BD - SFOG
BD - SFOG
BD - SFOG
Create successful ePaper yourself
Turn your PDF publications into a flip-book with our unique Google optimized e-Paper software.
BLODGAS I NAVELSTRÄNGSBLOD; VAD<br />
ÄR VIKTIGT ATT TÄNKA PÅ!
Sedan 1981
Varför<br />
• Det enda objektiva kvalitetsmåttet vi har för<br />
att bestämma hypoxisk stress; 75% av CP-barn ~ normal<br />
5-min AS vid förlossningen; 5-min AS 0-3 som förbättras till > 4 efter 10 min ~ 99%<br />
chans för inte att ha CP vid 7 års ålder.<br />
• ”Kvalitetssäkring” av obstetrisk vård, internt<br />
över tid, och som jämförelse mellan olika<br />
förlossningskliniker<br />
• Retrospektivt forskningsyfte
Anmält fall ”1”<br />
• 41+0 GV PROM, CRP 56 antibiotika<br />
• CTG ~ normal, kontrollerat med FBS<br />
• Exhaustion, dystoci vakum<br />
• Vakum: 33 min, 18 drag<br />
• Flicka, AS 6-8-9, första timarna ingen anmärkning HIE gr<br />
2, kramper svåra att bryta<br />
• 16 t gammal, U/S hjärna OK; 3 d, lumbal punktur, liquor<br />
ingen blod; 10 d, MRI Blödning i tentorium<br />
• 8 månader: dyskinetisk CP syndrom<br />
• Evaluering: Hypoxi Trauma Infektion<br />
ante/intra/postpartum<br />
pH a 7.3, BE -6.6 mmol/L alltså ingen intrapartal asfyxi
pH<br />
Vad är normalt pH vid födelsen<br />
(7.06-7.15 till 7.38)<br />
Används till att särskilja arteriellt och venöst<br />
navelsträngsblod (min diff 0.02)<br />
pH kan inte särskilja respiratorisk och metabolisk<br />
acidos !
pCO 2<br />
Används huvudsakligen för att<br />
värdera graden av den respiratoriska<br />
komponenten vid acidos<br />
Kan också användas till att särskilja<br />
mellan arteriellt och venöst<br />
navelsträngsblod (>0.5kPa)
Base excess (BE)<br />
Definieras som den mängd syra eller bas som behövs för att<br />
titrera pH till 7.4 vid pCO 2 = 40 mmHg, 37 ºC<br />
Beskriver den metaboliska komponenten vid<br />
acidos<br />
Negativt BE skrivs som base deficit (<strong>BD</strong>)<br />
BE beräknas i blod eller extracellulärvätska<br />
I beräkningen (algoritmen) ingår pH, pCO 2<br />
och hemoglobin (+ SaO 2 )
Laktat<br />
Slutprodukt efter anaerob metabolism<br />
Direkt mätmetod (högst i plasma, lägre i<br />
fullblod)<br />
Ett alternativ till BE när den metaboliska<br />
komponenten ska värderas
Bestämmelse av syra-bas status<br />
• pH, pCO 2 och laktat mätes<br />
• Base deficit, bicarbonate beräknas från<br />
algoritmer i blodgasapparaten<br />
– Base Deficit<br />
• I blod<br />
• I extracellulär väska<br />
<strong>BD</strong> blod<br />
<strong>BD</strong> ecf<br />
– Bicarbonate HCO 3<br />
-
Vilka felkällor ska vi vara<br />
uppmärksamma på vid<br />
analys/värdering av syra-bas status i<br />
navelsträngsblod
Kontrollerbara och icke<br />
kontrollerbara ”pitfalls”<br />
• Mix-up av artär och ven blod<br />
• Sen avklämning av navelsträngen/försenad<br />
provtagning/ - analys<br />
• Fysiologiskt inflytande av gestations åldern<br />
• Olika algoritmer for kalkylering av Base<br />
Deficit (<strong>BD</strong>)<br />
• Brist på definition av normalvärde & cut-offs<br />
för patologiskt värde<br />
• (tillväxthämning)
Betydelse av sen avnavling
BUSTED<br />
Syra-bas status i navelsträngsblod<br />
förändras vid sen avnavling!<br />
klinisk betydelse
Sen avnavling och blodvolymen<br />
Neonatal blood volume, mL/kg<br />
Seconds birth-to-cord clamping<br />
Yao et al. Lancet 1968;1(7539):380-3
Tidig avnavling Sen avnavling<br />
Boy<br />
Girl<br />
Boy<br />
Girl<br />
Mercer et al. Pediatrics 2006;117:1235-42
Sen avnavling/och eller<br />
provtagning<br />
Den nyfödde andas<br />
CO 2 elimination<br />
Falskt för lågt pCO 2<br />
Falskt för högt Base Deficit
Bestämning av syra-bas status<br />
• <strong>BD</strong> ecf = -0.9149 [0.23 · pCO 2 ·10 (pH - 6.1) – 24.1 + 16.21 ·<br />
(pH – 7.4)] Siggaard-Andersen; Westgate, 1993<br />
• HCO 3- = 0.23 · pCO 2 ·10 (pH – 6.1) Westgate, 1993<br />
• pH = 6.1 + log HCO 3 -<br />
0.03 · pCO 2
Icke metabolisk<br />
acidosis<br />
pH 7.04<br />
pCO 2 10.0<br />
<strong>BD</strong> 9.1<br />
Herbst, 1997
pCO 2 8.0<br />
Minskas vid<br />
respiration
”Metabolic acidosis”<br />
<strong>BD</strong> 12.7<br />
pCO 2 8.0<br />
Minskas vid<br />
respiration
Fall med lågt artär pH vid T 0 och/eller T 90
Hypoxemi Hypoxi Asfyxi<br />
ORGAN DAMAGE<br />
Blod oxygen innehåll ↓ Vävnads oxygen ↓ Vital organ oxygen ↓<br />
Metabolic acidosis<br />
pH ↓<br />
<strong>BD</strong> ↑
Infusion<br />
startar
Fysiologiskt inflytande av gestations<br />
åldern<br />
Med tilltagande<br />
gestationsålder utvecklar<br />
fostret en blandad<br />
respiratiorisk och<br />
metabolisk acidemi
Gestational age-dependent<br />
changes of cord blood gases<br />
• Detta är inte nytt…..<br />
pO 2<br />
pCO 2<br />
pO 2<br />
pCO 2<br />
pH<br />
pH<br />
Nicolaides et al. AmJOG 1989;161:996-1001<br />
• Varför använder vi stationära cut-offs
7.36<br />
Umbilical cord blood pH<br />
7.50<br />
Umbilical cord blood pCO2 (kPa)<br />
7.34<br />
7.32<br />
7.30<br />
7.28<br />
7.26<br />
Vein<br />
Artery<br />
Arteriellt<br />
och venöst<br />
pH ↓<br />
7.40<br />
7.30<br />
7.20<br />
7.10<br />
5.50<br />
Artery<br />
Arteriellt men<br />
inte venöst<br />
pCO 2 ↑<br />
7.24<br />
7.22<br />
1.01<br />
1.00<br />
0.09<br />
0.08<br />
Arteriovenous gradient<br />
37-38 39 40 41-43<br />
Fysiologisk<br />
acidemi<br />
5.40<br />
5.30<br />
2.00<br />
1.90<br />
1.80<br />
1.70<br />
Vein<br />
Arteriovenous gradient<br />
37-38 39 40 41-43<br />
Arteriell<br />
respiratorisk<br />
acidemi<br />
Gestational weeks<br />
24.2<br />
Umbilical cord blood bicarbonate (mmol/L)<br />
3.60<br />
Umbilical cord blood base deficit (mmol/L)<br />
23.8<br />
23.4<br />
23.0<br />
22.6<br />
22.2<br />
21.8<br />
21.4<br />
2.10<br />
2.00<br />
Artery<br />
Vein<br />
Arteriovenous gradient<br />
Arteriellt och<br />
venöst HCO 3<br />
-<br />
↓<br />
Metabolisk<br />
acidemi<br />
3.40<br />
3.20<br />
3.00<br />
2.80<br />
2.60<br />
2.40<br />
2.20<br />
0.40<br />
0.38<br />
Vein<br />
Artery<br />
Arteriovenous gradient<br />
Arteriellt och<br />
venöst <strong>BD</strong> ecf ↑<br />
Metabolisk<br />
acidemi<br />
1.90<br />
0.36<br />
1.80<br />
0.34<br />
37-38 39 40 41-43<br />
37-38 39 40 41-43<br />
Gestational weeks<br />
Gestational weeks
Herbst, 1997<br />
N = 23,016
Falskt positiv acidemia<br />
pH 7.10
Falskt positiv acidemia<br />
N = 44,978<br />
N = 44,978<br />
25 % 35 %
<strong>BD</strong> från olika<br />
<strong>BD</strong> från olika blodgasapparater<br />
och olika<br />
blodgasapparater och<br />
gestationsåldrar kan<br />
olika gestationsåldrar<br />
kan inte utan vidare<br />
inte utan vidare<br />
jämföras<br />
jämföras
N = 28213<br />
<strong>BD</strong> blood<br />
<strong>BD</strong> ecf<br />
<strong>BD</strong> ecf<br />
Wiberg et al., AJOG 2006;195:1651-6.
<strong>BD</strong> blood<br />
Gör det någon skillnad<br />
<strong>BD</strong> ecf<br />
<strong>BD</strong> ecf
Fall ”2”<br />
• Övervakning med CTG + STAN ©<br />
• ST event 19.26<br />
– T/QRS stegring på 0.06<br />
– CTG tolkas som avvikande<br />
• Födsel 21.01<br />
–Artär pH = 6.9; pCO 2 = 14.3 kPa; BE blood = -22.6 mmol/L<br />
– Ven pH = 7.13; pCO 2 = 6.4 kPa; BE blood = -15.3 mmol/L<br />
• Tydlig metabolisk acidos!
• Förlossning 21.01<br />
Fall ”2”<br />
–Artär pH = 6.9; pCO 2 = 14.3 kPa; BE blood = -22.6 mmol/L<br />
– Ven pH = 7.13; pCO 2 = 6.4 kPa; BE blood = -15.3 mmol/L<br />
• Base deficit kalkuleret i extracellular väska<br />
• Artär: BE blod = -22.6 <strong>BD</strong> ecf = 10.5<br />
• Ven: BE blod = -15.3 <strong>BD</strong> ecf = 11.6<br />
• Alltså, icke metabolisk acidosis !!!
<strong>BD</strong> blood<br />
Ja det gör det!<br />
<strong>BD</strong> ecf<br />
<strong>BD</strong> ecf
Base deficit calculation algorithms<br />
• CIBA Corning 178 Blood Gas Analyzer<br />
– Westgate et al. 1993 (’Plymouth STAN RCT’)<br />
– Amer-Wåhlin et al. 2001 (’Swedish STAN RCT’)<br />
<strong>BD</strong> ecf = -0.9149 ● [0.031● pCO 2 ● 10 (pH – 6.1) –<br />
24.1 + 16.21 ● (pH – 7.4)]<br />
• Chiron Diagnostics 348 Blood Gas Analyzer<br />
– Ojala et al. 2006 (‘Finnish STAN RCT’)<br />
• <strong>BD</strong> ecf = - [0.0307 ● pCO 2 ● 10 (pH - 6.105) – 24.8 +<br />
16.2 ● (pH – 7.4)]
<strong>BD</strong> blood<br />
Ja det gör det!<br />
<strong>BD</strong> ecf<br />
<strong>BD</strong> ecf<br />
Ja det gör det!
Skulle laktat kunna användas<br />
i stället för <strong>BD</strong>
N = 10169<br />
Arterial lactate<br />
Venous lactate
Gestationsålderskorrigerade<br />
värden är bäst på att indikera<br />
nedsatt vitalitet vid födelsen<br />
Laktat har den bästa exaktheten<br />
(accuracy)<br />
pH + laktat något bättre än pH +<br />
<strong>BD</strong>
Konklusioner – syra/bas status<br />
• Syra/bas status i navelsträngsblod<br />
påverkas av sen avnavling<br />
• Syra/bas status i navelsträngsblod<br />
ändras med gestations ålder<br />
• Stationary cut-offs för normalitet ger<br />
falskt positivt/negativt värde<br />
• Reference gränser icke definierade<br />
• Inga konsensus vid kalkylering av <strong>BD</strong><br />
• Diagnosen metabolisk acidos är inte<br />
evidensbaserad
Time for a change
Change language