gir stafettpinnen videre - Norges Parkinsonforbund

F a g a R t i K K e l
Behandlingsmuligheter ved avansert
Parkinsons sykdom
aV: Per odiN, Prof. Med affiliaTioN, NeUroloGi, lUNdS UNiVerSiTeT SaMT
NeUroloGi, CeNTral HoSPiTal BreMerHaVeN.
oVerSaTT aV: oVerleGe arNUlf HeSTNeS
BaKGrUNN
Parkinsons sykdom (PS) er en kronisk progredierende,
degenerativ sykdom i nervesystemet. Symptomene
skyldes i hovedsak gradvis tap av dopaminproduserende
celler i hjernen. PS defineres på grunnlag
av de symptomer som rammer pasientens bevegelser
(motoriske symptomer), dette vil si langsomhet
(hypokinesi, bradykinesi), stivhet (rigiditet), skjelving
(tremor) samt balanseforstyrrelser. PS inkluderer også
ofte en hel del andre såkalte ”ikke-motoriske” symptomer,
som for eksempel vannlatingsforstyrrelser, treg
avføring, blodtrykksfall i stående stilling, redusert
hukommelse, depresjon, hallusinasjoner, smerter,
søvnproblemer og flere andre.
Mye av dette kan en i dag behandle effektivt, slik
at symptomene helt eller delvis forsvinner. Men etter
noen års behandling dukker gjerne problemer opp
igjen. Virkningen av medisinen blir ofte mer uregelmessig.
Effekten av hver l-dopa dose blir kortere, og
det oppstår periodevis økt gjennombrudd av parkinsonsymptomer
(på engelsk ”wearing off”). Det kan
også komme perioder med for mye medisineffekt,
med økt bevegelighet i kroppen, såkalte dyskinesier.
Vekslingene (fluktuasjonene) mellom god effekt,
utilstrekkelig effekt og dyskinesier kan med tiden bli
raske og uforutsigbare – en snakker da om ”on-off”-
fenomen – pasientens bevegelighet slås av og på i
løpet av sekunder, nesten som om det var snakk om
en strømbryter.
I noen år kan en kompensere for disse forandringene
ved å justere tablettbehandlingen. En kan øke
antall l-dopa doser og legge til andre medikamenter,
som MAO-B hemmere, COMT-hemmere, dopaminagonister
og/eller amantadin. Men for mange pasienter
vil dette etter hvert ikke være god nok løsning. Til
tross for optimal tablettbehandling vil de ha for mye
symptomer og variabel medikamenteffekt.
For pasienter med avansert sykdom finnes det
nå andre løsninger. Det dreier seg om stimulering
av hjernen med strøm via elektroder – ”deep brain
stimulation” (DBS), og behandling med bærbare medisinpumper
– som enten tilfører l-dopa/carbidopa
via kateter til tarm eller dopaminagonisten apomorfin
via kateter inn under hud.
Denne redegjørelsen henvender seg til pasienter og
pårørende som er interessert i behandling av avansert
Parkinsons sykdom. En vil i fortsettelsen gi informasjon
om de aktuelle behandlinger for å gjøre det
lettere å drøfte problemstillingen med sin lege med
sikte på å velge det som antas å kunne være mest
formålstjenlig for den enkelte.
HoVedPriNSiPPer Ved TeraPi
i aVaNSerT faSe
DBS har vært i bruk siden 1987 og med nåværende
teknikk og målområde siden 1993. Hvert år opereres
det i Europa ca 2000 PS-pasienter med denne teknikk.
Metoden baserer seg på oppdagelsen av at en med
høyfrekvent strøm via tynne ledninger kan påvirke
funksjonen i ulike deler av hjernen. Ved riktig lokalisasjon
kan en således ved DBS normalisere mange
av symptomene ved Parkinsons sykdom, da helst
de motoriske. Effekten ligner det en kan få til med
l-dopa, men effekten av DBS er kontinuerlig. Ved dette
får en i stor grad bukt med fluktuasjonsproblemet.
DBS har også ofte en bedre effekt på skjelving enn
det medisiner har.
Medikamentpumpene apomorfin og Duodopa
Per Odin Arnulf Hestnes
baserer seg på prinsippet ”kontinuerlig dopaminerg
stimulering”. En har erfart at om en kan levere l-dopa/
dopamin helt jevnt slik at konsentrasjonen av medikament
i blod og hjerne blir helt stabilt, kan en unngå
eller kraftig minske fluktuasjonene mellom stivhet og
overbevegelighet. Å få til en slik kontinuerlig effekt
med tabletter er svært vanskelig. I stedet bruker en
bærbare medisinpumper (i analogi med for eksempel
insulinpumper hos diabetespasienter).
Apomorfinpumpebehandlingen ble utviklet av engelske
nevrologer på slutten av 1980-tallet. Det finnes
i Europa for tiden ca 2000-3000 pumper i bruk. Her
pumper en inn en løsning med dopaminagonisten
apomorfin under huden (subcutant). Apomorfin
absorberes raskt og går til hjernen hvor stoffet virker
på samme reseptorer som dopamin selv. På grunn av
tilførsel gjennom pumpe, får en svært stabil blodkonsentrasjon
og effekt. Graden av effekt er tilsvarende ldopa,
men fordelen i forhold til tabletter er at effekten
er mer kontinuerlig.
Duodopabehandlingen ble utviklet av forskere ved
Universitetet i Uppsala ved slutten av 1980-tallet og
på 1990-tallet. For øyeblikket brukes Duodopa av ca
2000 pasienter i Europa. Duodopa er en l-dopa/carbidopa-gel,
som via pumpe leveres rett til pasientens
tynntarm. Derfra kan medikamentet raskt tas opp og
føres til hjernen. Effekten er meget lik den til l-dopatabletter,
men fordelen er meget jevn blodkonsentrasjon
av l-dopa og jevn effekt.
BeHØVer jeG SliK BeHaNdliNG?
Hovedindikasjonen for alle tre behandlingstyper er at
pasienten til tross for optimal tablettbehandling har betydelige
problemer med fluktuasjoner. En befinner seg
i en situasjon der behandlende lege til tross for mange
information från scandinavian movement
disorder society, scandmodis
TerapimöjligheTer
för
parkinsons sjukdom
i avancerad fas
forsøk (også ofte ved sykehusinnleggelse) ikke har funnet
en medisinkombinasjon som gir akseptabel effekt.
En viktig forutsetning er imidlertid samtidig at
l-dopa har tilfredsstillende effekt. Ingen av oven -
nevnte behandlinger har nemlig bedre effekt enn
en tilstrekkelig l-dopadose i tablettform.
Skjelving er i denne sammenheng et spesialtilfelle.
Når pasienten har besværlig skjelving, som en ikke
kan behandle godt nok med legemidler, så er det en
indikasjon for DBS (uansett fluktuasjoner eller ikke).
Med tanke på at PS er en kronisk progredierende sykdom,
så er det vesentlig ikke å vente altfor lenge før
en overveier en av de tre ovennevnte terapier.
Om ScandModis:
Scandinavian Movement disorder
Society (ScandModiS) er en ideell
organisasjon bestående av nevrologer
fra danmark, island, Norge og Sverige,
med spesiell interesse for Parkinsons
sykdom og andre bevegelsesforstyrrelser.
Målsettingen er å øke interessen
for Parkinsons sykdom og andre
bevegelsesforstyrrelser samt bedre
mulighetene till forskning, klinisk behandling
og utdanning av forskere og
leger. organisasjonen er et rådgivende
organ for behandling av Parkinsons
sykdom.
22 parkinsonposten nr 2 2010 parkinsonposten nr 2 2010 23