Styresak 066 10 O Statusrapport fra det ... - Helse Stavanger
Styresak 066 10 O Statusrapport fra det ... - Helse Stavanger
Styresak 066 10 O Statusrapport fra det ... - Helse Stavanger
Create successful ePaper yourself
Turn your PDF publications into a flip-book with our unique Google optimized e-Paper software.
Går til:<br />
<strong>Styresak</strong><br />
På basis av bekymringsmelding <strong>fra</strong> <strong>Helse</strong>vest IKT har vi gjennomgått rutinene vedrørende utsendelse av medisinske<br />
dokumenter <strong>fra</strong> journalsystemene. Også ved SUS ble <strong>det</strong> avdekket svakheter som <strong>det</strong> redegjøres for i denne sak. I alt<br />
er <strong>det</strong> 92 brev hvor <strong>det</strong> var usikkerhet om de var sendt ut, disse ble sendt ut på nytt til pasientene. Man har<br />
gjennomgått i alt 9000 polikliniske notater og epikriser for å forsikre oss om at pasientene har fått rett behandling til<br />
rett tid. Det er ved gjennomgangen ikke avdekket alvorlige svikter som har hatt konsekvenser for pasientene. De<br />
avdekkede mangler vil bli fulgt opp overfor brukere, system- og rapporteringsansvarlige på en slik måte at en i<br />
fremtiden har et godt kvalitetsikkerhetssystem på <strong>det</strong>te områ<strong>det</strong>.<br />
Bakgrunn:<br />
Styremedlemmer<br />
Foretak: <strong>Helse</strong> <strong>Stavanger</strong> HF<br />
Dato: 11.08.20<strong>10</strong><br />
Saksbehandler:<br />
Saken gjelder:<br />
Arkivsak 0<br />
20<strong>10</strong>/445/012<br />
Stein Tore Nilsen<br />
<strong>066</strong>/<strong>10</strong> O <strong>Statusrapport</strong> <strong>fra</strong> <strong>det</strong> elektroniske journalsystemet DIPS<br />
Brev til pasienter<br />
<strong>Helse</strong> <strong>Stavanger</strong> mottok torsdag den 08.07.20<strong>10</strong> bekymringsmelding <strong>fra</strong> <strong>Helse</strong> Vest IKT basert på at<br />
en i <strong>Helse</strong> Bergen hadde avdekket at ikke alle brev som skulle sendes ut til pasientene, faktisk ble<br />
<strong>det</strong>. I Bergen skyldes <strong>det</strong>te oppsette av den elektroniske pasientjournal, men <strong>det</strong> ble også uttrykt<br />
bekymring for brukerfeil kunne være medvirkende til at dokumenter ikke ble sendt ut.<br />
Sykehuset tok umiddelbart saken alvorlig, orienterte seg om situasjonen i <strong>Stavanger</strong> ved<br />
kontrollkjøringer i <strong>det</strong> elektroniske system. <strong>Helse</strong>tilsynet ble orientert samme ettermiddag, eier og<br />
tilsynsmyndighet er kontinuerlig orientert i forhold til de funn og de tiltak som er gjort i sakens<br />
anledning.<br />
Det ble ved kontrollkjøring avdekket 239 brev i 20<strong>10</strong> til pasienter hvor man ikke med sikkerhet<br />
kunne fastslå at disse var skrevet ut av systemet eller at pasientkontakten var avsluttet. Det var vel<br />
mulig at pasientene hadde fått brevene før <strong>det</strong> formelt var avsluttet, men systemet gir ikke mulighet<br />
for å klargjøre <strong>det</strong>te. SUS valgte å gjennomgå alle disse brevene til pasientene for å se om <strong>det</strong> var<br />
opplysninger og forhold som var av betydning for pasienten videre.<br />
I alt 92 brev ble avdekket som pasienten burde ha fått, vesentlig med opplysninger om at man ikke<br />
hadde funnet alvorlige funn ved konsultasjon, men med anbefaling om kontrollopplegg hos egen<br />
lege. I ingen brev ble <strong>det</strong> avdekket kritiske forhold eller forhold som ville ha betydning for liv og<br />
helse hos pasientene.<br />
De 92 brevene ble sendt ut til pasientene medio juli og sykehuset har ikke mottatt noen negative<br />
tilbakemeldinger i forhold til <strong>det</strong>te. I tillegg til <strong>det</strong>te er <strong>det</strong> 189 andre brev, vesentlig vedrørende
administrative forhold for pasienter som er gjennomgått, uten at man har kunnet avdekke forhold<br />
som har betydning for pasienten.<br />
For 2009 var <strong>det</strong> i alt 644 som man ikke med sikkerhet kunne fastslå var sendt til pasienten eller<br />
ikke. Basert på de foreløpige erfaringene en fikk ved gjennomgangen av 20<strong>10</strong>, valgte man å utsette<br />
evt. videre gjennomgang av 2009 til man hadde fått en samlet oversikt og kunne vurdere<br />
situasjonen.<br />
Polikliniske notater og epikriser<br />
Det er fast praksis i forbindelse med polikliniske konsultasjoner at <strong>det</strong> blir laget et notat som sendes<br />
til henvisende lege med opplysninger om funn og videre medisinsk opplegg for pasientene. Det<br />
samme gjøres i forbindelse med innleggelser hvor man utarbeider såkalte epikriser. På basis av de<br />
bekymringene som var reist vedrørende utsendelse av brev og notater <strong>fra</strong> <strong>det</strong> elektroniske<br />
journalsystemet DIPS, besluttet adm.direktør å iverksette en gjennomgang også av polikliniske<br />
notater og epikriser, for å undersøke forholdene også her. Det ble for 20<strong>10</strong> i alt avdekket 16180<br />
slike dokumenter hvor av 9668 var polikliniske notater. Tallet er høyt og utgjør ca <strong>10</strong> % av alle<br />
pasientkontakter vi har ved SUS til nå i 20<strong>10</strong>.<br />
Ett eksempel på hvordan slik usikkerhet om utsendelse oppstår, kan være <strong>det</strong> ikke er innført<br />
henvisende lege, da man ikke ser behov for epikrise for lege utenfor sykehus. Faglig sett kan en slik<br />
vurdering være korrekt, men systemet har ingen måte å avgjøre <strong>det</strong>te på, slik at i systemet blir <strong>det</strong><br />
registrert som manglende utsendte dokumenter. Et annet eksempel har man for eksempel ved<br />
Hudavdelingen hvor man systematisk sender epikrise ved første kontakt, og gir behandlingsplan,<br />
men ved mellomliggende kontroller ikke sender ut polikliniske notater. Ved avsluttende<br />
konsultasjon sendes jo ut et oppsummeringsnotat. De mellomliggende notater fremstår da i<br />
systemet som ikke utsendt, selv om <strong>det</strong> var slik man ønsket systemet skulle være.<br />
På basis om den usikkerhet som var reist, valgte man å nøye gjennomgå <strong>det</strong>te. De 16000<br />
pasientdokumentene ble rubrisert i forhold til diagnoser, samtidig som man tok ut uaktuelle<br />
dokumenter, ventelistebrev og en del uaktuelle helsepersonellgrupper. I tillegg til <strong>det</strong>te tok man ut<br />
for ikke-kritiske diagnoser de interne notater som eksisterte på pasientene, og kom derfor ned til i<br />
alt 9254 dokumenter som <strong>det</strong> var et behov for gjennomgang i forhold til om nødvendig medisinsk<br />
dokumentasjon var sendt ut til henvisende leger og andre samarbeidspartnere.<br />
Dette arbei<strong>det</strong> ble startet 15.07.20<strong>10</strong> og <strong>det</strong> ble gjort en intern frist på tilbakemelding i sykehuset til<br />
05.08.20<strong>10</strong>.<br />
Tilbakemeldinger <strong>fra</strong> divisjonene<br />
Fra adm.direktør har <strong>det</strong> vært viktig at den gjennomgang som måtte finne sted, skjedde i linjen. I de<br />
enkelte divisjoner er <strong>det</strong> de medisinske ansvarlige som må godkjenne at <strong>det</strong> ikke var forhold som<br />
hadde betydning for diagnostikk og behandling av pasienter. De feil som er avdekket, er tydeligvis<br />
gjennomgående, og de vanligste brukerfeil synes å være:<br />
- dokumenter ikke knyttet til aktuelle pasientkontakt<br />
- <strong>det</strong> er ikke angitt mottaker av dokumentet<br />
- <strong>det</strong> er kvittert med ”Ok” og ikke lagret i dialogboks med mottaker<br />
- dokumentet er skrevet ut før <strong>det</strong> er godkjent<br />
Gjennomgangen har vist at <strong>det</strong> ikke er alvorlige diagnoser som ikke er fulgt opp. Det er<br />
heller ikke avdekket forhold vedrørende diagnostikk og behandling som har betydning for<br />
pasientenes prognose eller i forhold til forsvarlighet ved diagnostikk og behandling.<br />
2
Kun et fåtall (mindre enn <strong>10</strong>0) dokumenter som burde ha vært sendt ut, var <strong>det</strong> usikkerhet om de<br />
var sendt etter ikke. Disse er sendt ut i ettertid. Ingen av disse dokumentene har hatt vesentlig<br />
betydning for <strong>det</strong> behandlingsopplegg som er lagt for pasientene og i all hovedsak er behandlingsopplegget<br />
fulgt i <strong>det</strong> andre systemer har fanget opp behandlingen. Medisinsk sett er <strong>det</strong> ikke<br />
rapportert om tilfeller som har hatt vesentlig betydning for pasientene.<br />
Kommentarer:<br />
Videre oppfølging av saken<br />
Basert på de tilbakemeldinger som er gitt ved gjennomgangen av 9254 dokumenter <strong>fra</strong> 20<strong>10</strong> har<br />
fagdirektøren vurdert saken og ikke funnet grunnlag for ytterligere gjennomgang av journaler,<br />
polikliniske notater eller brev til pasienten for år 2009. Det er ikke avdekket medisinsk<br />
uforsvarlighet i forbindelse med gjennomgang og <strong>det</strong> er lite trolig at en ved en ytterligere<br />
gjennomgang av ett år tidligere vil finne forhold som ikke er fanget opp av sykehusets rutiner.<br />
Gjennomgangen for 20<strong>10</strong> har vist <strong>det</strong>te.<br />
Det er viktig å innarbeide rutiner/systemer som gjør at man ikke på ny kommer i samme situasjon<br />
som man har vært. Det arbei<strong>det</strong> må skje både individuelt og også i forhold til system og<br />
rapporteringsrutiner ved SUS.<br />
Individuelt<br />
På <strong>det</strong> individuelle plan vil man i samarbeid med EPJ senteret etablere undervisningsopplegg slik at<br />
systemet brukes korrekt og man sikrer at nødvendig medisinsk informasjon <strong>fra</strong> systemet blir sendt<br />
ut korrekt. Undervisningsopplegget vil bli tilpasset de erfaringene man har gjort ved<br />
gjennomgangene og de analyser som ligger til grunn for gjennomgangen.<br />
System<br />
Fagdirektøren har allerede tatt initiativ overfor <strong>Helse</strong> Vest for å analysere og komme med<br />
systemmessige forbedringer i forhold til <strong>det</strong> elektroniske journalsystem. Det er åpenbart at man må<br />
få varslinger i systemet dersom registreringene medfører at ikke nødvendige brev sendes ut. Videre<br />
må man få systemer for å knytte dokumenter til aktuelle pasientkontakter og sikre at brevene blir<br />
skrevet ut etter disse er godkjente. Dette er gjennomgående systemmessige svakheter som må løses<br />
på et regionalt plan basert på all erfaring man har gjort regionalt i sakens anledning.<br />
Rapportering<br />
I tillegg til overstående må man ha rapporter som senest månedlig gir oversikter over ikke-utskrevne<br />
dokumenter slik at disse kan kontinuerlig bli gjennomgått og feil bli rettet. Basert på slik<br />
rapportering kan man også evt. sende ut brev som burde ha vært sendt ut på et tidligere tidspunkt<br />
enn en har gjort, slik <strong>det</strong> er redegjort for i denne sak.<br />
Noen av tiltakene kan iverksettes umiddelbart, andre vil <strong>det</strong> ta litt tid for å utarbeide adekvate<br />
systemer. Styret vil bli orientert om arbei<strong>det</strong> i direktørens rapport til styret.<br />
Forslag til vedtak:<br />
1. Styret tar saken til orientering<br />
3