Crescimento intrauterino - Febrasgo

Revista Medicina
Materno-Fetal
Ano I • nº 2/2010 ISSn 2177-1588
Crescimento intrauterino
Diagnóstico e condução
Crescimento intrauterino
Sequelas a longo prazo
Protocolo
Conduta diante de feto pequeno para a
idade gestacional
Dissertação de mestrado
Correlação entre os diversos valores
da relação umbílico-cerebral e estado
gasométrico fetal

2 Revista Neurociência de A a Z • Ano I • Nº 1/2010

Revista Medicina
Materno-Fetal
Ano I • nº 2/2010 ISSn 2177-1588
Segue o segundo número da Revista Medicina Materno-Fetal. Considerando
que a segunda causa de mortalidade neonatal é decorrente da restrição
de crescimento fetal (RCF) e que os médicos que lidam com a medicina
materno-fetal necessitam estar atualizados nas medidas que visam o diagnóstico
para conduzirem cada caso da melhor maneira possível, evitando, assim, medidas
intempestivas, abordaremos nesta edição o tema restrição de crescimento fetal.
A definição do termo pequeno para idade gestacional (PIG) confunde-se com
a restrição de crescimento fetal. Assim, há uma dificuldade em se diferenciar fetos
com RCF e fetos PIG saudáveis. Alguns autores adotam a Dopplervelocimetria
como método para diferenciar estas duas formas de fetos pequenos e assim determinar
sua conduta. O diagnóstico e a conduta são revisados pelo grupo do
Professor Antônio Carlos Vieira Cabral.
No segundo artigo de Revisão, o Professor Mário Dias Corrêa aborda as sequelas
a curto e longo prazo associadas à RCF. Ênfase especial para as doenças na vida
adulta, tais como obesidade, hipertensão e diabetes não-insulino-dependente.
Estas condições parecem ser programadas na vida intrauterina e sua prevenção
deve ser iniciada ainda na gestação e prosseguir durante a infância com práticas
saudáveis de vida. A prevenção do CIUR grave melhora a qualidade de vida desde
o período neonatal até a vida adulta.
Finalmente, a Comissão de Medicina Fetal da FEBRASGO apresenta um protocolo
simples que ajuda a diferenciar e conduzir os fetos pequenos para a idade
gestacional.
Esperamos que vocês gostem deste número da Revista Medicina Materno-Fetal!
Prof. Dr. Eduardo Borges da Fonseca
Professor Adjunto da UFPB.
Presidente da Comissão de Medicina Fetal FEBRASGO.
4
Crescimento
intrauterino restrito:
diagnóstico e
condução
Carolina Amorim de Barros,
Joana Sara Fonseca Dumont,
Mário Dias Corrêa Júnior,
Antônio Carlos Vieira Cabral
10
Crescimento
intrauterino restrito:
sequelas a longo prazo
Joana Sara Fonseca Dumont,
Carolina Amorim de Barros,
Mário Dias Corrêa Júnior,
Mário Dias Corrêa
14
Protocolo de conduta
diante de feto
pequeno para a idade
gestacional
Rafael Frederico Bruns,
Eduardo Fonseca
15
Correlação entre os
diversos valores da
relação umbílicocerebral
e estado
gasométrico fetal
Dissertação de mestrado
de Cláudia Lourdes Soares
Laranjeira
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Crescimento intrauterino restrito:
diagnóstico e condução
4 Rev Med Mat Fetal 2010;1(2)4-9.
Carolina Amorim de Barros * , Joana Sara Fonseca Dumont * ,
Mário Dias Corrêa Júnior ** , Antônio Carlos Vieira Cabral ***
*Residente de Ginecologia e Obstetrícia do Hospital das Clínicas da UFMG.
**Professor Adjunto do Departamento de Ginecologia e Obstetrícia da Faculdade de Medicina da UFMG.
***Professor Titular do Departamento de Ginecologia e Obstetrícia da Faculdade de Medicina da UFMG.
RESUMO
O crescimento intrauterino restrito (CIUR)
ocorre quando o feto não atinge o tamanho
determinado pelo seu potencial genético, sendo
clinicamente identificado quando o peso fetal é
igual ou abaixo do percentil 10 para a idade gestacional.
Após a prematuridade, o CIUR é a causa
mais importante de morbidade e mortalidade
fetal e neonatal, sendo a insuficiência placentária
sua principal causa. Até o momento não há
tratamento eficaz, sendo que o grande desafio é
decidir pelo momento ideal do parto, tendo na
avaliação da vitalidade fetal a principal peça no
combate à prematuridade.
ABSTRACT
The intrauterine growth restriction (IUGR)
occurs when the fetus does not reach the size
determined by their genetic potential, and clinically
identified when fetal weight is equal to
or below the 10th percentile for gestational age.
After prematurity, IUGR is the most important
cause of morbidity and fetal and neonatal mortality,
being the main cause placental insufficiency.
So far there is no effective treatment, and the
main challenge is to decide the optimum time
of delivery, and the evaluation of fetal wellbeing
is the best approach in the fight against
prematurity.
INTRODUÇÃO
O crescimento intrauterino restrito (CIUR)
ocorre quando o feto não atinge o tamanho
determinado pelo seu potencial genético. Este é
um problema clínico associado ao aumento da
morbidade e mortalidade perinatal e atinge em
torno de 7-15% das gestações. (1)
Há uma dificuldade em se diferenciar fetos
com CIUR e fetos pequenos para a idade gestacional
(PIG) saudáveis. Os fetos PIG são aqueles
com peso menor que o percentil 10 para aquela
idade gestacional ou menor que dois desvios padrão.
Há autores que definem CIUR com o mesmo
conceito, porém considerando os percentis 5
ou 3 para o diagnóstico e assim tornando-o mais
sensível. Outros autores preconizam que além
de incluir o peso fetal no diagnóstico, também
consideram a necessidade de haver alterações
no fluxo sanguíneo umbilical. Não há ainda um
conceito internacionalmente aceito como definição
clínica de CIUR. (2-4)

CLASSIFICAÇÃO
Os fetos com CIUR podem ser classificados
de maneiras diversas. Identificam-se três tipos,
com alterações orgânicas diferentes e evolução
distinta, tanto intraútero como pós-natal. Essa
diferenciação decorre não apenas do fator causal,
mas também da idade gestacional em que
acontece a agressão e dos órgãos acometidos.
Esses três tipos são denominados simétrico,
assimétrico e misto. (5)
Tipo I – Simétrico
Responsável por cerca de 20% dos casos de
CIUR. A agressão ocorreu precocemente, na fase
de hiperplasia celular. De evolução crônica e
usualmente relacionado a infecções maternas
(TORCH), alterações cromossômicas ou malformações
congênitas.
Importante notar que os fetos constitucionalmente
pequenos também apresentam um padrão
de crescimento simétrico, o que pode dificultar
o diagnóstico diferencial. Os recém-nascidos
desse grupo geralmente não apresentam hipóxia
neonatal.
Tipo II – Assimétrico
A agressão ocorre na fase de hipertrofia
celular. A diminuição da oferta de nutrientes
nessa fase leva à redistribuição dos fluxos
sanguíneos para privilegiar órgãos (cérebro,
coração e suprarrenais). Consequentemente, a
cabeça continua crescendo de maneira adequada,
enquanto o fígado (principal responsável
pelo tamanho da circunferência abdominal do
feto) passa a crescer aquém do esperado, devido
ao maior consumo de glicogênio, o que leva à
desproporção entre o crescimento da cabeça e
do abdome fetal.
Este tipo representa 75% dos casos de CIUR e
a insuficiência placentária é a principal responsável.
Os recém-nascidos são mais suscetíveis a
hipóxia e hipoglicemia.
Revista Medicina
Materno-Fetal
Tipo III – Intermediário ou misto
Alguns autores reconhecem a presença de
um terceiro tipo de CIUR, com características
comuns aos tipos I e II. O CIUR misto ocorre
por agressão na fase de hiperplasia e hipertrofia
celular e responde por cerca de 5 a 10% dos
casos. O diagnóstico clínico deste tipo é difícil
e os fetos acabam sendo enquadrados como
tipo I ou II.
FATORES ETIOLÓGICOS
O crescimento intrauterino é determinado
pelo potencial genético e modulado pelo meio
nutricional e endócrino ao qual o feto está submetido.
O transporte e o metabolismo placentários
são os principais responsáveis pela nutrição
e oxigenação do feto. A placenta é, portanto,
uma interface entre as condições maternas e as
necessidades fetais. Dentre as causas que podem
interferir neste padrão de crescimento temos: as
causas maternas (tabagismo, peso materno
pré-gestacional baixo, ganho insuficiente de
peso durante a gestação, cirurgia bariátrica, uso
de drogas teratogênicas, doenças hipertensivas,
diabetes, lúpus eritematoso sistêmico, doenças
renais crônicas, síndrome dos anticorpos antifosfolípides,
cardiopatias cianóticas, doenças
intersticiais pulmonares, hemoglobinopatias e
anemias), causas fetais (genéticas: síndrome de
Down, síndrome de Edwards, síndrome de Patau,
síndrome de Turner (45XO), triploidias; ou
mesmo os mosaicismos placentários, doenças
gênicas como a síndrome de Cornelia de Lange,
entre outras; infecções: toxoplasmose, rubéola,
citomegalovírus, herpes, sífilis e a malária em
locais endêmicos); as causas placentárias
(artéria umbilical única, placenta circunvalada e
corioangioma de placenta).
Dentre as causas gerais citamos o pequeno
intervalo entre as gestações, extremos de idade
materna, nível socioeconômico mais baixo, história
de CIUR em gestação anterior, técnicas de reprodu-
Barros CA, et al, Crescimento intrauterino restrito: Diagnóstico e condução
5

ção assistida e gestações múltiplas (3% dos casos
de CIUR). Neste grupo é importante usar tabelas
adequadas de percentil para não superestimar o
número de fetos com crescimento restrito.
6 Rev Med Mat Fetal 2010;1(2)4-9.
DIAGNÓSTICO
Diante da suspeita clínica de CIUR, a investigação
diagnóstica deve ser iniciada. Primeiramente,
deve-se ter certeza da idade gestacional
para que haja uma avaliação correta do diagnóstico
e acompanhamento fetal.
O diagnóstico ultrassonográfico é suspeitado
quando se encontra feto com peso estimado abaixo
do percentil 10 para aquela idade gestacional.
O ideal seria que houvesse curvas de percentis
padronizadas distintamente para cada população,
mas infelizmente não dispomos ainda de uma
tabela própria para a população brasileira. (1,2)
Além do peso fetal estimado, outros parâmetros
são importantes. A circunferência abdominal
(CA) é muito sensível, principalmente nos casos
de CIUR assimétrico, sendo o primeiro a se alterar
com a falta de nutrientes. As relações de CC
(circunferência craniana)/CA e CF (comprimento
do fêmur)/CA também auxiliam na avaliação
da classificação e diagnóstico. A diminuição do
volume de líquido amniótico também sugere
sofrimento fetal crônico e é útil para diferenciar
fetos PIG constitucionais de fetos que apresentam
CIUR. O oligoidrâmnio geralmente sucede
as alterações nas medidas da biometria fetal.
A Dopplervelocimetria das artérias uterinas,
que, nos casos de CIUR, podem apresentar índices
de resistência aumentados e persistência de
incisuras diastólicas após 24 semanas e a avaliação
da artéria umbilical auxiliam indiretamente
no diagnóstico de insuficiência placentária. Assim,
estas alterações auxiliam na diferenciação
entre os fetos com CIUR e os fetos PIG. Pode,
no entanto, haver disfunção placentária e hipoxemia
fetal sem que haja as alterações descritas
ao Doppler. (4,10)
ACOMPANHAMENTO PRÉ-NATAL
A placenta, ao perder a capacidade de nutrir o
feto, também perde a capacidade de oxigená-lo.
Estas funções são realizadas no mesmo local placentário,
o vilo terciário. Portanto, todos os fetos
que apresentam deficiência nutricional (CIUR)
estão potencialmente em estado de hipóxia.
O acompanhamento pré-natal dos fetos com
CIUR deve ser cuidadoso. O objetivo principal
é avaliar o melhor momento da interrupção da
gestação¸ determinando-se o tênue limite entre os
riscos da prematuridade e os riscos de se manter
uma gestação em que o feto está em estado não
tranquilizador.
A avaliação do bem-estar fetal deve ser realizada
por vários métodos propedêuticos em
combinação de múltiplos testes em diferentes
parâmetros. Somente assim é possível minimizar
as falhas no acompanhamento por métodos
únicos e parâmetros isolados.
Na cardiotocografia (CTG), a avaliação
da linha de base, variabilidade, acelerações e
desacelerações são importantes para avaliar o
controle central e autônomo da atividade cardíaca.
A CTG normal é indicativa de que não há
hipoxemia fetal; no entanto, a hiporreatividade
é um sinal inespecífico. A CTG computadorizada
permite avaliação precoce da hipóxia miocárdica
através da micro-oscilação (< 2 micro-oscilações/
segundo) e, mais recentemente, pela análise do
ECG fetal obtido por transdutores externos. Nesta
metodologia torna-se possível avaliar o segmento
ST e principalmente a onda T elevada como
indicativa de hipóxia miocárdica. (4,11)
A determinação do índice de líquido amniótico
pode ser útil, já que a disfunção placentária e
hipoxemia fetal podem causar redistribuição do
fluxo renal, levando à oligúria fetal e oligoidrâmnio.
Não há, no entanto, uma correlação direta
com o prognóstico fetal ou acidose metabólica.
Outros parâmetros do perfil biofísico fetal,
como a movimentação e o tônus fetal, também

diminuem ou desaparecem com a acidemia fetal.
Estes parâmetros devem ser avaliados dentro do
contexto clínico. (11)
A Dopplervelocimetria fetal tem grande valia
para o acompanhamento do feto com CIUR,
principalmente a avaliação da artéria umbilical,
da artéria cerebral média e do ducto venoso. (4,10,11)
Baschat & Harman observaram que o atraso
no crescimento antecede a centralização. As
desacelerações tardias na CTG seguem a centralização
e, geralmente, são coincidentes com
o surgimento de pulsações na veia umbilical.
Essas alterações vão ocorrer em 80% dos fetos
com CIUR grave, de início precoce. A progressão
desde o surgimento da centralização até o aparecimento
de pulsações na veia umbilical ocorre
num prazo de 2 a 3 semanas. Alguns fetos, no
entanto, podem mostrar fluxos anormais por
várias semanas. (12)
Hershkovitz et al. observaram que o surgimento
de diástole zero ou reversa na artéria umbilical
não é comum em fetos com CIUR de início após
a 32ª semana, e que nesses casos devemos nos
basear apenas na centralização e no PBF anormal
para determinar a conduta. (13)
TRATAMENTO
Inúmeros tratamentos foram propostos para o
crescimento intrauterino restrito. Incluídos nesta
lista estão o repouso no leito, a hiperoxigenação
materna, a suplementação dietética, a descompressão
abdominal, a expansão de volume, a
terapia hormonal e o uso de bloqueadores de
canal de cálcio e de beta-miméticos. Nenhum
desses tratamentos mostrou-se eficaz. (14,15)
INTERRUPÇÃO DA GESTAÇÃO
Como não há tratamento intraútero para a
hipóxia fetal, a única intervenção real é a realização
do parto prematuro, apesar de suas consequências.
(16) O desafio é balancear os riscos fetais
Revista Medicina
Materno-Fetal
frente a hipóxia com os riscos neonatais frente
a prematuridade.
Acima de 34 semanas de gravidez, a interrupção
da gestação está indicada se houver qualquer
alteração nos exames de vitalidade. Essa medida
diminui o risco de decesso fetal com resultados
neonatais excelentes. (10,14) É possível tentar o
parto vaginal, desde que as condições fetais e
maternas sejam favoráveis para a indução. No
entanto, é necessária a monitoração fetal contínua.
(17) A gestação dos fetos com CIUR não deve
ultrapassar o termo. (18)
Entre 30 e 33 semanas, o Doppler da artéria
umbilical (AU) é o principal marcador do risco
fetal. Com a melhoria dos cuidados neonatais, a
interrupção precoce da gravidez se diástole zero
na AU ou oligoidrâmnio grave, após corticoterapia,
pode ser aventada. (4) Em casos onde o risco
de morte fetal é iminente (diástole reversa na
artéria umbilical ou Doppler venoso alterado),
devemos interromper a gravidez sem realizar a
corticoterapia. A interrupção nessa faixa de idade
deve ser realizada por cesariana.
Abaixo de 30 semanas, a decisão de realizar
o parto é difícil e deve ser embasada em todas
as informações disponíveis sobre a condição
do feto. Muitas vezes a prematuridade poderá
trazer mais malefício do que a própria doença.
É necessário chegar ao limite do feto. São descritas
várias alterações decorrentes da descompensação
fetal, que são: fluxo reverso no ducto
venoso, fluxo pulsátil na veia umbilical, diástole
reversa na artéria umbilical e desacelerações
da cardiotocografia. (14) Diante de qualquer uma
dessas alterações, está indicada a interrupção da
gestação por cesariana, preferencialmente após
corticoterapia.
PREVENÇÃO
As estratégias de prevenção podem ser classificadas
em primária e secundária. A prevenção
primária é feita na população geral através da
Barros CA, et al, Crescimento intrauterino restrito: Diagnóstico e condução
7

promoção à saúde e proteção contra fatores de
risco, a fim de evitar que a doença se estabeleça.
A prevenção secundária se dá após o diagnóstico
da doença ou condição, objetivando minimizar
os danos. (15)
Prevenção primária
A medida de prevenção primária comprovadamente
eficaz na redução do CIUR é cessar o
tabagismo (RR 0,81, IC 0,70-94). (19) No entanto,
medidas simples devem ser encorajadas. O aconselhamento
pré-concepcional é importante para
toda mulher planejar a gravidez, adotar um estilo
de vida saudável, otimizar a saúde e o controle
do peso. O índice de massa corporal (IMC)
pré-concepcional e o ganho de peso durante a
gestação têm efeito independente no crescimento
fetal. (15) Deve-se respeitar um intervalo entre as
gestações de pelo menos 18 meses (20) e realizar
suplementação dietética naquelas pacientes com
deficiências nutricionais. (7)
A ultrassonografia de 1º trimestre é essencial
na datação correta da gestação, diminuindo os
falsos diagnósticos de PIG em função de erro
de data. (21)
Em áreas endêmicas para malária, o uso rotineiro
de drogas antimaláricas reduz o risco de
CIUR (RR 0,57, 95% IC 0,54-0,92). (15)
Estudos que avaliaram o uso de ácido acetilsalicílico
(AAS) profilático para recorrência de
CIUR, repouso no leito, redução de exercícios
físicos e suplementação nutricional rotineira não
mostraram evidência de benefícios. (21,22)
Prevenção secundária
Comorbidades maternas como hipertensão
e diabetes são fatores de risco para desenvolvimento
de feto com CIUR. (15) O controle clínico
dessas condições é uma importante medida
no acompanhamento pré-natal. No entanto, o
tratamento da hipertensão leve não diminuiu a
incidência de CIUR nessas pacientes e o uso de
beta-bloqueadores aumentou o risco de CIUR. (23)
8 Rev Med Mat Fetal 2010;1(2)4-9.
Gestantes com história de pré-eclâmpsia anterior,
hipertensas, portadoras de trombofilias e
de doenças vasculares podem receber AAS para
prevenir a ocorrência de CIUR. Os resultados são
melhores quando o AAS é iniciado antes de 20
semanas. (22) Pacientes portadoras de trombofilias,
com história de complicações obstétricas em
gestações anteriores, devem receber também
heparina, com melhora dos resultados perinatais.
Todavia, o uso do AAS nas gestantes com
alteração de Dopplervelocimetria das artérias
uterinas realizado entre 22 e 24 semanas não
diminuiu a incidência de CIUR. (24)
CONCLUSÃO
O CIUR é uma importante causa de morbimortalidade
fetal e neonatal, sendo a insuficiência
placentária sua principal causa. Não há
ainda um conceito internacionalmente aceito
para definição clínica de CIUR e não dispomos
de curvas de percentis padronizadas para a
população brasileira. Nenhum tratamento se
mostrou eficaz e o grande desafio é decidir pelo
momento ideal do parto, pois a prematuridade
pode ser mais prejudicial do que a restrição do
crescimento. É necessária uma vigilância abrangente,
podendo-se utilizar vários métodos para
avaliação do bem-estar fetal. A prevenção tem
um papel limitado no CIUR. Mais estudos são
necessários para melhorar a acurácia dos exames
da avaliação das condições fetais.
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Barros CA, et al, Crescimento intrauterino restrito: Diagnóstico e condução
9

Crescimento intrauterino restrito:
sequelas a longo prazo
10 Rev Med Mat Fetal 2010;1(2)10-13.
Joana Sara Fonseca Dumont * , Carolina Amorim de Barros * ,
Mário Dias Corrêa Júnior ** , Mário Dias Corrêa ***
* Residente de Ginecologia e Obstetrícia do Hospital das Clínicas da UFMG.
** Professor Adjunto do Departamento de Ginecologia e Obstetrícia da Faculdade de Medicina da UFMG.
*** Professor Titular do Departamento de Tocoginecologia da Faculdade de Ciências Médicas de Minas Gerais.
RESUMO
O baixo peso ao nascimento, especialmente
naqueles que tiveram restrição de crescimento
intrauterino, é um fator de risco para diversas
doenças na vida adulta. As doenças mais
prevalentes são a obesidade, a hipertensão
e o diabetes não-insulino-dependente. Algumas
das condições programadas na vida
intrauterina são passíveis de alteração na vida
pós-natal, porém o tratamento mais eficaz
destas condições é a prevenção, que deve
ser iniciada ainda na gestação e prosseguir
durante a infância, com práticas saudáveis de
vida. A prevenção do CIUR grave melhora a
qualidade de vida desde o período neonatal
até a vida adulta.
ABSTRACT
The low birth weight, especially those who
had restricted intrauterine growth, is a risk factor
for several diseases in adulthood. The most
prevalent diseases are obesity, hipertension
and non-insulin-dependent diabetes. Some
of the conditions programmed in intrauterine
life are likely to change in postnatal life. Ho-
wever, the most effective treatment of these
conditions is prevention, which must still be
initiated during pregnancy but be continued at
the childhood continue by practicing healthy
living, but should. The prevention of severe
IUGR improves the quality of life since the
neonatal period until adulthood.
INTRODUÇÃO
Evidências de que o crescimento e o desenvolvimento
fetal têm relação com a suscetibilidade
e o desenvolvimento de doenças no
adulto só foram adquiridas recentemente. O
número de doenças que podem ser determinadas
na vida intrauterina cresce constantemente
e inclui: coronariopatias, hipertensão,
acidente vascular cerebral, diabetes tipo 2,
insuficiência renal crônica, doença pulmonar
obstrutiva crônica, osteoporose, esquizofrenia,
depressão, câncer de mama e síndrome dos
ovários policísticos. (1)
OBSERVAÇÕES EPIDEMIOLÓGICAS
As primeiras observações epidemiológicas
que sugerem potenciais consequências da

estrição de crescimento a longo prazo surgiram
com a análise dos registros de nascimento
de homens e mulheres na meia-idade.
Os estudos da Noruega e do Reino Unido
demonstravam que o padrão de óbitos neonatais
por baixo peso ao nascer (BPN) tinha
correspondência com a variação geográfica
das taxas de doenças coronarianas. Outros
estudos repetiram essas observações e revelaram
uma correlação entre o baixo peso ou
índice ponderal (peso/comprimento) e a incidência
de hipertensão arterial, diabetes tipo
2 e osteoporose na vida adulta. (2) Estas observações
motivaram muita discussão. Uma das
críticas foi a de que a relação entre peso ao
nascer e doença no adulto poderia ser explicada
pela continuidade dos eventos adversos
que causaram a restrição de crescimento na
vida adulta. Fatores de confusão, tais como
baixo nível socioeconômico e tabagismo poderiam
simplesmente perpetuar e, portanto,
representar as observações estatísticas. No
entanto, já existe uma ampla base de dados
que evidencia a correlação do BPN e doença
crônica, mesmo após a correção das variáveis
de confusão relevantes, incluindo o consumo
de álcool, os níveis de exercícios físicos e
as condições socioeconômicas. Crianças de
baixo peso ao nascer, independentemente
da sua origem social, têm um risco aumentado
de apresentar doença cardiovascular e
diabetes tipo 2 em relação aos seus pares
de maior peso. Embora os fatores relativos
ao peso adulto e estilo de vida possam ser
fatores de confusão adicional, a associação
do baixo peso ao nascimento com doenças
crônicas parece persistir após a sua exclusão.
Um dos primeiros estudos que compararam
a mortalidade e o peso ao nascer foi realizado
em 1989, com a análise de 16.000 pessoas
nascidas em Hertfordshire, Reino Unido, entre
1911 e 1930. Foi possível observar que a mortalidade
por doença coronariana foi o dobro
Revista Medicina
Materno-Fetal
naqueles que nasceram com peso < 2.500 g
comparados aos que nasceram com > 4.000 g.
Além disso, houve uma correlação inversa
entre peso ao nascimento e pressão arterial
no adulto. (3)
Um estudo de coorte com cerca de 15.000
nascimentos em Uppsala, na Suécia, avaliou
a idade gestacional e o peso ao nascer. Esse
estudo evidenciou que o risco de doenças
crônicas na vida adulta não era devido ao
tamanho e peso do nascimento, e sim ao
padrão de crescimento fetal, sugerindo que
a restrição do crescimento fetal (principalmente
o tipo assimétrico) era definidora
para o risco de hipertensão e diabetes tipo
2. (2) Assim como o estudo realizado em
Sheffield mostrou que entre os nascidos
com o mesmo peso, aqueles que nasceram
a termo tinham maior chance de doença do
que aqueles nascidos com baixo peso pela
prematuridade. (4)
Outra coorte avaliou peso ao nascimento
e risco de morte e internação por doença
coronariana, além da hipertensão, em 13.517
homens nascidos em Helsinque, Finlândia. A
maior correlação foi observada em homens
que tinham um baixo índice ponderal ao
nascimento, mas que estavam acima do peso
aos 11 anos de idade. Esse grupo apresentou
um risco de morte por doença cardiovascular
cinco vezes maior comparado aos nascidos
com alto índice ponderal e que estavam
com peso adequado na infância. Esse estudo
evidenciou que os efeitos da restrição de
crescimento podem se tornar mais relevantes
quando colocados no contexto do crescimento
durante a infância e no índice de massa
corporal do adulto. Lactentes e crianças que
apresentaram maior taxa de crescimento,
e que posteriormente se tornaram adultos
obesos, apresentam um maior risco de hipertensão,
doenças cardiovasculares e diabetes
tipo 2. (5)
Dumont JSF, et al, Crescimento intrauterino restrito: Sequelas a longo prazo
11

12 Rev Med Mat Fetal 2010;1(2)10-13.
PROGRAMAÇÃO DO FETO – A HIPÓTESE
DE BARKER
Na vida fetal, os tecidos e órgãos do
corpo passam por um período crítico de
desenvolvimento, que coincide com o período
de rápida divisão celular. A primeira
adaptação fetal frente a falta de nutrientes
e hipóxia é a diminuição da taxa de divisão
celular, que ocorre tanto pelo efeito direto da
desnutrição celular quanto pela alteração dos
fatores de crescimento e hormônios. Mesmo
curtos períodos de desnutrição podem reduzir
permanentemente o número de células em determinados
órgãos. Este é um dos mecanismos
pelos quais a desnutrição pode alterar ou “programar”
permanentemente o corpo. Outros
mecanismos incluem a mudança na distribuição
de tipos de células, no feedback hormonal,
na atividade metabólica e na estrutura do
órgão. Baixo peso ao nascer e desproporção
no perímetro cefálico, comprimento e peso
são marcadores de falta de nutrientes em determinadas
fases da gestação. Essas alterações,
que refletem adaptações fetais para sustentar
o seu desenvolvimento, podem permanentemente
“programar” a estrutura do corpo e sua
função e assim determinar uma doença na
fase adulta. (6)
HIPERTENSÃO
O CIUR está relacionado à maior chance de
se desenvolver hipertensão arterial na idade
adulta. As teorias que explicam este efeito
estão descritas a seguir.
Há uma hipótese postulada por Folkow
na cardiologia para explicar por que alguns
pacientes com hipertensão secundária permaneciam
hipertensos mesmo após a retirada
da causa-base. Segundo ele, o organismo de
alguns pacientes, adaptado a uma pressão
arterial (PA) mais elevada, seria incapaz de
retornar aos níveis tensionais normais. No feto,
o estímulo iniciado intrautero pela restrição
do crescimento e redistribuição dos fluxos
privilegiando órgãos nobres seria amplificado
ao longo da vida. (7)
O CIUR pode levar à diminuição dos números
e tamanho dos néfrons desenvolvidos
no feto. Estudos demonstram que crianças
com número reduzido de néfrons tendem
a ter mudanças na função renal pós-natal e
consequentemente uma diminuição do ritmo
de filtração glomerular, acúmulo de líquidos
e hipertensão na vida adulta. (8,9)
A complacência vascular em crianças que tiveram
uma restrição de crescimento intrautero
também parece ser menor, o que leva à menor
capacidade de vasodilatação como mecanismo
compensatório. Esta alteração permanece até
a idade adulta. (8)
DIABETES MELLITUS TIPO 2
A incidência do diabetes tipo 2 (DM2)
tem aumentado mundialmente. As causas da
doença são genéticas e ambientais. Sabe-se
hoje que o aumento de resistência à insulina
e o DM2 é mais prevalente entre as pessoas
que sofreram restrição de crescimento intrautero,
indicando que desde então inicia-se
uma disfunção na regulação da homeostase
da glicose.
A deficiência da secreção de insulina nos
fetos com CIUR parece ser uma das principais
causas da intolerância à glicose e do
DM2 na vida adulta. Esta deficiência pode
ser causada por vários mecanismos que se
relacionam ao tipo, tempo e duração da má
nutrição fetal. Em consequência, ocorre disfunção
no desenvolvimento pancreático em
diferentes estágios. (10)
A necessidade de insulina parece ser
aumentada nesses fetos, já que há um aumento
na gliconeogênese hepática e uma

consequente hiperglicemia, com resistência
à ação insulínica. Há também alteração nos
processos intracelulares do metabolismo da
glicose. (8)
CRESCIMENTO FETAL E CÂNCER
Há evidências epidemiológicas de que
tanto o crescimento intrauterino restrito
quanto a macrossomia podem estar associados
a um risco aumentado de câncer. Além
disso, a obesidade e o diabetes tipo 2 que
estão relacionados com a diminuição do crescimento
fetal são eles próprios associados
a um risco aumentado. Ainda não há uma
explicação sobre os mecanismos exatos. Uma
hipótese seriam as mudanças permanentes
na expressão do fator de crescimento e sensibilidade.
(1)
CONCLUSÃO
O baixo peso ao nascimento, especialmente
naqueles que tiveram restrição de crescimento
intrauterino, é um fator de risco para diversas
doenças na vida adulta. As doenças mais prevalentes
são a obesidade, a hipertensão e o
diabetes não-insulino-dependente.
Algumas das condições programadas na
vida intrauterina são passíveis de alteração
na vida pós-natal, porém o tratamento mais
eficaz destas condições é a prevenção, que
deve ser iniciada ainda na gestação. A prevenção
do CIUR grave melhora a qualidade
de vida desde o período neonatal até a vida
adulta.
REFERÊNCIAS
Revista Medicina
Materno-Fetal
1. Ozanne SE, Twinn DF, Hales CN. Fetal growth
and adult diseases. Seminars in Perinatology
2004;28:81-87.
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growth and death from cardiovascular disease
in women. Br Med J 1993;307:1519.
4. Barker DJP, Osmond C, Simmonds SJ et al.
The relation of small head circumference and
thinness at birth to death from cardiovascular
disease in adult life. Br Med J 1993;306:422.
5. Forsen T, Eriksson JG, Tuomilehto J et al.
Mother’s weight in pregnancy and coronary
heart disease in a cohort of Finish men: follow
up study. Br Med J 1997; 315: 837-840.
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and disease in later life. Nutrition
1997;13:807-813.
7. Barker DJP. Mothers Babies and Health in
Later Life. 2ª ed. Edinburgh: Churchill Livingstone;
1998.
8. Ross MG, Beall MH. Adult sequelae of intrauterine
growth restriction Semin Perinatol. 2008
Jun;32(3):213-8.
9. Cunningham S, Cameron IT. Consequences of
fetal growth restriction during childhood and
adult life. Current Obstetrics & Gynaecology
2003;13:212-217.
10. Green AS, Rozance PJ, Limesand SW. Consequences
of a compromised intrauterine environment
on islet function. J Endocrinol 2010
Jun;205(3):211-24.
Dumont JSF, et al, Crescimento intrauterino restrito: Sequelas a longo prazo
13

Protocolo de conduta diante de feto
pequeno para a idade gestacional
14 Rev Med Mat Fetal 2010;1(2)14.
Rafael Frederico Bruns 1 , Eduardo Fonseca 2
1 Universidade Federal do Paraná; 2 Universidade Federal da Paraíba.
DOPPLERVELOCIMETRIA:
CRITÉRIOS PARA RESOLUÇÃO
Quando o Doppler de artéria umbilical mantém-se
normal, o diagnóstico mais provável é de
um pequeno constitucional, podendo a gestante
ser seguida em ambulatório. A interrupção da gestação
pode ser programada a partir da 37ª semana.
A partir da 34ª semana, diante do achado
de Doppler de artéria umbilical anormal, a gravidez
pode ser interrompida
em caso de maturidade fetal
comprovada.
Abaixo da 34ª semana,
na presença de alteração da
artéria umbilical (inclusive diástole
zero), realizar Doppler da
artéria cerebral média e do ducto
venoso. Sugere-se a seguinte
conduta: Índice de pulsatilidade
para veias (IPV) situar-se entre
1,0 e 1,5, realizar um ciclo de
corticóide (entre a 26ª e a 34ª
semana) e interrompe-se a gravidez
após 48h.
Constatado oligoidrâmnio
grave ou diástole reversa pelo
Doppler de artéria umbilical,
preconizamos a interrupção da
gestação a partir da viabilidade
fetal, independente da maturidade
fetal.
Thilaganathan B. Problem-based obstetric
ultrasound. Abingdon: Informa. Healthcare;
2007.
Protocolos Assistenciais da Clínica Obstétrica
da FMUSP.

Revista Medicina
Materno-Fetal
Correlação entre os diversos valores da relação
umbílico-cerebral e estado gasométrico fetal
Dissertação de mestrado de Cláudia Lourdes Soares Laranjeira
Orientador: Antonio Carlos Vieira Cabral
INTRODUÇÃO
A busca por métodos propedêuticos que possam
identificar adequadamente os fetos em sofrimento
crônico tem sido exaustiva. A análise gasométrica do
sangue de cordão tem sido considerada o “padrão
ouro” no diagnóstico do sofrimento fetal crônico.
No entanto, esse é um método invasivo, com taxas
de complicações elevadas que dificultam o acompanhamento
destes conceptos. Entender e analisar os
mecanismos adaptativos do feto ao insulto hipóxico é
muito importante na prática clínica. O momento para
o nascimento desses fetos em sofrimento crônico é
uma decisão difícil, visto que a prematuridade é um
importante fator de morbiletalidade perinatal. O ideal
seria encontrar o exato momento em que as respostas
não mais protegem o feto, levando a lesões irreversíveis
que comprometem o concepto. Este trabalho visa
avaliar o feto em sofrimento crônico e a redistribuição
de fluxo sanguíneo como adaptação à hipóxia.
OBJETIVO
Verificar se existe correlação entre o grau de
centralização de fluxo fetal (expressado pela relação
umbílico-cerebral) e o estado gasométrico do feto
(pH, pO 2 , pCO 2 , BE), tentando encontrar uma estratificação
de gravidade no índice umbílico-cerebral
frente aos parâmetros gasométricos do concepto.
PACIENTES E MÉTODOS
Foram avaliadas 115 pacientes com gestação única
que apresentassem algum fator de risco para sofrimento
Faculdade de Medicina, UFMG.
fetal crônico. As pacientes foram divididas em quatro
grupos, conforme o valor da relação umbílico-cerebral
(índice de pulsatilidade artéria umbilical/índice de pulsatilidade
artéria cerebral média) menor que 1 (grupo 1),
entre 1 e 1,4 (grupo 2), maior ou igual a 1,4 (grupo 3) e
aquelas com diástole zero ou fluxo reverso na artéria umbilical
(grupo 4). Cada um dos grupos foi isoladamente
caracterizado de acordo com os parâmetros gasométricos
do sangue de veia umbilical, considerando-se os valores
médios de pO 2 , pCO 2 , pH e BE (base excess). Os grupos
foram então comparados entre si. A análise estatística foi
realizada utilizando-se o teste de Kruskal-Wallis. Todos
os resultados foram considerados significativos a um
nível de significância de 5% (p < 0,05).
RESULTADOS
Os grupos 3 e 4 com relação umbílico-cerebral
maior que 1,4 e diástole zero ou fluxo reverso apresentaram
valores médios de pH de 7,21 e 7,15, pO 2 de
16,9 e 13,8 e pCO 2 de 50,1 e 59,0, respectivamente, e
foram significativamente diferentes dos grupos 1 e 2
com relação umbílico-cerebral menor que 1,0 e entre
1,0 e 1,4. O valor de BE não apresentou diferença
significante entre os grupos.
CONCLUSÕES
Existe correlação entre relação umbílico-cerebral
maior ou igual a 1,4 e queda dos valores de pH e
pO 2 e elevação dos valores de pCO 2 venosos. Os fetos
centralizados com fluxo diastólico umbilical ausente
ou reverso apresentam maiores alterações nos índices
gasométricos.
Laranjeira CLS, Correlação entre os diversos valores da relação umbílico-cerebral e estado gasométrico fetal
15

16 Rev Med Mat Fetal 2010;1(2)4-9.
503239 - Agosto/2010