong>Gransking</strong> <strong>etter</strong> alvorlig <strong>ulykke</strong> OSB 26.04.05 Side: 24 av 40<br />
Dato : 2005-05-26<br />
\<br />
Mandat<br />
På bakgrunn av hendelsen skal det gjennomføres en gransking som blant annet skal<br />
inneholde følgende elementer:<br />
• Beskrive det faktiske hendelsesforløpet og konsekvensene, samt andre potensielle<br />
forløp og konsekvenser.<br />
• Gjennomgå forskrifter, styrende dokumenter for å identifisere eventuelle avvik<br />
• Gjennomgå tidligere rapporter og erfaringer som granskingsgruppen mener kan være<br />
av betydning<br />
• Avdekke direkte- og bakenfor liggende årsaker (operasjonelle, tekniske,<br />
organisatoriske, etc.)<br />
• Med utgangspunkt i MTO analyse avklare hvilke barrierer som eventuelt sviktet, hvorfor<br />
de sviktet og hvilke som eventuelt burde vært etablert.<br />
• Avklare hvilke barrierer som fungerte og bidrog til å redusere konsekvensene.<br />
• Vurdere og fremme tiltak for å forebygge at hendelsen og lignende hendelser kan skje<br />
på nytt.<br />
Det skal rapporteres på standard rapportformat.<br />
Oppdragsgiver<br />
Driftsdirektør<br />
Sammensetning av granskingsgruppen<br />
Jens Arve Hansen, Hydro HMS, leder<br />
Morten Stadheim, Hydro Krangruppe<br />
Knut Ove Haarstad, Hydro Boreleder<br />
Morten Normo, Prosafe Fagansvarlig kran<br />
Ståle Holtvedt, Prosafe verneombud<br />
Tidsplan<br />
<strong>Gransking</strong>sgruppen starter sitt arbeid 27.04.2005.<br />
Gruppen tilpasser sin tidsplan ute på plattformen i forhold til Politiets/Ptils gransking.<br />
Foreløpig rapport fra granskingen skal fremlegges 9.05.2005.<br />
Endelig rapport skal fremlegges innen 30.05.2005.