Styresak 066 10 O Statusrapport fra det ... - Helse Stavanger

Går til:
Styresak
På basis av bekymringsmelding fra Helsevest IKT har vi gjennomgått rutinene vedrørende utsendelse av medisinske
dokumenter fra journalsystemene. Også ved SUS ble det avdekket svakheter som det redegjøres for i denne sak. I alt
er det 92 brev hvor det var usikkerhet om de var sendt ut, disse ble sendt ut på nytt til pasientene. Man har
gjennomgått i alt 9000 polikliniske notater og epikriser for å forsikre oss om at pasientene har fått rett behandling til
rett tid. Det er ved gjennomgangen ikke avdekket alvorlige svikter som har hatt konsekvenser for pasientene. De
avdekkede mangler vil bli fulgt opp overfor brukere, system- og rapporteringsansvarlige på en slik måte at en i
fremtiden har et godt kvalitetsikkerhetssystem på dette området.
Bakgrunn:
Styremedlemmer
Foretak: Helse Stavanger HF
Dato: 11.08.2010
Saksbehandler:
Saken gjelder:
Arkivsak 0
2010/445/012
Stein Tore Nilsen
066/10 O Statusrapport fra det elektroniske journalsystemet DIPS
Brev til pasienter
Helse Stavanger mottok torsdag den 08.07.2010 bekymringsmelding fra Helse Vest IKT basert på at
en i Helse Bergen hadde avdekket at ikke alle brev som skulle sendes ut til pasientene, faktisk ble
det. I Bergen skyldes dette oppsette av den elektroniske pasientjournal, men det ble også uttrykt
bekymring for brukerfeil kunne være medvirkende til at dokumenter ikke ble sendt ut.
Sykehuset tok umiddelbart saken alvorlig, orienterte seg om situasjonen i Stavanger ved
kontrollkjøringer i det elektroniske system. Helsetilsynet ble orientert samme ettermiddag, eier og
tilsynsmyndighet er kontinuerlig orientert i forhold til de funn og de tiltak som er gjort i sakens
anledning.
Det ble ved kontrollkjøring avdekket 239 brev i 2010 til pasienter hvor man ikke med sikkerhet
kunne fastslå at disse var skrevet ut av systemet eller at pasientkontakten var avsluttet. Det var vel
mulig at pasientene hadde fått brevene før det formelt var avsluttet, men systemet gir ikke mulighet
for å klargjøre dette. SUS valgte å gjennomgå alle disse brevene til pasientene for å se om det var
opplysninger og forhold som var av betydning for pasienten videre.
I alt 92 brev ble avdekket som pasienten burde ha fått, vesentlig med opplysninger om at man ikke
hadde funnet alvorlige funn ved konsultasjon, men med anbefaling om kontrollopplegg hos egen
lege. I ingen brev ble det avdekket kritiske forhold eller forhold som ville ha betydning for liv og
helse hos pasientene.
De 92 brevene ble sendt ut til pasientene medio juli og sykehuset har ikke mottatt noen negative
tilbakemeldinger i forhold til dette. I tillegg til dette er det 189 andre brev, vesentlig vedrørende

administrative forhold for pasienter som er gjennomgått, uten at man har kunnet avdekke forhold
som har betydning for pasienten.
For 2009 var det i alt 644 som man ikke med sikkerhet kunne fastslå var sendt til pasienten eller
ikke. Basert på de foreløpige erfaringene en fikk ved gjennomgangen av 2010, valgte man å utsette
evt. videre gjennomgang av 2009 til man hadde fått en samlet oversikt og kunne vurdere
situasjonen.
Polikliniske notater og epikriser
Det er fast praksis i forbindelse med polikliniske konsultasjoner at det blir laget et notat som sendes
til henvisende lege med opplysninger om funn og videre medisinsk opplegg for pasientene. Det
samme gjøres i forbindelse med innleggelser hvor man utarbeider såkalte epikriser. På basis av de
bekymringene som var reist vedrørende utsendelse av brev og notater fra det elektroniske
journalsystemet DIPS, besluttet adm.direktør å iverksette en gjennomgang også av polikliniske
notater og epikriser, for å undersøke forholdene også her. Det ble for 2010 i alt avdekket 16180
slike dokumenter hvor av 9668 var polikliniske notater. Tallet er høyt og utgjør ca 10 % av alle
pasientkontakter vi har ved SUS til nå i 2010.
Ett eksempel på hvordan slik usikkerhet om utsendelse oppstår, kan være det ikke er innført
henvisende lege, da man ikke ser behov for epikrise for lege utenfor sykehus. Faglig sett kan en slik
vurdering være korrekt, men systemet har ingen måte å avgjøre dette på, slik at i systemet blir det
registrert som manglende utsendte dokumenter. Et annet eksempel har man for eksempel ved
Hudavdelingen hvor man systematisk sender epikrise ved første kontakt, og gir behandlingsplan,
men ved mellomliggende kontroller ikke sender ut polikliniske notater. Ved avsluttende
konsultasjon sendes jo ut et oppsummeringsnotat. De mellomliggende notater fremstår da i
systemet som ikke utsendt, selv om det var slik man ønsket systemet skulle være.
På basis om den usikkerhet som var reist, valgte man å nøye gjennomgå dette. De 16000
pasientdokumentene ble rubrisert i forhold til diagnoser, samtidig som man tok ut uaktuelle
dokumenter, ventelistebrev og en del uaktuelle helsepersonellgrupper. I tillegg til dette tok man ut
for ikke-kritiske diagnoser de interne notater som eksisterte på pasientene, og kom derfor ned til i
alt 9254 dokumenter som det var et behov for gjennomgang i forhold til om nødvendig medisinsk
dokumentasjon var sendt ut til henvisende leger og andre samarbeidspartnere.
Dette arbeidet ble startet 15.07.2010 og det ble gjort en intern frist på tilbakemelding i sykehuset til
05.08.2010.
Tilbakemeldinger fra divisjonene
Fra adm.direktør har det vært viktig at den gjennomgang som måtte finne sted, skjedde i linjen. I de
enkelte divisjoner er det de medisinske ansvarlige som må godkjenne at det ikke var forhold som
hadde betydning for diagnostikk og behandling av pasienter. De feil som er avdekket, er tydeligvis
gjennomgående, og de vanligste brukerfeil synes å være:
- dokumenter ikke knyttet til aktuelle pasientkontakt
- det er ikke angitt mottaker av dokumentet
- det er kvittert med ”Ok” og ikke lagret i dialogboks med mottaker
- dokumentet er skrevet ut før det er godkjent
Gjennomgangen har vist at det ikke er alvorlige diagnoser som ikke er fulgt opp. Det er
heller ikke avdekket forhold vedrørende diagnostikk og behandling som har betydning for
pasientenes prognose eller i forhold til forsvarlighet ved diagnostikk og behandling.
2

Kun et fåtall (mindre enn 100) dokumenter som burde ha vært sendt ut, var det usikkerhet om de
var sendt etter ikke. Disse er sendt ut i ettertid. Ingen av disse dokumentene har hatt vesentlig
betydning for det behandlingsopplegg som er lagt for pasientene og i all hovedsak er behandlingsopplegget
fulgt i det andre systemer har fanget opp behandlingen. Medisinsk sett er det ikke
rapportert om tilfeller som har hatt vesentlig betydning for pasientene.
Kommentarer:
Videre oppfølging av saken
Basert på de tilbakemeldinger som er gitt ved gjennomgangen av 9254 dokumenter fra 2010 har
fagdirektøren vurdert saken og ikke funnet grunnlag for ytterligere gjennomgang av journaler,
polikliniske notater eller brev til pasienten for år 2009. Det er ikke avdekket medisinsk
uforsvarlighet i forbindelse med gjennomgang og det er lite trolig at en ved en ytterligere
gjennomgang av ett år tidligere vil finne forhold som ikke er fanget opp av sykehusets rutiner.
Gjennomgangen for 2010 har vist dette.
Det er viktig å innarbeide rutiner/systemer som gjør at man ikke på ny kommer i samme situasjon
som man har vært. Det arbeidet må skje både individuelt og også i forhold til system og
rapporteringsrutiner ved SUS.
Individuelt
På det individuelle plan vil man i samarbeid med EPJ senteret etablere undervisningsopplegg slik at
systemet brukes korrekt og man sikrer at nødvendig medisinsk informasjon fra systemet blir sendt
ut korrekt. Undervisningsopplegget vil bli tilpasset de erfaringene man har gjort ved
gjennomgangene og de analyser som ligger til grunn for gjennomgangen.
System
Fagdirektøren har allerede tatt initiativ overfor Helse Vest for å analysere og komme med
systemmessige forbedringer i forhold til det elektroniske journalsystem. Det er åpenbart at man må
få varslinger i systemet dersom registreringene medfører at ikke nødvendige brev sendes ut. Videre
må man få systemer for å knytte dokumenter til aktuelle pasientkontakter og sikre at brevene blir
skrevet ut etter disse er godkjente. Dette er gjennomgående systemmessige svakheter som må løses
på et regionalt plan basert på all erfaring man har gjort regionalt i sakens anledning.
Rapportering
I tillegg til overstående må man ha rapporter som senest månedlig gir oversikter over ikke-utskrevne
dokumenter slik at disse kan kontinuerlig bli gjennomgått og feil bli rettet. Basert på slik
rapportering kan man også evt. sende ut brev som burde ha vært sendt ut på et tidligere tidspunkt
enn en har gjort, slik det er redegjort for i denne sak.
Noen av tiltakene kan iverksettes umiddelbart, andre vil det ta litt tid for å utarbeide adekvate
systemer. Styret vil bli orientert om arbeidet i direktørens rapport til styret.
Forslag til vedtak:
1. Styret tar saken til orientering
3