Trondheim kommune â PÃ¥gÃ¥ende prosjekter:
Trondheim kommune â PÃ¥gÃ¥ende prosjekter:
Trondheim kommune â PÃ¥gÃ¥ende prosjekter:
Create successful ePaper yourself
Turn your PDF publications into a flip-book with our unique Google optimized e-Paper software.
Sylvi Sand, enhet for Fysioterapitjeneste 07.11.12<br />
Hverdagsmestring<br />
<strong>Trondheim</strong> <strong>kommune</strong><br />
Foto: Carl-Erik Eriksson
POLITISKE OG ADMINISTRATIV<br />
FORANKRING<br />
• Eldreplanen (vedtatt i Bystyret)<br />
• Lederavtaler<br />
• Rådmannen representert i Styringsgrupper
Målsetting<br />
Innbyggere i <strong>Trondheim</strong> <strong>kommune</strong> lever et<br />
selvstendig liv så lenge som mulig
POLITISK OG ADMINISTRATIV<br />
FORANKRING<br />
Bakgrunn:<br />
To <strong>prosjekter</strong>:<br />
HverdagsMestring i Hjemmet (HMH, start 2007)<br />
Helhetlig Pasientforløp i eget Hjem (HPH, start 2009)<br />
Arbeidsmåter som ble utviklet gjennom disse<br />
prosjektene er nå vedtatt som arbeidsform i Helse-<br />
og Velferdstjenesten i <strong>Trondheim</strong> <strong>kommune</strong>.
Tidslinje …….<br />
2002 2007 2009 2010-11 2010-11 2012
Begrense omfang av<br />
tjenester, bidra til at bruker<br />
bor hjemme lengst mulig<br />
Tidlig rehabilitering:<br />
• Bakgrunn i Samhandlingsreformen med økt fokus på<br />
tidlig oppdagelse av hjelpebehov og tidlig igangsetting<br />
av tiltak som tverrfaglig rehabilitering:<br />
Tidlig intervensjon:<br />
Bakgrunn: Erkjennelse av et behov for å komme i gang<br />
tidligere ved funksjonssvikt med tiltak som forebygger,<br />
utsetter behov for personhjelp og støtter opp om<br />
brukers evne til å ivareta egen hverdag
Bakgrunn<br />
• Gjennomgang av TA på en sone<br />
• 48 personer (58,3 %)oppga redusert<br />
bevegelighet, fall, ustøhet, brudd som årsak<br />
• Bare 16% av disse ble tildelt ergo, fysio eller<br />
innsatsteam i tillegg<br />
• 33.3% adm vedtak<br />
• Gjennomgang av hvilken rekkefølge<br />
tjenester blir satt inn<br />
• Ergo, fysio og TA har vært tildelt 2-5 år før rehabopphold,<br />
dagtilbud og hjemmetjenester<br />
• Mindre etterspørsel etter fysio enn ergo<br />
• Ergo: vurdere hjelpemidler
Pasientforløp Kari 84 år<br />
hjemmet sykehus Rehab. hjemmet<br />
Flere kroniske lidelser,<br />
Utendørs mobilitet<br />
Gradvis fall i funksjon<br />
Tar kontakt med HVK<br />
for første gang<br />
Tidlig intervensjon<br />
Forverring av kroniske<br />
lidelser, store endringer<br />
i livet. innendørs<br />
mobilitet. Har nå TA<br />
og andre tjenester.<br />
Tidlig<br />
rehabilitering<br />
Akutt tilstand fører<br />
til brått funkjsonstap.<br />
Innlagt somatisk<br />
sykehusavd.<br />
10 dagers inn-<br />
Leggelse pga<br />
komorbiditet –<br />
flyttes mellom avd.<br />
Ergo settes inn<br />
Utskrivelse<br />
planlegges<br />
Innlagt kommunal<br />
rehab-avd.<br />
med.tilstand ustabil<br />
(uklar, engstelig,<br />
ernæringstilstand,<br />
infeksjoner)<br />
Reinnleggelse sykehus<br />
Tilbake etter en uke<br />
Etter 3 ukers rehab.<br />
reiser pas hjem med<br />
oppsøkende rehab.<br />
i hjemmet<br />
Daglig tilsyn og<br />
hjelp til personlig<br />
stell av hjemmetjenesten.<br />
Fysio settes inn<br />
Forverring av tilstand<br />
og pasienten trenger<br />
ytterligere hjelp.<br />
ET setter inn flere<br />
hjelpemidler (seng,<br />
løfte-/hvilestol etc.)<br />
Pårørende og hjemmetjenesten<br />
vil ha<br />
sykehjemsplass<br />
sykehjem<br />
Kari blir bedre<br />
ernært og med.<br />
tilstand stabiliseres.<br />
Forflytnings- og gangproblemer<br />
øker.<br />
Thingstad, Granbo, Sand 2010
Mål for tidlig intervensjon<br />
• Kvalitetsikre mottak/kartlegging av<br />
1. gangshenvendelser som etterspør:<br />
middagsombringing, trygghetsalarm,<br />
praktisk bistand person 1 – 2 ganger pr.<br />
uke, dusj, praktisk bistand hushold, enkle<br />
hjelpemidler
mål forts.<br />
• Kvalitetsikre ergo – og<br />
fysioterapitjenestens intervensjon<br />
• Kjennetegn og markører<br />
ved brukergruppen/risikogruppen er<br />
identifisert
Kvalitetssikre mottak av<br />
førstegangshenvendelser<br />
Kartlegging<br />
• Breddekartlegging: H&V<br />
kontor og en fysio eller<br />
ergo.<br />
• Ergo og fysio : vektlegger<br />
observasjon i aktivitet og<br />
• fysisk test: SPPB<br />
• Coop Wonca -<br />
selvopplevd helse<br />
• Brukers mål klargjøres.<br />
• IPLOS fylles ut.<br />
Tiltak<br />
• Oppsummeringsmøte i<br />
etterkant med H&V, ergo<br />
og fysio. Videre tiltak<br />
blir besluttet.<br />
• Enkle og innlysende tiltak<br />
• Hjelp til selvhjelp<br />
• Kommei gang<br />
• Følge inn i…<br />
<strong>Trondheim</strong> <strong>kommune</strong>
Målgruppe: Eldre som tar<br />
kontakt for første gang<br />
• Alder 72-89 år<br />
• 14 meldt behov for TA<br />
• 2 vurdere hjelpebehov<br />
• 4 behov for hjelpemiddel/tilrettelegging<br />
• 6 oppfølging av ergo<br />
• Råd,veiledning, tilrettlegging<br />
• 13 oppfølging av fysio<br />
• Råd, veiledning i fht egentrening og fysisk aktivitet<br />
• Alle fikk tildelt det de henvendte seg om<br />
• Noen fikk flere tjenester, eks hjemmesykepleie.<br />
<strong>Trondheim</strong> <strong>kommune</strong>
Effekt for brukerne<br />
• 83.3 % mener at kontakten med terapeutene<br />
har hatt stor eller noen betydning for hvordan<br />
de greier hverdagslige aktiviteter<br />
• 92 % oppgir at kontakten med ergo/fysio har gitt<br />
mer kunnskap om hvordan deltakerne skal ta<br />
vare på egen helse<br />
• IPLOS viser uendra hjelpebehov hos 14 av 18<br />
brukere<br />
• 11 av 19 har vedlikeholdt eller fått bedre<br />
funksjon målt med SPPB.
Ny måte å arbeide i hjemmet<br />
på<br />
• Brukerne har et høyere funksjonsnivå enn de vi<br />
tradisjonelt får henvist<br />
• Har mer ressurser til å ta tak i egen situasjon<br />
• Er mer motiverte<br />
• Er veiledere<br />
• Er Støttepersoner med fagkunnskap<br />
• Ikke behandler-rolle!!<br />
• Krever mye mindre tidsbruk enn den<br />
tradisjonelle fysio- og ergorollen. Gj.snitt:<br />
Fysioterapi 6,4 timer, Ergoterapi 2,6 timer<br />
<strong>Trondheim</strong> <strong>kommune</strong>
Markører for funksjonssvikt<br />
Tidlig intervensjon<br />
Brukeren tar kontakt for første gang og<br />
etterspør :<br />
• Hjelpemidler<br />
• Trygghetsalarm<br />
• Praktisk hjelp<br />
• Hold fokus på PROBLEMET til brukeren<br />
(ikke tiltaket)<br />
<strong>Trondheim</strong> <strong>kommune</strong>
Problemstillinger ved henvisning<br />
• Vansker med å utføre daglige aktiviteter<br />
• Personlig stell, lage mat, foreta innkjøp, annet<br />
husarbeid<br />
• Fritidsaktiviteter (lese, se på TV, håndarbeid,<br />
delta i sosiale sammenhenger)<br />
• Forflytning inne og ute
Hold fokus på problemet!<br />
Bakgrunn for funksjonssvikt<br />
Bevegelses problemer<br />
Ustøhet, utrygg gange, fall, vansker<br />
med forflytning, problemer med å<br />
reise seg uten å bruke hendene,<br />
Sansetap<br />
Nedsatt syn<br />
Nedsatt hørsel<br />
Kognitive problemer<br />
Nedsatt hukommelse, problemer<br />
med planlegging, organisering og<br />
lignende.<br />
Mista tiltakslyst<br />
Nettopp slutta med aktivitet og<br />
deltakelse i og utenfor hjemmet.<br />
Hvem vurderer<br />
I hovedsak fysioterapeut.<br />
I hovedsak ergoterapeut.<br />
I hovedsak ergoterapeut.<br />
Kan henvises til begge
”forsterkere”<br />
• Vært gjennom en sykdomsperiode som<br />
har satt vedkommende tilbake<br />
• Endring i livssituasjon, f.eks tap av<br />
nærperson<br />
• Bor alene<br />
• Problemstillinger i forhold til flere<br />
problemområder , eks nedsatt syn og<br />
dårlig gangfunksjon<br />
<strong>Trondheim</strong> <strong>kommune</strong>
Lovpålagte oppgaver<br />
Pleie og omsorg<br />
Rehabilitering<br />
Kartlegging, vurdering<br />
og behandling<br />
Helsefremmende og<br />
forebyggende arbeid<br />
Eldre med<br />
sammensatte<br />
funksjonsproblemer<br />
ganghastighet 0,6 m/sek<br />
Eldre med etablert<br />
funksjonssvikt og (evt)<br />
fallrelaterte skader<br />
Eldre med begynnende<br />
funksjonssvikt og økt fallrisiko<br />
ganghastighet 1,0-1,2 m/sek<br />
Eldre<br />
Hverdagsrehabilitering<br />
Kommunale tiltak<br />
Hjemmetjenester<br />
Rehabilitering i<br />
hjemmet eller i institusjon<br />
Behandling individuelt<br />
og i gruppe<br />
Tidlig rehabilitering<br />
Tidlig intervensjon<br />
Treningsgrupper<br />
For seniorer<br />
Forebyggende<br />
hjemmebesøk
STANDARDTEKST PÅ VEDTAK I<br />
KOMMUNEN<br />
Du vil få en primærkontakt i (flettes inn sone)<br />
hjemmetjeneste. Tidspunkt for den hjelpen som er beskrevet i<br />
vedtaket avtales mellom deg og din primærkontakt.<br />
<strong>Trondheim</strong> <strong>kommune</strong> ønsker å ha fokus på din evne til<br />
egenmestring og forebyggende helsearbeid. For best mulig å<br />
opprettholde og bedre ditt funksjonsnivå, og å forebygge<br />
funksjonsfall er det viktig at du utfører de daglige oppgaver og<br />
gjøremål som du mestrer selv. Den hjelpen du får vil ha som<br />
målsetting at du skal bli mest mulig selvhjulpen i daglige<br />
gjøremål. Den hjelpen du får skal kontinuerlig vurderes, og<br />
eventuelt økes eller reduseres i samarbeid med deg og<br />
utøvende enhet.
HVILKE UTFORDRINGER HAR VI MØTT<br />
Endringsarbeid og implementering av nye arbeidsmåter/-<br />
modeller TAR TID, KREVER KOMPETANSE, RESSURSER<br />
(inkl. PENGER!)<br />
- Prosjektmidler for kun et år av gangen<br />
- Betydningen av politisk og administrativ forankring<br />
- Ex.: Øverste ledelse i styringsgruppe<br />
- Betydningen av bottom up – prosesser<br />
- Involvering av ansatte fra starten
Veien videre….<br />
Tidlig intervensjon og tidlig<br />
rehabilitering er <strong>Trondheim</strong>s svar på<br />
”Hverdagsrehabilitering”<br />
Hverdagsmestring skal i fokus i hele<br />
organisasjonen-<br />
<strong>Trondheim</strong> <strong>kommune</strong>s
Change language